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TEMA DE REVISIÓN
NEFRITIS LUPICA
1.- DEFINICION:
LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO (LES):
Enfermedad autoinmune sistémica y órganoespecifica de etiología desconocida, que afecta
predominantemente a las mujeres en edad fértil (15 – 40 años). El compromiso renal del LES constituye
hasta en un 90 % de los casos.
NEFRITIS LUPICA (NL):
Compromiso renal del Lupus Eritematoso Sistémico (LES), constituye uno de los más importantes
factores que determinan la evolución y pronostico del paciente (morbimortalidad) y que según el grado de
compromiso renal puede llegar a la perdida completa de la función renal en el curso de unas semanas o
algunos años.
2.- DIAGNOSTICO:
2.1-CRITERIOS CORREGIDOS PARA LA CLASIFICACION DEL LUPUS ERITEMATOSO
SISTEMICO DEL COLEGIO AMERICANO DE REUMATOLOGIA (1997).
CRITERIO DEFINICION
1. ERUPCION MALAR Eritema fijo sobre la región malar, que tiende a respetar los
pliegues nasolabiales
2. ERUPCION DISCOIDE Erupción eritematosa en parches, con queratosis y oclusión
folicular.
3. FOTOSENSIBILIDAD Erupción cutánea como resultado de una reacción inusual a la
luz solar.
4. ULCERAS ORALES Ulceraciones orales o nasofaringeas, usualmente indoloras.
5. ARTRITIS Artritis no erosiva que compromete dos o más articulaciones
periféricas, caracterizada por sensibilidad a la palpación, edema
o efusión.
6. SEROSITIS a. Pleuritis.
b. Pericarditis
7. COMPROMISO RENAL a. Proteinuria persistente > 0.5 g/d o > 3+
b. Cilindros celulares.
8. COMPROMISO a. Convulsiones.
NEUROLOGICO b. Psicosis.
9. COMPROMISO a. Anemia hemolítica.
HEMATOLOGICO b. Leucopenia < 4000 x mm3
c. Linfopenia < 1500 x mm3
d. Trombocitopenia < 100.000 x mm3
10. ALTERACONES a. Anticuerpos anti-DNA nativo
INMUNOLOGICAS b. Anticuerpos anti-Sm.
c. Anticuerpos anti-fosfolipidicos demostrados por:
1- Anticuerpos anticardiolipina de los isotipos IgG o IgM.
2- Anticoagulante lúpico positivo.
3- Serología luética falsamente positiva.
11. ANTICUERPOS Titulo anormal de ANA en cualquier momento y en ausencia de
ANTINUCLEARES drogas conocidas asociadas a LES inducido por drogas.
Nota: Con el propósito de identificar pacientes en estudios clínicos, se dice que una
persona tiene LES si cuatro o mas de los 11 criterios están presentes, simultanea o
serialmente, durante cualquier periodo de observación.
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A. Kaluguina y A. González Revisión Nefritis Lúpica
INTERPRETACION DE SLEDAI:
Inactividad: 0 – 2.
Leve: > 2<4.
Moderada: >4<8.
Severa o grave: > o = 8.
El aumento de escasamente tres puntos puede hablar de cambios dramáticos en la actividad y por ende,
tratamiento y respuesta, a saber:
Recaida: aumento de > 3.
Mejoría: reducción de > 3.
Persistencia de actividad: cambia +/- 3.
Remisión: = 3.
• Hematuria y proteinuria;
• Disfunción renal;
• Hipertensión;
• Niveles bajos de complemento C3;
• Presencia de lesiones renales crónicas; y
• Modificaciones de la terapia: inicio, cambios (al término de la terapia de inducción, al año y a los
2 años del tratamiento, y cuando haya falla al tratamiento o recaida), o descontinuación.
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A. Kaluguina y A. González Revisión Nefritis Lúpica
Los objetivos de la biopsia renal en NL son:
• Diagnostico de nefritis lúpica
• Pronostico de acuerdo a:
- Clase histopatológica
- Índices de actividad y cronicidad
• Elección del tratamiento
• Control del tratamiento
Clasificación de Nefritis Lúpica de la Sociedad Internacional de
Nefrología/Sociedad de Patología Renal/ 2003
Clase I Nefritis Lúpica con cambios Mesangiales Mínimos
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A. Kaluguina y A. González Revisión Nefritis Lúpica
3.- PRONOSTICO
El LES tiene un curso clínico diverso, variando de una enfermedad relativamente benigna a una
rápidamente progresiva con falla fulminante de órganos y muerte. Se han establecido factores que indican
un mal pronóstico desde el punto de vista de daño renal:
A. Demográficos:
- Raza: negra
- Sexo: masculino
- Edad: extremos de la vida
- Estado socioeconómico bajo
B. Clínico-laboratoriales:
1. Al diagnosticar NL:
- Sedimento nefrítico y/o síndrome nefrótico
- Más de seis meses sin tratamiento de inducción
- Hipertensión severa
- Anémia (Hto < 26 %)
- Hipocomplementémia
- Hiperazoémia
- Síndrome antifosfolipídico
- Gestación
- Daño de otros órganos blanco
2. Al culminar el tratamiento de inducción:
- Falla de tratamiento
- Pobre compliance
- Empeoramiento progresivo de la función renal
- Recaída, sobre todo nefrítica.
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A. Kaluguina y A. González Revisión Nefritis Lúpica
C. Histológicos:
- Índice histológico: actividad > 7, cronicidad < 3.
- Sobre todo: proliferación intensa, necrosis fibrinóide, semilunas celulares, amplios
depósitos subendoteliales, fibrosis intersticial.
4.- TRATAMIENTO:
Se establece de acuerdo a criterios clínicos, laboratoriales, histológicos y factores de pronostico.
Clase histológica Sin factores de mal pronóstico Con factores de mal pronóstico
Clase I y II No requiere tratamiento específico Prednisona 0.5 – 1.0 mg/kg en días
alternos por 8 semanas.
Clase VI No requiere tratamiento especifico
Es un consenso que los pacientes con NL Proliferativa (clase III y IV) y Membranosa (Clase V) deben
recibir un tratamiento oportuno y eficaz, que se divide en dos fases: de inducción y de mantenimiento. Los
objetivos de la inducción son: disminución de la injuria, recuperación de la función renal e inducción de la
remisión. Y la fase de mantenimiento esta indicada para consolidar la remisión y prevenir las recaídas.
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A. Kaluguina y A. González Revisión Nefritis Lúpica
NEFROPATIA MEMBRANOSA
Leve Corticosteroides en altas dosis (PDN 0.5-1.0 mg/kg/día Corticosteroides en bajas dosis
por 4-6 sem con disminución gradual) solos o en solos o con AZA
combinación con AZA (1-2 mg/kg/día)
Moderada a - 6-7 pulsos de CFM (bisemanales o mensuales de - PDN en dosis bajas sola o con
severa acuerdo al grado de severidad) solos o con MTP* AZA, ó
- CsA (3-5 mg/kg/día) sola o con AZA por 6 meses* - AZA 1 mg/kg/día.
- MMF (0.5 – 3 g/día) con PDN en altas dosis.
* Asociar con PDN 0.5-1.0 mg/kg/día por 6-8 semanas,
con disminución gradual, hasta llegar a 10 mg/día al 6º
mes.
Lectura
CFM – ciclofosfamida, AZA – azatioprina, PDN – prednisona, MTP – metilprendisolona,
MMF – micofenolato mofetil, CsA – ciclosporina A.
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A. Kaluguina y A. González Revisión Nefritis Lúpica
TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO
(en pacientes que alcanzaron remisión)
Recaída (flare) Proteinúrica*:
- Incremento de proteinuria > 2 g/día ó
- Incremento de proteinuria > 0.5 g/día con albúmina sérica < 3.5 g/dl
- Incremento de proteinuria > 50 % en caso de remisión parcial con proteinuria
nefrótica
Nefrítica*:
Leve: sedimento urinario activo (> 5 eritrocitos x c, > 5 leucocitos x c) con
eritrocitos dismórficos y cilindros celulares.
Moderada: sedimento urinario activo + proteinuria > ó = 1 g/d
Severa: sedimento urinario activo + incremento de creatinina sérica > 30 %
en el periodo < ó = 6 meses.
*- Evidencia histológica de nefritis activa clase III, IV o V en los últimos 3
meses.
- Score SLEDAI:
> 3 : recaída leve - moderada
> 12: recaída .severa.
TRATAMIENTO DE RECAIDAS
• Considerar la eficacia del tratamiento de inducción previo. Usar el esquema de inducción si tuvo
éxito.
• Considerar la toxicidad potencial y acumulativa del tratamiento.
• La terapia e mantenimiento deberá ser más eficiente y más larga.
ESQUEMAS SUGERIDOS*:
A. Ciclofosfamida EV mensual 0.5 – 1.0 g/m2 + Metilprednisolona EV 1.0 g/m2 en 3 días por 4 - 6
meses, luego el mantenimiento.
B. Ciclofosfamida 500 mg EV bisemanal mg por 6 dosis, luego Azatioprina ó Micofenolato mofetil
(MMF).
C. Micofenolato mofetil 3 g/día dividido en 2 – 3 dosis.
D. MMF más Rituximab.
* Asociar con Prednisona en dosis altas (0.5 – 1.0 mg/kg/día por 8 semanas con disminución gradual
hasta llegar a 10 mg a los 6 meses).
¿CUANDO SUSPENDER EL TRATAMIENTO INMUNOSUPRESOR?
• La enfermedad debe ser inactiva clínica, serológica e histológicamente.
• La suspensión del tratamiento debe ser en forma gradual y lenta, monitorizando los niveles de
títulos de anti-DNA-ds y complemento C3 y C4.
• Duración del tratamiento no menos de 2 años en los pacientes con NL Clase I, II, y Clase III y V
de grado leve sin factores de mal pronostico.
• Duración del tratamiento en NL Proliferativa y membranosa (Clase III, IV y V) debe ser no menor
de cinco años. En los pacientes con múltiples factores de mal pronóstico no suspender el
tratamiento completamente.
TRATAMIENTO COADYUVANTE:
Estados agravantes Manejo
Hipertensión Objetivo: P/A < 130/80 mmHg si la proteinuria < 1.0 g/día, P/A < 110/70
mmHg si la proteinuria > 1.0 g/día.
Drogas de primera línea:
- Inhibidores de la enzima convertidota de Angiotensina
- Bloqueadores de los receptores de la Angiotensina 2
- Diuréticos.
Hiperlipidémia Objetivo: LDL-colesterol < 115mg/dl ó < 100 mg/dl (con múltiples factores
de riesgo cardiovascular), Triglicéridos
< 150 mg/dl.
Drogas: estatinas, fibratos.
Hipercoagulabilidad Ácido acetilsalicílico o anticoagulación (sd. Antifosfolipídico)
Osteopenia u Calcio, vitamina D3, bifosfonatos.
osteoporosis
Gestación Anticoncepción (método de barrera).
Falla renal Terapia de sustitución renal. Trasplante renal.
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A. Kaluguina y A. González Revisión Nefritis Lúpica
REFERENCIAS:
1. Jan J. Weening, Vívette D. D’Agati, Melvin M. Schwartz et al. The classification of glomerulonephritis in
systemic lupus erythematosus revisited. Kidney Int., Vol- 65 (2004) pp. 521-530
2. Schwartz MM. The Holy grail: Pathological indices in lupus nephritis. Kidney Int 2000; 58: 1354-5.
3. Geoffrey R. Bihl, Michelle Petri and Derek M. Fine. Kidney biopsy in lupus nephritis: look before you
leap. Nephrol Dial Transplant (2006) 21: 1749-1752.
4. Sara M. Mariani, MD, PhD. Conference report – Lupus Nephritis: diagnosis, therapy, and outcomes.
Highlights of the 7th International Congress on SLE and Related Conditions; May 9-13, 2004; New York,
NY.
5. Dimitrios T. Boumpas, Prodromos Sidiropoulos and George Bertsias. Optimum therapeutic approaches
for lupus nephritis: what therapy and for whom? Nature Clinical Practice Rheumatology, November 2005
vol 1 Nº 1.
6. M. Waldman and GB Appel. Update on the treatment of lupus nephritis. Kidney International (2006) 70,
1403-1412.
7. Claudio Ponticelli. New therapies for lupus nephritis. Clin J Am Soc Nephrol 1: 863-868, 2006.
8. Mark F. Gourley, MD et al. Methylprednisolone and Cyclophosphamide, alone or in combination, in
patients with lupus nephritis. A randomized, controlled trial. Annals of Internal Medicine: 1 October 1996,
vol 125 issue 7, pages 549-557.
9. Gabriel Contreras, MD, MPH et al. Sequential therapies for proliferativa lupus nephritis. N Engl J Med
2004: 350; 971-80.
10. Tak Mao Chan, MD et al. Efficacy of Mycofenolate mofetil in patients with diffuse proliferative lupus
nephritis. N Engl J Med 2000; 343; 1156-62.
11. C C Mok, R W S Wong, K N Lai. Treatment of severe proliferativa lupus nephritis: the current state.
Ann Rheum Dis 2003; 62: 799-804.
12. Ronald J. Falk. Definitiong and treating renal flares, HDCN: ASN Renal Week 2006 Official
Symposium.
13. John P.A.Ioannidis et al. Remission, relapse, and re-remission of proliferativa lupus nephritis treated
with cyclophosphamide. Kidney International, vol. 57 (2006), pp. 258-264.
14. Cecile Grootscholten and Jo H. M. Berden. Discontinuation of immunosuppression in proliferativa
lupus nephritis: is it possible? Nephrol Dial Transplant (2006) 21: 1465-1469.
15. Mary-Carmen Amigo Castañeda. Lupus y embarazo. Mitos y evidencias. Anales medicos (1999) vol.
44, Nº 4 pp. 183-191.
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