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FACULDADE ASSIS GURGACZ


MARCIA MARA MOTTA GALVÃO

DRENAGEM LINFÁTICA MANUAL E ULTRA-SOM NO


TRATAMENTO DO FIBRO EDEMA GELÓIDE EM REGIÃO GLÚTEA
– UM ESTUDO DE CASO

CASCAVEL
2005
13

MARCIA MARA MOTTA GALVÃO

DRENAGEM LINFÁTICA MANUAL E ULTRA-SOM NO


TRATAMENTO DO FIBRO EDEMA GELÓIDE EM REGIÃO GLÚTEA
– UM ESTUDO DE CASO

Trabalho apresentado como requisito para


obtenção do título de Bacharel em
Fisioterapia da Faculdade Assis Gurgacz –
FAG.

Orientadora: Profª Daniele Zanato.

CASCAVEL
2005
14

MARCIA MARA MOTTA GALVÃO

DRENAGEM LINFÁTICA MANUAL E ULTRA-SOM NO TRATAMENTO DO


FIBRO EDEMA GELÓIDE EM REGIÃO GLÚTEA – UM ESTUDO DE CASO

Trabalho apresentado à Banca Avaliadora como requisito para obtenção do título de Bacharel
em Fisioterapia da Faculdade Assis Gurgacz – FAG.

BANCA AVALIADORA

____________________________
Profª Esp. Daniele Zanato
Orientadora

_____________________________
Prof.º Esp. Rodrigo Luiz Lima Jucá
Avaliador

________________________________
Profª Msc. Leda Paes Walker
Avaliadora
15
16

ABSTRACT

A female individual aged 41 took part in this research that aimed to determine if the use of a
protocol which included the manual lymphatic drainage associated to ultrasound - US, would
be effective in the treatment of Fibro Edema Geloide - FEG in the gluteus region. First the
patient went through a detailed anamneses and general physical exam for the analysis of
which kind and level of FEG undertaking was diagnosed. The parameters chosen as clinical
picture improvement measurement were: the abdominal, gluteus, arm and thigh region
perimetry; the measurement of thigh, abdominal, supra iliac, triceps cutaneous plicate and
pictures performed in post postures with contracted and relaxed gluteus, right and left lateral
and in ventral decumbent position. The patient was submitted to 20 sessions of 1 hour and 30
minutes, three times a week in specified place for the application, where the application of US
was done first, using neutral PH gel as the coupling product, followed by the stimulation of
the body main lymphatic ganglions and after a manual lymphatic drainage was performed in
gluteus region. It is known that FEG is the undertaking which affects a great part of female
population and that its appearance involves several factors, being necessary a general analysis
of the patient to determine the ones involved in this pathology, it is also known that US is an
important adjuvant tool in the treatment of this pathology and that, associated to manual
lymphatic drainage, there can be satisfactory effects. After the treatment, the patient was
reevaluated in all aspects to get to a conclusion of the obtained results. Through the perimetry,
it was possible to see positive alterations in some of them with a variation percentage of 1 to
2%, in the measurement of the cutaneous plicate was observed a great decrease in the
measurements of the compared plicate, decrease in the absolute fat and a small increase in the
body mass and the variation percentage was alternated from 2 to 17%, positively. The patient
increased 2.700 Kg compared to her initial weight, and the visual analysis didn't show FEG
significant results, there wasn't undertaking increase, which was predictable by the weight
increase, what makes believe that the protocol action had efficacy. It is concluded that, in this
patient, with intervening variables which occurred during the treatment, the results didn't
match the goals, which were the FEG decrease or elimination, but that the research gives way
to many other studies from this one and that they can be converted in more satisfactory
results. The patient had as a positive result the maintenance and decrease of her body
measurements and FEG aggravation.

Key words: Fibro Edema Geloide, ultrasound, manual lymphatic drainage.


17

Aos meus filhos Edmar, Davi e Alexandre

por serem a luz da minha vida e

a única razão pela qual cheguei até aqui!


18

AGRADECIMENTOS

À minha mãe, Maria José, por permanecer ao meu lado apesar das interpéries.

À minha orientadora, Profª. Daniele Zanato, pelas horas dispensadas ao meu estudo e

acima de tudo pela confiança em minha capacidade.

Ao Professor Maurício Bertolossi Moreira, pela gentileza de realizar a mensuração

das dobras cutâneas em minha paciente.

Ao Professor José M. Vilagra, pelas correções e dicas para um melhor

desenvolvimento do meu trabalho.

À minha paciente por sua boa vontade, paciência e disponibilidade.

Às minhas inseparáveis amigas Adri, Lindo e Meiry, pelo privilégio de sua amizade

no decorrer desses 5 anos, me entendendo, suportando-me e mais do que nunca me fazendo

dar muitas risadas nas nossas infidáveis madrugadas.

A todos os professores que estiveram conosco nesta jornada, mediando-nos seus

conhecimentos.

À toda “primeira turma de Fisioterapia da FAG”, pela capacidade de termos

transformado a nossa instituição em “Conceito A”.

À Deus que me permitiu vivenciar tudo isso.


19

SUMÁRIO

INTRODUÇÃO ..................................................................................................................... 12

CAPÍTULO 1 ......................................................................................................................... 15

1.1 A PELE ............................................................................................................................. 15

1.1.1 Estrutura da pele humana: constituição básica ...............................................................16

1.1.2 Constituição da pele .......................................................................................................17

1.1.3 Diferenças de gênero da pele ........................................................................................ 20

1.2 SISTEMA LINFÁTICO .................................................................................................. 22

1.2.1 Capilares linfáticos e linfonodos .................................................................................. 24

1.2.2 Formação da linfa ......................................................................................................... 25

1.2.3 Funções fisiológicas dos linfáticos ................................................................................25

1.2.4 Circulação linfática ........................................................................................................ 26

CAPÍTULO 2 ......................................................................................................................... 28

2.1 FIBRO EDEMA GELÓIDE ............................................................................................. 28

2.1.1 Etiopatogenia do FEG ................................................................................................. 30

2.1.2 Histopatologia do tecido acometido pelo FEG ........................................................... 32

2.1.3 Identificação do FEG ......................................................................................................34

2.1.4 Formas clínicas ...............................................................................................................36

2.1.5 Estágios do FEG .............................................................................................................37

2.1.6 Avaliação do FEG .......................................................................................................... 39

CAPÍTULO 3 ......................................................................................................................... 40

3.1 ABORDAGENS TERAPÊUTICAS ................................................................................. 40

3.1.1 Ultra-Som ....................................................................................................................... 40

3.1.2 Efeitos físicos do US ...................................................................................................... 42


20

3.1.3 Características do US ..................................................................................................... 43

3.1.4 Indicações e contra-indicações ....................................................................................... 46

3.1.5 Técnicas de aplicação ..................................................................................................... 46

3.1.6 Aplicação do US no FEG ............................................................................................... 47

3.1.7 Efeitos fisiológicos e terapêuticos da aplicação do US no FEG..................................... 51

3.2 DRENAGEM LINFÁTICA MANUAL ........................................................................... 52

3.2.1 Componentes da drenagem linfática manual ................................................................. 57

3.2.2 Indicações e contra-indicações da drenagem linfática manual ...................................... 57

3.2.3 A prática da drenagem linfática manual ......................................................................... 58

3.2.4 Orientações gerais para a drenagem linfática manual .................................................... 60

CAPÍTULO 4 ......................................................................................................................... 61

4.1 MÉTODOS UTILIZADOS COMO AVALIAÇÃO.......................................................... 61

4.1.1 Dobras cutâneas ............................................................................................................. 61

4.1.2 Perimetria ....................................................................................................................... 64

4.1.3 Documentação fotográfica.............................................................................................. 66

CAPÍTULO 5 ......................................................................................................................... 68

5.1 METODOLOGIA ............................................................................................................. 68

CAPÍTULO 6 ......................................................................................................................... 71

6.1 RESULTADOS............................. .....................................................................................71

6.1.1 Perimetria.........................................................................................................................71

6.1.2 Dobras cutâneas...............................................................................................................72

6.1.3 Fotos.................................................................................................................................73

CAPÍTULO 7..........................................................................................................................76

7.1 DISCUSSÕES.....................................................................................................................76

CONSIDERAÇÕES FINAIS.................................................................................................80
21

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .................................................................................81

APÊNDICE A – Ficha de avaliação

APÊNCIDE B – Termo de consentimento


22

RESUMO

Um indivíduo do sexo feminino com idade de 41 anos participou dessa pesquisa que tinha
como objetivo determinar se a utilização de um protocolo que incluía a drenagem linfática
manual associada ao Ultra-Som - US, seriam eficazes no tratamento do Fibro Edema Gelóide
- FEG em região glútea. Primeiramente, a paciente passou por uma detalhada anamnese e
exame físico geral para análise de qual tipo e grau de acometimento do FEG era
diagnosticada. Os parâmetros escolhidos como mensuração de melhora do quadro foram: a
perimetria das regiões abdominal, glútea, braço e coxa; a medida das dobras cutâneas de
tríceps, supra ilíaca, abdominal e coxa e fotos realizadas nas posturas posteriores com glúteo
relaxado e contraído, lateral esquerda e direita e em decúbito ventral. A paciente submeteu-se
a 20 atendimentos de 1 hora e 30 minutos, três vezes por semana em local específico para a
aplicação do mesmo, onde primeiramente era realizada a aplicação do US, tendo como
produto de acoplamento gel com PH neutro, seguida da estimulação dos principais gânglios
linfáticos do corpo e depois realizada a drenagem linfática manual em região glútea. Sabe-se
que o FEG é um acometimento que compromete uma grande população do sexo feminino e
que o seu aparecimento envolve diversos fatores, sendo necessário uma análise geral do
paciente para a determinação dos mesmos envolvidos nessa patologia, sabe-se também que o
US é uma ferramenta adjuvante importante no tratamento desta patologia e que, associado à
drenagem linfática manual, podem surtir efeitos satisfatórios. Após a realização do tratamento
a paciente foi reavaliada em todos os aspectos para que se chegasse a uma conclusão dos
resultados obtidos. Constatou-se através da perimetria que houve alterações positivas em
algumas delas com um percentual de variação de 1% a 2%, na mensuração das dobras
cutâneas observou-se uma diminuição acentuada nas medidas das dobras aferidas, diminuição
de gordura absoluta e um pequeno aumento no índice de massa corporal e o percentual de
variação alternou de 2% a 17% positivamente. A paciente aumentou 2,700 Kg em relação ao
seu peso inicial, e a análise visual não demonstrou os resultados significativos do FEG, mas
também não houve aumento do acometimento, o que seria previsível pelo aumento de peso, o
que nos leva a crer que a atuação do protocolo teve sua eficácia. Concluiu-se que, nessa
paciente, com as variáveis interferentes que ocorreram no decorrer do tratamento, o mesmo
não atingiu plenamente os objetivos que foram a diminuição ou eliminação do FEG, mas que
a pesquisa abre um leque para inúmeros outros estudos a partir deste e que podem converter-
se em resultados mais satisfatórios. A paciente obteve como resultado positivo a manutenção
e diminuição de suas medidas corporais e o não agravamento do FEG.

Palavras-chaves: fibro edema gelóide, ultra-som, drenagem linfática manual.


23

Eu não me envergonho
de corrigir os meus erros
e mudar as minhas opiniões
porque não me envergonho
de raciocinar e aprender.
Que a tua sabedoria não seja uma
humilhação para o teu próximo!

Omar khayyam
24

LISTA DE ILUSTRAÇÕES

Ilustração 1.1 - Anatomia da pele

................................................................................................. 20

Ilustração 1.2 - Esquema do Sistema Linfático ............................................................................

23

Ilustração 1.3 - Gânglio Linfático

................................................................................................. 24

Ilustração 1.4 - Sistema linfático (capilares e

nódulos)................................................................. 27

Ilustração 2.1 - Acometimento do FEG em glúteos e coxas ........................................................

30

Ilustração 2.2 - Teste em “casca de

laranja”...................................................................................35

Ilustração 2.3 - FEG grau 1 ..........................................................................................................

38

Ilustração 2.4 - FEG grau 2 ..........................................................................................................

38

Ilustração 2.5 - FEG grau 3 ..........................................................................................................

39

Ilustração 3.1 - Valores de atenuação para cada tecido

................................................................ 44

Ilustração 3.2 - Variáveis dependentes da freqüência ..................................................................

45
25

Ilustração 3.3 - Técnica de aplicação direta do US .....................................................................

51

Ilustração 3.4 - Drenagem linfática manual

.................................................................................53

Ilustração 3.5 - Drenagem dos

linfonodos.....................................................................................55

Ilustração 3.6 - Círculos

fixos........................................................................................................56

Ilustração 3.7 - Manobra do bracelete ..........................................................................................

56

Ilustração 3.8 - Manobra de deslizamento ...................................................................................

56

Ilustração 3.8 - Deslizamento superficial em direção à região inguinal ......................................

58

Ilustração 3.9 - Círculos com os

dedos..........................................................................................59

Ilustração 3.10 - Passo de ganso ..................................................................................................

59

Ilustração 3.11 - Círculos

fixos......................................................................................................59

Ilustração 3.12 - Respiração diafragmática.............................................................................

......60

Ilustração 4.1 - Dobra cutânea tricipital .......................................................................................

63
26

Ilustração 4.2 - Dobra cutânea subescapular ................................................................................

63

Ilustração 4.3 - Dobra cutânea supra-ilíaca ..................................................................................

63

Ilustração 4.4 - Dobra cutânea abdominal ....................................................................................

64

Ilustração 4.5 - Dobra cutânea da coxa

......................................................................................... 64

Ilustração 4.6 - Perimetria do

abdome............................................................................................65

Ilustração 4.7 - Perimetria da coxa

proximal..................................................................................66

Ilustração 5.1 - Foto da região glútea com demarcação dos quadrantes

.......................................70

Ilustração 6.1 - Quadro comparativo de perimetria

...................................................................... 72

Ilustração 6.2 - Quadro comparativo da espessura das dobras cutâneas

.......................................73

Ilustração 6.3 - Fotos da região tratada

......................................................................................... 74
27
28

INTRODUÇÃO

O sucesso do tratamento de qualquer patologia depende essencialmente do seu pleno

conhecimento. Quando não se consegue estabelecer com clareza suas características,

conceitos amplos sempre serão usados para defini-las.

A pele é o manto de revestimento do organismo, isola os componentes orgânicos do

meio exterior. Constitui-se em uma complexa estrutura de tecidos inter-relacionados. A pele é

como um todo e faz parte do sistema neuro-sensorial, pois deriva, como este, do folheto

germinativo e é portadora de extensas percepções sensoriais. A pele é composta de epiderme,

derme e hipoderme, sendo que esta não faz parte da pele, mas serve de apoio e permite a

mobilidade da pele em relação aos órgãos subjacentes. As principais funções da pele são a

proteção, termorregulação, percepção e secreção. Algumas vezes, a pele, esse órgão tão

complexo e de aparência tão plana e suave é acometido por um aspecto anti-estético e

irregular o qual damos o nome de Fibro Edema Gelóide – FEG.

O FEG é uma desordem metabólica regional com maior incidência na mulher, que

altera toda a harmonia da pele, tornando-a de aspecto rugoso e sem brilho. Tem topografia

localizada nos quadris, nádegas, membros inferiores – MMII, e em menor escala no abdome e

face látero-posterior do braço. As causas do FEG são complexas e multifatoriais que

etiologicamente pode ser classificada em fatores predisponentes (herança genética), fatores

desencadeantes (hiperestrogenismo) e fatores coadjuvantes (endógenos e exógenos). Pode

apresentar-se do tipo dura ou mole e nos graus I, II e III. O FEG costuma evidenciar-se com

maior freqüência quando há um déficit ou mau funcionamento de um dos sistemas do

organismo como, por exemplo, o sistema linfático.

Além dos vasos sanguíneos, o corpo humano é munido desse sistema paralelo de

vasos muito finos, chamados “Vasos Linfáticos”. Os vasos linfáticos têm uma capacidade de
29

permeabilidade muito grande, sendo assim, mesmo partículas maiores e moléculas de

proteínas podem passar diretamente para dentro deles juntamente com o líquido intersticial.

Em alguns pontos ao longo dos vasos linfáticos encontramos os nódulos linfáticos, que são

pequenos órgãos que filtram a linfa (líquido extravasado dos espaços teciduais). O sistema

linfático é composto de vias linfáticas (capilares, vasos e tronco), linfa e gânglios.

Uma das formas de estimular o bom funcionamento deste sistema é a drenagem

linfática manual. A drenagem linfática manual é uma técnica que tem como principal objetivo

o aumento do volume da linfa e o aumento da velocidade de seu transporte através dos vasos

linfáticos, que indiretamente influenciam outras funções biológicas como atuar sobre a

musculatura esquelética, sobre a motricidade do intestino, nutrição celular, oxigenação dos

tecidos, aumento da quantidade de líquidos excretados entre outras. É indicada para edema

tecidual, comprometimento do retorno da circulação sangüínea e esteticamente, no tratamento

da acne, rejuvenescimento, pré e pós-cirurgia plástica e FEG.

Além da drenagem linfática manual que é utilizada na estimulação do sistema

linfático e conseqüentemente na melhora do FEG, o Ultra-Som – US, vem sendo utilizado em

medicina e fisioterapia há muitos anos. O US trabalha com vibrações mecânicas de alta

freqüência e apresenta propriedades como reflexão, absorção e atenuação. Os aparelhos mais

usados no mercado utilizam freqüências de 1MHz e 3MHz, sendo que este último é o mais

indicado na Fisioterapia Dermato Funcional por seu efeito mais superficial e por seus efeitos

fisiológicos como aumento da circulação sangüínea, aumento da extensibilidade das fibras

colágenas, da permeabilidade das membranas, entre outras.

Este trabalho tem como objetivo sugerir um protocolo de tratamento, no qual associa

a utilização do US e da drenagem linfática manual, almejando atingir objetivos pré-

determinados, baseado em conhecimento teórico e prático, esperando atingir o melhor

resultado possível dentro de um prazo pré-determinado, levando-se em conta o biotipo


30

específico da paciente, sua idade, condições psicológicas e as possíveis variáveis que

interfiram no tratamento.
31

CAPÍTULO 1

1.2 A PELE

Todos os organismos possuem um envoltório que serve para protegê-los, delimitando

sua forma e controlando a entrada e saída de várias substâncias. Os organismos pluricelurares,

que habitam nichos ecológicos diversificados, precisam de um envoltório complexo que,

principalmente, regule a temperatura e controle a entrada e saída de água e sais (FARIAS,

2004).

O mesmo autor refere ainda que, nos vertebrados (dos peixes ao homem), existe um

esqueleto interno, os órgãos dentro de cavidades e protegidos por ossos e músculos, e um

tegumento externo, que recobre totalmente o corpo do animal, feito de material altamente

flexível, auto-renovável e extremamente especializado: a pele (FARIAS, 2004).

A pele apresenta 12% do peso seco total do corpo, com peso de aproximadamente

4,5 Kg – kilogramas, é de longe o maior sistema de órgãos expostos ao meio ambiente. Um

pedaço de pele com aproximadamente 3 cm - centímetros de diâmetro contém mais de 3

milhões de células, entre 100 e 340 glândulas sudoríparas, 50 terminações nervosas e 90 cm

de vasos sangüíneos. Estima-se ainda que existam em torno de 50 receptores por 100 mm² -

milímetros quadrados, num total de 640.000 receptores sensoriais. O número de fibras

sensoriais oriundas da pele que entram na medula espinhal por via de raízes posteriores é

superior a meio milhão. Ocorre acentuado declíneo no número dessas estruturas ao longo da

vida (GUIRRO, 2002).

De acordo com Farias (2004), a pele tem como funções a proteção contra agressões

físicas, químicas e biológicas, proteção contra radiação danosa ultravioleta dos raios do sol, a

formação da vitamina D, termorregulação e não perda de água, secreção de ferormônios,


32

percepção e sensibilidade, defesa imunológica e a estrutura que varia conforme a região do

corpo de maior ou menor atrito como das palmas, plantas e polpas digitais.

1.1.1 Estrutura da pele humana: constituição básica

A pele, estruturalmente, é a combinação dos quatro tecidos fundamentais, em

proporções adequadas, associada a outras estruturas denominadas anexos da pele, que são

diferenciações dela própria (FARIAS, 2004).

Segundo o mesmo autor citado acima, essa estrutura é constituída por quatro tecidos:

epitelial, conectivo, muscular e nervoso.

a) Tecido epitelial: recebe o nome de epiderme, camada contínua que se estende por

toda a superfície do corpo, com 0,1 mm de espessura média; definida como epitélio

pavimentoso estratificado com queratina, possuindo várias camadas de células, que crescem

continuamente de dentro para fora. Durante o ciclo de crescimento, as células morrem por se

impregnarem de queratina, um tipo de proteína que torna a pele resistente, mas flexível. As

células da superfície são todas mortas. Existe equilíbrio entre as células que morrem e as que

são produzidas.

b) Tecido conectivo: constitui a derme, na qual se distinguem duas camadas, uma

logo abaixo do epitélio e outra mais profunda que se prolonga com a hipoderme, camada não

considerada como parte da pele e na qual se acumula gordura (tecido adiposo). Fica entre a

derme e a fáscia geral do organismo.

Segundo Ciporkin e Paschoal (1992), pode-se dizer que esse tecido é formado por

cinco elementos que são células, formações fibrilares, substância fundamental, vasos

sanguíneos, linfáticos e nervos.


33

No tecido com FEG a circulação se encontra comprometida devido às progressivas

transformações ocorridas nesse tecido (CAMPOS, 1992).

c) Tecido muscular: a pele e a hipoderme repousam sobre as camadas de músculo

estriado esquelético que, por sua vez, se ligam aos ossos. Na derme é encontrado um músculo

liso associado ao pêlo: músculo eretor do pêlo.

d) Tecido nervoso: na pele encontram-se desde terminações nervosas livres (dor,

calor, pressão) até estruturas especializadas, como os corpúsculos de Meissner e Pacini que

são, respectivamente, receptores de tato e pressão.

1.1.2 Constituição da pele

De acordo com Junqueira e Carneiro (1999), a pele apresenta-se constituída por uma

porção epitelial de origem ectodérmica, a epiderme, e uma porção conjuntiva de origem

mesodérmica, a derme. Abaixo e em continuidade com a derme está a hipoderme, que,

embora tenha a mesma origem da derme, não faz parte da pele, apenas lhe serve de suporte e

união com os órgãos subjacentes.

a) Epiderme: segundo Guirro (2002), é constituída essencialmente por um epitélio

estratificado pavimentoso queratinizado. A porção mais profunda da epiderme é constituída

de células epiteliais que se proliferam continuamente para que seja mantido o seu número.

Na epiderme, de dentro para a superfície, têm-se: camada basilar, camada espinhosa,

camada granulosa, camada lúcida e camada córnea (FARIAS, 2004). Para Dângelo e Fattini

(1988), na epiderme, as diferentes camadas que a constitui mostram as fases pelas quais

passam as células que vão sendo substituídas continuamente, nas camadas superficiais elas

morrem e se convertem em escamas de queratina.


34

As células mais superficiais são continuamente eliminadas como resultado do

abrasão, por exemplo, pelo atrito com a roupa. As células perdidas são constantemente

substituídas por células provenientes das camadas mais profundas da epiderme. A renovação

do estrato córneo ocorre em aproximadamente 14 dias (GUIRRO, 2002).

A epiderme apresenta ainda três tipos de células: os melanócitos e as células de

Langerhans e de Merkel. Os melanócitos são células que produzem um pigmento chamado

melanina (JUNQUEIRA e CARNEIRO, 1999).

Segundo Farias (2004), essas células sintetizam a melanina, pigmento marrom

escuro que protege a pele da ação dos raios ultravioleta do sol. Já as células de Langerhans

constituem a primeira linha de defesa imunológica contra substâncias nocivas da pele.

Juntamente com os linfócitos da epiderme, reforçam essa barreira imunológica. O mesmo

autor afirma ainda que as células de Merkel são considerados pela maioria dos autores como

mecanorreceptores.

b) Derme: constituída por tecido conectivo não modelado, com muitas fibras

colágenas e elásticas, linfócitos, fibroblastos e macrófagos mergulhados em substância

amorfa, constituída por mucopolissacarídeos (FARIAS 2004).

As fibras colágenas e elásticas conferem à pele sua capacidade de distender-se

quando tracionadas, voltando ao estado original desde que cesse a tração. A derme é

ricamente irrigada, com extensas redes capilares, vasos linfáticos e nervos (DÂNGELO e

FATTINI, 1988).

Segundo Junqueira e Carneiro (1999), a derme apresenta espessura variável de acordo

com a região observada, atingindo um máximo de 3 mm na planta do pé. Sua superfície

externa é irregular, observando-se saliências que acompanham as reentrâncias

correspondentes da epiderme. A essas saliências, deu-se o nome de papilas dérmicas, que

aumentam a área de contato derme-epiderme, trazendo maior resistência à pele.


35

De acordo com Guirro (2002), observa-se na derme a camada papilar, a mais

superficial, e a camada reticular, a mais profunda. Farias (2004), afirma ainda que a camada

papilar é constituída por tecido conectivo frouxo, com fibras elásticas e fibrilas de colágeno

que ajudam a fixar a derme na epiderme, e que a camada reticular constitui-se de tecido

conectivo denso com grossos feixes de fibras colágenas, fibras elásticas e reticulares, vasos

sangüíneos e linfáticos, corpúsculos de Pacini, nervos, folículos pilosos, glândulas

sudoríparas e sebáceas.

A arquitetura dérmica varia na pele normal de região para região, não existindo uma

média de variação entre indivíduos da mesma idade ou diferentes faixas etárias (GUIRRO,

2002).

c) Hipoderme: constituída por tecido conectivo frouxo não faz parte da pele, mas

serve de apoio, permitindo a mobilidade da pele em relação aos órgãos subjacentes. Sua

espessura varia, pois nela pode se acumular maior ou menor quantidade de gordura,

dependendo da região e do estado de nutrição do indivíduo. Esse tecido adiposo constitui o

panículo adiposo, que age como isolante térmico protetor contra o frio e amortecedor,

especialmente nas palmas e plantas. O acúmulo de gordura é diferente nos dois sexos,

contribuindo para a modelagem do corpo (FARIAS, 2004). Segundo ainda Azulay e Azulay

(2004), a hipoderme é a camada mais profunda da pele, constituída de lóbulos de lipócitos

delimitados por septos de colágenos com vasos sangüíneos, linfáticos e nervos. Esta camada

funciona também como um depósito de calorias.

De acordo com Guirro (2002), a distribuição da gordura não é uniforme em todas as

regiões do corpo. Nos indivíduos normais, algumas regiões nunca acumulam gordura, como a

pálpebra, a cicatriz umbilical, a região esternal, o pênis e as dobras articulares. Em outras

regiões, ao contrário, há maior acúmulo de tecido adiposo: a porção proximal dos membros, a

parede abdominal e especialmente as porções laterais.


36

A tela subcutânea (hipoderme) da nádega, geralmente é espessa e gordurosa. O

acúmulo de tecido adiposo nessa região pode ser muito amplo. Uma bolsa sinovial é

encontrada nessa camada, sobre o trocânter maior. A disposição dos vasos e nervos é tal que o

quadrante súpero-lateral da nádega e a parte anterior da região glútea são relativamente

avasculares (PRATES; PRATES FILHO; PRATES, 2004).

A ilustração 1.1 mostra as diversas camadas que compõe a pele detalhando sua

anatomia e mostrando detalhes das estruturas que a compõe.

Ilustração 1.1- Anatomia da pele.

Fonte: www.clinicacide.com.br/anatomia_pele.htm - acessado em 18/01/05.

1.1.3 Diferenças de gênero da pele

A pele é um espelho que reflete características do corpo. Diferenças sexuais,

genéticas e hormonais afetam a estrutura e a função da pele, resultando em variações entre

homens e mulheres. Essa diferença de gênero também se altera com a idade. Fatores

ambientais influenciam diferentemente ambos os sexos (MAIO, 2004).

a) Variações estruturais e anatômicas: nos seres humanos, a espessura da pele é

maior nos homens do que nas mulheres, em quase toda faixa etária da vida humana. A pele

masculina apresenta afinamento gradual desde a infância até a velhice. A pele feminina
37

mantêm-se constante até a 5ª década de vida, fase de grandes alterações hormonais,

decrescendo com o tempo após esse período. As mulheres iniciam a vida com menor

quantidade de colágeno e por isso aparentam envelhecer mais cedo do que os homens (MAIO,

2004).

O autor afirma ainda que na fase adulta, a distribuição de gordura sobre o corpo

torna-se ainda mais diferente entre homens e mulheres. Nos homens, a gordura tende a se

acumular na região abdominal e parte superior do corpo, enquanto nas mulheres localiza-se na

parte inferior do corpo, principalmente nas regiões glúteas e femorais.

b) Composição bioquímica: as diferenças sexuais, na composição bioquímica, estão

relacionadas ao processo de envelhecimento. Há diferenças significativas na composição de

esfingolipídios no estrato córneo feminino e consequentemente na hidratação. As influências

dos hormônios femininos ocorrem sobre o estrato córneo e sobre as ceramidas. Esses lipídios

assumem importante papel na função barreira e permeabilidade de água na epiderme humana.

As mulheres apresentam mais problemas de hidratação da pele do que os homens (MAIO,

2004).

c) Diferenças funcionais: segundo Maio (2004), a secreção sebácea é maior no sexo

masculino. O maior conteúdo de oleosidade sobre a pele, no sexo masculino, promove maior

resistência à pele no dia-a-dia e durante o processo de envelhecimento.

d) Microcirculação: há dois plexos arteriais que suprem a pele, um que se situa no

limite entre a derme e a hipoderme e outro entre as camadas papilar e reticular. Deste último

plexo partem finos ramos para as papilas dérmicas, e três plexos venosos, dois na posição

descrita para as artérias e um na região da derme. O sistema de vasos linfáticos inicia-se nas

papilas dérmicas e converge para um plexo entre as camadas papilar e reticular; daí partem

ramos para um outro plexo localizado no limite da derme com a hipoderme (GUIRRO, 1996).
38

Maio (2004), afirma que fatores hormonais afetam o fluxo sangüíneo.

Provavelmente há ação direta dos hormônios sexuais sobre a parede dos vasos sangüíneos,

como o estrógeno que induz à vasoconstrição. O fluxo sangüíneo basilar é menor em

mulheres que em homens, mas essa diferença desaparece após os 50 anos de idade. Há

alterações estruturais e funcionais da microcirculação com a idade, como a presença de

telangiectasias.

1.2 SISTEMA LINFÁTICO

O sistema linfático assemelha-se ao sistema sanguíneo, que está intimamente

relacionado anatômica e funcionalmente ao sistema linfático. Porém, existem diferenças entre

os dois sistemas, como a ausência de um órgão central bombeador no sistema linfático, além

deste ser microvasculotissular. Esse importante sistema possui várias funções importantes:

retorno do líquido intersticial para a corrente sanguínea; destruição de microorganismos e

partículas estranhas da linfa e respostas imunes específicas, como a produção de anticorpos

(GUIRRO, 2002).

Esse sistema recolhe os líquidos extravasados dos vasos sangüíneos, no espaço

intersticial, e os leva, novamente ao sangue na confluência das veias jugular interna e

subclávia, em ambos os lados. Ao longo do trajeto dos linfáticos existem grupos compactos

de linfócitos encapsulados denominados de linfonodos; essas estruturas atuam filtrando a linfa

e são responsáveis pela resposta imune, como mostra a ilustração 1.2 (JACOMO;

ANDRADE; RODRIGUES JR, 2004).

Segundo Guyton (1988), os linfáticos representam sistema acessório para o fluxo de

líquido desde os espaços teciduais até a circulação. Os capilares linfáticos são tão permeáveis

que até mesmo grandes partículas e moléculas de proteínas passam diretamente para seu
39

interior, junto com os líquidos dos tecidos. Portanto, o líquido que flui pelos linfáticos é o

líquido que transborda dos espaços teciduais; é chamado de linfa e tem os mesmos

constituintes que o líquido intersticial normal.

Ilustração 1.2 – Sistema Linfático.

Fonte: www.benessere.com/remise/massaggio/linfodrenaggio_energetico.htm - acessado em


18/05/05.

De acordo com Guyton (1988), em muitos pontos ao longo dos linfáticos,

particularmente onde vários linfáticos de menor calibre se juntam para formar vasos mais

calibrosos, os mesmos atravessam os gânglios linfáticos, que são pequenos órgãos que filtram

a linfa, dela extraindo todo material particulado, antes que atinja o sistema venoso.

O sistema linfático é um sistema de mão única, isto é, ele somente retorna o líquido

intersticial para a corrente circulatória e dessa forma previne a formação do edema (GUIRRO,

2002).

Segundo o mesmo autor esse sistema consiste de um sistema vascular constituído por

um conjunto particular de capilares linfáticos, vasos coletores e troncos linfáticos; linfonodos,

que servem como filtros do líquido coletado pelos vasos; e órgãos linfóides, que incluem

tonsilas, baço e timo, encarregados de recolher, na intimidade dos tecidos, o líquido

intersticial e reconduzi-lo ao sistema vascular sangüíneo.


40

1.2.1 Capilares linfáticos e linfonodos

Segundo Jacomo; Andrade; Rodrigues Jr (2004), os capilares linfáticos

acompanham os capilares venosos, exceto no sistema nervoso central, na cartilagem, nos

ossos, na medula óssea, na placenta e no bulbo do olho. Esses capilares formam os vasos

linfáticos aferentes, que diferentemente das veias, seguem de forma paralela, até alcançar a

porção cortical do linfonodo. Deste, através do seu hilo, saem os vasos linfáticos eferentes,

com calibre maior e em menor número e que se dirigem, geralmente, a um outro linfonodo.

Os mesmos autores afirmam ainda que os linfonodos variam em número e são

encontrados mais ou menos em certas regiões definidas do corpo. Dispõe-se em cadeias e

variam o tamanho, podendo alcançar até 2,5 cm de diâmetro e quase sempre apresentam

forma ovalada ou redonda como mostra a ilustração 1.3. O linfonodo apresenta, basicamente,

duas funções: na filtração da linfa, na qual partículas estranhas podem ser retiradas durante a

passagem da linfa; e na produção celular, uma vez que as células são de dois tipos principais:

linfócitos e plasmócitos, desempenhando papel importante imunológico.

Segundo Guirro (2002), há grupos de linfonodos na axila, virilha, pescoço, perna,

bem como em várias regiões profundas do corpo. Técnicas que visam incrementar o fluxo da

linfa devem considerar o sentido natural da drenagem nos diferentes segmentos.

Ilustração 1.3 – Gânglio Linfático.

Fonte: iris.cnice.mecd.es/biosfera/alumno/.../contenidos4.htm – acessado em 18/01/05.


41

1.2.2 Formação da linfa

A linfa deriva do líquido intersticial que flui para os linfáticos. Dessa forma, logo

que entra nos linfáticos terminais, a linfa tem quase a mesma composição do líquido

intersticial. A concentração de proteína no líquido intersticial da maioria dos tecidos é em

média de cerca de 2 gramas por decilitro - g/dl, e a concentração de proteína na linfa que flui

a partir desses tecidos é próxima desse valor. Inversamente, a linfa que é formada no fígado

tem concentração de proteína que pode atingir até 6 g/dl, e a linfa formada nos intestinos tem

concentração de proteína de até 3 a 4 g/dl. Como cerca de dois terços de toda a linfa

normalmente derivam do fígado e dos intestinos, a linfa do canal torácico, que é as misturas

das linfas de todas as áreas do corpo, geralmente tem concentração de proteína de 3 a 5 g/dl

(GUYTON e HALL, 2002).

Segundo os mesmos autores, mesmo as grandes partículas, tais como as bactérias,

podem forçar sua passagem entre as células endoteliais dos capilares linfáticos e dessa forma

entrar na linfa. Como a linfa passa através dos linfonodos, essas partículas são removidas e

destruídas.

1.2.3 Funções fisiológicas dos linfáticos

a) Devolução de proteínas à circulação: a função que é a mais importante

desempenhada pelos linfáticos é a devolução das proteínas à circulação quando vazam dos

capilares sangüíneos. Não existe nenhum outro meio para que as proteínas retornem à

circulação, a não ser por meio dos linfáticos (GUYTON, 1988).

b) Fluxo de linfa pelos linfáticos: dois fatores principais determinam a intensidade do

fluxo de linfa pelos vasos linfáticos: a pressão do líquido intersticial e o grau de


42

“bombeamento” pelos vasos linfáticos, um mecanismo chamado de bomba linfática

(GUYTON, 1988).

Segundo o mesmo autor, sempre que a pressão do líquido intersticial aumentar até

acima do normal, o que acontece sempre que o volume desse líquido intersticial ficar muito

aumentado, o líquido flui com grande facilidade dos espaços intersticiais para os capilares

linfáticos, porque os “poros” dos capilares linfáticos estão muito abertos, bem diferente do

que acontece nos capilares sangüíneos. Portanto, quanto maior a pressão dos tecidos, maior

será a quantidade de linfa formada a cada minuto.

c) Intensidade do fluxo de linfa e retorno de proteína à circulação: em função do

tempo, o fluxo de linfa varia dentro de extremos muito amplos de intensidade, mas, na pessoa

média, o fluxo total de linfa por todos os vasos, é da ordem de 100 mililítros - ml por hora, ou

cerca de 1 a 2 ml por minuto (GUYTON, 1988).

1.2.4 Circulação linfática

A linfa absorvida nos capilares linfáticos é transportada para os vasos pré-coletores e

coletores, passando através de vários linfonodos, sendo aí filtrada e recolocada na circulação

até atingir os vasos sangüíneos. No membro superior os vasos superficiais e profundos fluem

para os linfonodos inguinais superficiais. Toda a linfa do organismo acaba retornando ao

sistema vascular sangüíneo através de dois grandes troncos: o ducto torácico e o ducto

linfático direito. O ducto torácico recebe a linfa proveniente dos membros inferiores, do

hemitronco esquerdo, do pescoço e da cabeça, além do membro superior esquerdo (ilustração

04). Ele se origina na cisterna do quilo, uma dilatação situada anteriormente à segunda

vértebra lombar, onde desembocam os vasos que recolhem o quilo intestinal. Já o ducto

linfático direito recolhe a linfa proveniente do membro superior direito, do hemotórax direito,
43

do pescoço e da cabeça. Este ducto é formado pela união dos troncos subclávios, jugular e

broncomediastinal direito (GUIRRO, 2002).

Além do bombeamento causado pela contração intrínseca intermitente das paredes

do vaso linfático, qualquer fator externo que comprima intermitentemente a vaso linfático

também pode causar bombeamento. Em ordem de importância, tais fatores são: contração dos

músculos esqueléticos circundantes; movimentos das partes do corpo; pulsação das artérias

adjacentes aos linfáticos e compressão dos tecidos por objetos fora do corpo (GUYTON e

HALL, 2002).

Ilustração 1.4 – Sistema linfático (capilares e nódulos).

Fonte: www.afh.bio.br/basicos/Linfa1.htm - acessado em 18/01/05.


44

CAPÍTULO 2

2.2 FIBRO EDEMA GELÓIDE

Vários termos são designados para essa patologia, na tentativa de adequar o nome às

alterações histomorfológicas encontradas: lipodistrofia localizada, fibro edema gelóide,

hidrolipodistrofia ginóide, paniculopatia edemato-fibroesclerótica e paniculose, lipoesclerose

nodular, lipodistrofia ginóide. Contudo, a denominação FEG, tem-se demonstrado como o

conceito mais adequado para descrever o quadro historicamente conhecido e erroneamente

denominado de “celulite”. Nesta patologia, os tecidos cutâneo e adiposo são afetados em

diversos graus, portanto comprovadamente ocorre nesta disfunção uma série de alterações

estruturais na derme, na microcirculação e nos adipócitos. Essas modificações não são apenas

morfológicas, mas também histoquímicas, bioquímicas e ultra-estruturais (GUIRRO, 2002).

Segundo Borelli; Pellegrino; Mapeli (2004) entende-se por lipodistrofia ginóide

(designação nominal que o autor dá à FEG), um complexo de alterações no tecido adiposo,

resultando em macronódulos na superfície cutânea. Os autores afirmam ainda que “acomete

exclusivamente as mulheres”, nas quais o fator hormonal influi na disposição das células

adiposas e nos compartimentos interlobulares. Já para Campos (1992), as mulheres são

“preferencialmente” atingidas pelo FEG devido ao fato de terem duas vezes mais células

adiposas que o homem e que quanto mais avançada a idade maior poderá ser o agravamento

das condições do mesmo.

Os autores Borelli; Pellegrino; Mapeli (2004) colocam ainda que o FEG, além de ser

desagradável aos olhos, do ponto de vista estético, acarreta problemas álgicos nas zonas

acometidas e diminuição das atividades funcionais. É uma afecção que provoca sérias
45

complicações, podendo levar até à quase total imobilidade dos MMII, além de dores intensas

e problemas emocionais.

De acordo ainda com o mesmo autor se considerarmos o FEG separadamente, sob

três diferentes pontos de vista, o histológico, o etiopatogênico e o clínico, teremos três

diferentes definições importantes:

a) Histologicamente: é uma infiltração edematosa do tecido conjuntivo, não

inflamatória, seguida de polimerização da substância fundamental que, infiltrando-se nas

tramas, produz uma reação fibrótica consecutiva.

b) Etiopatologicamente: é um processo reativo da substância fundamental seqüente a

uma alteração do meio interno, favorecido por causas locais e gerais, em virtude dos quais as

glicosaminoglicanas (antes denominadas mucopolissacarídeos) que a integram sofrem um

processo de hiperpolimerização. As macromoléculas extracelulares, glicosaminoglicanas,

transformam-se em moléculas denominadas de proteoglicanas e vários fatores podem causar

alterações nessas moléculas: variações topográficas (vinculadas à espécie, caracteres

individuais e regionais), idade (maior quantidade na fase embrionária e, menor na senil),

gestação, estrógenos, diabetes, hipotireoidismo e corticoesteróides.

c) Clinicamente: é um espessamento não inflamatório das capas subepidérmicas, às

vezes doloroso que se manifesta em forma de nódulos ou placas de variada extensão e

localização.

Segundo Ciporkin e Paschoal (1992), o FEG é uma hipodermodistrofia regional, de

maior incidência na mulher, com topografia localizada nos quadris, nádegas, membros

inferiores e em menor escala no abdome e face látero–posterior dos braços e que ocorre mais

freqüentemente durante a puberdade ou nos episódios da vida pré-menopausa ou na

ocorrência da mesma. Pode-se defini-la como uma dermatose de coxas e nádegas, antiestética,

que afeta a epiderme, a derme e a hipoderme, com mecanismos patôgenicos iguais. Já Guirro
46

(2002), coloca que o FEG pode atingir qualquer parte do corpo, exceto as palmas das mãos, as

plantas dos pés e o couro cabeludo. São atingidas, com mais freqüência a porção superior das

coxas, interna e externamente, a porção interna dos joelhos, região abdominal, região glútea

(ilustração 2.1) e porção superior dos braços, ântero e posteriormente.

De acordo com Borelli; Pellegrino; Mapeli (2004), essa é uma afecção evolutiva,

causada por edema do tecido conectivo, pela polimerização de mucopolissacarídios, que

aumentam a capacidade de retenção de água.

Ilustração 2.1 – Acometimento do FEG em glúteos e coxas.

Fonte: www.haircenter.com.br/estcelulite.html – acessado em 18/01/05.

2.2.1 Etiopatogenia do FEG

Segundo Ciporkin e Paschoal (1992), há um enfoque "global" quanto à etiologia do

FEG e, segundo Guirro (1996), não se pode falar em “causa”, visto que seria impossível

garantir sua verdadeira influência, não sendo possível isolar cada um desses fatores, que

somados, contribuem para o aparecimento do distúrbio.

Segundo Guirro (2002), de maneira geral pode-se delinear uma etiologia para o FEG,

enumerando e subdividindo os fatores que provavelmente desencadeiam o processo em três

classes:
47

a) Fatores predisponentes: estes fatores podem predispor o FEG, somando-se esses

fatores que são genéticos, idade, sexo e desequilíbrio hormonal, podemos ter uma

probabilidade da instalação da mesma.

De acordo Ciporkin e Paschoal (1992), a herança genética está presente tanto nas

diferentes formas de obesidade quanto nas do FEG e que esta característica herdada

determinaria a estrutura corporal do tecido adiposo.

Observa-se ainda que principalmente em fases de picos como menarca e

menopausa, há um favorecimento no aparecimento do FEG.

b) Fatores determinantes: estes fatores estabelecem que uma pessoa do sexo

feminino, fumante, com maus hábitos alimentares e ainda com um desequilíbrio hormonal,

será alvo de fácil acesso para as infiltrações teciduais. Neste contexto pode-se citar o estresse,

fumo, sedentarismo, desequilíbrios glandulares, perturbações metabólicas do organismo em

geral, maus hábitos alimentares e disfunções hepáticas.

Para Campos (1992), qualquer forma de stresse provoca uma alteração em nível

glandular que leva a retenção hídrica, facilitando o processo infiltrativo; o fumo provoca

vasoconstrição dos vasos diminuindo a circulação; o sedentarismo diminui a capacidade

circulatória, diminuindo a drenagem e a oxidação de toxinas; os desequilíbrios glandulares e

metabólicos como diabetes, hipotireoidismo e altas dosagens de cortisona podem determinar o

surgimento do FEG.

c) Fatores condicionantes: a partir dos fatores já vistos, criam-se perturbações

hemodinâmicas locais que podem aumentar a pressão capilar, dificultar a reabsorção linfática

e favorecer a transudação linfática nos espaços intersticiais.

O autor ainda afirma que estes fatores provocam alterações no tecido conjuntivo,

fazendo com que ele retenha mais água, ocasionando um trânsito lento de líquidos na região,
48

que associados a outros fatores, principalmente hormonais, criam condições propícias e

facilitam a deposição de gordura na região.

2.2.2 Histopatologia do tecido acometido pelo FEG

Segundo Guirro (2002), tendo como base a fisiopatologia do FEG, destacam quatro

estágios de evolução:

O primeiro é marcado por uma alteração esfincteriana arteriolar, pré-capilar, levando

a uma modificação da permeabilidade do capilar venoso e ectasia capilar, com transudação e

edema pericapilar e interadipocitário.

No segundo estágio, o edema dificulta as trocas metabólicas e desencadeia uma

resposta conjuntiva, com conseqüente hiperplasia e hipertrofia, levando a formação de uma

trama irregular de fibrilas.

Em um terceiro estágio as fibrilas se agregam em fibras colágenas e se distribuem em

arranjos capsulares em torno de grupo de adipócitos, formando os micronódulos; e o quarto

estágio caracteriza-se por esclerose das traves conjuntivas e formação de macronódulos, pela

confluência de muitos micronódulos.

De acordo com Campos (1992), o tecido com FEG encontra-se com aumento em

número e volume de células adiposas. Guirro (1996), afirma que o tecido encontra-se espesso

e com proliferação das fibras de colágeno interadipocitárias e interlobulares que provocam

ingurgitamento dos tecidos, a circulação de drenagem é sensivelmente reduzida e os

fibroblastos são encarcerados. As fibras elásticas tornam-se frágeis e rompem-se. As fibras

esclerosadas realizam como que uma rede que comprime os vasos e nervos. Este quadro cria

uma aparência nodulosa em nível de epiderme. A dor ao contato em fases avançadas é

explicada pelo aumento da compressão nos nervos. O tecido com FEG é mal-oxigenado,
49

subnutrido, desorganizado e sem elasticidade, que é resultado de um mau funcionamento do

sistema circulatório e das transformações do tecido conjuntivo.

De acordo com Guirro (2002), podemos descrever as alterações que ocorrem no nível

tecidual em quatro fases histológicas:

a) Primeira fase: não é percebida pelos pacientes, é uma fase breve, puramente

circulatória e de estase linfática. Há uma hipertrofia das células adiposas devido ao acúmulo

de lipídios. Ocorre a diminuição na drenagem do líquido intercelular ocasionando o

inundamento do tecido. Esta é a fase congestiva simples. A continuidade desta congestão leva

a uma compressão dos vasos mais importantes, que não desempenhando o seu papel normal e

são obrigados a se dilatar perante a dificuldade. A dilatação e a distensão das paredes da rede

venosa aumentam a sua permeabilidade, o que resulta no escape para o tecido conjuntivo do

líquido seroso, aumentando assim a pressão, a congestão e os fenômenos de bloqueio. Entra-

se num círculo vicioso que evolui para a cronicidade da patologia.

b) Segunda fase: considerada a fase exsudativa. O líquido seroso lançado no tecido

conjuntivo contém todos os resíduos das diferentes células das regiões vizinhas. Esses

resíduos provocam reações de defesa no tecido ocasionando o espessamento dos septos

interlobulares, proliferação das fibras colágenas, fazendo com que o tecido tome uma

consistência gelatinosa, cada vez mais densa. É o processo de floculação e de precipitação de

substância amorfa do tecido conjuntivo.

c) Terceira fase: considerada fase nodular. A densificação do meio conjuntivo irrita

as fibras do tecido, dissocia-se em fibrilas, provocando sua rápida mutilação. Origina-se um

verdadeiro tecido fibroso, de malhas muito cerradas, muito densas, comprimindo todos os

elementos do tecido conjuntivo, artérias, veias e nervos.

d) Quarta fase: há uma continuidade do processo e ocorre um espessamento do tecido

conjuntivo interadipocitário. O tecido adiposo torna-se mais cerrado, endurece continuamente


50

e com o tempo torna-se esclerosado, isto é, um tecido duro, firme, estanque, aprisionado nas

suas malhas, sem qualquer chance de libertação, ou seja, irreversível. Com o tecido muito

denso é produzida uma irritação contínua nas terminações nervosas resultando em dores à

palpação.

2.2.3 Identificação do FEG

Uma das funções do tecido conjuntivo é de ligação entre os músculos e o

revestimento cutâneo. As transformações deste tecido, principalmente o aumento de sua

densidade, em vez de permitir a permeabilidade da pele, fixam-na aos planos profundos. Tais

alterações nem sempre se fazem por igual, de maneira que a pele apresentará um aspecto

acolchoado, um pregueamento cutâneo, um espessamento aparente, irregular, que nos mostra

uma sucessão de saliências e depressões, correspondente ao edema intercelular, hipertrofia e

hiperplasia adipocitária, além da fibro-esclerose (GUIRRO, 2002).

Segundo o mesmo autor, as quatro evidências clínicas encontradas na palpação do

FEG são: aumento da espessura do tecido celular subcutâneo; maior consistência tecidual;

maior sensibilidade à dor e diminuição da mobilidade por aderência aos planos mais

profundos.

Quando há repercussão a nível circulatório periférico, o paciente apresenta sintomas

gerais como fadiga, astenia, sensação de peso nas pernas, tensão e às vezes dores espontâneas

difusas que aumentam de intensidade com o repouso, podendo chegar a câimbras noturnas

(CIPORKIN e PASCHOAL, 1992).

De acordo com Guirro (2002), os sinais patológicos do FEG são facilmente

verificáveis por testes simples e seguros. Em certos estágios não é necessário teste algum,
51

pois o simples olhar permite identificar a patologia, onde o tecido encontra-se flácido, com

relevos e depressões.

No exame físico, é importante a realização minuciosa da inspeção e da palpação:

a) Inspeção: de acordo com Guirro (2002), a inspeção deve ser efetuada com a

paciente na posição ortostática. Além das alterações de relevo inspecionam-se alterações

associadas como coloração tecidual, telangiectasias, varizes, equimoses, estrias, hiperceratose

folicular, tonicidade muscular e dor à palpação. Ciporkin e Paschoal (1992), afirma que na

inspeção encontram-se ainda uma superfície irregular e ondulada, pele "acolchoada" com

depressões alternadas e com protuberâncias.

b) Palpação: Guirro (2002), coloca que o primeiro teste para reconhecer o FEG

consiste no “teste da casca de laranja”, onde pressiona-se o tecido adiposo entre os dedos

polegar e indicador ou entre as mãos e a pele se parecerá com uma casca de laranja, com

aparência rugosa, como mostra a ilustração 2.2. De acordo com Ciporkin e Paschoal (1992), a

palpação deve ser feita por pinçamento, palpação profunda, pressão deslizante ou palpação

deslizante com movimentos de rolamento.

Ilustração 2.2 – Teste em “casca de laranja”.

Fonte: www.amrscirurgiaplastica.med.br/Dermato/celulite.htm - acessado em 18/01/05

Geralmente os sintomas de acometimento são: a presença de nódulos, fadiga e

aumento dos sintomas no período pré-mestrual.


52

2.1.4 Formas clínicas

Para Guirro (2002) entende-se por formas clínicas do FEG o aspecto aparente, as

manifestações visíveis, condicionadas pela textura das próprias lesões. O FEG exterioriza-se e

manifesta-se sob diferentes aspectos. Embora com aspectos diferentes, a afecção primária

permanece a mesma, possui sempre as mesmas causas, as mesmas transformações essenciais

e fundamentais do tecido conjuntivo, os mesmos sinais e sintomas e as mesmas

conseqüências.

Campos (1992) e Guirro (1996) diferenciam as formas clínicas do FEG em

compacta, flácida, mista e edematosa:

a) Compacta ou dura: nessa forma as zonas atingidas geralmente conservam uma

conformação bastante regular e uniforme, não são comuns as grandes deformações (GUIRRO,

2002).

É encontrada em pessoas com bom trofismo muscular, em atletas e grandes obesos, é

mais localizada e não muda de posição conforme a mudança de decúbito. Os nódulos parecem

duros com pouca mobilidade. É mais dolorida e o prognóstico é pior, pois é de difícil

mobilização do tecido (CAMPOS, 1992). Guirro (2002) coloca também que essa forma do

FEG é encontrada em indivíduos de peso médio ou ligeiramente elevado, que nunca tenham

tido uma anterior perda de peso importante.

b) Flácida: segundo Guirro (2002), é a forma mais importante, tanto em número

quanto nas manifestações aparentes, não tem qualquer formação própria, distribui-se sem

resistência, segue a forma determinada pela posição (deitada, sentada ou em pé), e são

comuns as varicosidades associadas a uma sensação de peso nos membros acometidos. É de

melhor prognóstico (CAMPOS, 1992).


53

c) Mista: Campos (1992), afirma que podemos encontrar os dois tipos acima numa

mesma pessoa. Guirro (2002), diz que podemos encontrar o FEG firme nas coxas associado

ao flácido no abdome, ou muito firme na coxa, lateralmente, acompanhado de um muito

flácido, medialmente.

d) Edematosa: Guirro (2002) observa que esse tipo forma clínica apresenta um

aspecto exterior de um edema tecidual puro e simples, encontrado quase que exclusivamente

nos MMII. A consistência pode ser variável, de muito firme à flácida, aparece em qualquer

faixa de idade ou de peso. Campos (1999), afirma ainda que vem sempre associada a um

linfoedema, os membros apresentam-se em forma de coluna, é de aspecto pastoso, e pode ou

não apresentar sinal de cacifo, sendo que o prognóstico é sempre ruim.

2.1.5 Estágios do FEG

Segundo Guirro (2002), a classificação do FEG pode ser dividida em três ou quatro

estágios, mas a classificação em apenas três graus é a mais condizente com a anamnese de

rotina nos consultórios.

Para Campos (1999) e Guirro (1996), a classificação de Ulrich (1982) é relevante

porque leva em consideração a gravidade das lesões teciduais que surgem em três estágios,

subdivididos segundo o acometimento de cada um como FEG brando (grau 1), FEG

moderado (grau 2) e FEG grave (grau 3). São consideradas as alterações macroscópicas e a

sensibilidade à dor, bem como o prognóstico.

a) FEG brando (grau 1): é de aspecto visível somente à palpação ou sob contração

voluntária, neste estágio o FEG não é visível somente à inspeção e não há sensibilidade à dor

(ilustração 2.3).
54

Ilustração 2.3 – FEG grau 1.

Fonte: www.boticario.com.br/portal/site/universo/corpo_celulite_5696.asp - acessado em 19/01.05.

b) FEG moderado (grau 2): é de aspecto visível em algumas regiões e apresenta

fibroses sem predominância. É também visível quando ocorre incidência de luz lateralmente,

nesse caso as margens são facilmente delimitadas. Pode ocorrer alteração de sensibilidade

(ilustração 2.4).

Ilustração 2.4 – FEG grau 2.

Fonte: www.boticario.com.br/portal/site/universo/corpo_celulite_5696.asp - acessado em 19/01/05.

c) FEG grave (grau 3): há fibrose com predominância, aspecto de "saco de nozes", a

pele fica enrugada e flácida, o paciente apresenta sensibilidade à dor aumentada e as fibras do

conjuntivo estão quase totalmente danificadas. É considerada por Ulrich (1982) como

incurável ainda que passível de melhora, enquanto que a branda é sempre curável e a média,

freqüentemente curável (ilustração 2.5).

Os estágios do FEG não são totalmente delimitados, podendo ocorrer uma

sobreposição de graus em uma mesma área de uma mesma paciente.


55

Ilustração 2.5 – FEG grau 3.

Fonte: www.boticario.com.br/portal/site/universo/corpo_celulite_5696.asp - acessado em 19/01/05.

2.1.6 Avaliação do FEG

Há um consenso geral dos autores pesquisados quanto à pluralidade etiológica do

FEG, devendo-se abordar o paciente de modo global, começando pela anamnese, que deverá

ser ampla e completa. Além da anamnese que é de fundamental importância, realiza-se o

exame físico que deve conter inspeção, palpação, perimetrias, peso, altura, alterações

posturais juntamente com a anotação dos sintomas clínicos, entre outros de acordo com a

gravidade do acometimento e das necessidades do paciente (GUIRRO, 1996 e CAMPOS,

1992).
56

CAPÍTULO 3

3.1 ABORDAGENS TERAPÊUTICAS

Para que as técnicas terapêuticas tenham resultados positivos, a paciente deve manter

uma dieta hipocalórica, hipoglicídica, hipolipídica, rica em fibras, vitaminas e sais minerais,

além de maior aporte hídrico. Deve-se incluir sempre atividade física, com o objetivo de

aumentar o gasto energético, melhorar as trocas metabólicas para aumentar o potencial

lipolítico das células adiposas e aumentar os retornos venoso e linfático (BORELLI;

PELLEGRINO; MAPELI, 2004).

O tratamento do FEG envolve diversos profissionais, sendo que existe uma gama de

tratamentos e recursos que, quando perfeitamente integrados, proporcionam bons resultados.

O principal fator na obtenção de um bom resultado terapêutico é o correto diagnóstico aliado

à escolha do melhor recurso para a terapia em questão (GUIRRO, 2002).

3.1.1 Ultra-Som

O ultra-som - US vêm sendo utilizados em medicina e fisioterapia há mais de 40

anos, principalmente para resolver dores traumáticas, patologias reumáticas e dermatológicas.

Graças ao desenvolvimento de tecnologias específicas, o US se incorpora há mais de 4 anos

ao instrumental imprescindível da estética (IBRATE, 2003/2004).

Segundo Guirro (2002) o US terapêutico no mercado nacional, caracteriza-se por

apresentar freqüência de 1,0 ou 3,0 megahertz - MHz, sendo disponível atualmente também

em 5,0 MHz. A intensidade pode variar entre 0,1 e 3,0 watts por centímetro quadrado –

Wcm². Mais recentemente, alguns equipamentos foram projetados para apresentar limites de
57

intensidades mais compatíveis com a prática clínica, as quais variam de 0,01 à 2,0 Wcm².

Estes equipamentos estão mais próximos da prática terapêutica, uma vez que raramente

utilizam-se doses superiores a 2 Wcm². A freqüência de 5 MHz é indicada exclusivamente

para a área de dermatologia por apresentar uma pequena capacidade de penetração nos tecidos

biológicos.

De acordo com Fuirini e Longo (1996), os fatores que envolvem a física do US

apresentam-se como:

a) Ondas: o US é uma forma de energia mecânica que consiste de vibrações de alta

freqüência. As ondas ultra-sônicas são ondas longitudinais e provocam oscilações nas

partículas do meio onde se propagam.

b) Produção de ondas: na produção do US, hoje, são utilizados cristais cerâmicos

sintéticos. A liga entre chumbo, zircônio e titânio é um excelente sintético pela sua

durabilidade e eficiência em converter corrente elétrica em vibrações mecânicas. A vibração

aciona as partículas do meio, produzindo ondas por compressão e descompressão.

Segundo os mesmos autores os tipos de ondas ultra-sônicas podem ser: a onda mais

comum que é a longitudinal, na qual a velocidade e aceleração estão na direção da propagação

da onda, e são transportadas em meios líquidos não viscosos; as ondas transversais que são

formas comuns de propagação de ondas em sólidos, e nelas a movimentação das partículas é

perpendicular à direção da propagação das ondas e as ondas estacionárias que podem ser

produzidas se a onda que incide na interface e a onda refletida da interface se tornarem

superpostas a tal ponto que seus picos de intensidade se somem.

A freqüência é medida em Hertz - HZ e é determinada pelas dimensões físicas do

cristal. No sistema de unidades observamos que 1Hz equivale a 1 ciclo/s; 1KHz a 1000

ciclos/s e 1MHz a 1000000 ciclos/s (FUIRINI e LONGO, 1996).


58

Os autores citados acima colocam ainda que o US pode ser contínuo ou pulsado,

cujas características no modo contínuo apresentam ondas sônicas contínuas, não apresentam

modulação, tem efeito térmico, alteração da pressão e micro-massagem (diatermia). Já no

modo pulsado encontramos ondas sônicas pulsadas, modulação de amplitude com freqüências

de 16Hz a 100Hz, os efeitos térmicos são minimizados, há alteração da pressão e efeitos não-

térmicos.

O US pulsado é melhor indicado quando o calor produzir dores; houver necessidade

de redução de velocidade da condução em fibras nervosas, raízes nervosas ou gânglios;

houver necessidade de regeneração do tecido; a aplicação for feita em processos inflamatórios

e houver necessidade de efeitos não térmicos. Já o US contínuo será necessário quando ambos

efeitos térmicos e não térmicos forem necessários. O grau dos efeitos térmicos são

determinados pelos controles de intensidade do aparelho (FUIRINI e LONGO, 1996).

3.1.2 Efeitos físicos do US

De acordo com Young (2003), quando o US entra no corpo, pode ocorrer um efeito

nas células e tecidos por dois mecanismos físicos: térmico e não-térmico.

a) Efeitos térmicos: quando o US percorre o tecido, uma porcentagem dele é

absorvida, e isso leva à geração de calor dentro daquele tecido. A quantidade de absorção

depende da natureza do tecido, seu grau de vascularização e a freqüência do US.

O efeito térmico do US é considerado de grande importância. O US atenua-se a

medida que atravessa um meio ou diminui sua intensidade durante este trajeto

b) Efeitos não-térmicos: existem muitas situações em que o US produz efeitos

biológicos sem, contudo envolver mudanças significativas na temperatura. Os mecanismos


59

físicos que parecem estar envolvidos na produção desses efeitos não-térmicos são um ou mais

dentre estes: cavitação, correntes acústicas e ondas estacionárias.

Para Fuirini e Longo (1996), dentro dos efeitos não-térmicos observa-se a agitação

acústica que é um movimento unidirecional do fluído em um campo de pressão ultra-sônica,

no qual ficam submetidos o tecido conectivo e membranas do plasma podendo causar efeitos

terapêuticos benéficos. A micro-agitação permite movimento das partículas de um lado da

membrana da célula para outro, provocando aumento da permeabilidade celular.

3.1.3 Características do US

A propagação do US é retilínea. É excelente no meio sólido ou líquido e muito fraca

no ar, onde o US perde a maior parte de sua potência, por isso é aplicado sobre a pele através

de um gel ou por imersão. As ondas sônicas se propagam com maior ou menor facilidade

dependendo da impedância acústica, que é a possibilidade e rapidez de deformação do

material do qual é composto o meio (IBRATE, 2003/2004).

De acordo com Fuirini e Longo (1996), o comportamento do US à medida que se

propaga através dos tecidos apresenta algumas variáveis como:

a) Atenuação: a amplitude e a intensidade diminuem à medida que as ondas ultra-

sônicas passam através de qualquer meio. Esta diminuição de intensidade é causada pela

difusão do som em um meio heterogêneo, pela reflexão e refração nas interfaces e pela

absorção do meio. Quanto mais alta for a freqüência, menor será o comprimento da onda e

maior será sua absorção. Cada tecido possui valores diferentes de atenuação como mostra a

ilustração 3.1. De acordo com Ibrate (2003/2004), a atenuação é um decréscimo que ocorre

com a distância e é diretamente proporcional à freqüência e também depende dos tecidos que

atravessa.
60

Ilustração 3.1 - Valores de atenuação para cada tecido.


PROFUNDIDADE MÉDIA (D1/2) EM DIVERSOS MEIOS

1 MHZ 3 MHZ Obs

Tecido ósseo 2,1 mm ____

Pele 11,1 mm 4 mm

Cartilagem 6 mm 2 mm

Ar 2,5 mm 0,8 mm

Tecido tendinoso 6,2 mm 2 mm

Tecido muscular 9 mm 3 mm Feixe perpendicular

ao tecido

24,6 mm 8 mm Feixe paralelo

ao tecido

Tecido adiposo 50 mm 16,5 mm

Água 11500 mm 3833,3 mm

Fonte – FUIRINI, N. JR.; LONGO, J. G. Ultra-Som: KLD - Biosistemas Equipamentos


Eletrônicos LTDA. Manual KLD, 1996.

b) Absorção: Fuirini e Longo (1996), afirmam que a absorção do US ocorre em nível

molecular. Esta absorção de US dentro do meio ocorre quando a energia vibracional é

transformada em energia molecular ou em movimentos moleculares aleatórios. Já o Curso de

Especialização do Ibrate (2003/2004), diz que a absorção é a retenção da energia acústica no

meio irradiado. Devido a absorção a intensidade das ondas sônicas diminuem conforme

penetram nos tecidos e a absorção depende da freqüência, sendo mais alta quanto maior for a

mesma (ilustração 3.2).

O US é bem absorvido pela proteína em tecido nervoso, ligamentos, cápsulas intra-

articulares, tendões com alta concentração de colágeno, proteína no músculo e hemoglobina.

Ex: - a 1MHz sua intensidade diminui de 50% ao atravessar 0,9 cm de músculo.

- a 3MHz sua intensidade diminui de 50% ao atravessar 0,3 cm de músculo.

Ex: - a 1MHz sua intensidade diminui em 50% ao atravessar 5 cm de gordura subcutânea.


61

- a 3MHz sua intensidade diminui em 50% ao atravessar 1,6 cm de gordura subcutânea.

Ilustração 3.2 – Variáveis dependentes da freqüência.


COMPORTAMENTO DA ABSORÇÃO COM A FREQUÊNCIA

FREQUÊNCIA MHZ COEFICIENTE DE ABSORÇÃO (Db/cm)

MÚSCULO GORDURA SANGUE

1 0,12 0,04 0,18

3 0,36 0,16 0,58

Fonte: FUIRINI, N. JR.; LONGO, J. G. Ultra-Som: KLD - Biosistemas Equipamentos


Eletrônicos LTDA. Manual KLD, 1996.

c) Reflexão: quando o US traféga de um meio para outro, pode ocorrer reflexão da

onda de som. Reflexão em uma superfície ocorre quando a impedância acústica dos meios for

diferentes. Se dois meios possuírem a mesma impedância acústica isto não ocorrerá. A

energia refletida é sempre menor que a energia incidente. Quanto maior a diferença das

impedâncias acústicas dos meios (tecidos), maior será a quantidade de energia ultra-sônica

refletida (FUIRINI e LONGO, 1996).

d) Refração: segundo Fuirini e Longo (1996), refração é um desvio da onda de som

nas várias interfaces do tecido. A onda de som penetra no tecido ou interface a um ângulo

(ângulo de incidência) e sai destes tecidos a um ângulo diferente (ângulo de refração). O feixe

de US deverá ser aplicado sempre perpendicularmente à superfície de tratamento, pois um

desvio maior que 15 graus, poderá provocar um ângulo de refração de maneira tal que, a onda

incidente terá parte refletida e o restante refratado em direção paralela a superfície, tornando o

tratamento ineficaz.

e) Transmissão: as ondas do US se propagam mais facilmente em determinados

tecidos que em outros. Isto é determinado pela impedância acústica, característica de cada

tecido. Quando uma onda de som encontra um meio diferente do qual estava trafegando, esta

pode ser refletida, refratada ou absorvida. Quando os valores das impedâncias características

forem muito diferentes a reflexão será predominante (FUIRINI e LONGO, 1996).


62

3.1.4 Indicações e contra-indicações

A variação de indicações do US é bem ampla. Inclui uma variedade de casos

encontrados na Fisioterapia. Questionam-se quais são as condições para eleger o US a forma

mais adequada para tratamento. Torna-se mais claro se considerarmos os fatores que limitam

o uso da energia ultra-sônica, como tempo, intensidade e profundidade do tecido (FUIRINI e

LONGO, 1996).

a) Indicações: afecções; traumatismos do tecido ósseo; de articulações e músculos;

artrite reumatóide em estado propício; transtorno da circulação; traumatismos internos

orgânicos; anomalias da pele; contratura de Dupuytren e úlceras abertas.

b) Contra-indicações específicas absolutas: por razões de segurança não deverão ser

tratados certos tecidos como: olhos, coração e útero gestante; placas epifisárias; tecido

cerebral, que Fuirini e Longo (1996) observam não existir dados sobre o tema e do porque

dessa contra-indicação; testículos; endopróteses; tumores; seqüelas pós-traumáticas, pois

nestes casos a circulação pode ser incapaz de reagir de forma adequada, devido aos efeitos

tanto térmicos quanto mecânicos, os vasos sangüíneos em recuperação podem se romper

produzindo hemorragia recorrente; tromboflebites e varizes; inflamação séptica; diabetes

melitus.

3.1.5 Técnicas de aplicação

Segundo Lucena (1991) refere que são diversas as técnicas de aplicação, sendo que a

mais comumente utilizada no tratamento da FEG é o método por acoplamento direto ou de

deslizamento. Neste método utilizamos uma substância cuja impedância acústica é bem

próxima a da pele, sendo substâncias em gel a mais utilizada. Esse método é usado no
63

tratamento de áreas planas, regulares, sem acidentes ósseos, e que suportem a pressão do

cabeçote ou transdutor. A pele tem que estar íntegra, cabeçote fica em contato direto com a

parte a ser tratada.

Fuirini e Longo (1996) observam que o paciente deva estar o mais relaxado possível,

a área deve ser limpa com sabonete ou álcool 70% para eliminar a oleosidade e permitir uma

ótima transmissão do US, se houver muitos pelos no local aconselha-se uma leve tricotomia.

Lucena (1991) sugere que se coloque o gel na região a ser tratada e no cabeçote. Se a área for

circunscrita, realiza-se movimentos circulares leves com uma certa pressão, mantendo sempre

o cabeçote numa posição plana e bem aderido à pele, para evitar "ar" entre o cabeçote e a

pele. Manter constantemente saturado com a substância para evitar reflexão e facilitar os

movimentos.

3.1.6 Aplicação do US no FEG

Usado no tratamento tanto da gordura localizada quanto do FEG, trata-se de uma

miliamperagem capaz de promover vasodilatação local, estimulando a microcirculação

dermo-hipodérmica (BORELLI; PELLEGRINO; MAPELI, 2004).

A aplicação principal do US na estética é para o tratamento do FEG em especial

quando é de característica fibrosa, que pressionam as estruturas vasculares sangüíneas e

linfáticas causando estase de líquidos na região favorecendo a formação de nódulos

(IBRATE, 2003/2004).

O US vem sendo utilizado há alguns anos no mundo da estética. Baseia-se na

produção de uma vibração mecânica de característica igual à da vibração sonora, porém com

freqüências muito mais elevadas. Na prática, as aplicações terapêuticas do US realizam-se

com freqüência de 3MHz (BARACAT, 2004).


64

Segundo Guirro (1996), como já foi citado anteriormente, as freqüências maiores

apresentam índices de atenuação maiores, sendo, portanto indicadas para o tratamento de

tecidos superficiais como ocorre no FEG. O autor ainda refere que apesar da profundidade de

penetração da onda sônica ser menor nas freqüências maiores, o aquecimento do tecido é

maior.

De acordo com Soriano e Busquets (1990) as freqüências elevadas se utilizam

preferencialmente em tratamentos superficiais, em nível dérmico. Campos (1992), concorda

com as afirmações anteriores citando que quanto maior a freqüência, maior será absorção nos

tecidos superficiais e menor será a profundidade de penetração. Como os coeficientes de

absorção afetam a profundidade de penetração é que se tem indicado a utilização do US de

3MHz nas afecções estéticas como o FEG.

Segundo Guirro (1996), os efeitos não–térmicos como cavitação estável e o

microfluxo, podem ser obtidos utilizando-se o regime pulsado. Por outro lado, o regime

contínuo proporciona um efeito térmico mais pronunciado.

De acordo com Soriano e Busquets (1990), na emissão contínua predomina o efeito

térmico, sendo aplicado quando se objetiva um efeito de diatermia localizada. Já quando se

aplica em regime pulsado, entre um impulso e outro há um tempo que facilita a dispersão do

calor, sendo, portanto, de efeito térmico menor, nesse regime temos apenas efeitos mecânicos

como ação analgésica, antiinflamatória, e antiedematosa.

Observamos ainda a colocação de Baracat (2004), quando enfatiza que na medicina

estética estão mais indicadas as aplicações de 3MHz, que são profundamente absorvidas por

tecidos superficiais como FEG, próteses mamárias encapsuladas, fibroses pós-cirúrgicas, pós-

operatório em cirurgias plásticas e cicatrizes.

Para a obtenção de resultados satisfatórios, devem ser bem analisados fatores como

tempo de aplicação, dosimetria e a técnica de aplicação:


65

a) Tempo de aplicação: o tempo de aplicação e a intensidade da radiação ultra–sônica

devem ser mensurados. E como regra geral pode-se estabelecer o tempo de 2 minutos para

áreas próximas de 10 cm² (GUIRRO, 2002). Já Baracat (2004), coloca que a duração de uma

sessão é de 5 a 10 minutos, podendo levar, no máximo, 20 minutos em áreas muito extensas,

ou várias áreas numa mesma sessão.

No Curso de Especialização em Dermato Funcional apud (2003/2004), opina-se que

o número máximo de aplicações deve ser de 20, suspendendo o tratamento por 1 a 2 meses

antes de reiniciá-lo para evitar a acomodação dos tecidos, inutilizando assim os efeitos do

aparelho.

b) Dosimetria: segundo Baracat (2004), as doses aplicadas dependem da potência de

emissão e da superfície de radiação eficaz. Por isso, a dose é expressa em watts/cm². O risco

de acidente por superdosagem é mínimo, já que o paciente demonstra a sensação de dor em tal

caso. No trabalho estético o US tem potência de 2 W/cm² em modo contínuo e 3 W/cm² em

modo pulsado; portanto, com risco de acidentes bastante reduzido.

A intensidade varia segundo o efeito desejado e o tecido a ser estimulado, sendo sua

ação tanto mais profunda quanto maior for a intensidade. Guirro (1996) afirma existir uma

íntima relação entre o tempo de aplicação e a intensidade do feixe ultra–sônico, os quais são

inversamente proporcionais.

Para Duarte (2004), um US de alta intensidade e alta freqüência seria absorvido

numa pequena camada de tecido (por penetrar pouco) e muita energia seria depositada nesta

pequena camada (em virtude da alta intensidade), gerando muito calor e efeitos destrutivos

sobre o tecido. Já um US de baixa intensidade e baixa freqüência seria pouco absorvido e

depositaria pouca energia, resultando num efeito muito pequeno do US sobre o tecido.

A intensidade mais apropriada do US para o tratamento dependem de diversos

fatores como: estado do tecido, tipo e profundidade do mesmo; da forma de onda que será
66

utilizada (contínuo e pulsado) e a freqüência do aparelho. O modelo contínuo, com

intensidade maior que 2.0 W/cm², pode retardar consideravelmente o processo de cura.

Existem controvérsias entre vários autores com relação à dosimetria, mas deve-se

tomar como referência o fato de estarmos trabalhando com tecidos superficiais, no caso do

FEG, com pouca perda de atenuação, a densidade do tecido adiposo que com este

acometimento é sempre acentuado, e a escolha da forma de aplicação, pulsado ou contínuo,

no qual é preferencialmente utilizado o pulsado para o FEG duro de terceiro e segundo graus,

e nessas condições poderemos utilizar intensidades mais altas, em torno de 1,5 à 2 Wcm²

(IBRATE, 2003/2004).

c) Técnica de aplicação: Guirro (2002), afirma que a aplicação do US deve ser

realizada via um agente de acoplamento, sendo que este deve ser suficientemente viscoso para

agir como um lubrificante entre o transdutor e a pele, estéril para se evitar qualquer forma de

contaminação e não apresentar bolhas de ar no seu interior, o que favoreceria a atenuação do

feixe.

O mesmo autor coloca ainda que independentemente da área a ser tratada é essencial

que durante a emissão da energia ultra-sônica o transdutor esteja em constante movimentação

e seja mantido em completo contato com o agente de acoplamento, evitando assim as cunhas

de ar (ilustração 3.3).

A velocidade de movimento não deve ser excessivamente rápida, nem se deve

manter o transdutor fixo, deverão ser realizadas simples rotações contínuas com o mesmo e o

movimento deve ser constante (GUIRRO, 1996).

De acordo com Duarte (2004), a aplicação sobre a pele com movimentos circulares

do transdutor também está relacionada à energia depositada no tecido: o tecido local é

aquecido e o movimento circular faz com que o US seja aplicado em diferentes regiões,

distribuindo o calor gerado e evitando um aquecimento local muito intenso.


67

3.1.7 Efeitos fisiológicos e terapêuticos da aplicação do US no FEG

As vibrações sônicas no meio irradiado causam um atrito nos complexos celulares,

moléculas e produz uma micromassagem e o atrito citado anteriormente conduz a geração de

calor. Haverá a produção de um efeito químico denominado "ação colóido química", a qual

possibilita a transformação de colóides em estado gel para colóides em estado sol, ou seja,

estado sólido para estado gel. Esta ação tem sido eficaz no tratamento de transtornos

metabólicos, como é o caso do FEG, e doenças por desgaste que levam a perda da elasticidade

(CAMPOS, 1999).

Ilustração 3.3 – Técnica de aplicação direta do US.

Fonte: Da autora.

O uso do US no tratamento do FEG está vinculado aos seus efeitos fisiológicos.

Dentre os efeitos que influenciam no tratamento em conseqüência dos efeitos biofísicos,

estão: neovascularização com conseqüente aumento da circulação sangüínea e hiperemia,

rearranjo e aumento da extensibilidade das fibras colágenas e melhora das propriedades

mecânicas do tecido. O metabolismo tecidual pode ser modificado (GUIRRO, 1996).

Segundo Campos (1992), acontece o aumento da permeabilidade das membranas,

que é decorrente das vibrações mecânicas (causando a aceleração da difusão dos íons pela

membrana). O fluído tissular é forçado através da membrana celular, facilitando a troca de


68

substratos celulares e a reabsorção de líquidos e restos metabólicos, produzindo,

conseqüentemente, um efeito antiinflamatório e antiedematoso.

A afirmação de Soriano e Busquets (1990), diz que o aumento da permeabilidade e

da elasticidade no tecido superficial favorece a penetração de substâncias farmacológicamente

ativas. Campos (1992), ainda cita outros efeitos fisiológicos, como: relaxamento (aumento da

circulação sangüínea que favorece a eliminação de estimulantes tissulares) e efeito analgésico

(obstrui a transmissão do estímulo doloroso).

No tratamento do FEG, o US é um importante recurso terapêutico adjuvante, junto

com a mesoterapia; terapia subdérmica não invasiva; termoterapia com raios infravermelhos e

drenagem linfática manual, eletrônica ou pressórica. Recomenda-se duas ou mais sessões por

semana, com duração máxima de 20 minutos, no modo contínuo, na freqüência de 3MHz, nas

áreas acometidas, podendo-se também usar gel com princípios ativos. Após cada sessão,

realiza-se a drenagem linfática, objetivando aproveitar os efeitos de aumento de metabolismo

local, permeabilidade das membranas e vasodilatação na eliminação do edema, muitas vezes

encontrado no FEG severo (BARACAT, 2004).

3.2 DRENAGEM LINFÁTICA MANUAL

A drenagem linfática é uma das inúmeras funções do organismo com os objetivos de

reabsorver proteínas plasmáticas que continuamente abandonam o leito capilar em direção ao

interstício, de manter a composição estável do fluído intercelular, além de ter importante

contribuição com o sistema imunológico ao produzir linfócitos e dar lugar à fagocitose

macrófagica nos linfonodos (TACANI e CERVERA, 2004).

Segundo os mesmos autores citados acima, a massagem de drenagem linfática é uma

forma especial de massagem destinada a melhorar as funções essenciais do sistema linfático


69

por meio de manobras precisas, leves, suaves, lentas e rítmicas, que obedecem ao trajeto do

sistema linfático superficial. Esta se diferencia de outros métodos de massagem,

especialmente da massagem clássica, por não produzir vasodilatação arteriolar superficial

(hiperemia) e por utilizar pressões manuais extremamente suaves e lentas (ilustração 3.4).

A drenagem linfática manual foi e continua a ser aperfeiçoada, adquirindo hoje lugar

de destaque no tratamento de edemas e linfedemas, fazendo parte integrante da fisioterapia

complexa descongestiva, método reconhecido pela Sociedade Internacional de Linfilogia

como o mais eficaz para o tratamento do linfedema (TACANI e CERVERA, 2004).

A drenagem linfática drena os líquidos excedentes que banham as células, mantendo,

dessa forma, o equilíbrio hídrico dos espaços intersticiais. Ela é também responsável pela

evacuação dos dejetos provenientes do metabolismo celular (LEDUC, 2000).

Ilustração 3.4 – Drenagem linfática manual.

Fonte: Da autora.

Segundo Guirro (2002), foram realizadas comparações na influência da massagem,

do exercício passivo e da estimulação elétrica dos músculos sobre o fluxo linfático. Todos

eles causavam aumento do fluxo, mas a massagem era decididamente a mais eficaz.

De acordo com Tacani e Cervera (2004), os efeitos fisiológicos da drenagem linfática

manual são inúmeros como:

a) Move o fluido tissular para dentro dos linfáticos iniciais (aumenta a formação da

linfa);
70

b) Favorece a evacuação de macromoléculas;

c) Estimula o peristaltismo dos coletores linfáticos;

d) Aumenta a capacidade de transporte do sistema linfático;

e) Previne a formação de fibrose;

f) Dissolve fibroses linfostáticas;

g) Aumenta a reabsorção de uma fração do edema no nível do capilar venoso

sangüíneo;

h) Exerce efeito vagotônico com ação sedante e analgésica sobre as estruturas

tratadas, em decorrência da ativação do sistema nervoso parassimpático;

i) Produz relaxamento das fibras musculares esqueléticas;

j) Aumenta a contratilidade da musculatura lisa;

k) Melhora a resposta defensivo-imunitária.

Segundo Leduc (2000), dois processos muito diferentes contribuem para a evacuação

desses líquidos intersticiais.

O primeiro processo é a captação realizada pela rede de capilares linfáticos. A

captação é a conseqüência do aumento local da pressão tissular. Quanto mais a pressão

aumenta, maior é a recaptação pelos capilares linfáticos.

O segundo processo consiste na evacuação, longe da região infiltrada, dos elementos

recaptados pelos capilares. Leduc (2000) concorda com o autor citado anteriormente e

acrescenta ainda que a captação é a conseqüência do aumento local da pressão tissular e a

evacuação é o transporte da linfa que se encontra nos vasos e a transferência dos líquidos

captados longe da zona de captação.

Já para Guirro (2002), a drenagem linfática manual associa três categorias de

manobras, a de captação, de reabsorção de evacuação. A diferença entre elas reside somente

no local de aplicação:
71

a) Captação: é realizada diretamente sobre o segmento edemaciado, visando

aumentar a captação da linfa pelos linfocapilares.

b) Reabsorção: as manobras dão-se nos pré-coletores linfáticos, os quais

transportarão a linfa captada pelos linfocapilares.

c) Evacuação: o processo de evacuação ocorre nos linfonodos que recebem a

confluência dos coletores linfáticos.

Fukushima (2004) ressalta ainda manobras específicas como a drenagem dos

linfonodos, os círculos fixos, o bracelete e o deslizamento.

a) Drenagem dos linfonodos: é uma monobra realizada pelo contato direto dos dedos

indicador, médio e anelar sobre a região ganglionar em questão, exercendo leve compressão e

descompressão (ilustração 3.5).

Ilustração 3.5 – Drenagem dos linfonodos.

Fonte: Da autora.

b) Círculos fixos: são manobras que visam à captação da linfa, realizada ao longo das

vias linfáticas ou em direção a elas. Os movimentos são leves, seguindo o sentido da

drenagem linfática fisiológica (ilustração 3.6).

c) Bracelete: essa manobra tem o objetivo de aumentar o fluxo da linfa direcionando-

a aos linfonodos regionais. Pode ser realizada uni ou bi-manual, mas a pressão sempre deve

obedecer ao sentido da drenagem fisiológica (ilustração 3.7).


72

Ilustração 3.6 – Círculos fixos.

Fonte: Da autora.

Ilustração 3.7 – Manobra do bracelete.

Fonte: Da autora

d) Deslizamento: também chamada de effleurage, é executada sem deslocamento da

pele, por toda a extensão da mão (ilustração 3.8). Pode ser associada leve compressão e

descompressão.

Ilustração 3.8 – Manobra de deslizamento

Fonte: Da autora
73

3.2.1 Componentes da drenagem linfática manual

De acordo com Fukushima (2004), são três componentes importantes e que devem

ser observados durante a drenagem linfática manual:

a) Direção: o movimento deverá sempre acompanhar a direção da circulação

sangüínea e do fluxo linfático, iniciando-se pela região proximal e depois pela distal.

b) Pressão: a pressão adequada irá variar de acordo com as condições do tecido no

momento da massagem. Ela deverá ser suficiente para facilitar a reabsorção do líquido

intersticial e impulsioná-lo.

c) Ritmo: sempre constante, lento e suave.

3.2.2 Indicações e contra-indicações da drenagem linfática manual

Segundo Guirro (2002), as manobras são indicadas na prevenção e/ou tratamento de

edemas, linfedemas, FEG, queimaduras, enxertos e acne. Tacani e Cervera (2004)

acrescentam ainda as indicações em úlceras varicosas, enfermidades crônicas das vias

respiratórias, enfermidades crônicas da pele, cicatrizes e rejuvenescimento facial. É citado

ainda como indicação da drenagem linfática manual em tratamentos estéticos e para pré e pós-

cirurgia plástica (IBRATE, 2003/2004).

Apesar de ser um método leve, suave e superficial a drenagem linfática manual possui

algumas precauções e restrições quanto ao seu uso, totais em alguns casos e parciais para

outros como distúrbios do ritmo cardíaco e acidentes cardíacos recentes e hipertireoidismo.

Guirro (2002) acrescenta outras contra indicações que são na presença de processos

infecciosos, neoplasias, trombose venosa profunda e erisipela. Também são consideradas

contra-indicações hipertireoidismo, asma-brônquica, insuficiência cardíaca congestiva e

inflamações agudas (IBRATE, 2003/2004).


74

3.2.3 A prática da drenagem linfática manual

O paciente deve encontrar-se em uma posição cômoda com a pele limpa e sem

produtos. O profissional também deve encontrar-se numa posição cômoda, que lhe permita

trabalhar com calma e concentrar sua atenção sobre o estado do tecido e sobre as reações

gerais do seu paciente (IBRATE, 2003/2004).

Falaremos especificamente da drenagem linfática manual da região glútea, que é o

interesse da nossa pesquisa, evidenciando as técnicas de Leduc (2000) e Fukushima (2004).

O paciente encontra-se em decúbito ventral e a drenagem linfática manual da região

glútea começa em nível dos gânglios inguinais, estimulando os mesmos, após segue-se a

seqüência:

a) Deslizamento superficial no sentido da região inguinal (ilustração 3.8).

Ilustração 3.8 – Deslizamento superficial em direção à região inguinal

Fonte: Da autora.

b) Círculos com os dedos drenam em direção à parte externa das nádegas (ilustração

3.9).

c) Da prega glútea, em direção à parte externa das nádegas realizar movimentos com

os polegares (passo de ganso) como mostra a ilustração 3.10.

d) Círculos fixos (ilustração 3.11) encaminhando a linfa da região do cóccix para a

parte interna da nádega (rotação no lugar).


75

Ilustração 3.9 – Círculos com os dedos.

Fonte: Da autora.

Ilustração 3.10 – Passo de ganso.

Fonte: Da autora.

Ilustração 3.11 – Círculos fixos.

Fonte: Da autora.

e) Com as mãos paralelas realizar deslizamentos compressivos com pressão em


direção aos linfonodos inguinais.
76

3.2.4 Orientações gerais para a drenagem linfática manual

Para a execução correta da massagem de drenagem linfática manual deve-se atentar

para as seguintes questões (GUIRRO, 2002).

a) O segmento corpóreo em questão deve estar em posição de drenagem;

b) A pressão exercida deve seguir sempre o sentido fisiológico da drenagem;

c) A massagem deve iniciar pelas manobras que facilitem a evacuação, objetivando

descongestionar as vias linfáticas e com a realização da técnica da respiração diafragmática

(ilustração 3.12);

d) O conhecimento das vias de drenagem é de vital importância para o sucesso da

terapia;

e) As manobras devem ser realizadas de forma rítmica e intermitente com uma

pressão de 45 mmHg na presença de linfedema;

f) Em lesões recentes, as manobras de arraste devem ser dispensadas pelo risco de

promover cicatrização inadequada.

Ilustração 3.12 – Respiração diafragmática.

Fonte: Da autora.
77

CAPÍTULO 4

4.1 MÉTODOS UTILIZADOS COMO AVALIAÇÃO

4.1.1 Dobras cutâneas

Uma estimativa da gordura corporal total é realizada a partir da mensuração da

gordura subcutânea. São realizadas algumas mensurações de dobras cutâneas e os valores

obtidos são utilizados em equações para o cálculo da densidade corporal (POWERS e

HOWLEY, 2000).

Segundo McArdle; Katch; Katch (1998), a base lógica para as mensurações das

pregas (dobras) cutâneas com a finalidade de estimar a gordura corporal total reside no fato de

existir uma relação entre a gordura localizada nos depósitos diretamente debaixo da pele e

tanto a gordura interna quanto a densidade corporal.

Os autores colocam ainda que o equipamento para essa função é chamado de

compasso e que por volta de 1930, utilizava-se um compasso tipo pinça pra medir com

exatidão a gordura subcutânea em locais selecionados do corpo. O procedimento para medir a

espessura das pregas cutâneas consiste em pinçar fortemente, com o polegar e o indicador,

uma prega de pele e gordura subcutânea, afastando-a do tecido muscular subjacente, seguindo

o contorno natural da prega cutânea. A espessura da dupla camada de pele e tecidos

subcutâneos a seguir é lida diretamente no mostrador do compasso e registrada em

milímetros, dentro de 2 segundos após aplicar toda a força do compasso. Essa limitação

temporal é imposta para evitar a compressão da prega cutânea ao realizar as mensurações.


78

De acordo com Benedetti; Pinho; Ramos (1999) deve-se realizar duas medidas e se

houver diferenças nos resultados, fazer uma terceira, medir sempre no hemicorpo direito,

estando o avaliado numa posição cômoda e relaxada.

Os cientistas descobriram que a gordura subcutânea representa uma fração variável

da gordura total (20-70%), dependendo da idade, sexo, gordura total e a técnica de

mensuração utilizada. Numa gordura corporal específica, as mulheres apresentam menos

gordura subcutânea que os homens, e os indivíduos mais velhos do mesmo sexo apresentam

menos gordura subcutânea do que os mais jovens (POWERS e HOWLEY, 2000).

O “compasso de dobras”, “espessímetro”, “adipômetro” ou ainda “plicômetro”,

objetiva medir a espessura do tecido adiposo em determinados pontos da superfície corporal.

Os modelos mais utilizados no Brasil são: Lange (Cambridge Scientific Instruments, USA), o

Hapenden (John Bull British Indicators, England) e o CESCORF, produzido no Brasil

(BENEDETTI; PINHO; RAMOS, 1999).

Segundo McArdle; Katch; Katch (1998), as áreas mais comuns para realizar as

mensurações das pregas cutâneas são no nível tricipital e subescapular e nos locais supra-

ilíaco, abdominal e superior de coxa. Quando as pregas cutâneas são medidas com finalidades

de pesquisa, em geral o investigador já acumulou considerável experiência e conseguirá

reproduzir os valores para o mesmo indivíduo obtidos no mesmo dia, em dias consecutivos,

ou até mesmo com intervalos de semanas.

As cinco áreas de pregas cutâneas medidas mais freqüentemente são especificadas a

seguir:

a) Tríceps: prega vertical medida na linha média da parte superior do braço, a meio

caminho entre a ponta do ombro e a ponta do cotovelo (ilustração 4.1).

b) Subescapular: prega oblíqua medida imediatamente abaixo da ponta da escápula

(ilustração 4.2).
79

Ilustração 4.1 – Dobra cutânea tricipital.

Fonte: www.sanny.com.br/si/site/030201- acessado em 20/02/05.

Ilustração 4.2 – Dobra cutânea subescapular.

Fonte: www.sanny.com.br/si/site/030201 – acessado em 20/02/05.

c) Supra-ilíaca: prega ligeiramente oblíqua , medida imediatamente acima do osso do

quadril; a prega é levantada para que seja possível seguir a linha diagonal natural nesse ponto

(ilustração 4.3).

Ilustração 4.3 – Dobra cutânea supra-ilíaca.

Fonte: www.sanny.com.br/si/site/030201 - acessado em 20/02/05.

d) Abdominal: prega vertical medida 2,5 cm à direita do umbigo (ilustração 4.4).

e) Coxa: prega vertical medida na linha média da coxa, a dois terços da distância

entre a parte média da patela e o quadril (ilustração 4.5).

Às vezes, as pregas cutâneas são determinadas também na panturrilha medial, lateral e

posterior e na parede torácica anterior (homens) ao nível da axila.


80

Ilustração 4.4 – Dobra cutânea abdominal.

Fonte: www.sanny.com.br/si/site/030201 - acessado em 20/02/05.

Ilustração 4.5 – Dobra cutânea da coxa.

Fonte: www.sanny.com.br/si/site/030201 - acessado em 20/02/05.

4.1.2 Perimetria

A mensuração dos perímetros dos segmentos corporais, que correspondem às

circunferências, também chamadas medidas antropométricas podem ser definidas como o

“perímetro máximo de um segmento corporal, medido em ângulo reto em relação ao seu

maior eixo”. A mensuração dos perímetros corporais facilita o estudo da composição corporal

de indivíduos jovens, idosos e crianças, por ser uma forma de mensuração antropométrica de

aplicação simples, rápida e mais adequada a estas populações, se comparada com outras

técnicas de medida (LOPES e MARTINS, 1999).

Outros autores como McArdle; Katch; Katch (1998) denominam ainda, esta técnica,

como mensuração das circunferências, e que devem ser realizadas com uma fita métrica de

pano ou de plástico, aplicada levemente sobre a superfície cutânea, de forma a ficar justa,

porém não apertada. Este procedimento evita a compressão cutânea que produz escores
81

inferiores aos normais. Lopes e Martins (1999) acrescentam ainda que devem ser observados:

se o dedo não fica entre a fita e a pele, medir sempre que possível com a pele nua, determinar

os pontos com lápis dermográfico e realizar a leitura da medida olhando sempre de frente e à

altura do valor numérico da fita.

A seguir será abordada a mensuração de alguns perímetros corporais que mais

interessam em nossa pesquisa de acordo com Lopes e Martins (1999).

a) Braço relaxado (bíceps): parte-se do ponto central entre o acrômio e a articulação

úmero-radial.

b) Abdome: região abdominal, em seu maior perímetro, geralmente à altura do

umbigo (ilustração 4.6). McArdle; Katch; Katch (1998), sugerem ainda essa mensuração a 2,5

cm acima do umbigo.

Ilustração 4.6 – Perimetria do abdome.

Fonte: Da autora.

c) Quadril: maior proporção da região glútea (nádegas).

d) Coxa: a partir do perímetro proximal imediatamente abaixo da prega glútea

(ilustração 4.7).

As medidas de perímetro podem auxiliar estudos de crescimento bem como fornecer

índices de estado nutricional e níveis de gordura (estimativas indiretas).


82

Ilustração 4.7 – Perimetria da coxa proximal.

Fonte: Da autora.

4.1.3 Documentação fotográfica

Os pacientes de procedimentos estéticos talvez sejam os que tenham maiores

expectativas quanto aos resultados obtidos. Freqüentemente, surgem dúvidas sobre qual o

verdadeiro grau de melhora ou piora decorrente de algum procedimento. Deve-se, portanto,

fotografar corretamente todo paciente antes de todo e qualquer procedimento estético que

venha a se fazer nele (LEITE, 2004).

O mesmo autor citado acima coloca que, pela comparação dos resultados obtidos, a

cada nova maneira de execução de um determinado procedimento, pode-se aperfeiçoar e

refinar a técnica aplicada. Vendo o resultado obtido pode-se estar constantemente reavaliando

e aperfeiçoando o método escolhido.

Com boa documentação fotográfica, pode-se, ainda, mostrar os resultados e

compartilhá-los nos benefícios ou desvantagens de determinada técnica.

De acordo ainda com Leite (2004), a documentação fotográfica deve ser tecnicamente

perfeita e fiel. Os objetos importantes e seus detalhes devem estar todos em foco, nítidos.

Deve ser padronizada e reprodutível: uma imagem clara daquilo que foi visto, com qualidade
83

profissional. Só assim ela pode ser considerada um documento legal e comprobatório. Para

isso, deve-se padronizar e adequar à iluminação, a exposição e a profundidade de campo, o

enquadramento e os fundos das fotos.

A iluminação deve ser sempre constante e de resultados uniformes, especialmente se

forem fotos destinadas a comparações do tipo “antes e depois” de algum procedimento. Se, a

cada foto, houver uma incidência diferente de luz que ressalte ou esconda as sombras, que

torne as superfícies mais planas ou mais definidas, as fotos perderão a sua credibilidade.

Assim sendo, caso se use uma certa iluminação, seja ela frontal ou lateral, ela deve ser a

mesma a ser usada na foto depois.

As fotos para comparação de resultados obrigatoriamente deverão ter a mesma

distância focal, o mesmo enquadramento, os mesmos pontos de referência e, é claro, serem

tiradas utilizando as mesmas lentes fotográficas. O fundo da foto, o que aparece atrás do

paciente, também não deve chamar a atenção, deve ser neutro e de um material que não

proporcione reflexos ou permita a projeção de sombras (LEITE, 2004).

O mesmo autor ainda ressalta que para ter valor comparativo, a foto tem de ser

padronizada e reprodutível, com a mesma distância, posicionamento e atitude do sujeito, bem

como a mesma técnica fotográfica.


84

CAPÍTULO 5

5.1 METODOLOGIA

Participou deste estudo um indivíduo do sexo feminino, com idade de 41 anos. A

aceitação do procedimento por parte da mesma foi total. Foram explicados os detalhes de

como se realizaria o tratamento e a paciente assinou um termo de consentimento antes de

iniciar os atendimentos (apêndice A), e foram sugeridas algumas condições do que não

deveria acontecer com a mesma no decorrer do tratamento como perda de peso (dieta rígida)

ou a utilização de outros métodos para redução de medidas, as quais foram também aceitas

pela paciente. O tratamento foi realizado em uma sala equipada com divã e instrumentos

apropriados para o mesmo. O número total de atendimentos foram 20.

A metodologia da avaliação foi subdividida em basicamente três etapas: na primeira

foi realizada a avaliação constando de: anamnese, coleta de dados pessoais e hábitos de vida,

aferições das perimetrias, plicometria e fotos; na segunda etapa realizou-se o tratamento

propriamente dito e na terceira fase a reavaliação para coleta dos resultados obtidos. A ficha

de avaliação (apêndice B) foi elaborada no Curso de Pós-graduação em Fisioterapia Dermato-

Funcional, com estrutura mista em um dos módulos que abordavam o tema de avaliação em

FEG e foi readequada para atender os ítens necessários a uma boa avaliação da paciente em

questão.

Cada uma das etapas que constaram desse estudo será relatada a seguir:

a) Primeira etapa: a paciente compareceu ao local de atendimento para uma avaliação

inicial onde foram colhidos dados relativos ao bom desempenho do trabalho como sua

principal queixa, quando surgiram os primeiros sinais do FEG, como está a parte hormonal,

hábitos de vida, peso, altura, entre outros.


85

Na avaliação foram realizadas perimetrias com fita métrica plástica em glúteos,

abdome, membros superiores - MMSS e membros inferiores - MMII.

Em glúteo utilizou-se como ponto de referência a crista ilíaca, sobre a mesma, 5 cm,

10 cm e 15 cm abaixo, com glúteo relaxado. Foi utilizada também uma perimetria na região

em que o glúteo forma sua maior circunferência, à 18 cm da crista ilíaca póstero-superior. Em

abdome utilizou-se como ponto de referência a cicatriz umbilical, sobre a mesma e 3 cm

abaixo. Em MMSS utilizou-se direito como ponto de referência o ponto meso-umeral, entre

acrômio e olécrano e em MMII foi realizada a perimetria logo abaixo da prega glútea, com a

fita fazendo o contorno da mesma.

A plicometria foi realizada por um profissional da área de Educação Física o qual

utilizou o método Polock para o mesmo, com aparelho CESCORF e foram colhidos dados de

pregas cutâneas de tríceps, supra-ilíaca e coxa medial.

As fotos foram realizadas por uma profissional no laboratório fotográfico Colorest,

com máquina fotográfica analógica, modelo CANON – EOS 3000, com a paciente

posicionando-se ao lado do pano de fundo e a 1 m da fotógrafa, em incidências posteriores

com glúteo relaxado e contraído, lateral direita e esquerda e decúbito ventral.

b) Segunda etapa: deu-se início ao tratamento propriamente dito, que transcorreu no

período de 28/02/05 à 10/04/05. A paciente compareceu três vezes por semana ao local de

atendimento, onde primeiramente era realizado o US, com aparelho da marca IBRAMED,

modelo SONOPULSE III, 1MHz e 3MHz e com ERA de 3 cm de circunferência. Utilizamos

a freqüência de 3MHZ na região glútea, que foi anteriormente subdivida em quatro

quadrantes de mais ou menos 8 cm² cada (ilustração 5.1), dando um total de 2,9 minutos de

aplicação de US por quadrante, o que foi arredondado para 3 minutos pois o aparelho

apresentava esse como menor tempo de aplicação. O gel utilizado para acoplamento do US foi

o de nome comercial ULTRA-GEL, com pH neutro e sem álcool, cujo fabricante é a Industria
86

DALLKÍMICA. Utilizou-se uma intensidade de 1,3 W/cm² no modo contínuo em cada

quadrante, totalizando 12 minutos por hemicorpo.

Após a aplicação do US, era realizado a estimulação dos linfonodos do ângulo

venoso linfático, supra e infra claviculares, cisterna do quilo e inguinais e em seguida iniciada

a drenagem na região do glúteo.

c) Terceira etapa: foi realizada a reavaliação na data de 15/04/05. Logo após o último

atendimento foram realizadas as perimetrias nos mesmos parâmetros e a plicometria pelo

mesmo profissional que a realizara anteriormente. A paciente foi novamente fotografada no

mesmo local onde realizou as primeiras fotos, com a mesma aparelhagem e a mesma

fotógrafa.

Ilustração 5.1 - Foto da região glútea com demarcação dos quadrantes.

Fonte: Da autora.
87

CAPÍTULO 6

6.1 RESULTADOS

Para a observação dos resultados neste estudo, utilizou-se de três métodos de

mensuração específicos que foram: a perimetria, as medidas das dobras cutâneas e as fotos.

Estes dados foram mensurados em uma paciente de 41 anos, com estatura de 1,59 m, peso no

início do tratamento de 55,500 Kg e no final de 58,200 Kg. Observou-se um aumento de

2,700 Kg durante o tratamento. Serão apresentados agora os resultados separadamente de

cada uma dessas medidas de avaliação.

6.1.1 Perimetria

Na realização da perimetria foram utilizadas as medidas de membro superior direito -

MSD e membro superior esquerdo - MSE, abdome, glúteo, membro inferior direito - MID e

membro inferior esquerdo - MIE, sendo que em abdome e glúteo foram executadas mais que

uma medida pré-estabelecida com o intuito de uma maior precisão. Totalizaram-se então onze

medidas perimétricas, das quais quatro delas sofreram alterações. Em abdome houve um

diminuição de 1 cm sobre a cicatriz umbilical - C.U. e de 2 cm à 3 cm abaixo da C.U.; em

glúteo observou-se que em crista ilíaca - C.I. houve uma diminuição de 2 cm e à 5 cm abaixo

da mesma encontramos um decréscimo de 1 cm. O percentual de variação – PV, nos mostra

uma variação de -1% à -2% de perda de medidas como nos mostra o quadro abaixo (ilustração

6.1).

Apresentação da paciente:

Idade: 41 anos
88

Estatura: 1,59 m

Peso inicial: 55,500 Kg

Peso final: 58,200 Kg

Ilustração 6.1 - Quadro comparativo de perimetria e percentual de variação (PV).


DADOS COLETADOS ANTES DEPOIS PV

MSD 29 cm 29 cm 0%

MSE 28 cm 28 cm 0%

ABDOME C.U. 79 cm C.U. 78 cm -1%

3 cm abaixo: 83 cm 3 cm abaixo: 81 cm -2%

GLÚTEO C.I.: 86 cm C.I.: 84 cm -2%

5 cm abaixo: 92 cm 5 cm abaixo: 91 cm -1%

10 cm abaixo: 96 cm 10 cm abaixo: 96 cm 0%

15 cm abaixo: 99 cm 15 cm abaixo: 99 cm 0%

Maior Maior circunferência 0%

circunferência glútea: 96 cm

glútea: 96 cm

MID 63 cm 63 cm 0%

MIE 63 cm 63 cm 0%

Fonte: Da autora

6.1.2 Dobras cutâneas

Para a mensuração das dobras cutâneas utilizou-se, a critério do profissional

responsável, as mais realizadas para este tipo de estudo que são tricipital, supra-ilíaca, coxa

medial, circunferência de quadril e de cintura e através destes dados chegou-se a outros dados

como quantidade de gordura relativa e absoluta e massa magra, totalizando dez resultados
89

referentes à constituição corporal da paciente. Entre esses resultados, um manteve-se

inalterado, quatro aumentaram e cinco deles apresentaram diminuição, alternando o

percentual de variação - PV de 4% à 8% de ganho e de -2% à -17% de perda em relação às

primeiras medidas.

Observa-se que sendo fidedigno ao ganho de peso pela paciente, houve um aumento

de massa corporal de 5% . O quadro abaixo ilustra estes resultados (ilustração 6.2).

Ilustração 6.2 - Quadro comparativo da espessura das dobras cutâneas e PV.


DADOS COLETADOS ANTES DEPOIS PV

TRICIPITAL 25 mm 23,1mm
-8%
SUPRA ILÍACA 27 mm 28,00 mm
4%
COXA MEDIAL 36,5 mm 30,3 mm
-17%
CIRCUNFERÊNCIA DE QUADRIL 96,5 cm 94,00 cm
-3%
CIRCUNFERÊNCIA DE CINTURA 75 cm 73,00 cm
-3%
INDICE DE MASSA CORPORAL 22,0 Kg/m² 23,0 Kg/m²
5%
RELAÇÃO CIRCUNFERÊNCIA CINTURA/QUADRIL 0,8 % 0,8 %

QUANTIDADE DE GORDURA RELATIVA 34,2 % 32,2 %

QUANTIDADE DE GORDURA ABSOLUTA 19,0 Kg 18,7 Kg -2%

MASSA MAGRA 36,5 Kg 39,5 Kg 8%

Fonte: Professor Maurício Bertolossi Moreira, utilizando o protocolo de Pollock.

6.1.3 Fotos

As fotos realizadas deram prioridade às posturas em pé, com a paciente de costas

com glúteo contraído e relaxado; em pé com a lateral esquerda e direita à mostra e deitada em

decúbito ventral. Observa-se discreta melhora quando há contração em região inferior de

glúteos e quando relaxado essas regiões apresentam a pele com menos ondulações e com

aparência mais lisa e brilhante. Deitada em decúbito ventral há uma melhora visual em textura

da pele em região baixa de glúteo próxima aos culotes e nas posturas laterais percebe-se uma
90

linha mais harmoniosa na altura da prega glútea, como pode ser observado na ilustração 6.3

apresentada abaixo.

Ilustrações 6.3 – Fotos da região tratada.


ANTES DEPOIS

Glúteo contraído

Glúteo relaxado

Decúbito ventral
91

Decúbito lateral direito

Decúbito lateral esquerdo


Fonte: Da autora realizada em estúdio fotográfico (Colorest), por profissional da área.
92

CAPÍTULO 7

7.1 DISCUSSÕES

Neste estudo, a escolha da paciente não foi aleatória, mas sim preferencialmente

escolhemos uma paciente com mais idade. Sabemos que, de acordo com alguns autores como

Borelli; Pellegrino; Mapeli (2004), Campos (1992), com o avançar da idade ocorrem

alterações da substância fundamental e uma conseqüente alteração do meio interno, como por

exemplo a diminuição de moléculas como proteoglicanas, causando modificações importantes

que levam ao FEG, e que quanto mais avançada a idade, maior poderá ser o agravamento

dessas condições. Tem-se consciência também de que o metabolismo corporal já não é tão

eficaz conforme torna-se mais velho. O que levou-nos a essa escolha são alguns fatores que

Campos (1992) ressalta como o favorecimento do aparecimento do FEG em fases que

antecedem a menopausa ou mesmo em seu pico; essa paciente, supõe-se, será mais persistente

no tratamento e também objetivando-se observar a eficácia do protocolo proposto em

mulheres de meia idade.

De acordo com Guirro (2002), o principal fator na obtenção de um bom resultado

terapêutico é o correto diagnóstico aliado à escolha do melhor recurso para a terapia em

questão. O melhor recurso para esse estudo, pareceu-nos a utilização do US na freqüência de

3MHZ e da drenagem linfática manual.

Tendo como referencial uma gama de autores que indicam a aplicação do US no

tratamento do FEG como Borelli; Pellegrino; Mapeli (2004) enfatizando o US no tratamento

do FEG porque promove uma vasodilatação local e estimula a microcirculação dermo-

hipodérmica e Guirro (2002) que também coloca o US como fator adjuvante importante no

tratamento do FEG. Bacarat (2004) diz que na medicina estética o US de 3MHz é o mais
93

indicado, porque é melhor absorvido por tecidos superficiais como o FEG, e Guirro (2002)

diz ainda que freqüências maiores apresentam índices de atenuações maiores, sendo portanto

indicadas para o tratamento de tecidos superficiais. Segundo esse autor a utilização do US no

FEG está vinculada aos seus efeitos fisiológicos como neovascularização dos tecidos,

aumento da circulação sangüínea, hiperemia, aumento da extensibilidade das fibras colágenas

e melhora das propriedades mecânicas do tecido.

Optou-se pelo modo contínuo de aplicação nesse caso porque, segundo Guirro

(2002) o regime contínuo proporciona um efeito térmico mais pronunciado, Fuirini e Longo

(1996) dizem que o modo contínuo apresenta efeito de micro-massagem e que na utilização

desse modo obtemos efeitos térmicos e não térmicos associados. A geração do calor segundo

Campos (1999) produz um efeito químico denominado “ação colóido química”, a qual

possibilita a transformação de colóides em estado sólido para o estado gel, o que é eficaz para

transtornos como FEG e facilita a drenagem linfática manual posterior.

A dosimetria escolhida (1,3 Wcm²) deu-se baseada em colocações como a de Bacarat

(2004), onde enfatiza que o risco de acidente por superdosagem é mínimo, pois o paciente

demonstraria sensação de desconforto ou dor, e que no trabalho estético o US tem potência de

2 Wcm² no modo contínuo, e que essa intensidade varia de acordo com os efeitos desejados e

o tecido a ser estimulado. Deve-se tomar como referência o fato de estarmos trabalhando com

tecidos superficiais, no caso do FEG, com pouca perda de atenuação, e a densidade deste

tecido, que é sempre acentuada com este acometimento, (IBRATE, 2003/2004), e que nesse

caso especificamente, trata-se de FEG de 1º e 2º graus, de consistência mole, sem nodulações

ou fibroses, e que esta intensidade sendo bem aceita pela paciente no modo contínuo, nos trará

os efeitos desejados.

A drenagem linfática manual é citada por vários autores como Guirro (2000), Tacani

e Cervera (2004), Leduc (2000), Fukushima (2004) como indicada para o tratamento de
94

edemas, linfedemas e FEG, por seus inúmeros efeitos fisiológicos como favorecer a

evacuação de macromoléculas, aumentar a capacidade de transporte do sistema linfático,

prevenir a formação de fibrose, aumento da contratibilidade da musculatura lisa, produzir

relaxamento das fibras musculares esqueléticas, entre outros. A drenagem linfática drena os

líquidos excedentes que banham as células, mantendo o equilíbrio hídrico nos espaços

intersticiais e promove a evacuação dos dejetos do metabolismo celular. Com o aumento na

formação da linfa e retorno mais eficaz há um aumento proporcional do fluxo sangüíneo e

consequentemente melhor nutrição das células e irrigação dos tecidos, o que atuará

diretamente nos tecidos congestionados próprios do FEG, e com a prática freqüente desta

técnica haverá visivelmente uma melhora externa da pele.

Segundo ainda Bacarat (2004) o US é um importante recurso juntamente com a

drenagem linfática manual no tratamento do FEG, e o mesmo ainda recomenda duas ou mais

sessões por semana, com duração máxima de 20 minutos, no modo contínuo, na freqüência de

3MHZ nas áreas acometidas, e que após cada sessão realiza-se a drenagem linfática manual

objetivando aproveitar os efeitos de aumento de metabolismo local, permeabilidade das

membranas e vasodilatação na eliminação do edema.

A paciente submeteu-se a esse tratamento por 20 sessões, com duração 1 hora e 30

minutos cada sessão.

Analisando e comparando os parâmetros que foram utilizados para mensuração da

eficácia do tratamento, que são a perimetria, as dobras cutâneas e as fotos, os resultados

obtidos não foram os esperados no que diz respeito à análise visual onde não observamos uma

melhora significativa, mas não insatisfatórios à nossa pesquisa.

As fotos mostrou-nos que o quadro do FEG manteve-se inalterado na maior parte da

região tratada, observando-se alguma melhora em região inferior de glúteo, melhora na

textura e qualidade da pele que apresenta-se mais hidratada e mais lisa. Ou seja, não houve
95

uma eliminação do acometimento como era nosso objetivo, mas dos três parâmetros que

escolhemos para mensuração dos resultados, dois deles foram satisfatórios e um parcialmente

satisfatório.

Dentre as variáveis que com certeza interferiram em nosso tratamento foi o ganho de

peso que a paciente obteve, o estado emocional pelo qual a paciente passava no momento do

tratamento, pois, como cita Campos (1992) qualquer forma de stresse provoca uma alteração

em nível glandular que leva a retenção hídrica, facilitando o processo infiltrativo, isso pode

ter atuado de forma negativa em relação ao principal objetivo de redução do FEG local

através da utilização do US e da drenagem linfática manual, dificultando a eficácia do nosso

trabalho.
96

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Podemos concluir que apesar da importante aquisição de peso pela paciente, suas

medidas mantiveram-se inalteradas e outras obtiveram um decréscimo. Na mensuração das

dobras cutâneas houve acentuada diminuição de valores, com exceção do índice de massa

corporal que aumentou, o que nos comprova o aumento de peso.

Analisando todos esses dados podemos dizer que a paciente não apresentou a

melhora esperada, mas não houve piora no quadro do FEG e a diminuição de medidas e

dobras cutâneas, com certeza deu-se pela aplicação regular do protocolo proposto, aplicação

do US e as manobras da drenagem linfática manual, a estimulação dos linfonodos supra e

infra-claviculares, cisterna do quilo e inguinais associado às manobras da drenagem

estimularam o organismo a uma melhor eficácia do sistema linfático.

Como nossa amostra foi pequena (uma paciente), não podemos afirmar a ineficácia

ou eficácia do tratamento, pois temos que levar em consideração o fato de que o mesmo

protocolo aplicado em outra paciente poderia reverter em outro tipo de resposta orgânica.

Diante desse resultado, surgem questionamentos como: poderia haver um prognóstico

diferente em uma outra paciente da mesma idade e mesmo comprometimento do FEG se as

variáveis que interferiram não se manifestassem? Com a utilização de um gel com princípios

ativos os resultados seriam mais eficazes? Se como adjuvante do tratamento, além do US, a

paciente realizasse um programa de exercícios localizados? Pode-se afirmar, diante dos

resultados dessa pesquisa que esse protocolo é inadequado para qualquer tipo de paciente

independente da idade ou de variáveis interferentes?

Estes questionamentos servem de base para futuras pesquisas que tenham os mesmos

objetivos a atingir, o qual a nossa pesquisa teve, ou seja, a diminuição ou erradicação do FEG

em região glútea.
97

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APÊNDICE A
100

TERMO DE CONSENTIMENTO

Eu......, RG......, declaro que fui informada sobre todos os procedimentos inerentes a

essa pesquisa e que recebi de forma clara e objetiva todas as explicações pertinentes a mesma,

e que todos os dados a meu respeito serão sigilosos.

Eu compreendo e aceito que neste estudo serão realizadas avaliações do meu perfil

corporal, fotos e o tratamento propriamente dito, e que essas informações servirão como base

para apresentação de um trabalho de conclusão de curso.

Declaro também que fui informada que posso me retirar da pesquisa a qualquer

momento, se concluir que a mesma está me prejudicando de alguma forma.

Assinatura ______________________________________

Cascavel ____/____/____
101

APÊNDICE B

DERMATO-FUNCIONAL

FICHA DE AVALIAÇÃO

DATA DA AVALIAÇÃO: ___/___/___

DADOS PESSOAIS

NOME:_____________________________________________________________________
ENDEREÇO:________________________________________________________________
CIDADE:_____________________________CEP:__________________________________
TELEFONE:________________________________________________________________
DATA DE NASCIMENTO:________________IDADE:_____________________________
ESTADO CIVIL:_____________________________________________________________
RELIGIÃO:_________________________________________________________________
HEREDITARIEDADE:________________________________________________________

ANAMNESE:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

DISFUNÇÕES VASCULARES:
Varizes:____________________________________________________________________
Tratamento cirúrgico:__________________________________________________________
Safenectomia:________________________________________________________________
Varicoses:___________________________________________________________________
Esclerose:___________________________________________________________________
Edema: ____________________________________________________________________
Hematomas com facilidade:_____________________________________________________
Outras alterações:_____________________________________________________________

DISFUNÇÕES HORMONAIS
Ciclo mestrual:_______________________________________________________________
Idade da menarca:____________________________________________________________
Menopausa:_________________________________________________________________
Idade da menopausa:__________________________________________________________
TPM:______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
102

HÁBITOS ALIMENTARES:
Nº de refeições por dia:_________________Horários:_______________________________
Alimentos mais ingeridos:______________________________________________________
___________________________________________________________________________
Ingesta líquida:_______________________________________________________________
Hábitos intestinais:____________________________________________________________

HÁBITOS DE VIDA:
Atividade física:______________________________________________________________
Outras atividades:_____________________________________________________________
Etilista:________________________________Tabagista:_____________________________

PATOLOGIAS APRESENTADAS:
HAS: _________________________________Cardiopatias:__________________________
Diabetes:______________________________Respiratórios:__________________________
Problemas de fígado:__________________________________________________________
Problemas de tireóide:_________________________________________________________
Outros:_____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Faz uso de medicamentos? Quais?________________________________________________

PADRÃO RESPIRATÓRIO:
Toracico:_____________________Abdominal:_________________Misto:_______________

EXAME FÍSICO:
Peso:_______________________ Altura:_____________________IMC:________________
Perimetria :
MMSSd: MMSSe: MMIId: MMIIe:
Panturilha:____________________________________________
Glúteo
CI – 0 cm = __________
CI -- 5 cm = __________
CI – 10 cm = __________
Plicometria:
Tricipital_____________________
Supra ilíaca___________________
Abdome _____________________
Coxa medial__________________

EXAME POSTURAL:
Hipercifose:_________________________________________________________________
Escoliose:___________________________________________________________________
Hiperlordose:________________________________________________________________
Outros:_____________________________________________________________________

CLASSIFICAÇÃO DA FEG:
Glúteo: ____________ Grau: ________ Tipo: ___________
Coxa: _____________ Grau: ________ Tipo: ___________
Abdome: ___________ Grau: ________ Tipo: ___________
103

OBSERVAÇÕES:___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

PROTOCOLO DE TRATAMENTO:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

ATENDIMENTOS:
1º_________________________________________________________________________
2º_________________________________________________________________________
3º_________________________________________________________________________
4º_________________________________________________________________________
5º_________________________________________________________________________

Responsável:________________________________________________________________