Vous êtes sur la page 1sur 5

Etat de choc

Défaillance circulatoire aiguë entraînant une insuffisance de la perfusion tissulaire qui, si elle se
prolonge, provoque des lésions irréversibles de l'ensemble des viscères. La mortalité est élevée en
l'absence de diagnostic et de traitement précoces.
• Etiologie et physiopathologie
• Choc hypovolémique
• Choc septique
• Choc cardiogénique
• Signes cliniques
• Signes communs à la plupart des états de choc
• Signes plus spécifiques en fonction du mécanisme
• Choc hypovolémique
• Choc anaphylactique
• Choc septique
• Choc cardiogénique
• Traitement
• Conduite à tenir dans tous les cas
• Conduite à tenir selon la cause
• Hémorragie
• Déshydratation aiguë sévère due à une gastroentérite bactérienne/virale
• Réaction anaphylactique sévère
• Choc septique
• Choc cardiogénique
Etiologie et physiopathologie
Choc hypovolémique
Hypovolémie vraie par diminution importante de la masse sanguine :
– Hémorragie extériorisée ou non : post-traumatique, per et postopératoire, obstétricale (grossesse
extra-utérine, rupture utérine, etc.), perte de sang liée à une pathologie sous-jacente (ulcère
gastroduodénal,
etc.). Une perte ≥ 30% de la masse sanguine chez un adulte entraîne un état de choc
hémorragique.
– Déshydratation : vomissements et diarrhées graves, occlusion intestinale, coma diabétique
hyperosmolaire ou acidocétosique, etc.
– Fuites plasmatiques : brûlures étendues, écrasement des membres, etc.
Hypovolémie relative par inadéquation contenant/contenu vasculaire :
– Hémolyse aiguë : paludisme sévère, certaines (rares) intoxications médicamenteuses.
– Choc anaphylactique : allergie à une piqûre d’insecte ; à un médicament principalement
curares,antibiotiques, acide acétylsalicylique, colloïdes (dextran, gélatine fluide modifiée), sérums
d’origine équine, vaccins contenant des protéines d’oeuf ; à un aliment, etc.
Choc septique
Par mécanisme complexe associant souvent vasodilatation, défaillance cardiaque et hypovolémie
vraie.
Choc cardiogénique
Par diminution importante du débit cardiaque :
– Atteinte directe du myocarde : infarctus, contusion, traumatisme, intoxication.
– Mécanisme indirect : troubles du rythme, péricardite constrictive, hémopéricarde, embolie
pulmonaire, pneumothorax étendu, atteintes valvulaires, anémies graves, béri-béri, etc.
Signes cliniques
Signes communs à la plupart des états de choc
– Pâleur, marbrures cutanées, extrémités froides, sueurs, soif.
– Pouls rapide et filant souvent perçu sur les gros troncs artériels uniquement (fémoraux ou
carotidiens).
– Tension artérielle (TA) abaissée, différentielle pincée, parfois imprenable.
– Temps de recoloration capillaire (TRC) > 3 secondes.
– Cyanose, dyspnée, tachypnée sont souvent présents à des degrés variables en fonction du
mécanisme.
– Conscience en général conservée, mais angoisse, confusion, agitation ou apathie fréquentes.
– Oligurie ou anurie.
Signes plus spécifiques en fonction du mécanisme
Choc hypovolémique
Les signes communs aux états de choc décrits ci-dessus sont typiques du choc hypovolémique.
Attention : ne pas sous estimer l'hypovolémie. Les signes de choc peuvent ne devenir évidents
qu'après
une perte de 50% de la masse sanguine chez l’adulte.
Choc anaphylactique
– Chute brutale et importante de la TA
– Tachycardie
– Manifestations cutanées fréquentes : érythème, urticaire, oedème pharyngo-laryngé
– Manifestations respiratoires : dyspnée, bronchospasme
Choc septique
– Fièvre élevée ou hypothermie (< 36 °C) ; frissons, état confusionnel.
– Dans la phase initiale, la TA peut-être conservée, mais, rapidement, même tableau clinique que dans
le choc hypovolémique.
Choc cardiogénique
– Signes respiratoires traduisant une insuffisance ventriculaire gauche (oedème aigu du poumon)
souvent au premier plan : polypnée, râles crépitants à l’auscultation.
– Signes d’insuffisance ventriculaire droite : turgescence jugulaire, reflux hépato-jugulaire, parfois
isolés, mais plus fréquemment associés aux signes d’insuffisance ventriculaire gauche.
Le diagnostic étiologique est orienté par :
– Le contexte : notion de traumatisme, de piqûre d’insecte, de prise de médicaments, etc.
– L’examen clinique :
• fièvre
• pli cutané persistant d'une déshydratation
• douleurs thoraciques d'un infarctus, d'une embolie pulmonaire
• douleur ou défense abdominale d'une péritonite, distension d'une occlusion
• sang dans les selles, hématémèse d'une hémorragie digestive
• crépitations sous-cutanées en faveur d'infections anaérobies
Traitement
Les traitements symptomatique et étiologique sont indissociables.
Conduite à tenir dans tous les cas
– Urgence : prise en charge immédiate du patient.
– Malade réchauffé, étendu, jambes surélevées (sauf si détresse respiratoire, oedème aigu du poumon).
– Voie veineuse périphérique de gros calibre (16G chez l'adulte) ou voie d’abord intra-osseuse.
– Oxygénothérapie, ventilation assistée en cas de détresse respiratoire.
– Ventilation assistée et massage cardiaque externe en cas d'arrêt circulatoire.
– Surveillance intensive : conscience, pouls, TA, TRC, fréquence respiratoire, diurèse horaire (pose de
sonde urinaire) et évolution des marbrures.
Conduite à tenir selon la cause
Hémorragie
– Maîtriser l'hémorragie (compression, garrot, hémostase chirurgicale).
– Déterminer le groupe sanguin.
– La priorité est de restaurer la volémie le plus rapidement possible :
Poser 2 voies veineuses (cathéters 16G chez l'adulte).
Ringer lactate ou chlorure de sodium 0,9% : perfuser 3 fois le volume à compenser
et/ou gélatine fluide modifiée : perfuser 1,5 fois le volume à compenser
– Transfuser : classiquement, lorsque les pertes sanguines estimées représentent environ 30 à 40% de
la masse sanguine (25% chez l’enfant). Le sang doit être préalablement testé (HIV, hépatite B et C,
syphilis,paludisme en zone endémique, etc.).
Déshydratation aiguë sévère due à une gastroentérite bactérienne/virale
– La priorité est de restaurer la volémie avec du Ringer lactate :
Enfant de moins de 5 ans : 20 ml/kg en 15 minutes (à renouveler 2 fois si nécessaire) puis 70 ml/kg en
3heures
Enfant de 5 ans et plus et adulte : 30 ml/kg en 30 minutes (à renouveler une fois si nécessaire) puis 70
ml/
kg en 3 heures
– Dès que le patient est capable de boire (en général dans les 2 heures), donner de la solution de
réhydratation orale (ORS) selon la tolérance du patient.
– Surveiller étroitement le patient ; attention aux accidents de surcharge chez le jeune enfant et le sujet
âgé.
– Pour le traitement étiologique de la diarrhée.
Remarque : chez l’enfant sévèrement malnutri, les quantités à administrer diffèrent de celles de
l’enfant sain
Réaction anaphylactique sévère
– Déterminer l'agent causal et l’éliminer; p. ex. arrêter les injections ou perfusions en cours, mais
garder la voie veineuse si elle est en place.
– Administrer de l’épinéphrine (adrénaline) IM, dans la face antéro-latérale de la cuisse, en cas
d’hypotension, oedème pharyngolaryngé ou difficultés respiratoires :
Utiliser la solution non diluée (1 mg/ml = solution à 1:1000) et une seringue de 1 ml graduée en 100 e
de ml :
Enfant de moins de 6 ans : 0,15 ml
Enfant de 6 à 12 ans : 0,3 ml
Enfant de plus de 12 ans et adulte : 0,5 ml
Chez l'enfant, en l'absence de seringue de 1 ml, utiliser la solution diluée : 1 mg d'épinéphrine dans 9
ml de NaCl 0,9% pour obtenir une solution à 0,1 mg/ml (solution à 1:10 000) :
Enfant de moins de 6 ans : 1,5 ml
Enfant de 6 à 12 ans : 3 ml
En parallèle, effectuer un remplissage vasculaire rapide avec Ringer lactate ou chlorure de sodium
0,9% : 1 litre chez l’adulte (débit libre) ; 20 ml/kg chez l’enfant, à renouveler si nécessaire.
En l'absence d'amélioration, répéter l'injection d’épinéphrine IM toutes les 5 à 15 minutes.
En cas de persistance du choc après 3 injections IM, il est nécessaire d’administrer l’épinéphrine par
voie IV à débit constant à la seringue électrique :
Utiliser une solution diluée à 0,1 mg d'épinéphrine par ml (1 mg d'épinéphrine dans 9 ml de NaCl
0,9% = solution à 1:10 000) :
Enfant : 0,1 à 1 microgramme/kg/minute
Adulte : 0,05 à 0,5 microgramme/kg/minute
En l’absence de seringue électrique,
– En cas de bronchospasme : l'épinéphrine suffit généralement à le réduire. En cas de persistance,
administrer 10 bouffées de salbutamol inhalé.
Remarque : les corticoïdes ne sont pas indiqués dans le traitement initial de l'anaphylaxie. Ils peuvent
éventuellement être administrés une fois le patient stabilisé pour prévenir les récidives à court terme
(prednisolone PO : 0,5 à 1 mg/kg une fois par jour pendant 1 à 2 jours).
Choc septique
– Remplissage vasculaire avec Ringer lactate ou chlorure de sodium 0,9% ou gélatine fluide
modifiée.
– Utilisation d'un agent vaso-actif :
dopamine IV à débit constant à la seringue électrique 10 à 20 microgrammes/kg/minute
ou, à défaut épinéphrine IV à débit constant à la seringue électrique :
Solution diluée : 1 mg d'épinéphrine dans 9 ml de NaCl 0,9% pour obtenir une solution à 0,1 mg
d'épinéphrine/ml (1:10 000). Commencer à 0,1 microgramme/kg/minute. Augmenter
progressivement les doses jusqu'à obtenir une amélioration clinique.
En l’absence de seringue électrique,
– Chercher la porte d’entrée (abcès, infection ORL, pulmonaire, digestive, gynécologique,
urologique,etc.).
Antibiothérapie en fonction de la porte d’entrée :
Origine Antibiothérapie
Alternative

Cutanée cloxacilline + gentamicine


staphylocoques, streptocoques
Pulmonaire ampicilline ou ceftriaxone co-amoxiclav ou ceftriaxone
pneumocoques, Haemophilus +/- gentamicine + ciprofloxacine
influenzae

Intestinale ou biliaire ceftriaxone + gentamicine


entérobactéries, anaérobies, + métronidazole
entérocoques co-amoxiclav + gentamicine

co-amoxiclav + gentamicine ceftriaxone + gentamicine


Gynécologique + métronidazole
streptocoques, gonocoques,
anaérobies, E. coli

Urinaire ampicilline + gentamicine ceftriaxone + ciprofloxacine


entérobactéries, entérocoques
Autres ou indéterminée ampicilline + gentamicine ceftriaxone + ciprofloxacine

ampicilline IV
Enfant de 1 mois et plus : 50 mg/kg toutes les 6 à 8 heures
Adulte : 1 à 2 g toutes les 6 à 8 heures
cloxacilline perfusion IV (60 minutes)
Enfant de plus de 1 mois : 50 mg/kg toutes les 6 heures (max. 8 g par jour)
Adulte : 3 g toutes les 6 heures
amoxicilline/acide clavulanique (co-amoxiclav) IV lente (3 minutes) ou perfusion IV (30 minutes)
La dose est exprimée en amoxicilline :
Enfant de moins de 3 mois : 50 mg/kg toutes les 12 heures
Enfant ≥ 3 mois et < 40 kg : 50 mg/kg toutes les 8 heures (max. 6 g par jour)
Enfant ≥ 40 kg et adulte : 2 g toutes les 8 heures
ceftriaxone IV lente 1(see page 0) (3 minutes)
Enfant : 100 mg/kg une fois par jour
Adulte : 2 g une fois par jour
ciprofloxacine PO (sonde gastrique)
Enfant : 15 mg/kg 2 fois par jour
Adulte : 500 mg 2 fois par jour
gentamicine IM ou IV lente (3 minutes)
Enfant ≥ 1 mois et adulte : 6 mg/kg une fois par jour
métronidazole perfusion IV (30 minutes)
Enfant de plus de 1 mois : 10 mg/kg toutes les 8 heures (max. 1500 mg par jour)
Adulte : 500 mg toutes les 8 heures
– Ne pas administrer de corticoïdes : inutiles, les effets indésirables étant plus importants que les
bénéfices.
Choc cardiogénique
L’objectif est de restaurer un débit cardiaque efficace. Le traitement du choc cardiogénique dépend du
mécanisme.
– Insuffisance cardiaque gauche aiguë par surcharge
Elle se manifeste d’abord par un oedème aigu du poumon (pour le traitement,
En cas d’aggravation des signes avec effondrement de la TA, utiliser un tonicardiaque puissant :
dopamine IV à débit constant à la seringue électrique (voir encadré(see page 15)) : 3 à 10
microgrammes/kg/minute
Dès que la situation hémodynamique le permet (normalisation de la TA, atténuation des signes
d’insuffisance circulatoire périphérique), les dérivés nitrés ou la morphine peuvent être introduits
prudemment.
La digoxine ne doit plus être utilisée dans les états de choc cardiogéniques sauf dans les rares cas où
l’origine est une tachyarythmie supraventriculaire diagnostiquée à l’ECG. Son utilisation nécessite la
correction préalable d’une hypoxie.
digoxine IV lente
Enfant : une injection de 0,010 mg/kg (10 microgrammes/kg) à renouveler 3 à 4 fois par 24 heures si
nécessaire
Adulte : une injection de 0,25 à 0,5 mg puis 0,25 mg à renouveler 3 à 4 fois par 24 heures si
nécessaire
– Tamponnade : défaillance cardiaque par gêne au remplissage cardiaque, hémopéricarde, contexte
septique, etc.
Ponction péricardique urgente après remplissage vasculaire +++.
– Pneumothorax suffocant : drainage du pneumothorax.
– Embolie pulmonaire grave : traitement anticoagulant efficace en milieu hospitalier.