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FICHE DE CONNAISSANCE DU CLIENT (KYC)/ENTREPRISE-GROUPEMENT


*Date : ………………
*Nom du Commercial : ……………………………………………………………………………….

*1-DETAILS CLIENT

Dénomination sociale : …………………………………………………………………………………………………………………….

Forme juridique : …………………………………………………………………………………………………………………………….

Nom du représentant légal : …………………………………………………………………………………………………………….

Adresse du siège social : …………………………………………………………………………………………………………………..

Téléphone : …………………………………………………………………………………………………………………………………….

Fax : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Boite postale : …………………………………………………………………………………………………………………………………

E-mail : …………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Numéro d’immatriculation fiscale (NIF) : ………………………………………………………………………………………….

Libellé de l’activité : ………………………………………………………………………………………………………………………..

Immatriculation au Registre du Commerce et du Crédit Mobilier (RCCM) : ………………………………………..


*Lien Contractuel avec le client
Entrée en relation directe
Par l’intermédiaire d’un tiers- Identité en qualité du tiers : ………………………………………………………

2-PRESENCE DES PIECES OBLIGATOIRE

Liste des éléments requis :


Copie certifiée ou extrait de tout acte du RCCM datant d’au moins 3 mois
Copie des statuts à jour
Copie recto-verso de la pièce d’identité du (des) signataire (s) du bulletin de souscription
Si le signataire du bulletin de souscription n’est pas le représentant légal de la société joindre
également au dossier  :
La copie du justificatif de pouvoir conféré au signataire par le représentant légal
La copie recto verso de la pièce d’identité du représentant légal ayant donné pouvoir au
signataire
Identification des Bénéficiaires Effectifs détenant au moins 10% du capital de la société :
Attention : Si parmi ces actionnaires figurent d’autres personnes morales, il conviendra, pour
ces dernières, d’identifier l’actionnariat afin de remonter jusqu’à la ou les personnes physiques
(Bénéficiaires finaux) qui, en dernier lieu, possède(nt) ou contrôle(nt) plus de 10% du capital.
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
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.

3-ORIGINE DES FONDS

Activité :
Secteur d’activité : ………………………………………………………………………………………………………………….
Chiffres d’affaires :
Tranche de Chiffre d’affaire mensuelle en Francs CFA :
(1) Moins de 1 000 000 (2) 1 000 000-3 000 000 (3) 3 000 000-5 000 000
(4) 5 000 000-10 000 000 (5) Plus de 10 000 000
Données annuelles :
Revenue annuel :…………………………………………….Total Actif :……………………………………………………..
Subventions (autres) :
Mensuelle Trimestrielle Semestrielle Annuelle
Dons : (1) Moins de 5 000 000 (2) 5 000 000- 10 000 000 (3) Plus de 10 000 000
Autres sources de revenu :
Autres sources de revenue à préciser : …………………………………………………………………………………..
Tranche de revenue mensuel : (1) Moins de 5 000 000 (2) 5 000 000-10 000 000
(3) Plus de 10 000 000
Préciser le montant :………………………………………………………………………………………………………………

4-AUTRES INFORMATIONS
Etes-vous propriétaire de votre siège ? OUI NON
Si non préciser :………………………………………………………………………………………………………………………

Cadre réservé à la CID


Visite effectuée :
A domicile le : ……………….. Au travail le : …………………….Autres( à préciser)……………………………………
Entrée en relation :
Initiative du client Prospection Recommandé (e) par……………………………………………
Informations recueillies par M ; Mme ; Mlle………………………………………………………………………………….

Commentaire de l’agent Commentaire du chargé Validation par le supérieur


ayant reçu le client clientèle hiérarchique
Fait a ……………………………
le……………………………

Signature du client Signature du Chargé


clientèle
(Mandataire)