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Journal de Chirurgie Viscérale (2019) xxx, xxx—xxx

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www.sciencedirect.com

ARTICLE ORIGINAL

Impact de la stratégie de traitement curatif


des métastases hépatiques synchrones de
cancer colorectal夽
Impact of the strategy for curative treatment of synchronous colorectal
cancer liver metastases

L. Raoux a, C. Maulat a,∗, F.-Z. Mokrane b, N. Fares c,


B. Suc a, F. Muscari a

a
Digestive surgery and liver transplantation department, Toulouse-Rangueil university
hospital, 1, avenue du Pr. Jean Poulhès, 31059 Toulouse Cedex 9, France
b
Department of radiology, Toulouse-Rangueil university hospital, 1, avenue du Pr.
Jean-Poulhès, 31059 Toulouse Cedex 9, France
c
Department of oncology, Toulouse-Rangueil university hospital, 1, avenue du Pr. Jean
Poulhès, 31059 Toulouse Cedex 9, France

MOTS CLÉS Résumé


Métastases But de l’étude. — Quatorze à 17 % des patients sont porteurs de métastases hépatiques syn-
hépatiques d’origine chrones (MHsCCR) au moment du diagnostic. Trois stratégies de prise en charge curative des
colorectale ; MHsCCR sont possibles : « classique », « combinée » et « foie premier ». Le but de cette étude
Chimiothérapie est d’analyser les résultats des 3 stratégies sur la morbi-mortalité postopératoire et la survie
néoadjuvante ; globale et sans récidive.
Hépatectomie ; Patients et méthodes. — Tous les patients pris en charge pour MHsCCR entre 2000 et 2015 au
Métastases CHU de Toulouse Rangueil ont été inclus. Trois groupes ont été définis : (1) « classique » :
synchrones ; chirurgie du primitif, puis chirurgie des MHsCCR ; (2) « combiné » : chirurgie du primitif et
Résection hépatique chirurgie des MHsCCR en même temps ; (3) « foie premier » : chirurgie des MHsCCR puis chirurgie
du primitif.
Résultats. — Cent soixante-dix patients qui ont eu 209 hépatectomies ont été inclus
(149 « classiques», 34 « combinés » et 26 « foie premier »). Le taux de complications sévères
était plus élevé dans le groupe « combiné » que dans le groupe « classique » (35 % vs 12 %,
p = 0,03), et que dans le groupe « foie premier » (35 % vs 19 %, p = 0,25), alors que les gestes
de résections hépatiques étaient plus simples. La survie globale à 5 ans était de 46 % sans
différence significative entre les 3 groupes, avec une médiane de survie de 54 mois. La survie
sans récidive était de 24 % à 5 ans, avec une médiane de survie sans récidive de 14 mois, sans
différence significative.

DOI de l’article original : https://doi.org/10.1016/j.jviscsurg.2019.10.007.


夽 Ne pas utiliser, pour citation, la référence française de cet article, mais celle de l’article original paru dans Journal of Visceral Surgery,
en utilisant le DOI ci-dessus.
∗ Auteur correspondant. Service de chirurgie digestive et transplantation, CHU de Rangueil, 1, avenue J. Poulhès, 31059 Toulouse, France.

Adresse e-mail : charlotte.maulat@gmail.com (C. Maulat).

https://doi.org/10.1016/j.jchirv.2019.09.008
1878-786X/© 2019 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

JCHIRV-1084; No. of Pages 12


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Conclusion. — Les trois stratégies étaient réalisables et il n’existait pas de différences en termes
de survies globales et sans récidive entre les trois approches. Il existait plus de complications
sévères dans le groupe « combiné », sans meilleurs résultats oncologiques malgré une maladie
hépatique moins importante et des gestes de résection hépatique plus limités.
© 2019 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

KEYWORDS Summary
Colorectal liver Aim of the study. — Fourteen to seventeen percent of patients suffering from colorectal cancer
metastasis; have synchronous liver metastases (sCRLM) at the time of diagnosis. There are currently three
Neoadjuvant possible strategies for curative management of sCRLM: ‘‘classic’’, ‘‘combined’’, and ‘‘liver-
chemotherapy; first’’. The aim of our research was to analyze the effects of the three surgical management
Hepatectomy; strategies for sCRLM on postoperative morbidity and mortality and overall and recurrence-free
Synchronous; survival.
Metastasis; Patients and methods. — Patients treated for sCRLM between October 2000 and May 2015 were
Liver resection included. We defined three groups: (1) ‘‘classic’’: surgery of primary tumor and then surgery of
sCRLM; (2) ‘‘combined’’: combined surgery of primary tumor and sCRLM: and (3) ‘‘liver-first’’:
surgery of sCRLM and then surgery of primary tumor.
Results. — During this period, 170 patients who underwent 209 hepatectomies were included
(‘‘classic’’: 149, ‘‘combined’’: 34, ‘‘liver-first’’: 26). The rate of severe complications was
higher n the ‘‘combined’’ group compared to the ‘‘classic’’ group (35% vs. 12%, P = 0.03), and the
‘‘liver-first’’ group (35% vs. 19%, P = 0.25), while there were significantly fewer liver resections.
Overall survival at 5 years in our cohort was 46%, without significant differences between the
groups, and a median survival of 54 months. Recurrence-free survival of the patients in our
cohort was 24% at 5 years, with a median survival time without recurrence of 14 months, without
significant differences between the groups.
Conclusion. — All three strategies were feasible and there were no differences regarding overall
and recurrence-free survivals between the three approaches. The ‘‘combined’’ strategy group
had significantly more severe complications and did not provide better oncological results,
despite less aggressive liver disease and more limited liver resections.
© 2019 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

Abréviations Au moment du diagnostic d’un cancer colorectal, 14 % à


17 % des patients sont porteurs de métastases hépatiques
synchrones (MHsCCR) [5]. Leur présence est considérée
ALPPS Associated Liver Partition with Portal vein ligation comme un facteur de mauvais pronostic et de récidive pré-
for Staged hepatectomy coce [6] avec un taux de survie à 5 ans de moins de 5 % dans
SD Standard Deviation les années 1990 [7]. Actuellement, cette survie est supé-
RCP Réunion de concertation pluridisciplinaire rieure à 40 % [8] grâce aux progrès de la chimiothérapie
CCR Cancer colo-rectal et à l’amélioration de la prise en charge multidisciplinaire
MHCCR Métastase hépatique de cancer colorectal qui ont permis d’augmenter le nombre de patients pouvant
MHsCCR Métastase hépatique synchrone de cancer colorec- être opérés avec un objectif curatif. La résection peut être
tal réalisée soit d’emblée après la chimiothérapie.
SG Survie globale Diverses stratégies sont actuellement possibles pour le
SSR Survie sans récidive traitement curatif des patients présentant des métastases
CNA Chimiothérapie néoadjuvante hépatiques synchrones. L’objectif final de ces stratégies est
IA Intra-artériel une résection R0 sur le site du primitif et sur les localisations
hépatiques.
La spécificité de la prise en charge des MHsCCR, par rap-
port aux MHCCR métachrones, est la difficulté de trouver
Introduction la bonne chronologie dans la réalisation des gestes chirurgi-
caux permettant de traiter la tumeur primitive et les lésions
La moitié des patients ayant un cancer colorectal présente- secondaires hépatiques sans que la maladie progresse.
ront des métastases hépatiques [1,2], mais seulement 20 % Devant des MHsCCR, 3 types de prise en charge sont pos-
de ces patients métastatiques hépatiques seront éligibles à sibles :
une chirurgie d’exérèse [3]. Cependant, la résection hépa- • la stratégie « classique » [9], qui consiste en une chi-
tique est le seul traitement curatif permettant d’obtenir une rurgie première de la tumeur primitive puis dans un
survie à cinq ans qui peut aller jusqu’à 60 % dans les séries second temps la chirurgie des métastases hépatiques
les plus récentes [4].
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avec une chimiothérapie dans l’intervalle. L’avantage de métastases hépatiques synchrones était toujours connu au
cette option réside dans le fait que le patient est mis moment de la chirurgie.
à l’abri des complications liées à l’évolutivité du primi-
tif. L’inconvénient principal est le risque de complications Groupes
postopératoires de la chirurgie colorectale, qui peuvent
retarder la prise en charge des métastases hépatiques et Chaque patient était classé dans un des 3 groupes de
conduire à une progression, pouvant rendre celles-ci non l’étude : stratégie « classique », stratégie « combinée » ou
résécables ; stratégie « foie premier ».
• la stratégie « combinée » [10], qui consiste en une
chirurgie simultanée de la tumeur primitive et des méta- Données recueillies
stases hépatiques. Cette stratégie présente l’avantage
d’éviter les chirurgies multiples et a été principalement Pour chaque patient, les paramètres préopératoires
utilisée pour traiter les cancers du colon droit asso- incluaient : âge, taille, poids, IMC, diabète, antécédents de
cié à des hépatectomies mineures [11]. L’inconvénient chirurgie hépatique ou de geste interventionnel hépatique,
de cette stratégie serait représenté par l’augmentation chimiothérapie néoadjuvante, évaluation radiologique, pro-
de la morbi-mortalité postopératoire et le retard jet d’hépatectomie en deux temps, stratégie chirurgicale
d’administration de la chimiothérapie adjuvante ; proposée en RCP (réunion de concertation pluridiscipli-
• la stratégie « foie premier » [12], qui consiste en une chi- naire), localisation du primitif et date de traitement,
rurgie première des métastases hépatique puis dans un biologie préopératoire.
second temps en la prise en charge de la tumeur primitive Les paramètres peropératoires incluaient : durée
après une chimiothérapie d’intervalle. d’intervention, type d’intervention, nombre de segments
réséqués, pertes sanguines estimées, transfusion peropéra-
Cette attitude est souvent réservée aux patients avec toire, cœlioscopie, drainage, clampage ou non du pédicule
une maladie métastatique hépatique importante et une hépatique et durée de clampage.
tumeur primitive asymptomatique. En effet, le pronostic Les paramètres postopératoires incluaient : la surve-
oncologique étant dominé dans ce cas-là par les métastases nue d’une complication grave ou non grave (selon la
hépatiques. De plus, pour le cancer rectal, la résection de classification de Dindo et Clavien [17]), L’insuffisance hépa-
la tumeur primitive peut induire une altération de la qua- tocellulaire postopératoire était définie selon le critère
lité de vie dans le cas des résections basses, ce qui est un 50—50 au 5e jour post-opératoire [18], la mortalité à
risque qui ne doit pas être pris si la maladie métastatique 30 jours, la réintervention, la complication biliaire et le drai-
hépatique ne peut pas être contrôlée. nage percutané, la durée de séjour, la mise en route d’une
Seulement 5 études ont comparé les résultats de ces chimiothérapie postopératoire et le type de chimiothérapie.
différentes prises en charge thérapeutiques, incluant une Les données histologiques étaient : le nombre de lésions
méta-analyse et une revue de la littérature [8,13—16]. sur pièce opératoire, les marges de résection (une résec-
Cependant, ces séries [13—16] comportent de nombreux tion était considérée comme R0 si la marge microscopique
biais et sont majoritairement constituées de faibles effec- minimale était supérieure ou égale à 1 mm), le poids de
tifs, avec des périodes d’inclusion étendues sur plusieurs la pièce opératoire, la présence d’embols et le grade de
dizaines d’années ce qui entraîne une grande hétérogénéité différenciation de la tumeur.
tant sur le plan chirurgical que médical. Les données de suivi incluaient : la date des dernières
Ce travail a pour but d’analyser l’impact des 3 stratégies nouvelles, la date de décès (si applicable), la date de réci-
de prise en charge chirurgicale des métastases hépatiques dive (si présente).
synchrones d’origine colorectale sur la morbidité et la mor-
talité postopératoire ainsi que sur la survie globale et sans Critères de jugement
récidive.
Les critères de jugement utilisés étaient : la survie glo-
bale à 3 ans et 5 ans de la chirurgie ; la survie sans
récidive ; la survenue de complications post opératoire à
Méthodes 90 jours. Les complications post-opératoires étaient classées
en 2 groupes et reposaient sur la classification de Dindo et
Patients Clavien [19] : complications non graves (Clavien-Dindo I et
II) et complications graves (Clavien-Dindo ≥ III).
Tous les patients consécutifs du Centre Hospitalo-
Universitaire de Toulouse qui ont eu une chirurgie pour
métastases hépatiques synchrones (métastases découvertes Réunion de concertation pluridisciplinaire
au diagnostic ou dans les 3 mois après le diagnostic) entre
Tous les dossiers étaient présentés en réunion de concer-
octobre 2000 et mai 2015 ont été inclus.
tation pluridisciplinaire d’oncologie digestive, en présence
d’au moins un radiologue interventionnel, un chirurgien
Critères d’inclusion hépatique, un oncologue digestif et un médecin anatomo-
pathologiste.
Le diagnostic de métastases hépatiques synchrones est La résection curative était réalisée soit anatomiquement
défini par la présence de lésions hépatiques au moment selon Couinaud, soit par résection atypique non anatomique,
du diagnostic de la tumeur primitive (ou dans les 3 mois soit par radiofréquence peropératoire, afin d’épargner le
après le diagnostic) ou la présence de lésions hépatiques parenchyme hépatique. La prise en charge chirurgicale des
ayant conduit à la découverte de la tumeur primitive. Les patients par une des 3 procédures (« classique », « foie
patients pour lesquels le primitif avait été réséqué dans premier » ou « combiné ») était validé en réunion de
un autre centre étaient également inclus. Le diagnostic de concertation pluridisciplinaire selon les recommandations
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Figure 1. Flowchart. MHCCR : métastase hépatique de cancer colorectal.

françaises de bonne pratique clinique [20] et les données dans le service de chirurgie digestive de l’hôpital Toulouse
de la littérature sur la stratégie « foie premier » [12]. Rangueil.
Les variables quantitatives ont été décrites par leur
Technique chirurgicale moyenne, écart-type, médiane et valeurs extrêmes. Les
variables qualitatives ont été décrites à l’aide de fréquences
Les résections chirurgicales pouvaient être réalisées en 1 ou et pourcentages. Selon la nature des variables et de leur dis-
2 temps, quelle que soit la stratégie choisie, en ayant tribution, une comparaison inter-groupes a été faite à l’aide
recours si besoin à une embolisation portale percutanée pré- du test de Student ou du test des rangs signés de Wilcoxon
opératoire si le volume de futur foie restant était insuffisant. dans le cas des variables quantitatives, du test du ␹2 ou du
Les résections chirurgicales étaient effectuées après une test exact de Fisher dans le cas des variables qualitatives.
échographie peropératoire systématique. La transsection La survie globale et la survie dans récidive ont été esti-
hépatique était réalisée à l’aide de l’Erbejet (Erbejet, mées selon la méthode de Kaplan-Meier. Le test du log-rank
RBE Elektromedizin GmbH, Waldhornlestrasse, Tübingen, a été utilisé pour la comparaison entre les groupes.
Germany) ou du dissectron (Dissectron, Satelec Medical, Un modèle de Cox a été utilisé pour déterminer les fac-
Mérignac, France) sous clampage pédiculaire total intermit- teurs significativement associés avec la survie et la survie
tent ou sélectif selon l’appréciation du chirurgien. sans récidive des patients opérés de MHsCCR. La survie a
La radiofréquence per opératoire était réalisée par un été étudiée en analyse univariée et multivariée. Les varia-
radiologue formé à cette technique. Sous guidage échogra- bles significatives au seuil de 10 % (p ≤ 0,1) en univarié ont
phique, une électrode de 15 Gauge reliée à un générateur été introduites dans un modèle multivarié. Une sélection
(RITA® Medical Systems, Inc., California, USA) était intro- des variables entrées dans le modèle a été effectuée, afin
duite directement dans le foie puis les baleines étaient d’éviter de conserver des facteurs colinéaires. Une sélection
déployées progressivement dans la tumeur. La thermo- de type « backward » a été utilisée afin de ne conserver que
ablation était ensuite effectuée sur une durée variable en les facteurs significativement associés à la survie globale et
fonction du volume tumoral. Un scanner de contrôle était la survie sans récidive, au seuil de 5 % (p < = 0,05). Les ana-
réalisé à 8 semaines afin de s’assurer de la stérilisation de lyses statistiques ont été effectuées à l’aide du logiciel R
la lésion. (version 3.1.2). Le package ‘survival’ (version 2.37-7) a été
utilisé pour l’analyse de survie.
Éthique
Les analyses étaient réalisées sur des données cliniques Résultats
anonymes. Chaque patient a donné son accord pour le trai-
tement par consentement écrit. Entre octobre 2000 et mai 2015, 756 hépatectomies ont
été pratiquées dans le service de chirurgie digestive de
Analyses statistiques l’hôpital Rangueil. Durant cette période, 170 patients ont eu
209 hépatectomies pour métastases hépatiques synchrones
Les données ont été extraites d’une base de données en ligne d’un cancer du côlon ou du rectum.
sécurisée, monocentrique, saisie de manière prospective Trois groupes de patients ont été isolés en fonction de la
depuis octobre 2000, et regroupant tous les patients pris en stratégie chirurgicale proposée en RCP : 149 patients (71 %)
charge pour une hépatectomie (toutes causes confondues) dans le groupe « classique », 34 patients (16 %) dans le
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Tableau 1 Caractéristiques préopératoires.


Total Classique Combiné Foie pa pb pc
n = 209 n = 149 n = 34 premier
n = 26
Sexe masculin (%) 102 (49) 70 (47) 16 (47) 16 (62) 1 0,25 0,39
Âge (moy ± SD) 62 ± 9 62 ± 10 62 ± 6 59 ± 10 0,56 0,11 0,20
Indice de Masse Corporelle 25 ± 4 25 ± 4 24 ± 4 24 ± 4 0,50 0,52 0,96
(moy ± SD)
Diabète (%) 12 (6) 6 (4) 5 (15) 1 (4) 0,03 1 0,21
Nombre de lésions 4±3 4±3 4±3 4±3 0,90 0,90 0,67
(moy ± SD)
Lésions bilobaires (%) 138 (66) 96 (64) 23 (68) 19 (73) 0,88 0,53 0,86
CNA (%) 180 (86) 138 (93) 17 (50) 25 (96) < 0,001 1 < 0,001
Nombre de cure 8±5 8±5 4±4 8±5 < 0,001 0,96 0,001
(moy ± SD)
Bithérapie (%) 60 (29) 53 (36) 4 (12) 3 (12) 0,01 0,02 1
Bithérapie + thérapie 83 (40) 61 (41) 7 (21) 15 (58) 0,04 0,17 0,01
ciblée (%)
Trithérapie 24 (11) 12 (8) 5 (15) 7 (27) 0,32 0,01 0,33
cytotoxique ± thérapie
ciblée (%)
Intra-arteriel (%) 5 (2) 5 (3) 0 0 — — —
Autre chimiothérapie 8 (4) 7 (5) 1 (3) 0 — — —
(%)
Réponse à la CNA
Oui (%) 136 (66) 99 (67) 15 (44) 22 (84) < 0,001 0,52 0,001
Non (%) 16 (8) 14 (9) 1 (3) 1 (4) — — —
Stable (%) 26 (13) 23 (16) 1 (3) 2 (8) — — —
Embolisation portale (%) 50 (24) 41 (28) 1 (3) 8 (31) 0,001 0,92 0,01
Stratégie en deux temps 64 (34) 42 (32) 16 (48) 6 (24) 0,12 0,57 0,10
(%)
Re-hépatectomie (%) 32 (17) 27 (21) 2 (6) 3 (12) 0,07 0,41 0,64
Tumeur rectal primitive 41 (20) 32 (22) 4 (12) 5 (23) 0,24 1 0,29
(%)
CNA : chimiothérapie néoadjuvante ; moy : moyenne ; SD : Standard deviation.
a Comparaison : Classique vs Combiné.
b Classique vs Foie premier.
c Combiné vs Foie premier.

groupe « combiné » et 26 patients (13 %) dans le groupe moins de clampage. En cas de clampage, celui-ci était
« foie premier » (Fig. 1). significativement moins long dans le groupe « combiné ».

Caractéristiques préopératoires
Caractéristiques postopératoires
Il n’y avait pas de différence significative sur le nombre
La mortalité à un mois était de 0,4 % : un patient de 73 ans
de lésions hépatique et leur caractère bilobaire ou non
dans le groupe « foie premier » opéré par hépatectomie
(Tableau 1). Les patients des groupes « classique » et « foie
gauche élargie aux segments 5, 8 et 1 après embolisation
premier » avaient significativement plus de chimiothérapie
portale a développé une insuffisance hépatocellulaire post-
néoadjuvante (CNA) que ceux du groupe « combiné », et ils
opératoire (Tableau 3). L’analyse anatomopathologique de
avaient deux fois plus de cure de CNA ainsi que plus de bithé-
la pièce opératoire ne montrait pas de lésions hépatiques
rapie cytotoxique associée à de la thérapie ciblée. Dans le
de chimiothérapie dans le foie non-tumoral.
groupe traitement « combiné », il y avait significativement
Le taux de complications postopératoires était de 35 %
moins de répondeur radiologique à la chimiothérapie, moins
(n = 74). Les complications étaient graves dans 49 % des cas.
d’embolisation portale, et moins de ré-hépatectomie.
Les différences de complications non graves entre les
3 groupes n’étaient pas statistiquement différentes. Celles-
Caractéristiques peropératoires ci étaient représentées par : 5 collections intra-abdominales
traitées médicalement, 4 abcès de paroi, 6 drainages
Le geste d’exérèse hépatique était moins important dans prolongées, 6 iléus postopératoires, 6 complications
le groupe « combiné » puisqu’il y avait significativement cardio-vasculaires (fibrillation atriale paroxystique, throm-
moins d’hépatectomies majeures (Tableau 2). Il y avait bophlébite, et surcharge cardiaque ventriculaire gauche) et
aussi un plus faible nombre de segments réséqués et 12 complications infectieuses (infections urinaires, de voie
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Tableau 2 Caractéristiques peropératoires.


Total Classique Combiné Foie pa pb pc
n = 209 n = 149 n = 34 premier
n = 26
Durée opératoire 210 210 240 210 0,01 0,60 0,08
(moy, min—max) (60—540) (60—540) (150—400) (120—400)
Hépatectomie 99 (47) 76 (51) 5 (15) 18 (69) < 0,001 0,13 < 0,001
majeure (%)
Nombre de 3 (0,5—6) 3 (0,5—6) 1 (1—5) 4 (0,5—6) < 0,001 0,09 < 0,001
segments réséqués
(moy, min—max)
Radiofréquence 55 (26) 38 (25) 8 (24) 9 (35) 0,98 0,47 0,51
combinée (%)
Pertes sanguines 600 600 500 625 0,43 0,24 0,12
(ml), (moy, (50—3 500) (50—3 000) (150—1 500) (100—3 500)
min—max)
Transfusion 60 (31) 40 (29) 8 (25) 12 (48) 0,78 0,11 0,13
peropératoire (%)
Cœlioscopie (%) 17 (8) 7 (5) 8 (24) 2 (8) 0,001 0,62 0,16
Drainage (%) 136 (66) 98 (66) 19 (58) 19 (73) 0,46 0,64 0,34
Absence de 58 (29) 31 (21) 21 (68) 6 (23) < 0,001 1 0,005
clampage (%)
Clampage (min), 23 ± 18 25 ± 17 9 ± 14 28 ± 20 < 0,001 0,33 < 0,001
(moy ± SD)
Foie premier, moy : moyenne, min : minimum, max : maximum, SD : Standard deviation.
a Comparaison : Classique vs Combiné.
b Classique vs Foie premier.
c Combiné vs Foie premier.

veineuse centrale ou périphérique et par des pneumopa- Récidive de la maladie


thies).
Les complications graves étaient significativement plus La durée moyenne de suivi était de 44 ± 30 mois avec une
élevées dans le groupe « combiné » par rapport au groupe médiane de 38 mois (0—173). Il n’y avait pas de différence
« classique » (35 % vs 12 %, p = 0,03), et au groupe foie pre- significative entre le suivi des 3 groupes : 40 mois (2—173)
mier (35 % vs 19 %) mais avec une différence qui n’était pas dans le groupe « classique », 33 mois (2—95) dans le groupe
significative. Celles-ci étaient représentées par 2 drainages « combiné », 32 mois (0—101) dans le groupe « foie pre-
pour épanchement pleural et 8 réinterventions : 6 dans le mier ».
groupe « combiné » : 2 cholépéritoines, 3 complications La récidive concernait 74 % des patients. Il n’y avait pas
colorectales (une fistule anastomotique, un sepsis intra- de différence significative (p = 0,38) entre les 3 groupes :
abdominal, un abcès de paroi drainé au bloc opératoire) ; 78 % dans le groupe « classique » ; 64 % dans le groupe
et 2 dans le groupe « classique » : une hémorragie post- « combiné » ; 65 % dans le groupe « foie premier ». Le foie
opératoire et une péritonite sur fistule anastomotique d’un était le seul site métastatique chez 47 patients (22 %). Le
rétablissement de la continuité digestive après intervention délai médian de récidive était de 14 mois (0—173), sans dif-
de Hartmann ayant été réalisé dans le même temps. Deux férence significative en fonction de la stratégie : 13 mois
patients (un dans le groupe « classique » et un dans le groupe (0—173) dans le groupe « classique » ; 17 mois (1—94) dans
« combiné ») ont eu à la fois une reprise chirurgicale et un le groupe « combiné » et de 17 mois (3—95) pour le groupe
drainage percutané (pour biliome). Il n’y avait significative- foie premier.
ment pas de différences en termes de morbidité hépatique
entre les 3 groupes.
Dix-sept patients (26 %) pour lesquels une procédure en Survie globale
2 temps était envisagée n’ont pas eu le deuxième temps
du fait d’une progression de la maladie : 11 dans le groupe La survie globale des patients de notre cohorte était de 68 %
« classique » et 6 dans le groupe « combiné ». Il n’y a pas à 3 ans et de 46 % à 5 ans, avec une durée médiane de survie
eu d’échec de la stratégie en 2 temps dans le groupe « foie de 54 mois (0—173).
premier ». Il n’y avait pas de différence statistiquement significa-
tive des survies globales entre les 3 groupes (Fig. 2) à 3 et
Caractéristiques histologiques 5 ans : 66 % et 44 %, respectivement, avec une médiane
de 50 mois (3—173) dans le groupe « classique » ; 73 % et
Les patients du groupe « combiné » avaient significativement 48 %, respectivement, avec une médiane de 59 mois (4—95)
moins de lésions hépatiques et des pièces réséquées moins dans le groupe « combiné » ; 74 % et 50 %, respectivement,
lourdes (Tableau 4). Par contre, les marges de résection et avec une médiane de 64 mois (0—101) dans le groupe « foie
les taux de R0 étaient semblables dans les 3 groupes. premier ».
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Impact de la stratégie de traitement curatif des métastases hépatiques 7

Tableau 3 Caractéristiques post-opératoires.


Total Classique Combiné Foie pa pb pc
n = 209 n = 149 n = 34 premier
n = 26
Complication non 38 (18) 24 (16) 6 (18) 8 (31) 1 0,13 0,38
grave (%)
Complication grave 36 (17) 19 (12) 12 (35) 5 (19) 0,03 0,36 0,25
(%)
Traitement invasif 31 (15) 15 (10) 12 (35) 4 (15) 0,001 0,49 0,14
(%)
Réintervention (%) 8 (4) 2 (1) 6 (18) 0 (0) 0,001 1 0,03
Drainage 25 (12) 14 (9) 7 (21) 4 (15) 0,12 0,31 0,74
radiologique (%)
Réanimation (%) 5 (2) 3 (2) 2 (6) 0 0,23 1 0,5
Décès < J30 (%) 1 0 0 1 — — —
Complication 24 (12) 15 (10) 5 (15) 4 (15) 0,54 0,49 1
biliaire (%)
Durée 11 (4—61) 11 (4—50) 13 (7—61) 12 (5—50) 0,005 0,37 0,24
d’hospitalisation
(jours) (moy,
min—max)
Chimiothérapie 140(67) 94 (63) 29 (88) 17 (65) 0,01 0,99 0,12
post-opératoire (%)
Bithérapie 64 (31) 41 (28) 17 (50) 6 (23) 0,02 0,82 0,06
cytotoxique (%)
52 (25) 37 (25) 8 (24) 7 (27) 1 1 1
Bithérapie + thérapie
ciblée (%)
Trithérapie cyto- 7 (3) 1 (1) 3 (9) 3 (12) 0,02 0,01 1
toxique ± thérapie
ciblée (%)
Intra-artériel (%) 6 (3) 6(4) 0 0 — — —
Autre 12 (6) 10 (7) 1 (3) 1 (4) 0,69 1 1
chimiothérapie (%)
moy : moyenne ; min : minimum ; max : maximum
a Comparaison : Classique vs Combiné.
b Classique vs Foie premier.
c Combiné vs Foie premier.

En analyse univariée, l’absence de CNA, un nombre de pour le groupe « combiné » ; 22 % et 15 %, respectivement,


métastases supérieur à 5, l’absence de réponse radiologique avec une médiane de 17 mois (3—95) pour le groupe « foie
à la CNA, la réalisation d’une hépatectomie en 2 temps, la premier ».
présence d’embols vasculaires, le statut R1 de la résection, En analyse univariée, la réalisation d’un nombre de cures
et la présence d’une complication biliaire postopératoire de CNA > 5, des pertes sanguines peropératoires > 1000 mL,
avaient une influence défavorable sur la SG. une durée de clampage supérieure à 30 minutes, la pré-
En analyse multivariée, les facteurs de mauvais pronos- sence d’embols vasculaires et la réalisation d’un drainage
tiques de survie globale (Tableau 5) étaient l’absence de radiologique avaient une influence défavorable sur la SSR.
CNA, l’absence de réponse radiologique à la CNA, la réali- En analyse multivariée, 3 facteurs étaient de mau-
sation d’une hépatectomie en 2 temps et la présence d’une vais pronostiques de survie sans récidive (Tableau 5), le
complication biliaire post-opératoire. nombre de cures de CNA > 5, des pertes sanguines per-
opératoires > 1000 mL et la présence d’embols vasculaires.
Survie sans récidive L’administration d’une chimiothérapie adjuvante était un
facteur de bon pronostic de SSR.
La survie sans récidive des patients de notre cohorte était
de 28 % à 3 ans et de 24 % à 5 ans, avec une durée médiane
de survie sans récidive de 14 mois (1—173 mois).
Il n’y avait pas de différence statistiquement des sur- Revue de la littérature
vies sans récidive entre les 3 groupes (Fig. 3) à 3 et 5 ans :
27 % et 24 %, respectivement, avec une médiane de 13 mois Le Tableau 6 résume les principaux résultats des études
(1—173 mois) pour le groupe « classique » ; 31 % et 31, comparant les 3 stratégies de prise en charge des MHsCCR
respectivement, avec une médiane de 17 mois (1—94 mois) (Tableau 6).
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8 L. Raoux et al.

Tableau 4 Données histologiques.


Total Classique Combiné Foie pa pb pc
n = 209 n = 149 n = 34 premier
n = 26
Nombre de lésions 3±3 3±3 2±2 4±3 0,04 0,50 0,06
(moy ± SD)
Marges de résection 6±8 6±8 6±5 5±9 0,31 0,43 0,16
(mm), (moy ± SD)
Qualité de la
résection
R0 (%) 159 (76) 112 (75) 28 (82) 19 (73) 0,46 0,71 0,75
R1 (%) 45 (22) 34 (23) 5 (15) 6 (23) 0,46 0,71 0,75
Poids de la pièce 508 568 186 600 0,01 0,82 0,03
opératoire (g)
(médiane)
Emboles vasculaires 27 (14) 22 (16) 4 (13) 1 (4) 1 0,21 0,36
(%)
Grade de
différenciation
Bien (%) 73 (42) 40 (34) 18 (56) 15 (65) 0,08 0,08 0,86
Moyen (%) 73 (42) 58 (49) 10 (31) 5 (22) 0,08 0,08 0,86
Peu (%) 6 (3) 3 (3) 2 (6) 1 (4) 0,08 0,08 0,86
moy : moyenne ; SD : Standard deviation.
a Comparaison : Classique vs Combiné.
b Classique vs Foie premier.
c Combiné vs Foie premier.

Figure 2. Survie globale.

Discussion 3 stratégies n’étaient pas réservées au même type de


patient. En effet, dans la stratégie « combiné » les patients
Ce travail n’a pas montré de différence significative en semblaient avoir une maladie moins évoluée avec une
termes de SG et de SSR en fonction du type de stratégie chirurgie hépatique moins importante.
curative décidé que ce soit « classique », « combiné » ou En effet, on constatait dans ce groupe en préopéra-
« foie premier ». Ceci va dans le sens des études publiées toire : moins de CNA, moins de nombre de cure en cas
dans la littérature [13—15] et d’une méta-analyse récente de CNA, moins d’embolisation portale préopératoire ; et
[8]. Cependant, on peut noter dans notre série que les en peropératoire : moins d’hépatectomies majeures, moins
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Impact de la stratégie de traitement curatif des métastases hépatiques 9

Tableau 5 Facteurs pronostiques de survie globale et sans récidive (analyse multivariée).


OR 95 % IC p
Facteurs pronostiques de survie globale
Nombre de cures de CNA 3,53 [1,21—10,28] 0,02
Nombre de lésions > 5 — — —
Stabilité radiologique après CNA 4 [2,06—7,78] < 0,001
Hépatectomie en deux temps 2,61 [1,49—4,57] 0,001
Absence de clampage — — —
Emboles vasculaires 3,10 [1,65—5,83] 0,001
Résection R1 — — —
Complication biliaire 2,67 [1,32—5,38] 0,01
Récidive de la maladie 3,95 [1,66—9,44] 0,002
Facteurs pronostiques de survie sans récidive
Nombre de cures de CNA > 5 1,85 [1,18—2,91] 0,01
Pertes sanguines > 1000 mL 1,86 [1,28—2,71] 0,01
Emboles vasculaires 2,08 [1,26—3,45] 0,004
Drainage radiologique — — —
Chimiothérapie adjuvante (bithérapie cytotoxique) 0,65 [0,42—0,99] 0,04
CNA : chimiothérapie néoadjuvante ; OR : Odd ratio ; IC : Intervalle de confiance.

Figure 3. Survie sans récidive.

de segments réséqués, moins de clampage, des pièces opé- par manœuvre de Pringle. En effet, des auteurs ont mon-
ratoires plus petites et un nombre de métastases plus tré que la manœuvre de Pringle n’était pas corrélée avec
faible à l’analyse anatomopathologique. Malgré cela, il y l’apparition de complication ou de fistule anastomotique
a dans le groupe « combiné », d’une part, un taux de chez les patients traités par la stratégie « combinée »
complications graves qui sont significativement plus élevés, [11,22].
et, d’autre part, des survies qui ne sont pas meilleures Aucun consensus n’est actuellement établi sur la stra-
que dans les 2 autres groupes. Il semble donc que la tégie chirurgicale curative à adopter devant des MHsCCR.
stratégie « combinée » ait un impact péjoratif, avec des Notre série est l’une des plus importantes de la littérature
suites immédiates graves plus élevés qui péjoreraient la après celle de Mayo et al. [13] (qui incluait 1004 patients).
survie. De plus, ces complications mènent au retard de Les séries les plus importantes [13—15] incluaient des
l’instauration de la chimiothérapie adjuvante, impactant patients entre 1982 et 2011, ce qui induit des biais majeurs
négativement le pronostic de ces patients [21]. De façon du fait des progrès de la chimiothérapie et de la chirurgie
controversée, ces complications ne pouvaient pas être expli- hépatique dans cet intervalle de temps très long.
quées par l’augmentation du taux de fistule anastomotique La survie globale à 3 et 5 ans de notre population
ou d’œdème muqueux intestinal induit par le clampage était respectivement de 68 % et 45 %, respectivement.
10

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Tableau 6 Principales études comparatives récentes qui comparent les 3 stratégies de prise en charge des MHsCCR.
Complications sévères Mortalité à 90 jours Récidive aux dernières
(Clavien-Dindo ≥ III) nouvelles
Référence Total Classique Combiné Foie Total Classique Combiné Foie p Total Classique Combiné Foie p Total Classique Combiné Foie p
pre- (%) (%) (%) pre- (%) (%) (%) pre- (%) (%) (%) pre-
mier mier mier mier
(%) (%) (%)
Mayo et al., 1004 647 329 28 113 74 (11) 39 (12) 0 (0) > 0,05 30 (30) 21 (3) 9 (3) 0 (0) > 0,05 556 373 171 12 (43) > 0,05
2012 [13] (11) (55) (60) (53)
Brouquet 142 72 43 27 22 (15) 12 (17) 8 (19) 2 (7) > 0,05 5 (4) 2 (3) 2 (5) 1 (4) > 0,05 93 (65) 51 (71) 23 (53) 19 (70) > 0,05
et al., 2010
[14]
Van der Pool 57 29 8 20 5 (9) 4 (14) 0 (0) 1 (5) > 0,05 NA NA NA NA NA 42 (74) NA NA NA NA
et al., 2010
[15]
MHsCCR : Métastases hépatiques synchrones de cancer colorectal ; NA : Non analysé.

L. Raoux et al.
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Ces chiffres sont en accord avec ceux d’une méta-analyse Conclusions


récente sur le sujet [8]. Les facteurs pronostiques indépen-
dants de survie globale retrouvés dans cette série étaient Les 3 stratégies chirurgicales étaient faisables et il n’y
l’absence de CNA et la stabilité radiologique après CNA, avait pas de différence en termes de survie globale et sans
un protocole hépatique en 2 temps, la présence d’embols récidive entre les 3 approches thérapeutiques. Le groupe
vasculaires néoplasiques, et la présence d’une complication « combiné » avait significativement plus de complications
biliaire postopératoire. L’effet de la CNA a été démontré grave et n’avait pas de meilleurs résultats oncologiques,
par le travail de l’EORTC [23] et confirmé par la suite, malgré une maladie hépatique moins agressive et des résec-
de même que l’absence de réponse radiologique à la CNA tions hépatiques plus limitées.
[23,24]. Le protocole d’hépatectomie en 2 temps s’explique
par le fait que 26 % des patients n’ont pas eu le 2e temps
du fait d’une progression de la maladie, ce qui est compa- Contribution des auteurs
rable aux chiffres trouvés dans la littérature qui varie de
15 à 31 % [25—29]. La présence d’embols vasculaires micro- Loïc Raoux, Charlotte Maulat, Bertrand Suc et Fabrice Mus-
scopiques néoplasiques est un facteur pronostique classique cari ont réalisé l’étude et écrit le manuscrit. Fatima-Zohra
de SG après chirurgie des MHCCR [30]. Il a été montré Mokrane et Nadim Fares ont participé à la révision du manus-
que la présence de complications postopératoires péjo- crit.
rait le pronostique oncologique [21], sans que les types de
complications soient décrites. Pour la première fois notre
série retrouve que les complications biliaires sont un fac- Déclaration de liens d’intérêts
teur pronostique indépendant de SG ce qui peut s’expliquer
par l’état d’immunosuppression qui fait suite à une chirurgie Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
notamment compliquée [31], et par le fait que ces patients
ont eu une chimiothérapie adjuvante retardée ou annulée.
La survie sans récidive à 3 et 5 ans de notre population Références
était respectivement de 28 % et 24 %. Ces chiffres sont en
accord avec ceux de la méta-analyse récente sur le sujet [1] Dupré A, Gagnière J, Chen Y, Rivoire M. [Management of
[8]. Les facteurs pronostiques indépendants de survie sans synchronous colorectal liver metastases]. Bull Cancer (Paris)
récidive retrouvés dans cette série étaient la réalisation 2013;100:363—71, http://dx.doi.org/10.1684/bdc.2013.1727.
[2] Siegel RL, Miller KD, Jemal A. Cancer statistics, 2015. CA
de plus de 5 cures de CNA, des pertes sanguines de plus
Cancer J Clin 2015;65:5—29, http://dx.doi.org/10.3322/caac.
d’un litre, la présence d’embols vasculaires néoplasiques 21254.
et l’absence de chimiothérapie adjuvante. Le nombre de [3] Kelly ME, Spolverato G, Lê GN, et al. Synchronous
cures de chimiothérapie élevé est sans doute un témoin de colorectal liver metastasis : a network meta-analysis
la chimiorésistance de la maladie, d’une maladie hépatique review comparing classical, combined, and liver-first surgi-
plus évoluée et probablement d’une réponse histologique cal strategies. J Surg Oncol 2015;111:341—51, http://dx.doi.
moins bonne [30]. Le rôle de la chimiothérapie adjuvante est org/10.1002/jso.23819.
actuellement bien établi pour la survie sans récidive avec [4] van Amerongen MJ, van der Stok EP, Fütterer JJ, et al.
un rôle bénéfique statistiquement significatif des bithéra- Short term and long term results of patients with colo-
pies cytotoxiques seules [32]. Les transfusions sanguines et rectal liver metastases undergoing surgery with or without
radiofrequency ablation. Eur J Surg Oncol 2016;42:523—30,
leurs quantités sont des facteurs pronostiques classiques de
http://dx.doi.org/10.1016/j.ejso.2016.01.013.
SSR, principalement par leur effet immunosupresseur [33]. [5] Leporrier J, Maurel J, Chiche L, Bara S, Segol P, Launoy G.
Notre étude est une analyse rétrospective de données A population-based study of the incidence, management and
saisies de manière prospective, avec les biais que cela prognosis of hepatic metastases from colorectal cancer. Br J
comporte. Il existait une hétérogénéité des traitements Surg 2006;93:465—74, http://dx.doi.org/10.1002/bjs.5278.
de chimiothérapie pré et postopératoire, que ce soit en [6] Angelsen J-H, Viste A, Løes IM, et al. Predictive factors for
termes de molécules utilisées ou en nombre de cures. Ceci time to recurrence, treatment and post-recurrence survival
s’explique par le fait qu’une grande partie des patients nous in patients with initially resected colorectal liver metas-
étaient adressés en 2e ou 3e intention avec une prise en tases. World J Surg Oncol 2015;13:328, http://dx.doi.org/10.
charge médicale déjà mise en route ou terminée comme 1186/s12957-015-0738-8.
[7] Manfredi S, Lepage C, Hatem C, Coatmeur O, Faivre J,
dans tout centre de référence tertiaire. Ainsi, la résection
Bouvier A-M. Epidemiology and management of liver metas-
colique était réalisée avant la résection hépatique sans avis tases from colorectal cancer. Ann Surg 2006;244:254—9,
initial des chirurgiens hépatobiliaires. De ce fait, nous ne http://dx.doi.org/10.1097/01.sla.0000217629.94941.cf.
pouvions pas connaître la résécabilité initiale des patients [8] Kelly ME, Spolverato G, Lê GN, et al. Synchronous colorectal
dans le groupe « classique ». De plus, un autre biais de cette liver metastasis: a network meta-analysis review compa-
étude est la longueur de cette étude, ce qui ne permet pas ring classical, combined, and liver-first surgical strategies.
d’obtenir des groupes comparables. Cette étude est donc J Surg Oncol 2015;111:341—51, http://dx.doi.org/10.1002/
dépendante de l’évolution de la prise en charge des MHsCCR jso.23819.
au cours du temps. Initialement, les résections mineures [9] Wanebo HJ, Semoglou C, Attiyeh F, Stearns MJ. Surgical mana-
étaient prises en charge par stratégie « combinée » et les gement of patients with primary operable colorectal cancer
and synchronous liver metastases. Am J Surg 1978;135:81—5.
hépatectomies majeures par stratégie « classique ». Après
[10] Chua HK, Sondenaa K, Tsiotos GG, Larson DR, Wolff BG,
la publication de Mentha et al. [12], la prise en charge des Nagorney DM. Concurrent vs. staged colectomy and hepa-
MHsCCR a évoluée avec l’instauration de la stratégie « foie tectomy for primary colorectal cancer with synchronous
premier ». Ainsi, ce travail ne pouvait pas être une étude hepatic metastases. Dis Colon Rectum 2004;47:1310—6,
comparative mais une analyse de nos pratiques cliniques de http://dx.doi.org/10.1007/s10350-004-0586-z.
la prise en charge des MHsCCR dans un centre de chirurgie [11] Martin R, Paty P, Fong Y, et al. Simultaneous liver and colorectal
hépatobiliaire au cours du temps. resections are safe for synchronous colorectal liver metastasis.
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12 L. Raoux et al.

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