CAT devant une acidose

Philippe Rieu
Service de Néphrologie, Reims

DES Néphrologie interrégion EST Fev-2009

Définitions

pH potentiel hydrogène

pH log 1
[H+]

Acide (AH) Donneur de proton: AH A- + H+

Base (A-) Accepteur de proton: A- + H+ AH

1
 Définitions

AH A- + H+

pKa pH pour lequel 50% de l’acide (ou de la base)

est dissocié

pKa détermine la force de l’acide à un pH donné

Acide fort acide complètement dissocié à un pH donné

Acide faible acide partiellement dissocié à un pH donné

Définitions

Acidose Processus conduisant à une augmentation de

génération d’ion H+

Acidémie pH < 7,38 (pH < 7,32 en veineux)

Acidose décompensée

Alcalose Processus conduisant à une diminution de

génération d’ion H+

Alcalémie pH > 7,42 (pH > 7,38 en veineux)

Alcalose décompensée

2
 Définitions des troubles acido-basiques

Simple Une seule anomalie acido-basique

(métabolique ou respiratoire)

Mixte Anomalie acido-basique métabolique

et respiratoire allant dans le même sens

Complexe Association de plusieurs troubles simples

qui ne vont pas dans le même sens.

Concept d’Henderson-Hassebalch

CO2 + H2O H2CO3 HCO3- + H+

Métabolique

[HCO3-]
pH = pKi + log
0,03 x PaCO2
Respiratoire

Les variations de pH sont la conséquence des variations de

bicarbonates plasmatiques (trouble métabolique) ou de la
PaCO2 (trouble respiratoire)

3
 Acidose = Bilan H+ > 0

Défaut d’élimination Charge acide

d’un acide Perte de Base
AH

CO2 H+ Endogène Exogène HCO3-

Respiratoire Rénale Ac lactique Intoxication Digestif Rénale

Acidocétose

RESPIRATOIRE METABOLIQUE

Acidose (pH< 7,38)

Respiratoire (PC02> 44) Métabolique (PC02< 36)

(HC03< 22)

4
 Cas clinique acidose 1
• Femme de 26 ans
• Trouvée inconscientes à son domicile à côté
d’une bouteille vide…
• PA = 100 / 60 mmHg; π = 90 /min
GDS Iono
pH = 7,24 Na = 138 mM
PCO2 = 64 mm Hg K= 4,1 mM
PO2 = 66 mm Hg Cl = 100 mM
HCO3 = 26 mM

Cas clinique acidose 2

• Femme de 76 ans, BPCO
• Fièvre à 39°C, « crache sale », cyanosé
• PA = 100 / 60 mmHg; π = 125 /min; FR 36/min

GDS Iono
pH = 7,2 Na = 135 mM
PCO2 = 72 mm Hg K= 5,1 mM
PO2 = 29 mm Hg Cl = 86 mM
HCO3 = 27 mM
Créatinine = 80 µM

5
 Acidose (pH< 7,38)

Respiratoire (PC02> 44) Métabolique (PC02< 36)

(HC03< 22)

Simple Mixte Simple

6
 Acidose (pH< 7,38)

Respiratoire (PC02> 44) Métabolique (PC02< 36)

(HC03< 22)

Simple Mixte

ΔHC03- = ΔPCO2/10 aigue ΔHC03- < ΔPCO2/10

ΔHC03- = ΔPCO2/3 chro ΔHC03- < ΔPCO2/3

Acidose (pH< 7,38)

Respiratoire (PC02> 44) Métabolique (PC02< 36)

(HC03< 22)

Mixte Simple

Δ PCO2 < Δ HC03- x 1.2 Δ PCO2 = Δ HC03- x 1.2

7
 Cas clinique acidose 3
• Femme de 26 ans, mucoviscidose
• Diarrhée sévère depuis plusieurs jours,
déshydratée
• PA = 100 / 60 mmHg; π = 90 /min
GDS Iono
pH = 6,97 Na = 138 mM
PCO2 = 40 mm Hg K= 3,8 mM
PO2 = 70 mm Hg Cl = 115 mM
HCO3 = 9 mM
Créatinine = 70 µM

Acidose (pH< 7,38)

Respiratoire (PC02> 44) Métabolique (PC02< 36)

(HC03< 22)

TA = 16 ± 4 TA > 20
TA = 12 ± 4 TA > 16

TA = (Na + K) – (HCO3 – Cl) = 16 ± 4

TA = Na – (HCO3 – Cl) = 12 ± 4

8
 Le trou anionique
sanguin

TA = (Na + K) – (HCO3 – Cl)

Le trou anionique

TA
Na+ Cl- =
140 104
la différence entre
les anions indosés et
HCO3- les cations indosés
24
K+ 4
Cations indosés Anions indosés

151 mEq/L 151 mEq/L

TA = (Na+ K) – (Cl + HCO3) = 16 ± 4

9
 Na+ Cl- Na+ Cl-

HCO3- HCO3-
K+ K+
Cations indosés Anions indosés Ca, Mg,
Protéines,
HSO4, HPO4, Ac org

TA = (Na+ K) – (Cl + HCO3) = 16 ± 4 TA = (Na+ K) – (Cl + HCO3) = 16 ± 4

Acidose métabolique hyperchlorémique

Digestive
Rénale (AT type 2)
Na+ Cl- Cl-

Perte HCO3-
HCO3- HCO3-
K+ Défaut
Anions indosés Anions indosés
Cations indosés Élimination
H+

TA = (Na+ K) – (Cl + HCO3) = 16 ± 4

AT type 1 et 4

10
 Acidose métabolique hyperchlorémique

Na+ Cl- Na+ Cl-

HCO3- HCO3-
K+ K+
Anions indosés Anions indosés
Cations indosés Cations indosés

TA = (Na+ K) – (Cl + HCO3) = 16 ± 4 TA = (Na+ K) – (Cl + HCO3) = 16 ± 4

Acidose métabolique organique

Na+ Cl- Cl-

Charge acide HCO3-

HCO3-
A-
K+ AH
Cations indosés Anions indosés Anions indosés

TA = (Na+ K) – (Cl + HCO3) = 16 ± 4 AH A- + H+

11
 AH A- + H+

Lactate Acidose lactique

Hydroxybutirate Acidose cétose

Salicylate Aspirine

H
Oxalate Ethyléne glycol
H

Formate HCOOH Méthanol

Acidose métabolique organique

Na+ Cl- Na+ Cl-

HCO3- HCO3-
A-
K+ K+
Cations indosés Anions indosés Cations indosés Anions indosés

TA = (Na+ K) – (Cl + HCO3) = 16 ± 4 TA = (Na+ K) – (Cl + HCO3) > 16 ± 4

12
 Cas clinique acidose 4
• Femme de 26 ans, atteint d’IRC
• Diarrhée sévère depuis plusieurs jours,
• PA = 100 / 60 mmHg; π = 90 /min

GDS Iono
pH = 7,23 Na = 143 mM
PCO2 = 22 mm Hg K= 5 mM
PO2 = 100 mm Hg Cl = 115 mM
HCO3 = 9 mM
Créatinine = 450 µM

Acidose métabolique et insuffisance rénale

Na+ Cl- Cl-

Défaut
Élimination
H+
HCO3- HCO3-
K+ Défaut
Anions indosés Élimination Protéines,
Cations indosés HSO4, HPO4, Ac org ↑
Anions indosés

TA = (Na+ K) – (Cl + HCO3) = 16 ± 4

13
 Normal Insuffisance rénale

Na+ Cl- Na+ Cl-

HCO3- HCO3-
K+ K+
Protéines, Protéines,
Cations indosés HSO4, HPO4, Ac org Cations indosés HSO4, HPO4, Ac org ↑

TA = (Na+ K) – (Cl + HCO3) = 16 ± 4 TA = (Na+ K) – (Cl + HCO3) > 20

Δ TA < 10

Les troubles acido-basiques complexes

Δ [HCO3-]
Δ TA < Δ [HCO3-]
3 ]-
O
C

+
[H
Δ

Acidose
)x

métabolique
-2

25
(1

hyperchlorémique
=
TA
Δ
e
pl
m
si

15
ue
liq
bo

Δ TA > 2 Δ [HCO3-]
a
ét
m

+
e
os

5 Alcalose
id
Ac

métabolique

5 15 25 Δ TA

14
 Cas clinique acidose 5
• Femme de 26 ans
• Diarrhée et vomissement sévère depuis
plusieurs jours, trouble de la conscience
• PA = 90 / 40 mmHg; π = 120 /min, marbrée
GDS Iono
pH = 7,23 Na = 140 mM
PCO2 = 22 mm Hg K= 3,4 mM
PO2 = 100 mm Hg Cl = 77 mM
HCO3 = 9 mM
Créatinine = 200 µM

Cas clinique acidose 6

• Femme de 26 ans
• Sepsis sur PNA, trouble de la conscience
• PA = 90 / 40 mmHg; π = 120 /min, marbrée

GDS Iono
pH = 7,28 Na = 135 mM
PCO2 = 28 mm Hg K= 4 mM
PO2 = 70 mm Hg Cl = 102 mM
HCO3 = 14 mM
Créatinine = 200 µM

15
 Normal Hypoalbuminémie

Na+ Cl- Na+ Cl-

HCO3-
HCO3-
K+ K+
Protéines, Protéines ↓
Ca, Mg, HSO4, HPO4, Ac org Cations indosés HSO4, HPO4, Ac org

TA = (Na+ K) – (Cl + HCO3) = 16 ± 4 TA = (Na+ K) – (Cl + HCO3) < 12

TA corrigé = TA + 0,25 (40 – Albuminémie)

Acidose (pH< 7,38)

Respiratoire (PC02> 44) Métabolique (PC02< 36)

(HC03< 22)

TA = 16 ± 4 TA > 20
Acidose rénale Acido-cétose
Acidose extrarénale Acidose lactique
Intoxication
IR

16
 Acidose (pH< 7,38)

Respiratoire (PC02> 44) Métabolique (PC02< 36)

(HC03< 22)

TA = 16 ± 4 TA > 20
Acido-cétose
TAU = Na + K – Cl Acidose lactique
Intoxication
IR
TA U > 0 TA U < 0
Acidose rénale Acidose extrarénale

Cas clinique acidose 7

• Femme de 26 ans, Néphrocalcinose
• Sans traitement
GDS Iono Iono U
pH = 7,36 Na = 140 mM Na = 120 mM
PCO2 = 32 mm Hg K= 3,4 mM K= 30 mM
PO2 = 100 mm Hg Cl = 112 mM Cl = 118 mM
HCO3 = 18 mM pH = 7
Créatinine = 84 µM
Protide : 90 g/L

17
 Le trou anionique
Urinaire

TAU = Na + K – Cl

Acidose extra- rénale

NH3 HCO3-

H+

NH4+
> 40 mmol/l ou TAU = Na + K – Cl < 0

18
 Acidose extra- rénale

Cations
Anions
NH4+
> 40 mM

K+

Cl-

Na+

Cl > Na + K

TAU = Na + K – Cl < 0 -20 à – 50 meq/L

Acidose tubulaire rénale

Cations
Anions
NH4+
K+

Na+ Cl-

Cl < Na + K

TAU = Na + K – Cl > 0

19
 Acidose tubulaire rénale
Type 4
Défaut
d’ammoniogénèse
Hypoaldostéronisme
Hyporéninisme
IEC/ARAII, AINS
Spironolactone
Insuf surrénale

NH3 HCO3-

Type 2
H+ Acidose tubulaire
Proximale
Type 1 Acetazolamide
Acidose tubulaire Syndrome de Fanconi
distale
Héréditaire
Sjrogren
Obstruction chronique

NH4+
TAU = Na + K – Cl > 0

Acidose tubulaire rénale

Type 4
Défaut
d’ammoniogénèse
Hypoaldostéronisme
Hyporéninisme
IEC/ARAII, AINS
Spironolactone
Insuf surrénale

NH3 HCO3-

Type 2
H+ Acidose tubulaire
Bicarbonaturie Proximale
Type 1 sous bicarbonate Acetazolamide
Acidose tubulaire Syndrome de Fanconi
distale
Héréditaire
Sjrogren
Obstruction chronique

NH4+
pH > 5,5 pH < 5,5
TAU = Na + K – Cl > 0

20
 Acidose (pH< 7,38)

Respiratoire (PC02> 44) Métabolique (PC02< 36)

(HC03< 22)

TA = 16 ± 4 TA > 20
Acido-cétose
TAU = Na + K – Cl Acidose lactique
Intoxication
IR
TA U > 0 TA U < 0
Hyperkaliémie Hypokaliémie
Intoxication Perte digestive
pH U au Cl- d’HCO3-
Défaut
> 5,5 < 5,5
d’ammoniogénèse
AT type 4
ATD ATP

Cas clinique acidose 8

• Femme de 26 ans, suicide au destop
• Greffon jéjunal: intervention de 12 h
• Remplissage per op: 5l Ringer + 2,5l colloide +
2CG
GDS Iono
Iono U
pH = 7,25 Na = 136 mM
Na = 150 mM
PCO2 = 29 mm Hg K= 6,7 mM
K= 23 mM
PO2 = 80 mm Hg Cl = 118 mM
Cl = 250 mM
HCO3 = 15 mM
pH = 5
Créatinine = 70 µM
Albuminémie 20 g/L

21
 Concept de Stewart

1- Électroneutralité Σ anions = Σ cations

2- Dissociation de l’eau H2O HO- + H+

= Source de proton

3- Conservation de la masse

Σ anions + [HO-] = Σ cations + [H+]

Si ↑ anions (Cl-) ↑ H+ ↓ pH

Si ↑ cations (Na+) ↓ H+ ↑ pH

Concept de Stewart

1- Électroneutralité Σ anions = Σ cations

2- Dissociation de l’eau
= Source de proton
H2O HO- + H+
3- Conservation de la masse

Σ anions + [HO-] = Σ cations + [H+]

Les variations de pH sont la conséquence des variations de

la différence de charge entre anions et cations (trouble
métabolique)

22
 Concept de Stewart

Σ anions + [HO-] = Σ cations + [H+]

Anions Forts Acides Faibles Cations Forts

dissociés
Cl- Na+
Lactate- Albuminate K+
HPO4- Ca++
HCO3- Mg++

SID

Strong ion difference

Na+ Cl- Na+ Cl-

Lactate- Lactate-

K+ SID app K+ SID mesuré

Ca Ca
Mg Mg

[HCO3-]
(Na+ K + Ca + Mg) – (Cl + lactate) + [Albuminate] = [Alb] x (0,123pH -0,631)
= 40 ± 2 meq/L + [HPO4-]= [Phosphate] x (0,309pH -0,469)

23
 Strong ion difference

Na+ Cl- Na+ Cl-

Lactate-
Lactate-

K+ SID app K+ SID app

Ca Ca
Mg Mg

↓SID
(Na+ K + Ca + Mg) – (Cl + lactate)
= 40 ± 2 meq/L
Acidose hyperchlorémique

Strong ion gap

Na+ Cl- Na+ Cl-

Lactate- Lactate-

K+ SID app K+ SID mesuré

Ca Ca
Mg Mg

SID app – SID mesuré = 0-2 mEq/L

= Anions indosés : urate, citrate, sulfate…

24
 Strong ion gap

Na+ Cl- Cl-

Lactate- Lactate-
Anion indosé

K+ SID app SID mesuré

Ca SIG > 2 meq/l
Mg

[HCO3-]
(Na+ K + Ca + Mg) – (Cl + lactate) + [Albuminate] = [Alb] x (0,123pH -0,631)
= 40 ± 2 meq/L + [HPO4-]= [Phosphate] x (0,309pH -0,469)

Perfusion de NaCl

Plasma 2,5 litres

Na 140
Cl 104
K 4 Na 142
… Cl 112
K 3,3
SID = 40 meq/L … ↓ pH
NaCl 0,9% 0,5 litres
SID = 36 meq/L
Na 154
Cl 154

25
 Acidose (pH< 7,38)

Respiratoire (PC02> 44) Métabolique (PC02< 36)

(HC03< 22)
MIXTE
TA = 16 ± 4 TA > 20
Δ TA/ Δ HCO3
TAU = Na + K – Cl TA corrigé
corrigé
TA et IR

TA U > 0 TA U < 0

ATR Intoxication Perte digestive

au Cl- d’HCO3-

Concept
de Stewart

26