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Monsieur le Directeur Général,

Par lettre citée en référence, j'ai porté à votre connaissance les observations définitives de la
Chambre régionale des comptes concernant la gestion du Centre hospitalier universitaire de
Grenoble au cours des exercices 1995 à 2000. Celui-ci a également été communiqué au président
du conseil d'administration et, pour ce qui le concerne, à votre prédécesseur.

A l'issue du délai d'un mois fixé par l'article L.241-11 du code des juridictions financières, je vous
notifie à nouveau, ainsi qu'au président du conseil d'administration, ce rapport accompagné de
votre réponse écrite.

En application des articles L.241-11, R.241-16 et 17 du code des juridictions financières, vous
avez l'obligation de communiquer le rapport d'observations de la Chambre, auquel doit être jointe
votre réponse écrite, au conseil d'administration de l'établissement, dès sa plus proche réunion. Il
doit faire l'objet d'une inscription à l'ordre du jour de celle-ci, être joint à la convocation adressée à
chacun de ses membres et donner lieu à un débat.

Ce rapport devenant communicable dès cette réunion à toute personne qui en ferait la demande,
conformément à l'article R.241-18 du code des juridictions financières, je vous serais obligé de
bien vouloir m'indiquer à quelle date ladite réunion aura eu lieu.

En application de l'article R.241-23 du code des juridictions financières, une copie du rapport
d'observations est, en outre, communiquée au préfet et au trésorier-payeur général de l'Isère.

Je vous prie d'agréer, Monsieur le Directeur Général, l'expression de ma considération la plus


distinguée.

Pour le Président empêché

le Président de section,

Philippe MONNIER

Monsieur Jean-Pierre BASTARD

Directeur Général du

Centre hospitalier universitaire de Grenoble

BP. 217
38043 GRENOBLE CEDEX 09

RAPPORT D'OBSERVATIONS DÉFINITIVES

CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE GRENOBLE

(Département de l'Isère)

Exercices 1995 à 2000

SOMMAIRE
1 - RAPPEL DE LA PROCEDURE ET DU CHAMP DU CONTROLE

1-1 - Rappel de la procédure

La Chambre régionale des comptes a procédé, dans le cadre de son programme de travail 2002,
au contrôle des comptes et à l'examen de la gestion du centre hospitalier universitaire (CHU) de
Grenoble pour les exercices 1995 à 2000, en actualisant ses observations jusqu'à l'année 2001.

Les entretiens préalables avec M. de CHERGÉ, Premier conseiller-rapporteur, prévus à l'article L.


241-7 du code des juridictions financières, ont eu lieu le 8 octobre 2002 avec M. JACOB, ancien
directeur général, en fonction jusqu'au 30 septembre 1996, et avec M. BASTARD, actuel directeur
général.

Lors de sa séance du 8 novembre 2002, la Chambre a formulé des observations provisoires qui
ont été notifiées le 18 février 2003 à M. BASTARD, M. JACOB, et à M. DESTOT, président du
conseil d'administration du CHU, ainsi qu'à des personnes explicitement ou nominativement mises
en cause. Des extraits ont par ailleurs été communiqués aux administrations déconcentrées de
l'Etat et à l'agence régionale de l'hospitalisation de Rhône-Alpes (ARH RA).

Lors de sa séance du 16 mai 2003, la Chambre a examiné les réponses écrites enregistrées au
greffe le 17 avril 2003 et décidé d'adresser un rapport d'observations définitives à M. BASTARD,
directeur général, à M. JACOB, ancien directeur général, et à M. DESTOT, président du conseil
d'administration du CHU.

1-2 - Champ du contrôle

Le contrôle a porté sur les objectifs généraux de l'établissement, l'organisation interne, le


programme de médicalisation des systèmes d'information (PMSI), les activités des urgences, de
la gériatrie et des soins de suite et de réadaptation, la situation budgétaire et financière, la gestion
du patrimoine, les équipements matériels lourds, le personnel médical et non médical, le centre
régional d'informatique hospitalière (CRIH).

2 - PRESENTATION DU CENTRE HOSPITALIER

2-1 - L'insertion dans la carte sanitaire

Situé dans le département de l'Isère, le CHU de Grenoble est l'un des trois centres hospitaliers
universitaires de la région Rhône-Alpes, doté d'une capacité de 2122 lits et places, employant
1600 personnels médicaux en équivalents temps plein (ETP) et 5800 personnels non médicaux
(ETP).

L'établissement assure le service public hospitalier dans le secteur 4 (Grenoble, La Mure, Voiron
et Rives), recensant 712 270 habitants, soit 12,6 % de la population régionale. 82 % de ses
patients sont originaires de l'Isère. Le CHU répond aux besoins de santé d'un bassin de
population s'étendant des Hautes-Alpes au nord de la Haute-Savoie. Le CHU représente 45 %
des lits de courte durée et réalise 46 % des entrées et 64 % des passages aux urgences du
secteur 4.

Selon le schéma régional d'organisation sanitaire (SROS) II 1999-2004, le CHU est le siège du
service d'accueil et de traitement des urgences (SATU) et de la maternité de niveau III, et
participe à la constitution de trois pôles sanitaires et d'un pôle complémentaire avec La Mure, dont
il assure la direction depuis le 1er septembre 2002. Partie intégrante de la tradition hospitalière
grenobloise depuis le XIème siècle, le CHU assure une mission de soins de proximité, dispense
un enseignement universitaire et assure la recherche médicale dans différentes matières comme
les cardiosciences et les neurosciences.

Le CHU est implanté sur quatre sites principaux comprenant l'hôpital Nord sur la commune de La
Tronche avec l'hôpital Michallon (construit en 1975) et l'hôpital de La Tronche (1913),
pavillonnaire, l'hôpital Sud sur la commune d'Echirolles (1968), la maison de retraite de La Bâtie
sur la commune de Saint-Ismier (1968) et l'établissement spécialisé en pédo-psychiatrie " Les
Tilleuls " sur la commune de Veurey (1984).
En décembre 2000, l'ARH a autorisé le renouvellement de 770 lits en médecine, 607 lits en
chirurgie, 85 lits en gynéco-obstétrique, 28 lits en néonatalogie, 10 lits en réanimation néonatale,
97 lits en psychiatrie, 39 lits en psychiatrie infanto-juvénile, 90 lits en soins de suite et de
réadaptation (SSR), 165 lits en soins de longue durée et 204 (194 depuis 2002) places
d'alternatives à l'hospitalisation et de psychiatrie générale et infanto-juvénile.

2-2 - La coopération inter-hospitalière et inter-acteurs de santé

Le développement de la coopération inter-hospitalière et inter-acteurs de santé1 dans le secteur


sanitaire 4, l'axe nord-alpin et la région Rhône-Alpes s'exerce dans les domaines de la
cancérologie, des urgences, de la périnatalité, des SSR, de la gériatrie et de la chirurgie, grâce à
19 conventions bilatérales, des associations de réseaux, communautés d'établissement et
groupements de coopération sanitaire. Huit autres conventions sont en cours de finalisation.

En ce qui concerne la périnatalité, le regroupement envisagé des maternités des hôpitaux sud et
nord du CHU sur le site nord de niveau III, doté d'une réanimation néonatale, est en cours de
préparation, avec la mutation de praticiens vers le site nord en 2002 et la création d'un
département unique. Toutefois, la répartition des 800 accouchements actuels du site sud devra
tenir compte des délais de réalisation de ce projet couple-enfant, dont la 2ème tranche serait
terminée en 2008. La fermeture de la maternité sud est envisagée début 2006.

En ce qui concerne la délocalisation de lits des structures du plateau de Saint-Hilaire-du-Touvet


vers le site sud du CHU, prévue au SROS II (page 37, secteur 4 Grenoble), le centre médico-
chirurgical (CMC) a été fusionné avec le CHU en 2003 et le centre médico-universitaire Daniel
Douady (CMUDD) sera prochainement délocalisé dans l'agglomération grenobloise.

Le réseau de gérontologie prévu au SROS 2 et associant le CH de Voiron, la clinique des Eaux


Claires, les CH de Rives, de Tullins et de Saint-Laurent-du-Pont avec le CHU est en cours de
structuration au sein de la conférence de secteur 4.

3 - LES OBJECTIFS ET LES MOYENS

3-1 - Le projet d'établissement 2000-2004

3-1-1 - Le lancement de la procédure

Lancée tardivement en juin 1997, la procédure d'élaboration du projet d'établissement a été gérée
par un comité de pilotage, puis suivie par les avis préalables de la commission médicale
d'établissement du 22 mars 1999, du comité technique d'établissement du 23 mars 1999, et de la
commission du service de soins infirmiers du 24 mars 1999, avant l'adoption par le conseil
d'administration le 25 mars 1999.
Toutefois, le projet de soins infirmiers a fait l'objet d'avis préalables entre avril et mai 1996,
entraînant de ce fait un décalage de près de trois ans entre les avis consultatifs et la rédaction
définitive.

Avec son approbation du 30 septembre 1999, l'ARH a demandé que soit formalisée la
complémentarité des activités avec les autres CHU de la région, que les actions en matière de
psychiatrie soient conformes au SROS II, que les actions relatives à la prise en charge des
suicidants, à l'alcoolisation excessive soient conformes au Programme régional de santé, que la
présentation des moyens d'hospitalisation soit établie en terme de capacités installées. L'ARH a
observé que le projet de gestion " réducteur " n'intégrait pas les moyens en personnel, et l'a
reporté dans la négociation du contrat d'objectif et de moyens, même si cette procédure
d'externalisation n'est pas prévue par le code de la santé publique (CSP). Le CHU a précisé en
réponse avoir participé activement au conseil des CHU et à des travaux thématiques régionaux,
coopéré avec le réseau alcoologie, mis en place des alternatives à l'hospitalisation en psychiatrie
et géré le transfert des lits de polyhandicapés médico-sociaux prévu en 2004.

3-1-2 - Les grandes lignes du projet d'établissement

Le CHU se propose d'animer des réseaux en recherche clinique, de devenir un pôle de référence
universitaire autour des neurosciences, des cardiosciences, de la cancérologie, des
transplantations et de la biothérapie, de développer les réseaux ville-hôpital en cancérologie,
angiologie, gérontologie et périnatalité, de préciser sur le secteur 4 les missions du CHU en
périnatalité, urgences et cancérologie, de participer à la mise en place de la communauté
d'établissements du secteur sanitaire et à la construction d'un réseau nord-alpin des urgences.
Les moyens propres à prendre en charge la douleur des patients ont été précisés.

Le projet d'établissement vise à adapter les activités par des projets transversaux et
pluridisciplinaires, transformer des fédérations en centres de responsabilité (urgences,
neurosciences, cardiosciences, cancérologie, transplantations - le projet pharmaceutique
prévoyant un regroupement en fédération a été mis en ouvre) et créer de nouveaux départements
(médecine, gynécologie, obstétrique, biologie et imagerie). Il permettra la continuité de la prise en
charge du patient par des données sécurisées, une visioconférence et un dossier image commun.
Il intensifiera les démarches qualité et accréditation.

Il propose d'améliorer la sécurité des activités de soins par la mise en ouvre de projets de
restructuration réunissant les disciplines de périnatalité dans un nouvel hôpital couple-enfant,
réorganisant la biologie dans une tour de biologie, modernisant le plateau technique de Michallon,
reconstruisant 125 lits de long séjour à l'hôpital sud et rénovant les services d'hospitalisation et les
prestations hôtelières.

Il propose également d'améliorer la gestion des ressources humaines par la qualification des
personnels, les conditions de travail, l'expression du personnel et l'ergonomie, la création d'un
pool de remplacement, la modernisation des outils de gestion et la mise en place d'un infocentre.

3-1-3 - Les lacunes du projet d'établissement

En ce qui concerne les objectifs (médical, soins paramédicaux, recherche biomédicale, politique
sociale, plans de formation, gestion et système d'information), le projet d'établissement ne contient
ni les plans de formation, ni la recherche biomédicale. A cet égard, le CHU a prévu leur intégration
dans le prochain projet d'établissement.

Le projet de soins infirmiers porte sur une période antérieure 1995-2000.

Le projet d'établissement n'indique pas de montant estimatif des objectifs sur le plan budgétaire
(couple enfant, tour de biologie, plateau technique Michallon, soins de long séjour sur le site sud,
rénovation des prestations hôtelières et de l'hospitalisation, travaux de sécurité). Les objectifs ne
sont pas définis par des indicateurs de suivi, de performance et ne donnent pas lieu à la définition
d'améliorations. Le CHU a précisé dans sa réponse qu'il veillera désormais à la production de tels
indicateurs.

La fermeture de l'établissement spécialisé en pédo-psychiatrie " Les Tilleuls " à Veurey n'a pas été
détaillée dans le projet d'établissement, sans étude sur son coût ou sur le gain à en retirer. Le
projet d'établissement détaille un projet de réorganisation et d'équipement informatique très
satisfaisant, sans toutefois chiffrer son coût. Les moyens d'atteindre les objectifs ne sont ni
précisés ni chiffrés et leur financement est inexistant. Le CHU ayant précisé que ces éléments ont
été chiffrés ultérieurement dans le cadre de la signature du contrat pluriannuel d'objectifs et de
moyens (COM), la Chambre rappelle que le code de la santé publique prévoit pour ces deux
documents deux procédures distinctes, le COM ayant des objectifs ciblés que le projet
d'établissement ne reprend qu'en partie, avec des références et des acteurs différents.

Il ne fournit aucune précision sur les modalités d'intervention en milieu pénitentiaire2.

Enfin, la gestion des centres de responsabilité et l'allocation des moyens financiers et humains
n'ont pas été mises en ouvre selon des budgets de service et des tableaux de bord de gestion,
conformément au projet d'établissement. Le CHU ayant précisé que les unités fonctionnelles et
les centres de responsabilité

ont été réorganisés avec un suivi de l'activité, des consommations de matériels et des budgets, la
Chambre rappelle l'absence de contractualisation interne57 entre le responsable du centre de
responsabilité et le directeur général ou son délégué sur des objectifs de gestion définis
budgétairement et validés dans le projet d'établissement.

3-2 - Le contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens (COM)


Le contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens3 2000-2004 a été signé le 12 juillet 2001 avec
l'ARH, mais il a été anticipé car l'ARH a versé à ce titre un crédit exceptionnel de 14,92 MF (2,27
Meuros) en 2000, avec un premier bilan de mise en ouvre en décembre 2000.

Le COM prévoit des orientations stratégiques, des objectifs de qualité et de sécurité des soins
avec des programmes d'action financés par l'ARH à 48,60 MF (7,41 Meuros) (14,92 MF (2,27
Meuros) déjà versés), dont 25,6 MF (3,90 Meuros) pour la sécurité, 16,6 MF (2,53 Meuros) pour
les ressources humaines, 3,4 MF (0,52 Meuros) pour la périnatalité et 2,3 MF (0,35 Meuros) pour
les urgences. De son côté, le CHU participe pour un montant de 43,08 MF (6,57 Meuros), dont
8,08 MF (1,23 Meuros) pour les programmes d'action et 35 MF (5,34 Meuros) pour le plan
pluriannuel d'investissement hors incendie. Le CHU s'engage à réaliser des ressources internes
en fonctionnement, en gestion, à maîtriser les dépenses médicales et pharmaceutiques, sans
toutefois chiffrer ces engagements.

Il n'a pas été établi de calendrier d'exécution général, mais des calendriers fixés dans les
programmes d'action. Or, sur les 10 programmes, sept ne comportent pas de calendrier
d'exécution et trois ne précisent pas d'éléments financiers, contrairement aux dispositions du
CSP4.

3-3 - Le plan global pluriannuel de financement.

Selon le CSP5 toutes les opérations du programme d'investissement et d'équipement de la


section d'investissement sont insérées dans un plan global de financement pluriannuel de 5 ans,
déterminant les charges prévisionnelles et leurs modalités de financement. Il est communiqué au
conseil d'administration et à l'autorité administrative dès son élaboration et après toute
modification6.

Le CHU n'a pas élaboré de plan global de financement pluriannuel7 pour les périodes 1995-2000
et 2001-2005, ni fait prendre de délibération spécifique par le conseil d'administration, transmise à
la tutelle.
Le CHU annexe chaque année au rapport du directeur général sur le budget un tableau de
financement globalisant les emplois et les ressources, sans décomposition par programme
d'investissement, opération, travaux ou équipements matériels lourds. Le financement est
partiellement décrit dans deux documents internes, le programme pluriannuel des investissements
(PPI) réalisé par la direction des services techniques (DST) pour les travaux, et l'étude
pluriannuelle d'investissement (EPI) réalisée par la direction des affaires financières (DAF) à partir
de ce PPI.

Le CHU ayant précisé que l'EPI tient lieu de plan global de financement, " même si la terminologie
historiquement retenue ne correspond pas au CSP ", la Chambre rappelle que le programme
pluriannuel des investissements (PPI) et l'EPI " réalisée sous forme agrégée ", documents
internes des services, ne correspondent pas à la définition d'un plan global de financement8 car
ils n'évoquent pas les équipements matériels lourds et ne sont pas délibérés par le conseil
d'administration, avec pour conséquence l'absence de définition d'une politique de financement
des investissements de l'établissement.

Le CHU ayant également mentionné que les emprunts financent environ 80 % des opérations,
selon les " hypothèses de l'EPI ", la Chambre constate que ces " hypothèses " ne sont pas des
financements adoptés par le conseil d'administration. Le budget primitif du CHU dément cette
répartition du financement de l'investissement pour 52 % par l'emprunt, 46 % par
l'autofinancement et 1,7 % par les subventions. L'opération du long séjour à sud en 2000 [67 MF
(10,21 Meuros)] a été financée à 63% par l'autofinancement et 24 % par les emprunts.

Le CHU n'aborde pas l'apport de l'autofinancement, ni celui des dotations et des participations. La
part de l'autofinancement n'est pas évaluée avant l'élaboration du plan de financement des
investissements comme le prescrit le CSP, mais a posteriori, au vu des résultats du CHU.

Les délibérations du conseil d'administration autorisant le recours à l'emprunt n'ont pas prévu le
financement d'opérations précises, ce qui ne permet pas de calculer leur amortissement. Une
gestion de dette globalisée recherchant l'optimisation ne saurait dispenser le CHU de mettre en
place un plan global de financement répartissant par opération le montant financé par emprunt.
Compte tenu du report des emprunts souscrits, la Chambre s'interroge sur le réalisme de la
prévision de financement.

Les notions d'investissement utilisées par le CHU ne concordent pas avec le code de la santé
publique et l'usage des termes " projet ", " opérations ", " investissements ", " projets
d'investissements " n'est pas coordonné entre les directions. Les simulations se décomposent en
opérations du plan directeur, investissements relatifs au système d'information, opérations
d'équipements lourds et crédits de renouvellement d'équipements. Elles ne sont pas cohérentes
avec les opérations en projets d'investissement et opérations projetées de l'EPI de la DAF, ni avec
les programmes d'action du COM, ni avec les opérations du plan directeur, la mise en sécurité
incendie, les opérations diverses et les autres investissements du budget primitif 2002. A ce titre,
le " tableau d'équivalence des différents documents du CHU, spécialement rédigé pour la
Chambre ", du 4 juillet 2002, pourrait être complété et constituer l'amorce d'un règlement
budgétaire et financier interne au CHU qui permettrait, notamment aux administrateurs, de
disposer d'une information budgétaire et financière lisible. La Chambre a pris note de
l'engagement manifesté par le CHU dans sa réponse d'utiliser le tableau d'équivalence comme
base pour une harmonisation interne.

3-4 - Le programme d'investissement

3-4-1 - Le programme d'investissement n'est pas systématiquement élaboré

Une délibération du 26 novembre 1998 relative au schéma directeur estimé à 812,16 MF (123,81
Meuros), a été adoptée à la demande de l'ARH, afin d'isoler les surcoûts des opérations de
sécurité de 2001 à 2004. Toutefois, elle ne fait pas mention du projet d'établissement
conformément au CSP9, elle ne décompose pas les travaux et les équipements matériels lourds,
et ne concorde pas avec le PPI 2002 prévoyant un montant de 3,06 MdF (0,47 Mdeuros)
d'investissements jusqu'à 2011. Elle n'est donc pas un programme d'investissement10.

Toutes les opérations de travaux et d'équipements matériels lourds (EML) doivent être rattachées
à un programme d'investissement délibéré par le conseil d'administration, sans distinction de
seuil. Le dossier simplifié comprend la liste des travaux et équipements, leur coût estimatif et le
plan global de financement pluriannuel révisé de l'établissement, les calendriers. Or, il n'a été
produit aucun programme d'investissement pour les opérations inférieures au seuil de 10 MF
(1,52 Meuros), et en 2002, des travaux ont été programmés sans que les modalités et les
calendriers ne soient connus avec précision.

3-4-2 - Les opérations structurantes

Les opérations du plan directeur concernent 14 projets de construction ou de réhabilitation


restructurants dont quatre étaient déjà inscrits au plan directeur du 27 septembre 1990.
L'évolution des coûts, toutes choses égales par ailleurs, compte tenu de l'évolution en valeur des
masses et des adjonctions en cours de réflexion pendant 12 ans, est importante. La Chambre a
pris note des explications du CHU sur ces projets qui ne recouvrent pas les mêmes capacités
qu'en 1990 et dont les différences de coûts résultent d'un enrichissement des échanges avec
l'ARH.
3-4-3 - Les opérations de travaux supérieures à 10 MF (1,52 Meuros)

Le CHU a fourni la délibération prévue au CSP pour neuf opérations. Cependant, la délibération
du 23 avril 1998 relative au transfert de la pneumologie ne contenait pas le montant de l'opération
que l'ARH a évaluée à 22,93 MF (3,50 Meuros) le 10 juillet 1998.

La préparation des dossiers spécifiques, lorsqu'il s'agit d'un programme d'investissement


comprenant une opération de travaux dont le coût total est supérieur à 10 MF (1,52 Meuros), avec
un rapport de présentation, un dossier technique, une étude des coûts induits et un plan de
financement, pourrait être améliorée. En effet, concernant l'opération du centre de long séjour à
l'hôpital sud, adoptée le 27 janvier 2000 pour un montant de 67 MF (10,21 Meuros), l'étude de
coûts jointe au dossier préalable ne décomposait pas les surcoûts en frais financiers et
amortissements, majorait de 56 F (9 euros) le prix d'hébergement et ne calculait pas les sous-
coûts. L'ARH a dû réclamer au CHU en 2001 un projet de budget, un tableau des emplois
prévisionnels, une liste des équipements médicaux, puis une modification du coût global du projet
pour intégrer des travaux et un plan de financement précisant la répartition entre emprunts et
autofinancement et ses conséquences sur le prix de journée.

Le CHU doit également établir les tableaux prévus par la circulaire du 10 décembre 1993 sur
l'évolution des charges nettes du groupe IV, des charges brutes d'exploitation, des charges de
sous-traitance supportées par l'établissement, des coûts induits par le programme de travaux et
d'équipements et la prise en charge des surcoûts induits par le programme de travaux et
d'équipements.

3-4-4 - Les études externalisées

Le CHU a recours à des programmistes extérieurs pour les études de faisabilité, la


programmation, l'assistance au maître d'ouvrage, le suivi de la maîtrise d'ouvre. Un programmiste
a ainsi élaboré le règlement du concours du marché de maîtrise d'ouvre de l'hôpital couple-
enfants, selon un marché d'études de 0,28 Meuros HT de novembre 1999. En ajoutant le montant
du marché de maîtrise d'ouvre de 9,15 Meuros HT de mai 2002, le montant des études
externalisées atteint 22 % du coût prévisionnel des travaux de 42,83 Meuros HT.

3-4-5 - Les financeurs extérieurs

Les subventions et participations externes sont absentes du projet d'établissement et du


financement prévisionnel pluriannuel du CHU. Or, le CHU doit intégrer avec précision la possibilité
d'avoir recours à des partenariats financiers comme ceux des collectivités territoriales.

4 - LES ACTIVITES

4-1 - Le Programme de médicalisation des systèmes d'information (PMSI)11


Depuis le départ en 1999 du médecin directeur de l'information médicale (DIM) et responsable du
service d'information et d'informatique médicales (SIIM), le poste est occupé sans avoir été pourvu
conformément aux dispositions du CSP12. Le directeur général a précisé dans sa réponse qu'il a
pris contact avec le président de la commission médicale d'établissement pour régulariser cette
situation.

Les résumés d'unités médicalisées (RUM)13, 120 000/an, sont effectués dès l'affectation du
patient dans un service d'hospitalisation. Le codage et la saisie des diagnostics par les services
sont centralisés au SIIM. Les procédures de relance pour obtenir les RUM et les délais moyens
d'obtention avant l'altération des diagnostics n'ont toutefois pas été communiqués.

Le CHU ne parvient pas à obtenir des 65 services concernés une transmission de leurs résumés
dans les délais, pour diverses raisons : un changement de logiciel de gestion ou de
nomenclatures, des retards dans les traitements de données ou les réponses de services, des
problèmes d'exhaustivité.

Ce retard gène la tutelle dans l'allocation des ressources et la planification sanitaire et affecte
l'exhaustivité des données pour près de 2,4 % en 2000. En 2000, le taux d'exhaustivité du relevé
des séjours au CHU a été de 99,3 %. Les contrôles internes ont répertorié un volume moyen de
19 % d'erreurs, provenant principalement de transmission, de codage sur le choix du diagnostic
principal, et de saisie. Les actions correctives proposées en 2002 devraient remédier à cette
situation préoccupante.

En ce qui concerne la production des points en indice synthétique d'activité (ISA)14,


l'augmentation a été de 2,17 % entre 1999 et 2000 (4,64 % pour les CHU de la région et 9,29 %
pour la région). Le case-mix15 du CHU s'est alourdi en 1998, en raison de prises en charge
complexes plus nombreuses. Le poids moyen du cas traité (PMCT)16 a été de 1583 points ISA en
1999, inférieur à celui du CHU de Saint-Etienne (1618) et à la moyenne nationale des CHU
(1621), mais supérieur aux moyennes régionale (1451) et nationale (1419).

Le dépassement de la valeur du point ISA régional (5 % de la surdotation estimée) a entraîné un


prélèvement sur la dotation de 4,65 MF (0,71 Meuros) en 1997, 6,8 MF (1,04 Meuros) en 1998,
2,17 MF (0,33 Meuros) en 1999, 0,47 MF (0,07 Meuros) en 2000. Entre 1999 et 2000 la valeur du
point ISA a diminué de 2,4 %, au-dessous de la moyenne régionale de -1,3 %. En 2000-2001, le
CHU a été pour la première fois sous-doté. Ce bon résultat s'explique par une augmentation de
l'activité (0,9 %), une valorisation des groupes homogènes de malades (3,44 %) et une maîtrise
des dépenses budgétaires. Toutefois cette maîtrise budgétaire est à corréler à des recettes
exceptionnelles en 2000.

4-2 - Evolution générale des activités de 1995 à 2000

L'établissement a enregistré une augmentation des entrées de 15 % sur 6 années et une


diminution des journées de 3 % (-0,33 % entre 1999 et 2000) créant de ce fait un effet ciseau et
un recul de la durée moyenne de séjour (DMS) de 16 %. Une stagnation des naissances, des
venues, et une augmentation des urgences sont perceptibles. La biologie a subi un fort
accroissement du volume des actes B de 7 % entre 1999 et 2000.

Le taux d'occupation a progressé de 78,3 % en 1995 à 81,5 % en 2000, en raison de la diminution


du nombre de lits installés et des fermetures conjoncturelles de lits. La DMS s'est améliorée de
6,44 journées 1995 à 5,41 journées en 2000, la moyenne des CHU étant de 7,25 et la moyenne
régionale de 6,28.

La hausse des entrées de 15 %, recouvre des évolutions contrastées entre la diminution de la


psychiatrie (3 %), des soins de suite et de réadaptation (31 %), des soins de longue durée (25 %)
et de la gynécologie-obstétrique (14 %), et l'augmentation de la médecine (9 %), de la chirurgie
(34 %), de la maison de retraite (65 %).

En psychiatrie, le taux d'occupation a été en progrès à 87,7 % en 2000, avec une activité
insuffisante (2721 entrées en 1995, 2635 en 2000). En lien avec l'ouverture du centre médico-
psychologique de psychiatrie infanto-juvénile de Meylan, les 28 lits de Veurey devraient être
cédés au département de l'Isère.

En ce qui concerne les soins de suite gériatriques, le rapport d'activités 2000 du CHU évoquait
une ouverture restreinte à 82 lits de soins de suite médicalisés sur une capacité de 90, en raison
d'un manque de personnel. La rééducation fonctionnelle hors gériatrie fait l'objet d'une
recomposition liée à celle des établissements de Saint-Hilaire-du-Touvet.

4-3 - L'évolution du court séjour

Selon l'analyse des parts d'activités pour le secteur 4 et les communes de Savoie et de Haute-
Savoie, en 1999 le CHU représentait 36 % en médecine, chirurgie et gynéco-obstétrique (MCO),
54 % de l'offre en lits et places (39% pour la chirurgie), contre 44 % pour les cliniques
grenobloises (22 % des capacités).

Le court séjour a augmenté ses entrées de 9,7 % depuis 1995 et diminué ses journées de 3 %.
Les activités de court séjour ont été en progression avec un taux d'occupation de 75,29 % en
1995 et de 78,53 % en 2000. Toutefois en 2000, il a été en-dessous de la moyenne des CHU de
la région (79,34 %) et de celui du CH de Chambéry (79,36 %).

La DMS a baissé de 15,42 % sur la période pour atteindre 4,06 journées en 2000. L'analyse des
évolutions doit toutefois prendre en compte la réduction des capacités disponibles et le
regroupement des services ; de plus, l'année 1999 a connu un recul de la DMS à 5,92 journées et
une stagnation pour le taux d'occupation à 76,42 %.

Le coût de la journée en MCO [3 822 F (582,66 euros)] a été plus élevé que celui du CHU de
Saint-Etienne [3 674 F (560,10 euros)] et celui du CH de Chambéry [2 671 F (407,19 euros)],
selon les données extraites de la synthèse régionale des données PMSI-MCO de l'ARH de janvier
2002.

4-3-1 - Les activités de médecine

Les entrées en médecine (52 379 en 2000) ont augmenté de 9 % depuis 1995, notamment en
pédiatrie, médecine interne et toxicologie, en oncologie et en hématologie. Les journées ont
progressé de 6 % et le taux d'occupation 2000 a atteint 84,38 %. La part des activités de
médecine rapportée aux activités de MCO est passée de 53 % en 1995 à 57 % en 2000. Les
produits de la médecine ont représenté 25 % du groupe 2 et augmenté de 5,3 % de 1995 à 2000.
Si en 2000, les urgences médicales ont entraîné une augmentation des activités de médecine, le
manque de place en aval a eu des conséquences sur les durées de séjour. La création d'une
unité de très courte durée aux urgences médicales permettrait d'en améliorer le fonctionnement.

4-3-2 - Les activités de chirurgie

Les entrées en chirurgie ont augmenté de 34 %, le nombre de journées a diminué de 7 % et le


taux d'occupation est resté stable à 72,44 %. La DMS a correctement évolué. Les produits de la
chirurgie ont augmenté de 18 % de 1995 à 2000, représentant 15 % du groupe 2. L'évolution doit
être mise en perspective avec la prise en charge de pathologies de plus en plus lourdes en
neurochirurgie, chirurgie cardiaque et générale, aux urgences chirurgicales et en urologie.
L'intégration de la chirurgie ambulatoire en hospitalisation complète en 2000 a permis la
comptabilisation avantageuse d'une journée pour une venue. Le transfert de patients de la
médecine d'urgence dans des lits de chirurgie, faute de lits disponibles, est également à prendre
en compte.

4-3-3 - La gynéco-obstétrique

Les entrées de la gynéco-obstétrique ont diminué de 14 %, les journées de 16 % et le taux


d'occupation de 4 % de 1995 à 1999, passant en-dessous du seuil de 60 %17. Le taux
d'occupation (60,21 %) et la DMS (4,13 journées) se sont améliorés légèrement en 2000, grâce à
des prises en charge de patients plus lourdes. L'activité de l'unité d'obstétrique de l'hôpital sud en
baisse régulière (taux d'occupation en 1997 : 67,26 % ; en 1999 : 56,69 %) justifie le projet de sa
réduction en 2000, puis de sa fermeture ultérieure. La Chambre a pris note du projet de
restructuration de la périnatalité et du recentrage sur des missions de niveau III dans le cadre du
projet couple-enfant, avec toutefois un décalage dans le temps jusqu'à 2006, facteur de
vulnérabilité.

4-3-4 - Les consultations externes

Les consultations externes (12,7 millions de points ISA) ont représenté 10,24 % des points ISA
total (123,9 millions de points ISA), en-dessous de la moyenne des CHU (12,13 %), en décalage
avec les recettes encaissées en provenance des consultations externes (13,57 % des produits de
l'activité hospitalière) en 2000. Le décalage de trois points, constaté par rapport à la part en points
ISA, semble résulter d'un mauvais enregistrement des activités dans les services car les
statistiques internes ont établi un volume de non déclaration de 10 %.

4-4 - Les activités issues du plateau technique

La biologie a connu un accroissement du volume des actes B de 7 % entre 1999 et 2000, rendant
plus urgente la réorganisation des activités de biologie décidée en 1990 avec l'édification d'une
tour de biologie. Selon le CHU, il s'est agi d'un rattrapage d'exhaustivité dans les laboratoires qui
devrait s'atténuer. La Chambre a pris note de l'amélioration du coût de l'acte B, de 1,76 F (0,27
euros) en 2000 à 1,59 F (0,24 euros) en 2001 suite à une réduction de 13 postes. Le coût par
unité d'ouvre élevé de la biologie et de l'exploration fonctionnelle pourrait provenir du mode de
calcul retenu.

4-5 - Les urgences

4-5-1 - Le contexte régional et la coopération en matière d'urgence

La coopération en matière d'urgence comprend le service d'accueil et de traitement des urgences


(SATU) du CHU, les unités de proximité, d'accueil, de traitement et d'orientation des urgences
(UPATOU) renforcée de Voiron, du CH de Romans-Saint-Vallier, de la clinique mutualiste des
Eaux et des Escartons de Briançon. L'organisation en réseau18 permet de traiter les patients en
ambulatoire ou en court séjour dans une UPATOU, le CHU contribuant à la constitution du réseau
nord-alpin des urgences (secteurs 4, 10 et 11) sur des pathologies ou des disciplines ciblées
(urgences cardiologiques et neurotraumatologiques). Toutefois, aucun contrat-relais n'a été signé
avec le CH de La Mure19.

La Chambre a pris note de la charte du réseau périnatal du secteur 4 signée en 2002, complétant
le réseau des urgences pédiatriques.

La tendance est à l'augmentation des passages de 2,23 % par an au CHU, en raison des
difficultés de la médecine de ville, de l'augmentation de la population de personnes âgées et de
variations saisonnières d'activité. En 2000, les urgences pédiatriques ont augmenté le plus
fortement, de 4 %, les urgences médicales de 3,9 %, les urgences chirurgicales de 1,75 %. Par
contre, les urgences psychiatriques ont diminué de 5,53 %.

4-5-2 - Les structures des urgences


La prise en charge des urgences, éclatée sur cinq services et six unités fonctionnelles, ne permet
pas au SATU d'être en conformité car il ne constitue pas un service, un département ou une
fédération20 sous la responsabilité d'un coordonnateur21, en vue du rapprochement d'activités
médicales complémentaires, d'une gestion commune de lits ou d'équipements, et d'un
regroupement des moyens en personnel.

Il existe un règlement intérieur 2001-2002 pour le SATU médecine, en revanche, les autres
structures (chirurgie, pédiatrie et l'hôpital sud) n'en sont pas dotés.

L'hospitalisation en psychiatrie d'urgence est réalisée par le centre d'accueil des urgences
psychiatriques de l'agglomération grenobloise (CAUPAG), géré conjointement par le CHU et le
CHS de Saint-Egrève. Toutefois, il n'y a pas de psychiatre disponible 24H sur 24H, mais
seulement cinq jours sur sept22.

4-5-3 - Les urgences autorisées du CHU

L'ARH a autorisé le 18 octobre 2000 les activités d'accueil et de traitement des urgences dans le
cadre d'un SATU, sur le site de Michallon, et le fonctionnement d'un SMUR.

Le SMUR compte 9 praticiens, 30 assistants et attachés, 19 ambulanciers, 12 véhicules et 2


unités médicales héliportées. Le SAMU-centre 15 est équipé de moyens d'écoute et
d'enregistrement sécurisés assurant le contact avec le SMUR, le recueil des bilans médicaux,
l'orientation et la préparation de l'accueil des victimes.

Le CHU a deux structures d'urgence qui ne sont pas autorisées, l'unité d'urgences pédiatriques
médicales à Michallon et l'unité d'urgences traumatologiques diurnes à l'hôpital sud. Ces deux
unités peuvent accueillir des patients selon les dispositions du CSP23, mais seuls les services
ayant reçu l'autorisation24 peuvent porter à la connaissance du public et de leurs usagers le fait
qu'ils assurent l'accueil et le traitement des urgences25.

4-5-4 - Les urgences de l'hôpital sud : une spécificité

L'unité fonctionnelle " urgences traumatologiques " est incluse dans le service d'orthopédie-
traumatologie de l'hôpital sud et le chef de ce service a autorité à la fois sur des médecins "
urgentistes " et "orthopédistes ".

Cette situation a engendré des particularités : l'hôpital sud doit orienter ses patients vers le SATU
de l'hôpital nord selon des protocoles internes qui n'existent pas, avec des implications en terme
de coût et de risque. Les urgences de l'hôpital sud sont incorporées dans un service d'orthopédie,
sans décompte PMSI commun avec les autres services d'urgences (dans sa demande
d'autorisation de septembre 2000, le CHU a valorisé le temps passé par les médecins non
urgentistes de l'hôpital sud en tant que personnel des urgences) ; la spécialisation orthopédiste à
l'hôpital sud infirme le maintien d'urgences généralistes ; ces urgences n'ouvrant pas 24H sur
24H, il n'existe pas de convention fixant les modalités d'une coopération avec un autre
établissement26.

Il existe un service de chirurgie orthopédiste à l'hôpital nord dont l'existence redondante n'a reçue
aucune explication. L'hôpital sud utilise le décompte des entrées et journées réalisées au sein de
l'antenne d'urgence, mais ne peut toutefois empêcher une activité moindre que l'hôpital nord en
terme de journées, de RUM, de case-mix et de production de points ISA. Le taux d'occupation et
la DMS de l'hôpital sud sont moins satisfaisants que ceux de l'hôpital nord.

4-5-5 - Les urgences pédiatriques de l'hôpital nord : une autre spécificité

Les urgences pédiatriques sont en réalité éclatées sur trois sites : le pavillon pédiatrie de l'hôpital
nord pour les cas médicaux et de chirurgie non traumatologique, le SATU chirurgical adulte de
Michallon pour les urgences traumatologiques, l'hôpital sud pour les urgences orthopédiques.

L'unité fonctionnelle " urgences médicales pédiatriques " est installée dans un pavillon pédiatrie
qui a donné lieu, en décembre 1996, à un avis défavorable de la commission de sécurité, avec
l'engagement d'un plan de sécurité qui ne sera que partiellement réalisé, compte-tenu du projet
couple-enfants. La Chambre a pris note de la récente approbation de l'avant-projet sommaire sur
ce projet.

Elle est intégrée dans un département de pédiatrie classique, sans décompte PMSI commun avec
le SATU et sans convention ou protocole avec le SATU et l'hôpital sud. Enfin, ces urgences pour
enfants n'ont pas la reconnaissance ni les normes d'un pôle spécialisé des urgences (POSU)27.

4-5-6 - Les structures d'accueil et d'orientation

Les trois sites officiels d'urgence se répartissent en quatre structures d'accueil entre urgences
médicales, chirurgicales, pédiatriques et orthopédiques, avec certaines insuffisances en matière
d'organisation.

Afin de remplir le registre chronologique continu28 sur lequel figurent l'identité des patients
accueillis, le jour, l'heure, le mode de leur arrivée, l'orientation ou l'hospitalisation, le jour et l'heure
de sortie ou de transfert, le CHU a mis en service un logiciel accessible depuis 2001 aux seuls
accueils de l'hôpital sud et de Michallon, contenant les informations requises, sauf le mode
d'arrivée du patient. Ce logiciel devrait être " progressivement " étendu aux unités d'urgence,
selon le CHU.

Il existe des distorsions entre l'urgence, la médecine et la chirurgie programmées pour


l'évacuation des patients admis aux urgences. Diverses conséquences peuvent en résulter : une
garde prolongée de patients au SATU, un renvoi de patients sans hospitalisation ou un placement
dans un service inadéquat. En janvier 2002, sur 2149 patients admis en médecine, 853 patients
ont séjourné dans le couloir, 1184 ont été hospitalisés dont 175 imposés dans des filières
inadéquates (15 %).

La mise en place d'un court séjour gériatrique au sein du SATU, en application des dispositions du
18 mars 200229 relative à l'amélioration de la filière de soins gériatriques, améliorerait la prise en
charge des patients âgés, mais la transformation de lits et le redéploiement de personnels n'ont
pas été précisés à ce jour par le CHU qui a mentionné dans sa réponse une restructuration des
capacités d'urgence à l'étude.

4-5-7 - Les structures d'examen et de soins des urgences

Un service d'urgence dispose de trois zones d'accueil, d'examen et de soins et de surveillance de


très courte durée30.

La moyenne du nombre de premiers passages par boxe d'accueil a été supérieure à 8 233/an
pour la médecine qui a été ainsi désavantagée par rapport à d'autres structures comme l'hôpital
sud. Alors qu'un service d'urgence doit disposer d'une zone de surveillance de très courte durée
(24H) comportant 3 à 5 boxes individuels par tranche de 10 000 passages par an au service
(décret 9 mai 1995), permettant de dégager les structures de lits-portes, de bénéficier du passage
de praticiens spécialistes avant l'hospitalisation ou la sortie des patients, les urgences du CHU ne
comportent pas toutes une telle zone.

Ainsi, l'hôpital sud dispose d'une " unité de dégagement des urgences " de 26 lits, avec une DMS
estimée entre 4 et 5 jours, située hors de l'antenne des urgences. Les praticiens prenant en
charge les patients dans ces lits ne sont pas des urgentistes. Ces lits ne sont pas inclus dans le
périmètre de l'autorisation et bénéficient de plateaux techniques et d'un encadrement supérieur
aux autres services.

Le taux d'occupation et le nombre d'entrées pour ces unités sont augmentés par l'admission des
patients en situation d'urgence, ce qui peut constituer un avantage. Outre le détournement des
capacités autorisées, cette pratique entraîne un mauvais décompte des activités d'urgences, une
confusion des responsabilités et un allongement de la DMS. Il a toutefois été constaté une
évolution positive entre le projet médical de janvier 1999 et la demande de renouvellement
d'autorisation de mai 2000 évoquant la création d'une unité de court séjour en aval des urgences.
Le CHU a mentionné l'ouverture restreinte de la polyclinique (huit heures par jour), la médecine de
ville n'ayant pas manifesté d'intérêt. Un projet devrait augmenter ces horaires et identifier une
zone de surveillance de très courte durée.

4-5-8 - La séniorisation

La réglementation31 prévoit que seul un médecin senior diplômé est habilité à délivrer un
diagnostic et à décider une orientation.

D'une part, le nom du praticien orienteur n'est pas systématiquement mentionné sur les registres,
d'autre part, il n'existe pas de système de contrôle interne visant à s'assurer que les décisions
dans les services d'urgence sont le fait d'un senior. Le directeur général a précisé dans sa
réponse qu'un sénior est en permanence de garde 24H/24H.

4-5-9 - Le recueil des données des urgences

Le décompte des premiers passages aux urgences ne distingue pas les activités non autorisées
des unités de l'hôpital sud (orthopédie traumatologie urgences de l'hôpital sud) et pédiatriques
(accueil et urgences médicales pédiatriques). Or, la saisie de l'activité d'urgences doit
correspondre à l'expérimentation mise en place dans le cadre de l'extension du PMSI " tarification
à la pathologie ". Selon la circulaire du 10 septembre 200132 relative à la mise en ouvre
progressive d'un financement propre aux urgences, le dispositif de valorisation de l'activité
urgences ne s'appliquera qu'aux services bénéficiant d'une autorisation. Aussi, si l'on retire les
deux unités d'urgences non autorisées, qui ont représenté en 2000 23 % des passages (hôpital
sud) et 12 % (pédiatrie) du nombre de passages décomptés par le CHU, le nombre de passages
diminue de 31 % à 55 215.

La comptabilisation des urgences pédiatriques est erronée, des passages d'enfants admis aux
urgences à l'hôpital sud et en chirurgie à Michallon sont comptabilisés parmi les adultes.

Les entrées comptabilisées comme hospitalisations révèlent que le taux d'hospitalisation a varié
de 34 % en 1998 à 39 % en 2000 (54 % en médecine, 19 % en chirurgie, 12 % en pédiatrie, 10,6
% à l'hôpital sud), ce qui est important comparé à celui des Hospices Civils de Lyon qui était de
18,8 % en 2000.

La comptabilisation des soins de suite après un premier passage n'est pas effectuée. A l'hôpital
sud, les soins de suite après un passage aux urgences sont effectués selon une consultation
programmée.

Le CHU a élaboré en 2002 une synthèse sur la mise en ouvre d'un financement propre aux
urgences, programmant la mise en place en 2003 de résumés de passages aux urgences, en
2005 d'un financement spécifique pour le fonctionnement des services, excluant les services non
autorisés, les services de psychiatrie à activité non programmée et les zones de très courte durée,
afin d'obtenir une estimation réaliste des charges et du volume d'activité des urgences.

4-6 - La gériatrie et les soins de suite et de réadaptation

4-6-1 - La gériatrie

Le CHU dispose de 70 lits de court séjour gériatrique, 90 lits de soins de suite et de réadaptation
et de 165 lits de longue durée.

Toutefois, la gériatrie est répartie entre deux entités distinctes, le service de médecine gériatrique,
au " pavillon Chissé ", et le département de médecine gériatrique et communautaire, au " pavillon
Chatin ".

La Chambre a pris note de la constitution en cours d'un pôle d'activité gériatrique coordonnant ces
deux services, qui devrait générer un rapprochement d'activités médicales complémentaires, une
gestion commune de lits ou d'équipements et un regroupement des moyens en personnel.
Il a été constaté qu'il n'existait pas de rapport d'activités, d'analyse ou de tableau de bord de la
gériatrie consolidée au CHU. Pourtant, des instruments de pilotage et la constitution d'une
coordination de la gériatrie apparaissent nécessaires. La Chambre a pris note du projet
stratégique de la gériatrie de juin 2002.

4-6-2 - Les soins de suite et de réadaptation (SSR)

Jusqu'en 2001, le CHU ne traitait spécifiquement que les SSR à orientation gériatrique, les autres
étant répartis entre les services de court séjour.

Le projet d'établissement 1999 prévoyait de développer l'externalisation de la rééducation


fonctionnelle et des soins de suite médicalisés vers le plateau de Saint-Hilaire du Touvet (centre
médico-chirurgical (CMC) des Petites Roches ; centre médico-universitaire Daniel Douady
(CMUDD) ; centre médical de Rocheplane). Cette orientation restrictive a entraîné un déficit de
transfert en SSR et un engorgement des services de court séjour.

En juillet 2001, le préfet de l'Isère ayant réagi au risque d'avalanche sur le plateau du Touvet,
l'ARH a lancé un projet de recomposition de l'offre de SSR en secteur 4. En octobre 2001, le CHU
s'est rapproché du CMC les Petites Roches (226 lits installés, 144 lits en rééducation et 82 en
SSR), s'investissant dans la médecine physique et de réadaptation (MPR) afin d'améliorer la
gestion des filières d'aval du court séjour et celle des urgences. Le CMC a été fusionné avec le
CHU en 2003.

5 - LA SITUATION BUDGETAIRE ET FINANCIERE

5-1 - L'exécution du budget d'investissement

De 1995 à 2000, les taux de réalisation du budget d'investissement ont varié en dépenses de 69
% à 85,6 % (inférieurs à 70 % à deux reprises, en 1995 et 1999) et en recettes de 73 % à 93 %.

5-1-1 - L'exécution du budget d'investissement en dépenses

La présentation des documents budgétaires de programmation devrait comporter le détail de


l'ensemble des investissements.

Les grands projets structurants ont fait l'objet d'une programmation concernant leur montant et
leur phasage, seulement en 1999-2000, à la demande expresse de l'ARH.

Il est rappelé que les prévisions de dépenses d'investissement ne doivent comprendre que les
enveloppes de crédits annuelles correspondant à des opérations (ou des tranches d'opérations)
dont la réalisation pourra intervenir compte tenu de leur état de préparation, d'avancement, de
programmation, mais aussi des ressources que l'établissement pourra y affecter réellement.

Le plan pluriannuel d'investissement 2002 a prévu des crédits d'intéressement de 5 MF (0,76


Meuros) par an de 2003 à 2011. Ces inscriptions résultent d'une décision du conseil
d'administration du 26 mai 1994 instituant l'intéressement collectif, calculé à partir des économies
de budget réalisées au cours de l'exercice précédent dans chaque centre de responsabilité. Or, la
procédure n'ayant pas été appliquée, les crédits d'intéressement ont représenté plus de 70 % des
crédits reportés sur le compte 2318 " autres immobilisations en cours " de 1996 à 2000, à
l'exception de 1997. La Chambre a pris acte de la suppression de ce dispositif par le conseil
d'administration le 10 octobre 2002.

5-1-2 - L'exécution du budget d'investissement en recettes

Il a été relevé le manque de formalisme de la prévision générale de financement de la section


d'investissement. L'établissement devrait prévoir une marge de manouvre préalable à
l'engagement de ses projets. Les modalités de financement de chaque projet ne sont pas
connues.

63% des dépenses d'immobilisations sont couvertes par des recettes d'emprunts. Depuis 1993,
les emprunts prévus au budget de l'année N ont été mobilisés le plus tardivement possible en N+1
voire N+2, ainsi au 31 décembre 2000 l'encours de la dette non mobilisée a atteint 71,3 MF (10,87
Meuros)58.

Le CHU a procédé à l'émission de titres de recettes pour des emprunts contractés non mobilisés
(recette budgétaire), puis comptabilisés sans avoir été encaissés. Ainsi, les résultats
d'investissement ont-ils été modifiés dans un sens plus favorable pour l'établissement comme le
montre le retraitement des données ci-après. Le directeur général a reconnu dans sa réponse
qu'avant 2002 " le fait générateur de comptabilisation était la contractualisation des
emprunts...que depuis 2002 le CHU n'inscrit plus en recettes que les montants mobilisés ".
L'étude pluriannuelle d'investissement (EPI) a prévu des dépenses d'investissement de 3 MdF
(0,47 Mdeuros) sur la période 2002-2011, financées par des recettes d'emprunt de 2,7 MdF (0,42
Mdeuros). Or, si les recettes d'emprunt ne sont pas mobilisées en totalité, le résultat cumulé
d'investissement sera déficitaire et la sincérité du plan pluriannuel d'investissement pourrait être
compromise.

5-2 - La section d'exploitation

Les recettes d'exploitation ont augmenté de 11,12 %, de 2,17 MdF (0,33 Mdeuros) en 1995 à 2,5
MdF (0,38 Mdeuros) en 2000. En 2001, elles ont crû de 2,79 %.

Ces recettes ont bénéficié d'une augmentation de 8 % de la dotation globale de financement (2,0
MdF (0,31 Mdeuros)), soit 84,5 % des produits d'exploitation en 2000. Ce plafond paraît difficile à
dépasser compte tenu des mesures de soutien à la revalorisation des dépenses de personnel.
Bien qu'elle soit en augmentation constante, elle n'a couvert que 306 jours de charges
d'exploitation en 2000 contre 311 jours en 1995.

Les hospitalisations ont représenté 3,83 % des produits nets d'exploitation et 56 % de l'activité en
2000 contre 53 % en 1995, cette progression concernant la chirurgie (+3,3 MF ou 0,50 Meuros) et
les spécialités coûteuses (+2,4 MF ou 0,37 Meuros). Les recettes du forfait hospitalier ont stagné
en raison de la diminution de la DMS.

Les recettes du groupe 3, qui ont augmenté de 177,4 MF (27,04 Meuros) en 1995 à 273,9 MF
(41,76 Meuros) en 2000, ont bénéficié de produits à caractère exceptionnel (protocole Aubry ;
indemnisation de 24,3 MF (3,7 Meuros), suite à la condamnation judiciaire dans le dossier des
travaux d'extension du parking et du site sud). A partir de 2001, leur part a diminué de 14,3 % en
l'absence de produits exceptionnels.

Les recettes issues des prescriptions médicales et pharmaceutiques dispensées à des patients
non hospitalisés (compte 7071) sont passées de 15,6 MF (2,38 Meuros) en 1995 à 53,1 MF (8,1
Meuros) en 2000. Le CHU a précisé que les services de l'assurance maladie l'ont sensibilisé à
cette évolution. En ce qui concerne les recettes résultant des rétrocessions de la pharmacie
hospitalière et portant sur des spécialités non disponibles en pharmacie de ville, le directeur
général a indiqué ne pas avoir reçu d'instruction particulière. La Chambre rappelle que
l'établissement s'est engagé dans le COM signé le 12 juillet 2001 (article 4) à réduire ce type de
prescriptions.

Les prestations de services effectuées pour le compte de tiers ont diminué de 10,6 % entre 1999
et 2000 en raison des contraintes liées à la commande publique pour les prestations de services
informatiques. La rigidité à la baisse des recettes en provenance des usagers (parkings), ne
fournit pas de marge de manouvre. Les versements sur honoraires médicaux ont chuté de 32 %
en 2000.

Les dépenses d'exploitation ont augmenté de 10,9 % de 1995 à 2000, passant de 2,17 MdF (0,33
Mdeuros) en 1995 à 2,39 MdF (0,37 Mdeuros) en 2000, soit 0,2 point de moins que les recettes.
Elles étaient réparties en charges de personnel (70,1 %), dépenses à caractère médical (17,2 %),
dépenses hôtelières et générales (7,7 %) et amortissement et provisions (6,15 %).

En 2001, les dépenses d'exploitation ont cru de 4,3 % en raison de plusieurs facteurs : les
mesures mises en ouvre pour le personnel médical et non médical (revalorisations et application
de mesures réglementaires) ; la hausse des dépenses médicales et pharmaceutiques de 28,3 %
de 1995 à 2000 (17,5% hors rétrocessions), pour lesquelles le CHU a précisé avoir sensibilisé les
prescripteurs de l'établissement. Les dépenses du groupe 3 ont diminué de 8,4 % (184,4 MF
(28,11 Meuros) en 2000) et le groupe 4 a été en équilibre en raison d'une part, de l'augmentation
des dotations aux amortissements, d'autre part, de la diminution des charges financières qui
traduit un moindre recours à l'emprunt.

5-3 - La section d'investissement

Les dépenses d'investissement ont été de 224,36 MF (34,2 Meuros) en 1995 et de 735,7 MF
(112,16 Meuros) en 2000. La mise en ouvre des grands projets structurants n'est toutefois pas
encore commencée, et leur enveloppe estimée de 3,1 MdF (0,47 Mdeuros) en 2002 est loin d'être
abondée par des dotations ou provisions correspondantes.

Le remboursement de la dette devenu moins important que les dépenses réelles en 1999, a
permis de réaliser en 2000 une opération de réaménagement de la dette et d'accroître
l'investissement de 12 %.

Le taux de vétusté du patrimoine en 1999 de 62,36 %, était très supérieur aux moyennes
nationale (57,50 %) et régionale des CHR (58,61 %). Le CHU n'a pas réalisé d'étude du taux de
vétusté, ni du temps d'utilisation des équipements médicaux (10 000), mais il dispose d'indicateurs
de suivi retraçant la date de mise en service, les interventions effectuées, les pièces détachées,
excepté pour les équipements matériels lourds (EML).

L'évolution des recettes a été stable sur la période avec un volume annuel de 250 MF (38,11
Meuros). Elles étaient constituées pour 43 % par des emprunts (432 MF (65,86 Meuros) mobilisés
de 1995 à 1999, minorés des emprunts de 1998 et 1999 non encaissés), pour 31 % par des
amortissements, pour 6 % par des dotations, dons et legs, excédents affecté à l'investissement, et
pour 2 % par des dotations.

Les emprunts mobilisés de 1995 à 2000 se sont élevés à 360,6 MF (55 Meuros), le stock de dette,
réaménagé à 4 reprises, a atteint en 2000 62,9 MF (101,06 Meuros) et l'annuité de dette 70,5 MF
(10,75 Meuros), soit 4 % des produits d'exploitation. Le taux d'endettement s'élève à 18,24 %.

Le CHU a remboursé en priorité les emprunts négociés à taux fixe et contractés à des conditions
coûteuses et emprunté en contrepartie des emprunts à taux variables, permettant l'échange des
conditions de taux, ou swap. En 2000, l'encours à taux variable et non swapé a représenté 67,8 %
de l'encours mobilisé, celui à taux variable et swapé 31,8 %. Ainsi de 1995 à 1999, le coût moyen
de la dette, incluant les frais financiers liés aux instruments de couverture contre le risque de taux,
a diminué.

L'annuité de la dette en capital (hors remboursement anticipé d'emprunt) est restée stable à 55,9
MF (8,5 Meuros) en 2000. En revanche, l'annuité de la dette en intérêts de 14,5 MF (2,2 Meuros)
en 2000, a baissé de 60 % de 1995 à 1999 grâce à la diminution des taux d'intérêts. En 2001, une
remontée des taux EURIBOR à 3 mois et T4M à 5 % a entraîné une augmentation des charges
financières de 13,8 %. Le CHU a précisé que la hausse des frais financiers en 2001 était
imputable à une hausse de 7,63% de la dette mobilisée.

5-4 - La gestion de la trésorerie

5-4-1 - Fonds de roulement et trésorerie

Le bilan retraité fait apparaître un fonds de roulement d'exploitation positif de 1998 à 2000 (23 MF
(3,51 Meuros)), résultant d'une diminution du report à nouveau déficitaire de 7 MF (1,07 Meuros)
en 2000), de crédits de l'ARH au titre du COM et du protocole de mars 2000, et d'une
augmentation de l'excédent comptable de 30,8 MF (4,70 Meuros) en 1998 due à une hausse de la
DGF. Toutefois, cette amélioration s'est amenuisée en 2000 avec une baisse de l'excédent
comptable due à la hausse des charges de personnel du budget général.

Le fonds de roulement d'investissement a été positif en 2001, à 201,2 MF (30,67 Meuros), en


hausse de 60 %, et le fonds de roulement global est demeuré positif durant la période. Toutefois,
si l'on retraite le bilan financier des emprunts contractés non mobilisés, le fonds de roulement
global a été négatif à 139 MF (21,19 Meuros) et les résultats d'investissement cumulés ont
diminué de 32 % de 1995 à 1999. La trésorerie a été utilisée pour la gestion des décaissements
relatifs aux investissements dans une proportion de 20 %, ce qui a été excessif, une partie des
biens stables ayant été financée par des dettes à court terme.

La croissance du besoin en fonds de roulement a résulté de l'augmentation des créances diverses


et des recettes d'emprunt non encaissées.

La trésorerie a été négative de 197,994 MF (30,18 Meuros) en 2001 en raison de disponibilités


inexistantes. Pour la gestion de sa trésorerie, l'établissement a recherché un équilibre entre le
recours aux emprunts, les remboursements anticipés et les tirages sur ligne de crédit, afin de
limiter les frais financiers et d'obtenir des soldes moyens journaliers très faibles. Or, le CHU a
utilisé une ligne de réservation de trésorerie tous les jours de l'année civile, pour des montants de
5,8 MF (0,88 Meuros) à 100 MF (15,2 Meuros) et des tirages souvent supérieurs à 50 MF (7,6
Meuros) ainsi que des tirages sur des ouvertures de crédits à long terme, aux durées plus
importantes.

L'utilisation permanente de la ligne de trésorerie par le CHU a été contraire aux dispositions de
l'instruction comptable M21 CP n° 00-029 du 23 mars 2000, tome I, selon laquelle : " l'ouverture
d'une ligne de crédit a pour seul objectif de faire face à un besoin ponctuel et éventuel de
disponibilités. Elle ne peut pas être analysée comme un recours à l'emprunt. Cette facilité de
crédit permet de faire face à un décalage entre un encaissement et un décaissement. Il ne peut en
aucun cas s'agir d'un outil destiné à surmonter des difficultés structurelles de trésorerie ".

Les frais financiers des lignes de crédits ayant atteint 3,1 MF (0,47 Meuros) en 2001, le CHU doit
rechercher l'amélioration de la situation de la trésorerie et de son besoin de liquidité.

Par ailleurs, la signature d'une convention pour l'obtention d'une ligne de trésorerie ne doit pas
anticiper la date de transmission de la décision au contrôle de légalité, ainsi que cela s'est produit
pour une convention de 85 MF (12,96 Meuros) avec un établissement financier approuvée par une
délibération du conseil d'administration du 27 mai 1999 et signée par le directeur le même jour,
avant que la délibération ne soit devenue exécutoire. Dans des circonstances identiques, le juge
administratif a prononcé la nullité de l'acte signé (Conseil d'Etat, 20 janvier 1989, ville de Millau).
La Chambre a pris acte de l'engagement du directeur général de respecter cette procédure.

5-4-2 - La rotation des stocks

La vitesse de rotation des stocks a diminué pour les produits alimentaires et les fournitures
hôtelières, mais a augmenté pour les produits pharmaceutiques (25 jours en 2000) et les
fournitures médicales. La moyenne de rotation des stocks des CHR est de 23,5 jours et de 24,5
jours pour les établissements publics de santé (EPS). Une meilleure gestion des stocks
permettrait de réduire le besoin en fonds de roulement du CHU.

5-4-3 - Les régies de recettes

Les recettes encaissées par les 21 régies se sont élevées à 13,9 MF (2,1 Meuros) en 2000, et ont
représenté 10,23 % de la trésorerie. Les régies constituent un enjeu important pour la trésorerie
du CHU, en effet, la rapidité de recouvrement des produits des consultations externes, des
avances sur hospitalisation et recettes diverses entraîne une diminution du taux de relance, des
admission en non-valeur et du recours à la ligne de trésorerie.

L'historique d'installation des points d'encaissements décentralisés des régies est lié aux
antennes d'accueil et d'admission des patients. Toutefois, au vu des résultats des points
d'encaissement en orthopédie, ORL et ophtalmologie, l'établissement devrait s'interroger sur la
pertinence de leur localisation, compte tenu des moyens qui y sont affectés (agents et
équipements).

5-4-4 - Les délais de recouvrement des créances

Le délai de recouvrement des produits s'est amélioré de 1995 à 2000, passant de 193 jours à 133
pour les hospitalisés-consultants. En 1999, le délai brut de rotation des créances envers les
hospitalisés et consultants était de 145 jours et se rapprochait de celui de l'AP-HP de Paris avec
140 jours ainsi que de la moyenne des CHR de 133,3 jours. Le CHU doit pouvoir améliorer encore
ce délai.

5-4-5 - Les délais de paiement des fournisseurs

Les délais de paiement des fournisseurs sont passés de 60 jours en 1995 à 34,7 jours en 2000
pour les fournisseurs d'exploitation et de 91 jours en 1995 à 38,5 jours, en incluant les dettes
d'immobilisation. Les délais conventionnels de paiement aux fournisseurs avec escompte ont été
réduits en 1999 et 2000 de 35 à 30 jours, et ceux pour les autres fournisseurs de 70 à 60 jours.

5-5 - Le budget annexe de la dotation non affectée (DNA)

Le CHU possède des terrains ruraux (104 ha et 91a), des immeubles à usage commercial ou
administratif (17.581 m2), 115 locaux d'habitation, dont 23 sont occupés à titre de logement de
fonction et 92 loués à son personnel.

En 2000, les dépenses se sont élevées à 1,8 MF (0,28 Meuros) et les produits à 4,3 MF (0,65
Meuros), compte tenu de recettes exceptionnelles. L'excédent dégagé de près de 2,5 MF (0,38
Meuros) a été affecté au financement des dépenses d'immobilisations du budget général.

Les dépenses de personnel effectuant des prestations pour le compte de la DNA n'ont pas été
communiquées précisément, seules les charges du personnel de la direction des affaires
juridiques, patrimoniales et générales étant évaluées. En 2001, ces dépenses ont représenté un
tiers des excédents d'exploitation du budget annexe.

Pour connaître le résultat réel de ce budget, il conviendrait d'y imputer la totalité des coûts
supportés par l'ensemble des directions de l'établissement.

6 - LES EQUIPEMENTS MATERIELS LOURDS (EML)

6-1 - La procédure interne de programmation

Le programme d'acquisition d'équipements matériels lourds, équipements mobiliers destinés à


pourvoir au diagnostic, à la thérapeutique ou à la rééducation fonctionnelle33, est établi pour 2 à 3
ans par la commission du matériel médical du CHU qui analyse les besoins exprimés par les
services. Les programmes d'équipements médicaux sont arrêtés par le directeur général et
soumis à l'examen de la CME mais ne sont pas transmis au conseil d'administration. La Chambre
a pris acte de l'engagement du directeur général de transmettre " à l'avenir " ces documents à
l'assemblée délibérante.

6-2 - Les demandes d'autorisation de 1995 à 2001

L'examen des 25 demandes d'autorisation et de renouvellement d'autorisation auprès des


services de la tutelle appelle les observations ci-après :

Les pièces relatives au budget prévisionnel d'exploitation sont succinctes pour la totalité des
dossiers de demandes d'autorisation, alors que, selon le CSP34, l'autorisation est subordonnée à
la réalisation d'une évaluation et le dossier financier doit comporter une présentation du budget
prévisionnel d'exploitation.
Le CHU se situe d'office dans la perspective d'un surcoût nul sans évaluation précise pour les
dossiers des scanners de neuro-radiologie et du service central de radiologie et d'imagerie
médicale (SCRIM), de l'accélérateur de particules, de la salle d'angiographie vasculaire, de l'IRM
de puissance d'1 tesla et de 1,5 tesla et de la salle d'angiographie numérisée de neuro-chirurgie.

Seuls deux dossiers de demande de renouvellement d'autorisation pour le scanographe de neuro-


radiologie (1997) et les accélérateurs linéaires de particules (1997) comportaient le détail des
charges de personnel, hôtelières, médicales et pharmaceutiques, d'entretien, d'amortissements et
de gestion du dernier exercice, avec une prévision d'activité du nouvel équipement. De même, les
demandes d'acquisition de nouveaux appareils comme le 3ème IRM et la caméra TEP étaient
plus complètes.

Les dossiers de demandes d'autorisation mentionnaient sommairement les travaux d'installation,


notamment pour les renouvellements de la salle d'angiographie numérisée du SCRIM (juin 2001),
du scanner de neuro-radiologie (novembre 1998), de la salle d'angiographie cardiaque du SCRIM
(novembre 1998), et le remplacement d'un appareil de télécobalthérapie (mai 1997). La difficulté
de préciser le coût des travaux d'installation résulterait de l'absence d'informations sur
l'équipement à implanter. Pourtant, selon le CSP35, le dossier technique et financier de l'EML doit
comporter les modalités de son financement et son coût global incluant l'acquisition, les études et
les travaux d'implantation.

Le dossier de demande et de renouvellement d'autorisation doit également comporter une


évaluation de la satisfaction des patients pour les demandes d'autorisation postérieures au 1er
janvier 199836, incluant l'énoncé des objectifs, des indicateurs de méthode, un système de
traitement des données médicales et administratives, un dispositif d'information et de participation
des personnels, des méthodes d'évaluation. Ces points n'ont été que partiellement traités pour le
scanner de neuro-radiologie (1998), la salle d'angiographie cardiaque du SCRIM (1998-1999), le
scanner du SCRIM (2001), la salle d'angiographie vasculaire (2001).

6-3 - La passation de la commande et le suivi des marchés

6-3-1 - L'application du nouveau code des marchés publics (décret n° 2001-210 du 7 mars 2001)

Le choix de la procédure de passation des marchés par seuil est estimé selon une nomenclature
(arrêté du 13 décembre 2001). Ainsi, certaines fournitures ou prestations de services sont
regroupées sous un unique numéro de nomenclature, par exemple le numéro 18.70 pour les
équipements médicaux et non médicaux liés à l'hospitalisation. Il existe un risque de non respect
de ces seuils lorsque l'achat de fournitures d'une même nomenclature concerne des directions
différentes. Pour y remédier, une réorganisation de la passation de la commande et des modalités
de contrôle, ainsi qu'une formalisation des procédures devraient être envisagées.

6-3-2 - Mise en concurrence et installation antérieures à l'autorisation d'acquisition


Le CHU a procédé à la publication d'avis d'appels à la concurrence avant d'avoir obtenu
l'autorisation ou le renouvellement d'autorisation des services de la tutelle (ARH ou ministère
chargé de la santé) pour l'acquisition d'EML, dérogeant ainsi aux dispositions du CSP37 à
plusieurs reprises : le scanographe de neuro-radiologie (novembre 1997) ; la salle d'angiographie
cardiaque du SCRIM (novembre 1997 et juin 1999) ; les trois appareils de circulation sanguine
extra-corporelle (CEC, octobre 2001) ; l'IRM moyen champ remplacé par un IRM de 1 Tesla (juillet
1997) ; l'IRM de 1,5 tesla (août 1998).

Selon le CHU, cette procédure a permis de gagner du temps pour la réalisation d'interventions
urgentes et d'apprécier l'évolution des sociétés de maintenance, avec un risque juridique limité par
la possibilité de déclarer sans suite l'appel d'offres concerné.

La Chambre rappelle que le CHU doit prendre en compte dans ses procédures internes les délais
d'acquisition ou de renouvellement de l'EML avant de lancer la procédure de passation des
marchés. L'autorisation n'a pas été acquise avant la conclusion du marché pour les trois CEC en
2001. Pour les autres dossiers, aucun règlement de consultation des fournisseurs n'avait prévu le
motif de déclaration sans suite lié à un refus d'autorisation éventuel. Le CHU s'expose ainsi soit à
la péremption possible de la validité des offres, soit à une majoration des prix par le fournisseur
pour se prémunir, soit à un contentieux en cas de refus d'autorisation.

6-3-3 - Le recours à l'appel d'offres sur performances

L'application par le CHU de la procédure de l'appel d'offres sur performances appelle des
observations pour l'installation d'un IRM de 1 tesla suivie de la rénovation d'un IRM de 1,5 tesla
(1997).

La consultation menée en 1996, prévoyant la remise à niveau du plateau technique IRM, a été
totalement modifiée par un candidat dont la proposition a été de fournir un IRM de 1 tesla et de
remettre à niveau (" upgrader ") un autre IRM de 1,5 tesla, déjà installé par cette société. Cette
offre de compromis qui a été retenue avait eu l'aval des utilisateurs en relations avec le
fournisseur.

Le marché a été signé le 30 juillet 1997 pour un montant de 8,9 MF (1,36 Meuros) TTC. En outre,
trois marchés négociés38 ont été conclus postérieurement en 1999, 2000 et 2001 avec le titulaire
pour la remise à niveau des installations, portant le total des dépenses (installation complète et
évolutions techniques) à 11,4 MF (1,75 Meuros) TTC fin 2001, soit une hausse de 28,6 % qui a
modifié les données initiales de la consultation.

Le bilan résumé de cette opération n'a pas été aussi avantageux que prévu : demande d'une
autorisation spécifique ; dépassement de l'enveloppe financière initiale ; rénovation d'un deuxième
IRM sur la base de variantes du fournisseur ; dépendance de l'établissement vis-à-vis d'une
technologie.

6-3-4 - L'évaluation des charges d'exploitation des EML

Ces coûts d'exploitation sont suivis par unité fonctionnelle de dépenses pouvant comprendre
plusieurs équipements médicaux, rendant impossible leur individualisation pour certaines
dépenses comme le personnel et les charges du plateau médico-technique. Le CHU n'a pas mis
en place des clés de répartition permettant de suivre ces coûts par équipement.

Certains EML ont fait l'objet d'une étude de coût spécifique avec une approche de comptabilité par
activité : les IRM, le scanner du SCRIM et le lithotripteur du service d'urologie. Cependant, l'étude
a déterminé le coût d'un scanner par patient (878 F (133,95 euros)) et non le coût moyen par acte.

7 - LE PERSONNEL

7-1 - Données générales

7-1-1 - Organisation

Jusqu'en 2002, le CHU comprenait 14 directions et départements fonctionnels et 2 directions


opérationnelles. 21 personnes portaient le titre de directeur ou de directeur adjoint, dont un "
chargé de dossiers spécifiques ". Il existait également deux directeurs d'hôpitaux sans délégation,
selon les fiches d'attributions non signées du 16 juillet 2002 (Michallon ; La Tronche et l'hôpital
sud), en sus des directions générale et fonctionnelles. La séparation entre Michallon et La
Tronche, sites mitoyens, n'a pas été explicitée. Ne figuraient pas sur l'organigramme remis le 4
février 2002, les 28 structures de projet mises en ouvre en 1999, les services médicaux, les
instances consultatives et représentatives, les changements d'affectation concernant deux
directeurs39.

La Chambre a pris note de la modernisation de l'organisation administrative, avec la création de


pôles d'activité, des directions de la sécurité et de la gestion des risques, de la formation continue
et des écoles. Un nouvel organigramme regroupant les directions en deux ensembles "
ressources " et " activités " a été diffusé le 10 janvier 2003. Les délégations de signature ont été
formalisées et des fiches d'attribution par direction " seront complétées par des organigrammes
fonctionnels en cours de rédaction ".

Le personnel non médical (5 700 agents) est géré par la direction des ressources humaines
(DRH) comprenant 35,7 équivalents temps plein. Ses missions ont été formalisées par écrit lors
de l'élaboration, en mai 2002, du manuel qualité. La gestion des carrières et le recrutement sont
organisés par filières (administrative, soins, médico-technique, technique).

Le personnel médical (1 600 personnes) est géré par la direction des affaires médicales (DAM)
comprenant 12 équivalents temps plein. Ses missions font l'objet d'un organigramme fonctionnel
décliné par catégorie de personnel (praticiens, attachés, internes, étudiants).

7-1-2 - Évolution de la masse salariale et des postes budgétaires

7-1-2-1 - Evolution des dépenses du groupe 1 dépenses de personnel

Le groupe 1 (G1) regroupe l'ensemble des charges relatives au personnel.

Le ratio dépenses du groupe 1/total des dépenses d'exploitation est resté stable sur les années
1995 à 2000 (69,46 % en 2000).

Les dépenses totales ont cru de 11 %, celles du personnel non médical de 9,7 %, et celles du
personnel médical de 17,2 %.

7-1-2-2 - Répartition des effectifs

Pour 2001, le tableau des emplois montre une stabilité des emplois à 5 365, alors qu'il ressort du
tableau des effectifs réels une augmentation de 5 728 agents en 1995 à 5 789 en 2001 (voir
tableau au § 7-1-2-3 ci-après).
Le nombre de titulaires40 et de stagiaires a diminué jusqu'en 2000 de 4,3 %, dans le même temps
celui des contractuels a augmenté de 65 %, bien que leur recrutement soit encadré par la
réglementation41. S'il a diminué en 2001, leur pourcentage de 13,1 % est demeuré élevé et leur
embauche n'est pas sans conséquence sur la masse salariale, ni sur le mode de recrutement des
agents hospitaliers. Ainsi, alors que les textes sur la filière technique42 prévoient un recrutement
par concours sur titres, un ingénieur subdivisionnaire des services techniques a bénéficié d'un
recrutement dérogatoire. Recruté par un premier contrat à durée déterminée, il a été mis en stage
puis titularisé.

7-1-2-3 - Écart constaté - tableau des emplois/effectif réel

Entre 1995 et 2000, l'absentéisme a augmenté de 14 741 journées, soit 67 équivalent temps plein,
pour " maladie ", " congé de longue maladie " et " congé de longue durée ". Pour faire face à cette
situation, le projet d'établissement a prévu un pool de remplacement du personnel titulaire,
composé de 22 agents qui a été créé par délibération du conseil d'administration du 25 mai
200043. Il n'a toutefois pas réduit le recrutement de contractuels, ni le nombre de fermetures de
lits (80 par mois en moyenne) justifiées par des difficultés de personnels.

7-2 - La gestion prévisionnelle des emplois et des compétences (GPEC)

Selon le projet d'établissement 1999-2004, quatre groupes de travail ont été mis en place en 1996
pour la gestion des emplois temporaires, l'expression des personnels, l'évolution des métiers et
l'aménagement du temps de travail, dans le cadre des objectifs généraux de la politique sociale
prévus par la loi du 31 juillet 1991. Néanmoins, le CHU n'avait pas entrepris une véritable réflexion
sur la mise en place d'une gestion prévisionnelle des emplois et des compétences, et la version
du COM établie en février 2000 ne comportait pas de volet social.

Le COM du 12 juillet 2001 a été complété par des aspects de gestion prévisionnelle, de formation
et de gestion des effectifs, conformes à la loi du 17 janvier 200244, selon lequel le COM précise
dans le volet social les actions arrêtées par l'établissement en accord avec l'agence régionale de
l'hospitalisation, sur la base du projet social de l'établissement.
Ainsi, le COM présente la gestion des emplois et des compétences, l'analyse des métiers au
regard de la pyramide des âges et de l'évolution des compétences, un programme de formation
pluriannuel, une gestion des effectifs concourant à améliorer la productivité, un programme
d'amélioration des conditions de travail.

Le projet le plus avancé concerne l'Institut de biologie avec la définition d'effectifs à redéployer (30
postes), des profils de postes ainsi que la formation ou l'adaptation à l'emploi correspondant.
Toutefois, il n'existe pas de rapport formalisé de la gestion prévisionnelle des ressources
humaines.

Malgré la gestion du recrutement, des concours et des promotions professionnelles par tableaux
de bord, l'outil informatique ne fournit pas de données en gestion prévisionnelle. Le logiciel de
paie développé localement jusqu'en 2000 a été remplacé. La gestion des ressources humaines
utilise depuis 2001 un logiciel qui gère le dossier administratif, remplit les fiches de poste, gère la
carrière des agents et intègre le nouveau logiciel de paie. Il permet des interrogations aisées et les
directions fonctionnelles et opérationnelles y ont accès. Toutefois, la notion de fonction y est
moins détaillée que dans les outils de gestion prévisionnelle.

Ainsi, 5 ans après la publication de la circulaire du 13 janvier 1997 relative aux contrats d'objectifs
et de moyens avec les établissements publics de santé45, seule la mise en ouvre du COM en
2001 a initié une dynamique de GPEC au CHU qui devrait être encouragée afin de se substituer à
la gestion prévisionnelle à court terme et d'adapter les ressources humaines aux besoins en
emplois et métiers. Le CHU a précisé qu'il a procédé au recrutement d'un ingénieur qualité pour
structurer cette démarche et réaliser des outils de gestion d'ici la fin 2003.

7-3 - L'analyse comparative des effectifs, de la charge de travail et de l'activité du personnel

Aucune analyse comparative des effectifs, de la charge de travail et de l'activité du personnel n'a
été effectuée. Cependant, un outil d'étude de la charge de travail est en cours d'implantation, les "
Soins Infirmiers Individualisés à la Personne Soignée " (SIIPS), indicateur de l'activité des
personnels soignants implanté dans une vingtaine d'unités fonctionnelles, dont la chirurgie et la
médecine. Mais le délai de généralisation d'implantation de cet outil dans les autres unités est
retardé.

7-4 - Le personnel non médical

7-4-1 - La régularité du régime indemnitaire

L'examen effectué à partir des bulletins de paie sélectionnés parmi les catégories et grades des
agents du CHU, sur l'année 2000, a permis de constater plusieurs anomalies.

7-4-1-1 - La prime de technicité


La prime de technicité mensuelle aux ingénieurs hospitaliers est versée sur la base d'un décret
aux titulaires et aux stagiaires46. Or, un agent contractuel du CHU a perçu à tort cette prime, sans
décision du directeur général.

7-4-1-2 - Indemnités diverses

Des indemnités mensuelles codifiées sous les numéros 147 (contractuels) et 447 (titulaires),
dénommées " indemnités diverses " sur les bulletins de paie, sont en réalité des indemnités pour
travaux dangereux, incommodes, insalubres ou salissants47. Les services auxquels sont affectés
les personnels bénéficiaires ont été identifiés par une délibération antérieure du conseil
d'administration du 16 juin 1972.

Le conseil d'administration devrait délibérer sur ces attributions, en tenant compte des textes plus
récents relatifs notamment à la nouvelle bonification indiciaire, et les bulletins de paie devraient
indiquer la nature exacte de ces indemnités au regard des montants. La Chambre a pris note de la
codification précise de ces primes depuis 2001 grâce au logiciel de paie PH 7.

7-4-1-3 - La prime de service

La prime de service est liquidée en deux fractions. Le premier acompte de l'année N est payé en
décembre de l'année N et le solde est versé en mai de l'année N+1. Toutefois, les sommes
déclarées au titre d'une année N ne comprennent pas le 1er acompte de la prime de service
versée en décembre de l'année N, cet acompte étant intégré au montant imposable au mois de
janvier de l'année N+1.

Ainsi, la somme payée en décembre 2000 n'a pas été prise en compte pour le calcul du traitement
brut, ni celui du net imposable de l'exercice 2000. Pour 2001, un récapitulatif établi pour la
déclaration fiscale a repris le 1er acompte de la prime 2000 perçu en décembre 2000, le solde de
la prime 2000 perçu en mai 2001 et le 1er acompte de la prime 2001 perçu en décembre 2001. La
Chambre a pris note de l'amélioration de ce dispositif depuis 2001.

7-4-2 - Les avantages en nature

7-4-2-1 - Les logements de fonction

Actuellement, 16 directeurs ou attachés de direction48 bénéficient d'un logement de fonction par


nécessité absolue de service. Toutefois, il a été constaté qu'avant 1997, l'octroi des logements de
fonction et des avantages accessoires n'avait pas été formalisé par un contrat ou une décision du
directeur général. Ce dernier a pris note de la nécessité de cette formalisation.

7-4-2-2 - Les avantages accessoires


Les avantages accessoires liés au logement de fonction doivent faire l'objet d'une délibération du
conseil d'administration.

Ces dispositions n'ont pas été appliquées pour les concessions de logement par nécessité
absolue de service de quatre infirmiers généraux et d'un ingénieur responsable de la blanchisserie
dont les contrats de concessions ont prévu la fourniture gratuite des fluides nécessaires au
chauffage et à l'éclairage. La délibération du conseil d'administration du 28 mars 1996 n'en a pas
fait mention.

En outre, à la suite d'une décision du directeur général du 26 octobre 2001, l'établissement a pris
en charge un forfait mensuel de communications téléphoniques de 15 euros, avec une facturation
pour les relevés d'un montant supérieur. Or, le paiement de l'abonnement n'est pas évoqué et
s'agissant d'un avantage accessoire au logement, le conseil d'administration doit délibérer sur ses
modalités d'octroi et les conditions de prise en charge (abonnement et/ou communications) et cet
avantage doit figurer dans tous les contrats de concession concernés. Le CHU s'est engagé à
régulariser ces points.

Les avantages accessoires de gaz, d'électricité ou de chauffage, estimés forfaitairement en raison


de l'absence de compteurs individuels, sont cumulés avec la valeur locative des logements et
intégrés aux salaires de fin d'année dans les états destinés aux impôts. Les sommes déclarées au
titre du chauffage et de l'éclairage en 2001 correspondent à des forfaits plus avantageux que la
valeur réelle.

Le logement gratuit constituant un avantage en nature selon l'article 82 du code général des
impôts, le CHU effectue la déclaration aux services fiscaux de la valeur locative des logements
selon la taxe d'habitation avec un abattement de 33 %.

7-5 - Le personnel médical

7-5-1 - L'organisation des gardes et astreintes

7-5-1-1 - Le règlement intérieur du CHU

Selon l'arrêté interministériel du 15 février 1973 abrogé et remplacé par l'arrêté du 14 septembre
2001, fixant l'organisation et l'indemnisation des services de garde dans les hôpitaux publics, les
règlements intérieurs des hôpitaux devaient organiser l'activité et l'horaire des services médicaux
en distinguant un service normal de jour et un service de garde. Or, le CHU ne dispose pas d'un
tel règlement intérieur. La Chambre rappelle que la Commission médicale d'établissement (CME)
doit effectuer une proposition d'organisation des services médicaux auprès des instances
dirigeantes du CHU. Elle a pris note de la prochaine saisine de la commission par la direction du
CHU pour régulariser cette situation.
7-5-1-2 - Un processus en voie d'amélioration

Selon la circulaire ministérielle du 27 juin 2000, le système des gardes du CHU a été audité en
2000 pour conclure à un surcoût de 10 % du budget des gardes et astreintes par rapport à
l'existant. La CME et la commission des gardes et astreintes ont mis en évidence des astreintes
officieuses et des continuités de service non rémunérées, se traduisant par des " contre-visites "
d'internes. Des restructurations ont supprimé deux gardes d'internes, des astreintes et des
continuités de services. En liaison avec l'ARH, le processus d'audit et de réflexion se poursuit à ce
jour. Après l'avis favorable de la commission médicale d'établissement du 9 octobre 2000, le
conseil d'administration a adopté le 16 novembre 2000 une nouvelle organisation du service de
gardes et astreintes.

Les indemnités de gardes et astreintes ont augmenté de 18,5 % de 1995 à 2000 et représentaient
12,39 % des rémunérations du personnel médical en 2000. 185 praticiens ont bénéficié
d'astreintes sur un mois et 400 praticiens ont participé au service de garde dans 50 services. Sur
les deux tiers de ces vacations (gardes d'étudiants et de médecins, astreintes opérationnelles et
de sécurité), le contrôle des taux n'a pas révélé d'anomalie.

7-5-1-3 - Le tableau général de service

Selon l'arrêté précité, le directeur doit dresser le tableau général mensuel de service indiquant
pour les praticiens les participations en service normal et service de garde. Bien que dans ses
observations précédentes la Chambre ait souligné l'absence de ce tableau, il n'a toujours pas été
établi.

Selon le CHU, un projet de logiciel devrait prendre en compte la gestion du temps du personnel
médical et le tableau de service retraçant la présence des personnels médicaux, dans le cadre de
la nouvelle organisation sur l'aménagement et la réduction du temps de travail.

7-5-1-4 - La liquidation des gardes et astreintes

Les pièces justificatives sont constituées d'un état mentionnant le nom du praticien bénéficiaire,
son grade, le nombre d'astreintes, de déplacements, de gardes et de demi-gardes, qui ne permet
pas de vérifier la réalité du service fait. Or, selon le CHU, toute absence éventuelle à une garde
est immédiatement signalée, le relevé des astreintes par service est à la disposition du trésorier et
le contrôle interne du service fait, qui n'est pas indispensable, peut être renforcé par une
vérification aléatoire dans les services.

La Chambre observe qu'il n'existe aucun bilan de contrôle interne et qu'une vérification minimum
des conditions d'exécution du service repose sur un rapprochement entre l'ordonnateur et le
comptable, dont la convention gagnerait à être actualisée pour ce problème d'échanges de
données.

7-5-2 - L'activité libérale des praticiens hospitaliers

7-5-2-1 - La comparaison des activités publiques et privées

Selon le contrôle effectué par la DRASS de Rhône-Alpes en décembre 2001, les 29 contrats
d'activité libérale établis conformément à la réglementation sont à jour49. La commission d'activité
libérale dispose d'un tableau de comparaison des déclarations individuelles par rapport aux
relevés des statistiques nationales inter-régimes (SNIR). En revanche, l'occupation des lits
autorisés en secteur privé n'est pas vérifiée.

L'activité effectuée en secteur privé et en secteur public n'est pas comparée, car l'activité publique
des praticiens est, selon le CHU, impossible à évaluer, ou restreinte à certains sous-secteurs
spécifiques et à quelques services. Le résultat de certains contrôles est certes inséré dans le
rapport annuel de la commission d'activité libérale, mais il s'agit d'un autocontrôle des praticiens.
Le CHU ne veille pas à l'application des dispositions du CSP50 limitant la durée de l'activité
libérale en-dessous du seuil de 20 % de la durée du service hospitalier hebdomadaire et le
nombre de consultations et d'actes au titre de l'activité libérale en-dessous du nombre de
consultations et d'actes effectués au titre de l'activité publique.

Compte tenu de cette absence de contrôle, la Chambre a demandé des explications au CHU pour
un échantillon de sept praticiens dont les honoraires d'activité libérale étaient de nature à
considérer que les seuils prévus par la loi étaient dépassés. Le CHU n'a produit en réponse aucun
volume d'actes ou de consultations en public et en libéral pour cette sélection de praticiens. Selon
les réponses du président de la commission d'activité libérale et des sept praticiens, adressées
dans le cadre de la procédure contradictoire, trois ne mentionnent pas d'informations sur le
respect des horaires hebdomadaires et deux n'indiquent pas le volume d'actes et de consultations
exécutés en public et en privé.

Sans remettre en cause le fonctionnement de la commission d'activité libérale décrit par son
président, la Chambre recommande que les praticiens titulaires de contrats d'activité libérale
soient informés des dispositions relatives au respect des seuils et que le CHU se dote rapidement
des outils de contrôle, l'un des praticiens ayant évoqué l'existence d'un logiciel SYSRAD
permettant d'établir le nombre d'actes en public et en privé.
7-5-2-2 - La redevance pour activité libérale

Entre 1995 (2,26 MF (0,34 Meuros)) et 2001 (2,10 MF (0,32 Meuros)), la redevance annuelle
encaissée par le CHU a baissé de 0,5 à 1% par an. En 2000, 46 demi- journées étaient autorisées
pour une redevance de 2,33 MF (0,36 Meuros). La redevance calculée à partir des déclarations
trimestrielles des praticiens est régularisée en fonction des relevés SNIR. Toutefois, aucune
synthèse sur ce contrôle interne n'a pu être produite.

Selon la loi du 27 juillet 1999 portant création d'une couverture maladie universelle51, les
praticiens exerçant une activité libérale ne peuvent plus percevoir directement leurs honoraires
médicaux, l'administration les reversant aux praticiens après déduction d'une redevance. Ces
dispositions étant d'application immédiate pour tous les contrats établis ou non avant le 27 juillet
1999, une procédure interne a été mise en place au CHU à compter du 1er juin 2000. Le décret
du 25 avril 200152 ayant précisé que les honoraires au titre de l'activité libérale sont perçus par le
comptable de l'établissement et font l'objet d'un reversement mensuel au praticien , l'objet de la
régie Michallon a été étendu à l'encaissement des honoraires de l'activité libérale le 12 juillet
2001.

En 2000, le CHU n'a encaissé que 31 317 euros (2,2 % des honoraires) et en 2001, 160 254
euros (12,5 % des honoraires). Seulement 6 praticiens sur 37 percevaient leurs émoluments par
l'intermédiaire du CHU en 2000 et 22 en 2001. 11 praticiens, dont les contrats établis avaient été
signés avant la loi précitée, refusaient d'encaisser leurs honoraires par l'intermédiaire de
l'administration.

La Chambre rappelle qu'il appartient à la commission de l'activité libérale de veiller au bon


déroulement de cette activité et au respect des dispositions législatives et réglementaires la
régissant53, et que les praticiens doivent respecter les modalités de paiement des honoraires
prévues par les dispositions précitées.

8 - LE CENTRE REGIONAL D'INFORMATIQUE HOSPITALIERE (CRIH)

Le CRIH est un service du CHU créé en 1972 afin de favoriser la promotion et le développement
de l'informatique hospitalière, assurant des prestations de services avec des personnes de droit
public et privé54 par le biais de 70 conventions, générant des recettes liées à la conception, la
réalisation, la maintenance (infogérance) et la diffusion de logiciels (Cristal-Net), en diminution de
1995 (20,33 MF (3,10 Meuros)) à 2001 (9,7 MF (1,48 Meuros)).

Cette diminution de recettes est conforme aux dispositions réglementaires de 199955 sur le
respect des règles de la commande publique entre établissements publics, imposant au CRIH de
distinguer dans ses activités le régime de la coopération de celui des activités subsidiaires
(Conseil d'Etat communauté de communes du Piémont de Barr, 20 mai 1998).
La diminution de ces recettes dans la section d'exploitation n'a toutefois pas fait l'objet d'un
réajustement de la prévision. De plus, deux conventions n'ont pas respecté les dispositions
précitées sur les activités subsidiaires prédominantes. Ainsi, la convention signée le 24 septembre
1996 avec le CH de Saint-Laurent-du-Pont prévoyant que le CHU réalise la paie du personnel et
la maintenance de logiciels a été prolongée par un avenant du 29 avril 1999. En contrepartie, le
CH a versé au CHU 0,9 MF (0,14 Meuros). La convention signée le 25 novembre 1999 avec le CH
de Briançon a prévu des dispositions comparables avec une contrepartie de 1,64 MF (0,25
Meuros) de 1999 à 2002. Dans les deux cas, le CHU, prestataire de services, aurait dû conclure,
soit, un marché public, soit, une convention s'inscrivant dans une réelle coopération. La Chambre
a pris acte d'un projet de groupement d'intérêt public (GIP) visant à sécuriser cette procédure.

Les documents de comptabilité analytique du CRIH ne sont pas en conformité avec les
dispositions de la lettre du ministère de l'emploi et de la solidarité du 7 juillet 2000. La Chambre a
pris note d'un " effort d'adaptation " du CHU en ce domaine. Certaines activités subsidiaires
doivent être isolées afin d'en contrôler les tarifs et l'origine des ressources. Le CSP ne doit pas
limiter la tenue de la comptabilité analytique aux seules activités subsidiaires56.

Le coût global de l'informatique en 2000 a été de 13 MF (1,98 Meuros) en dépenses d'exploitation


et 20 MF (3,05 Meuros) en dépenses d'investissement. Le coût moyen d'un logiciel a représenté
0,45 MF (0,07 Meuros) par année-homme, avec un temps de conception pouvant atteindre 8
années-hommes, mais en contrepartie, les recettes encaissées n'ont pas été ventilées par module
de conception, ne permettant pas au CHU de déterminer le coût du logiciel développé ou d'une
activité réalisée à titre subsidiaire.

1Article L.6321-1 du CSP.

2Article R.711-12 CSP, décret du 27 octobre 1994.

3Articles L.6115-1 et 6114-2 du CSP.

4Articles L.6114-1 et 6114-2 du CSP.

5Article R. 714-4-2 du CSP.

6Décret du 24 décembre 1992.

7Article R. 714-4-2 du CSP.

8Article R.714-4-2 CSP.

9Article R.714-4-1 du CSP.


10Article R.714-4-1 du CSP.

11Le programme PMSI est le système qui permet une mesure médicalisée de la production
hospitalière française en court séjour pour attribuer aux hôpitaux les moyens de leur
fonctionnement.

12Articles L. 6113-7 et R. 710-5-1 du CSP.

13Le RUM (résumé d'unité médicale) est produit à la fin d'un séjour dans une unité médicale
assurant des soins de courte durée, quelque soit le mode de sortie de cette unité. Il contient un
nombre limité d'informations d'ordre administratif et médical qui doivent être systématiquement
renseignées ou codées selon des nomenclatures et des classifications standardisées afin de
bénéficier d'un traitement automatisé.

14L'ISA est une unité d'ouvre composite permettant de mesurer l'activité de soins de courte durée
MCO des établissements hospitaliers.

15Le case-mix désigne l'éventail des cas traités. Il est obtenu par le classement en groupes
homogènes de malades (GHM) des séjours réalisés dans les unités de soins de courte durée.

16Le poids moyen du cas traité (PMCT) correspond au total des points ISA affectés aux séjours
(soit séjours de 24 heures "CM24", soit séjours hors 24 heures "CMD 1 à 27 hors 24") rapporté au
nombre total de ces mêmes séjours.

17Article R.712-51-3 CSP.

18Circulaire DH/97 du 7 avril 1997.

19Article R.712-69 CSP, décret 97-615 du 30 mai 1997.

20Article D.712-52 CSP, décret du 9 mai 1995.

21Article L.714-25 CSP.

22Article D.712-65-1 CSP, décret 30 mai 1997.

23Article R.712-78 du CSP.

24Article R.712-63 du CSP.

25Article R.712-76 du CSP.


26Article R.712-70 du CSP.

27Article R.712-66 du CSP.

28Article R.712-74 du CSP.

29Circulaire DHOS/O2/DGS n° 2002/157 du 18 mars 2002.

30Article D.712-56 du CSP.

31Dcrets n° 95-647 et 95-648 du 9 mai 1995, n° 97-615 et 97-616 du 30 mai 1997, et art D.712-54
du CSP.

32Ciculaire DHOS/2001 n° 2001/433 du 10 septembre 2001.

33Aticle L.6122-14 du CSP.

34Aticle L.6122-5 du CSP.

35Aticle R.712-40 du CSP(décret n° 91-1410 du 31 décembre 1991).

36Aticle R.712-40 du CSP (décret n° 97-1165 du 16 décembre 1997).

37Articles L.6122-1 et L.6122-4 du CSP.

38Article 104-II-2 CMP antérieur au décret du 7 mars 2001.

39La Chambre a été destinataire en 2002 d'un règlement intérieur du CHU datant de juillet 1993
et d'un annuaire téléphonique périmé de 1999, réactualisé depuis son contrôle.

40Le nombre d'agents de catégorie A administratifs a diminué de 45 en 1998 à 42 en 2000.

41Loi du 9 janvier 1986 et le décret n° 91-155 du 6 février 1991.

42Le décret n° 91-968 du 5 septembre 1991 prévoit dans son article 5-I 1 un recrutement par
concours sur titres.

43Chaque année, l'écart entre le tableau des emplois et les effectifs réels correspond au
personnel affecté au remplacement des agents.

44Article 1er-VI de la loi n° 2002-73 du 17 janvier 2002 (article L.6114-2 CSP).


45Circulaire DH/EO n° 97-22 du 13 janvier 1997 relative aux contrats d'objectifs et de moyens
avec les établissements publics de santé.

46Décret n° 91-870 du 5 septembre 1991, article 1er.

47Indemnités versées en application de l'arrêté du 18 mars 1981.

48La nomenclature des emplois de direction est actuellement fixée par le décret 88-163 du 19
février 1988 : directeur général, directeur général adjoint, directeur de service central, directeur
adjoint et attaché de direction.

49Décret n°87-944 du 25 novembre 1987.

50Article L.6154-2 du CSP.

51Article L. 6154-3 du CSP, modifié par l'article 54-II de la loi n° 99-641 du 27 juillet 1999 portant
création d'une couverture maladie universelle.

52Décret n° 2001-367 du 25 avril 2001 (article R.714-28-12 du CSP).

53Article R.714-28-17 CSP.

54Article L.6134-1.

55Circulaire DH/AF n° 225 du 14 avril 1999.

56Article R.714-3-48 du CSP.

57 Article L.6145-16 CSP

58 Emprunt non encaissé au 31/12/2000 : 37,53 MF (5,72 Meuros) au titre de 1998 et 33,76 MF
(5,15 Meuros) au titre de 1999.

Réponse de l'ordonnateur :
RAO13080301.pdf