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2015 Dr S.

BENMAHFOUD - Résident en Chirurgie


2016 Service de Chirurgie générale, oncologique et transplantation hépatique « A », Pr. BENTABAK, CPMC, Alger

Généralités sur les fractures


I- Définition :
Une fracture interrompt la continuité d'un segment du squelette.
II- Epidémiologie :
.Fréquence : en croissance constante avec la multiplicité des accidents de la circulation, de la voie publique et du
travail.
.Age : Tous les âges peuvent être concernés mais il existe des traumatismes spécifiques à chaque âge :
- Enfant : Traumatismes du cartilage de croissance, fracture en «bois vert» (richesse Périostée).
- Le vieillard : Fractures dues à l’ostéoporose.
III- Etiologie : multiples
Accident de la voie publique (AVP), Accidents sportifs, Accident de travail, Accident domestique, Coups et
blessures, Plaies par armes à feu...
IV- Mécanismes :
1. La flexion :
- C’est un mécanisme habituellement direct, comme lorsqu’un piéton est percuté au niveau de sa jambe par le pare-
choc d’un véhicule ou lorsqu’un joueur de football tacle violement son adversaire.
- La flexion de la diaphyse entraine une fracture transversale ou une fracture transversale avec un 3ème fragment
appelée la fracture "en coin de flexion".
2. La tension :
- C’est un mécanisme également direct par effet de traction ou d’incurvation de la diaphyse.
- L’illustration parfaite en est la fracture en « aile de papillon ».
3. La torsion :
- C’est la rotation du cylindre diaphysaire dans deux sens opposés l’un par rapport à l’autre.
- Elle entraine une fracture spiroïde.
4. La compression :
- C’est une impaction longitudinale dans le grand axe de la diaphyse. L’exemple type, est la chute d’un lieu élevé
avec réception sur les 2 pieds.
. NB : Ces 4 mécanismes peuvent s’y associer ou se combiner.
III- Anatomie pathologique :
Une fracture est définie par son : (carte d’identité)
1- Siège (coté, os et localisation) ;
2- Trait (niveau et la forme) et les fragments ;
4- Déplacement dans les 3 plans ;
5- Ouverture ou non de la peau ;
6- Lésion des parties moles (muscles, vaisseaux, nerfs).
1.Siège :
- C'est d'abord son identité (os et coté), par exemple: fracture de la clavicule gauche, fracture du fémur droit etc...
- Et plus précisément, sa localisation au niveau de l'os concerné :
. Fracture diaphysaire (par exemple au tiers moyen ou au tiers inférieur…)
. Fracture métaphysaire
. Fracture épiphysaire, dans ce cas la fracture peut être articulaire ou extra-articulaire.
2.Trait :
1) La fracture transversale: le trait est généralement perpendiculaire à l’axe diaphysaire.
2) La fracture transversale avec 3ème fragment ou fracture "en coin de flexion " : le trait principal reste
perpendiculaire à l’axe diaphysaire, avec l’existence d’un 3ème fragment témoignant d’une force vulnérante plus
grande.
3) La fracture oblique : le trait principal est oblique
4) La fracture spiroïde : possède une ou deux spires, c’est le mécanisme de torsion ou de rotation qui détermine la
spire. C’est une fracture effectivement instable.
5) La fracture spiroïde avec 3ème fragment
6) La fracture bifocale ou multifocale : il s’agit habituellement d’une fracture à 2 niveaux ou à 2 étages sur le même
segment diaphysaire. La fracture bifocale ou trifocale est réputée par sa lenteur de consolidation.
7) La fracture comminutive : plus de 4 fragments.
3. Déplacement :
- La translation :
C’est un déplacement d’un fragment par rapport à l’autre selon un axe transversal et dans un sens latéral.
2015 Dr S. BENMAHFOUD - Résident en Chirurgie
2016 Service de Chirurgie générale, oncologique et transplantation hépatique « A », Pr. BENTABAK, CPMC, Alger

- Le chevauchement :
C’est un déplacement d’un fragment par rapport à l’autre selon un axe longitudinal et dans un sens vertical.
- Le décalage :
C’est un déplacement d’un fragment par rapport à l’autre selon un axe vertical dans et dans un sens rotatoire. Celui-
ci peut passer inaperçu sur la radiographie, il faut toujours 5
- L’angulation :
*Soit dans un plan frontal:
- Le valgus : qui est une angulation à sommet médial et sinus latéral.
- Le varus : qui est une angulation à sommet latéral et sinus médial.
*Soit dans un plan sagittal:
- Le flessum : qui est une angulation a sommet antérieur et sinus postérieur.
- Le récurvatum : qui est une angulation a sommet postérieur et sinus antérieur.
4. Les lésions associées : dominées par les lésions cutanées.
a. Les lésions cutanées :
Il existe souvent une comminution osseuse dans de tels traumatismes et à la contamination bactérienne fort probable
vient s’ajouter une dévascularisation étendue des fragments osseux, ce qui limite encore leurs moyens de lutte contre
l’infection et leurs possibilités de réparation.
Classification Cauchoix et Duparc :
Type 1 :
Plaie simple, punctiforme ou linéaire, facile à suturer, ou plaie à distance du foyer de fracture et n’exposant pas
directement celui-ci.
Type 2 :
Plaie large avec peau contuse délimitant des lambeaux de vitalité douteuse et risque de nécrose cutanée secondaire.
Elle est suturable mais avec tension cutanée.
Type 3 :
Il y a une perte de substance cutanée en regard du foyer de fracture avec mise à nu de celui-ci. Cette plaie n’est pas
suturable et nécessite une cicatrisation dirigée ou mieux encore l’apport d’un lambeau musculaire ou fascio-cutané
de couverture.
Classification Gustilo : actuellement unanimement adoptée:
Type I : C’est une plaie punctiforme ou linéaire mais ne dépassant pas 1 cm d’envergure.
Type II : La plaie dépassant 1 cm avec délabrement cutané modéré et risque réel de contamination.
Type III : Il y a une perte de substance cutanée avec délabrement cutanéo-musculaire, lésions vasculo-nerveux et
contamination bactérienne majeure :
- Type III A :
Malgré la perte de substance cutanée, le foyer de fracture n’est pas mis à nu et la couverture musculaire est
convenable avec possibilité de cicatrisation dirigée.
- Type III B :
Il y a mise à nu du foyer de fracture avec des lésions extensives et contamination majeure. Il n’y a aucune possibilité
de cicatrisation dirigée, l’apport de lambeau de couverture est nécessaire.
- Type III C :
En plus des lésions décrites pour le type III B, il y a une lésion artérielle associée qu’il faudra réparée pour éviter
l’amputation du membre.
. NB : l’étiquetage ou le typage correct de la plaie se fera après le parage chirurgical au bloc opératoire.
b. Les lésions musculaires :
L’atteinte associée des muscles (délabrement, dilacération…) favorise leur rétraction et entraine la raideur
articulaire ou polyarticulaire du membre.
c. Les lésions vasculo-nerveuses :
Les veines, les artères et les nerfs peuvent être comprimés, embrochés voire rompus par ou dans le foyer de
fracture.
IV. Constitution d’un cal osseux :
1- Phase de l’hématome péri-fracturaire et de l’inflammation (J1 à J20) : l’hématome  néo-vx provenant des
tissus sains environnants  tissu fibreux vascularisé
2- Le cal conjonctif (J20 à 30) : La mobilité diminue,
Les fibres collagènes sont remplacées par des sels minéraux.
Le tissu fibro-vasculaire présente une métaplasie cartilagineuse puis osseuse => Cal primaire.
2015 Dr S. BENMAHFOUD - Résident en Chirurgie
2016 Service de Chirurgie générale, oncologique et transplantation hépatique « A », Pr. BENTABAK, CPMC, Alger

- L’apport vasculaire augmente la tension d’oxygène responsable de la transformation des chondrocytes


périphériques en ostéocyte + des ostéoclastes apparaissent qui commencent à résorber les extrémités osseuses
dévitalisées.
3- Ossification du cal (J30 à J60) : les cellules osseuses envahissent le cal osseux à partir du 30ème jour, plutôt chez
l’enfant, plus tard chez le vieillard.
- Il y a un cal périosté et un cal endosté
4- Phase de remodelage du cal qui s’adapte aux contraintes.
V. Complications d’un plâtre circulaire : SPEED
- Syndrome des loges.
- Phlébite
- Embolie graisseuse
- Escarre cutanée
- Déplacement secondaire.