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Philippe Rieu
Service de Néphrologie, Reims
Définitions
pH potentiel hydrogène
pH log 1
[H+]
1
Définitions
AH A- + H+
Définitions
2
Définitions des troubles acido-basiques
Concept d’Henderson-Hassebalch
Métabolique
[HCO3-]
pH = pKi + log
0,03 x PaCO2
Respiratoire
3
Acidose = Bilan H+ > 0
RESPIRATOIRE METABOLIQUE
4
Cas clinique acidose 1
• Femme de 26 ans
• Trouvée inconscientes à son domicile à côté
d’une bouteille vide…
• PA = 100 / 60 mmHg; π = 90 /min
GDS Iono
pH = 7,24 Na = 138 mM
PCO2 = 64 mm Hg K= 4,1 mM
PO2 = 66 mm Hg Cl = 100 mM
HCO3 = 26 mM
GDS Iono
pH = 7,2 Na = 135 mM
PCO2 = 72 mm Hg K= 5,1 mM
PO2 = 29 mm Hg Cl = 86 mM
HCO3 = 27 mM
Créatinine = 80 µM
5
Acidose (pH< 7,38)
6
Acidose (pH< 7,38)
Simple Mixte
Mixte Simple
7
Cas clinique acidose 3
• Femme de 26 ans, mucoviscidose
• Diarrhée sévère depuis plusieurs jours,
déshydratée
• PA = 100 / 60 mmHg; π = 90 /min
GDS Iono
pH = 6,97 Na = 138 mM
PCO2 = 40 mm Hg K= 3,8 mM
PO2 = 70 mm Hg Cl = 115 mM
HCO3 = 9 mM
Créatinine = 70 µM
TA = 16 ± 4 TA > 20
TA = 12 ± 4 TA > 16
TA = Na – (HCO3 – Cl) = 12 ± 4
8
Le trou anionique
sanguin
Le trou anionique
TA
Na+ Cl- =
140 104
la différence entre
les anions indosés et
HCO3- les cations indosés
24
K+ 4
Cations indosés Anions indosés
9
Na+ Cl- Na+ Cl-
HCO3- HCO3-
K+ K+
Cations indosés Anions indosés Ca, Mg,
Protéines,
HSO4, HPO4, Ac org
Digestive
Rénale (AT type 2)
Na+ Cl- Cl-
Perte HCO3-
HCO3- HCO3-
K+ Défaut
Anions indosés Anions indosés
Cations indosés Élimination
H+
10
Acidose métabolique hyperchlorémique
HCO3- HCO3-
K+ K+
Anions indosés Anions indosés
Cations indosés Cations indosés
11
AH A- + H+
Salicylate Aspirine
H
Oxalate Ethyléne glycol
H
HCO3- HCO3-
A-
K+ K+
Cations indosés Anions indosés Cations indosés Anions indosés
12
Cas clinique acidose 4
• Femme de 26 ans, atteint d’IRC
• Diarrhée sévère depuis plusieurs jours,
• PA = 100 / 60 mmHg; π = 90 /min
GDS Iono
pH = 7,23 Na = 143 mM
PCO2 = 22 mm Hg K= 5 mM
PO2 = 100 mm Hg Cl = 115 mM
HCO3 = 9 mM
Créatinine = 450 µM
13
Normal Insuffisance rénale
HCO3- HCO3-
K+ K+
Protéines, Protéines,
Cations indosés HSO4, HPO4, Ac org Cations indosés HSO4, HPO4, Ac org ↑
Δ [HCO3-]
Δ TA < Δ [HCO3-]
3 ]-
O
C
+
[H
Δ
Acidose
)x
métabolique
-2
25
(1
hyperchlorémique
=
TA
Δ
e
pl
m
si
15
ue
liq
bo
Δ TA > 2 Δ [HCO3-]
a
ét
m
+
e
os
5 Alcalose
id
Ac
métabolique
5 15 25 Δ TA
14
Cas clinique acidose 5
• Femme de 26 ans
• Diarrhée et vomissement sévère depuis
plusieurs jours, trouble de la conscience
• PA = 90 / 40 mmHg; π = 120 /min, marbrée
GDS Iono
pH = 7,23 Na = 140 mM
PCO2 = 22 mm Hg K= 3,4 mM
PO2 = 100 mm Hg Cl = 77 mM
HCO3 = 9 mM
Créatinine = 200 µM
GDS Iono
pH = 7,28 Na = 135 mM
PCO2 = 28 mm Hg K= 4 mM
PO2 = 70 mm Hg Cl = 102 mM
HCO3 = 14 mM
Créatinine = 200 µM
15
Normal Hypoalbuminémie
HCO3-
HCO3-
K+ K+
Protéines, Protéines ↓
Ca, Mg, HSO4, HPO4, Ac org Cations indosés HSO4, HPO4, Ac org
TA = 16 ± 4 TA > 20
Acidose rénale Acido-cétose
Acidose extrarénale Acidose lactique
Intoxication
IR
16
Acidose (pH< 7,38)
TA = 16 ± 4 TA > 20
Acido-cétose
TAU = Na + K – Cl Acidose lactique
Intoxication
IR
TA U > 0 TA U < 0
Acidose rénale Acidose extrarénale
17
Le trou anionique
Urinaire
TAU = Na + K – Cl
NH3 HCO3-
H+
NH4+
> 40 mmol/l ou TAU = Na + K – Cl < 0
18
Acidose extra- rénale
Cations
Anions
NH4+
> 40 mM
K+
Cl-
Na+
Cl > Na + K
Cations
Anions
NH4+
K+
Na+ Cl-
Cl < Na + K
TAU = Na + K – Cl > 0
19
Acidose tubulaire rénale
Type 4
Défaut
d’ammoniogénèse
Hypoaldostéronisme
Hyporéninisme
IEC/ARAII, AINS
Spironolactone
Insuf surrénale
NH3 HCO3-
Type 2
H+ Acidose tubulaire
Proximale
Type 1 Acetazolamide
Acidose tubulaire Syndrome de Fanconi
distale
Héréditaire
Sjrogren
Obstruction chronique
NH4+
TAU = Na + K – Cl > 0
NH3 HCO3-
Type 2
H+ Acidose tubulaire
Bicarbonaturie Proximale
Type 1 sous bicarbonate Acetazolamide
Acidose tubulaire Syndrome de Fanconi
distale
Héréditaire
Sjrogren
Obstruction chronique
NH4+
pH > 5,5 pH < 5,5
TAU = Na + K – Cl > 0
20
Acidose (pH< 7,38)
TA = 16 ± 4 TA > 20
Acido-cétose
TAU = Na + K – Cl Acidose lactique
Intoxication
IR
TA U > 0 TA U < 0
Hyperkaliémie Hypokaliémie
Intoxication Perte digestive
pH U au Cl- d’HCO3-
Défaut
> 5,5 < 5,5
d’ammoniogénèse
AT type 4
ATD ATP
21
Concept de Stewart
3- Conservation de la masse
Si ↑ anions (Cl-) ↑ H+ ↓ pH
Si ↑ cations (Na+) ↓ H+ ↑ pH
Concept de Stewart
2- Dissociation de l’eau
= Source de proton
H2O HO- + H+
3- Conservation de la masse
22
Concept de Stewart
SID
Lactate- Lactate-
[HCO3-]
(Na+ K + Ca + Mg) – (Cl + lactate) + [Albuminate] = [Alb] x (0,123pH -0,631)
= 40 ± 2 meq/L + [HPO4-]= [Phosphate] x (0,309pH -0,469)
23
Strong ion difference
Lactate-
Lactate-
↓SID
(Na+ K + Ca + Mg) – (Cl + lactate)
= 40 ± 2 meq/L
Acidose hyperchlorémique
Lactate- Lactate-
24
Strong ion gap
Lactate- Lactate-
Anion indosé
[HCO3-]
(Na+ K + Ca + Mg) – (Cl + lactate) + [Albuminate] = [Alb] x (0,123pH -0,631)
= 40 ± 2 meq/L + [HPO4-]= [Phosphate] x (0,309pH -0,469)
Perfusion de NaCl
Na 140
Cl 104
K 4 Na 142
… Cl 112
K 3,3
SID = 40 meq/L … ↓ pH
NaCl 0,9% 0,5 litres
SID = 36 meq/L
Na 154
Cl 154
25
Acidose (pH< 7,38)
TA U > 0 TA U < 0
Concept
de Stewart
26