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Abcès de paroi après chirurgie

abdominale
F. MENEGAUX, P. CHASSERANT

L’incidence des infections pariétales postopératoires a diminué au cours


des dernières années grâce, en particulier, aux progrès de la chirurgie et de la
réanimation postopératoire et au développement des programmes de
prévention. Ces complications restent cependant un problème majeur de santé
publique car, indépendamment des problèmes infectieux et de leurs éventuelles
conséquences, elles sont responsables d’une augmentation importante de la
durée et du coût de l’hospitalisation [1].
La véritable incidence des abcès de paroi est difficile à établir pour
plusieurs raisons.
La première tient au fait que la définition elle-même des abcès de paroi est
sujet à controverse [2]. La part subjective est importante dans l’évaluation du
taux d’infection pariétale. Cette évaluation dépend le plus souvent de
l’appréciation personnelle du chirurgien. Toutes les enquêtes démontrent que le
taux d’infection pariétale augmente de façon significative si la personne
colligeant les données est différente du chirurgien qui a opéré les malades.
La définition la plus souvent reconnue pour une infection pariétale est
l’observation d’un liquide purulent au niveau de l’incision chirurgicale. La
présence d’un germe n’est pas obligatoire pour parler d’abcès de paroi mais un
examen bactériologique doit être pratiqué car, si un germe est retrouvé, il est
fondamental de l’identifier afin d’entreprendre une enquête étiologique et
épidémiologique si nécessaire. A l’opposé, la présence d’un germe dans la
plaie ne traduit pas obligatoirement un abcès de paroi. D’autres critères, en
particulier cliniques, sont nécessaires à l’établissement du diagnostic.
La deuxième raison qui rend difficile l’appréciation exacte de l’incidence
des infections pariétales concerne le délai de survenue de l’infection.
Actuellement, on considère qu’une suppuration pariétale est en relation avec

Correspondance : Service de Chirurgie Générale et Digestive, Hôpital de la Pitié, 47-83 boulevard


de l’Hôpital, 75651 Paris cedex 13, France.

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l’acte chirurgical si elle est apparue dans les 30 jours postopératoires ou au
cours de la première année en cas de prothèse (cure d’éventration ou de hernie
ombilicale ou de la région inguino-crurale) [3].
La troisième raison est la diminution continue de la durée d’hospitalisation
depuis de nombreuses années [4]. Un nombre de plus en plus grand de malades
sont opérés en chirurgie ambulatoire et ce phénomène devrait encore prendre
de l’ampleur étant donné les contraintes économiques auxquelles nous sommes
confrontés. Un certain nombre d’infections pariétales échappe ainsi aux
enquêtes rétrospectives, et seul un recueil extrêmement rigoureux des données
postopératoires dans le cadre de protocoles de surveillance bien établis doit
permettre d’évaluer la véritable incidence.
Quoi qu'il en soit, ces infections pariétales représentent classiquement la
majorité des infections postopératoires. On peut évaluer leur incidence entre
25 % et 60 % des infections postopératoires en chirurgie digestive. Elles
compliquent de 2 à 10 % des interventions chirurgicales, jusqu’à 20 % en
chirurgie colorectale. Dès qu’une infection pariétale complique un geste
chirurgical, la durée d’hospitalisation est allongée, en moyenne de cinq jours,
avec une augmentation proportionnelle des coûts [5].

Diagnostic
Le diagnostic est essentiellement clinique. Le signe principal est la
survenue d’un écoulement purulent par la plaie. Il peut s’accompagner d’une
fièvre et de signes locaux comme une induration, une rougeur ou une douleur
élective au niveau de la plaie.
L’infection dépasse rarement le plan aponévrotique.
Si la fièvre persiste après l’évacuation de l’abcès de paroi, il est impératif
de rechercher une autre cause à cette fièvre, en particulier un sepsis profond,
intrapéritonéal, par la pratique d’un scanner en urgence.
L’examen bactériologique de l’écoulement est fondamental. Les germes
les plus habituellement rencontrés sont, dans 60 % des cas, des staphylocoques
coagulase positive. Les streptocoques et les bacilles à Gram négatif (E. coli,
pyocyanique) sont également fréquents. Les germes anaérobies sont plus rares.

Facteurs étiologiques
De nombreux facteurs peuvent intervenir dans la survenue d’une infection
pariétale. On peut distinguer les facteurs extérieurs au malade, les facteurs liés
à celui-ci et les causes techniques.

Facteurs extérieurs au malade


La durée de l’hospitalisation préopératoire est fondamentale. Plus elle est
longue, plus la flore microbienne cutanée et digestive va se modifier,
accroissant le risque de sepsis pariétal, le plus souvent avec des germes
multirésistants.

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La peau du malade doit être préparée selon des protocoles comprenant un
lavage par douche avec une solution antiseptique et une épilation par tondeuse
ou crème qui peut néanmoins être responsable de phénomènes allergiques. Il
ne faut plus faire de rasage car celui-ci crée des petites plaies susceptibles
d’être colonisées par des germes hospitaliers. Cette préparation cutanée doit se
situer le plus près possible de l’heure de l’incision.
L’hygiène et la propreté du bloc opératoire. Leur importance est bien sûr
majeure. Il faut respecter des règles de bon sens en limitant le nombre de
personnes présentes dans la salle ainsi que leurs allers et venues.
La qualité du lavage des mains de l’équipe chirurgicale est fondamentale.
Il faut savonner les mains et les avant-bras jusqu’au coude (non compris),
brosser les ongles et les espaces interdigitaux, puis bien rincer. Ce lavage des
mains doit durer environ cinq minutes. Les protocoles de lavage des mains
doivent être affichés devant les lavabos utilisés par l’équipe chirurgicale.
L’utilisation de champs stériles à usage unique est recommandée. Il faut
suivre des règles rigoureuses pour les appliquer. Le caractère stérile des
instruments est également contrôlé à l’aide de témoins.
Il faut, dans la mesure du possible, utiliser des casaques étanches et, de
toute façon, changer fréquemment de gants car ils deviennent rapidement
poreux. Ce changement de gants doit être fait au minimum toutes les
deux heures, si possible toutes les heures.
La durée de l’intervention et l’heure de l’intervention sont également des
facteurs étiologiques reconnus. Il a été démontré, d’une part, que plus
l’intervention était longue, plus le risque d’abcès de paroi était élevé et, d’autre
part, qu’il y avait plus d’infections pariétales chez les malades opérés entre
minuit et huit heures du matin, probablement par fatigue des personnes
présentes dans le bloc opératoire qui sont alors susceptibles de faire plus de
fautes d’asepsie.
Le risque de contamination postopératoire lors des pansements paraît plus
secondaire par rapport au risque peropératoire. Des cas ont cependant été
prouvés d’infection pariétale à l’occasion de fautes d’asepsie lors des
pansements postopératoires. Il faut donc insister sur la rigueur technique des
pansements avec un lavage des mains avant et après toute manœuvre touchant
à la plaie opératoire.

Facteurs liés à l’opéré


Les malades sont classés en quatre groupes en fonction du type de
chirurgie pratiquée : la chirurgie est considérée comme propre, propre
contaminée, contaminée ou sale [6]. La fréquence des abcès de paroi passe
ainsi de 2,1 % à 7,1 % selon que le malade est classé propre ou sale (Tabl. I).
Les facteurs généraux : âge, obésité, dénutrition rapide.
Les facteurs immunitaires : diabète mal équilibré, traitements immunosup-
presseurs (corticoïdes, chimiothérapie), cancer évolutif.
Des antécédents d’infection dans le même site.
La contamination endogène : rôle fondamental de l’antibioprophylaxie.

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Tableau I
Classification d’Altemeier [6] (National Research Council) de l’évaluation du risque d’infection
pariétale.

Classification Éléments d’évaluation Incidence des


abcès de paroi [7]

Propre (Classe I) Absence de contact avec la lumière intestinale, 2,1 %


pas d’inflammation intra-abdominale,
pas de faute d’asepsie

Propre contaminée Contact avec la lumière intestinale mais 3,3 %


(Classe II) contamination faible, faute d’asepsie minime.
Exemples : appendicectomie, cholécystectomie
avec une bile non infectée.

Contaminée Large contamination par la lumière digestive, 6,4 %


(Classe III) inflammation aiguë sans pus, faute d’asepsie
majeure, plaie de l’abdomen < 4 heures.
Exemples : chirurgie colorectale ou des voies
biliaires avec bile infectée.

Sale Pus, inflammation importante, viscère perforé 7,1 %


(Classe IV) ou plaie contaminée vue tardivement (≥ 4 heures).

Facteurs techniques
Ils sont essentiels. Ils sont surtout liés à l’expérience de l’opérateur qui
doit opérer en faisant le moins de décollements possibles avec une hémostase
soigneuse.
Le maintien d’une normothermie et d’une concentration tissulaire
suffisante en oxygène pendant la chirurgie semble également fondamental.
L’intérêt du drainage a été démontré, à condition qu’il soit aspiratif et à
distance de l’incision cutanée. Il doit être placé dans les décollements et dans
les cavités susceptibles de se surinfecter secondairement. Le drainage doit être
enlevé dès qu’il n’est plus nécessaire.
La fermeture cutanée doit être discutée en fonction du caractère contaminé
ou non de l’intervention chirurgicale.

La surveillance et l’information
Elles sont fondamentales. Elles ont pour effet de sensibiliser les équipes
soignantes à ce problème d’infection pariétale. Elles permettent de classer les
risques infectieux même si les différentes classifications proposées ont toutes
des imperfections [6, 7].

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La classification la plus performante semble être celle fournie par les CDC
(Centers of Disease Control) américains dans le cadre des réseaux NNIS
(National Nosocomial Infections Surveillance) [8]. Elle utilise trois variables,
la classe de contamination d’Altermeier [6], l’état général du patient selon le
score ASA (American Society of Anesthesiologists) et la durée de
l’intervention. Si le critère est absent (classes I et II d’Altermeier, ASA < 3,
durée moyenne excluant les 25 % d’interventions les plus longues), la variable
mesurée est égale à 0 et, s’il est présent (classes III et IV d’Altermeier, ASA
≥ 3, durée moyenne de l’intervention dans les 25 % les plus longues), elle est
de 1. L’index de risque varie donc de 0 à 3, avec une incidence d’infection
pariétale allant de 1,5 à 13 %.

Traitement
Traitement curatif
Dans la très grande majorité des cas, seul un drainage de la plaie suffit. Ce
drainage se fait exceptionnellement sous anesthésie générale. Une simple
désunion partielle de la plaie pour évacuation du pus et un lavage de la plaie
avec une solution antiseptique sont le traitement le plus classique. Les
pansements doivent ensuite être quotidiens. Si une mèche a été laissée en
place, il faut la changer tous les jours et la supprimer très rapidement, en
quelques jours. Il n’est pas nécessaire de répéter les prélèvements
bactériologiques. Les antibiotiques ne sont pas indiqués.
Dans certains cas, il faut être plus interventionniste.
Lorsque le pus est abondant ou que la cavité abcédée est de grande taille,
il est préférable de laisser en place un drain qui sera progressivement retiré au
cours des jours suivant l’évacuation de l’abcès. La chute de ce drain survient
habituellement dans les huit premiers jours. Les antibiotiques ne sont pas
indiqués.
Un parage de la plaie avec excision des tissus nécrosés sous anesthésie
générale peut être nécessaire dans les cas graves avec nécrose cutanée,
aponévrotique ou musculaire. Une antibiothérapie adaptée aux germes en
cause est alors indispensable.
Lorsque l’abcès survient sur du matériel prothétique non résorbable (après
cure d’éventration ou de hernie), un traitement local par des irrigations associé
à une antibiothérapie prolongée doit être débuté. L’ablation du matériel
prothétique peut être nécessaire lorsque le sepsis pariétal persiste ou lorsqu’il
est associé à des signes généraux d’infection.

Traitement préventif
Le meilleur traitement est préventif [9].
Les règles d’asepsie doivent être respectées de façon draconienne au bloc
opératoire et lors des pansements postopératoires.

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Lorsque la chirurgie a été septique, il est indispensable de laisser la peau
entrouverte avec de larges points cutanés lâches et très séparés les uns des
autres. Ceci ne va pas supprimer le risque d’infection sous-cutanée mais celui
d’abcès de paroi en n’augmentant ni la durée ni le coût de l’hospitalisation.
L’efficacité de l’antibioprophylaxie préventive a été prouvée par de
nombreuses études. Il est fondamental d’en respecter les règles, c’est-à-dire
d’en limiter les indications, le nombre d’injections et la durée dans le but de
diminuer le risque de développement de résistances bactériennes en milieu
hospitalier.
L’antibiotique utilisé est adapté aux germes habituellement rencontrés. En
chirurgie digestive, il s’agit essentiellement de bacilles à Gram négatif associés,
en chirurgie colorectale, à des germes anaérobies.
Il est administré par voie intraveineuse au moment de l’induction
anesthésique afin que le taux sérique soit à son maximum au moment de
l’incision cutanée. L’injection doit être répétée si nécessaire toutes les deux
demi-vies jusqu’au dernier point cutané.
Les indications de l’antibioprophylaxie sont la chirurgie œsogastrique en
cas de cancer ou de reflux biliaire, la chirurgie de l’intestin grêle, la chirurgie
colorectale, l’appendicectomie et la chirurgie pariétale en cas de mise en place
d’un matériel prothétique.
Au cours de la chirurgie biliaire, l’antibioprophylaxie est théoriquement
réservée aux patients âgés de plus de 70 ans, aux malades ayant fait un épisode
d’angiocholite ou de cholécystite aiguë ou, plus généralement, si l’on pense
que la bile peut être infectée ou en cas de cholangiographie peropératoire. Si
cette sélection a l’avantage de diminuer le coût et le retentissement écologique,
elle peut être responsable d’une application incorrecte de l’antibioprophylaxie.
Les dernières recommandations préconisent donc une prophylaxie
systématique au cours de cette chirurgie [10].
La technique opératoire doit être rigoureuse en s’attachant tout
particulièrement à contrôler l’hémostase, à être le moins traumatique possible
et à drainer les espaces vides sur un mode aspiratif si possible pour ne pas
laisser en place une cavité susceptible de se surinfecter.
Les soins postopératoires sont moins souvent impliqués dans la survenue
d’un abcès de paroi que les facteurs pré ou peropératoires. Cependant, certains
cas de contamination postopératoire ont été prouvés. Ces soins doivent donc
suivre des règles rigoureuses avec un lavage des mains avant et après chaque
pansement, l’utilisation de produits désinfectants et de compresses stériles qui
doivent être changées régulièrement afin de ne pas laisser macérer sous les
pansements des épanchements dans lesquels pourraient se multiplier des
germes.

Conclusion
Les abcès de paroi après chirurgie digestive sont des complications
fréquentes. Ils ne mettent pratiquement jamais en danger la vie du malade mais
sont responsables d’un allongement de la durée et du coût de l’hospitalisation.

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Leur fréquence exacte est difficile à déterminer mais elle peut être estimée à
environ 5 %. Elle peut être diminuée par l’établissement de protocoles
d’évaluation du risque infectieux et par le contrôle permanent de toutes les
étapes de la chaîne qui va du malade hospitalisé dans sa chambre en
préopératoire jusqu’à sa sortie de la structure hospitalière.

BIBLIOGRAPHIE

[1] Kitzis M. - Infections nosocomiales en chirurgie. Définitions et facteurs de risque. In:


Les infections nosocomiales et leur prévention. Avril J.L., Carlet J. éd., Ellipses,
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[3] Nichols R.L. - Surgical wound infections. Am. J. Med., 1991, 91 (suppl. 3B), 54-64.
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