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URGENCES

MEDICO-
CHIRURGICALES

Dr Aline SANTIN
S.A.U. Henri Mondor
Coup d’envoi …
Définition de l’urgence

 Fonction des personnes :

 Pour les patients : « ça ne va pas », « il


n’est pas comme d’habitude », « il a mal
au ventre »…

 Pour les soignants : ce qui met en péril


la vie et uniquement cela (!)
Face-à-face
patients/soignants
 Pour les patients : tout est urgent y
compris le pas grand-chose

 Pour les soignants : il faut faire un tri


entre tous ces consultants qui
viennent sans savoir ce qu’est
l’urgence ou qui ne veulent pas le
savoir à toute heure du jour ou de la
nuit
Plusieurs types d’urgence

 Urgence vraie : état de choc, infarctus


du myocarde, hémorragie digestive

 Urgence fonctionnelle : torsion


testiculaire, plaie main, plaie globe
oculaire

 Urgence ressentie : ça me fait peur


alors je viens aux urgences
Une seule solution

 ETRE SYSTEMATIQUE
1. (Motif d’arrivée)
2. Paramètres vitaux
3. Recherche des signes de gravité
4. Attitude pratique
5. Urgences et ambiance
6. Quelques règles de bon aloi
7. Annonce du décès
Être systématique

Car sinon …
1 Motif d’arrivée

 Celui des patients tel qu’ils l’expriment ne


correspond pas à un motif médical défini
par des professionnels de l’urgence

 Exemple : vomissements qui cachent un


infarctus du myocarde territoire inférieur

Se méfier du motif indiqué et ouvrir l’oeil


2 Paramètres vitaux

 Ce qu’on appelle les constantes qui


sont parfois très inconstantes …
 Pouls
 Tension artérielle
 Température
 Dextro
 Intensité douloureuse
 Fréquence respiratoire (vœu pieux ?)
 Conscience
2 Paramètres vitaux

 Pouls : le cœur s’adapte aux


situations de danger mais attention
aux médicaments qui peuvent
supprimer cette faculté d’adaptation
au premier rang desquels les
β-bloquants
2 Paramètres vitaux

 Tension artérielle : reflet de l’adaptation


des résistances vasculaires
périphériques : contenant/contenu sauf
lorsque les capacités de l’organisme
sont dépassées
2 Paramètres vitaux

 Température :
  à la façon dont elle est prise même
avec un thermomètre tympanique
 Ne pas hésiter à la reprendre en cas de
doute autant que nécessaire
  personnes âgées dont la température
n’est plus identique à celle des
personnes jeunes
 frissons : adaptation périphérique aux
variations de température centrale
2 Paramètres vitaux

 Dextro : geste rapide et simple qui


peut rapporter gros …

 Systématique pour :
 patient diabétique
 troubles de la conscience
 convulsions
 malaise
 situation inexpliquée
2 Paramètres vitaux

 Intensité douloureuse : directive


ministérielle depuis 1999 avec mise
en place de plans quadriennaux
 Avancée incontestée +++
 Quelle échelle choisir ? fonction de la
situation mais aux urgences la plus
pratique reste l’échelle numérique
simplifiée (incomprise par 2% des patients
seulement)
2 Paramètres vitaux

 Fréquence respiratoire :
indispensable et ce dans beaucoup
de situations car la fréquence
respiratoire est souvent le 1er
indicateur d’un état grave
 FR normale peut être faussement
rassurante : regarder le malade
respirer (ampliation thoracique)
2 Paramètres vitaux

 Conscience : score de Glasgow


 utilisé par tous mais il faut savoir qu’il
n’a été validé que pour le traumatisme
crânien
 utilisation élargie par « excès »

 Savoir reconnaître un coma vite +++


 Ne pas confondre coma et simulation
: rechercher l’opposition du malade
3 Signes de gravité

 = PREOCCUPATION PERMANENTE

- découlent de l’examen clinique et des


constantes

- partenariat entre soignants

- reflet des grandes fonctions vitales


Grandes fonctions vitales
Grandes fonctions vitales

 Règles ABC des anglo-saxons :

 A : airway : voies respiratoires

 B : breathing : ventilation et
oxygénation

 C : circulation
Grandes fonctions vitales

 Dépister une défaillance :


 le cœur : tension basse, tachycardie,
sueurs, pâleur, état de choc

 les poumons : dyspnée, cyanose

 le cerveau : confusion, troubles de la


vigilance, coma
Défaillances

 Cardiaque : infarctus du myocarde +/-


choc cardiogénique, embolie
pulmonaire grave, choc septique …
 Pulmonaire : pneumopathie
hypoxémiante, asthme aigu grave…
 Neurologique : accident vasculaire
cérébral massif, état de mal
épileptique…
Défaillances

 Une détresse peut en cacher une


autre

 Ou en générer une autre !!!


4 Attitude pratique

 Si pas de signes de gravité alors


possibilité de recueillir de façon plus
posée les premiers éléments de
l’anamnèse surtout au poste
d’infirmière d’orientation et d’accueil.
 Histoire de la maladie, ordonnance,
coordonnées des familles
 Prévenir les familles de l’attente
4 Attitude pratique

 Constantes
 Déshabiller le patient
 Coup d’œil averti : peau, thorax, faciès, lèvres
4 Attitude pratique

 Installer le patient selon le contexte


 Détresse respiratoire : malade assis

 Convulsions : PLS + guédel


 Arrêt cardio-respiratoire : décubitus
dorsal strict avec accès à la tête

 Vérifier le matériel d’urgence en


parallèle (aspiration, chariot prêt)
4 Attitude pratique

 Scope au moindre signe de gravité


 Penser autant que possible à noter les constantes
sur le dossier
 Oxygénothérapie
 Préparer perfusion avec :
 soluté isotonique (type plasmalyte),

 cathlon de bon calibre (voire 2)

 bilan « large »
4 Attitude pratique

 Appeler ou faire appeler le médecin

 Discours clair et intelligible


 1 ne pas céder à la panique

 2 se présenter

 3 présenter la gravité d’emblée

 4 appel motivé = appel reçu


4 Attitude pratique

 Malade grave = règle des 5 tuyaux


 2 voies veineuses d’abord de bon
calibre
 Oxygénothérapie
 Sonde naso-gastrique
 Sonde urinaire
 Règle utile au moins après la
réanimation pour faire le point et
techniquer correctement le patient
4 Attitude pratique
4 Attitude pratique

 Surveillance du malade jusqu’à son


départ des urgences
Pièges

 Ne pas faire d’amalgame entre malade


agité et malade psychiatrique :
hypoglycémie, intoxication au monoxyde
de carbone, hémorragie méningée….

 Se méfier du malade qui respire


mieux et qui est en train de s’épuiser
5 Urgence et ambiance

 45 000 passages par an au SAU Henri


Mondor
 Flux incessant des patients dont le
diagnostic n’est pas inscrit sur leur
front
 Les familles
 Les forces de police
 Respect du secret médical +++
6 Règles de bon aloi

 Entre gens de bonne compagnie


 Pas d’antinomie entre soignants
 Un seul et unique but : le malade
 Garder son calme
 Savoir faire face aux situations
exceptionnelles type plan blanc,
canicule, venue de la presse
 Mais aussi aux situations moins
exceptionnelles : stress, agressivité
6 Règles de bon aloi

médecine d’urgence
=
médecine difficile pleine de pièges

 objectif premier des urgences :


éliminer ou authentifier l’urgence et
non pas faire un diagnostic à tout prix
7 Annonce du décès

 Rôle du médecin sauf exception


 Toujours dire la vérité
 Un avis d’aggravation ne doit pas
dissimuler un décès
 Empathie +++
 Savoir passer la main le cas échéant
 Avouer sa difficulté = signe de
courage et non de faiblesse
Urgences chirurgicales
Urgences chirurgicales

 distinction un peu arbitraire


 prise en charge globale du patient
 éviter la classification médicale ou
chirurgicale car un patient
« chirurgical » peut passer sur le
versant « médical » (sepsis sur appendicite)
 Qui dit urgence ⇒ nécessité d’une
chirurgie de façon urgente
Urgences chirurgicales

 Bombe à retardement …
Urgences chirurgicales

 Règles :

 Ne pas négliger ces patients car risque


de transformation : perforation de
diverticules, péritonite appendiculaire…

 Se méfier de la spoliation sanguine


d’une fracture du fémur (2 litres),
d’une plaie du scalp (1 litre)
Urgences chirurgicales

urgence chirurgicale type


=
polytraumatisé

 = un blessé grave atteint de plusieurs


lésions dont l'une au moins met en
jeu à court ou moyen terme le
pronostic vital.
Polytraumatisé

 prendre en compte les circonstances


traumatiques (célérité)

 TA aux 2 bras +++

 Surveillance rapprochée des


constantes hémodynamiques
Urgences chirurgicales

 Diagnostic d’urgence chirurgicale


réelle ou potentielle implique :
 malade à jeun ⇒ thérapeutique IV

 bilan pré-opératoire (fonction des


circonstances : âge, pathologies sous-
jacentes, conscience, type de chirurgie …)

 autorisation parentale si mineur


Impératifs

 Prise en charge de la douleur car le


malade nécessite souvent une
imagerie complémentaire qui
nécessite du temps donc importance
de l’antalgie au préalable

 Morphine et douleur abdominale :


aucune incompatibilité +++
Urgences et réputation

 Bonnes ou mauvaises urgences ?


 Réputation souvent à tort
 Impact majeur mais délétère de la
télévision
 Exercice difficile car première ligne H24
sans rempart
 Connaître ses limites et ne pas en avoir
honte
 Une seule et même équipe entre
médical et paramédical
Urgences et réputation

 Service toujours montré du doigt par


d’autres collègues

 Et pourtant …service valeureux +++

 Complexité des pathologies et des


situations où tout se mélange
Je vous remercie