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La protection sociale

et l’environnement santé
LA PROTECTION SOCIALE
SO LES DISPOSITIFS SANTÉ

MM LES RÉGIMES COMPLÉMENTAIRES

QCM

A I
R E
2
1 LA PROTECTION SOCIALE :
DÉFINITION
ORGANISATION ET FONCTIONNEMENT
CHIFFRES CLÉS

3
La protection sociale : Définition

La protection sociale en France est l’organisation d’un système de


prévoyance collective permettant aux citoyens de faire face aux
conséquences financières des « risques sociaux » (maladie, accident,
invalidité, perte de revenus, retraite, décès…).

C’est-à-dire toute situation pouvant entrainer une baisse des revenus ou


une hausse des dépenses.

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La protection sociale : Définition

La protection sociale repose sur le principe de solidarité.

Les plus favorisés soutiennent les plus démunis.

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La protection sociale : Définition

Cœur du système de protection sociale depuis plus de 70 ans

« garantie donnée à chacun qu’en toute circonstance il disposera des


moyens nécessaires pour assurer sa subsistance et celle de sa famille dans
des conditions décentes » *

(* Exposé des motifs de l’ordonnance du 4 octobre 1945 portant création de la Sécurité sociale.)

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La protection sociale : Organisation

Plusieurs organismes ont pour mission de répondre à cette définition :

Pilote la stratégie et les


Les régimes de retraites
règles de fonctionnement
salariés et cadres
de l’assurance chômage

LA SECURITE
RETRAITE UNEDIC
SOCIALE

LES ORGANISMES
COMPLEMENTAIRES

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La protection sociale : organisation

Le Régime Général Le Régime Agricole Les Régimes


88 % de la population y Il concerne les Spéciaux
est affiliée (les salariés travailleurs et Régimes à l’origine de
et travailleurs assimilés exploitants agricoles, regroupement de
à des salariés) rattachés à la MSA, 5 % branches
Nouveau : depuis le 1er de la population professionnelles,
janvier 2018 couverte marine, transports
suppression du RSI, (SNCF-RATP), fonction
remplacé par la publique EDF-GDF
sécurité sociale des assemblée nationale,
indépendants (focus clercs de notaires et
sur SSI) employés, 7 % de la
population couverte

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La protection sociale : organisation

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La protection sociale : organisation

La branche famille

mission :
réduire les inégalités de niveau de vie entre familles en prenant en compte le
nombre d’enfants

Au niveau local, c’est la CAF qui gère les prestations familiales

- accompagner les familles au quotidien


- accueillir le jeune enfant
- favoriser l’accès au logement
- lutter contre la précarité et le handicap

Pour le régime agricole, c’est la MSA qui assure et pilote l’ensemble

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La protection sociale : organisation

La branche vieillesse

Mission :
Verser les pensions aux retraités de l’industrie, des services et du commerce.
Présente dès le premier emploi, elle suit les salariés tout au long de leur carrière et
aide à préparer leur retraite.

Au niveau national c’est la CNAVTS qui gère la retraite de base et à


l’échelon régional la CARSAT joue un rôle d’interlocuteur sur la
retraite et d’assureur avec des actions de prévention santé auprès des
entreprises.

Pour le régime agricole, c’est la MSA qui est l’organisme


référent

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La protection sociale : organisation

La branche Maladie et Accident du Travail

Mission :
Gère les risques professionnels auxquels sont confrontés les travailleurs :
- accident du travail
- - maladies professionnelles.

Elle assure un rôle d’assureur : fixe les contributions aux entreprises et indemnise les victimes.
Met aussi en œuvre une politique de prévention des risques professionnels.

Au niveau national c’est la CNAM qui assure cette gestion et la CPAM au


niveau local.

Pour le régime agricole c’est la MSA qui pilote cette gestion

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La protection sociale : organisation

La branche Maladie

Mission :
Assure le prise en charge des dépenses de santé des assurés et garantit l’accès aux soins. Elle
contribue à la pérennité du système de santé en menant des action de prévention. Elle est en
charge de la protection santé sur les risques :

- maladie
- maternité
- incapacité, invalidité
- décès

L’assurance maladie, intervient sur la base de tarifs fixés par convention ou d’autorité.
Tout dépassement par apport à ces tarifs est à la charge de l’assuré.

Elle verse ainsi aux assurés des prestations en espèce et en nature.

Cette branche est gérée par la CNAM au niveau national et son réseau de CPAM au
niveau local.

Pour le régime agricole c’est la MSA qui pilote cette gestion

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La protection sociale : organisation

La branche Recouvrement

Mission :
En charge de la collecte des cotisations et contributions sociales et les redistribue ensuite à
l’ensemble des branches.

Cette branche est gérée u niveau national par l’ACOSS Agence Centrale des
Organismes de Sécurité Sociale. Sur le plan local elle est représentée par l’URSSAF
Union de Recouvrement des cotisations de Sécurités Sociale et d’Allocations Familiales

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La protection sociale : Chiffres Clés

• Affiliation au régime général : 53 millions de personnes

• L’ACOSS, l’Agence Centrale des Organismes de Sécurité Sociale est chargée de la trésorerie du
régime générale et pilote les Urssaf qui collectent les cotisations et contributions sociales

- 10 millions de comptes cotisants


- 486 milliards d’euros de recettes recouvrées

Chiffres 2016, source direction de la sécurité sociale

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La protection sociale : Chiffres Clés

• Un retour à l’équilibre

Déficit en 2017 : 5,1 milliards d’euros

En 2018 : prévision à 300 millions alors que la LFSS annonçait 2,2 milliards d’euros fin 2017

Les motifs de cette amélioration : des recettes en hausse

Une masse salariale dans le privé en nette augmentation


Les impôts, taxes et contributions sociales supérieures aux prévisions

Cette année + 700 millions de versement de prestations sociales

Source : Commission des comptes de la Sécurité Sociale

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La protection sociale : Synthèse

Vidéo synthèse

https://www.youtube.com/watch?v=Z0IPxLcD_fA

la protection sociale

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2 ORGANISATION DU SYSTÈME DE SANTÉ :
LES DIFFÉRENTS DISPOSITIFS

CARTE VITALE
LES DISPOSITIFS POUR RÉGULER LES DÉPENSES DE SANTÉ
PUMA
CMUC
ACS
ALD

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Les différents dispositifs : La carte vitale

La carte vitale

Le fonctionnement

La carte d’assuré social atteste de l’affiliation et des droits à l’assurance maladie et contient toutes les
informations nécessaires au professionnel de santé :

- Identité et celle des ayants droits de - de 16 ans


- numéro d’immatriculation
- le régime d’affiliation
- la caisse d’assurance maladie de rattachement
- le cas échéant indication à l’exonération du ticket modérateur (ALD, Maternité, AT/MP)

Elle est attribuée à partir de 16 ans.

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Les différents dispositifs : La carte vitale

La carte vitale

Son rôle :

- Améliorer la qualité de services aux assurés sociaux


- Faciliter les remboursements (rapide sous 5 jours)
- Diminuer les frais de gestion administrative des CPAM

Depuis 2007, la carte vitale 2 renforce ce rôle ainsi que l’identification de l’assuré social.

Elle se veut évolutive et permettra dans le temps de stocker d’autres informations administratives.

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Les dispositifs pour réguler les
dépenses de santé

Médecin et parcours de soins

Les Franchises médicales et Participations forfaitaires

Les secteurs conventionnés OPTAM

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Dispositifs pour réguler les dépenses de santé :
Médecin traitant et parcours de soins

Médecin traitant et parcours de soins

Comprendre les règles de remboursement de l’assurance maladie

Les tarifs des médecins varient selon s’ils sont généralistes ou spécialistes et selon le secteur (secteur
1 ou 2)

• Secteur 1 : Le médecin conventionné pratique un tarif en accord avec l’assurance maladie,


c’est la tarif de convention., appelé aussi tarif de base.

• Secteur 2 : Le médecin pratique des tarifs à honoraires libres pouvant être au dessus du
tarif de convention appelé dépassement d’honoraire.

Selon intervention du médecin, actes spécifiques, majoration de la consultation

Cf : https://www.ameli.fr/medecin/exercice-liberal/facturation-remuneration/tarifs-
generalistes/tarifs-metropole

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Dispositifs pour réguler les dépenses de santé :
Médecin traitant et parcours de soins

Médecin traitant et parcours de soins

Comprendre les règles de remboursement de l’assurance maladie

• Optam : concerne les médecins de secteur 2 et certains médecins secteur 1.


C’est un accord entre l’assurance maladie et ces médecins qui sont autorisés à pratiquer un
certain niveau de dépassement d’honoraire sans être supérieur au 100 %. Ils voient en retour
leurs cotisations sociales baisser.
Dans le cadre du contrat responsable et solidaire, les organismes complémentaires sont incités
à mieux rembourser les consultations de ces médecins.

• Optam co : concerne les chirurgiens et les obstétriciens

• Consultation actes complexes


Tarifs de convention à 46 euros, concerne les maladies graves

• Consultation actes très complexes


Tarifs de convention à 60 euros, concerne les traitements du cancer , insuffisance rénale…

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Dispositifs pour réguler les dépenses de santé :
Médecin traitant et parcours de soins

Médecin traitant et parcours de soins

Médecin traitant :

 Son rôle :
• coordonner les soins et s’assurer d’un suivi médical optimal
• Interlocuteur principal, informe et oriente dans
le parcours de soins
• Centralise les informations dans un dossier médical

 Fonctionnement :
• Choisir son médecin avec son accord à l’aide du formulaire de déclaration ou en ligne
• Généraliste ou spécialiste

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Dispositifs pour réguler les dépenses de santé :
Médecin traitant et parcours de soins

Médecin traitant et parcours de soins

Consultation parcours de soins

• Consultation du médecin remplaçant, ou médecin du même cabinet


• Consultation lors d’un déplacement « hors résidence » ou en situation d’urgence
« urgence »
• Consultation d’un autre médecin sur conseil du médecin traitant
• Consultation Ophtalmologue, Gynécologue, Psychiatre ou Neuropsychiatre, Stomatologue
= « accès direct spécifique » et Dentiste

Cas particuliers :

• Les personnes en situation d’ALD peuvent consulter directement un spécialiste sans passer
par le médecin traitant

• Visite de contrôle chez un spécialiste

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Dispositifs pour réguler les dépenses de santé :
Médecin traitant et parcours de soins

Médecin traitant et parcours de soins

Consultation hors parcours de soins

Lors du non respect du parcours de soins, le remboursement du RO se trouve minoré, il passe de 70 % à


30 % du tarif de convention.

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Dispositifs pour réguler les dépenses de santé :
Participation forfaitaire et Franchises Médicales

Participations forfaitaires et Franchises médicales

Participation forfaitaire 1 €

Elle est de 1 € sur les consultations de médecin quel que soit le parcours, coordonné ou non. Son
plafond est de 50 € par année civile.
Cette participation s’applique à tout le monde sauf :

• Enfants et jeunes de moins de 18 ans


• Bénéficiaires CMUC et ACS et AME
• Femmes enceintes à partir du 6ème mois de grossesse

Les actes médicaux concernés :

• Consultation généraliste ou spécialiste, cabinet médical ou en consultation externe,


urgence hôpital
• Radiologie
• Analyse biologie médicale (si plusieurs actes biologiques participation max de 4 €/ jour et
par laboratoires)

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Dispositifs pour réguler les dépenses de santé :
Participation forfaitaire et Franchises Médicales

Participation forfaitaire et Franchises médicales

Participation forfaitaire de 18 €

Lors d’une consultation en soins de ville, ou d’une hospitalisation, avec des actes pratiqués
supérieurs ou égaux à 120 € ou dont le coefficient est égal ou supérieur à 60, une participation de
18€ est à régler directement à l’établissement.

Sont exonérées de cette participation, les personnes en ALD, CMUC et ACS, voir liste complète sur
AMELI.fr

Les actes médicaux non concernés :

• Examens d’ IRM et SCANNER


• Frais de transport pour hospitalisation en urgence
• Hospitalisation supérieure à 30 jours

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Dispositifs pour réguler les dépenses de santé :
Participation forfaitaire et Franchises Médicales

Participation forfaitaire et Franchises médicales

Franchises Médicales

Les boites de Les auxiliaires Le transport


médicaments médicaux
0,50 € / boite 0,50 € / acte 2 € par transport
Tous les médicaments Infirmier Kiné Taxi conventionné,
remboursables orthophoniste, VSL et Ambulance
Déduction faite sur orthoptiste, pédicure,
l’ensemble des podologue
remboursements Plafond journalier 2 €

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Les différents dispositifs : PUMA

La Protection Universelle MAladie


Avant le 1er janvier 2016 Depuis le 1er janvier 2016
- Bénéfice de l’assurance maladie Simplification des règles pour
accordée selon conditions (travail bénéficier des droits à l’assurance
et temps de cotisation) maladie :
- Si perte d’emploi, ouverture des Toute personne qui
droits selon condition de travail
antérieure ou possibilité d’être travaille OU réside en
couvert en tant qu’ayant droit d’un France de manière stable
autre assuré et régulière a le droit à la
- Lors de changements de situation prise en charge de ses
familiales ou professionnelles
risque de perte rupture de droits
frais de santé
Obligations administratives pour Suppression de la CMU de
faire valoir ces droits base

L’ AME : permet aux personnes résidant de manière irrégulière en France et au moins depuis 3
mois de bénéficier de prise en charge de frais de santé courants (maladie, hospitalisation,
dentaire) jusqu’à 100 % du tarif de convention.

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Les différents dispositifs : La CMUC

La Couverture Maladie Universelle Complémentaire

Principe :
Permettre aux personnes les plus démunies de pouvoir bénéficier de complément de
remboursements aux taux de prise en charge du RO

Conditions :

Résider en France de façon stable régulière et être en situation régulière


Avoir des revenus inférieurs à 8723 € / sur les douze derniers mois pour 1 personne seule
et 13085 € pour un couple.

Les caractéristiques :

Les bénéficiaires sont dispensés : - des avances de frais auprès des professionnels de santé
- du ticket modérateur
- des participations forfaitaires et du forfait hospitalier
- de dépassement d’honoraires

Durée de validité 1 an, demande à renouveler chaque année

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Les différents dispositifs : La CMUC

La Couverture Maladie Universelle Complémentaire

Ce qu’il faut savoir :


-Tarifs sociaux pour l’énergie accordés sous forme de chèque énergie
Réduction pour les transports

La gestion de la CMUC peut être faîte par un organisme complémentaire, si c’est le cas, à la fin
des droits il est possible de disposer pendant 1 an d’une complémentaire santé à tarif réduit.
La CMUSO le contrat de sortie de CMU à APIVIA.

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Les différents dispositifs : L’ACS

L’Aide à la Complémentaire Santé

Principe :
Permettre aux personnes les plus démunies et ne pouvant bénéficier de la CMUC car leurs
ressources dépassent les plafonds en vigueur, d’obtenir une aide financière leur permettant de
choisir un contrat de complémentaire santé.

Depuis le 1er juillet 2015, suite à un appel d’offre de l’Etat, seul une liste de quelques
organismes a été retenue pour commercialiser l’offre ACS (3 formules de garantie A – B – C )

http://www.cmu.fr/fichier-utilisateur/fichiers/acs/ACS_liste_offres.pdf

Le fonctionnement

Plafonds de ressources au 1er avril 2018 :


1 personne seule 11894 €
couple 17840 €
3 personnes 21408 €
4 personnes 24976 €
+ de 4 pers 4757 € / pers sup

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Les différents dispositifs : L’ACS

L’Aide à la Complémentaire Santé

Le fonctionnement

Montant annuel de l’aide attribuée :

d Durée de
validité du
chèque ACS
6 mois

La demande d’ACS est à renouveler chaque année dans les même conditions
administratives que la CMUC.
Sauf pour les titulaires de l’Allocation de Solidarité aux Personnes Agées (ASPA)
pour lesquelles le renouvellement se fait automatiquement.

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Les différents dispositifs : L’ACS

L’Aide à la Complémentaire Santé

Les particularités

A l’instar des bénéficiaires de la CMUC les titulaires de l’ACS, bénéficient d’une dispense totale
des avances de frais auprès des professionnels de santé.
Dans le cadre de parcours de soins coordonnés, pour les consultations de médecins de secteur 2
ils ne sont pas soumis non plus au dépassement d’honoraires.

Pour les soins dentaires et orthodontique les tarifs pratiqués par le professionnel ne dépasseront
pas un seuil maximum

https://www.cmu.fr/fichier-utilisateur/fichiers/Montants_prise_en_charge_dentaire_ACS.pdf

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Les différents dispositifs : ACS

Projet de fusion ACS-CMU

CMU-C ACS
5,5 millions de 1,6 millions de
bénéficiaires bénéficiaires

10 % sont gérés par un 50 % des personnes


organisme éligibles y
complémentaire renoncent

Les personnes bénéficiant de l’ACS pourraient se voir demain


accéder à la CMU-C contre une participation financière de 30 € par
mois

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Les différents dispositifs : L’ALD

L’Affection de Longue Durée En France 10


millions de
personnes en
Principe : ALD

Les assurés atteints de pathologies lourdes voient leurs frais de santé afférents à leur maladie, pris en
charge à 100 % par l’assurance maladie. On parle d’ALD ou 100 % sécurité sociale.
La liste des maladies entrant dans le champ d’application des ALD est défini par le Haut Comité
Médical de la Sécurité Sociale

Les remboursements pour les frais de santé non liés à l’ALD sont remboursés au taux normal.
Les dépassements d’honoraires ainsi que le forfait hospitalier ne rentrent pas non plus dans la prise
en charge à 100 %

On distingue 3 type d’ALD :


- les ALD 30
catégories de maladie (diabète, maladie coronaire, hémophilie, mucoviscidose)
- les ALD 31
Les maladies autres que les ALD 30, reconnues pour leur gravité et leur caractère invalidant. Soins
couteux et d’une durée supérieure à 6 mois.

- les ALD 32
Les personnes étant atteintes de plusieurs pathologies graves et invalidantes

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3 LES RÉGIMES COMPLÉMENTAIRES :
LES MUTUELLES /LES ASSUREURS/IP
LES CONTRATS RESPONSABLES (TÉLÉ
TRANS/TIERS PAYANT/RÉSEAU DE SOINS
PEC DENT-OPT-AUDIO/CALCUL DE
REMBOURSEMENTS / TSA

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Les régimes complémentaires: les
organismes privés

Principe:
-Les organismes privés prennent en charge intégralement le ticket modérateur et le forfait journalier.
-En revanche, ils ne couvrent pas toujours les dépassements d’honoraires pratiqués par les médecins.
-Ils sont incités par les pouvoirs publics de ne pas prendre en charge le montant des franchises non
remboursables instituées par la loi du 13 août 2014 (1E par contribution) et par la loi de financement de la
Sécurité Sociale 2008 (0, 50€ par boîte de médicament)
En s’engageant au travers des contrats solidaires et responsables à ne pas prendre en charge ces franchises, ni
les dépenses des patients qui consultent en dehors du parcours de soins coordonné, ils bénéficient
d’exonérations fiscales et sociales.

39
Les régimes complémentaires: les
organismes privés
L’adhésion aux régimes complémentaires d’assurance maladie peut-être soit:
- Facultative sur une base individuelle
- Obligatoire ou facultative sur une base collective.

Obligatoire ou Facultative sur une base


Facultative sur une base individuelle
collective

A quelques exceptions près,


l’ANI du 13 janvier 2013 a généralisé la couverture complémentaire d’entreprise dans le secteur privé.

Pour les salariés travaillant dans les grandes entreprises, les contrats collectifs obligatoires fournissent
généralement de plus hauts niveaux de garanties, en raison de la participation de l’employeur et des coûts de
gestion plus faibles. Ils sont souvent proposés par des IP (Institutions de Prévoyance ou Stés d’assurance alors
que les contrats facultatifs sont plutôt souscrits auprès des mutuelles.

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Les compagnies d’assurance:

Relèvent du Code des Assurances:


- Ce sont des organismes complémentaires à but lucratif qui n’ont pas de mission locale comme les
mutuelles ou groupes mutualités.
- Les compagnies d’Assurances redistribuent leurs profits à leurs actionnaires.
- Elles sont donc exclues des comptes de la protection sociale.
- Pourtant les mêmes règles prudentielles sont applicables à l’ensemble des régimes complémentaires.
- Représentent environ 10% des organismes complémentaires santé et 25% du marché. Elles sont très
diverses et représentatives aussi dans d’autres métiers que la santé.

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Les Institutions de Prévoyance
Elles relèvent du Code de la Sécurité Sociale:
- Ce sont généralement de grandes institutions: elles représentent environ 17% du marché de la
complémentaire santé.
- Organismes de droit privé à but non lucratif, elles assurent une couverture complémentaire et sont
gérées de manière paritaire par les représentants des salariés adhérents, d’une part, et des
entreprises d’autre part.
- Elles sont nécessairement constituées sur la base d’un accord collectif d’entreprise, mais l’adhésion
des salariés n’est pas toujours obligatoire.
- Elles interviennent aussi sur les autres champs de l’assurance: retraite, décès, incapacité, invalidité.

42
Les mutuelles et groupements
mutualistes
Relèvent du Code de la Mutualité
-Ce sont des organismes privés à but non lucratif qui ne peuvent
pas pratiquer de discrimination en fonction de l’état de santé de
la personne.
-Ces organismes financent une couverture sociale complémentaire
de la Sécurité Sociale ainsi que des actions de prévoyance, de solidarité et d’entraide au moyen de
cotisations dont le montant est indépendant des caractéristiques individuelles des adhérents.
-Les mutuelles sont des groupements de personnes indépendantes de tout pouvoir politique,
financier ou syndical.
Les adhérents sont à la fois bénéficiaires et propriétaires de leur mutuelle. Les groupements
mutualistes investissent leurs excédents financiers dans les services destinés aux adhérents. Un
objectif: la meilleure qualité de soins et de services pour chacun au meilleur prix.

Ces organismes représentent 86% des organismes complémentaires santé.

43
Les mutuelles, c’est solidaire

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Les contrats responsables
Définition :
Le contrat de complémentaire de santé dit
responsable est un contrat qui respecte en matière
de remboursement un cahier des charges précis
dicté par le décret de loi n° 2014-1374 du 18
novembre 2014.
Ce décret défini des règles et des niveaux de
remboursements sur plusieurs postes de santé :
- Consultation et Actes Médicaux
- Hospitalisation
- Dépassements d’honoraires
- Equipement Optique

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Les contrats responsables

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Les contrats responsables

47
Les contrats responsables

48
Les contrats responsables

49
Les tarifs de convention et
remboursements du RO

 Le ticket modérateur

Le ticket modérateur s'applique à toutes les prestations prises en charge par l'assurance
maladie. Il représente la part des dépenses qui reste à votre charge après remboursement
de l'assurance maladie et avant déduction des participations forfaitaires.

 La pharmacie

 SMR Faible : (Vignette Orange) : 15 %


 SMR Modéré : (Vignette Bleue) : 30 %
 SMR Important : (Vignette Blanche) : 65 %

 Frais de transport

Taux de remboursement Sécurité Sociale : 65 %

50
Les tarifs de convention et
remboursements du RO
 Remboursement d’un médecin généraliste

 Base de Remboursement secteur 1 : 25 €


 Base de Remboursement secteur 2 : 23 €
 Taux de remboursement sécurité Sociale : 70% = 17, 50 €
 Taux de remboursement Complémentaire Santé : 30 % = 6,50 €

 Honoraires des auxiliaires médicaux :


infirmières, masseurs kinésithérapeutes, orthophonistes,
orthoptistes, pédicures-podologues

 Taux de remboursement Sécurité Sociale : 60%


 Ex : Consultation d’un masseur-kinésithérapeute pour une série de séances prescrites par
votre médecin. Base de remboursement : 16,13 € la séance.
 Le montant de la base de remboursement Sécurité sociale pour des semelles orthopédiques
médicalement prescrites est d'environ 28€ selon la pointure avec un taux de remboursement
de 65 %.

51
Les tarifs de convention et
remboursements du RO

 Remboursement d’un médecin spécialiste

Médecin spécialiste BRSS Taux remb

Spécialistes adhérents à l’OPTAM 25 euros 70%

Spécialistes (secteur 2) 25 euros 70%

Spécialistes (secteur 1) 23 euros 70%

 Remboursement d’un médecin spécialiste pour un suivi régulier


après orientation d’un médecin traitant

Dans le cadre du parcours de soins coordonnées, le remboursement de la consultation du spécialiste


par l’Assurance maladie dépend si le médecin traitant a orienté son patient vers le praticien pour un
suivi régulier ou un avis ponctuel. La base de remboursement est donc plus élevée.

52
Les tarifs de convention et
remboursements du RO

Médecin spécialiste BRSS Taux de remb

Spécialistes adhérent à l’OPTAM 30 euros 70%

Spécialistes (secteur 2) 23 euros 70%

Spécialistes (secteur 1) 30 euros 70%

 Frais d ’hospitalisation

Lors d'une hospitalisation de plus de 24 heures, les patients doivent payer un forfait journalier
hospitalier 20 Euros.

 Taux de remboursement : 80 %
 Transfert d'un établissement hospitalier vers un autre établissement hospitalier, sauf maison de
retraite ou de convalescence : 65 %

53
Les tarifs de convention et
remboursements du RO

 Consultation chez le dentiste

Base du Taux de
Praticien consulté
remboursement remboursement

Chirurgien-dentiste 23,00 € 70 %

Chirurgien-dentiste spécialisé en traitement


23,00 € 70 %
orthopédie dento-faciale (ODF)

Médecin stomatologiste exerçant en secteur 1 28,00 € 70 %

Médecin stomatologiste exerçant en secteur 2 23,00 € 70 %

54
Les tarifs de convention et
remboursements du RO
 Exemple de remboursement prothèses dentaires

Prothèses dentaires Base du remboursement Taux de remboursement

Couronne sur dent (2) 107,50 € 70 %

Couronne sur implant 107,50 € 70 %

Inlay-core (avec ou sans clavette) 90 € 70 %

La participation forfaitaire de 1 € ne s'applique pas aux consultations et actes réalisés par un chirurgien-dentiste.

 Remboursement Orthodontie :

Les traitements d'orthodontie ou traitements d'orthopédie dento-faciale (ODF) sont pris en charge par l'Assurance Maladie sous
réserve d'obtenir l'accord préalable à la caisse d'Assurance Maladie et s'ils ont commencé avant le 16e anniversaire.

 Taux de remboursement : 100 %

 Base de remboursement : 193, 50 €

55
Les tarifs de convention et
remboursements du RO

 Remboursement Optique :

 Taux de remboursement : 60%


 Base de remboursement de 2,29 € à 24,54 €

De nombreuses Mutuelles proposent des forfaits optiques complémentaires aux remboursements


de la sécurité sociale et du ticket modérateur.

 Remboursement Audioprothèse :

 Taux de remboursement : 60 %
 Base de remboursement : 300 €

56
Les tarifs de convention et
remboursements du RO

 Remboursement Cure thermale :

 Taux de remboursement par l’assurance maladie :

 Honoraires médicaux : 70%

 Frais d’hydrothérapie : 65 %

 Frais d’hébergement /frais de transport : 65%

 Cure thermale avec Hospitalisation : 80 %

57
Exemples de Devis dentaires

58
Exemple de devis dentaire: prothèse

59
Mieux Comprendre les remboursements des
prothèses dentaires
Cas d’une prothèse dentaire:
Codification de la Sécurité Sociale: CCAM (Classification Commune des Actes
Médicaux) Equivalent SPR50: HBLD038
Base de
Base de remboursement
Part Sécurité Sociale
remboursement
Prise en charge RO
70%: 75, 25€
CCAM 100% tarif convention
100% Sec. Soc
Part Mutuelle

50x 2,15€: Ticket Modérateur 75, 25€+ 32, 25€ =


107,50€ 30% = 32, 25€ 107, 50€

Part Sécurité
Part Mutuelle
Sociale
Total
remboursé
+ 50% + 100% + 50% + 50%
70% 30%

100%= 107, 50€ 150%= 161, 25€ 250% = 268, 75€ 300%= 322, 50€350%= 376, 50€
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Pour résumer: Un contexte de protection sociale pour
garantir la santé de chacun

Quelque soit votre profil, une couverture santé « à tout prix ».

ANI au 01/01/2016, prévoit pour chaque entreprise, quelque Garantie SANTE OBLIGATOIRE
soit sa taille, l’obligation de proposer à l’ensemble de ses salariés
un contrat de complémentaire santé à adhésion obligatoire.

Aide financière pour payer la CS qui permet l’accès aux soins qui
prend en charge la part complémentaire avec dispense totale de
l’avance des frais. Les tarifs médicaux sans dépassements
d’honoraires (y compris secteur 2), tarif maximum fixé par
ACS
arrêté, dispense des franchies médicales et participation
financière de 1€

La CMU dite complémentaire permet de bénéficier en plus et,


gratuitement, des avantages d’une complémentaire santé, sous CMU-C
réserve de disposer de ressources plus restreintes que pour la
CMU de base

La CMU dite « de base » permet d’accéder gratuitement aux


prestations standard de l’assurance maladie. CMU de base
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