Asma bronquial (patologia del aparato respiratorio).

Apuntes de
neumologia

Definición:

Proceso inflamatorio crónico de las vías aéreas, en el cual intervienen varios tipos celulares (mastocitos,
eosinófilos y linfocitos T). En individuos susceptibles, causa episodios recurrentes de sibilancias, disnea y
tos, en la noche y al despertar en la mañana. Estos síntomas se asocian a grados variables de
obstrucción bronquial variable, reversible en forma espontánea o con tratamiento y asociada a
hiperreactividad bronquial.
Puede progresar hasta provocar Limitación Crónica del Flujo Aéreo (LCFA).

Prevalencia:

Adultos 5%, niños 20%

Patogenia:

1. Factores ambientales
a. Estímulos inespecíficos (por encima de cierto umbral nivel causan inflamación en la mayoría
de los sujetos):
• Aire frío y ejercicio
• Irritantes ambientales
• Infección respiratoria
• Drogas: betabloqueantes, morfina

b. Estímulos específicos (inducen obstrucción bronquial solo en pacientes susceptibles):

Pólenes anemófilos, dermatofagoides, caspa de animales, hongos
Menos frecuente: Aspergillus fumigatus, Antiinflamatorios, Colorantes y preservantes de
alimentos, Factores psicológicos, antiinflamatorios no esteroideos (AINES) y otros.

2. Factores genéticos
3. Inflamación crónica de las vías aéreas
4. Trastornos celulares bioquímicos
5. Alteraciones mecánicas
6. Hiperreactividad bronquial: amplificación del efecto broncoconstricción (musc liso,
glándulas, secreciones, inflamación de la pared) y amplificacion del estimulo inicial. Se
ve en rinitis alergicas, Limitación Crónica del Flujo Aéreo (LCFA), post infecciones
virales o gases irritantes
7. Obstrucción de las vías aéreas
Histologia:
• Espasmo del músculo liso bronquial
• Edema de la mucosa
• Infiltración celular de la mucosa
• Hipersecreción con retención de secreciones
• Hiperplasia e hipertrofia de músculo liso
• Engrosamiento de la membrana basal
• Remodelamiento con aumento del colágeno
Fisiopatología:
La alteración estructural produce una obstrucción variable.
En el Status asmático: obstrucción permanente por secreción o células descamativas donde:
• Aumenta volumen residual (VR)
• Disminuye capacidad vital (CV)
• Aumenta capacidad residual funcional (CRF) llegando a la capacidad pulmonar total
(CPT)
• Aumenta el trabajo muscular por la hiperinsuflación (aumenta RVA y disminuye
distensibilidad) alcanzando la fatiga muscular. Es una alteración ventilación/perfusión
(V/Q) que produce hipoxemia -- un PCO2 normal es signo de fatiga muscular e
hipoventilación

Cuadro clínico:
• Disnea paroxística
 • Sibilancias a veces audibles a distancia
• Tos (equivalente asmático) con expectoración verde amarillenta
• Agravamiento nocturno y matinales
• Síntomas no se asocian al grado de obstrucción, es importante el estudio funcional
Examen Físico:
Sibilancias, hiperinsuflacion, fatiga, taquicardia, pulso paradójico, hipertensión arterial transitoria, signos
de hipoxemia

Exámenes complementarios:
Radiografía torácica (para descartar otras enfermedades), gasometría arterial, pruebas atópicas, pruebas
de provocación, eosinófilos en expectoración (> 20%) y en sangre (> 300/mm3)

Diagnóstico:
• Clínica + estudio funcional (espirometría + pruebas de espiración forzada)
• Clínica + prueba tratamiento esteroidal
• Clínica + Hiperreactividad
Espirometría: patrón obstructivo (↓ VEF1/CVF o FEF25-75) reversible con broncodilatadores, modificable
(asma o LCFA) o no modificable→ prueba esteroidal

Estudio de Hiperreactividad Bronquial:

Test de Meticolina: PC20 (<8mg/ml) es la concentración necesaria de broncoconstrictor para
provocar caída del VEF 1 de un 20%.
Prueba de ejercicio: ↓ VEF1 o PEF >15%
Seguimiento flujométrico diario > 20%

Prueba esteroidal: 0.5mg/Kg/d prednisona y broncodilatadores por 2 semanas. Si cambian las pruebas
funcionales se trata de asma, no cambian LCFA o asma irreversible. Evalúa el componente inflamatorio
de la obstrucción.

Gravedad en Fase Estable y tratamiento de mantenimiento

Grado Síntomas Función pulmonar antiinflamatorios Tratamiento sintomático

Intermitente - Diurno<1/mes PEF>80% VEF>95% I.-escalón Ninguno Beta agonistas

- Nocturnos no CorticoidesCromoglicato o
beta agonistas
- Exacerbaciones no afectan
actividad física ni sueño antes del ejercicio

Persistente Leves/ Diurnos >1/mes, PEF>80% VEF>95% II.-escalón Beta agonistas

Leve <1/semana/ Nocturna
<1mes / Exacerbaciones no
afectan actividad física ni Variabilidad 20-30% Corticoides inhalados Corticoides
sueño
200 a 500 mcg
Persistente Diurnos >1/semana <1/día / PEF>80% VEF III.-escalón Beta agonistas
Moderada Nocturna >1mes<3/mes / Corticoides inhalados
Exacerbaciones afectan
actividad física y sueño. Usa 50-95% Corticoides
broncodilatadores casi diario 500-1000 mcg
Variabilidad>30%
IV.-escalón Beta agonistas + (ipratropio o
teofilina o beta agonistas larga
duración)
Corticoides inhalados

1000 -1500 mcg

Persistente Diurnos frecuentes /
Grave Nocturnos frecuentes/
Exacerbaciones afectan
Actividad física y sueño
PEF>50% VEF<50% V.-escalón Beta agonistas +
Corticoides inhalados
2000 mcg+oral
Variabilidad>30% Corticoides + (ipratropio o
teofilina o Beta agonistas
c/ 24/48 h
larga duración)
Esperar un mes para aumentar el tratamiento y 6 meses para disminuirlo

Dermatofagoide: aseo cuidadoso sin alfombras, peluches, entrada de sol, sacar las mascotas
Control funcional: Pruebas de espiración forzada diaria en graves, Consulta mensual: Pruebas
de espiración forzada, síntomas, calidad de vida, consumo de broncodilatador

Definición de Control: Síntomas mínimos (idealmente ausentes) - Exacerbaciones mínimas

(idealmente ausentes) - Mínima necesidad de beta agonistas PRN - Ausencia de limitación
actividad diaria - Pruebas de espiración forzada o volumen de espiración forzada normales -
Variabilidad Pruebas de espiración forzada < 20 %/ Ausencia de efectos adversos de los
fármacos.

Control de los agravamientos: del asma en fase de mantenimiento (autoadministrados)

Ataque leve:
* No cede contratamiento habitual
* Alteración de la actividad fisica de gran intensidad
* Dificultad respiratoria leve en reposo
* Puede acostarse horizontalmente sin dificultad
* No despierta por su asma.
* PEFf sobre 70%.
* Tratamiento:
* 2-4 inhalaciones de broncodilatador
* Si las molestias no ceden repetir tres veces cada 20 minutos (no más de 6-12
inhalaciones la primera hora)
* Aumentar corticoides en aerosol al doble.
* Tratamiento broncodilatador cada 4-6 horas.
* Si la crisis no cede seguir tratamiento de ataque moderado.
Ataque moderado:
* Dificultad fisica de mediana intensidad
* Prefiere estar en reposo por su dificultad respiratoria, dificultad para decir una frase
completa.
* Alteración el sueño.
* PEF entre 50-70% teórico.
* Tratamiento:
* Broncodilatador en aerosol 4-6 veces, 3 veces por cada 20 min, continuar cada 4-6 h
* Inhalaciones totales 12-18 veces la primera hora.
* Prednisona oral 20-60 mg
* Si no mejora a las 6 h consultar al servicio de urgencia más cercano.
Ataque grave:
* Dificultad respiratoria en reposo
* Solo dice pocas palabras
* Debe permanecer sentado y apoyando las manos .
* Puede presentar coloración azulosa de labios o uñas .
* Puede presentar alteración de conciencia
* PEF menor de 50%.
* Tratamiento:
* 6 inhalaciones iniciales con broncodilatador
* Luego dos inhalaciones cada 5 minutos hasta obtener ayuda medica.
* Total de 30 inhalaciones en la primera hora.
* Prednisona oral 60mg
* Consultar a urgencia a la brevedad posible

Gravedad de una crisis de asma

Leve Moderada Grave
Disnea Prefiere el reposo Reposo
Habla en Párrafos Frases Palabras
Frecuencia Aumentada Aumentada >30
Respiratoria
Uso de + + +
musculatura
accesoria
Retracción - + +
Frecuencia <100 100-120 >120
cardiaca
Pulso (-) o <10 mmHg 10-25 mmHg >25 mmHg
Paradójico
Sibilancias intensas Intensas Intensas
PEF* >70-80% 50-70% <50%
PaO2 N >60 mmHg <60mmHg
SO2 >95% 91-95% <91%
PaCO2 <45mmHg <45mmHg >45mmHg

Tratamiento de Urgencia
1.-HipoxemiaàOxigenoterapia: Leve - moderada: bigotera 1-2 litros/minuto SaO2 >90% /
Grave: bigotera 2-3 litros/minuto o máscara 35%, gasometría arterial al ingreso y después de
30 minutos.
2.-ObstrucciónàBroncodilatador: nebulización con salbutamol 1ml (5mg/dl) por 3 de suero
fisiológico a 5 litros/minuto u 8 inhalaciones de salbutamol c/ 5min hasta PEF>70% del basal /
aminofilina
3.-Inflamación: Leveà30-60mg de prednisona / Graveà300mg iv hidrocortisona o equivalente
4.- Hidratacion: facilita la salida de secreciones

Criterios de hospitalización:
• Antecedentes de hospitalización previa
• Antecedentes de asma grave o en tratamiento con corticoides sistémicos
• Crisis prolongada en el servicio de urgencia
• Crisis que amenaza la vida
• Respiración inadecuada después de 1-2 h
• Persistencia de la obstrucción con pruebas de espiración forzada < 60%
• Dudas en el cumplimiento de las indicaciones
• Condiciones sociales, culturales o de transporte inadecuadas.

Criterios de alta:
• Buena respuesta sintomática
• Recuperación de pruebas de espiración forzada a valores sobre el 70% del teórico o el
mejor del individuo
• Estabilidad de la respuesta por al menos 60 minutos.

Indicaciones del alta:

• Aumentar las dosis habituales de corticoides en aerosol:
• PNS 30-60mg 2x en la mañana (excepto crisis leves) por 7-10 días, después disminuir
la dosis a medio comprimido al día durante 5 días
• Broncodilatador 2-6 inhalaciones cada 4-6h
• Consulta a médico en 24-48 h
• Evitar factores desencadenantes

Especialista: Asma hospitalizado, no responde a tratamiento, falta de adhesión, RAM,

comorbilidad, sinusitis, cardiopatía, asma moderado-severo.