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AMBASSADE DE FRANCE EN COLOMBIE

SECTION CONSULAIRE

FORMULAIRE DE DEMANDE D’AIDE SOCIALES AU TITRE DE L’ANNEE 2019

FORMULARIO DE SOLICITUD DE AYUDA SOCIAL PARA EL AÑO 2019

1- Objet de la demande (Motivo de la solicitud):

o Allocation de solidarité (Subsidio de solidaridad)


o Allocation à durée déterminée (Subsidio temporal)
o Allocation adulte handicapé (Subsidio a adulto discapacitado) ou Enfant handicapé (Subsidio a menor
discapacitado)
o Secours mensuel spécifique enfant (Subsidio a menor en situación de vulnerabilidad)

2- Situation familiale du demandeur (Estado civil del solicitante) :

o Célibataire (soltero)
o Veuf (viudo)
o Divorcé (divorciado)
o Séparé (separado)
o Concubinage (concubinato)
o Marié (casado)
o Pacsé
o Autres (otros)

3- Situation familiale (Situación de familia) :

Demandeur (solicitante) Conjoint (cónyuge)

Nom (Apellidos)

Prénoms (Nombres)

Date de naissance (fecha de nacimiento)

Nationalité (nacionalidad)

Date d’arrivée en Colombie


(fecha de llegada a Colombia)
Numéro d’inscription au Registre
(número de inscripción al Registro de
franceses) NUMIC

1
Profession (profesión)

Adresse (dirección)

Téléphone fixe (teléfono fijo)

Téléphone portable (celular)

Adresse électronique (correo


electrónico)

4- Enfants (Hijos) :

Nom/Prénom Date de naissance Situation professionnelle Préciser s’ils sont à votre


(apellidos/nombres) (fecha de nacimiento) (situación profesional) charge ainsi que leur
situation familiale (explicar
su estado civil y si son
dependientes económicos
del solicitante)

5- Autres personnes à charge (otras persona a cargo) :

Nom et prénoms Date de naissance Lien de parenté Activité, profession


(apellidos y nombres) (fecha de nacimiento) (parentesco) (actividad económica,
profesión)

6- Ressources du foyer (recursos del hogar): Mentionner les revenus de tous les membres de la famille vivant
au foyer et fournir les justificatifs correspondants. (mencionar los ingresos de todos los miembros de la
familia que viven en la casa y adjuntar los justificativos correspondientes)

2
Types de revenus (tipo de Demandeur (1) Conjoint(e) Autres personnes à
ingresos) (Solicitante) (cónyuge) charge (3) (Otras
personas a cargo)
Salaire net mensuel
(salario neto mensual)
Retraite (pensión)
Retraite complémentaire
(pensión complementaria)
Revenus immobiliers :
-fonciers
-agricoles
(Rentas de:
-bienes Inmuebles
- bienes agrícolas)
Percevez-vous ou avez-vous
perçu une prestation sociale
française ? Si oui, de quel
organisme ? (1) (Percibe o ha
percibido prestaciones sociales
francesas ? De qué organismo ?)
Percevez-vous des prestations
sociales locales, si oui, de quelle
nature ? (percibe ayudas sociales
locales ? Si sí, de qué tipo ?)
Autres revenus (otros ingresos)

Aide familiale perçue (financière


ou en nature) (2)
(ayuda familiar recibida :
(financiera o en especie)

TOTAL

TOTAL (1)+(2)+(3)

(1) Fournir le certificat de radiation de la CAF ou d’un autre organisme (presentar el certificat de « radiation » de la CAF o de
otro organismo social francés).
(2) Qu’elle provienne de membres de la famille partageant le domicile du demandeur ou de membres de la famille logés
hors de ce domicile. (que venga de alguien de la familia que viva en el mismo domicilio o de miembros de la familia que
vivan fuera del domicilio)

Références bancaires (joindre un RIB et dernier extrait de situation de compte bancaire) (referencias bancarias :
adjuntar un certificado bancario y último extracto de cuenta) :

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

7- Logement occupé (alojamiento) :


o Propriétaire (propietario) ___

3
o Locataire, préciser si : parc privé ___ ou logement social ___ (arrendatario ___ )

o Type de logement : Maison___ Appartement ___ Autre (préciser) ___


(Tipo de alojamiento : Casa___ Apartamento ___ Otro (especificar) ___)

o Logement à titre gratuit, préciser la nature (alojamiento gratuito, especificar el origen de éste) :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Superficie du logement (superficie de la residencia en M2) :


Nombre de pièces (número de unidades en la residencia) :
Nombre de personnes occupant le logement (número de personas que viven en la residencia) :

8- Charges du foyer (gastos del hogar) :


Mentionner les charges de tous les membres de la famille vivant au foyer et fournir, dans tous les cas, les
justificatifs correspondants (Mencionar los gastos de todos los miembros de la familia que viven con el
solicitante y adjuntar, en todos los casos, los justificativos correspondientes.)

Types de charges (Tipos Demandeur (1) Conjoint (2) Autres personnes à


de gastos) (Solicitante) (cónyuge) charge (Otras personas a
cargo)
Impôts (impuestos) :
-Sur le revenu (al ingreso
-Fonciers (predial)
-Taxe d’habitation
-Du pays de résidence
(Otros : a la riqueza,
valorización, etc.)
Loyer (arriendo)
Gastos :
- Eau (agua)
- Gaz (gas)
- Electricité (luz)
Téléphone (teléfono):
- Fixe (fijo)
- Mobile (celular)
Remboursements
d’emprunts (pago de
deudas)
Seguros (vivienda,
escolar, otros)
Pension alimentaire
(pensión alimentaria)
Frais divers, fournir les
justificatifs
(Gastos varios, adjuntar
los justificativos :
mercado, salud,
transporte, etc.)
4
TOTAL

TOTAL (1)+(2)+(3)

9- Personnes tenues à l’obligation alimentaire* (Personas a quienes se deben alimentos por ley**) :

Noms et prénoms Liens de Adresse Ressources Charges (gastos)


(apellidos y nombres) parenté (dirección) brutes annuelles
Parentesco (recursos brutos
anuales)

*Code Civil français. Article 205 : « les enfants doivent des aliments à leurs père et mère ou autres ascendants qui sont dans le besoin ».
Article 206 : « Les gendres et belles-filles doivent également, et dans les mêmes circonstances, des aliments à leur beau-père et belle-
mère, mais cette obligation cesse lorsque celui des époux qui produisait l'affinité et les enfants issus de son union avec l'autre époux sont
décédés. » Article 371-2 : « Chacun des parents contribue à l’entretien et à l’éducation des enfants à proportion de ses ressources, de
celles de l’autre parent, ainsi que des besoins de l’enfant. Cette obligation ne cesse pas de plein droit lorsque l’enfant est majeur. »
**Código civil de Colombia, Libro Primero, Título XXI, Artículo 411 DE los alimentos que se deben por ley a ciertas personas : « Se
deben alimentos : 1.Al cónyuge. 2.A los descendientes. 3.A los ascendientes. » )

10- Assurance sociale :


Si vous adhérez à la Caisse des Français de l’Etranger, indiquez votre numéro de sécurité sociale (si usted está
inscrito en la Caisse des Français de l’Etranger, indique su número de seguridad social):
Autres (assurance sociale locale, rapatriement, maladie, mutuelle) :
(Otros : seguro social local, seguro de repatriación, de enfermedad, etc.)

11- Prestations diverses (prestaciones varias) :


Bénéficiez-vous d’une aide à domicile ou ménagère (Tiene usted servicio doméstico) ?
Oui (sí) ___ Non (no) ___
Si oui, quel est le montant de la rémunération mensuelle (si sí, cuál es el monto de la remuneración mensual) :
………………………………………………………………………………………………….
Avec contrat (tiene contrato de trabajo con este empelado) : Oui (sí) ___ Non (no) ___

Autres prestations (personnel de maison, chauffeur, jardinier, etc.) :


(Otras prestaciones sociales : empleada de servicio interna, conductor, jardinero, etc.)
Montant de la rémunération (monto de la remuneración mensual):
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

12- Etes-vous amené à vous déplacer durant votre temps libre (está obligado a desplazarse en su tiempo libre
a otro lugar)?
Nombre et destinations des voyages (hors ville de résidence) effectués dans l’année (Número y destino de los
viajes efectuados fuera de la ciudad de residencia durante el año) :

5
13- Avez-vous des activités annexes ? (activités sportives, associatives, etc.)
(Tiene usted otras actividades tales como práctica de algún deporte, membresía de alguna asociación, etc. ?) :

14- Motif de la demande: (bien expliquer les motifs de votre demande de façon claire et précise)
(Motivo de la solicitud : explicar de manera clara y precisa los motivos de su solicitud) :

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DÉCLARATION SUR L’HONNEUR

Je, soussigné(e) ……………………………………………………………………………………….. certifie de l’exactitude des


renseignements ci-dessus donnés, et en particulier ceux concernant mes ressources.
Yo, el/la suscrito(a) ……………………………………………………………………………………………………… certifico la veracidad de
la información declarada en este formulario, y en particular, aquella relativa a mis recursos.

Je m’engage à faire connaître immédiatement à l’administration consulaire tout changement intervenu dans la
situation décrite ci-dessus.
Me comprometo a dar a conocer a la administración consular, de manera inmediata, cualquier cambio en mi
situación declarada en este formulario.

J’accepte qu’un ou des représentants des services consulaires se rendent à mon domicile.
Acepto que uno o varios representantes de los servicios consulares efectúen una visita a mi domicilio.

Fait à (Hecho en) ………………………….., le (fecha) ………………………………………………

Signature (Firma) ……………………………………………………………