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Ó 2017 CEO

Original Article Published by / Édité par Elsevier Masson SAS


All rights reserved / Tous droits réservés

Article original

Quantitative CBCT evaluation of maxillary


and mandibular cortical bone thickness and
density variability for orthodontic miniplate
placement

Evaluation CBCT quantitative des variations
paisseur et de densite
d’e  de l’os cortical maxillaire
et mandibulaire en vue du placement de
miniplaques orthodontiques

Margherita Rossi, Giovanni Bruno*, Alberto De Stefani, Alessandro Perri, Antonio Gracco

University of Padua, Department of Orthodontics, Via Giustiniani 2, 35010 Padua, Italy

Available online: 5 November 2017 / Disponible en ligne : 5 novembre 2017

Summary sume
Re 
Objective: To assess whether cortical bone thickness and density Objectif : E valuer si l’epaisseur
 et la densite de l’os cortical
vary in relation to age, sex and skeletal pattern at the maxillary varient en fonction de l’age, ^ du sexe et du schema  squelet-
and mandibular areas suitable for miniplates placement for tique dans les zones maxillaires et mandibulaires candidates
orthodontic purposes. au placement de miniplaques à des fins orthodontiques.
Materials and methods: CBCT of 92 subjects (42 males and 50 
Materiels 
et methodes : Les CBCT de 92 sujets (42 hommes,
females) with skeletal class I, II or III malocclusion, divided 
50 femmes) presentant une malocclusion de classe I, II ou III,
between adolescents and adults, were examined. InVivoDentalÒ divises en adultes et adolescents, ont et  e etudi
  Le logiciel
es.
software (Anatomage Inc, USA) was used to measure 34 max- InVivoDentalÒ (Anatomage Inc., E tats-Unis) a et  e utilise pour
illary areas and 40 mandibular areas per side. Values obtained mesurer 34 zones maxillaires et 40 zones mandibulaires de
were then compared between the groups of subjects. Statistical chaque cot ^ e.
 Ensuite, les valeurs obtenues ont et  e
analysis was performed using the non-parametric Wilcoxon– comparees entre les groupes de sujets. Une analyse statis-
Mann-Whitney rank-sum test for independent samples.  e realis
tique a et  ee  en utilisant le test de la somme des rangs

Wilcoxon pour echantillons 
independants.
Results: No significant differences were found in the cortical 
Resultats 
: Aucune difference significative n’a et  e trouvee
bone thickness values between the three skeletal patterns, and 
pour les valeurs de l’epaisseur de l’os cortical entre les trois
according to sex and age. Both maxilla and mandible showed 
schemas squelettiques, et selon le sexe et l’age. ^ Le maxillaire
an increase in cortical bone thickness from the anterior towards et la mandibule ont tous les deux montre une augmentation
the posterior regions, and from the alveolar boneto the basal 
progressive de l’epaisseur de l’os cortical depuis les regions
bone. Cortical bone density significantly varied in relation to 
anterieures 
jusqu’aux regions 
posterieures, et depuis l’os
the subject’s age, with adults always showing higher values. 
alveolaire jusqu’à l’os basal. La densite de la corticale a varie
Slight clinically significant differences were found between the de façon significative en fonction de l’age ^ du sujet, les adultes
three skeletal patterns and sex. affichant toujours les valeurs les plus elev  ees. De leg eres


* Correspondence and reprints / Correspondance et tires à part :


Giovanni Bruno, University of Padua, Department of Orthodontontics, Via Giustiniani 2,
35010 Padua, Italy.
e-mail address / Adresse e-mail : giobruno93@gmail.com (Giovanni Bruno)

610 International Orthodontics 2017 ; 15 : 610-624


http://dx.doi.org/10.1016/j.ortho.2017.09.003
Quantitative CBCT evaluation of maxillary and mandibular cortical bone thickness and density variability for orthodontic miniplate
placement

Evaluation paisseur et de densite
CBCT quantitative des variations d’e  de l’os cortical maxillaire et mandibulaire en vue du placement de
miniplaques orthodontiques


differences  e relevees
cliniquement significatives ont et  entre

les trois schemas squelettiques et le sexe.
Conclusion: In terms of cortical bone thickness, age, sex and Conclusion : En matiere d’epaisseur
 ^
de l’os cortical, l’age, le
skeletal pattern do not represent valid decision criteria for the sexe et le schema  
squelettique ne representent pas des
evaluation of the best insertion areas for miniplates, while in 
criteres 
decisionnels 
valides pour determiner les meilleures
terms of cortical bone density, only age is useful as a decision zones d’insertion pour miniplaques, alors que, en ce qui con-
criterion. cerne la densite corticale, seul l’age
^ peut etre ^ retenu pour

guider la prise de decision.
Ó 2017 CEO. Published by Elsevier Masson SAS. All rights Ó 2017 CEO. Édité par Elsevier Masson SAS. Tous droits
reserved réservés

Key-words s
Mots-cle
·· Miniplates.
Bone thickness.
·· Miniplaques.

Epaisseur osseuse.
·· Bone density.
CBCT.
··  osseuse.
Densite
CBCT.

Introduction Introduction

Titanium miniplates developed from plates used in orthog- Les miniplaques en titane de veloppe es à partir de plaques
nathic surgery for osteotomy or fracture fixation are nowadays es dans la chirurgie orthognathique pour l’oste
utilise otomie
used as a reliable source of absolute anchorage for orthodontic ou pour la fixation des fractures sont utilise es de nos jours
and facial orthopedic movements. comme source fiable d’ancrage absolu pour les mouvements
orthodontiques ou en orthope die maxillofaciale.
Miniplates consist of a titanium or titanium-alloy subperios- Les miniplaques consistent en une plaque sous-pe rioste
e de
teal plate of different shapes connecting two or three mono- formes diverses, en titane ou en alliage de titane, reliant deux
cortical screws (mean length: 5 mm), fixed into the cortical ou trois vis monocorticales (longueur moyenne : 5 mm),
bone. The transmucosal arm portion connects to the intraoral fixees dans l’os cortical. La portion transmucosale du bras
head portion equipped with a hook or a tube: this provides the est connecte e à la portion de la te
^te intra-orale e
quipe e d’un
attachment to the orthodontic device or fixed appliance. crochet ou d’un tube, qui fournit l’attache pour un dispositif
orthodontique ou un appareil fixe.
Due to the multi-screw retention of miniplates, even a thin Retenues par plusieurs vis, les miniplaques offrent une stabi-
cortical bone provides adequate stability for the application of  ade
lite quate, me ^me dans un os cortical fin, pour l’application
dynamic orthodontic forces [1]. Since their usual insertion site de forces orthodontiques dynamiques [1]. Leur site d’insertion
is found to be apical to dental roots, miniplates do not interfere se situant, ge ne
ralement, en apical des racines dentaires, les
with tooth movement [1,2]. They represent a valid alternative miniplaques n’entravent pas le mouvement dentaire [1,2].
to miniscrews when the latter cannot be used due to a complex Elles offrent une alternative valable aux minivis quand
anatomical situation, such as limited interradicular space or celles-ci sont à exclure en raison d’une situation anatomique
severe alveolar bone resorption [3]. Moreover, they provide an complexe, telle qu’une insuffisance d’espace inter-radiculaire
immediate substitute when other skeletal anchorage devices ou une re sorption osseuse alve olaire se
 ve
re [3]. Par ailleurs,
fail [4]. Miniplates can be applied to correct a variety of elles apportent une solution imme diate en cas d’e chec
orthodontic malocclusions, avoiding dento-alveolar compen- d’autres dispositifs d’ancrage squelettique [4]. Les minipla-
satory movement: upper and lower molar distalization [5–7], ques peuvent corriger diverses malocclusions orthodon-
correction of class II malocclusion and anterior crowding with tiques, tout en e vitant les mouvements de compensation
or without premolar extractions [8,9], correction of maxillary dentoalve olaire : distalisation molaire maxillaire et mandibu-
and mandibular dental protrusion by en-masse distalization of laire [5–7], correction des malocclusions de classe II et
the entire arches [10,11], open bite correction by molar intru- encombrement ante rieur avec ou sans extraction de pre  mo-
sion [12,13]. In particular, skeletal anchorage allows success- laires [8,9], correction de la protrusion dentaire maxillaire et
ful bite closure to be achieved together with decrease of the mandibulaire par distalisation en masse des arcades entie res
occlusal plane, closure of the mandibular plane, B-point [10,11], et correction de be ances par ingression molaire
upper-anterior rotation and decrease of the facial height [14]. [12,13]. En particulier, l’ancrage squelettique permet d’obtenir
la fermeture occlusale de me ^me que la re duction du plan
occlusal, ainsi que la fermeture du plan mandibulaire, la

International Orthodontics 2017 ; 15 : 610-624 611


Margherita Rossi et al.

rotation supe roante rieure du point B et la reduction de la hau-


teur faciale [14].
Orthopedic forces and class correction mechanics can be Les forces orthope diques et la me canique de correction de
applied using elastics connected to miniplates placed in the classe peuvent e ^tre appliquees au moyen d’e  lastiques relie s
maxilla and in the mandible: this both avoids dento-alveolar aux miniplaques positionne es au maxillaire et à la mandibule.
compensation and reduces the need for extra-oral traction, Ce proce de evite la compensation dentoalve olaire et re duit le
thus improving patient compliance [15,16]. Class III maloc- recours à la traction extraorale, ame liorant ainsi la coope ration
clusion due to maxillary hypoplasia can be treated with class du patient [15,16]. Les malocclusions de classe III dues à l’hy-
III elastics anchored to the hooks of four maxillary and man- poplasie maxillaire peuvent e ^tre traite
es avec des e lastiques
dibular miniplates, respectively placed at the zygomatic but- de classe III attache s aux crochets sur les quatre miniplaques
tresses and at the lower lateral incisor/canine areas [17,18]. maxillaires et mandibulaires, place es respectivement aux cin-
tres zygomatiques et aux zones incisives/canines late rales
inferieures [17,18].
Headgear for extra-oral traction in growing patients can be Chez les patients en croissance, le casque FEO peut e ^tre
attached directly to the bone through elastics connected to attache  directement à l’os en utilisant des e lastiques con-
miniplates [19]. Generally, the amount of maxillary advance- necte s aux miniplaques [19]. Ge  ne
ralement, la quantite 
ment achieved is greater than with usual tooth-borne anchor- d’avance e maxillaire obtenue est plus importante qu’avec
age: less opening rotation of the mandible and proclination of l’ancrage dentaire conventionnel. On observe aussi moins
the maxillary incisors are also observed [20,44]. de rotation horaire de la mandibule et moins de version cor-
onovestibulaire des incisives maxillaires [20,44].
At present, only three studies have investigated cortical bone À l’heure actuelle, seules trois e tudes ont analyse  l’e
paisseur
thickness at the most frequent sites used for miniplate place- de l’os cortical aux sites les plus fre quemment choisis pour la
ment: the zygomatic buttress, the mandibular symphysis and pose des miniplaques : le cintre zygomatique, la symphyse
the maxillary area adjacent to the piriform aperture [21–24]. mandibulaire et la zone maxillaire avoisinant les orifices pir-
Moreover, only two studies have investigated cortical bone iformes [21–24]. Par ailleurs, seules deux e tudes ont
thickness and density changes in relation to age, sex and investigue  les changements d’e paisseur et de densite  de l’os
skeletal pattern [25,26]. These studies lack a clear consensus. cortical en fonction de l’a ^ge, du sexe et du sche ma squelet-
Some authors found a thicker cortical bone in men [21,22], tique [25,26]. Ces e tudes n’e tablissent pas un consensus
and in adults [25], whereas others found no difference related concluant. Certains auteurs ont trouve  un os cortical plus
to age, sex and skeletal class [26]. pais chez les hommes [21,22], et chez les adultes [25], alors
e
que d’autres n’ont pas trouve  de difference lie
e à l’a
^ge, au sexe
ou à la classe squelettique [26].
The aim of this study was to assess whether cortical bone L’objectif de cette e tude e
tait de determiner si l’epaisseur et la
thickness and density vary in relation to age, sex and skeletal densite  corticales varient en fonction de l’a ^ge, du sexe ou du
pattern at the maxillary and mandibular areas suitable for sche ma squelettique aux zones maxillaires et mandibulaires
miniplate placement for orthodontic purposes. Moreover, se pre ^ tant au placement des miniplaques à des fins orthodon-
another aim was to replicate the approach used by other tiques. De plus, nous avons voulu reproduire la me thode
authors [21–26] and apply it to a bigger sample size and to a employe e par d’autres auteurs [21–26] afin de l’appliquer
wider area, the entire maxilla and mandible corpus, in order to à un echantillon plus important et à une surface plus grande,
evaluate potentially suitable areas other than those previously à savoir l’ensemble des corps maxillaire et mandibulaire, afin
described. d’evaluer des zones potentiellement approprie es autres que
celles de jà de
crites.

Materials and methods riels et me


Mate thodes

Cone-beam computed tomographs from 92 subjects (42 males Les CBCT (ou tomographies volumiques à faisceau conique)
and 50 females) were selected from the University of Padua de 92 sujets (42 hommes, 50 femmes) ont e  te
 se
lectionnes
Dental Clinic database. Subjects were chosen according to the dans la base de donnees de la clinique dentaire de l’universite

following criteria: complete permanent dentition (except third te
de Padoue, Italie. Les sujets ont e  choisis selon les crite
res
molars), no impacted teeth, no previous orthodontic treatment, suivants : denture permanente comple te (excepte  les troi-
no facial deformities or syndromes, no history of trauma or mes molaires), absence de dents incluses, pas de traite-
sie
maxillofacial surgery. ment orthodontique ante rieur, absence de deformations ou de
syndromes, pas d’ante  ce
dents de traumatisme ou de chirur-
gie maxillo-faciaux.

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Quantitative CBCT evaluation of maxillary and mandibular cortical bone thickness and density variability for orthodontic miniplate
placement

Evaluation paisseur et de densite
CBCT quantitative des variations d’e  de l’os cortical maxillaire et mandibulaire en vue du placement de
miniplaques orthodontiques

The sample was divided into 3 main groups based on the L’echantillon a e  te
 divise  en 3 groupes principaux selon le
skeletal pattern. Each subject’s skeletal class was determined sche ma squelettique. La classe squelettique de chaque sujet
by performing a McLaughlin cephalometric analysis using ae  te
 de termine e en re alisant une analyse ce phalome trique
Dolphin ImagingÒ Software with ANB angle as reference. de McLaughlin à l’aide du logiciel Dolphin ImagingÒ Software
Patients with 0 < ANB < 4 were considered class I maloc- prenant l’angle ANB comme re  fe
rence. Les patients avec
clusion (group A), ANB > 4 were considered class II maloc- 0 < ANB < 4 ont e  te
 classes en malocclusion de classe I
clusion (group B), and finally ANB < 0 were considered (groupe A), les ANB > 4 en malocclusion de classe II (groupe
class III malocclusion (group C). Eighteen years old was set B) et les ANB < 0 en malocclusion de classe III (groupe C).
as the cut-off age between adolescents and adults. Le seuil de coupure entre adolescence et a ^ge adulte a e  te

tabli à 18 ans.
e
The maxillary areas measured included: the adjacent and Les zones maxillaires mesure es comprenaient : la zone adja-
underlying area to the pyriform aperture, the infrazygomatic cente et sous-jacente aux orifices piriformes, la cre ^ te infrazy-
crest, the alveolar bone above tooth roots from the canine to gomatique, et l’os alve olaire au-dessus des racines dentaires
the third molar. The mandibular area consisted of all the depuis la canine jusqu’à la troisie me molaire. La zone mandi-
mandible body 5 mm below the alveolar crest, as far as the bulaire comprenait l’ensemble du corps mandibulaire à 5 mm
second molar. en dessous de la cre ^ te alveolaire, jusqu’à la deuxie me molaire.
A grid of intersecting planes was set up using InVivoDentalÒ Une grille montrant l’intersection des plans a e  te cre e
e en
software (Anatomage Inc, USA). In the maxilla, the following utilisant le logiciel InVivoDentalÒ (Anatomage Inc, Etats- 
were identified:  
Unis). Au maxillaire, les plans suivants ont ete identifies : 
— 5 horizontal planes (A, B, C, D, E), parallel to the Frankfurt — 5 plans horizontaux (A, B, C, D, E), paralle les à l’horizontale
horizontal (FH) plane (Porion-Orbitale), starting 5 mm below de Francfort (porion-orbitale), commençant à 5 mm en des-
the infraorbital foramen floor; sous du plancher du trou sous-orbital ;
— 10 vertical planes (–2, –1, 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8) per side, — 10 plans verticaux (–2, –1, 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8) de chaque
parallel to the median sagittal plane (MSP), starting next to the co^ te
, paralle les au plan sagittal me dian (PSM), commençant
piriform aperture, with a 5 mm interval between each plane. à co^ te
 de l’orifice piriforme, avec un intervalle de 5 mm entre
chaque plan.
In the mandible, the following were identified: À la mandibule, les plans suivants ont e  te
 identifies :
— 4 horizontal planes (F, G, H, J) parallel to the mandibular — 4 plans horizontaux (F, G, H, J) paralle les au plan mandi-
plane (MP, Gonion-Menton), 5 mm below the incisor alveolar bulaire (PM, gonion-menton), 5 mm en dessous de la cre ^ te
crest; alve olaire incisive ;
— 10 vertical planes (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10) per side, — 10 plans verticaux (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10) de chaque
parallel to the median sagittal plane (MSP) and perpendic- co^ te
, paralle les au plan sagittal me dian (PSM) et perpendicu-
ular to the mandibular plane (MP), starting from the sym- laire au plan mandibulaire (PM), en partant de la symphyse
physis (fig. 1). (fig. 1).
All planes were intersected at a distance of 5 mm from each Tous les plans s’entrecoupaient à 5 mm les uns des autres.
other. Cortical bone thickness and density (HU) were mea- L’epaisseur et la densite  (HU) de l’os cortical ont e  te
 mesure es
sured where vertical lines intersected the outer cortical sur- aux points d’intersection des lignes verticales et de la surface
face at each horizontal plane. Hounsfield units were standard- corticale exte rieure dans chaque plan horizontal. Les unite s
ized according to the attenuation coefficient of water: water, 0 de Hounsfield ont e  te
 standardise es en fonction du coefficient
HU; air, –1000 HU; and enamel, 13,000 HU [27]. In all, 296 d’atte nuation de l’eau : 0 HU ; air, –1000 HU ; et l’e mail,
values were evaluated for each subject: 68 measurement 13 000 HU [27]. En tout, 296 valeurs ont e  te
evalue es pour
points in the maxilla (34 per side) and 80 measurement points chaque sujet : 68 points de mesure au maxillaire (34 de cha-
in the mandible (40 per side) (fig. 2). que co ^ te
) et 80 points de mesure à la mandibule (40 de cha-
que co ^te) (fig. 2).

Statistical analysis Analyse statistique

Statistical analysis was performed in order to evaluate differ- Une analyse statistique a e  te
 re
alise
e afin d’e valuer les
ences in cortical bone thickness (mm) and cortical bone den- rences d’e
diffe paisseur (mm) et de densite  (HU) de l’os cor-
sity (HU) related to age, sex and skeletal pattern. Non- tical en fonction de l’a^ge, du sexe et du sche ma squelettique.
parametric Wilcoxon–Mann-Whitney rank-sum test for inde- Le test non parame trique de la somme des rangs pour
pendent samples was performed. The median was chosen as chantillons inde
e pendants de Wilcoxon a e  te
 utilise. Le
the most resistant to outliers, and P-adjusted value (statisti- me dian a e te
 choisi comme e tant la valeur la plus re sistante
cally significant at < 0.05) [28,29] and size effect [30] were aux extre ^ mes, et la valeur p-ajuste  (statistiquement signif-
used to evaluate the significance of the comparisons. icative < 0,05) [28,29] et la taille d’effet [30] ont e  te
 utilise
es
pour e valuer la significativite
 des comparaisons.

International Orthodontics 2017 ; 15 : 610-624 613


Margherita Rossi et al.

[(Fig._1)TD$IG]

Fig. 1: Volume-rendering view of the right maxillary and mandibular areas taken for analysis.
FH: Frankfurt plane; planes A, B, C, D, E: horizontal planes, parallel to FH, 5 mm-interspersed.
MSP: median sagittal planes; vertical planes, parallel to MSP, separated by 5 mm, starting
tangent to the pyriform aperture. MP: mandibular plane; horizontal planes, seperated by 5 mm,
parallel to MP; vertical planes, seperated by 5 mm, parallel to MSP, perpendicular to MP.
Fig. 1 : Vues montrant les volumes des re gions maxillaires et mandibulaires droites analyse es
dans l’e tude. FH : plan de Francfort : plans A, B, C, D, E : plans horizontaux, paralle les à FH,
separes de 5 mm. MSP : plans sagittaux me  dians ; plans verticaux, paralle
 les à MSP, se
 pare
 s de
5 mm, partant tangents à l’orifice piriforme. MP : plan mandibulaire ; plans horizontaux se pare s
de 5 mm, paralle  les au MP ; plans verticaux, ecartes de 5 mm, paralle les au MSP, perpendicu-
laire à MP.

[(Fig._2)TD$IG]

Fig. 2: Maxillary and mandibular section with both cortical bone thickness and density
measurements. The “HU” function in InVivo Dental software identifies a small area around
the set point, displaying maximum, minimum and mean values. Maximum value was selected to
represent cortical bone density.
Fig. 2 : Sections maxillaire et mandibulaire avec les mesures de l’epaisseur et de la densite
 de l’os
cortical maxillaire et mandibulaire. La fonction « HU » du logiciel InVivo Dental identifie une petite
zone autour du point choisi montrant les maxima, les minima et les valeurs moyennes. La valeur
maximale a e  te
 choisie pour repre
senter la densite
 de l’os cortical.

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Quantitative CBCT evaluation of maxillary and mandibular cortical bone thickness and density variability for orthodontic miniplate
placement

Evaluation paisseur et de densite
CBCT quantitative des variations d’e  de l’os cortical maxillaire et mandibulaire en vue du placement de
miniplaques orthodontiques

All measurements were performed by the same investigator. Toutes les mesures ont e te
 effectue es par le me ^me cherch-
The reliability of the measurements was determined by cal-  des mesures a e
eur. La fiabilite  te
 de terminee en calculant
culating the method error (ME) on ten randomly selected l’erreur de me thode (EM) sur 10 e chantillons choisis au
samples. Each measurement was repeated by a second inves- hasard, où chaque mesure a e  te
 re pe
te
e par un deuxie me
tigator three weeks after the first measurement. Regression chercheur trois semaines apre s la premie re prise de mesures.
model analysis was used to determine systematic error, along Une analyse de mode le de re gression a e  te
 faite pour
with modified Dahlberg’s formula for casual error [31] with determiner les erreurs syste matiques, ainsi qu’une formule
statistical significance set at  95%. de Dahlberg pour erreur randomise e [31] avec une signif-
 statistique e
icativite tablie  95 %.

Results sultats
Re

Some areas were rated “n/a” (not available) as they could not Certaines zones ont reçu la valeur « n/a » (non disponible)
be measured due to individual anatomical variability: points puisqu’elles ne pouvaient e ^tre mesure es en raison de varia-
D7–8 and E7–8 could not be measured for small-sized max- tions anatomiques individuelles : les maxillaires de petite taille
illae in adolescents or class III midface-deficient subjects. chez des adolescents et des sujets en classe II avec des
Other points were rated “0” as the external cortical bone could deficits de la face moyenne n’ont pas pu e ^tre evalues pour
not be detected because of the presence of the mental foramen les points D7–8 et E7–8. D’autres points ont reçu la valeur
or bone dehiscence due to vestibularized teeth. « 0 » puisque l’os cortical exte rieur n’a pas pu e ^tre detecte
en raison de la pre sence du foramen mental ou d’une
dehiscence osseuse due à des dents vestibularise es.
No measurements were statistically significantly influenced Aucune mesure n’a e  te
 influencee de façon statistiquement
by casual error (all P values  2.3%) or by systematic error. significative par l’erreur randomise e (toutes les valeurs
The three measurements which showed a high size effect (DR2) p  2,3 %) ou par l’erreur syste matique. Les trois mesures
were further analyzed by Bland–Altman plot [32]. All mea- qui ont affiche un effet de taille important (DR2) ont subi une
surements fell within the limits of agreement range set at 95%. analyse supple mentaire en utilisant un graphique de Bland–
Altman [32]. Toutes les mesures rentraient dans la fourchette
des limites de concordance e tablies à 95 %.
The evaluation of cortical bone thickness expressed in milli- valuation de l’e
L’e paisseur de l’os cortical exprime e en milli-
meters revealed no statistically significant comparison me tres n’a pas re ve
 le
 de comparaison statistiquement signifi-
between groups. However, differences emerged in the evalu- cative entre les groupes. Cependant, des diffe rences ont e  te

ation of cortical bone density (HU). relevees pour l’evaluation de la densite  de l’os cortical (HU).
All comparisons between adolescents’ and adults’ cortical Toutes les comparaisons entre la densite  corticale des ado-
density showed higher values in adults than in adolescents. lescents et des adultes ont montre  des valeurs statistique-
Comparison between class I adolescents and adults showed ment diffe rentes aux points B4, B6, C2, D–1, D2, D3 et E7 du
statistically different values at points B4, B6, C2, D–1, D2, D3 co^te
 droit du maxillaire et aux points A1, B1, C2 et D8 du co ^te
and E7 on the right side of the maxilla, and at points A1, B1, gauche.
C2 and D8 on the left side.
Comparison between Class II adolescents and adults showed La comparaison entre les adolescents et les adultes en classe
differences at points B1, B2, B6, C1, C2, D-2, D-1, D3, D5, II a montre  des differences aux points B1, B2, B6, C1, C2, D–
D6, D7, E4 and E6 on the right side of the maxilla and at points 2, D–1, D3, D5, D6, D7, E4 et E6 du co ^ te
 droit du maxillaire et
C1, D–1, D2, E8 on the left side. Differences were noted at aux points C1, D–1, D2, et E8 du co ^ te
 gauche. Des
points F1, F4, F5, G2, G3, G4, J1, J3, J5 and J6 on the right differences ont e  te
 observe es aux points F1, F4, F5, G2,
side of the mandible and at points G3, J1 and J3 on the left G3, G4, J1, J3, J5 et J6 du co ^ te
 droit de la mandibule et aux
side. points G3, J1 et J3 du co ^ te
 gauche.
Point C1 on the left side of the maxilla was shown to be Le point C1 du co ^ te
 gauche du maxillaire s’est re  ve
 le
 diffe
rent
different between class III adolescents and adults (Table I). entre les adolescents et les adultes en classe III (Tableau I).
Differences related to skeletal class emerged only at a few Des diffe rences lie es à la classe squelettique ont e  te notees
points. These points were A5, B6 on the right side of the à quelques points seulement. Ces points e taient : A5 et B6 du
maxilla and D–1 on the left side, where class III patients co^ te
 droit du maxillaire, et D–1 du co ^ te
 gauche où les patients
showed lower values, and at points G1 and H1 on the left side en classe III ont affiche  des valeurs infe rieures, et aux points
of the mandible with higher values in class III subjects. G1 et H1 du co ^ te
 gauche de la mandibule avec des valeurs
plus e levees chez les sujets en classe III.
Sex comparisons showed statistically significant differences Les comparaisons par sexe ont re  ve
 le
 des diffe rences statis-
between class III men and women at points F10, G1, G6, G10, tiquement significatives entre les hommes et les femmes en

International Orthodontics 2017 ; 15 : 610-624 615


Margherita Rossi et al.

Table I Tableau I
Age comparison. In the table are shown only the points that Comparaison par a ^ge. Le tableau montre uniquement les
resulted statistically significant. In all these points adults points statistiquement significatifs selon notre analyse. À tous
showed a significant higher density than adolescents. Non- ces points, les adultes ont montre  une densite

parametric Wilcoxon–Mann-Whitney rank-sum test for significativement plus eleve
e que les adolescents. Le test non
independent samples was used. parame trique de la somme des rangs de Wilcoxon pour
chantillons inde
e pendants a e  te
 utilise
.

^ e droit
Maxillary right side / Maxillaire, cot ^ e gauche
Maxillary left side / Maxillaire, cot
Variable P-adjusted / p-ajuste Effect size / Effet taille Variable P-adjusted / p-ajuste Effect size / Effet taille
Skeletal class I (adolescents vs. adults) / Classe squelettique I (adolescents vs adultes)
B4 0.04 0.58 A1 0.03 0.61
B6 0.02 0.68 B1 0.01 0.68
C2 0.04 0.57 C2 0.03 0.59
D–1 0.04 0.56 D8 0.03 0.67
D2 0.01 0.76
D3 0.03 0.65
E7 0.04 0.55
Skeletal class II (adolescents vs. adults) / Classe squelettique II (adolescents vs adultes)
B1 0.03 0.60 C1 0.01 0.69
B2 0.01 0.65 D-1 0.01 0.77
B6 0.04 0.55 D2 0.04 0.6
C1 0.03 0.65 E8 0.01 0.73
C2 0.01 0.66
D–2 0.03 0.61
D–1 0.01 0.72
D3 0.01 0.71
D5 0.01 0.70
D6 0.02 0.64
D7 0.04 0.57
E4 0.04 0.57
E6 0.03 0.58
F1 0.03 0.61 G3 0.03 0.62
F4 0.03 0.63 J1 0.04 0.57
F5 0.03 0.64 J3 0.04 0.57
G2 0.03 0.61
G3 0.01 0.68
G4 0.03 0.62
J1 0.04 0.57
J3 0.01 0.65
J5 0.03 0.61
J6 0.04 0.60
Skeletal class III (adolescents vs adults) / Classe squelettique III (adolescents vs adultes)
C1 0.04 0.59

616 International Orthodontics 2017 ; 15 : 610-624


Quantitative CBCT evaluation of maxillary and mandibular cortical bone thickness and density variability for orthodontic miniplate
placement

Evaluation paisseur et de densite
CBCT quantitative des variations d’e  de l’os cortical maxillaire et mandibulaire en vue du placement de
miniplaques orthodontiques

Table II Tableau II
Gender comparison. In the table, only the points that resulted Comparaison par sexe. Le tableau montre uniquement les
statistically significant that were found only in class III points statistiquement significatifs selon notre analyse et qui
patients are shown. In all these points, females showed a ont e te
 retrouves seulement chez les patients en classe III.
significant higher density than males. Non-parametric À tous ces points, les femmes ont montre  une densite

Wilcoxon–Mann-Whitney rank-sum test for independent significativement plus e leve
e que les hommes. Le test non
samples was used. parame trique de la somme des rangs de Wilcoxon pour
chantillons inde
e pendants a e
 te
 utilise
.

Males vs. females class III / Hommes vs femmes classe III


^ e gauche
Mandibular left side / Mandibule cot
Variable P-adjusted / p-ajuste Effect size / Effet taille
F10 0.03 0.63
G1 0.04 0.6
G6 0.04 0.58
G10 0.04 0.59
H6 0.03 0.6
H7 0.03 0.67
H8 0.04 0.61
H9 0.02 0.64

H6, H7, H8 and H9 on the left side of the mandible, with classe III aux points F10, G1, G6, G10, H6, H7, H8 et H9 du
higher values in women (Table II). ^ te
co  gauche de la mandibule, avec des valeurs plus e levees
chez les femmes (Tableau II).
The size power effect was defined as low for values < 0.1, La puissance de la taille d’effet a e  te
 faible pour les
medium between 0.1 and 0.3 and high  0.5 [30]. Effect size valeurs < 0,1, moyenne entre 0,1 et 0,3 et e leve
e  0,5 [30].
values all ranged between 0.55 and 0.77. Les valeurs de la taille d’effet se rangeaient toutes dans une
fourchette entre 0,55 et 0,77.

Discussion Discussion

Miniplate fixation screws do not need osseointegration to Les vis de fixation sur miniplaque n’ont pas besoin d’oste o-
achieve clinical success. Thus, primary stability is a funda- integration pour assurer un re sultat clinique correct. Ainsi, la
mental factor for their loading and for the completion of the stabilite initiale est un facteur essentiel lors de la mise en
orthodontic treatment [24]. Solid initial stability of fixation charge et des finitions du traitement orthodontique [24]. Une
screws reduces micromovements, thus supporting the healing bonne stabilite  initiale des vis de fixation reduit les micromou-
process surrounding the bone and avoiding mobility, the main vements, favorisant ainsi la cicatrisation autour de l’os et
cause of early failures [33]. vitant la mobilite
e , cause principale des e checs pre coces [33].
The primary stability of screws has been associated with many La stabilite  primitive des vis a e  te
 associee à de nombreux
factors: geometric screw design, operator surgical technique facteurs : le design ge ome trique de la vis, la technique du
and bone characteristics at the insertion site [24]. Cortical chirurgien et les caracte ristiques de l’os au site d’insertion
thickness and density, in particular, are essential features in [24]. En particulier, l’e paisseur et la densite  corticales sont
the determination of primary stability: the tension-compres- des e  le
ments essentiels pour la de termination de la stabilite 
sion status generated at the bone-screw interface between the initiale : le niveau de tension-compression ge  ne
 re
 à l’interface
screw threads and high-density bone establishes the required entre le filetage des vis et l’os extre ^ mement dense e tablit
mechanical interlock [24,25,33,34]. l’inter-verrouillage me canique requis [24,25,33,34].
In this study, both cortical bone thickness and density were Dans cette e tude, l’epaisseur et la densite  corticales ont e  te

evaluated at each measurement point. The results obtained value
e es à chaque point de mesure. Les re sultats obtenus ont
were compared with those of different subjects for skeletal  te
e  compare s à ceux de diffe rents sujets par rapport aux
patterns, ages and sex. sche mas squelettiques, à l’a ^ge et au sexe.

International Orthodontics 2017 ; 15 : 610-624 617


Margherita Rossi et al.

No significant differences were found for the cortical bone Aucune diffe rence n’a e  te
 trouvee concernant les valeurs de
thickness values between the three skeletal patterns. This paisseur corticale entre les trois sche
l’e mas squelettiques. Ce
result seems to concord with the currently available literature resultat semble s’accorder avec ceux trouve s dans la littera-
[26]. ture disponible [26].
No significant differences were found in the sex comparison, Aucune diffe rence significative n’a e  te
 relevee concernant la
thus confirming previous reports in the literature [35,36]. This comparaison par sexe, confirmant ainsi les rapports
finding discredits the hypothesis in the literature that higher ante rieurs dans la litte rature [35,36]. Ce re sultat jette le doute
masticatory forces in males result in thicker bone, reported as sur l’hypothe se dans la litte rature stipulant que les forces
an explanation of the gender-related differences observed masticatoires plus e levees chez les hommes ge ne rent de
[21]. l’os plus e pais, ce qui expliquerait, selon certains auteurs,
les differences observe es entre les sexes [21].
Age-related differences in both maxillary and mandibular Des diffe rences lie es à l’a ^ge ont e te rapporte es relatives
cortical thickness are reported in the literature [25,35–38], paisseur corticale maxillaire et mandibulaire [25,35–38],
à l’e
except for the area located distal to the mandibular first molar à l’exception de la zone situe e en distal de la premie re molaire
[35,37]. In the present study, no differences were found mandibulaire [35,37]. Dans la pre sente e tude, aucune diffe r-
between adolescents and adults regarding thickness. These ence n’a e  te
 observe e entre les adolescents et les adultes
data suggest that cortical bone thickness is highly variable in concernant l’e paisseur. Ces donne es sugge  rent que
the population and it is difficult to find a strong correlation paisseur de l’os cortical est tre
l’e s variable dans la population
related to age, sex and skeletal pattern. ge nerale et qu’il est difficile de trouver une forte corre  lation lie
e
^ge, au sexe, ou au sche
à l’a ma squelettique.
On the other hand, regarding distribution pattern, our data D’un autre co ^te, concernant le sche ma de distribution, nos
agree with reports in the literature concerning both jaws, donne es s’accordent avec les rapports dans la litte rature sur
namely that cortical bone thickness progressively increases les deux ma ^choires stipulant que l’e paisseur de l’os cortical
from the anterior towards the posterior regions, and from alve- augmente progressivement depuis les re gions anterieures jus-
olar bone to basal bone. The area limited by the alveolar bone qu’aux re gions poste rieures, et depuis l’os alve olaire jusqu’à
distal to the maxillary second molar represents an exception, l’os basal. La zone de l’os alve olaire situe e en distal de la
as significantly less cortical bone was found [35,39,40]. This is deuxie me molaire maxillaire fait figure d’exception puisqu’une
important information when the clinician has to choose the quantite  beaucoup moins importante d’os cortical y a e  te

insertion site. In fact, these data confirm that the most suitable trouve e [35,39,40]. Cette information est importante pour le
sites for plates are located apically and distally in both jaws clinicien voulant se lectionner un site d’insertion. Effectivement,
(Table III, figs. 3 and 4). ces donne es confirment que les sites les plus approprie s pour
les plaques sont situe s en apical et en distal dans les deux
ma ^choires (Tableau III, fig. 3 and 4).
Recent studies reported that at least 1-mm thick cortical bone Des e tudes re centes ont rapporte  qu’un minimum de 1 mm
is needed to guarantee adequate primary stability d’epaisseur corticale est ne cessaire pour garantir une stabilite 
[25,33,37,41,42]. Thus, proper and secure cortical thickness primitive ade quate [25,33,37,41,42]. Ainsi, des valeurs ade -
values in the maxilla were found at the infrazygomatic crest, quates et fiables d’e paisseur corticale maxillaire ont e te
lateral to the pyriform aperture and at the alveolar bone area observe es à la cre ^ te infrazygomatique, en late ral de l’orifice
from the canine to the first molar. Particular caution should be piriforme et dans la re gion alve olaire entre la canine et la pre-
taken when planning to place miniplates in the area corre- mie re molaire. Des pre cautions particulie res sont à observer
sponding to the maxillary sinus wall. Here, the 1-mm thick quand il s’agit de placer les miniplaques dans la zone corre-
cortical bone required by the literature consensus is not spondant à la paroi sinusale maxillaire. À cet endroit, il n’est pas
always available. However, it still offers an appropriate place- toujours possible de trouver de l’os cortical d’une e paisseur de
ment site for miniplaques as opposed to miniscrews, due to the 1 mm exige e par le consensus dans la litte rature. Ne anmoins,
shorter length of the fixation screws [43]. par rapport aux minivis, il reste tout de me ^me un site de place-
ment approprie  en raison de la longueur re duite des vis de
fixation [43].
In our study, we found thicker cortical bone in the mandible Dans la pre sente e tude, nous avons trouve  une e
paisseur d’os
than in the maxilla confirming previous reports in the litera- cortical plus grande à la mandibule qu’au maxillaire, confir-
ture [25,35–37,39,40]. The molar area and the inferior area of mant ainsi des observations pre cedentes dans la litte rature
the mandibular body show the highest thickness values. Pre- [25,35–37,39,40]. La re gion molaire et la re gion la plus
drilling has been suggested when placing miniplates at these inferieure du corps mandibulaire ont affiche  les valeurs
sites. However, the amount of torque generated by self-drilling d’epaisseur les plus importantes. Le pre forage a e te
 propose 
screws against the thick cortical bone can potentially cause pour le placement des miniplaques à ces sites : le torque
both bone and screw fracture [36]. important ge  ne re
 par les vis autoforantes contre l’os cortical

618 International Orthodontics 2017 ; 15 : 610-624


Quantitative CBCT evaluation of maxillary and mandibular cortical bone thickness and density variability for orthodontic miniplate
placement

Evaluation paisseur et de densite
CBCT quantitative des variations d’e  de l’os cortical maxillaire et mandibulaire en vue du placement de
miniplaques orthodontiques

Table III Tableau III


Maxillary and mandibular mean thickness values (mm). paisseur maxillaire et mandibulaire
Valeurs moyennes de l’e
(en mm).

Maxillary mean thickness (mm) / Mandibular mean thickness (mm) /


E paisseur maxillaire moyenne (mm) 
Epaisseur mandibulaire moyenne (mm)
Right / Droite Left / Gauche Right / Droite Left / Gauche
A1 3.06 3.11 F1 1.22 1.20
A2 0.99 1.02 F2 1.15 1.20
A3 0.85 0.82 F3 1.08 0.99
A4 1.06 0.91 F4 1.43 1.33
A5 1.31 1.15 F5 1.43 1.60
A6 2.25 2.03 F6 1.53 1.38
B1 2.38 2.39 F7 1.44 1.37
B2 1.31 1.11 F8 1.57 1.66
B3 0.91 0.90 F9 2.04 2.06
B4 0.94 0.90 F10 2.64 2.69
B5 1.26 1.12 G1 1.68 1.66
B6 1.91 1.81 G2 1.66 1.49
C1 1.27 1.40 G3 1.62 1.58
C2 1.38 1.27 G4 1.86 1.82
C3 1.00 0.97 G5 1.74 1.83
C4 1.02 1.01 G6 2.08 1.93
C5 1.49 1.61 G7 2.20 2.47
C6 2.00 1.80 G8 2.87 2.81
D–2 1.03 1.05 G9 3.05 3.09
D–1 1.12 1.11 G10 3.15 3.29
D1 1.08 1.15 H1 1.89 1.95
D2 1.25 1.20 H2 1.76 1.85
D3 1.15 1.17 H3 1.83 1.79
D4 1.26 1.16 H4 1.76 1.94
D5 1.62 1.50 H5 1.86 1.95
D6 1.54 1.39 H6 2.03 2.17
D7 1.37 1.30 H7 2.29 2.20
D8 1.11 1.07 H8 2.36 2.57
E3 1.09 1.15 H9 2.59 2.79
E4 1.14 1.17 H10 2.77 2.51
E5 1.15 1.19 J1 2.11 1.96
E6 1.16 1.20 J2 2.14 2.19
E7 1.14 0.98 J3 2.35 2.28
E8 0.98 1.00 J4 2.35 2.28
J5 2.26 2.35
J6 2.39 2.44
J7 2.49 2.35
J8 2.41 2.48
J9 2.56 2.60
J10 2.63 2.77

International Orthodontics 2017 ; 15 : 610-624 619


Margherita Rossi et al.

[(Fig._3)TD$IG]

Fig. 3: Colorimetric map of maxillary cortical bone thickness


distribution.
 trique de la distribution de l’e
Fig. 3 : Carte colorime paisseur de l’os
cortical maxillaire.

pais peut, potentiellement, provoquer la fracture de l’os ainsi


e
que des vis [36].
Another interesting finding was that subjects’ age emerged as Autre re sultat interessant, l’a^ge des sujets s’est re  ve le

a determining factor in the variability of cortical bone density. determinant à l’e gard des variations de la densite  corticale.
Analysis showed a significant difference between adolescents L’analyse a de montre  une diffe rence significative entre les
and adults, with adults always presenting higher values. These adolescents et les adultes, avec les valeurs les plus e leve es
data were particularly evident in class I and class II malocclu- se trouvant syste matiquement chez les adultes. Ces donne es
sions, where adults showed significantly higher values in the taient particulie
e rement manifestes pour les malocclusions de
area apical to the maxillary lateral incisor, canine, first pre- classe I et II, où les adultes ont montre  des valeurs significa-
molar and second molar, and in the area lateral to the pyriform tivement plus e levees dans la region en apical des incisives
aperture. In the mandible, a difference was observed from the laterales maxillaires, des canines, des premie res et deux-
symphysis to the second premolar at dental apex level and at mes molaires, et dans la re
ie gion en late ral de l’orifice piri-
the lower mandibular body. The strong age-related difference forme. À la mandibule, une diffe rence a e te
 observee depuis la
in cortical bone quality revealed by this study supports the symphyse jusqu’à la deuxie me pre  molaire au niveau de l’apex
hypothesis of a progressively increasing functional capacity dentaire et au corps mandibulaire infe rieur. La forte diffe
rence
with age, in terms of maximum bite forces, masticatory muscle e à l’a
lie ^ge re
 ve
 le
e par cette e
tude relative à la qualite
 de l’os
size and muscle activity [35]. cortical favorise l’hypothe se d’une capacite  fonctionnelle en
augmentation progressive avec l’a ^ge en termes des forces
d’occlusion, de la taille des muscles masticatoires et de
l’activite musculaire [35].

620 International Orthodontics 2017 ; 15 : 610-624


Quantitative CBCT evaluation of maxillary and mandibular cortical bone thickness and density variability for orthodontic miniplate
placement

Evaluation paisseur et de densite
CBCT quantitative des variations d’e  de l’os cortical maxillaire et mandibulaire en vue du placement de
[(Fig._4)TD$IG] miniplaques orthodontiques

Fig. 4: Colorimetric maps of right mandibular cortical bone thickness distribution.


 trique de la distribution de l’e
Fig. 4 : Carte colorime  paisseur de l’os cortical mandibulaire, co
^ te

droit.

Skeletal pattern has a statistically significant influence on Le sche ma squelettique a une influence statistiquement
cortical bone density variations at only five points, with class importante sur la variabilite  de la densite de l’os cortical à cinq
III subjects having lower maxillary and higher mandibular points seulement, avec des sujets en classe III montrant des
values. These five points do not correspond to any precise valeurs maxillaires plus faibles et des valeurs mandibulaires
anatomical area so authors cannot deduce any clinical rele- plus fortes. Ces cinq points ne correspondent pas à une zone
vance from these data. anatomique pre cise, ce qui explique l’incapacite  des auteurs
duire la pertinence clinique de ces donne
à de es.
Class III females showed higher density values in the area Chez les femmes en classe III, nous avons releve  des valeurs
apical and distal to the first and second molars in the mandi- de densite  plus e leve es dans la region en apical et en distal
ble. This counters the hypothesis claiming that maximum bite des premie res et deuxie mes molaires mandibulaires. Cette
forces in males result in higher bone density [25]. On the observation va à l’encontre de l’hypothe se qui soutient que
contrary, these higher values found in the distal area of the les forces d’occlusion maximales chez les hommes re sultent
mandible in class III female patients can be a factor to be d’une densite  osseuse plus e levee [25]. Au contraire, ces
borne in mind in patient selection and in decisions regarding valeurs plus eleve es notees dans la re gion distale de la man-
the most suitable insertion area. dibule chez les femmes en classe III constituent sans doute
pour le praticien un facteur à prendre en compte au moment
de se lectionner ses patients et de prendre ses de cisions
concernant la zone d’insertion la plus approprie e.
Alveolar cortical bone thickness and density certainly play an L’epaisseur et la densite  de la corticale alve
olaire jouent indu-
important role when planning miniplate placement. Since the bitablement un ro ^ le important dans les de cisions concernant
most common insertion areas possess adequate thickness, a le placement des miniplaques. Puisque les zones d’insertion
CT scan or a CBCT is unnecessary before miniplate insertion. les plus fre quemment utilise es posse dent une e paisseur
The present study evaluated the influence of different factors convenable, un scanner ou un CBCT n’est pas ne cessaire
on alveolar cortical bone thickness and density providing the pour de terminer l’emplacement de la miniplaque. La pre sente
clinicians with useful data to enable them to achieve greater tude a e
e value l’influence de diffe rents facteurs sur l’e
paisseur
primary stability. et la densite de l’os cortical et propose aux cliniciens des
donne es utiles pour leur permettre d’obtenir une stabilite  initi-
ale plus grande.

International Orthodontics 2017 ; 15 : 610-624 621


Margherita Rossi et al.

Conclusion Conclusion

The present study evaluated the variability of cortical bone La pre sente etude a e value la variabilite de l’epaisseur et de la
thickness and density among different skeletal patterns, sexes densite  de l’os cortical en fonction des diffe rents sche mas
and ages in order to facilitate placement of miniplates for squelettiques, de l’a ^ge et du sexe afin de faciliter le placement
orthodontic purposes. de miniplaques à des fins orthodontiques.
The following conclusions can be drawn: Les conclusions suivantes peuvent e ^tre tirees :
— alveolar cortical bone thickness is not influenced by sex, — l’e paisseur de l’os cortical alve olaire n’est pas influence e
age and skeletal pattern; par le sexe, par l’a ^ge ou par le sche ma squelettique ;
— there is a linear increase of cortical bone thickness from — il existe une augmentation line aire de l’e paisseur de l’os
crest to base and from anterior to posterior regions in both cortical de la cre ^ te à la base, et de la re gion ante rieure à la
alveolar crests; gion poste
re rieure au niveau des deux cre ^ tes alveolaires ;
— alveolar cortical bone density is higher in adults and in — la densite  de l’os cortical alve olaire est plus e leve
e chez les
class III females; adultes et chez les femmes en classe III ;
— alveolar cortical bone shows a higher density and thickness — à la mandibule, l’os cortical alve olaire montre une densite  et
in the mandible than in the maxilla; une e paisseur plus grandes qu’au maxillaire ;
— areas showing at least 1 mm thickness for miniplate fixa- — les zones montrant au moins 1 mm d’e paisseur pour la
tion in the maxilla were found at the infrazygomatic crest, fixation des miniplaques au maxillaire ont e te repe re
es à la
lateral to the pyriform aperture and also at the alveolar bone cre^ te infrazygomatique, en late ral de l’orifice piriforme et dans
area from the canine to the first molar. The mandible revealed la zone osseuse alve olaire allant de la canine à la premie re
suitable values in all the areas evaluated in our study. molaire. La mandibule a re  ve
 le
 des valeurs approprie es dans
toutes les zones e tudiees dans cette e tude.

Disclosure of interest claration de liens d’inte


De re
^ts

The authors declare that they have no competing interest. clarent ne pas avoir de liens d’inte
Les auteurs de  re
^ ts.

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622 International Orthodontics 2017 ; 15 : 610-624


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