Formulaire d'inscription

Gérant NIN : 109980675020300002

Nom : BOUZOUIKA Prénom : Khelifa

Genre : Homme
Fils(le) de : Hacene Et de : Tchier Mounira
Date de naissance : 1/4/1998 N° acte de naissance : 002030
Commune de naissance : SETIF Wilaya de naissance : SETIF
Adresse personnelle actuelle : TAKOUKA AIN ABESSA
Commune : AIN ABESSA Wilaya : SETIF
Email : anwarbouzouika19@gmail.com Téléphone : 0676415522
N° Carte ANEM : 190198020300 Qualification ou diplômes : Formation professionnelle
Intitulé du diplôme ou de la qualification : attestation de formation
Siege sociale s'il y a lieu : AIN ABESSA
Commune : AIN ABESSA Wilaya : SETIF
Sollicite les aides financières et les avantages fiscaux accordés par le dispositif ANSEJ pour la ralisation de l'activité :
MARAICHER
dans le cadre d'un mode de financement : Triangulaire
Aides financières demandées : PNR Classique
Déclare sur l'honneur :
*N'exercer aucune activité salariée ou non salariée lors du depôt de mon dossier au niveau de l'agence nationnale
de soutien à l'emploi des jeunes.
*Ne pas être insrit au niveau de centre de formation ou institut ou université lors de depôt de dossier.
*N'avoir jamais bénéficié des aides de l'etat au titre de la création d'activité.
*Etre inscrit à l'ANEM (Carte en cours de validité).
Nom et Prénom du gérant : BOUZOUIKA Khelifa
Signature :

Espace réservé à l'ANSEJ :

Antenne/Annexe: Carte d'idendité nationale n°:
Etablie le: Par:

N° Sieje V3: Nom et signatur de l'accompagnateur:

Date de dépot:
NB:- Lors du dépôt présent formulaire, se munir de la carte nationale d'identité .
Toutes fausses déclarations entrainent l'annulation de l'inscription de l'intéressé avec possibilité de poursuites judiciaires selon l'article 223 du code pénale.

Tableau Récapitulatif des équipements et services demandés

(à détailler en annexe)

Désignation Montant total TTC

Equipements 4 450 000

Matèriel roulant (s'il ya lieu)+Taxe véhicule incluse 0

Assurances multirisques (équipements) 0

Assurances tous risques (matériel roulant) 86 057

Aménagement (s'il ya lieu) 0

Fonds de roulement (TTC) 250 000

Espace réservé à l'ANSEJ :

Antenne/Annexe: Carte d'idendité nationale n°:
Etablie le: Par:

N° Sieje V3: Nom et signatur de l'accompagnateur:

Date de dépot:
NB:- Lors du dépôt présent formulaire, se munir de la carte nationale d'identité .
 Annexe

Espace réservé à l'ANSEJ

N° Sieje V3 Nom et signature de l'accompagnateur Date de dépôt :

Liste des équipements et services demandés

N° Désignation de l'équipement Quantité Prix unitaire TTC Prix total TTC Fournisseur

1 TRACTEUR MAHINRDA 92004WD 1 3 445 378 3 445 378.00 171152900512105

2 REMORQUE 5 TONNE LD ZOUAIU 1 294 117 294 117.00 171152900512105

Nom et prénom du gérant :

Signature