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FICHE MÉDICALE - 2020-2021

Nom ................................................................... Prénom ................................................. Classe : .......................

Date de naissance : ……/……./…….. Lieu de naissance....................................................

Département de naissance................................. Pays de naissance..........................................................

Nationalité........................................................... Sexe :  masculin  féminin

Qualité  Externe  Demi-pensionnaire  Interne

Nom et adresse des parents ou du responsable légal de l’élève :

.........................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................

Parents :  mariés -  divorcés - séparés -  Pacsés -  célibataire -  veuf(ve)

Numéro de sécurité sociale dont dépend l’élève..............................................................................................

Centre de sécurité Sociale et adresse..............................................................................................................

Numéro, Nom et adresse de l’assurance scolaire ...........................................................................................

RENSEIGNEMENTS DIVERS
oui non

Votre enfant porte-t-il des lunettes ?  

A-t-il des problèmes auditifs ?  

A-t-il subi des interventions chirurgicales  

Si oui lesquelles ............................................................................................................................................

A-t-il des allergies ?  

Si oui, lesquelles ? ........................................................................................................................................

Il est rappelé aux familles :

En cas de maladie ou d’incidents survenant dans l’établissement, la famille devra prendre en charge son enfant.
En cas d’urgence, l’établissement pourra faire appel aux secours.
Pour les internes, en cas de traitement médical, les médicaments accompagnés de l’ordonnance, devront être
confiés au responsable de l’internat.
Les élèves ne sont pas autorisés à détenir des médicaments.

PS : joindre impérativement à ce document photocopie du carnet de vaccinations.

A compléter recto/verso 1/2


FICHE D’URGENCE A l’ATTENTION DES PARENTS
En cas d’accident, l’établissement s’efforce de prévenir la famille par les moyens les plus rapides
Aussi merci de bien vouloir faciliter notre tache, en remplissant avec soin les renseignements ci-dessous :

N° de Téléphone du domicile (où vit principalement l’enfant)....................................................

N° de Téléphone portable du 1er responsable...............(précisez)  père  mère  autre

N° de Téléphone du Travail du 1er responsable............(précisez)  père  mère  autre

N° de Téléphone portable du 2ième responsable............(précisez)  père  mère  autre

N° de Téléphone du Travail du 2ième responsable.........(précisez)  père  mère  autre

Nom et numéro de téléphone d’une tierce personne susceptible de vous prévenir rapidement ................................

......................................................................................................................................................................................

En cas d’urgence, un élève accidenté ou malade est orienté et transporté par les services de secours d’urgence de
l’hôpital le mieux adapté. La famille est immédiatement avertie par nos soins.

Un élève mineur ne peut sortir seul de l’hôpital, il doit être accompagné de sa famille.

Les frais engagés sont à la charge de la famille et non de l’établissement.

Date du dernier vaccin antitétanique : ..........................................................................................................................


(Pour être efficace, cette vaccination nécessite un rappel tous les cinq ans)
Observations particulières que vous jugerez utile de porter à la connaissance de l’établissement (Allergie,
traitements en cours, précautions particulières à prendre…etc.) .................................................................................
......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
Nom, adresse et numéro de téléphone du médecin traitant.........................................................................................
......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................

Autorisation d’Intervention Chirurgicale

Je soussigné(e) :.......................................................................................................................... agissant en qualité

de  père  mère  tuteur – tutrice,

Pour l’enfant : Nom et Prénom ...............................................................................................

Inscrit en classe de.....................................

Déclare autoriser la Direction de l’Établissement ou ses représentants à :

 Faire procéder à l’hospitalisation


 Faire pratiquer les traitements ou interventions chirurgicales présentant un caractère
d’urgence et reconnus nécessaires, en cas de maladie ou d’accident.

Fait à .............................................le ........................................................


Signature des parents ou représentants légaux.