LA CHIRURGIE

OSSEUSE

Pierre CAILLON
Marc DANAN

MOTS CLÉS
Chirurgie préprothétique
L a limite cervicale d'une reconsti-
tution coronaire, qu'elle soit foulée ou
Élongation coronaire
Espace biologique scellée/collée, doit s'intégrer au paro-
Chirurgie osseuse
donte marginal. Une situation sous-
gingivale agresse l'attache epithélio-
KEY WORDS conjonctive par rupture d'intégrité de
Preprostetic surgery
Crown-lengthening l'espace biologique (6, 9). La distance
Biologic width à respecter entre la base du sillon
Bone surgery gingival et le septum osseux doit être
au minimum de 2 mm (4).
L'élongation coronaire chirurgicale
devient l'acte préalable pour rétablir
l'espace biologique. La chirurgie
osseuse par ostéotomie/ostéoplastie
y sera parfois associée pour rétablir
l'espace chirurgical préprothétique
(ECP). L'ostéotomie élimine l'os d'an-
crage des fibres desmodontales, tan-
dis que l'ostéoplastie remodèle
l'épaisseur du contour osseux (8). La
prise en compte systématique du res-
pect de l'épithélium de jonction va
faciliter chaque stade du traitement
conservateur grâce au maintien de la
santé parodontale (3).
La chirurgie osseuse implique une
démarche diagnostique pertinente et
des proccédures opératoires spéci-
fiques. Ces deux aspects seront
abordés au travers de la présentation
d’un cas illustrant une situation cli-
nique fréquente.

REALITES CLINIQUES Vol. 11 n° 2, 2000 pp. 191-200

1a 1b
Fig. 1 a et b - L'ANALYSE CLINIQUE
Vue initiale vestibulaire et linguale
Fig. 2 a et b - Monsieur Christophe G., âgé de 45
Le sondage sulculaire ans, consulte pour compenser la
perte du bridge 44-47 réalisé récem-
ment, liée à la fracture de 44. La
réhabilitation mandibulaire envisage
d'abord de traiter les récidives de
carie de 47, 37 et 34 avant de procé-
2a
2b
192
der au remplacement des dents man-
quantes 44-46. Au terme de la prépa-
ration initiale, l'analyse clinique doit
tenir compte des facteurs dentaire,
parodontal, prothétique et esthétique
en vue de choisir le traitement
conservateur le plus adapté, notam-
ment pour la 34 (fig.1 a et b).
La dépose de l'obturation coronaire
assure l'élimination complète de la
lésion carieuse. La limite cervicale de
la dent provisoire est juxtagingivale
en vestibulaire et lingual mais se situe
en sous-gingival dans les espaces
proximaux. La portion résiduelle de la
couronne clinique ne présente aucu-
ne valeur rétentrice et oblige à recher-
cher un ancrage radiculaire. Le paro-
donte marginal fin présente un
contour festonné avec des papilles
interdentaires larges (la papille mésia-
le est plus épaisse que la distale).
L'alignement du collet de la 34 au
niveau plus apical des dents adja-
centes pourrait harmoniser l'esthé-
tique de ce secteur bien que peu
impliqué dans la ligne du sourire. On
note le bon contrôle de plaque exercé
par le patient (fig. 2a et b).
Le sondage sulculaire circonférentiel
ne décèle ni poche parodontale, ni
fracture radiculaire. Par rapport à la
ligne mucogingivale vestibulaire, la
hauteur de gencive kératinisée (GK)
est de 3 mm tandis que le sondage
sulculaire indique une gencive atta-
chée (GA) de 1 mm. Par rapport à la
REALITES CLINIQUES Vol. 11 n° 2 2000
ligne mucogingivale linguale, des
mesures analogues sont constatées.
L'ANALYSE
RADIOLOGIQUE
Les clichés rétro-alvéolaires apportent
les informations suivantes :
• la 37 est reconstituée par la céramo-
métallique rebasée par de la résine
qui comble la perte tissulaire distale.
La perte de la 36 est compensée par
la migration mésiale de la 37. Le trai-
tement parodontal préprothétique limi-
té à la 34 ne risque pas d'interférer
avec le secteur molaire (fig. 3 a) ;
• concernant la 34, en mésial, la fine
paroi radiculaire résiduelle se situe
déjà en situation juxta osseuse. Il faut
l'éliminer en cours d'intervention et
majorer la chirurgie osseuse pour pla-
cer la future limite cervicale à 3 mm
du septum osseux interdentaire. En
distal, l'ECP semble suffisant mais
demande une ré-évaluation clinique
peropératoire (fig. 3b).
L’inadéquation du traitement endo-
canalaire de 34 indique une reprise du
traitement canalaire malgré l'absence
3a
P. CAILLON et M. DANAN
de lésion péri-apicale, le rapport cou-
ronne/racine favorable, l'absence de
proximité radiculaire ne contre-indi-
quent pas la correction osseuse.
Noter que le trou mentonnier n'appa-
raît pas sur le cliché rétro-alvéolaire.
LA DÉCISION
THÉRAPEUTIQUE
Les paramètres cliniques :
GK = 3 mm, GA = 1 mm
et les paramètres radiologiques :
C/R< 1, ECP< 3 mm
permettent d’indiquer une élongation
coronaire chirurgicale préprothétique.
Cette thérapeutique recourt à deux
techniques complémentaires (6, 8, 9).
 le lambeau d'épaisseur partielle
déplacé apicalement sur les deux
faces vestibulaire et lingual pour :
• conserver la gencive kératinisée et
augmenter la gencive attachée,
• réduire la paroi dentaire trop mince
sur la face proximale mésiale,
Fig. 3
• retraiter ultérieurement le canal en per- a) radiographie rétro-alvéolaire :
mettant la pose du champ opératoire, 33-36
• situer la limite cervicale en supra ou b) la radiographie rétro-alvéolaire
juxtagingival ; préopératoire : 34
Cr
ECP
Rc
3b
193

4a
5 papille mésiale, se poursuit dans la
Fig. 4 - Incision de décharge
Fig. 5 - Incision intrasulculaire
Fig. 6 - Dissection du lit périosté
194
4b
 la chirurgie osseuse pour :
• rétablir l'ECP dans les espaces
proximaux,
• rétablir l'espace biologique.
6a
LA SÉQUENCE
CHIRURGICALE
• L’incision de décharge (fig. 4)
Le lambeau d'épaisseur partielle
déplacé apicalement concerne seule-
ment la 34. Sur la face vestibulaire, la
première incision de décharge se
situe au 1/3 de la papille mésiale et
suit verticalement le grand axe de la
dent en direction apicale. La lame
trace un biseau oblique à 45° par rap-
port à la table osseuse. La seconde
incision de décharge parallèle se
situe au 1/3 de la papille distale.
Toutes deux s'étendent au-delà de la
ligne mucogingivale afin de permettre
le déplacement apical du lambeau :
elles doivent respecter l'émergence
du nerf alvéolaire mandibulaire. Le
même geste est répété sur la face lin-
guale.
• L'incision intrasulculaire (fig. 5)
L'incision intrasulculaire rejoint la
double incision de décharge dans le
sens antéropostérieur. La dissection
en épaisseur partielle débute à la
gencive kératinisée et s'achève à l'in-
cision de décharge distale.
• La dissection du lit périosté (fig. 6)
La précelle exerce une légère tension
sur le lambeau et facilite la dissection
du lit périosté dans la muqueuse
alvéolaire. Le lambeau est progressi-
vement libéré en laissant le périoste
6b
REALITES CLINIQUES Vol. 11 n° 2 2000
adhérant à l'os. La lame 15 en posi-
tion tangentielle termine la section
des fibres conjonctives élastiques. Le
même geste est répété sur la face lin-
guale.
• L'ablation des papilles proximales
(fig. 7)
La curette de Gracey n° 7/8 permet
l'ablation des papilles proximales. Le
surfaçage soigneux retire tout le tissu
de granulation et limite ainsi le saigne-
ment. A ce stade, la première phase
de l'élongation coronaire chirurgicale
préprothétique est terminée. La prépa-
ration des tissus mous fournit l'accès
nécessaire aux tissus durs : la paroi
radiculaire et l'os alvéolaire. Noter que
par sa laxité, le lambeau demeure au
fond du vestibule sans interférer avec
les gestes de l'opérateur.
• La correction des parois
dentaires résiduelles (fig. 8)
La fraise boule élimine préalablement
la fine paroi radiculaire mésiale pour
7 8
9a
P. CAILLON et M. DANAN
obtenir une épaisseur dentaire de
1mm, minimum indispensable à la
réalisation prothétique.
• La mesure de l'ECP (fig. 9a, b et c)
La seconde phase concerne la chirur-
gie osseuse déterminée par la mesu-
re de l'ECP. La première graduation
de la sonde parodontale doit atteindre
le sommet de la crête osseuse, à
3mm. L'opérateur doit retrouver les
points remarquables, initialement
repérés sur la radiographie. L'obser-
vation peropératoire confirme que
l'espace proximal mésial doit subir
une résection osseuse supérieure au
côté opposé. Les faces vestibulaire et
linguale peuvent rester intègres.
• L'ostéotomie (fig. 10 et 11)
L'ostéotomie commence sur la corti-
cale externe par l'instrumentation
manuelle en pression douce. Les Fig. 7 - Ablation des papilles
ciseaux à os, Fidi ou Oschenbein proximales
n° 1/2, s'utilisent perpendiculairement Fig. 8 - Retouche des parois dentaires
à la corticale dirigée vers la paroi radi- Fig. 9 a, b et c - Mesure de l'ECP
9b 9c
195
 culaire et assuré avec de bons points
d'appui. L'ablation de petits copeaux
osseux s'effectue par action successi-
ve jusqu'à obtenir un ECP de 3 mm.
Le cas échéant, le même geste est
10a 10b
répété sur la face linguale.
L'emploi de fraise boule diamantée
sur turbine n'est pas recommandé car
Fig. 10 - Ostéotomie il exige une grande dextérité pour évi-
à l’aide de Fidi ter des encoches irrémédiables à la
Fig. 11 - Ostéotomie
surface de la racine traitée ou/et de la
à l’aide de lime
dent adjacente saine.
L'ostéotomie et l'ostéoplastie se pour-
suivent dans l'espace interproximal,
toujours manuellement. Cette zone
étroite requiert une lime à os agissant
par traction. La lime de Sugarman
n°1S/2S travaille dans le sens hori-
zontal et selon un double abord vesti-
bulaire et lingual. L'instrument possè-
11
de une face crantée qui réduit le sep-
tum osseux et deux faces latérales
lisses qui ne risquent pas d'endom-
mager les surfaces dentaires. La lime
courbe de Schlüger n° 9/10 convient
mieux aux espaces interdentaires
larges.
• Le bilan de l'ECP (fig. 12a et b)
La sonde parodontale graduée
contrôle si l'ostéotomie s'avère suffi-
sante pour rétablir l'ECP. Comparer
cette ré-évaluation peropératoire au
stade initial (fig. 9).
12a 12b
• L'ostéoplastie (fig.13)
La lime à os crée fréquemment des
rainures dans la corticale (externe
/interne) qu'il faut harmoniser. L'os-
Fig.12a-b - Bilan
de l'ECP téoplastie vise à remodeler le contour
Fig.13 - Ostéoplastie osseux pour conserver l'architecture
convexe des tissus gingivaux. Le
ciseau de Kirkland n° 13K/13KL+
s'emploie en traction, tangentielle-
ment à la table osseuse.
L'opérateur doit demeurer circonspect
quant à l'ostéotomie/ostéoplastie
que des remaniements cicatriciels
spontanés peuvent majorer durant
les quelques mois suivant l'interven-
13 tion (1).

196 REALITES CLINIQUES Vol. 11 n° 2 2000

14 15

• Contrôle préopératoire (fig. 14)

Avant la suture, le bilan opératoire
démontre l'intérêt immédiat de l'élon-
gation coronaire chirurgicale prépro-
thétique. La dent provisoire présente
une finition cervicale médiocre gênée
par les limites sous-gingivales et son
profil d'émergence chaotique traduit
la réaction inflammatoire des papilles,
bien plus marquée en mésial. A com-
parer avec la situation clinique origi- 16a 16b
nelle( fig. 1a).
• La suture périostée (fig. 15)
Afin d'obtenir les paramètres cliniques
souhaités (GK = 4mm, GA = 3mm), le les sutures résorbables sont laissées Fig. 14 - Contrôle peropératoire
Fig. 15 - Suture périostée
lambeau d'épaisseur partielle est en place. Compte tenu de la bonne
Fig. 16 a-b - Une semaine
déplacé apicalement en laissant cicatrisation, le pansement n'est pas postopératoire,
découverte une bande étroite de renouvelé la semaine suivante. Le vestibulaire et lingual
périoste exposé (1mm). La gencive rebasage de la dent provisoire redon-
marginale kératinisée repositionnée ne le profil d'émergence optimal. A
apicalement sur un lit périosté se comparer avec la situation clinique
transforme en gencive adhérente (2). originelle (fig. 1a et b).
La suture au périoste est effectuée Habituellement la préparation péri-
avec un fil 5.0 (Vicryl® rapide). Deux phérique place la limite cervicale à sa
points aux bords supérieurs externes
situation quasi définitive dès la dépo-
du lambeau fixent son positionnement
se du pansement parodontal. Dans ce
apical. La suture du rebord marginal
contexte clinique, le gain de couronne
est complétée par celle des deux inci-
clinique permettra d'assurer la réten-
sions latérales de décharge. La pince
porte-aiguille de Castroviejo et une tion du crampon. A contrario, le retrai-
précelle à œillet facilitent la suture au tement canalaire suit la chirurgie.
périoste. • Le champ opératoire en place
Un ciment chirurgical est placé une Le crampon maintient l'étanchéité du
fois l'hémostase assurée. champ opératoire, recommandé en
• Le suivi postopératoire endodontie (fig. 17). Le terme géné-
La dépose du pansement chirurgical rique "élongation coronaire chirurgica-
est effectuée à 8 jours (fig. 16 a et b), le préprothétique" trouve aussi ses

P. CAILLON et M. DANAN 197

 indications pour des soins conserva-
teurs, même d'ordre endodontique.

• Le contrôle radiographique
Le retraitement canalaire autorise le
scellement de l'inlay-core. Le cliché
confirme un ECP de 3 mm (fig. 18).

• Fin de traitement
La limite cervicale définitive se situe
en juxtagingival. Les paramètres cli-
niques postopératoires mesurés révè-
lent : GK = 4 mm, GA = 3 mm
(fig. 19).

17
Fig. 17 - Champ opératoire
en place
Fig. 18 - Radiographie finale
Fig. 19 - Fin de traitement
DISCUSSION
 Pourquoi la chirurgie précède-
t-elle le retraitement canalaire ?
Logiquement, la thérapeutique de
base inclut l'endodontie et précède
toujours la chirurgie parodontale.
Cette racine ne présentant pas de
lésion apicale, le pronostic endodon-
tique est a priori favorable. Ainsi, la
chronologie thérapeutique est inver-
sée : l'élongation coronaire chirurgi-
cale améliore les conditions du retrai-
tement canalaire ultérieur, grâce à
l'isolation du champ opératoire. La

19

18

198 REALITES CLINIQUES Vol. 11 n° 2 2000

dent provisoire est donc préparée a
minima de façon à conserver des
parois dentaires suffisantes pour
assurer la rétention du crampon.
Dans ce cas clinique singulier, la pré-
paration de la dent ne cherche pas
d'emblée à placer la limite cervicale
dans sa situation définitive.
 Pourquoi le lambeau
d'épaisseur partielle
est-il choisi ?
Les paramètres initiaux préconisent le
lambeau mixte déplacé apicalement
(GK = 3 mm, GA = 1 mm) associé à
la chirurgie osseuse (ECP< 3 mm).
Cette technique chirurgicale permet
d'obtenir la situation clinique idéale
(GK> 5 mm, GA = 3 mm, ECP> 3 mm)
(8). Mais l'exigence esthétique réduite
du cadre labial autorise à placer la
limite cervicale finale en situation
juxta-gingivale. Le lambeau d'épais-
seur partielle repositionné apicale-
ment, en laissant découvert 1mm de
périoste exposé, suffit dans cette
situation (GK = 4 mm, GA = 3 mm,
ECP = 3 mm). Le parodonte fin peut
justifier le choix du lambeau d'accès
en épaisseur partielle pour éviter le
déchirement du lambeau mucopérios-
té lors de la suture de ses berges
avec un fil de suture plus épais (3.0).
De plus, les points périostés favorisent
l'immobilisation du lambeau en posi-
tion apicale.
 Quelle est l'alternative
à la chirurgie osseuse ?
L'évaluation radiographique préopéra-
toire de l'ECP anticipe les consé-
quences de la chirurgie osseuse sur
le support parodontal de la dent dont
le rapport couronne/racine doit
demeurer proche de 1 au risque
P. CAILLON et M. DANAN
d’indiquer l'extraction de la dent. Mais
les corrections osseuses, localisées à
la dent traitée, concernent également
les dents adjacentes. Il convient d'an-
ticiper l'harmonisation du rebord
alvéolaire sur l'anatomie dentaire
(proximité radiculaire ou/et tronc radi-
culaire court) et sur le résultat esthé-
tique qui deviennent des facteurs limi-
tants de l'ostéotomie/ostéoplastie.
L'alternative revient à l'orthodontie (7)
et consiste en l'égression forcée de la
racine. La fibrotomie circonférentielle
privilégie le déplacement coronaire de
la racine sans emporter les tissus
parodontaux (5). Au terme de la
contention, la chirurgie parodontale
doit parfois parachever cette
approche moins mutilante pour réali-
gner les collets (surtout dans le sec-
teur antérieur maxillaire) ou bien pour
aménager la gencive kératinisée
adhérente.
CONCLUSION
La présentation d'une séquence thé-
rapeutique simple montre l'intérêt d'in-
tégrer la parodontie dans l'exercice
quotidien. Le recours à l'élongation
coronaire chirurgicale préprothétique,
associée à la chirurgie osseuse, peut
résoudre des situations cliniques fré-
quentes. Les notions d'espace biolo-
gique et d'espace chirurgical prépro-
thétique seront confrontées à l'analy-
se de la gencive kératinisée pour
choisir la technique chirurgicale adap-
tée. L'omnipraticien ne doit pas
redouter l'approche pluridisciplinaire
mais y trouver matière à bien maîtri-
ser la réalisation globale de ses traite-
ments prothétiques.
199
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Pierre Caillon
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RÉSUMÉ
LA CHIRURGIE OSSEUSE
Le respect de l'attache épithélio-conjonctive participe au maintien de la santé parodontale et facilite la réalisation du
traitement conservateur. En rétablissant l'espace biologique, l'élongation coronaire chirurgicale permet de placer la limite
cervicale en situation intrasulculaire sans préjudice. En complément, la chirurgie osseuse vise à restituer l'espace
chirurgical préprothétique par ostéotomie/ostéoplastie. Cette chirurgie parodontale préprothétique nécessite une approche
globale qui tient compte des facteurs dentaire, parodontal, prothétique et esthétique.

ABSTRACT
BONE SURGERY
Respect for the epithelial-connective tissue attachment is an important factor in the maintenance of periodontal health and
facilitates conservative treatment. By re-establishing the biologic space, surgical crown lengthening permits the placement
of the cervical boundary in an intra-sulcular position without damage.
Furthermore, bone surgery aims to restore the pre-prosthetic surgical space via osteotomy/osteoplasty. This pre-prosthetic
periodontal surgery requires a global approach which takes into account dental, periodontal, prosthetic, and esthetic
factors.

RESUMEN
LA CIRUGÍA OSEA
El cuidado de la unión epitelio conjuntiva contribuye a conservar la salud periodontal y facilita el tratamiento conservador.
Al restablecer el espacio biológico, la alargación coronaria quirúrgica coloca el límite cervical en situación intracrevicular
sin daño alguno. Como complemento, el objetivo de la cirugía ósea es restituir el espacio preprotésico mediante
osteotomía/osteoplastia. Esta cirugía periodontal protésica necesita un enfoque global que tome en cuenta los factores
dentales periodontales, protésicos y estéticos.

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