Gestion péri-opératoire des traitements

chroniques et dispositifs médicaux.

(Recommandations formalisées d’expert. SFAR 2009).

1) Pathologie cardiovasculaire :

-­‐ Bétabloquants :

. maintien.

.  Si voie PO CI en post-opératoire, envisager la voie IV.  

-­‐ Inhibiteurs calciques :

. éviter la bupivacaine si traitement par vérapamil ou diltiazem.

. maintien.

-­‐ Diurétiques :

. pas le matin du bloc.

. contrôle kaliémie pré-opératoire.

-­‐ Activateurs des canaux potassiques (nicorandil) :

. maintien.

-­‐ IEC/Sartans :

. Délai de 12 h si à but anti-HTA.

. maintien si traitement de l’insuffisance cardiaque.

-­‐ Dérivés nitrés :

. maintien

-­‐ Statines :

.maintien.  

-­‐ Antiarythmiques :

. classe 1 (a : quinidine, b : lidocaine, c : flécaine) : - interrompre 24h si prévention primaire de la FA.

- surveillance clinique, ECG et biologique/24h

.  classe  3  (amoiodarone,  sotalol)  :  maintien,  si  PO  impossible  pour  le  sotalol,  penser  à  l’esmolol  
500µg/Kg/min  ou  aténolol  5  à  10mg/j  par  voie  IV  sous  surveillance  ECG  en  continue.  

 
 -­‐ Les stimulateurs cardiaques :

. caractéristiques du stimulateurs à répertorier sur la feuille d’anesthésie.

. ECG, RT et kaliémie pré-opératoire.

. aimant pour DCI ( attention l’inhibition de la fonction anti-arythmique peut être permanente :
penser à le reprogrammer en post-opératoire).

. mesures préventives.

. avis cardio si : signes fonctionnels ; contrôle < 1an pour les stimulateurs ou <3 mois pour les
DCI, modification du programme si haut risque d’ interférences électromagnétiques.

2) Douleur chronique, toxicomanie :

-­‐ Opioides :

. maintien ou dose équi-analgésie d’un autre opioide en pré-opératoire.

. post-op : PO ou IV (dose continu=dose habituelle et bolus=analgésie chirurgicale)

. CI aux opioides antagonistes

-­‐ AINS et coxibs :

. maintien des AINS non sélectifs (attention à l’hypovolémie péri-op) sauf si chirurgie hémorragique
(PTH, PTG)

. stop 7jours avant si 1/2vie longue (oxicams, naproxène) et 24H si 1/2vie courte (ibuprofène,
kétoprofène, flurbiprofène)

. coxibs : maintien.

-­‐ Antiépileptiques (à but antalgique) :

.maintien.

Post-op : PO ou IV pour clonazepam, si PO impossible discuter substitution par la kétamine.

-­‐ Antidépresseurs (à but antalgique) :

. maintien.

-­‐ Benzodiazépines (à but antalgiques) :

. maintien.

-­‐ Cathéters intrathécaux et périmédullaires (opioides, baclofène) :

. Attention au syndrome de sevrage

. sevrage.

. Rq : compte tenu du risque d’effets indésirables possibles avec le baclofène (curares, retard de réveil,
hypotension artérielle), de récidives des troubles neurologiques à l’arrêt du traitement il faut prendre
contact avec un médecin référent pour mise au point d’une stratégie.
. Stratégie anesthésique : augmenter les morphiniques, kétamine.

-­‐ Stimulateurs médullaires :

. Mêmes intéractions que les pace-makers.

. anesthésie et analgésie périmédullaires déconseillées.

-­‐ Produits de substitution de l’héroine et des opiacés :

. maintien pré-op.

. si PO impossible : voie SC ou IV.

. ALR +++

. consultation spécialisée.

. analgésie balancée.

. Augmentation de la dose de morphine.

. Intérêt de la kétamine.

. Préférer la morphine par voie PO.

. CI les agonistes/antagonistes.

-­‐ Toxicomanie active :

. Cannabis : sevrage peu probable, activité sympathique (attention avec la kétamine, l’atropine,
l’éphédrine, l’adrénaline, le pancuronium), majoration du laryngospasme et du bronchospasme. Arrêt
6-12h avant une chirurgie réglée.

. Héroine : sevrage apparaissant 4-6h après la dernière prise (excitation SNA). Dépendance et
tolérance croisée pour les opiacés. CI des agonistes/antagonistes. Rq : une hypoTA per-op peu traduire
un syndrome de sevrage. Il faut réaliser un contrat de soins avec une équipe spécialisée, substitution
par de la morphine PO et des BZD, morphine toutes les 4 à 6 h en post-op,. ALR +++. Augmenter
les hypnotiques et les morphiniques si AG. Analgésie balancée.

. Cocaine : Bétabloquants CI. Si manifestations cardio-vasculaire : BZD, Ca-, nitrés (attention à

l’éphédrine), arrêt de plus de 7j avant chirurgie, éviter étomidate et kétamine. Doser les plaquettes
en pré-op car thrombopathie fréquente.

-­‐ Autres excitants du SNC, drogues de synthèse :

. Pas de sevrage.

. Intoxication= activation sympathique pendant 12h.

. Si antécédents d’hyperthermie à l’ectasy : eviter la célocurine et les halogénés.

. BES pré-op : risque hyponatrémie.

-­‐ Médicaments détournés :

. BZD : maintien.
 3) Anti-infectieux, immunosuppresseurs :

- Antituberculeux :

. Maintien

. Si jeûne post-opératoire: relais IV par isoniazide, éthambutol et rifampicine. Avis pluri-disciplinaire

recommandé.

. Evaluation de la fonction rénale et hépatique, ainsi que de l’absence de thrombopénie.

- Antirétroviraux :

. Maintien

. Si jeûne post-opéraoire: arrêt maximum 48h. En cas d’arrêt de traitement, tous les médicaments
antirétroviraux doivent être interrompus et repris simultanément. Tout arrêt de traitement doit faire
l’objet d’un avis spécialisé.

- Inhibiteurs de calcineurine : Ciclosporine A (Néoral®), Tacrolimus

(Prograf®)

. Ne pas donner la ciclosporine le matin de l’intervention en cas d’anesthésie générale.

. Le tacrolimus peut être poursuivi par voie sublinguale.

. La reprise précoce du traitement est nécessaire (par voie orale ou intraveineuse si jeûne > 24 à 48h)

. Surveiller les taux plasmatiques et la fonction rénale en concertation avec le spécialiste en charge.

- Thalidomide : (Thalidomide Laphal®)

. Maintien.

. Recherche de neuropathies et de maladies thromboemboliques veineuses.

- Azathioprine (Imurel®)

. Maintien.
. Avis spécilisé si arrêt prolongé. Relais IV possible.

. Evaluation de la fonction rénale.

- Mycophénolate mofétil : (Cellcept®)

. Maintien.

. Avis spécilisé si arrêt prolongé. Relais IV possible.

- Cyclophosphamide : (Endoxan®)

. Maintien.
. Avis spécilisé si arrêt prolongé. Relais IV possible.
 - Anticorps monoclonaux anti-TNF: (Remicade®, Humira®, Enbrel®)

. Avis spécialisé.
. Arrêter une semaine avant la chirurgie. Le traitement pourra être repris la semaine suivant
l’intervention en l’absence de complication.

4) Pathologies neurologiques et psychiatriques :

- Antiparkinsoniens :

. Maintien et poursuite du schéma habituel.

. Ne pas arrêter le stimulateur cérébral (mêmes précautions périopératoires que pour un stimulateur
cardiaque).

. Stratégie de substitution en cas d'indisponibilité de la voie orale et/ou digestive:

- Modopar  dispersible dans la SNG/ 2h.

- Ou Apokinon en SC.
. Prescription de Motilium  3 jours avant la chirurgie.

- Antidépresseurs :

. Risque à l’arrêt : récidive du syndrome dépressif

. Recommandation : maintenir les anti- dépresseurs jusqu’au matin de l’intervention et les reprendre
précocément.

. Risque , selon la classe des antidépresseurs, de syndrome anticholinergique ou de syndrome

sérotoninergique

. Recommandation : maintien possible des imipraminiques chez sujets ASA1 et ASA 2 indemnes de
pathologies cardiovasculaires. Interrompre les imipraminiques chez les patients atteints de pathologies
cardio-vasculaires

. Recommandation : le traitement par IMAO ancienne génération (iproniazide : Marsilid) doit être
maintenu avec discussion pluridisciplinaire.Le traitement par IMAO de nouvelle génération
(moclobémide : Moclamine) peut être maintenu en péri-op

5) Pathologie endocrinienne :

- Glucocorticoïde :

. Risque à l’arrêt : risque d’insuffisance surrénalienne aigue

. Recommandation : si prise de GC depuis plus de 5 j, risque d’insuffisance surrénalienne aigue

. Donner le traitement habituel le matin de la chirurgie dans tous les cas

. En cas de chirurgie mineure, administrer de l’hydrocortisone (dose 50 à75 mg)

. En cas de chirurgie majeure, administrer de l’hydrocortisone à la dose de 50 mg par 6 heures.

. Maintenir cette posologie pendant 48-72h post-op

- Antidiabétiques oraux : Metformine .

. Risque à l’arrêt : pas de risque métabolique aigue à l’arrêt des biguanides en péri-op

. Risque au maintien : risque d’acidose lactique

. Recommandation : pour la chirurgie mineure : pas nécessaire d’arrêter la metformine la veille de

l’intervention. En l’absence de complication poursuivre metformine en post-op

. Pour une chirurgie majeure ou si injection de pdt de contraste iodé, interrompre le traitement le matin
de l’intervention, réintroduire le traitement au minimum 48 h après la chirurgie en l’absence
d’insuffisance rénale

- Antidiabétiques oraux : sulfamides hypoglycémiants .

. Risque à l’arrêt : risque d’hyperglycémie

. Risque au maintien : hypoglycémie

. Recommandation : surveiller les glycémies et apporter du sérum glucosé en débit controlé

. Pour la chirurgie mineure, pour suivre le schéma thérapeutique habituel ou ne pas administer le
traitement le matin de l’intervention

. Pour la chirurgie majeure et en cas d’injection de produit de contraste iodé, arrêter le traitement le
matin de l’intervention. Réintroduction lors de la reprise alimentaire

- Antidiabétiques oraux : les inhibiteurs des alphaglucosidases intestinales /

acarbose et miglitol.

. Recommandations :

. Ne pas administrer le traitement le matin de l’intervention et le réintroduire après retour du transit

intestinal normal.

- Antidiabétiques oraux : thiazolidinediones.

. Chirurgie mineure : poursuivre les glitazones

. Chirurgie majeure : ne pas administrer le traitement le matin de l’intervention et le réintroduire après

retour du transit intestinal normal.