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Ce qu’il faut savoir………………

stage de la
Ce qu’il faut savoir………………
sémiologie.
stage de la
sémiologie.
Ce qu’il faut savoir………………
stage de la sémiolog
‫هوئفاكف‬
‫مكيلاءافورعم‬‫نمعنص‬
‫نافملاودجت ام‬
‫هنوئفاكت‬
‫هومتأفاك‬
‫اوعدفهلىتحاورتمكنأ دق‬
‫ديدستلايفلوقلا‪،‬لمعلاوهلأسأو نأوفعيانعهتمحرب نأو‬ ‫لأسأهللا لجالعويلمكلو‬
‫اناينديتلااهيفانشاعم‪.‬‬‫حلصيانل‬ ‫اننيديذلا وه ةمصع انرمأ نأو‬
‫حلصيانل‬
‫نيملسملا‪.‬‬ ‫حلصتةالو رمأ‬ ‫مهللا انإكلأسن نأ‬
‫داسفلاواي مركأ‬‫يقبلا‬ ‫ليبس‬ ‫اننيبنيبو‬‫مهللاحلصأةالو انرومأ مهدهاوىلإداشرلادعابو‬
‫نيمركألا‬
‫انبولقاحالصويفانلامعأ‪.‬‬ ‫مهللا انإكلأسناحالصيف‬
‫انتاداقتعاكلأسنو نأ‬‫انرئاصبيفانلاوقأيفوانلامعأيفو‬ ‫‪،‬انرئاصبمهللارون‬
‫مهللارون‬
‫انييحتوىلعمالسإلا‪.‬‬ ‫انتمتىلعمالسإلا‬
‫انيبن دمحم‬‫ىلصوهللاملسوكرابوىلع‬
État général
du malade
L'anamnèse
I. LES DONNÉES DE L' ÉTAT CIVIL Nom, prénom, date et lieu de
naissance, adresse, situation de famille, profession actuelle.
II. LE MOTI F D'HOS PITALISATION OU DE CONSULTATION .
III. L'HISTOIRE DE LA MALADIE: 1. La date d'apparition
2. La nature du symptôme
3. Le mode de début
4. Les facteurs déclenchants
5. Les facteurs sédatifs
6. La localisation
7. L’évolution dans le temps
8. les symptômes associés
9. les symptômes intéressant d'autres
appareils
IV. LES ANTÉCÉDENTS
1. Les antécédents personnels
-Antécédents physiologiques ( Les vaccinations . Les épisodes de la vie
génitale)
- Antécédents pathologiques
2. Les antécédents familiaux
V. LES CONDITIONS SOCIOÉCONOMIQUES
VI. LES HABITUDES DE VIE ( Le régime alimentaire-ingestion médicamenteuse
- Les rapports du malade
VII. L'HISTOIRE PROFESSIONNELLE
Le poids
• poids idéal est :
*mesuré à l’aide d’une balance.
*déterminer par la taille et l'âge.
1. tables de poids idéal
2. la formule de Lorentz :
(Taille – 150)
Poids en kg = (taille en cm — 100) —
4 (H) 2(F)
Il faut ajouter 1 ou 2 kg par décennie au-delà d e 20
ans.
3. Approximativement le poids idéal correspond au
nombre de centimètres au-dessus du mètre
-variations pathologique: obésité; amaigrissement.
La température
*La température centrale:- température rectale
- la température buccale
*La température cutané e est plus basse
La prise de température doit être effectué e matin et soir tous les
jours à la même heure
Au repos la température normale est de 37 ° C en moyenne; elle subit
des variations nycthémérales de 1 °C du matin au soir; elle est de 36,5
°C le matin et de 37,5 °C le soir

Elle augmente à L' effort et le14e jour du cycle menstruel


Peau et muqueuses
• On évaluera leur coloration :
- pâleur (anémie, bas débit).
- cyanose ou érythrocyanose, mélanodermie (hémochromatose par exemple).
- ictère ou sub-ictère (insuffisance cardiaque droite ou globale).
- Dans l’ischémie des membres, l’examen de la peau est un temps capital. La
pâleur de la peau et son refroidissement sont à rechercher, au niveau des
membres (en général les membres infé rieurs), surtout si un ou plusieurs pouls
ne sont pas perçus.
- On recherchera des troubles trophiques, une gangrène parcellaire (orteils) ou
plus étendue, un ulcère artériel (arrondi, térébrant, très douloureux). En cas
d’ischémie aigu e le membre est livide, puis cyanosé, le s veines superficielles
collabées. L’examen recherche des troubles neurologiques (hypoesthésie,
impotence). Des xanthomes tendineux ou un xanthélasma peuvent témoigner
d’une hypercholestérolémie.
• On peut encore noter : la présence de lentigos (petites tâches planes ou à peine
surélevées, brunes, rondes ou polycycliques, dues à une prolifération de
mélanocytes au niveau de la jonction dermoépidermique mais sans véritable
prolifération de cellules naeviques) est possible dans la sténose pulmonaire ou
la cardiomyopathie hypertrophique ; des télangiectasies (dilatation
pathologique et permanente de certains petits vaisseaux dont le trajet devient
visible à l’œil nu, sous forme de traînées linéaires, de fins réseaux de plaques
circonscrites ou d’étoiles vasculaire s et qui disparaissent à la vitropression).
État de l’hydratation
• quand La peau perd son élasticité normale, lorsqu'on pince la peau à la
face interne des cuisses et la région sous claviculaire entre le pouce et
l'index elle garde le pli ;ce qui indique une déshydratation extracellulaire.
• l' état du pannicule adipeux :en cas d'amaigrissement important la
peau est flasque et paraît trop grande pour le corps : ceci est surtout
visible au niveau des bras, des cuisses et de l'abdomen.
• Les œdèmes :les œdèmes réalisent une infiltration sous-cutané e en
rapport avec une rétention hydrique, qui va entraîner un excès de
poids aux dépens du secteur liquidien extracellulaire (hyper hydratation
extracellulaire). Leu r existence doit être soupçonnée devant toute
prise d e poids quotidienne égale ou supérieure à 500 g.
• c'est l 'ex amen clinique qui va permettre de reconnaître le s œdèmes.
• Leur siège : ils peuvent être :
— localisés : soit au x régions déclives. Soit aux régions où le tissu
cellulaire est le plus lâche : paupières, dos des mains;
— généralisés : à tout le tissu cellulaire sous-cutané. Ils sont
bilatéraux et symétriques .
Les œdèmes généralisés peuvent être associés à des épanchements
des séreuses, cet ensemble réalise un tableau d'anasarque.
• Leur aspect ; les œdèmes se traduisent par :
— à l 'inspection : une augmentation de volume de la région la peau
est lisse, luisante, avec effacement d es saillies et des méplats;
— à la palpation : le signe du godet : la pression d u doigt laisse une
empreinte sur la p eau.
L'aspect des œdèmes va varier en fonction:
*de leur cause :
• — les œdèmes de type rénal ou hépatique sont blancs, mous,
indolores, gardant bien le godet ;
• — les œdèmes de causes cardiaques sont rosés ou rouges
violacés, douloureux , fermes , gardant mal le godet.
* de leur ancienne té :
• — récents : ils sont mous, prenant bien le godet;
• — anciens : ils sont fermes et douloureux .
Aspect des muqueuses
• une décoloration des muqueuses= anémie.
• coloration bleutée des téguments et des muqueuses =La cyanose(une
augmentation de l 'hémoglobine réduite.
• coloration jaune des téguments et des muqueuses= L'ictère
. La muqueuse buccale : est examinée au niveau de la fa ce interne
des joues, elle est normalement humide et rosée.
— Anomalies : Elle peut être :
• sèche : signe de grande valeur de déshydratation intracellulaire :
• rouge : inflammatoire, parsemée de petits points blanchâtres : c'est
le signe de Koplick : énanthème de la rougeole.
• Elle peut présenter des taches pigmentaires : taches bleu ardoisé
au cours de la maladi e d'Addison (insuffisance surrénale lente).
. La langue : normalement, la langue est recouverte de papilles, elle est
humide et de couleur rosée.
— Anomalies : la langue peut être :
• Sèche, rôtie : état d e déshydratation.
• Lisse, dépapillée : c'es t la glossite s'accompagnant d'un e sensation
de brûlure au contact des mets épicés ou acides : signe évocateur d 'une
carence en facteur antipernicieux (Vitamine B12 - Acide folique).
• Lisse, luisante, rouge carmin : au cours de l a cirrhose .
• Blanche, dite saburrale : au cours des maladies infectieuses .
• Epaisse, augmentée de volume : c'est la macroglossie qui peut se voir
au cours de l'hypothyroïdie et de l'amylose.
• Turgescente avec empreintes des dents visibles sur les bords : signe
d 'hyperhydratation intracellulaire .
Pouls radial
1. Technique : la palpation se fait avec la pulpe des 2e, 3e et 4e
doigts, la pression exercée doit être douce. Le pouls radial est palpé
au niveau de la gouttière du pouls située à la partie inféroexterne
de l'avant b ras au-dessus du poignet .
L’artère radial est souples et dépressibles . Les deux artères symétriques( m°D
et m°G) ont des battements égaux et synchrones .
• Le pouls radial et le pouls fémoral sont synchrones.
• Le pouls est régulier, sa fréquence est la même que la fréquence
cardiaque.
Les anomalies du pouls artériel
• irrégularité du rythme cardiaque ou une anomalie de la fréquence
cardiaque : (bradycardie ou tachycardie ).
La pression artérielle
• . La mesure de la tension artérielle (ou pression artérielle) : la pression
artérielle est la pression sous laquelle le sang circule à l 'intérieur des
vaisseaux , elle diminue au fur et à mesure que Ion s'éloigne du cœur.
La pression artérielle es t habituellement mesurée au niveau de
l'artère humérale, elle est exprimée en cm ou en mm de mercure.
Elle oscille au cours de la révolution cardiaque entre une valeur
maximale ou systolique synchrone de l'arrivée de l'onde systolique
et une valeur minimale ou diastolique synchrone du relâchement
musculaire ventriculaire. La pression différentielle ou appelée encore
couramment différentielle es t définie comme l' écart entre la pression
maximale et la pression minimale .
1. Technique de mes ure : la pression artérielle se mesure grâce a un
sphygmomanométre appelé couramment tensiomètre : il s'agit d'un
brassard inextensible recouvrant une chambre pneumatique qui doit être
large d 'au m oins 12 cm et qui est reliée à un manomètre gradué en
cm de mercure.
• Le brassard est placé au tiers inférieur du bras nu, il doit être bien
serré, la poche de caoutchouc étant au contact de la face interne
d u bras totalement dégonflée, l'aiguille du manomètre doit être sur le
zéro. Le malade est placé au préalable en position couchée
confortablement installé en état d e résolution musculaire. Les
battements artériels sont repérés par la palpation, puis le brassard
est gonflé grâce à une poire en caoutchouc jusqu'à une pression de
25 à 30 cm de mercure, suffisante pour que le pouls radial et humeral
disparaissent, puis on dégonfle lentement.
La lecture des chiffres tensionnels se fait selon deux méthodes :
• La méthode auscultatoire : le stéthoscope est placé au niveau du pouls
humeral.
* La pression maximal ou systolique : correspond au moment où
l'auscultation de l'artère humérale permet d 'entendre le 1er bruit systolique
même faible.
* La pression moyenne : correspond au moment où les bruits artériels sont
au maximum.
* La pression minimal ou diastolique : correspond au dernier bruit
artériel , elle est parfois difficile à percevoir
La cause d 'erreur principale de cette méthode es t « le trou
auscultatoire », qui consiste en une disparition des bruits artériels dans
une zone située juste au-dessous de la maximale alors que les
battements persistent à l a palpation. Le trou auscultatoire peut se
rencontrer au cours de l 'HT A et du rétrécissement aortique, il peut
être évité en gonflant le brassard à une pression suffisamment haute
et en dégonflant progressivement et en vérifiant la valeur de la
pression maximale par la méthode palpatoire .
• La méthode palpatoire :
* La pression maximal : correspond au moment où le pouls réapparaît,
elle permet de vérifier les chiffres trouvés par la méthode auscultatoire.
*La pression minimal : correspond au moment où le doigt perçoit la
vibration la plus forte au niveau du pouls huméral
* les chiffres de la minima obtenus par cette méthode sont sous-
estimés par rapport à ceux obtenus par la méthode auscultatoire .
2. Résultats :
— Les chiffres normaux de la tension artérielle chez l'adulte varient
entre 10 et 15 cm de mercure pour la maxima et 6 à 9 cm de mercure
pour la minima. L' écart entre la pression maxima et la pression
minima appelé différentielle reste harmonieux chez le sujet normal, il est
r é gi par la relation (formule de Li an) : Mn=Mx + 1 2
• La tension artérielle vari e en fonction de l 'âge ; et fonction de la
position du sujet, la max ima est plus basse en position debout qu'en
position couchée, alors que la minima peut parfois s 'élever.
• Habituellement, les chiffres tensionnels sont identiques au bras
gauche et au bras droit .
Palpation des pouls
La palpation se fait avec la pulpe des 2,3et 4e doigts, la pression exercée doit
être douce.
— Au niveau du cou : le pouls carotidien est recherché sur le sujet
assis, la tête légèrement penchée vers le côté examiné.
— Au niveau des membr es supérieurs :
• Le pouls radial : est palpé au niveau de la gouttière du pouls
située à la partie inféro-ex terne de l'avant bras au-dessus du poignet.
• Le pouls huméral: est mieux palpé sur le sujet debout, une main de
l'examinateur soutient l'avant-bras placé à angle droit sur le bras ,
l'autre main palpe l'artère en dedans de la partie inférieure du biceps .
— Au niveau des membres inférieurs :
• Le pouls fémoral : se recherche sur le sujet en décubitus dorsal,
jambes étendues, au niveau du triangle de Scarpa .
• Le pouls poplité : se recherche su r le sujet en décubitus dorsal,
les jambes légèrement fléchies, l'examinateur réunit ses deux pouces
sur la rotule alors que les autres doigts des
deux mains palpent le creux poplité .
• Le pouls tibial postérieur : se recherche dans la gouttière
rétromalléolaire interne.
• Le pouls pédieux : est recherché sur le dos du pied , il est non
perçu chez le sujet normal dans 5 à 10% des cas.
—Au niveau du tronc : l'aorte abdominale est palpée à gauche de la
ligne médiane, elle est mieux palpée chez les sujets maigres .
Résultats :
— A l’état normal : Les artères sont souples et dépressibles. Tous les pouls
périphériques doivent être normalement retrouvés à l'exception parfois
des pouls pédieux. Deux artères symétriques ont des battements égaux et
synchrones. Le pouls carotidien est synchrone du 1er bruit cardiaque. Le
pouls radial et le pouls fémoral sont synchrones.
• Le pouls est régulier, sa fréquence est la même que la fréquence
cardiaque.
Catégorie Systolique Diastolique
• mmHg mmHg
Optimale <120 <80

Normale 120-129 80-84

Normale haute 130-139 85-89

HTA Stade 1 140-159 90-99


HTA Stade 2 160-179 100-109
HTA Stade 3 ≥ 180 ≥ 110
HTA systolique ≥ 140 < 90
isolée
IPS
• IPS=PAS cheville/PAS bras=0,9 à 1,3
• L’IPS permet une certaine quantification de la sévérité d’une artériopathie
des membres inférieurs, selon le tableau ci-contre.
• IPS Interprétation
0,9 ≤ IPS ≤ 1,3 Normal
0,75 ≤ IPS < 0,9 Artériopathie compensée
0,40 ≤ IPS < 0,75 Artériopathie mal compensée
< 0,50 Artériopathie sévère
la fréquence cardiaque
• La fréquence cardiaque normale au repos
est comprise entre 50 et 100/mn :
inférieure à 50, c’est une bradycardie
sinusale, supérieure à 100, c’est une
tachycardie sinusale.
• la fréquence cardiaque =La fréquence du
pouls
le choc de pointe
Le choc de pointe : c’est un choc vibrant et bref systolique contemporain
du pouls correspond à un éclat du 1er bruit et traduit la fermeture
systolique de la valve mitrale indurée dans le rétrécissement mitral.
Technique:
— Avec la pulpe d e l 'index et du médius on localise le choc de pointe . Il se
p alpe au 4e ou 5e espace intercostal sur la ligne médio-claviculaire ou
un peu en dedans d'elle(point le plus bas et le plus externe où le choc
cardiaque peut être senti).
Il est au mieux perçu sur un sujet en décubitus latéral gauche.
• Il réalise un soulèvement systolique régulier; synchronie du pouls.
• Il est très localisé, le p lus souvent punctiforme.
• Il est mobile avec les changements de position.
• Il donne une idée de la taille du cœur
LES ANOMALIES D U CHOC DE POINTE
* Les variations d'intensité :
— Diminution ou disparition du choc de pointe :obésité, emphysème
péricardite aiguë avec épanchement, péricardite constrictive, insuffisance
cardiaque globale.
— Augmentation du choc de pointe au cours de la fièvre, de
l'hyperthyroïdie, de la névrose cardiaque et de l 'insuffisance aortique .
*Les variations de surface :
— Globuleux : choc en dôme de Bard au cours de l'insuffisance aortique.
— Etalé, en masse : au cours de l'insuffisance cardiaque globale.
* Les variation s de la mobilité : le choc de pointe devient fi x e dans
les symphyses péricardiques.
* Les variations du siège : le choc d e pointe peut être dévié du fait d
'affections des organes d e voisinage ou bien du fait d'une maladie
cardiaque.
Les causes extra-cardiaques :
• Déviations latérales :épanchement pleural DouG
• Déviation verticale : d'ascite volumineuse.
Les causes cardiaques :
• Hypertrophie VG: déviation vers le bas au niveau du 6EICG.
• Hypertrophie VD:déviation en dehors vers laligne axillaire antérieure
• Hypertrophie biventriculaire : une déviation en bas et en dehors vers la
ligne axillaire moyenne .
Le frémissement
• le frémissement est une sensation de vibrations mécaniques fines ,
serrées, régulières perçu es par la main qui palpe; il est comparé à
la sensation que perçoit la main qui caresse le dos d 'un chat qui
ronronne .
• Le frémissement est la traduction tactile d'un souffle ou d'un
roulement, il en signe l'organicité, il peut siéger :
— A la pointe : au niveau du foyer mitral, il est mieux perçu en dé
cubitus latéral gauche; le frémissement es t le plus souvent diastolique
appelé frémissement cataire, i l est retrouvé dans le rétrécissement mitral,
il est plus rarement systolique et correspond alors à une insuffisance
mitrale.
— A la base : il est mieux perçu en position assise penché en avant et en
expiration.
— Au niveau du 2e espace intercostal droit (foyer aortique),
frémissement systolique du rétrécissement aortique.
— Au niveau du 2e espace intercostal gauche (f oyer pulmonaire),
frémissement systolique du rétrécissement pulmonaire.
— Sous-claviculaire gauche ; frémissement continu à maximum
télésystolique et proto diastolique de la persistance du canal artériel.
— Dans la région mésocardiaque : un frémissement systolique peut être
retrouvé à l'extrémité interne des 4e ou 5e espaces intercostaux gauches
au cours d e la communication inter ventriculaire.
• composante aortique du deuxième bruit.
L'ouverture de la mitral e a lieu
lorsque la courbe ventriculaire et la
courbe auriculaire se croisent au
sommet de l’onde v.
* Le 3e bruit (B3) : Correspond à la fin du
remplissa ge rapide du ventricule, il se
produit 0, 15 seconde après la
composante aortique du 2e bruit
Les
* Les foyers d'auscultation
bruits du cœur
Noter que les foyers d’au scultation ne correspondent pas à la situation
anatomique des valvules correspondantes.
• 1 ) 2ième espace intercostal droit (foyer aortique)
• 2 ) 2ième espace intercostal gauche (foyer pulmonaire)
• 3 ) 4ième espace intercostal gauche à sa partie interne (adjacente au
sternum, correspondant donc au foyer tricuspide)
• 4 ) apex (foyer mitral)
a) Les bruits normaux :
LE 1 er BRU IT OU B1 : il se situe au début de la systole ventriculaire, il est dû :
— A la vibration du myocarde ventriculaire qui se contracte.
— A la fermeture des valves auriculo-ventriculaire mitrale et tricuspide;
la fermeture de l a première précédant de 0 , 01 seconde la fermeture de la
second e.
C'est un brui t grave, sourd, prolongé : 0,10 seconde, intense , maximum
au niveau de la pointe et dans la région mésocardiaque .
LE 2eBRUIT ou B2 : il se situe au début de la diastole, il est dû à la
fermeture des valves sigmoïdes aortique et pulmonaire : la fermeture
des premières précédant de 0,03 à 0,06 seconde celles des deuxièmes.
C'est un bruit sec, bref : 0 ,08 seconde; aigu, moins intense que B1 ;
maximum au niveau de la base du cœur et le long du bord gauche du
sternum.
LE 3 e BRU IT ou B3 : il se situe en début de diastole, il est donc proto-
diastolique, il survient 0,11 à 0,18 seconde après le début d u 2 e bruit, il
est dû à la mise sous tension des ventricules et des valves auriculo-
ventriculaires lors du remplissage ventriculaire rapide.
C'est un bruit sourd, inaudible à l'état normal, sauf chez l'enfant,
l'adolescent et les su jets émotifs où il simule un dédoublement espacé du
2e bruit, il est entendu alors à la pointe et dans la région mésocardiaque ,
où il peut être associé à un petit souffle protosystolique ; cette association
évoquant une éréthisme cardiovasculaire
LE 4eBRUIT ou B4 : il est télédiastolique et précède de peu le 1er bruit, il
correspond à la fin du remplissage ventriculaire sous l 'influence de la systole
auriculaire .
Il est normalement inaudible. Lorsqu 'il existe, il a une tonalité basse et une
intensité faible, il s'entend mieux à la pointe .
*Variations physiologiques : sont les dédoublements qui correspondent à la
séparation des composantes mitrale et tricuspide pour B1 et de s
composantes aortique et pulmonaire pour B 2.
• DEDOUB LEME N T DE B1 (DDB1): il est perçu à la pointe, il est serré,
variable avec les positions surtout net en position debout, variable avec les
phases respiratoires.
• DEDOUB LEME N T D E B2 ( DDB2) : il e st perçu à la base du cœur à
l'extrémité interne des 2e E ICD et G, parfois 3e et 4e E ICG, il est serré,
il est variable avec les phases respiratoire s : plus ne t à l'inspiration,
plus serré à l 'expiration où il peut disparaître, se voit surtout chez les
sujets jeunes.
* VARIATIONS D'INTENSITÉ DES BRUITS
A)Assourdissements
• Des deux bruits : * Extra-cardiaques : obésité-emphysème
*Cardiaque : Péricardite-IC Globale
• B1 : Pointe : IM
• B2 : Base : FA = RA
FP = RP
B)Eclats
• Des deux bruits : Eréthisme cardio-vasculaire
• B1 : Pointe - A tonalité élevée : RM
- Sans modification du timbre : RA — HTA
- Intermittent : Bruit decanon : pouls lent permanent
- Variable: FA
• B2 : Base FA : HTA-athérome- syphilis aortique
FP:HTAP
*DÉDOUBLEMENTS PATHOLOGIQUES DES BRUITS :
• B1 :la pointe : IA -HTA; s'il est fixe et espacé, il évoque un bloc de branche
droit .
• B2 : fixe et permanent; RM, CIA(la communication interauriculaire ),la
persistance du canal artériel, HTAp, le rétrécissement pulmonaire serré.
Bruits anormaux surajoutés
• Bruits diastoliques : CO, claquement d’ouverture, B3 ( protodiastolique ), B4
(télédiastolique ), S, galop de sommation
• Bruits systoliques : click d’éjection, pistol shot, click mitral.
(1) BRUITS DIASTOLIQUES
• Le B3 : sourd protodiastolique , correspondant à la phase initiale rapide de
remplissage ventriculaire, il est recherché à la pointe du cœur, le malade en
décubitus latéral gauche. il peut être physiologique.
Lorsqu’il est pathologique, il traduit soit une augmentation de la pression
auriculaire gauche soit une dysfonction systolique du VG.
• Le B4 est également sourd, télédiastolique , correspondant à la phase de
remplissage actif du ventricule par la contraction de l’oreillette.
il est toujours pathologique et traduit avant tout une perte de compliance
ventriculaire (ventricule peu distensible ).
• Le galop n’est pas un bruit mais un rythme. Il résulte de la présence d’un B3 ou
d’un B4 donnant naissance à un rythme à 3 temps; B3 et B4 s’associent pour
produire le galop de sommation. Le galop témoigne d’une insuffisance
ventriculaire.
• Le claquement d'ouverture mitral(COM) : sec protodiastolique ; il traduit le
rétrécissement mitral.
• Le claquement péricardique ou vibrance péricardique: protodiastolique ; il
peut s’ entendre dans la péricardite constrictive.
(2) BRUITS SYSTOLIQUES
• Le click éjectionnel est un claquement protosystolique d’origine soit va
lvulaire (RA, RP) soit pariétale (dilatation de la voie d’éjection aortique ou
pulmonaire).
• Le click mitral est un claquement méso-télé-systolique, en rapport avec des
anomalies des cordages et/ou de la valve mitrale.
• Le « pistolshot » , bruit méso-systolique éclatant secondaire à la mise en
tension brutale de la paroi aortique dans les insuffisances aortiques (IA)
volumineuses. Il est contemporain du maximum du souffle systolique
éjectionnel d’accompagnement.
souffles systoliques
Organique Fonctionnelle
éjection régurgitation Régurgitation (pointe)
RA IM IM,anémie,IVG
RP IT IT,IVD
CIV
-losangique. -rectangulaire.
-base du cœur. -pointe
en position
assise penchée
en avant.

Souffle diastolique
(toujours organique)
• Régurgitation(IA) Roulement
diastolique(RM)
Frottement péricardique
Secondaire à l’inflammation du péricarde, le frottement
péricardique, est caractérisé par sa fugacité.
• Bruit superficiel, de siègemésocardiaque, très localisé, sans
irradiation. Mésosystolique, mésodiastolique ou systolo-
diastolique, réalisant dans ce dernier cas un bruit de va et
vient, il est d’intensité variable. Son timbre est souvent
caractéristique : superficiel, râpeux, il a été comparé au «
crissement d’une botte de cuir neuf » ou au papier froissé, ou
encore à la « neige écrasée par le pas ». Rythmé par les
bruits du cœur, il persiste en apnée, à la différence d’un
frottement pleural. Surtout très variable selon la position du
malade, la pression du stéthoscope, ou d’un examen à
l’autre. Fugace, pouvant durer quelques heures à quelques
jours Peut s’accompagner d’un assourdissement des bruits
du cœur.
• Le frottement péricardique traduit l’inflammation des deux
feuillets du péricarde , que la péricardite soit sèche ou
s’accompagne d’un épanchement.
Le foie
• Une hépatomégalie ; son caractère douloureux est évocateur d’une origine
cardiaque.
• Une expansion systolique du foie (fuite tricuspide sévère, péricardite
constrictive) ou bien foie battant du simple fait de la transmission à cet organe
de pulsations par une structure battante de voisinage (ventricule droit dilaté,
anévrysme de la portion supérieure de l’aorte abdominale).
• Le reflux hépato-jugulaire : la compression du foie entraîne un e
augmentation importante de la pression veineuse dans la veine
jugulaire droite qui se manifeste par une turgescence prolongée au
moins une minute après la cessation de la compression : ce signe
traduit une insuffisance ventriculaire droite.
• Le signe de Harzer : est la palpation des battements du ventricule
droit hypertrophié; il se recherche en introduisant le pouce droit
dans l 'angle xypho-costal gauche en demandant au malade d
'effectuer une inspiration profonde.
1)Les varice s des membres inférieurs : réalisent des dilatations
localisées des veines superficielles qui apparaissent sous forme de
cordons bleutés de calibre irrégulier dessinant des méandres sous la
peau, les varices gonflent sur le sujet debout et disparaissent lors
d e la surélévation du membre.
2) La phlébite des membres inférieurs : c'est l'oblitération d'une veine
profonde par un caillot sanguin. Elle sera recherchée systématiquement
chez tout sujet alité : post-opéré , après l'accouchement et chez tout
cardiaque . Elle évolue en deux phases :
* Phase de début : le malade présente une douleur spontanée au
niveau du mollet à type d e crampe ou de sensation de lourde u r qui
s 'accompagne d 'une douleur provoquée par la palpation. La dorsiflex ion
du pied entraîne une douleur au niveau du mollet qui limite cette
dorsi-flex ion, c'est le signe de Homans très caractéristique. Des si gnes
généraux dits signes de pancarte peuvent être retrouvés : ascension
thermique et accélération du pouls.
* Phase d'état : c'est le stade de phlegmatia alba dolens : le membre
est déformé par un œdème avec augmentati on de la chaleur locale et
hyperesthésie cutanée. Il faut insister sur le risque de complication
majeure : l'embolie pulmonaire.
Sémiologie radiologique du cœur
la taille du cœur, l’identification des arcs de la silhouette
cardiaque, l’analyse des gros vaisseaux de la base, la
recherche de calcifications, et l’appréciation de la
vascularisation pulmonaire.
• 1 - Taille du cœur
rapport cardio-thoracique (RCT) :qui est le rapport entre le
diamètre maximal du cœur et le diamètre maximal du thorax
mesuré sur le cliché de face pris debout en inspiration profonde.

• Le RCT normal ne dépasse pas 0,50..


• Un gros cœur correspond habituellement à l’insuffisance
cardiaque avec dilatation des cavités cardiaque s. Les
contours cardiaques sont respectés avec des poumons
surchargés par la stase vasculaire pulmonaire.
• 2 - Analyse des cavités cardiaques
L’hypertrophie ou dilatation d’une cavité cardiaque se déduit sur la
modification de telle ou telle partie de la silhouette cardiaque.
a) oreillette droite (OD)
L’augmentation de son volume est essentiellement appréciée sur le cliché de
face : arc inférieur droit allongé et plus convexe.
b) ventricule droit (VD)
En augmentant de volume, le VD pivote vers la gauche refoulant le ventricule
gauche ce qui entraîne sur l’incidence de face en cas de dilatation VD
importante une saillie de l’arc inférieur gauche convexe avec un aspect
arrondi de la pointe surélevée . De profil et en oblique antérieur gauche, le VD
dilaté bombe en avant comblant l’espace clair rétrosternal.
c) oreillette gauche (OG)
De face, l’OG ne participe pas à la formation de la silhouette cardiaque. Une
dilatation importante entraîne son débord sur la partie haute de l’arc inférieur
droit formant une image en double contour. Son expa nsion vers la gauche
crée une saillie de la partie inférieure de l’arc moyen gauche par dilatation de
l’auricule gauche
d) ventricule gauche (VG)
De face, son augmentation de volume (Fig. 9) entraîne un allongement de l’arc
inférieur gauche déplacé vers le bas et la gauche avec l’apex s’enfonçant dans
le diaphragme. Le VG se rapproche de la limite la térale gauche du thorax. De
profil, l’arc postéro-inférieur bombe en arrière. En OAG, le VG dilaté empiète sur
le rachis.
NB : les incidences de profil et en OAG permettent de différentier une
cardiomégalie pa r gros VD se rapprochant du sternum ou gros VG empiétant
sur le rachis.
L’ECG normal
• Le cheminement de l 'onde d'excitation depuis son émission par le
nœud sinusal jusqu' à son arrivée aux dernières portions du muscle
ventriculaire explique la succession et la morphologie normale des
ondes de l 'ECG .
• — L'onde P : correspond à la dépolarisation des oreillettes , la duré
e est de 0,08 à 0,10 seconde.
• — L'espace PR : est mesuré du début de l'onde P au début du
complexe QRS, il est fait de l'onde P et du segment iso -électrique
qui le suit, il correspond au temps que met le stimulus pour
traverser les oreillettes, le nœud d ' Aschof f-Tawara et l e faisceau
de His; il correspond donc à la conduction auriculo-ventriculaire , sa
durée normale est de 0,1 2 à 0,20 seconde.
• — Le complexe QRS : correspond à la dépolarisation ventriculaire ,
sa duré e normale est de 0,06 à 0,09 seconde.
• La repolarisation des oreillettes de très faible amplitude est masquée par
le complexe QRS.
• — Le segment ST et l'onde T: le segment ST est un segment iso-
électrique qui se termine
par l'onde T asymétrique qui correspond à la repolarisation ventriculaire .
ECG
ED(avr) D1 EG(avl)

D2 D3

JG(avf)
EINTHOVEN
COURANTS D ’ACTIONS DU MUSCLE CARDIAQUE

PLAN FRONTAL PLAN HORIZONTAL


DI aVR Derivations
DII aVL precordiales(PRECORDIUM)
DIII aVF
V1: 4EICD,ras du sternum
V2: 4EICG,ras du sternum
V3: entre V2-V3
V4: 5EICG + LMCG
V5:5EICG + LAxAnt
V6: 5EICG + LaxMoy
ECG
-90°

Avr Avl -30°


-150°

0° D1

D3 D2
+120° Avf +60°
+90°

DOUBLE TRIAXE DE BAYLEY


Le rythme sinusal normal est un rythme régulier, dont la fréquence varie
de 60 à 100 par minute. Il existe une onde P avant chaque complexe QRS,
l'onde P es t positive en D1 et D2, L’ espace PR est compris entre 0,12 et
0,20 seconde.

R
P T U
J

Q S
PR QT
Examen
de
l’appareil
respiratoire
L'amplitude respiratoire ou
ampliation thoracique
À l'état normal les deux hémi thorax bougent de façon synchrone et
régulière aussi bien lors d'une respiration calme, qu'au cours d'une
respiration profonde.l’ampliation mieux appréciée par la mesure de
l'indice d e Hirtz qui consiste à mesurer le périmètre de la cage
thoracique au niveau de la ligne mamelonnaire à l a fin d'une
inspiration forcée et à la Un d'une expiration forcée; la différence
obtenue représente l'indice d e Hirtz qui est normalement de 6 à 7
cm, il est abaissé lorsqu'il est inférieur à 6 cm.
* Diminution bilatérale de l'ampliation thoracique :traduit une obstruction
bronchique (crise d'asthme), ou une perte de l 'élasticité pulmonaire
(emphysème).
* Diminution unilatérale de l 'ampliation thoracique : (épanchement pleural
liquidien ou aérien).
*Une hyperventilation : qui est une augmentation de l 'amplitude
respiratoire ne s'accompagnant pas de gêne respiratoire : c'est la
respiration de Kussmaul.
* Des irrégularités du rythme respiratoire ne s 'accompagnant p as de
gêne respiratoire : ce sont les respirations p éri odiques de Ch e ynes-Sto k es
et du syndrome de Pickwick.
La fréquence respiratoire
C’est le nombre de mouvements respiratoires par minute varie avec l'âge du
sujet, au repos elle est de :
— 14 à 22 mouvements/minute chez l 'adulte;
— 22 à 30 mouvements/minute chez l'enfant.
augmente avec l'effort et avec la fièvre (elle augment e de 4 cycles
respiratoire s
par minute pour chaque degré au-dessus de la normale)
le temps respiratoire :
• inspiratoire : la p énétration d e l'air .
• expiratoire : la sortie de l'air , : l'expiration est normalement plus
longue q u e l 'inspiration.
La cyanose
c’est un e coloration bleu violacé des tégum ents et des muqueuses
témoin d'une hypoxie capillaire, elle apparaît quand la teneur en
hémoglobine réduite du sang capillaire est supérieur e à 5 g pour
100 ml.
A l 'état normal, la teneur du sang capillaire en hémoglobine réduite est
i nférieure à 2,5 g pou r 10 0 ml et la peau est de couleur rosée.
• la cyanose est une coloration qui s'efface à l a vitro-pression, elle est
d 'intensité variable; elle se recherche alors au niveau des extrémités :
doigts, orteils, nez et oreilles et au niveau des muqueuses : labiale
(lèvres), buccale et conjonctivale.
— Les mécanismes de l a cyanose :
1— Les cyanoses d'origine centrale : sont dues à une désaturation en
oxygène du sang artériel Ces cyanoses dites chaudes .
2— Les cyanoses d'origine périphérique : sont dues à un
ralentissement de la circulation dans les capillaires périphériques entra
î nant une stase locale. Dans ce cas la saturation en oxygène du sang
artériel est normale. Elle s'accompagne d'un refroidissement cutané : ce
sont des cyanoses dites froides.
3— Les cyanoses mixtes : sont des cyanoses o ù il y a association des
deux mécanismes ainsi dans le cœur pulmonaire chronique
décompensé il existe une cyan o se centrale due à l'insuffisance
respiratoire et une cyanose périphérique due à l'insuffisance
ventriculaire droite s'accompagnant de stase veineuse.
L'hippocratisme digital
c'est une déformation de l 'extrémité des doigts qui associe une
hypertrophie de la pulpe des dernières phalanges qui sont élargies
en « baguettes d e tambour » et une incurvation unguéale
longitudinale et transversale d 'où l 'aspect des ongles « en verre de
montre » .
* Les causes de l’hippocratisme digital :
— L'hypoxie chronique : l'hippocratisme digital apparaît au-delà de 6
mois d' évolution d'une hypoxie chronique, il est alors toujours associé
à une cyanose et parfois à une polyglobulie qui se manifeste cliniquement
par une érythrose.
— le cancer bronchique, dans ce cas l'hippocratisme digital est soit
isolé :
soit associ é à d 'autres signes réalisant le syndrome de Pierre Marie
ou ostéopathie hypertrophiante pneumique (hippocratisme digital,
syndrome articulaire des poignets et des chevilles , épaississement du
périoste des os longs). L' hippocratisme digital peut se voir aussi au
cours de la cirrhose.
La dyspnée
C’ est un signe fonctionnel majeur, elle s 'observe surtout
au cours des affections du cœur gauche. Elle peut revêtir
plusieurs types : (d ’effort ; paroxystique ;permanente ou
dyspnée de repos ; La fausse dyspnée ou dyspnée
périodique de Cheyne-Stokes).
classification fonctionnel le de la New York Heart
Association :
Stade I : Absence de signes fonctionnels lors de l'activité
physique habituelle.
Stade II : Présence de signes fonctionnels lors des efforts
habituels .
Stade III : Présence de signes fonctionnels pour des efforts
légers.
Stade IV : Présence d e signes fonctionnels au repos .
• Les différents types de dyspn ée :
·1 Selon le mode de début :
• — Dyspnée aiguë : début brutal la dyspnée est d'emblée à son max imum.
• — Dyspnée chronique : début progressif le plus souvent.
· 2 Selon les circonstances d 'apparition :
• — la dyspnée d'effort : c'est une d yspnée chronique induite par
des efforts très limités et courants, qui se prolonge au-delà de la durée
normale (plus de 5 minutes) après la cessation de l'effort et qui va en
augmentant dans le temps pour des efforts de plus en plus restreints .
C 'est la première manifestation de l'insuffisance ventilatoire.
3 Selon le mode d'évolution :
• Dyspnée paroxystique : crises de dyspnée durant de quelques
minutes à quelques heures séparées par des intervalles de respiration
normale : la crise d'asthme .
• Dyspnée permanente : apparaît au terme d 'une période plus ou moins
longue de dyspnée d'effort; elle se manifeste surtout dans le
décubitus imposant parfois la position assise, buste vertical, qui la soulage : c'
est l'orthopnée.
4 Selon la fréquence respiratoire :
• Polypnée : lorsque la fréquence respiratoire est supérieure à 22
mouvements/minute chez l'adulte et à 30 mouvements/minute chez l 'enfant.

• Bradypnée : lorsque la fréquence respiratoire diminue au-dessous de 14


chez l'adulte et 22 chez l'enfant . 5 Selon le temps respiratoire :
• Bradypnée inspiratoire : se voit lorsqu'il y a un obstacle à la pénétration de
l'air : obstruction laryngée par une inflammation du larynx (laryngite),
Cette bradypnée inspiratoire est une dyspnée aiguë, elle s' accompagn e
souvent d'un cornage : bruit inspiratoire caractéristique et d 'un tirage
qui réalise un e dépression inspiratoire de s parties molles : sus-sternale,
sous-sternale et intercostale .
• Bradypnée expiratoire : se voit lorsqu 'il y a un obstacle à la sortie
de l'air par atteinte diffuse des bronches de tous calibres, ce qui est
réalisé dans la crise d'asthme (où il y a broncho-constriction et
œdème de la muqueuse bronchique). Cette bradypnée expiratoire est une
dyspnée paro x ystiq u e, elle s'accompagne de sifflements expiratoires :
les râles sibilants.
vibrations vocales
On demande au sujet d e répéter à voix haute un son guttural le
chiffre 33 en français ou le chiffre 44 en arabe. Les vibrations
vocales sont perçues sous forme d 'un frémissement en appliquant
la main bien à plat ou son bord cubital successivemen t su r
chaque hémithorax , de haut en bas, de manière comparative.
· Chez le sujet normal : les vibrations vocales produites par le larynx sont
transmis es à la paroi sous forme d'un frémissement. Ces vibrations ont
une intensité variable d'un sujet à l 'autre, elles peuvent être faibles chez
l'obèse ou le sportif dont la paroi thoracique est épaisse et chez la
femme et l 'enfant à faible gravité vocale.
· Variations pathologique s :
— Diminution ou abolition des vibrations vocales : au cours d es
syndromes d 'épanchements
pleuraux liquidien et aérien.
— Augmentation des vibrations vocales : elle traduit l'existence au sein
du parenchyme pulmonaire d'une condensation, elle sera donc retrou
vée au cours de la pneumonie et de l'infarctus pulmonaire.
La percussion
Est un temps capital de l'ex amen de l'appareil respiratoire, car
certaines anomalies pulmonaires se bornent à une modification de la
sonorité thoracique .
• la percussion peut se faire d’une maniére médiate ou immédiate.
1. Chez le sujet normal :
— La s ensation tactile : est une sensation d' élasticité.
— La s ensation auditive : est une sensation de sonorit é.
Ces deux sensations sont provoquées par l 'ébranlement de la colonne
d'air intrapulmonaire par le choc produit par la percussion.
• La sono rit é thoracique es t normalement variable :
— D'un sujet à l'autre : en fonction de l' épaisseur de la paroi
thoracique
— Suivant la région du thorax percuté :
• La matité hépatique, splénique, cardiaque
• La sonorité thoracique normale : est retrouvée en percutant la face
postérieure des deux hémithorax .
• Le tympanisme : est une h ypersonorit é qui est mise en évidence
normalement en percutant l'espace de Traube qui correspond à la poche
à air gastrique.
• En pathologie : on distin guera l a matit é, la s ubmatité, le t ympanisme
et le skodisme.
— La matité : est une diminution franche de la sonorité normale,
quand elle est absolue elle donne une sensation de résistance au doigt,
ce t ype d e matité se voit au cours de l'épanchement pleural liquidien.
Dans ce cas la matité occupe la partie inférieure d'un hémithorax .
C'est sur la ligne ax illaire moyenne qu 'il faut recherc her la
matité des épanchements de petite abondance.
— La submatité : est une diminution moins nette et moins franche de
la sonorité que la matité. Elle est retrouvée au cours du syndrome de
condensation pulmonaire , elle interesse le lobe ou le ou les segments
atteints.
— Le tympanisme : est un signe difficile à reconnaître car la sonorité
du thorax normal est déjà importante du fait du contenu essentiellement
aérique des poumons.
• Un tympanisme unilatéral : pneumothorax.
• Un tympanisme bilatéral l'emphysème pulmonaire ; ce t ym panisme
est accompagné d'un e sensation de résistance au doigt en rapport
avec un e perte de l ' élasticit é pulmonaire.
— Le skodisme : consiste en un bruit clair et vibrant obtenu en percutant
la partie supérieure du thorax dans la région sous-claviculaire
correspondant au sommet du poumon situé au-dessus d 'un épanchement
pleural liquidien.
L'auscultation
• L'auscultation pulmonaire doit répondre à deux règles :
— Elle doit se faire d e manière comparative au ni veau des deux
hémithorax de haut en bas
— On demandera au sujet de respirer la bouch e ouverte plus
profondément que d 'habitude , de tousser 1 fois sur 3 o u 4
respirations et en fin on terminera l 'au s cultation en demandant au
malade de parler d 'une voix normale .
• Les zones de projection stéthacoustiques des différents lobes sont :
— Pour les lobes inférieurs : les zones dorso-basales.
— Pour le lobe moyen et la lingula : les zones sous-mamelonnaires.
— Pour les lobes supérieurs : en avant les zones sus-claviculaires et
sous-claviculaires et en arrière la fosse sus-épineuse.
• Chez le sujet normal :
• Le murmure vésiculaire est produit par le mouvement de l'air dans l 'arbre
respiratoire : trachée, bronches et alvéoles :
— A l'inspiration : il est doux , humé.
— A l'expiration : il est plus intense, mais s' éteint très vite; l'expiration
paraît plus courte que
l'inspiration.
• L'auscultation de la voix normale met en évidence la résonance vocale
qui est le résultat de la transmission par les voies respiratoire s à la
paroi thoracique des vibrations produites par le larynx lors de la
phonation. Les sons de la voix sont donc entendus au stéthoscope
mais les mots ne sont pas aussi distincts que lorsqu'on les entend
directement et on ne peut comprendre ce q ue dit le malade.
• Enfin, chez le sujet normal il existe des variations d'intensité du
murmure vésiculaire et de la résonance vocale qui sont fonction de
l'épaisseur de la paroi thoracique.
• A l'étatpathologi que :
— Une inversion du rythme respiratoire, des modifications du murmure
vésiculaire, des bruits surajoutés et des modifications à l'auscultation de la voix
et de la toux .
• — Une inversion du rythme respiratoire : se manifeste à l 'auscultation
par une expiration prolongée qui paraît plus longue que l 'inspiration;
cette anomalie est retrouvée dans l'emphysème et la crise d 'asthme.
• — Des modifications du murmure vésiculaire :
• Une diminution du murmure vésiculair e : dansl'emphysème pulmonaire,
traduisant l 'hypoventilation alvéolaire.
• Une abolition du murmure vésiculaire traduit : atélectasie ; pneumothorax;
épanchement pleural liquidien; condensation pulmonaire au cours de
laquelle le murmure vésiculaire est masqué par d es bruits surajout és(les
souffles, les râles et les frottements) .
• Les souffles : A l' état normal le souffle glottique ou la ryngo-trachéal
produit par l e passage de l 'air dans l'orifice glottique est entendu à
l 'auscultation sur la ligne médiosternale,
• Les souffles représentent la transmission anormale du souffle
glottique dans des zones du thorax, en raison d'un e anomalie du
poumon ou de la plèvre.

S. Tubaire S. Pleu S. S. Cavitaire


rétique Amphoriqu
e

Temps Inspiratoir Expiratoire Expiratoire Inspiratoir


Intensité e Doux- Faible e Intense
Tonalité Intense lointain Elevée Basse
Timbre Elevée voilé Métallique Creux
Rude Elevée
Aigre

Valeur Condensat Épanchem Épanchem Caverne


ion ent pleural ent pleural tuberculeu
sémiologiq pulmonair liquidien aérien se
ue e
Les râles sont des bruits surajoutés, intermittents, en rapport avec la mobilisation
des sécrétions pathologiques dans les bronches ou dans les conduits
bronchioalvéolaires. Ce sont des bruits surajoutés d 'origine bronchique ou d 'origine
parenchymateuse .
Rales Râles Râles
sibilants ronflants crépitants Râles sous Râles con
crépitants sonants

Degré Secs Pr Secs Secs Fin Humides Humides


d’humidité édominanc Prédomina inspiration Prédomina Prédomina
Temps e expiratoir nce Fins nce in nce in spi
Aspect e Aigus expiratoir e spiratoire ratoire
stéthacous Graves Bulleux Forts,
tique humides et
métalliques

Valeur sé Bronches Grosses Alvéoles Alvéoles Alvéoles et


m iologique de moyen e bronches OAP et bronchioles
t petits Crise Condensati bronchioles
calibres d'asthme on Caverne
Crise pulmonaire Suppuratio tuberculeus
d'asthme ns e
Les frottements :
• — Les frottements pleuraux : sont des bruits pathologiques dus au
frottement des deux feuillets de la plèvre lors qu'ils sont le siège d
'une inflammation.
• En effet à l' état normal, les deux feuillets de la plèvre glissent
silencieusement l 'un sur l'autre grâce à un film de sérosité ; lorsqu 'une
lésion de la plèvre altère la régularité des surfaces en contact, il
se produit un frottement lors des mouvements respiratoires.
• Les frottements pleuraux réalisent un bruit superficiel, entendu aux
deux temps de la respiration, non modifié par la toux , disparaissant
en apnée, d 'intensité variable, de timbre également variable allant du
crissement du cuir neuf à l 'impression du froissement de la soie .
• Les frottements pleuraux peuvent être perçus à la palpation lorsqu'ils
sont très intenses.
• Ils seront entendus à l a phase de début de la pleurésie, ils
disparaissent lorsque l' épanchement liquidien est de moyenne
abondance; ils peuvent parfois réapparaître lors de
• la résorption du liquide.
* L'intra-der mo-réaction à la tuberculine (IDR) : permet de tester la
sensibilité du sujet à la tuberculine, elle se li t à la 72e heure, elle est
positive quand l'induration cutanée est égale ou supérieure à 7 mm.
* le BCG qui se fait habituellement à la naissance ou lors d e l'entrée
à l 'école et qu laisse un cicatrice indélébile à la face antérieure de l'avant-
bras; les autres vaccinations le D (diphtérie) - T (tétanos) - polio qui se
fait sous forme injectable chez le nourrisson à partir de l' âge de 3 mois ou
l’antipolio simple se faisant par voie orale . L'anti -variolique qui
laisse une cicatrice indélébile au ni veau du bras.
EXAMEN
DE L’ABDOMEN
INSPECTION
• 1-volume de l’abdomen :l’abdomen concave,
symétrique, bouge légèrement avec la respiration ( disparition : péritonite
mobilité accrue : BPCO)
• Circulation veineuse collatérale: veines dilatées, sinueuses et très visibles
( hypertension portale- thrombose veine cave inférieure)
• Cicatrices :
• repérer cicatrices chirurgicales :
• - localisations habituelles
• - couleur: - rougeâtre (récente)
• - pâle (ancienne)

• 3 intérêts devant une douleur abdominale:


• (exclure un diagnostic- penser bride si occlusion- penser complications
postopératoires)
palpation
• des modifications du t onus de la paroi abdominale : ( du es à une
atteinte inflammatoire d 'un viscère ou à une irritation du péri t oine
)
• la défense pariétale : une dim i nution de la souplesse de la
paroi, le plus souvent localis ée en re gard d'un fo yer infl ammatoire
: ex emple l'ap p endicite aiguë
* la contracture abdominale : c'est une contracti o n invincible des
muscles abdominaux qui sont tendus et ri gides : classique « v entre
de bois », cette contracture au gm ente si on cherche à la vaincre,
elle est due à une irritation du pé ritoine; ex emple au cours de la
péritonite par perforation d'un ulcère gastro-duod énal
Hépatomégalie
Méthode de Chauffard :
• l’examinateur se place face au malade/La main gauche glissée dans la
région lombaire droitela main droite est placée bien à plat sur l’abdomen
doigts dirigés vers le haut un peu obliques par rapport au rebord costalOn
demande malade de respirer calmement;Le foie s’abaisse à chaque
mouvement respiratoire et son bord inférieur vient buter sur la pulpe de
doigts
• Méthode de Gilbert 
• L’examinateur se place face au malade les 2 mains bien à plat, la palpation
se fait de bas en haut doucement à partir de la FID
• Méthode Mathieu :
• l’examinateur se place à la tête du malade regardant vers les pieds du sujet
examiné les 2 mains sont posés sur l’abdomen les doigt en crochet
cherchant à accrocher le bord < du foie lors de l’inspiration
• Flèche hépatique normale est de 10 à 12 cm
• la flèche hépatique > à 12 cm=HPM
• une HPM diffuse et une HPM localisée

• on apprécie la consistance du bord inférieur , l'aspect


de la surface : régulière o u irrégulière, la consistance et
Splénomégalie
en décubitus dorsal: le malade est allongé sur un plan
• dur, les oreillers auront été enlevés, l'examinateur se place à droite
du malade, la palpation commence au niveau de la fosse iliaque
gauche et remonte vers le haut pour rencontrer le pôle inférieur de
la rate qui vient buter contre les doigt s lors de l'inspiration
profonde; en décubitus latéral droit, le malade est couché sur le
côté droit, les membres inférieurs légèrement fléchis, l'examinateur se
place à gauche du malade et place les doigts de sa main gauche en
croche t sous le rebord costal gauche , on demand e au sujet de
respirer à fond le pôle inférieur de la rate vient buter contre les
doigts lors de l 'inspiration profonde; cette dernière technique de
palpation permet de rechercher les splénomégalies de petite taille.

• En résumé, au terme d e l'examen clinique dans les cas habituels, la


splénomégalie réalise une tuméfaction de l'hypocondre gauche qui
possède les caractères suivants : elle est mate à la percussion, elle
est mobile avec les mouvements respiratoires, elle ne donne pas de
contact lombaire, son pôle supérieur n 'est pas palpable et enfin Surtout
son bord antérieur est crénelé.
Orifices herniaires
• recherche les repères anatomiques de la région : en premier lieu la ligne de
Malgaigne (projection cutanée du ligament inguinal) tendu de l’épine
iliaque antéro-supérieure à l’épine du pubis, puis les vaisseaux fémoraux
dont les battements sont perçus un peu en dehors du milieu du ligament
inguinal.
• on apprécie aussi les caractères de la tuméfaction : lorsqu’elle n’est pas
compliquée la hernie est réductible, impulsive et reproductible à la toux.
• Onapprécie également le contenu du sac : il s’agit le plus souvent de
l’épiploon de consistance grenue, ou de l’in-testin de consistance molle, se
réduisant avec des gar-gouillements.
• Hernies: ombilicale, inguinale, crurale,
incisionnelle, épigastrique
masse
• Palpation d'un viscère hypertrophié ou
d'une masse tumorale : recherche d 'une
masse tumorale dont on apprécie le
siège, la taille, la forme, la
consistance, l 'aspect de la surface, la
mobilité et la sensibilité.
Point douloureux
• Douleur à la palpation de l'épigastre : qui correspond au x battements
exagérés de l'aorte abdominale

• Le point douloureux vésiculaire : la palpation de l' hypochondre droit


peut mettre en évidence un point douloureux vésiculaire par la
manœuvre de Murphy : la palpation appuyé e d'un point situ é dans
l'angle formé par le bord inférieur du foie et la limite ex terne du
muscle grand droit peut déclencher une douleur vive inhibant l 'inspiration
profonde.
• Le point douloureux appendiculaire : la palpation de la fosse iliaque
droite peut mettre en évidence une douleur au point de Mac Burney
situé sur une ligne à mi-distance entre l'ombilic et l' épine iliaque antéro-
supérieure droite
percussion
1- le météorisme abdominal ou ballonnement abdominal; un tympanisme
généralisé ou localisé;
2- L’ascite correspond à un épanchement liquidien dans la
cavité péritonéale (sang et pus exclus).
L’ascite se manifeste par une augmentation progressive
du volume de l’abdomen et une prise de poids.
Cliniquement, il existe une matité des flancs à la percussion
De l’abdomen ; cette matité est à concavité supérieure, encadrant la sonorité
péri-ombilicale ; elle est
déclive, se collectant dans le flanc inférieur lorsque le
malade est en décubitus latéral. Elle est détectable en
clinique lorsque son volume atteint environ 2,5 L
3-un globe vésical
1. L'inspection : une distension de l a ré gion hypogastrique.
2. La palpation : met en évidence u n e tuméfaction, lisse, sensible, rénitente.
3. La percussion : montre une matité sous-ombilicale à limite
supérieure convexe vers le haut, ce qui permet de la différencier d 'une as
cite de moyenne abondance
4-un pneumopéritoine (il s'agit de la perforation d'un viscère creux qui
contient toujours de l'air et celui-ci va passer dans le péritoine). Ce
pneumopéritoine se traduit par une disparition de la matité pré-hépatique
à la percussion (lorsque le sujet est en décubitus, l'air se place entre le
foie et la paroi et fait donc disparaitre la matité hépatique)
L’auscultation
1-la tonalité des bruits hydro-aériques:
*augmentée en cas d’obstruction
*abolie en cas d 'occlusion intestinale aiguë (strangulation).
on entend un bruit de gargouillements. ???
2-Souffle : en cas d e tumeur hyper vascularisée , en cas d e
rétrécissement artériel ou en cas d 'anévrysme abdominal
Techniques du TR&TV
• 1-Le toucher rectal se fait en décubitus latéral, jambes bien fléchies
sur l'abdomen. Il peut également être réalisé en décubitus dorsal ou
genu pectorale. Le doigtier est bien lubrifié. L'examen débute par
l'inspection de la marge anale déplissée, puis palpée. Tout en prévenant le
(la) malade, le doigt est introduit doucement et progressivement à travers le
canal anal. Les faces du rectum sont explorées l'une après l'autre, en
demandant au patient de pousser. Le toucher rectal a pour objectif la
recherche d'une tumeur ou la présence de sang sur le doigtier. Il évalue
également le canal anal, la tonicité du sphincter anal et de la sangle
pubo-rectale du muscle élévateur de l'anus. En cas de constipation, la
présence de matières abondantes dans l'ampoule rectale oriente vers un
trouble de l'évacuation (dyschésie).
• 2-Le toucher vaginal : se fait avec le doigtier stéil e à deux doigts en
utilisant un produit lubrifiant (vaseline), l 'in d ex et le majeur sont introduit
s dans le vagin et vont apprécier :
• L'état du col utérin : sa situation , sa consistance : normalement
souple; ferme et élastique comparable au cartilage nasal; chez la femme
enceinte, il est mou .
• L'état des culs-de-sac vaginaux : culs-de-sac l atéraux et post érieu r :
leur souplesse et leur vacuité.
-Le toucher vaginal combiné au palper abdo minal perm et d'appréci er
l'utérus : so n
si ège, sa fo rme, son vol ume, sa consistance et sa sensibilit é et
d'explorer les annexes : les ovaires normaux ne sont habituellement
pas pe rçus sauf chez la femme maigre : ils sont retrouv és dans l
es culs- d e-sac laté raux , ils ont la taille d 'une amand e et s ont de
consistance élastique.
-Le toucher va gin al associé au toucher recta l permet d'apprécier
l'état de la cloison recto-vaginale.
Enfin, on n'omettra pas de noter l'aspect du doigtier : normalement pr o
pre ou au contraire souillé de sang ou de le u corrhées .
• Chez la jeune fille, le toucher vaginal sera rempla cé par le toucher r ectal .
Selles
• Selles abondantes et aqueuses (secrétoires) (intestin grêle)
• Abondantes, pâles et épaisses (malabsorption) (intestin grêle)
• Mêlées à du sang et du mucus (invasives) (colorectal)
• Pus et sang Les selles normales so n t émises 1 à 2 fois par jour,
elles sont homogènes et moulées, formées de 78 % d'eau et de
22 % de matières sèches représentées par des résidus cellulo-siques
indigestibles et par les produits de la desquamation muqueuse, le
pH est neutre , leur couleur est donnée par le stercobilinogène ( produit de
dégradation de labilirubine)
• la diarrhée se définit comme une accélération du transit avec
émission de selles trop liquides et trop fréquentes ou trop v o lumineuses
Vomissement
• — Alimentaire :
# précoce : aliments peu fragmentés;
# tardif : aliments di gérés ( vomissements de stase qui
témoignent d 'un obstacle à l 'évacuation gastrique; exemple :
sténose du pylore).
• — Aqueux : l a pituite est le re j et par la bouche, le matin
à jeun , d 'un liquide filant, aqueux , alcalin, symptomatique d 'un
e gastrite le plus souvent éthylique.
• — Bilieux : le rejet de bile p eut survenir normalement à la fin d'un
vomisse ment alimentaire; vomissement bilieux d'emblé e doit
faire suspecter un obstacle sous-vatérien.
• — Hématiques : hématémèses : vomissement de sang plus
ou moins digéré souvent accompagné de débris alimentaire
• — Fécaloïde : rejet de matières f écales, se voit au co u rs
de s occlusions intestinales aiguës très avancées.
hémorragie
1-L’hématémèse est un vomissement de sang rouge, parfois mêlé
de débris alimentaires. accompagné de nausées. Il témoigne de
l’origine haute de l’hémorragie (on amont de l’angle de
treitz:oesophage, estomac et duodénum)

2-un méléna : émission par l’anus de sang noir, poisseux,


correspondant à du sang digéré dans le tube digestif qui peut provenir
de tout le td en amont de l’angle colique gauche . peuvent être
mélanger à des selles,
3- RECTORRAGIES : une émission de sang rouge par
l’anus,mélangé ou non a des selles, d’origine anale ou recto-colique.
une hémorragie gastro-duodénale abondante peut, par son
évacuation rapide, entraîner, à un certain moment, la présence de
sang rouge dans les selles.
NB: l’émission de sang noir n’a pas toujours une origine haute car
la stagnation du saignement au niveau de la lumière colique peut
aboutir à l’émission de “selles noirâtres”.
Examen
uro-nephrologique
• La recherche d'un gros rein :
* Technique : la palpation des fosses lombaire s se fait sur le malade
placé en décubitus dorsal, une main est placée dans la fosse lombaire;
l'autre main palpe l a paroi abdominale au niveau de l 'hypocondre
appuyant à chaque inspiration à la rencontre de la main postérieure .a l'
état normal les fosses lombaires sont libres
* Les caractères sémiologiques d 'un gros rein sont :
• 1— Le contact lombaire : la main postérieure sent le gros rein sur une
large surface .
• 2— Le ballottement rénal : lorsque la main postérieure imprime
une brève secousse à la masse, celle-ci vient heurter la main antérieure
placée dans l'hypocondre.
• A la percussion : le gros rein est barré par la sonorité colique. .
• • Les causes de gros rein : - le cancer du rein
• - le kyste du rein
• Le contact lombaire : la main antérieure refoule la masse rénale qui vient
buter contre la main postérieure
-la recherche d’un globe vésical
1. L'inspection : une distension de l a ré gion hypogastrique.
2. La palpation : met en évidence u n e tuméfaction, lisse, sensible, rénitente.
3. La percussion : montre une matité sous-ombilicale à limite
supérieure convexe vers le haut, ce qui permet de la différencier d 'une
as cite de moyenne abondance
• Les œdèmes
1. Définition : les œdèmes réalisent une infiltration sous-cutané e en rapport avec un e
rétention hydrique, qui va entraîner un excès de poids aux dépens du secteur
liquidienextracellulaire (+500g quotidiennement).
2.caractéristique:
• · Leur siège :
— localisés ( régions déclives ,régions où le tissu cellulaire est lâche);
— généralisés (tout le tissu cellulaire sous-cutané). Les œdèmes généralisés peuvent être
associés à des épanchements des séreuses , cet ensemble réalise un tableau d'anasarque.

• Leur aspect ; les œdèmes se traduisent par :


— à l 'inspection : une augmentation de volume de la région la peau est lisse, luisante,
avec effacement des saillies et des méplats;
— à la palpation : le signe du godet :la pression d u doigt laisse une empreinte sur la peau.
L'aspect des œdèmes va varier en fonction de :1-leur cause :
• — les œdèmes de type rénal ou hépatique sont blancs, mous, indolores, gardant
bien le godet ;
• — les œdèm es de caus es cardiaq u es sont rosés ou rouges violacés, douloureux ,
fermes , gardant mal le godet 2-leur ancienneté :
• — récents : ils sont mous, prenant bien le godet;
• — anciens : ils sont fermes et douloureux .
3. Causes des œdèm es
• — Rénale (syndrome néphrétique et glomérulonéphrite aigu ë).
• — Hépatique (cirrhose).
• — Cardiaque (insuffisance cardiaque globale ou droite)
urines : L’urine normale est limpide et brillante.
1/Hématurie +++ : C’est la présence de sang dans les urines.
• l’hématurie macroscopique : les urines sont rosées ou rougeâtres voir associées à
des caillots sanguins)
• l’hématurie microscopique : l’examen cytologique des urines.
• Elle est due soit à une lésion de la voie excrétrice (urologie) soit à une lésion
glomérulaire (néphrologie).
2/Pyurie+++ : C’est la présence de pus dans les urines (leucocytes nombreux et
altérés). Elle se traduit par l’émission d’urines troubles. Elle est révélée par l’exame
cytobactériologique des urines (ECBU) Elle s’accompagne généralement d’une
bactériurie (BGN sont les plus fréquents). L’absence de germes est une pyurie
aseptique qui doit faire évoquer en premier une tuberculose.
3/Chylurie : C’est l’émission d’urines ayant un aspect lactescent (aspect de lait) Elle
traduit la présence de lymphe dans l’urine. Elle est secondaire à la communication de
voie excrétrice avec des canaux lymphatiques obstrués.
4/Pneumaturie : C’est l’émission de gaz mélangé à des urines .Elle se manifeste
cliniquement par un tableau de cystite (douleur, pollakiurie, pyurie), émission de bulles
d’air par le méat urétral, parfois fécalurie
5/Fécalurie : C’est la présence de matières dans les urines, souvent associée à la
pneumaturie. Elle traduit l’existence d’une fistule uro- digestive (= communication entr
l’appareil urinaire et digestif)
l 'aspect macroscopique des urines :
• Urines jaune clair , limpides et transparentes : urines normales .
• Urines rouges : hématurie ou hémoglobinurie.
• Urines foncées : riches en pigments biliaires dans les ictères
rétentionnels.
• Urines foncées, bouillon sale : évocatrices de glomérulonéphrite aiguë.
• Urines troubles, délavées : pyurie en cas d’infection urinaire.
• Peu concentrées en cas d’insuffisance rénale
• Foncées et concentrées en cas de déshydratation aiguë
Troubles de la diurèse :
La diurèse est la quantité d’urine émise par unité de temps
.
• La diurèse journalière = 1500ml/24h (elle varie avec les
apports hydriques).
• La diurèse horaire.
1/Polyurie : Diurèse > 2000ml/24h
2/Oligurie : Diurèse < 600ml/24h
3/Anurie : Diurèse < 200ml/24h (C’est une urgence néphro-
urologique).

Chimie:multistix
EXAMEN
NEUROLOGIQUE
la vigilance
c’est activités spontanées du patient (ouverture des yeux, suivi des
yeux,motricité, expression orale)=SCORE DE GLASGOW(8); et recherche
une réactiond’éveil induite par des stimulations d’intensité croissante :
ordres, appel, bruit, secousse, stimulation cutanée extéroceptive puis
nociceptive.
. L'orientation temporo-spatiale:
1. Dans le temps : est appréciée en demandant au sujet le jour , la
date, le mois et année.
2. Dans l'espace : est jugée sur la possibilité du suje t à situer le lieu
où il se trouve et la ville o ù il habite.
3. Vis-à-vis des personnes : est recherchée en demandant au sujet
l'identité et la fonction des personnes qui l'entourent .
1-L’état confusionnel : est un état de torpeur intellectuelle avec
impossibilité de
coordonner les idées et les sensations perçues.
2-L'obnubilation : est un état de somnolence avec torpeur
intellectuelle(le sujet répond aux questions pos ées mais avec un certain
retard).
3-Le coma : est un e perte d e conscience durable avec trouble d es fonctions
de relation
et conservation relative d es fonctions végétatives .
La motricité
• Déficit moteur
1/La paralysie est une diminution ou une abolition de la motricité volontaire
,peuvent être centrale, périphérique, musculaire (réflexe, tonus, sensibilité,
trouble trophique)
2/l'hémiplégie est une paralysie d'un hémicorps, elle est due à une
atteinte d'un seul faisceau pyramidal (corticale, capsulaire,
capsulothalamique, spinale, syndrome aleterne:atteinte du tronc cérébrale).

• la paraplégie: est une paralysie des deux membres inférieurs due à


l'atteinte bilatérale des faisceaux pyramidaux par lésion médullaire
siégeant au dessous du renflement cervical (flasque, spasmodique, de
flexion).
• Une lésion médullaire siégeant au-dessus du renflement cervical donnera
une quadriplégie
La marche
• La marche steppage : lors de la marche ou lors de l a montée des
es caliers, l a pointe du pied bute contre le sol du fait de l'atteinte des
muscles de la loge antéro-externe de la jambe.
• démarche en fauchant (fauchage) : marche spastique ;le pied « racle » le
sol avec sa pointe et son bord externe ( la jambe du côté paralysé décrit
une courbe, le genou est raide et le pied en extension)= Hémiplégie
ancien n e
• la démarche talonnante : le sujet lance la jambe très haut et celle ci
retombe lourdement sur l e talon = Atteinte de la sensibilité
proprioceptive
• démarche ébrieuse : le sujet marche les pieds écartés, il chancelle
et titube = Atteinte cérébelleuse
Le tonus musculaire

• Le est un état de tension permanent du muscle strié, qui persiste lors de


son relâchement volontaire. Il est sous la dépendance d’une activité réflexe
d’origine médullaire et subit des variations, contrôlées par les centres supra
médullaires :cérébelleux, pyramidaux et extramyramidaux.
1- Hypotonie :Elle se manifeste par une absence de toute résistance à la
mobilisation passive du muscle : le muscle est flasque, son extensibilité est
accentuée.
• L’hypotonie peut se voir dans les situations suivantes
- Atteinte du système nerveux périphérique
- Atteinte médullaire
- Atteinte cérébelleuse
- Atteinte cérébrale : la voie pyramidale et Certaines atteintes
extrapyramidales comme la chorée.
2- Hypertonie :Elle se manifeste par une augmentation de la résistance du
muscle à son allongement passif.
a- Hypertonie spastique ou hypertonie pyramidale : Elle prédomine sur les
muscles
fléchisseurs aux membres supérieurs et extenseurs aux membres
inférieurs. Elle n’apparaît que sous un certain angle d’étirement, elle
augmente au fur et à mesure que l’on fléchit ou que l’on étend le membre ; ce
dernier reprend sa position de départ dès que l’examinateur cesse le
mouvement passif et libère le membre. Parfois la résistance augmente
au début du
mouvement passif puis, à un certain angle, elle cède brusquement
réalisant le phénomène de
la « lame de canif ».
b- Hypertonie extrapyramidale ou rigidité : Elle se manifeste par une résistance
continue et homogène à l’allongement du muscle, lorsqu’on imprime des
mouvements passifs à un membre : c’est la rigidité en « tuyau de plomb »
(hypertonie plastique). Elle est au mieux perçus au niveau des poignets
et des coudes et cède souvent par à coups réalisant le phénomène de la
« roue dentée ». Elle s’accentue au cours du mouvement du membre
controlatéral : c’est le signe de Froment. L’hypertonie extrapyramidale
caractérise le syndrome parkinsonien
• L'épreuve de Barré : le sujet est placé en décubitus ventral, les
jambes fléchies à angle droit sur les cuisses en cas de déficit moteur
(muscles raccourcisseurs),on observe une chute de l 'un ou des deux
membres.
• L'épreuve d e Mingazzini: (hémiparésie gauche ) : le sujet est placé
en décubitus dorsal, les cuisses et les jambes fléchies à angle droit en
cas de déficit moteur (muscles raccourcisseurs),on observe une chute de
l'un ou des deu x membres .
• amyotrophie : diminution du volume musculaire secondaire à:
- une lésion du nerf périphérique.
-une lésion primitive de la fibre musculaire.
- la non-utilisation d’un membre.
On mesure a l’aide d’un mettre ruban d’une façon comparative et symétrique la
loge musculaire de chaque membre.
• Périmètre crânien
▪ le développement cérébral
§ Naissance 35cm
• (dilatation des ventricules lorsqu'une
lésion fait obstacle à l'écoulement du
liquide céphalo-rachidien
1-mydriase: dilatation de la pupille.
2-myosis : rétrécissement de la pupille.
3- Anisocorie : inégalité pupillaire.
Le réflexe photomoteur : en demi-obscurité; on demande au sujet de fixer
un point devant lui et on éclaire latéralement successivement chaque œil :
la réponse normale est un myosis au niveau de l 'œil éclairé et au niveau
de l 'autre œil .
l'oculomotricité
• L'étude de l'oculomotricité comprend :
a) Les m ouvem ents des globes oculaires : sont sous la dépendance
des nerfs oculomoteurs : le III, le IV et le V I qui innervent les muscles
oculomoteurs.
• Le III (nerf moteur oculaire commun) innerve les muscles : droit
supérieur, droit inférieur, droit interne et petit oblique.
• Le IV (nerf pathétique) innerve le grand oblique.
• Le VI ( nerf moteur oculaire ex terne) innerve le droit ex terne .
b) Les mouvements des paupières : sont sous la dépendance de deux
muscles antagonistes.
*Le releveur de l a paupière supérieure { l'ouverture } : il est formé de deux
muscles :
• Un muscle strié : innervé par le III.
• Un muscle lisse : innervé par les fibres sympathiques.
* L' orbiculaire { la fermeture active }: il est innervé par le VII. En cas dé
paralysie du releveur de la paupière, on retrouve un ptosis (chute de la
paupière supérieure).
c) La motilité des pupilles : la motilité des pupilles est sous la dépendance :
• Des muscles constricteurs de la pupille : qui sont innervés par les
fibres parasympathiques qui cheminent avec le III.
• Des muscles dilatateurs de la pupille : qui sont innervés par les fibres
sympathiques.
§- Les réflexes pupillaires :
- Le réflexe photomoteur .
- Le réflexe d'accommodation-convergence ou réflexe d'accommodation à la
distance :
consiste à demander au sujet de fixer un objet éloigné et à rapprocher
progressivement cet objet; l 'accommodation s'accompagne d 'un myosis.
• Le strabisme : c’est la perte du parallélisme des globes oculaires. Déviation en
dehors (strabisme divergent) ou en dedans (strabisme convergent).
• Le nystagmus : est un trouble de la motilité oculaire qui se manifeste
par des oscillations involontaires rythmiques des globes oculaires faites
de deux composantes lentes dans un sens et rapides° d ans l'autre.
• Technique : on demande au sujet d e fixer un point éloigné, le
nystagmus apparaît soit dans une position latérale, c'es t le nystagmus
horizontal (droit ou gauche), soit dans une position verticale, c'es t le
nystagmus vertical (supérieur ou inférieur), enfin il peut être rotatoire
(horaire ou antihoraire)ou multiple.
syndrome de Claude Bernard
Horner
le syndrome de Claude Bernard Horner:
(La paralysie du sympathique cervical supérieur qui peut être due à une
tumeur du sommet du poumon) qui se manifeste par :
• Un rétrécissement de la fente palpébrale dû à un ptôsis modéré.
• Une énophtalmie.
• Un myosis.
Paralysie faciale périphérique
En rapport avec l’atteinte des noyaux d’origine, des racines ou du tronc
nerveux lui-même. Elle réalise une paralysie totale, intéressant la facial
supérieur et inférieur.
• Elle se manifeste par :
a- Signes moteurs :
* Au repos : le visage est asymétrique, et les traits sont déviés du côté sain. Du
côté atteint, le visage est atone et la joue est flasque. La commissure labiale
est abaissée, le sillon nasogénien et les rides du front sont effacées, et la
fente palpébrale est élargie.
* Lors de la mimique : l’asymétrie et les déviations s’accentuent. La
déviation de la bouche vers le côté sain est plus nette. L’occlusion des
paupières ne peut pas être faite du côté atteint, et on voit l’œil se porter en
haut et en dehors : c’est le signe de « Charles Bell ».
• Le malade ne peut pas gonfler les joues, ni souffler, ni siffler
correctement et sa parole est perturbée. La mastication et la déglutition
sont gênées
b- Troubles sensitifs :L’hypoesthésie dans la zone de Ramsay-Hunt est
exceptionnelle
c- Troubles sensoriels : Il existe parfois une hyperacousie douloureuse (signe
une lésion proximale à la naissance du filet nerveux du muscle de l’étrier qui
permet l’accommodation de la tension de la membrane tympanique).
L’agueusie des 2/3 antérieurs de la langue.
d- Troubles sécrétoires :Les secrétions lacrymales et salivaires sont diminuées
du côté atteint
e- les complications :
• Les syncinésies
• Le syndrome des larmes de crocodile
• Les spasmes post-paralytiques .
2- Paralysie faciale centrale: paralysie supra nucléaire, est en rapport avec
une atteinte des fibres fronto-nucléaires.
REFLEXES OSTEO-TENDINEUX
(ROT)
Ce sont des réflexes monosynaptiques, ils ont donc une valeur localisatrice
pour le métamère médullaire concerné. Ils sont recherchés sur un patient
bien relâché, par percussion d’un tendon à l’aide du marteau à réflexe. La
réponse obtenue sous forme d’une contraction du muscle
correspondant, sera analysée dans son amplitude et comparée au coté
controlatéral, la symétrie est la règle chez le sujet normal.
- Principaux réflexes ostéo-tendineux
a- Au membre supérieur
*Réflexe bicipital (C5) : la stimulation du tendon du biceps au pli du
coude entraîne une contraction du biceps brachial avec flexion de l’avant bras
sur le bras. La percussion directe du tendon étant difficile, l’examinateur
percute directement sur son propre pouce posé sur le tendon du biceps, coude
demi fléchi.
*Réflexe tricipital (C7) : la stimulation du tendon du triceps
brachial juste au dessus de l’olécrane, coude demi fléchi,
provoque une contraction du muscle avec extension de
l’avant bras sur le bras.
*Réflexe stylo-radial (C6) : l’avant bras étant demi fléchi, la
percussion de la styloïde radiale entraîne la contraction du
muscle long supinateur et du biceps brachial, avec pour
conséquence, une flexion de l’avant bras sur le bras.
*Réflexe cubito-pronateur (C8) : l’avant bras demi fléchi, la
percussion de la styloïde cubitale entraîne un mouvement de
pronation du poignet.
b- Au membre inférieur
*Réflexe rotulien (L4) : La stimulation du tendon du
quadriceps entraîne un mouvement d’extension de la jambe
sur la cuisse
*Réflexe achilléen (S1) : La stimulation du tendon d’Achille
entraîne une contraction du triceps sural avec un mouvement
de flexion plantaire du pied.
réflexes
• 1- Le réflexe cutané plantaire (RCP);On le recherche au
niveau de la plante du pied à l’aide d’une crête mousse
(pointe d’une aiguille par exemple). On stimule la peau en
contournant progressivement le bord externe du talon puis le
bord externe du pied pour finir à la base des orteils.
• A l’état normal on obtient comme réponse une flexion des
orteils : on dit que le RCP est en flexion. Il peut également être
indifférent (aucune réponse obtenue),et il est physiologique
chez le nourrisson avant l'âge de la marche j(usqu 'à l' âge de
2 ans)
• En situation pathologique la réponse obtenue est un
écartement des orteils avec une extension majestueuse du
gros orteil : on dit que le RCP est en extension ; cela
constitue le signe de Babinski. Le signe de Babinski est un
signe important du syndrome pyramidal.
2- Les réflexes cutanés abdominaux (RCA):On les recherche
au niveau de la peau de l’abdomen qu’on effleure avec la
pointe d’une aiguille de part et d’autre de l’ombilic dans
un mouvement rapide allant de l’extérieur vers l’ombilic et
à 3 niveaux :
- RCA moyens: le long d’une ligne horizontale passant par
l’ombilic .
- RCA supérieurs 2 à 3 cm au dessus.
- RCA inférieurs : 2 à 3 cm en dessous .
L’arc réflexe passe par les métamères médullaires de D6 à D12
• La réponse normale consiste en une contraction du
muscle droit de l’abdomen responsable d’un petit
mouvement de l’ombilic vers le coté stimulé.
• Les RCA sont abolis en cas de syndrome pyramidal.
3-Le réflexe vélopalatin : la stimulation du voile du palais
avec un abaisse langue entraîne sa contraction. En cas de
lésion du X:la moitié du voile se contracte et la luette est attirée
vers le côté sain.
signe de Babinski
signe de Babinski : c’est la réponse en extension du gros orteil avec un
écartement des orteils lors de la recherche du réflexe cutané plantaire
(stimulation d'arrière en avant, du bord externe de la plante du pied) La
réponse normale est une flexion du gros orteil. Parfois, un stimulus cutané
quelconque peut déclencher un signe de Babinski
La sensibilité
On distingue plusieurs types de sensibilité objective : superficielle, profonde et
viscérale.
La sensibilité superficielle (ou extéroceptive) comprend le tact et la thermoalgie.
1- La sensibilité tactile est explorée en touchant les téguments avec un
morceau de coton ou avec la pulpe du doigt ; diviser en 2 types :
• la sensibilité tactile épicritique permet la discrimination fine, consciente, et
la localisation des informations ;
• la sensibilité tactile protopathique est au contraire grossière,ne permettant
ni une discrimination précise, ni une localisation des informations.
2- La sensibilité thermique concerne l’appréciation du chaud et du froida l’aide des
tubes.
3- La sensibilité douloureuse, ou nociceptive se manifeste lorsqu’il existe
une agression de l’organisme (piqûre, brûlure)
NB: L'e x ploration des téguments doit se faire de manière symétriq u e et
s'il existe des anomalies, on dessine sur un schéma le territoire
anesthésié ce qui permettra de préciser la topo graphie ex acte des troubles
• La sensibilité profonde (ou proprioceptive) correspond aux sensibilités
musculaire, articulaire et osseuse.
• — La sensibilité vibratoire au diapason : on applique le manche sur les
saillies osseuses superficielles : malléoles, rotules, tibia, styloïde
radiale. Le diapason est appliqué tantôt vibrant , tantôt immobile; le
sujet doit préciser s 'il perçoit ou non les vibrations.
• — Le sens d es positions segmentaires : elle consiste à demander
au sujet dont on mobilise passivement le gros or t eil ou un doigt
d'identifier la position dans laquelle le segment a été placé. On
peut également placer le gros orteil ou un doigt dans une certaine
position et demander au malade d e reproduire la même attitude avec le
segment de membre symétrique.
• — Le sens stéréognosique : la stéréognosie est la faculté d'identifier
les objets par la palpation.
• La sensibilité viscérale (ou intéroceptive) correspond à la sensibilité
des viscères. A l’état normal, elle exprime la plénitude d’organes creux,
comme la vessie et le tube digestif, ou les sensations de faim et de soif.
Troubles de la coordination dans
le temps
• L'adiadococinésie : est la difficulté ou l'impossibilité d'exécuter les
mouvements alternatifs rapide s:épreuve de marionnettes (pro nation,
supination rapidement alter nées) ou retourner les mains sur les
cuisses ou battre la mesure avec les pieds : le mouvement est de plus
en plus maladroit et irrégulier.
• La dyschronométrie :est le retard au déclenchement du mouvement et à
son arrêt.
• Troubles de l'exécution du mouvement finalisé : dans l'épreuve du
doigt sur le nez, du
• talon sur la rotule, il s’agit
• d'une d ysmétrie a vec h yp ermétrie.
Troubles de la coordination dans
l’espace
* La dysmétrie ou hypermétrie : correspondent à une
exagération de l'amplitude du mouvement qui dépasse son
but( la direction du mouvement est conservée, mais le but
est dépassé). On la recherche aux membres supérieurs par
l’épreuve du doigt sur le nez (doigt-nez), et aux membres
inférieurs par celle du talon sur le genou (talon-genou)
* L'asynergie : exprime l’impossibilité d'associer des
mouvements élémentaires, qui ne peuvent pas être exécutés
simultanément pour réaliser une activité cinétique, ce qui
explique la décomposition du mouvement volontaire. Exemple,
le passage de la position couchée à la position assise ne peut
se faire sans fléchir les cuisses sur le bassin et élever les talons
du plan du lit. Lors de l’accroupissement, il n’y a pas de
décollement des talons.
Examen de l’équilibre
• le signe de Romberg [Atteinte de la sensibilité proprioceptive ] : le
maintien de la station debout les yeux fermés est impossible, le
malade présente de grandes oscillations et tombe si on ne le
retient pas .
• le pseudo-Romberg [Atteinte vestibulaire unilatérale ] : le malade ne
peut maintenir la position debout et tend à tomber vers le côté
atteint, ce trouble est ag gravé par l'occlusion des yeux .
La ponction lombaire
Consiste à prélever le LCR.
1. Technique:
a/Le matériel :
-gants stériles.
-aiguille munie a mandrin.
-collecteur pour les aiguilles usagées.
-4tubes[1pour cyto-bactériologie et 1 pour la biochimie;2pour remplacer un
tube egaré, accidetée ou faire une culture virale]
-produits pour anesthésie locale(xylocaine,créme d’emla 1h30 qu’il soit utile).
-Betadine + alcool iodée.
-compresse +pansement
b/protocole:
la ponction lombaire peut se faire soit en position assise, soit en position
couchée, à l'aide d'une aiguille spéciale munie d 'un mandrin.
• — Position assise : le malade est assis , le tronc est en flexion
forcée le dos rond (reduire la lordose et écarté le apophyses épineuse).
• — Position couchée : es t la position de choix , le malade est placé
en décubitus latéral, un aide lui maintient la tête et les membres inférieurs
en flexion forcée .
L'aiguille est introduite entre les apophyses épineuses dans l'espace L4- L5
ou dans l'espace L5-S I(la moelle s’arret en L2). Les épineuses sont repérées
par la palpation, le point de ponction doit toujours se situer au-dessous d'une
ligne horizontale joignant le point le plus élevé des crêtes iliaques . L'aiguille
doit être enfoncée perpendiculairement à la peau dans un plan strictement
médian , dans une direction légèrement oblique en direction de l'extrémité
céphalique. La traversée du ligament inter épineux et de la dure-mère est
reconnue à leur résistance: on retire alors le mandrin et le LCR s'écoule
facilement.
. L'étude du LCR :
— Le LCR normal : Macroscopiquement : il est clair,limpide , eau de roche.
• Etude chimique :
- albumine : 0,20 à 0, 30 g/1; taux de gamma-globulines inférieur à 1 0
% (mesuré par électrophorèse);
- chlorure : 7 à 7,5 g/1;
- gluco s e : 0,50 g/1.
• Etude cytologique : 1 à 3 éléments par mm fait de lymphocytes(toujours
inférieur à 10 éléments par mm).
• Etude bactériologique : absence d e germes.

— LCR pathologiques :
• LCR hémorragique : de couleur rosé e ou rouge contenant plus de
10 000 él éments par mm fait de globules rouges .
• Il évoque une hémorragie méningée ou cérébr o -méningée qui doit
être différe n ci ée d 'un incident de pon ction, la distinction se fait sur
l' épreuve des trois tubes : s'il s'agit d'un incident de ponction, le
liquide s' éclaircit du premier au troisième tube , s 'il s'agit d 'une
hémorragie , le LCR reste uniformément rouge d ans les trois tubes et
il est incoagulable.
• LCR clair, opalescent, louche ou purulent : s e voit au cours des
méningites : le taux d'albumine est augmenté, il existe une hypercytose
faite soit de lymphocytes, soit de polynucléaires
3. Les indications de la ponction lombaire :
• — s yndro m e méning é.
• — compress i on médullaire : épreuve de Qu eckenstedt-Stookey et h
yperalbu -minorachie importante.
• — neuropathie périphérique : pour affirmer le diagnostic de
polyradiculon évrite : dissociation :albumino-cyt logique.
• — En cas de coma n eurolo gique : pour différe n cier l 'h émorragie
c ér ébro-méning ée ( LCR
• hémorragique) du ramollissement cérébral ( LCR normal).
• _lorsqu’on confroté a un tableau évoquent une maladie de sommeil.
4. Contre-indication de la ponction lo mbaire :
-l'hypertension intracrânienne, car l a PL p eut entr aî ner un en gagem
ent des am ygdales céréb elleuses dans le tr o u occipital qui peut être
mortel. D'o ù la rè gle d e ne pratiquer la P L Qu'après un ex amen du
FO pour éliminer un œdème papillaire qui est un des si gnes importants
d'H IC. On détermine ainsi la pression du LCR et surtout les modifications
qu’il présente.
-Déficit neurologique focalisé
-Anomalie grave de l’hemostase ou thrombopénie
Examen
ostéo-articulaire
• Une articulation est une formation anatomique qui unit deux segments de
membre et permet leur mobilisation.
• L’examen de l’articulation pathologique doit être comparatif avec
l’articulation symétrique présumée saine. Elle apprécie :
- la coloration des téguments, normale, rosée ou franchement rouge
- la morphologie globale de la jointure : normale, déformée par des
reliefs anormaux, siège de subluxation, de luxation, trouble de l’axe du
membre, attitude vicieuse (flessum). L’articulation peut être noyée dans
un œdème qui fait disparaître les reliefs anatomiques.
• Recherche de déformations qui peuvent être récentes ou anciennes.
Déformation post-traumatique récent e en cas de fracture : il s'agit
d'un mal ade qui lors d'un traumatisme d 'un m embre a pr és enté une
do uleur intense av ec impot ence fonctionnelle complète.
l 'attitude du sujet est caractéristique : il soutient son membre blessé,
l'av ant-bras fl échi sur le bras avec la main du côt é indemne en cas
de fracture du membre sup érieur; s'il s'agit d'un e f racture du membre
in férieur, le sujet est allongé et l 'on constate d'emblé e un e déformati o
n avec perte d e l 'ax e normal du membre et un raccourcisse m ent du
membre atteint. L'aspect des t é guments est caractéristique : on n ot e
un gonflement d e la région et souvent la pr és ence d 'ecc h ymoses et de
phl yctèn es.
2. Déformation post-traumatique ancienne en cas de fracture mal
traitée : déformation «en crosse » à conv ex it é ant éro-e x terne dans
certaines fractures du fémur; en « recurv atum » à convex it é antéro-
inter n e dans les fractures d e ja m bes. Ces déform ations se voient
lorsqu e la réduction de la fract u re a ét é insuffisante et elles
s'accompa gnent d 'un raccourcisse m ent du membre.
3. Les autres déformations :
• — Déformation en varus : qui est une déviation anormale du
membre vers la li gn e m édiane (en d edans) : ex emple : pied varus .
• — Déformation en valg us : qui est un e d éviation anormale du
membr e à l 'opposé d e la li gne m édian e (en d ehor s ) : e x emple : pied
valgus .
• — Déformation en équi n : est un e d éformation qui fait que le pied
poin te vers le b as, il n'est plus à an gle droit s u r la jambe.
• — Déformation en talus : est une dé formation qui fait que le pied
pointe v ers le haut et le talon repose sur le sol par sa partie la plus
distale.
• — Le pied bot : qui peut être co n génital ou acqu is notamment
après un traumatisme, est une défo rmation qui est l e plus souvent
de t ype v arus équin, b ea u coup pl u s rarement de type talus val
gus.
1/les signes inflammatoires: douleur augmentation de la chaleur locale et
rougeur et œdème.
2/ une tuméfaction des parties molles péri –articulaire: se traduisant par une
augmentation de la densité locale et un effacement de certaines lignes
graisseuses, rencontrée soit dans un contexte trauma tique (épanchement
intra-articulaire, hématome musculaire) soit dans un contexte infectieux
(abcès).
*Les différents mvts articulaire:
• Flexion 
• Extension 
• Abduction 
• Adduction 
• Rotation interne 
• Rotation externe 
*manœuvre de Lasègue:qui consiste su r le malade en décubitus dorsal,
à fl échir le membre inférieur étendu sur le bassin
choc rotulien
L'examinateur se place du même côté que le genou malade, le
membre est placé en
ex tension et en état de relâchement musculaire; il se recherch e en
empaumant de la main gauche le cu l-de- sac sous-quadricipital et de
la main droite, le cul-de-sac inférieur, de sorte que le liquide contenu
dans la cavité articulaire es t mis sous tension et soulève la rotule.
Avec l'inde x , l 'examinateur appuie brusquement sur la face antérieure de
la rotule. La rotule ainsi déprimée vient heurter la surface
intercondylienne.
• La nature d e l' épanchement sera précisée par l a ponction articulaire qui
mettra e n évide n ce :
• Soit un liquide citrin : il s 'agi t d'une hydarthrose.
• Soit du sang : il s'agit d 'une hémarthrose qui pe ut être post-
traumatique ou se voir chez le sujet de sex e masculin porteur d 'une
coagulopathie congénitale : l 'h émophilie.
• Soit du pus : il s 'agit d 'une arthrite puru l ente .
1/La cyphose : c'est l'accentuation de la conve x it é normale de la colonne d
o rsale .
2/La scoliose : c'est un e incurvation de la colonne vert ébrale dans le
sens transversal ; cette incurvation entra î ne des courbures d e
compensation avec rupture de la symétrie du thorax ,
abaissement d 'une épaule et él évation de l 'autre.
3/ lordose lombaire : courbure à concavité
post érieure d e la ré gion l ombaire.
4/La raideur articulaire : est une limitation de la mobilité articulaire.
Examen
endocrinologique
La thyroïde

1. Techniques de l'examen : l'ex amen de la thyroïde fait


appel à la palpation à l 'inspection :
• — De face : on pratique la palpation de l'isthme et des
lobe s en faisant fléchir et incliner la tête du sujet vers le
côté examiné; cette palpation se fait au repos puis pendant
un mouvement de déglutition en faisant boire le sujet
à petites gorgées : la thyroïde est mobile
avec les mouvements de déglutition. Ceci permet d e mettre
en évidence une augmentation de volume ou un nodule,
l'existence d 'un frémissement ou l 'existence d 'adénopathies
cervicales associées.
• En se plaçant derrière le sujet (fig. 2 ), la même technique
sera utilisée que celle de face .
• — L'auscultation recherche un souffle au niveau d e la
thyroïde.
-nodule : Une lésion visible, palpable, extensive et profonde cervicale inférieure mobile à
la déglutition avec le reste du corps thyroïde.
-Exophtalmie: protrusion du globe oculaire dans les maladies thyroïdiennes
(l'hyperthyroïdie étant la plus habituelle). une exophtalmie résulte d'infiltration par des
cellules inflammatoires et un gonflement des muscles oculomoteurs. L'augmentation
de la pression de l'orbite pousse le globe vers l'avant et le nerf optique peut être
comprimé ceci provoque une atteinte visuelle ;Une exophtalmie unilatérale indolore
peut être due à une tumeur rétro-orbitaire.
- la mélanodermie(hyperchromies) : c'est un brunissement diffus des téguments
prédominant aux régions découvertes et aux régions normalement pigmentées et
des taches ardoisées au niveau des muqueuses.
- macroglossie: la langue Epaisse,augmentée de volume,qui peut se voir au cours
de l'hypothyroïdie et de l 'amylose.
-Hirsutisme : C’est une forme particulière d ’ hypertrichose par transformation
androgénodé pendante chez la femme post-pubertaire du duvet en poils durs dans les
régions dites androïdes, la moustache, la barbe, la poitrine, le triangle sus-pubien. Il es
souvent associé à une alopécie androgénétique et d ’autres signes d ’hyperandrogéni
(raucité de la voix, acné , oligoménorrhée).
-La gynécomastie:est définie comme une hypertrophie mammaire pathologique
apparaissant soit chez l’homme soit chez la petite fille avant la puberté. Elle peut être
due à un traitement hormonal par les œstrogènes ou accompagner un cancer ou une
cirrhose.
-Une galactorrhée: elle est faite de liquide lactescent et
survient à distance du post-partum. La découverte d’une
La Selle turcique
• Radiographie du crâne De face et de profil, centrée sur la selle turcique, elle
peut donner de précieux renseignements, notamment lors de la présence
de calcifications, pour l’orientation
du diagnostic étiologique .
• Calcifications supra-hypophysaires et agrandissement de la
selle turcique évocatrice d’un craniopharyngiome.l’antéhypophyse est située
dans la selle turcique.
• Gluco
• Acét
Examen
dermatologique
1. La macule: est une tache réalisant une modification parcellaire de la
teinte des téguments sans modification de l'épaisseur ni de la
consistance, dont le diamètre est inférieur à 1 cm. Elle peut être :
— Erythémateuse : de couleur rouge, s 'effaçant à l a vitro-pression.
— Purpurique : en rapport avec une extravasation du san g hors d es
capillaires, de couleur rouge, ne s 'effaçant pas à la vitro-pression,
punctiforme ou lenticulaire, c'est une pétéchie; elle peut être en stries, ce sont
les vibices.
— Rouge sang comme l a pétéchie, c'est la télangiectasie : qui est une
ectasie des petits vaisseaux dermiques s'effaçant à l a vitro-pression.
— Pigmentaire : tache de rousseur, naevus plan.
2. La papule : est une élevure cutanée, circonscrite de moins de 1 cm de
diamètre, solide, due à un infiltrât superficiel, qui guérit sans séquelles.
3. La vésicule : est u ne élevure circonscrite de la peau, de diamètre
inférieur à 1 cm, contenant une sérosit é.
4. La bulle ou phlyctène : possède les mêmes caractères que la vésicule,
elle en est différente par l a taille qui est supérieure à 1 c m .
5 . La pustule : est semblable à la vésicule et à la bulle, elle n'en diffère
que par son contenu purulent.
6. Le nodule : est une masse solide qui siège dans l’ hypoderme donc
plus profondément que la papule, son diamètre est inférieur à 1 cm ; la
nouure a les mêmes caractères, mais son diamètre est supérieur à 1
cm. La nouure est l'élément caractéristique de l’ érythéme noueux .
7. Les fissures : sont des déchirures ou fentes de l’épiderme.

8. Une ulcération: est une zone où la perte de l 'épithélium de la peau ou


de la muqueuse est totale, elle guérit en laissant une cicatrice indélébile.
Examen
hématologique
l'anémie
L'anémie est définie comme une diminution du nombre de globules
rouges, du taux d'hémoglobine et du taux d'hématocrite. Il s'agit d'un
symptôme et non d'une maladie.
Cliniquement : l'anémie se manifeste surtout par des signes cutané s
et par de s signes cardio-vasculaires.
1. Signes cutanés :
— La pâleur : est le signe capital, la pâleur cutanée peu t être
masquée par une hyperpigmentation, un ictère ; de plus. Un sujet
anémique présente toujours une décoloration des muqueuses, ainsi
l'examen des muqueuses est plus fidèle que celui de la peau . La pâleur
lorsqu' 'elle est discrète est recherché e d ans des endroits privilégiés :
• lit unguéal dont la coloration normalement rosée disparaît .
• des muqueuses : lèvres, gencives, conjonctives.
• la paume des mains : la disparition de la teinte plus foncée des
lignes de la main indique une perte de 50 % du taux d 'hémoglobine.
Les autres signes cutanés : la peau est sèche, écailleuse, possibilité d
'ulcères chroniques de jambe (anémie hémolytique congénitale). Les troubles
des phanères : Les poils et les cheveu x deviennent fins, secs et rares . Les
ongles deviennent fragiles, cassants, striés, parfois concaves, c'est la
koïlonychie qui est surtout évocatrice de carence en fer.
2. Signes cardio-vasculaires : l'intensité des signes cardiovasculaires
dépend du mode d'installation de l 'an émie et de son intensité.
— Une anémie aiguë : d'installation brutale (exemple : hémorragie
abondante) s'accompagne d 'un état de choc avec : polypné e,
refroidissement des extrémités, agitation, pouls rapide petit filant, TA
abaissée, oligurie, veines périphériques collabées et pression
veineuse centrale diminuée.
— Une an émie chronique : d 'installation progressive:
a) Anémie modérée : s e manifeste par:
des signes fonctionnels apparaissant à l 'effort : dyspnée d'effort,
palpitations
des signes physiques : souffle systolique de pointe d'insuffisance
mitrale fonctionnelle; parfois souffle à la base
des signes radiologiques : augmentation de l 'indice cardiothoracique et
par des signes électriques ( troubles de la Repolarisation ).
b) Anémie sévère : elle réalise un tableau d 'insuffisance cardiaque
globale avec dyspnée
permanente, tachycardie, hépatomégalie congestive, œdèmes des
membres inférieurs et douleurs angineuses chez le sujet âgé.
3. Autres signes :
— Signes neurologiques : céphalée, vertiges, l ipothymie . Plus rarement ,
paresthésies qui font évoquer une carence en vitamine B12 au cours
de laquelle on recherchera un syndrome cordonal postérieur.
— Signes gastro-intestinaux : la glossite qui est une inflammation d e la
langue avec atrophie des papilles; une dysphagie, des nausées, une
diarrhée.
— Une splénomégalie : de taille variable, peut se voir au cours des
anémies hémolytiques chroniques, des hémopathies malignes et des a né
L'ictère
est une coloration jaune des téguments et des muqueuses qui est
reconnue cliniquement et mesurée biologiquement, suivant son intensité,
on distingue :
• L' ictère discret ou subictère qui doit être recherché à la lumière du
jour au niveau des muqueuses : conjonctives et muqueuse de la face
inférieure de la langue, qui correspond à un taux de bilirubine totale compris
entre 15 et 30 m g/1.
• L' ictère franc : couleur jaune safran, qui est généralisé aux téguments
et aux muqueuses, qui correspond à un taux de bilirubine totale supérieur à 30
m g/1.
• L'ictère très intense: couleur brun verdâtre au maximum «bronzeflorentin»
qui s'accompagne d 'un taux de bilirubine totale entre 3 00 et 400 m g/1 .
Il faut connaître la possibilité d 'un décalage entre l 'hyperbilirubinémie et
l'ictère : l'hyperbilirubinémie précède et survit à l 'ictère.
Le purpura
c’ est une extravasation du sang hors des capillaires cutanés, il peut
être isolé ou associé à des hémorragies muqueuses et viscérales
réalisant le purpura hémorragique. Il s 'agit le plus souvent
d’affectio ns acquises qui sont dues à une anomalie de l'hémostase
primaire d an s l 'un de ses d eu x temps. Il s'agit d'hémorragies
spontanées.
. Les signes cutanés :
— Le purpura : est une hémorragie cutanée spontanée ne s 'effaçant p
as à l a vitro-pression; il doit être différencié de l'érythème et des
télangiectasies qui s'effacent à la vitro-pression. Il peut s e présenter sous t
rois aspects :
* Les pétéchies : il s'agit de macules rouge vif, punctiformes, dont le
diamètre est inférieur à 1 cm, prédominant au niveau d es membres
inférieurs.
* Les vibices : sont d es hémorragies cutanées linéaires, en stries,
siégeant surtout au niveau des plis de flexion.
* Les ecchymoses : ou « bleu s » sont de s hémorragies cutanées qui
si è gent au niveau de l'hypoderme, de coloration bleu foncé et qui
évoluent comme les bleu s traumatiques en passant par toutes les teintes
de la biligénie : violet, vert et jaune .
Les aires ganglionnaires
• Il s'attache à repérer de façon précise la topographie des aires
ganglionnaires pour renseigner éventuellement sur le territoire anatomique
drainé (adénopathie).
On distingue à gauche comme à droite :
- la région cervicale avec les chaînes jugulo-carotidienne, spinale, trapézienne,
sous-maxillaire, et les ganglions rétro-angulo-maxillaire, sous-digastrique,
sous-occipital. L'examen complet de cette région nécessite de faire asseoir
le malade; la palpation s'effectue avec les deux mains, la droite explorant le
coté gauche et vice-versa.
- la région sus-claviculaire dont l'examen peut se faire par derrière, chez le
patient assis, en lui demandant d'amener les épaules vers l'avant pour
accentuer les creux sus-claviculaires, au besoin le faire tousser pour faire
remonter une adénopathie sus-claviculaire douteuse. Cette région est
parfois associée à la précédente.
- la région axillaire dont l'examen se fait en palpant successivement le gril
costal, le sommet de l'aisselle, les faces antérieure et postérieure du creux
axillaire. Pour faciliter cet examen chez un patient en décubitus dorsal, il
faut ouvrir suffisamment le creux axillaire et réduire les obstacles que crée
Un moyen consiste à tenir le membre supérieur du patient au niveau du
coude avec la main qui n'examine pas, tout en incitant le patient à un
relâchement musculaire maximum (le bras doit devenir ballant à partir du
poignet maintenu dans une position légèrement surélevé par rapport au
plan du corps). C'est l'examinateur qui doit pouvoir mobiliser, sans
aucune contrainte l'humérus et faciliter l'accès au sommet du creux
axillaire et à chacune de ses faces. Dans l'impossibilité d'assurer le
décubitus, on peut examiner le patient assis, les deux membres supérieurs
allongés en avant, reposant sur les épaules de l'examinateur, assis lui
aussi.
- la région inguinale où l'examen porte sur toute la longueur de l'arcade
crurale mais aussi au niveau du triangle de Scarpa du patient en décubitus
dorsal ; l'examen de la région se termine par la recherche d'adénopathies
rétro-crurales (palpation des fosses iliaques droite et gauche au-dessus
de l'arcade crurale ; au besoin faire plier les genoux pour assouplir la
paroi abdominale).
- Les autres aires sont moins fréquemment touchées: prétragienne,
épitrochléenne, intercostales, bord externe du pectoral, poplité.
la splénomégalie
— L'inspection : a p eu d'intérêt en pratique; u ne volumineuse
splénomégalie peut être visible à jour frisant sous forme d 'une voussure
de l 'hypocondre gauche.
— La percussion :
Une rate normale est percutable entre la 9e et la 11e côte; en position
debout, en expiration afin de dégager la rate des sonorités gastrique,
colique et pulmonaire.
• Une splénomégalie qui déborde largement le rebord costal gauche est mat
e à la percussion.
— La palpation :
*en décubitus dorsal ; le malade est allongé sur un plan dur, les
oreillers auront été enlevés, l'examinateur se place à droite du malade, la
palpation commence au niveau d e la fosse iliaque gauche et remonte
vers le haut pour rencontrer le pôle inférieur de la rate qui vient buter
contre les doigt s lors de l'inspiration profonde.
• * en décubitus latéral droit, le malade est couché sur le côté droit,
les membres inférieurs légèrement fléchis, l'examinateur se place à
gauche du malade et place les doigts de sa main gauche en croche t
sous le rebord costal gauche , on demande au sujet de respire r à
fond le pôle inférieur de la ra t e vient buter contre les doigts lors
de l 'inspiration profonde; cette dernière technique de palpation
permet de rechercher les splénomégalies de petite taille
Résultats : la splénomégalie est reconnue sur les caractères suivants:
- le bord antérieur crénelé avec ses deux ou trois incisures
superposé es est le caractère le plus spécifique en faveur de la
splénomégalie;
- la mobilité lors des mouvements respiratoires.
- l'absence de contact lombaire : la splénomégalie n'est pas palpabl e
dans la fosse lombaire gauche, en fait une rate très volumineuse et
latéralisée peut être perçu e au niveau de la fosse lombaire; le pôle
supérieur de la splénomégalie n 'est jamais palpable.

- Son volume : le volume de la rate est appréci é en appliquant la


classification de l'OMS
- Sa consistance : ferme et élastique le plus souvent, parfois dure
lorsque la splénomégalie est ancienne .
- Sa surface : régulière le plus souvent ou parfois irrégulière.
- Sa sensibilité : en règle indolore, parfois sensible.
• En résumé, au terme d e l'examen
clinique dans les cas habituels, la
splénomégalie réalise une tuméfaction
de l'hypocondre gauche qui possède
les caractères suivants : elle est mate
à la percussion, elle est mobile avec les
mouvements respiratoires, elle ne donne
pas de contact lombaire, son pôle
supérieur n'est pas palpable et enfin
Surtout son bord antérieur est crénelé.
Le Syndrome
infexieux
Etude de la courbe thermique
Cette cour b e thermique va être établie en reportant, sur la feuille de
température , la température du matin et du soir et mieux, si cela
est possible, toutes les 3 heures.
La courbe thermique peut prendre l 'un des aspects évocateurs suivants :
a) Fièvre continue ou en plateau : elle est à 40° avec une faible
rémission de 0,5° le matin, se voit dans la fièvre typhoïde, les
septicémies, le paludisme de primo-invasion.
b) Fièvre rémittente quotidienne : la température du matin est subnormale,
elle s' élève à 39° ou 40 ° le soir, se voit dans les suppurations profondes.
c) Fièvre intermittente : accès de fièvre séparés par des intervalles d'apyrexie
totale régulièrement espacés.
1° C'est l'accès palustre qui évolue en 3 phases : frisson - chaleur (élévation
thermique) - sueurs; il réalise soit une fièvre de type tierce ou quarte
2° L'accès pseudo-palustre : accès de fièvre séparés par des intervalles
d'apyrexie irrégulièrement espacés (cholécystite).
d) Fièvre ondulante : il s'agit de poussées thermiques à début et fin
progressives en lysis alternant avec des rémissions thermiques
complètes; évoluant sur des semaines ou des mois (maladie de
Hodgkin, Brucellose) .
e) Fébricule : il s'agit d'un décalage thermique aux environs de 38 °
(tuberculose - hyperthyroïdie).
f) Fièvre désarticulée ou fièvre hectique : est une fièvre prolongée à grandes
oscillations.
Recherche un syndrome
méningées
le syndrome méningé :c’est l’ensemble des signes d 'irritation des
méninges qui est dû, soit à une méningite (inflammation des
méninges en répons e à une infection bactérienne ou virale) soit à une
hémorragie méningée.
1. Les signes fonctionnels : réalisent le classique trépied méningitique.
— Céphalée : est le signe constant, permanente, diffuse, exagérée par les
mouvements, le bruit et la lumière(photophobie) .
— Vomissements : faciles, en fusée.
— Constipation.
2. Les signes physiques : sont des signes de contractures musculaires .
— La raideur d e la nuque : la tentative de flexion passive de la
nuque s' accompagne d'une résistance permanente et douloureuse; elle
peut entraîner une triple flexion des membres inférieurs, c'est le signe
deBrudzinski .
_ Le signe de Kernig : met en évide n ce une contracture des
membres inférieurs. Il se recherche :
• Soit en faisant asseoir le malade : on observe alors une flexion des
membres inférieurs lorsque le sujet passe de la position couchée à la
position assise .
• Soit sur le malade en décubitus dorsal : on relève les membres
inférieurs complètement
étendus, qui ne peuvent être mis à angle droit sur le tronc .
*La constatation d'un syndrome méningé doit conduire à faire une
ponction lombaire qui permettra de confirmer l'atteinte méningée et sa
cause précise en étudiant le liquide
céphalo-rachidien.
Fièvre typhoïde
[thyphos]
Elle évolue en 3 phases ou septénaires :
— Le premier septénaire ou phase de début est marqué par des :
· Signes fonctionnels : Céphalée - anorexie et constipation .
· Signes généraux : une fièvre d 'installation progressive, élévation de 1
degré du matin au soir avec rémission de un demidegré d u soir au
matin pour atteindre 39-40° à la fin du 1er septénaire.
· Signes physiques : fosse iliaque droite sensible et gargouillante.
— Le 2e septénaire ou phase d'état : est marqué par des :
· Signes fonctionnels :
• un tuphos : malade prostré, répondant mal aux questions;
• troubles digestifs : anorexie, surtout diarrhée : couleur ocre « jus de melon
».
· Signes généraux :
• fièvre en plateau à 40 ° ;
• pouls dissocié : 90 à 100/minute.
· Signes physiques :
• splénomégalie modérée;
• taches rosées lenticulaires siégeant à la partie haute de l'abdomen
et la partie basse du thorax ; ce sont des macules rosées de 2 à 3 mm de
diamètre en règle peu nombreuses.
*Le diagnostic d e certitude repose sur l 'hémocult ure et sur le
sérodiagnostic qui devient positif à la fin de ce 2e sept énaire.
— Au 3eou 4e septénaire ou plus précocement après antibiotique,
défervescence thermique en lysis : la fièvre diminue progressivement de 1°du
soir au matin.
•la FT Elles sont dues à Salmonella typhi et S. paratyphi ,dont le réservoir est
strictement humain.
• Le traitement :fluoro-quinolones, permettent un amendement rapide de la
symptomatologie et un moindre risque de rechute.
tuphos
C’est phases d’obnubilation alternant avec des phases de délires oniriques. Le
tuphos est une manifestation encéphalique n’apparaissant pas liée à une
pullulation bactérienne intra parenchymateuse,
mais serait plus en rapport avec l’endotoxine circulante.
trismus
c’ est le premier symptôme du tétanos( après une incubation moyenne de 15
jours). Le trismus correspond à une contraction des muscles masséters et
temporaux qui se manifeste par une limitation de l’ouverture buccale
progressivement croissante, aboutissant à terme à l’impossibilité de
s’alimenter et de parler. Toute tentative d’ouverture de la bouche aggrave la
symptomatologie. Il s’agit du signe classique de l’abaisse-langue captif
(l’examen buccal avec un abaisse-langue provoque une contracture
invincible des muscles de la mandibule). Le trismus du tétanos est par
ailleurs peu douloureux, bilatéral, permanent et ne s’accompagne pas ou
peu de fièvre. La conscience est parfaitement conservée.
Donc:
-Trismis:c’est une contraction des muscles masséters et temporaux qui se
manifeste par une limitation de l’ouverture buccale
-Opisthotonos: c’est une intense lordose lombaire
Examen
ophtalmologique
Le strabisme
• Le strabisme se définit comme une perte de parallélisme des deux yeux :
• le strabisme convergent :; il est fréquent chez l'enfant secondaire à
l'hypermétropie. due à La paralysie du VI
Le strabisme convergent peut être :
- soit unilatéral : un œil est fixateur, l'autre est dévié (l’œil atteint en adduction
avec
abduction impossible).
- soit alternant, chacun des deux yeux étant fixateur à tour de rôle.
• le strabisme divergent : il s'observe principalement chez l'adulte.due au
paralysie
du III
Conjonctivites
• Elles sont définies par une inflammation isolée de la conjonctive : l’œil est
rouge, non douloureux, sans baisse d’acuité visuelle, avec une sensation de
gêne oculaire etdes sécrétions.
Le reste de l’examen ophtalmologique estnormal. L’examen à la lampe à fente
permet de rechercher des signes évocateurs de l’étiologie.
• Les conjonctivites bactériennes
• Les conjonctivites virales
• Les conjonctivites allergiques
Le réflexe cornéen
l'attouchement de la cornée avec un brin de coton effilé entraîne
normalement l 'occlusion de la paupière, son abolition signe un état grave.

Pour éviter le réflex e visuel à la menace, le coton doit être approché


de l’œil latéralement et en dehors du champ visuel.
• Ce réflex e a pour voie afférente la branche ophtalmique du
trijumeau, pour voie efférente le facial, le centre est la protubérance.
Il est aboli dans les lésions du V, du VII et au cours des comas
dont il permet d 'apprécier la profondeur.
Examen
oto-rhino-
laryngologique
Ecoulement auriculaire
Un écoulement anormal de liquide par le conduit auditif externe peut être :
• muqueux ou purulent= otorrhée
• Hémorragique= otorragie
• contenant du LCR= otoliquorrhée.

Ecoulement
nasal[RHINORRHEE]
Uni ou bilatérale, passagére ou chronique; on s’attachera à faire en outre sa
consistance: aqueuse, muco-purulente, ou franchement purulente et fétide.
Elle traduit une hypersécrétion du mucus nasal ou sinusien.
Dans certain circonstances, on se méfiera d’une rhinorrhée aqueuse, qui peut
traduire une fuite de LCR, essentiellement après un traumatisme
crânien
La gorge
comporte un examen du voile du palais, de la luette et des amygdales .
• Il sera effectué à l‘aide d'une lampe de poche et d'un abaisse
langue placé sur le tiers moyen de la langue, qui sera abaissé et on
demand e au sujet de dire : AA
— Normalement : les amygdales sont petites, de couleur rosée, elles
présentent des cryptes
peu profondes de colora t ion rosée .
— Anomalies : elles peuvent être :
*Augmentées de volume : hypertrophie a mygdalienne .
*Cryptiques : cryptes profondes, comblées par des débris épithéliaux
apparaissant sous forme de points blancs.
* Inflammatoires, rouge vif : angine érythémateuse.
* Rouges et parsemées d'éléments blancs : angine érythémato -pultacée.
* Recouvertes de fausses membranes : rougeur diffuse et pellicules
blanchâtres ou grises :angine diphtérique.
Palpation de la mastoide sinus
• l e signe de Chvostek qui est la contraction de l' orbiculaire des
lèvres lors de la percussion de la joue au milieu d'une ligne
unissant le lobule de l'oreille et la commissure labiale ; ce signe est
positif dans La tétanie(syndrome sensitivo-moteur évoluant par crises
paroxystiques).
Gestes
para-médicaux
BON COURAGE………………
à
l’examen;
(Dans le doute, abstiens-toi)