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DECLARATION DE

INSCRIPTION, MODIFICATION, RENOUVELLEMENT, RADIATION


DE NANTISSEMENT
ou DE PRIVILEGE DU VENDEUR DE FONDS
Actions/Parts sociales Fds de Com. Brevet Mat. Prof. Véhic. Stocks

A.P. Porto Novo 23/24 juin 1999

RENSEIGNEMENTS RELATIFS A L’EXPLOITANT


1 BENEFICIAIRE DU NANTISSEMENT :
Nom - Prénom / Dénomination : __________________________________________________________ RCCM : ______________
Adresse / Siège social : _________________________________________________________________ Capital : ______________
Election de domicile : ________________________________________________________________________________________

2 PERSONNE SUPPORTANT LE NANTISSEMENT :


Nom - Prénom / Dénomination : __________________________________________________________ RCCM : ______________
Adresse / Siège social : _________________________________________________________________ Capital : ______________

RENSEIGNEMENTS RELATIFS A LA CREANCE


3 TITRE CONSTITUTIF (préciser) _______________________________________________________________________________
4 ACTES DEPOSES : Nature :_____________________________________________________________ Date : _______________

5 MONTANT DE LA CREANCE EXIGIBLE : _______________________________________________________________________


6 CONDITIONS D’EXIGIBILITE : ________________________________________________________________________________

DESCRIPTION DES BIENS NANTIS


7 DECRIRE LES Parts sociales / Actions Fds de Com. Brevet Mat. Prof. Véhic. Stocks NANTIS
(Préciser n° d’identification, de RCCM, d’immatriculation, références, adresse, description physique ... permettant d’identifier les
biens et de les situer ) :
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
8 INDIQUER si ces biens sont susceptibles d’être déplacés : NON OUI et leur localisation future :
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________

MODIFICATION - RENOUVELLEMENT- RADIATION


9 N° RCCM du nantissement concerné : ______________________________________________________ Date : _____________
10 PRECISER les renseignements antérieurs à la modification ou aux renouvellements et qui ont changé depuis l’inscription :
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
11 INDIQUER (éventuellement) le / les N° RCCM des inscriptions précédentes et leur date :
_________________________________________________________________________________________________________
12 Nature et date des documents déposés : _______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Radiation à concurrence de : __________________________________________________________________________________

LE SOUSSIGNE (préciser si mandataire) ___________________________________________ Fait, à


demande à ce que la présente constitue DEMANDE D’INSCRIPTION AU R.C.C.M. Le
DEMANDE DE RADIATION AU R.C.C.M. Signature :
DEMANDE DE MODIFICATION AU R.C.C.M.
13 La conformité de la déclaration avec les pièces justificatives produites en application de l’Acte Uniforme sur le Droit
commercial général a été vérifiée par le Greffier en Chef soussigné qui a procédé :
à l’inscription le _______________________________________, sous le NUMERO ____________________________________

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