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OD DEVANT DYSPHONIE

I-INTRODUCTION :
Une dysphonie est un trouble de la phonation d’origine laryngée.
Altération de la voix parlée modifiant une ou plusieurs de ses caractéristiques acoustiques, d’origine laryngée
L a dysphonie est un trouble de la voix parlée, se définissant par la difficulté à émettre des sons produits par les cordes
vocales.
Altérations du son laryngé, intermittentes ou permanentes, portant sur une ou plusieurs des caractéristiques physiques
de la voix : intensité, hauteur, timbre
La dysphonie est le symptôme le plus fréquent de la pathologie laryngée.
La dysphonie est le symptôme le plus fréquent de la pathologie laryngée ; elle est, soit la conséquence d’une
modification morphologique de la corde vocale, soit la conséquence d’un trouble de la mobilité de la corde vocale
(paralysie ou fixité d’origine mécanique).
Le diagnostic étiologique repose principalement sur l'examen des cordes vocales (laryngoscopie) et chez l'adulte
l'étiologie la plus redoutée est le cancer du larynx.

Sur le plan physiologique, la voix est produite par le larynx au niveau des cordes vocales. Le larynx possède aussi une
fonction sphinctérienne lors de la déglutition ; il protège les voies aériennes inférieures. Enfin, il intervient dans la
respiration et le réflexe de toux. L’émission de la voix est un phénomène neurophysiologique complexe. La mobilité
laryngée est assurée par la musculature laryngée intrinsèque, innervée par le nerf,récurrent branche du pneumo-
gastrique.
Le vibrateur laryngé produit un son fondamental au niveau des cordes vocales par l’action de la soufflerie
pulmonaire. Il est ensuite modifié par les cavités de résonance situées au- dessus du larynx (les cavités pharyngées,
buccales et nasosinusiennes), et les articulateurs (le voile du palais, la langue et les lèvres) pour acquérir les propriétés
de la voix et de la parole. La voix se traduit schématiquement selon 3 paramètres : la fréquence, le timbre et
l’intensité.

DIAGNOSTIC
DP
Essentiellement clinique :
Un signe fonctionnel se manifestant par une modification de la voix ; on la reconnaît par l’écoute de la voix du patient.
SGravité à rechercher : AEG, Dyspnée, dysphagie, syndrome cave sup

DD
● Pseudodysphonies par insuffisance respiratoire d’origine pulmonaire.
● Troubles de la respiration nasale par obstruction nasale ou du cavum (rhinolalie fermée).
– rhinite et rhinosinusite chroniques, hypertrophie turbinale ;
– polypose nasale (maladie de Widal) ;
– hypertrophie des végétations adénoïdes ;
– tumeur du cavum : UCNT, fibrome nasopharyngien, kyste de Tornwald.
● Incontinence du voile du palais (rhinolalie ouverte).
– hypertrophie amygdalienne, en particulier chez l’enfant ;
– fente vélaire ou vélopalatine ;
– exérèse vélaire excessive dans la chirurgie du ronflement ;
– paralysie du voile.
● Tumeurs et tuméfactions inflammatoires pharyngées (voie pharyngée).
– tumeurs malignes sus-glottiques et oropharyngées ;
– phlegmons et abcès amygdaliens ou para-pharyngés.
Truoble de langage
DE
Démarche
A/ Interrogatoire
● Antécédents :
– sexe, âge ;
– profession, utilisation de la voix, forçage vocal ;
– intoxication tabagique et/ou alcoolique ;
– traumatisme laryngé externe ou antécédent d’intubation ;
– intervention cervicale ou thoracique ;
– autres antécédents : pulmonaires, neurologiques, digestifs, psychiatriques…
● Circonstances d’apparition : modalités évolutives, caractère permanent des troubles.
● Caractères de la dysphonie :
– raucité, voix étouffée, voix bitonale, voix spastique ;
– modification en intensité, timbre, hauteur de la voix.
● Symptomatologie associée : douleurs, dysphagie, dyspnée, expectoration sanglante, otalgie, toux, infection
sinusienne, gêne pharyngée, manifestations de RGO, tuméfaction cervicale…

EXAMEN CLINIQUE :

 Examen physique complet


Général
 Paramètres vitaux
Cervical : 1 Inspection cervicale
Elle recherche une déformation, une cicatrice de trachéotomie, de thyroïdectomie, de cervicotomie ou
d’abord dularynx.
2. Palpation cervicale
La palpation cervicale avec mains protégées par des gants analyse : l’os hyoïde, les cartilages thyroïde et
cricoïde, les membranes thyro-hyoïdienne et crico-thyroïdienne à la recherche d’une déformation et d’une
douleur. La palpation cervicale se termine toujours par la palpation de toutes les aires ganglionnaires à la
recherche d’une adénopathie pouvant évoquer un cancer du larynx ou de la glande thyroïde. palpat°
cartilages et membranes laryngés, aires gglionnaires cervicales, thyroïde
ORL laryngé : laryngoscopie indirecteQ en 1° intentionQ
 Chez certains, impossible : réflexes nauséeux+++ ou anatomie particulière => fibroscopie laryngée sous
AL
 tjrs réaliser un schéma, et au mieux prendre des photographies du larynx
Cavité buccale, pharynx, fosses nasales (rhinoscopie ant), cavum (rhinoscopie post), nerfs craniens,
auscultat° pulmonaire
● Examen neurologique, paires crâniennes.
●Auscultation pulmonaire

 Ex complémentaires : en f° des données de l’examen clinique, Ils sont demandés en fonction du caractère aigu
ou chronique de la dysphonie et de l’étiologie.
 Une laryngoscopie simple pratiquée en consultation est en règle suffisante dans les dysphonies aiguës
inflammatoires de l’adulte s’intégrant dans le cadre d’une laryngite aiguë virale.
 Laryngoscopie directe en suspension sous AG : C’est l’examen complémentaire essentiel effectué au
moindre doute diagnostique.
 Un bilan précis est indispensable dans les dysphonies chroniques : vidéo-laryngo-stroboscopie analysant les
vibrations et les ondulations de la muqueuse cordale, et analyse acoustique informatisée du signal vocal.
 Autres ex (bilan préthérapeutique ou recherche étiologique particulière), non systématiques
 Rx de face en phonation, respiration, valsalva, de profil (bilan k du larynx, paralysie laryngée…)
 Exploration fonctionnelle de la voix ds dysphonies fonctionnelles
 stroboscopie vibration des cordes vocales
 glottographie : étudie sur un oscilloscope les mvts d’ouverture et de fermeture des cordes vocales
 bilan phoniatrique : enregistrement et analyse de la voix = voïoscope de Fourcin
 EMG des cordes vocales
 . Examens radiologiques
● Radiographie pulmonaire.
● Scanner du larynx ou IRM dans le cadre du bilan d’extension des tumeurs malignes, ou en cas de tumeur
sous-muqueuse difficilement biopsiable.
● Scanner thoracique à la recherche de signes de compression médiastinale récurrentielle. Le nerf récurrent
gauche a un trajet intrathoracique.
 bronchoscopie et œsophagoscopie si cancer laryngé

ETIOLOGIES
DYSPHONIE AIGUË
A/ Laryngites aiguës virales
● Majorité des cas de laryngite aiguë.
● Manifestations cliniques :
– dysphonies ;
– toux ;
– fièvre 38/38,5 °C ;
– dyspnée laryngée dans le cadre de la laryngite sous-glottique de l’enfant.
B/ Laryngites aiguës non virales
● Laryngite allergique : il s’agit plutôt d’un œdème laryngé.
● Laryngite caustique par inhalation de vapeur toxique.
● Laryngite par forçage vocal : effort laryngé violent ou sollicitation inhabituelle du larynx
(chanteurs).

C/ Traumatismes laryngés
1. Traumatisme laryngé externe fermé
a) Contexte
– Chute le cou sur le bord d’une table, strangulation.
b) Manifestations cliniques
– Dysphonie et hématome ou ecchymose cervicale.
d
2. Traumatisme laryngé interne
● Il s’agit des lésions liées à une intubation prolongée ou réalisée « en force » (contexte urgent).
● On peut observer :
– granulome laryngée (le plus fréquent) ;
– ankylose crico-aryténoïdienne ;
– luxation aryténoïdienne ;
– synéchies cordales.

D/ Aphonie psychogène aiguë


● Contexte psychologique particulier.
● Discordance entre une richesse des manifestations (aphonie complète, pseudo-dyspnée) et la normalité de l’examen.

DYSPHONIE CHRONIQUE
● Deux diagnostics doivent toujours être recherchés devant une dysphonie chronique : le cancer et la paralysie
laryngée.
A/ Tumeurs malignes du pharyngo-larynx
● Toute dysphonie, surtout chez un sujet masculin adulte tabagique, doit faire évoquer le dia-
gnostic de cancer :
– tumeur du plan glottique : la dysphonie est le signe le plus précoce, car la vibration corda-
le est altérée d’emblée ;
– tumeur pharyngo-laryngée autre : la dysphonie est plus tardive, généralement liée à unefixation d’un
hémilarynx (stade T3).

B/ Paralysie laryngée
2. Paralysie laryngée unilatérale
a) Manifestations cliniques
– Voix bitonale.
– Pas de dyspnée.
– Trouble de la déglutition exceptionnel mais décrit.
b) Paralysie postopératoire :
* chirurgie thyroïdienne, chirurgie œsophagienne, chirurgie thoracique.
– Paralysie d’origine tumorale (signe la malignité de la tumeur) :
* tumeur maligne thyroïdienne ;
* tumeur maligne médiastinale (essentiellement lymphome et œsophage) ;
* tumeur maligne pharyngo-laryngée classée T3 ou plus.
– Paralysie d’origine neurologique périphérique (rare ++) :
* syndrome de Guillain-Barré, diabète, vascularite.
– Paralysie d’origine centrale :
* il s’agit alors d’une paralysie du X (paralysie laryngée + paralysie hémivoile) ;
* syndrome de Wallenberg ;
* SEP ;
* tumeur (rarement isolée).
– Paralysie laryngée a frigore :
* aucune cause retrouvée ;
* diagnostic d’élimination.
3. Paralysie laryngée bilatérale
a) Manifestations cliniques
– Paralysie en fermeture :
* dyspnée laryngée inspiratoire par fermeture du plan glottique ;
* dysphonie inconstante (car les cordes vocales paralysées sont en position phonatoire) ;
* dysphagie rarissime.
– Paralysie en ouverture (très rare) :
* dysphonie ;
* dysphagie (fausses-routes) ;
* pas de dyspnée.
b) Causes
– Causes neurologiques centrales.
– Encéphalite virale.
– SEP et SLA.
– Causes postopératoires (section des deux récurrents).

C/ Laryngites chroniques
a) Laryngite chronique rouge (érythroplasie)
– Le plus souvent liée à un RGO.
– Évolution favorable après suppression du tabac et contrôle du RGO.
b) Laryngite chronique blanche (kératose laryngée)
– État précancéreux.
– Laryngoscopie sous AG avec biopsies exérèses systématiques.
– Suppression du tabac et surveillance.

D/ Tumeurs bénignes du plan glottique


1. Nodules des cordes vocales
2. Polype des cordes vocales
3. Granulomes des cordes vocales
Deux causes : postintubation et RGO (forme postérieure).
4. Papillomatose laryngée

E/ Dysphonie fonctionnelle
Diagnostic d’élimination.