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INFECTIONS NOSOCOMIALES

La médecine moderne a apporté des bénéfices sans précédents ; mais elle a apporté ses
risques : les infections nosocomiales.

Les infections nosocomiales (IN) sont préoccupantes en raison de leur morbidité


importante, de la mortalité associée, du surcoût hospitalier non négligeable et de
l’émergence des bactéries multi résistantes.

Il s’agit d’un problème de santé publique.

I- Définition et circonstances de survenue

1- Définition

Les IN sont des infections contractées dans un établissement de soins.

Elles sont considérées comme nosocomiales si elles étaient absentes au moment de


l’admission du patient. Parfois l’état infectieux du patient à l’admission est inconnu 
l’infection est alors considérée généralement comme nosocomiale si elle apparait après un
délai de 48h d’hospitalisation.

2- Multiplicité des origines

Ces infections peuvent être directement liées aux soins ( par ex : infection sur cathé ), ou
simplement survenir lors de l’hospitalisation indépendamment de tout acte médical (ex :
épidémie de grippe).

Il existe plusieurs types d’IN relevant de modes de transmission différents :

- IN d’origine endogène : le malade s’infecte avec ses propres micro-organismes à la


faveur d’un acte invasif et/ou en raison d’une fragilité particulière.

- IN d’origine exogène :

Soit infection croisée : transmise d’un malade à l’autre par les mains ou les instruments de
travail du personnel médical ou paramédical.

Soit infection provoquée par les micro-organismes portés par le personnel.

Soit infection liée à ma contamination de l’environnement hospitalier (ex : eau air matériel
alimentation,…).
3- Facteurs favorisant

Quelque soit son mode de transmission la survenue d’une IN est favorisée par la situation
médicale du patient qui dépend de :

 Son âge et sa pathologie : sont particulièrement réceptifs les personnes âgées, les
immunodéprimés, les NNES en particulier les prématurés, les polytraumatisés et les
grands brûlés.
 Certains TRM : ATB qui déséquilibrent la flore des patients et sélectionnent les
bactéries résistantes ; TRM immunodépresseur.
 Réalisation d’actes invasifs : pose de KT, ventilation artificielle, sondage urinaire et
chirurgie.

II - Prévention :
Ainsi la prévention des IN est complexe car la plupart d’entres elles relèvent de plusieurs
facteurs. S’il n’est pas possible de maîtriser tous les facteurs liés à la situation médicale des
patients, la qualité des soins et la sécurité de l’environnement hospitalier doivent faire
l’objet d’une vigilance renforcée et d’action de prévention.

La démarche de prévention des IN doit s’inscrire dans une démarche globale de gestion des
risques hospitaliers.

III- Epidémiologie
- Le taux de prévalence des IN se situe en France dans la moyenne des autres pays
d’Europe à 7%.
- Les IN sont plus fréquentes dans les hôpitaux universitaires (CHU) que dans les
centres hospitaliers non universitaires.
- Le taux d’IN varie en fonction des spécialités : 4x > dans les services de REA que dans
les services de médecine ou de chirurgie. Cette variation s’observe également entre
les différentes spécialités médicales ou chirurgicales : les services d’hémato, néphro,
gériatrie, chirurgie cardiaque,cardiovasculaire, uro et neurochirurgie étant les plus à
risque.

IV- Caractéristiques des IN


1- Principaux sites anatomiques : les sites anatomiques les plus fréquemment infectés
représentant + des ¾ des IN sont par ordre ↘ :
 App urinaire
 App respiratoire
 Site opératoire
 La peau et les tissus mous
 Les bactériémies
 Les infections sur KT

Certains sites anatomiques sont + souvent en cause dans certaines spécialités :


Pneumopathies chez les malades ventilés en REA ; infection urinaire en médecine ; infection
du site opératoire en chirurgie.

2- Caractéristiques microbiologiques

Les micro-organismes des IN concernent avant tout :

 Les bactéries dans ¾ des cas


 Plus rarement les micro-organismes fongiques, les parasites et les virus.

Les bactéries les plus souvent en cause par ordre ↘ : E.coli

Staph aureus

Pseudomonas aeruginosa

Certaines de ces bactéries posent avant tout le problème de multi résistance aux ATB ; en
particulier S.aureus résistant à la méticilline.

Les infections dues aux autres micro-organismes surviennent volontiers dans des
circonstances particulières : les infections virales épidémiques à rotavirus ou à virus
respiratoire syncitial en pédiatrie, les aspergilloses invasives en hémato (en particulier chez
les greffés de moelle) ou les épidémies de gale en secteur de long séjour.

Des cas de transmission nosocomiale de certains virus tels que : virus de l’immunodéficience
humaine (VIH) ou le virus de l’hépatite B et C ont été décrits dés le début des années 90.

V- Prévention
Objectif primordial qui repose sur :

- La surveillance des IN effectuée dans les services les plus exposés permettant de
produire des informations épidémio indispensables.
- Meilleur respect des précautions d’hygiène au cours des procédures ou des soins.
- L’élaboration et l’application de CAT précises lors de la colonisation ou d’infection à
bactéries multi résistantes (BMR).
- Encadrement de prescription et de l’utilisation des ATB.

VI- Diagnostic et prévention des IN liées aux soins


A-Infection urinaire

Les infections urinaires (IU) représentent environ 40% des infections et colonisation
nosocomiales, le + souvent bénignes.

1- Agents causals :

Contrairement aux IU communautaires, les IUN sont marquées par une grande diversité des
germes en cause : E.coli est le micro-organisme le + souvent en cause 20%, suivi des
entérocoques, P. aeruginosa et des entérobacters. Elles représentent le 1 er réservoir de BMR
dans les hôpitaux.

2- Epidémio :

Touchent prés de 3% des hospitalisés et sont essentiellement liées au sondage vésical.

Taux de létalité est relativement faible mais augmentation de morbidité ( prolonge la durée
du séjour des patients ).

Facteurs de risque :

* Extrinsèque : - sondage vésical+++ . il est impliqué dans 60 à 80% des cas. Le risque
infectieux dépend de technique de pose et la durée du séjour, ainsi que de la fréquence de
déconnection du système de drainage.

- les autres instrumentations ( endoscopie, chirurgie uro ) sont responsables


environ 5% des cas.

* Intrinsèque : sexe féminin, l’âge > 50 , diabète, ATBpie préalable, uropathie s/jacente.

3- Physiopath :

4 modes d’acquisition des IU sur sonde sont décrits, pouvant s’associer chez un même
patient.

- Acquisition lors de mise en place de sonde


- Acquisition par voie endoluminale : actuellement très diminuée avec système clos
sauf en cas de faute d’asepsie
- Acquisition par voie extraluminale : les bactéries colonisent le méat pouvant migrer
progressivement vers l’urètre et la vessie par capillarité dans le fin film muqueux
contigu à la surface externe de sonde
- Acquisition par voie lymphatique ou hématogène : rarement en cause.

4-Clinique :
- Forme commune :

Environ 75% de bactériémie asymptomatiques ou colonisation urinaire : simple portage sans


aucun symptôme local ou général.

Environ 25% de formes symptomatiques réalisant des tableaux divers : cystite,


pyélonéphrite,…

- Complications :

Suppuration locale essentiellement chez l’homme après sondage prolongé (prostatite,


épididymite)

Manifestation surtout en cas d’obstacle au drainage des urines infectées (sepsis,..)

Remaniement de l’arbre urinaire secondaire à des sondages au très long cours : lithiase,
infection locale péri-urinaire, cystite chronique, pyélonéphrite chronique.

5- Argument du diagnostic :
 Définition :

Colonisation : terme préféré à celui de bactériémie asymptomatique, correspondant à la


présence d’un ou plusieurs micro-organismes dans l’arbre urinaire sans qu’il ne génère par
lui-même de manifestations cliniques.

Infection : au moins un des signes suivants : fièvre > 38°, impériosité mictionnelle
pollakiurie, brûlures mictionnelles ou douleurs sus-pubiennes, en l’absence d’autres causes
infectieuses ou non et uroculture positive ( infection certaine si bactériémie > 10 3 UFC/ml et
leucocyturie > 104/ml avec ou sans sonde.

 Diagnostic de l’infection du site :

Repose sur clinique et ECBU. La bandelette urinaire n’étant pas fiable en situation de
sondage ou de vessie neurologique ( leucocyturie très fréquente ).

6- Attitude thérapeutique et suivi :


 TRM anti-infectieux :
- Colonisation : les principes généraux :

a- de ne pas traiter que le patient soit sondé ou non. Sauf en cas de neutropénie,
immunodépression, femme enceinte, patient en situation préop, prothèse articulaire ou CVX
lors de manœuvres invasives sur l’arbre urinaire, épidémie à BMR.

b- de réévaluer l’indication du sondage s’il est présent.


- Infection : tous les patients symptomatiques sondés ou non relèvent d’un TRM. Les
principes :
 De documenter l’infection ( en cas de doute avec 2 ECBU )
 De différer le TRM en l’absence de gravité ou de terrain particulier et ceci afin de
disposer d’emblée d’une ATBpie adaptée
 De réévaluer l’indication du sondage s’il est présent et de changer la sonde ( souvent
vers J2-J3 ) lorsque l’indication demeure

Lorsque un TRM empirique s’impose, doit être guidé par un examen direct des urines et par
la prise en compte de l’épidémie locale.

Suivi : la surveillance est clinique et biologique avec ECBU per TRM pour les formes sévères,
puis post TRM précoce ( 1 sem ) et post TRM tardif ( 4 sem )

7- Prévention :
 Eviter de sonder inutilement : ne pas faire du sondage vésical un geste banal pour le
confort du personnel soignant voire du malade
 Sonder dans les strictes conditions d’asepsie
 Maintenir un système clos ( interdiction formelle de déconnecter la sonde vésicale du
système de drainage )
 Soins de sonde et toilette uro-génitale tous les jours avec une solution antiseptique
 Instaurer un drainage vésical déclive en permanence pour éviter toute stase urinaire
 Manipulation aseptique au niveau de la sonde ( vidange de la poche de recueil
notamment )
 Procéder à l’ablation de toute sonde vésicale dés qu’elle n’est plus formellement
indispensable
8- Surveillance et dépistage :

Température et aspect des urines, bandelette urinaire tous les jours, si nitrites et leucocytes
positifs faire ECBU.

B- Pneumopathie nosocomiale
Les pneumopathies nosocomiales (PN) représentent environ 15-20% dans les services de
REA, elles sont très fréquentes, elles représentent en moyenne 30% des infections.

1- Agents causals : les principaux germes responsables sont les BGN (60%) et les Staph
(40%). Parmi les BGN on note la place prédominante de pseudomonas (30%),
l’incidence croissante d’Acinetobacter (10-20%). Parmi les Staph, ; Staph aureus
prédomine (30%) devant S. épidermidis (10% ). Les agents fongiques, dont Candida
(10%) tiennent une place non négligeable. Il faut souligner la fréquence des PN pluri-
microbiennes.
2- Morbidité-Mortalité : c’est la 1ere cause de décès (létalité 30-60%). Plusieurs facteurs
pronostics ont été individualisés :
 Age >60 ans
 Caractère bilatérale de PN
 Terrain s/jacent précaire
 Echec de l’ATBpie instaurée
 Responsabilité de P. aeruginosa ou de Acinetobacter
 Existence d’un choc septique
3- Facteurs de risque :
 La VA est le facteur de risque le plus +++
 Âge>60 ans
 Maladies chroniques s/jacentes
 Niveau de gravité initiale des patients
 Immunodépression – dénutrition – tabagisme
 Présence d’un état de choc initial
 Intervention chirurgical récente
 Troubles de conscience
4- Physiopath :

La contamination et l’infection du poumon se font principalement par voie aérienne. La


source principale d’infection est la flore oropharyngée et les bactéries d’origine digestive
qui colonisent les voies respiratoires par voie ascendante et rétrograde.

La sonde d’intubation et la canule de trachéo sont des corps étrangers qui entrainent un
processus inflammatoire de muqueuse laryngée et/ou trachéale à leur contact.

Par ailleurs, les moyens de défense locaux du patient placé s/VM sont moins efficaces :

 Rôle du filtre représenté par les fosses nasales et le larynx, sont complètement court-
circuités.
 Les réflexes de toux et d’éternuement ne peuvent plus jouer leur rôle.
 La quantité du mucus et les structures ciliaires sont altérées.

Les facteurs posturaux tels que le décubitus qui favorise les micro-inhalations par reflux,
l’existence d’une sonde gastrique qui altèrent la barrière gastrique favorisent cette
colonisation.

5- Diagnostic :
a- Patient non intubé non ventilé : l’apparition d’une fièvre, d’une expectoration
purulente, d’une hyperleucocytose et d’un infiltrat radio permet de poser le dg de PN
b- Patient intubé et ventilé : le dg de PN est + difficile à porter. Il repose, à côté de
l’association de signes cliniques, radio et biol, sur une identification du ou des germes
responsables. Plusieurs méthodes ont été proposées, afin d’identifier ces germes :
 Brossage bronchique protégé (BBP) : technique invasive, nécessitant une fibro
bronchique, permet un prélèvement protégé évitant la contamination du
prélèvement par la flore oropharyngée
 Lavage broncho-alvéolaire (LBA) : technique invasive, nécessitant une fibro
bronchique. Apporte des renseignements dés l’examen direct et permet de réaliser
des cultures quantitatives du liquide recueilli après lavage et d’examiner
s/microscope les différentes cellules qu’il contient
 Aspiration endotrachéale (AET) : méthode non invasive qui consiste en une aspiration
trachéale à l’aveugle, par la sonde d’intubation

Actuellement, le BBP serait l’ex de référence pour poser le dg de PN. La réalisation conjointe
d’un LBA procure un ex direct de bonne qualité permettant d’orienter précocement le TRM
ATB. L’AET avec cultures quantitatives semble être une méthode fiable, non invasive, bien
corrélée aux 2 ex précédents

6- Aspects thérapeutiques :
a- TRM symptomatique : repose sur la correction d’une possible défaillance respiratoire
b- ATBpie :
 PN documentée : l’ATBpie est adaptée aux agents infectieux isolés. On préfère une
bithérapie pour l’élargissement du spectre et la diminution du risque d’émergence de
mutants résistants.
 PN non documentée : le choix de l’ATBpie probabiliste dépend du délai de survenue
(PN précoce ou tardive) et de l’existence d’une ATBpie antérieure, elle doit
également tenir compte du terrain et de l’écologie du système. Dans tous les cas,
l’ATBpie initiale doit être réévaluée dés l’obtention des résultats bactério avec si
possible une déséscalade d’une tri- vers une bithérapie ou d’un spectre antibactérien
large vers un spectre + étroit
7- Prévention :
 Changement quotidien du raccord annelé
 Changement du filtre antibactérien
 Aspiration de l’oropharynx et du nasopharynx régulièrement
 Aspiration bronchique en fonction de l’état d’encombrement de manière stérile
(sonde stérile et compresse stérile)
 Canule de trachéo changée dans de strictes conditions d’asepsie
8- Surveillance et dépistage :
 T°, aspect et abondance des aspirations
 Constances respiratoires
 Radio pulmonaire, fibro bronchique
C- Infection du site opératoire  (ISO):

1- Définition : c’est une infection survenant dans les 30j après l’intervention ou dans
l’année qui suit l’intervention s’il ya mise en place d’une prothèse ou d'1 implant.

Elle est superficielle ds 50à60% des cas, mais ds environ 20à30% elle est profonde et
nécessitant une reprise chirurgicale.

2- Epidémio :
- Fréquence : l’ISO est la 3e cause d’IN ; cette répartition est différente ds les services
de chirurgie, où sa fréquence est proche de celle des IU.
- Germes responsables : sont différents selon que la chirurgie est réalisée en site
stérile (chirurgie propre : ex chirurgie CVx ou ortho programmée), ou
potentiellement contaminée (chir propre-contaminée, contaminée ou sale).

En chir non propre, les Staph sont retrouvés ds la ½ des cas

En chir non propre, les germes provenant de flore digestive sont les fréquents.

- Facteurs de risque :
 Liés au terrain : Âges extrêmes de vie, maladies s/jacentes, obésité, dénutrition
 Liés au geste opératoire :

Classe de contamination d’Altemeier :

- Classe I : chir propre : risque infectieux 5%


- Classe II : chir propre-contaminée : risque infectieux 5à10%
- Classe III : chir contaminée :risque infectieux10à20%
- Classe IV : chir sale : risque infectieux10à20%

Autres :

- Chir en urgence
- Chir prolongée
- Expérience de l’opérateur
- Reprise précoce

3- physiopath
la contamination du site opératoire survient essentiellement en péri-op. les germes
proviennent généralement du patient lui-même, soit déjà présents au site op (chir
propre-contaminée ou sale) soit de leur flore cutanée (chir propre).les voies de
transmission des germes peuvent être :
 aérienne : moins fréquente depuis que les blocs opératoires disposent de système de
TRM de l’air
 manuportée ou de contigüité à partir de flore endogène (cutanée, digestif), la flore
du personnel chirurgical est rarement en cause, la contamination par du matériel
contaminé ; déjà très rare ; est maintenant exceptionnelle avec le renforcement
récent des règles de stérilisation et de désinfection des matériels et l’utilisation de
matériel à usage unique.
4- Diagnostic :

L’ISO survient habituellement entre le 5e et le 20e j post-op, parfois plus tardivement si du


matériel prothétique a été mis en place.

La date de début des signes dépend de la virulence des germes : 24à72h pour des bactéries
très virulentes (Strep A, très rare mais redoutable)

Le signe le plus constant : présence de signes inflam au niveau de cicatrice : douleur ou


sensibilité à palpation, tuméfaction localisée, rougeur, chaleur

La survenue d’un écoulement fait le Dg. La fièvre est un signe inconstant mais fréquent et
n’est pas toujours associée à des signes locaux inflam

En l’absence d’une inflam de cicatrice, Rx simple et surtout, echo, TDM ou IRM sont alors
nécessaires. La ponction dirigée par l’ex de ces explorations, ou reprise chir permettent le Dg
d’ISO.

5- TRM :
a- TRM chirurgical
b- ATBpie : n’est pas systématiquement nécessaire en cas d’infection superficielle. Elle
l’est généralement en cas d’ISO profonde guidée par les prélèvements bactério
réalisés avant ATBpie. L’ATBpie probabiliste, si elle est nécessaire (sepsis, ISO de
mauvais pronostic) est basée sur l’ex direct des prélèvement bactério, la
connaissance des germes habituellement responsables selon le site d’ISO et
l’écologie du service. En cas d’ISO avec présence de matériel l’ablation du matériel
infecté est généralement nécessaire.
6- Prévention :
En préopératoire :

- limitation de durée d’hospitalisation

- TRM d’éventuelles infections préexistentes

- Renutrition, kinésithérapie si nécessaire

- Préparation cutanée
Au bloc opératoire :

Préparation du champ opératoire

ATBprophylaxie

En postopératoire :

Asepsie rigoureuse lors de la manipulation des drains et de la réalisation des pansements.

7- Surveillance :
T° et état local. Si redon : quantité et aspect des sécrétions. Plus ou moins prélèvement
bactério et mise en culture du redon.

D- Infection sur cathéter (KT) vasculaire :


1- Définition :

Elles recouvrent un vaste champ qui vont de l’infection locale du KT à la bactériémie dont le
KT est le point de départ. Elles sont définies par la présence de micro-organismes à la surface
interne et /ou externe du KT. En dehors du pus au point de ponction, aucun signe clinique ne
permet d’affirmer l’infection du KT. On définit ainsi :

 L’infection liée au KT : en l’absence de bactériémie, le dg repose sur :

La culture positive du KT et la régression totale ou partielle des signes infectieux ds les 48h
suivant l’ablation du KT.

 L’infection bactériémique liée au KT : définie par l’association :

D’une bactériémie : hémoculture périphérique positive et la culture positive du KT

2- Epidémio :

Représente environ 20% des IN et environ 30% des bactériémies primitives nosocomiales.

3- Facteurs de risque liés à :


 A l’hôte : immunodépression, la plus grande diversité de soins
 A la pose : les matériaux, le site d’insertion
 A l’utilisation : fréquence de manipulation, les produits perfusés, la durée du
cathétérisme

4-TRM :

KT périphérique : retrait systématique


KT veineux central :

 Signes de gravité : ablation du KT et culture + ATBpie


 Pas de signes de gravité : échange sur guide et culture + ATBpie. Si culture positive
ablation du KT

4- Prévention :
- Mettre en place le dispositif intra-vasculaire ds de strictes conditions d’hygiène et
d’asepsie protégé par un pansement occlusif stérile ( réfection toutes les 72h )
- Tout pansement souillé ou non occlusif doit être changé sans délai
- Changer l’ensemble des tubulures toutes les 72h (changement quotidien de la
tubulure de nutrition parentérale
- Procéder à l’ablation du matériel dés qu’il n’est plus strictement indispensable

5- Surveillance :

T° et état local plus ou moins prélèvement bactério et mise en culture du KT.

VII- conclusion :
L’épidémio des IN est avant tout dominée par les risques liés aux procédures invasives. La
prévention de ces infections repose donc sur un meilleur respect des précautions d’hygiène

Au cours des procédures ou des soins. Seule l’assimilation par les soignants d’une culture de
l’hygiène et de la surveillance épidémio intégrée aux soins permettra de diminuer
efficacement et durablement les coûts humains et économiques par ces infections

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