REPUBLIQUE DU CAMEROUN REPUBLIC OF CAMEROON

Paix – Travail – Patrie Peace – Work - Fatherland

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PRESIDENCE DE LA REPUBLIQUE
PRESIDENCY OF THE REPUBLIC
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DELEGATION GENERALE A LA
GENERAL DELEGATION FOR
SURETE NATIONALE
NATIONAL SECURITY
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Unité :___________________________________________________________
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_ N°_______________________ /_________________________________________________________

FICHE DE RENSEIGNEMENTS
Nom________________________________________________________________
Prénoms_________________________________________________________________
Date de naissance_______________________________________________________
Lieu de naissance _______________________________________________________
Nom et prénom(s) du père_________________________________________________
Nom et prénom(s) de la mère_______________________________________________
1- village_____________________________________________________________
2- Arrondissement____________________________________________________
3- Département ________________________________________________________
Diplômes obtenus _________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Niveau d’enseignement général ______________________________________________
Race /Ethnie______________________________________________________________
Situation matrimoniale__________________________________________________
Nom de l’époux ou de l’épouse _____________________________________________
A-t-il déjà servi dans l’administration ?_________________________________________
En qualité de : _________________________________________________________
Motif de cessation de service______________________________________________
Antécédents judiciaires ___________________________________________________
CNI____________________ délivrée le ________________à_______________________
Taille___________________sexe________________S.P_________________________

En foi de quoi nous lui délivrons la présente fiche légalisée pour servir et valoir
ce que de droit. /-
Fait à_____________________ _le ___________________
Photo 4x4 Visa de l’impétrant
Le Commissaire de Police