El derrame pleural hace referencia a cualquier acumulación significativa de líquido en la

cavidad pleural. En condiciones normales, cada día penetran al espacio pleural entre 5 y 10
L de líquido por filtración a través de la microvasculatura que irriga la pleura parietal.

Los derrames pleurales se clasifican en exudado y trasudado.

 Los derrames trasudativos: contienen pocas proteínas y se deben a una alteración

en el equilibrio de líquidos del espacio pleural. causados por el aumento de la
presión sistémica o capilar y disminución de la presión oncótica, el cual da lugar a
un aumento de la filtración y a una disminución de la absorción del líquido pleural.

Los trasudados son ultrafiltrados con bajo contenido de proteínas plasmáticas que aparecen
por alteraciones en las presiones hidrostáticas sistémicas o en las presiones coloidosmóticas
(p. ej., en insuficiencia cardiaca congestiva o cirrosis). En la inspección visual
macroscópica, los trasudados de derrame pleural suelen ser de aspecto claro o pajizo.

 Los derrames exudativos: son ricos en proteínas y pueden formarse por una
alteración en la reabsorción pleural o linfática. se producen cuando aparecen fugas
capilares y aumenta la permeabilidad a las proteínas o cuando hay un drenaje
linfático deficiente y/o una presión pleural disminuida.

Un exudado se define como:

1. Un cociente entre las proteínas de líquido pleural y las proteínas séricas superior a
0,5.
2. Un cociente entre la lactato deshidrogenasa (LDH) del líquido pleural y la LDH
sérica superior a 0,6.
3. Una concentración de LDH en el líquido pleural 1,67 o más veces mayor que la
concentración sérica normal.

Desde el punto de vista macroscópico, a menudo son turbios, sanguinolentos o purulentos.

En ausencia de traumatismo, los derrames sanguinolentos macroscópicos suelen ser
malignos, pero también pueden observarse en casos de embolia pulmonar o neumonía.

También hay que evaluar las características visuales del líquido pleural (seroso,
sanguinolento, lechoso, turbio o francamente purulento).
Los trasudados y exudados pueden diferenciarse utilizando los criterios de Light. Si los
criterios sugieren trasudado, debe llevarse a cabo una cuidadosa valoración en busca de
insuficiencia cardiaca congestiva, cirrosis o enfermedades relacionadas con la aparición de
trasudados. Si los criterios sugieren exudado, podrían ser de utilidad estudios diagnósticos
adicionales.

El principal hallazgo radiológico de un derrame pleural es el borramiento del seno

costofrénico lateral en la radiografía de frente y
en posición de pie o el borramiento del seno
costofrénico posterior en la radiografía de perfil.
Un derrame pleural suele mostrar un borde bien
delimitado, cóncavo hacia arriba entre el pulmón
y el espacio pleural, lo que se conoce con el
nombre de signo del menisco.

La radiografía en decúbito lateral es la visión

radiográfica más sensible, y permite detectar
cantidades de líquido tan pequeñas como de 5 ml.

Los derrames pleurales complicados se localizan con frecuencia en localizaciones no

declives del espacio pleural, no se desplazan libremente en la radiografía en decúbito lateral
de tórax, por las adherencias entre las pleuras parietal y visceral.

La Tomografía computarizada permite a veces mostrar la presencia de un engrosamiento

pleural asociado. En ocasiones, el líquido pleural loculado en una cisura interlobar simula
una speudomasa en la radiografía de tórax, lo que se aprecia como una opacidad de bordes
imprecisos en una radiografía de frente y como una masa fusiforme a nivel de la cisura
mayor o de la cisura menor en una radiografía lateral de tórax.

El derrame pleural masivo produce desplazamiento del mediastino hacia el lado

contralateral, ensanchamiento de los espacios costales y descenso del diafragma, signos
radiológicos:

 Opacidad de un hemitórax.
 Desviación contra lateral de corazón y tráquea.
 Separación de los espacios intercostales.
 Aumento del hemitórax.
 Ausencia de broncograma aéreo.

El derrame laminar aparece con forma de una densidad fina y en banda a lo largo de la
pared torácica lateral especialmente en la proximidad del ángulo costofrénico. Se reconocen
en la base pulmonar por encima de los ángulos costofrénicos en la proyección frontal y se
deben con frecuencia a una insuficiencia cardiaca congestiva y desaparece al resolver el
problema cardiaco.

La línea de Damoiseau: línea curva del contorno pleural favorecida por la existencia de
presión negativa entre las hojas pleurales que se observa cuando este espacio contiene
liquido en cantidad patológica. Señalada con una flecha verde en la imagen de arriba.

El neumotórax se define como la presencia de aire en el espacio pleural. La entrada de aire

en la cavidad pleural causa un mayor o menor colapso del pulmón, con la correspondiente
repercusión en la mecánica respiratoria e incluso en la situación hemodinámica del
paciente.

El neumotórax se va a clasificar en:

Neumotorax espontaneo: se va a subdividir en primario y

secundario.

Neumotorax adquirido: se subdivide en iatrogénico y

traumático.

Neumotorax espontaneo: Es aquel que ocurre en ausencia

de antecedente traumático o iatrogénico que lo justifique.

 Neumotorax primario

Ocurre en individuos aparentemente sanos, sin

enfermedades pulmonares conocidas. Afecta a jóvenes, con
un pico de incidencia entre los 20 y 40 años de edad, y es más frecuente en varones (6:1),
con predilección por individuos altos y delgados, y habitualmente fumadores.

El sustrato patológico más frecuente es la presencia de pequeñas bullas subpleurales

apicales (BLEBS) cuya rotura ocasiona la salida de aire desde el pulmón hacia la cavidad
pleural. El mecanismo de formación de estos BLEBS y los factores que precipitan su rotura
no son bien conocidos, y se han sugerido algunas teorías.

 Neumotorax secundario

Ocurre en pacientes con patología pulmonar previa. Suele aparecer, por tanto, en personas
de mayor edad, excepto en los casos de fibrosis quística. La enfermedad pulmonar
obstructiva crónica (EPOC) es la causa más frecuente y la probabilidad de neumotórax es
mayor cuanto más avanzada es la enfermedad. En estos pacientes el neumotórax se debe a
la rotura de bullas intrapulmonares, y dado que su reserva funcional es ya muy limitada, la
repercusión clínica puede ser muy grave. Por ello es importante descartar la presencia de
neumotórax en todos los pacientes con EPOC agudizada.

Del 2 al 4% de pacientes con SIDA pueden desarrollar neumotórax. La tuberculosis

pulmonar y las neumonías necrotizantes, fundamentalmente las causadas por estafilococo,
también pueden ser causa de neumotórax. Aunque es rara, no debemos olvidar una entidad
como el neumotórax catamenial, que ocurre en mujeres con antecedente de endometriosis,
y se produce de 48 a 72 horas después del comienzo de la menstruación.

Neumotorax adquirido
 Neumotórax iatrogénico

Se suele producir como consecuencia de

procedimientos invasivos a nivel torácico, como
toracocentesis, biopsia pulmonar transbronquial,
biopsia pleural, lavado broncoalveolar, punción
pulmonar transtorácica, o cateterización de la vena
subclavia. No obstante, puede ser también una
complicación de otros procedimientos invasivos
que involucren el cuello o el abdomen.

El neumotórax por barotrauma es otra forma de

neumotórax iatrogénico. El barotrauma es una
complicación común en los pacientes sometidos a
ventilación mecánica, y consiste en la rotura de
alvéolos como consecuencia de una
sobreexpansión pulmonar, con salida de aire alveolar y formación finalmente de
neumomediastino, enfisema subcutáneo y neumotórax. Se ha relacionado con el uso de
presión positiva al final de la espiración y de volúmenes corrientes elevados.

 Neumotorax traumático

Se produce como consecuencia de un traumatismo torácico abierto o cerrado. El

neumotórax traumático abierto es consecuencia de una herida penetrante en el tórax que
pone en comunicación el espacio pleural y la atmósfera exterior (entrada de aire
atmosférico), y a su vez suele lesionar también el pulmón (salida de aire alveolar). El
neumotórax traumático cerrado está causado habitualmente por una fractura costal, rotura
bronquial, o lesión esofágica.

Los síntomas y la exploración física permiten hacer un diagnóstico de sospecha. El

diagnóstico de certeza lo proporciona la radiografía posteroanterior de tórax al identificar la
línea de la pleura visceral, con ausencia de trama vascular periférica. La realización de una
proyección en espiración forzada no se recomienda de forma rutinaria, y no debe realizarse
si se sospecha neumotórax a tensión, pero puede ayudar al diagnóstico si la primera
radiografía es normal o dudosa.

Otros hallazgos radiográficos pueden ser:

 Colapso pulmonar de magnitud variable.

 Presencia de pequeño derrame, habitualmente seroso
por irritación pleural por el aire. Un derrame de
mayor tamaño puede significar un hemoneumotórax
o un pioneumotórax.
 Neumotórax a tensión: Desplazamiento del
mediastino hacia el lado contralateral y depresión
ipsilateral del diafragma (aplanamiento o incluso
inversión de su curva).
 Enfisema mediastínico y subcutáneo.
 Neumotórax parcial: se produce cuando hay adherencias entre las pleuras parietal y
visceral, que impiden un colapso homogéneo del pulmón. Sobre todo en estos casos
puede ser difícil diferenciar el neumotórax de áreas hiperlúcidas o bullosas en
pacientes con enfisema. Por regla general, la línea pleural en el neumotórax es
paralela a la pared torácica y la línea de bulla es cóncava. Si el diagnóstico no es
seguro, la realización de una TAC de tórax puede ser útil, sobre todo si puede
objetivar la presencia de tiras de tejido dentro de la bulla.