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Dr D.

ZEGHDOUD /OUALI

LES INFECTIONS NOSOCOMIALES

I) Introduction

Les infections nosocomiales représentent un problème majeur de santé publique


et sont associées à une morbidité importante, une mortalité, un surcout important
et à l’émergence de bactéries multiresistantes posant des problèmes
thérapeutiques. Les infections urinaires représentent les infections nosocomiales
les plus fréquentes (30 %), devant les pneumopathies, les infections du site
opératoire, les infections de la peau et des tissus mous, les bactériémies
primaires et les infections sur cathéters centraux et périphériques. Les unités de
soins intensifs, les services de chirurgie d’urgence et les services d’orthopédie
sont les services où la prévalence des infections nosocomiales est maximale.
La prévention des infections nosocomiales constitue un objectif
prioritaire en termes de sante publique.

II) Définition

Les infections nosocomiales sont des infections acquises pendant un séjour à


l’hôpital et qui n’étaient ni présentes, ni en incubation au moment de
l’admission du patient. Les infections survenant plus de 48 heures après
l’admission sont habituellement considérées comme nosocomiales.
Pour les infections du site opératoire, on parle d’infection nosocomiale, toute
infection survenant dans les 30 jours suivant une intervention.
Ce délai est porté à un an pour les infections survenant en cas de mise en place
de matériel prothétique (prothèse articulaire, matériel métallique de fixation ou
de suture)
III) Agents infectieux

Les bactéries sont les principaux agents infectieux dans plus de 90 % des cas.
Les trois espèces les plus fréquemment isolées sont :

• Entérobactéries
• Staphylocoques (S. aureus, epidermidis…) • Pseudomonas. Aeruginosa…
Il existe un taux de résistance élevé des bactéries responsables :
• Staphylococcus aureus résistant à la meticilline (Meti-R), multirésistant
(SARM).
• Entérobactéries productrices de β-lactamases à spectre étendu (BLSE).
Les levures ne sont pas très fréquentes (5 %) mais jouent un rôle croissant.
Le plus souvent il s’agit de Candida albicans mais les autres espèces
augmentent régulièrement, notamment Aspergillus. 2 à 5 % des agents
infectieux sont des virus. Ce sont soit des virus transmis par le sang et les
produits biologiques (VHC, VHB, VIH), soit des virus respiratoires ou digestifs
en période épidémique.
Le mode de transmission de ces agents pathogènes se fait soit par :

- Voie endogène : flore commensale du patient

Le malade s'infecte avec ses propres germes à la faveur d'un acte invasif (porte
d'entrée) et/ou en raison d'une fragilité particulière.

-Voie exogène : Il peut alors s'agir :

• d'infections croisées, transmises d'un malade à l'autre par les mains ou les
instruments de travail du personnel médical ou paramédical ;

• d'infections provoquées par les germes du personnel porteur ;


• d'infections liées à la contamination de l'environnement hospitalier : eau (ex:
légionellose), air, matériel, alimentation.

IV) Facteurs favorisants les infections nosocomiales


L’éclosion d'une infection nosocomiale est d’abord favorisée par l’état du
malade. Elle dépend
- De son âge et de sa pathologie : sont particulièrement à risque les
personnes âgées, les immunodéprimés, les nouveau-nés, surtout les prématurés,
les polytraumatisés et les grands brûlés
- De certains traitements : les antibiotiques qui déséquilibrent la flore
intestinale et occasionnent la résistance des bactéries, les traitements
immunosuppresseurs
- La réalisation d'actes invasifs nécessaires au traitement : sondage urinaire,
pose d’un cathéter, ventilation artificielle et une intervention chirurgicale.
- Augmentation du nombre de personnels qui gravitent autour des malades
(transmission croisée)
- Défaut d’application des règles d’hygiène et d’asepsie (manque de formation,
problème de matériel, conception architecturale des services).

V) Les principales infections nosocomiales


A/ Les infections urinaires
L’infection urinaire représente l’infection nosocomiale la plus fréquente. Le
principal facteur de risque pour la survenue de l’infection urinaire est le sondage
urinaire et ce risque est multiplié de 10 en cas de sondage à demeure et
augmente avec la durée du sondage. La fréquence des formes asymptomatiques,
en particulier chez les patients sondés, la fait souvent méconnaître si un
dépistage à la bandelette et éventuellement un ECBU ne sont pas pratiqués
systématiquement. Elle est souvent associée à une moindre morbidité, mais peut
dans certain cas provoquer une bactériémie potentiellement mortelle. Le
diagnostic d’infection urinaire nosocomiale nécessite l’association d’au moins
un des signes suivants:
- Fièvre > 38°
- Brûlures mictionnelles ou douleurs sus-pubiennes, pollakiurie, en l’absence
d’autre cause infectieuse ou non. Le tableau peut être celui d’une cystite, d’une
pyélonéphrite, d’une prostatite, voire d’une bactériémie secondaire.
- ECBU positif (avec ou sans sonde).
Escherichia. Coli est le micro-organisme le plus souvent isolé (20%) suivi des
entérocoques, P. aéruginosa et des entérobactéries.

B/ Les infections des voies respiratoires et


pneumopathie
La fréquence des infections respiratoires nosocomiales est environ de 10 à 15%.
Dans les services de réanimation, elles sont très fréquentes, représentant en
moyenne 30% des infections nosocomiales. La source principale d'infection est
la flore oropharyngée et les bactéries d'origine digestive qui colonisent les voies
respiratoires par voie ascendante et rétrograde. Les facteurs posturaux tel que le
décubitus qui favorise les micro-inhalations par reflux, l'existence d'une sonde
gastrique et les anti-acides qui altèrent la barrière gastrique, favorisent cette
colonisation. La ventilation artificielle représente le facteur de risque principal
d'infection.La sonde d'intubation et la canule de trachéotomie sont des corps
étrangers qui entraînent nécessairement un processus inflammatoire de la
muqueuse laryngée et/ou trachéale à leur contact.Par ailleurs, les moyens de
défense locaux du patient placé sous ventilation mécanique sont notablement
moins efficaces :
• Le rôle de filtre, représenté par les fosses nasales et le pharynx, est
complètement court-circuité ;

• Les réflexes de toux et d'éternuements ne peuvent plus jouer leur rôle ;

• La qualité du mucus et les structures ciliaires sont altérées.

Les sécrétions bronchiques sont plus abondantes et moins bien évacuées ; ceci
est favorisé par l'immobilité.

L'intubation multiplie le risque de pneumopathie nosocomiale par plus de 20.Les


aspirations trachéales par la sonde d'intubation ou la trachéotomie peuvent
également être source d'infections, notamment quand elles ne sont pas réalisées
dans les règles d'hygiène et d'asepsie.

C/Les infections du site opératoire (ISO)


Les ISO sont des infections typiquement hospitalières. Elles se définissent par

- La survenue dans les 30 jours suivant l’intervention (dans l’année si pose de


matériel étranger)

- Un écoulement purulent ou abcès ou constatation d’une infection lors d’une


réintervention.
Trois niveaux de profondeur sont identifiés:classification anatomique(Horan,USA)

1-Infection de la partie superficielle de l’incision

Infection qui survient dans les 30 jours suivant l’intervention, ET qui touche la
peau et le tissu cellulaire sous-cutané, ET pour laquelle on constate au moins un
des signes suivants :

-Du pus provenant de la partie superficielle de l’incision ;

-Un germe isolé à partir d’une culture d’un liquide ou d’un tissu prélevé
aseptiquement et provenant de la partie superficielle de l’incision ;

-Un signe d’infection (douleur, sensibilité, rougeur, chaleur...) associé à


l’ouverture délibérée de la partie superficielle de l’incision par le chirurgien,
sauf si la culture est négative ;

- le diagnostic d’infection de la partie superficielle de l’incision est porté par le


chirurgien (ou le praticien en charge du patient).

N.B. : L’inflammation minime confinée aux points de pénétration des sutures ne


doit pas être considérée comme une infection. N.B. : La notion de pus est avant
tout clinique et peut être éventuellement confirmée par un examen cytologique.
2- Infection de la partie profonde de l’incision

Infection qui survient dans les 30 jours (si pas de prothèse en place) ou dans
l’année suivant l’intervention (si prothèse en place),

ET qui semble liée à l’intervention, ET qui touche les tissus mous profonds
(fascia, muscles) ET pour laquelle on constate au moins un des signes suivants :
-Du pus provenant de la partie profonde de l’incision ;

-La partie profonde de l’incision ouverte spontanément ou délibérément par le


chirurgien quand le patient présente un des signes suivants : fièvre > 38°,
douleur ou sensibilité localisées, sauf si la culture est négative ;

-Un abcès ou un autre signe évident d’infection de la partie profonde de


l’incision est retrouvé à l’examen macroscopique pendant la réintervention ou
par examen radiologique ou histopathologique ;

-Le diagnostic d’infection de la partie profonde de l’incision est porté par le


chirurgien (ou le praticien en charge du patient).

3-Infection de l’organe ou de l’espace concerné par le site opératoire

Infection qui survient dans les 30 jours (si pas de prothèse en place) ou dans
l’année suivant l’intervention (si prothèse en place); ET qui semble liée à
l’intervention ; ET qui touche l’organe ou l’espace du site opératoire (toute
partie anatomique, autre que l’incision, ouverte ou manipulée pendant
l’intervention) ; ET pour laquelle on constate au moins un des signes suivants :

- Du pus provenant d’un drain placé dans l’organe ou l’espace ;

-Un germe isolé à partir d’une culture d’un liquide ou d’un tissu prélevé
aseptiquement et provenant de l’organe ou de l’espace ;
-Un abcès ou un autre signe évident d’infection de l’organe ou de l’espace est
retrouvé à l’examen macroscopique pendant la réintervention ou par un examen
radiologique ou histopathologique ;

-Le diagnostic d’infection de l’organe ou de l’espace est porté par le chirurgien


(ou le praticien en charge du patient).

C’est une infection acquise pendant l’intervention elle-même, avec une origine
soit :

• Exogène (air, matériel médical, chirurgiens et autres soignants)

• Endogène (flore cutanée ou flore présente sur le site opératoire ou, dans de
rares cas, le sang utilisé en peropératoire).
Les micro-organismes infectieux responsables sont divers, et dépendent du type
et de la localisation de l’intervention et Les antibiotiques reçus par le patient.
Le principal facteur de risque est :
• L’étendue de la contamination peropératoire: la classification d’Altemeier
• La durée de l’intervention
• Etat général du patient : la classification ASA
Ces trois indicateurs permettent d'obtenir en les combinant l'index du NNIS.
Cet index, mis au point grâce aux données recueillies par le système national
américain de surveillance des infections nosocomiales, permet de calculer des
taux d'ISO pour des patients de niveau de risque équivalent

●Classe de contamination (classification d’ALTEMEIER)


1 - Chirurgie propre
* sans ouverture de viscères creux
* pas de notion de traumatisme ou d'inflammation probable
2 - Chirurgie propre contaminée
* ouverture d'un viscère creux avec contamination minime
* rupture d'asepsie minime
3 - Chirurgie contaminée
* contamination importante par le contenu intestinal
* rupture d'asepsie franche
* plaie traumatique récente datant de moins de 4 heures
* appareil génito-urinaire ou biliaire ouvert avec bile ou urine infectée
4 - Chirurgie sale
* plaie traumatique datant de plus de 4 heures et/ou tissus dévitalisés
* corps étranger
* contamination fécale
* viscère perforé
* inflammation aiguë bactérienne sans pus
* présence de pus

●Score préanesthésique ASA (American Society of Anesthesy)

1 - Patient en bonne santé.

2 - Patient avec une maladie générale modérée Exemple : bronchite chronique,


obésité modérée, diabète contrôlé par le régime, infarctus du myocarde ancien,
hypertension artérielle modérée.

3 - Patient avec une maladie générale sévère mais non invalidante Ex :


insuffisance coronaire avec angor, diabète insulino-dépendant, obésité
pathologique, insuffisance respiratoire modérée.

4 - Patient avec maladie générale invalidante mettant en jeu le pronostic vital


Exemple : insuffisance cardiaque sévère, angor rebelle, arythmie réfractaire au
traitement, insuffisance respiratoire, rénale, hépatique ou endocrinienne
avancée.

5 - Patient moribond qui ne survivrait pas 24 heures, avec ou sans opération


6 - patient déclaré en état de mort cérébrale

●Calcul de l'indice du NNIS

L'indice du NNIS utilisé en chirurgie permet de classer les patients en quatre


catégories de risque croissant (0 à 3) pour l'infection du site opératoire.

Il est construit à partir de la somme de trois facteurs :

-Durée opératoire :

0 : durée égale ou inférieure au percentile 75* de la distribution des durées


d'intervention pour cette catégorie d'actes opératoires.

1 : durée supérieure au percentile 75 (P75).

NB :

Pour chaque type d'intervention le P75 équivaut à la durée pour laquelle 75%
des interventions rapportées ont une durée égale ou inférieure à cette durée, et
25% une durée supérieure. -Score ASA :

0 : patient sain ou avec maladie systémique légère (ASA 1 ou 2).

1 : score ASA 3, 4,5.

-Classe de contamination (Altemeier) :

0 : chirurgie propre ou propre contaminée

1: chirurgie contaminée, sale ou infectée


NNISS (points) Risque infectieux (%)

0 1,5
1 2,6
2 6,8
3 13,0

Les autres facteurs de risque sont la qualité de la technique chirurgicale, la


présence de corps étrangers (drain compris), la virulence des micro-organismes
la présence d’une infection concomitante sur un autre site, la pratique du rasage
per opératoire et l’expérience de l’équipe chirurgicale.

D/Les infections sur cathéters vasculaire


L’infection liée au cathéter est définie par la présence de micro-organismes à la
surface interne et/ou externe du cathéter responsable d’une infection locale et/ou
générale. A l’inverse, une hémoculture positive peut exister sans que ces signes
soient présents. La présence de pus au point de ponction est seul signe pour
affirmer l’infection sur cathéter, avec analyse de la culture de l’extrémité distale
du cathéter. Ces infections ne représentent qu’une faible proportion des
infections nosocomiales (5%) mais avec un taux de létalité élevé, plus de 50 %
pour certains micro -organismes. Elles ont pour conséquence un prolongement
de la durée de séjour entre 5 et 20 jours. Les principaux facteurs de risque sont
la durée du cathétérisme, le niveau d’asepsie lors de l’insertion, les soins
continus une fois le cathéter en place. Le risque maximal de survenue est observé
avec les cathéters veineux centraux. L’infection est liée au cathéter si la culture
du cathéter est positive , avec une bactériémie dans les 48h encadrant le retrait
du cathéter avec un micro-organisme identique à celui isolé du cathéter, la
culture du cathéter est positive et il n’y a pas de bactériémie due à un micro-
organisme identique à celui isolé du cathéter et les signes infectieux régressent
totalement ou partiellement dans les 48h suivant l’ablation du cathéter. Le
principal germe rencontré est le staphylocoque dans 30 à 50% des cas.

E/ Bactériémie/Septicémie
-Au moins une hémoculture positive prélevée au pic thermique (avec ou sans
signe clinique)

- Pour certains germes, il faut deux hémocultures positives prélevées lors de


prélèvements différents : Staphylocoques à coagulase négative, Bacilles grams
négatifs, acinetobacter SPP, Pseudomonas autre que P.aerogenosa

VI) Prévention et principes du traitement


La prévention des infections nosocomiales reconnait deux niveaux : la
prévention générale qui intéresse directement la pratique professionnelle
médicale et paramédicale, et la pratique institutionnalisée qui se charge
d’organiser la surveillance et la lutte contre les infections nosocomiales.

1-La prévention généralisée

La pratique de l’hygiène hospitalière date du XIX siècle. Les principes


élémentaires édictés alors restent plus que jamais d’actualité. Même si les
antibiotiques ont révolutionnés la perception de l’infection, mais leur utilisation
abusive (polythérapie, antibiothérapie probabiliste ou antibioprophylaxie à large
spectre) a largement contribué à l’émergence des germes hospitaliers beaucoup
plus virulents, ainsi qu’à de nouveaux germes pathogènes qui posent des
problèmes thérapeutiques parfois insolubles.

La prévention de la transmission des germes nosocomiaux est donc un enjeu


important, la combinaison de quelques mesures sont efficaces pour limiter cette
transmission.

A/Mesures générales
L'hygiène comprend l'ensemble des mesures non spécifique destinées à prévenir
la transmission d'agents pathogènes entre individus de :

-Patient à patient,

-Patient à soignant

-Soignant à patient

a) Personnels hospitaliers: Hygiène corporelle correcte, cheveux propres et


attachés, ongles courts et non vernis, mains sans bijou, tenue vestimentaire
adaptée, changée très régulièrement, réservée aux activités de soins.

b) Locaux : Les locaux hospitaliers doivent être entretenus et nettoyés


soigneusement, quotidiennement, avec application de protocoles spécifiques

pour la désinfection de certains locaux.

B) Hygiène des mains


Manuportage : principal mode de transmission des infections nosocomiales.
C’est la mesure la plus efficace pour réduire significativement le taux
d'incidence des infections nosocomiales à transmission croisée :
-Hygiène des mains par friction hydro-alcoolique, technique de référence de
l’hygiène des mains.

-Le port de gants pour protège l'utilisateur (précautions standard) et prévient la


transmission croisée à partir du patient (précautions contact).

-Désinfection et stérilisation des instruments : Règles d'utilisation des


antiseptiques 

-Désinfection du matériel médical : Matériel à usage unique fortement


recommandé.
-Elimination des déchets : Circuits propres et sales clairement individualisés,
distincts, sans croisement ni retour en arrière

D) Les précautions d’hygiène

I/ Précautions standard

A respecter par le personnel lors de tout risque de contact avec le sang, les
liquides biologiques ou tout autre produit d’origine humaine.

Précautions d’hygiène appliquées pour tout patient, quel que soit son statut
infectieux, afin d’assurer une protection systématique des personnels vis-à-vis
des risques infectieux :

-Friction hydro-alcoolique des mains, à défaut lavage des mains


-Port de gants si risque de contact avec du sang, ou tout autre produit d’origine
humaine
-Port de sur blouses, lunettes, masques
-Décontamination, stérilisation ou élimination des matériels souillés
-Respect des règles de transport de prélèvements biologiques de linge et de
Matériels souillés.

II/ Précautions particulières

-"contact" pour prévenir la transmission croisée par contact interhumain


-"gouttelettes", pour prévenir la transmission par les sécrétions
orotrachéobronchiques
-"air", pour prévenir la transmission aérienne.

III/ Isolement protecteur


Protection du patient immunodéprimé de toute contamination extérieure, afin
d’éviter tout contact avec les micro-organismes

E) Mesures de prévention des infections urinaires


nosocomiales

-Respecter une technique aseptique de pose d’un système clos de drainage.


-Respecter les règles d'entretien d'une sonde urinaire et d'un système de drainage
clos.

-Favoriser l’auto-sondage pluriquotidien pour les vessies neurologiques.

-Limiter les indications du sondage vésical.


F) Mesures de prévention des pneumopathies
nosocomiales

a)Patient hospitalisé en réanimation

a-1. Prévention du risque infectieux exogène

-Friction hydro-alcoolique des mains, à défaut lavage des mains.


-Port de gants pour les soins au ventilé.
-Utilisation d’eau stérile.
-Privilégier les filtres humidificateurs, à défaut nettoyage et
décontamination quotidiens des réservoirs d’humidification.
-Circuits de ventilation à usage unique, ou stérilisation des circuits
réutilisables entre deux patients

a-2. Prévention du risque infectieux endogène

-Prévention de l'inhalation de liquide gastrique.

-Prévention de l'inhalation des sécrétions oropharyngées.

-Prévention de la colonisation des voies aériennes inférieures.

b) Patient de chirurgie

-Kinésithérapie fortement conseillée en pré- et postopératoire.

-Arrêt du tabac.

-Lever le plus précoce possible


-Respect des mesures générales (alimentation entérale, usage raisonné
des antibiotiques).

F) Mesures de prévention des infections du site


Opératoire

1-En préopératoire

-Limiter au maximum la durée du séjour préopératoire.

-Dépistage et traitement des infections préexistantes.

-Régime alimentaire éventuel.

-Préparation cutanée (+++).

2-Au bloc opératoire

-Préparation du champ opératoire.


-Opérateur(s) :

•Désinfection chirurgicale des mains par friction hydro-alcoolique,

•Tenue, discipline.

-Salle et matériel.

- Antibioprophylaxie
3-Au post-opératoire

-Asepsie rigoureuse lors de la manipulation des drains et de la réalisation


des pansements.

-Surveillance des infections du site opératoire

2-Prévention institutionnalisée :

Les comités de lutte contre l’infection nosocomiale =CLIN


Toute institution hospitalière (publique ou privée) doit disposer de ce comité.
Les attributions essentielles de ce comité sont :
-Organisation de la surveillance permanente des infections dans l’hôpital, au
moyen de méthodes épidémiologiques adaptées ;
-Encouragement et encadrement des actions de prévention contre l’infection
hospitalière
-Diffusion de l’information sur les infections nosocomiales

-Recommandations de conduite à tenir (protocoles de soins, protocoles


d’antibioprophylaxie ou d’antibiothérapie)
-Expertise technique auprès de l’administration de l’hôpital (choix des
équipements, avis sur les travaux, méthodes et produits d’entretien, choix du
matériel à usage unique)

3-Principes du traitement

Le traitement repose sur l’utilisation des antibiotiques, qui sont choisis d’après
les résultats des prélèvements microbiologiques (antibiogramme, isolement
viral, mycogramme).des associations d’antibiotiques sont pour obtenir une
synergie. Une antibiothérapie probabiliste est débutée dès que les prélèvements
microbiologiques sont faits, ce traitement sera adapté secondairement selon les
résultats bactériologiques.

VII) Conclusion

L'infection nosocomiale constitue un problème de santé publique réel qui génère


un coût économique et humain considérable. En médecine, plus qu'ailleurs peut
être, le risque zéro n'existe pas, l'erreur n'est pas admise, ni même le droit à
l'erreur. Si toutefois nous n'avons pas d'obligation de résultat, nous avons par
contre obligation de moyens. L'hygiène ne doit pas être un supplément aux soins
mais en être constitutive.