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LE DIAGNOSTIC

CLINIQUE DES
PARODONTITES
APICALES

Jean-Jacques LASFARGUES

MOTS CLEFS
Parodontites apicales
Diagnostic clinique
L es parodontites apicales (P.A.)
sont des lésions inflammatoires du
une démarche diagnostique adaptée
à la pratique clinique généraliste.
Critères diagnostiques
parodonte profond péri-radiculaire,
KEY WORDS principalement de la région péri-api- LA DÉMARCHE
Apical periodontitis
cale, consécutives à l’infection bacté- DIAGNOSTIQUE
Clinical diagnosis rienne de l’endodonte (3, 7, 10, 17).
Diagnostic criteria Elles résultent des différentes agres-  Principes du diagnostic
sions pouvant altérer la pulpe dentai- Les P.A. constituent une entité patho-
re dont la carie, les trauma, les actes logique spécifique dans le groupe des
opératoires, des maladies parodon- maladies pulpaires et parodontales
d’origine endodontique (8). L’existen-
tales, ainsi que de l’absence d’étan-
ce d’une P.A. signifie la présence
chéité des obturations endodontiques
systématique d’une voie de contami-
et des restaurations coronaires qui nation bactérienne pulpaire associée
leur sont associées (11, 12, 15, 16). à une réaction de défense des tissus
Le but de cet article est de proposer périapicaux (2, 4, 6, 7, 14). Pour

REALITES CLINIQUES Vol. 12 n° 2, 2001 pp. 149-162


résoudre le problème infectieux, le Une démarche diagnostique pertinen-
praticien doit supprimer l’infection te est une démarche simple, logique,
endocanalaire, c’est-à-dire réaliser le fiable, et reproductible. Elle implique
traitement endodontique, et ce, quels de partir du motif de la consultation et
que soient le stade et la forme cli- de l’enregistrement des symptômes et
nique de la P.A. De ce fait, la difficulté doléances exprimés directement par
du diagnostic ne réside pas dans la le patient, puis de rechercher parmi la
prise de décision thérapeutique finale, multitude des signes et des symp-
mais plutôt dans l’établissement du tômes possibles (16), ceux qui
diagnostic différentiel entre les formes concordent avec les critères diagnos-
tiques caractérisant avec une quasi
aiguës ou chroniques, primaires ou
certitude la maladie (18). Les trois cri-
secondaires, suppurées ou non, des
tères clés permettant de poser un dia-
P.A. Cette difficulté est accrue par
gnostic de P.A. sont l’existence d’une
l’absence de signes pathognomo-
voie de contamination bactérienne
niques (“gold standard”) et le faible
endoparodontale, une réponse néga-
niveau de preuve scientifique entre tive aux tests de vitalité pupaire, une
les données anatomopathologiques et image osseuse radioclaire d’origine
les tableaux cliniques caractérisant endodontique. Les autres signes et
chaque type de P.A. (16). Pourtant, symptômes - douleur, réponses posi-
un diagnostic différentiel clair et pré- tives aux tests de percussion et pal-
cis est nécessaire car les protocoles pation, fistule et tuméfaction - sont
opératoires et le pronostic dépendent inconstants et dépendent du statut
de la situation clinique initiale (10). des différentes formes de lésions
périapicales (tableau I).
 Chronologie de la démarche
• Enregistrer le motif de la consulta-
TABLEAU I - DÉMARCHE DIAGNOSTIQUE SYSTÉMATISÉE APPLIQUÉE
AUX MALADIES PULPOPARODONTALES
tion : les P.A. peuvent être asymptoma-
tiques ou symptomatiques. Dans le
MOTIF DE LA CONSULTATION second cas, elles conduisent les patients
Enregistrer les symptômes et problèmes du patient
à consulter en urgence pour cause de
 douleur intense. En période de rémis-
ANAMNÈSE MÉDICALE ET DENTAIRE sion, il convient d’interroger le patient sur
Enregistrer les données utiles passées et présentes les épisodes douloureux du passé.
 • Faire l’anamnèse médicale et den-
ENTRETIEN AVEC LE PATIENT taire : l’anamnèse médicale, les anté-
Caractériser la douleur cédents dentaires, et les signes et
 symptômes présents doivent être
enregistrés pour chaque patient et
HYPOTHÈSE DIAGNOSTIQUE
Probabilité d’une maladie pulpoparodontale mis à jour lors des nouvelles consul-
 tations. La synthèse de ces premières
données orientera la recherche dia-
OBSERVATION CLINIQUE gnostique et in fine permettra d’adap-
Examen extra et intraoral, tests cliniques, examen radiographique
Rechercher les signes et symptômes correspondant aux critères de diagnostic ter le plan de traitement à la situation
spécifiques à la maladie clinique, à l’état général et aux
 besoins du patient.
• Recueillir les données cliniques :
FORMULATION DU DIAGNOSTIC
• Etiologique : indiquer la cause de l’infection endocanalaire
Cette étape, dite de l’observation cli-
• Positif : identifier les 3 critères clés caractérisant la P.A. nique, vise à consigner les symp-
• Différentiel : identifier les signes et symptômes caractérisant tômes (critères subjectifs) et les
la forme clinique de la P.A. signes (critères objectifs). Elle inclut

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classiquement le recours aux tests • L’examen endobuccal permettra de
diagnostiques et radiographiques. reconnaître les signes cliniques
Toutefois plutôt que de "faire un objectifs de la pathologie :
inventaire à la Prévert", ou de "se pré- - les signes dentaires : caries pro-
cipiter" sur la prise d’un cliché radio- fondes, fêlures et fractures, abrasions
graphique, il s’agit successivement : et érosions, restaurations étendues et
• de caractériser la symptomatologie défectueuses, dyschromies dentaires
et de faire une tentative de diagnostic et autres anomalies ;
sur la probabilité d’une P.A., - les signes muqueux : aspect inflam-
• de rechercher les critères clés per- matoire (rougeur, œdème) des tissus
mettant la confirmation de l’hypothèse mous, ulcérations, ostium fistulaire ;
diagnostique de P.A., - les signes fonctionnels : interfé-
• et enfin d’identifier les signes com- rences occlusales, mobilités anor-
plémentaires permettant le diagnostic males.
différentiel entre les diverses formes Au cours de cette évaluation, le prati-
cliniques de P.A. cien doit au niveau de chaque dent
• Formuler le diagnostic : finale- suspecte, rechercher et analyser les
ment, bien que dans de rares cas les signes directs et indirects qui traduisent
données de l’examen puissent être l’existence d’une voie de contamination
inconsistantes, l’investigation clinique bactérienne de l’endodonte vers le
doit conduire à formuler un diagnostic parodonte (fig. 1). La présence de ce
final, puis un plan de traitement appro- premier critère clé étant indispensable
prié tenant compte des indications et
pour envisager le diagnostic de P.A.
contre-indications des traitements
radiculaires et du pronostic après éva-  Les tests cliniques de
luation des difficultés thérapeutiques. diagnostic
Les tests sont des épreuves théra-
peutiques, qui visent à reproduire les
LES MOYENS
DU DIAGNOSTIC
 Evaluation de la TABLEAU II - CARACTÉRISATION DES DOULEURS ET SIGNES ASSOCIÉS
symptomatologie LORS DE L’ENTRETIEN, EN VUE D’UNE PREMIERE TENTATIVE DE DIAGNOSTIC
On s’attachera à caractériser la dou- CRITERES QUESTIONS À POSER AU PATIENT SIGNIFICATION PROBABLE
leur ressentie par le patient, en Localisation Le patient peut-il identifier Si oui, atteinte périapicale
posant des questions précises visant la dent douloureuse ? très probable
à évaluer la dent causale, le caractère Intensité Le patient est-il perturbé dans sa Si oui, pulpite irréversible,
irréversible du processus, et l’origine vie quotidienne du fait de la douleur ? ou parodontite apicale aiguë
strictement pulpaire (pulpites sans Durée La douleur se prolonge-t-elle après le Si oui, pulpite irréversible,
complications parodontales) ou pulpo- stimulus, et tend-elle à être permanente ? ou parodontite apicale aiguë
parodontale (tableau II). Stimuli Quels sont les causes et les facteurs Si pression impliquée, atteinte
de déclenchement ? périapicale très probable
 Evaluation des signes objectifs Soulagement La douleur peut–elle être soulagée Si oui, atteinte périapicale
• L’examen exobuccal recherchera (application de glace, automédication) ? peu probable
par visualisation et palpation, les Spontanéité La douleur intervient-elle sans Si oui, pulpite irréversible ou
raison apparente ? parodontite apicale aiguë
signes d’une infection dentaire : une
Antécédents Le patient a-t-il subi des crises Si antécédents douloureux,
asymétrie faciale, une tuméfaction, douloureuses dans le passé ? atteinte périapicale
une fistule cutanée, des ganglions très probable
volumineux et douloureux, une limita- Signes Existe t-il des signes associés : fièvre, Si oui, atteinte périapicale
tion d’ouverture buccale, une gène à généraux tuméfaction, adénopathie, certaine
fistule cutanée ?
la déglutition.

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6 ou bactérienne d’origine endodon-
tique, parodontale, ou endo-parodon-
tale, ou encore liée à une fracture radi-
culaire. Les faux positifs, c’est-à-dire
5
7 des dents vitales réagissant à la per-
cussion (pulpite totale, maladies paro-
dontales d’origine non pulpaire,
rhume et sinusite maxillaire) sont à
discriminer. Les faux négatifs sont
plus rares car, en général, le patient
3
reconnaît sa dent à la percussion ver-
ticale légère (nécroses pulpaires avec
2 parodontite apicale chronique).
4 8
1 • Test de palpation intra-orale : la pal-
pation intra-orale est menée dans le
Voies de contamination bactérienne vestibule, avec la pulpe de l’index
au cours de l’infection pulpo-parodontale ganté, promené le long des procès
alvéolaires, à hauteur des apex à la
1 recherche d’une zone inflammatoire
sensible ou douloureuse. Une palpa-
tion apicale très douloureuse signe la
présence d’une collection suppurée,
Fig. 1 - Schématisation des différentes symptômes décrits par le patient, en
voies de contamination bactérienne
alors qu’une palpation sensible ren-
évitant de déclencher une douleur seigne plus sur un état inflammatoire.
pulpo-parodontales :
pénétration transcanaliculaire due prévisible, par exemple en percutant Le diagnostic différentiel doit être fait
aux microcraquelures et fêlures (1). une dent déjà identifiée par le patient avec un "syndrome du septum" (dou-
Exposition pulpaire par fracture (2). comme douloureuse au simple
Exposition des canalicules leur à la pression exercée sur la papil-
dentinaires cervicaux contact. le interdentaire), une fracture dentaire
due à la disparition de la barrière Les tests de sensibilité pulpaire : ils (fig. 3) et, plus rarement, un problème
cutanéomuqueuse et cémentaire, comprendront les tests thermiques de fracture des maxillaires (ressaut)
d’origine pathologique
(froid et chaud) et électrique (fig. 2a) : ou un problème musculaire (contrac-
ou iatrogénique (surfaçage
radiculaire) (3). une réponse négative à ces trois tests ture). Dans le cas des P.A., la palpa-
Abrasions, attritions, érosions (4). indique que la pulpe est nécrosée et tion permet également de diagnosti-
Micro-infiltrations bactériennes sous constitue le second critère clé indis-
les restaurations non étanches (5).
quer la disparition de la corticale
Caries (6). pensable au diagnostic de P.A. Les osseuse vestibulaire par le signe de
Maladie parodontale (défauts en faux positifs (pulpites purulentes) ou Crane dit du godet (dans une zone
continuité avec les canalicules négatifs (minéralisations pulpaires) apicale tuméfiée avec lyse osseuse
radiculaires, les canaux latéraux
seront à discriminer. périapicale, si on exerce une pression
et apicaux) (7).
Infection par anachorèse, Les tests périradiculaires avec un manche de miroir, l’emprein-
bactériemie sanguine d’origine • Test de percussion : on percute te de celui-ci peut être lue sur la
systémique et iatrogénique (8). légèrement et axialement la dent avec muqueuse) ou encore par le signe du
le manche du miroir : une réponse choc en retour (le doigt étant position-
douloureuse permet de détecter une né dans le vestibule en regard de
inflammation péridentaire (fig. 2b). En l’apex, en percutant latéralement la
cas de doute, la réponse est analysée dent, on perçoit un choc en retour si
par rapport à une dent contrôle saine. l’os péri-apical a disparu (fig. 2c).
L’inflammation péridentaire ainsi La réponse aux tests de percussion et
détectée peut être d’origine non bac- de palpation étant, selon les situa-
térienne (dent présentant un contact tions cliniques, positive ou négative,
prématuré avec une dent antagoniste) ces derniers ne peuvent être considé-

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Fig. 2 - Parodontite apicale
chronique asymptomatique sur 21
a) La réponse au test électrique
(pulp tester Analytic
Technology®) de vitalité pulpaire
est négative.
b) La dent est sensible
à la percussion axiale et
c) le test du choc en retour est
également positif
d) Le cliché rétroavéolaire
objective une image osseuse
radioclaire. Observer de plus
2a 2b la dyschromie coronaire due à la
nécrose pulpaire. La guérison est
attendue par le seul traitement
endodontique.
Fig. 3 - Fracture radiculaire de 47
a) La présence d’un abcès
parodontal en rapport avec une
dent dépulpée couronnée doit
évoquer une fracture
b) visualisée par la radiographie.
La dent sera extraite.

2c

rés comme un critère spécifique des


P.A. en général. Cependant, des
réponses douloureuses spontanées
ou exacerbées à ces tests, associées
aux trois critères clés sont essen-
2d 3a
tielles pour caractériser la lignée
aiguë des P.A., qu’il s’agisse d’acci-
dents primaire ou secondaire.
Les tests complémentaires • Le test de cavité : dans le cas des
• Le test du cône de gutta-percha : la dents couronnées, un test de sensibi-
présence d’un orifice fistuleux signe lité au fraisage, dit test de cavité, peut
l’existence d’un foyer infectieux pro- s’avérer utile, s’il persiste un doute
fond dont on ignore la localisation et sur la vitalité pulpaire.
l’origine. L’introduction d’un cône de • Le sondage parodontal : le sondage
gutta-percha (cône accessoire, sulculaire d’une dent, sur ses faces
calibre fin) dans l’ostium permet de proximales, vestibulaire et linguale, à
suivre le trajet fistuleux jusqu’à sa l’aide d’une sonde parodontale gra-
3b
source. Une radiographie prise ainsi duée est nécessaire lorsque l’on
permettra de localiser cette source : cherche à différencier une atteinte
la dent causale et la racine concernée d’origine parodontale ou endodon-
ou une poche parodontale (fig. 4). tique, dans les formes hybrides de
L’anesthésie n’est pas nécessaire lésions endo-parodontales. Une
pour réaliser ce test. sonde qui “plonge” en un point précis,

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4a 4b

4c 4d

Fig. 4 - Parodontite apicale le long de la racine indique la présen- détectée au moyen d’un cliché rétro-
chronique fistulisée sur 26
ce d’une fistule d’origine apicale émer- alvéolaire, constitue le troisième critè-
a) l’examen clinique révèle l’ostium
de la fistule en regard de 25, geant, au niveau du sulcus, dans la re clé du diagnostic d’une P.A (1, 4,
l’introduction d’un cône de gutta poche parodontale. 9). Les limites de cet examen, les
dans le trajet de la fistule • La transillumination : la recherche caractéristiques des images obser-
b) qui aboutit à l’apex de la racine
MV de la 26, révélant la dent causale d’une fêlure pouvant expliquer la pré- vées au niveau du périapex, et l’inter-
c) la fistule d’origine endodontique sence d’une lésion apicale sur une prétation des images périradiculaires
a disparu deux semaines dent apparemment intacte peut être et pulpaires sont décrites par ailleurs.
après le retraitement canalaire,
d) et l’obturation complète des deux
faite à l’aide du test de transillumina-
canaux de la racine MV tion. En cas de fracture verticale, la LE DIAGNOSTIC POSITIF
(retraitement endodontique, lumière est arrêtée par le hiatus entre
Dr D. Martin)
ET DIFFÉRENTIEL
les fragments : une face est éclairée, la
face opposée reste sombre. Le test Une pulpe saine est une pulpe
peut aussi être pratiqué après dépose asymptomatique qui réagit normale-
d’une restauration, ce qui révèlera par- ment aux tests thermiques et élec-
fois directement le trait de fêlure (fig. 5). triques, et qui n’occasionne aucune
gène ou inconfort lors de la fonction.
 L’examen radiographique Le diagnostic clinique de pulpite
La présence d’une image osseuse désigne une inflammation réversible
radioclaire périapicale (fig. 2d, 6b, 7b), ou irréversible de la pulpe et concer-

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ne une pulpe vitale : la dent répond TABLEAU III - RÉPARTITION DES PRINCIPAUX SIGNES ET SYMPTÔMES DES P.A.
toujours positivement aux tests de
Signes et Parodontites apicales Parodontites apicales
vitalité pulpaire, mais la réponse est symptômes aiguës chroniques
exacerbée s’il s’agit d’une pulpite P.A.A. Abcès Abcès Granulomes Ostéite Fistulisation
aiguë ou, au contraire, atténuée primaire périapical phoenix et kystes condensante
Douleur
dans le cas d’une pulpite chronique
spontanée ++ ++ + - + ±
évoluant vers la nécrose. C’est au- Vitalité
delà de ces deux états de pulpe pulpaire -* - - - ± -
Douleur
saine et pulpe vitale, avec l’appari-
à la percussion + ++ + ± ± ±
tion des nécroses pulpaires, que se Douleur
développent les P.A. à la palpation - ++ + ± - +
Ainsi le critère diagnostique qui per- Œdème des
tissus mous - ± + ± - ±
met de différencier les maladies de Ostium
la pulpe des maladies pulpoparo- fistulaire - - ± - - ++
dontales est l’absence de réponse Image apicale
radiologique ± ± ++ ++ + +
aux tests de sensibilité pulpaire
(tableaux III, IV) (++) signe prépondérant / (+) signe présent / (±) réponse présente, absente ou ambi-
guë / (-) signe absent.
*sauf pour la P.A.A. débutante (pulpo-desmodontite)

TABLEAU IV - CRITÈRES DIAGNOSTIQUES DES PARODONTITES APICALES EN FONCTION DES LIGNÉES AIGUË ET CHRONIQUE

Ligne pathogénique aiguë Ligne pathogénique chronique

Pulpe saine Pulpe saine


Dent asymptomatique Dent asymptomatique
Réponse normale aux tests de sensibilité pulpaire Réponse normale aux tests de sensibilité pulpaire
Pulpite aiguë irréversible Pulpite chronique
Voie de contamination bactérienne dentino-pulpaire. Voie de contamination bactérienne dentino-pulpaire
Douleur spontanée et rémanente. Dent asymptomatique. Réponse positive (atténuée) aux tests
Réponse positive (exacerbée) aux tests de sensibilité pul- de sensibilité pulpaire. Absence d’image radiographique
paire périapicale sauf en cas d’ostéite périapicale condensante
Parodontite apicale aiguë débutante Nécrose pulpaire asymptomatique
ou pulpo-desmodontite Dent asymptomatique
Voie de contamination bactérienne dentinopulpaire Réponse négative aux tests de sensibilité pulpaire
Douleur spontanée et rémanente Absence d’image radiographique périapicale dans les stades
Réponse positive aux tests de sensibilité pulpaire initiaux
Dent reconnue au contact et à la percussion
Parodontite apicale chronique - Granulome ou kyste
Parodontite apicale aiguë installée
Voie de contamination bactérienne pulpo-parodontale
Voie de contamination bactérienne pulpo-parodontale
Réponse négative aux tests de sensibilité pulpaire Dent asymptomatique
Douleur spontanée et exacerbée à la percussion Réponse négative aux tests de sensibilité pulpaire
Absence de douleur à la palpation apicale Image périapicale radioclaire de destruction osseuse
Parodontite apicale aiguë abcédée Parodontite apicale chronique avec fistule
abcès périapical aigu primaire d’origine endodontique
Voie de contamination bactérienne pulpo-parodontale Voie de contamination bactérienne pulpoparodontale. Répon-
Réponse négative aux tests de sensibilité pulpaire se négative aux tests de sensibilité pulpaire. Image périapica-
Douleur spontanée et excerbée par la percussion le radioclaire de destruction osseuse. Présence d’un ostium
Douleur à la palpation apicale, tuméfaction possible fistulaire : test du cône de gutta-percha positif permettant
d’objectiver la relation avec la dent causale

Parodontite apicale chronique abcédée


Abcès péripapical aigu secondaire : abcès phœnix.
Voie de contamination bactérienne pulpo-parodontale
Réponse négative aux tests de sensibilité pulpaire. Image périapicale radioclaire de destruction osseuse
Douleur à la percussion, tuméfaction possible

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5b

transitoire et d’origine non bactérien-


ne. En général, il s’agit d’une dent
porteuse d’une restauration récente
avec une interférence occlusale. La
dent est sensible au contact lors de la
mastication, mais les tests de sensibi-
5a lité sont normaux.
La parodontite apicale aiguë
primaire
• A un stade débutant, communément
Fig. 5 - Syndrome de la dent fissurée  Les parodontites apicales désigné pulpodesmodontite, elle cor-
mimant une parodontite apicale
(la dent est douloureuse
aiguës respond au passage initial de l’inflam-
à la pression et la réponse aux tests Ce terme implique que l’inflammation mation pulpaire dans le périapex. La
de vitalité négative) apicale démarre par une phase aiguë, douleur est spontanée (pupite aiguë),
a) la dépose de l’amalgame permet
ou qu’un accident aigu se superpose provoquée par le simple contact de la
d’évaluer la pénétration de la félure
en direction pulpaire. sur une lésion chronique préexistante. dent, et toujours reconnue à la percus-
Dans le cas présent, la pulpe Les principaux signes des parodon- sion. Il n’y a pas obligatoirement une
était encore vitale, une reconstitution tites apicales aiguës (P.A.A.) sont la image radiographiquement visible
adhésive a été réalisée.
douleur d’origine périapicale (de d’élargissement desmodontal. La
b) Le test de transillumination isole
le fragment fracturé. l’inconfort à la douleur intolérable), pulpe est vitale, et la réponse aux
une réponse négative aux tests de tests de sensibilité est positive, notam-
sensibilité pulpaire (sauf pour les ment sur les pluriradiculées (persistan-
réactions initiales du périapex), des ce de tissu pulpaire radiculaire vital
modifications radiographiques (de malgré une nécrose coronaire).
l’élargissement desmodontal à A ce stade initial, les changements
l’image radio-claire étendue), une per- dans le périapex ne sont pas néces-
cussion franchement douloureuse, et sairement visibles radiographique-
de façon inconstante une palpation ment. Cet état peut être classé dans
positive, avec ou non une tuméfac- la catégorie des pulpites aiguës irré-
tion. Le processus étant évolutif, le versibles (18) ou des P.A. aiguës
tableau clinique varie selon le stade débutantes (3).
de développement de la pathologie, • A un stade avancé, l’inflammation
avec des états francs pour lesquels le s’installe dans le périapex et corres-
diagnostic est précis, et des stades pond à une inflammation exsudative
intermédiaires qui peuvent, selon les sévère, en rapport avec la pénétration
auteurs, être différenciés ou non. des germes dans la cavité pulpaire.
La parodontite apicale aiguë, liée à La pulpe est nécrosée et les tests de
un trauma occlusal sensibilité pulpaire sont négatifs. La
Elle est mentionnée ici à titre de douleur est spontanée et exacerbée
mémoire, car c’est une inflammation par la percussion ou la pression. La

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6a 6b

palpation, en regard de l’apex, est sont sensiblement voisins de ceux de Fig. 6 - Parodontite apicale aiguë
secondaire en voie de fistulisation
positive. Les changements dans le l’abcès primaire. Les critères diagnos- sur 16
périapex deviennent visibles radiogra- tiques sont identiques à ceux du a) Le secteur de la dent douloureuse
phiquement sous la forme d’une zone stade précédent avec une caractéris- n’est plus nettoyé et une gingivite
radioclaire. tartrique s’est installée
tique : une image radio-claire est tou-
b) Les images périapicales
La parodontite apicale aiguë jours décelable du fait de la destruc- radioclaires confirment le diagnostic.
primaire abcédée tion osseuse préexistante (fig. 6). En l’absence de traitement,
Encore dénommée abcès apical aigu, l’évolution se fera vers une lésion
 Les parodontites apicales combinée endo-parodontale.
elle correspond à une suppuration
chroniques
localisée du périapex. La pulpe est
nécrosée, et la réponse aux tests de La lignée des parodontites apicales
sensibilité pulpaire est négative. La chroniques correspond à des patholo-
douleur est spontanée et permanente. gies pulpo-parodontales sans dou-
C’est le stade le plus douloureux. Le leurs (ou avec des douleurs minimes).
contact de la dent est intolérable et la Il s’agit d’une réponse inflammatoire
percussion doit être évitée. Des de défense des tissus périapicaux,
signes parodontaux sont générale- dans laquelle la composante proliféra-
ment présents. La palpation en regard tive (tissu de granulation) l’emporte
de l’apex est douloureuse, faisant sur la composante exsudative
suspecter la présence de pus. Une (abcès). L’absence de douleur
tuméfaction sous-périostée ou sous s’explique par l’absence de surpres-
muqueuse est possible. Un abcès sion du fait de la réaction osseuse
péri-apical aigu primaire n’est pas périphérique. Les lésions sont en
nécessairement visible radiographi- général découvertes à la suite d’un
quement (abcès entièrement intra- changement de teinte de la couronne
osseux, sans atteinte des corticales). ou lors des bilans radiographiques de
La parodontite apicale aiguë recherche de foyers infectieux. Les
secondaire abcédée tests de sensibilité pulpaire sont
Elle correspond à l’abcès péri-apical négatifs, ainsi que les réponses à la
récurrent ou abcès phœnix. C’est une percussion et à la palpation, sauf
exacerbation d’une lésion chronique dans les cas d’exacerbation aiguë
(granulomateuse). Les symptômes secondaire.

J.J. LASFARGUES 157


7a

Fig. 7 - Parodontite apicale L’ostéite condensante ou ostéosclé-


chronique asymptomatique rose périapicale.
consécutive à un trauma sur 21 et 22.
a) La dyschromie des deux dents Cet état périapical est mentionné ici 7b
indique leur nécrose pour mémoire, puisqu’il s’agit d’une
b) Le diagnostic est confirmé au vu réaction en rapport avec une pulpe
des images radioclaires périapicales. vitale asymptomatique à rattacher à la
Observer de plus les images de
résorption radiculaire. catégorie des pulpites chroniques. saire dans la mesure où le traitement
Fig. 8 - Parodontite apicale Cette réaction traduit l’hyperactivité endontique est indiqué en première
"réfractaire". Le cliché rétroalvélaire du tissu osseux irrité. Diagnosticable intention dans les deux cas.
objective la persistance de l’image Les parodontites apicales
radiographiquement (image péri-api-
radioclaire périradiculaire et d’une
fistule 6 mois après l’obturation cale radio-dense), elle disparaît len- avec fistule
endodontique. tement après une thérapeutique Une fistule correspond à une voie de
Une intervention endochirurgicale canalaire adéquate. drainage extériorisée des fluides
est nécessaire.
La parodontite apicale chronique inflammatoires apicaux. Avec le
Le diagnostic positif des granulomes temps, le trajet fistuleux peut s’épithé-
et kystes périapicaux est avant tout lialiser. Bien que son apparition soit
radiographique et doit être corrélé à souvent ignorée par le patient, la fis-
l’absence de réponse aux tests de tule se crée à la suite d’épisodes
8
sensibilité pulpaire. Lorsque les aigus primaire ou secondaire : le drai-
lésions augmentent de taille, des rap- nage de l’abcès par la fistule entraîne
ports de contiguïté s’établissent avec la disparition des phénomènes de
les apex des racines voisines, ren- surpression et il s’ensuit la régression
dant parfois difficile la détermination de la douleur et de la tuméfaction. Le
de l’apex de la dent causale, ce qui trajet et l’émergence de la fistule sont
implique de tester la sensibilité de aléatoires ; c’est la raison pour laquel-
toutes les dents de la région considé- le l’origine de la lésion doit être locali-
rée. La croissance des lésions peut sée à l’aide d’une radiographie prise
entraîner des versions/migrations après introduction d’un cône de gutta-
dentaires, voire des mobilités, repé- percha dans la fistule. Généralement,
rables cliniquement. Lorsque la lésion l’élimination de l’infection canalaire
est volumineuse, une voussure dure provoque la disparition de la fistule,
au palper digital peut siéger dans le ce qui est le signe d’une guérison en
vestibule. Seul le prélèvement biop- cours permettant de pronostiquer la
sique permet de faire le diagnostic dif- cicatrisation de la lésion (fig. 4). Dans
férentiel entre kyste et granulome. certains cas (infections extra-radicu-
Cependant, celui-ci n’est pas néces- laires d’origine endodontique, lésions

158 REALITES CLINIQUES Vol. 12 n° 2, 2001


Fistule d’origine endodontique Poche parodontale Fistule d’origine endodontique
combinée à une poche parodontale

Sulcus Sulcus Sulcus


Sondage
Sondage intrasulculaire
Sondage Défaut large
intrasulculaire intrasulculaire
Défaut Défaut et trajet étroit
Trajet étroit marginal marginal en profondeur
Apex Défaut large Apex
9a 9b 9c

combinées endo-parodontales), la fis-


tule peut persister malgré un traite-
ment endodontique adéquat (fig. 8)
rendant nécessaire un débridement
chirurgical. Le diagnostic différentiel
entre la fistule d’origine endodontique
et un défaut parodontal marginal
implique une démarche diagnostique
précise (1, 5). Le sondage parodontal
intrasulculaire permet de caractériser
le défaut étroit/large et apical/margi-
nal/mixte (fig. 9 et 10).
Les lésions combinées pulpo-
parodontales
Compte tenu des interactions entre la
pulpe et le parodonte, les lésions
pulpo-parodontales peuvent être :
• des lésions d’origine pulpaire stricte
10
pouvant mimer une lésion combinée Fig. 9 - Schématisation du test
mais dont la guérison peut être obte- du sondage parodontal
nue par le seul traitement radiculaire, visant à différencier
a) une fistule d’origine endodontique
• des lésions d’origine parodontale stricte émergeant au niveau du sulcus,
d’origine pulpaire peut s’étendre
pouvant mimer une lésion parodontale b) un défaut strictement parodontal,
secondairement vers la crête margi-
mais dont la guérison peut être obtenue c) une lésion mixte endoparodontale.
nale, favoriser le dépôt de plaque
par le seul traitement parodontal, Fig. 10 - Lésion combinée
bactérienne, et induire la formation endoparodontale de classe 3,
• des lésions combinées endo-paro-
d’un défaut sulculaire avec formation s’étendant le long de la racine
dontales nécessitant un traitement mésiale et englobant l’apex.
mixte (1, 5). de tartre et développement d’une gin- La dent mobile présente des épisodes
Ces dernières peuvent être classées givite (fig. 6). Le traitement endodon- récurrents de suppuration.
tique ne pourra alors permettre à lui Le cône du gutta-percha introduit au
en 3 catégories (1) : niveau du défaut osseux marginal
• des lésions pulpaires primaires avec seul la guérison et une thérapeutique atteint l’apex. La patiente souhaitant
extension aux tissus périradiculaires mixte sera nécessaire pour traiter les tout faire pour conserver sa dent,
deux défauts pulpaire et parodontal ; un retraitement endodontique suivi
et superposition d’une maladie paro-
d’un traitement parodontal ont été
dontale : en l’absence de traitement • des lésions parodontales primaires indiqués, mais le pronostic est réservé
endodontique adéquat, une infection avec extension au tissu pulpaire : les du fait de l’ancienneté de la lésion.

J.J. LASFARGUES 159


défauts parodontaux profonds peu- l’origine endodontique, parodontale,
vent favoriser la nécrose du cément ou mixte des lésions (tableau V).
et exposer les canaux latéraux et api-
caux affectant la santé pulpaire (pul- CONCLUSION
pites et nécroses a retro). La pulpe
L’établissement d’un diagnostic clair
devenue inflammatoire contribue à et précis de parodontite apicale
son tour à la persistance de la lésion implique de connaître les méca-
parodontale qui ne répondra pas nismes étiopathogéniques des
favorablement au traitement parodon- lignées aiguë et chronique des mala-
tal seul. Une thérapeutique mixte sera dies pulpoparodontales. Une dé-
là aussi nécessaire ; marche pertinente consiste à identifier
• des lésions concomitantes pulpaire lors de l’entretien avec le patient les
et parodontales pour lesquelles le symptômes rendant probable ou
processus pathologique se développe improbable l’existence d’une patholo-
gie périapicale, puis de confronter
indépendamment dans les deux tis-
cette hypothèse diagnostique aux
sus et dont le pronostic est plus réser-
données de l’observation clinique.
vé (fig. 10).
L’examen clinique et radiographique
L’anamnèse et l’ancienneté des doit alors s’attacher à mettre en évi-
lésions, les signes cliniques et radio- dence les critères clés du diagnostic.
graphiques associés, et in fine la L’existence conjointe d’une voie de
réponse aux traitements endodontique contamination bactérienne endo-paro-
et parodontal, permettent de préciser dontale, d’une absence de réponse

TABLEAU V - ELÉMENTS DU DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL DES LÉSIONS PULPAIRES, PARODONTALES ET COMBINÉES


ENDOPARODONTALES
CRITERES DIAGNOSTIQUES LÉSION D’ORIGINE LÉSION D’ORIGINE LÉSION COMBINÉE
ENDODONTIQUE PARODONTALE ENDO-PARODONTALE

Tests de sensibilité pulpaire Réponse négative Réponse positive Réponse négative


(sauf dent dépulpée)

Sondage parodontal Négatif ou défaut étroit et Défaut marginal Défaut large et profond
profond en cas de fistule et large
d’origine endodontique

Statut clinique de la dent Caries/trauma/ Caries et restaurations, Passé dentaire variable


restaurations absentes ou inadaptée Lésions anciennes
Absence d’étanchéité

Contexte parodontal général Absence de maladie Parodonte malade : Parodonte en général


parodontale alvéolyse généralisée, malade
multiples défauts intraosseux Défauts intraosseux
localisés

Tests bactériologiques Absence de spirochètes Taux de spirochètes > 30% Taux de spirochètes > 30%
ou quantité < 10 %

Réponse aux thérapeutiques Guérison avec le seul Guérison avec le seul Guérison avec traitement
traitement endodontique traitement parodontal combiné ou absence
de guérison

160 REALITES CLINIQUES Vol. 12 n° 2, 2001


aux tests de sensibilité pulpaire, et symptômes associés aux précédents
d’une image osseuse radioclaire - douleur, réponse positive aux tests
périapicale est la trilogie nécessaire de percussion et palpation, fistule, et
et suffisante pour porter le diagnostic tuméfaction - permettront de préciser
de parodontite apicale d’origine pul- la nature de l’atteinte périapicale ou
paire. La présence d’autres signes et périradiculaire.

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J.J. LASFARGUES 161


RÉSUMÉ
LE DIAGNOSTIC CLINIQUE DES PARORONTITES APICALES
Les parodontites apicales sont des réactions inflammatoires siégeant dans le périapex, provoquées par l’infection bactérienne
endodontique. Elles sont la conséquence des atteintes pulpaires dues à la carie, aux trauma, aux lésions iatrogènes issues
des manœuvres opératoires, aux maladies parodontales et à l’absence d’étanchéité des obturations endodontiques et
coronaires. La compréhension du diagnostic est fondée sur la distinction entre les deux lignées pathogéniques : la lignée
aiguë avec des symptômes majeurs et la lignée chronique pour laquelle les symptômes sont absents ou mineurs.
Une démarche diagnostique chronologique et rationnelle est proposée, basée sur l’identification de critères diagnostique
spécifiques des maladies périapicales. L’existence conjointe de trois critères clés - une voie de contamination bactérienne
endoparodontale, une absence de réponse aux tests de sensibilité pulpaire, une image osseuse radioclaire périapicale -
constitue la trilogie nécessaire et suffisante pour porter le diagnostic de parodontite apicale d’origine pulpaire. L’absence ou
la présence des autres signes et symptômes - douleur, réponse positive aux tests de percussion et palpation, fistule, et
tuméfaction - dépendent du statut des différentes formes de lésions périapicales. Les règles du diagnostic différentiel entre
les lésions d’origine endodontique, les lésions d’origine parodontale et les lésions combinées endoparodontales sont
également énoncées.

ABSTRACT
THE CLINICAL DIAGNOSIS OF APICAL PERIODONTITIS
Apical periodontitis is a defensive inflammatory reaction of the periapical tissue consecutive to a bacterial infection of the root
canal. Apical periodontitis is the consequence of pulp diseases due to carie, trauma, iatrogenic damage of operative
manipulations, periodontal disease and bacterial microleakage of root canal fillings and coronal restorations.
A comprehensive diagnosis implies to distinguish two pathways for apical periodontitis pathogenesis : acute apical
periodontis with major symptoms and chronic apical periodontis without or with minor symptoms. The author proposes a
chronological and systematic approach of diagnosis based on the identification of specific diagnosis criteria for apical
periodontitis disease. The association of three key criteria - pulpal/periodontal way of bacterial contamination, negative
response to the pulpal sensibility tests, periapical radiolucency - is mandatory to diagnose apical periodontitis. Others signs
and symptoms - pain, positive response to percussion and palpation tests, sinus tract, and swelling - are inconstant and are
related to the status of the various patterns of periapical lesions. Rule for differential diagnosis between pulpal lesion,
periodontal lesion, and combined lesions are also proposed.

RESUMEN
EL DIAGNÓSTICO CLÍNICO DE PARADONTITIS APICALES
Las parodontitis apicales son reacciones inflamatorias localizadas en el periápice, provocadas por la infección bacteriana
endodóncica. Son la consecuencia de daños de la pulpa debidos a las caries, a los traumas, a las lesiones yatrogénicas
producidas por las maniobras operatorias, a las enfermedades parodontales y a la ausencia de estanqueidad de las
obturaciones endodóncicas y coronales. La comprensión del diagnóstico está basada en la distinción entre las dos
variedades patogénicas: la variedad aguda con síntomas importantes, y la variedad crónica, en la cual no se presentan
síntomas o son menores. Se propone un procedimiento diagnóstico cronológico y racional, basado en la identificación de
criterios diagnósticos específicos de las enfermedades periapicales. La existencia conjunta de tres criterios clave - vía de
contaminación bacteriana endoparodontal, ausencia de respuesta a las pruebas de vitalidad pulparia e imagen ósea radioclar
periapical- constituye la trilogía necesaria y suficiente para determinar el diagnóstico de parodontitis apical de origen
pulpario. La ausencia o la presencia de otros signos y síntomas - dolor, respuesta positiva a las pruebas de percusión y
palpación, fístula y tumefacción - dependen del estado de las diferentes formas de lesiones periapicales. Se enuncian las
reglas del diagnóstico diferencial entre las lesiones de origen endodóncico, las lesiones de origen parodontal y las lesiones
combinadas endoparodontales.

162 REALITES CLINIQUES Vol. 12 n° 2, 2001