Imagerie de la thyroïde :

La glande thyroïde est une glande endocrine qui produit deux hormones régulées par l'axe
hypotalamo-hypophysaire (T3, T4) qui agissent sur la plupart des organes corporels. La T3 et la T4
nécessite de l'iode pour leur fabrication. Cette iode est contennu dans la colloïde, elle n'est pas
fabriquée par l'organisme et on la trouve dans l'alimentation. S'il existe un excès de T3 ou T4 dans
l'organisme, on parlera d'hyperthyroïdie. Une carrence de T3 ou T4 entraînera une hypothyroïdie.
Appart la calcitonine, troisième hormone thyroïdienne, qui diminue la calcémie à l'inverse de la
parathormone sécrétée par les parathyroïdes qui augmente la calcémie. Un adénome parathyroïdien
entraînera une hypercalcémie et une hypercalcéiurie ce qui permettra le diagnostic.la thyroïde est
cervical antérieur et inférieur, se situe entre C5 et T1. Elle est palpable car superficielle. L'imagerie
a un double rôle :
– diagnostic positif et éthiologique indiquant la conduite à tenir devant un ou plusieurs
nodules thyroïdiens. Ces nodules sont la pathologie thyroïdienne la plus fréquente
– un bilan d'extension en cas de lésions thyroïdienne maligne extension vers le médiastin la
trachée et les autres structures cervicales de voisinages. Seules les cytoponction le plus
souvent sous échographie seront apte à donner un diagnostic histologique de certitude.

Technique d'imagerie :

1) l'échographie :
Elle tient une place essentielle dans le diagnostic et la surveillance des pathologies thyroïdienne.
C'est donc l'examen qui est fait en première attention. Il est d'accès facile atraumatique, non
irradiant sans préparation très sensible car on peut voir des lésion de diamètre inférieur à 3mm mais
peu spécifique. De plus, elle est opérateur dépendant. Il existe aussi des limites topographiques
puisque l'examen du médiastin est barré d'une part par le sternum et d'autre part par l'air
pulmonaire.

A) Particularité technique :
Il s'agit d'un patient en DD tête et cou en hyper extension pour allongé le cou épaules abaissées et
symétriques, on utilise une sonde de fréquence allant de 7,5 à 13MHz. L'exploration se fait dans
deux plans perpendiculaire : axiales et longitudinal. Le mode Doppler couleur montrera d'une part
les vaisseaux et une vascularisation éventuelle dans un nodule thyroïdien.

B) Aspect échographique normaux :

Dans le plan transversal : on voit les deux lobes thyroïdiens et l'hystme facilement distingués de la
trachée en dedans et des vaisseaux cervicaux en dehors. L'écho-structure de la glande est
homogène, on dira qu'elle est iso échogène. Les limites sont nettes.
Dans le plan longitudinal : chaque lobe est individualisé et bien limité.

C) Aspects pathologiques :

La goitre : ils surviennent plutôt chez la femme que chez l'homme. Il s'agit d'une augmentation du
volume glandulaire touchant les deux lobes de façon plus ou moins symétrique. L'écho-structure
peut être soit homogène soit associée à des nodules. On parlera alors de goitres multi nodulaires.
Il peut exister des calcifications. Attention : la taille de la thyroïde n'a pas de rapport avec son
fonctionnement. On peut donc avoir un goitre et être euthyroïdien. On peut avoir une thyroïde
morphologiquement normale et présenté une hyper ou une hypo thyroïdie.

Les pathologies nodulaires :

C'est la pathologie thyroïdienne la plus fréquente, elle touche la moitié de la population, plutôt les
femmes et la présence de nodule augmente avec l'âge. L'objectif ici est de respecter une lésion
bénigne et de traiter au plus tôt un cancer. Il peut s'agir de lésion unique ou multiple présentant
différents types d'écho-structures. Il n'existe pas de signes spécifiques. Un nodule est une formation
expansive intra parenchymateuse, ronde ou ovoïde visible sur deux coupes perpendiculaires. On
pourra toujours décrire deux sortes de signes :
– d'une part des signes directs : par exemple le nombre, la localisation l'écho-structure,
l'homogénéité, les limites, la présence ou non de calcifications la taille, et la présence d'un
réhaussement au Doppler (signe péjoratif)
– d'autre part des signes indirects : c'est à dire le retentissement de la masse sur les organes de
voisinage. C'est à dire compression, refoulement, déviation et au maximum envahissement.

L'important est le bilan global associant la clinique, l'imagerie, la biologie, et la médecine nucléaire.
En cas de doute diagnostic, il sera pratiquer une cytoponction écho guidée qui complètera le
diagnostic.
Concernant l'écho-structure nodulaire : 4 types de nodules:
– anéchogène : le plus souvent kystique, il est en général de petite taille et surtout il est
toujours bénin.
– Les nodules hyper échogènes : ils sont généralement entourés d'un fin halo hypo échogène
permettant de bien les distingués. Il s'agit le plus souvent de lésions bénignes et plus
particulièrement d'adénome.
– Les nodules solides (tissulaires) hypo échogène. Ils sont suspects et il peut s'agir d'un cancer.
La scintigraphie de compléments montrera ici une absence de fixation qui pourra confirmer
la nature maligne.
– Les nodules solides mixtes : c'est à dire hypo et hyper échogène. En cas de doute, il sera
réalisé des cytoponction écho guidées. Elle nécessite le consentement éclairé du patient et
signé par le patient. Elle est réalisée par un échographiste et un cytologiste entraîné. C'est la
seule méthode diagnostic de certitude en cas de doute diagnostic. Un bilan d'échographie
thyroïdien complet aura été effectué préalablement et ainsi les nodules à ponctionnés étant
identifiés et dessinés sur un schéma que l'on appel une cartographie.

1) technique :

Une asepsie cutanée, sonde d'échographie dans une poche stérile. Même position du patient que
pour un examen standard. On utilise une aiguille fine de calibre entre 25 et 27G. L'aiguille est
solidaire ou non de la sonde. Deux ponctions par nodules seront réalisées. Pour ne pas altéré la
qualité des prélèvements, le gel n'est pas utilisé mais remplacé par du sérum physiologique stérile.
Les prélèvements sont recueillis en milieux liquide, étiquettés et envoyés rapidement en anapath'
pour étude physiologique.

2) indications :

Tous nodules solide ou mixtes dont la taille est supérieur à 1cm. Également certains nodules
inférieurs à 1cm quand existe des facteurs de risques :
– Antécédents familiaux
– Cancers contro-latérals traités
– découverte d'une métastase inexpliquée
– Signe échographique d'envahissement

3) résultats :

4 groupes :
 – groupe I : bénin : deux prélèvements bénins à plusieurs mois d'intervalle sont nécessaires
pour affirmé la bégninité.
– Groupe II douteux : on recommence
– groupe III : malin :
– Groupe IV : non significatifs : car il n'y a pas suffisament de cellules pour avoir pu faire le
prélèvement ou que le prélèvement a été mal conservé

Les cancers thyroïdiens peuvent être de 5 types :

– le carcinome papillaire le plus fréquent (tissus conjonctif), il a un bon pronostic mais il est
lymphophile.
– Le cancer folliculaire ou encore vésiculaire. C'est donc le cancer des cellules à T3 et T4. Il
est hématophile (se transmet par le sang)
– Le carcinome à cellules para folliculaire qui est aussi appelé cancer médullaire. C'est le
cancer à cellules à calcitonine. C'est le seul cancer que l'on peut injecté avec des produits
iodés puisqu'il n'y a pas d'interférence entre ces cellules et l'iode.
– Le cancer anaplasique infiltrant du sujet agé de pronostic défavorable.
– Le lymphome.

III) les thyroïdite :

il s'agit de maladies inflammatoires bilatérales, la plus fréquente est la thyroïdite de Hashimoto est
une maladie auto-immune touchant plus généralement la femme autour de la cinquantaine et elle est
révélée par une hypothyroïdie. On retrouve dans le sang des anti-corps anti-thyroïdien. L'imagerie
n'est pas spécifique.

La deuxième est la thyroïdite sub aiguë de Quervain qui a probablement une origine virale qui est
traduite par une hyper thyroïdie. À l'échographie, l'écho-structure est le plus souvent hétérogène.

IV) les pathologies fonctionnelles de la thyroïde :

Les hypothyroïdie : l'imagerie n'a pas d'utilité.

Les hyperthyroïdie : deux maladies : l'une est la maladie de basedow qui entraîne une exophtalmie.
Il s'agit d'une maladie auto-immune entraînant une hyperplasie de la thyroïde et il existe une hyper
vascularisation au Doppler et hyper fixation à la scintigraphie. La deuxième pathologie est
l'adénome toxique. C'est une urgence cardiologique car pouvant entraîner une insuffisance
cardiaque.

II) Le scanner :

Il n'est jamais fais d'emblée.

a) technique :

Patient en décubitus dorsal. Aquisition en apnée, centrage de la mandibule à la crosse de l'aorte.

Coupe fine de 2 à 3mm d'épaisseur en cas de réalisation avant traitement, l'examen ne doit pas
comportée d'injection iodée en raison du risque de saturation en iode de la thyroïde ce qui retarderai
de deux mois le début d'un traitement par iode radioactif. Or le traitement par iode radioactif est
utilisé dans le traitement des cancer des cellules folléculaires.

b) aspects normaux :

Le parenchyme glandulaire est homogène, isodense et bien limité.

On individualise les trachée et œsophage, les plans musculaires antérieures et postérieurs, les
vaisseaux et les ganglions.

c) Aspects pathologique et indication :

Deux indications :
– Le diagnostic et le retentissement d'un goitre volumineux plongeant vers le médiastin et
donc non visualisable en échographie.
– Le bilan d'extension local régional et à distance d'un cancer thyroïdien.

III) IRM :

a) technique :

respect des contre-indications.

On utilise une antenne de surface cervicale, des coupes fines, le gating cardiaque pour l'exploration
du médiastin. Pour les séquences : T1, T2, une séquence en suppression de graisse (FATSAT, STIR).
Le gadolinium n'est pas une contre-indication car il n'interfère pas avec le métabolisme iiodé.
Il sera réalisée des coupes axiales et si nécessaire coronales.

b) aspect normal :
la glande est homogène, en isosignal.

c) aspect pathologique et indication :

Essentiellement dans les cancers où sont étudiés les signes directs (hétérogène, malignité …), le
retentissement et l'envahissement (signes indirects). Il est important de distingué une tumeur
thyroïdienne d'une tumeur oesopharyngolaryngée où médiastinal à extension thyroïdienne.
L'IRM assure également un suivi per et post traitement.

Conclusion :

Les données d'imagerie vont complété les données cliniques, biologiques et anapath en vue d'une
décision thérapeutique qui pourra être soit chirurgicale soit médicale ou encore une surveillance
plus ou moins rapprochée.