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LA CHIRURGIE

OSSEUSE

Pierre CAILLON
Marc DANAN

MOTS CLÉS
Chirurgie préprothétique
L a limite cervicale d'une reconsti-
tution coronaire, qu'elle soit foulée ou
(ECP). L'ostéotomie élimine l'os d'an-
crage des fibres desmodontales, tan-
Élongation coronaire
Espace biologique scellée/collée, doit s'intégrer au paro- dis que l'ostéoplastie remodèle
Chirurgie osseuse
donte marginal. Une situation sous- l'épaisseur du contour osseux (8). La
gingivale agresse l'attache epithélio- prise en compte systématique du res-
KEY WORDS conjonctive par rupture d'intégrité de pect de l'épithélium de jonction va
Preprostetic surgery
Crown-lengthening l'espace biologique (6, 9). La distance faciliter chaque stade du traitement
Biologic width à respecter entre la base du sillon conservateur grâce au maintien de la
Bone surgery gingival et le septum osseux doit être santé parodontale (3).
au minimum de 2 mm (4). La chirurgie osseuse implique une
L'élongation coronaire chirurgicale démarche diagnostique pertinente et
devient l'acte préalable pour rétablir des proccédures opératoires spéci-
l'espace biologique. La chirurgie fiques. Ces deux aspects seront
osseuse par ostéotomie/ostéoplastie abordés au travers de la présentation
y sera parfois associée pour rétablir d’un cas illustrant une situation cli-
l'espace chirurgical préprothétique nique fréquente.

REALITES CLINIQUES Vol. 11 n° 2, 2000 pp. 191-200


1a 1b

Fig. 1 a et b - L'ANALYSE CLINIQUE der au remplacement des dents man-


Vue initiale vestibulaire et linguale
quantes 44-46. Au terme de la prépa-
Fig. 2 a et b - Monsieur Christophe G., âgé de 45 ration initiale, l'analyse clinique doit
Le sondage sulculaire ans, consulte pour compenser la tenir compte des facteurs dentaire,
perte du bridge 44-47 réalisé récem- parodontal, prothétique et esthétique
ment, liée à la fracture de 44. La en vue de choisir le traitement
réhabilitation mandibulaire envisage conservateur le plus adapté, notam-
d'abord de traiter les récidives de ment pour la 34 (fig.1 a et b).
carie de 47, 37 et 34 avant de procé- La dépose de l'obturation coronaire
assure l'élimination complète de la
lésion carieuse. La limite cervicale de
la dent provisoire est juxtagingivale
en vestibulaire et lingual mais se situe
en sous-gingival dans les espaces
proximaux. La portion résiduelle de la
couronne clinique ne présente aucu-
ne valeur rétentrice et oblige à recher-
cher un ancrage radiculaire. Le paro-
donte marginal fin présente un
contour festonné avec des papilles
interdentaires larges (la papille mésia-
le est plus épaisse que la distale).
L'alignement du collet de la 34 au
2a niveau plus apical des dents adja-
centes pourrait harmoniser l'esthé-
tique de ce secteur bien que peu
impliqué dans la ligne du sourire. On
note le bon contrôle de plaque exercé
par le patient (fig. 2a et b).
Le sondage sulculaire circonférentiel
ne décèle ni poche parodontale, ni
fracture radiculaire. Par rapport à la
ligne mucogingivale vestibulaire, la
hauteur de gencive kératinisée (GK)
est de 3 mm tandis que le sondage
sulculaire indique une gencive atta-
2b chée (GA) de 1 mm. Par rapport à la

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ligne mucogingivale linguale, des de lésion péri-apicale, le rapport cou-
mesures analogues sont constatées. ronne/racine favorable, l'absence de
proximité radiculaire ne contre-indi-
L'ANALYSE quent pas la correction osseuse.
Noter que le trou mentonnier n'appa-
RADIOLOGIQUE
raît pas sur le cliché rétro-alvéolaire.
Les clichés rétro-alvéolaires apportent
les informations suivantes : LA DÉCISION
• la 37 est reconstituée par la céramo-
métallique rebasée par de la résine
THÉRAPEUTIQUE
qui comble la perte tissulaire distale. Les paramètres cliniques :
La perte de la 36 est compensée par GK = 3 mm, GA = 1 mm
la migration mésiale de la 37. Le trai- et les paramètres radiologiques :
tement parodontal préprothétique limi- C/R< 1, ECP< 3 mm
té à la 34 ne risque pas d'interférer permettent d’indiquer une élongation
avec le secteur molaire (fig. 3 a) ; coronaire chirurgicale préprothétique.
• concernant la 34, en mésial, la fine Cette thérapeutique recourt à deux
paroi radiculaire résiduelle se situe techniques complémentaires (6, 8, 9).
déjà en situation juxta osseuse. Il faut  le lambeau d'épaisseur partielle
l'éliminer en cours d'intervention et déplacé apicalement sur les deux
majorer la chirurgie osseuse pour pla- faces vestibulaire et lingual pour :
cer la future limite cervicale à 3 mm • conserver la gencive kératinisée et
du septum osseux interdentaire. En augmenter la gencive attachée,
distal, l'ECP semble suffisant mais • réduire la paroi dentaire trop mince
demande une ré-évaluation clinique sur la face proximale mésiale,
Fig. 3
peropératoire (fig. 3b). • retraiter ultérieurement le canal en per- a) radiographie rétro-alvéolaire :
L’inadéquation du traitement endo- mettant la pose du champ opératoire, 33-36
canalaire de 34 indique une reprise du • situer la limite cervicale en supra ou b) la radiographie rétro-alvéolaire
traitement canalaire malgré l'absence juxtagingival ; préopératoire : 34

Cr

ECP

Rc

3a 3b

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LA SÉQUENCE
CHIRURGICALE
• L’incision de décharge (fig. 4)
4a 4b Le lambeau d'épaisseur partielle
déplacé apicalement concerne seule-
ment la 34. Sur la face vestibulaire, la
première incision de décharge se
situe au 1/3 de la papille mésiale et
suit verticalement le grand axe de la
dent en direction apicale. La lame
trace un biseau oblique à 45° par rap-
port à la table osseuse. La seconde
incision de décharge parallèle se
situe au 1/3 de la papille distale.
Toutes deux s'étendent au-delà de la
ligne mucogingivale afin de permettre
le déplacement apical du lambeau :
elles doivent respecter l'émergence
du nerf alvéolaire mandibulaire. Le
même geste est répété sur la face lin-
guale.
• L'incision intrasulculaire (fig. 5)
L'incision intrasulculaire rejoint la
double incision de décharge dans le
sens antéropostérieur. La dissection
en épaisseur partielle débute à la
5 papille mésiale, se poursuit dans la
gencive kératinisée et s'achève à l'in-
cision de décharge distale.
• La dissection du lit périosté (fig. 6)
Fig. 4 - Incision de décharge  la chirurgie osseuse pour :
Fig. 5 - Incision intrasulculaire
La précelle exerce une légère tension
• rétablir l'ECP dans les espaces sur le lambeau et facilite la dissection
Fig. 6 - Dissection du lit périosté
proximaux, du lit périosté dans la muqueuse
• rétablir l'espace biologique. alvéolaire. Le lambeau est progressi-
vement libéré en laissant le périoste

6a 6b

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adhérant à l'os. La lame 15 en posi- obtenir une épaisseur dentaire de
tion tangentielle termine la section 1mm, minimum indispensable à la
des fibres conjonctives élastiques. Le réalisation prothétique.
même geste est répété sur la face lin- • La mesure de l'ECP (fig. 9a, b et c)
guale. La seconde phase concerne la chirur-
• L'ablation des papilles proximales gie osseuse déterminée par la mesu-
(fig. 7) re de l'ECP. La première graduation
La curette de Gracey n° 7/8 permet de la sonde parodontale doit atteindre
l'ablation des papilles proximales. Le le sommet de la crête osseuse, à
surfaçage soigneux retire tout le tissu 3mm. L'opérateur doit retrouver les
de granulation et limite ainsi le saigne- points remarquables, initialement
ment. A ce stade, la première phase repérés sur la radiographie. L'obser-
de l'élongation coronaire chirurgicale vation peropératoire confirme que
préprothétique est terminée. La prépa- l'espace proximal mésial doit subir
ration des tissus mous fournit l'accès une résection osseuse supérieure au
nécessaire aux tissus durs : la paroi côté opposé. Les faces vestibulaire et
radiculaire et l'os alvéolaire. Noter que linguale peuvent rester intègres.
par sa laxité, le lambeau demeure au • L'ostéotomie (fig. 10 et 11)
fond du vestibule sans interférer avec L'ostéotomie commence sur la corti-
les gestes de l'opérateur. cale externe par l'instrumentation
• La correction des parois manuelle en pression douce. Les Fig. 7 - Ablation des papilles
dentaires résiduelles (fig. 8) ciseaux à os, Fidi ou Oschenbein proximales
La fraise boule élimine préalablement n° 1/2, s'utilisent perpendiculairement Fig. 8 - Retouche des parois dentaires
la fine paroi radiculaire mésiale pour à la corticale dirigée vers la paroi radi- Fig. 9 a, b et c - Mesure de l'ECP

7 8

9a 9b 9c

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culaire et assuré avec de bons points
d'appui. L'ablation de petits copeaux
osseux s'effectue par action successi-
ve jusqu'à obtenir un ECP de 3 mm.
Le cas échéant, le même geste est
10a 10b
répété sur la face linguale.
L'emploi de fraise boule diamantée
sur turbine n'est pas recommandé car
Fig. 10 - Ostéotomie il exige une grande dextérité pour évi-
à l’aide de Fidi ter des encoches irrémédiables à la
Fig. 11 - Ostéotomie
surface de la racine traitée ou/et de la
à l’aide de lime
dent adjacente saine.
L'ostéotomie et l'ostéoplastie se pour-
suivent dans l'espace interproximal,
toujours manuellement. Cette zone
étroite requiert une lime à os agissant
par traction. La lime de Sugarman
n°1S/2S travaille dans le sens hori-
zontal et selon un double abord vesti-
bulaire et lingual. L'instrument possè-
11
de une face crantée qui réduit le sep-
tum osseux et deux faces latérales
lisses qui ne risquent pas d'endom-
mager les surfaces dentaires. La lime
courbe de Schlüger n° 9/10 convient
mieux aux espaces interdentaires
larges.
• Le bilan de l'ECP (fig. 12a et b)
La sonde parodontale graduée
contrôle si l'ostéotomie s'avère suffi-
sante pour rétablir l'ECP. Comparer
cette ré-évaluation peropératoire au
stade initial (fig. 9).
12a 12b
• L'ostéoplastie (fig.13)
La lime à os crée fréquemment des
rainures dans la corticale (externe
/interne) qu'il faut harmoniser. L'os-
Fig.12a-b - Bilan
de l'ECP téoplastie vise à remodeler le contour
Fig.13 - Ostéoplastie osseux pour conserver l'architecture
convexe des tissus gingivaux. Le
ciseau de Kirkland n° 13K/13KL+
s'emploie en traction, tangentielle-
ment à la table osseuse.
L'opérateur doit demeurer circonspect
quant à l'ostéotomie/ostéoplastie
que des remaniements cicatriciels
spontanés peuvent majorer durant
les quelques mois suivant l'interven-
13 tion (1).

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14 15

• Contrôle préopératoire (fig. 14)


Avant la suture, le bilan opératoire
démontre l'intérêt immédiat de l'élon-
gation coronaire chirurgicale prépro-
thétique. La dent provisoire présente
une finition cervicale médiocre gênée
par les limites sous-gingivales et son
profil d'émergence chaotique traduit
la réaction inflammatoire des papilles,
bien plus marquée en mésial. A com-
parer avec la situation clinique origi- 16a 16b
nelle( fig. 1a).
• La suture périostée (fig. 15)
Afin d'obtenir les paramètres cliniques
souhaités (GK = 4mm, GA = 3mm), le les sutures résorbables sont laissées Fig. 14 - Contrôle peropératoire
Fig. 15 - Suture périostée
lambeau d'épaisseur partielle est en place. Compte tenu de la bonne
Fig. 16 a-b - Une semaine
déplacé apicalement en laissant cicatrisation, le pansement n'est pas postopératoire,
découverte une bande étroite de renouvelé la semaine suivante. Le vestibulaire et lingual
périoste exposé (1mm). La gencive rebasage de la dent provisoire redon-
marginale kératinisée repositionnée ne le profil d'émergence optimal. A
apicalement sur un lit périosté se comparer avec la situation clinique
transforme en gencive adhérente (2). originelle (fig. 1a et b).
La suture au périoste est effectuée Habituellement la préparation péri-
avec un fil 5.0 (Vicryl® rapide). Deux phérique place la limite cervicale à sa
points aux bords supérieurs externes
situation quasi définitive dès la dépo-
du lambeau fixent son positionnement
se du pansement parodontal. Dans ce
apical. La suture du rebord marginal
contexte clinique, le gain de couronne
est complétée par celle des deux inci-
clinique permettra d'assurer la réten-
sions latérales de décharge. La pince
porte-aiguille de Castroviejo et une tion du crampon. A contrario, le retrai-
précelle à œillet facilitent la suture au tement canalaire suit la chirurgie.
périoste. • Le champ opératoire en place
Un ciment chirurgical est placé une Le crampon maintient l'étanchéité du
fois l'hémostase assurée. champ opératoire, recommandé en
• Le suivi postopératoire endodontie (fig. 17). Le terme géné-
La dépose du pansement chirurgical rique "élongation coronaire chirurgica-
est effectuée à 8 jours (fig. 16 a et b), le préprothétique" trouve aussi ses

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indications pour des soins conserva-
teurs, même d'ordre endodontique.

• Le contrôle radiographique
Le retraitement canalaire autorise le
scellement de l'inlay-core. Le cliché
confirme un ECP de 3 mm (fig. 18).

• Fin de traitement
La limite cervicale définitive se situe
en juxtagingival. Les paramètres cli-
niques postopératoires mesurés révè-
lent : GK = 4 mm, GA = 3 mm
(fig. 19).

DISCUSSION
17
 Pourquoi la chirurgie précède-
t-elle le retraitement canalaire ?
Fig. 17 - Champ opératoire Logiquement, la thérapeutique de
en place
base inclut l'endodontie et précède
Fig. 18 - Radiographie finale toujours la chirurgie parodontale.
Fig. 19 - Fin de traitement Cette racine ne présentant pas de
lésion apicale, le pronostic endodon-
tique est a priori favorable. Ainsi, la
chronologie thérapeutique est inver-
sée : l'élongation coronaire chirurgi-
cale améliore les conditions du retrai-
tement canalaire ultérieur, grâce à
l'isolation du champ opératoire. La

19

18

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dent provisoire est donc préparée a d’indiquer l'extraction de la dent. Mais
minima de façon à conserver des les corrections osseuses, localisées à
parois dentaires suffisantes pour la dent traitée, concernent également
assurer la rétention du crampon. les dents adjacentes. Il convient d'an-
Dans ce cas clinique singulier, la pré- ticiper l'harmonisation du rebord
paration de la dent ne cherche pas alvéolaire sur l'anatomie dentaire
d'emblée à placer la limite cervicale (proximité radiculaire ou/et tronc radi-
dans sa situation définitive. culaire court) et sur le résultat esthé-
 Pourquoi le lambeau tique qui deviennent des facteurs limi-
d'épaisseur partielle tants de l'ostéotomie/ostéoplastie.
est-il choisi ? L'alternative revient à l'orthodontie (7)
Les paramètres initiaux préconisent le et consiste en l'égression forcée de la
lambeau mixte déplacé apicalement racine. La fibrotomie circonférentielle
(GK = 3 mm, GA = 1 mm) associé à privilégie le déplacement coronaire de
la chirurgie osseuse (ECP< 3 mm). la racine sans emporter les tissus
Cette technique chirurgicale permet parodontaux (5). Au terme de la
d'obtenir la situation clinique idéale contention, la chirurgie parodontale
(GK> 5 mm, GA = 3 mm, ECP> 3 mm) doit parfois parachever cette
(8). Mais l'exigence esthétique réduite approche moins mutilante pour réali-
du cadre labial autorise à placer la gner les collets (surtout dans le sec-
limite cervicale finale en situation teur antérieur maxillaire) ou bien pour
juxta-gingivale. Le lambeau d'épais- aménager la gencive kératinisée
seur partielle repositionné apicale- adhérente.
ment, en laissant découvert 1mm de
périoste exposé, suffit dans cette
situation (GK = 4 mm, GA = 3 mm,
CONCLUSION
ECP = 3 mm). Le parodonte fin peut La présentation d'une séquence thé-
justifier le choix du lambeau d'accès rapeutique simple montre l'intérêt d'in-
en épaisseur partielle pour éviter le tégrer la parodontie dans l'exercice
déchirement du lambeau mucopérios- quotidien. Le recours à l'élongation
té lors de la suture de ses berges coronaire chirurgicale préprothétique,
avec un fil de suture plus épais (3.0). associée à la chirurgie osseuse, peut
De plus, les points périostés favorisent résoudre des situations cliniques fré-
l'immobilisation du lambeau en posi- quentes. Les notions d'espace biolo-
tion apicale. gique et d'espace chirurgical prépro-
 Quelle est l'alternative thétique seront confrontées à l'analy-
à la chirurgie osseuse ? se de la gencive kératinisée pour
L'évaluation radiographique préopéra- choisir la technique chirurgicale adap-
toire de l'ECP anticipe les consé- tée. L'omnipraticien ne doit pas
quences de la chirurgie osseuse sur redouter l'approche pluridisciplinaire
le support parodontal de la dent dont mais y trouver matière à bien maîtri-
le rapport couronne/racine doit ser la réalisation globale de ses traite-
demeurer proche de 1 au risque ments prothétiques.

P. CAILLON et M. DANAN 199


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RÉSUMÉ
LA CHIRURGIE OSSEUSE
Le respect de l'attache épithélio-conjonctive participe au maintien de la santé parodontale et facilite la réalisation du
traitement conservateur. En rétablissant l'espace biologique, l'élongation coronaire chirurgicale permet de placer la limite
cervicale en situation intrasulculaire sans préjudice. En complément, la chirurgie osseuse vise à restituer l'espace
chirurgical préprothétique par ostéotomie/ostéoplastie. Cette chirurgie parodontale préprothétique nécessite une approche
globale qui tient compte des facteurs dentaire, parodontal, prothétique et esthétique.

ABSTRACT
BONE SURGERY
Respect for the epithelial-connective tissue attachment is an important factor in the maintenance of periodontal health and
facilitates conservative treatment. By re-establishing the biologic space, surgical crown lengthening permits the placement
of the cervical boundary in an intra-sulcular position without damage.
Furthermore, bone surgery aims to restore the pre-prosthetic surgical space via osteotomy/osteoplasty. This pre-prosthetic
periodontal surgery requires a global approach which takes into account dental, periodontal, prosthetic, and esthetic
factors.

RESUMEN
LA CIRUGÍA OSEA
El cuidado de la unión epitelio conjuntiva contribuye a conservar la salud periodontal y facilita el tratamiento conservador.
Al restablecer el espacio biológico, la alargación coronaria quirúrgica coloca el límite cervical en situación intracrevicular
sin daño alguno. Como complemento, el objetivo de la cirugía ósea es restituir el espacio preprotésico mediante
osteotomía/osteoplastia. Esta cirugía periodontal protésica necesita un enfoque global que tome en cuenta los factores
dentales periodontales, protésicos y estéticos.

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