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EMBOLIE

I- Définitions- généralités

II- Classification des embolies selon la nature des emboles

A- Les embolies fibrino-cruoriques.

B- Les embolies graisseuses.

C- Les embolies gazeuses

D- Autres types d'embolies:

- Embole athéromateux : (dit de cholestérol)

- Les embolies amniotiques

- Les embolies cellulaires

- Embolies trophoblastiques

- Les embolies néoplasiques :

- Les embolies microbiennes (bactérienne, parasitaire, mycosique),

- Les embolies à visée thérapeutiques

III- Trajet des emboles:

- Les embolies directes

- Les embolies paradoxales

- Les embolies rétrogrades

IV- Conséquences des embolies

V- Conclusion

I- Définitions- généralités:
L’embolie est la migration d’un corps étranger (exogène ou endogène) dans le courant
circulatoire et son arrêt dans un vaisseau trop petit pour lui livrer passage.
Le corps étranger prend le nom d’embole (ou embole), il est le plus souvent constitué d’un
caillot sanguin.
Le Point d’arrêt est déterminé par le lieu d’origine et par le diamètre de l’embole.
Il en résulte que ce point se situe nécessairement dans une partie du système circulatoire
sanguin ou le calibre des vaisseaux va en diminuant : le système artériel (y compris
pulmonaire).

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Les conséquences des embolies sont variables, parfois dramatiques, elles varient en fonction
de la nature de l’embole et de son trajet.

NB: les emboles sont également possibles dans le système circulatoire lymphatique, avec
un rôle capital dans le processus métastatique.

II- Classification des embolies selon la nature des emboles

A- Les embolies fibrino-cruoriques


Il correspond à la majorité des cas (95%)
Elles sont dues à la migration dans le courant circulatoire d'un caillot (thrombus)
essentiellement constitué de fibrine et plaquettes englobant dans ses mailles des hématies
et des leucocytes.
Les thromboses les plus emboligènes sont :
- les thromboses des veines des membres inférieures et du pelvis.
- les thromboses cardiaques (risque augmenté si arythmie, dilatation et ou fibrillation
auriculaire, infarctus du myocarde, endocardite)
- les thromboses artérielles à proximité d’une bifurcation (carotides).
- les thromboses des anévrysmes artériels.

B- Les embolies graisseuses:


 Circonstances d'apparition:
Post-traumatiques : elles sont le plus souvent secondaires à une fracture des
membres inférieurs, du fémur en particulier, plus rarement à une intervention
orthopédique.
Causes:
- Fracture des os longs (moelle osseuse à partir d’un foyer de fracture)
- Brûlures
- Traumatisme massif du tissu adipeux
- Injection inappropriée de substance huileuse
Sur le plan clinique, le syndrome des embolies graisseuses (post-traumatiques) se
manifestent après un intervalle libre de plusieurs heures. Le malade présente alors un état de
choc avec dyspnée, troubles neurologiques confinant parfois au coma et un purpura
cutanéo-muqueux. Du point de vue biologique, on note une anémie associée à une
thrombocytopénie.

C- Les embolies gazeuses


Circonstances d'apparition : Ce sont les plus rares du fait des conditions très particulières qui
préparent leur apparition. On va les observer dans les accidents de plongée sous-marine,
chez les scaphandriers qui sont ramenés trop rapidement à la pression atmosphérique. Elles
peuvent également être secondaires à une plaie des gros vaisseaux du cou qui du fait de la
béance des éléments vasculaires s'accompagne d'une entrée d'air favorisée par les
mouvements respiratoires. Elles peuvent également se voir au cours de certaines
explorations complémentaires telle qu'une laparoscopie (coelioscopie) avec injection d'air
dans le péritoine (ou après pneumothorax). Elles peuvent aussi s'observer après chirurgie
sous circulation extracorporelle.
Mécanismes : Ces embolies relèvent de deux mécanismes :
 elles peuvent être dues à une irruption de gaz dans le système vasculaire (chez le
plongeur cela est souvent dû à un claquage alvéolaire).

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 l'autre mécanisme fait intervenir le gaz dissout, Quand la pression est élevée
(plongée) les gazes inertes sont dissolus dans les tissus et le sang, Lorsque cette
pression diminue, Durant la remontée, l’azote dissous pendant la plongée reprend sa
forme gazeuse sous forme de micro-bulles évacuées par la respiration au fur et à
mesure de leur apparition. Si l’une de ces bulles atteint un diamètre suffisant pour
boucher un vaisseau sanguin, la circulation est bloquée localement (embolie gazeuse)
et la zone non irriguée nécrose (meurt) petit à petit. En plus du blocage de la
circulation, il se produit un agrégat plaquettaire, en amont de la bulle d’azote, qui finit
par créer un bouchon. Les bulles peuvent également se développer hors du système
sanguin et provoquer des gênes fonctionnelles, paralysies et fortes douleurs.

D- Autres types d'embolies:


1- Embole athéromateux: (dit de cholestérol) fragment de plaque athéromateuse ulcérée.
2- Les embolies amniotiques :
Circonstances d'apparition : Les embolies amniotiques peuvent se voir au cours de
l'accouchement et sont secondaires à une brèche des membranes foetales. Cette rupture va
permettre le passage dans les veines utérines, puis dans la veine cave, de liquide amniotique.
Or ce liquide contient non seulement des cellules kératinisées, mais également des
phospholipides qui vont se comporter comme des thromboplastines et vont donc activer le
système de la coagulation. Sur le plan clinique et biologique il va y avoir un choc, c'est-à-dire
une chute de la tension artérielle, des hémorragies profuses cutanées ou muqueuses et
profondes. Ces dernières sont secondaires aux troubles de l'hémostase caractérisés par une
hypofibrinogénémie considérable et une diminution des autres facteurs de la coagulation.
A l'examen microscopique, la plupart des vaisseaux pulmonaires présentent des thromboses
fibrineuses mêlées à des cellules kératinisées. Le plus souvent, ces thromboses peuvent
également être retrouvées dans l'ensemble du système vasculaire, mais elles ne sont pas
constantes (CIVD).
3- Les embolies cellulaires :
Embolies trophoblastiques :
Elles seraient physiologiques. En effet les autopsies pratiquées systématiquement chez les
femmes décédées dans le post-partum, le plus souvent d'hémorragies, ont permis de
retrouver dans les vaisseaux pulmonaires des amas de cellules syncytiotrophoblastiques. Ces
cellules proviennent du placenta et dans les conditions normales ces embols disparaissent
spontanément après l'accouchement.
Les embolies néoplasiques :
Elles constituent des métastases qui sont responsables de la généralisation de la maladie
cancéreuse.
4- Les embolies microbiennes (bactérienne, parasitaire, mycosique) :
Elles sont responsables d'une septicémie. A leur étude se rattachent les embolies que l'on
observe au cours des endocardites bactériennes. Dans ce cas, il s'agit d'emboles fibrino-
cruoriques massivement colonisés par des germes. Ces embolies ont des conséquences
particulières. Elles sont en effets susceptibles d'entraîner des micro-abcès à distance mais
peuvent également provoquer des lésions artérielles au niveau de leur point d'arrêt. Il se
produit une fonte purulente de la paroi artérielle c'est ce qu'on appelle "anévrisme
mycotique" qui peut se rompre et être source d'hémorragies responsables du décès.
5- Les embolies à visée thérapeutiques
L'embolisation à visée thérapeutique est couramment pratiquée depuis environ 15 ans.
L'embolisation consiste à créer une thrombose expérimentale au sein d'une lésion richement
vascularisée en injectant un matériel inerte insoluble. La substance la plus utilisée
actuellement est l'ivlon. Bien entendu l'injection doit être sélective et on vérifie
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radiologiquement la bonne position du cathéter par injection préalable d'un produit radio-
opaque.
Cette technique a des indications très diverses. Le plus souvent, elle est utilisée dans des
lésions inextirpables et richement vascularisées comme des angiomes ou des malformations
artério-veineuses. Dans d'autres cas, l'embolisation est utilisée pour faciliter l'intervention
sur des tumeurs réputées hémorragiques. Cette embolisation peut également provoquer une
réduction du volume de la tumeur et permettre une exérèse dans un deuxième temps.

III- Trajet des emboles:


Selon le trajet suivi par l'embole, on distingue:

Les embolies directes :


Dans ce cas, l'embole suit le trajet du courant circulatoire. Les thromboses qui donnent
naissance à ces emboles peuvent siéger soit dans le territoire veineux, soit dans le territoire
artériel.
Dans le versant veineux, la thrombose siège le plus souvent au niveau des veines des
membres inférieurs mais elle peut se prolonger dans les veines fémorales voire dans la veine
cave inférieure. Soit spontanément, soit à la faveur d'un mouvement, cette thrombose va
pouvoir se détacher en totalité ou en partie, passer dans la veine fémorale, les veines
iliaques, la veine cave inférieure, l'oreillette droite, le ventricule droit et enfin va s'arrêter
dans l'arbre artériel pulmonaire dans un -vaisseau dont le calibre est insuffisant pour lui
livrer passage. Selon sa taille, l'embol s'arrêtera dans des branches de division de calibre plus
ou moins important.
Ainsi l'embolie pulmonaire se caractérise par l'obstruction d'une branche de l'arbre artériel
pulmonaire par un embole fibrino-cruorique. Le plus souvent, ce dernier provient d'une
thrombose des membres inférieurs (phlébite). On peut mentionner au passage que cette
thrombose veineuse a pu se manifester cliniquement ou passer totalement inaperçue.
Dans quelques cas, l'embole pourra provenir d'une thrombose de l'auricule droit, il s'agit
alors le plus souvent d'un grand insuffisant cardiaque.
Dans le système artériel : dans ce cas la thrombose peut siéger au niveau des cavités
cardiaques ou plus exceptionnellement provenir d'une thrombose sur l'aorte (anévrisme).

Les embolies paradoxales:


Dans ce cas, l'embole venant du système veineux périphérique passe directement dans la
grande circulation par l'intermédiaire d'un trou de Botal perméable.
En fait ces embolies paradoxales qui sont très rares peuvent s'observer même chez des sujets
ne possédant pas de communication inter-auriculaire. En effet, dans les conditions normales
(30 % des sujets), le trou de Botal est fermé par une membrane qui est plaquée sur le
septum inter-auriculaire du fait de la différence de pression entre l'oreillette droite et
l'oreillette gauche. Dans certaines conditions, cette différence de pression peut être inversée,
c'est le cas par exemple chez un sujet qui fait une embolie pulmonaire, qui augmente la
pression dans la petite circulation et donc dans l'oreillette droite qui de ce fait va décoller la
membrane obstruant le trou de Botal, permettant à l'embole suivant de se retrouver dans
l'oreillette gauche. Dans ce cas une thrombose veineuse va donc pouvoir donner des
embolies dans la grande circulation.

Les embolies rétrogrades :


Elles sont caractérisées par la migration d'un embole à contre courant sanguin. Ainsi, un
embole siégeant dans la veine cave supérieure peut s'engager dans les veines sus-hépatiques
ou dans les veines rénales. Ceci survient grâce à une augmentation de la pression intra-

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thoracique lors du passage de l'embole dans la veine cave à la faveur d'un accès de toux par
exemple.

IV- Conséquences des embolies


 La majorité d'entre elles sont indépendantes de la nature de l'embole
Embolies de la grande circulation (« systémiques ») :
- L'arrêt circulatoire a des conséquences sur le tissu vascularisé :
- Il induit une ischémie (diminution ou abolition de l'apport de sang artériel).
- Celle-ci entraîne une hypoxie ou une anoxie (diminution ou abolition de l'apport
d'oxygène) qui peuvent être aiguës ou chroniques, totales ou relatives.
- Lorsqu'elles intéressent les membres inférieurs elles peuvent être responsables
d'une simple intolérance à l'effort entraînant une claudication intermittente
douloureuse ou des lésions irréversibles de gangrène ischémique.
- Lorsqu'elles intéressent les viscères, elles peuvent être aussi responsables d'une
intolérance à l'effort entraînant par exemple une angine de poitrine (angor) ou des
lésions irréversibles d'infarctus.

Embolies de la petite circulation (embolies pulmonaires) :

- L'embolie entraîne un « coeur pulmonaire aigu »


- hypertension artérielle pulmonaire brutale entraînant une insuffisance
cardiaque droite brutale avec anoxie et choc accompagné de manifestations
générales (du simple malaise à la mort subite).

 Certaines conséquences de l'embolie dépendent de la nature de l'embole


Locales
Embolie bactérienne : anévrismes infectieux de la paroi vasculaire, abcès…
Embolie parasitaire : métastase parasitaire.
Embolie cancéreuse : métastase tumorale
Générales
Exemple : Fibrinolyse aiguë par embolie amniotique due à l'activation du
plasminogène sanguin.

V- Conclusion
En dehors des embolies néoplasiques, il faut retenir la grande fréquence des embolies
fibrino-cruoriques qui représentent 90 % de l'ensemble des embolies et qui provoqueront
souvent une nécrose ischémique. Par ordre de fréquence viennent ensuite les embolies
graisseuses post-traumatiques.