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Rev : 02

Date: 30/03/2020

Permit entrée Espace confine

Project: South satellite revamping (ALGERIA) Permit No: Date: / / 2020


Description de tâche:

Equipement à utiliser:

Localisation :
Nom du demandeur: Profession :

Signature:

This Permit is valid for 7 days -

Permit Calendar
Date de commencement : / / 2020

Date Sat Sun Mon Tus Wed Thu Fri

Week One

Permit Close Date: / /2020 --- Permit Closed By --- Name: --------------------- Signature: -------

Special Terms and Conditions: Ce permis doit être renouvelé immédiatement après les conditions
suivantes:
 Changements météorologiques soudains et sévères (fortes pluies, neige, vents forts, etc.)

 Tremblement de terre, tremblements et glissements de terrain.

 Incidents, pour lesquels ce permis a été activé, qui ont entraîné des blessures
 À la date d'expiration mentionnée ci-dessus.

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Rev : 02

Date: 30/03/2020

Confined Space Entry Permit

Date & time issued: : Date & time expired: Permit No:

Emplacement / espace I.D.


Travail à effectuer:
Entry personnel:
Watchman:
Superviseur d'emploi :
L'évaluation des risques doit être jointe à ce permis!

1.  Verifications atmosphériques initiales: Time: ____________

Oxygen (19.5 – 23.0%) ________

Explosives e.g gasses, vapours, liquids _________

Toxic (CO2< 17ppm) __________ PPM

Toxic (H2S < 10ppm) ___________PPM

Contrôles atmosphériques périodiques


Time: Time: Time:
Oxygen: Oxygen: Oxygen:
Explosive: Explosive: Explosive:
Toxic (CO): Toxic (CO): Toxic (CO):
Toxic (H2S): Toxic (H2S): Toxic (H2S):
2. Tester's signature: _________________________________________________________

Entrants Name Entrée Sortie Entrée Sortie

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Rev : 02

Date: 30/03/2020

4. Équipement requis pour chaque entrée:

N/A YES NO
Moniteur de gaz à lecture directe (pré-étalonné): ☐ ☐ ☐
Harnais de sécurité et lignes de vie pour travailleur d'entrée: ☐ ☐ ☐
Équipement de levage: ☐ ☐ ☐
Moyens de communication (vue / voix / radio): ☐ ☐ ☐
Barricades pour la protection de l'ouverture: ☐ ☐ ☐
EPI et appareils respiratoires (type de masques, gants, lunettes de sécurité) ☐ ☐ ☐
Tous les équipements électriques répertoriés outils anti-étincelles ☐ ☐ ☐

5. Ventilation modification: N/A Yes No

Mécanique (ventilateurs et extracteurs) ☐ ☐ ☐

Ventilation naturelle uniquement: ☐ ☐ ☐

N/A Yes No
6. Permis de travail à chaud requis : ☐ ☐ ☐

7. Services d'urgence présents et / ou requis:


N/A Yes No
☐ ☐ ☐

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Rev : 02

Date: 30/03/2020

Nous avons examiné les travaux autorisés par ce permis et les informations contenues ici. Des
instructions écrites et des procédures de sécurité ont été reçues et sont comprises. L'entrée ne sera
pas approuvée si des cases sont marquées dans la colonne «Non». L'entrée n'aura pas lieu si les
relevés atmosphériques ne sont pas dans les plages acceptables. Ce permis n'est valable que si tous
. les éléments appropriés sont remplis

Name Sign Date Time

Sogetrap Site Rep. / /2020

Sogetrap HSE Rep. / /2020

Sogetrap Resp.Chef de base / /2020

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