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Encyclopédie Médico-Chirurgicale 10-007-A-10

Goitres simples
F Duron
E Dubosclard

Résumé. – Le goitre dit « simple » est la maladie endocrinienne la plus répandue dans le monde, qu’il soit
sporadique ou endémique. Le goitre nodulaire est une maladie thyroïdienne intrinsèque dont la constitution
est favorisée par des facteurs mitogènes (thyroid stimulating hormone [TSH] et autres facteurs de croissance
paracrine ou autocrine) et de facteurs mutagènes qui sont peut-être induits par la stimulation chronique de la
glande. Son évolution naturelle se fait lentement vers la progression de volume, la nodularité et la tendance à
la thyrotoxicose dangereuse chez les personnes âgées. Le risque de cancer ne doit pas être sous-estimé. Le
traitement préventif repose sur l’apport d’iode, mais la carence iodée est loin d’être éradiquée dans le monde,
même dans les pays industrialisés. Le traitement curatif par hormones thyroïdiennes peut être essayé après
une bonne sélection des patients mais son efficacité n’est pas suffisamment prouvée. Si une indication
opératoire est portée, il est préférable de réaliser une thyroïdectomie totale ou presque, étant donné le risque
de récidive non prévenu par la thyroxine.
© 2000 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Introduction limite supérieure étant de 35 g. Plus récemment, des études réalisées

Le goitre « simple », dont la définition est imprécise, est la maladie
endocrinienne la plus répandue au monde, qu’il soit sporadique ou
endémique, diffus ou nodulaire. Sa physiopathologie fait intervenir
des phénomènes mitogènes et mutagènes et sa constitution est
favorisée par des facteurs goitrogènes, représentés essentiellement,
mais non exclusivement, par la carence en iode. Il s’agit d’une
affection généralement bénigne mais pouvant, après des années
d’évolution, donner lieu à des complications nécessitant une
intervention. À l’échelon mondial, son traitement prophylactique
repose sur l’éradication de la carence iodée qui ne sera pas
totalement obtenue en l’an 2000.
Définitions
Un goitre est une augmentation de volume de la thyroïde. Parler de
« goitre thyroïdien » (par opposition aux rares tératomes ovariens
contenant des cellules thyroïdiennes) est un pléonasme.
Un goitre « simple » est un goitre ne s’accompagnant pas de lésions
inflammatoires, de cancer ou de dysthyroïdie.
On parle de goitre endémique lorsque plus de 10 % de la population
d’une région considérée est atteinte. Dans les autres cas, il s’agit de
goitres sporadiques.
En fait, ces définitions prêtent à discussion. Le volume thyroïdien
normal est difficile à déterminer et dépend des régions et de leur
environnement iodé : telle personne considérée comme ayant une
thyroïde normale à Münich aura une hyperthrophie thyroïdienne si
elle est examiné à Stockholm [33]. Jusque dans les années 1950, on
estimait qu’une thyroïde normale devait peser entre 20 et 25 g, la
Françoise Duron : Professeur des Universités, praticien hospitalier.
Emmanuelle Dubosclard : Interne de spécialité en endocrinologie.
Service d’endocrinologie, hôpital Saint-Antoine, 184, rue du Faubourg-Saint-Antoine, 75012 Paris, France.
dans des pays ayant un apport iodé suffisant, ont estimé que le
poids normal de la thyroïde était de 10 g, avec une limite supérieure
de 20 g... (in [74]). Un goitre « simple » peut se compliquer de
thyroïdite, de cancer et l’évolution naturelle des goitres non toxiques
se fait volontiers vers l’hyperthyroïdie. Enfin, rien ne distingue chez
un patient donné un goitre sporadique d’un goitre endémique. Seule
l’épidémiologie permet de le classer. De plus, dans une même région
peuvent coexister, à quelques kilomètres près, des zones avec ou
sans endémie goitreuse.
Épidémiologie
Le goitre est la maladie endocrinienne la plus répandue dans le
monde. En 1983, on estimait qu’au niveau mondial, 320 millions de
personnes en étaient atteintes, et ce chiffre était probablement sous-
estimé [57]. Dans les zones d’endémie, qui sont les zones de grande
carence iodée (cf infra), sa prévalence est énorme. On estime ainsi
que 39,7 % des Pakistanais résidant en zone himalayenne sont
atteints et que 30 millions de Chinois sont porteurs de goitres [60]. En
Europe, on recensait 97 millions de goitreux en 1992 [21] et dans les
pays ne bénéficiant pas d’une prévention iodée (Europe du Sud,
centrale et de l’Est), la prévalence du goitre pouvait dépasser 50 %
dans certaines régions. À titre d’exemple, en 1999, l’examen
systématique de 1 411 personnes représentant l’entière population
d’un village du sud de l’Italie, a trouvé un goitre chez 16 % des
enfants et 59,8 % des adultes [1]. En France, pays de déficit iodé
modéré, l’étude clinique systématique des adolescents de
13 académies a montré une hypertrophie thyroïdienne chez 16,7 %
d’entre eux et dépassant 20 % dans certaines régions (académies de
Bordeaux, Orléans, Besançon, Tours). L’iodurie était globalement
basse (86 µg/g créatinine), mais il n’existait pas de relation entre le
niveau de l’iodurie et la prévalence du goitre, suggérant le rôle
d’autres facteurs goitrogènes [63].
Les pays ayant un apport iodé adéquat ne sont pas épargnés. À
Framingham, Massachusetts, la prévalence des goitres nodulaires
non toxiques est de 4,2 % [83]. En Angleterre, l’examen systématique

Toute référence à cet article doit porter la mention : Duron F et Dubosclard E. Goitres simples. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Endocrinologie-Nutrition, 10-007-A-10,
2000, 10 p.
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de 2 779 personnes (étude de Whickham) a trouvé un goitre chez
4,5 % des hommes et 12,1 % des femmes [81], la prévalence féminine
de l’affection pouvant être en partie attribuée aux grossesses [34].
Dans les pays soumis à une prévention efficace (Suisse), le goitre n’a
pas été complètement éradiqué : la carence en iode n’est pas le seul
facteur goitrogène, même si elle en est le premier à l’échelon
mondial.
Anatomopathologie [67]
Le processus essentiel conduisant à la formation d’un goitre est la
prolifération des cellules épithéliales. La classification
anatomopathologique classique des goitres se fait en trois stades
selon la chronologie de leur évolution naturelle.
GOITRE HYPERPLASIQUE
La thyroïde est augmentée de volume de façon homogène et diffuse,
souvent hypervascularisée. Les follicules sont de petite taille,
collabés et contiennent un colloïde très peu abondant. Les cellules
épithéliales sont de haute taille et disposées en colonnes. À un stade
extrême, l’importance de la cellularité et la grande taille des cellules
peuvent prêter à confusion avec une prolifération maligne.
GOITRE COLLOÏDE
À ce stade commence un processus d’involution et les follicules
hyperplasiques recommencent à accumuler de la colloïde qui
produit un aspect luisant sur les tranches de section. L’épithélium
s’aplatit progressivement et devient cubique, proche de l’épithélium
d’une glande normale. Cette accumulation de colloïde n’est pas
uniforme : certains follicules sont excessivement distendus alors que
d’autres restent petits et hyperplasiques.
GOITRE MULTINODULAIRE
Il représente un stade avancé de l’évolution d’un goitre. Sa
principale caractéristique est l’hétérogénéité des nodules formés par
les nouveaux follicules. Cette hétérogénéité existe à tous les niveaux
(cf infra) : aspect macroscopique, clonalité, croissance, fonction. Elle
est renforcée par l’altération du réseau vasculaire conduisant à des
hémorragies focales, des dépôts d’hémosidérine, des phénomènes
d’inflammation, de nécrose, de calcification et de fibrose. On
distingue deux types de goitres nodulaires : l’un porteur d’un ou
plusieurs nodules mal circonscrits ou bien encapsulés ressemblant à
de vrais adénomes (goitre adénomateux) ; l’autre constitué de
nodules de taille et de structure très variables. Les uns sont
composés de petits follicules ou de tissu solide contenant très peu
de colloïde, les autres de grands follicules avec une abondante
colloïde.
Pathogénie
Une augmentation de volume de la glande thyroïde peut provenir
de la stimulation de sa croissance, diffuse ou localisée, par des
facteurs de croissance intrinsèques ou extrinsèques à la glande et/ou
des mutations d’oncogènes, ces deux types de stimulation
(mitogenèse et mutagenèse) pouvant être associés [76].
FACTEURS DE CROISSANCE
¶ Thyroid stimulating hormone
L’hormone thyréotrope est le premier facteur impliqué dans la
croissance de la glande thyroïde [25]. Le raisonnement classique est le
suivant : toute entrave à la synthèse des hormones thyroïdiennes (la
carence iodée, par exemple) entraîne, par rétrocontrôle, une
production accrue d’hormone thyréotrope stimulant à la fois la
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Endocrinologie-Nutrition
synthèse hormonale et la croissance de la glande. Effectivement, la
TSH, par l’intermédiaire de son récepteur situé sur le pôle
basolatéral des thyréocytes (R-TSH : récepteur membranaire de la
famille des récepteurs couplés aux protéines G) stimule la
prolifération des cellules et, de manière plus puissante, leur
différenciation dont dépend leur fonction [26]. Cependant, d’une part
la TSH ne possède, en culture, qu’un effet stimulant très faible sur la
croissance comparativement à son effet sur la fonction, chez l’animal
comme chez l’homme [81] : il est donc vraisemblable qu’in vivo, son
action s’exerce par l’intermédiaire d’autres facteurs, notamment
l’insulin-like growth factor 1 (IGF-1) ; d’autre part, son effet sur la
croissance ne peut concerner que les thyréocytes et non les cellules
endothéliales et les fibroblastes qui ne possèdent pas de R-TSH : la
croissance de ces derniers types cellulaires qui constituent 30 % du
volume thyroïdien [26] est sous la dépendance d’autres facteurs. De
plus, dans un même goitre, il existe une hétérogénéité de diverses
activités (enzymatiques, transport et organification de l’iode)
contrôlées par la TSH, ce qui évoque peu une stimulation purement
systémique [56]. Enfin, dans la grande majorité des goîtres « sim-
ples », le taux de TSH est normal, voire dans les valeurs basses de la
normale.
¶ Autres facteurs de croissance
IGF-1
L’IGF-1 est un peptide growth hormone (GH) dépendant, synthétisé
par de nombreux tissus dont la thyroïde. Chez des patients opérés
de goitre et n’ayant pas d’augmentation des taux sériques de TSH
ou d’IGF-1, les concentrations intrathyroïdiennes d’IGF-1 sont
élevées de manière significativement plus importante dans les zones
nodulaires que dans les zones saines, ce qui suggère une sécrétion
autocrine ou paracrine contrôlant localement la croissance tissulaire
induite par la TSH [ 6 2 , 8 9 ] . L’IGF-2, facteur de croissance
essentiellement embryonnaire qui s’exprime aussi dans certaines
tumeurs, pourrait également être impliqué [76].
Epidermal growth factor (EGF) [66]
L’EGF est un facteur de croissance qui, en culture cellulaire, active
les proto-oncogènes c-fos et c-myc et phosphoryle les MAP kinases
(mitogen activated protein kinases) composants critiques de la voie
mitogénique ras. Les thyréocytes produisent de l’EGF et leur
membrane contient un récepteur EGF de haute affinité situé, comme
le R-TSH et le symporteur sodium-iode (NIS) au pôle basolatéral de
la cellule. L’expression du récepteur à l’EGF est contrôlée
positivement par la TSH et négativement par la thyroxine. L’effet de
la TSH est couplé à une augmentation de l’effet mitogène de l’EGF,
ce qui suggère que la TSH induit la croissance glandulaire en
potentialisant l’action d’autres facteurs de croissance. Son rôle dans
la constitution des goitres est probable et, récemment, il a été montré
une augmentation de la concentration sérique de l’EGF chez des
patients atteints de goitre nodulaire, se normalisant après la
thyroïdectomie, cette évolution étant en faveur de l’origine
thyroïdienne de l’EGF circulante [11].
Fibroblast growth factor (FGF)
In vitro, FGF exerce un effet mitogène puissant sur les thyréocytes
et est capable d’induire la formation d’un goitre colloïde chez le
rat [20]. Chez l’homme, l’expression de FGF-1, FGF-2 et du récepteur
FGF-1 est augmentée dans les goitres multinodulaires
comparativement au tissu thyroïdien sain [80]. Il est possible que la
sécrétion paracrine ou autocrine de FGF, stimulée par la TSH ou
coopérant avec elle, joue un rôle dans la constitution de ces goitres.
Transforming growth factor β (TGFβ)
Les membres de la famille de TGFβ stimulent la prolifération du
tissu conjonctif mais inhibent celle des cellules épithéliales. Sur des
thyréocytes cultivés, TGFβ1 antagonise l’effet stimulant de la TSH,
de l’IGF-I et de l’EGF [46]. Pourtant, dans les goitres nodulaires, il
existe une expression exagérée des trois isoformes de TGFβ au
Endocrinologie-Nutrition Goitres simples
niveau des zones nodulaires alors qu’elle est faible au niveau des
zones saines, cette hétérogénéité pouvant même se rencontrer au
sein d’un même follicule [46]. Cette constatation paradoxale pourrait
en fait être expliquée par une résistance, constitutive ou acquise, à
TGFβ des cellules folliculaires proliférantes : les cancers thyroïdiens
différenciés, qui surexpriment également TGFβ de manière
uniforme, présentent une diminution de l’expression du récepteur
TGFβ1 [52] . Ces constatations suggèrent une participation des
isoformes de TGFβ dans la modulation de la croissance anormale
des cellules thyroïdiennes.
¶ Immunoglobulines
En 1980, Drexhage et al [23] ont décrit des immunoglobulines TGI
(thyroid growth-stimulating immunoglobulins) capables de stimuler,
en culture, la synthèse de l’acide désoxyribonucléique (ADN) et
l’incorporation cellulaire de (3H)-thymidine dans les cellules
thyroïdiennes. Ces immunoglobulines étaient trouvées dans le
sérum de patients atteints de maladie de Basedow ou d’Hashimoto
avec goitre et également chez des patients atteints de goitres
colloïdes « simples ». La stimulation thyroïdienne ne faisait pas
intervenir l’adényl-cyclase et ne passait probablement pas par une
activation du récepteur de la TSH [84]. Ultérieurement, les mêmes
constatations ont été faites avec le sérum de patients atteints de
goitres endémiques [88], mais ces travaux ont été contestés pour des
raisons méthodologiques [91] : il s’agissait de cultures de cellules
animales, les TGI n’étaient actives qu’en présence de TSH,
l’incorporation de la (3H)-thymidine pouvait se faire dans du
matériel non ADN, et la contamination du milieu par d’autres
facteurs de croissance était possible. Toutes ces critiques ont été
argumentées par Drexhage [24]. Plus récemment, d’autres travaux
n’ont pas trouvé de TGI dans le sérum de patient atteints de goitres
endémiques [86] et d’hypothétiques TGI bloquantes n’existent pas
chez des patients atteints de crétinisme endémique [14]. L’origine
auto-immune des goitres reste donc débattue et l’on peut remarquer
que le passage transplacentaire de TGI n’a jamais été décrit.
FACTEURS GÉNÉTIQUES
¶ Génomiques
Le caractère familial des goitres sporadiques est souvent évident lors
du simple interrogatoire des patients. Chez les jumeaux
homozygotes, la concordance est de l’ordre de 40 % [35] . La
transmission se fait selon un mode vertical, ce qui suggère une
susceptibilité autosomique dominante [19] . Le même mode de
transmission a été trouvé dans une famille atteinte de cancers
papillaires, dont certains membres présentaient des goitres
nodulaires non cancéreux [12]. Dans une grande famille canadienne
comportant 18 personnes atteintes de goitres, Bignell et al [9] ont
trouvé un locus de susceptibilité sur le chromosome 14, à distance
du gène du récepteur de la TSH situé sur le même chromosome.
Une liaison plus faible a été trouvée dans une autre famille plus
petite.
D’autres formes familiales de goitres représentent des situations bien
particulières. Le syndrome de Pendred est une maladie à
transmission autosomique récessive, associant un goitre avec trouble
de l’organification de l’iode et une surdité neurosensorielle
congénitale. La fonction thyroïdienne est habituellement normale. Il
ne s’agit pas d’une affection exceptionnelle puisque son incidence
est estimée de 7,5 à 10 pour 100 000 [30]. La maladie est liée au
chromosome 7q22-31.1 et le gène a été cloné en 1997 (gène PDS) [29].
Il code pour une protéine, la « pendrine », dont le rôle sur l’oreille
interne et les cellules thyroïdiennes (sulfatation de la
thyroglobuline ?) n’est pas connu. Il est possible que la prévalence
de formes mineures soit plus importante que celle reconnue et que
des sujets hétérozygotes pour la mutation aient une susceptibilité
accrue à la constitution d’un goitre en situation de déficit iodé [47]
comme cela a été montré dans une grande famille brésilienne [48].
Les entraves génétiques à la synthèse des hormones thyroïdiennes
(trouble de la captation, de l’organification de l’iode, anomalies de
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la thyroglobuline) sont responsables typiquement de goitres
congénitaux avec insuffisance thyroïdienne, comme en cas de
mutation du gène de la peroxydase [61]. En cas de mutation du gène
de la thyroglobuline, qui s’exprime à l’état homozygote, le tableau
clinique peut être très variable et l’hypothyroïdie peut être
discrète [40], voire absente [68]. La découverte d’une mutation de ce
gène chez un patient atteint de goitre endémique suggère que des
facteurs individuels pourraient expliquer en partie le fait que,
soumis aux mêmes facteurs goitrogènes, les résidents ne
développent pas tous la maladie avec une même intensité [68].
Comme la thyroglobuline et la thyroperoxydase, NIS est un élément
crucial pour la synthèse des hormones thyroïdiennes. Le gène du
NIS a été cloné en 1996 et localisé sur le chromosome 19 [75]. L’année
suivante, Matsuda et al [58], Fujiwara et al [31] rapportaient presque
simultanément les premiers cas de mutation. Le patient de Matsuda
était porteur d’un énorme goitre révélé à l’adolescence et son statut
hormonal, hypo- ou euthyroïdie, variait en fonction de l’apport
d’iode dans son alimentation. Sa sœur, hétérozygote, n’avait pas
d’anomalie thyroïdienne. Le patient de Fujiwara présentait un goitre
nodulaire. Les défauts du transport de l’iode sont responsables
d’une maladie autosomique récessive, caractérisée par un goitre avec
hypothyroïdie, la diminution de fixation du radio-iode dans la
thyroïde et les glandes salivaires. En fait, le phénotype des patients
est variable. La même mutation (T354P) a été trouvée chez sept
patients japonais issus de cinq familles différentes [50]. Chez ces
patients vivant dans un environnement iodé important,
l’hypothyroïdie pouvait être majeure avec crétinisme (enfants
nourris au lait artificiel) ou absente ; deux patients n’avaient pas de
goitre. Le goitre, diffus, pouvait devenir nodulaire avec l’âge. Pour
les auteurs, la mutation pourrait être plus fréquente qu’il n’y paraît,
y compris chez les sujets atteints de goitres endémiques.
¶ Somatiques
L’évolution naturelle des goitres se fait vers la nodularité [76]. Les
études de clonalité faites par technique d’inactivation de l’X ont
montré qu’une tumeur pouvait être d’origine polyclonale, ce qui
suppose la prolifération multicellulaire d’un goupe de cellules sous
l’influence de facteurs de croissance intrinsèques ou extrinsèques,
ou d’origine monoclonale ce qui suppose l’expansion clonale d’un
seul type de cellules génétiquement altérées. Or, dans un même
goitre, les deux types de nodules peuvent coexister et les lésions
clonales peuvent provenir de différentes cellules mères [49]. Cette
constatation peut être interprétée de diverses façons. Soit les nodules
polyclonaux et monoclonaux sont de pathogénie différente, soit les
nodules polyclonaux sont les précurseurs des nodules monoclonaux.
Des goupes cellulaires surstimulés ou ayant un potentiel constitutif
de croissance élevé sont en effet plus sensibles à la mutagenèse [69],
la stimulation chronique du système thyroperoxydase-H 2 O 2 ,
générateur de radicaux libres, pouvant favoriser ce phénomène [18].
Ces mutations peuvent concerner l’oncogène ras, les protéines G, le
R-TSH [49] et peut-être le NIS [64]. Les nodules ayant récidivé après
thyroïdectomie sont essentiellement d’origine polyclonale [36] : il est
possible que la mutagenèse ne survienne qu’après un très long
temps d’expansion cellulaire polyclonale.
Dans les zones de carence iodée, les goitres nodulaires ont une forte
propension à devenir toxiques, surtout chez les personnes âgées. La
plupart des adénomes toxiques uniques sont dus à des mutations
somatiques activatrices du R-TSH [85]. Des mutations activatrices de
ce récepteur ont également été trouvées dans des nodules
hyperfonctionnels de goitres multinodulaires et au sein d’une même
thyroïde, les nodules actifs peuvent présenter des mutations
différentes [27, 41]. Ceci est bien en faveur du fait qu’une stimulation
mitogénique chronique prolongée des cellules thyroïdiennes
prédispose à des phénomènes mutationnels.
GOITRE MULTINODULAIRE : UNE MALADIE
THYROÏDIENNE INTRINSÈQUE (STUDER [77])
La stimulation soutenue de la thyroïde par un facteur de croissance
extrinsèque peut expliquer la formation d’un goitre diffus, mais non
celle d’un goitre nodulaire. Pourtant, une stimulation chronique de
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FACTEURS GOITROGÈNES
Tableau I. – Exemples de l’hétérogénéité des différentes fonctions des
cellules thyroïdiennes, d’après Studer [76]. On entend sous ce terme des facteurs d’environnement entravant le
fonctionnement normal de la glande thyroïde et conduisant, au
Iodation moins pendant un temps, à sa surstimulation compensatoire.
Contenu en peroxydase
Synthèse de la thyroglobuline ¶ Carence en iode [60]

Endocytose TSH dépendante

Inhibition de la prolifération par l’iode
Inhibition de croissance par TGFβ
Expression de proto-oncogènes
Potentiel intrinsèque de croissance
Perte de fonction des cellules âgées
Sécrétion autocrine d’IGF-1
Répartition du NIS [13]
TSH : thyroid stimulating hormone ; TGF : transforming growth factor ; IGF : insulin-like growth factor ; NIS : symporteur
sodium-iode.
la glande aboutit presque toujours à la nodularité. Comme l’a bien
établi Studer [77], l’explication de ce phénomène commence avec le
caractère normalement très hétérogène des thyréocytes, à l’intérieur
d’une même thyroïde, et même à l’intérieur d’un même follicule
thyroïdien. D’une cellule à l’autre, les potentiels d’activité
métabolique et de réplication sont très différents (tableau I). Ainsi,
des cellules ayant, par exemple, un contenu élevé en peroxydase et
un fort potentiel de reproduction vont aboutir à la formation de
nouveaux follicules uniformément hyperactifs. Comme il a été
mentionné (cf supra), la distribution intracellulaire des différents
facteurs de croissance et de leurs récepteurs est inégale d’un goupe
de cellules à l’autre. Récemment, Caillou et al [13] ont montré qu’il en
allait de même pour le NIS. Dans les tissus thyroïdiens normaux,
alors que la distribution du R-TSH est homogène, l’expression du
NIS est limitée à une minorité de cellules. Dans les hyperplasies
nodulaires diffuses, son expression est hétérogène et souvent
confinée aux cellules proliférantes situées à un pôle du follicule [13].
L’hyperactivité d’un goupe cellulaire, acquise lors d’une stimulation
goitrogène, peut devenir constitutive indépendamment de toute
mutation et se transmettre aux cellules filles alors même que le
facteur goitrogène n’existe plus [ 7 6 ] . Le temps moyen de
renouvellement des thyréocytes étant de 5 à 10 ans [26], ce processus
est très lent et en pratique clinique, la constitution d’un goitre
nodulaire demande généralement des années. Enfin, comme nous
l’avons vu (cf supra), ces cellules hyperactives peuvent être soumises
à des mutations et aboutir à la formation de nodules monoclonaux.
La carence en iode demeure un problème de santé publique majeur
dans le monde. 1,5 milliard d’êtres humains sont exposés aux
troubles dus à la carence iodée, ce qui représente 28 % de la
population du globe [21]. Dans les zones de forte carence, elle est
responsable en partie de goitres volontiers énormes pouvant
atteindre 90 % de la population et de crétinisme catastrophique. En
dehors des zones ayant un fort apport iodé du fait d’une nourriture
de provenance marine (Japon) ou en raison d’additifs alimentaires
surtout consommés par le bétail et passant dans le lait (États-Unis),
l’iode absorbé par l’homme provient essentiellement du sol et est
apporté par l’alimentation végétale et animale. Les zones de plus
grande carence iodée se situent dans les régions exposées longtemps
aux glaciers du quaternaire dont l’érosion a fait apparaître un sol
rocheux pauvre en iode. Il s’agit de l’Afrique centrale, de la chaîne
himalayenne, des zones montagneuses de la Chine, de l’Extrême-
Orient, de l’Amérique du Sud et de l’Indonésie, de la Nouvelle-
Guinée. L’Europe est également touchée [21], essentiellement l’Europe
centrale et du Sud, mais aussi, à un moindre degré, l’Europe
occidentale, dont la France. Les apports souhaités en iode sont de
100-150 µg/j. Une excrétion urinaire iodée inférieure à 50 µg/24 h
indique une carence en iode sévère [10]. La thyroïde s’adapte, au
moins chez l’enfant, à ce défaut de substrat en accélérant, sous
l’action de la TSH, toutes les étapes du métabolisme intrathyroïdien
de l’iode et en sécrétant préférentiellement de la T3. Il en résulte
initialement un goitre hyperplasique. Puis, au fil des années, la
maladie thyroïdienne s’autonomise, des nodules se constituent
tandis que la TSH baisse, ce qui suggère l’intervention d’autres
facteurs de croissance non médiés par la TSH (cf supra). Cependant,
dans une même zone de carence en iode, la prévalence du goitre est
différente selon les régions et l’endémicité goitreuse peut persister
après supplémentation iodée adéquate. D’autres facteurs
interviennent donc, peut-être génétiques, comme il a été exposé plus
haut, sûrement nutritionnels.
¶ Facteurs nutritionnels (tableau II)
Dans la région de Darfur (Soudan de l’Ouest), exposée à la carence
iodée, la prévalence du goitre est beaucoup plus importante à la

Tableau II. – Facteurs goitrogènes chimiques et alimentaires, d’après Gaitan [32], Mederos-Neto [60] et Wilber [87].
Facteur Aliment ou substance chimique Mécanisme
Thionamides Propyl- et benzylthiouracile Inhibition de l’organification de l’iode et du couplage à la thyroglobuline
Méthimazole, carbimazole
Éthionamide

Aminohétérocyclique Tolbutamide
Carbutamide
Sulfonamide (animal seulement)
Aminogluthétimide, OP’DDD, DDT

Phénols Résorcinol et phtalates (antiseptiques, humus)

Flavonoïdes Millet
Noix « babassu »
Goitrine Crucifères brassicae
(1-5-vinyl 2-thio-oxazolidone)
Progoitrine Eaux polluées

Thiocyanates et isothiocyanates Millet, Inhibition de la captation de l’iode

Cassave (Manioc)
Perchlorate Perchlorate
Phénylbutazone Phénylbutazone
Fluor Fluor et anions fluorés

Iodures Médicaments iodés Inhibition de la protéolyse et de la libération des hormones thyroïdiennes

Sel marin, algues marines
Lithium Lithium

Malnutrition Déficit en vitamine A Altération de la structure de la thyroglobuline

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Endocrinologie-Nutrition Goitres simples
campagne, où les habitants se nourrissent essentiellement de millet,
qu’en ville, où l’alimentation est plus variée [28] . Les mêmes
constatations ont été faites au Zaïre dans une île (lac Kiwu) dont les
habitants se nourrissent de cassave (manioc) [22]. Ces aliments
contiennent (directement ou indirectement par l’intermédiaire de
l’acide cyanhydrique) des thiocyanates qui inhibent le transport de
l’iode intrathyroïdien et la thyroperoxydase. Les flavonoïdes
(contenus dans une noix - babassu - très consommée au Brésil) et la
« goitrine » (1-5-vinyl-2-thio-oxazolidone) contenue dans les crucifères
du genre Brassicae (choux, navets, rutabagas et surtout fourrage pour
bétail) inhibent également la thyroperoxydase. Le haricot de soja
augmente l’excrétion intestinale de thyroxine. L’eau polluée (colibacilles,
Clostridium perfringens) ou contenant des substances organiques
provenant de l’humus (résorcinol, phtalates, disulfides organiques)
peut aussi avoir une action antithyroïdienne et goitrogène [10, 60].
La carence en sélénium, endémique en Chine et au Zaïre, a
également été incriminée. Cette carence induit en effet un déficit en
glutathion peroxydase et une diminution de la protection contre le
stress oxydatif généré dans la thyroïde par les niveaux élevés
d’H2O2. Or, les tentatives de supplémentation en sélénium dans les
populations exposées ont conduit à une augmentation de la
prévalence du goitre et de l’hypothyroïdie [15] : le sélénium, qui est
un composant essentiel de la monodéiodase de type I, induit en effet
une accélération du catabolisme des hormones thyroïdiennes [8].
La malnutrition, rencontrée habituellement dans les populations
nourries de millet ou de manioc est un autre facteur additif : elle
entraîne une carence en vitamine A [43] qui altère la structure de la
thyroglobuline avec arrangement spatial anormal de la protéine et
déficit en radicaux mannosylés [60].
Paradoxalement un fort excès d’iode, qui inhibe la sécrétion des
hormones thyroïdiennes, a été rendu responsable de goitres dans
certaines régions du Japon (Hokkaido) [79].
¶ Autres facteurs
La grossesse est une situation goitrogène bien connue : dans l’Égypte
ancienne, le diagnostic de grossesse pouvait être fait, d’après la
légende, par la mesure du tour de cou [ 3 4 ] . La sollicitation
thyroïdienne est plus importante durant cette période en raison de
la stimulation de la production hépatique de TBG (thyroxine binding
globulin) par les œstrogènes, de la stimulation du R-TSH par l’hCG
(human chorionic gonadotrophin), de l’augmentation de l’excrétion
urinaire d’iode, du métabolisme placentaire des hormones
thyroïdiennes. Dans ces conditions, une carence en iode, même
modérée, contribue à la formation d’un goitre qui ne régresse pas
toujours après l’accouchement [34].
De nombreux médicaments contiennent également des substances
goitrogènes (tableau II), comme les thionamides dont les propriétés
antithyroïdiennes sont utilisées en thérapeutique (antithyroïdiens de
synthèse).
Étude clinique
La plupart des patients porteurs de goitre, même important, n’ont
aucun trouble clinique les amenant à consulter et, généralement,
c’est à l’occasion d’un bilan de santé systématique, d’un examen
*
A *
10-007-A-10
motivé pour une autre raison, d’une radiographie de thorax que
l’hypertrophie thyroïdienne est découverte. Parfois une gêne
fonctionnelle due à la nécrose hémorragique d’un nodule, par
exemple, ou beaucoup plus rarement à une compression, attire
l’attention vers la thyroïde.
EXAMEN CLINIQUE
La thyroïde se situe à la face antérieure du cou, et sa situation par
rapport au larynx et à la trachée diffère selon les individus. L’isthme
se trouve au-dessous du cartilage cricoïde, en face des deux premiers
anneaux trachéaux (position haute), du troisième et du quatrième
(position basse) ou plus souvent du deuxième et troisième (position
moyenne). Chaque lobe latéral s’étend, contre la trachée, du cartilage
cricoïde à la clavicule et sa partie postérieure s’insère derrière le
muscle sterno-cléido-mastoïdien. La glande est solidaire de l’axe
laryngotrachéal et elle suit ses mouvements lors de la déglutition.
Une glande thyroïde normale n’est généralement pas visible, sauf
lorsqu’elle est en position haute et/ou chez des jeunes filles ayant
un cou long et mince en hyperlordose ce qui peut conduire à des
diagnostics de goitre par excès (« syndrome de Modigliani »), et elle
peut être difficile à palper, surtout chez des patients ayant un cou
épais et court.
L’inspection se fait chez un sujet assis ou debout, le cou en position
neutre ou en légère extension et les reliefs de la glande sont mieux
visibles lors des mouvements de déglutition (réalisés avec l’aide
d’un verre d’eau). L’inspection de profil est un temps souvent
négligé. Elle permet pourtant de bien apprécier le degré de
protrusion avec l’aide d’une réglette, souvent mieux que la classique
mesure du tour de cou [74] . La palpation de la thyroïde est
généralement effectuée chez un patient assis, l’examinateur se
plaçant derrière, mais parfois devant le sujet. Il est classique de
demander au patient d’avaler une gorgée d’eau, mais l’intérêt de
cette pratique n’a pas été évalué. Surtout lorsqu’elle est en position
basse et plonge derrière le sternum, la glande est souvent mieux
accessible chez un sujet couché sur un plan dur, en évitant
l’hyperextension qui met les muscles en tension : c’est la position
adoptée pour l’échographie et la cytoponction. L’examinateur
précisera approximativement la taille de la thyroïde, son
homogénéité, sa consistance, sa sensibilité, ses limites (en particulier
par rapport à la fourchette sternale) et la palpation des aires
ganglionnaires cervicales sera systématique. En ce qui concerne la
taille, il est classique de considérer qu’un lobe thyroïdien ne doit
pas dépasser la longueur de la première phalange du pouce du sujet
et il faut avoir conscience des limites de l’examen clinique. Ses
performances ont été analysées par plusieurs études : la
reproductibilité intraexaminateur est moyenne et interexaminateur
médiocre, de même que la corrélation avec l’échographie [74]. En fait,
l’analyse clinique ne peut honnêtement classer les goitres qu’en trois
catégories : absent, petit ou gros (fig 1) [74] et il est bien hasardeux de
vouloir donner des chiffres (volume, poids...). L’Organisation
mondiale de la santé a proposé la classification suivante, utile pour
les enquêtes épidémiologiques qui ne peuvent consacrer que peu de
temps à l’examen et ne disposent pas d’échographie (sauf avec la
récente « thyromobile » européenne) [70] :
– stade 0-A : pas de goitre ;
– stade 0-B : goitre uniquement palpable, non visible le cou en
hyperextension ;
1 Gros goitre sporadique (stade III pour la classification de
l’Organisation mondiale de la santé) non compressif car
à développement antérieur et sus-sternal.
B
5
10-007-A-10
2 Radiographie de thorax de face d’un patient porteur d’un goitre plongeant
et compressif. Noter le développement intrathoracique du lobe droit jusqu’aux vais-
seaux de la base et la déviation de la trachée vers la gauche (flèche).
– stade I : goitre palpable et visible seulement en hyperextension ;
– stade II : goitre visible le cou en position normale ;
– stade III : très gros goitre visible à distance.
L’interrogatoire du patient est un temps important de cette première
approche clinique, précisant la région d’origine, les antécédents
familiaux, l’ancienneté et le mode évolutif du goitre, recherchant la
prise de substances goitrogènes, une gêne fonctionnelle, voire des
signes de compression, des signes de dysthyroïdie.
EXAMENS COMPLÉMENTAIRES
Ils sont loin d’être tous nécessaires. En pratique, deux examens
doivent être demandés : le dosage de TSH et l’échographie. Les
autres examens seront proposés en fonction de l’orientation clinique.
¶ Examens biologiques
Le dosage de la TSH permet de dépister une hyper- (TSH basse) ou
une hypothyroïdie (TSH élevée). Le dosage des hormones
thyroïdiennes (T4 libre, éventuellement T3 libre) n’est demandé
qu’en cas d’anomalie de la TSH.
La recherche d’anticorps antithyroïdiens (anticorps antiperoxydase
et antithyroglobuline) alourdit le coût de l’exploration. Pour
certains [77], elle devrait être systématique, même en l’absence de
dysthyroïdie pour dépister une thyroïdite lymphocytaire auto-
immune qui peut se présenter comme un goitre nodulaire ou
pseudonodulaire euthyroïdien [3].
Le dosage de la thyroglobuline n’a pas d’intérêt sauf cas très
particuliers (protocoles). Son taux est proportionnel au volume du
goitre et sa détermination n’apporte pas de renseignements utiles
pour un patient donné.
Quant au dosage de calcitonine, dont l’intérêt à titre systématique
est discuté en cas de nodule unique, il n’est pratiqué en cas de goitre
multinodulaire que dans les familles à risque de cancer médullaire
(index porteur d’une mutation ret).
¶ Examens morphologiques
L’échographie thyroïdienne est un examen toujours utile. Elle
mesure exactement le volume du goitre, repère les zones nodulaires
et précise leur contenu liquidien, tissulaire ou mixte, d’éventuelles
calcifications et adénopathies satellites. De plus, elle permet de
suivre l’évolution de manière objective lorsqu’un traitement a été
6
Goitres simples Endocrinologie-Nutrition
3 Goitre plongeant et compressif. Tomodensitométrie, coupe horizontale. Le goitre
est porteur de multiples calcifications, se développe latéralement et en arrière et enserre
la trachée qui est réduite à une mince filière.
entrepris, ou sans traitement. Il s’agit toutefois d’un examen très
opérateur-dépendant et le taux de reproductibilité d’un examinateur
à l’autre est médiocre [44]. Il est donc souhaitable que, lors du suivi
d’un patient, les échographies soient toujours réalisées par le même
médecin.
La simple radiographie de thorax de face est utile en cas de goitre
compressif et/ou plongeant. Elle permet de visualiser la portion
intrathoracique du goitre, l’éventuelle déviation et compression de
la trachée (fig 2). Elle peut éventuellement être complétée, dans ces
cas seulement, par un scanner cervicomédiastinal permettant de
mieux voir la compression ou le refoulement de la trachée, de
l’œsophage ou des vaisseaux (fig 3).
La place de la scintigraphie dans l’exploration de la thyroïde est très
discutée depuis quelques années [59]. Dans les goitres homogènes ou
nodulaires, elle est utile dans quelques indications particulières :
recherche d’anomalie de la captation de l’iodure (hypofixation
diffuse de la glande et des glandes salivaires), de l’organification de
l’iode (hyperfixation). Elle est souvent demandée lorsqu’un goitre
est devenu toxique pour distinguer une hyperthyroïdie de type
basedowien survenant sur goitre nodulaire (fixation diffuse) d’un
goitre nodulaire toxique (fixation exclusive au niveau d’un ou
plusieurs nodules hyperactifs). Lorsqu’il n’y a pas eu de
cytoponction première ou lorsque son résultat est douteux, elle peut
rassurer sur la nature d’un nodule dominant s’il est chaud, alors
presque toujours bénin.
La cytoponction à l’aiguille fine est devenue un examen de premier
plan dans l’exploration des nodules thyroïdiens. Il est souvent
impossible de ponctionner tous les nodules présents dans un goitre
multinodulaire, mais il est nécessaire de réaliser cet examen pour le
ou les nodules dominants, a fortiori s’il présente des caractéristiques
cliniques inquiétantes (dureté, irrégularité, évolution rapide,
antécédents d’irradiation cervicale).
Évolution et complications
ÉVOLUTION NATURELLE
Selon le concept de Studer [76], l’évolution spontanée d’un goitre se
fait lentement vers la nodularité et la toxicité. Pour le vérifier, il
faudrait des études longitudinales impossibles à réaliser sur des
dizaines d’années mais Berghout et al [7] ont montré que les patients
porteurs de goitres multinodulaires étaient plus âgés et avaient une
plus grosse thyroïde que les patients ayant un goitre diffus, que plus
le goitre était volumineux et nodulaire, plus la TSH était basse, et
que le taux de TSH était négativement corrélé au volume de la
thyroïde mesuré par échographie. Il existait également une relation
positive entre la taille de la thyroïde, l’âge et la durée d’évolution.
Dans ce rapport, l’augmentation annuelle du volume thyroïdien était
estimée à 4,5 %.
Endocrinologie-Nutrition Goitres simples
COMPRESSION
Un goitre à développement antérieur peut prendre des proportions
importantes et ne pas être compressif s’il reste sus-sternal (fig 1). En
revanche, un goitre se développant latéralement, en arrière, ou vers
le bas (goitre plongeant) risque d’entraîner une compression des
organes de voisinage. Il peut alors être responsable d’une gêne
fonctionnelle : sensation d’obstruction cervicale accentuée en
position allongée ou lors de la flexion du cou lorsque les bras sont
dressés au-dessus de la tête (signe de Pemberton), dysphagie,
dyspnée, plus rarement modifications de la voix. Une turgescence
jugulaire est souvent observée, mais le classique œdème en
« pèlerine » par compression cave est exceptionnel de même que le
syndrome de Claude Bernard-Horner par compression du
sympathique cervical. Dans ces situations, la radiographie
thoracique de face permet de voir la trachée (fig 2) et son éventuel
déplacement et le scanner apprécie l’extension latérale, postérieure
et inférieure du goitre, ses rapports avec la trachée, l’œsophage et
les gros vaisseaux de la base (fig 3).
THYROÏDITE
Une thyroïdite subaiguë (strumite) peut survenir sur goitre comme
sur thyroïde saine et se traduit par les troubles habituels : douleur
cervicale antérieure, syndrome inflammatoire et thyrotoxicose
transitoire. Elle peut être dangereuse sur goitre endothoracique,
l’augmentation rapide du volume de la glande risquant de créer ou
de majorer une compression. Le diagnostic est confirmé par la
scintigraphie montrant l’absence de fixation (scintigraphie « blan-
che ») et le traitement comporte anti-inflammatoires non stéroïdiens
ou surtout corticoïdes. La nécrose hémorragique brutale d’un nodule
peut simuler une thyroïdite localisée mais l’échographie et la
ponction redressent le diagnostic.
DYSTHYROÏDIES
¶ Hypothyroïdie
Sauf en cas de troubles congénitaux de l’hormonosynthèse, même
dans un goitre constitué de multiples nodules d’allure non
fonctionnelle, il existe toujours suffisamment de tissu thyroïdien
pour maintenir une production d’hormone [ 7 7 ] . Lorsqu’une
hypothyroïdie survient, c’est en raison de facteurs surajoutés :
médicamenteux (par exemple apport massif d’iode, lithium, cf
tableau II) ou surtout thyroïdite d’Hashimoto. D’où l’intérêt de
rechercher les anticorps antithyroïdiens dont la présence incite à
surveiller la TSH.
¶ Hyperthyroïdies (goitre multinodulaire toxique
ou maladie de Plummer)
Les hyperthyroïdies sont en revanche très fréquentes et l’évolution
naturelle des goitres nodulaires se fait, sur des décennies, vers la
thyrotoxicose. Du fait de la lenteur de l’évolution, ces
hyperthyroïdies surviennent généralement chez des personnes
âgées. Sur ce terrain, une hyperthyroïdie même discrète et
infraclinique risque d’entraîner des complications cardiaques :
troubles du rythme supraventriculaires, voire insuffisance cardiaque.
Chez les personnes âgées, la prévalence des troubles du rythme est
multipliée par trois lorsque la TSH est diminuée alors que les
hormones thyroïdiennes sont encore normales [73]. Chez la femme
ménopausée porteuse de goitre multinodulaire avec TSH basse sans
élévation des hormones thyroïdiennes, il existe une diminution de
la masse osseuse [65]. Le dosage de la TSH effondré permet le
diagnostic de thyrotoxicose et celui des hormones thyroïdiennes
d’en apprécier le niveau en sachant qu’il existe initialement une
hypersécrétion exclusive de T3.
Que l’hyperthyroïdie soit due à une réplication excessive de
thyréocytes actifs et/ou à des mutations du récepteur de la TSH, elle
est surtout observée dans les pays de carence iodée [51]. L’apport
massif d’iode, médicamenteux ou prophylactique, peut précipiter
10-007-A-10
l’évolution vers la thyrotoxicose. Dans toutes les régions du monde,
la supplémentation en iode a entraîné, dans l’année qui a suivi, une
augmentation de la prévalence de l’ordre de 30 % du goitre
multinodulaire toxique, particulièrement dangereux dans les pays
en voie de développement [17]. Il s’agit toutefois d’un effet secondaire
transitoire et, à long terme, la prophylaxie iodée, en réduisant la
prévalence des goitres, réduit celle de l’hyperthyroïdie [5]. À titre
individuel, il est souhaitable d’éviter, si possible, l’administration de
produits iodés (amiodarone) chez les patients porteurs de goitres
nodulaires, d’autant plus qu’ils sont âgés.
CANCER
On a longtemps estimé qu’un nodule thyroïdien isolé était plus
suspect qu’un nodule dominant sur thyroïde multinodulaire. On
peut à l’inverse considérer que les phénomènes de mutagenèse
auxquels sont soumis les thyréocytes dans un goitre peuvent
conduire à la malignité. La prévalence réelle des cancers dans les
goitres est difficile à évaluer car basée sur des séries uniquement
chirurgicales, donc comportant un biais de sélection. De plus, les
microcancers, dont le pronostic reste débattu, sont très fréquents
dans les séries autopsiques [59]. Il n’est donc pas étonnant de les
trouver dans des séries chirurgicales, d’autant plus que l’exérèse a
été large et les coupes histologiques fines : de 4,8 % dans la série de
Sugenoya et al [78] , à 16,5 % dans celle de Yashamita et al [90] .
Cependant, dans cette dernière étude qui comportait 835 patients, il
existait aussi 14,2 % de cancers de taille supérieure à 10 mm,
essentiellement papillaires (soit au total 30,7 % de cancers). La
prévalence des cancers « cliniques » dans les goitres nodulaires est
donc au moins égale à celle observée dans les nodules uniques. Le
diagnostic préopératoire est plus malaisé que lorsque le nodule est
unique, car la cytoponction peut difficilement être réalisée sur toutes
les zones nodulaires que comporte un goitre. Dans la série de
Yashamita, le diagnostic cytologique préopératoire n’avait été porté
que dans 30 % des cas et, pour cet auteur, le meilleur élément
prédictif était la présence de calcifications [90]. Ces données incitent à
être aussi prudent devant un goitre nodulaire que devant un nodule
unique et à ne pas le considérer comme une maladie obligatoirement
bénigne.
Traitement
GOITRES SPORADIQUES
¶ Traitement médical
Les hormones thyroïdiennes sont utilisées pour réduire la taille des
goitres sporadiques non toxiques depuis 1894 (tartines de thyroïde
de mouton râpée..) [72]. Leur utilisation a pour but de « freiner » la
TSH, rendue responsable de la constitution des goitres. Une analyse
des nombreuses études cliniques rétrospectives publiées réalisée par
Ross [72] a montré un bénéfice de ce traitement dans 60 % des cas.
Cependant, ces études n’étaient pas contrôlées, les critères
d’inclusion n’étaient pas toujours précisés (goitres diffus ou
nodulaires, niveau initial de la TSH), l’évolution de la taille du goitre
était appréciée sur des critères cliniques. De plus, la TSH est
habituellement normale dans les goitres sporadiques. Il existe
seulement trois études prospectives sur ce sujet. La plus ancienne [4],
rapporte une diminution du goitre chez 57 % des sujets traités
12 semaines par T 3 contre 10 % chez les sujets sous placebo.
Cependant la TSH n’a pas été mesurée dans cette étude, l’évaluation
a été faite par la palpation et une diminution de taille de plus de
10 % seulement était considérée comme un succès. Dans la série de
Berghout et al [6], une réduction de volume de plus de 13 % (mesuré
par échographie) a été observée chez 58 % des sujets traités par
lévothyroxine à dose réellement suppressive pendant 9 mois (TSH
inférieure à 0,5 mU/L) ; de plus, après arrêt du traitement, le volume
thyroïdien était revenu au niveau basal. Ces résultats, qui sont
modestes, ont été discutés car obtenus dans un pays (Hollande) dont
7
10-007-A-10 Goitres simples
Goitre homogène ou nodulaire.
Pas de contre-indication à un traitement par hormones thyroïdiennes
(cf texte)
Dosage de TSH
(+- anticorps antithyroïdiens)
Normal Anormal
Essai de traitement par T4 TSH élevée TSH basse
( TSH : 0,1-0,5 mU/L) (et/ou anticorps +)
Échographie à 6 - 12 mois Traitement par T4 Hyperthyroïdie
Inchangé ou grossit Diminue Traitement
spécifique
Arrêt de la T4 Poursuite
de la T4 (à vie ?)
4 Traitement médical d’un goitre par hormones thyroïdiennes. Arbre décisionnel.
D’après Cooper [16] et Mandel [54].
TSH : thyroid stimulating hormone.
l’apport iodé est assez faible [16]. La troisième étude [53], qui obtient
des résultats plus favorables (réduction de taille chez la moitié des
sujets traités, de plus de 50 % chez un tiers d’entre eux, aucune
réduction dans le groupe placebo) a été également réalisée dans une
région carencée en iode (Brésil). Les preuves de l’efficacité du
traitement freinateur apparaissent donc assez faibles. Le traitement
est indiqué lorsque le goitre est diffus, et/ou lorsqu’il existe des
anticorps antithyroïdiens témoignant d’une thyroïdite de Hashimoto
a minima car alors ses chances de succès sont réelles [37]. En cas de
goitre très ancien, calcifié, fibreux, multikystique, ou lorsque la TSH
est spontanément basse ou dans les valeurs basses de la normale
(inférieure à 1 mU/L), ou lorsqu’il s’agit d’un sujet âgé ayant des
anomalies cardiaques potentielles, le traitement freinateur n’a pas
de chance d’être efficace ou est contre-indiqué. Dans les autres cas,
il peut éventuellement être essayé pendant quelques mois pour
abaisser la TSH dans les valeurs basses (0,1-0,5 mU/L) [16, 54], soit
75 à 150 µg/j de lévothyroxine selon les sujets. Il est habituel
d’utiliser la lévothyroxine plutôt que la T 3 qui occasionne des
fluctuations quotidiennes du niveau hormonal et il n’est pas
souhaitable de rechercher un freinage complet de la TSH étant
donné le risque d’effets secondaires osseux et surtout cardiaques. Si
l’échographie de contrôle montre une diminution de volume, le
traitement sera poursuivi (indéfiniment ?) avec surveillance
périodique de la TSH pour dépister un éventuel passage vers la
thyrotoxicose. Si l’échographie ne montre pas d’efficacité, la
poursuite du traitement n’est pas justifiée (fig 4).
Le traitement par hormone thyroïdenne a longtemps été
systématique après thyroïdectomie subtotale pour goitre, dans le but
de prévenir les récidives. Mais ni les études rétrospectives [54], ni les
études prospectives récentes [38] n’ont confirmé le bien-fondé de cette
attitude : ce traitement n’est justifié que si la fonction thyroïdienne
est insuffisante après l’intervention.
8
Endocrinologie-Nutrition
¶ Chirurgie
L’indication opératoire peut être portée pour des raisons esthétiques,
lorsqu’un ou plusieurs nodules sont suspects ou sont devenus
toxiques, et en cas de goitre compressif. Même en l’absence de signes
cliniques de compression, il est souhaitable de ne pas trop attendre
lorsque le goitre est plongeant et dévie la trachée afin d’éviter la
constitution d’une trachéomalacie qui peut conduire à des difficultés
respiratoires postopératoires, voire à une trachéotomie [71]. Ces
goitres plongeants sont généralement accessibles par voie cervicale
et il est exceptionnel qu’une sternotomie soit nécessaire. Les goitres
ayant une forte propension à récidiver après thyroïdectomie
subtotale, la thyroïdectomie totale est souvent préférée. Elle évite de
plus la discussion d’une réintervention lorsqu’un macrocancer est
découvert à l’examen histologique et ne semble pas, dans des mains
entraînées, comporter plus de risques (paralysie récurrentielle,
hypoparathyroïdie) qu’une intervention partielle [55].
¶ Radio-iode
Le traitement par iode 131 est le traitement de choix des goitres
multinodulaires toxiques chez les personnes âgées. Il peut aussi
constituer une alternative à la chirurgie chez des patients âgés ou
atteints d’affections cardiopulmonaires contre-indiquant
l’intervention. Il permet une réduction de volume d’environ 40 % à
1 an et d’améliorer les troubles compressifs. Les risques en sont une
thyroïdite transitoire précoce, une hyperthyroïdie auto-immune
après quelques mois (5 % des cas) et une hypothyroïdie à long terme
(20-30 % à 5 ans) [42].
GOITRES ENDÉMIQUES
À titre individuel, le traitement curatif d’un goitre en zone
d’endémie ne diffère pas de celui d’un goitre sporadique, sinon que
l’iode peut être au moins aussi efficace que la thyroxine chez de
jeunes patients ayant un goitre non nodulaire, comme il a été montré
dans une étude randomisée (traitement par 400 µg/j d’iode versus
placebo ou 150 µg de thyroxine) [39]. Cependant, l’iode administré à
des doses plus faibles (prophylaxie iodée par le sel, environ
200 µg/j), très efficace pour la prévention du goitre chez l’enfant,
obtient des résultats variables lorsque l’hypertrophie thyroïdienne
est déjà installée [2, 45].
Le traitement prophylactique du goitre et du crétinisme endémique
repose sur l’iode. Il est ajouté à l’eau, ou surtout administré sous
forme d’injections d’huile iodée dans les pays en voie de
développement ou de sel iodé dans les pays industrialisés. En
Europe, la supplémentation du sel en iode est généralisée dans la
plupart des pays, mais seuls quelques-uns (Suisse, Autriche,
Finlande, Suède) avaient, en 1992, réussi à éradiquer la carence en
iode : la quantité d’iode contenue dans le sel n’est pas toujours
suffisante et, pour des raisons diététiques, l’alimentation est de
moins en moins salée [21] . Ainsi, la Suisse a dû augmenter la
concentration du sel en iode de 7,5 à 15 mg/kg, ce qui a permis, au
prix d’hyperthyroïdies la première année [5], de faire passer l’iodurie
des 24 heures du niveau minimal de 90 µg à celui souhaité de 150 µg.
Les populations devant être particulièrement ciblées pour cette
prévention sont les femmes enceintes [34] et les nourrissons : la
supplémentation en iode du lait industrialisé devrait être de
10 µg/dL pour les enfants à terme et de 20 µg/dL pour les
prématurés [21].
Endocrinologie-Nutrition
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