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Anamnèse :

Pas de notion de TC ou de PC.

Pas d'EF, pas de frisson, pas de sudation, pas de sensation chaud/froid.

Pas de vertige, pas de baisse brutale de l'acuité visuelle, pas de paresthésie, pas de dysesthésie.

Pas de DRS, pas de palpitation, pas de syncope, pas de dyspnée, pas de toux, pas d'expectoration.

Pas de douleur abdominale, pas de nausée, pas de vomissement, pas de modification du transit.

Pas de dysurie, pas de pollakiurie, pas d'hématurie.

Examen clinique :

Neuro : GCS 15/15, bien éveillé, nuque souple et indolore, pupilles iso-iso, NC : sp, ROT normorvifs et
symétriques, pas de trouble sensitivo-moteur aux 4 membres, épreuves cérébelleuses dans la
norme, marche sans particularité.

CV : B1B2 bf, normocarde, régulier, pouls périphériques palpables, pas d'OMI, extrémités bien
perfusées, non marbrées, non clampées. Mollets souples et indolores à la palpation ddc.

Pulmo : MVS sans BSA, ampliation symétrique.

Abdo : bruits normaux en T et F, abdomen souple et indolore à la palpation sans défense ni détente,

Uro : LRSI.

Bouclier anti-procès :

Consultation aux urgences si péjoration de la clinique ou apparition d'une nouvelle symptomatologie.

Consultation aux urgences ou à votre cabinet si persistance de la symptomatologie

Gen: pas d'EF, pas de frissons, poids stable (environ kg).

CV: pas de DRS, pas de dyspnée, pas de DPN, pas d'OMI, pas de douleurs aux mollets, pas de
nycturie, pas d'orthopnée. Elle n'a jamais consulté de cardiologue.

Resp: pas de toux, pas de rhume, pas d'odinodysphagie.

Dig: pas de nausées, pas de vomissements, pas de trouble du transit GI, pas de rectorragie.

Uro: pas de dysurie, pas de pollakiurie.

Gyn: parfois pertes de sang en dehors des cycles. Consulte régulièrement son gynécologue.
Neuro: pas de céphalées, pas de vertiges, pas de malaise récent, pas de PC ni de TC.

Psy: pas d'état anxieux.

Rappel anamnestique:
pour rappel, M. Wahli est hospitalisé en médecine interne du 08.06 au 11.06.2018 en raison
d'oedèmes bilatéraux des MI sur insuffisance veineuse chronique,
immobilisation relative et probable érysipèle, avec traitement antibiotique PO au decours.
Il reconsulte notre HdJ le 15.06.2018 pour un contr'ole clinique et réalisation de FerInject.
Globalement on note une bonne améliration de l'état général. Nous réduisons alors le Torem
de 10mg à 5 mg, le stimulons à boire.

Ce jour, ne présente pas de plaintes. OMI en diminution selon lui et plus de signes
inflammatoires.

GEN : pas d’EF, pas de frissons solennels, pas de sudation, pas de perte de poids
CV : pas de DRS, pas de palpitations, pas d’orthopnée, pas de syncope, pas de nycturie.
RESP : pas de dyspnée, pas de toux, pas d’expectorations

Status:

PV : Fc 85/min, TA 148/64 mmHg, afébrile à 36,2° et sature 92% à l’air ambiant
GEN : bon état général, non-clampé, non-marbré, temps de recoloration < 2 secondes, pas de
signe de déshydratation.
CV : B1B2 bien frappés sans souffles audibles y compris carotidien, pas de TJ. OMI
prédominant aux pieds ddc, remontant jusqu'aux genoux ddc. pouls périphériques palpables
au MIG, non palpables en pédieux et tibial post au MID. palpable en poplité et fémoral ddc.
mollets souples et indolores à la palpation, pas de douleur à la dorsiflexion passive du pied
ddc.
RESP : acyanotique, eupnéique, mouvements respiratoires symétriques, murmures
respiratoires sur toute la plage pulmonaire.
Neuro: patient collaborant et orienté. Pupilles iso-iso. Réflexe photomoteur consensuel dans la
norme. Pas d’amputation du champ visuel. Pas de trouble oculomoteur. Pas de parésie faciale.
Pas de déviation de la langue. Sensibilité et force grossière conservée et symétrique aux MI et
MS. Mingazzini dans la norme. Test de Barré normale. éflexes ostéo-tendineux normaux.
Réflexe cutanéo-plantaire sp. Test cérébelleux normaux.
Epaule: pas de tuméfaction, pas d’hématome, pas de déformation. Palpation douloureuse au
niveau …. – Flexion - antépulsion: 180° – Extension – rétropulsion: 50° – Abduction: 180° –
Adduction – Rotation externe: 70° – Rotation interne: 70°. Empty can test…, full can test...,
dropping sign,,, Patte test…, Gerber lift-off sign,,,, Belly press,,, bear-hug test…. Hawkins
test,,, Neer test…. Pas de TNV.

Genou: pas de tuméfaction, pas d’hématome, pas de déformation. Palpation douloureuse au


niveau ….Glaçon test… Lachman …. Tiroir antérieure … tiroir postérieure,,, Godfrey test….
Varus test…. Valgus test…. Palpation de l’interligne articulaire indolore…. Apley test….
McMurray test… Thessaly test…. Fairbank test… Pas de TNV.

Cheville: pas de tuméfaction, pas d’hématome, pas de déformation. Palpation douloureuse au


niveau … Tiroir antérieure… Talar tilt ,,,, en flexion plantaire, …. en position neutre ….. en
flexion dorsale,,,, squeeze test…. Kleiger test …. en flexion plantaire …. en flexion dorsale

Labo:

créat 121
GFR 47ml/min, en légère péjoration.
Hb 122, en amélioration
Reste aligné.

ATT:
- diminution du torem de 10mg à 5mg
- stimulation à la boisson
- ferinject 1g IV

proposition de suivi:
- contrôle clinique et biologique à 5j par le médecin traitant ou à l'hôpital de jour si nécessaire.

Médecin cadre superviseur:


Dr Parret