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L'arthroscopie de la cheville

et de l'arrière-pied
Chez le même éditeur

Conférences d'enseignement de la Sofcot 2019, n° 108, coll. dirigée par D. Huten, 256 pages.
Techniques en arthroscopie du membre inférieur, Christophe Hulet, Jean-François Potel, APCORT,
408 pages, 2014.
L'arthroscopie, Société francophone d'arthroscopie (SFA), J.-F. Potel, C. Hulet, 1384 pages, 2015.
Techniques en arthroscopie du membre supérieur, Christophe Hulet, Pierre-Henri Flurin, 272 pages, 2013.
Prothèses partielles du genou, Philippe Neyret, Sébastien Lustig, 200 pages, 2012.
Traité de chirurgie du genou, Philippe Neyret, Guillaume Demey, 396 pages, 2012.
Chirurgie des traumatismes du pied et de la cheville, Lésions récentes et anciennes de l'adulte,
Norman Biga, 348 pages, 2010.
Chirurgie de la main. L'urgence, Michel Merle, Gilles Dautel, 544 pages, 2016.
Chirurgie de la main. Affections rhumatismales, dégénératives. Syndromes canalaires,
Michel Merle, Thomas Jager, 712 pages, 2017.
Manuel pratique de chirurgie orthopédique, sous la direction de Brigitte Jolles-Haeberli, 624 pages, 2013.
L'arthroscopie
de la cheville
et de l'arrière-pied
Coordination
Thomas Bauer
Ronny Lopes
Elsevier Masson SAS, 65, rue Camille-Desmoulins, 92442 Issy-les-Moulineaux cedex, France

L'arthroscopie de la cheville et de l'arrière-pied, de Thomas Bauer et Ronny Lopes.


© 2019, Société Francophone d'Arthroscopie. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
ISBN : 978-2-294-76662-6
e-ISBN : 978-2-294-76853-8

Illustrations de Cyrille Martinet pour les figures des chapitres 3, 4, 5, 7, 13 et 15.


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d'exploitation du droit de copie : 20, rue des Grands-Augustins, 75006 Paris. Tél. 01 44 07 47 70.
Liste des auteurs
et collaborateurs
Thomas Amouyel, chirurgien orthopédiste, service d'orthopédie A, Hôpital Roger Salengro,
CHRU de Lille
Michael Andrieu, chirurgien orthopédiste, Clinique du Pont de Chaume, Montauban
Olivier Barbier, chirurgien orthopédiste, service de chirurgie orthopédique et traumatologique,
Hôpital d'instruction des Armées Bégin, Saint-Mandé
Thomas Bauer, chirurgien orthopédiste, service de chirurgie orthopédique et traumatologique,
Hôpital Ambroise Paré, AP-HP ; Université Paris Île-de-France Ouest, Boulogne-Billancourt
Jonathan Benoist, chirurgien orthopédiste, Institut Locomoteur de l'Ouest, CHP Saint-Grégoire,
Saint-Grégoire
Olivier Boniface, chirurgien orthopédiste, Clinique générale d'Annecy, Annecy
Fabrice Colin, chirurgien orthopédiste, Clinique mutualiste catalane, Perpignan
Guillaume Cordier, chirurgien orthopédiste, Clinique du sport, Mérignac
Patrice Determe, chirurgien orthopédiste, Clinique Médipôle Garonne, Toulouse
Marc Elkaïm, chirurgien orthopédiste, Fondation Saint-Jean de Dieu, Paris ; Clinique Maussins
Nollet, Paris ; COT-Est, Tournan-en-Brie
Nicolas de l'Escalopier, chirurgien orthopédiste, Hôpital d'instruction des Armées Percy, Clamart
Benjamin Gadisseux, chirurgien orthopédiste, service d'orthopédie A, Hôpital Roger Salengro,
CHRU de Lille
Pierre Gaeremynck, chirurgien orthopédiste, service d'orthopédie A, Hôpital Roger Salengro,
CHRU de Lille
Ali Ghorbani, chirurgien orthopédiste, Clinique Médipole Garonne, Toulouse
Stéphane Guillo, chirurgien orthopédiste, Clinique du sport, Mérignac
Olivier Laffenêtre, chirurgien orthopédiste, Hôpital Pellegrin, CHU de Bordeaux, Centre
universitaire médico-chirurgical du pied, Bordeaux ; Institut de la Cheville et du Pied, Paris
Frédéric Leiber-Wackenheim, chirurgien orthopédiste, Clinique de l'Orangerie, Strasbourg
Ronny Lopes, chirurgien orthopédiste, Centre Pied Cheville Nantes Atlantique, Santé Atlantique,
Saint-Herblain
Carlos Maynou, chirurgien orthopédiste, professeur des Universités-praticien hospitalier, service
d'orthopédie A, Hôpital Roger Salengro, CHRU de Lille
François Molinier, chirurgien orthopédiste, Clinique des Cèdres, Cornebarrieu
Antoine Morvan, chirurgien orthopédiste, service de chirurgie orthopédique et traumatologique,
Hôpital Ambroise Paré, AP-HP, Université Paris Île-de-France Ouest, Boulogne-Billancourt
Giovany Padiolleau, chirurgien orthopédiste, Centre Santé Atlantique, Saint-Herblain
François-Loïc Paumier, chirurgien orthopédiste, Clinique Médipole Garonne, Toulouse
Gérard Polle, chirurgien orthopédiste, Clinique du Cèdre, Bois-Guillaume
Camille Rodaix, chirurgien orthopédiste, service de chirurgie orthopédique et traumatologique,
Hôpital Raymond Poincaré, AP-HP ; Université Paris Île-de-France Ouest, Garches
Xavier Roussignol, chirurgien orthopédiste, département de chirurgie orthopédique et
traumatologique, Hôpital Charles Nicolle, CHU de Rouen ; Clinique du Cèdre, Bois-Guillaume
Maurice Saur, chirurgien orthopédiste, Hôpital Pellegrin, CHU de Bordeaux ; Centre médico-
chirurgical universitaire du pied, Bordeaux

VII
VIII  Liste des auteurs et collaborateurs

François-Xavier Sevestre, chirurgien orthopédiste, Clinique de la Sagesse, Rennes


Christophe Szymanski, chirurgien orthopédiste, service d'orthopédie A, Hôpital Roger Salengro,
CHRU de Lille
André Thès, chirurgien orthopédiste, service de chirurgie orthopédique et traumatologique,
Hôpital Ambroise Paré, AP-HP ; Université Paris Île-de-France Ouest, Boulogne-Billancourt ; Pôle
de chirurgie arthrose et sport Paris Ouest, Clinique chirurgicale du Val d'Or, Saint-Cloud ; Hôpital
privé d'Eure-et-Loir, Mainvilliers
Alexis Thiounn, chirurgien orthopédiste, Clinique Lille Sud, Lesquin
Yves Tourné, chirurgien orthopédiste, Centre ostéo-articulaire des Cèdres, Échirolles
Joël Vernois, chirurgien orthopédiste, Institut de la Cheville et du Pied, Paris
Avant-propos
L'arthroscopie est devenue depuis longtemps une technique chirurgicale reconnue et son enseigne-
ment est maintenant incontournable et de plus en plus précoce dans la formation des jeunes ortho-
pédistes. Si le genou et l'épaule sont les articulations « reines » où l'arthroscopie est la plus
fréquemment utilisée et s'est le plus développée depuis plus de 40  ans, les autres articulations
(coude, poignet, hanche, cheville, etc.) ne sont pas en reste pour autant, loin de là !
Après le succès de ses trois précédents ouvrages sur l'arthroscopie, la Société Francophone
­d'Arthroscopie (SFA) a souhaité modifier le format de ses livres en focalisant chaque nouvel ouvrage
sur une articulation afin de répondre à l'évolution des pratiques professionnelles et aux questions
des hyperspécialistes.
L'arthroscopie de la cheville a débuté, tout comme celle du genou et de l'épaule, il y a plus de
40 ans, mais ne s'est pas développée aussi rapidement ; elle est longtemps restée confidentielle et
l'affaire de quelques spécialistes.
La SFA a été l'un des précurseurs dans l'enseignement de l'arthroscopie de la cheville en lui consa-
crant un symposium en 1998 qui, à l'époque, était le premier à réunir autant de cas publiés sur ce
thème. Dans les années qui ont suivi, l'arthroscopie de la cheville a connu une véritable révolution,
reposant sur des techniques fiables et reproductibles permettant de développer et d'étendre les
champs d'action de l'arthroscopie et de l'endoscopie aux principales pathologies du pied et de la
cheville. Depuis 10 ans, l'arthroscopie de la cheville et de l'arrière-pied ne cesse de se moderniser en
bénéficiant des enseignements et des techniques de la chirurgie arthroscopique du genou et de
l'épaule, sans oublier les bases de la chirurgie classique du pied et de la cheville. Aujourd'hui, parler
d'arthroscopie de cheville c'est penser autrement cette chirurgie : l'arthroscope n'est pas confiné
dans une articulation mais explore et répare les ligaments, les tendons, les problèmes dégénératifs
ou les traumatismes, et permet de mieux comprendre et traiter la majeure partie des pathologies de
la cheville et du pied.
Cet ouvrage est une mise au point de toutes les techniques arthroscopiques et endoscopiques des
plus anciennes aux plus récentes (avec leurs évolutions, leurs résultats et les questions qui demeurent)
afin d'être une référence pour celui qui débute comme pour l'expert qui souhaite développer son
savoir-faire. Les auteurs ont fourni un travail complet avec une iconographie très riche pour p ­ artager
avec vous leur passion de l'arthroscopie moderne de la cheville et de l'arrière-pied.
Nous espérons que vous aurez autant de plaisir à lire ce livre que nous en avons eu à le réaliser
grâce à l'enthousiasme de tous les auteurs.
André Frank
Thomas Bauer

IX
Abréviations
AL voie antérolatérale
ALASTA anterolateral arthroscopic subtalar arthrodesis
AM voie antéromédiale
AMI oblique anteromedial impingement view
AMIC® autologous matrix induced chondrogenesis
AOFAS American Orthopaedic Foot and Ankle Society
BMAC bone marrow aspirate concentrate (concentré de moelle osseuse aspirée)
CPC conflit postérieur de cheville
FHL flexor hallucis longus (long fléchisseur de l'hallux)
HA acide hyaluronique
ICRS International Cartilage Repair Society
IKDC International Knee Documentation Committee
IL interleukine
IRM imagerie par résonance magnétique
LCF ligament calcanéofibulaire
LCM ligament collatéral médial
LFC ligament fibulocalcanéen
LITF ligament interosseux tibiofibulaire
LODA lésion ostéochondrale du dôme de l'astragale
LODT lésion ostéochondrale du dôme du talus
LTFA ligament talofibulaire antérieur
LTFAI ligament tibiofibulaire antéro-inférieur
LTFP ligament talofibulaire postérieur
LTFPI ligament tibiofibulaire postéro-inférieur
MCS medial clear space (espace clair médial)
ML malléole latérale
MM malléole médiale
MOCART magnetic resonance observation of cartilage repair tissue
PASTA posterior arthroscopic subtalar arthrodesis
PRP plasma riche en plaquettes (platelet-rich plasma)
RM rétromalléolaire
SFA Société francophone d'arthroscopie
SOFCOT Société française de chirurgie orthopédique et traumatologique
TCL ligament tibiocalcanéen
TDM tomodensitométrie
TF tubercule des fibulaires
TFCS tibiofibular clair space (espace clair tibiofibulaire)
TFO tibiofibular overlap (chevauchement tibiofibulaire)
TNF tumor necrosis factor
TP tendon plantaire

XI
Matériel, installation et techniques Partie 1

Chapitre 1
Arthroscopie de cheville :
principes et instrumentation
C. Rodaix

Historique de l'arthroscopie L'installation est variable selon le geste à réaliser : en décu-


bitus dorsal, ventral ou latéral, en veillant toujours à bien
de cheville faire dépasser le pied de la table pour faciliter la mobilisation
La cheville n'a pas toujours été une localisation classique de la cheville. En effet, cela permet de réaliser de la flexion
pour l'arthroscopie. En effet, en 1931 Burman jugeait cette dorsale et plantaire de la cheville en la mettant en appui sur
articulation « unsuitable for arthroscopy », à cause de son le ventre de l'opérateur.
anatomie [1]. Takagi [2] en 1939 a été le premier à décrire Par voie antérieure en dorsiflexion, les structures capsu-
une technique systématique d'arthroscopie de la cheville. Ce laires sont détendues et les surfaces cartilagineuses proté-
n'est que dans les années 1970 qu'apparaissent les premières gées, formant un espace de travail sécurisé. En flexion
publications qui popularisent ces techniques, publiées plantaire, le dôme du talus devient accessible pour le traite-
notamment par Ferkel [3–5] puis par van Dijk [6–8]. ment des lésions ostéochondrales.
À l'aube des années 2000, van Dijk modernise les concepts de La distraction a été remplacée par le travail en flexion, ce
l'arthroscopie de cheville en décrivant l'arthroscopie postérieure qui permet de détendre les structures capsulaires et tendi-
de cheville avec deux voies d'abord et en remettant en cause neuses, la création d'un espace de travail et la protection des
l'utilisation quasi systématique de la distraction dans surfaces cartilagineuses. Elle n'apporte pas de bénéfice pour
­l'arthroscopie antérieure [6, 7]. En effet l'utilisation de la distrac- le traitement d'une lésion ostéochondrale par arthroscopie
tion est associée à une comorbidité plus importante [9] et peut antérieure ou postérieure de cheville [13, 14]. L'intérêt de
même être un frein à la réalisation de certains gestes comme le l'imagerie préopératoire est alors primordial et peut se discu-
traitement de lésions ostéochondrales ou les ligamentoplasties ter la réalisation de scanner en dorsiflexion ou flexion plan-
[10]. Elle est utilisée aujourd'hui de façon exceptionnelle. taire pour planifier le geste chirurgical et choisir l'abord
De même, les indications d'arthroscopies diagnostiques (arthroscopie antérieure ou postérieure) [15].
ont été progressivement abandonnées au profit de tech- Les incisions cutanées sont superficielles, puis la dissec-
niques thérapeutiques de plus en plus précises et variées. tion profonde se fait à l'aide d'une pince. Outre les voies
Parallèlement à l'arthroscopie de la cheville (antérieure et d'abord classiques, la tendance actuelle est à la réalisation
postérieure) se sont développées les techniques d'endosco- de voies accessoires à la carte comme pour l'arthroscopie
pies extra-articulaires, d'endoscopies de l'arrière-pied, d'en- d'épaule.
doscopie latérale de cheville et de tendinoscopies [11, 12]. Le taux de complications est variable, entre 3 et 10 % selon
les études [16–18]. Les complications les plus fréquentes
restent les lésions nerveuses. Elles sont plus importantes
Principes généraux lorsque la distraction est utilisée [9]. Apparaissent ensuite les
complications infectieuses. Par voie antérieure, il s'agit prin-
Actuellement, il n'y a donc plus de place pour l'arthroscopie cipalement de lésions du nerf fibulaire superficiel. Cette
exploratrice. branche sensitive est facilement repérée en sous-cutané lors
Les indications sont vastes : évacuation de corps étrangers, de la mise en flexion des orteils et de l'avant-pied. Par voie
traitement des conflits (antérieur et postérieur), synovecto- postérieure, les rétractions du tendon d'Achille et les lésions
mies, arthrodèses tibiotaliennes et sous-taliennes, traite- du nerf sural sont les plus souvent décrites. Peuvent égale-
ment des lésions ostéochondrales du talus, traitement des ment survenir des lésions du tendon du long fléchisseur de
instabilités latérales, arthrolyse. À cela s'ajoutent les patholo- l'hallux et de la branche calcanéenne du nerf tibial posté-
gies péri-articulaires : l'instabilité des fibulaires, les ténosyno- rieur. Même pour des structures très superficielles, comme le
vites (fibulaires, tibial postérieur, long fléchisseur de l'hallux) traitement d'une tendinopathie d'Achille ou une réparation
et les pathologies du tendon d'Achille  : conflit rétrocal- du ligament talofibulaire antérieur, les complications cuta-
canéen, tendinopathies d'insertion et corporéales. nées restent rares [19, 20].

L'arthroscopie de la cheville et de l'arrière-pied


© 2019, Société Francophone d'Arthroscopie. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
3
Partie 1 Matériel, installation et techniques

Chapitre 1. Arthroscopie de cheville : principes et instrumentation

Instrumentation Conclusion
L'installation est adaptée au geste chirurgical. Un garrot de L'arthroscopie de cheville nécessite des connaissances ana-
cuisse est généralement utilisé, mais n'est pas obligatoire tomiques précises afin que l'abord chirurgical soit sécurisé et
[21, 22]. Selon les équipes l'irrigation peut être réalisée par adapté au geste à réaliser. La place de la distraction a été
simple gravité ou à l'aide d'une arthropompe, réglée sur de large­ment remise en cause au profit du travail en flexion dor-
faibles pressions (30–40 mmHg). sale de la cheville. Le matériel utilisé reste classique. Les
L'instrumentation n'est pas spécifique et du matériel optiques et l'instrumentation sont les mêmes que ceux
arthroscopique « standard » est utilisé comme pour le genou développés pour l'exploration des grosses articulations.
et l'épaule : L'arthroscopie de cheville occupe une place de choix pour la
■ colonne d'arthroscopie (figure 1.1) ; prise en charge dans de bonnes conditions de la plupart des
■ arthroscope de 4 mm à 30° pour le travail intra-articulaire pathologies de la cheville et de l'arrière-pied et il est probable
(figure 1.2) ; les arthroscopes de 2,7 mm sont utiles pour que les indications vont continuer à augmenter.
les tendinoscopies, mais fragiles ;
■ shaver avec couteau (5,5 et 4,5) et fraises de tailles variables

selon les usages (figure 1.3) ;


■ bistouri électrique ;

■ pince de Halstead pour l'abord ;

■ crochet palpeur ;

■ pince pour retirer les corps étrangers ;

■ curettes et perforateurs pour les avivements de lésions

cartilagineuses.

Figure 1.2.  Lumière froide et arthroscope 4 mm, 30°.

Figure  1.1.  Colonne d'arthroscopie avec arthropompe, shaver et bis-


touri électrique. Figure 1.3.  Shaver avec fraises et couteaux.

4
Matériel, installation et techniques Partie 1
 
Chapitre 1. Arthroscopie de cheville : principes et instrumentation

Références [14] Phisitkul  P, Akoh  CC, Rungprai  C, et  al. Optimizing arthro­
[1] Burman MS. Arthroscopy or the direct visualization of joints : an expe- scopy for osteochondral lesions of the talus  : the effect of
rimental cadaver study. 1931. Clin Orthop Relat Res 2001 ; 390 : 5–9. ankle positions and distraction during anterior and posterior
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[3] Ferkel RD, Fischer SP. Progress in ankle arthroscopy. Clin Orthop [15] van Bergen CJA, Tuijthof GJM, Maas M, et al. Arthroscopic acces-
Relat Res 1989 ; (240) : 210–20. sibility of the talus quantified by computed tomography simula-
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complications. J Am Acad Orthop Surg 1996 ; 4(1) : 17–23. [16] Ferkel  RD, Heath  DD, Guhl  JF. Neurological complications of
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Arthroscopy 2000 ; 16(8) : 871–6. scopy. In : Foot Ankle Surg. 2018. Jul 18. pii : S1268-7731(18)30079-1.
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distraction : relationship between force, magnitude of distraction, and instability : A systematic review. Foot Ankle Surg 2018 ; 24(1) :
nerve conduction abnormalities. Arthroscopy 1996 ; 12(1) : 64–9. 11–8.
[10] Vega J, Dalmau-Pastor M. Ankle arthroscopy : no-distraction and [20] Rigby RB, Cottom JM. A comparison of the “All-Inside” arthrosco-
dorsiflexion technique is the key for ankle arthroscopy evolution. pic Broström procedure with the traditional open modified
Arthroscopy 2018 ; 34(5) : 1380–2. Broström-Gould technique : A review of 62 patients. Foot Ankle
[11] van Dijk  CN, Kort  N. Tendoscopy of the peroneal tendons. Surg 2019 ; 25(1) : 31–6.
Arthroscopy 1998 ; 14(5) : 471–8. [21] Zaidi R, Hasan K, Sharma A, et al. Ankle arthroscopy : a study of
[12] van Dijk CN, Kort N, Scholten PE. Tendoscopy of the posterior tourniquet versus no tourniquet. Foot Ankle Int 2014 ; 35(5)  :
tibial tendon. Arthroscopy 1997 ; 13(6) : 692–8. 478–82.
[13] Hirtler L, Schuh R. Accessibility of the talar dome-anatomic com- [22] Dimnjaković  D, Hrabač  P, Bojanić  I. Value of tourniquet use in
parison of plantarflexion versus noninvasive distraction in anterior ankle arthroscopy : a randomized controlled trial. Foot
arthroscopy. Arthroscopy 2018 ; 34(2) : 573–80. Ankle Int 2017 ; 38(7) : 716–22.

5
MATÉRIEL, INSTALLATION ET TECHNIQUES Partie 1
 
Chapitre 2
Arthroscopie antérieure
de la cheville
Installation, voies d'abord, exploration normale
X. Roussignol, G. Polle, P. Determe

Introduction d'un distracteur en complément est aussi possible, mais de


moins en moins nécessaire en pratique ( vidéo 2.1) ;
L'arthroscopie antérieure de la cheville a évolué de l'outil ■ en décubitus dorsal avec un appui au niveau de la cuisse

diag­nostique vers un outil thérapeutique complexe. La plu- pour la mise en flexion du genou entre 60 et 90°. La jambe
part des procédures arthroscopiques peuvent être effec- est dans le vide ou en distraction.
tuées en utilisant la chambre de travail capsulaire antérieure
et en effectuant des mouvements de flexion dorsale et
flexion plantaire de la cheville. L'utilisation d'un distracteur
n'est plus recommandée.
Le patient est en décubitus dorsal, avec un coussin sous la
fesse, pour annuler la rotation externe automatique du
membre inférieur. Un garrot n'est pas obligatoire. En cas de
besoin, il faut privilégier son installation à la cuisse pour
limiter l'équin de la cheville.
Il existe deux voies d'abord arthroscopiques principales
(antéromédiale et antérolatérale) et quatre voies accessoires.
Le nerf fibulaire superficiel doit être repéré lors de l'utilisation
des voies antérolatérales.
L'exploration se fait habituellement du compartiment
Figure  2.1.  Installation en décubitus dorsal, la cheville dépassant de
médial de la cheville vers le compartiment latéral. l'extrémité de la table, un coussin sous la fesse homolatérale pour lutter
contre la rotation externe automatique du membre inférieur.

Installation
L'arthroscopie peut être effectuée sous anesthésie générale
ou locorégionale. Un garrot est habituellement positionné à
la racine de la cuisse. Il peut être installé au mollet, mais sa
mise en pression va entraîner un équin de la cheville par mise
en tension des muscles gastrocnémiens qui risque de limiter
la flexion dorsale de la cheville. L'utilisation d'une arthro-
pompe avec une basse pression (30 mmHg) est possible.
L'installation du patient peut s'effectuer de deux façons :
■ en décubitus dorsal avec un coussin sous la fesse homola-

térale pour corriger la rotation externe automatique du


membre inférieur (figure 2.1). C'est la technique actuelle-
ment la plus utilisée. La cheville doit être positionnée en
bout de table pour que l'opérateur puisse facilement, par
pression axiale directe, faire varier la position de la cheville Figure 2.2.  Arthroscopie antérieure, travail en flexion dorsale forcée de
en flexion dorsale ou plantaire (figure  2.2). L'utilisation la cheville.

L'arthroscopie de la cheville et de l'arrière-pied


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7
Partie 1 MATÉRIEL, INSTALLATION ET TECHNIQUES
 
Chapitre 2. Arthroscopie antérieure de la cheville

Techniques de distraction
Historiquement, plusieurs procédés de distraction ont été
proposés au début de l'arthroscopie de cheville. La plus
simple était la distraction manuelle, réalisée par l'aide opéra-
toire et qui permettait de décoapter de quelques millimètres
l'interligne tibiotalien. Cette distraction manuelle était suffi-
sante si le geste technique était limité aux éléments capsu-
laires antérieurs et à la marge antérieure du tibia. En effet,
Gulh [11] avait montré que seulement 30  % du cartilage
tibiotalien était visible sans distraction. D'autres méthodes
de distraction ont été utilisées :
■ par sangles stériles autour de la cheville qui vont être fixées

soit à la taille du chirurgien [2], soit à un bras de la table


orthopédique [17] ;
■ par des procédés invasifs utilisant des broches ou fiches de

distraction. La fixation peut être tibiocalcanéenne, avec un


montage en triangulation à la face médiale du membre Figure 2.3.  Repères anatomiques antérieurs : interligne tibiotalien, ten-
[10, 12, 13], tibiotalienne [15, 16], avec mise en place d'une don du tibial antérieur, nerf fibulaire superficiel.
fiche tibiale médiale et talienne (proximale, inférieure et
médiale par rapport au col du talus). Enfin, le dispositif
peut être transcalcanéen par broche ou fiche reliées à grande veine saphène et 7,4 mm du nerf saphène [6]. En
l'étrier de traction de la table orthopédique. Ce dispositif flexion dorsale forcée, le tendon tibial antérieur se latéra-
lise ce qui permet de réaliser une voie antéromédiale plus
transcalcanéen permet de réaliser facilement des mouve-
centrale ( vidéo 2.2).
ments de flexion-extension de la cheville.
■ Voie antérolatérale : comprise entre le bord médial de la
Depuis plus de 10 ans, la distraction a été progressivement malléole latérale et le troisième fibulaire en dedans. Elle est
complètement abandonnée au profit d'une technique située entre les branches de division du nerf fibulaire
simple et standardisée d'arthroscopie antérieure de cheville superficiel (nerfs cutanés dorsaux médial et intermédiaire)
en décubitus dorsal et en flexion dorsale forcée de la cheville. et située en moyenne à 6,2 mm (0 à 24 mm) de la branche
En effet, en plus de la iatrogénie liée à l'utilisation de systèmes intermédiaire [7] ( vidéo 2.3).
de distraction invasifs, la distraction compliquait le geste
d'arthroscopie antérieure, exposait à un risque accru de Voies accessoires
lésion du pédicule tibial antérieur et ne permettait pas une
■ La voie antérocentrale est située entre les tendons du long
mobilisation complète de la cheville [4]. Actuellement,
extenseur de l'hallux en dedans et du long extenseur des
l'arthroscopie antérieure de cheville se réalise sans distraction,
orteils en dehors. Elle est en revanche à proximité du
en flexion dorsale forcée, ce qui permet de créer une chambre
paquet vasculonerveux tibial antérieur. Feiwell et Frey [7]
de travail antérieure, d'éloigner le pédicule vasculonerveux
ont montré que la distance moyenne entre le point de
tibial antérieur et de protéger le cartilage talien lors de
pénétration cutanée et le pédicule était de 3,3  mm (0 à
l'introduction des instruments. Lors de l'exploration, la
10 mm).
mobilisation en flexion plantaire permet de visualiser les
■ La voie medial midline est située entre les tendons du tibial
deux tiers du cartilage du dôme talien.
antérieur en dedans et du long extenseur de l'hallux en
dehors. Décrite à partir d'une étude cadavérique par
Voies d'abord Buckingham et al. [1], elle permettrait d'obtenir la même
qualité d'exposition que la voie antérieure pure tout en
Il existe deux voies principales et quatre voies accessoires,
limitant considérablement les risques neurovasculaires.
qui ne doivent être utilisées que de façon spécifique pour
■ La voie antérolatérale accessoire [8] est située à 1 cm en
l'instrumentation ou l'exploration des gouttières malléo-
avant de la pointe de la malléole latérale et à proximité de
laires (figure 2.3).
la branche intermédiaire du nerf fibulaire superficiel. Elle
visualise les faisceaux talofibulaires antérieurs du ligament
Voies principales collatéral latéral.
■ Voie antéromédiale : comprise entre le bord latéral de la ■ La voie antéromédiale accessoire [8] est située à 1 cm en
malléole médiale et le tendon du muscle tibial antérieur. avant et en dessous de la malléole médiale et proche de la
Elle est située au niveau d'une zone de dépression en grande veine saphène. Elle explore la gouttière médiale et
dedans du tendon, en moyenne à 9 mm en dehors de la la face profonde et antérieure du ligament deltoïde.

8
MATÉRIEL, INSTALLATION ET TECHNIQUES Partie 1
 
Chapitre 2. Arthroscopie antérieure de la cheville

Exploration L'exploration débute avec le scope positionné en


antéromédial. On visualise facilement l'interligne tibiotalien, la
L'articulation de la cheville est peu propice à l'arthroscopie malléole médiale, la marge antérieure du tibia avec l'encoche de
à cause de la convexité du dôme talien et donc de son inter- Harty et le dôme du talus. Des mouvements de flexion dorsale
ligne. Cette anatomie particulière implique un positionne- et flexion plantaire de la cheville peuvent alors être réalisés pour
ment précis des voies d'abord. Pour permettre la pénétration visualiser la moitié antérieure du cartilage du dôme du talus et
de l'instrumentation dans l'interligne tibiotalien, les voies la marge antérieure du tibia. En modifiant l'angulation du scope,
d'abord doivent être décalées de quelques millimètres en on visualise la synoviale antérieure et le col du talus. En médial,
distal. Les points de pénétration sont repérés en effectuant on visualise la pointe de la malléole médiale, la gouttière
des mouvements de flexion dorsale et plantaire de l'articu- malléolaire médiale, la face médiale du talus et le faisceau
lation tibiotalienne. Dans des cas extrêmes (obésité mor- profond du ligament collatéral médial ( vidéo 2.4).
bide, lymphœdème, etc.), une fluoroscopie peut être utile En progressant de médial à latéral, on visualise, en
pour visualiser l'interligne articulaire [14]. provoquant une distraction et un varus de l'arrière-pied, la
On débute habituellement par la voie antéromédiale. partie haute de la facette articulaire de la malléole latérale, la
L'incision cutanée seule se fait avec un bistouri lame de 11. Le partie antérolatérale de l'articulation tibiotalienne, la partie
plan cutané jusqu'à la capsule est ensuite discisé par une pince inférieure de l'articulation tibiofibulaire distale.
de Halstead en flexion dorsale forcée de cheville. Une injection On pousse ensuite l'optique vers le haut et le dehors afin
intra-articulaire de 10  ml de sérum physiologique peut être de visualiser le ligament tibiofibulaire antérieur et inférieur.
réalisée pour faciliter la distension capsulaire. La pince traverse Cette formation ligamentaire peut également être observée
le plan capsulaire et pénètre dans la chambre de travail par l'optique en voie antérolatérale.
antérieure. Un trocart à bout mousse est alors introduit, en On finalise l'exploration du compartiment latéral vers le
position de flexion dorsale forcée de l'articulation tibiotalienne bas de la gouttière talofibulaire en partant du bord antérieur
afin de ne pas plaquer contre la capsule le pédicule de la fibula où l'on peut visualiser le faisceau supérieur du
vasculonerveux tibial antérieur et d'éviter la survenue de ligament talofibulaire antérieur. Avec un optique de 30°, on
lésions chondrales du dôme du talus. L'arthroscope est alors ne peut explorer que la partie proximale de cette gouttière.
introduit et va, par transillumination, faciliter le repérage de la Pour visualiser la partie distale de la gouttière et visualiser
voie instrumentale antérolatérale (figure 2.4). l'ensemble du ligament talofibulaire antérieur, le ligament
À ce niveau, il est conseillé en préopératoire de repérer le calcanéofibulaire et la pointe de la malléole latérale, il faut
trajet des branches du nerf fibulaire superficiel (figure 2.5). placer l'arthroscope par la voie antérolatérale ou
L'incision cutanée se fait à la lame de 11 et la pince de antérolatérale accessoire.
Halstead permet l'abord capsulaire en refoulant les fibres L'exploration se termine à la partie postérieure de la
nerveuses. mortaise tibiale. On positionne l'arthroscope dans l'encoche
L'anatomie arthroscopique tibiotalienne a été décrite par de Harty, qui correspond à une élévation anatomique de la
Chen [3]. Drez et al. [5] ainsi que Ferkel et Hommen [9] ont marge tibiale antéromédiale. La progression d'avant en
proposé une segmentation de l'exploration afin d'en arrière ne peut se faire qu'en distractant le talus pour éviter
augmenter la reproductibilité et la précision. de léser le cartilage.
On peut alors apercevoir la partie moyenne de la mortaise
tibiale, l'empreinte capsulaire postéromédiale du long
fléchisseur de l'hallux, le ligament transverse tibiofibulaire et
la partie postéro-inférieure du ligament tibiofibulaire.

Figure  2.5. Repérage préopératoire du trajet du nerf fibulaire


Figure 2.4.  Réalisation de la voie antérolatérale par transillumination. superficiel.

9
Partie 1 MATÉRIEL, INSTALLATION ET TECHNIQUES
 
Chapitre 2. Arthroscopie antérieure de la cheville

À la fin de l'exploration, les abords sont fermés par un simple [6] Feder KS, Schonholtz GJ. Ankle arthroscopy : Review and long-
point dermique ou par la mise en place de Stéri-Strips™. term results. Foot Ankle 1992 ; 13 : 382–5.
[7] Feiwell LA, Frey C. Anatomic study of arthroscopic portal sites of
the ankle. Foot Ankle 1993 ; 14 : 142–7.
Compléments en ligne [8] Ferkel RD. Arthroscopy surgery : the foot and ankle. Philadelphie :
Lippincott-Raven Publishers ; 1996.
Vidéo 2.1. [9] Ferkel  RD, Hommen  JP. Arthroscopy of the foot and ankle. In  :
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en flexion dorsale forcée. and ankle. 8th ed. St Louis : Mosby ; 2007.
Vidéo 2.2. [10] Frank A, Bonnomet F, Bonnin M, et al. Arthroscopie de la cheville.
Voie d'abord antéromédiale. EMC. Techniques chirurgicales-Orthopédie-Traumatologie. Paris :
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Vidéo 2.3.
[11] Guhl  JF. Foot and ankle arthroscopy. 2nd ed. Thoro-fare (NJ)  :
Voie d'abord antérolatérale.
Slack Inc ; 1993.
Vidéo 2.4. [12] Guhl  JF. New concepts (distraction) in ankle arthroscopy.

Arthroscopie antérieure de cheville : exploration normale. Arthroscopy 1988 ; 4 : 160–7.
[13] Kumar VP, Satku K. The A-O femoral distractor for ankle arthros-
Références copy. Arthroscopy 1994 ; 10 : 118–9.
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[2] Cameron  SE. Non-invasive distraction for ankle arthroscopy. J Foot and Ankle Surg 2013 ; 52(2) : 257–9.
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indications. Foot Ankle 1981 ; 2 : 138–43. arthroscopy. Arthroscopy 1988 ; 4 : 103–6.

10
MATÉRIEL, INSTALLATION ET TECHNIQUES Partie 1
 
Chapitre 3
Arthroscopie postérieure
de la cheville
Installation, voies d'abord, exploration normale
F. Leiber-Wackenheim

Introduction Installation
L'arthroscopie postérieure, souvent dénommée « hindfoot La procédure est réalisée en ambulatoire. L'anesthésie peut
endoscopy » dans la littérature anglo-saxonne, est à la fois être générale ou locorégionale. Le patient est installé en
une endoscopie postérieure et une arthroscopie postérieure. décubitus ventral, le chirurgien se plaçant au bout de la
Le premier temps chirurgical a pour siège la graisse pré-­ table, face à la plante du pied opéré (figure 3.1). Le pied doit
achilléenne et rétrotalienne ; il s'agit alors bien d'une endos- absolument dépasser de la table pour permettre sa mobilisa-
copie pure. Ce n'est que dans un deuxième temps, après tion lors de l'intervention par l'opérateur ou son aide opéra-
pénétration des instruments dans le récessus synovial posté- toire. Le membre inférieur non opéré est décalé par rapport
rieur de la cheville, que le temps arthroscopique commence. au côté opéré (figure  3.2) afin de ne pas gêner le débatte-
Dans certaines interventions (comme l'arthrodèse sous-­ ment des instruments arthroscopiques. Le genou du côté
talienne), on travaillera dans l'articulation elle-même ; on est opéré peut être placé en légère flexion pour permettre une
alors intra-articulaire. détente du complexe tricipito-achilléo-plantaire. La rotation
L'arthroscopie postérieure de cheville était considérée du membre opéré doit être la plus neutre possible
comme dangereuse jusqu'à la fin des années 1990. Ce n'est (figure 3.3) ; pour cela, un coussin peut être mis sous la fesse
qu'en 2000, après les travaux de Van Dijk [1], que cette pro- controlatérale et/ou la table opératoire peut être inclinée
cédure a été considérée comme sûre, à condition de respec-
ter scrupuleusement un certain nombre de règles qui seront
détaillées dans ce chapitre. Le risque principal étant les
lésions des pédicules vasculonerveux, notamment le pédi-
cule tibial postérieur et le rameau calcanéen médial.
La lecture de ce chapitre est donc requise dans le cadre
d'une intervention par arthroscopie postérieure. Les inter-
ventions sont nombreuses et maintenant largement décrites
dans la littérature [2, 3]. La plus décrite [2] est le conflit pos-
térieur de cheville [4–8], que son origine soit osseuse tissu-
laire ou en lien avec une pathologie du tendon du long
fléchisseur de l'hallux (flexor hallucis longus [FHL]).
La deuxième intervention la plus décrite par arthroscopie
postérieure de la cheville [2] est l'arthrodèse sous-talienne
[9–14]. On trouve ensuite les lésions ostéochondrales posté-
rieures du dôme talien [2] et le transfert endoscopique du
FHL dans les cas de ruptures chroniques ou négligées du ten-
don calcanéen (personne âgée, diabète, artérite oblitérante)
[15, 16].
Ce chapitre est consacré à la description étape par étape Figure 3.1.  Installation finale.
de la technique opératoire d'arthroscopie postérieure de Le patient est en décubitus ventral ; le chirurgien se positionne au bout de
cheville. la table face au pied opéré.

L'arthroscopie de la cheville et de l'arrière-pied


© 2019, Société Francophone d'Arthroscopie. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
11
Partie 1 MATÉRIEL, INSTALLATION ET TECHNIQUES
 
Chapitre 3. Arthroscopie postérieure de la cheville

Figure 3.2.  Installation vue de côté. Figure 3.3.  Installation vue de haut.


Le pied non opéré est décalé vers le bas afin de ne pas gêner le débattement La rotation doit être neutre.
des instruments arthroscopiques. Le pied opéré dépasse complètement de
la table, afin de pouvoir être mobilisé en flexion/extension pendant
l'intervention.

latéralement. Un garrot pneumatique est placé autour de la


cuisse. Son utilisation n'est pas obligatoire (selon les habitu-
des de chaque chirurgien).

Matériel chirurgical
La plupart des instruments utilisés dans l'arthroscopie de
cheville sont les mêmes que ceux utilisés pour l'arthroscopie
du genou ou de l'épaule. Un arthroscope standard avec un
optique de 4 mm et une angulation de 30° est donc tout à
fait adapté. L'irrigation peut être effectuée par simple gra-
vité. Une arthropompe apporte un confort de travail supplé-
mentaire, mais la pression intra-articulaire doit être bien Figure 3.4.  Marquage cutané.
contrôlée pour limiter les extravasations de liquide (de 20 à Les incisions sont para-achilléennes à la hauteur de la malléole externe.
30 mmHg). L'usage du shaver est obligatoire pour créer l'es-
pace de travail. de la ligne précédemment dessinée (figure 3.4). L'incision ne
concerne que la peau et est obligatoirement longitudinale
Procédure chirurgicale afin de limiter le risque en médial de lésion du tendon du
muscle plantaire grêle.

Temps 1 : marquage cutané Temps 2 : mise en place de l'arthroscope


et voies d'abord en latéral
Les repères anatomiques sont marqués sur la peau avant de La première voie d'abord est la voie postérolatérale. La dissec-
réaliser les voies d'abord. Une ligne parallèle à la plante du tion sous-cutanée se fait à l'aide d'une pince de Halstead droite.
pied passant par la pointe de la malléole latérale est dessi- La pince est introduite et dirigée vers le premier espace
née. Cette ligne est prolongée en médial en croisant le ten- intermétatarsien (figure 3.5A,B), parallèle à la plante du pied.
don calcanéen. Elle passe environ 1 cm sous la pointe de la Après avoir obtenu le contact osseux, on réalise des mouve-
malléole médiale. Les voies d'abord sont situées le long du ments répétés de bas en haut pour commencer à créer la
bord médial et latéral du tendon calcanéen, juste au-dessus chambre de travail et faciliter l'étape suivante.

12
MATÉRIEL, INSTALLATION ET TECHNIQUES Partie 1
 
Chapitre 3. Arthroscopie postérieure de la cheville

postérieure du talus (ou l'os trigone s'il existe), la partie


supérieure de la grosse tubérosité calcanéenne et en
avant l'interligne articulaire sous-talien (figure  3.7). Cet
espace est une zone sans risque pour les structures vascu-
lonerveuses à condition de rester proche des reliefs
osseux. Le nettoyage se poursuit sur la partie latérale de
l'apophyse postérieure du  talus (ou l'os trigone), ce qui
permet d'exposer complètement l'articulation sous-­
talienne ( vidéo  3.2). Le couteau motorisé du shaver
doit rester au contact du processus postérolatéral,
d'abord à sa partie latérale, puis au-dessus, en réséquant
les tissus graisseux et fibreux ( vidéo 3.3). Le couteau du
shaver est toujours orienté vers l'extérieur.

Temps 4 : repérage du tendon


du long fléchisseur de l'hallux (FHL)
Cette étape est cruciale car le FHL est le repère essentiel
de cette intervention : c'est la limite médiale de l'espace
de travail au-delà de laquelle se situe le pédicule vasculo-
nerveux (figure 3.8). Le tendon se trouve dans une gaine
entre le processus postérolatéral (ou l'os trigone) et le
processus postéromédial. Il faut donc poursuivre la résec-
Figure 3.5.  A, B. Mise en place de l'arthroscope.
tion des tissus mous en suivant la partie supérieure du
L'arthroscope est mis en place en premier par la voie externe et se dirige processus postérolatéral jusqu'à retrouver le tendon du
vers le premier espace intermétatarsien. FHL ( vidéo  3.4). Lors de l'ouverture de la gaine, un
liquide synovial peut s'en échapper. Après la visualisation
de ce repère, la dissection des tissus fibreux autour de
On place ensuite le trocart puis l'arthroscope en dirigeant l'apophyse postérieure du talus peut être poursuivie. Une
l'optique vers l'extérieur en gardant bien son orientation libération complète du tendon du FHL peut être réalisée.
(vers le premier espace intermétatarsien). Alors, la gaine du tendon est ouverte de haut en bas, per-
mettant une exploration du tendon et de sa gouttière
Temps 3 : mise en place du shaver ( vidéo 3.5).
et réalisation de la chambre de travail
On met en place la pince de Halstead droite par la voie Temps 5 : aspect normal
médiale. Elle est dirigée perpendiculairement par rapport Une fois réalisées les trois étapes précédentes, les éléments
à l'optique jusqu'au contact avec la gaine de l'optique. Les suivants doivent être visualisés :
tissus sont écartés avec cette pince pour créer une ■ le processus postérolatéral du talus ou l'os trigone

chambre de travail. Ensuite, la pince glisse le long de l'op- (figure 3.9, 2) ;


tique jusqu'à son extrémité (figure 3.6). L'optique est alors ■ le ligament talofibulaire postérieur ;

légèrement retiré jusqu'à ce que l'extrémité de la pince ■ le tendon du FHL (figure 3.9, 4) ;

soit visualisée. La pince est ensuite échangée pour le sha- ■ l'interligne articulaire talocalcanéen (figure 3.9, 1) ;

ver qui reprend le même chemin perpendiculaire à l'op- ■ le ligament interosseux (ou intermalléolaire) (figure 3.9, 3).

tique, puis glissant le long de ce dernier jusqu'à être La suite de l'intervention sera alors fonction du geste à
visible. La fenêtre du shaver est orientée vers l'optique. Le réaliser.
nettoyage avec le shaver est alors débuté afin de créer un L'accès à l'articulation sous-talienne (par exemple pour la réa-
espace de travail en postérolatéral (l'optique est toujours lisation d'une arthrodèse sous-talienne) est direct sans débride-
orienté en latéral et la fenêtre du shaver vers l'optique). ment complémentaire. La réalisation d'une exérèse du processus
Les premières minutes sont consacrées à la résection de la postérolatéral du talus ou de l'os trigone (dans le cadre d'un
graisse pré-achilléenne jusqu'à visualisation correcte du conflit postérieur de cheville) nécessitera la réalisation d'une
shaver ( vidéo 3.1). Les parois du récessus capsulosyno- résection au moins partielle du ligament talofibulaire posté-
vial postérieur sont relativement fines et on pénètre rapi- rieur. L'accès à l'interligne articulaire tibiotalien nécessitera l'exé-
dement dans l'articulation. On retrouve alors l'apophyse rèse (au moins partielle) du ligament interosseux.

13
Partie 1 MATÉRIEL, INSTALLATION ET TECHNIQUES
 
Chapitre 3. Arthroscopie postérieure de la cheville

Figure 3.7.  Interligne sous-talien.


L'interligne sous-talien est directement visible. Le débridement se poursuit
médialement en suivant l'interligne, jusqu'à retrouver le tendon du FHL.

Figure 3.6.  Mise en place du shaver.


Le shaver est mis en place par la voie interne. Il est dirigé perpendiculaire-
ment par rapport à l'arthroscope. Une fois que le contact est obtenu entre
les deux instruments, le shaver glisse vers l'avant le long du scope jusqu'à
être visualisé.

Figure 3.8.  Tendon du long fléchisseur de l'hallux (FHL).


Le tendon du FHL est le repère médial de l'arthroscopie postérieure.
Poursuivre au-delà entraînerait un risque de lésion vasculonerveuse.

Figure 3.9.  Exploration normale.


1. Interligne sous-talien. 2. Processus postérolatéral du talus. 3. Ligament interosseux ou intermalléolaire. 4. Tendon du FHL.

14
MATÉRIEL, INSTALLATION ET TECHNIQUES Partie 1
 
Chapitre 3. Arthroscopie postérieure de la cheville

Conclusion [4] Vila  J, Vega  J, Mellado  M, et  al. Hindfoot endoscopy for the
treatment of posterior ankle impingement syndrome  : a safe
and reproductible technique. Foot Ankle Sur 2014 ; 20(3)  :
Une endoscopie postérieure de la cheville est une chirurgie
174–9.
fiable, reproductible et sans risque, à condition de suivre méti- [5] Boublil D, Bauer T. Traitement arthroscopique du conflit pos-
culeusement les différentes étapes décrites. Elle a beaucoup térieur de cheville. In  : Arthroscopies et endoscopies de la
d'avantages par rapport à une chirurgie à ciel ouvert : moins cheville et du pied. Montpellier : Sauramps Médical ; 2010. p.
de morbidité et moins de douleur postopératoire, permettant 59–68.
un traitement ambulatoire et une rééducation précoce [8]. [6] Guillo S, Laffenêtre O, Jambou S, van Dijk CN. Traitement arthros-
copique des pathologies postérieures de cheville. In : Arthroscopie.
Elle permet d'atteindre la partie postérieure de l'articulation
2e éd. Paris : Elsevier ; 2006. p. 277–82.
tibiotalienne, les structures postérieures extra-articulaires, [7] Ogut  T, Ayhan  E, Irgit  K, Al  Sarikaya. Endoscopic treatment of
ainsi que l'articulation sous-talienne postérieure. posterior ankle pain. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2011 ;
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Compléments en ligne os trigonometry for the treatment os posterior ankle impinge-
ment syndrome in a athletic populateon  : a randomized
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Chambre de travail. 45(6) : 1388–94.
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talar arthrodesis  : ten cases at one-year follow-up. Orthop
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Articulation sous-talienne.
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15
MATÉRIEL, INSTALLATION ET TECHNIQUES Partie 1

Chapitre 4
Endoscopie latérale de cheville
A. Morvan, S. Guillo

Introduction noscopie des fibulaires, l'endoscopie latérale superficielle


(entre le rétinaculum inférieur des extenseurs et la peau), et
L'endoscopie de l'arrière-pied a été très longtemps limitée à l'endoscopie latérale profonde comprenant la région autour
l'arthroscopie de la partie antérieure de la cheville. Plus du sinus du tarse et l'appareil ligamentaire latéral.
récemment, les avancées des techniques arthroscopiques La tendinoscopie a tout d'abord été décrite pour traiter
ont permis aux chirurgiens de développer des procédures les tendinopathies chroniques des fibulaires. Les adhé-
endoscopiques pour visualiser et traiter différentes patholo- rences liées aux phénomènes inflammatoires sont facile-
gies tendineuses ou ligamentaires autour de la cheville. La ment traitées par le simple passage du trocart de l'optique
voie postérieure décrite il y a 20 ans [1] a permis un grand (effet bougie). En dehors de cet effet de bougie, la tendi-
bon en avant en rendant accessibles les éléments postérieurs nopathie des fibulaires peut être traitée par simple débri-
articulaires, mais surtout extra-articulaires (tendons fibu- dement à l'aide d'un shaver. On peut également réaliser
laires, tibial postérieur, tendon d'Achille, flexor hallucis lon- par un mini-open complémentaire une réparation d'une
gus). Cette technique, publiée par Van Dijk et al. et appelée éventuelle fissuration. La tendinoscopie des fibulaires est
« tendinoscopie » [2] permet le traitement des tendinopa- aussi un moyen d'atteindre la face latérale du calcanéus et
thies en chirurgie ambulatoire avec moins de douleurs pos- de l'articulation sous-talienne. Outre le traitement des
topératoires et moins de complications. L'usage de cette pathologies ligamentaires, elle permet donc de traiter un
technique reste jusqu'à nos jours très marginal quand elle se éventuel conflit latéral par éperon osseux, mais aussi de
cantonne à ne traiter que des tendinopathies avec un régulariser certaines fractures parcellaires de cette région
arthroscope de 2 mm avec une vision de distal en proximal. (tubercule latéral du talus, rostre calcanéen, etc.). Enfin, la
Néanmoins, on en garde l'extraordinaire vision qu'elle donne tendinoscopie permet également de traiter l'instabilité
au niveau de la partie latérale de l'arrière-pied. En longeant des fibulaires [7, 8].
les fibulaires à l'aide d'un arthroscope de 4  mm introduit L'endoscopie latérale à proprement parler permet le traite­
dans une voie d'abord proximale et regardant distalement, ment de l'instabilité latérale chronique de cheville.
elle permet de retrouver, d'explorer et d'atteindre à l'aide Globalement, il existe deux techniques de stabilisation de
d'une voie instrumentale accessoire distale l'appareil liga- cheville  : la réparation du ligament talofibulaire antérieur
mentaire latéral de la cheville, la face postérieure de la mal- (LTFA) par retente décrite par Broström [9] associée ou non
léole latérale, toute la face latérale de l'articulation à un renfort au rétinaculum des extenseurs décrit par Gould
sous-talienne postérieure et antérieure, le sinus du tarse, [10] (dont l'endoscopie superficielle est l'indication princi-
ainsi que la face supérieure du calcanéus jusqu'à son rostre. pale), et la reconstruction anatomique du LTFA et du liga-
En partant de la tendinoscopie, en considérant non pas le ment calcanéofibulaire (LCF) par autogreffe au gracilis
contenu, mais le contenant, il est donc apparu ce nouveau (endoscopie profonde).
concept d'endoscopie latérale de cheville qui aujourd'hui
constitue un outil d'investigation de premier ordre pour trai-
ter bon nombre de pathologies de l'arrière-pied. Tout comme Anatomie chirurgicale
l'endoscopie de l'épaule, elle permet de réaliser une véritable
dissection endoscopique des éléments extra-articulaires de la
face latérale de la cheville, et permet d'envisager le traitement Fibulaires
endoscopique de l'instabilité latérale chronique de la cheville Le long fibulaire s'insère sur les deux tiers proximaux de la
(par retente et suture des ligaments talofibulaire antérieur face latérale de la fibula, alors que le court fibulaire naît au
[LTFA] et calcanéofibulaire [LCF], ou reconstruction anato- niveau du tiers distal et sur la membrane interosseuse en
mique par autogreffe tendineuse) [3–6]. regard. Le tendon du long fibulaire prolonge le corps
charnu du muscle 3 à 4 cm au-dessus de la malléole alors
Indications que très souvent des fibres musculaires du court fibulaire
descendent jusqu'à la pointe de la fibula. Cette particula-
Le concept d'endoscopie latérale de cheville peut rité peut être à l'origine de véritables conflits entre les deux
schématique­ment être divisé en trois catégories  : la tendi- fibulaires [11].
L'arthroscopie de la cheville et de l'arrière-pied
© 2019, Société Francophone d'Arthroscopie. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
17
Partie 1 MATÉRIEL, INSTALLATION ET TECHNIQUES

Chapitre 4. Endoscopie latérale de cheville

Figure 4.1.  Les quatre zones des tendons fibulaires.


A. Vue latérale. B. Vue plantaire.

et croisent dans leurs trajets le ligament calcanéofibulaire


(dont le relief est visible en tendinoscopie) en longeant le
bord de l'articulation sous-talienne postérieure. Dans
cette portion, le court fibulaire est au-dessus et le long en
dessous. Plus distalement, les deux tendons rentrent cha-
cun dans un tunnel propre. Cette région très particulière
se situe au niveau du tubercule des fibulaires (TF). Les tun-
nels sont séparés par un septum qui naît du TF. Dans ce
trajet, chaque tendon marque un sillon à la face latérale du
calcanéus. Le ligament rétinaculaire inférieur marque la fin
de ces gouttières ostéofibreuses (figure 4.3).
■ La zone C, située en regard du cuboïde, est celle du croise-

ment plantaire du long fibulaire, alors que le court reste


sur la face latérale. Dans 20 % des cas, il existe dans cette
zone un os fibulaire accessoire.
■ La zone D correspond au trajet plantaire du long fibulaire.

La tendinoscopie est rendue possible grâce à la présence


d'une gaine synoviale. La gaine est unique de la partie proxi-
Figure 4.2.  Rétinaculum des fibulaires (vue latérale). male jusqu'au tubercule des fibulaires (figure 4.4). Bien que
cela n'ait pas aujourd'hui de réelles implications thérapeu-
On leur décrit généralement trois zones différentes (A, B et tiques, il est à noter que, sur tout ce trajet, les deux tendons
C) [12] auxquelles Sammarco [13] en ajoute une quatrième restent reliés d'abord à la face postérieure de la malléole, puis
(D) (figure 4.1). à la face latérale du calcanéus, chacun par une vincula
■ La zone A correspond à la face postérieure de la malléole, propre. Elle se situe dans la continuité des fibres musculaires
creusée d'une gouttière 8 fois sur 10. L'absence de gouttière et représente la lame porte-vaisseaux des tendons.
à ce niveau est reconnue pour être un risque de luxation Le principal danger neurologique est le nerf sural qui, après
des tendons fibulaires [14]. Dans cette portion, les tendons avoir traversé l'aponévrose superficielle, typiquement dans
sont retenus en arrière par leur gaine, qui présente à ce le tiers supérieur de la jambe, va rejoindre la veine petite
niveau un renfort très important pour la stabilité : le rétina- saphène dans le tiers latéral de jambe, entre la fibula et le
culum supérieur des fibulaires, bien individualisé et épaissi tendon calcanéen. Il croise le trajet des fibulaires dans la
dans tout son trajet rétromalléolaire (figure 4.2). Le court zone B pour aller innerver la peau dorsolatérale du pied et
fibulaire y apparaît antérieur et aplati distalement, alors des orteils. Au niveau de la malléole, il donne une branche
que le long, en arrière, présente une section plus ronde. cutanée importante pour l'innervation du talon (le rameau
■ La zone  B correspond à la partie comprise entre la mal- calcanéen). Le nerf fibulaire superficiel, quant à lui, ne consti-
léole, au niveau de la face latérale du calcanéus et le tue pas un danger. Il chemine dans la loge latérale en avant
cuboïde. À ce niveau, les deux tendons sont d'abord libres des fibulaires, mais perfore typiquement 7 à 8 cm au-dessus

18
MATÉRIEL, INSTALLATION ET TECHNIQUES Partie 1

Chapitre 4. Endoscopie latérale de cheville

Figure 4.3.  Anatomie arthroscopique.


Coupes étagées en regard des différentes zones.

Le complexe ligamentaire
stabilisateur latéral
Le ligament collatéral tire son origine de la malléole fibu-
laire et est composé de trois faisceaux clairement dis-
tincts  : le ligament talofibulaire antérieur (LTFA), le
ligament calcanéofibulaire (LCF) et le ligament talofibu-
laire postérieur (LTFP). Tandis que les ligaments tibiofibu-
laires antérieur et postérieur ont un rôle de stabilisation
de l'articulation tibiofibulaire distale, le ligament collaté-
ral latéral est le stabilisateur principal de l'articulation
talocrurale.
Le LTFA est un ligament quadrilatère et plat, étalé et assez
court (environ 15 mm), et composé de deux faisceaux dis-
tincts séparés par un étroit intervalle libre comprenant un
pédicule vasculaire. C'est ce pédicule qui peut être lésé lors
de la dissection endoscopique du LTFA et donner lieu à un
Figure 4.4.  Gaine synoviale des tendons fibulaires. saignement ou un hématome. Il est inséré sur le bord anté-
rieur et latéral de la pointe de la fibula et chemine vers l'avant
de la malléole le fascia superficiel. Son trajet superficiel est et en direction médiale pour se terminer sur le versant laté-
ensuite plus antérieur, en avant de la malléole, constituant ral du col du talus, juste en avant de la surface articulaire
un danger essentiellement pour la voie antérolatérale de l'ar- malléolaire latérale. Ces différentes insertions sont parfaite-
throscopie de la cheville. ment repérées sous endoscopie [15].

19
Partie 1 MATÉRIEL, INSTALLATION ET TECHNIQUES

Chapitre 4. Endoscopie latérale de cheville

Le LCF est quant à lui épais et très résistant, de forme Technique


cylindrique et plus long (environ 30  mm). Son insertion
est plus distale que l'insertion du LTFA. Il se dirige obli-
quement vers le bas et l'arrière pour se terminer sur un Installation
petit tubercule appelé le tubercule ligamentaire cal- Le garrot est placé au-dessus du genou, afin de respecter la
canéofibulaire sur la face latérale du calcanéus. Son inser- course tendineuse. Contrairement à la position en décubitus
tion, adjacente à la poulie osseuse de réflexion des dorsal avec un coussin sous la fesse prônée par certains, nous
tendons des muscles fibulaires (dans la zone B précédem- utilisons préférentiellement l'installation en décubitus latéral,
ment décrite), peut être repérée sous endoscopie ou par pied surélevé. Néanmoins, il est parfois utile d'avoir une ins-
des repères cutanés simples [16] permettant la réalisation tallation intermédiaire dans les cas où une arthroscopie anté-
percutanée du tunnel du LCF lors des reconstructions rieure de la cheville est programmée dans le même temps,
anatomiques (le nerf sural représentant alors le plus afin de permettre une position latérale et une position anté-
grand danger et nécessitant une dissection sous-cutanée rieure [13, 17]. Le patient est installé en décubitus latéral avec
prudente). Le tubercule obscur est une petite formation le bassin légèrement incliné en arrière d'environ 30°. La
très facilement repérable son endoscopie. Il est situé entre hanche et le genou sont libres. La cheville est maintenue dans
l'insertion malléolaire du LTFA et celle du LCF. Nous avons l'axe de la hanche par un appui placé 10 à 20 cm plus proxi-
ainsi des fibres ligamentaires qui cheminent d'une inser- mal. Il est important de vérifier soigneusement l'installation
tion à l'autre, associées à des fibres partant de l'insertion du patient qui doit permettre par trois positions différentes
talienne du LTFA et finissant à l'insertion calcanéenne du de réaliser une arthroscopie antérieure de cheville (posi-
CFL (figure 4.5). tion  1), une endoscopie latérale de cheville (position  2) et
éventuellement le prélèvement du gracilis (position 3).
La position  2 est obtenue en réalisant une rotation
externe de la hanche afin de mettre la face antérieure de
la cheville au zénith. La position  3 est obtenue en repo-
sant la cheville sur l'appui. La position  1 est obtenue en
réalisant une flexion et une rotation externe de la hanche
(figure 4.6).

Instruments
L'instrumentation est classique avec un arthroscope de
4 mm et un couteau de shaver de 3,5 à 4 mm. Il n'est pas
indispensable d'utiliser une arthropompe, ni même une
électrocoagulation car l'intervention se fait sous garrot.
Une pince basket est très utile pour commencer à débrider
une tendinopathie fissuraire. Parmi les petits instruments,
nous préférons l'usage d'une lame de bistouri n° 15, plus sûre
et moins traumatisante qu'une lame de 11, et nous recom-
mandons la réalisation de la première voie d'abord avec deux
petits crochets de Gillis. Il est par ailleurs indispensable de
disposer d'une petite pince de Halstead courbe. Cela permet
Figure 4.5.  Complexe calcanéo-talo-fibulaire antérieur. d'éviter les traumatismes des nerfs sous-cutanés après avoir
LCF : ligament calcanéofibulaire ; LTFA : ligament talofibulaire antérieur. incisé la peau.
© Cyrille Martinet

Figure 4.6.  Les trois positions de l'installation.


A. Position 1. B. Position 2. C. Position 3.

20
MATÉRIEL, INSTALLATION ET TECHNIQUES Partie 1

Chapitre 4. Endoscopie latérale de cheville

Figure 4.7.  Réalisation première de la voie d'abord proximale entre 2,5 et 3 cm au-dessus de la pointe malléolaire.
A. Repères. B. Ouverture de la gaine sous contrôle de la vue, instrumentée par des crochets de Gillis.

Technique de la tendinoscopie
des fibulaires proprement dite
L'intervention peut généralement être réalisée sous anesthé-
sie générale ou locorégionale. Il a également été proposé de
réaliser ce geste sous anesthésie locale, avec l'énorme avan-
tage de pouvoir réaliser un test dynamique, utile dans le dia-
gnostic de certaines formes d'instabilité des fibulaires [2].

Voie d'abord
Il est possible de réaliser les voies d'abord sur toute la lon-
gueur du tendon en arrière de la fibula, mais aussi distale-
ment sur la face latérale de l'arrière-pied. Néanmoins, dans la
grande majorité des cas, deux voies d'abord, l'une 3  cm
au-dessus et l'autre 3 cm en dessous de la malléole, sont suf- Figure 4.8.  Réalisation de la voie d'abord distale par transillumination.
fisantes. La voie d'abord proximale est réalisée en premier.
Elle offre l'avantage de permettre un repérage plus aisé de la
gaine des fibulaires qui est plus épaisse à ce niveau ; le risque La grande majorité des tendinopathies fissuraires est située
de lésion nerveuse y est beaucoup plus faible. Il n'est pas dans la zone de réflexion tendineuse, sous la pointe
nécessaire de dilater l'espace péritendineux et la descente de malléolaire.
l'arthroscope dans la gaine des fibulaires est plus aisée que la En poursuivant distalement l'exploration après la gout-
montée car la paroi devient plus fine distalement et l'espace tière malléolaire, on visualise la tente du ligament calcanéo-
est plus large. fibulaire. Son débridement au shaver permet de visualiser
Une incision longitudinale infracentimétrique à l'aide l'articulation sous-talienne postérieure sur son bord latéral
d'une lame de 15 n'ouvre donc que la peau 2,5 à 3 cm au-­ et antérieur. Il est donc possible de contrôler par cette voie
dessus de la pointe malléolaire en regard de la gaine des fibu- arthroscopique de façon parfaite la résection de petit frag-
laires. Nous recommandons de descendre de 1  cm si ment ou d'exostose de cette région. Comme il a pu être
l'intervention concerne le sinus du tarse (figure 4.7). montré récemment, le traitement arthroscopique du conflit
À l'aide des écarteurs de type crochets de Gillis, et sous latéral, proposé par Lui [18], tout particulièrement après
contrôle de la vue, on expose ensuite la gaine des fibulaires fracture du calcanéus, s'avère une alternative conservatrice
pour l'inciser longitudinalement. Il est alors très facile de intéressante tant par son efficacité que par son absence de
contrôler puis d'introduire le trocart mousse d'arthroscopie morbidité [19].
dans la gaine. On pousse ensuite l'arthroscope distalement, Cette même voie permet par ailleurs de sécuriser totale-
au-delà de la pointe de la malléole. Il est alors possible de ment l'accès au sinus du tarse : il suffit de perforer le tissu
positionner la deuxième voie d'abord à l'aide d'une aiguille. cellulograisseux juste après la tente du ligament calcanéofi-
La transillumination permet d'éviter le nerf sural (figure 4.8). bulaire. Il s'agit de la véritable conversion d'une tendinosco-
Une première inspection peut donc débuter de l'émer- pie en arthroscopie sous-talienne, puisque l'on peut ainsi
gence distale des tendons chacun de leur gouttière propre atteindre la partie antérieure de cette articulation, ainsi que
jusqu'à la face postérieure de la malléole. Elle permet de le rostre calcanéen et même l'articulation calcanéocuboï-
visualiser la quasi-totalité de la région. dienne.

21
Partie 1 MATÉRIEL, INSTALLATION ET TECHNIQUES

Chapitre 4. Endoscopie latérale de cheville

Technique de l'endoscopie LTFA. À l'aide d'un shaver placé dans cette voie, on réalise le
débridement de toute la gouttière latérale. Cette prépara-
latérale proprement dite tion doit permettre de retirer tout le tissu cicatriciel compris
L'intervention se déroule sous anesthésie générale unique- entre le ligament tibiofibulaire antéro-inférieur et le LTFA. La
ment car l'anesthésie locorégionale ne permet pas d'avoir un préparation se continue par le dégagement du LTFA sur son
relâchement de la rotation externe de hanche nécessaire à la insertion malléolaire. Il est alors possible d'exposer totale-
réalisation de l'arthroscopie antérieure. ment le LTFA en le préparant de la même façon qu'un ten-
don de la coiffe sur son bord supérieur, mais aussi sur son
Placement de voies d'abord bord latéral (figure 4.11). La dissection du faisceau supérieur
du LTFA doit être réalisée de manière prudente afin de ne
Trois voies d'abord sont nécessaires pour réaliser cette pas léser le pédicule situé en dessous.
chirurgie. La voie d'abord antéromédiale classique de l'ar-
throscopie antérieure est appelée voie n° 1. La deuxième voie Étape n° 2
d'abord (voie n° 2) n'est pas tracée sur la peau ; elle sera réa-
lisée à l'aide de la transillumination après avoir placé l'ar- L'arthroscope est placé dans la voie d'abord n° 2. Une voie
throscope. La troisième voie d'abord (voie n° 3) est celle du d'abord antérolatérale accessoire (voie n° 3) est réalisée au
sinus du tarse. Pour la réaliser il est nécessaire de tracer deux niveau du sinus du tarse à l'aide des repères cutanés
lignes sur la peau  : l'une au niveau du bord supérieur du préalable­ment dessinés, dans l'axe de la zone d'insertion
court fibulaire et l'autre passant par le point d'insertion mal- malléolaire du LTFA et du LCF. Un shaver est ensuite intro-
léolaire des ligaments talofibulaire antérieur (LTFA) et cal- duit par cette voie pour compléter la préparation au niveau
canéofibulaire (LCF) et orientée de 10° par rapport à l'axe de de l'insertion malléolaire du LTFA et de toute sa face latérale
la malléole. La voie d'abord n° 3 se situe à l'intersection de et son bord inférieur. La dissection est ensuite poursuivie en
ces deux droites (figure 4.9). longeant la surface articulaire latérale du talus jusqu'à ren-
En début d'exercice, il peut être utile de repérer et marquer contrer l'articulation sous-talienne. Pendant cette dissec-
le trajet du nerf fibulaire superficiel avec d'éviter toute lésion tion, il est important de garder le contact avec l'os talien, en
de celui-ci lors de la réalisation de la voie n° 2.

Étape 1
L'arthroscope est placé dans la voie d'abord antéromédiale
(n° 1). Afin d'obtenir une bonne vision de la gouttière talofi-
bulaire latérale, il est très important de positionner la voie
n° 1 correctement, c'est-à-dire en hyperflexion dorsale et le
plus près possible du tendon du tibial antérieur. Le
positionne­ment du spot de vision doit permettre de voir la
gouttière antérolatérale (figure  4.10). Le spot lumineux
généré par l'arthroscope sur la peau permet alors de réaliser
la voie d'abord antérolatérale (voie n° 2). Celle-ci sera réalisée
en regard de la zone d'insertion talienne du LTFA pour une
reconstruction anatomique, et sera réalisée un peu plus
Figure 4.10.  La vision de la gouttière latérale avec le talus à droite et la
proximalement proche de la fibula en cas de réparation du
malléole à gauche.

Figure 4.9.  Réalisation de la voie du sinus du tarse. Figure 4.11.  Vision de la gouttière latérale après préparation.

22
MATÉRIEL, INSTALLATION ET TECHNIQUES Partie 1

Chapitre 4. Endoscopie latérale de cheville

Figure 4.12.  Visualisation de l'articulation sous-talienne.


LCF : ligament calcanéofibulaire. Figure  4.14.  Repères cutanés pour la réalisation de la troisième voie
d'abord d'une endoscopie latérale superficielle de l'arrière-pied.

différents : une ligne est tracée entre la pointe de la fibula et


la base du 5e  métatarsien. L'incision sera réalisée 1  cm en
avant du milieu de cette ligne. La dissection sous-cutanée
entre le rétinaculum des extenseurs et la peau sera réalisée
par le trocart introduit par la voie n° 2) (figure 4.14).

Conclusion
L'endoscopie latérale permet, outre l'abord latéral des élé-
ments osseux et articulaires de l'arrière-pied, une exposition
complète de l'appareil ligamentaire latéral et des tendons.
Elle constitue donc un moyen peu invasif de traiter bon
nombre de pathologies de cette région. Elle permet un
Figure 4.13.  Visualisation de l'insertion talienne du ligament talofibu- traite­ment ciblé par une dissection endoscopique à la carte.
laire antérieur (LTFA) et du ligament calcanéofibulaire (LCF). Les indications s'élargissent aujourd'hui avec le traitement
du conflit latéral, les fractures parcellaires (résection), l'ar-
disséquant en bas et plutôt en arrière du processus latéral du throdèse sous-talienne, l'instabilité des fibulaires et surtout
talus. Le bord latéral du calcanéus est repéré juste en dessous le traitement de l'instabilité de cheville.
de l'articulation. En restant au contact du calcanéus avec le
shaver, l'insertion calcanéenne du LCF est recherchée en Références
arrière et en dedans des tendons fibulaires en prenant bien [1] van Dijk CN, Kort N, Scholten PE. Tendoscopy of the posterior
garde de rester au contact de la corticale latérale du cal- tibial tendon. Arthroscopy 1997 ; 13(6) : 692–8.
[2] Scholten PE, Breugem SJM, van Dijk CN. Tendoscopic treatment
canéus et en progressant d'avant en arrière. Cette étape doit of recurrent peroneal tendon dislocation. Knee Surg Sports
être soigneusement réalisée si l'on veut identifier le LCF à son Traumatol Arthrosc 2013 ; 21(6) : 1304–6.
insertion (figure  4.12). Une technique percutanée a été [3] Guillo  S, Archbold  P, Perera  A, et  al. Arthroscopic anatomic
égale­ment décrite pour réaliser le tunnel calcanéen de l'in- reconstruction of the lateral ligaments of the ankle with gracilis
sertion distale du LCF. Une attention toute particulière doit autograft. Arthrosc Tech 2014 ; 3(5) : e593–8.
être portée au nerf sural lors de la réalisation de cette tech- [4] Guillo  S, Cordier  G, Sonnery-Cottet  B, Bauer  T. Anatomical
reconstruction of the anterior talofibular and calcaneofibular
nique [16]. ligaments with an all-arthroscopic surgical technique. Orthop
Pour une bonne visualisation de la zone d'insertion mal- Traumatol Surg Res 2014 ; 100(8 Suppl) : S413–7.
léolaire (tubercule obscur), il est conseillé de réaliser le tun- [5] Acevedo JI, Palmer RC, Mangone PG. Arthroscopic treatment of
nel avec le scope introduit par la voie n°  2 sous peine de ankle instability. Brostrom Foot Ankle Clin 2018 ; 23(4) : 555–70.
réaliser un tunnel trop proximal sur la fibula. [6] Guillo S, Bauer T, Lee JW, et al. Consensus in chronic ankle instability :
aetiology, assessment, surgical indications and place for arthroscopy.
Orthop Traumatol Surg Res 2013 ; 99(8 Suppl) : S411–9.
Étape n° 3 [7] Vega J, Batista JP, Golanó P, et al. Tendoscopic groove deepening
L'arthroscope est introduit dans la voie d'abord n° 3. À l'aide for chronic subluxation of the peroneal tendons. Foot Ankle Int
d'un shaver placé dans la voie d'abord n° 2, il est possible de 2013 ; 34(6) : 832–40.
[8] van Dijk PA, Miller D, Calder J, et al. The ESSKA-AFAS internatio-
poursuivre la dissection et la visualisation complète de l'in-
nal consensus statement on peroneal tendon pathologies. Knee
sertion talienne du LTFA (figure 4.13). Surg Sports Traumatol Arthrosc 2018 ; 26(10) : 3096–107.
Lors d'une endoscopie latérale superficielle, les repères [9] Broström L. Sprained ankles. V. Treatment and prognosis in recent
cutanés pour la réalisation de la voie n° 3 sont légèrement ligament ruptures. Acta Chir Scand 1966 ; 132(5) : 537–50.

23
Partie 1 MATÉRIEL, INSTALLATION ET TECHNIQUES

Chapitre 4. Endoscopie latérale de cheville

[10] Gould  N, Seligson  D, Gassman  J. Early and late repair of lateral a cadaveric study. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2016 ;
ligament of the ankle. Foot Ankle 1980 ; 1(2) : 84–9. 24(4) : 985–90.
[11] Michels F, Jambou S, Guillo S, Van Der Bauwhede J. Endoscopic [16] Lopes R, Noailles T, Brulefert K, et al. Anatomic validation of the
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of arthroscopic visualization of the lateral ligament of the ankle : 2011 ; 19(1) : 131–6.

24
Techniques arthroscopiques par pathologie Partie 2
Section 2.1 Pathologie synoviale

Chapitre 5
Lésions de conflit
autour de l'articulation
tibiotalienne : physiopathologie,
classification
T. Bauer

Introduction
On appelle lésion de conflit toute atteinte synoviale et capsu­
loligamentaire tibiotalienne provoquée par les mouvements
de flexion dorsale et de flexion plantaire de la cheville avec
pincement des parties molles articulaires contre les reliefs
osseux tibiotaliens. Ces lésions sont généralement d'origine
traumatique et peuvent être situées à la partie antérieure ou
postérieure de l'articulation tibiotalienne. Leur diagnostic est
avant tout clinique et on distingue donc au niveau de la che­
ville les conflits antérieurs et les conflits postérieurs.

Conflits antérieurs

Épidémiologie, physiopathologie Figure 5.1.  Cheville normale.


Le conflit antérieur de cheville est caractérisé par des dou­
leurs antérieures en regard de l'interligne tibiotalien. Ces
douleurs sont un motif fréquent de consultation. Elles
peuvent apparaître plusieurs semaines après un trauma­
tisme (entorse, fracture articulaire) ou résulter d'une activité
sportive avec microtraumatismes répétés (football, rugby).
Le traumatisme ligamentaire ou ostéochondral de la cheville
va être responsable d'une inflammation locale avec hyper­
plasie synoviale puis fibrose capsuloligamentaire cicatricielle
(figures 5.1 et 5.2). La synoviale épaissie et inflammatoire va
se retrouver ainsi pincée lors de certains mouvements de
flexion dorsale de la cheville. La douleur est liée à ce pince­
ment de la synoviale antérieure inflammatoire entre la marge
antérieure du pilon tibial et le col du talus.
La présence d'ostéophytes antérieurs peut favoriser ce pince­
ment de la synoviale lors de certains mouvements (flexion dor­
sale forcée). Pendant longtemps, il a été admis que seuls les
ostéophytes tibiotaliens antérieurs étaient responsables des
Figure 5.2.  Épaississement et fibrose de la capsule antérieure associés à
symptômes de conflit antérieur par contact direct entre eux
une hypertrophie de la synoviale inflammatoire, à l'origine du conflit
lors des mouvements d'une flexion dorsale forcée de la cheville. antérieur de cheville.

L'arthroscopie de la cheville et de l'arrière-pied


© 2019, Société Francophone d'Arthroscopie. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
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Partie 2 Techniques arthroscopiques par pathologie
Section 2.1 Pathologie synoviale
Chapitre 5 Lésions de conflit autour de l'articulation tibiotalienne : physiopathologie, classification

Dans cette théorie, les ostéophytes étaient supposés être locali­ antérieure de la cheville. L'interrogatoire du patient retrouve très
sés à l'insertion capsuloligamentaire tibiotalienne antérieure et souvent un antécédent de traumatisme ligamentaire de la che­
être la conséquence d'arrachements ou d'avulsions à ce niveau. ville. La douleur antérieure de la cheville, d'horaire mécanique,
C'était leur mise en contact lors d'une flexion dorsale de la che­ oblige généralement le patient à limiter ou stopper ses activités
ville qui était supposée provoquer les douleurs [14]. En fait, les sportives. Il peut exister un épanchement antérieur ou un com­
constats peropératoires et les études histologiques ont montré blement des gouttières malléolaires après la marche ou le sport.
que les ostéophytes étaient situés au niveau du rebord cartilagi­ La palpation retrouve une zone douloureuse précise, au
neux de la surface articulaire antérieure, à l'intérieur de l'enve­ niveau de l'interligne tibiotalien antérieur et reconnue par le
loppe capsulaire. Ils proviennent de lésions de ce rebord patient. Deux zones sont à distinguer, l'une antérolatérale
cartilagineux antérieur (à type d'impaction ostéochondrale ou (en dehors du trajet des tendons extenseurs des orteils, au
d'arrachement capsulopériosté) survenant lors de fractures arti­ niveau du rebord antérolatéral du dôme du talus et de la
culaires, de traumatismes en supination ou de microtrauma­ gouttière malléolaire latérale) et l'autre antéromédiale (en
tismes répétés [20, 21] (figure 5.3). Les ostéophytes apparaissent dedans du tendon du tibial antérieur, au niveau du rebord
donc actuellement comme un facteur favorisant l'interposition antéromédial du dôme du talus et de la gouttière malléolaire
capsulosynoviale lors des mouvements de flexion dorsale de la médiale), permettant de préciser la localisation du conflit
cheville (en fermant l'espace tibiotalien antérieur) plutôt que antérieur en fonction de la prédominance des symptômes
comme la cause unique du conflit antérieur. douloureux. On parle alors de conflit antérolatéral ou de
On distingue classiquement le conflit antérieur d'origine conflit antéromédial (figure 5.4).
osseuse et le conflit par interposition tissulaire [6, 8–10, 20– Des ostéophytes peuvent être palpés en légère flexion
22]. Le conflit antérieur osseux est caractérisé par la présence plantaire. Ils sont le plus souvent situés en médial sur la
d'ostéophytes au niveau de la marge antérieure du tibia et du marge antérieure du pilon tibial, la face antérieure de la mal­
col du talus [8, 18, 20, 21, 24]. Dans le syndrome de conflit léole médiale et la partie médiale du col du talus. La douleur
antérieur osseux de la cheville, la douleur n'est généralement est plus facilement reproduite par la palpation antérieure
pas due à l'ostéophyte lui-même, mais au tissu inflammatoire (pression antérolatérale ou antéromédiale) associée à la
(synovite, fibrose) qui se trouve « coincé » entre les ostéo­ flexion dorsale passive de la cheville. Avec cette manœuvre,
phytes tibiaux et taliens lors de certains mouvements [19–21]. en effet, la synoviale inflammatoire est coincée par le pouce
Dans tous les cas (conflit osseux ou de parties molles), c'est la de l'examinateur dans l'interligne tibiotalien antérieur et les
synovite antérieure, inflammatoire, hyperplasique et fibreuse, mouvements de flexion dorsale passive provoquent le pin­
qui est à l'origine des symptômes de conflit antérieur. Ainsi, il cement de cette synoviale et la symptomatologie doulou­
est très vraisemblable que le conflit antérieur osseux n'existe reuse reconnue par le patient (figure  5.5). Le conflit
pas en tant que tel et qu'il s'agisse d'une forme avec présence antéromédial est le plus souvent associé à la présence d'os­
d'ostéophytes aggravant le conflit d'interposition tissulaire. téophytes facilement palpables et de raideur de la cheville
en flexion dorsale. Dans ce conflit antérieur « osseux », les
Diagnostic ostéophytes antéromédiaux vont agir en provoquant le pin­

Examen clinique
Le diagnostic du syndrome de conflit antérieur de cheville est
avant tout clinique et doit être évoqué devant toute douleur

Figure 5.4.  Localisation du conflit antérieur de cheville en fonction du


Figure  5.3.  Conflit antérieur de cheville avec présence d'ostéophytes tendon du tibial antérieur et de l'extenseur commun des orteils.
tibiaux et taliens antérieurs. En rouge : conflit antéromédial ; en jaune : conflit antérolatéral.

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Techniques arthroscopiques par pathologie Partie 2
Section 2.1 Pathologie synoviale
Chapitre 5 Lésions de conflit autour de l'articulation tibiotalienne : physiopathologie, classification

Figure 5.6.  Cliché de profil de cheville : présence d'ostéophytes tibiaux


et taliens antérieurs.

leurs de cheville, il est important de bien faire reconnaître le


Figure 5.5.  Manœuvre de Molloy. symptôme douloureux au patient et d'écarter toute douleur
Pression de la gouttière antérolatérale et mobilisation passive de la cheville profonde plus évocatrice d'une lésion ostéochondrale ou
en flexion dorsale ( voir vidéo 5.1).
d'une pathologie dégénérative. De plus, il faut s'assurer de l'ab­
sence de laxité anormale de la cheville qui modifierait alors la
cement douloureux de la synoviale (créant ainsi les symp­ démarche diagnostique. Au final, l'examen clinique seul per­
tômes de conflit antéromédial) et en limitant la flexion met de faire le diagnostic de conflit antérieur de cheville avec
dorsale par contact direct entre eux (générant alors l'enrai­ une sensibilité de 94 % et une spécificité de 75 % [10].
dissement douloureux en flexion dorsale de la cheville) [1, Ces dernières années, le concept et la physiopathologie du
2]. Parfois, les symptômes de conflit antéromédial sont loca­ conflit antérolatéral de cheville ont été remis en cause et il
lisés uniquement en périmalléolaire médial en rapport avec semble que ce tableau douloureux soit en fait la manifesta­
des ostéophytes de la malléole médiale et des ossifications tion d'une micro-instabilité de la cheville, difficile à mettre
au niveau de la gouttière malléolaire médiale. Le conflit anté­ en évidence cliniquement et par imagerie. Le conflit antéro­
rolatéral se présente différemment, avec généralement une latéral semble donc en fait lié à une distension ou une avul­
cheville qui reste souple et l'absence d'ostéophytes. Dans ce sion du ligament talofibulaire antérieur. Le traitement du
conflit antérieur de « tissus mous », les symptômes sont conflit antérolatéral impose donc, en plus de la synovecto­
localisés au niveau du coin antérosupérieur latéral du talus mie antérolatérale, une évaluation et une réparation du liga­
et de la gouttière malléolaire latérale. Il faut éliminer une ment talofibulaire antérieur [13, 27].
atteinte de la syndesmose (avec des symptômes situés plus
en proximal et des tests cliniques spécifiques) et une laxité Examens complémentaires
antérolatérale ou rotatoire tibiotalienne (parfois difficile à Un bilan radiographique standard (clichés de face et de
mettre en évidence). profil de la cheville ; figure 5.6) permet de mettre en évi­
Pour Molloy et al., le test dynamique de palpation antéro­ dence la présence d'ostéophytes antérieurs tibiaux (sensi­
latérale associée à une flexion dorsale passive de la cheville bilité : 40 %, spécificité : 70 %) ou taliens (sensibilité : 32 %,
( vidéo 5.1) est très utile dans le diagnostic du conflit anté­ spécificité : 82 %). La réalisation d'un cliché oblique avec
rolatéral, avec une sensibilité de 94,8 % et une spécificité de 30° de rotation latérale de la cheville (oblique anterome-
88 % [12]. dial impingement [AMI] view) a été proposée pour détec­
Liu et al. ont défini six critères cliniques pour confirmer le ter les ostéophytes antéromédiaux non vus avec les clichés
diagnostic de conflit antérolatéral de cheville [10] : standard (la sensibilité avec cette incidence augmente à
■ douleur antérolatérale persistante après entorse du liga­ 85 % pour la détection des ostéophytes tibiaux et à 73 %
ment collatéral latéral ; pour les ostéophytes taliens) [21, 24]. L'imagerie par
■ épanchement et comblement de la gouttière malléolaire tomodensitométrie (TDM) a peu d'intérêt dans ce
latérale ; contexte de conflit antérieur et permet éventuellement de
■ épanchement tibiotalien récidivant après l'activité ; localiser précisément les ostéophytes sur la marge anté­
■ douleur antérolatérale en flexion dorsale forcée et en rieure du pilon tibial et sur le col du talus afin de mieux
éversion ; guider le geste chirurgical.
■ douleur en appui monopodal et en position accroupie ; L'apport de l'imagerie par résonance magnétique (IRM)
■ absence de laxité latérale. est très limité et décevant pour confirmer le diagnostic de
La présence de cinq critères sur les six permet d'affirmer le conflit antérieur de cheville, avec une sensibilité de 39 % et
diagnostic de conflit antérolatéral. Dans ce contexte de dou­ une spécificité de 50 % seulement [10, 16].
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Partie 2 Techniques arthroscopiques par pathologie
Section 2.1 Pathologie synoviale
Chapitre 5 Lésions de conflit autour de l'articulation tibiotalienne : physiopathologie, classification

L'échographie semble être un examen intéressant pour le


diagnostic de conflit antérieur de la cheville, par sa simplicité
1
et la facilité d'accès à la partie antérieure de la cheville [5].
L'échographie, associée au Doppler, permet une étude dyna­
mique du conflit antérieur avec visualisation des zones syno­
viales inflammatoires entrant en conflit à la mobilisation et à 3

la palpation.
2
Lorsque le diagnostic de conflit antérieur de cheville est 4
établi, une infiltration de la zone douloureuse (par un anes­
6
thésique local et un corticoïde), parfois sous contrôle écho­
graphique, est nécessaire. Cette infiltration réalise un 5

véritable test diagnostique (en supprimant immédiatement 7

la symptomatologie de conflit après l'infiltration). Elle est


très utile dans les cas de conflit antérieur de cheville récents
(dans les 3 à 6 mois après le traumatisme) et peut agir dans
ces cas comme un véritable traitement en supprimant l'in­
flammation et la synovite localisées et en permettant de
faire disparaître les symptômes dans près d'un tiers des cas. Figure 5.7.  Anatomie ligamentaire de la région postérieure de la cheville.
Lorsque les symptômes de conflit antérieur sont présents 1. Membrane interosseuse. 2. Ligament tibiofibulaire postéro-inférieur (fais­
depuis plus longtemps, l'infiltration est efficace temporaire­ ceau superficiel). 3. Ligament tibiofibulaire postéro-inférieur (faisceau profond
ou ligament transverse). 4. Ligament intermalléolaire. 5. Ligament collatéral
ment, car il existe souvent une fibrose localisée expliquant la médial. 6. Ligament talofibulaire postérieur. 7. Ligament calcanéofibulaire.
récidive des douleurs. En cas d'efficacité transitoire de l'infil­
tration et de récidive des symptômes, le traitement arthros­
copique sera alors envisagé [26]. forcée peuvent l'écraser. Les lésions du ligament intermalléo­
laire postérieur peuvent être à l'origine des symptômes de
conflit postérieur de cheville.
Conflits postérieurs Les douleurs de conflit postérieur de cheville apparaissent
dans les suites de traumatismes capsuloligamentaires en inver­
sion ou de microtraumatismes répétés en flexion plantaire for­
Épidémiologie, physiopathologie cée (danse, course de fond) [23, 25]. Le conflit postérieur par
Le conflit postérieur de cheville est généralement dû à un hyperutilisation de la cheville en flexion plantaire forcée (dan­
conflit entre les structures capsuloligamentaires postérieures seuse de ballet) a meilleur pronostic que le conflit postérieur
(ligament talofibulaire postérieur, ligament intermalléolaire d'origine traumatique (en raison des fréquentes lésions asso­
postérieur, ligament transverse, capsule tibiotalienne et ciées capsuloligamentaires et ostéochondrales). Comme pour
sous-talienne postérieure) et les éléments osseux (os trigone, le conflit antérieur, la douleur postérieure est due au pincement
apophyse postérieure du talus, marge postérieure du pilon de la synoviale postérieure inflammatoire et épaissie entre les
tibial) de la région talocrurale. structures osseuses et capsuloligamentaires postérieures. Les
Le ligament talofibulaire postérieur est un ligament épais, traumatismes sont responsables d'une inflammation avec
résistant, fasciculé, triangulaire à pointe latérale et dont la épaississement synovial puis fibrose capsuloligamentaire à l'ori­
direction est grossièrement horizontale. Il prend son origine gine du conflit postérieur en flexion plantaire de cheville
sur le bord médial de la malléole latérale au niveau de la fos­ (figure 5.8). La survenue de ce conflit postérieur peut être favo­
sette malléolaire et se dirige vers le bord postérolatéral du risée par certaines prédispositions anatomiques, comme la pré­
talus. Il s'insère sur une crête située le long du bord postéro-­ sence d'un os trigone ou d'un long processus postérieur du
inférieur de la surface malléolaire latérale du talus. Certaines talus, l'existence d'ostéophytes (marge postérieure du pilon
fibres à la partie supérieure du ligament talofibulaire posté­ tibial), de calcifications, de corps étrangers et des structures cap­
rieur se dirigent en dedans et en haut vers le bord postérieur suloligamentaires postérieures denses et épaisses (ligament
du tibia. Ces fibres fusionnent avec le faisceau profond du talofibulaire postérieur, ligament intermalléolaire, ligament
ligament tibiofibulaire postérieur (ligament transverse) pour transverse) (figure  5.9). La présence d'un os trigone ou d'une
renforcer le labrum existant au niveau de la marge postérieure longue apophyse postérieure du talus n'est pas suffisante à elle
du tibia. Ces fibres forment le ligament intermalléolaire posté­ seule pour provoquer cette pathologie et n'est donc pas syno­
rieur [4, 7, 15]. Pour Golano et al. [7], le ligament intermalléo­ nyme de conflit postérieur. Il n'y a pas, contrairement au conflit
laire postérieur est constant ; il est situé entre le ligament antérieur, de distinction nette entre le conflit postérieur d'ori­
transverse et le ligament talofibulaire postérieur et est oblique gine osseuse et le conflit postérieur par interposition tissulaire.
de latéral distal à médial proximal (figure 5.7). Il est tendu lors Cependant, comme le conflit antérieur, cette distinction n'est
de la flexion dorsale de la cheville et détendu lors de la flexion pas très utile puisqu'il s'agit dans tous les cas d'un conflit par
plantaire. Les traumatismes en flexion dorsale forcée peuvent interposition tissulaire, parfois associé à des éléments osseux
provoquer sa rupture et les traumatismes en flexion plantaire aggravant ou pérennisant les lésions et les symptômes.

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Techniques arthroscopiques par pathologie Partie 2
Section 2.1 Pathologie synoviale
Chapitre 5 Lésions de conflit autour de l'articulation tibiotalienne : physiopathologie, classification

Figure 5.10.  Manœuvre de flexion plantaire passive forcée de la cheville


reproduisant la douleur de conflit postérieur.

Figure 5.8.  Épaississement et fibrose de la capsule postérieure associés


à une hypertrophie de la synoviale inflammatoire, à l'origine du conflit mettant de faire le diagnostic de conflit postérieur de che­
postérieur de cheville. ville [17, 25]. Le patient est assis sur le bord de la table
d'examen, genou fléchi à 90°, jambe pendante. Une main
maintient le talon et l'autre, appliquée sur l'avant-pied,
mobilise la cheville en flexion plantaire passive forcée. Des
mouvements rapides répétés de flexion plantaire passive for­
cée, sans et avec palpation postérolatérale, reproduisent les
douleurs de conflit postérieur bien reconnues par le patient
(figure 5.10).
En flexion plantaire maximale, des mouvements de rota­
tion latérale et médiale du pied sous le tibia sont effectués,
réalisant un véritable grinding test du processus postérieur du
talus (ou de l'os trigone) entre la marge postérieure du pilon
tibial et le calcanéus. En cas de conflit postérieur, ce test
reproduit immédiatement la douleur reconnue par le patient
( vidéo 5.2). Lorsqu'il est négatif (absence de douleur), c'est
qu'il ne s'agit pas d'un conflit postérieur.
La mobilisation de l'hallux, lorsque le patient est assis,
jambe pendante, avec palpation postéromédiale lors des
mouvements de flexion plantaire et dorsale de l'hallux, peut
Figure 5.9.  Conflit postérieur de cheville associé à la présence d'un os
trigone volumineux et d'ostéophytes tibiotaliens postérieurs.
entraîner des douleurs ou un ressaut douloureux sur le trajet
du tendon long fléchisseur de l'hallux, évocateurs d'une ten­
dinopathie à ce niveau.
Diagnostic
Examens complémentaires
Examen clinique Le cliché radiographique de face ne montre généralement
Les patients souffrant d'un conflit postérieur de cheville pré­ aucune anomalie et le cliché de profil peut mettre en évidence
sentent une douleur postérieure de la cheville, le plus sou­ une apophyse postérieure du talus proéminente ou un os tri­
vent aggravée en flexion plantaire forcée, les empêchant de gone. Cependant, ces structures postérolatérales sont souvent
reprendre des activités sportives ou de se chausser avec des superposées avec le tubercule médial du talus et la malléole
talons. La douleur localisée reconnue par le patient est latérale sur les clichés de profil strict et leur détection est diffi­
retrouvée à la palpation de l'apophyse postérieure du talus cile avec ces seules incidences. Il peut être utile de réaliser un
et de la partie postérieure de l'interligne tibiotalien et sous-­ cliché de profil avec 25° de rotation médiale de la jambe
talien. Cette région anatomique est facilement palpée en (figure 5.11) afin de bien dégager toute l'apophyse postérieure
postérolatéral, entre les tendons fibulaires et le tendon cal­ du talus et de mettre en évidence un os trigone, des calcifica­
canéen. La palpation en postéromédial peut également révé­ tions postérolatérales ou une fracture du tubercule postéro­
ler certaines douleurs, moins spécifiques en raison de la médial du talus (fracture de Cedell) [25]. La découverte sur
présence du pédicule vasculonerveux tibial postérieur et des l'imagerie d'un os trigone ou d'une apophyse postérieure du
tendons fléchisseurs des orteils. Le test de flexion plantaire talus proéminente n'est pas ­suffisante pour parler de conflit
passive forcée de la cheville représente le principal signe per­ postérieur, dont le diagnostic est avant tout clinique.

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Partie 2 Techniques arthroscopiques par pathologie
Section 2.1 Pathologie synoviale
Chapitre 5 Lésions de conflit autour de l'articulation tibiotalienne : physiopathologie, classification

Figure 5.11.  Cliché de profil de cheville révélant un volumineux os tri-


gone ou apophyse postérieure du talus.
Figure  5.13.  IRM mettant en évidence un conflit postérieur avec pré-
sence d'un os trigone et d'une inflammation postérieure localisée au
pilon tibial et aux tissus mous.

Étiologies [3, 11, 25]


Os trigone ou apophyse postérieure
proéminente du talus
Il peut s'agir d'un os trigone ou d'un processus postérieur
talien proéminent ou non, devenus douloureux après un
traumatisme, avec soit une simple inflammation avec
œdème osseux persistant, soit une fracture (ou pseudar­
throse) de cette structure osseuse. Certaines lésions trauma­
tiques sont plus spécifiques, comme la fracture de Shepherd
(avulsion du ligament talofibulaire postérieur au niveau de
l'apophyse postérieure du talus) ou la fracture de Cedell
Figure  5.12.  Tomodensitométrie révélant la présence d'une volumi- (avulsion du tubercule postéromédial du talus) et confir­
neuse apophyse postérieure du talus avec synchondrose (ou pseudar- mées par tomodensitométrie.
throse).
Synovite et fibrose postérieures
L'apport de la TDM est très intéressant dans le conflit pos­ Après des traumatismes de la cheville en inversion ou micro­
térieur de cheville, notamment dans les cas post-­ traumatismes répétés, il peut y avoir une inflammation des par­
traumatiques, pour voir plus précisément la localisation de ties molles postérieures (complexe capsuloligamentaire
calcifications, de fragments osseux, d'une éventuelle fracture tibiotalien postérieur), témoin des traumatismes ou microtrau­
ou d'une pseudarthrose [17] (figure 5.12). L'apport de l'IRM matismes répétés. L'hypertrophie et la fibrose de ces structures
est plus limité, en montrant un épanchement postérieur, des ligamentaires et la synovite associées sont responsables de la
signes de ténosynovite du long fléchisseur de l'hallux, un symptomatologie de conflit postérieur. L'IRM permet parfois,
œdème osseux de la partie postérieure du pilon tibial et du dans ces situations, de mettre en évidence un aspect hypertro­
talus (figure 5.13). phique de la synoviale postérieure, un épaississement des élé­
Lorsque le diagnostic de conflit postérieur est établi, une ments capsuloligamentaires postérieurs et un épanchement.
infiltration d'anesthésique local et de corticoïde en postéro­
latéral au niveau de la capsule postérieure (entre l'apophyse Pathologie du tendon long fléchisseur de l'hallux
postérieure du talus et la marge postérieure du pilon tibial) Le diagnostic doit être évoqué à l'examen clinique devant
peut être réalisée (parfois sous contrôle échographique) une douleur à la mobilisation de l'hallux en flexion plantaire
[17]. La disparition de la douleur en flexion plantaire forcée de cheville et à la palpation. L'IRM peut montrer un épanche­
après infiltration permet de confirmer le diagnostic. Cette ment dans la gaine du long fléchisseur de l'hallux, des signes
infiltration permet dans un certain nombre de cas de guérir de tendinopathie avec nodules ou fissures, une ténosynovite
complètement les patients avec suppression définitive des ou des corps étrangers dans la gouttière du long fléchisseur
symptômes. de l'hallux.

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Techniques arthroscopiques par pathologie Partie 2
Section 2.1 Pathologie synoviale
Chapitre 5 Lésions de conflit autour de l'articulation tibiotalienne : physiopathologie, classification

Lésions ostéochondrales postérieures [4] Chen  Y. Arthroscopy of small joints. In  : Watanabe  M, editor.
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Toute lésion ostéochondrale postérieure (dôme du talus, 104–27.
marge postérieure du pilon tibial, articulation sous-talienne [5] Cochet H, Pelé E, Amoretti N, et al. Anterolateral ankle impinge­
postérieure) peut être à l'origine d'une inflammation posté­ ment : diagnostic performance of MDCT arthrography and sono­
rieure responsable d'un conflit postérieur de cheville. Ces graphy. Am J Roentgenol 2010 ; 194 : 1575–80.
[6] Ferkel  RD, Scranton  PE. Arthroscopy of the ankle and foot.
lésions sont confirmées par IRM ou arthroscanner.
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Causes musculaires anatomy of the posterior ankle ligaments. Arthroscopy 2002 ; 18 :
Un muscle surnuméraire (soléaire accessoire, muscle fibulo­ 353–8.
calcanéen médial, muscle long accessoire) ou une implanta­ [8] Kelberine F, Christel P, SFA, et al. Symposium sur l'arthroscopie de
tion tendineuse très basse du long fléchisseur de l'hallux cheville. In : SFA, editors. Annales de la SFA, n° 8. Montpellier :
Sauramps ; 1998. p. 79–143.
(avec un corps musculaire volumineux et très distal) peuvent
[9] Keller K, Nasrilari M, Filler T, Jerosch J. The anterior tibio-talar liga­
être en cause. L'IRM peut aider au diagnostic, mais c'est l'ar­ ment  : one reason for anterior ankle impingement. Knee Surg
throscopie postérieure qui le confirmera en visualisant le Sports Traumatol Arthrosc 2010 ; 18 : 225–32.
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[11] Luk P, Thordarson D, Charlton T. Evaluation and management of
Conclusion posterior ankle pain in dancers. J Dance Med Sci 2013 ; 17(2)  :
79–83.
Les lésions de conflit de la cheville sont très fréquentes et [12] Molloy  S, Solan  MC, Bendall  SP. Synovial impingement in the
font généralement suite à des traumatismes ligamentaires. ankle. A new physical sign J Bone Joint Surg Br 2003 ; 85(303).
[13] Molinier  F, Benoist  J, Colin  F, et  al. Does antero-lateral ankle
L'examen clinique permet le diagnostic (conflit antérieur ou
impingement exis ? Orthop Traumatol Surg Res 2017 ; 103  :
postérieur), précise la localisation des symptômes (atteinte S249–52.
médiale, latérale ou globale), recherche la présence d'ostéo­ [14] Ogilvie-Harris DJ, Mahomed N, Demazieres A. Anterior impinge­
phytes ou de corps étrangers et oriente vers la réalisation ment of the ankle treated by arthroscopic removal of bony spurs.
d'éventuels examens complémentaires (en cas de doute J Bone Joint Surg 1993 ; 75B : 437–40.
diag­nostique ou de suspicion d'autres lésions associées). [15] Paturet G. Traité d'anatomie humaine. Paris : Masson 1951.
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L'infiltration permet de confirmer le diagnostic et de suppri­
dromes of the ankle : role of imaging in diagnosis and manage­
mer les symptômes dans certains cas. Le conflit antérolatéral ment. Radiographics 2002 ; 22 : 1457–69.
doit faire suspecter une micro-instabilité de la cheville avec [17] Roche AJ, Calder JD, Lloyd Williams R. Posterior ankle impingement
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[2] Bauer T, Vernois J. Traitement arthroscopique du conflit antérieur [25] Van Dijk  CN. Anterior and posterior ankle impingement. Foot
de cheville. Arthroscopies et endoscopies de la cheville et du pied Ankle Clin N Am 2006 ; 11 : 663–83.
GRECMIP Montpellier : Sauramps Médical 2010 ; 49–57. [26] Vaseenon  T, Amendola  A. Update on anterior ankle impinge­
[3] Boublil D, Bauer T. Traitement arthroscopique du conflit pos­ ment. Curr Rev Musculoskelet Med 2012 ; 5(2) : 145–50.
térieur de cheville. Arthroscopies et endoscopies de la che­ [27] Vega  J, Peña  F, Golano  P. Minor or occult ankle instability as a
ville et du pied GRECMIP Montpellier  : Sauramps Médical cause of antero-lateral ankle pain after ankle sprain. Knee Surg
2010 ; 59–68. Sports Traumatol Arthrosc 2016 ; 24 : 116–23.

35
TECHNIQUES ARTHROSCOPIQUES PAR PATHOLOGIE Partie 2
Section 2.1 Pathologie synoviale

Chapitre 6
Conflit antérieur de cheville :
traitement arthroscopique
et résultats
G. Padiolleau

Introduction Installation
Le patient est installé en décubitus dorsal sur une table
Le traitement chirurgical arthroscopique s'est imposé
chirurgicale classique. Un coussin peut être placé sous la
comme le gold standard de la prise en charge du conflit anté-
fesse homolatérale afin que la cheville soit parfaitement de
rieur de cheville. La littérature internationale a rapidement
face et ainsi éviter d'être gêné par la table lors de la manipu-
confirmé la supériorité de ce traitement arthroscopique par
lation de l'arthroscope et des instruments. Le talon est
rapport au traitement à ciel ouvert [1]. Les résultats cliniques
positionné dans le vide à hauteur du ventre du chirurgien
sont supérieurs et le délai de retour aux activités, notam-
afin de pouvoir aisément effectuer des mouvements de
ment sportives, est nettement amélioré par l'arthroscopie.
flexion plantaire et dorsale de cheville en peropératoire
Le diagnostic clinique est relativement aisé et le traitement
(figure 6.1).
médical est bien codifié [2]. En cas d'échec de ce traitement
médical, l'indication d'une prise en charge chirurgicale est
également facilement posée. Néanmoins, une fois la décision
Voies d'abord
prise de réaliser un geste arthroscopique, une certaine ambi- Les voies d'abord utilisées sont classiques, avec une voie
guïté existe concernant les gestes à réaliser précisément. d'abord optique première antéromédiale, puis une voie ins-
Tous les auteurs s'accordent sur la nécessité de réaliser un trumentale antérolatérale selon la technique décrite dans le
« débridement arthroscopique  », mais chaque chirurgien chapitre 2.
interprète ce terme de débridement arthroscopique à sa
manière, aboutissant à une variabilité des gestes réalisés.
L'objectif de ce chapitre est de passer en revue les diffé-
rents gestes arthroscopiques à réaliser permettant d'aboutir
à un débridement arthroscopique de qualité et d'en évaluer
les résultats.

Généralités
La cure de conflit antérieur de cheville est un geste de base
en chirurgie arthroscopique de cheville. Elle constitue la pre-
mière « marche » de la courbe d'apprentissage des tech-
niques arthroscopiques de cheville.

Matériel
Cette technique chirurgicale ne requiert pas de matériel spé-
cifique. Un optique de 4 mm est utilisé et aucun système de
traction n'est nécessaire. Vous devez disposer d'une fraise
motorisée permettant d'effectuer les gestes osseux et d'un
couteau de shaver. Leur taille respective est adaptée aux Figure  6.1.  Installation conseillée pour une cure de conflit antérieur de
habitudes de chacun. cheville.

L'arthroscopie de la cheville et de l'arrière-pied


© 2019, Société Francophone d'Arthroscopie. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
37
Partie 2 TECHNIQUES ARTHROSCOPIQUES PAR PATHOLOGIE
Section 2.1 Pathologie synoviale
Chapitre 6 Conflit antérieur de cheville : traitement arthroscopique et résultats

Traitement chirurgical de ne pas induire de lésions cartilagineuses iatrogènes. En


présence d'ostéophytes sur le col du talus ou sur la berge
arthroscopique antérieure du pilon tibial, un geste de résection à la fraise
motorisée est nécessaire.
Conflit tissulaire La dernière étape consiste à venir explorer la gouttière
médiale pour reséquer un éventuel tissu fibreux et recher-
La principale difficulté dans le traitement du conflit tissulaire cher une lésion ligamentaire ou cartilagineuse.
est de différencier le tissu pathologique du tissu physiolo-
gique qui doit être conservé (ligaments, etc.). Les franges
synoviales hypertrophiques, les adhérences tissulaires anté- Conflit osseux
rieures, les tissus fibreux cicatriciels, les calcifications de la Contrairement au conflit tissulaire où il est parfois difficile de
chambre antérieure ainsi que les ossifications sous-­ distinguer le tissu pathologique, lors du conflit antérieur
malléolaires de la gouttière médiale et latérale [3] doivent osseux, les structures pathologiques sont facilement identi-
être considérés comme pathologiques (figure  6.2). Une fiables. Elles se situent sur le col du talus et/ou sur la berge
hypertrophie de la partie distale du ligament tibiofibulaire antérieure du tibia (figure  6.3A,B). La difficulté est d'effec-
antéro-inférieur (ligament de Basset) peut également être tuer une exérèse complète. Il faut donc avoir une technique
considérée comme pathologique et relever d'une exérèse. Il rigoureuse pour retirer l'ensemble du conflit osseux.
est important de noter qu'en situation physiologique ce liga- La première étape est identique à celle du traitement
ment de Basset vient au contact du dôme du talus [4]. arthroscopique du conflit tissulaire avec réalisation d'un net-
La première étape consiste à libérer la gouttière malléo- toyage de la chambre antérieure et des gouttières malléolaires.
laire latérale. Il faut débuter le nettoyage de cette zone en Cette synovectomie antérieure est indispensable car elle per-
suivant les fibres du ligament tibiofibulaire antéro-inférieur. met de retirer la synovite inflammatoire source de douleurs et,
Celui-ci va en effet nous mener sur l'insertion fibulaire du surtout, de bien identifier les limites des ostéophytes, ce qui
plan ligamentaire latéral et éviter ainsi toute résection acci- est indispensable pour réaliser une résection complète.
dentelle du faisceau supérieur du ligament talofibulaire La seconde étape consiste à retirer le conflit osseux pro-
antérieur (LTFA). Ce dernier est ainsi libéré jusqu'à son prement dit. La résection osseuse est réalisée à la fraise
insertion talienne. Il est important de vérifier l'absence de motorisée de diamètre 4 mm ou plus. Le principal risque de
lésion ligamentaire qui pourrait conduire à un geste associé cette intervention est de réaliser une résection osseuse insuf-
de réparation. En effet, nous savons qu'une micro-instabi- fisante source d'échec par récidive rapide des symptômes.
lité chronique entretient le phénomène de conflit [5]. En Pour éviter cela, trois principes sont à respecter lors de la
présence d'ossifications au sein de cette gouttière, un geste résection osseuse :
de résection à la fraise motorisée est possible. ■ il faut retirer l'ostéophyte tibial et talien. En effet, même si
La deuxième étape consiste à effectuer une synovectomie le bec osseux antérieur est le plus souvent d'origine tibiale
antérieure à l'aide d'un couteau de shaver. L'ensemble des et évident à visualiser, l'erreur serait de ne pas réséquer
franges synoviales hypertrophiques doit être retiré. La che- l'ossification en regard au niveau du col du talus (arron-
ville est positionnée en flexion dorsale afin de ne pas mettre die, plus aplatie et moins volumineuse) avec un risque de
en tension la capsule antérieure et de permettre une bonne récidive douloureuse (figure 6.3D) ;
exposition. Dans les cas difficiles où la visibilité est mauvaise, ■ il faut réséquer le bec osseux en allant en direction de l'in-
il est important de travailler en flexion dorsale maximale afin terligne tibiotalien (figure 6.3C) :
● pour un ostéophyte marginal antérieur du tibia, il faut

donc débuter au niveau de la jonction entre la corticale


antérieure tibiale et le bec osseux et progresser de proxi-
mal à distal pour rejoindre l'interligne articulaire ;
● pour un ostéophyte du col du talus, il faudra aller cher-

cher en distal l'origine de l'ostéophyte sur la face supé-


rieure du col et progresser d'avant en arrière en creusant
la face supérieure du col du talus pour rejoindre l'inter-
ligne articulaire. En effet, si l'on réalise la résection en
débutant au niveau de l'interligne, on risque de laisser
persister un bec osseux car les limites exactes de l'ostéo-
phyte seront plus difficiles à visualiser.
■ il est important de retirer le tissu osseux pathologique sur

toute la largeur de l'articulation, c'est-à-dire de la gouttière


malléolaire médiale à la gouttière latérale. Souvent, d'ail-
leurs, il existe un ostéophyte antéromédial sur le rebord
antéromédial du tibia et se prolongeant sur la malléole
Figure 6.2.  Adhérences pathologiques retrouvées lors d'une cure de conflit. médiale. Il faut donc intervertir les instruments et

38
TECHNIQUES ARTHROSCOPIQUES PAR PATHOLOGIE Partie 2
Section 2.1 Pathologie synoviale
Chapitre 6 Conflit antérieur de cheville : traitement arthroscopique et résultats

A B

C D
Figure 6.3.  A. Volumineux bec osseux antérieur sur la face antérieure du pilon tibial. B. Ostéophyte du col du talus. C. Résection première du bec osseux
tibial. D. Creusement du col du talus et aspect final.

l­'arthroscope pour avoir une vision complète de l'espace Dans un second temps, la syndesmose tibiofibulaire distale
tibiotalien antérieur en médiolatéral. En fin d'intervention, doit également être testée à la recherche d'une instabilité chro-
il faut pouvoir se déplacer sans difficulté de la malléole nique. Cette pathologie est cliniquement proche et souvent
latérale jusqu'à la malléole médiale en longeant le bord associée à un conflit antérolatéral. En peropératoire la syndes-
antérieur du tibia. La marge antérieure du tibia doit être mose tibiofibulaire distale se teste en plaçant le crochet ou le
régulière et plate. La face supérieure du col du talus doit shaver dans l'articulation tibiofibulaire distale.
être concave. En flexion dorsale forcée, on ne doit plus Physiologiquement, le crochet ou le shaver ne peuvent pas être
observer de contact osseux tibiotalien. introduits dans l'espace tibiofibulaire. Dans le cas contraire,
c'est qu'il existe une laxité anormale tibiofibulaire distale néces-
Diagnostics différentiels à rechercher sitant un geste de stabilisation (voir chapitre 17) (figure 6.5).
en peropératoire Enfin, l'état du cartilage du dôme talien et du pilon tibial
doit être vérifié afin de ne pas méconnaître une lésion ostéo-
Il est primordial au cours du geste opératoire de rechercher
chondrale qui nécessiterait une prise en charge spécifique
trois diagnostics différentiels du conflit antérieur de cheville
(débridement, perforation, greffe) (voir chapitre 9).
sous peine de les méconnaître et ainsi de grever le résultat à
Ce temps d'exploration est primordial et sa non-exécution
long terme.
est probablement à l'origine de certains résultats non satis-
Il faut tout d'abord rechercher une atteinte de l'insertion
faisants des cures de conflit antérieur de cheville.
fibulaire du LTFA et du ligament calcanéofibulaire (LCF).
Nous savons qu'une micro-instabilité latérale chronique est
pourvoyeuse de douleurs de conflit antérolatéral [3, 5]. Un Prise en charge postopératoire
crochet palpeur vient tester le faisceau supérieur du LTFA à la La prise en charge arthroscopique des conflits antérieurs de
recherche d'une distension ou d'une avulsion fibulaire qui cheville se réalise en ambulatoire, le plus souvent sous anes-
nécessitera un geste de réparation ligamentaire (voir cha- thésie locorégionale. Les suites sont simples avec une reprise
pitre 15) (figure 6.4). précoce de l'appui dès que les douleurs le permettent.

39
Partie 2 TECHNIQUES ARTHROSCOPIQUES PAR PATHOLOGIE
Section 2.1 Pathologie synoviale
Chapitre 6 Conflit antérieur de cheville : traitement arthroscopique et résultats

avec des taux variant de 85 à 100  % de patients satisfaits


[14–16]. Hassan [8] rapporte une étude prospective menée
sur 23 patients avec un suivi moyen de 25 mois et retrouve
95 % de bons et excellents résultats après traitement arthros-
copique d'un conflit antérolatéral tissulaire. Dans sa cohorte,
22 patients sur les 23 seraient prêts à effectuer de nouveau
ce type de geste chirurgical pour des symptômes équiva-
lents. En cas de conflit post-fracture de cheville, les résul-
tats sont également satisfaisants, avec une amélioration
dans 89  % des cas des douleurs et de la fonction pour
Utsugi et al. [17].

Reprise des activités sportives


Cette chirurgie du conflit de cheville s'adresse pour un cer-
Figure  6.4.  Désinsertion du ligament talofibulaire antérieur (LTFA) sur la tain nombre de cas à des patients jeunes et sportifs dont
malléole externe. l'objectif est de reprendre une activité sportive intense.
Le crochet passe entre la malléole externe et le LTFA. Ferkel [14] rapportait un délai de reprise des activités spor-
tives de 6  semaines après la chirurgie. À terme, le taux de
patients ayant repris le sport à un niveau équivalent est
élevé. La littérature rapporte entre 84 % et 98 % de reprise du
sport à niveau équivalent [10, 18]. Baums retrouve une aug-
mentation du score de Tegner de 5  points après 3  ans de
suivi sur une cohorte de 26  sportifs de haut niveau suivis
prospectivement. Un seul patient sur 26 n'avait pas pu
reprendre le sport à un niveau équivalent et était donc non
satisfait [16]. L'auteur ne retrouvait pas de différence de
résultats entre les conflits osseux et tissulaires.

Amplitudes articulaires
Concernant le gain de mobilité articulaire après cure de
conflit antérieur, les résultats sont en revanche décevants.
Les trois études prospectives retrouvées dans la littérature
rapportent un gain de mobilité marginal sans différence
Figure 6.5.  Instabilité de la syndesmose tibiofibulaire inférieure. significative. Tol et Van Dijk [19, 20] retrouvent respective-
Hook test positif  : le crochet pénètre dans la syndesmose tibiofibulaire
inférieure.
ment une amélioration de la flexion dorsale dans seulement
35 % et 25 % des cas. De plus, le gain d'amplitude en flexion
dorsale n'est en moyenne que de 5°. Il est donc important
La rééducation est débutée d'emblée avec mobilisation douce
de prévenir les patients de l'absence probable de gain sur la
en fonction de la tolérance clinique. La reprise du sport peut
mobilité articulaire. En effet, les chevilles opérées d'un
habituellement être envisagée à environ 6 semaines. La pro-
conflit antérieur sont douloureuses, mais également sou-
phylaxie antithrombotique n'est obligatoire qu'en cas d'appui
vent siège d'une altération des amplitudes articulaires.
retardé ou de facteurs de risque la justifiant.
L'information préopératoire doit être claire sur ce sujet afin
d'éviter toute déception postopératoire chez le patient.
Dans le cas particulier d'une cheville douloureuse sur conflit
Résultats du traitement osseux antérieur osseux avec diminution de l'amplitude
arthroscopique articulaire mal tolérée, Bauer [21] rapporte des gains de
mobilités significatifs. Il associe aux gestes standard une
arthrolyse étendue des éléments capsuloligamentaires et
Clinique obtient des gains de mobilité de 8° en flexion dorsale et 14°
Les résultats cliniques après cure de conflits antérieurs de en flexion plantaire. Les patients venant consulter pour des
cheville sont bons avec, dans la littérature, entre 75  % et douleurs de conflit antérieur et pour raideur de la cheville
100 % de bons et excellents résultats [6]. Le score clinique le doivent donc être avertis qu'ils seront surtout améliorés sur
plus souvent utilisé est le score de l'AOFAS (American les douleurs. La mobilité objective sera peu améliorée,
Orthopaedic Foot and Ankle Society) avec une augmenta- même si subjectivement les patients se sentiront plus
tion moyenne de 36 points après chirurgie arthroscopique souples, notamment en flexion dorsale, car il n'y aura plus
[7–13]. La satisfaction clinique des patients est excellente, de butoir osseux douloureux.

40
TECHNIQUES ARTHROSCOPIQUES PAR PATHOLOGIE Partie 2
Section 2.1 Pathologie synoviale
Chapitre 6 Conflit antérieur de cheville : traitement arthroscopique et résultats

Facteurs pronostiques syndesmose tibiofibulaire distale sont des diagnostics diffé-


rentiels à rechercher et à traiter dans le même temps pour
Un certain nombre de facteurs pronostiques après cure de
obtenir un bon résultat clinique.
conflit antérieur de la cheville ont été mis en évidence.
L'atteinte cartilagineuse est le principal facteur pronostic Références
de mauvais résultat après cure de conflit antérieur. Van [1] Scranton PE, McDermott JE. Anterior tibiotalar spurs : a compari-
Dijk [20] retrouve 90 % de bons et excellents résultats en son of open versus arthroscopic debridement. Foot Ankle 1992 ;
l'absence de pincement de l'interligne articulaire. Ce pour- 13(3) : 125–9.
[2] Molloy  S, Solan  MC, Bendall  SP. Synovial impingement in the
centage chute à 50 % en présence de lésions cartilagineuses
ankle. A new physical sign J Bone Joint Surg Br 2003 ; 85(3)  :
avec diminution de l'interligne articulaire. Tol [19] rap- 330–3.
porte 100  % de bons résultats en l'absence d'arthrose et [3] Molinier  F, Benoist  J, Colin  F, et  al. Does antero-lateral ankle
seulement 77  % en présence d'une arthrose stade  1. Le impingement exist ? Orthop Traumatol Surg Res OTSR 2017 ;
taux de satisfaction des patients est diminué avec plus de 103(8S) : S249–52.
douleurs résiduelles et un délai plus long pour la reprise [4] Dalmau-Pastor M, Malagelada F, Kerkhoffs GMMJ, et al. The ante-
rior tibiofibular ligament has a constant distal fascicle that
des activités sportives et professionnelles. De nombreux
contacts the anterolateral part of the talus. Knee Surg Sports
autres auteurs concluent également à un risque élevé de Traumatol Arthrosc 2018 Aug 29. 10/1007/s00167-018-5123-z,
mauvais résultats en cas de lésions chondrales associées [Epub ahead of print].
[11, 22]. [5] Vega  J, Peña  F, Golanó  P. Minor or occult ankle instability as a
À l'instar du statut cartilagineux, d'autres facteurs de cause of anterolateral pain after ankle sprain. Knee Surg Sports
risque de mauvais résultats sont retrouvés dans la littérature. Traumatol Arthrosc 2016 ; 24(4) : 1116–23.
[6] Zwiers R, Wiegerinck JI, Murawski CD, et al. Arthroscopic treat-
Cependant, les données sont discordantes. Pour Buda [7], un
ment for anterior ankle impingement : a systematic review of the
indice de masse corporelle et le genre masculin sont des fac- current  literature. Arthrosc J Arthrosc Relat Surg 2015 Aug ;
teurs de risque de mauvais résultats. Il ne retrouve en 31(8) : 1585–96.
revanche pas de corrélation avec l'âge, le morphotype du [7] Buda  R, Baldassarri  M, Parma  A, et  al. Arthroscopic treatment
pied et la présence d'un antécédent traumatique sur la che- and prognostic classification of anterior soft tissue impingement
ville. Parma [11] aboutit à des conclusions opposées et of the ankle. Foot Ankle Int 2016 ; 37(1) : 33–9.
[8] Hassan  AH. Treatment of anterolateral impingements of the
évoque l'âge, la présence d'un pied creux et les antécédents
ankle joint by arthroscopy. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc
de fractures comme des facteurs de mauvais pronostic. Une 2007 ; 15(9) : 1150–4.
durée d'évolution des symptômes supérieure à 2  ans et le [9] Mardani-Kivi  M, Mirbolook  A, Khajeh-Jahromi  S, et  al.
contexte d'accident du travail semblent aussi être des fac- Arthroscopic treatment of patients with anterolateral impinge-
teurs d'échec de la chirurgie [23]. ment of the ankle with and without chondral lesions. J Foot
Ankle Surg 2013 ; 52(2) : 188–91.
Complications [10] Murawski  CD, Kennedy  JG. Anteromedial impingement in the
ankle joint : outcomes following arthroscopy. Am J Sports Med
La survenue de complications après traitement arthrosco- 2010 ; 38(10) : 2017–24.
pique du conflit antérieur de cheville est très faible [6, 10, [11] Parma A, Buda R, Vannini F, et al. Arthroscopic treatment of ankle
24]. La complication la plus fréquente est une lésion transi- anterior bony impingement the long-term clinical outcome. Foot
toire des branches cutanées sensitives du nerf fibulaire Ankle Int 2014 ; 35(2) : 148–55.
[12] Urgüden M, Söyüncü Y, Ozdemir H, et al. Arthroscopic treatment
superficiel. Cette complication est retrouvé dans 2,5 à 8,5 % of anterolateral soft tissue impingement of the ankle : evaluation
des cas et reste exceptionnellement permanente. La durée of factors affecting outcome. Arthrosc J Arthrosc Relat Surg
de récupération varie de 6 semaines à 4 mois. Le taux d'infec- 2005 ; 21(3) : 317–22.
tion postopératoire varie de 1,5 à 6,5 % et cette chirurgie se [13] Yoo MC, Jeong BO, Ahn J. Anterior osteophyte resection of the
complique de syndrome douloureux régional complexe ankle joint to increase range of motion in haemophilic ankle
dans moins de 2 % des cas. arthropathy. Haemophilia 2019 ; 25(3) : e159–64.
[14] Ferkel RD, Karzel RP, Del Pizzo W, et al. Arthroscopic treatment of
anterolateral impingement of the ankle. Am J Sports Med 1991 ;
Conclusion 19(5) : 440–6.
[15] Lee JW, Suh JS, Huh YM, et al. Soft tissue impingement syndrome
Le conflit antérieur de cheville est une cause fréquente de of the ankle : diagnostic efficacy of MRI and clinical results after
arthroscopic treatment. Foot Ankle Int 2004 ; 25(12) : 896–902.
douleur chronique après une entorse ou une fracture de
[16] Baums MH, Kahl E, Schultz W, Klinger HM. Clinical outcome of
cheville. Il est lié à la formation d'une cicatrice capsulaire the arthroscopic management of sports-related “anterior ankle
hyperplasique et inflammatoire associée ou non à la prolifé- pain” : a prospective study. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc
ration d'ostéophytes à la face antérieure du tibia et sur le col 2006 ; 14(5) : 482–6.
du talus. En cas d'échec du traitement médical, la prise en [17] Utsugi K, Sakai H, Hiraoka H, et al. Intra-articular fibrous tissue
charge sous arthroscopie est une solution simple, efficace et formation following ankle fracture : the significance of arthrosco-
pic debridement of fibrous tissue. Arthrosc J Arthrosc Relat Surg
présentant un faible taux de complication. La présence
2007 ; 23(1) : 89–93.
d'une arthrose débutante est un facteur de mauvais pronos- [18] Liu SH, Raskin A, Osti L, et al. Arthroscopic treatment of antero-
tic reconnu. L'instabilité du plan latéral, la présence de lateral ankle impingement. Arthrosc J Arthrosc Relat Surg 1994 ;
lésions ostéochondrales du dôme du talus et l'atteinte de la 10(2) : 215–8.

41
Partie 2 TECHNIQUES ARTHROSCOPIQUES PAR PATHOLOGIE
Section 2.1 Pathologie synoviale
Chapitre 6 Conflit antérieur de cheville : traitement arthroscopique et résultats

[19] Tol JL, Verheyen CP, van Dijk CN. Arthroscopic treatment of ante- [22] Moustafa El-Sayed AM. Arthroscopic treatment of anterolateral
rior impingement in the ankle. J Bone Joint Surg Br 2001 ; 83(1) : impingement of the ankle. J Foot Ankle Surg 2010 ; 49(3)  :
9–13. 219–23.
[20] Van Dijk  CN, Tol  JL, Verheyen  CC. A prospective study of pro- [23] Bauer T, Vernois J. Traitement arthroscopique du conflit anté-
gnostic factors concerning the outcome of arthroscopic surgery rieur de cheville. In : GRECMIP. Arthroscopies et endoscopies de
for anterior ankle impingement. Am J Sports Med 1997 ; 25(6) : la cheville et du pied. Montpellier. Sauramps Médical 2010 ;
737–45. 49–58.
[21] Bauer T, Breda R, Hardy P. Anterior ankle bony impingement with [24] Meislin RJ, Rose DJ, Parisien JS, Springer S. Arthroscopic treatment
joint motion loss  : the arthroscopic resection option. Orthop of synovial impingement of the ankle. Am J Sports Med 1993 ;
Traumatol Surg Res 2010 ; 96(4) : 462–8. 21(2) : 186–9.

42
TECHNIQUES ARTHROSCOPIQUES PAR PATHOLOGIE Partie 2
Section 2.1 Pathologie synoviale

Chapitre 7
Syndrome de conflit postérieur
de la cheville
C. Szymanski, C. Maynou, T. Amouyel, P. Gaeremynck, B. Gadisseux

Généralités Il existe plusieurs éléments osseux capables d'engendrer


un conflit postérieur :
Le syndrome du conflit postérieur de cheville (CPC) ou syn- ■ un os trigone, qui est un os accessoire présent chez 2,5 à

drome du carrefour postérieur est le résultat de la compres- 11  % de la population [1]. Celui-ci peut être retrouvé
sion des parties molles et des éléments osseux entre la berge jusque dans 30 % de la population générale asymptoma-
postérieure du tibia et le bord supérieur du calcanéus lors de tique, comme l'ont montré Zwiers et  al. dans une étude
la flexion plantaire de la cheville (figure 7.1). scannographique [2] ;
Il est fréquemment retrouvé chez des jeunes sportifs prati- ■ un processus talien postérieur long, encore appelé processus

quant un sport nécessitant une hyperflexion plantaire de la de Stieda, qui correspond à une fusion tardive d'un noyau
cheville, par exemple dans la danse classique et le football. Le d'ossification secondaire du tubercule postérolatéral ;
conflit postérieur de cheville peut être secondaire à un trau- ■ une pseudarthrose d'une fracture du tubercule postérola-

matisme isolé fréquemment en flexion plantaire et en supi- téral (fracture de Shepherd) ou postéromédial (fracture de
nation (football) ou à des microtraumatismes répétés Cedell) du talus passé inaperçue (figure 7.2) ;
(«  overuse syndrome ») favorisés par la pratique sportive, des ■ un corps étranger de type ostéochondrome ou fragment

variations anatomiques locales ou une instabilité articulaire. ostéochondral post-traumatique.


Le mécanisme est lié à des microtraumatismes répétés en
flexion plantaire. Les éléments capsuloligamentaires posté-
rieurs sont pris en tenaille entre la marge postérieure du tibia
et le processus postérieur du talus, engendrant à terme une
synovite inflammatoire responsable de douleurs pré-­
achilléennes. De plus, étant donné que le tendon du long
fléchisseur de l'hallux (flexor hallucis longus [FHL]) passe
dans une coulisse entre les tubercules postérieurs du talus, il
peut également être le siège d'une inflammation.
Dans le conflit tissulaire, les mouvements répétés en
flexion plantaire forcée peuvent entraîner une inflammation
de la synoviale, puis un épaississement et une fibrose capsu-
loligamentaire responsables de ce type de conflit. Il peut être
favorisé par la présence de structures capsuloligamentaires
Figure 7.1.  Examen IRMN, coupe sagittale T2 illustrant le conflit posté-
épaisses comme les ligaments intermalléolaire, talofibulaire
rieur. postérieur et transverse [3, 4].

Figure 7.2.  Pseudarthrose du processus postérolatéral (A) et médial du talus (B) chez le même patient.

L'arthroscopie de la cheville et de l'arrière-pied


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43
Partie 2 TECHNIQUES ARTHROSCOPIQUES PAR PATHOLOGIE
Section 2.1 Pathologie synoviale
Chapitre 7 Syndrome de conflit postérieur de la cheville

Le traitement est d'abord médical, associant repos sportif, ligne tibiotalien et sous-talien. Cette région anatomique
anti-inflammatoires, infiltration échoguidée de dérivés corti- est facile­m ent palpée en postérolatéral, entre les ten-
sonés et kinésithérapie. Même si peu d'études ont montré dons fibulaires et le tendon calcanéen. La palpation en
une réelle efficacité de ce traitement fonctionnel [5], cer- postéromédial peut également révéler certaines dou-
taines anciennes études objectivent jusqu'à 60  % de bon leurs, moins spécifiques en raison de la présence du
résultats [6]. En cas d'échec du traitement médical bien pédicule vasculonerveux tibial postérieur et des tendons
conduit, le geste chirurgical se discute. fléchisseurs des orteils. Le test de flexion plantaire pas-
Historiquement, le traitement chirurgical était réalisé à sive forcée de la cheville représente le principal signe
foyer ouvert par abord postéromédial ou postérolatéral permettant de faire le diagnostic de CPC [12, 13]. Le
[7–10]. Puis, grâce à la description des voies d'abord arthros- patient est assis sur le bord de la table d'examen, genou
copiques postérieures de cheville par Van Dijk et al. en 2000 fléchi à 90°, jambe pendante. Une main maintient le
[11], le traitement arthroscopique du CPC est devenu pro- talon et l'autre, appliquée sur l'avant-pied, mobilise la
gressivement la référence. Il doit prendre en considération cheville en flexion plantaire passive forcée. Des mouve-
toutes les structures anatomiques impliquées dans le pro- ments rapides répétés de flexion plantaire passive for-
cessus lésionnel (résection du processus postérieur, exérèse cée, sans et avec palpation postérolatérale, reproduisent
d'un os trigone, synovectomie postérieure, ténolyse du les douleurs de conflit postérieur bien reconnues par le
FHL). Cela nécessite une parfaite connaissance de l'anato- patient (figure 7.4).
mie régionale du fait de la proximité des structures vasculo- En flexion plantaire maximale, des mouvements de rota-
nerveuses (figure  7.3). Le matériel doit être adapté, tion latérale et médiale du pied sous le tibia sont effectués,
l'installation réfléchie, le geste maîtrisé, les voies d'abord réalisant un véritable grinding test du processus postérieur
connues et les temps opératoires respectés. La courbe d'ap- du talus (ou de l'os trigone) entre la marge postérieure du
prentissage est inéluctable et nécessite une formation pilon tibial et le calcanéus. En cas de conflit postérieur, ce
spécifique. test reproduit immédiatement la douleur reconnue par le
patient ( vidéo 7.1). Lorsqu'il est négatif (absence de dou-
leur), c'est qu'il ne s'agit pas d'un conflit postérieur.
Diagnostic La mobilisation de l'hallux, lorsque le patient est assis,
jambe pendante, avec palpation postéromédiale lors des
Examen clinique mouvements de flexion plantaire et dorsale de l'hallux, peut
entraîner des douleurs ou un ressaut douloureux sur le trajet
Les patients souffrant d'un conflit postérieur de cheville du tendon long fléchisseur de l'hallux, évocateurs d'une ten-
présentent une douleur postérieure de la cheville, le dinopathie à ce niveau.
plus souvent aggravée en flexion plantaire forcée, les
empêchant de reprendre des activités sportives ou de se
Examens complémentaires
chausser avec des talons. La douleur localisée reconnue
par le patient est retrouvée à la palpation de l'apophyse Le cliché radiographique de face ne montre généralement
postérieure du talus et de la partie postérieure de l'inter- aucune anomalie et le cliché de profil peut mettre en évi-
dence une apophyse postérieure du talus proéminente ou
un os trigone. Cependant, ces structures postérolatérales
sont souvent superposées avec le tubercule médial du talus
et la malléole latérale sur les clichés de profil strict et leur
détection est difficile avec ces seules incidences. Il peut être

Figure 7.3.  Vue anatomique des éléments ligamentaires constitutifs du


carrefour postérieur.
1. Ligament tibiofibulaire postérieur. 2. Ligament intermalléolaire posté-
rieur. 3. Ligament talofibulaire postérieur. 4. Articulation subtalaire posté-
rieure. 5. Ligament calcanéofibulaire. 6. Processus talien postérieur. Figure 7.4.  Manœuvre de flexion plantaire passive forcée de la cheville
7. Tendon du FHL. 8. Pédicule vasculonerveux tibial postérieur. reproduisant la douleur de conflit postérieur.

44
TECHNIQUES ARTHROSCOPIQUES PAR PATHOLOGIE Partie 2
Section 2.1 Pathologie synoviale
Chapitre 7 Syndrome de conflit postérieur de la cheville

utile de réaliser un cliché de profil avec 25° de rotation throse) de cette structure osseuse. Certaines lésions trauma-
médiale de la jambe (figure 7.5) afin de bien dégager toute tiques sont plus spécifiques, comme la fracture de Shepherd
l'apophyse postérieure du talus et de mettre en évidence un (avulsion du ligament talofibulaire postérieur au niveau de
os trigone, des calcifications postérolatérales ou une fracture l'apophyse postérieure du talus) ou la fracture de Cedell
du tubercule postéromédial du talus (fracture de Cedell) (avulsion du tubercule postéromédial du talus) et confir-
[13]. La découverte sur l'imagerie d'un os trigone ou d'une mées par TDM.
apophyse postérieure du talus proéminente n'est pas suffi-
sante pour parler de conflit postérieur, dont le diagnostic est Synovite et fibrose postérieures
avant tout clinique. Après des traumatismes de la cheville en inversion ou micro-
L'apport de la tomodensitométrie (TDM) est très inté- traumatismes répétés, il peut y avoir une inflammation des
ressant dans le CPC, notamment dans les cas post-­ parties molles postérieures (complexe capsuloligamentaire
traumatiques, pour voir plus précisément la localisation de tibiotalien postérieur), témoin des traumatismes ou micro-
calcifications, de fragments osseux, d'une éventuelle frac- traumatismes répétés. L'hypertrophie et la fibrose de ces
ture ou d'une pseudarthrose [12] (figure 7.6). L'apport de structures ligamentaires et la synovite associées sont respon-
l'imagerie par résonance magnétique (IRM) est plus limité, sables de la symptomatologie de conflit postérieur. L'IRM
en montrant un épanchement postérieur, des signes de permet parfois, dans ces situations, de mettre en évidence
ténosynovite du long fléchisseur de l'hallux, un œdème un aspect hypertrophique de la synoviale postérieure, un
osseux de la partie postérieure du pilon tibial et du talus épaississement des éléments capsuloligamentaires posté-
(figure 7.7). rieurs et un épanchement.
Lorsque le diagnostic de conflit postérieur est établi, une
infiltration d'anesthésique local et de corticoïde en postéro-
latéral au niveau de la capsule postérieure (entre l'apophyse
postérieure du talus et la marge postérieure du pilon tibial)
peut être réalisée (parfois sous contrôle échographique)
[12]. La disparition de la douleur en flexion plantaire forcée
après infiltration permet de confirmer le diagnostic. Cette
infiltration permet dans un certain nombre de cas de guérir
complètement les patients avec suppression définitive des
symptômes.

Étiologies [13–15]

Os trigone ou apophyse postérieure


proéminente du talus
Figure 7.6.  Tomodensitométrie révélant la présence d'une volumineuse
Il peut s'agir d'un os trigone ou d'un processus postérieur apophyse postérieure du talus avec synchondrose (ou pseudarthrose).
talien proéminent ou non, devenus douloureux après un
traumatisme, avec soit une simple inflammation avec
œdème osseux persistant, soit une fracture (ou pseudar-

Figure  7.7.  IRM mettant en évidence un conflit postérieur avec pré-


Figure  7.5.  Cliché de profil de cheville révélant un volumineux os tri- sence d'un os trigone et d'une inflammation postérieure localisée au
gone ou apophyse postérieure du talus. pilon tibial et aux tissus mous.

45
Partie 2 TECHNIQUES ARTHROSCOPIQUES PAR PATHOLOGIE
Section 2.1 Pathologie synoviale
Chapitre 7 Syndrome de conflit postérieur de la cheville

Pathologie du tendon long fléchisseur fraise motorisée de diamètre de 4,5 mm seront utilisés pour la
de l'hallux libération tissulaire postérieure et la résection osseuse éven-
tuelle. Une sonde de radiofréquence bipolaire nous paraît fort
Le diagnostic doit être évoqué à l'examen clinique devant une utile pour la vaporisation des structures cellulograisseuses et
douleur à la mobilisation de l'hallux en flexion plantaire de che- capsuloligamentaires postérieures, aidant à la création d'une
ville et à la palpation. L'IRM peut montrer un épanche­ment chambre de travail qui facilitera le repérage, les hémostases et
dans la gaine du long fléchisseur de l'hallux, des signes de tendi- les gestes osseux à réaliser. L'utilisation de la sonde bipolaire
nopathie avec nodules ou fissures, une ténosynovite ou des doit être précautionneuse du fait de la proximité des struc-
corps étrangers dans la gouttière du long fléchisseur de l'hallux. tures vasculonerveuses et du risque de brûlures cutanées.
Un bistouri lame 15, une petite pince hémostatique courbe
Lésions ostéochondrales postérieures et un ostéotome de petite taille complètent l'arsenal néces-
Toute lésion ostéochondrale postérieure (dôme du talus, saire au traitement arthroscopique du conflit postérieur.
marge postérieure du pilon tibial, articulation sous-talienne
postérieure) peut être à l'origine d'une inflammation posté-
rieure responsable d'un CPC. Ces lésions sont confirmées par Installation
IRM ou arthroscanner. Le patient est installé en décubitus ventral, le pied opéré au
zénith dépassant de l'extrémité de la table d'intervention,
Causes musculaires surélevé par un billot positionné sous le cou de pied afin de
Un muscle surnuméraire (muscle soléaire accessoire, muscle faciliter la gestuelle instrumentale et la mobilisation de la
fibulocalcanéen médial, muscle long accessoire) ou une implan- cheville. Le membre inférieur controlatéral doit être à dis-
tation tendineuse très basse du long fléchisseur de l'hallux (avec tance (soit plus bas, soit en flexion du genou ; figure 7.8) afin
un corps musculaire volumineux et très distal) peuvent être en de faciliter la manipulation des instruments. Une installation
cause. L'IRM peut aider au diagnostic, mais c'est l'arthroscopie idéale facilitera la réalisation des gestes chirurgicaux.
postérieure qui le confirmera en visualisant le conflit mécanique Un garrot pneumatique gonflé à 300 mmHg à la racine de
dynamique réalisé par ces structures musculotendineuses. la cuisse limite les saignements peropératoire et facilite la
réalisation des gestes notamment osseux.
Certains auteurs [17, 18] ont souligné les inconvénients de
Technique opératoire l'installation en décubitus ventral (inconfort du patient,
risques vasculonerveux de la voie postéromédiale, incapa-
La technique codifiée par Van Dijk et publiée en 2000 [11] cité à réaliser des gestes antérieurs, repérage spatial des
est la plus diffusée et servira de trame descriptive dans les structures anatomiques) et défendu l'installation en décubi-
paragraphes suivants. Certaines modifications apportées par tus latéral qui permet la réalisation de gestes contemporains
divers auteurs ces dernières années concernant l'installation, sur les ligaments latéraux et à la face antérieure de l'articula-
et les voies d'abord seront précisées [16]. tion tibiotalienne (conflits osseux ou tissulaires antérieurs)
sans nécessité d'une réinstallation du patient. En cas de
Matériel nécessité de réaliser une arthroscopie antérieure et posté-
Le matériel nécessaire, classique, se compose d'un arthroscope rieure, il est possible de débuter par l'arthroscopie posté-
de 4,0 mm avec angulation de 30° accompagné d'une colonne rieure en décubitus ventral, puis de réaliser l'arthroscopie
standard. Une irrigation à basse pression autour de 30 à antérieure au cours de la même installation avec le genou
40 mmHg est suffisante. Un couteau oscillant (shaver) et une fléchi. Toutefois, la réalisation d'un geste conjoint, antérieur

Figure 7.8.  A, B. Installation du patient en décubitus ventral avec mise en place (éventuelle) de la scopie et voies d'abord.

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TECHNIQUES ARTHROSCOPIQUES PAR PATHOLOGIE Partie 2
Section 2.1 Pathologie synoviale
Chapitre 7 Syndrome de conflit postérieur de la cheville

et postérieur, nécessite une expérience ainsi qu'une courbe Les incisions cutanées latérales et médiales sont proxi-
d'apprentissage plus importante [19, 20]. Ainsi, une double males de 10 mm par rapport à une ligne droite (orthogonale
installation (en décubitus ventral puis dorsal) pour ces rares à l'axe du tendon calcanéen et parallèle à la plante du pied)
indications demeure préférable en début d'expérience [21]. naissant au niveau de la pointe fibulaire et prolongée au
Nous préconisons l'utilisation d'une pression faible autour bord médial du tendon calcanéen.
de 40 mmHg et un débit de 0,5 litre par minute. On débute par l'incision postérolatérale située 5  mm en
latéral du tendon calcanéen et au-dessus de la ligne précé-
Voies d'abord demment dessinée. La peau est incisée au bistouri froid
lame  15, les plans sous-cutanés sont discisés à la pince
Endoscopie par doubles voies postérolatérales et hémostatique courbe en direction du premier espace com-
postéromédiales missural, pied à angle droit (figure 7.10).
Les repères anatomiques représentés par la malléole fibulaire L'ouverture de la pince doit être progressive et précaution-
et le tendon calcanéen doivent être dessinés au crayon der- neuse pour limiter le risque de lésion du nerf sural (figure 7.11).
mographique (figure 7.9). Lorsque le contact osseux avec le processus postérieur du
talus est obtenu, la pince est ouverte puis retirée pour céder
la place au trocart mousse de l'arthroscope qui est orienté
dans la même direction. À ce stade, en début d'expérience,
un contrôle scopique peut être nécessaire pour le bon posi-
tionnement du matériel, puis l'arthroscope est introduit
dans la chemise en vision latérale.
L'incision postéromédiale est réalisée. La pince hémosta-
tique est introduite horizontalement, à angle droit par rap-
port à la chemise de l'arthroscope dont on va chercher le
contact. La pince glisse le long de l'arthroscope jusqu'au
contact osseux. L'arthroscope est légèrement reculé pour
visualiser l'extrémité de la pince à laquelle on substitue le
couteau oscillant ou la sonde de vaporisation. Notons le
Figure  7.9. Voies d'abord para-achilléennes postérieures latérales et
médiales.
­rapport étroit avec le paquet tibial postérieur (figure 7.12).

A B
Figure 7.10.  A, B. Voie d'abord postérolatérale réalisée sur le bord latéral du tendon calcanéen, trocart en direction de la 1re commissure.

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Partie 2 TECHNIQUES ARTHROSCOPIQUES PAR PATHOLOGIE
Section 2.1 Pathologie synoviale
Chapitre 7 Syndrome de conflit postérieur de la cheville

Figure 7.11.  A, B. Voie d'abord postérolatérale et proximité avec le nerf sural.

Figure 7.12.  A, B. Voie d'abord postéromédiale et rapport intime avec le paquet vasculonerveux tibial postérieur.

Arthroscopie par voie latérale n'observent qu'une dysesthésie transitoire dans le terri-
Park et al. [18] défendent l'utilisation de trois voies d'abord toire du nerf sural.
latérales réalisées en décubitus latéral. La voie postérolaté-
rale instrumentale est identique à celle décrite dans la tech- Endoscopie par voies postéromédiales
nique de Van Dijk. La voie antérolatérale est située 1  cm Allegra et al. [23] utilisent une double voie d'abord posté-
distale et 2 cm antérieure à la pointe malléolaire, et la voie romédiale, le patient installé en décubitus dorsal, permet-
centrolatérale est positionnée juste en avant de la malléole tant le traitement arthroscopique des lésions associées des
latérale. Ces deux dernières voies permettent un abord compartiments antérieur et postérieur de la cheville sans
arthroscopique des structures postérieures par voie endo-­ nécessité d'une réinstallation du patient. Un billot posé
articulaire subtalaire. Pour les auteurs, la voie centrolatérale sous la fesse ipsilatérale permet de positionner le pied à 90°
permet une mobilisation plus aisée de l'arthroscope et une par rapport au plan de la table lors du premier temps anté-
meilleure visualisation du processus talien postérieur que la rieur. Le billot est ôté pour le deuxième temps postérieur.
voie antérolatérale. Elle comporte néanmoins un risque de Le membre inférieur est mobilisé en rotation latérale, ce
lésion du ligament calcanéofibulaire et des tendons qui expose la région rétromalléolaire médiale et permet la
fibulaires. réalisation des deux voies postéromédiales (voie postéro-
Craignant les risques neurovasculaires de la voie posté- médiale distale classique associée à une voie postéromé-
romédiale, Horibe et al. [22] privilégient une double voie diale proximale située 45 à 50  mm au-dessus de la voie
latérale en décubitus ventral. À la voie postérolatérale médiale classique et au ras du tendon calcanéen). La voie
arthroscopique classiquement réalisée au ras du tendon postéromédiale distale est arthroscopique en orientant le
calcanéen est associée une voie postérolatérale accessoire trocart vers le 4e  espace inter métatarsien ; la voie proxi-
instrumentale juste en arrière des tendons fibulaires et à la male est instrumentale.
même hauteur que la voie précédente. Bien que la voie Ces deux dernières techniques demeurent peu utilisées en
accessoire soit proche du nerf sural, les auteurs n'ont routine dans la bibliographie récente internationale. Elles ne
observé aucune lésion neurologique sur une série de seront pas utilisées en routine, mais pourront être utilisées
11 patients. Nogushi et al. [17] préconisent ces deux voies dans certaines indications particulières en cas de nécessité
postérolatérales, patient installé en décubitus latéral, et d'un abord sous-talien latéral complémentaire, ou en cas de

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TECHNIQUES ARTHROSCOPIQUES PAR PATHOLOGIE Partie 2
Section 2.1 Pathologie synoviale
Chapitre 7 Syndrome de conflit postérieur de la cheville

lésion très médiale ou de réalisation d'une arthroscopie


antérieure complémentaire, au prix d'un risque majoré pour
le paquet vasculonerveux tibial.

Exposition lésionnelle
Il est essentiel de visualiser l'extrémité du shaver avant de
débuter le débridement postérieur. En début d'expérience, le
positionnement adéquat des instruments peut être contrôlé
par scopie (figure 7.13).
L'analyse de la chambre de travail pourra être découpée en
quatre quadrants dont le centre sera donné horizontale-
ment par le ligament intermalléolaire et l'axe vertical par
l'axe du tendon d'Achille (figure 7.14) [24]
Une chambre de travail est réalisée à l'aide du shaver en
débutant par le bord supérolatéral de l'articulation sous-­
talienne dénué de tout risque vasculonerveux (figure 7.15).
Figure  7.13. Contrôle scopique du bon positionnement des instru- De proche en proche, et toujours sous contrôle endosco-
ments pour générer la chambre de travail. pique, on pratique le débridement des composants cellulo-
graisseux ainsi que des structures capsulaires et ligamentaires
postérieures (ligaments talofibulaire et tibiofibulaire posté-
rieurs), permettant l'exposition du processus postérieur du
talus et de la face postéromédiale des articulations sous-­
talienne et tibiotalienne.
Cette phase d'exposition progressive doit toujours être
réalisée de latéral en médial en gardant la fenêtre du shaver
orientée en dehors et le contact osseux avec l'os trigone ou
le processus postérieur du talus. Le tendon du FHL repré-
sente la limite de sécurité médiale au-delà de laquelle existe
un risque vasculonerveux pour le pédicule tibial postérieur.
Un aide opératoire peut mobiliser le 1er  orteil en flexion
plantaire et dorsale afin d'aider au repérage du FHL.

Indications et gestes thérapeutiques


Une fois effectués la chambre de travail et le repérage précis
des diverses structures anatomiques, les voies instrumen-
tales et arthroscopiques peuvent être inversées pour aider à
la réalisation de certains gestes.
Figure  7.14.  Progression par quadrant au niveau du carrefour posté-
rieur.
L'arthroscopie postérieure permet l'ablation de corps
étrangers ostéochondromateux, le traitement des lésions

A B
Figure 7.15.  A, B. Abord postérieur au niveau de la sous-talienne.

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Partie 2 TECHNIQUES ARTHROSCOPIQUES PAR PATHOLOGIE
Section 2.1 Pathologie synoviale
Chapitre 7 Syndrome de conflit postérieur de la cheville

ostéochondrales du dôme talien postérieur ou du plafond médiale du processus talien (figure  7.16). Des mouve-
tibial, la suppression d'un conflit tissulaire par interposition ments de flexion-extension de la cheville et du 1er  orteil
de tissu cicatriciel ou d'un ligament intermalléolaire posté- permettent d'exposer le tendon, de parfaire la synovecto-
rieur hypertrophique, la résection d'un os trigone ou d'une mie et de vérifier sa parfaite liberté dans la gouttière.
hypertrophie du processus talien postérieur, la synovecto- ■ La résection d'un os trigone ou d'une pseudarthrose du

mie du FHL voire la résection de la tubérosité postérieure du processus talien postérieur sera réalisée à la fraise ou à
talus. l'aide d'un ostéotome selon le volume du fragment à résé-
La poursuite de l'intervention dépendra donc des gestes quer (voir figure  7.14). L'utilisation de l'ostéotome est à
envisagés. privilégier lorsque le fragment est volumineux afin de rac-
■ La libération et une synovectomie du FHL nécessitent la courcir la durée de l'intervention, au prix d'un agrandisse-
section du rétinaculum postérieur resté inséré sur la face ment modéré de la voie d'abord postéromédiale [25]
(figure  7.17). Dans tous les cas, la résection osseuse doit
être prudente en débutant à la partie postérosupérieure et
latérale du processus talien. La face postérieure de l'articu-
lation sous-talienne est systématiquement exposée (voir
figure 7.16) afin de contrôler l'absence d'effraction articu-
laire lors de la résection de l'os trigone. L'exérèse d'un os
trigone impose de détacher partiellement le rétinaculum
des fléchisseurs du processus talien postérieur et le liga-
ment talofibulaire postérieur [26].
■ L'interligne tibiotalien postérieur et latéral est exposé en

soulevant le ligament intermalléolaire postérieur à l'aide


d'un crochet palpeur, après en avoir parfois réséqué la par-
tie inférieure si elle est trop épaisse. Le traitement d'une
lésion ostéochondrale postérieure (siégeant sur le tiers
postérieur du dôme du talus) ou la résection d'un liga-
ment intermalléolaire postérieur épaissi et source de
Figure 7.16.  Ténosynovite médiale du long fléchisseur propre de l'hallux. conflit pourront alors être réalisés.

A B

C
Figure 7.17.  A–C. Ablation d'un os trigone sous contrôle arthro- et radioscopique.

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TECHNIQUES ARTHROSCOPIQUES PAR PATHOLOGIE Partie 2
Section 2.1 Pathologie synoviale
Chapitre 7 Syndrome de conflit postérieur de la cheville

■ Une ostéophytose talocalcanéenne postérieure doulou- régional complexe. Ainsi, Abramowitz et al. [7] constataient
reuse, témoin d'une arthropathie débutante, est aisément 8 lésions temporaires ou définitives du nerf sural sur leur série
résécable. de 41 résections trigonales à ciel ouvert. Une immobilisation
■ Certains conflits tissulaires purs sont en rapport avec une sans appui est imposée pour une durée de 3 semaines par la
fibrose post-traumatique du ligament tibiotalien et de la plupart des auteurs. Les délais de retour aux activités spor-
capsule postéromédiale secondaire à un traumatisme en tives sont prolongés, de l'ordre de 5 à 6 mois dans l'expérience
inversion et en flexion plantaire. Le tissu cicatriciel, inter- de Hamilton et al. [8] sur une série de 40 danseurs opérés à
posé entre tibia et talus en flexion plantaire, sera réséqué ciel ouvert. Dans la série originale de Van Dijk et al. en 2000
au shaver. La malléole médiale et le faisceau profond du [11], les auteurs rapportaient les résultats de 30 danseurs de
ligament deltoïde seront visualisés en ouvrant la capsule ballet opérés d'un CPC selon sa technique et retournant dan-
postéromédiale, ce qui permet l'exploration du tendon ser à 6 semaines du geste chirurgical. La revue à 30 mois n'ob-
tibial postérieur [11]. jectivait aucune plainte fonctionnelle ou douloureuse, ni
■ L'hypertrophie de la tubérosité calcanéenne postérieure aucune complication. Ainsi, de nombreux auteurs ont par la
favorise le conflit en flexion plantaire. Cet aspect est d'au- suite décrit de bons résultats du traitement arthroscopique.
tant plus important à considérer que cette hypertrophie Spennacchio et al. [30] en 2016 rapportent une méta-analyse
tubérositaire peut être traitée par résection tubérositaire sur 46 articles traitant les CPC sous arthroscopie. Malgré le
dans le même temps que le conflit postérieur [27, 28]. peu d'études de niveau 1, ils mettaient en évidence un taux
faible de complications mineures (autour de 7 %) et un taux
Suites opératoires moindre de complications majeures (2  %). Cette étude
Le drainage de la plaie opératoire n'est pas nécessaire, sauf si confirmait l'indication arthroscopique dans le traitement des
une résection osseuse importante a été réalisée. Un pansement CPC. Pour de nombreux auteurs, le traitement arthrosco-
compressif peut être maintenu quelques jours afin de réduire pique du conflit postérieur donne des résultats satisfaisants
l'œdème postopératoire. au prix d'une moindre morbidité, d'une rançon cicatricielle
La plupart des auteurs prônent l'absence d'immobilisation réduite et en permettant un retour plus rapide aux activités
postopératoire ou le port d'une orthèse postérieure tempo- quotidiennes et sportives [22, 31–35].
raire autorisant l'appui, pied à angle droit afin de ménager la La durée moyenne de l'intervention varie de 30 à
cicatrisation cutanée et de limiter les phénomènes doulou- 120 minutes selon l'expérience de l'opérateur et le type de
reux postopératoires les 15 premiers jours [29]. geste réalisé [17].
L'appui est immédiat, protégé par deux cannes anglaises La plupart des séries récentes rapportant les résultats du
autant que toléré [19]. Les cannes seront abandonnées dès traitement arthroscopique du conflit postérieur attestent
que possible. d'une reprise des activités sportives entre 6 et 8  semaines
La mobilisation active et passive précoce de la cheville est avec un score AOFAS (American Orthopaedic Foot and
débutée dès le 3e jour. Ankle Society) satisfaisant, évalué entre 85 et 95 points lors
Un travail proprioceptif et de renforcement musculaire est de la révision [17, 18, 23, 32, 33, 35, 36].
initié à la 2e  semaine en chaîne fermée puis ouverte après Pour Calder et al. [37], le délai de reprise de l'entraînement
3 semaines. (34 jours dans leur série de 27 footballeurs) était dépendant
La reprise du sport est autorisée une fois récupérées la de la durée de la symptomatologie préopératoire, condui-
mobilité et la force musculaire. sant les auteurs à préconiser une prise en charge rapide chez
les sportifs professionnels.
Un récent travail de Georgiannos et  al. [38] compare
Résultats les  résultats d'exérèse de l'os trigone à ciel ouvert et
sous arthroscopie dans le traitement de CPC chez des spor-
Le traitement chirurgical du CPC doit prendre en considéra- tifs. Les deux groupes étaient homogènes et constitués de
tion toutes les structures anatomiques impliquées dans le pro- 26 patients chacun. Les résultats cliniques étaient bons dans
cessus lésionnel (résection du processus postérieur, exérèse les deux groupes et sans différence significative (score
d'un os trigone, synovectomie postérieure, ténolyse du FHL). AOFAS supérieur à 90). Les délais de reprise de l'entraîne-
Cette chirurgie est classiquement réalisée à ciel ouvert, et ment étaient significativement plus précoces en postopéra-
les résultats publiés de celle-ci sont satisfaisants [7–9]. La toire dans le groupe arthroscopie versus ciel ouvert
voie d'abord est postéromédiale ou postérolatérale selon la (5 semaines versus 10 semaines). De même, seul un patient
préférence des opérateurs qui pratiquent essentiellement dans le groupe arthroscopie présentait une complication
une exérèse du conflit osseux. Ainsi, Jourdel et al. rapportent (douleurs résiduelles) contre six dans le groupe ciel ouvert
un taux de satisfaction de 90 % sur une série de 21 CPC opé- (2 infections, 2 paralysies du nerf sural et 2 syndromes dou-
rés à ciel ouvert [9]. loureux régionaux).
La chirurgie à ciel ouvert comporte toutefois quelques En 2000, Van Dijk et al. [11] introduisaient leur technique
inconvénients. Le taux de complications n'est pas négligeable endoscopique extra-articulaire par double abord postérieur
(14 % à 25 %). Celles-ci peuvent être infectieuses, cicatricielles, en décubitus ventral dont l'innocuité était confirmée par les
neurologiques ou sous la forme d'un syndrome douloureux travaux anatomiques de Sitler et al. [39] et Lijoi et al. [40].

51
Partie 2 TECHNIQUES ARTHROSCOPIQUES PAR PATHOLOGIE
Section 2.1 Pathologie synoviale
Chapitre 7 Syndrome de conflit postérieur de la cheville

Les résultats initiaux étaient satisfaisants [11] et confirmés (incision exclusivement cutanée, discision précautionneuse
6 ans plus tard sur une cohorte de 55 patients opérés d'un des parties molles à la pince hémostatique, orientation des
CPC [35]. Il faut retenir de ce travail essentiel les informa- instruments, éviter d'inverser les voies d'abord de façon ité-
tions suivantes : rative, utilisation de la scopie) [11, 44].
■ les conflits osseux étaient plus fréquents (76  %) que les Si la technique endoscopique postérieure décrite par Van
conflits tissulaires (24 %) ; Dijk présente de nombreux avantages, elle n'autorise aucun
■ les conflits post-traumatiques étaient plus fréquents geste sur le compartiment antérieur et nécessite, en cas d'as-
(65 %) que les pathologies de surcharge (35 %) ; sociation lésionnelle, une réinstallation du patient, source de
■ une seule complication était observée (1,8  %) sous la prolongation du temps opératoire et facteur éventuel de
forme d'une hypoesthésie transitoire de la face postéro- complications septiques [23].
médiale du talon ; L'association d'un conflit postérieur avec un conflit osseux
■ les résultats cliniques étaient favorables, avec un score antérieur est soulignée par Guo et  al. [32] qui l'observent
AOFAS qui augmentait de 75 à 90 points ; dans 34 % des cas (grades 1 et 2 de Scranton et McDermott).
■ le taux de satisfaction était statistiquement plus élevé Cet aspect est rarement signalé dans la littérature et pourrait
dans le groupe microtraumatique que dans le groupe plaider pour les défenseurs des installations en décubitus
post-traumatique ; latéral.
■ le délai de reprise des activités professionnelles était de De même, le conflit postérieur peut être secondaire à une
2 semaines et celui des activités sportives de 8 semaines ; laxité antérieure rentrant dans le cadre d'une instabilité
■ 63  % des patients présentaient des signes cliniques d'at- tibiotalienne chronique qui doit systématiquement être
teinte du FHL, et 50  % des conflits osseux s'accompa- recherchée (présente chez 61  % des patients opérés d'un
gnaient d'une tendinopathie du FHL (synovite conflit postérieur dans l'expérience de Jourdel et  al. [9]).
réactionnelle, hypertrophie capsulaire ou tissu cicatriciel L'installation en décubitus ventral est alors peu compatible
au contact du tendon). avec la réalisation d'une ligamentoplastie de cheville qui
Van Dijk et al. constataient que les résultats cliniques des nécessite une réinstallation en décubitus latéral ou dorsal.
conflits osseux étaient meilleurs que ceux des conflits tissu- Ces limites techniques ont conduit certains auteurs à pri-
laires, à la différence de Calder et al. [37] qui observaient un vilégier les voies d'abord latérales en décubitus dorsal ou
retour plus rapide aux activités sportives chez les patients latéral.
opérés d'un conflit tissulaire pur. Sur une série de 23 chevilles opérées d'une résection d'un
Une double voie postérolatérale et postéromédiale était os trigone par voie arthroscopique latérale, Park et al. [18]
également utilisée par Jerosch et Fadel [33] pour la résection n'observent aucune complication significative. Le score
d'un os trigone symptomatique chez 10 patients. L'absence AOFAS progresse de 71,3 à 94,7 points et le score de la dou-
de complications confirmait la sécurité apportée par ces leur sur une échelle visuelle analogique diminue de 6,7 à 1,5.
deux voies para-achilléennes. Le délai de reprise des activités sportives est de 6,7 semaines.
Les risques vasculonerveux et l'impossibilité de réaliser un Pour Allegra et  al. [23], l'installation en décubitus dorsal
geste antérieur sans modifier l'installation sont les deux prin- permet d'associer aux voies antérieures arthroscopiques
cipaux reproches faits à la technique décrite par Van Dijk. classiques une double voie arthroscopique postéromédiale.
De nombreux travaux anatomiques [39–41] ont ainsi éva- Ces auteurs n'observent aucune complication vasculoner-
lué la distance séparant les voies d'abord coaxiales posté- veuse sur une série de 32  patients opérés de pathologies
rieures et les structures vasculonerveuses potentiellement bicompartimentales. Tous les gestes nécessaires sur le com-
exposées. Pour Feiwell et al. et Acevedo et al. [41, 42], la dis- partiment postérieur ont pu être réalisés sans difficulté. Le
tance entre la voie postérolatérale et le nerf sural est en score AOFAS augmentait de 56 à 87  points et 87  % des
moyenne de 6  mm, alors que la voie postéromédiale est patients retournaient à leurs activités quotidiennes ou
située entre 6,4 mm et 13,3 mm selon les études [39, 40]. sportives.
Le travail rétrospectif de Nickisch et al. [43] sur 189 arthros- Le débat n'est donc pas tranché entre les tenants de l'abord
copies postérieures de cheville révélait un taux de complica- arthroscopique latéral par voie subtalaire et les défenseurs
tions de 8,5  %, dont 44  % étaient d'ordre neurologique et du double abord endoscopique postérieur en décubitus
consistaient en 4 hypoesthésies plantaires et 3 dysesthésies ventral.
dans le territoire du nerf sural. Il convient cependant de Le travail d'Ahn et al. [36] répond en partie à cette problé-
signaler l'importante hétérogénéité des gestes réalisés matique en comparant 16  patients opérés d'une résection
(conflit postérieur et arthrodèse subtalaire) des populations arthroscopique par double voie latérale en décubitus dorsal
étudiées et des opérateurs. avec un arthroscope de 2,7  mm et un distracteur et
La majorité des séries rapportant les résultats du traite- 12 patients opérés par une double voie endoscopique posté-
ment arthroscopique du conflit postérieur isolé ne révèlent rieure en décubitus ventral avec un arthroscope de 4 mm.
qu'un pourcentage réduit de complications neurologiques, Tous les patients avaient un résultat satisfaisant sur les scores
de l'ordre de 1 à 2 %. douleur et AOFAS. La reprise sportive possible dans tous les
Le respect des recommandations techniques édictées par cas au 3e mois postopératoire attestait de l'efficacité de ces
Van Dijk et  al. permet de limiter le risque neurovasculaire deux modalités opératoires.

52
TECHNIQUES ARTHROSCOPIQUES PAR PATHOLOGIE Partie 2
Section 2.1 Pathologie synoviale
Chapitre 7 Syndrome de conflit postérieur de la cheville

Deux arthroscopies par voie latérale converties en endos- [6] Hedrick  MR, McBryde  AM. Posterior ankle impingement. Foot
copie postérieure en raison de difficultés techniques lors de Ankle Int 1994 ; 15(1) : 2–8.
[7] Abramowitz Y, Wollstein R, Barzilay Y, et al. Outcome of resec-
la résection osseuse (soit 12,5  % d'échec) illustraient les
tion of a symptomatic os trigonum. J Bone Joint Surg Am 2003 ;
limites de l'abord subtalaire latéral : 85-A(6) : 1051–7.
■ l'étroitesse de l'articulation subtalaire limite les manœuvres [8] Hamilton WG, Geppert MJ, Thompson FM. Pain in the poste-
instrumentales et la visibilité du compartiment postérieur ; rior aspect of the ankle in dancers. Differential diagnosis and
■ la libération du FHL est impossible par voie latérale ; operative treatment. J Bone Joint Surg Am 1996 ; 78(10)  :
■ l'exérèse d'un fragment de plus de 1  cm (ou 125  mm )
2 1491–500.
[9] Jourdel  F, Tourne  Y, Saragaglia  D. Posterior ankle impingement
nécessite une fragmentation osseuse.
syndrome  : a retrospective study in 21 cases treated surgically.
Ces résultats conduisaient les auteurs à conseiller la résec- Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot 2005 ; 91(3) : 239–47.
tion par voie endoscopique postérieure en décubitus ventral [10] Marotta JJ, Micheli LJ. Os trigonum impingement in dancers. Am
et à réserver l'utilisation de l'arthroscopie par voie latérale J Sports Med 1992 ; 20(5) : 533–6.
aux cas où il existe une lésion associée (lésion ostéochon- [11] van Dijk  CN, Scholten  PE, Krips  R. A 2-portal endoscopic

drale du talus, conflit antérieur, syndrome du sinus du tarse) approach for diagnosis and treatment of posterior ankle patho-
logy. Arthroscopy 2000 ; 16(8) : 871–6.
requérant un temps antérieur réalisable sans réinstallation
[12] Roche AJ, Calder JD, Lloyd Williams R. Posterior ankle impinge-
du patient. ment in dancers and athletes. Foot Ankle Clin 2013 ; 18(2)  :
302–18.
Conclusion [13] Van Dijk  CN. Anterior and posterior ankle impingement. Foot
Ankle Clin N Am 2006 ; 11 : 663–83.
[14] Boublil D, Bauer T. Traitement arthroscopique du conflit posté-
Un conflit postérieur sera évoqué devant une douleur posté- rieur de cheville. In : Arthroscopies et endoscopies de la cheville
rieure de cheville favorisée par la pratique sportive et devant et du pied. GRECMIP. Montpellier  : Sauramps Médical ; 2010.
un examen clinique reproduisant les douleurs lors de la p. 59–68.
flexion plantaire forcée. [15] Luk P, Thordarson D, Charlton T. Evaluation and management of
Les techniques arthroscopiques seront privilégiées pour posterior ankle pain in dancers. J Dance Med Sci 2013 ; 17(2)  :
la prise en charge de ces lésions en raison de leur faible 79–83.
[16] Maynou C, Szymanski C, Vervoort T, Bourgault C. Conflits posté-
morbidité, sous réserve d'en respecter strictement les diffé- rieurs tibiotaliens. Traitements et résultats. In  : L'Arthroscopie.
rents temps opératoires, parfaitement codifiés par Van Paris : Elsevier Masson ; 2015. p. 1284–92.
Dijk. [17] Noguchi H, Ishii Y, Takeda M, et al. Arthroscopic excision of pos-
L'ensemble des lésions constitutives du conflit postérieur terior ankle bony impingement for early return to the field. short-
peuvent être traitées par une double voie endoscopique term results Foot Ankle Int 2010 ; 31(5) : 398–403.
postérieure en décubitus ventral avec un risque vasculoner- [18] Park  CH, Kim  SY, Kim  JR, Lee  WC. Arthroscopic excision of a
symptomatic os trigonum in a lateral decubitus position. Foot
veux limité. Cette procédure sera donc privilégiée dans la Ankle Int 2013 ; 34(7) : 990–4.
majorité des cas. [19] Lui TH, Chan LK. The safety of the posterior ankle arthroscopy in
Les voies arthroscopiques latérales en décubitus latéral management of posterior ankle impingement : A cadaveric study.
peuvent être discutées s'il est nécessaire de traiter un conflit Foot (Edinb) 2016 ; 27 : 4–9.
antérieur de cheville ou de réaliser une ligamentoplastie de [20] Song B, Li C, Chen Z, et al. Combined anterior and dual postero-
cheville dans le même temps opératoire. lateral approaches for ankle arthroscopy for posterior and ante-
rior ankle impingement syndrome. Foot Ankle Int 2016 ; 37(6) :
605–10.
Complément en ligne [21] Miyamoto  W, Takao  M, Matsui  K, Matsushita  T. Simultaneous
ankle arthroscopy and hindfoot endoscopy for combined ante-
Vidéo 7.1. rior and posterior ankle impingement syndrome in professional
Manœuvre de flexion plantaire passive forcée de la cheville reprodui- athletes. J Orthop Sci 2015 ; 20(4) : 642–8.
sant la douleur de conflit postérieur. [22] Horibe S, Kita K, Natsu-ume T, et al. A novel technique of arthro­
scopic excision of a symptomatic os trigonum. Arthroscopy
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53
Partie 2 TECHNIQUES ARTHROSCOPIQUES PAR PATHOLOGIE
Section 2.1 Pathologie synoviale
Chapitre 7 Syndrome de conflit postérieur de la cheville

[28] Peace KA, Hillier JC, Hulme A, Healy JC. MRI features of poste- [37] Calder JD, Sexton SA, Pearce CJ. Return to training and playing
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54
TECHNIQUES ARTHROSCOPIQUES PAR PATHOLOGIE Partie 2
Section 2.1 Pathologie synoviale

Chapitre 8
Arthrolyse arthroscopique
de la cheville
M. Elkaïm

Introduction throscopie postérieure isolée. En cas d'arthroscopie anté-


rieure et postérieure combinée, deux choix d'installation
Les raideurs de la cheville sont fonctionnellement invali- sont possibles :
dantes en entraînant boiterie, douleurs lors des activités ■ en décubitus latéral  : l'avantage est de pouvoir accéder

quotidiennes et impossibilité de reprendre une activité facilement au compartiment antérieur et postérieur de la


sportive. cheville et surtout au compartiment latéral. L'inconvénient
Les étiologies sont principalement post-traumatiques, est d'être mal positionné pour effectuer une exploration et
conséquences de fractures malléolaires, du pilon tibial ou du une libération complètes à la fois en antérieur et en
talus. Dans certains cas, les entorses peuvent également être postérieur ;
responsables de raideurs, surtout en cas de calcifications ■ en décubitus ventral, le premier temps débute par

résiduelles. arthroscopie postérieure, puis le temps antérieur par


Le traitement des causes non traumatiques telles que l'in- arthroscopie antérieure est réalisé en travaillant « à l'en-
fection ou les maladies inflammatoires ne sera pas abordé. vers », genou fléchi. L'avantage de cette installation est
Les raideurs et douleurs antérieures sont dominées par de détendre les muscles postérieurs de jambe et d'obte-
une origine articulaire soit de conflit par des ostéophytes, nir une meilleure flexion dorsale de cheville ainsi qu'une
soit de rétraction et d'épaississement capsulaire avec exploration et une libération complètes des comparti-
fibrose. ments antérieur et postérieur de la cheville. Le principal
Les raideurs postérieures peuvent être également d'ori- inconvénient réside en la réalisation de l'arthroscopie
gine articulaire avec calcifications postérieures, mais l'ar- antérieure de cheville, « à l'envers », avec des difficultés
throfibrose y est fréquente en raison de l'anatomie du pour les voies d'abord et les repères anatomiques,
ligament tibiotalien postérieur. Il existe plus fréquemment demandant ainsi une certaine expérience en arthrosco-
des causes extra-articulaires telles qu'une immobilisation pie de cheville (figure 8.1).
en équin prolongée avec rétraction du tendon d'Achille
pouvant nécessiter un allongement ou un syndrome de
loge postérieur.
Nous ne traiterons que les causes intra-articulaires.
La difficulté de cette chirurgie réside dans le fait que l'on
ne voit pas les structures anatomiques au début du geste et
qu'il faut avancer pas à pas pour ne pas léser le cartilage, les
ligaments ou les structures vasculonerveuses.

Matériel et installation
Le matériel est identique à toute arthroscopie de cheville, à
savoir un arthroscope standard de 4,5 mm et 30° et un cou-
teau motorisé avec des diamètres dépendant des gestes à
réaliser (3,5  mm ; 4,5  mm ou 5,5  mm). L'arthropompe
(< 50 mmHg) et l'électrode de coagulation peuvent être des
outils très utiles en raison du saignement qui peut gêner la
vision et sont à conseiller.
L'installation se fera en décubitus dorsal pointe de pied au
Figure 8.1.  Arthroscopie antérieure et postérieure combinée, installa-
zénith en cas d'arthroscopie antérieure isolée, en décubitus tion en décubitus ventral.
ventral pointe de pied perpendiculaire au sol en cas d'ar- Source : T. Bauer.

L'arthroscopie de la cheville et de l'arrière-pied


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55
Partie 2 TECHNIQUES ARTHROSCOPIQUES PAR PATHOLOGIE
Section 2.1 Pathologie synoviale
Chapitre 8 Arthrolyse arthroscopique de la cheville

Arthrolyse antérieure fibrose rend parfois difficile l'accès à l'articulation. Après disci-
sion à la pince de Halstead, la vision arthroscopique peut être
Les voies d'abord habituelles sont utilisées en commençant gênée par la fibrose. On peut alors utiliser le trocart mousse,
par la voie antéromédiale. Il peut être utile de se repérer et de nu, de l'arthroscope en maintenant la cheville en flexion dor-
dilater l'articulation avec 20 ml de sérum physiologique car la sale forcée afin de réaliser une chambre de travail.
Le nettoyage tibiotalien antérieur débute par une syno-
vectomie antérieure le long des ostéophytes tibiotaliens, en
flexion dorsale maximale de façon à détendre la capsule
antérieure et éloigner le pédicule vasculaire pédieux. Après
synovectomie partielle, l'interligne articulaire tibiotalien est
repéré et, souvent, une résection partielle des ostéophytes
tibiotaliens est nécessaire pour permettre une meilleure
exploration antérieure de la cheville et augmenter le volume
de la chambre de travail antérieure (figures 8.2 et 8.3).
Après visualisation complète de l'interligne et des limites
des ostéophytes, la synovectomie est poursuivie, toujours
le long des reliefs osseux en flexion dorsale maximale. La
libération et la désinsertion capsulaires antérieures sont
ensuite réalisées au-delà des ostéophytes, en proximal le
long de la marge antérieure du pilon tibial et en distal le
long du col du talus. Après cette libération capsulaire
étendue, la résection complète des ostéophytes est effec-
tuée en réalisant le geste depuis l'origine de l'ostéophyte
(marge antérieure du tibia, col du talus) et en progressant
Figure 8.2.  Comblement du compartiment antérieur de cheville.
jusqu'à l'interligne articulaire pour éviter une résection
incomplète (figure 8.4).
La synovectomie et la libération capsulaire sont poursui-
vies dans les gouttières malléolaires jusqu'à obtenir une
vision complète des pointes malléolaires (figure 8.5).
Une fois la bonne visibilité de l'articulation atteinte, on
peut retirer les corps étrangers articulaires avec moins de
risques de léser le cartilage restant.

Arthrolyse postérieure
On utilise les voies d'abord habituelles postéromédiale et
postérolatérale.
On commence par libérer la gouttière postérolatérale. La
voie postéromédiale sert pour l'arthroscope et la voie posté-
Figure 8.3.  Cheville droite. Conflit antérieur tibiotalien. rolatérale pour l'instrumentation. De cette manière, on pro-
Ti : tibia, Ta : talus. tège le tendon du long fléchisseur de l'hallux (flexor hallucis

A B
Figure 8.4.  Après résection du conflit antérieur.
A, B. Flexion dorsale complète à gauche et complète à droite. Ta : talus ; Ti : tibia.

56
TECHNIQUES ARTHROSCOPIQUES PAR PATHOLOGIE Partie 2
Section 2.1 Pathologie synoviale
Chapitre 8 Arthrolyse arthroscopique de la cheville

A B
Figure 8.5.  Libération de la pointe malléolaire externe.
F : fibula ; LTFA : ligament talofibulaire antérieur ; Ta : talus.

Figure 8.6.  Cheville droite, vue postérieure.


Début de l'arthrolyse en protégeant le long fléchisseur de l'hallux avec l'op- Figure 8.7.  Libération de la gouttière latérale.
tique. C : calcanéus ; Ta : talus. ML : malléole latérale ; TT : tibiotalienne.

longus [FHL] ou long fléchisseur de l'hallux [LFH]) et le


paquet vasculonerveux par l'arthroscope (figure 8.6).
La première structure exposée lors du débridement posté-
rolatéral de la cheville est l'articulation sous-talienne posté-
rieure en raison de sa capsule mince voire inexistante.
On suit l'articulation latéralement et la gouttière posté-
rieure de la cheville est atteinte. Le tissu fibreux au niveau de
la gouttière est débridé au moyen d'un couteau motorisé
(figure 8.7).
Ensuite, on débride la capsule tibiotalienne postérieure
latéralement au FHL. On contourne ainsi latéralement
le  processus postérieur du talus (ou os trigone) afin de
rejoindre le tendon du FHL, principal repère médial. Une fois
repéré le tendon du FHL, on peut réaliser une ténolyse du
FHL et une résection des fibres distales musculaires. Figure 8.8.  Résection des tissus fibreux en dehors du long fléchisseur de
On peut ensuite inverser les voies d'abord si nécessaire afin l'hallux (non vue sur cette image mais à gauche du shaver).
d'effectuer une libération et une arthrolyse plus complètes
au niveau des gouttières malléolaires et des deux interlignes. voie d'abord postéromédiale plus proximale afin de repous-
Le processus postérieur du talus (ou os trigone) est ensuite ser le FHL et le pédicule vasculonerveux tibial postérieur
réséqué (voir chapitre 7) (figures 8.8 à 8.12). pour obtenir une chambre de travail postéromédiale sans
En cas de raideur résiduelle, il est possible de débrider la danger (figure  8.13). Attention à ne jamais faire de dorsi-
capsule en postéromédial du FHL. Cette procédure est dan- flexion de cheville pendant cette libération postéromédiale,
gereuse pour le paquet vasculonerveux et nécessite une ce qui risquerait de rapprocher le paquet vasculonerveux du
rigueur absolue dans la gestuelle et souvent une troisième couteau motorisé.

57
Partie 2 TECHNIQUES ARTHROSCOPIQUES PAR PATHOLOGIE
Section 2.1 Pathologie synoviale
Chapitre 8 Arthrolyse arthroscopique de la cheville

Figure 8.9.  Ouverture et résection du ligament tibiotalien postérieur. Figure 8.12.  Aspect après libération complète.
Ta : talus ; Ti : tibia. LFH  : long fléchisseur de l'hallux ; ML  : malléole latérale ; LTFP  : ligament
talofibulaire postérieur ; LTFPI  : ligament tibiofibulaire postéro-inférieur ;
ST : sous-talienne ; TT : tibiotalienne.

Figure  8.10.  Libération tibiotalienne en dehors du long fléchisseur de


l'hallux.
LFH  : long fléchisseur de l'hallux engainé dans le la fibrose au niveau de Figure  8.13.  Libération postéromédiale du long fléchisseur de l'hallux
l'articulation sous-talienne ; ST  : sous-talienne ; TT  : tibiotalienne. Corps (LFH).
musculaire uniquement visible. C : capsule médiale.

Dans des cas extrêmes avec raideur en flexion plantaire


des orteils et surtout de l'hallux, on peut être amené à réali-
ser une ténotomie des fléchisseurs ; elle sera réalisée préfé-
rentiellement en percutané au niveau des orteils latéraux et
sous contrôle arthroscopique par arthroscopie postérieure
pour le FHL, où l'on réalisera une ténotomie d'allongement
en Z ( vidéo 8.1).

Discussion
Les étiologies des raideurs de cheville antérieures ou posté-
rieures sont différentes. Celles-ci peuvent être intriquées. En
effet, il est possible qu'une pathologie antérieure participe à
un défaut de flexion plantaire à cause d'une capsule rétrac-
tée et à un défaut de flexion dorsale par conflit par ostéo-
phytes. De même, une flexion plantaire peut être gênée par
Figure  8.11. LFH récliné et libéré de la sous-talienne et de la
tibiotalienne.
des ostéophytes postérieurs, et la flexion dorsale par une
Visualisation du tendon et du corps musculaire. LFH : long fléchisseur de rétraction capsulaire postérieure. La raideur antérieure entre
l'hallux ; ST : sous-talienne ; TT : tibiotalienne. plutôt dans le cadre du conflit antérieur.

58
TECHNIQUES ARTHROSCOPIQUES PAR PATHOLOGIE Partie 2
Section 2.1 Pathologie synoviale
Chapitre 8 Arthrolyse arthroscopique de la cheville

Le traitement arthroscopique du conflit antérieur de la che- Tableau 8.1.  Avantages et inconvénients de l'arthrolyse arthr­
ville permet d'obtenir une amélioration fonctionnelle signifi- oscopique de cheville.
cative avec une disparition ou une nette diminution des Avantages Risques
douleurs antérieures. Les principales séries font état de bons Mobilisation précoce de la Lésion du tendon du long
ou d'excellents résultats dans 67 à 100 % des cas [1–7]. Il sem- cheville qui peut être d'emblée fléchisseur de l'hallux
blerait que le conflit antérieur osseux avec présence d'ostéo- importante Lésion de l'artère ou du nerf
phytes soit de meilleur pronostic, avec plus de 80 % de bons Moins de traumatisme tibial postérieur
ou excellents résultats selon les séries. Pour Tol et van Dijk [4], chirurgical Lésion des tendons extenseurs
Aspect cosmétique ou du pédicule pédieux
en cas d'ostéophytes antérieurs sans pincement articulaire, le
Possibilité de traiter des (arthroscopie antérieure)
traitement arthroscopique permet d'obtenir 82 % de bons ou pathologies intra- ou juxta-
d'excellents résultats contre seulement 50 % en cas de pince- articulaires concomitantes
ment articulaire. Il faut donc distinguer les conflits antérieurs
osseux avec ostéophytes « isolés », de bon pronostic après trai-
tement arthroscopique, des conflits antérieurs dont les ostéo-
phytes représentent les manifestations précoces de lésions Il est possible dans certains cas de traiter des lésions arti-
dégénératives du cartilage tibiotalien, de pronostic plus culaires associées comme des lésions ostéochondrales, ou de
réservé. Le traitement arthroscopique du conflit antérieur réaliser une ténosynovectomie du tendon long fléchisseur
osseux semble très efficace sur les douleurs antérieures, la de l'hallux (qui est essentielle en cas de pathologie posté-
reprise des activités et le résultat subjectif, mais le bénéfice sur rieure), voire une réinsertion ligamentaire.
la mobilité de la cheville semble plus limité et est souvent mal Le résultat sur les douleurs est bon mais moins sur les rai-
documenté. Dans la série du symposium de la Société fran- deurs. Il est difficile de définir l'origine de la raideur (posté-
çaise d'arthroscopie sur le traitement arthroscopique des rieure ou antérieure) ; il faut donc réaliser une arthrolyse
conflits antérieurs osseux de cheville, la raideur avait disparu complète antérieure et postérieure avec désinsertion capsu-
dans 28,7  % des cas seulement, elle restait inchangée dans laire et entreprendre un protocole de rééducation intense en
23,4 % et s'aggravait dans 2,6 % des cas. D'après les résultats contrôlant la douleur pour avoir un résultat optimal. Il faut
d'Ogilvie-Harris et al., le gain sur la mobilité après traitement prévenir le patient que le meilleur résultat est celui en post­
arthroscopique d'un conflit antérieur osseux est modeste et opératoire immédiat et qu'il risque de perdre en mobilité
concerne uniquement la flexion dorsale, avec une améliora- comparée au résultat final.
tion de 9° (comparable aux résultats obtenus dans notre Il peut être nécessaire de réaliser un geste d'allongement
série), alors que la flexion plantaire reste inchangée [1, 8]. tendineux postérieur. Il faudra préférer le réaliser en deux
Il faut donc, pour pouvoir gagner en mobilité, réaliser en fois pour permettre une cicatrisation suffisante afin de sup-
complément une arthrolyse complète avec libération de la porter l'arthrolyse et la rééducation qui suit.
capsule articulaire, suivie d'une rééducation intensive en Les principales complications surviennent sur le débride-
contrôlant la douleur postopératoire [9, 10]. ment postérieur qui nécessite une technique rigoureuse
Pour T.H. Lui et  al., il faut systématiquement réaliser une pour éviter des lésions graves et irréversibles du paquet vas-
arthrolyse antérieure et postérieure en cas de raideur de che- culonerveux tibial postérieur.
ville afin de garantir le meilleur résultat possible [7]. Pour ce
faire, avec une installation en décubitus ventral, ils commencent
par le temps postérieur, réalisent une libération complète en Complément en ligne
latéral et médial du FHL puis, dans la même position, fléchissent
le genou du patient et réalisent une libération antérieure. Cela Vidéo 8.1.
Arthrolyse postérieure de cheville. Allongement du FHL.
a l'avantage de détendre le complexe a­ chilléo-sural, permet-
Source : B. Villain.
tant une meilleure flexion dorsale de cheville, mais l'inconvé-
nient est de devoir travailler « à l'envers ». Références
Cependant, il ne faut pas négliger l'équin ayant pour étio- [1] Bauer T, Breda R, Hardy P. Anterior ankle bony impingement with
logie une cause extra-articulaire comme un tendon d'Achille joint motion loss  : the arthroscopic resection option. Orthop
accourci (pouvant nécessiter un allongement) ou des Traumatol Surg Res 2010 ; 96(4) : 462–8.
[2] Donhogue ODH. Impingement exostoses of the talus and tibia.
séquelles de syndrome de loge postérieure [11].
J Bone Joint Surg Am 1957 ; 39 : 835–52.
[3] Bidiert R. Anterior ankle pain in sports medicine : aetiology and
Conclusion indications for arthroscopy. Arch Orthop Trauma Surg 1991 ;
110 : 293–7.
L'arthrolyse arthroscopique antérieure et postérieure permet [4] Tol JL, van Dijk CN. Anterior ankle impingement. Foot Ankle Clin
une bonne libération de la cheville et permet une mobilisation N Am 2006 ; 11 : 297–310.
[5] Scranton PE, Mc Dermott JE. Anterior tibio-talar spurs. A compa-
précoce, même vigoureuse, car il n'y a pas de précautions par-
rison of open versus arthroscopic debridement. Foot Ankle 1992 ;
ticulières à prendre pour les cicatrices. Il n'est pas possible 13 : 125–9.
d'avoir de bons résultats sans un protocole de rééducation [6] Ferkel RD, Scranton PE. Arthroscopy of the ankle and foot. Current
soutenu (tableau 8.1). concepts review J Bone Joint Surg Am 1993 ; 75 : 1233–41.

59
Partie 2 TECHNIQUES ARTHROSCOPIQUES PAR PATHOLOGIE
Section 2.1 Pathologie synoviale
Chapitre 8 Arthrolyse arthroscopique de la cheville

[7] Lui TH. Arthroscopic capsular release of the ankle joint. Arthrosc [10] Cui Q, Milbrandt T, Millington S, et al. Treatment of posttrauma-
Tech 2016 ; 5(6) : e1281–6. tic adhesive capsulitis of the ankle : A case series. Foot Ankle Int
[8] Ogilvie-Harris  DJ, Mahome  N, Demazière  A. Anterior impinge- 2005 ; 26(8) : 602–6.
ment of the ankle treated by arthroscopic removal of bony spurs. [11] Piriou  P, Tremoulet  J. Garreau De Loubresse C, Judet T.

J Bone Joint Surg Br 1993 ; 75(3) : 437–40. Subcutaneous tenotomy of Achille's tendon in adults for ankle
[9] Shaffer MA, Okereke E, Esterhai Jr. JL, et al. Effects of immobilization stiffness. A review of 80 cases. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar
on plantar-flexion torque, fatigue resistance, and functional ability Mot 2000 ; 86(1) : 38–45.
following an ankle fracture. Phys Ther 2000 ; 80(8) : 769–80.

60
TECHNIQUES ARTHROSCOPIQUES PAR PATHOLOGIE Partie 2
Section 2.2 Pathologie cartilagineuse

Chapitre 9
Lésions ostéochondrales
du dôme du talus (LODT)
O. Barbier, N. de l'Escalopier

Introduction Physiopathologie et classifications


Le terme générique de « lésions ostéochondrales du talus » La première utilisation du terme d'ostéochondrite dissé-
donné en 1995 lors de la table ronde de la Société d'orthopé- quante a été faite par Konig [45] en 1888 pour définir une
die de l'Ouest (SOO), par Doré et al. [21] a remplacé celui d'os- lésion intéressant le cartilage et l'os sous-chondral du
téochondrite. Ce terme désigne l'ensemble des lésions focales condyle fémoral médial. Kappis [41] semble être le premier à
du cartilage articulaire du talus. Il couvre aussi bien les lésions avoir décrit au niveau de la cheville cette même pathologie
aiguës correspondant à des fractures parcellaires que les en 1922. En 1959, Berndt et Harty [9] publient leur série de
lésions géodiques, chroniques consécutives à une anomalie de 220  observations et sont les premiers à avoir proposé une
type ostéonécrose. Ce terme de LODT, ne tient pas compte de classification des lésions ostéochondrales du talus ; ils nom-
l'étiologie (fracture, fragment chondral, nécrose, etc.), ni de la ment ces lésions « fracture transchondrale du talus » et pré-
localisation anatomique. Du fait de la grande variabilité des sentent une classification fondée sur la radiographie de face,
lésions, il n'existe pas de prise en charge standardisée. soit avec un rayon antéropostérieur, soit avec la cheville en
Par ailleurs, la découverte d'une lésion cartilagineuse n'im- rotation médiale de 10° (vue de la mortaise).
pose pas obligatoirement la réalisation d'un geste de répara- Quatre stades sont décrits :
tion cartilagineuse. Bien que l'histoire naturelle de ces lésions ■ le stade I illustre une petite fracture compression ;

soit peu connue, il semble qu'une grande partie d'entre elles ■ le stade II est une avulsion incomplète du fragment ;

puissent cicatriser spontanément ou en tout cas n'induire ■ le stade III est défini par une avulsion complète du frag-

aucune gêne fonctionnelle. Lorsque ces lésions sont pro- ment sans déplacement ;
fondes, étendues et symptomatiques et qu'elles surviennent ■ le stade IV est une avulsion déplacée du fragment qui se

chez un sujet jeune, il est logique de proposer un geste chirur- trouve en intra-articulaire.
gical après un traitement médical bien conduit, dans le double En 1995, lors de la table ronde de la SOO, Doré et al. [21]
objectif de faire disparaître les symptômes et de prévenir une proposaient l'utilisation du terme de « lésion ostéochondrale
éventuelle dégradation du cartilage adjacent et/ou en miroir. du dôme de l'astragale » (LODA) en remplacement de celui
Le traitement des LODT est un défi chirurgical, car le carti- d'ostéochondrite. Il n'y a, en effet, pas d'inflammation objective
lage est un tissu avasculaire qui ne se cicatrise pas ou seule- dans ces lésions comme le laisserait comprendre le suffixe
ment vers un tissu de cicatrisation fibreux avec des propriétés « -ite », mais plutôt une anomalie de type ostéonécrose. Le
mécaniques moindres [1, 21]. Les techniques palliatives avec terme de LODA semble mieux décrire cette situation patholo-
débridement du défect associées ou non à une technique de gique, sans tenir compte pour autant de l'étiologie (fracture,
stimulation de la moelle osseuse sont efficaces à court terme, fragment chondral, nécrose, etc.) et de la localisation anato-
mais leurs résultats semblent se détériorer avec le temps [25, mique. Ces lésions ostéochondrales sont alors classées selon la
79, 47]. À l'opposé, les techniques plus récentes visent à classification « FOG ». Cette classification radiologique est fon-
recréer une surface hyaline ou hyaline-like au niveau de la dée sur l'aspect lésionnel (Fracture, séquestre [= Ostéonécrose],
zone dépourvue de cartilage, soit par greffe structurale (allo- Géode) et sur les rapports de la lésion avec le corps du talus
greffe, mosaïcplastie), soit par ingénierie tissulaire. Le déve- (situation par rapport à la surface, condensation autour du
loppement de ces techniques chirurgicales est en plein essor fragment). On distingue trois formes (figure 9.1) :
avec pour challenge la reconstruction du cartilage hyalin sur ■ la forme « F » (pour fracture). Il s'agit d'un fragment isolé,

son support osseux, seule solution durable et viable face aux sans modification de la trame osseuse, sans condensation,
lésions cartilagineuses. ni géode (a) ;
Nous développerons ce sujet tout d'abord en rappelant la ■ la forme « O  » (pour ostéonécrose). L'aspect est nécro-
définition et les différentes classifications, puis nous présen- tique, avec la présence d'un séquestre. Il existe un remanie-
terons les techniques de réparation et nos critères décision- ment de la trame osseuse sous-jacente avec un liseré de
nels de prise en charge. condensation associé à des microgéodes (b) ;

L'arthroscopie de la cheville et de l'arrière-pied


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63
Partie 2 TECHNIQUES ARTHROSCOPIQUES PAR PATHOLOGIE
Section 2.2 Pathologie cartilagineuse
Chapitre 9 Lésions ostéochondrales du dôme du talus (LODT)

Figure 9.2.  Stade IIA de Hepple.

Figure 9.3.  Stade IV de Ferkel.

Ferkel et Sgaglione [24] développèrent une classification


à partir de coupes de scanner pour obtenir des informa-
Figure 9.1.  Classification FOG. tions plus précises sur la lésion ostéochondrale avec quatre
stades :
■ la forme « G » (pour géode). Elle est caractérisée par l'ab- ■ le stade I représente un kyste au dôme du talus recouvert

sence de fragment libre et de séquestre. Il existe une d'un toit intact sur toutes les incidences (figure 9.3) ;
importante image kystique intraosseuse radiotranspa- ■ le stade IIA décrit la même lésion avec en plus une com-

rente dans le corps de l'os (c). munication entre l'articulation et le kyste ;


La classification de Berndt et Harty [9] fut par la suite ■ le stade IIB est une lésion à la surface articulaire avec un

adaptée à l'analyse en imagerie par résonance magnétique fragment non déplacé ;


(IRM) [58, 72]. Cependant, elle n'intégrait pas les lésions de ■ le stade  III est une lésion non déplacée avec un liseré

type ostéonécrose ou géode. Loomer et al. [49] proposèrent radiotransparent ;


en 1993 d'ajouter un cinquième stade à cette classification ■ le stade IV est représenté par un fragment déplacé.

pour représenter les lésions kystiques (stade V). Hepple et al. Toutes ces descriptions radiologiques ne tiennent pas
[37] proposèrent une nouvelle classification des lésions osté- compte de l'état du cartilage qui conditionne directement
ocartilagineuses en IRM avec cinq stades différents : l'attitude thérapeutique et le pronostic. L'avènement de l'ar-
■ le stade I représente une lésion uniquement du cartilage throscopie dans le traitement de ces lésions a introduit une
articulaire ; dimension « palpatoire » supplémentaire fondamentale. Dès
■ le stade IIA est une lésion du cartilage avec fracture évi- 1995, Cheng et Ferkel [63] avaient proposé une classification
dente qui est entourée d'œdème médullaire, le stade II B fondée sur l'aspect opératoire arthroscopique :
est semblable au stade II A sans œdème médullaire ■ stade A : cartilage lisse et mou ;

(figure 9.2) ; ■ stade B : cartilage rugueux ;

■ le stade III présente un fragment osseux complet, mais non ■ stade C : fibrillation et fissures ;

déplacé ; ■ stade D : clapet ou os à nu ;

■ dans le stade IV, le fragment est déplacé ; ■ stade E : séquestre en place ;

■ le stade V correspond à la formation d'un kyste sous-chondral. ■ stade F : fragment déplacé.

64
TECHNIQUES ARTHROSCOPIQUES PAR PATHOLOGIE Partie 2
Section 2.2 Pathologie cartilagineuse
Chapitre 9 Lésions ostéochondrales du dôme du talus (LODT)

En plus des signes de la lésion ostéochondrale, il faut


rechercher des signes d'arthrose. Ceux-ci peuvent être réper-
toriés selon la classification radiologique de Van Dijk [18, 19]
(figure 9.4) :
■ stade 0 : articulation normale ;

■ stade 1 : présence d'ostéophytes (a) ;

■ stade 2 : diminution de la hauteur de l'interligne articulaire

(b) ;
■ stade  3  : disparition (sub)totale de l'articulation tibiota-

lienne (c).

Diagnostic

Clinique
Le diagnostic de LODA est évoqué devant une cheville dou-
loureuse. Des signes aspécifiques peuvent exister comme un
blocage, un ressaut, un gonflement articulaire, ou une limita-
tion modérée des amplitudes articulaires. Le patient se plaint
généralement de douleurs tibiotaliennes profondes et l'exa-
men clinique est pauvre. Il n'y a généralement pas ou peu de
douleur à la palpation, contrairement au conflit antérieur. La
recherche d'un traumatisme à l'interrogatoire est un élément
majeur de l'orientation diagnostique, s'agissant le plus sou-
vent de patients jeunes et sportifs. Dans les suites d'une
entorse latérale en inversion, il faut évoquer de principe ce
diagnostic et l'éliminer pour ne pas rapporter ces douleurs à
de banales séquelles ligamentaires, tout en se méfiant des
associations lésionnelles particulièrement fréquentes.
Le score fonctionnel de l'American Orthopaedic Foot and
Ankle Society (AOFAS) proposé par Kitaoka [43] est utile.
Les patients peuvent également être évalués selon le score
proposé par Ogilvie-Harris [56], fondé sur la douleur, le gon-
flement, la raideur, la boiterie et les limitations dans les acti-
vités de la vie courante.
Il faudra par ailleurs évaluer le terrain, car il influence
l'évolution spontanée de la lésion et le résultat d'une éven-
tuelle réparation chirurgicale. Il faut apprécier : le poids, les
activités physiques sportives et professionnelles actuelles et
souhaitées du patient, le morphotype du membre inférieur
qui peut être mécaniquement favorable ou défavorable
Figure 9.4.  A–C. Classification de Van Dijk.
selon la localisation de la lésion (le genu valgum peut être
favorable en cas de lésion du bord latéral, le varus de l'ar-
Ce n'est qu'en 2003 que Mintz [53] publie sa classification rière-pied pour une lésion médiale du talus) ; la stabilité
IRM-arthroscopie à partir d'une étude rétrospective de articulaire clinique et radiologique, car la présence d'une
54 patients et conclut à une excellente sensibilité de 95 %, laxité représente un facteur certain de dégradation cartila-
une spécificité de 100 %, pour des valeurs prédictives néga- gineuse ; l'âge qui est également un facteur limitant, car les
tives de 88 % et positive de 100 % pour cet examen pratiqué résultats des techniques de réparation sont moins bons
avec une séquence cartilagineuse particulière : au-delà de 50  ans du fait de la raréfaction des cellules
■ stade 0 : cartilage normal ;
souches sous-chondrales.
■ stade 1 : cartilage intact, mais signal IRM anormal ;

■ stade 2 : fissures ou lésions fibrillaires cartilagineuse mais


Examens complémentaires
os intact ; La radiographie en charge sera réalisée en première inten-
■ stade 3 : volet cartilagineux ou os sous-chondral exposé ; tion devant toute cheville douloureuse. Ce bilan systéma-
■ stade 4 : fragment cartilagineux libre non déplacé ; tique doit comprendre une face stricte, une face à 15° de
■ stade 5 : fragment libre déplacé. rotation médiale de hanche permettant d'enfiler l­ 'interligne

65
Partie 2 TECHNIQUES ARTHROSCOPIQUES PAR PATHOLOGIE
Section 2.2 Pathologie cartilagineuse
Chapitre 9 Lésions ostéochondrales du dôme du talus (LODT)

t­ibiotalien et un profil strict incluant le médio- et l'ar- ■ 2 : lésion jusqu'à 50 % de l'épaisseur ;
rière-pied. Ces clichés permettent de visualiser la hauteur ■ 3 : lésions de plus de 50 % ;
de l'interligne et de dépister des signes d'évolution arthro- ■ 4 : exposition de l'os sous-chondral.

sique associés. Il s'agit d'un examen qui ne permet pas de Ces deux classifications sont relativement similaires.
visualiser directement le cartilage, seul l'os sous-chondral Pour évaluer la qualité des gestes de réparation cartilagi-
est visualisé (condensation, géodes). Une lésion trauma- neuse, on utilise le score Magnetic resonance Observation of
tique du cartilage sera rarement vue sur les radiographies à CArtilage Repair Tissue (MOCART) [71, 78] qui s'appuie sur
la différence d'une ostéochondrite en raison de l'atteinte neuf  critères  : comblement, état des berges (intégration
de l'os sous-chondral. latérale), état de la surface (lamina splendens), homogé-
L'arthro-tomodensitométrie (TDM) est l'examen qui pos- néité de la réparation, type de signal en FSE T2 et en 3D
sède la résolution spatiale la plus importante. Il devra être GRE FS, présence d'un liseré sous-chondral, étude de l'os
réalisé en coupes millimétriques avec des reconstructions sous-chondral, présence d'adhérences et visualisation d'un
coronales et sagittales. Il permettra de confirmer ou d'infir- épanchement.
mer avec certitude le diagnostic. Il permet de caractériser
précisément la lésion, en appréciant l'étendue ou la profon-
deur d'une nécrose, en mettant en évidence un éventuel Évolution et pronostic
séquestre, une géode, ou en localisant un corps étranger.
L'existence d'une fissure, sa profondeur, sa constance sur les
différentes coupes sont autant de signes indirects de la fixité Déterminer la conduite à tenir
du fragment, élément majeur du bilan préthérapeutique [13, L'évolution de ces lésions est totalement imprévisible et,
36]. Il ne détecte pas les chondromalacies et les lésions pré- bien souvent, il n'existe aucun parallélisme entre la taille
coces intra cartilagineuses. Il permettra par ailleurs de d'une lésion et l'intensité des signes fonctionnels. La prise en
rechercher une lésion en miroir. La classification de Ferkel charge thérapeutique se partage entre l'abstention théra-
citée plus haut permettra de classer la lésion en fonction du peutique, le traitement orthopédique et la chirurgie [48].
scanner [24]. Plus récemment, une étude corrélant les don- Concernant cette dernière, outre le fait qu'elle soit assez spé-
nées scannographiques aux données histologiques a montré cialisée, ses indications sont difficiles à poser, et la littérature
que le scanner permettait de préciser l'état dégénératif ou doit nous rendre modestes quant aux résultats à en attendre :
non de l'os sous-chondral [55]. le taux de bons et très bons résultats global est inférieur à
L'IRM est le seul examen qui permet l'analyse du cartilage 50 % [7, 66] quelle que soit la méthode utilisée. Par ailleurs, il
dans son épaisseur au niveau de ses 3 couches (surface, subs- apparaît que la notion d'accident de travail est bien souvent
tance cartilagineuse et os sous-chondral). Il est non invasif, un élément prédictif d'un mauvais résultat [46].
non irradiant et c'est devenu l'examen de référence notam- La douleur, motif de consultation principal, doit être
ment pour le plan scientifique. L'International Cartilage appréciée jusque dans sa composante psychologique. Le
Repair Society (ICRS) préconise l'IRM pour le diagnostic, et patient souffre fréquemment depuis longtemps. Le diagnos-
l'évaluation des réparations des lésions cartilagineuses, exa- tic posé, il convient de le rassurer sur la bénignité habituelle
men non invasif, reproductible et qui, bien réalisé, est précis de cette affection, en lui en exposant l'évolution et les possi-
et performant. Deux séquences simples sont préconisées : la bilités thérapeutiques ainsi que leurs limites.
séquence FSE T2 qui montre l'épanchement, l'œdème osseux Les buts du traitement seront d'abord d'agir sur la douleur,
et l'altération de la surface cartilagineuse, et la séquence 3D et par là même d'améliorer la fonction. Il faut donc stopper
GRE T1 qui révèle les altérations dans l'épaisseur du cartilage l'évolution des lésions, à condition que les moyens d'aboutir
et donne des informations très précises sur la lame n'aggravent pas les conditions locales. Un éventuel projet
sous-chondrale. Ces deux séquences sont reprises pour thérapeutique pourra être décidé en fonction de la motiva-
déterminer le grade ICRS de la lésion : tion et de la demande fonctionnelle du patient, et des carac-
■ grade 0 : cartilage macroscopiquement normal ; téristiques morphologiques de sa lésion.
■ grade 1 : cartilage anormal (en superficie) avec une chondro- Ensuite, si un projet thérapeutique doit se dégager, il
malacie, fibrillations de surface ou des fissures superficielles ; doit être progressif et adapté. En cas de lésion aiguë, la
■ grade 2 : cartilage anormal avec des fissures de moins de mise en place d'un traitement fonctionnel premier est
50 % de l'épaisseur du cartilage ; indispensable. Si les signes sont chroniques, en revanche, il
■ grade  3  : cartilage anormal avec des fissures de plus de n'est plus licite de mettre le patient en décharge et de l'im-
50 % de l'épaisseur du cartilage ; mobiliser. Enfin, la décision d'opérer doit être bien réfléchie
■ grade 4 : cartilage anormal avec une lésion atteignant l'os et prise avec le patient après une explication claire du
sous-chondral, la plaque superficielle est atteinte et la sur- bénéfice attendu.
face osseuse est altérée. Dans cette démarche, il ne faut par ailleurs pas simplement
La classification d'Outerbridge est également largement s'intéresser à la lésion ostéochondrale, mais s'attacher à corri-
utilisée : ger, par les mesures nécessaires médicales ou chirurgicales,
■ 0 : cartilage normal ; tout ce qui pourrait influer sur le pronostic articulaire, en
■ 1 : fibrillations superficielles ; particulier un défaut d'axe ou une laxité dans l'arrière-pied.

66
TECHNIQUES ARTHROSCOPIQUES PAR PATHOLOGIE Partie 2
Section 2.2 Pathologie cartilagineuse
Chapitre 9 Lésions ostéochondrales du dôme du talus (LODT)

Abstention thérapeutique ainsi que les produits de dégradation du cartilage, les débris
cartilagineux ou les cristaux de pyrophosphate de calcium
Dans certains cas, il vaut mieux savoir s'abstenir et tempori-
irritant la synoviale. Dans les stades précoces, l'ablation de
ser, considérant après une analyse rigoureuse que la lésion
telles enzymes permet aux chondrocytes de réguler leurs
est au-dessus de toute proposition thérapeutique raison-
activités biologiques. D'autres mécanismes ont été invo-
nable avec un taux de succès estimé bas. L'approche médi-
qués, comme la distension capsulaire et le renouvellement
cale est superposable à ce qui peut l'être en cas d'arthrose
du liquide synovial qui peut influencer l'élasticité du carti-
talocrurale plus étendue : règles d'hygiène articulaire, lutte
lage hyalin en changeant les rapports entre protéoglycanes
contre le surpoids, traitements antalgiques et/ou anti-in-
et sodium, et favoriser une augmentation de la perméabilité
flammatoires, orthèses plantaires. Cette option peut donner
du cartilage. Lorsque le cartilage a complètement disparu et
54  % de bons et très bons résultats 38  mois en moyenne
qu'il existe un contact os-os, l'effet bénéfique du lavage arti-
après le diagnostic et 88 mois en moyenne après l'apparition
culaire est minime. Le lavage articulaire a un effet sympto-
des premiers symptômes, ce qui en fait une option théra-
matique réel, mais transitoire, de quelques mois à un an [3] ;
peutique légitime [67].
il peut être éventuellement répété. Initialement introduit
par Magnussen à ciel ouvert au genou, puis diffusé en rhu-
Traitement orthopédique matologie, car réalisé à l'aiguille  18, le lavage se pratique
Ce traitement consiste en une mise en décharge stricte, avec aujourd'hui sous arthroscopie, car on peut y associer l'effet
ou sans immobilisation articulaire, dont le temps est variable, du débridement. Cela reste cependant une technique pal-
mais pas inférieur à 4  semaines. Il permet la cicatrisation liative en cas de destruction massive. Le débridement asso-
ostéocartilagineuse et ne peut concerner que des lésions cié consiste à supprimer les clapets cartilagineux instables,
traumatiques fraîches, peu ou pas déplacées, ayant un ce qui diminue l'intensité des symptômes, réduit la libéra-
potentiel de cicatrisation réelle selon leur taille, leur localisa- tion des corps étrangers, efficace même en cas de lésions
tion ou des paramètres plus dépendants du patient (âge, étendues.
contexte socioprofessionnel, tares, tabagisme). Nombre
d'auteurs recommandent cette approche pour des lésions Techniques de stimulation ostéochondrale
traumatiques non déplacées [25, 30, 49]. Même si une
méta-analyse conclut qu'il y a 45 % de résultats satisfaisants Ces techniques cherchent à produire une réparation fibro-
par cette approche [77], il n'existe dans la littérature aucun cartilagineuse en exposant l'os sous-chondral, en produisant
consensus sur la durée et les méthodes d'immobilisation, un caillot de fibrine qui va être colonisé par les cellules
l'intérêt et le temps de mise en décharge, l'usage des anti-­ mésenchymateuses indifférenciées [35]. Celles-ci vont se
inflammatoires non stéroïdiens, la nécessité ou non de la multiplier et peuvent, en fonction de facteurs locaux et de
pratique de rééducation complémentaire [51]. facteurs mécaniques, se différencier en cartilage ou en os.
Cependant, le cartilage « reconstitué » est très loin du carti-
lage hyalin et il s'agit d'un fibrocartilage constitué de colla-
Traitements chirurgicaux gène de type II très fragile.
Les moyens thérapeutiques ont pour but de combler la perte
de substance afin de restituer une congruence articulaire, si Perforations de Pridie
possible d'induire une cicatrisation hyaline, et donc d'éviter à En théorie, la perforation de la zone sous-chondrale est un
moyen et long termes la dégénérescence arthrosique. Ils complément indispensable au débridement, car isolé le
peuvent être classés en moyens de réparation par stimula- débridement ne peut pas induire la formation spontanée
tion sous-chondrale conduisant le plus souvent à une cica- d'un fibrocartilage dans la zone de défect. La pénétration
trice fibreuse (microfractures, Pridie et abrasion), en moyens de  la couche sous-chondrale crée une communication
de reconstruction structurale amenant du cartilage mature directe entre l'os spongieux sous-chondral et l'espace articu-
en unité ostéochondrale (mosaïcoplastie et allogreffe mas- laire, et favorise la mobilisation vers la surface articulaire des
sive) et en moyens de régénération par greffe de culture de cellules souches mésenchymateuses à partir de la cavité
chondrocytes autologues ayant pour objectif une réparation médullaire. Ces canaux sont colonisés par une néovasculari-
hyaline [57, 80]. sation et une migration des cellules souches, et jouent aussi
un rôle important dans la décompression de l'os sous-­
chondral en diminuant la pression intraosseuse élevée dans
Traitement chirurgical la zone de défect. Pridie a décrit sa technique de perforation
arthroscopique «  palliatif » de l'os sous-chondral en 1959 [61] à l'aide d'une broche de
Kirschner. Les différentes études ont montré que la stimula-
Lavage articulaire et débridement cartilagineux tion de l'os sous-chondral aboutissait à une restauration
Le principe est double, associant l'action mécanique du d'une surface importante à partir du point d'entrée des bro-
lavage articulaire à l'exérèse des tissus détériorés. Le lavage ches avec un tissu de régénération de type fibrocartilage
élimine les cytokines (interleukine  1 [IL-1], tumor necrosis ayant une concentration en protéoglycanes inférieure à celle
factor Β [TNF B]) et les métalloprotéases de l'articulation, du cartilage normal. La profondeur de la perforation reste

67
Partie 2 TECHNIQUES ARTHROSCOPIQUES PAR PATHOLOGIE
Section 2.2 Pathologie cartilagineuse
Chapitre 9 Lésions ostéochondrales du dôme du talus (LODT)

très ­discutée dans la littérature, car il semble que la stimula- Après multiplication et dédifférenciation des cellules mésen-
tion cartilagineuse ne serait possible que si la perforation chymateuses dans ce caillot, apparaît un tissu de comblement
reste superficielle, avec une corticale intacte. Cette tech- de substitution qui est majoritairement fibrocartilagineux avec
nique reste encore très souvent pratiquée et facile à réaliser du collagène de type I en 6 à 8 semaines. Naturellement, les pro-
sous arthroscopie. priétés mécaniques de ce fibrocartilage sont différentes, condui-
sant inéluctablement à sa dégradation et posant la question du
Abrasion arthroplastique maintien des résultats à long terme. Néanmoins, la technique
Cette technique très agressive a été défendue depuis 1979 des microfractures présente plusieurs avantages par rapport à la
par Johnson. Pour Johnson, une des étapes essentielles de la technique de Pridie : l'absence de production de chaleur et donc
réparation cartilagineuse est l'élimination de la couche l'absence de dommage thermique à l'os, la formation d'une sur-
sous-chondrale séquestrée, car elle bloque la croissance du face rugueuse sous-chondrale permettant aux caillots sanguins
tissu régénérateur, et il préconise l'excision de cette couche d'adhérer plus facilement, l'existence d'un jeu de pointes à
afin de créer des petites cavités médullaires permettant une angles variables disponible pour réaliser plus aisément des trous
communication entre les cavités médullaires et l'espace perpendiculaires dans les endroits plus difficiles d'accès (rotule,
articulaire. trochlée). La technique initialement décrite par Steadman [74]
est réalisée sous arthroscopie. La reprise de l'appui est effectuée
Microfractures 8 semaines après l'intervention. Le but de la mise en décharge
est de protéger le caillot et de permettre la prolifération, la diffé-
Il s'agit de la technique de réparation de référence [32], à
renciation des cellules souches et enfin d'engendrer une matu-
laquelle on compare dans la littérature internationale toute
ration du cartilage en un tissu durable.
technique émergente. Initialement décrite par Steadman en
1994 [73–75] et rapportée dès 1997, comme les perforations
de Pridie, cette dernière technique est largement répandue Microfractures « plus »
en France avec des objectifs histologiques et tissulaires iden- Il s'agit d'une technique plus récente dont le principe est la tech-
tiques (figure 9.5). L'utilisation d'un poinçon repose sur l'idée nique des microfractures recouvertes par une membrane pro-
d'éviter tout dommage thermique à l'os sous-chondral. tectrice (périoste ou matrice de synthèse). En se fondant sur les
Le principe de cette technique est d'obtenir une cicatrisation travaux de Breinan et  al. [10], Behrens et  al. [5] et Jakob ont
d'un défect cartilagineux par la mobilisation et la stimulation développé depuis 2003 la technique AMIC® (autologous matrix
des cellules souches mésenchymateuses contenues dans l'os induced chondrogenesis) qui consiste à recouvrir des microfrac-
sous-chondral. En effet, ce saignement va induire la création tures par une membrane de collagène (I/III) : le Chondro-gide®.
d'un caillot fibrinocruorique, colonisé par les cellules souches La matrice peut être collée dans la perte de substance avec de la
multipotentes, les plaquettes et des facteurs de croissance. colle biologique, le côté poreux de la matrice restant en contact

Figure 9.5.  A–E. Repérage de la LODT sous arthroscopie et aspect après microfracturing.

68
TECHNIQUES ARTHROSCOPIQUES PAR PATHOLOGIE Partie 2
Section 2.2 Pathologie cartilagineuse
Chapitre 9 Lésions ostéochondrales du dôme du talus (LODT)

avec la surface osseuse, ou suturée par des fils résorbables à l'ins- Comblement par autogreffe pâteuse
tar des cultures de chondrocytes de première génération. La ostéocartilagineuse
matrice permet, comme l'a montré Dickhut, en association avec Le principe est de combler la zone de défect avec des cellules
la colle biologique, la différenciation chondrogénique de cellules souches mésenchymateuses en transplantant un mélange
souches humaines in vitro [17], mais aussi le dépôt de protéog- d'os spongieux autologue. Cette technique a été développée
lycanes. Cette technique a des avantages : la procédure en une par Stone et Walgenblach [76] qui rapportent des résultats
seule intervention, un faible risque d'hémarthrose, une protec- prometteurs sur 29 cas, avec le développement d'un aspect
tion et une stabilisation du caillot, l'absence de site donneur et mixte avec un fibrocartilage et du cartilage hyalin, et une
un coût modéré (le prix de la matrice) en l'absence de toute réduction de la douleur. La technique de greffon ostéochon-
culture cellulaire coûteuse. Elle peut même être réalisée entière- dral autologue morcelé est un des procédés utilisés
ment sous arthroscopie [28]. actuellement.
Les lésions profondes de type ostéochondrite relèvent, en com-
plément de l'AMIC®, d'une technique de greffe spongieuse Mosaïcplastie
osseuse enrichie par du plasma riche en plaquettes [28, 29, 81].
Cette technique a été mise au point puis développée en
Gille [27] et Pascarella [60] ont rapporté les résultats de leur expé-
Hongrie au début des années 1990 par Hangody à partir
rience, montrant une amélioration significative de l'état fonction-
d'études animales, puis chez l'homme en 1992. Largement
nel, dans des études de faible niveau scientifique (evidence-based
diffusée, elle est la technique de référence en France. À
medicine de niveau 4). Pascarella [60], dans sa série de 19 cas avec
court terme, la greffe en mosaïque est une technique de
un recul moyen de 24 mois, obtient 78 % de patients satisfaits,
restauration cartilagineuse validée [40]. Cette technique
avec un score International Knee Documentation Committee
exigeante consiste en un transfert d'unité anatomique et
(IKDC) passant de 30 à 83. Gille et Behrens [27] rapportent une
fonctionnelle ostéochondrale prélevée sur le genou, puis
série de 32  lésions chez 26  patients, avec un recul moyen de
en sa greffe sur une lésion ostéochondrale située soit loca-
36 mois ; 87 % des patients revus sont satisfaits, mais le score ICRS
lement au genou, soit à distance sur une autre articulation,
diminue avec le recul, passant de 31 à 59 à 12 mois, 68 à 24 mois,
en un seul temps opératoire, à ciel ouvert ou sous arthros-
54 à 36 mois et 37 à 48 mois, régression semblable aux microfrac-
copie. La greffe réalisée est comparable sur le plan macros-
tures simples, bien que cette diminution du score ne soit pas sta-
copique à la pose de pavés dans une cour, permettant
tistiquement significative. Benthien [6] a rapporté son intérêt
d'obtenir une excellente intégration osseuse, la présence
dans le traitement des lésions patellaires. Une courte série récente
de cartilage hyalin sur les plots, mais une interface cartila-
de l'équipe de Verdonk [16] remet en cause l'intérêt de cette tech-
gineuse fibreuse (figure 9.6). Ses avantages sont multiples :
nique par l'absence de signe de réparation sur l'IRM et surtout
un seul temps opératoire, économique, pas de risque de
l'apparition précoce d'ostéophytes trois fois sur cinq, malgré les
transmission virale, formation de cartilage hyalin dans la
résultats précoces cliniques favorables.
zone de défect, préservation en bloc du cartilage et de son
os sous-chondral afin de conserver l'interface os-cartilage.
Traitement conservateur Les inconvénients tiennent essentiellement en la morbi-
La technique LDFF (lift, drill, fill and fix) a été décrite récem- dité du site de prélèvement [2] et le risque d'hémarthrose.
ment dans la prise en charge de première intention des lésions Cette technique a prouvé son efficacité à moyen terme
ostéochondrales [42]. Elle consiste à relever le fragment déta- avec un taux d'arthrose secondaire moins important que
ché afin de mécher et de combler la perte de substance osté- les techniques palliatives [46, 68]. Par ailleurs, les résultats
ochondrale avant de refixer ce fragment. Cette technique est obtenus lorsque cette technique est réalisée en deuxième
conservatrice et peu invasive ; elle peut être réalisée entière- intention sont équivalents à ceux obtenus en première
ment sous arthroscopie. De plus, à court terme, elle se montre intention [46, 59] (figures 9.7 à 9.9).
équivalente aux techniques palliatives sur le plan fonctionnel,
avec un cartilage de meilleure qualité à la radiographie [64,
65]. Elle nous paraît adaptée aux lésions de taille > 10 mm et/
ou de profondeur > 5 mm non disséquantes.

Techniques de régénération cartilagineuse


Greffe de périoste
La transplantation de périoste est une technique très ancienne.
Au départ, elle consistait à utiliser les cellules pluripotentes de
la couche cambiale du périoste pour produire une régénéra-
tion du tissu hyalin. L'inconvénient majeur était les risques de
calcification du périoste. Cette technique a été progressive-
ment abandonnée en raison de ce risque d'ossification tardive Figure 9.6.  Greffon de mosaïcplastie, avec os sous-chondral et cartilage
qui conduit à une dégradation secondaire des résultats. articulaire.

69
Partie 2 TECHNIQUES ARTHROSCOPIQUES PAR PATHOLOGIE
Section 2.2 Pathologie cartilagineuse
Chapitre 9 Lésions ostéochondrales du dôme du talus (LODT)

Figure 9.10. Cartipatch®.

Figure 9.7.  Mosaïcplastie avec ostéotomie de la malléole médiale. collagène et d'hydroxyapatite de calcium en proportion
variable. Cette technique utilisant le Maioregen®, notam-
ment à l'Institut Rizzoli [44], a pour principaux avantages de
réaliser un comblement par la matrice d'une perte de subs-
tance ostéochondrale tout en se passant d'une culture de
chondrocytes autologues et de pouvoir être réalisée en un
seul temps opératoire. Il existe un recrutement cellulaire dif-
férent dans chaque couche de cette matrice apposée sur un
fond avivé et saignant (figure  9.10). Les résultats prélimi-
naires de cette méthode étaient encourageants avec un très
court recul de 6 mois, montrant la stabilité puis la résorption
de l'implant et le comblement complet du défect, aussi bien
macroscopiquement que par IRM, et l'amélioration fonc-
tionnelle [4]. Sur le plan histologique, il n'a pas été observé
d'ossification, en revanche un tissu mixte en cours de matu-
ration. Une étude de Becher et al. ne met pas en évidence de
Figure 9.8.  Aspect arthroscannographique post-mosaïcplastie mettant
en évidence la présence de cartilage.
supériorité de l'ajout d'une matrice de collagène aux
microfractures à 5 ans de recul [4].

Culture et greffe autologue de chondrocytes


(autologous chondrocyte implantation [ACI])
Il s'agit de techniques récentes de régénération tissulaire dont
la première génération reposait sur la dynamique biologique
du complexe chondrocyte-périoste. Depuis, le périoste a été
remplacé par des matrices. Le principe est de multiplier les
chondrocytes du patient sur des milieux de culture, puis de
les injecter dans la zone lésée sur un support qui leur permet
de régénérer la perte de substance cartilagineuse.
Première génération : technique du lambeau périosté
Largement développé, utilisé et diffusé par l'école suédoise
de Peterson et Brittberg [11], puis par Minas, le principe est
de mettre en place dans le défect régularisé et exsangue une
Figure 9.9.  Mosaïcplastie avec un greffon oblique. culture de chondrocytes autologues ayant subi une multipli-
cation in  vitro en laboratoire, implantée sous un patch de
Matrices acellulaires 3D périoste prélevé localement (tibia) et suturé aux berges de la
Les matrices (scaffold) 3D sont des substituts de comble- perte de substance avant d'être étanchéifié avec de la
ment acellulaire constitué de multicouches biomimétiques biocolle. La multiplication et la maturation cellulaire doivent
alternant des couches de collagène type I, et des couches de se faire en comblant le défect par du cartilage hyalin. Cette

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TECHNIQUES ARTHROSCOPIQUES PAR PATHOLOGIE Partie 2
Section 2.2 Pathologie cartilagineuse
Chapitre 9 Lésions ostéochondrales du dôme du talus (LODT)

technique est globalement délaissée à ce jour aux dépens de


culture de deuxième et troisième générations. En France,
quelques dizaines de cas seulement en ont bénéficié, soit
dans le cas d'essais cliniques, soit dans des procédures de
sauvetage.
Deuxième génération
Afin d'éviter les problèmes en relation avec le patch périosté
(ossification, arrachement, calcifications, fuites) se sont
développées des matrices servant de membranes artificielles.
Ces matrices peuvent être synthétiques (carbone, acide
polylactique ou polyglycolique, dacrylène, etc.), protéiques
(collagène, fibrine, gélatine) ou polysaccharidiques (alginate,
agarose, acide hyaluronique). Particulièrement intéressant,
l'acide hyaluronique, molécule de l'homéostasie de la matrice
extracellulaire, agit par son interaction avec le CD44 et Figure 9.11.  Exemple d'allogreffe fémorale permettant de prélever un
I-CAM 1. Il lutte aussi contre l'apoptose chondrocytaire, le greffon conséquent.
stress oxydatif, inhibe l'interleukine catabolique (IL-1) et pro-
duit des métalloprotéonidases [14]. Son effet chondrogé-
a besoin d'aucune concordance immunologique. La lésion
nique se fait en stimulant la différenciation, en régulant la
est préparée par un débridement jusqu'à l'os sous-chondral
structure de la matrice extracellulaire durant la chondroge-
saignant. Le fragment est ensuite apposé sur ce sous-sol sai-
nèse et en influençant la mobilité, la différenciation et le
gnant. Les allogreffes fraîches semblent donner de meilleurs
développement cellulaire. Plusieurs membranes sont actuel-
résultats, car la congélation ne permet pas une bonne viabi-
lement proposées par les industriels  : Chondro-Gide®,
lité des chondrocytes. Actuellement, les allogreffes ostéo-
Chondrocelect® [14], Chondroseal® et MACI® [50]. Le prin-
chondrales sont utilisées de manière courante dans des
cipe technique et les délais de culture sont les mêmes, la
greffes plus petites qu'auparavant et l'on peut même réaliser
matrice se substituant au périoste [22]. Les coûts sont encore
des greffes en mosaïcplastie. Cependant, les prélèvements et
plus importants, correspondant à quatre ou cinq fois le prix
l'implantation doivent être faits dans les 12  heures, ce qui
d'une prothèse totale du genou. La reprise d'activité est
limite leur utilisation en France. Leurs résultats sont infé-
autorisée au-delà de 6 mois. Histologiquement, la qualité des
rieurs à ceux des autogreffes [26, 68] Cette technique est
chondrocytes implantés et le cartilage hyalin ne sont pas
plutôt réservée aux grosses pertes de substances, habituelle-
toujours au niveau espéré.
ment supérieures à 4 cm2, véritable traitement de sauvetage.
Troisième génération Cela reste une alternative utile à connaître (figure 9.11). La
Il s'agit de techniques plus récentes encore en cours d'évalua- technique d'allogreffe de cartilage juvénile, éventuellement
tion dont le principe est la mise en cultures de chondrocytes associée à du concentré de moelle osseuse iliaque semble
dans une matrice biologique implantable artificielle tridi- donner des résultats intéressants à court terme [15].
mensionnelle avec des propriétés idéales  : biocompatible,
biodégradable, bioactive en conservant les caractéristiques Techniques de sauvetage
phénotypiques, favorisant la prolifération cellulaire et la syn- Dans la prise en charge des pertes de substances très impor-
thèse de la matrice extracellulaire, perméable, facile d'utilisa- tantes ou après échec d'un traitement antérieur, le resurfa-
tion et de faible coût. Là aussi, l'acide hyaluronique est çage par HemiCAP® (Arthro-surface Inc., Franklin, MA) est
souvent utilisé. Ces matrices ou scaffolds doivent pouvoir une solution de sauvetage avant la réalisation d'une prothèse
recouvrir des surfaces importantes grâce à des propriétés ou d'une arthrodèse. Ses résultats sont cependant très
physiques (taille, volume, élasticité) optimales, et doivent modestes [23]. Le transfert vascularisé d'un condyle médial
avoir des propriétés mécaniques et biologiques proches de de fémur a aussi été rapporté avec des résultats satisfaisants
celles du cartilage normal. à moyen terme [38].

Allogreffes ostéochondrales
Adjuvants biologiques
La première utilisation des allogreffes ostéochondrales
remonte aux travaux de Lexer en 1908. La technique consiste Les adjuvants biologiques, qui peuvent être de nature variée
à utiliser une allogreffe fraîche ou congelée épiphysaire osté- ont pour même objectif d'apporter des cellules souches afin
ochondrale mise en place dans une perte de substance osté- d'améliorer la cicatrisation sous-chondrale et cartilagineuse.
ochondrale volumineuse préalablement préparée par forage. Leur utilisation s'est beaucoup développée ces dernières
Le fragment ostéochondral est prélevé sur un cadavre dans années avec des résultats intéressants, malgré un recul très
des conditions aseptiques strictes, en général moins de modéré. Il en existe plusieurs. Les principales sont le plasma
12 heures après la mort. Le fragment est alors congelé. Il n'y riche en plaquettes (PRP) et les facteurs de croissance, l'acide

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Partie 2 TECHNIQUES ARTHROSCOPIQUES PAR PATHOLOGIE
Section 2.2 Pathologie cartilagineuse
Chapitre 9 Lésions ostéochondrales du dôme du talus (LODT)

hyaluronique (HA), et enfin la culture de cellules souches qui facilement être traitée par microfracture sous arthroscopie,
peut se faire soit à partir de concentré de moelle osseuse permettant des suites assez rapides. Si l'évolution secondaire
aspirée (bone marrow aspirate concentrate [BMAC]) ou de est défavorable, une mosaïcplastie pourra toujours être réali-
dérivée de moelle osseuse, de cellule souche adipeuse, et sée. Les lésions aiguës et/ou traumatiques non disséquantes
aussi de cellules souches issues du périoste ou de la syno- seront de bonnes indications de LDFF. Enfin, la présence d'une
viale. Ces adjuvants représentent par ailleurs une option peu géode ou d'une perte de substance cartilagineuse orientera
invasive à apporter au traitement conservateur [20]. Ces fortement vers une mosaïcplastie. Nous avons résumé les indi-
augmentations biologiques sont surtout prometteuses en cations possibles en fonction des caractéristiques de la lésion
associations avec les techniques classiques. Elles ont permis dans le tableau 9.1.
in vitro et in vivo de diminuer les dommages inflammatoires Nous proposons de classer les lésions en quatre stades
du cartilage et d'améliorer la quantité de cartilage articulaire scannographiques qui permettront de décider de la prise en
de type II obtenu [39, 52]. charge :
Plusieurs études prospectives sur l'infiltration de PRP et ■ stade 1 : taille < 10 mm/profondeur < 5 mm ;

HA après réalisation de microfractures montrent une amé- ■ stade  2  : taille > 10  mm et/ou profondeur > 5  mm/non

lioration des résultats à moyen terme [31, 33]. disséquante ;


L'adjonction de BMAC donne aussi des résultats encoura- ■ stade  3  : taille > 10  mm et/ou profondeur > 5  mm/

geants associés aux microfractures à plus de 36 mois de recul, disséquante ;


il n'existe par ailleurs pas de morbidité surajoutée au niveau ■ stade 4 > 30 mm.

du site donneur ou de la cheville et le taux de révision est Les lésions de stade  1 auront un traitement palliatif
moins important à moyen terme [54]. Associés aux auto- arthroscopique de stimulation de l'os sous-chondral.
greffes ostéochondrales, les BMAC permettent de diminuer Pour les lésions de stade  2, nous réalisons la technique
la survenue d'un kyste sous-chondral secondaire [69]. Le LDFF de Kerkhoff [42].
recul est cependant encore très faible sur ces adjuvants, et Les lésions de stade 3 se verront proposer une mosaïcplasty
leur utilisation reste onéreuse avec une disponibilité relative. en première intention et enfin, pour les lésions majeures
supérieures à 30 mm, seule l'autogreffe est envisageable.

Critères décisionnels
pour l'orientation Conclusion
du traitement chirurgical Les LODT représentent un défi pour les chirurgiens orthopé-
distes. Leur prise en charge tend à s'améliorer et les traitements
Le traitement chirurgical des LODT ne doit s'envisager qu'après possibles ont maintenant fait leurs preuves à moyen terme. Si
traitement fonctionnel bien conduit. Il faut garder à l'esprit on ne peut pas établir de vraies recommandations en l'ab-
qu'aucune technique n'a prouvé de supériorité ni en première sence de différence significative entre les traitements existants,
[12, 34], ni en seconde intention [8]. Le traitement arthrosco- on peut aujourd'hui donner des critères décisionnels en fonc-
pique palliatif est réservé aux lésions de petite taille, la taille de tion de la superficie et de la profondeur de ces lésions. Ces
la lésion est d'ailleurs un bon élément prédictif du résultat critères devront toutefois être mis en balance avec la demande
obtenu après stimulation de l'os sous-­chondral [62]. Cependant, fonctionnelle et le terrain du patient. Les techniques dispo-
la réalisation première d'un traitement arthroscopique pallia- nibles devront certainement évoluer dans les années à venir
tif, même en cas de lésion intermédiaire ne semble pas être un avec l'évolution en matière d'ingénierie tissulaire et un meil-
problème, car la réalisation d'une autogreffe semble avoir des leur accès aux allogreffes notamment en France.
résultats équivalents en première et seconde intention [46,
59]. Il n'existe pas de recommandations établies, il est souvent Références
possible de proposer différents traitements pour des lésions [1] Akeson WH, et al. Differences in mesenchymal tissue repair. Clin
similaires. Cependant, certains éléments orienteront plus ou Orthop Relat Res 2001 ; 391 : S124–41.
[2] Andrade  R, Vasta  S, Pereira  R, et  al. Knee donor-site morbidity
moins vers un traitement ou l'autre. Cela devra être discuté en after mosaicplasty - a systematic review. J Exp Orthop 2016 ; 3 : 31.
fonction de la demande fonctionnelle du patient et d'éven- [3] Ayral  X, Dougados  M. Le lavage articulaire. Rev Rhum Mal
tuelles habitudes d'équipes. Une lésion de petite taille pourra Osteoartic 1995 ; 62 : 293–301.

Tableau 9.1.  Traitements chirurgicaux envisageables en fonction des caractéristiques de la lésion.


Taille < 0,5 cm Taille 0,5–1 cm Taille 1–3 cm Taille > 3 cm
Microfracture Profondeur < 5 mm Profondeur > 5 mm Profondeur < 5 mm Profondeur > 5 mm Allogreffe
ou disséquante HemiCap®
Microfracture LDFF LDFF Mosaïcplastie Greffon
Matrice Mosaïcplastie Mosaïcplastie vascularisé
Matrice
LDFF : lift, drill, fill and fix.

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TECHNIQUES ARTHROSCOPIQUES PAR PATHOLOGIE Partie 2
Section 2.2 Pathologie cartilagineuse
Chapitre 9 Lésions ostéochondrales du dôme du talus (LODT)

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73
Partie 2 TECHNIQUES ARTHROSCOPIQUES PAR PATHOLOGIE
Section 2.2 Pathologie cartilagineuse
Chapitre 9 Lésions ostéochondrales du dôme du talus (LODT)

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74
TECHNIQUES ARTHROSCOPIQUES PAR PATHOLOGIE Partie 2
Section 2.2 Pathologie cartilagineuse

Chapitre 10
Arthrose de la cheville
et de l'arrière-pied : traitement
arthroscopique conservateur
T. Bauer

Introduction ■ Les interventions palliatives se focalisent sur le traitement


des symptômes prédominants (douleur, raideur, blocages)
L'arthrose de la cheville, certainement sous-estimée car et les plus handicapants pour le patient. Parmi les inter-
longtemps bien tolérée, peut devenir invalidante chez des ventions palliatives, on peut citer l'ablation de corps étran-
sujets souvent jeunes et actifs. La principale cause est gers, le débridement articulaire, le traitement d'un conflit
traumatique, avec en premier lieu les entorses et l'instabi- et l'arthrolyse. L'arthroscopie de la cheville et de l'ar-
lité chronique de la cheville (avec une évolution arthro- rière-pied a une place de choix pour la réalisation de ces
sique comparable à celle d'un genou instable après interventions palliatives en permettant un geste chirurgi-
rupture du ligament croisé antérieur). Les principaux cal complet adapté aux symptômes avec une moindre
symptômes, qui peuvent être associés à différents degrés morbidité et des suites plus rapides et simples pour le
ou isolés, sont la douleur à la marche, la raideur (le plus patient.
souvent en flexion dorsale) et les blocages (pouvant Les principales interventions conservatrices palliatives
entraîner une pseudo-instabilité). Avant même toute arthroscopiques de l'arthrose de la cheville et de l'arrière-pied
exploration iconographique, il faudra faire préciser au seront décrites dans ce chapitre en se focalisant sur les parti-
patient ce qui le gêne le plus car l'approche thérapeutique cularités techniques, les résultats qu'on peut en attendre et
sera différente si la cheville est uniquement douloureuse, les différentes options arthroscopiques que l'on peut propo-
uniquement raide, raide et douloureuse ou instable. ser à un patient symptomatique avant de lui proposer une
Comme pour toute articulation, la principale question est intervention non conservatrice.
avant tout de savoir si un traitement médical est encore
d'actualité (associant infiltrations, visco-­supplémentation,
orthèses plantaires et physiothérapie) ou si le traitement
Interventions arthroscopiques
chirurgical semble inévitable. La discussion entre arthro- conservatrices palliatives
dèse et prothèse doit intervenir en dernier lieu lorsque de l'arthrose de la cheville
toutes les solutions chirurgicales conservatrices auront et de l'arrière-pied : indications,
été éliminées car jugées dépassées et sans bénéfice pour
le patient. particularités techniques,
Les interventions conservatrices de l'arthrose de cheville et résultats attendus
de l'arrière-pied peuvent être séparées en deux groupes : les
interventions correctrices et les interventions palliatives.
■ Les interventions correctrices consistent à corriger un
Ablation de corps étrangers
trouble statique ou dynamique afin de restaurer la biomé- Certains patients consultent pour des blocages de la che-
canique ostéo-articulaire de la cheville et de l'arrière-pied ville et de l'arrière-pied qui peuvent être les uniques symp-
et ainsi d'espérer une disparition (ou une nette diminu- tômes d'une arthrose tibiotalienne ou sous-talienne. Le
tion) des symptômes douloureux et surtout un arrêt (ou bilan iconographique (tomodensitométrie [TDM] ou
un ralentissement) de l'évolution arthrosique. Parmi les arthro-TDM) précisera la localisation de ces corps étrangers
interventions correctrices, on peut citer les ostéotomies pour adapter les voies d'abord arthroscopiques. Il s'agit
(ostéotomie supramalléolaire, ostéotomie calcanéenne, dans ces situations d'une arthroscopie simple (arthroscopie
ostéotomie de cal vicieux) et le traitement d'une instabi- antérieure, arthroscopie postérieure ou endoscopie laté-
lité chronique de cheville. rale) sans particularité par rapport aux techniques décrites

L'arthroscopie de la cheville et de l'arrière-pied


© 2019, Société Francophone d'Arthroscopie. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
75
Partie 2 TECHNIQUES ARTHROSCOPIQUES PAR PATHOLOGIE
Section 2.2 Pathologie cartilagineuse
Chapitre 10 Arthrose de la cheville et de l'arrière-pied : traitement arthroscopique conservateur

(voir chapitres correspondants). L'indication idéale est un Traitement de conflit


patient se plaignant de blocages de la cheville et de
Certains patients se plaignent avant tout de douleurs liées à
­l'arrière-pied sans autre douleur et avec une cheville encore
un conflit. L'examen clinique permettra de confirmer ce
souple.
diag­nostic de conflit en faisant préciser les douleurs au
Les suites opératoires sont habituellement très simples
patient et en localisant le conflit. Il peut s'agir d'un conflit
avec appui immédiat. Le principal risque est la récidive des
antérieur, d'un conflit postérieur ou d'un conflit calcanéofi-
blocages à moyen ou long terme. Le patient doit être pré-
bulaire dont le diagnostic et le traitement arthroscopique
venu que cette intervention très simple et peu risquée le
ont les mêmes caractéristiques que ceux décrits dans les
soulagera rapidement de ces blocages, mais n'empêchera
chapitres correspondants.
pas l'évolution arthrosique ; cependant, cette intervention
Le tableau le plus fréquent est celui du conflit antérieur
ne semble pas modifier ni aggraver ce processus évolutif.
osseux par un ostéophyte antérieur qui peut être la seule
ou la principale manifestation d'une arthrose tibiota-
Débridement et synovectomie lienne jusque-là asymptomatique (figures  10.1A–D,
En cas de douleurs articulaires persistantes malgré le traite- vidéos  10.1 à 10.3). Le résultat du traitement arthrosco-
ment médical avec des poussées inflammatoires, on peut pique du conflit antérieur de cheville dans le cadre d'une
être amené à proposer un débridement et une synovecto- arthrose est moins bon qu'en l'absence d'arthrose et le
mie arthroscopiques chez certains patients jeunes ayant principal facteur pronostique est l'état d'avancée de l'ar-
une mobilité de cheville conservée. L'examen clinique préci- throse, jugé sur la hauteur de l'interligne tibiotalien lors
sera la localisation des douleurs (tibiotalienne profonde, du bilan radiographique. Globalement, on obtient plus de
sous-talienne postérieure, sinus du tarse) et le bilan icono- 80 % d'excellents et bons résultats en l'absence de pince-
graphique (imagerie par résonance magnétique [IRM]) ment contre 50 à 60  % en cas de pincement articulaire
confirmera la localisation et l'étendue de la synovite inflam- [2–6]. Plus l'arthrose est évoluée, plus les résultats sont
matoire afin d'adapter les voies d'abord arthroscopiques. réservés [6, 7].
L'indication idéale est un patient souffrant de poussées Le traitement arthroscopique est un geste simple, avec
arthrosiques résistant au traitement médical, avec une arti- peu de complications et permettant une reprise plus rapide
culation encore souple et un interligne articulaire encore des activités [2, 4, 8]. Dans certains cas, le traitement arthros-
conservé. copique du conflit antérieur améliore également la flexion
Il s'agit ici également d'une arthroscopie classique (arthros- dorsale [9, 10]. En fait, le gain objectif en flexion dorsale est
copie antérieure, arthroscopie postérieure, endoscopie laté- inférieur à 10°, mais le patient ressent généralement une
rale). Le geste chirurgical consiste en une synovectomie et un amélioration subjective plus importante de sa mobilité, sur-
nettoyage articulaire complet. L'appui complet est autorisé tout liée au fait qu'il n'y a plus de butoir osseux antérieur
en fonction de la douleur. Les résultats sont assez aléatoires douloureux.
et le patient doit être prévenu de la possibilité importante Le patient doit être prévenu de ces résultats moyens, à
d'absence d'amélioration de ses douleurs ou d'un effet béné- savoir :
fique transitoire. Le but de cette intervention est de calmer ■ la disparition des douleurs de conflit antérieur dans un

les poussées inflammatoires afin de rendre l'arthrose plus peu plus d'un cas sur deux seulement ;
tolérable ; c'est pourquoi, dans les suites opératoires, il faut ■ la réapparition quasi constante des ostéophytes après

savoir observer une phase de repos articulaire sans rééduca- quelques années, mais qui très souvent restent peu ou pas
tion excessive et ne pas hésiter à proposer des infiltrations symptomatiques ;
ou une visco-supplémentation [1]. Globalement dans ces ■ le risque d'aggravation des douleurs d'arthrose après

indications, un peu plus de 50 % des patients sont satisfaits, traite­ment de conflit antérieur.
avec une amélioration nette et durable [2, 3]. Pour 25 % des L'arthrose sous-talienne peut se manifester principale-
patients, cette intervention n'aura apporté aucun bénéfice. ment par un tableau de conflit postérieur et/ou de
Enfin et malheureusement, chez 25  % des patients, cette conflit calcanéofibulaire. L'examen clinique permet de
intervention est un véritable échec avec une aggravation se confirmer le diagnostic. L'infiltration de l'articulation
traduisant par des suites opératoires anormalement longues sous-talienne est indispensable pour faire la part entre
et difficiles et une dégradation fonctionnelle (douleurs et les douleurs articulaires et les douleurs de conflit. En l'ab-
raideur) et iconographique par rapport à l'état préopéra- sence d'amélioration après infiltration chez un patient
toire. Tout se passe comme si cette intervention, même jeune avec un interligne persistant, un traitement
simple et non agressive, avait accéléré le processus évolutif arthroscopique du conflit postérieur et/ou calcanéofibu-
arthrosique, rendant l'arthrose encore moins supportable et laire peut être proposé. Les résultats sont globalement
finalement précipitant l'heure d'une intervention non superposables à ceux du conflit antérieur dans le cadre
conservatrice (arthrodèse ou prothèse). Les patients doivent d'une arthrose tibiotalienne, avec les mêmes réserves à
être clairement informés de ces risques importants. moyen et long termes [11].

76
TECHNIQUES ARTHROSCOPIQUES PAR PATHOLOGIE Partie 2
Section 2.2 Pathologie cartilagineuse
Chapitre 10 Arthrose de la cheville et de l'arrière-pied : traitement arthroscopique conservateur

A B

C D
Figure 10.1.  Conflit antérieur et arthrose.
A. Exploration initiale. B. Visualisation des ostéophytes après synovectomie. C. Résection des ostéophytes antérieurs. D. Aspect final.

Arthrolyse Place de l'arthroscopie


Chez les patients essentiellement gênés par la raideur de dans le traitement conservateur
leur cheville, une arthrolyse arthroscopique tibiotalienne de l'arthrose de la cheville
peut être proposée. L'indication idéale semble être le
patient jeune et actif avec une arthrose tibiotalienne cen-
et de l'arrière-pied
trée et un interligne diminué mais persistant. L'examen Le traitement chirurgical d'une arthrose tibiotalienne ou
clinique précisera le secteur où la raideur prédomine afin sous-talienne ne se résume pas à l'arthrodèse (ou la prothèse
d'adapter le geste d'arthrolyse arthroscopique (voie anté- pour la tibiotalienne) car, même si ces interventions donnent
rieure, voie postérieure, voies combinées ; voir chapitre 8). globalement de très bons résultats, elles présentent plusieurs
Les résultats sont identiques à ceux du conflit antérieur inconvénients :
de cheville dans le cadre d'une arthrose tibiotalienne avec ■ geste non conservateur et irréversible pour l'articulation ;
un gain objectif en mobilité assez modeste, alors que ■ risques cutanés et infectieux ;
paradoxalement, dans plus de 50  % des cas, le patient ■ long délai de récupération fonctionnelle ;
ressent une nette amélioration subjective de sa mobilité ■ devenir à long terme.
de cheville [9]. Devant une arthrose de la cheville ou de l'arrière-pied, il
Au niveau de l'articulation sous-talienne, l'arthrolyse est faut donc toujours garder à l'esprit la possibilité d'un traite-
réalisée lors du traitement d'un conflit postérieur et/ou cal- ment conservateur où l'arthroscopie a une place de choix.
canéofibulaire avec libération des parties molles (complexe Elle permet de nombreux gestes simples, souvent rapide-
capsuloligamentaire postérieur, sinus du tarse), résection ment efficaces, peu risqués et avec une récupération très
des ostéophytes et parfois résection arthroplastique locali- rapide [8]. Lorsqu'elles sont efficaces, ces options arthrosco-
sée (parties postérieure et latérale de l'articulation piques permettent d'éviter (ou de retarder longtemps) une
sous-talienne). arthrodèse ou une prothèse, ce qui est particulièrement

77
Partie 2 TECHNIQUES ARTHROSCOPIQUES PAR PATHOLOGIE
Section 2.2 Pathologie cartilagineuse
Chapitre 10 Arthrose de la cheville et de l'arrière-pied : traitement arthroscopique conservateur

intéressant chez le sujet actif. En cas d'échec, ces interven- rieur associée ou non à une ostéotomie tibiale sur un genou
tions ne compliquent pas le geste d'arthrodèse ou de pro- instable et arthrosique pour éviter une arthroplastie. Il faut
thèse. Tout au plus l'arthroscopie aura retardé l'heure du bien expliquer au patient que l'avantage de l'arthroscopie
traitement non conservateur de 6 mois ou 1 an. dans sa situation est d'être une alternative simple et peu ris-
Le traitement arthroscopique conservateur est un quée pour éviter et retarder une intervention non conserva-
traite­ ment symptomatique, à la carte, guidé par les trice plus lourde. Au mieux, le patient sera nettement
doléances du patient et le retentissement fonctionnel amélioré avec une intervention simple ; au pire, cela n'aura
[12]. Souvent, le patient vient consulter en connaissant servi à rien et aura peut-être accéléré l'heure de l'arthrodèse
déjà l'option de l'arthrodèse ou de la prothèse, mais sou- ou de la prothèse.
haite savoir si une option conservatrice moins agressive
n'est pas encore possible. L'interrogatoire et l'examen
clinique doivent rechercher le principal symptôme pour
Conclusion
savoir si une option conservatrice est encore envisa- L'arthroscopie de la cheville, grâce à ses progrès récents, a
geable et proposer au patient le geste arthroscopique le une place de choix dans le traitement conservateur de l'ar-
plus simple et le plus adapté à sa situation, tout en nuan- throse de la cheville et de l'arrière-pied. Elle permet de réa-
çant les résultats. En effet, si le traitement arthrosco- liser des gestes simples, très efficaces, avec peu de risques
pique du conflit antérieur est habituellement très efficace et une récupération rapide. Elle permet surtout de réaliser
et fiable avec plus de 80 % de très bons résultats, dans le des gestes à la carte, focalisés sur les principaux symptômes
cadre de l'arthrose, il en est tout autre, avec des résultats des patients, seuls ou associés à d'autres gestes mini-inva-
très moyens voire décevants et seulement un patient sur sifs. Cependant, si ces progrès permettent d'élargir les indi-
deux satisfait [2–5, 10]. cations de traitement conservateur dans le cadre de
Il faut bien garder à l'esprit ces limites liées au potentiel l'arthrose de la cheville et de l'arrière-pied, les résultats
évolutif de l'arthrose et ne proposer l'arthroscopie que dans restent réservés avec globalement un patient sur deux qui
certaines situations caricaturales : sera nettement et durablement amélioré. Même si les
■ si le patient ne se plaint que de blocages, l'arthroscopie est
résultats restent moyens, il semble intéressant de proposer
une très bonne option avec des résultats fiables ; ces gestes arthroscopiques chez un patient jeune et actif
■ si le patient ne se plaint que de conflit, l'arthroscopie est
avant d'envisager une arthrodèse ou une prothèse.
une bonne option mais ne donne de très bons résultats
qu'un peu plus d'une fois sur deux seulement ;
■ si le patient se plaint surtout de raideur, l'arthroscopie est Compléments en ligne
assez décevante sur le gain en mobilité, mais le patient est Vidéo 10.1.
souvent plus satisfait du résultat que le chirurgien ; Conflit antérieur et arthrose : exploration initiale.
■ si le patient se plaint de poussées inflammatoires et de
Vidéo 10.2.
douleurs diffuses, l'arthroscopie est possible, mais les Conflit antérieur et arthrose : résection des ostéophytes antérieurs.
résultats sont très aléatoires avec une amélioration moins
Vidéo 10.3.
d'une fois sur deux. Conflit antérieur et arthrose : aspect final.
Les progrès de l'arthroscopie et de la chirurgie mini-­
invasive de la cheville et de l'arrière-pied permettent
aujourd'hui d'élargir les indications du traitement conserva- Références
teur en proposant des interventions plus complexes mais [1] Carpenter B, Motley T. The role of viscosupplementation in the
moins risquées qu'à ciel ouvert. Dans le cadre d'une arthrose ankle using hylan G-F 20. J Foot Ankle Surg 2008 ; 47(5) : 377–84.
[2] Ogilvie-Harris DJ, Sekyi-Otu A. Arthroscopic debridement for the
débutante avec raideur, conflit et désaxation de l'arrière-pied, osteoarthritic ankle. Arthroscopy 1995 ; 11(4) : 433–6.
on pourra proposer un traitement arthroscopique avec [3] Strecker  W, Eisele  R, Fritz  M, et  al. Value of arthroscopy in the
arthrolyse et résection des ostéophytes, associé à une ostéo- treatment of upper ankle arthritis. Unfallchirurg 2005 ; 108(6)  :
tomie percutanée calcanéenne. De la même manière, en cas 461–9.
d'arthrose débutante sur instabilité chronique avec varus de [4] Tol JL, Verheyen CP, Van Dijk CN. Arthroscopic treatment of ante-
l'arrière-pied, tendinopathie des fibulaires et conflit, on rior impingement in the ankle. J Bone Joint Surg 2001 ; 83B  :
9–13.
pourra proposer une ligamentoplastie anatomique arthro­ [5] Tol JL, Van Dijk CN. Anterior ankle impingement. Foot Ankle Clin
scopique, associée à un traitement du conflit, une ténosyno- N Am 2006 ; 11 : 297–310.
vectomie endoscopique des fibulaires et une ostéotomie [6] Bonnin  M, Bouysset  M. Arthroscopy of the ankle  : analysis of
percutanée calcanéenne. results and indications on a series of 75  cases. Foot Ankle Int
Ces options ne sont certainement pas raisonnables chez 1999 ; 20(11) : 744–51.
un patient peu actif et âgé pour lequel l'arthrodèse ou la pro- [7] Van Dijk CN, Tol JL, Verheyen. A prospective study of prognostic
factors concerning the outcome of arthroscopic surgery for ante-
thèse doivent être envisagées d'emblée. En revanche, il faut rior ankle impingement. Am J Sports Med 1997 ; 25(6) : 737–45.
savoir proposer et discuter de ces options conservatrices [8] Scranton PE, Dermott JE. Anterior tibio-talar spurs. A compari-
arthroscopiques chez un patient jeune et actif, tout comme son of open versus arthroscopic debridement. Foot Ankle 1992 ;
on proposerait ligamentoplastie du ligament croisé anté- 13 : 125–9.

78
TECHNIQUES ARTHROSCOPIQUES PAR PATHOLOGIE Partie 2
Section 2.2 Pathologie cartilagineuse
Chapitre 10 Arthrose de la cheville et de l'arrière-pied : traitement arthroscopique conservateur

[9] Bauer T, Breda R, Hardy P. Anterior ankle bony impingement with [11] Bauer T, Deranlot J, Hardy P. Endoscopic treatment of calcaneo-­
joint motion loss  : the arthroscopic resection option. Orthop fibular impingement. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc
Traumatol Surg Res 2010 ; 96(4) : 462–8. 2011 ; 19(1) : 131–6.
[10] Phisitkul P, Tennant JN, Amendola A. Is there any value to arthro­ [12] Barp  EA, Erickson  JG, Hall  JL. Arthroscopic treatment of ankle
scopic debridement of ankle osteoarthritis and impingement ? arthritis. Clin Podiatr Med Surg 2017 ; 34(4) : 433–44.
Foot Ankle Clin 2013 ; 18(3) : 449–581.

79
TECHNIQUES ARTHROSCOPIQUES PAR PATHOLOGIE Partie 2
Section 2.2 Pathologie cartilagineuse

Chapitre 11
Arthrodèse tibiotalienne
sous contrôle arthroscopique
F.-X. Sevestre

Introduction est nécessaire pour contrôler le bon positionnement de l'ar-


throdèse, des broches et des vis de face et de profil. On utili-
Aujourd'hui, la technique d'arthrodèse arthroscopique de sera les voies d'abord classiques de l'arthroscopie de cheville
l'articulation tibiotalienne est une technique arrivée à pleine antérolatérale et antéromédiale, auxquelles on ajoutera
maturité. régulièrement une ou deux voies accessoires pour une pré-
Après un premier cas publié en 1983 [37], et les premières paration optimale des gouttières (figure 11.1C,E).
séries des années 1990 [1, 2, 7, 10, 25, 32], on lui a vite reconnu Une attention particulière concernera la voie d'abord
des avantages par rapport aux arthrodèses à ciel ouvert  : antérolatérale afin d'éviter la lésion du nerf fibulaire superfi-
faible morbidité, suites simples, consolidation plus rapide. ciel (figure 11.1D) et le contre-appui poplité qui ne doit pas
Au fil des séries publiées et de l'expérience des opérateurs, la être compressif pour le nerf fibulaire commun.
technique s'est optimisée, permettant de diminuer une
morbidité pourtant faible au départ et d'augmenter encore Technique chirurgicale classique
le taux de fusion. Les indications peuvent être aujourd'hui
élargies aux chevilles présentant des désaxations impor- Temps arthroscopique
tantes.
Il peut se décliner en trois étapes :
Ce chapitre présente la technique chirurgicale de l'arthro-
1. l'abrasion du cartilage résiduel jusqu'à l'os sous-­chondral.
dèse arthroscopique tibiotalienne (installation, principaux
On utilise curette et shaver, la préparation des gouttières
temps opératoires, particularités des chevilles désaxées),
étant plus difficile que celle du dôme talien et du pla-
puis les résultats avec une discussion sur les avantages,
fond tibial ;
inconvénients et la place actuelle de cette intervention.
2. le fraisage  : il s'agit d'impacts de fraise gardant les
contours osseux ;
Technique chirurgicale 3. le positionnement des broches guides qui facilitera
l'ostéosynthèse.
de l'arthrodèse arthroscopique
tibiotalienne Abrasion du cartilage résiduel
L'exérèse du cartilage résiduel doit être complète,
« carcinologique » [43, 47, 51], la conservation de plages
Installation, matériel, voies d'abord cartilagineuses pouvant être à l'origine d'une pseudarthrose.
Le patient est en décubitus dorsal. Un garrot pneumatique La partie toute postérieure du talus ne pourra pas être
est placé à la racine du membre. Un système de distraction préparée  ; elle est située dans les limites d'accès de
est nécessaire pour permettre une préparation complète des l'instrumentation. Ce sera sans conséquence, car il s'agit
surfaces articulaires. Un contre-appui poplité et une traction d'une zone qui n'est pas en contact avec le tibia dans une
mécanique externe, via une sangle attachée au pied dans cheville bloquée à angle droit.
l'axe de la jambe, permettent une bonne décoaptation On utilisera une curette idéalement fenêtrée et le shaver
articulaire. L'utilisation d'un distracteur stérile, pouvant (couteau motorisé) de 5,5  mm oblong cranté. Ces instru-
s'adapter à une table opératoire en position standard, facilite ments sont complémentaires. La curette enlève avantageuse­
le passage du temps arthroscopique à l'ostéosynthèse. Bien ment le cartilage ; contre-coudée, elle permet d'aller plus
positionné, il permet de travailler en face de la cheville profondément dans l'articulation. Le shaver, par l'aspiration
(figure 11.1A,B). associée, nettoie en même temps, évitant l'encombrement
On utilisera un optique classique de 4 mm orienté à 30°. articulaire, et enlève les tissus fibreux, cicatriciels fréquents
L'arthropompe apporte un confort certain. Bien réglée, elle qui peuvent gêner le bon contact osseux. La radiofréquence
peut permettre de se dispenser d'un garrot, ce qui se révélera bipolaire peut également être utilisée pour enlever les tissus
précieux chez un patient artéritique [40, 46]. Un fluoroscope mous encombrants. La préparation des gouttières est plus

L'arthroscopie de la cheville et de l'arrière-pied


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Partie 2 TECHNIQUES ARTHROSCOPIQUES PAR PATHOLOGIE
Section 2.2 Pathologie cartilagineuse
Chapitre 11 Arthrodèse tibiotalienne sous contrôle arthroscopique

A B C

D E
Figure 11.1.  A, B. Installation avec utilisation d'un distracteur stérile. C. Voies d'abord classiques et accessoires. Marquage préopératoire. D. Vue
antérolatérale avec repère du nerf fibulaire superficiel et des voies d'abord classiques et accessoire latérale. E. Vue antéromédiale avec repère des
voies d'abord antéromédiale et médiale accessoire.

difficile que pour le dôme talien et le plafond tibial. Si l'on nous paraît incompatible avec cette conservation des
utilise les voies classiques, antérolatérale et antéromédiale, contours, donnée fondamentale du succès de la technique
l'optique pénètre par une voie opposée à la gouttière que arthroscopique (figure 11.3).
l'on prépare (antérolatérale pour la gouttière médiale, anté- L'aspect final au terme de cette préparation est un aspect
romédiale pour la gouttière latérale). L'instrumentation, sableux sur l'ensemble de l'articulation avec une disparition
curette ou shaver, rentre par la voie en regard de la gouttière des plages neigeuses du cartilage résiduel et une surface arti-
que l'on prépare. Si le travail sous contrôle visuel des surfaces culaire recouverte de cratères spongieux. La diminution
articulaires malléolaires jusqu'à leur pointe est relativement momentanée de la pression articulaire laissera sourdre du
facile, optimisé par la traction qui « remonte » l'extrémité « sable » de multiples filets de sang sur les surfaces taliennes
des malléoles, on a en général plus de mal à contrôler la pré- et tibiales, témoignant d'un avivement optimal et d'une
paration des joues du talus. On tente d'y parvenir en sur- bonne vascularisation, facteurs d'excellent pronostic pour la
plombant la gouttière et en exploitant au maximum les 30° consolidation à venir (figure 11.4).
de l'optique. Pour vérifier la disparition du cartilage résiduel
sur la joue talienne, on replace l'optique du côté de la gout- Positionnement des broches guides
tière qui vient d'être préparée (figure 11.2A,B). La dernière étape du temps arthroscopique consiste à
Cette préparation des faces latérale et médiale du talus est placer idéalement les broches guides des vis canulées au
rendue aisée en utilisant une voie accessoire se superposant niveau de la mortaise tibiofibulaire, de sorte qu'il n'y
à la voie classique et se projetant sur la gouttière que l'on aura plus qu'à les pousser dans le talus au moment de
veut préparer (gouttière latérale, deux voies antérolatérales l'ostéosynthèse, après relâchement de la traction. Le
superposées ; gouttière médiale, deux voies antéromédiales fluoroscope ne servira qu'à déterminer la longueur des
superposées) (figure 11.2C,D). Pour les petites chevilles, on vis et le temps d'exposition aux rayons sera d'autant
notera toutefois qu'il peut être difficile de rentrer les deux diminué. Ce bon positionnement des broches peut être
instruments, optique et shaver, du même côté. Pour obtenir facilité par l'utilisation d'un viseur (figure 11.5A,B). Dans
un bon contact osseux tibiotalien, cette préparation des le choix d'un vissage en croix, nous utilisons le viseur
gouttières malléolaires est un temps essentiel. pour placer une broche dans chaque angle de la mortaise
tibiofibulaire avec comme direction la bissectrice de ces
Fraisage angles. Au moment de l'ostéosynthèse, les broches
C'est la touche finale. On utilise une fraise ronde de 5,5 mm rentreront ainsi au plus prêt des angles du talus et le
pour répartir des cratères spongieux, véritables spots de pénètreront sur une longueur optimale, assurant une
consolidation. La fraise sera utilisée avec tact et modération tenue excellente aux futures vis (figure 11.5C,D).
pour conserver les contours osseux et une bonne congruence On s'assurera qu'elles ne sont pas dans le même plan afin
au moment de l'ostéosynthèse. Beaucoup trop agressive, d'éviter un télescopage des vis. On veillera également à ce
l'utilisation systématique de la fraise à la place du shaver que la broche latérale traverse la fibula.

82
TECHNIQUES ARTHROSCOPIQUES PAR PATHOLOGIE Partie 2
Section 2.2 Pathologie cartilagineuse
Chapitre 11 Arthrodèse tibiotalienne sous contrôle arthroscopique

A B

C D
Figure 11.2.  Préparation des gouttières.
A, B. Voies classiques antérolatérale et antéromédiale : contrôle direct et complet de la préparation de la surface malléolaire latérale, mais difficile de la
surface talienne latérale. C, D. Voie classique antérolatérale et latérale accessoire : contrôle direct et complet de la préparation de la gouttière latérale.

A B
Figure 11.3.  A, B. Réalisation de cratère à la fraise boule jusqu'à l'os spongieux saignant.

Ostéosynthèse pression. L'opérateur est situé à l'extérieur de la jambe opé-


Les deux broches étant en place, affleurant la surface de la rée et il regarde la cheville de proximal en distal comme elle
mortaise pour ne pas empêcher le bon contact entre tibia et se présente devant lui, avec sur le fluoroscope une image :
talus, le temps arthroscopique est terminé. La traction est « pied en haut, jambe en bas » (figure 11.7).
enlevée facilement par l'opérateur si elle est stérile et après Le contrôle de la position de la cheville, fluoroscopique
ablation du contre-appui poplité, le membre inférieur repose et visuel, est essentiel au moment de pousser la première
à plat sur la table (figure 11.6). broche dans le talus, car c'est cette broche qui va fixer la
La jambe est suffisamment libre pour pouvoir contrôler au position de l'arthrodèse. Pour éviter tout équin résiduel
fluoroscope, de face et de profil, la position des broches, la (erreur la plus fréquente), l'opérateur maintient la cheville
longueur des vis, le bon positionnement de la cheville et le à angle droit par rapport à l'axe de la jambe et c'est sous le
bon contact des surfaces osseuses en appliquant une com- contrôle de cette position idéale de profil et tout en main-
tenant une pression du pied contre la jambe, arrière-pied

83
Partie 2 TECHNIQUES ARTHROSCOPIQUES PAR PATHOLOGIE
Section 2.2 Pathologie cartilagineuse
Chapitre 11 Arthrodèse tibiotalienne sous contrôle arthroscopique

A B

C D
Figure 11.4.  Aspect final au terme du temps arthroscopique.
A. Dôme et plafond avivés avec des cratères spongieux. B. Filets de sang sourdant de l'os sous-chondral. Bonne préparation de la gouttière médiale (C) et
latérale (D).

A B

C D
Figure 11.5.  Mise en place des broches guides en utilisant un viseur.
A. Viseur en place. B. Passage de la broche à travers le viseur. C. Palpeur du viseur dans l'angle latéral de la mortaise tibiofibulaire. D. Broche guide dans
l'angle latéral de la mortaise.

84
TECHNIQUES ARTHROSCOPIQUES PAR PATHOLOGIE Partie 2
Section 2.2 Pathologie cartilagineuse
Chapitre 11 Arthrodèse tibiotalienne sous contrôle arthroscopique

A B
Figure 11.6.  A, B. Passage facile du temps arthroscopique à l'ostéosynthèse : enlèvement du distracteur stérile et du contre-appui poplité et allon-
gement de la jambe sans aucune modification de la table opératoire.

Figure 11.7.  Installation pour le contrôle fluoroscopique.


A–D. Le contrôle radiographique face et de profil se fait en mobilisant le membre sans bouger le fluoroscope. Ici, les broches n'ont pas encore été
enfoncées.

axé dans le plan frontal, que la première broche est poussée plitude résiduelle de mouvement dans le plan sagittal. Si le
dans le talus (figure 11.8A–C). patient a un bon secteur de mobilité résiduelle au niveau de
La première broche en place, on peut apprécier clinique- la sous-talienne, du médiotarse et du Lisfranc, on peut repla-
ment et au fluoroscope (en mode continu ou cinéma) l'am- cer la broche en bloquant la cheville en léger talus, ce qui
85
Partie 2 TECHNIQUES ARTHROSCOPIQUES PAR PATHOLOGIE
Section 2.2 Pathologie cartilagineuse
Chapitre 11 Arthrodèse tibiotalienne sous contrôle arthroscopique

A B C

D E

F G
Figure 11.8.  Contrôle positionnel, mise en place de la première broche et réglage du secteur de mobilité sagittal.
A. L'opérateur s'assure de la position à angle droit du pied par rapport à l'axe jambier et maintient cette position idéale pendant que l'aide pousse la pre-
mière broche. B, C. Contrôle de l'avancée de la broche à l'amplificateur de brillance. D, E. En mode cinéma, on peut évaluer la mobilité sagittale résiduelle.
Si elle est importante, la broche peut être replacée en donnant un peu de flexion dorsale. F, G. Excellente mobilité résiduelle à 9 ans d'une arthrodèse
arthroscopique de cheville avec une flexion dorsale active.

permettra d'avoir une flexion dorsale active. C'est le réglage Notre vis latérale traverse puis s'appuie sur la fibula, per-
du secteur d'amplitude sagittal (figure 11.8D–G). mettant de resserrer la surface importante de la malléole
La deuxième broche sera ensuite enfoncée, mais elle ne fibulaire contre le talus. En fonction de la qualité de l'os,
modifiera plus la position de l'arthrodèse. On contrôlera nous ajoutons parfois une troisième vis, tibiotalienne, pour
ensuite leur longueur, on vérifiera qu'elles ne se touchent pas renforcer l'ostéosynthèse. Si différents types de vis peuvent
et qu'elles ne rentrent pas dans l'articulation sous-talienne. être utilisés, celles-ci doivent avoir un diamètre d'au moins
Après forage sur une des broches, la première vis sera mise 6 mm. Nous déconseillons les vis ayant un faible diamètre
en place avant de commencer le forage de l'autre broche de canulation, car elles obligent à mettre des broches fines
pour éviter tout déplacement (figure 11.9). et flexibles qui, compte tenu du bras de levier important de
Dans notre expérience, nous réalisons un vissage en croix. la cheville, pourront se tordre une fois placées, bloquant ou
Nous utilisons des vis canulées de 6,5 mm en ne taraudant se brisant au moment du forage. Notre choix du fait de
pas. Nous associons le plus souvent des rondelles pour éviter cette contrainte est resté sur des vis s'enfilant sur des bro-
l'enfoncement souvent facile de la vis dans le tibia ou la fibula. ches de 3,2 mm.

86
TECHNIQUES ARTHROSCOPIQUES PAR PATHOLOGIE Partie 2
Section 2.2 Pathologie cartilagineuse
Chapitre 11 Arthrodèse tibiotalienne sous contrôle arthroscopique

A B

C D
Figure 11.9.  Mise en place de la deuxième broche, mesure et vissage.
A. Contrôle de l'absence de pénétration dans la sous-talienne. B. Mesure des futures vis. C. La première vis est enfoncée avant de forer sur la deuxième
broche. D. Aspect final : 2 vis en croix sur rondelle en place.

Stratégie et technique chirurgicale La réduction de la déformation est nulle


appliquée aux déformations frontales ou partielle
importantes supérieures à 10° L'explication est en général un point de fixation au niveau de
Les clichés dynamiques préopératoires permettent l'extrémité de la gouttière dans la concavité de la déformation
d'envisager deux cas de figure (figure 11.10A,B). et/ou un encombrement de la gouttière dans la convexité de
la déformation qui devront être levés pour permettre une
La réduction de la déformation est complète réduction complète (figures  11.10 à 11.13). Bien que ces
déformations ne soient pas forcément les plus importantes,
Le temps arthroscopique est classique comme pour une
elles représentent les arthrodèses les plus difficiles. Elles
arthrose centrée (figures  11.10 et 11.11). Au moment de
nécessitent une libération complète des gouttières, véritable
l'ostéosynthèse, la stabilité frontale de la cheville est précaire,
arthrolyse arthroscopique. L'utilisation d'une ou de deux
car il subsiste régulièrement une usure asymétrique tibiale et/
voies accessoire(s) superposée(s) aux voies classiques devient
ou talienne. Au moment du passage de la première broche, on
indispensable pour bien libérer les gouttières.
aura corrigé la déformation en évitant que le talus ne bascule
pas dans ce défect osseux qui pérenniserait la déformation
préopératoire. On commencera le vissage du côté opposé au Suites opératoires
défect pour stabiliser la correction. Le vissage premier côté Les différentes incisions sont suturées. Aucun drainage n'est
défect risquerait de rappeler le talus vers la perte de substance nécessaire. Une immobilisation par une botte amovible type
osseuse, reproduisant la déformation préopératoire. Ce défect Walker Boot est mise en place. L'appui partiel est autorisé à partir
osseux, souvent visible sur la radiographie postopératoire, se de 6 semaines sous couvert de la botte qui est enlevée en dehors
comblera progressivement sans compromettre la consolidation de la marche. À 2 mois et demi, la consolidation est pratiquement
ni même diminuer la vitesse de fusion (figure 11.12). toujours acquise ; l'appui complet est autorisé sans botte.

87
Partie 2 TECHNIQUES ARTHROSCOPIQUES PAR PATHOLOGIE
Section 2.2 Pathologie cartilagineuse
Chapitre 11 Arthrodèse tibiotalienne sous contrôle arthroscopique

Clichés dynamiques
préopératiores

Majoration artificielle Encombrement,


du défect osseux Réduction complète Réduction partielle fixation, rétraction
Arthrodèse dans les
gouttières
arthroscopique
Préparation
arthroscopique Préparation arthroscopique
classique classique + libération complète
des gouttières

Ostéosynthèse

Éviter la bascule dans


le défect osseux

Fusion axée
Figure 11.10.  Arthrodèse arthroscopique. Arbre décisionnel devant une arthrose dont la déformation frontale dépasse les 10°.

A B C
Figure 11.11.  Illustration par un cas clinique d'une arthrose de cheville avec une déformation frontale importante, totalement réductible.
A. Déformation frontale supérieure à 20°. B. Réduction complète sur le cliché dynamique préopératoire. C. Consolidation axée à 6 semaines.

88
TECHNIQUES ARTHROSCOPIQUES PAR PATHOLOGIE Partie 2
Section 2.2 Pathologie cartilagineuse
Chapitre 11 Arthrodèse tibiotalienne sous contrôle arthroscopique

A B

C D
Figure 11.12.  Cas clinique illustrant une déformation frontale supérieure à 10° partiellement réductible sur les clichés dynamiques.
A. Radiographie préopératoire. B. Cliché dynamique, réduction partielle. C. Radiographie postopératoire montrant une cheville axée. D. À 6 semaines,
consolidation dans l'axe, le défect osseux est pratiquement comblé.

A B C
Figure 11.13.  Autre cas clinique illustrant une déformation frontale supérieure à 10° peu réductible.
A. Cliché dynamique préopératoire : réduction partielle. B. « Arthrolyse arthroscopique » avec libération de la gouttière médiale jusqu'à visualisation du
tendon tibial postérieur. C. Radiographie postopératoire montrant une cheville axée.

89
Partie 2 TECHNIQUES ARTHROSCOPIQUES PAR PATHOLOGIE
Section 2.2 Pathologie cartilagineuse
Chapitre 11 Arthrodèse tibiotalienne sous contrôle arthroscopique

Résultats de l'arthrodèse sont difficilement comparables avec les séries à ciel ouvert
(autant de cotations différentes que de séries analysées).
tibiotalienne sous contrôle En revanche, le taux de consolidation, la vitesse de conso-
arthroscopique lidation, la morbidité sont des critères objectifs que l'on peut
comparer.
De 1990 à aujourd'hui : optimisation Taux de fusion
de la technique chirurgicale
L'analyse de la littérature ne retrouve pas de différence entre
De nombreuses séries publiées, des ouvrages de référence, les deux techniques. Si les séries anciennes d'arthrodèse à
des conférences d'enseignement permettent actuellement ciel ouvert montrent des taux de pseudarthrose de 20 à 40 %
de savoir ce qu'il convient de faire et d'éviter pour obtenir les [4, 16, 18, 20, 22, 23, 28, 33, 38, 39, 52, 54], les séries plus
meilleurs résultats de la technique [1–3, 6, 7, 10, 11, 14, 19, récentes [24, 27], mini-invasives et respectant les contours
20, 21, 25, 32, 36, 41, 43, 45, 49, 51, 53, 55, 57]. osseux, « arthroscopiques » dans l'esprit, donnent des taux
■ La distraction nécessaire à la préparation arthroscopique
de pseudarthrose à moins de 10 %, comparables aux séries
doit être réalisée avec une sangle remplaçant avantageuse- endoscopiques.
ment le fixateur externe ou la broche transcalcanéenne Si trois séries comparatives ne montrent pas de différence
source de morbidité : fracture, infection sur broche. sur ce critère [29, 30, 31, 35], une quatrième série compara-
■ Au cours du temps de préparation arthroscopique, l'utili-
tive plus récente montre un avantage significatif en faveur de
sation du laser, l'absence de préparation des gouttières la technique arthroscopique [35].
augmente le risque de pseudarthrose. Il existe une particularité bien connue de la technique
■ Au moment de l'ostéosynthèse, les broches, le fixateur
arthroscopique, retrouvée souvent au début de l'expérience
externe sont à proscrire. Un consensus est établi sur le vis- arthroscopique, qui est le défaut de contact osseux que l'on
sage de 6 ou 7 mm, idéalement avec vis canulées, en croix ou peut voir sur la radiographie postopératoire, avec un inter-
parallèles [24, 25, 39]. La série multicentrique de la Société ligne persistant quelquefois même plus important que la
française d'arthroscopie a retrouvé un taux de fusion signifi- radiographie préopératoire (figure  11.14). Même si cet
cativement meilleur lorsqu'un vissage fibulotalien était aspect radiographique postopératoire n'est pas agréable, il
associé par rapport au vissage tibiotalien isolé [25]. n'est pas un facteur de pseudarthrose comme il le serait dans
■ En postopératoire, l'appui précoce, partiel ou selon la dou-
une technique à ciel ouvert.
leur, n'est pas source de pseudarthrose, mais doit toujours
être protégée par une botte d'immobilisation (botte amo- Vitesse de fusion
vible ou résine) maintenue, en charge, jusqu'à consolidation.
La vitesse de fusion est plus rapide dans les séries
Grâce à cette expérience, les séries récentes donnent des
arthroscopiques  : en moyenne 2 à 3  mois pour les séries
taux de consolidation supérieurs à 90 % [3, 6, 11, 19, 21, 36,
endoscopiques, avec des cas de consolidation obtenue à
40, 43, 44, 46, 47, 49, 51, 55, 57].
4 semaines [14]. Elle est toujours supérieure à 3 mois pour les
séries à ciel ouvert, avec des cas de consolidation tardive jusqu'à
Arthroscopie versus ciel ouvert : avantage 12 mois [8, 17, 20, 23, 24, 27, 29, 38]. Les séries comparatives de
à la technique arthroscopique Myerson et de Nielsen retrouvent cet avantage [29, 30]. Si
Si les taux de satisfaction des séries arthroscopiques sont l'épaisseur de l'interligne postopératoire n'est pas un facteur de
presque toujours supérieurs à 80 %, les résultats fonctionnels pseudarthrose, elle joue un rôle sur la vitesse de ­consolidation

A B C
Figure  11.14. Particularité de la technique arthroscopique avec persistance d'un interligne articulaire dont il faut attendre le comblement
radiologique.
A. Préopératoire : interligne à peine visible. B. Postopératoire : réapparition de l'interligne. C. Consolidation à 3 mois.

90
TECHNIQUES ARTHROSCOPIQUES PAR PATHOLOGIE Partie 2
Section 2.2 Pathologie cartilagineuse
Chapitre 11 Arthrodèse tibiotalienne sous contrôle arthroscopique

[20, 25]. Dans notre expérience, le contact tibiotalien parfait, complications dans 30 à 60 % des cas. Celles-ci sont souvent
avec la quasi-disparition de l'interligne sur la radiographie lourdes : infections profondes (jusqu'à 25 % dans certaines
postopératoire, témoignant d'une préparation arthroscopique séries), nécroses cutanées, menaçant parfois le membre [4,
optimale, s'accompagne régulièrement d'une consolidation à 12, 16, 18, 22, 28, 39, 52, 54].
6 semaines [40–51] (figure 11.15). Si la morbidité est faible et « bénigne », elle concerne sur-
On conçoit cet avantage par le fait que la technique tout trois points sur lesquels les opérateurs doivent être vigi-
arthroscopique, en respectant les contours osseux, aug- lants. L'une des complications est spécifique à la pratique
mente la surface de contact de l'os sous-chondral et que arthroscopique, c'est la lésion du nerf fibulaire superficiel
l'absence d'abord laisse la vascularisation osseuse intacte. Les situé autour de la voie d'abord antérolatérale. Cette compli-
avantages théoriques sur la consolidation par rapport aux cation doit pouvoir être évitée par un repérage préopéra-
autres techniques d'arthrodèse de cheville sont présentés toire permis par un mouvement spécifique d'inversion et de
dans le tableau 11.1 [43, 47]. flexion plantaire forcée du pied et des orteils mettant en
tension le nerf sous la peau (figure 11.16). La deuxième com-
Avantages sur la morbidité plication est l'équin, retrouvé jusqu'à 16  % des cas dans la
Comme pour toute autre technique arthroscopique, la série multicentrique de la Société française d'arthroscopie
morbidité est faible, toujours mineure dans sa gravité [1–3, [25] ne justifiant pas de reprise, important et justifiant une
6, 7, 11, 13, 14, 19, 21, 25, 32, 34, 36, 53, 55, 57], contrastant reprise dans 1 cas des séries de Glick [14] et de Myerson [29].
avec les techniques à ciel ouvert où l'on retrouve des Pour empêcher cette erreur, l'existence d'un équin justifie sa

A B C
Figure 11.15.  Fusion osseuse en 6 semaines.
A. Arthrose post-traumatique centrée. B. Radiographie postopératoire montrant une bonne application tibiotalienne. C. Consolidation à 6 semaines.

Tableau 11.1.  Avantages théoriques de la technique arthroscopique sur la consolidation par rapport aux autres techniques d'arthro-
dèse de cheville.
Préparation complète
Vascularisation osseuse Congruence articulaire
articulaire
Arthroscopie + + +
Classique – ± ±
Mini-open ± ± –
Percutané + – –

A B
Figure 11.16.  Prévention de la lésion du nerf fibulaire superficiel par une manœuvre d'inversion et de flexion du pied et des orteils.
Repérage tactile (A), parfois même visuel (B) du nerf fibulaire superficiel.

91
Partie 2 TECHNIQUES ARTHROSCOPIQUES PAR PATHOLOGIE
Section 2.2 Pathologie cartilagineuse
Chapitre 11 Arthrodèse tibiotalienne sous contrôle arthroscopique

réduction avant l'ostéosynthèse, en réalisant si besoin la pouvant pas corriger une déformation frontale, limitant
résection arthroscopique d'un conflit antérieur et/ou en ainsi ses indications aux chevilles axées. Les auteurs
allongeant le tendon d'Achille. Au moment de l'ostéosyn- retenaient des indications acceptables jusqu'à 10 à 15°
thèse, il faut maintenir le pied à angle droit ou en léger talus de valgus ou de varus préopératoires, la déformation
lors de l'introduction des broches guides et des vis canulées étant maintenue à consolidation. Des publications
dans le talus. Ce vissage canulé permet également de contrô- récentes montrent des consolidations obtenues dans
ler attentivement la longueur des vis afin d'éviter la pénétra- l'axe pour des déformations frontales préopératoires
tion dans l'interligne sous-talien, troisième complication supérieures à 15° avec des bons résultats cliniques [5, 15,
classique. 35, 52, 55]. Notre expérience va dans ce sens [40, 42, 44,
46–51]. La réductibilité de la déformation est
Autres avantages précisément évaluée par des radiographies dynamiques
Parmi les autres avantages par rapport à l'arthrodèse à ciel préopératoires et la technique chirurgicale, comme on
ouvert, on retrouve la diminution de la douleur l'a vu dans la section précédente, est adaptée à la
postopératoire, la durée plus courte d'hospitalisation, la réductibilité complète ou partielle de la déformation. La
diminution du temps de garrot qui peut parfois ne pas être déformation préopératoire ne représente donc plus une
utilisé [31, 40, 46]. Le taux d'arthrodèse des articulations contre-indication absolue et il est tout à fait possible de
voisines du pied, dans l'évolution à moyen et long terme des réaliser une arthrodèse tibiotalienne en bonne position
arthrodèses de cheville, serait significativement moins avec une technique arthroscopique sur une déformation
important dans les séries arthroscopiques [56]. préopératoire importante  ; tout dépend de la
réductibilité, de la libération des gouttières et de
Indications, limites, contre-indications l'expérience du chirurgien.

Indications Contre-indications
Cette technique est particulièrement bien indiquée dans les L'arthrodèse arthroscopique est contre-indiquée dans les
arthropathies évoluées axées à risque trophique ou à risque arthrites septiques évolutives, dans les cals vicieuses intra-­
d'infection important  : diabète, maladie auto-immune, articulaires importants, dans les ostéonécroses si la nécrose
polyarthrite sous corticoïde au long cours. Elle peut être est supérieure à un tiers de la surface du dôme talien [53],
réalisée sans garrot chez un artéritique. justifiant alors une autogreffe, ou dans les pertes de substance
Dans les cas des chevilles multicicatricielles, avec greffe osseuse majeures.
cutanée totalement inabordable, cette technique évite l'es-
calade thérapeutique (lambeau préalable à l'arthrodèse à Conclusion
ciel ouvert) et la menace pour le membre [11, 14, 34, 45, 49]
(figure 11.17). Aujourd'hui, l'arthrodèse tibiotalienne arthroscopique est
Dans les arthropathies centrées sans risque cutané, on la une technique parfaitement fiable et bien codifiée. Si elle
préférera à l'arthrodèse à ciel ouvert pour tous les avantages offre des avantages importants par rapport à l'arthrodèse à
précédemment évoqués. ciel ouvert dans les arthropathies centrées de la cheville, elle
est incontournable lorsque se surajoute un risque cutané
Limites repoussées ou d'infection. Ses indications peuvent être élargies aux
Jusqu'à ces dernières années, la technique arthroscopique déformations frontales importantes dans la grande majorité
était considérée comme une arthrodèse in situ, ne des cas.

A B C
Figure 11.17.  Succès de l'arthrodèse arthroscopique pour une cheville à risque cutané sévère.
A, B. Peau cicatricielle médiocre, fine et fixée à l'os. C. Fusion à 6 semaines sans aucune complication cutanée.

92
TECHNIQUES ARTHROSCOPIQUES PAR PATHOLOGIE Partie 2
Section 2.2 Pathologie cartilagineuse
Chapitre 11 Arthrodèse tibiotalienne sous contrôle arthroscopique

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Partie 2 TECHNIQUES ARTHROSCOPIQUES PAR PATHOLOGIE
Section 2.2 Pathologie cartilagineuse
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94
TECHNIQUES ARTHROSCOPIQUES PAR PATHOLOGIE Partie 2
Section 2.2 Pathologie cartilagineuse

Chapitre 12
Arthrodèse sous-talienne
arthroscopique
M. Andrieu

Introduction ■ un câble de lumière froide et sa source ;


■ un shaver avec un couteau à synovial (de diamètre 5,5) et
Depuis cette dernière décennie, l'arthroscopie de l'ar- une fraise à os ovale ou ronde (de diamètre 5) ;
rière-pied est devenue un outil important pour le diagnostic ■ une arthropompe (même si l'on peut faire sans) réglée à

et le traitement de nombreuses pathologies. Après échec du 30 mm de pression au maximum ;


traitement médical bien conduit, l'arthrodèse sous-talienne ■ des poches de sérum salé isotonique ;

a déjà fait preuve de son efficacité dans la maîtrise de la dou- ■ des curettes droites de différents calibres ;

leur et l'amélioration des résultats fonctionnels. Elle est indi- ■ des ciseaux gouge ;

quée dans le traitement des pathologies dégénératives, ■ un ciseau de Smilie.

inflammatoires, malformatives (synostose) de l'arrière-pied Des instruments osseux usuels sont nécessaires.
[6, 21]. Réalisée à ciel ouvert avec ou sans greffe corticospon-
gieuse, elle donne des taux de fusion allant de 55 % à 98 % Installation
selon les séries, mais avec des complications pouvant
atteindre 17 % [10, 15]. En 1992, Tasto [31] fut l'un des pre- PASTA
miers à réaliser ce geste sous arthroscopie par voies antéro-
L'intervention est menée en décubitus ventral. Une gélose
et postérolatérales, patient en décubitus latéral afin
est mise sous la jambe et le pied doit dépasser hors de la
d'améliorer les suites opératoires et de limiter les complica-
table afin de permettre toute mobilisation du pied et de la
tions [2, 3].
cheville au cours de l'intervention. L'appui sous la crête
Van Dijk [34, 35], en 2000, a publié et codifié les voies
iliaque homolatérale est un peu plus important de manière
d'abord arthroscopiques de l'arrière-pied et de la cheville.
à « verticaliser » le pied. La jambe controlatérale est abais-
L'arthrodèse talocalcanéenne isolée a bénéficié de cette
sée pour ne pas gêner les contrôles radioscopiques
avancée décisive. Par la suite, des études anatomiques ou
(figure 12.1).
cliniques sur la qualité d'avivement des surfaces articulaires,
la technique opératoire, les taux de fusion ont été publiées
[1, 2, 6, 22, 23]. Le but de cette technique « mini-invasive »
est théoriquement de conserver la vascularisation talienne
et de réduire la morbidité péri-opératoire (PASTA : posterior
arthroscopic subtalar arthrodesis, ALASTA  : anterolateral
arthroscopic subtalar arthrodesis).

Technique chirurgicale

Matériel chirurgical
Cette intervention ne nécessite pas de matériel spécifique.
Une colonne arthroscopique commune aux autres interven-
tions arthroscopiques est nécessaire et suffisante pour réali-
ser ce geste. Il faut donc un matériel spécifique à toute
arthroscopie-endoscopie :
■ un optique de 4 mm à 30° (il n'est pas recommandé d'uti-

liser un petite optique de 2,7 mm en raison du risque de


fracture du matériel) ; Figure 12.1.  PASTA – installation en décubitus ventral.

L'arthroscopie de la cheville et de l'arrière-pied


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95
Partie 2 TECHNIQUES ARTHROSCOPIQUES PAR PATHOLOGIE
Section 2.2 Pathologie cartilagineuse
Chapitre 12 Arthrodèse sous-talienne arthroscopique

Cette intervention est guidée par une fluoroscopie ; nous pneumatique est positionné sous le genou et gonflé à
recommandons d'intégrer celle-ci dans le champ opératoire 280  mmHg. La colonne d'arthroscopie est positionnée du
en U inversé sous la table (figure 12.2). côté homolatéral à la tête du patient. L'amplificateur de bril-
Enfin, un garrot pneumatique est mis à la cuisse et gonflé à lance est positionné du côté homolatéral au pied du patient.
100 mmHg de plus au moins que la pression artérielle systo- L'écran de l'amplificateur de brillance est positionné du côté
lique durant tout le temps opératoire. controlatéral à la tête du patient. La table opératoire est posi-
tionnée du côté controlatéral au pied du patient (figure 12.4).
ALASTA
L'intervention est menée en décubitus latéral avec appui Voies d'abord arthroscopiques
pubien et sacré (figure 12.3). Une flexion du genou au niveau
du membre inférieur controlatéral est réalisée permettant PASTA
d'« escamoter » ce dernier pour libérer la cheville à opérer. Il Les repères au crayon dermographique (figure  12.5A-C)
est recouvert d'une gélatine et/ou d'un coussin au niveau de doivent être précis. On dessine la pointe de la malléole laté-
la jambe pour éviter les points de pression et permettre au rale (ML), la pointe de la malléole médiale (MM) et la sole
membre opéré d'être en rectitude et non en adduction. Le plantaire. Puis on trace une ligne parallèle à la plante du pied,
pied et la cheville doivent dépasser de l'extrémité de la table, cheville à 90° passant par la pointe de la ML. Celle-ci doit
permettant la mise en inversion spontanée et donc l'ouver- venir normalement 1 cm sous la pointe de la MM. Le relief du
ture du sinus du tarse facilitant l'arthroscopie. Un garrot tendon calcanéen est dessiné. La voie postérolatérale
(figure 12.5B) est située proximalement à cette ligne et 0,5 cm
en avant du bord latéral du tendon d'Achille. La voie postéro-
médiale (figure 12.5A) est à la même hauteur, mais sur la par-
tie médiale de l'Achille. Nous recommandons de dessiner la
représentation de la 1re commissure (figures 12.1 et 12.5C).
ALASTA
Les repères au crayon dermographique (figure 12.6A,B) doivent
être précis. On dessine la pointe de la malléole latérale, la base
du 5e métatarsien, le trajet théorique du tendon du court fibu-
laire. La voie d'abord antérolatérale (ALP) fut la première décrite
pour l'exploration de l'articulation sous-talienne par Parisien en
1985 (figure  12.6A). Il s'agissait dans sa description princeps
d'une voie d'abord instrumentale. Elle est repérée 2 cm en avant
et 1 cm en dessous de la pointe de la malléole latérale. La voie
médiolatérale (MP) (figure  12.6B) fut décrite initialement en
1994, 1 cm en avant de la pointe de la malléole latérale.

Figure 12.2.  PASTA – contrôle fluoroscopique. Introduction des instruments


PASTA
Les incisions réalisées à la lame 15 doivent rester strictement
cutanées et sont placées parallèlement aux tendons et aux
structures vasculonerveuses de voisinage qui passent de la
jambe au pied.

Figure  12.3.  ALASTA – installation en décubitus latéral avec appui


pubien et sacré. Figure 12.4.  ALASTA – installation pour l’intervention arthroscopique.

96
TECHNIQUES ARTHROSCOPIQUES PAR PATHOLOGIE Partie 2
Section 2.2 Pathologie cartilagineuse
Chapitre 12 Arthrodèse sous-talienne arthroscopique

A B C
Figure 12.5.  PASTA – repères au crayon dermographique.
A. Voie postéromédiale. B. Voie postérolatérale. C. Représentation de la 1re commissure.

A B
Figure 12.6.  ALASTA – repères au crayon dermographique.
A. Voie antérolatérale (ALP). B. Voie médiolatérale (MP).

La voie postérolatérale est faite la première. L'incision est ALASTA


strictement cutanée, puis on discise les tissus sous-cutanés à Le trocart puis le scope introduit par la voie médiolatérale
la pince de Halstead. Cette pince est dirigée jusqu'au plan (figure  12.9A), la voie antérolatérale est réalisée sous
osseux en direction de la 1re  commissure (figure  12.7A). contrôle scopique avec une aiguille puis une pince de
Quand cette pince atteint l'os, elle est remplacée par la Halstead. Le shaver est alors mis en place et l'exploration
canule et le trocart de l'arthroscope empruntant la même peut commencer.
direction (figure 12.7B). Le trocart est situé alors au niveau Comme pour toute arthroscopie, ces deux voies sont faci-
du processus postérieur du talus dans le tissu cellulograis- lement interchangeables pour la mise du scope et des instru-
seux recouvrant l'articulation sous-talienne. L'arthroscope ments selon le geste à effectuer (figure 12.9B).
remplace alors le trocart. La caméra est orientée dans l'axe
du membre inférieur. L'optique regarde vers l'extérieur.
Ensuite, nous réalisons la voie postéromédiale. Après inci-
sion cutanée stricte, la pince de Halstead est introduite per- Chambre de travail
pendiculairement à la chemise de l'arthroscope jusqu'à venir
à son contact (figure  12.8A). La canule va servir de guide PASTA
pour la pince qui va glisser sur celle-ci jusqu'à l'os Il ne s'agit pas d'une arthroscopie au sens strict. Le travail se
(figure  12.8B). L'arthroscope est délicatement retiré et la fait en extra-articulaire. Celle-ci s'effectue arthroscope et
pince apparaît alors dans le champ de vision. La pince est shaver en place. Avant de bien visualiser le shaver, on s'auto-
remplacée par le shaver en reprenant méticuleusement les rise deux ou trois tours permettant de réséquer le tissu cellu-
différentes étapes décrites ci-dessus (figure 12.8C). La fenêtre lograisseux en arrière de l'articulation sous-talienne. Le
du shaver doit être orientée vers l'extérieur, le couteau étant shaver apparaît devant l'optique. La chambre de travail
à l'opposé du paquet postéromédial. pourra ainsi être progressivement agrandie sous contrôle

97
Partie 2 TECHNIQUES ARTHROSCOPIQUES PAR PATHOLOGIE
Section 2.2 Pathologie cartilagineuse
Chapitre 12 Arthrodèse sous-talienne arthroscopique

direct de la vue. L'interligne sous-talien commence à être


visualisé, mais il est important d'aller jusqu'aux limites de
cette chambre. En proximal, il ne sert à rien d'aller visualiser
l'interligne tibiotalien en cas d'arthrodèse isolée de la
sous-talienne. En distal, nous visualisons la face supérieure
de la grosse tubérosité du calcanéus. En dehors, il n'est pas
nécessaire d'aller rechercher les tendons des fibulaires. La
limite la plus importante à ne pas franchir se situe en médial.
Elle est représentée par le long fléchisseur de l'hallux (flexor
hallucis longus [FHL]) puisqu'en dedans du FHL se trouve le
pédicule tibial qu'il ne faut pas léser. Pour travailler en toute
sécurité, il faut s'astreindre à retrouver ce FHL. Il sera plus
aisément visualisé à hauteur du talus. Afin de faciliter sa
recherche du tendon du FHL, nous conseillons de demander
à l'aide opératoire de mobiliser l'hallux en passif en flexion
dorsale et plantaire maximale. Une fois le tendon retrouvé,
Figure 12.7.  PASTA – voie postérolatérale. ce mouvement facilitera sa ténosynovectomie sur toute sa
A. Pince de Halstead dirigée jusqu’au plan osseux en direction de la 1re com- hauteur. En effet, il n'est pas rare, dans les séquelles de frac-
missure. B. Pince de Halstead remplacée par la canule et le trocart de l’ar- ture thalamique du calcanéus, de retrouver le FHL piégé
throscope qui empruntent la même direction.
© DR. dans la fibrose cicatricielle. La chambre de travail est ainsi
constituée. Les limites étant définies, il ne reste plus qu'à ôter
à la fraise soit le tubercule postérieur du talus, soit l'os tri-
gone pour bien visualiser l'interligne sous-talien postérieur.

Figure 12.8.  PASTA – Voie postéromédiale.


A. Introduction de la pince de Halstead. B. Introduction de la canule. C. Introduction du shaver.
© DR.

98
TECHNIQUES ARTHROSCOPIQUES PAR PATHOLOGIE Partie 2
Section 2.2 Pathologie cartilagineuse
Chapitre 12 Arthrodèse sous-talienne arthroscopique

Figure 12.9.  ALASTA.
A. Trocart et scope introduits par la voie médiolatérale. B. Caractère interchangeable des voies d’abord pour la mise du scope et des instruments selon le
geste à effectuer.
© DR.

son travail cadavérique. En épaisseur, l'avivement correspond


à la résection de l'encroûtement cartilagineux jusqu'à l'os
sous-chondral. Il faut être prudent lors de l'utilisation de la
fraise afin de ne pas créer des gouttières. Il est parfois préfé-
rable d'utiliser le couteau avec un mouvement rotatoire et
non pas oscillant. L'avivement ne doit pas être trop agressif,
car il s'agit d'une arthrodèse « remodelante ». Enfin, nous
recommandons de réaliser des perforations au pic chondral
des deux surfaces articulaires avivées [5].

ALASTA
Comme à ciel ouvert, la chondrectomie débute par la sur-
face moyenne à l'aide des curettes. Souvent, il est plus facile
de débuter par la curette ajourée afin de se donner de l'es-
Figure 12.10.  Shaving du ligament talocalcanéen interosseux. pace de travail en profondeur. Secondairement, la surface
talocalcanéenne postérieure est avivée tout en conservant
sa forme. La progression se fait donc d'antérolatéral à posté-
ALASTA
romédial jusqu'à visualiser le FHL.
Pour pouvoir explorer correctement le sinus du tarse, il faut En fin d'avivement, des perforations par micropicks per-
d'abord réséquer le ligament talocalcanéen interosseux, ce mettent de s'assurer de l'apport biologique et cellulaire suffi-
qui permet l'ouverture complète du sinus (figure 12.10). On sant pour favoriser la consolidation (figure 12.12).
retrouve alors de part et d'autre les surfaces articulaires talo-
calcanéennes postérieure et moyenne. Ostéosynthèse
Celle-ci est menée par deux vis canulées de diamètre 6 à 8 à
Avivement double filetage pour une meilleure compression et une meil-
leure stabilité biomécanique. Deux voies d'abord centi­
PASTA métriques sont situées de part et d'autre de la zone d'appui
Bien que parfois fastidieuse, cette étape reste l'une des plus de la grosse tubérosité du calcanéus, proximal à la zone d'ap-
importantes de l'intervention, car elle conditionne le taux de pui, distal au tendon d'Achille au niveau du sweet spot [14].
fusion ultérieurement. Cet avivement est mené en alternant L'incision se fait jusqu'au plan osseux, puis une broche
le couteau et la fraise du shaver, la curette et un ciseau gouge. guide  est mise en place sous couvert de la fluoroscopie
L'avivement doit intéresser l'ensemble de la surface sous-­ (figure 12.13).
talienne postérieure jusqu'au sinus du tarse. Au départ de Il faut prendre garde de ne pas traverser le pied sous peine
son expérience, on peut s'aider de la fluoroscopie afin d'ap- de risquer de léser les éléments antérieurs et en particulier le
précier la progression postéro-antérieure de l'avivement pédicule vasculonerveux (artère pédieuse et nerf fibulaire
(figure 12.11). profond). La meilleure orientation est perpendiculaire à l'in-
Avec l'expérience, il est aisé de reconnaître le ligament en terligne articulaire avivé. Parfois, lorsqu'il s'agit d'une arthro-
haie du sinus du tarse. L'avivement des bords médial et laté- dèse précédant une prothèse totale de cheville, l'orientation
ral doit aussi être méticuleux, au risque de laisser persister un doit être plus oblique vers l'avant, visant la tête du talus pour
butoir osseux empêchant le rapprochement des surfaces ne pas se retrouver gêné lors de la réalisation de la prothèse
articulaires talienne et calcanéenne et la compression lors de totale de cheville par la ou les vis. La mesure s'effectue grâce
l'ostéosynthèse, comme l'a montré Mouilhade [22] lors de à l'ancillaire par soustraction de la longueur de la broche

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Partie 2 TECHNIQUES ARTHROSCOPIQUES PAR PATHOLOGIE
Section 2.2 Pathologie cartilagineuse
Chapitre 12 Arthrodèse sous-talienne arthroscopique

r­estant dehors. La longueur des vis varie généralement de


60 à 70 mm lors d'un vissage « direct » et de 70 à 90 mm lors
d'un vissage plus oblique. Le forage (figure 12.14) est guidé
par la broche et encore une fois il faut prendre garde que la
broche guide ne soit pas entraînée par le foret plus en avant.
La vis est ensuite mise au moteur ou à la main selon les
habitudes et entièrement enfouie pour ne pas être gênante
(figure 12.15A, B).
L'opération à l'identique est refaite pour la 2e vis. Il faut de
préférence utiliser des vis à filetage court pour être certain
de dépasser l'interligne et donc d'obtenir la compression.
Le positionnement des vis doit être méticuleux, en parti-
culier sur le point d'entrée. La vis médiale ne doit pas être
trop interne, car elle risquerait d'avoir un trajet «  in-out-in »
lié à la forme concave du calcanéus. Cela pourrait entraîner
possiblement une lésion du pédicule tibial dans son canal
Figure 12.11.  PASTA – étape de l’avivement, contrôle fluoroscopique. tarsien [27]. Il est également recommandé d'avoir la plus
grande longueur de vis dans le calcanéus.
Le positionnement « physiologique » de l'arrière-pied doit
être respecté. La position en décubitus ventral lors de ce
geste arthroscopique facilite le réglage du valgus de 5°. Lors
de l'introduction des broches guides, l'autre main empaume
le talon et le maintient en bonne position (figure 12.16).
Une autre façon de positionner les 2 vis est d'utiliser le mon-
tage recommandé par Jastifer [16]. Ce montage (figure 12.17A,B)
positionne une vis dans la sous-talienne postérieure et une
autre plus en avant dans la sous-talienne antérieure, que l'avi-
vement ait était fait ou pas. Wagner [38] précise la séquence à
suivre lors de la mise en place des vis. La première vis posté-
rieure est une vis « compressive ». La 2e vis plus antérieure est
une vis « antirotation ». Pour cette 2e vis, une incision est faite
3 cm en arrière de la calcanéocuboïdienne et en plantaire par
rapport au bord du calcanéus ; la broche a une inclinaison de
45° de plantaire et latérale à dorsale et médiale. Il insiste sur le
Figure 12.12.  ALASTA – microperforations post-avivement. fait qu'il ne faut pas mettre les 2 broches guides ensemble, car
elles bloqueraient la compression de la 1re vis.

Gestes complémentaires
L'utilisation d'une greffe osseuse [28] peut être rendue néces-
saire par un défect osseux important. Une prise de crête

Figure 12.13.  Ostéosynthèse – incision jusqu’au plan osseux. Figure 12.14.  Ostéosynthèse – forage.

100
TECHNIQUES ARTHROSCOPIQUES PAR PATHOLOGIE Partie 2
Section 2.2 Pathologie cartilagineuse
Chapitre 12 Arthrodèse sous-talienne arthroscopique

A B
Figure 12.15.  A, B. Ostéosynthèse – insertion de la vis.

iliaque postérieure est réalisée avant le « champage arthro­


scopique » en mini-invasif en utilisant une tréphine de Ficat.
On obtient une greffe spongieuse compactée possédant une
densité intéressante liée au mode de prélèvement. Après la
phase d'avivement arthroscopique, la greffe est placée dans
l'interligne articulaire avant le temps de l'ostéosynthèse [1, 6].

Soins postopératoires
La fermeture des voies d'abord arthroscopiques est réalisée
au fil pour éviter le risque de fistulisation. Le pansement est
fait puis le pied est immobilisé dans une attelle postérieure
pour 3 à 4 semaines [36, 37], relayée par une botte de marche
jusqu'à 8 semaines. Devos Bevernage [6] laisse une décharge
4 semaines et Roster [2] 6 semaines.

Suivi radioclinique
Figure 12.16.  Ostéosynthèse – contrôle radioscopique.
Nous recommandons un premier contrôle à 8  semaines
pour débuter une remise en charge progressivement com-
plète. Le suivi radiographique comporte un cliché du pied de
profil interne et l'incidence de Broden. Ces deux clichés nous

A B
Figure 12.17.  A, B. Ostéosynthèse – montage selon Jastifer.

101
Partie 2 TECHNIQUES ARTHROSCOPIQUES PAR PATHOLOGIE
Section 2.2 Pathologie cartilagineuse
Chapitre 12 Arthrodèse sous-talienne arthroscopique

semblent complémentaires et utiles pour apprécier la fusion. Tous les auteurs s'accordent [3, 6, 19, 20, 21] sur le fait que
Thaunat [32] a proposé une TDM systématique à 6  mois la résection du cartilage à l'aide des curettes et ostéotomes
avec coupe fine de 2 mm et des reconstructions sagittales doit être minimale (autour de 2 mm) tout en conservant les
pour évaluer la proportion de surface fusionnée. Vila y Rico contours. Cela permet ainsi d'obtenir une fusion sans entraî-
[37] recommande une TDM à 6 mois uniquement pour les ner de déformation de l'arrière-pied par la compression lors
patients douloureux pour minimiser l'exposition aux de l'ostéosynthèse.
rayons X.
Distracteur
En décubitus ventral, pied pendant à l'extrémité de la table
Discussion d'opération, une manipulation, seule du pied par l'aide peut
L'arthrodèse sous-talienne a déjà fait preuve de son efficacité suffire pour ouvrir la sous-talienne postérieure. C'est ainsi
dans la prise en charge de la douleur et dans la récupération que van Dijk [34, 35] pratiquait la distraction dans la descrip-
fonctionnelle du patient après échec des traitements médi- tion de la technique princeps.
caux bien conduits. Les techniques arthroscopiques per- En cas d'échec, deux broches 20/10 mises en percutané
mettent d'améliorer les suites opératoires et de réduire la placées dans le calcanéus et le talus permettent d'utiliser un
durée d'hospitalisation par rapport à la chirurgie ouverte distracteur de Hintermann. Ainsi, le jour sur l'articulation
classique [28, 36–39]. sous-talienne est meilleur et permet par conséquent une
préparation plus rapide des surfaces. Ce distracteur est laissé
Voies d'abord en place en moyenne 10 à 15 minutes. Nous n'avons relevé
aucune complication liée à cette distraction.
Les voies d'abord postérieures ont vu le jour depuis les publi- Un trocart peut être utilisé pour faire levier et ouvrir cette
cations de van Dijk en 2000 [34, 35]. Des études anatomiques articulation sous-talienne postérieure. Beimers [3], dans une
sur cadavres puis les premières publications de séries cli- série de 3  patientes porteuses d'une synostose talocal-
niques ont démontré la reproductibilité et la sécurité de cette canéenne, a introduit le trocart dans le sinus du tarse,
technique sur un patient en décubitus ventral [3, 8, 14, 34]. En patiente en décubitus ventral.
effet, Sitler [30] retrouve dans son étude cadavérique une dis- Shibuya [29] utilise une vis AO standard qui est mise uni-
tance de la voie d'abord de 6,4 mm du nerf tibial et de 6 mm quement dans le calcanéus après l'avoir foré. Cette dernière
du nerf sural. La voie postérolatérale, même si elle semble à vient alors buter dans le talus qui n'a pas été foré et ainsi
première vue plus facile, comporte elle aussi ses dangers. Le distracte l'articulation sous-talienne postérieure.
nerf sural, la petite veine saphène et les tendons fibulaires
sont à proximité. Pour Ferkel [11], il est essentiel de situer les Ostéosynthèse
voies d'abord proches du tendon calcanéen et de garder Certaines séries publiées par El Shazley et Glanzmann [10, 12]
ensuite une bonne direction des instruments. rapportent des résultats de fusion proche de 100 % avec une
Concernant les voies latérales [19], elles sont à distance ostéosynthèse faite d'une seule vis. Aujourd'hui, la plupart des
des éléments nerveux puisqu'à au moins 4 mm du nerf sural études récentes s'accordent sur l'aspect fondamental du vissage.
et des branches basses du nerf fibulaire superficiel. Les diffé- La majorité des auteurs [2, 23, 25, 27, 28, 33–35] recommandent
rents tendons fléchisseurs sont également épargnés. l'utilisation de 2 vis de gros diamètres (entre 5,5 et 7,5 mm), si
possible à compression. Leur orientation est calcanéotalienne,
Préparation des surfaces articulaires permettant ainsi d'éviter d'éventuelles complications avec le
La préparation des surfaces articulaires est faite à la fraise, en pédicule tibial ou avec les tendons extenseurs. La position en
alternance avec le couteau synovial, les curettes et les ciseaux décubitus ventral du patient permet une introduction facile des
gouges. Le pic chondral est également utilisé, comme le pré- vis. Elles doivent passer 5 mm en arrière du bord antérieur de
cisent d'autres auteurs [3] pour permettre la vascularisation l'articulation sous-talienne postérieure [5, 32].
ultérieure. Mouilhade [22] a montré sur cadavre les possibi- Jastifer [16], dans une étude biomécanique et cadavérique, a
lités d'aviver la totalité des surfaces articulaires calcanéenne étudié trois types de vissage : une seule vis, 2 vis faiblement
et talienne par voies postérieures par rapport aux voies anté- divergentes et 2 vis réellement divergentes. La technique avec
rolatérales sous arthroscopie. Cependant, il faut prendre 2 vis, quel que soit le degré de divergence, permet un montage
garde à la persistance d'une proéminence du tubercule pos- mécaniquement plus stable. Il insiste sur le montage réelle-
téromédial pouvant gêner la mise en contact des surfaces ment divergent, montage déjà utilisé dans le passé par Boffeli
articulaires. Phisitkul [24] a également montré sur cadavre [4] en 2012 comme étant mécaniquement le plus stable et sûr
que la combinaison des voies PL et PM augmentait d'un fac- pour les structures anatomiques environnantes. Par ailleurs, ce
teur 1,45 l'accès aux surfaces articulaires par rapport à la voie montage avec une seule vis dans la sous-talienne postérieure
PL seule. laisse une surface plus grande pour la fusion.
Lintz [19], dans une étude cadavérique par deux voies Toujours est-il que la mise en place de l'ostéosynthèse doit
arthroscopiques latérales (antérieure et moyenne), retrouve être méticuleuse, car la principale complication dans les
une surface d'avivement du thalamus et du talus de plus de arthrodèses assistées par arthroscopie est liée au matériel
91 %. avec nécessité d'enlever ce dernier [26].

102
TECHNIQUES ARTHROSCOPIQUES PAR PATHOLOGIE Partie 2
Section 2.2 Pathologie cartilagineuse
Chapitre 12 Arthrodèse sous-talienne arthroscopique

Durée d'hospitalisation ● l'expérience : il semble que les patients opérés par un


chirurgien « junior » ont un risque plus important de
La durée d'hospitalisation est réduite par rapport à la chirur-
développer une pseudarthrose par rapport à ceux opé-
gie conventionnelle à ciel ouvert comme l'a montré Scranton
rés par un chirurgien sénior. Une courbe d'apprentis-
[28]. Dans leur série, cette durée était de 1,7  jour.
sage de «  l'arthroscopie de la cheville et de
L'hospitalisation est en général inférieure à 48  heures, car
l'arrière-pied » pourrait expliquer la survenue de pseu-
cette technique permet de s'affranchir des complications
darthrose au début de la pratique de cette technique
cutanées éventuelles. Elle est ainsi devenue une technique
opératoire [15] ;
utilisable en ambulatoire.
● l'ostéosynthèse  : l'utilisation de vis de petits diamètres

ne permettant pas une ostéosynthèse suffisamment


La fusion de l'arthrodèse stable pourrait également expliquer la survenue d'une
Les critères de fusion de l'arthrodèse sont à la fois radiogra- pseudarthrose [23].
phiques et cliniques comme l'ont montré Hungerer [15] ■ les facteurs liés à l'os :
et Albert [1]. Ils recherchent un pont osseux ou des trabécu- ● le capital osseux  : un mauvais stock osseux pourrait

lations osseuses sur le site de l'arthrodèse. Ces critères sont égale­ment être reconnu comme étant un facteur de
jugés sur des radiographies standard. Thaunat [32] a évalué mauvais pronostic. Le « vide » laissé par l'enfoncement
la corrélation entre le pourcentage de surface osseuse fusion- thalamique séquellaire d'une fracture doit être comblé
née et le résultat clinique. Pour lui, il suffit qu'un tiers de la par une autogreffe [1, 7] ;
surface avivée soit fusionnée pour que le résultat clinique ● la nécrose osseuse.

soit bon. Ainsi, avec ce critère restrictif, il n'obtient que 39 %


de consolidation radiologique, bien en deçà des chiffres rap-
portés dans la littérature avec des taux de fusion de 90 à
100 % des cas. Résultat fonctionnel :
Glazebrock [13] en 2013 a montré qu'il existait une corré- que peut-on espérer ?
lation entre résultat clinique via le score AOFAS et le taux de L'arthrodèse sous-talienne sous arthroscopie permet une
fusion. Ainsi, il suffit que 25 à 49 % de la zone à arthrodéser récupération fonctionnelle plus précoce que l'arthrodèse à
soit fusionné pour que le score de AOFAS augmente, ce qui ciel ouvert, mais les résultats à long terme restent les mêmes.
rejoint Thaunat [32]. La réhabilitation postopératoire ainsi que la proprioception
Carro [5] a obtenu une fusion dans 100 % des cas sur une sont meilleures. Le score AOFAS [17] augmente de 25 à
courte série de 4 patients publiée en 2007. Cette fusion a été 50 points entre le préopératoire et le résultat à distance pas-
obtenue à un délai moyen de 8 semaines en ayant autorisé sant de 30 à 80.
un appui précoce infradouloureux dès la 3e  semaine. Lee Rungprai [26], dans une étude rétrospective, compare
et  al. [18], sur série de 16  patients opérés par voies posté- l'intervention à ciel ouvert à l'arthroscopie. Quelle que
rieures arthroscopiques, ont obtenu une fusion dans 15 cas à soit la voie d'abord, l'arthrodèse améliore la fonction. En
11 semaines en moyenne. revanche, le retour au travail et la reprise des activités
Afin d'augmenter les possibilités de fusion, certains auteurs quotidiennes sont plus précoces de 4  semaines pour le
y associent une greffe corticospongieuse. Ainsi, Albert [1] a groupe arthroscopie. La reprise du sport, quant à elle, est
rapporté dans sa série de dix arthrodèses menées par voie faite 7  semaines plus tôt, toujours dans ce groupe
postérieure un taux de fusion dans 100  % des cas à la arthroscopie.
10e semaine en moyenne en utilisant une greffe dans 9 cas
sur 10. Pour Di Giovanni [7], il faut que le remplissage en
greffe (autogreffe ou PDGF®-TCP) de la zone de fusion soit Conclusion
supérieur à 50 %.
Les mécanismes de survenue des pseudarthroses appa- L'arthrodèse sous-talienne sous arthroscopie est une tech-
raissent être multifactoriels : nique reproductible et codifiée. Elle requiert du matériel
■ les facteurs liés au patient : standard d'arthroscopie. Par ces voies, la ou les surfaces
● le tabac : Easley [9] cité par Scanlan [27] a déjà montré sous-taliennes peuvent être avivées et la suppléance de
dans ses publications que le tabac constituait un facteur l'apport artériel est alors préservée. L'ostéosynthèse utilise
prédictif négatif de consolidation ; deux vis calcanéotaliennes de diamètre supérieur à 5 mm.
● l'indice de masse corporelle  : Hungerer [15] rapporte L'hospitalisation est courte et la réhabilitation postopéra-
comme facteur prédictif négatif un indice supérieur à toire est plus rapide avec une reprise d'appui entre la 3e et
30 kg/m2 ; la 6e semaine, permettant ainsi de limiter l'enraidissement
● la compliance : une mauvaise compliance postopératoire de l'articulation talocrurale. Le taux de fusion de l'arthro-
du patient est également un facteur péjoratif [3, 32, 35] ; dèse est supérieur à 90  % et souvent atteint 100  % des
● un antécédent de chirurgie de l'arrière-pied [7] ; cas  sans nécessité d'y adjoindre une greffe corticospon-
● les tares : diabète et infection complètent cette liste. gieuse lorsque le capital osseux est préservé et lorsque
■ les facteurs liés au chirurgien : ­l'arrière-pied est bien axé.

103
Partie 2 TECHNIQUES ARTHROSCOPIQUES PAR PATHOLOGIE
Section 2.2 Pathologie cartilagineuse
Chapitre 12 Arthrodèse sous-talienne arthroscopique

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104
TECHNIQUES ARTHROSCOPIQUES PAR PATHOLOGIE Partie 2
Section 2.2 Pathologie cartilagineuse

Chapitre 13
Arthrodèse du médiopied
sous arthroscopie
R. Lopes

Introduction décrivent deux voies d'abord pour l'arthroscopie calcané-


ocuboïdienne et trois pour l'articulation talonaviculaire.
Les arthrodèses du médiopied sont peu fréquentes et exi- Il faut attendre 10 ans pour voir les premiers travaux de
geantes techniquement. Lui [2] avec une première description arthroscopique
Plusieurs paramètres vont permettre le succès de d'une triple arthrodèse (subtalaire + calcanéocuboïdienne
l'intervention : +  talonaviculaire). Il décrit précisément toutes les voies
■ la fusion de l'arthrodèse ; d'abord et illustre avec un cas clinique. Fort de cette des-
■ le bon positionnement de l'arthrodèse (réduction des cription, il déclinera secondairement toutes les indications
troubles architecturaux) ; possibles par ces mêmes voies d'abord arthroscopiques
■ l'absence de complication. [3–21, 23, 25].
La fusion de l'arthrodèse dépend de nombreux paramètres
intrinsèques du patient (âge, tabac, diabète, etc.) qui ne Bases anatomiques
varient pas selon la voie d'abord, mais aussi principalement
de la qualité de l'avivement et de l'ostéosynthèse. Risque nerveux
Le taux de complications cutanéo-vasculo-nerveuses
dépend directement de l'agressivité et de l'invasivité du geste Comme pour les gestes arthroscopiques de la cheville,
opératoire. l'abord arthroscopique du médiopied est à risque de compli-
Dans une revue de littérature portant sur les arthro- cations nerveuses. Le taux est évalué dans les séries de 3 à
dèses talonaviculaires isolées, Ma et  al. [1] rapportaient 8,5 % [26–31].
une incidence de complications moyenne de 21  % (10 à Pour permettre les arthrodèses du médiopied, les voies
38 %), principalement dominées par les infections, les syn- d'abord vont être réparties tout autour du pied et peuvent
dromes douloureux régionaux complexes et les pseudar- rencontrer de médial en latéral successivement les nerfs
throdèses. saphène, fibulaire profond, cutané dorsal médial et intermé-
Parallèlement, des techniques arthroscopiques ont été diaire (branches du nerf fibulaire superficiel) et le nerf sural.
décrites. Les articles traitant du sujet sont quasi exclusive- De nombreuses variations anatomiques ont été réperto-
ment des études de faisabilité cadavérique ou des cas rap- riées. Le nerf fibulaire superficiel et ses deux branches de
portés dont la plupart proviennent d'un seul et même division (le nerf cutané dorsal intermédiaire et médial) est
auteur, Lui [2–23], dont il faut saluer le travail descriptif sur celui dont les variations sont le mieux décrites. Nous rappor-
les techniques endoscopiques et arthroscopiques de l'ar- tons dans le tableau  13.1 [29, 30, 32–34] les cinq types de
rière- et du médiopied. division nerveuse et surtout leur hauteur et leur fréquence
Nous rapporterons ici principalement les bases anatomiques selon les hauteurs. Les types 1 et 2 sont les plus fréquents.
des voies d'abord arthroscopiques du médiopied, les tech- Dans l'arthroscopie de cheville, plusieurs artifices ont été
niques chirurgicales décrites et les principales indications. proposés pour éviter les lésions. La flexion plantaire à jour
frisant du pied et du 4e orteil permet parfois selon le mor-
photype du patient de repérer le nerf cutané dorsal intermé-
Bases anatomiques et voies diaire. La transillumination n'est pas fiable, comme l'a bien
d'abord démontré Harnroongroi [35]. La meilleure solution semble
être l'échographie préopératoire et l'expérience [36, 37].

Historique Repères osseux et tendineux


Ce sont Oloff et al. [24] de Stanford en Californie qui furent Les repères osseux utilisés sont classiques, avec du côté
les premiers à avoir publié sur le sujet en 1996. Ils s'inté- médial l'os naviculaire, et sur le bord latéral la malléole laté-
ressent à l'arthrodèse arthroscopique du médiopied et rale et le sinus du tarse.

L'arthroscopie de la cheville et de l'arrière-pied


© 2019, Société Francophone d'Arthroscopie. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
105
Partie 2 TECHNIQUES ARTHROSCOPIQUES PAR PATHOLOGIE
Section 2.2 Pathologie cartilagineuse
Chapitre 13 Arthrodèse du médiopied sous arthroscopie

Tableau 13.1.  Variations anatomiques des branches du nerf fibulaire superficiel.


Type 1 Type 2 Type 3 Type 4 Type 5

Nerf fibulaire superficiel

Interligne articulaire
talotibiale

Nerf cutané dorsal


intermédiaire

Nerf cutané dorsal


médial

Takao et al 25 63 12 0 0

Ogut et al 27 62 10 2 0

Solomon et al 23,5 63 8,8 17,6 2,9

Ucerler et al 23,5 52,9 17,7 0 5,9

Darland et al 16 62 6 6 10

Étude Type 1 Type 2 Type 3 Type 4 Type 5


Takao et al. [34] 25 63 12 0 0
Ogut et al. [29] 27 62 10 2 0
Solomon et al. [33] 23,5 63 8,8 1,8 2,9
Ucerler et al. [30] 23,5 52,9 17,7 0 5,9
Darland et al. [32] 16 62 6 6 10

Sur le plan tendineux, les nerfs tibiaux postérieur et anté- Voie d'abord dorsolatérale
rieur vont guider les différentes voies d'abord médial autour Cette voie se situe en regard de l'articulation talonaviculaire
l'articulation talonaviculaire. Le tendon court fibulaire est la sur un plan sagittal et à la jonction entre le cuboïde latérale-
limite latérale des voies d'abord calcanéocuboïdiennes. ment, le naviculaire médialement et la partie la plus anté-
rieure du calcanéus en arrière. Pour Oloff [24], c'est la voie
Voies d'abord d'abord supérieure pour l'articulation calcanéocuboïdienne.
Pour tourner autour du médiopied et de l'arrière-pied, six
voies d'abord ont été décrites [20, 21, 24]. Si elles possèdent Voie d'abord latérale
toutes une description anatomique plus ou moins précise, Cette voie se situe en regard de l'articulation calcanéocuboï-
nous recommandons un repérage scopique systématique. dienne sur un plan sagittal et juste à la partie supérieure du
Pour éviter autant que faire se peut les lésions nerveuses, tendon court fibulaire.
une incision cutanée pure est réalisée avant une discision à la
pince de Halstead [38]. Nous les décrivons ici de dedans en Voie d'abord médiolatérale
dehors et d'avant en arrière. Les figures 13.1, 13.2 et 13.3 per- Les voies d'abord subtalaires ont été les premières décrites
mettent de les visualiser dans les différents plans de l'espace en arthroscopie autour de la cheville en 1985 par Parisien et
et d'apprécier les rapports osseux et tendineux pour les posi- Vangness [39]. En 1994, Frey précise leur localisation [40]. La
tionner. Elles replacent aussi les différents risques nerveux. voie médiolatérale est située environ 1  cm en avant de la
pointe de la malléole latérale au niveau du sinus du tarse.
Voie d'abord médiale
Cette voie se situe en regard de l'articulation talonaviculaire Voie d'abord antérolatérale
sur un plan sagittal et juste à la partie supérieure du tendon Tout comme la précédente, cette voie est en regard du sinus
tibial postérieur. Elle est retrouvée à plus de 8 et 12 mm du du tarse, mais 2 à 3  cm en avant de la pointe malléolaire
nerf saphène selon deux études cadavériques [21, 38]. latérale.
■ Les voies médiale, dorsomédiale et dorsolatérale per-
Voie d'abord dorsomédiale mettent l'abord talonaviculaire.
Cette voie se situe en regard de l'articulation talonaviculaire ■ Les voies dorsolatérale et latérale permettent l'abord
sur un plan sagittal et entre le tendon tibial antérieur et le calcanéocuboïdien.
tendon long extenseur de l'hallux. Pour Lui [2, 21], elle est à ■ Les voies médiolatérale et antérolatérale permettent
mi-distance entre la voie médiale et la voie dorsolatérale. l'abord subtalaire.

106
TECHNIQUES ARTHROSCOPIQUES PAR PATHOLOGIE Partie 2
Section 2.2 Pathologie cartilagineuse
Chapitre 13 Arthrodèse du médiopied sous arthroscopie

Figure 13.1.  Voies d'abord, vue latérale : rapports osseux, tendineux et nerveux.

Figure 13.2.  Voies d'abord, vue dorsale : rapports osseux, tendineux et nerveux.

Figure 13.3.  Coupe frontale du médiopied gauche.

107
Partie 2 TECHNIQUES ARTHROSCOPIQUES PAR PATHOLOGIE
Section 2.2 Pathologie cartilagineuse
Chapitre 13 Arthrodèse du médiopied sous arthroscopie

L'association de ces différentes voies permettra ainsi un En cas de hanche souple, le décubitus dorsal pied en rota-
abord complet des trois articulations concernées. tion neutre peut être suffisant. La rotation médiale de la
Xavier et  al. [38], plus récemment, décrivaient ces voies hanche, la mise en place d'un coussin sous la fesse homolaté-
différemment. Ils plaçaient la voie dorsomédiale en dedans rale et le tilt de la table côté non opéré permettent le travail
du tendon tibial antérieur et la voie dorsolatérale en dehors latéral. La rotation latérale, l'ablation du coussin et le tilt de
de celui-ci. la table côté opéré permettent le travail médial.
Dans les autres cas, deux installations sont nécessaires en
décubitus latéral et dorsal.
La triple arthrodèse
arthroscopique Déroulement de l'intervention
Travail latéral
Matériel On débute toujours par le travail subtalaire. La voie médiola-
Général térale instrumentale est réalisée et, après discision, une pince
de Halstead est dirigée directement dans le sinus du tarse.
Du matériel standard d'arthroscopie est utilisé avec un
La voie antérolatérale est précisée à l'aide d'une aiguille
arthroscope de 4 mm de diamètre et un fort oblique de 30°.
pour avoir une bonne ergonomie de travail. La mise en place
Une arthropompe peut être employée, mais n'est pas
du shaver permet alors de nettoyer le sinus du tarse et la
obligatoire.
section du ligament interosseux talocalcanéen permet l'ou-
Le chirurgien doit avoir un ensemble de pinces coupantes
verture complète de l'espace talocalcanéen.
et préhensives d'arthroscopie à sa disposition. Un couteau
On repère aisément la surface articulaire talocalcanéenne
de shaver de diamètre  3 ou 4 permet la dissection et le
moyenne et antérieure [42].
débride­ment tissulaire. Une électrode de vaporisation peut
L'articulation subtalaire est avivée totalement par ces deux
servir en cas de saignement.
voies (figure 13.4). En suivant celle-ci, on retrouve en avant
Spécifique l'articulation talonaviculaire sur sa portion latérale. Une
vision panoramique est alors possible (figure 13.5).
Comme déjà abordé précédemment, un amplificateur de Dans les pieds plats souples, la grande divergence talocal-
brillance est obligatoire pour le bon positionnement des canéenne permet l'avivement complet de l'articulation
voies d'abord et pour le contrôle de l'ostéosynthèse. Un fluo- talonaviculaire.
roscope peut être utilisé. Diverses fraises motorisées pour En poursuivant la dissection arthroscopique pas à pas
shaver et une gamme de curettes sont utilisées pour la sur la face supérieure et antérieure du calcanéus, on
chondrectomie et l'avivement. Des chondropicks doivent retrouve alors le ligament calcanéocuboïdien supérieur.
être disponibles pour réaliser des perforations en cas d'os Une fois réséqué, on découvre l'articulation calcanéocu-
scléreux après avivement. boïdienne. Il est alors nécessaire pour plus de liberté de
L'utilisation d'un distracteur de Hintermann [41] permet travail de placer l'arthroscope dans la voie antérolatérale
d'augmenter l'espace de travail, mais sa mise en place gêne et de réaliser la voie dorsolatérale. Elle permettra l'avive-
parfois la mobilisation et l'utilisation de l'arthroscope et des ment de la partie supérieure de l'articulation calcanéocu-
instruments. boïdienne. Puis, de la même façon, l'arthroscope est placé
Thiounn [41], dans son étude de faisabilité cadavérique, dans cette voie dorsolatérale et la voie latérale est réalisée
utilisait des arthroscopes de 2,7 mm. pour l'avivement de la partie inférieure de l'articulation
Pour l'ostéosynthèse, il faut de la visserie canulée avec des calcanéocuboïdienne.
diamètres allant de 4 à 6,5 mm (au minimum).
Travail médial
Installation C'est la partie la plus technique. Si l'avivement talonaviculaire
L'intervention est réalisée sous anesthésie générale ou sous peut se faire par voie latérale seule, le plus souvent il justifie
rachianesthésie. Aucun bloc périnerveux n'est nécessaire. Un une deuxième installation et la mise en place sous contrôle
garrot pneumatique est mis en place à la racine de la cuisse scopique d'un distracteur de Hintermann (figure 13.6A,B).
ou du mollet. Les voies d'abord médiale et dorsomédiale sont réalisées
Selon les indications, la souplesse en rotation médiale et également sous contrôle scopique pour être parfaitement en
latérale de la hanche, une installation seule permet parfois regard de l'interligne articulaire talonaviculaire (figure  13.7).
l'ensemble des gestes. Elle doit être réalisée par le chirurgien Pas à pas, la chondrectomie est effectuée de dedans en dehors
et fait partie intégrante de l'acte opératoire ; celui-ci jugera pour rejoindre la zone d'avivement déjà effectuée par les voies
de l'accessibilité des différents compartiments sur lesquels il latérales.
va devoir travailler. Lui [21] a parfaitement étudié l'innocuité de ces voies
En cas d'arthrodèse du couple de torsion dans le cadre d'un d'abord autour de l'articulation talonaviculaire et surtout
pied plat, la voie d'abord médiale n'est pas toujours nécessaire leur efficacité sur l'avivement des différentes parties de
et cela permettra de ne travailler qu'en décubitus latéral. l'articulation.

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TECHNIQUES ARTHROSCOPIQUES PAR PATHOLOGIE Partie 2
Section 2.2 Pathologie cartilagineuse
Chapitre 13 Arthrodèse du médiopied sous arthroscopie

Figure 13.4.  A, B. Travail latéral – avivement de l'articulation subtalaire.

Figure 13.5.  Vue panoramique arthroscopique par voies médio- et antérolatérale.

A B
Figure 13.6.  A, B. Travail médial – mise en place sous contrôle scopique (B) d'un distracteur de Hintermann.

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Partie 2 TECHNIQUES ARTHROSCOPIQUES PAR PATHOLOGIE
Section 2.2 Pathologie cartilagineuse
Chapitre 13 Arthrodèse du médiopied sous arthroscopie

Figure  13.7.  Vue arthroscopique médiale de l'articulation talonavicu-


laire. Figure 13.9. Ostéosynthèse.
Mise en place d'une vis horizontale de gros diamètre.

Pour la fusion talonaviculaire, il est démontré [43, 44] que


le vissage en croix fait aussi bien en termes de compression
et même mieux en termes de résistance à la rupture que l'as-
sociation plaque et vis (1 099 N pour 946 N).
Le vissage en croix par des vis canulées de diamètre de
4  mm se fait sous contrôle scopique avec la technique du
nick and spread [45] pour limiter les risques d'atteintes vas-
culonerveuses bien décrits [46].
L'articulation talonaviculaire étant fréquemment le siège
de pseudarthrodèse, la greffe osseuse peut aussi être mise en
place sous arthroscopie. Un greffon spongieux peut être pré-
levé avec une instrumentation spécifique par une contre-voie
d'abord latérale centimétrique (figure  13.10A,B). Le greffon
est alors introduit par la voie dorsomédiale sous contrôle
Figure 13.8. Ostéosynthèse.
scopique.
Mise en place de deux vis canulées de gros diamètre et par une contre-­ Les deux broches sont introduites sous contrôle sco-
incision postérieure sous contrôle scopique. pique. La première est introduite par le tubercule du navi-
culaire en se dirigeant en dehors, en haut et en arrière. Une
■ La voie dorsolatérale permet une chondrectomie navicu- deuxième est introduite en distalité de la voie dorsomé-
laire de 66 % et talienne de 60 %. diale. Elle est dirigée en arrière et légèrement vers le bas
■ La voie dorsomédiale permet une chondrectomie navicu- dans un plan quasi sagittal. Une troisième, plus latérale,
laire de 64 % et talienne de 56 %. peut être introduite en distalité de la voie dorsolatérale et
■ La voie médiale permet une chondrectomie naviculaire de dirigée en arrière, en bas et en arrière. Des vis de 4 mm sont
55 % et talienne de 40 %. placées sur les broches. Le contrôle scopique final permet
Aucune voie ne permet donc un avivement complet et il de vérifier le bon positionnement des vis d'arthrodèse
sera nécessaire, durant le geste, de changer les voies (figure 13.11A,B).
instrumentales.
Suites
Ostéosynthèse Cette intervention se déroule en hospitalisation ambula-
L'ostéosynthèse débute avec la fixation talocalcanéenne par toire ou conventionnelle de courte durée. L'appui complet
la mise en place de deux vis canulées de gros diamètre et par est différé de 6 semaines. Une anticoagulation préventive
une contre-incision postérieure sous contrôle scopique. est associée. Une botte de marche courte est mise en place
Celles-ci sont mises en place dans la position escomptée du pendant cette période. Des soins infirmiers sont réalisés
pied (figure 13.8). tous les 2 jours jusqu'à la cicatrisation complète. La kiné-
Si l'articulation calcanéocuboïdienne doit être synthésée, sithérapie peut être débutée à 1  mois pour préparer la
une vis horizontale de gros diamètre peut être ajoutée, remise en charge par du drainage et de la mobilisation pas-
comme cela a été proposé par Lui [17] (figure 13.9). sive de la cheville.

110
TECHNIQUES ARTHROSCOPIQUES PAR PATHOLOGIE Partie 2
Section 2.2 Pathologie cartilagineuse
Chapitre 13 Arthrodèse du médiopied sous arthroscopie

A B
Figure 13.10.  A, B. Prélèvement de greffon spongieux par une contre-voie d'abord latérale centimétrique.

Figure 13.11.  Mise en place du greffon.


A. Vue arthroscopique. B. Contrôle radiographique.

Autres indications Pour les synostoses talocalcanéennes, leur résection peut


se faire par deux voies d'abord arthroscopiques postérieures
décrites par Van Dijk [61] –  c'est la préférence de Bonasia
Arthrodèse talonaviculaire [54] –, ou bien par des voies latérales, comme proposé par
En cas d'atteinte isolée de l'articulation talonaviculaire Jagodzinski [56].
(lésions ostéochondrale, arthrose, etc.), l'arthrodèse peut se Les synostoses calcanéonaviculaires sont mieux étudiées
faire isolément sur la talonaviculaire. [4, 5, 52, 53, 55, 57–60].
Toute la description ci-dessus est identique. Le patient est Seules 3  études [52, 57, 58] rapportent des résultats cli-
installé en décubitus dorsal en discrète rotation latérale pour niques respectivement de 1, 3 et 1 cas. Les scores AOFAS res-
faciliter le travail médial. Les repères cutanés sont dessinés. pectifs à un minimum de 1 an de recul sont de 83, 91 et 100.
Deux [41] ou 3 voies [38, 47, 48] sont préconisées (figure 13.12).
Autres indications
Coalitions tarsiennes Presque toutes les lésions du médiopied peuvent être trai-
Les coalitions tarsiennes sont une excellente indication d'ar- tées arthroscopiquement [5] et ont été décrites sous forme
throscopie tant leur localisation profonde rend leur accessi- de cas rapportés par un seul et même auteur :
bilité difficile à ciel ouvert ; ce d'autant plus que l'interposition ■ débridement subtalaire d'une raideur [3] ;

de matériel ou de tissu n'a montré aucune supériorité ■ résection d'une pseudarthrose du rostre calcanéen [9] ;

[49–51]. ■ curetage d'un kyste de la tête du talus ou du naviculaire

Onze études [4, 5, 52–60] rapportent la faisabilité de la [11].


résection, qu'elle soit calcanéonaviculaire ou talocal- Nous avons déjà eu dans notre expérience à traiter égale-
canéenne. Bonasia et al. ont fait en 2015 une revue complète ment des ostéomes ostéoïdes taliens et calcanéens par
de la littérature sur le sujet. résection arthroscopique.

111
Partie 2 TECHNIQUES ARTHROSCOPIQUES PAR PATHOLOGIE
Section 2.2 Pathologie cartilagineuse
Chapitre 13 Arthrodèse du médiopied sous arthroscopie

A B

C D

F
Figure 13.12.  Arthrodèse talonaviculaire.
A, B. Arthrose talonaviculaire, aspect IRM. C. Installation du patient. D. Repères anatomiques. E, F. Contrôle scopique et radiographique.

Conclusion Références
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112
TECHNIQUES ARTHROSCOPIQUES PAR PATHOLOGIE Partie 2
Section 2.2 Pathologie cartilagineuse
Chapitre 13 Arthrodèse du médiopied sous arthroscopie

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113
Partie 2 TECHNIQUES ARTHROSCOPIQUES PAR PATHOLOGIE
Section 2.2 Pathologie cartilagineuse
Chapitre 13 Arthrodèse du médiopied sous arthroscopie

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114
TECHNIQUES ARTHROSCOPIQUES PAR PATHOLOGIE Partie 2
Section 2.3 Pathologie ligamentaire

Chapitre 14
Instabilité latérale chronique
de la cheville :
place de l'arthroscopie
A. Thès

Introduction est simple, avec visualisation du faisceau supérieur du LTFA


ou de ce qu'il reste du LTFA et du LCF. L'exploration se fait à
L'instabilité chronique latérale de la cheville se manifeste par l'aide du crochet d'arthroscopie et est complétée par un tes-
divers symptômes après une ou plusieurs entorses de la che- ting dynamique. L'arthroscopie antérieure simple offre donc
ville. Ces symptômes sont très divers et incluent la répétition l'énorme avantage d'obtenir une visualisation objective du
des entorses, des douleurs chroniques ou à l'effort, une sen- plan ligamentaire collatéral latéral tant au niveau de ses
sation d'instabilité ou de cheville faible permanente ou à lésions que de sa résistance à la traction. L'arthroscopie est un
l'effort. On distingue souvent l'instabilité fonctionnelle et la outil diagnostique performant avec visualisation objective et
laxité ligamentaire, et les deux sont souvent associées. Les dynamique des ligaments. Mais c'est également un outil thé-
ligaments les plus fréquemment atteints sont le ligament rapeutique très intéressant pour guider le choix de la tech-
talofibulaire antérieur (LTFA) suivi du ligament calcanéofi- nique de stabilisation de la cheville (réparation ou
bulaire (LCF) [1]. reconstruction) en fonction des lésions et de la qualité des
L'arthroscopie de cheville connaît depuis les années 2000 ligaments.
un développement continu. Elle a été d'abord réservée à l'ex-
ploration articulaire puis au traitement des synovites anté- Ligament talofibulaire antérieur
rieures, des lésions ostéochondrales du dôme talien et à C'est le ligament principalement atteint dans l'instabilité
l'exérèse des corps étrangers [2, 3]. Sont ensuite apparues des chronique de la cheville. Il empêche la translation antérieure
techniques arthroscopiques de stabilisation de la cheville du talus et sa rotation interne [10]. Il a différentes formes
dérivées des techniques à ciel ouvert [4–6]. anatomiques avec un à trois faisceaux [11].
Classiquement, le traitement de l'instabilité chronique est Son atteinte est gradée en quatre types différents selon l'as-
d'abord médical avec de la rééducation en particulier pro- pect arthroscopique [12] (figure 14.1 ; vidéos 14.1 à 14.5) :
prioceptive, de la reprogrammation neuromusculaire ou le ■ le grade 1 désigne un ligament détendu, d'épaisseur nor-
port d'orthèses. En cas d'échec, un traitement chirurgical male, mais dont la tension est diminuée au testing au
doit être envisagé. Il consiste à recréer l'équilibre ligamen- crochet ;
taire de la cheville. Classiquement, on distingue les tech- ■ le grade  2 est l'avulsion du ligament de la fibula ou du
niques de réparation ligamentaire par retente du LTFA (et du talus, il est d'épaisseur normale ;
LCF, avec ou sans renfort) et celles de reconstruction liga- ■ le grade 3 montre un ligament fin, éventuellement entouré
mentaire par auto- ou allogreffe tendineuse [7]. d'un tissu cicatriciel épais, mais sans résistance mécanique ;
La fréquence élevée des pathologies articulaires associées à ■ le grade 4 ne retrouve pas de ligament résiduel, la gout-
l'instabilité de cheville justifie une exploration articulaire tière antérolatérale est souvent vide et la malléole latérale
avant stabilisation [7–9]. Les examens d'imagerie en coupe est chauve, laissant voir d'emblée les tendons fibulaires.
(arthroscanner et imagerie par résonance magnétique [IRM]) Cette classification, simple, est bien corrélée à l'image-
n'ont pas la sensibilité de l'arthroscopie. Aussi est-il recom- rie préopératoire [13]. Son utilité pour guider le traite-
mandé de précéder tout geste ligamentaire d'une exploration ment chirurgical est à évaluer. On suppose qu'un
arthroscopique et du traitement des lésions associées [7]. ligament distendu ou décroché (grade 1 ou 2) pourrait
être retendu et qu'un ligament fin ou absent (grade 3 ou
Exploration articulaire 4) devrait être reconstruit [14]. A contrario, certains
rapportent de bons résultats de la technique de
Il s'agit d'une arthroscopie antérieure de cheville classique, Broström-Gould arthroscopique lorsque le LTFA est
sans distraction. La visualisation de la gouttière talofibulaire absent [15].
L'arthroscopie de la cheville et de l'arrière-pied
© 2019, Société Francophone d'Arthroscopie. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
117
Partie 2 TECHNIQUES ARTHROSCOPIQUES PAR PATHOLOGIE
Section 2.3 Pathologie ligamentaire
Chapitre 14 Instabilité latérale chronique de la cheville : place de l'arthroscopie

Ligament calcanéofibulaire lité tibiofibulaire distale est mise en évidence en introdui-


sant le crochet palpeur dans l'interligne tibiofibulaire. Si
Le ligament calcanéofibulaire n'est pas visible depuis la voie
cette dernière s'ouvre lorsque le crochet est tourné dans
antéromédiale [16]. Le scope doit être dans la voie antérolaté-
l'interligne tibiofibulaire, alors la syndesmose est rompue.
rale et une voie accessoire au niveau du sinus du tarse doit être
De même, une ouverture de 2  mm de la syndesmose en
réalisée. Le ligament calcanéofibulaire peut être testé après
appliquant à la cheville de la rotation externe signe une
débridement de la gouttière antérolatérale (tout en préser-
atteinte de la syndesmose [20]. Le scope en position anté-
vant les fibres restantes du LTFA). Lorsqu'il est rompu, son
rolatérale permet de mieux voir une atteinte du ligament
footprint calcanéen se trouve très en arrière. On le retrouve en
tibiofibulaire postérieur. L'arthroscopie permet également
suivant et en réclinant les tendons fibulaires jusqu'à leur
de vérifier la réduction de la mortaise lors du traitement de
point de réflexion en arrière de la pointe de la fibula.
ces atteintes. Ce dernier peut être réalisé par arthroscopie
L'insertion calcanéenne est alors juste en arrière de ce point.
avec un débridement de l'espace inter-tibio-fibulaire distal
La pointe de la fibula peut aussi être utilisée comme repère,
au shaver, puis par réduction de la mortaise à l'aide d'un
le LCF s'insérant sur le calcanéus environ 1 cm plus distal et
davier [21]. La fixation se fait à l'aide d'une vis ou d'un
1 cm en arrière [17].
endobouton.
Ligament tibiofibulaire antéro-inférieur Ligament collatéral médial
et syndesmose Le ligament collatéral médial est atteint dans près de 40 %
La syndesmose est composée de quatre ligaments : le liga- des instabilités chroniques [22, 23], en particulier dans le cas
ment tibiofibulaire antéro-inférieur (LTFAI), le ligament inte- d'une instabilité rotatoire dont le principe même est l'at-
rosseux, le ligament tibiofibulaire postéro-inférieur et le teinte ligamentaire médiale et latérale. Les chevilles dont le
ligament transverse inférieur. Le LTFAI s'étend du tubercule LTFA est déficient ont une translation antérieure du talus sur
antérieur du tibia distal au tubercule fibulaire antérieur. À ce le versant latéral, une rotation interne et une translation
niveau, les fibres les plus distales sont en continuité avec les supérieure du talus plus importantes qui peut conduire à
fibres supérieures du ligament talofibulaire. Il existe parfois cette atteinte médiale. Les fibres antérieures du ligament del-
un faisceau accessoire plus distal (ou ligament de Bassett) toïde sont les plus fréquemment atteintes. Le diagnostic se
qui peut être une cause de conflit antérolatéral. Il fait dans ce fait en inversant les voies arthroscopiques, à l'aide d'un cro-
cas une empreinte sur le cartilage talien [18]. chet. Ce dernier peut ouvrir un espace entre la face anté-
L'arthroscopie est un excellent moyen diagnostique de rieure de la malléole médiale et les fibres ligamentaires. Vega
l'atteinte de la syndesmose [19]. La rupture des fibres du et  al. [24] ont présenté les résultats de réparation du liga-
LTFAI est parfois visible directement et l'absence de stabi- ment collatéral médial lors d'une chirurgie de stabilisation

A B C

D E
Figure 14.1.  Sur une cheville droite.
A. Lésion de grade 1. B. Lésion de grade 2. C. Lésion de grade 3. D. Lesion de grade 4. E. Ligament normal.

118
TECHNIQUES ARTHROSCOPIQUES PAR PATHOLOGIE Partie 2
Section 2.3 Pathologie ligamentaire
Chapitre 14 Instabilité latérale chronique de la cheville : place de l'arthroscopie

arthroscopique latérale par réparation du LTFA. Le diagnos- être publiés [6, 30]. Ces techniques sont le prolongement
tic d'instabilité rotatoire était arthroscopique par la confir- naturel de l'exploration et du traitement arthroscopique des
mation de l'atteinte du ligament deltoïde. Sur 125 patients lésions associées et s'inspirent de l'évolution de la chirurgie
opérés, 13 présentaient une lésion du ligament médial qui de l'épaule ou du genou.
était réparé par la mise en place d'une suture en boucle dans La qualité d'une stabilisation ligamentaire dépend, entre
le moignon ligamentaire qui était réinséré sur une ancre autres facteurs, de la possibilité d'un placement anatomique
impactée. Dans les résultats, les auteurs notent de bons d'une greffe ou de la résinsertion au bon endroit le ligament
résultats cliniques et, chez près de la moitié des patients, une détaché. Il a été montré que les insertions ligamentaires
limitation de la flexion plantaire de moins de 10° (qu'ils étaient bien repérées sous arthroscopie [16], permettant un
considèrent comme inhérente à la technique). placement anatomique des tunnels utilisés pour la fixation
de la greffe ligamentaire [31].
Capsule articulaire Les avantages potentiels de ces techniques arthrosco-
L'exploration de la chambre antérieure se fera après une piques seraient aussi de réduire la douleur postopératoire,
synovectomie prudente en flexion dorsale forcée de la che- les risques de complications cutanées ou infectieuses, mais
ville (permettant d'ouvrir la chambre de travail antérieure de aussi de permettre une récupération plus rapide par l'appui
la cheville) ; la lame du shaver sera toujours orientée vers le complet et une reprise rapide de la marche. Actuellement,
cartilage articulaire pour éviter les lésions des éléments cette différence n'est pas prouvée, mais le recul des tech-
nobles péricapsulaires. D'éventuels corps étrangers seront niques arthroscopiques est encore faible et les cohortes de
extraits. Des mouvements de flexion et d'extension seront patients sont petites. Dans une méta-analyse publiée en
réalisés à la recherche d'un conflit antérieur entre des ostéo- 2018, Brown [32] retrouve même un taux de complications
phytes tibiaux et taliens (conflit antéromédial principale- plus important dans le groupe « arthroscopie » (11,5 %) par
ment) ou par un épaississement des tissus de la gouttière rapport au groupe « techniques conventionnelles » (5,4 %).
antérolatérale (conflit antérolatéral). Ces conflits seront Ces complications concernent principalement l'atteinte du
levés avant toute réparation ligamentaire. Il convient d'inter- nerf fibulaire superficiel. Cette atteinte est d'ailleurs souvent
vertir les voies scopique et instrumentale pour avoir la certi- transitoire. Les auteurs mettent en avant la courbe d'appren-
tude d'éliminer tout conflit de médial en latéral. tissage importante des techniques arthroscopiques et la
nécessité de respecter une «  safe zone » [30] pour les répara-
Cartilage tions ligamentaires, à distance du nerf fibulaire superficiel et
du nerf sural. Le taux de reprise à long terme est aussi à éva-
Les surfaces articulaires talienne et tibiale seront visualisées, luer. Il a été montré que la tenue biomécanique de la répara-
mais aussi palpées pour démasquer les zones de chondro- tion arthroscopique était similaire à la réparation à ciel
malacie ou des clapets cartilagineux. La flexion plantaire ouvert [33], mais là encore le recul est insuffisant pour com-
permet de visualiser les deux tiers du cartilage du dôme parer les échecs à long terme. La reprise sportive serait égale-
talien. Une distraction simple de l'articulation peut parfois ment plus rapide avec les techniques arthroscopiques.
être utile pour atteindre les zones les plus postérieures. La En 2018, ont également été publiés les résultats de la plus
localisation de l'atteinte est donnée par la classification de vaste étude multicentrique sur le traitement arthroscopique
Raikin et Elias [25, 26] qui divise la surface talienne et tibiale de l'instabilité de cheville (symposium réalisé par la Société
en neuf zones distinctes (la zone 1 étant antéromédiale, la Francophone d'Arthroscopie en 2017) [34] ; 286 patients ont
zone 9 postérolatérale). Le traitement de ces lésions dépen- été inclus en prospectif, avec un recul minimal de 6 mois (en
dra de nombreux facteurs, en particulier des symptômes qui moyenne 9,6 mois ± 4,3 mois) ; 115 ont eu une réparation liga-
y sont associés [27, 28]. mentaire et 171 une reconstruction anatomique (LTFA et
LCF). Le taux de satisfaction était élevé, de même que l'amélio-
Stabilisation arthroscopique ration significative postopératoire des scores fonctionnels
de la cheville AOFAS et Karlsson. La complication principale était l'atteinte
postopératoire du nerf fibulaire superficiel. Cette dernière
Des dizaines de techniques de stabilisation de la cheville ont n'était souvent que transitoire et seulement 3,5 % des patients
été décrites. Les techniques non anatomiques ne sont plus à ont développé un névrome. Les complications cutanées et
recommander du fait de l'enraidissement qu'elles créent [7]. infectieuses n'ont concerné que 3,5 % des patients, tous dans
Parmi les techniques anatomiques, on distingue les interven- le groupe reconstruction. Ce taux est deux fois inférieur à celui
tions de réparation ligamentaire (suture et retente ligamen- rapporté après reconstruction à ciel ouvert [35]. De plus, 1,7 %
taire) et les techniques de reconstruction (remplacement des patients dans le groupe réparation et 4,7 % dans le groupe
des ligaments par une greffe tendineuse). Pour la réparation reconstruction ont été atteints par un syndrome douloureux
du LTFA, le gold standard actuel est la technique de Brostrom- régional complexe de type  1. Dans l'ensemble, ces résultats
Gould [29] à ciel ouvert (suture directe, retente sur la fibula mettent en avant le potentiel de l'arthroscopie pour s'imposer
et renfort à l'aide du rétinaculum des extenseurs). comme le point central dans l'amélioration des connaissances
Depuis quelques années, la faisabilité et les résultats à physiopathologiques et des techniques chirurgicales dans le
court terme de techniques arthroscopiques commencent à traitement de l'instabilité de cheville.

119
Partie 2 TECHNIQUES ARTHROSCOPIQUES PAR PATHOLOGIE
Section 2.3 Pathologie ligamentaire
Chapitre 14 Instabilité latérale chronique de la cheville : place de l'arthroscopie

Conclusion [11] Clanton TO, Campbell KJ, Wilson KJ, et al. Qualitative and quanti-


tative anatomic investigation of the lateral ankle ligaments for
surgical reconstruction procedures. J Bone Jt Surg 2014 ; 96 : e98.
L'arthroscopie devient un outil de premier ordre pour la
[12] Thès A, Odagiri H, Elkaïm M, et al. Arthroscopic classification of
prise en charge de l'instabilité chronique de la cheville. En chronic anterior talo-fibular ligament lesions in chronic ankle ins-
plus de réaliser un bilan exhaustif et de traiter les lésions tability. Orthop Traumatol Surg Res 2018 ; 104 : S207–11.
associées, elle apporte une évaluation précise de l'état du [13] Elkaïm M, Thès A, Lopes R, et al. Agreement between arthrosco-
ligament talofibulaire antérieur, principal ligament atteint pic and imaging study findings in chronic anterior talo-fibular
dans l'instabilité chronique. Cette évaluation permettra cer- ligament injuries. Orthop Traumatol Surg Res 2018 ; 104  :
S213–8.
tainement de guider le traitement entre réparation ou
[14] Morvan A, Klouche S, Thes A. Reliability and validity of preopera-
reconstruction ligamentaire. Ce traitement peut être réalisé tive MRI for surgical decision making in chronic lateral ankle ins-
de manière sûre et reproductible par des techniques entière- tability. Eur J Orthop Surg Traumatol Orthop Traumatol 2018 ;
ment arthroscopiques. Une évaluation à long terme sera 28 : 713–9.
bien sûr indispensable pour confirmer les bons résultats de [15] Park S, Kim T, Lee M, Park Y. Absence of ATFL remnant does not
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nuée au testing au crochet. [18] Bassett  FH, Gates  HS, Billys  JB, et  al. Talar impingement by the
Vidéo 14.3. anteroinferior tibiofibular ligament. A cause of chronic pain in
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d'épaisseur normale. 55–9.
[19] Takao M, Ochi M, Naito K, et al. Arthroscopic diagnosis of tibiofi-
Vidéo 14.4. bular syndesmosis disruption. Arthrosc J Arthrosc Relat Surg
Ligament fin, éventuellement entouré d'un tissu cicatriciel épais, mais 2001 ; 17 : 836–43.
sans résistance mécanique. [20] Miyamoto W, Takao M. Management of chronic disruption of the
Vidéo 14.5. distal tibiofibular syndesmosis. World J Orthop 2011 ; 2 : 1–6.
Pas de ligament résiduel, la gouttière antérolatérale est souvent vide et la [21] Schuberth JM, Jennings MM, Lau AC. Arthroscopy-assisted repair
malléole latérale est chauve, laissant voir d'emblée les tendons fibulaires. of latent syndesmotic instability of the ankle. Arthrosc J Arthrosc
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120
TECHNIQUES ARTHROSCOPIQUES PAR PATHOLOGIE Partie 2
Section 2.3 Pathologie ligamentaire
Chapitre 14 Instabilité latérale chronique de la cheville : place de l'arthroscopie

[31] Michels F, Cordier G, Burssens A, et al. Endoscopic reconstruction [ 34] Lopes R, Andrieu M, Cordier G, et al. Arthroscopic treatment
of CFL and the ATFL with a gracilis graft : a cadaveric study. Knee of chronic ankle instability : Prospective study of outcomes
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J Sports Med 2013 ; 41 : 2567–72.

121
TECHNIQUES ARTHROSCOPIQUES PAR PATHOLOGIE Partie 2
Section 2.3. Pathologie ligamentaire

Chapitre 15
Réparation arthroscopique
du ligament talofibulaire
antérieur avec renfort
au rétinaculum des extenseurs
J. Benoist

Introduction ■ une voie antérolatérale (AL) plus distale qu'à l'accoutu-


mée (figure 15.3) qui sera réalisée sous contrôle arthro­
La technique endoscopique de réparation du ligament talo- scopique ; le repère se situe entre la marge antérieure de
fibulaire antérieur est une technique simple et reproduc- la malléole externe (ME) et le point lumineux de l'arthro­
tible. Toutes ses variantes doivent être connues et maîtrisées scope positionné par voie médiale dans la gouttière mal-
car c'est une technique de choix dans le traitement de l'ins- léolaire latérale. En vue arthroscopique, on introduira le
tabilité latérale chronique de la cheville. Cette technique est trocart au-dessus du ligament talofibulaire antérieur
fondée sur l'arthroscopie antérieure de la cheville. Une (LTFA).
retente du ligament talofibulaire antérieur est réalisée asso- Nous délimiterons également une zone sans risque (safe
ciée ou non à une plastie de renfort du rétinaculum des zone), délimitée en proximal par les branches du nerf fibu-
extenseurs. Cette technique simple est particulièrement laire superficiel et en distal par la droite passant par la pointe
indiquée en cas de conflit antérolatéral, de micro-instabilité de la fibula et la base du 5e métatarsien (figure 15.4) [1].
rotatoire et d'instabilité chronique avec un ligament talofi-
bulaire antérieur résiduel compétent et résistant. Cette tech-
nique est particulièrement efficace sur les symptômes Technique chirurgicale
douloureux ; elle l'est moins sur la récidive de l'instabilité, Dans un premier temps, nous réalisons un bilan complet de
d'où la nécessité d'études complémentaires afin de mieux la cheville et le traitement des lésions associées sous
préciser les indications de la réparation endoscopique du arthroscopie.
ligament talofibulaire antérieur par rapport à la La voie AM est la voie optique et la voie AL est la voie
reconstruction. instrumentale.
Nous effectuons ensuite une libération, au beaver ou au
Installation shaver, du LTFA qui est le plus souvent détendu et accolé à
la capsule articulaire. Celui-ci est sectionné au niveau de
Le patient est positionné en décubitus dorsal avec un cous- son insertion fibulaire pour optimiser la retente
sin triangulaire sous la fesse homolatérale ou en décubitus (figure 15.5).
latéral (figure 15.1A,B). L'objectif est d'obtenir un accès faci- Une préparation de la zone de réinsertion (située juste en
lité à la face latérale de la cheville. Le garrot est positionné à dessous de la pointe proximale de la marge antérieure de la
la cuisse. Aucune distraction n'est utilisée. Un arthroscope fibula et en latéral du cartilage fibulaire) doit être effectuée
de 4,5 mm/30° est utilisé. à la fraise motorisée. On peut utiliser l'insertion fibulaire du
ligament tibiofibulaire antéro-inférieur comme guide [2].
Voies d'abord Il est réalisé un méchage puis le positionnement d'une
ancre au niveau de ce footprint (figure 15.6). Un des brins des
Deux voies d'abord sont réalisées : fils de l'ancre est positionné au niveau du tiers proximal du
■ une voie antéromédiale (AM) classique (figure 15.2) située LTFA (figure 15.7).
en dedans du tendon du tibial antérieur en la latéralisant À l'aide des fils insérés, nous réalisons un point lasso loop
au maximum ; [3, 4].

L'arthroscopie de la cheville et de l'arrière-pied


© 2019, Société Francophone d'Arthroscopie. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
123
Partie 2 TECHNIQUES ARTHROSCOPIQUES PAR PATHOLOGIE
Section 2.3 Pathologie ligamentaire
Chapitre 15 Réparation arthroscopique du ligament talofibulaire antérieur avec renfort au rétinaculum des extenseurs

Figure 15.1.  A. Installation décubitus dorsal. B. Installation décubitus latéral.

Figure 15.4.  Repère de la safe zone.


FS : nerf fibulaire superficiel ; ME : malléole externe ; R : rétinaculum des
extenseurs.
Figure 15.2.  Voie médiale.

Figure 15.5.  Libération du ligament talofibulaire antérieur (LTFA).


Figure 15.3.  Repérage de la voie antérolatérale. F: fibula.

124
TECHNIQUES ARTHROSCOPIQUES PAR PATHOLOGIE Partie 2
Section 2.3 Pathologie ligamentaire
Chapitre 15 Réparation arthroscopique du ligament talofibulaire antérieur avec renfort au rétinaculum des extenseurs

La boucle traversant le LTFA est récupérée par la voie AL pour


réaliser le lasso loop, puis le deuxième brin est utilisé comme fil
tracteur, permettant d'obtenir un nœud coulissant auto-serrant
(figure 15.8). Il faudra prendre garde de ne pas réaliser le point
trop distal sous peine d'avoir une tension excessive et une mau-
vaise position du LTFA sur la zone de réinsertion.
La retente du LTFA s'effectue cheville positionnée à 0° et le
nœud est bloqué par des points à la convenance du chirur-
gien avec un pousse-nœud.
En cas d'utilisation d'une ancre dure, celle-ci est impactée che-
ville à 0° après avoir positionné les fils du lasso loop à l'intérieur.
Figure 15.6.  Positionnement du tunnel après avivement. Une plastie de renforcement au rétinaculum des exten-
F: fibula ; LTFA: ligament talofibulaire antérieur. seurs peut être associée.
Une deuxième ancre est positionnée en proximal de la
première. Un décollement sous-cutané est réalisé à l'aide du
trocart de l'arthroscope au contact du rétinaculum des
extenseurs en utilisant la voie AL (figure 15.9).
Une incision pour une troisième voie d'abord est réalisée
légèrement plus distale que le rétinaculum en utilisant la
pointe du trocart comme repère (figure 15.10). L'arthroscope
est positionné dans cette voie, permettant de visualiser le
rétinaculum des extenseurs. Le shaver est introduit par la voie
AL pour permettre l'exposition du rétinaculum (figure 15.11).
À l'aide d'une pince, chacun des fils est passé au travers du
rétinaculum sans qu'ils soient alignés afin d'éviter toute
Figure  15.7. Passage du fil dans le ligament à l'aide d'une pince déchirure du rétinaculum lors de la suture (figure 15.12). Les
passe-fil. nœuds sont réalisés, ce qui permet d'obtenir un matelassage
F: fibula ; LTFA: ligament talofibulaire antérieur.

Figure 15.8.  A. Passage du lasso. B. Passage du même brin dans la boucle. C. Traction sur le fil tracteur pour appliquer le ligament sur la zone de
réinsertion. D. Réalisation de nœuds pour la suture.

125
Partie 2 TECHNIQUES ARTHROSCOPIQUES PAR PATHOLOGIE
Section 2.3 Pathologie ligamentaire
Chapitre 15 Réparation arthroscopique du ligament talofibulaire antérieur avec renfort au rétinaculum des extenseurs

et une réelle plastie de renfort du rétinaculum sur la répara- Résultats


tion du LTFA. La suture de renfort du rétinaculum s'effectue
cheville positionnée à 0°. La réparation fut décrite par Broström en 1966 [5] et Gould
la modifia en 1980 [6]. L'association de ces deux techniques
est reconnue et les résultats sont éprouvés.
Suites postopératoires Le développement des techniques arthroscopiques de la
Le patient est immobilisé dans une botte orthétique ou cheville permet de réaliser une technique similaire sous
une attelle à 0° pendant 3 semaines avec appui d'emblée. À arthroscopie [7–10]. Celle-ci limite les risques de complica-
3  semaines, la kinésithérapie est débutée sous couvert tion liés à une chirurgie à ciel ouvert. Elle permet le traite-
d'une chevillère à conserver 3  semaines. Le travail pro- ment des lésions associées (lésions ostéochondrales, conflit
prioceptif débute à 2  mois postopératoires. L'objectif est antérieur ou antérolatéral, etc.) [7, 8, 11]. Elle permet enfin
une reprise des activités sportives sans limite à 3 mois de de visualiser le plan ligamentaire collatéral latéral, notam-
l'intervention. ment le LTFA, et d'évaluer sa qualité [12]. Cela permettra
d'optimiser le choix de la technique chirurgicale à employer
pour obtenir un résultat optimal [13].
L'étude prospective réalisée lors du symposium de la
Société francophone d'arthroscopie (SFA) 2017 sur l'instabi-
lité de cheville [14] a permis d'évaluer cette technique chirur-
gicale sur un groupe de 115 patients avec un recul minimal de
6 mois. La satisfaction des patients en postopératoire était de
8,6/10. Le score AOFAS (American Orthopaedic Foot and
Ankle Society) passait de 62,6 à 91,7 et le score de Karlsson de
55,5 à 90. Le retour à l'activité sportive était de 90 % pour les
sportifs loisirs et de 73 % pour les sportifs compétiteurs.
Si l'on considère la douleur résiduelle et la récidive d'insta-
bilité comme critères d'échec, alors la technique de répara-
tion endoscopique du LTFA expose à 15  % d'échec,
majoritairement par récidive de l'instabilité [14]. Tout se
Figure 15.9.  Décollement du rétinaculum en sous-cutané.

Figure 15.10.  Réalisation d'une voie d'abord en aval du rétinaculum. Figure 15.12.  Passage des fils dans le rétinaculum sans les aligner.

A B
Figure 15.11.  A, B. Libération endoscopique du rétinaculum au shaver.

126
TECHNIQUES ARTHROSCOPIQUES PAR PATHOLOGIE Partie 2
Section 2.3 Pathologie ligamentaire
Chapitre 15 Réparation arthroscopique du ligament talofibulaire antérieur avec renfort au rétinaculum des extenseurs

passe comme si la réparation était plus efficace sur les dou- [5] Broström L. Sprained ankles. VI : surgical treatment of “chronic”
leurs et moins sur l'instabilité. Des travaux sont en cours afin ligament ruptures. Acta Chir Scand 1966 ; 243 : 551–65.
[6] Gould N, Seligson D, Gassman J. Early and late repair of the lateral
de préciser les indications respectives de la réparation et de
ligaments of the ankle. Foot Ankle 1980 ; 1 : 84–9.
la reconstruction du LTFA sous endoscopie. [7] Michels  F, Cordier  G, Guillo  S, Stockmans  FESSKA AFAS Ankle
Les principales complications étaient les lésions du nerf Instability Group. Endoscopic ankle lateral ligament graft anato-
fibulaire superficiel, principalement sous forme de dysesthé- mic reconstruction. Foot Ankle Clin 2016 ; 21 : 665–80.
sies transitoires (4,3  %), de syndrome douloureux régional [8] Guillo S, Bauer T, Lee JW, et al. Consensus in chronic ankle ins-
complexe (1,7  %) et d'infection (0,9  %). Il faut noter que tability : aetiology, assessment, surgical indications and place
for arthroscopy. Orthop Traumatol Surg Res 2013 ; 99  :
cette technique de réparation endoscopique du LTFA n'ex-
S411–9.
pose pas à plus de complication qu'une arthroscopie anté- [9] Takao M, Matsui K, Stone JW, et al. Arthroscopic anterior talofi-
rieure classique de la cheville [15]. bular ligament repair for lateral instability of the ankle. Knee Surg
La technique chirurgicale que nous décrivons est simple et Sports Traumatol Arthrosc 2016 ; 24 : 1003–6.
reproductible avec une courbe d'apprentissage rapide [10] Matsui  K, Takao  M, Miyamoto  W, et  al. Arthroscopic Brostrom
puisque, dans la série du symposium de la SFA en 2017, la repair with Gould augmentation via an accessory anterolateral
port for lateral instability. Arch Orthop Trauma Surg 2014 ;
durée opératoire (tous opérateurs confondus) pour la tech-
134(10) : 1461–7.
nique de réparation du LTFA sous arthroscopie était passée [11] Molinier  F, Benoist  J, Colin  F, et  al. Does anterolateral ankle
de 1 heure en début d'expérience à moins de 30 minutes en impingement exist ? Orthop Traumatol Surg Res 2017 ; 103  :
moins d'une année [14]. S249–52.
[12] Thès A, Klouche S, Ferrand M, et al. Assessment of the feasibility
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[2] Matsui K, Oliva XM, Takao M, et al, ESSKA AFAS Ankle Instability [13] Thès A, Odagiri H, Elkaïm M, et al. Arthroscopic classification
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ankle stabilization surgery  : a cadaveric anatomical study. Knee ankle instability. Orthop Traumatol Surg Res 2018 ; 104(8S)  :
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127
TECHNIQUES ARTHROSCOPIQUES PAR PATHOLOGIE Partie 2
Section 2.3 Pathologie ligamentaire

Chapitre 16
Reconstruction ligamentaire
latérale anatomique
arthroscopique de la cheville
R. Lopes

Introduction Intérêt diagnostique


Les lésions intra-articulaires sont très fréquentes [16–18] et les
L'instabilité chronique de cheville est un problème de santé examens complémentaires ne sont pas suffisants pour le dia-
publique majeur [1, 2] et sa prévalence ne cesse d'augmenter gnostic certain de l'ensemble de ces lésions [19]. L'arthroscopie
[3]. En cas d'échec des traitements conservateurs, la chirur- est donc proposée et utilisée par certains auteurs comme
gie s'impose souvent aux patients désireux de poursuivre l'examen final des lésions articulaires associées, mais surtout
leurs activités de vie quotidienne ou sportive. de la qualité ligamentaire permettant le choix thérapeutique
De très nombreuses techniques ont été réalisées [4], mais final entre réparation et reconstruction. Une classification des
la littérature semble confirmer la supériorité des techniques lésions du ligament talofibulaire antérieur (LTFA) en quatre
anatomiques tant sur le plan biomécanique [5, 6] que des stades a été validée en 2018 par Thès et Elkaim [20, 21].
résultats cliniques [7–9].
Nous rapporterons ici tous les paramètres justifiant ces Intérêt thérapeutique
techniques de reconstruction anatomique et dans un second
temps nous décrirons les techniques, les suites et leurs Il est prouvé aujourd'hui que la non-gestion concomitante
résultats. des lésions intra-articulaires est corrélée à une diminution
des scores fonctionnels postopératoires et de la satisfaction
des patients après une chirurgie stabilisatrice de la cheville
Choix et justification [16].
La gestion combinée des lésions ligamentaires médiales et
Voie d'abord arthroscopique latérales est selon Vega impérative pour traiter l'instabilité
rotatoire de la cheville [22].
Il faut savoir se retourner sur le passé, observer et apprendre En raison de tous ces arguments, l'arthroscopie semble
de l'histoire chirurgicale des autres grandes articulations s'imposer naturellement comme la voie d'abord préféren-
telles que le genou et l'épaule. Les techniques ont toutes évo- tielle dans la chirurgie stabilisatrice de la cheville.
lué vers l'arthroscopie. Il est ainsi difficile de croire que la
cheville puisse suivre un autre chemin.
Transplant
Intérêt anatomique Plusieurs études rapportent les caractéristiques biomé-
La voie d'abord arthroscopique s'impose d'ailleurs peut-être caniques des ligaments de la cheville [23–26]. La résis-
encore plus naturellement compte tenu des risques anato- tance à la rupture du LTFA est approximativement de
miques encourus dans la chirurgie de la cheville. 160 N/m et celle du ligament calcanéofibulaire (LCF) le
La pauvreté et la variabilité de la vascularisation cutanée double (320 N/m). La taille et le diamètre de chacun de
autour de la cheville [10–13] en font un site propice aux ses ligaments sont parfaitement étudiés [27]. La lon-
complications (désunion, infection) par des abords gueur moyenne du LTFA est variable selon sa position,
extensifs. mais avoisine les 20 mm, tandis que la longueur du LCF
De même, la vascularisation termino-terminale du talus [14, est plus proche de 25 mm. En additionnant la longueur
15] explique bien les taux importants de pseudarthroses dans prévisible des tunnels selon la technique réalisée, il est
les fractures taliennes, de pseudarthrodèses dans les arthro- alors possible d'établir un cahier des charges précis selon
dèses talonaviculaires et les difficultés thérapeutiques dans les la volonté de reconstruire isolément le LTFA ou de façon
lésions ostéochondrales du dôme talien. combinée le LTFA et le LCF.

L'arthroscopie de la cheville et de l'arrière-pied


© 2019, Société Francophone d'Arthroscopie. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
129
Partie 2 TECHNIQUES ARTHROSCOPIQUES PAR PATHOLOGIE
Section 2.3 Pathologie ligamentaire
Chapitre 16 Reconstruction ligamentaire latérale anatomique arthroscopique de la cheville

De tous les transplants étudiés, trois sont les plus fréquem-


ment utilisés. Le gracilis (avec une résistance à la rupture de
840 N/m et une longueur supérieure à 20 cm) semble être le
greffon de choix dans les reconstructions combinées LTFA
+ LCF, au contraire du court fibulaire (260 N/m) et du plan-
taire grêle monobrin (67 N/m) qui ne semble pas suffisam-
ment résistant pour la reconstruction du LCF [28].
L'utilisation du gracilis semble en revanche peu appropriée
à la reconstruction isolée du LTFA (longueur et résistance
excessive [29–34], comorbidités [35]) contrairement au
plantaire grêle quadruplé [28].
Si les allogreffes semblent être une solution séduisante
pour éviter la comorbidité des prélèvements, notamment
du gracilis [35], leur utilisation en France est compliquée. Au Figure  16.1.  Repères anatomiques de l'insertion talienne du ligament
contraire, leur utilisation est fréquente et bien documentée talofibulaire antérieur (ATFL ou LTFA).
LM : lateral malleolus (malléole latérale) ; CFL: calcaneofibular ligament
en Asie et aux États-Unis [36–39].
(ligament calcanéofibulaire) ; LGT: lateral groove of talus (gouttière latérale
du talus) ; EDL: extensor digitorum longus (long extenseur des orteils) ; TN:
talar neck (col du talus) ; SLTD: superior-lateral talar dome (dôme supérieur
Insertions et tunnels et latéral du talus).
Source: Lopes R, Decante C, Geffroy L, et al. Arthroscopic anatomical recons-
Tunnel fibulaire truction of the lateral ankle ligaments: A technical simplification. Orthop
Traumatol Surg Res 2016 ; 102(8S): S317-22. © Elsevier.
Tout comme les caractéristiques biomécaniques, les inser-
tions de chacun des ligaments collatéraux latéraux de la che-
ville sont bien détaillées [27, 40]. C'est Golano [41–44] qui a Tunnel calcanéen
totalement revisité l'anatomie de ces structures. Il a notam- C'est la difficulté technique de cette intervention, expliquant
ment insisté sur quelques points d'anatomie permettant des les différents modes de réalisation (arthroscopique [48–52],
repères fixes viables durant la construction ligamentaire percutané [46, 53, 54], radiographique [55]).
sous arthroscopie. Il évoque une corrélation très étroite Plusieurs raisons peuvent expliquer cette difficulté:
entre le dôme supérieur et latéral du talus et la partie tout ■ l'insertion distale du LCF s'étale sous le passage rétromal-

antérieure et inférieure de la syndesmose, le ligament tibiofi- léolaire des tendons fibulaires, rendant l'accessibilité diffi-
bulaire antéro-inférieur (LTFAI). Lorsque ce ligament est suivi cile, quelle que soit la voie d'abord ;
dans sa partie inférieure, on retrouve alors l'insertion fibu- ■ la variabilité anatomique de l'insertion en elle-même [5,

laire du LTFA. Ce ligament a refait l'objet d'une description 56–58] ;


■ l'étalement de cette insertion (> 10 mm ) [56, 59] ;
2
très précise en 2018 par Vega [45] sur une étude cadavérique
dans laquelle il retrouve la présence constante d'un faisceau ■ le manque de fiabilité des repères osseux, conséquence de

supérieur anisométrque extracapsulaire et d'un faisceau la variabilité anatomique [40, 60].


inférieur en continuité avec les fibres du LCF, ces deux der- Aujourd'hui, aucune technique n'a montré sa supériorité
niers étant intracapsulaires et isométriques, et qu'il nomme en termes de précision, même si seules les techniques
complexe ligamentaire fibulotalocalcanéen. arthroscopique et percutanée ont été comparées [61]. Les
Ces descriptions valident anatomiquement la réalisation techniques percutanées et radiographiques simplifient le
d'un tunnel fibulaire commun le plus bas possible sur la mal- geste technique en permettant la réalisation d'un tunnel
léole latérale. perpendiculaire au calcanéus et en évitant le travail de net-
toyage de la gouttière latérale du talus. Cette simplification
Tunnel talien engendre un risque pour le nerf sural [27, 54].
Sa localisation s'appuie elle aussi sur les descriptions anato-
miques précises [27, 40–45]. Le repère antéropostérieur est Mode de fixation
la zone chauve du talus [46], constante à la jonction de la Les vis d'interférence ont bien montré leur supériorité par
partie supérieure et latérale du cartilage du dôme talien. Le rapport aux ancres simples [62–69] pour la fixation des
repère proximodistal est l'articulation sous-talienne sous- transplants, notamment dans les transferts tendineux.
jacente. L'insertion talienne du LTFA, et donc du point d'en- Même si l'utilisation initiale des endoboutons était la sta-
trée du tunnel talien, se situe à la verticale de la zone chauve bilisation de la syndesmose [70], ils n'ont pas été évalués
du talus et juste au-dessus de l'articulation sous-talienne dans les reconstructions ligamentaires de la cheville.
aisément palpée. À partir de ce point, en visant la pointe de Les endoboutons ont pour autant montré leur non-­
la malléole médiale et en réalisant un tunnel de 20  mm, infériorité sur beaucoup d'autres sites opératoires (ostéosyn-
Michels [47] a démontré l'absence de risque d'effraction car- thèse de fracture d'extrémité distale de clavicule,
tilagineuse du talus (Figure 16.1). ostéosynthèse de butée coracoïdienne, réinsertion de biceps

130
TECHNIQUES ARTHROSCOPIQUES PAR PATHOLOGIE Partie 2
Section 2.3 Pathologie ligamentaire
Chapitre 16 Reconstruction ligamentaire latérale anatomique arthroscopique de la cheville

distal, mais surtout fixation fémorale des reconstructions du


ligament croisé antérieur) [71–79].
Les vis d'interférence et les boutons corticaux seront donc
privilégiés.

Technique chirurgicale

Reconstruction combinée du LTFA A


et du LCF
Matériel
Général
Du matériel standard d'arthroscopie est utilisé avec un
arthroscope de 4 mm de diamètre et un fort oblique de 30°.
Une arthropompe peut être employée, mais n'est pas
obligatoire.
Le chirurgien doit avoir un ensemble de pinces coupantes
et préhensives d'arthroscopie à sa disposition. Un couteau
de shaver de diamètre 3 ou 4 permet la dissection et le débri- B
dement tissulaire. Une électrode de vaporisation peut servir Figure 16.2.  A. Installation en décubitus latéral en position endoscopie
en cas de saignement. latérale. B. Installation en décubitus latéral en position arthroscopie
antérieure.
Spécifique
Pour la réalisation d'une reconstruction anatomique latérale positionner le pied en rotation médiale et de faciliter le tra-
de cheville, il faudra les moyens de fixation (discutés plus vail sur la malléole latérale. Pour le prélèvement du gracilis, le
haut) avec 2 vis d'interférence et 1 endobouton cortical. genou doit pouvoir être fléchi à 90° pied contre le ventre de
Une canule peut être utilisée, permettant de faciliter le l'opérateur. Un contre-appui est mis latéralement sur la
travail dans la gouttière latérale du talus en augmentant son cuisse afin d'éviter la chute en abduction de celle-ci durant le
volume et simplifiant le passage des fils. prélèvement du transplant [46] (Figure 16.3).
Des chondropicks doivent être disponibles pour faire face
à des lésions chondrales mineures symptomatiques. Prélèvement et préparation du transplant
Le prélèvement du tendon du gracilis s'effectue selon la
Installation
technique du safe mode [80], à l'aide d'un stripper ouvert par
L'intervention est réalisée sous anesthésie générale ou sous une courte voie d'abord oblique antéromédiale centrée sur
rachianesthésie. Aucun bloc périnerveux n'est nécessaire. la patte d'oie. Une longueur de 10  cm de transplant est
Un garrot pneumatique est mis en place à la racine de la suffisante.
cuisse (suffisamment haut pour ne pas entraver le bon prélè- Le transplant est ensuite préparé simplement en faufilant
vement du transplant). ses deux extrémités. Une vis de ténodèse est placée à une
Deux installations sont possibles en décubitus latéral ou extrémité du transplant et sera destinée à la fixation talienne
dorsal. (Figure 16.4).
En décubitus latéral Déroulement de l'intervention
C'est la position première décrite par Guillo et al. pour cette
S'il persiste quelques différences techniques principalement
technique [48, 49, 51]. Un appui sacré et un appui pubien
pour la réalisation du tunnel calcanéen, sur lesquelles nous
permettent de maintenir le décubitus latéral. Une barre est
reviendrons plus loin dans ce chapitre, la plupart des étapes
placée sous la cheville afin de favoriser le travail sur le com-
sont aujourd'hui consensuelles, notamment pour la mise en
partiment latéral de la cheville et notamment la réalisation
place et la fixation du transplant.
du tunnel fibulaire. Le prélèvement du gracilis est fait en
flexion de genou et en utilisant la rotation latérale de hanche Voie d'abord antéromédiale
(Figure 16.2). Une voie arthroscopique antéromédiale (AM) standard est
En décubitus dorsal réalisée. Celle-ci se situe en dedans du tendon tibial antérieur
au niveau du soft point de l'interligne articulaire. Du fait du
Les pieds dépassent de la table opératoire. Le membre infé-
risque nerveux sous-cutané, comme pour toutes les voies
rieur controlatéral est abaissé. Un coussin triangulaire est
d'abord arthroscopiques de la cheville, une incision cutanée
placé sous la fesse homolatérale à la cheville opérée afin de
unique est réalisée, avant, à l'aide d'une pince de Halstead, de

131
Partie 2 TECHNIQUES ARTHROSCOPIQUES PAR PATHOLOGIE
Section 2.3 Pathologie ligamentaire
Chapitre 16 Reconstruction ligamentaire latérale anatomique arthroscopique de la cheville

A B

C
Figure 16.3.  Installation en décubitus dorsal (A), en position de prélèvement (B), en position d'arthroscopie de cheville (C).
Source: fig. A, B, Lopes R, Decante C, Geffroy L, et al. Arthroscopic anatomical reconstruction of the lateral ankle ligaments: A technical simplification. Orthop
Traumatol Surg Res 2016 ; 102(8S): S317-22. © Elsevier.

Figure 16.5.  Voie d'abord antéromédiale.


Figure 16.4.  Préparation du transplant.

disciser a minima (nick and spread [53]) et de perforer la Le risque nerveux sur la branche de division cutanée dor-
capsule articulaire en faisant attention à ne pas léser le carti- sale intermédiaire du nerf fibulaire superficiel est présent.
lage du dôme du talus par un geste violent [81] (Figure 16.5). Plusieurs artifices ont été proposés pour éviter les lésions.
Voie d'abord antérolatérale La flexion plantaire à jour frisant du pied et du 4e orteil per-
met parfois selon le morphotype du patient de le repérer. La
La voie antérolatérale (AL) instrumentale (plus basse et plus
transillumination n'est pas fiable, comme l'a bien démontré
médiale qu'à l'accoutumée) est repérée sous arthroscopie
Harnroongroi [82]. La meilleure solution semble être l'écho-
par une aiguille afin d'être tangentielle à la gouttière latérale
graphie préopératoire et l'expérience [83, 84] (Figure 16.6).
du talus et simule la direction du tunnel talien.

132
TECHNIQUES ARTHROSCOPIQUES PAR PATHOLOGIE Partie 2
Section 2.3 Pathologie ligamentaire
Chapitre 16 Reconstruction ligamentaire latérale anatomique arthroscopique de la cheville

Figure 16.7.  Repères arthroscopiques de l'insertion talienne du LTFA.

Le tunnel fibulaire doit être suffisamment long pour per-


Figure 16.6.  Repérage de la voie d'abord antérolatérale à l'aiguille. mettre la monter du transplant. La direction doit donc être
suffisamment ascendante et verticale.
Bilan lésionnel Par cette voie STA, une broche guide pour l'endobouton
cortical est mise en place. Son point d'entrée correspond à la
L'arthroscope et le crochet palpeur introduits, un bilan
partie inférieure de l'insertion fibulaire du LTFA afin de
lésionnel précis est réalisé (état du LTFA [21], de la syndes-
reconstruire le complexe ligamentaire fibulotalocalcanéen
mose, du ligament collatéral médial, lésions ostéochondrales
isométrique [45]. Elle est dirigée vers le haut dans un plan
associées, conflit tissulaire ou osseux, etc.). Une canule peut
sagittal pur et ressortie par une courte voie d'abord rétro-
alors être mise en place dans la voie d'abord antérolatérale.
malléolaire (RM) visant à protéger les tendons fibulaires et
Tunnel talien s'assurer du bon positionnement du bouton cortical. La voie
Le tunnel talien est réalisé selon les repères et les modalités RM de 1 cm est réalisée 3 cm au-dessus de la pointe malléo-
précédemment décrits [27, 40, 46–49, 51]. laire latérale directement en arrière de la corticale posté-
Le plus souvent, des fibres résiduelles de l'insertion distale rieure de la fibula.
du LTFA permettent de guider la mise en place de la broche. Sur cette broche, un tunnel fibulaire borgne est foré par
Dans le cas contraire, cette insertion se situe sous une « zone une tarière canulée de 6 mm sur 15 mm de longueur. Un fil
chauve du talus ». Cette zone chauve est constante. Elle est relais est mis en place (Figure 16.8).
délimitée en arrière par la facette articulaire latérale du talus, Tunnel calcanéen
en avant par le col du talus, en haut par la partie antérieure
Les techniques arthroscopiques [48–52] et percutanées [46,
cartilagineuse du dôme talien et en bas par l'insertion
53, 54] sont utilisées principalement (même si la technique
talienne du LTFA.
radiographique [55] est décrite).
La broche guide est introduite par la canule légèrement
vers l'arrière et le dedans (en visant la malléole médiale). Sur Sous arthroscopie
cette broche et à l'aide de la tarière adaptée, un tunnel talien Initialement retrouvée par tendinoscopie fibulaire [23, 24,
de 5 mm de diamètre sur 20 mm de profondeur est foré. 53], l'insertion calcanéenne du LCF est depuis quelques
Le point d'entrée est important pour éviter l'effraction années retrouvée sans passer par cette étape techniquement
cartilagineuse supérieure, tandis que la direction ascendante exigeante. L'arthroscope étant dans la voie AL, un débride-
est importante pour éviter l'effraction dans le sinus du tarse ment au shaver (placé dans la voie STA) surface de travail
(Figure 16.7). contre l'os est débuté jusqu'à retrouver successivement le
bord latéral de l'articulation subtalaire postérieure. En pour-
Tunnel fibulaire, voie sous-talienne accessoire et voie
rétromalléolaire suivant le nettoyage vers le bas, un relief osseux correspond
au tubercule d'insertion du LCF.
Pour la réalisation du tunnel fibulaire, on recommande la
réalisation d'une voie d'abord sous-talienne accessoire (STA). Percutané
Pour la positionner, l'arthroscope est placé dans la voie Cet artifice technique est fondé sur une étude cadavérique
d'abord AL au travers de la canule. Cela permet une vision préalable [54] validant la corrélation anatomique entre la
plus complète de la gouttière fibulotalienne. Comme pour la malléole latérale et l'insertion distale du LCF.
voie d'abord AL, la voie d'abord STA est faite exactement Au stylo dermographique, une ligne verticale est prolon-
selon le point d'entrée et la direction du tunnel fibulaire gée le long de la corticale postérieure de la diaphyse fibulaire
désiré à l'aide d'une aiguille. et une ligne perpendiculaire à celle-ci passant par la pointe

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Partie 2 TECHNIQUES ARTHROSCOPIQUES PAR PATHOLOGIE
Section 2.3 Pathologie ligamentaire
Chapitre 16 Reconstruction ligamentaire latérale anatomique arthroscopique de la cheville

Cartilage Malléole latérale


Malléole latérale

A B
le
latéra
le
Malléo

> 2,5 cm
ATFL

Retro-malleolar (RM) portal


CFL

Caleaneal (C) portal

C D E

F G H
Figure 16.8.  Tunnel fibulaire, voie sous-talienne accessoire et voie rétromalléolaire.
A. Repérage de la voie d'abord subtalaire à l'aiguille (vue externe et arthroscopique). B. Vue arthroscopique antérolatérale de la pointe de la malléole
latérale. C. Repères anatomiques de l'insertion fibulaire commune du LTFA et du LFC. D. Repères anatomiques de la voie rétromalléolaire (RM) latérale.
E. Orientation du tunnel fibulaire (vue externe). F. Réalisation du tunnel fibulaire (vue endoscopique). G. Réalisation du tunnel fibulaire (vue externe).
H. Mise en place du fil relais du tunnel fibulaire.
Source: fig. D, Lopes R, Decante C, Geffroy L, et al. Arthroscopic anatomical reconstruction of the lateral ankle ligaments: A technical simplification. Orthop
Traumatol Surg Res 2016 ; 102(8S): S317-22. © Elsevier.

inférieure de la malléole latérale est tracée. Un repère fixe Sur cette broche, un tunnel calcanéen complet est foré par
1 cm en bas et en arrière de l'intersection de ces deux lignes une tarière canulée de 6 mm et le fil relais est mis en place. Il
indique la voie d'abord calcanéenne. n'y a pas de risque pour le paquet vasculonerveux tibial pos-
Une incision cutanée pure centimétrique puis une disci- térieur très à distance [54] (Figure 16.9).
sion rigoureuse jusqu'au plan osseux sont réalisées pour
pouvoir introduire au moteur une broche à chas de 2,4 mm Mise en place et fixation du transplant
de diamètre en visant le bord postéro-inféro-médial du Par la voie AL, le transplant, préparé sur sa vis de ténodèse,
calcanéus. est vissé sous contrôle arthroscopique, positionné, lui, dans
la voie AM (Figure 16.10).

134
TECHNIQUES ARTHROSCOPIQUES PAR PATHOLOGIE Partie 2
Section 2.3 Pathologie ligamentaire
Chapitre 16 Reconstruction ligamentaire latérale anatomique arthroscopique de la cheville

Voie RM

Voie C

B
Figure 16.9.  A. Repères anatomiques de l'insertion distale du ligament calcanéofibulaire. B. Réalisation du tunnel calcanéen percutané (vue externe).
Source: fig. B, Lopes R, Decante C, Geffroy L, et al. Arthroscopic anatomical reconstruction of the lateral ankle ligaments: A technical simplification. Orthop
Traumatol Surg Res 2016 ; 102(8S): S317-22. © Elsevier.

servira à reconstruire le LCF, évitant toute difficulté de gestion


de tension et/ou de longueur transplantaire. L'endobouton cor-
tical est alors positionné contre la diaphyse fibulaire sans être
bloqué ni serré. À l'aide du fil relais calcanéen, l'extrémité distale
est passée dans le tunnel calcanéen complet. La cheville et le
pied en position neutre, la fixation calcanéenne est réalisée par
une vis de ténodèse de 6 × 15 mm. Sous contrôle arthrosco-
pique, l'endobouton cortical est alors resserré définitivement.
La bonne tension du transplant est contrôlée au crochet pal-
peur de même que son comportement dynamique durant les
mouvements de flexion dorsale et plantaire de la cheville. Le
surplus tendineux en médial est recoupé (Figure 16.11).
Fermeture
Les voies d'abord sont toutes fermées par des points séparés
Figure 16.10.  Fixation talienne du transplant. en veillant à ne prendre que la peau pour ne pas risquer de
Source: Lopes R, Decante C, Geffroy L, et al. Arthroscopic anatomical recons- léser les nerfs sous-cutanés (branches du fibulaire superficiel,
truction of the lateral ankle ligaments: A technical simplification. Orthop sural). Aucun drainage n'est mis en place.
Traumatol Surg Res 2016 ; 102(8S): S317-22. © Elsevier.
Trucs et astuces
L'endobouton cortical est monté sur l'extrémité distale du Le tunnel talien peut être réalisé par une vision inférieure en
transplant libre en dehors de la canule. L'extrémité distale du plaçant l'arthroscope dans la voie sous-talienne accessoire.
transplant est récupérée par l'intermédiaire d'un fil relais soit La voie rétromalléolaire peut être réalisée avant même de
directement à la sortie du tunnel calcanéen (tunnel calcanéen débuter le temps arthroscopique. Elle a plusieurs intérêts:
arthroscopique) soit dans la voie calcanéenne (tunnel cal- ■ elle facilite la réalisation du tunnel fibulaire. La cheville

canéen percutané), emportant avec elle l'endobouton cortical n'étant pas gonflée, cela permet de définir le point de sortie
dans la canule. À l'aide du fil transfibulaire, l'endobouton est du tunnel fibulaire souhaité afin d'avoir la longueur de t­ unnel
monté dans le tunnel fibulaire. Celui-ci mis en place et le suffisant (> 2 cm). Le point d'entrée est connu et parfaite­
transplant étant fixé sur le talus, le remplissage du tunnel borgne ment visualisé sous arthroscopie ; il suffit alors de viser
se fait alors aux dépens de l'extrémité distale du transplant qui le point de sortie donné par cette voie rétromalléolaire ;

135
Partie 2 TECHNIQUES ARTHROSCOPIQUES PAR PATHOLOGIE
Section 2.3 Pathologie ligamentaire
Chapitre 16 Reconstruction ligamentaire latérale anatomique arthroscopique de la cheville

A B

C D

E F
Figure 16.11.  Mise en place et fixation du transplant.
A. Mise en place de l'endobouton sur le transplant. B. Passage du transplant vers le tunnel calcanéen (vue externe et arthroscopique). C. Mise en place du
transplant dans le tunnel fibulaire (vue externe et arthroscopique). D. Mise en tension du transplant dans le tunnel calcanéen complet. E. Fixation cal-
canéenne du transplant. F. Aspect arthroscopique du transplant.
Source: Lopes R, Decante C, Geffroy L, et al. Arthroscopic anatomical reconstruction of the lateral ankle ligaments: A technical simplification. Orthop Traumatol
Surg Res 2016 ; 102(8S): S317-22. © Elsevier.

■ elle permet de vérifier le bon positionnement de sur la corticale latérale de la fibula, mais risque d'engendrer à
l'endobouton ; terme un conflit sous-cutané pouvant nécessiter le retrait de
■ elle protège les tendons fibulaires ; l'endobouton. La position idéale de l'endobouton est sur la
■ elle donne l'axe de la verticale pour le repère du tunnel corticale postérieure.
calcanéen percutané. Une broche guide souple peut être utilisée pour diriger la
Ressortir la broche guide du tunnel fibulaire peut être mise en place de la vis calcanéenne, annihilant les risques de
compliqué, surtout lorsque le patient est installé en décubi- faux trajet.
tus dorsal. Le décubitus latéral facilite grandement ce temps. Lors de la fixation calcanéenne du transplant, il faut au
La sortie de la broche peut être facilitée si elle est ressortie préalable avoir mis le transplant dans le tunnel fibulaire

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TECHNIQUES ARTHROSCOPIQUES PAR PATHOLOGIE Partie 2
Section 2.3 Pathologie ligamentaire
Chapitre 16 Reconstruction ligamentaire latérale anatomique arthroscopique de la cheville

sans le bloquer, mais en réalisant une prétension des Tunnel fibulaire


deux faisceaux. La fixation calcanéenne par vis est un Si la technique est identique, c'est le point d'entrée qui est
temps délicat car elle peut emporter le transplant et le sensiblement différent. Il n'est pas aussi distal que dans la
faire sortir du tunnel fibulaire. Il est donc primordial, lors reconstruction combinée. On cherche à reconstruire le fais-
de la fixation calcanéenne, de bien contrôler l'absence de ceau supérieur et non le faisceau inférieur du ligament colla-
sortie du transplant au niveau du tunnel fibulaire. La ten- téral latéral. Il est situé juste au pied du LTFAI.
sion finale du transplant se fait après la fixation cal- Généralement, on peut retrouver des « traces » (remnants)
canéenne par traction sur l'endobouton. Il est donc de l'insertion fibulaire du faisceau supérieur du ligament col-
nécessaire que le transplant soit bien positionné à l'en- latéral latéral.
trée du tunnel fibulaire, mais aussi qu'il reste une marge
de progression dans ce tunnel lors de la fixation finale Fixation et montée du transplant
pour avoir une tension optimale.
On débute par la fixation talienne. Les fils de l'endobouton
sont ensuite montés directement dans le tunnel fibulaire et
Reconstruction isolée du LTFA permettent la montée du transplant. Celui-ci est tendu en
Comme discuté précédemment le tendon plantaire (TP), position neutre dans le plan frontal comme dans le plan
anciennement plantaire grêle, dans sa forme quadruplée sagittal (Figure 16.14).
[28], a notre préférence dans cette indication, le gracilis
péchant par excès dans toutes ses caractéristiques (longueur, Suites
largeur et résistance).
Cette intervention se déroule généralement en hospitalisa-
La technique chirurgicale est globalement similaire à celle
tion ambulatoire. L'appui complet est autorisé immédiate-
de la reconstruction combinée du LTFA et du LCF : même
ment. La contention et sa durée varient selon les chirurgiens.
matériel, même installation, même bilan articulaire et même
Aucune étude n'a été réalisée sur cela. La plupart du temps,
tunnel talien. Il existe tout de même quelques spécificités
cette contention est amovible (type Aircast® ou botte de
décrites ci-dessous.
marche courte) et mise en place pour 1 à 6 semaines.
Prélèvement et préparation du transplant
Le prélèvement du TP peut s'effectuer selon deux méthodes. Résultats
■ Il peut être antérograde selon l'équipe de Hintermann [85].

Une incision longitudinale de 2 cm est réalisée 30 cm au-des- Il est très difficile d'analyser les résultats des reconstructions
sus de la malléole médiale, 2  cm en arrière de la corticale ligamentaires anatomiques pour plusieurs raisons. Il existe
postérieure du tibia. Une dissection de la graisse sous-cuta- une grande confusion dans la littérature entre réparation et
née est réalisée jusqu'au fascia crural qui est incisé longitudi- reconstruction ligamentaire. Matsui, dans une revue de litté-
nalement. Une dissection au doigt vers l'arrière permet de rature de 2016 [60], retrouvait seulement 6  études sur le
retrouver une « corde » correspondant au TP. Celui-ci est sujet. Sur celles-ci, deux sont des études sur la réparation
sectionné dans sa partie proximale et mis sur fil. Le TP est ligamentaire [87, 88].
strippé, à l'aide d'un stripper fermé, jusqu'à sa partie distale. Il existe aussi une confusion parmi les voies d'abord percu-
Une contre-incision cutanée en regard de l'extrémité distale tanées, mini-invasives, arthroscopiques, mixtes.
du stripper permet la section distale du TP. Certains types de Aucune échelle d'évaluation ne semble suffisamment pré-
strippers permettent la section distale sans contre-incision. cise et spécifique [89], les résultats montrant pour un même
■ Selon l'équipe de Van Sterkenberg [86], une incision longi- patient des différences statistiquement significatives selon
tudinale de 2 cm est réalisée 8 cm au-dessus de la grosse les échelles d'évaluation utilisées.
tubérosité calcanéenne sur la face médiale du tendon cal- Le symposium de la SFA de 2017 à Marseille a apporté les
canéen. Le TP est accolé au tendon calcanéen et facile- résultats d'une première série prospective multicentrique
ment repéré. Celui-ci est sectionné dans sa partie distale et [90] sur le traitement endoscopique de l'instabilité chro-
mis sur fil. Le TP est strippé, à l'aide d'un stripper fermé, nique de cheville. Ont été inclus 171  patients présentant
jusqu'à sa partie proximale. Une contre-incision cutanée une instabilité chronique de la cheville évoluant depuis plus
en regard de l'extrémité proximale du stripper permet la de 6  mois et résistant au traitement médical bien mené
section proximale du TP (Figure 16.12). (associant rééducation et parfois infiltrations) opérés par eu
Une longueur de 20 cm de transplant est nécessaire. une reconstruction anatomique sous arthroscopie. L'âge
Le TP est alors quadruplé sur une table de travail autour moyen était de 35  ans. Les hommes étaient majoritaires
d'un endobouton cortical formant un « TP4 » d'une lon- (64,9 %). Dans cette population, 19 % étaient en accident de
gueur utile de 5  cm et calibré en largeur et en longueur. travail, 75 % étaient sportifs avec une répartition respective
L'endobouton permettra la fixation fibulaire. Le côté com- selon le niveau loisirs, compétition et professionnel de
portant les deux extrémités du transplant est faufilé. (52 %, 42 %, 6 %). Plus de la moitié rapportaient une instabi-
Une vis de ténodèse est placée à une extrémité du lité douloureuse (55 %). Le recul minimal était de 6 mois et
transplant et sera destinée à la fixation talienne (Figure 16.13). le recul moyen était court (9,4 mois) ; l'objectif principal de

137
Partie 2 TECHNIQUES ARTHROSCOPIQUES PAR PATHOLOGIE
Section 2.3 Pathologie ligamentaire
Chapitre 16 Reconstruction ligamentaire latérale anatomique arthroscopique de la cheville

A B C

D E

CORTICALE POSTÉRIEURE TIBIALE

FACE MÉDIALE DU
TRICEPS SURAL

F G
Figure 16.12.  Prélèvement et préparation du transplant.
A. Repères anatomiques du prélèvement distal du plantaire grêle. B. Repérage du plantaire grêle sur la face médiale du tendon calcanéen. C. Plantaire grêle
sous le dissecteur. D. Préparation de l'extrémité du plantaire grêle. E. Stripping du plantaire grêle. F. Repères anatomiques du prélèvement proximal du
plantaire grêle. G. Récupération proximale du plantaire grêle.

C B
Figure 16.13.  A. Plantaire grêle. B. Préparation du transplant. C. Aspect définitif de la plastie.

138
TECHNIQUES ARTHROSCOPIQUES PAR PATHOLOGIE Partie 2
Section 2.3 Pathologie ligamentaire
Chapitre 16 Reconstruction ligamentaire latérale anatomique arthroscopique de la cheville

A B

C D
Figure 16.14.  Fixation et montée du transplant.
A. Fixation talienne du transplant (vue externe). B. Fixation talienne du transplant (vue endoscopique). C. Positionnement du transplant. C. Aspect
arthroscopique final du transplant.

cette étude était d'évaluer la morbidité de cette technique significativement améliorés comparativement au score
arthroscopique de stabilisation de la cheville. préopératoire (de 61,7 ± 17,6 à 87,6 ± 14,3 pour l'AOFAS et
de 54,7 ± 18 à 85,2 ± 15,9 pour le Karlsson). Aucune perte de
Complications mobilités n'a été retrouvée.
Une atteinte du nerf fibulaire superficiel a été retrouvée dans
9,3 % des cas, majoritairement sous la forme de dysesthésies Échecs
transitoires. Une atteinte du nerf sural a été retrouvée dans Trois types d'échecs volontairement sévères avaient été
2,9 % des cas (uniquement en cas de tunnel calcanéen per- décrits:
cutané), également sous la forme de dysesthésies générale- ■ l'échec instabilité pour toute autre réponse que « NON » à
ment. Au total 12,3 % des patients ont eu des complications la question: « Votre cheville s'est-elle de nouveau tordue
neurologiques avec dysesthésies après reconstruction liga- depuis la chirurgie ? » selon le score de Karlsson ;
mentaire. Un névrome avec signe de Tinel positif a été ■ l'échec douleur pour toute autre réponse qu'« absence de
retrouvé dans 5 % des cas après reconstruction anatomique. douleur ou douleurs occasionnelles » à la question: « Votre
Il y a eu 2 hématomes dont un était surinfecté. Une infection cheville vous fait-elle mal ? » selon le score de Karlsson ou
a été retrouvée dans 3,5 % des reconstructions, soit 6 patients AOFAS ;
dont 2 ont été repris chirurgicalement. Le premier était une ■ l'échec global lorsque l'un et l'autre des deux types échecs
véritable arthrite reprise avec succès par lavage arthrosco- précédemment cités étaient présents.
pique et antibiothérapie. Le deuxième était un sepsis sur la Dix-huit patients étaient classés en échec instabilité
vis d'interférence calcanéenne qui a guéri grâce à l'ablation (10,5 %), 25 en échec douleur (14 %). Au total, la majorité
de la vis et une antibiothérapie. Il y a eu 1,8 % de thrombose (51 %) des échecs étaient liés à la douleur isolément. Aussi, la
veineuse profonde et 4,7 % de syndrome douloureux régio- ligamentoplastie anatomique arthroscopique semblait plus
nal complexe de type 1. fiable sur la stabilisation de la cheville que la réparation, mais
avec un taux de douleurs résiduelles plus important.
Résultats fonctionnels Un suivi à long terme est indispensable pour confirmer les
Les scores AOFAS (American Orthopaedic Foot and Ankle bons résultats de ces techniques arthroscopiques par rap-
Society) et Karlsson postopératoires étaient statistiquement port aux techniques conventionnelles à ciel ouvert et affiner

139
Partie 2 TECHNIQUES ARTHROSCOPIQUES PAR PATHOLOGIE
Section 2.3 Pathologie ligamentaire
Chapitre 16 Reconstruction ligamentaire latérale anatomique arthroscopique de la cheville

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142
TECHNIQUES ARTHROSCOPIQUES PAR PATHOLOGIE Partie 2
Section 2.3 Pathologie ligamentaire

Chapitre 17
Prise en charge des lésions
de la syndesmose tibiofibulaire
F. Molinier, M. Andrieu, Y. Tourné

Introduction fibula de 70,4 mm (66,7–74,1) à 34,52 mm (32,4–36,6) de


la pointe de la malléole latérale et sur le tibia de 49,4 mm
La syndesmose tibiofibulaire, articulation fibreuse, est un (45,4–53,3) à 9,3  mm (8,3–10,2) de la partie centrale du
verrou essentiel de la stabilité de la cheville, d'où sa compa- plafond tibial ;
raison avec une mortaise. Si l'anatomie et la physiopatholo- ■ le ligament tibiofibulaire postéro-inférieur (LTFPI) est plus

gie semblent bien comprises, en revanche le diagnostic des solide (épaisseur de 6  mm), plus horizontal, plus long
lésions aiguës et chroniques demeure à l'heure actuelle plus (20  mm), mais toujours de forme trapézoïdale car plus
complexe et largement sous-évalué. On remarque toutefois, large au tibia (18 mm) qu'à la fibula (12 mm). Concernant
ces dernières années, une augmentation des publications les footprints des fibres superficielles, elles s'insèrent sur la
ayant pour objet la syndesmose tibiofibulaire (anatomie, fibula à 26,3 mm (24,5–28,1) de la pointe de la malléole
épidémiologie, diagnostic et traitement). D'un point de vue latérale et sur le tibia à 9 mm (7,5–8,4) du coin postérola-
thérapeutique, l'apport de l'arthroscopie et des nouveaux téral du plafond du tibia.
moyens de fixations semble ouvrir de nouvelles
perspectives.
Biomécanique
Anatomie La biomécanique de la syndesmose est étudiée principale-
ment à partir d'études cadavériques.
La syndesmose est une articulation fibreuse unissant la fibula Lors de l'application d'une flexion dorsale, l'augmentation
au tibia. La crête interosseuse du tibia bifurque et donne significative du diastasis survient lors de la section du LTFAI
naissance en distalité à l'incisure fibulaire, limitée en avant et des quatre premiers centimètres de la membrane interos-
par la marge antérieure (tubercule de Tillaux-Chaput) et en seuse. Lors de l'application d'une inversion, l'augmentation
arrière par la marge postérieure (tubercule de Volkmann). Le significative du diastasis survient lors de la section du LTFAI
talus, par sa forme plus large en antérieur qu'en postérieur, ainsi que de l'angle de tilt talien. Lors de l'application d'une
participe à la stabilité osseuse, favorisant la tension ligamen- rotation externe, l'augmentation significative du diastasis
taire (ankle's bony stability). survient lors de la section de l'ensemble des structures liga-
D'un point de vue ligamentaire, nous allons retrouver de mentaires (LTFAI, membrane interosseuse, LTFPI). Teramoto
ventral à dorsal : est un des premiers à faire le lien entre instabilité de la
■ le ligament tibiofibulaire antéro-inférieur (LTFAI), de syndesmose et instabilité de cheville par la mesure du tilt
forme trapézoïdale, plus large au tibia qu'à la fibula. Il est talien, puisque le tilt talien est augmenté par la section du
oblique à 30° latéralement, épais de 4  mm et long de LTFAI [3].
16 mm. Il se décompose en trois faisceaux (proximal, prin- Massri-Pugin et  al. [4, 5] ont réalisé deux études en sec-
cipal et distal accessoire dit ligament de Basset) avec un tionnant séquentiellement les ligaments de la syndesmose
espace de 2 mm entre les faisceaux [1]. Williams et al. [2] soit en commençant par le ligament deltoïde, soit en finis-
décrivent le « footprint arthroscopique » de ces trois fais- sant par lui. Ils mesurent le diastasis sous arthroscopie au
ceaux. Aussi, le faisceau principal s'insère sur la fibula à niveau du tiers antérieur et du tiers postérieur de la syndes-
30,5 mm (28,5–32,4) de la pointe de la malléole latérale et mose. La mesure au niveau de la marge postérieure de la
sur le tibia à 9,3 mm (8,6–10) du coin antérolatéral du pla- syndesmose est plus sensible. Le test de translation latérale
fond tibial ; analyse uniquement l'instabilité dans le plan horizontal et
■ le ligament interosseux tibiofibulaire (LITF), également nécessite donc une forte instabilité ligamentaire pour être
parfois appelé plaque syndesmotique ou ligament malléo- positif. Le ligament deltoïde est un maintien puissant de la
laire latéral intermédiaire. C'est un ligament court, puis- syndesmose.
sant, de forme pyramidale et remplissant l'espace entre le Dans une autre étude cadavérique, les auteurs appliquent
tibia et la fibula. Concernant les footprints, il s'insère sur la une force en rotation latérale dans différentes positions du

L'arthroscopie de la cheville et de l'arrière-pied


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Partie 2 TECHNIQUES ARTHROSCOPIQUES PAR PATHOLOGIE
Section 2.3 Pathologie ligamentaire
Chapitre 17 Prise en charge des lésions de la syndesmose tibiofibulaire

pied et concluent que la syndesmose est d'autant plus atteinte fracture de la malléole médiale, puis se poursuivent latérale-
que le pied passe de la flexion plantaire à la flexion dorsale. Le ment avec une rupture simultanée du LTFAI, de la membrane
ligament deltoïde est également souvent atteint [6]. interosseuse et du LTFPI, voire par une fracture haute de la
fibula. Le plus souvent, ces lésions se produisent lors de la
pratique de sports de collision (rugby, football américain,
Épidémiologie hockey sur gazon). Outre le mécanisme lésionnel, parfois
Hunt et al. [7], dans une étude épidémiologique de registre difficile à faire préciser au patient, on retrouve une impo-
entre 2004 et 2009, se sont intéressés aux entorses de la che- tence fonctionnelle immédiate, des signes sus-malléolaires
ville dites hautes chez les footballeurs américains et et des douleurs pouvant irradier proximalement vers le
retrouvent un risque d'atteinte de la syndesmose de 0,24 genou. L'amélioration clinique après mise en place d'un
pour 1 000 expositions de sportifs, mais avec un risque de strapping serré est également évocatrice de lésions syndes-
1,63 en compétition contre seulement 0,09 en entraînement. motiques [9].
La surface de jeu est également un facteur de risque de bles- Par ailleurs, en situation subaiguë (6 semaines à 6 mois) ou
sure en défaveur du terrain synthétique (0,29) contre le ter- chronique (au-delà de 6 mois), le patient rapporte une per-
rain naturel (0,22). Le mécanisme lésionnel est variable, avec sistance de douleur après un mécanisme d'entorse, déclen-
près d'un quart des cas où il n'est pas défini. Pour le reste, on chée ou majorée lors de la marche en terrain irrégulier ou
retrouve  : être plaqué, plaqué, être bloqué, bloqué, tombé lors de la prise d'appui. On peut aussi retrouver une sensa-
dessus. Une prise en charge chirurgicale n'est retrouvée que tion d'instabilité ou de raideur avec limitation de la flexion
dans 3 % des lésions de la syndesmose. dorsale [10].
Mulcahey et al. [8] ont colligé dans une étude rétrospec- Le tableau clinique en aigu est celui de l'« entorse haute de
tive toutes les blessures de joueurs professionnels de football cheville », représentant entre 1 et 10 % des « entorses de la
américain entre 2009 et 2015. Sur 1 242 entorses de cheville cheville » [11]. Mais les lésions de la syndesmose ne sont pas
répertoriées, 33,6 % étaient des entorses hautes et 5,8 % de correctement identifiées et donc non traitées dans 20 % des
toutes les entorses ont nécessité un geste chirurgical. cas. Le diagnostic est évoqué devant la présence d'un œdème
Cette lésion traumatique de la syndesmose est donc parti- antérolatéral situé proximalement à l'articulation tibiota-
culièrement plus fréquente dans les sports de collision, sur lienne, souvent majoré à l'effort [12–15]. La douleur à la
surface artificielle, avec une fréquence ne faisant qu'augmen- palpation en regard du LTFAI a une bonne sensibilité (Se,
ter, passant de 1 à 11 % dans les années 1980–1990 à 25 à 92 %) et une spécificité (Sp) de 79 % dans le diagnostic de
50 % actuellement [7, 8]. lésion de la syndesmose [16].

Tests cliniques
Diagnostic De nombreux tests de mise en stress de la syndesmose
Les lésions de la syndesmose restent encore trop souvent existent. La réalisation de plusieurs de ces tests permet
sous-estimées, avec 20 % de lésions méconnues en urgence. d'augmenter leurs sensibilité et spécificité, surtout dans les
Les négliger sera préjudiciable à court terme, empêchant un situations chroniques où la symptomatologie est souvent
retour aux activités sportives, et à long terme en étant une fruste. Ceux-ci sont considérés positifs quand ils déclenchent
source d'instabilité rotatoire de la cheville et donc des douleurs au niveau de la syndesmose.
d'arthrose. Frick-test
Le test en rotation latérale ou frick-test (Se = 30 à 71, Sp = 85
Examen clinique [17–19]) consiste à réaliser une flexion dorsale et une rota-
L'examen clinique est celui de tout traumatisme ou de toute tion latérale forcée de la cheville, le genou maintenu en
instabilité de la cheville. Nous détaillerons les points spéci- flexion à 90° [20, 21]. Il existe une variante de ce test qui est
fiques aux lésions syndesmotiques. effectué en charge.
Interrogatoire Squeeze test
L'interrogatoire est un élément clé du diagnostic des lésions Le squeeze test (Se = 30, Sp = 88 à 93,5 [16, 18, 22]) est une
de la syndesmose. Le mécanisme traumatique à rechercher compression haute du tibia et de la fibula qui entraîne un
est typiquement une rotation externe forcée de la cheville mouvement de séparation de ces deux os distalement, pos-
en dorsiflexion, avec le pied en supination ou en pronation. sible et douloureuse en cas d'atteinte des ligaments de la
Lorsque le pied est en supination, la rotation externe entraîne syndesmose [23, 24].
une rupture du LTFAI (ou une avulsion de celui-ci au niveau
du tubercule de Chaput ou de son insertion fibulaire), sans Test de translation
atteinte du LTFPI. Si la rotation externe se poursuit, elle pro- Une rupture de ces ligaments est responsable de mouve-
duit alors des lésions osseuses malléolaires. Dans le cas où le ments anormaux qui sont recherchés par le fibula translation
pied est en pronation, les lésions débutent du côté médial test, mettant en évidence une course antéropostérieure exa-
par une rupture du ligament collatéral médial (LCM) ou une gérée de la fibula par rapport au tibia [20].

144
TECHNIQUES ARTHROSCOPIQUES PAR PATHOLOGIE Partie 2
Section 2.3 Pathologie ligamentaire
Chapitre 17 Prise en charge des lésions de la syndesmose tibiofibulaire

Cotton test Ces clichés rechercheront un diastasis tibiofibulaire distal


Dans le plan frontal, une translation médiolatérale du talus [26, 27] : augmentation de l'espace clair tibiofibulaire (tibiofi-
augmentée par rapport au côté sain, traduction de l'instabi- bular clair space [TFCS]), diminution du chevauchement
lité de la syndesmose, est recherchée par le cotton test ou sa tibiofibulaire (tibiofibular overlap [TFO]), élargissement de
variante, le cross over leg test. Ce dernier est réalisé par le l'espace clair médial (medial clear space [MCS]).
patient lui-même. En position assise, le patient croise le Toutefois, ces mesures radiologiques manquent de repro-
membre inferieur lésé sur le membre controlatéral en pre- ductibilité, avec pour le TFCS une sensibilité de 82 % et une
nant appui à la jonction entre le tiers moyen et le tiers distal spécificité de 75 %, et pour le TFO une sensibilité de 36 % et
de la jambe. Le patient applique ensuite une force avec ses une spécificité de 78 % [11, 26, 28]. Il existe aussi un manque
mains à la face médiale du genou, ce qui entraîne en cas de de corrélation avec les résultats de l'IRM [29].
lésions de la syndesmose une douleur à ce niveau [24]. La réalisation de radiographies en stress, que ce soit avec
un appareil de Telos, en stress en rotation externe forcée ou
Test de saut monopodal par gravité, peut dépister des diastasis latents en cas de rup-
Le test de saut monopodal consiste à effectuer des sauts sur ture complète de la syndesmose [30].
le membre lésé. Les phénomènes douloureux ressentis sont Les radiographies standard peuvent aussi mettre en évi-
améliorés lors de la réalisation de ces mêmes sauts alors dence des lésions osseuses de type fracture/arrachement au
qu'un strapping a été mis en place à la hauteur de la syndes- niveau de l'insertion tibiale ou fibulaire du LTFAI ou de la
mose, limitant ainsi la mobilité anormale de la pince tibiofi- malléole postérieure, insertion tibiale du LTFPI. Ces lésions
bulaire distale (figure 17.1) [25]. peuvent passer inaperçues dans la prise en charge initiale ou
Aucun de ces tests n'est spécifique pour le diagnostic cli- être négligées, et sont alors découvertes secondairement
nique. L'association de douleur à la palpation du LTFAI (Se avec des images de pseudarthrose ou cal vicieux [31, 32].
= 92, Sp = 79 [16]) avec un frick-test et un squeeze test posi-
tifs traduit une lésion de la syndesmose. De plus, le frick-test Tomodensitométrie
positif a une valeur pronostique, avec une récupération plus L'étude scannographique comparative de la syndesmose est
longue attendue. un outil primordial pour le diagnostic des lésions syndesmo-
Le bilan clinique des lésions de la syndesmose permet tiques. Cela permet, sur des coupes horizontales, de mesurer
d'évoquer le diagnostic mais est très souvent insuffisant l'espace clair tibiofibulaire et le chevauchement tibiofibu-
pour l'affirmer. Le bilan complémentaire par imagerie a laire. On peut aussi apprécier la translation antéroposté-
donc toute son importance dans la prise en charge de ces rieure de la fibula par rapport au tibia et la rotation de
lésions. celle-ci [33, 34]. Avec une valeur seuil de 4 mm, l'écart anté-
rieur (Se =  56,5  % et Sp =  91,7  %) et l'écart médian
Bilan paraclinique (Se  =  74,4  % et Sp =  78,4  %) sont des mesures reproduc-
tibles, contrairement à l'écart postérieur [13, 35–37].
Radiographies standard L'évolution actuelle tend vers la réalisation de scanner en
Le bilan comprend des radiographies de la cheville en charge stress (rotation externe et flexion dorsale) ou en charge. En
et comparative, avec des incidences de face, de la mortaise et l'absence de lésions de la syndesmose, la fibula est
de profil. ­antéro-positionnée au repos et la flexion dorsale recentre

A B
Figure 17.1.  A, B. Test de saut monopodal avec strapping.

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Partie 2 TECHNIQUES ARTHROSCOPIQUES PAR PATHOLOGIE
Section 2.3 Pathologie ligamentaire
Chapitre 17 Prise en charge des lésions de la syndesmose tibiofibulaire

celle-ci par rapport au tibia. En cas de lésions, on constate une lésion concomitante du ligament deltoïde [4].
une augmentation de l'espace tibiofibulaire comparative- L'arthroscopie permet ainsi de confirmer le diastasis et la
ment au côté sain. Une étude est en cours pour évaluer la nécessité d'une réparation, de réaliser un bilan articulaire
reproductibilité des mesures effectuées. Concernant la réali- complémentaire (ligamentaire et articulaire) et enfin de gui-
sation de scanners en charge de chevilles saines, Malhotra der le geste de stabilisation extra-articulaire (figure 17.2).
et al. rapportent un repositionnement de la fibula avec une
translation latérale et postérieure et une rotation latérale Classification
[38]. À l'inverse, il n'existe pas de différence significative entre Les premières classifications descriptives, telles que celle
le scanner sans charge et en charge pour Shakoor et al. [39]. d'Edwards et DeLee [49] ou le West Point Ankle Grading
En cas de lésions de la syndesmose, lors de l'appui, on retrouve System de Gerber [50], ne reposant que sur les données cli-
une augmentation du diastasis et une modification de l'angu- niques ou radiographiques, sont trop peu déterminantes
lation, comparativement au scanner sans appui [40]. pour guider la prise en charge thérapeutique [31].
L'IRM étant un point clé du diagnostic, elle doit donc l'être
Imagerie ligamentaire aussi dans les classifications. Ces informations entrent dans
L'échographie montrera les lésions du LTFAI, mais mal celles la classification Sikka qui comporte quatre stades. Le stade I
de la membrane interosseuse et pas celles du LTFPI. Elle est est une lésion isolée du LTFAI. Au stade II s'ajoute une rup-
donc peu utilisée, à l'inverse des lésions du ligament collaté- ture de la membrane interosseuse ; au stade III, du LTFPI ; et
ral latéral. enfin au stade IV, du ligament deltoïde [51].
En revanche, l'IRM reste l'examen de choix pour le dia-
gnostic des lésions syndesmotiques, avec de bonnes sensibi-
lité et spécificité. Les modalités d'examen, notamment Traitement
l'orientation des coupes et la position de la cheville, doivent
Les propositions thérapeutiques seront fondées sur les don-
toutefois être bien standardisées pour permettre une bonne
nées du bilan clinique, celles des classifications descriptives
visualisation des ligaments tibiofibulaires distaux [41, 42]. En
(état ligamentaire, présence d'un diastasis, stabilité, fibrose
effet, l'obliquité des fibres des ligaments peut entraîner des
cicatricielle, potentiel de régénération) et éventuellement de
faux positifs, en comparaison aux données peropératoires
l'arthroscopie, mais aussi sur le caractère aigu, subaigu ou
[43, 44]. D'autres lésions associées peuvent être constatées,
chronique, et même sur les associations lésionnelles.
comme une rupture du ligament talofibulaire antérieur, un
œdème osseux, des lésions ostéochondrales ou une incon-
gruité de l'articulation tibiofibulaire distale [45]. En prenant Les différents traitements
comme critères soit une discontinuité du ligament, soit des
contours ligamentaires courbes ou flous, et en comparant Traitement orthopédique
ces résultats aux données peropératoires, on obtient une Le traitement orthopédique est représenté par le port d'une
sensibilité et une spécificité de 100 % et 93 % pour les rup- botte amovible ou en résine, avec une phase sans appui
tures du LTFAI, et de 100 % et 100 % pour le LTFPI [44]. La comprise entre 15 et 45 jours. La rééducation est indiquée
réalisation de coupes horizontales obliques, dans le plan du systématiquement et le protocole RICE (rest, ice, compres-
LTFAI, permet d'encore mieux visualiser ce ligament et de sion, elevation) est conseillé. La marche est ensuite possible
diminuer les faux positifs. En effet, sur les coupes horizon- avec une attelle de cheville. La rééducation sera orientée par
tales, Hermans et al. retrouvent une discontinuité partielle la mobilisation et le réveil des fonctions de base de la che-
dans 31 % des chevilles saines examinées et complète dans ville. Dans un second temps, une rééducation neuromuscu-
69  % des cas. Les coupes obliques montrent un ligament laire et proprioceptive sera entreprise [52–54].
continu dans 88 % des cas et partiellement discontinu dans
12 % des cas [46].

Arthroscopie
L'arthroscopie permet aussi de faire le diagnostic d'instabi-
lité de la syndesmose couplé à un bilan articulaire ou un
geste thérapeutique associé. On considère la syndesmose
instable à partir de 2 mm de diastasis, souvent testé par l'in-
troduction d'un palpeur arthroscopique dans l'interligne
tibiofibulaire et avec une bonne corrélation avec les résultats
d'IRM [47, 48]. Une lésion des trois ligaments (LTFAI, LTFPI et
membrane interosseuse) doit être présente pour permettre
cette translation de la fibula. L'instabilité est préférentielle-
ment testée à la partie postérieure de l'incisure tibiofibulaire ;
en effet, elle n'est présente à la partie antérieure que s'il existe Figure 17.2.  Vue arthroscopique de la syndesmose.

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TECHNIQUES ARTHROSCOPIQUES PAR PATHOLOGIE Partie 2
Section 2.3 Pathologie ligamentaire
Chapitre 17 Prise en charge des lésions de la syndesmose tibiofibulaire

La ou les vis de syndesmodèse (avec ou sans suture) endobouton pour les lésions aiguës et chroniques de la
C'est le traitement le plus ancien décrit par Burwell en 1965 syndesmose. Le patient est installé en décubitus dorsal avec
dans le cadre des prises en charge des fractures de la cheville un coussin sous la fesse et un contre-appui sous la partie infé-
en urgence [55]. rieure du mollet. La cheville, ainsi surélevée, est située en
Van Dijk, plus de 40 ans après, a réalisé une synthèse biblio- dehors de la table. La colonne d'arthroscopie et l'amplifica-
graphique sur cette technique de réparation afin de préciser teur de brillance sont positionnés sur le côté controlatéral.
certaines modalités : la technique opératoire, le positionne- Les instruments sont les instruments usuels de l'arthroscopie
ment des vis, l'utilisation d'une ou de deux vis, une fixation de cheville. Un shaver motorisé de petite taille (3,5 mm) est
tri- ou quadricorticale, le diamètre des vis (3,5 ou 4,5 mm), la nécessaire. Les voies d'abord sont classiques : optique antéro-
position de la cheville lors de la fixation, l'utilisation de maté- médial et instrumental antérolatéral. Après une exploration
riel résorbable, la question du retrait et de la remise en charge. et une légère arthrolyse, la syndesmose est testée au crochet
Cette revue met en avant le faible niveau de preuve, mais a palpeur (figure 17.3). L'ascension du crochet dans cette arti-
permis de dégager quelques notions : culation et/ou la mobilité excessive de la fibula signent l'insta-
■ l'ostéosynthèse doit être positionnée de 2 à 4 cm au-­dessus
bilité. Le shaver est alors introduit afin de réaliser un avivement
de l'articulation de la cheville, parallèle à l'interligne et avec articulaire à l'aveugle (figure 17.4). En percutané, de latéral à
un axe oblique de 30° vers l'avant ; médial, on positionne un ou deux endoboutons, sous
■ une seule vis suffit, sauf dans les fractures hautes de la
contrôle de l'amplificateur de brillance, sur une cheville en
fibula ; position neutre (figure 17.5). L'utilisation d'un davier réduc-
■ un montage à quatre corticales est plus rigide, mais expose
teur n'est pas nécessaire. La cheville est vidangée et fermée.
à un risque de rupture plus important des vis ; Une attelle de cheville est positionnée pendant 6 semaines
■ le diamètre est choisi en fonction de la taille de la fibula ;
avec une période sans appui de 2 à 4 semaines. Nous préconi-
■ la fixation est réalisée en position neutre de cheville et un
sons l'utilisation d'endoboutons autobloquants.
retrait entre la 6e et la 8e  semaine est préconisé dans les Reconstructions
montages à quatre corticales [56].
Un nombre important de techniques ont été décrites. Il
Stabilisation par un ou deux endoboutons s'agit souvent d'un article unique et il est difficile de retrou-
La première série publiée date de 1991 [57]. Les études ver des séries postérieures à la technique initiale. Un cata-
mettent en avant la simplicité de la procédure. Les endobou- logue exhaustif de ces techniques présente peu d'intérêt. Les
tons (autobloquants ou non) assurent une réduction satis- auteurs associent dans certains cas un débridement arthros-
faisante au prix d'un diastasis résiduel significatif ; 90 % des copique. Les séries proposent une reconstruction des liga-
patients reprennent le sport au même niveau et il existe peu ments (LTFAI, le ligament interosseux et le LTFPI) à la carte.
de faillites des implants. Les études biomécaniques Une procédure arthroscopique peut y être adjointe. Les
démontrent que, quels que soient le nombre et l'axe des auteurs utilisent une autogreffe tendineuse de gracile ou de
endoboutons, ceux-ci ne permettent pas une stabilisation long fibulaire. Dans tous les cas, la greffe est protégée par une
multidirectionnelle. Un seul implant serait nécessaire car le vis de syndesmodèse ou un endobouton. Une phase sans
deuxième implant n'augmente pas de manière significative appui postopératoire oscillant entre 3 et 6 semaines est pré-
la stabilité de l'articulation. Les études comparatives avec les conisée [40, 64–66].
vis confirment la plus grande rigidité des vis [58–63]. Autres techniques
Dans une étude non publiée, les auteurs présentent une
technique de réparation-stabilisation arthroscopique par Les manuels de chirurgie décrivent d'autres techniques  :
ostéotomies de retension ligamentaire, ou arthrodèse par

Figure  17.3. Pénétration du crochet palpeur signant l'instabilité


de la syndesmose. Figure 17.4.  Avivement de la syndesmose au crochet.

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Partie 2 TECHNIQUES ARTHROSCOPIQUES PAR PATHOLOGIE
Section 2.3 Pathologie ligamentaire
Chapitre 17 Prise en charge des lésions de la syndesmose tibiofibulaire

A B
Figure 17.5.  Radiographie de face (A) et de profil (B) d'une double stabilisation de la syndesmose par endobouton.

une synostose de la syndesmose. Il n'existe pas de publica- licite, par réduction associée à une vis de syndesmodèse de
tion récente évaluant leurs résultats ou précisant leurs 3,5 mm qui sera retirée entre la 12e et 16e semaine. Les vis
indications. peuvent être remplacées par des endoboutons, permettant
une réadaptation plus rapide. Le retour au sport peut être
Indications proposé entre 4 et 6  semaines pour le grade  1. Pour les
Dans la littérature, deux critères sont répertoriés pour le grades 2 et 3, traités par endoboutons, le retour au sport est
choix de l'indication  : le délai de la lésion et le type de la plus rapide (2 à 6  semaines) qu'avec les vis de syndesmo-
lésion. dèse (4 à 6 mois).

En fonction du délai de la lésion Discussion


En 2009, l'équipe de Van Djik, dans une revue de la littéra-
ture, avait proposé un algorithme décisionnel [32]. Dans le Vis ou endoboutons ?
cadre d'une lésion aiguë, une stabilisation par vis de syndes- Plusieurs revues de la littérature et méta-analyses confir-
modèse est recommandée. Pour une lésion subaiguë com- ment l'avantage des endoboutons dans les résultats cli-
prise entre 6 semaines et 6 mois, le traitement est choisi en niques, une meilleure qualité de réduction, un retour au
fonction de la lésion. Si les ligaments sont non réparables, sport plus rapide, un taux de retrait compris entre 3 et 10 %,
une ligamentoplastie est proposée. Si les ligaments sont l'absence de rupture du matériel, un taux moindre de com-
réparables, une suture doit être réalisée. Enfin, si les liga- plications, mais une présence plus importante de diastasis
ments sont détendus, une ostéotomie de rétention est pré- résiduel. Les vis de syndesmodèse offrent un montage plus
férable. Bien sûr, tous ces gestes sont associés à la mise en rigide, un taux plus important de mauvaise réduction (12 à
place d'une vis de syndesmodèse en protection. Enfin, pour 39 %), un taux retrait de 40 à 50 %, un taux de rupture pou-
une lésion chronique (au-delà de 6 mois), une synostose est vant aller jusqu'à 30  % et des taux de complications plus
proposée associée à des vis de syndesmodèse. En 2017, il a élevés [67–71].
été proposé une synthèse sur la prise en charge de ces lésions Une étude prospective de niveau  1 retrouve un taux de
[52]. Les conclusions étaient les mêmes que celles de l'étude mauvaise réduction comparable en postopératoire dans les
de Van Djik. deux groupes. Au dernier recul, à 2 ans, il existe une augmen-
tation du taux de mauvaise réduction dans le groupe vis
En fonction du type de lésion contre une stabilité dans le groupe endobouton. L'incidence
Miller [67], en 2013, a proposé une classification des traite- de l'arthrose et les résultats fonctionnels restent compa-
ments fondée sur la classification IRM de Sikka [51]. Le rables [72].
grade  1 répond au traitement orthopédique, avec une Même si l'ostéosynthèse par endobouton semble apporter
décharge de 21  jours. Pour le grade  2, le traitement peut de meilleurs résultats, il s'agit d'un moyen de synthèse récent
être orthopédique, avec une décharge de 6 semaines asso- manquant de recul à long terme. De plus, les études n'utilisent
ciée à une rééducation précoce. Il peut aussi être chirurgical. bien souvent que la seule même marque d'implant. Il n'existe
Pour les grades supérieurs, un traitement chirurgical est pas non plus de séries comparatives médico-économiques.

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TECHNIQUES ARTHROSCOPIQUES PAR PATHOLOGIE Partie 2
Section 2.3 Pathologie ligamentaire
Chapitre 17 Prise en charge des lésions de la syndesmose tibiofibulaire

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Trop souvent passées inaperçues, les lésions de la syndesmose nosis of acute isolated syndesmotic injuries  : ESSKA-AFAS
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149
Partie 2 TECHNIQUES ARTHROSCOPIQUES PAR PATHOLOGIE
Section 2.3 Pathologie ligamentaire
Chapitre 17 Prise en charge des lésions de la syndesmose tibiofibulaire

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