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Odontologie

[23-370-K-10]

Montage des dents en prothèse totale

Jean-Pierre Martin : Docteur en chirurgie dentaire, docteur en sciences odontologiques, professeur


des Universités, praticien hospitalier, chef de service d'odontologie
Hélène Citterio : Docteur en chirurgie dentaire, maître de conférences des Universités, praticien
hospitalier à l'UFR d'odontologie de Reims
Hôpital Maison-Blanche, 45, rue Cognacq-Jay, 51092 Reims cedex France

Résumé

En prothèse totale, la technique adoptée pour le montage des dents joue un rôle très
important pour la stabilité. L'occlusion généralement équilibrée est le schéma occlusal de
référence en prothèse complète. Même si les règles qui président au montage des dents
prothétiques s'appliquent un peu différemment selon qu'il s'agit des dents antérieures ou
postérieures, il ne faut jamais dissocier l'aspect esthétique de la restauration prothétique
de ses impératifs fonctionnels. Fractionner le montage entre partie antérieure (esthétique)
et partie postérieure (fonctionnelle) a quelque chose d'artificiel. Le résultat final doit
satisfaire au souci constant d'un équilibre qui dépend des paramètres incontournables que
sont la trajectoire condylienne, la trajectoire incisive, l'angulation cuspidienne, l'orientation
du plan d'occlusion.

© 1997 Éditions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS - Tous droits réservés

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INTRODUCTION

Le montage des dents artificielles en prothèse complète fait suite à la détermination de la


relation intermaxillaire (RIM) puis au transfert des modèles sur l'articulateur. La mise en
place du modèle maxillaire s'effectue soit par l'intermédiaire d'une table de montage
fournie par le fabricant de l'articulateur (par exemple Gysi ou Fag Dentaire), soit
idéalement au moyen d'un arc de transfert. Le modèle mandibulaire est reporté sur
l'articulateur après l'enregistrement de la RIM.

Le choix des dents prélude enfin l'opération de montage proprement dit. Les six dents
antérosupérieures répondent aux impératifs esthétiques en ce qui concerne la forme, la
dimension et la teinte. Elles doivent être choisies par le seul praticien qui fixe également
l'indication du matériau des dents : porcelaine ou résine.

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PRÉ ALABLES AU MONTAGE

Maquette supérieure

Elle sert à la détermination et à l'enregistrement de la RIM. Elle est munie d'un bourrelet
en stens blanc réglé en position, en volume et en orientation de manière à préfigurer la
situation des dents artificielles (fig 1). Ainsi, le rendu esthétique, en particulier le soutien
des parties molles (lèvres et joues), peut être apprécié. Le bourrelet est réglé de surcroît
de manière conventionnelle, parallèle au plan de Camper [18], parallèle antérieurement à
la ligne bipupillaire. Il définit ainsi le plan d'orientation prothétique dont le niveau dans le
sens vertical correspond à la visibilité souhaitée pour les dents artificielles (facteurs sexe -
personnalité - âge) [10, 15].

Plan guide de montage

Il est réalisé sur le modèle mandibulaire, où une adjonction de silicone ferme sur la
maquette mandibulaire permet de donner un repère à ce déterminant antérieur lorsque la
maquette maxillaire est ôtée pour être remplacée par la cire de montage (fig 2).

Utilisation d'un articulateur semi-adaptable

Il autorise le réglage des trajectoires condyliennes et des angles de Bennett par opposition
aux articulateurs non adaptables qui présentent des valeurs moyennes pour ces deux
paramètres (35 à 40° pour la trajectoire condylienne, - 15° pour angles de Bennett).

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OBJECTIFS DU MONTAGE

Le montage doit assurer le rétablissement et la conservation des fonctions esthétique,


phonatrice et masticatrice.

Mais la prothèse doit encore :

assurer la pérennité de la rétention prothétique (obtenue par les empreintes)


pendant la dynamique fonctionnelle du système manducateur ;
conserver au mieux l'intégrité biologique des surfaces d'appui sur les plans
muqueux et osseux.

Rétention
En prothèse complète, l'importance de la surface d'appui et de son relief favorise
directement la sustentation et la stabilisation qui participent à la rétention (triade de
Housset). Les travaux de Gibert et al [11] inspirés par Stanitz abordent différemment
l'étude de la rétention. Pour ces auteurs, la rétention est liée à la valeur de la force de
décollement dans son expression mathématique Fd = 2Ae/h x K

A : expression de la tension superficielle de la salive ;


e : surface d'application délimitée par le ménisque salivaire ;
h : distance de séparation plaque/muqueuse à l'endroit de formation du ménisque
;
K : coefficient de mouillabilité des plaques.

Conservation de la rétention

Elle implique la maîtrise de la résorption, elle-même dépendant des pressions exercées par
la prothèse pendant la déglutition et la mastication. Par référence aux lois de Jores, ces
pressions doivent rester faibles et être interrompues par des périodes de repos prolongées.
Elles sont d'autant plus faibles que mieux réparties, c'est dire l'importance de contacts
étendus, voire généralisés répondant au Quint de Hanau ou à la formule de Thielemann
[22, 28]
:

Tc : trajectoire condylienne ;
Ti : trajectoire incisive ;
Po : orientation du plan d'occlusion ;
Co : courbe d'occlusion ;
Ac : angulation cuspidienne.

La courbe d'occlusion prend en compte deux orientations :

l'une dans le sens antéropostérieur (courbe de compensation par analogie à la


courbe de Spee) ;
l'autre dans le sens frontal (la courbe de Monson par analogie à la courbe de
Wilson).

À ce propos, il paraît opportun de rappeler les travaux de Monson sur la théorie de la


sphère qui présente selon Devin [7] beaucoup d'intérêts puisque " les dents inférieures se
déplacent à la surface des dents supérieures comme à la surface d'une sphère ayant un
rayon de 4 inches, soit 10,4 cm "... Sur ce principe repris par Villain avec la calotte
sphérique, l'auteur avait construit un articulateur dont l'idée de base a été reprise dans
plusieurs conceptions (Ivoclar).

Plan d'occlusion prothétique

Ainsi donc, s'il ne fait pas de doute que les six dents antérosupérieures, auxquelles on peut
ajouter les premières prémolaires maxillaires, répondent essentiellement à des impératifs
de reproduction esthétique, l'ensemble des autres dents constituant une prothèse
complète maxillaire doit contribuer par sa disposition à l'équilibre prothétique en
dynamique. Nous constatons alors que le plan d'orientation prothétique évoqué
précédemment ne peut souscrire à la définition de plan d'occlusion prothétique dont la
formulation la plus juste apparaît comme celle de Sangiuolo et al [25] :

" Le plan d'occlusion tel qu'il est défini en prothèse complète n'est pas, à proprement
parler un plan au sens géométrique du terme, puisqu'il présente trois courbures :

une courbure sagittale : la courbe de compensation ou courbe de Spee ;


deux courbures frontales : l'une postérieure au niveau des prémolaires et des
molaires (courbe de Wilson), l'autre antérieure qui est la courbure du bloc incisivocanin
".

Dans la même philosophie, la technique de Wadsworth constitue l'application d'un choix


géométrique du plan d'occlusion. " Un compas à pointe sèche relève sur l'articulateur, la
distance point incisif supérieur, centre condylien. À partir de ces deux points pris
successivement comme centre, la même valeur est reportée, décrivant deux arcs de cercle
dont l'intersection donne le centre de la sphère commandant la courbe d'articulation du cas
particulier " [7]. Pour l'auteur cité par Devin, " la courbe ainsi définie représente la courbe
normale d'articulation pour les prothèses complètes ". Elle représenterait " une conception
mécanique et rendrait compte, à la fois de la forme et des mouvements de la mandibule ".
Elle " égaliserait les forces masticatrices et assurerait par cela même, la stabilité des
prothèses et éliminerait l'occlusion traumatique " [7].

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CONCEPT OCCLUSAL ET CHRONOLOGIE DE MONTAGE

En prothèse totale, la réponse aux objectifs fixés impose un montage équilibré, non
seulement en statique c'est-à-dire en intercuspidation maximale mais encore en
dynamique :

contacts bicuspidiens du côté travaillant avec réciprocité de contact monocuspidien


du côté non travaillant ;
contacts bilatéraux en propulsion sur les prémolaires et molaires avec coïncidence
en bout à bout incisif ou à défaut contacts postérieurs et bout à bout incisif avec vide
intercalé.

Le positionnement des dents antérosupérieures (voire des premières prémolaires)


constitue traditionnellement la première étape du montage.

Après le choix des dents postérieures, nous proposons de poursuivre le montage


maxillaire.

De nombreux auteurs pratiquent le montage des dents antéro-inférieures avant


d'entreprendre le montage des dents postérieures [6, 12, 14, 15]. Cette méthode implique,
quand on aborde le montage de l'ensemble des dents postérieures, la prise en compte
obligatoire des surplombs incisifs horizontal et vertical puisqu'ils sont déjà déterminés.
Pour respecter les principes d'équilibre, on peut être amené à finalement modifier le
montage du groupe incisivocanin mandibulaire.

Pour notre part, il nous apparaît plus simple de procéder d'abord au montage postérieur et
de terminer par le montage antéro-inférieur qui a comme seul souci la définition de la
trajectoire incisive [1, 13, 23, 27]. La marge de manoeuvre dont nous disposons pour le
montage des incisives et canines mandibulaires permet d'optimiser le rendu esthétique.

Cependant, la canine mandibulaire peut être positionnée comme repère avant le montage
des prémolaires et molaires mandibulaires [13]. En effet, elle permet l'objectivation de
l'aire définie par Pound (limitée d'une part par une ligne reliant l'angle distal de la canine
et le bord externe du trigone et d'autre part l'angle mésial de la canine et le bord interne
du trigone) et ne doit surtout pas interférer dans les mouvements de latéralité avec la
canine maxillaire. En classe I d'Angle, la canine mandibulaire dans son mouvement de
latéralité doit s'inscrire dans une articulation avec son homologue et incisive latérale
maxillaire. Ainsi, en latéralité, le versant distal de la canine mandibulaire doit être en
harmonie de contact avec le versant mésial de la canine maxillaire et l'incisive latérale
maxillaire. Cette articulation canine idéale nous apparaît comme le plus sûr gage de
l'équilibre dans les mouvements de latéralité [13].

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BASES DE MONTAGE DES DENTS ARTIFICIELLES


Bases en cire

Le plus souvent, des cires de montage sont coulées sur les modèles de travail
préalablement isolés par un vernis ou mieux encore, immergés dans de l'Eau de mir®. Des
fils de renforts positionnés en dehors des zones où les dents doivent être montées
confèrent une plus grande rigidité à l'ensemble.

Bases prépolymérisées [25]

L'avantage des bases prépolymérisées n'est plus à démontrer en général et à ce


stade en particulier. Réalisées après les empreintes anatomofonctionnelles, elles
sont utilisées pour l'enregistrement de la RIM. Débarrassées de leur bourrelet de
stens, elles servent de base rigide au montage des dents artificielles. Cette base
en résine, future base de la prothèse, confère une stabilité thermique qu'une
base en cire ne possède pas, une rigidité comparable à celle de la future prothèse
et une sensation équivalente. Elle permet un essayage fonctionnel authentique
(phonation - mouvements dynamiques...) que le montage sur cire intégral
n'autorise pas à cause de son risque de déformation à température buccale.

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MONTAGE DES DENTS ANTÉ RIEURES MAXILLAIRES

Cet acte vise à restaurer, documents préextractionnels à l'appui et avec l'aval du


patient, la situation antérieure à l'édentation. Les caractères de dimensions,
forme, teinte et nature du matériau des dents prothétiques ont été arrêtés par le
praticien. Toutefois, les dents du commerce ne sont pas toujours assez
caractérisées. Les possibilités de maquillage de la céramique et de la résine
ouvrent des perspectives étendues de reproduction des particularités existant à
l'état naturel [17]. Pour les patients âgés dont les dents naturelles présentaient
une abrasion ayant atténué ou même anéanti la translucidité des bords libres, il
apparaît judicieux de réaliser un meulage préalable des bords des incisives et
canines avant leur montage.

Le milieu arrêté par le praticien constitue la ligne de partage entre les deux
incisives centrales. L'ensemble des six dents doit occuper une situation qui
permette aux parties molles d'avoir un soutien identique à celui défini lors du
réglage du bourrelet maxillaire (fig 3). Cette approche nous apparaît plus
conforme aux objectifs esthétiques que les règles souvent édictées [15] :

face vestibulaire de l'incisive centrale positionnée 7 à 8 mm en avant du


centre de la papille rétro-incisive ;
alignement des canines avec le centre de la même papille.

L'orientation frontale de l'incisive centrale dépend seulement du réglage du


bourrelet. L'orientation de l'incisive latérale varie d'environ 5° avec un talon plus
lingualé. La canine présente une orientation qui la met plus en évidence (10° par
rapport à l'incisive latérale) pour mettre en relief la bosse canine et participer
plus efficacement au soutien du sillon nasogénien (fig 4 A).

La ligne des collets fait normalement apparaître une différence de niveau entre
ces trois dents (fig 4 B).

Généralement, le bord inférieur de l'incisive latérale est relevé par rapport à


l'incisive centrale. Ce décalage s'atténue toujours avec l'âge et reste souvent plus
[15]
marqué pour les femmes jeunes et certains types constitutionnels .

Dans tous les cas, l'essayage du montage antérosupérieur permet de valider les
choix esthétiques arrêtés.

Un chevauchement des incisives et canines entraînant une mésialisation des


canines, une mise en place de diastèmes provoquant au contraire une
distalisation, une animation antérieure, etc... doivent aussi être définis avant la
poursuite du montage [6, 15, 17, 23].

L'implication des premières prémolaires maxillaires dans l'esthétique ne peut


être niée [10]. Leur choix précédant leur montage revêt une importance
particulière.

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CHOIX DES DENTS POSTÉ RIEURES

Dimension et forme

En principe, les quatre dents postérieures d'une hémiarcade maxillaire doivent


s'inscrire entre la face distale de la canine (d'où l'importance de sa position) et le
bord antérieur de la tubérosité.

Cette distance correspond à la somme des diamètres mésiodistaux des dents


artificielles.

La hauteur des dents postérieures est déterminée par l'espace disponible entre
les crêtes maxillaire et mandibulaire. Mais encore faut-il veiller à l'harmonie de
dimension entre la canine et la première prémolaire, voire la deuxième
prémolaire ! Parfois, certains sourires découvrent jusqu'à la première molaire et
obligent à prendre en compte cette situation particulière. Il peut en découler la
décision de réduire le nombre de dents qui seront montées dans l'espace
disponible et de les choisir plus volumineuses.

Nature du matériau

Le débat sur la supériorité des dents en résine ou des dents en céramique n'est
pas clos. S'il faut reconnaître que les nouvelles dents en résine présentent une
bonne résistance à l'abrasion, la primauté des dents en céramique pour assurer
la pérennité de la dimension verticale occlusale (DVO) est toujours reconnue. Le
choix décidé par le praticien sur des considérations cliniques prend en compte les
caractéristiques suivantes.

En faveur de la résine :
atténue les bruits entre les dents prothétiques lorsqu'elles
s'entrechoquent ;
lorsqu'elles sont montées en opposition à des coiffes métalliques ;
lorsque l'espace vertical disponible est réduit.
En faveur de la porcelaine :
absence d'usure ;
assure la pérennité de la DVO ;
efficacité masticatrice.

En prothèse totale unimaxillaire, les dents en porcelaine présentent l'avantage de


pouvoir être adaptées durablement aux dimensions des tables occlusales des
[5]
dents naturelles antagonistes par ajout de céramique .

Morphologie occlusale et angulation cuspidienne

Si l'usage de dents fonctionnelles sans cuspides (type Sears [8]) est pratiquement
tombé en désuétude, le degré de cuspidation des dents postérieures, variable en
particulier d'une marque commerciale à l'autre, doit être pris en considération
pour son incidence sur les autres paramètres induits dans la formule de
Thielemann. Une fois de plus, ce choix incombe au seul praticien et dépend de
facteurs biologiques, morphologiques et psychologiques :

âge du patient ;
état des surfaces d'appui ;
morphologie des surfaces articulaires mandibulotemporales ;
documents préextractionnels ;
psychisme du patient (capacité d'adaptation).

Des crêtes marquées, recouvertes de fibromuqueuse saine et dense, des surfaces


articulaires déterminant une trajectoire condylienne élevée, une capacité
d'adaptation du patient encore jeune, incitent à un choix de dents cuspidées qui
peut encore être conforté par les documents préextractionnels et la
reproductibilité exacte des enregistrements de la RIM. Le choix des dents
postérieures mandibulaires découle du choix des dents maxillaires.

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MONTAGE DES DENTS POSTÉ RIEURES MAXILLAIRES

Il nécessite la détermination de la situation du plan d'occlusion défini par ses


différentes courbes ou/et par une donnée anatomique selon laquelle le plan
d'occlusion " doit arriver à la limite de la zone papillée de la langue " selon Budtz-
Jorgensen [4]. À défaut de l'établissement du plan d'occlusion selon la technique
de Wadsworth, le bon sens pratique et clinique est de mise [23, 27]. Pour Sangiuolo
et al [25], " le plan d'occlusion doit obéir à deux impératifs élémentaires :

l'un de situation, puisqu'il doit être à égale distance entre les crêtes
supérieures et inférieures, sous peine d'augmenter exagérément le poids (et
le volume) de l'une des deux prothèses totales... (fig 5) ;
l'autre d'orientation : il doit être orienté parallèlement au plan de coupe et
sans exagération (fig 6 a), sous peine de provoquer un déséquilibre de la
prothèse inférieure s'il est exagérément incliné de bas en haut (fig 6 b) ou un
déséquilibre de la prothèse supérieure s'il est exagérément incliné d'arrière en
avant (fig 6 c) ".

Cette opinion est généralement admise par tous les auteurs qui prennent encore
en considération, depuis Gysi, l'orientation de la crête mandibulaire dans le plan
sagittal [26], sauf en ce qui concerne les crêtes fortement incurvées qui
constituent pour Buchard [3] un cas moins favorable dans lequel la courbe de
montage doit être moins accentuée que la courbe de crête, afin d'éviter un effet
rocking lors de l'interposition alimentaire.

La matérialisation de la courbure sagittale du plan d'occlusion choisi se fait soit


sur le plan de montage, soit sur les bourrelets de stens de la maquette
mandibulaire. L'incidence de la courbure frontale (courbe de Monson) est
matérialisée de manière identique ou sera donnée par le montage des dents (fig
7).

L'intersection virtuelle de l'axe intercrête et du plan d'occlusion est relevée de


proche en proche [1]. Le montage des dents artificielles s'effectue d'avant en
arrière en positionnant les dents maxillaires de manière à ce que les cuspides
palatines coïncident avec le plan d'occlusion au niveau de l'intersection, le grand
axe des cuspides palatines se confondant avec l'axe intercrête (fig 8).

Si l'axe intercrête reste orthogonal à l'ensemble du plan de référence de


l'articulateur (Francfort), la gouttière intercuspidienne des dents postérieures
inférieures doit être exactement au-dessus de la crête inférieure. Dans la mesure
où, par les effets du décalage entre les crêtes, les axes intercrêtes s'inclinent
davantage vers l'arrière, en divergeant vers le bas (fig 9), la gouttière
intercuspidienne des dents postérieures inférieures évolue vers l'intérieur de la
projection de la crête inférieure.

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MONTAGE DES DENTS POSTÉ RIEURES MANDIBULAIRES

Les premières molaires mandibulaires sont montées en intercuspidation


maximale : la relation cuspide-fosse doit être intime de manière à ménager le
surplomb horizontal des dents maxillaires par rapport à leurs antagonistes
mandibulaires (fig 10 A). Il est nécessaire de vérifier cette intimité par
l'observation de la relation en lingual et en distal. La non-observance de cette
règle provoque des difficultés de contact dans la latéralité travaillante et peut
être la cause de morsures des joues ou de la langue.

L'intercuspidation fixée, il faut alors s'assurer de l'obtention de contacts dans la


latéralité (double contact cuspidien du côté travaillant [fig 10 B] - contact
unicuspidien en non travaillant [fig 10 C]) et dans la propulsion simulée sur
l'articulateur (contact entre versants mésiaux mandibulaires et versants distaux
maxillaires).

Le montage se poursuit par la mise en place des deuxièmes prémolaires,


deuxièmes molaires et premières prémolaires en recherchant les mêmes objectifs
en centrée, en latéralité et en propulsion.

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MONTAGE DU GROUPE INCISIVOCANIN MANDIBULAIRE

Choix dimensionnel

Presque tous les fabricants présentent des tables de concordance entre les
plaquettes des dents antérieures supérieures et les dents antérieures inférieures.
La règle des quatre cinquième de la somme des diamètres mésiodistaux des
dents supérieures est généralement admise pour la détermination de la somme
des diamètres mésiodistaux des incisives et canines maxillaires. Ce principe doit
être modulé en fonction de l'importance du surplomb horizontal envisagé [11, 15].

Positionnement de la canine

Nous l'avons déjà évoqué, il revêt une importance particulière. Comme les
incisives mandibulaires, les canines doivent être quasi impérativement montées
de telle sorte que leur projection se réalise à l'intérieur de l'aire de sustentation
sur le versant vestibulaire de la crête inférieure (fig 11).

Il convient de trouver une position des dents antérieures qui participe à


l'équilibre recherché entre les forces développées par les lèvres et la langue de
façon à ce qu'elles contribuent à la stabilité prothétique. En effet, les forces
appliquées de part et d'autre de la prothèse se décomposent en forces
horizontales et verticales. Si les forces horizontales se compensent, les forces
verticales s'associent pour participer à la rétention et assurer une meilleure
stabilité de la prothèse mandibulaire. C'est pourquoi, la position des dents doit
être compatible avec le relief interne de la lèvre inférieure pour donner avec la
base prothétique un ensemble de forme concave [21] (fig 12 et 13).

L'incisive centrale inférieure présente son talon en regard de la partie supérieure


de la crête (versant vestibulaire) et son grand axe est incliné en avant et en haut.
Les incisives latérales sont placées plus verticalement. Les canines sont
positionnées encore plus verticalement, parfois même avec une légère inclinaison
" ad linguam " (fig 4 A, B). Ces principes édictés, il reste à positionner les dents
en sachant qu'à ce stade tous les paramètres de la formule de Thielemann sont
déterminés.

Les incisives centrales et latérales sont montées selon une position de version
vestibulaire plus ou moins marquée permettant en propulsion d'obtenir des
contacts généralisés, ce qui détermine de fait l'importance des surplombs
horizontal et vertical (fig 14 A).

En règle générale en normocclusion, le montage terminé ne doit pas présenter de


contacts entre les incisives mandibulaires et leurs antagonistes (fig 14 B) et
quelle que soit la classe, la projection du montage se fait dans l'aire de
sustentation (fig 15).

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MONTAGE EN DISTOCCLUSION (CLASSE II D'ANGLE)

Il s'agit de cas où le décalage sagittal entre les incisives et canines maxillaires et


la zone de montage impartie aux homologues mandibulaires est important.

Les incisives et les canines mandibulaires doivent toujours respecter les


impératifs de situation imposés par l'équilibre entre lèvre et langue alors que le
glissement en latéralité avec les canines et les latérales maxillaires apparaît
compromis. Seule une position reculée en relation avec les versants distaux des
canines et mésiaux des premières prémolaires maxillaires évite l'interférence
canine.

Ceci entraîne le montage distal des 36 et 46 en antagonisme avec 26-27 et 16-17,


et le montage postérieur de 37 et 47 à condition de ne pas recouvrir les trigones.

À défaut, les 36 et 46 sont montées en normocclusion et les 34 et 44 sont


supprimées (fig 16). Dans tous les cas, le montage du groupe incisivocanin
mandibulaire ne peut déroger aux règles d'équilibre. Dans le respect de ces
règles, seule une version vestibulaire augmentée atténue le décalage horizontal
entre les incisives supérieures et inférieures.

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MONTAGE EN MÉ SIOCCLUSION (CLASSE III D'ANGLE)


Lorsque le décalage sagittal est peu important, il faut essayer d'opter pour un
bout à bout incisif (avec diastèmes à l'arcade maxillaire) pour obtenir une bonne
intercuspidation postérieure, quitte à laisser un diastème entre 33 et 34 d'une
part et 43 et 44 d'autre part.

Si le décalage est conséquent, il ne faut pas hésiter à le marquer au niveau


antérieur avec la possibilité de monter trois prémolaires sur chaque hémiarcade
mandibulaire.

Ce décalage est d'autant mieux supporté sur le plan de l'équilibre qu'il y a


souvent nécessité de monter les dents postérieures en articulé croisé.

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ARTICULÉ CROISÉ

La résorption très marquée, chez les édentés de longue date en particulier,


amène à objectiver un axe intercrête fortement divergent vers le bas. Ce constat
impose un choix, soit " de vestibuler au maximum les dents artificielles
maxillaires, soit d'inverser l'articulation des dents dans le sens vestibulolingual ".
Dans ce dernier cas, Budtz-Jorgensen [4] conseille de meuler les faces linguales
des dents supérieures pour ménager un espace suffisant à la langue. Cela
implique l'utilisation des dents en résine ou de canines si l'impératif " dent en
porcelaine " est maintenu.

Quelles que soient les modalités de montage, " en aucun cas l'arcade dentaire
artificielle ne doit se projeter en dehors de la ligne oblique interne " selon
Lejoyeux [15]. Cette règle s'apparente au respect de l'aire de Pound [24, 26].

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MONTAGE AVEC DES DENTS PLATES  [8]

Depuis Sears, ce type de montage a perdu les faveurs des spécialistes. Il peut
cependant rendre des services lorsque la détermination et l'enregistrement de la
RIM demeurent incertains pour des motifs anatomiques, psychologiques ou
pathologiques (Parkinson, paralysie faciale...).

La disposition des 37 et 47 permet seule d'assurer l'équilibre en propulsion avec


le plus souvent élimination de 27 et 17. L'équilibre se fait alors avec un vide
intercalé.

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TECHNIQUE DE GERBER  [9]

Dans toutes les techniques déjà évoquées, l'articulation des dents artificielles
s'effectue toujours dans le rapport 1/2, c'est-à-dire qu'une dent est toujours
opposée à deux dents antagonistes. Gerber a décrit une technique particulière
avec un articulateur Condylator® et des dents Condyloform® dont l'occlusion se
réalise dans un rapport 1/1. Les cuspides palatines jouent le rôle de pilon dans le
mortier constitué par la fosse inférieure de l'antagoniste.

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FINITION DES CIRES

La cire coulée ou la base prépolymérisée définissant la base du montage, les


dents artificielles étant positionnées, la finition des cires intéresse la zone qui
s'étend entre les limites du modèle et les collets des dents.

La finition, en l'absence d'enregistrement des surfaces polies en rapport avec les


éléments anatomiques périphériques (lèvres, joues, langue) doit tenir compte de
la connaissance anatomique pour donner des surfaces polies en bonne harmonie
avec la musculature périphérique.

Les collets sont bien marqués mais font apparaître " une irrégularité au niveau de
la ligne des collets et une irrégularité de la longueur des papilles ".

La finition peut également laisser apparaître une partie de racine comme pour
simuler une récession gingivale.

Les papilles interdentaires doivent rester convexes pour éviter la rétention des
débris alimentaires. Leur finition arrondie et raccourcie peut également donner
une impression de " vieillissement " plus vraisemblable chez les personnes
âgées.

La présence de simulation des papilles bunioïdes sur la voûte palatine est


souvent discutée. En creux, elles sont un redoutable réservoir pour les dépôts
tartriques. En relief, elles constituent un repère spatial pour la langue utile aux
nouveaux appareillés.

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ESSAYAGE DU MONTAGE

Le montage réalisé exclusivement sur cire ne tolère que la seule appréciation


esthétique.

Réalisé sur base prépolymérisée, il permet pratiquement tous les contrôles :


esthétiques, phonétiques, dynamiques. De surcroît, il est possible de faire un
enregistrement de Tench et Campbell que la rigidité des bases autorise. Cette
séquence conforte la détermination de la relation centrée, la qualité des contacts
statiques et dynamiques entre les dents, préalables à une équilibration
simplifiée, voire réduite à sa plus simple expression [2].

Quelle que soit la nature du montage, il importe de s'assurer l'accord du patient


et parfois de son entourage proche, au moins en ce qui concerne l'esthétique,
avant de faire exécuter la polymérisation.

La forme des dents antérieures, leur dimension, leur teinte, leur positionnement
ne doivent pas être remis en cause après la polymérisation sous peine de
reprendre l'ensemble du traitement. De même, tous les compromis qui
s'imposent pourront avantageusement être justifiés auprès du patient avant qu'il
interroge le praticien. Ainsi les décisions prises résultent aux yeux du patient
d'une nécessité d'opérer. Les réponses aux questions ou critiques posées par le
patient apparaissent souvent comme des justifications invérifiables ou infondées
et troublent la confiance que le patient doit mettre en son praticien et en sa
restauration prothétique.

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CONCLUSION

La suite logique et complémentaire du montage se trouve dans l'équilibration,


immédiate après polymérisation et surtout après vérification de la RIM par
enregistrement d'un articulé de Tench et Campbell et repositionnement des
modèles sur l'articulateur [19, 20]. L'ensemble montage/équilibration constitue un
tout ; les techniques d'équilibration ne pouvant compenser des erreurs de
montage [2].

Par ailleurs, certains auteurs [13, 16] décrivent des techniques de montage faisant
appel à l'utilisation d'articulateurs spécifiques (Stratos 200, Lutemat) permettant
un choix du plan d'orientation prothétique à référence mandibulaire et non
maxillaire. Volontairement, nous ne les avons pas précisées pour décrire une
technique classique et adaptable à de nombreux matériels.

Références

[1] Aubazac M, Segura D, Albouy JG Report des lignes de crêtes édentées au niveau du plan
d'occlusion. Cah Prothese 1992 ; 78 : 145-152
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Fig 1 :

Fig 1 :

Le réglage du bourrelet de la maquette maxillaire doit préfigurer la situation des dents


artificielles.

Fig 2 :
Fig 2 :

A. Un plan guide de montage est réalisé sur le modèle mandibulaire. Il reproduit l'orientation du
bourrelet de la maquette maxillaire.

B. Le montage des dents prothétiques respecte le choix esthétique préalable grâce à


l'orientation du plan guide.

Fig 3 :

Fig 3 :

Les six dents antérosupérieures sont placées selon les paramètres définis par le bourrelet de la
maquette maxillaire (milieu, situation des bords libres, orientation).

Fig 4 :
Fig 4 :

Orientation des dents antérieures dans le plan sagittal et frontal. Situation des collets.

Fig 5 :
Fig 5 :

Le plan d'occlusion prothétique doit être situé à mi-distance des crêtes. Le plan guide de
montage est corrigé en conséquence.

Fig 6 :

Fig 6 :

Le plan d'occlusion doit être situé à égale distance des crêtes supérieure et inférieure. Il doit
être orienté parallèlement au plan de coupe (a). Exagérément incliné de bas en haut il risquerait
de provoquer un déséquilibre de la maquette inférieure (b). En c, c'est l'équilibre de la maquette
supérieure qui serait compromis.
Fig 7 :

Fig 7 :

La matérialisation des courbes sagittale (Spee) et frontale (Monson) du plan d'occlusion s'établit
par le montage des dents en référence au plan guide.

Fig 8 :

Fig 8 :

Les dents maxillaires sont montées de telle sorte que leurs cuspides palatines coïncident avec
l'intersection de l'axe intercrêtes et le plan guide de montage. La réalisation de la courbe de
Spee fait perdre le contact des cuspides de la seconde molaire. Le grand axe des cuspides reste
confondu avec l'axe intercrêtes.

Fig 9 :
Fig 9 :

Les axes intercrêtes divergent vers le bas progressivement d'avant en arrière.

Fig 10 :
Fig 10 :

Les premières molaires mandibulaires sont montées en intercuspidie maximale, puis les 7 et les
5. Les contacts en latéralité du côté travaillant s'établissent à la fois en vestibulaire et en lingual
(double contact) et correspondent à un contact équilibrant entre les cuspides palatines
maxillaires et vestibulaires mandibulaires.

Fig 11 :

Fig 11 :

Les incisives et canines mandibulaires respectent l'aire de sustentation du versant antérieur de


la crête.

Fig 12 :
Fig 12 :

La résultante R des forces d'application de la langue (1) et des lèvres (2) sur la prothèse devient
verticale si les composantes horizontales respectives se compensent. Ceci n'est possible que si
les concavités de l'extrados prothétique épousent les convexités des lèvres et de la langue.

Fig 13 :
Fig 13 :

La situation des dents artificielles et leur orientation contribuent ainsi à la stabilité prothétique.

Fig 14 :

Fig 14 :

A. Les contacts en propulsion s'établissent au niveau antérieur et sur les secteurs cuspidés entre
les versants mésiaux mandibulaires et distaux maxillaires.

B. En occlusion (1), il n'y a pas de contact entre les incisives et canines mandibulaires et les
dents maxillaires. En revanche, des contacts généralisés s'établissent en propulsion (2).

Fig 15 :
Fig 15 :

Le montage doit respecter les aires de sustentation prothétiques tant au maxillaire qu'à la
mandibule.

Fig 16 :

Fig 16 :

Montage en distocclusion.

1. Les canines sont en rapport de classes II ; 2. les molaires sont en rapport de classe I ; la
première prémolaire est supprimée ; la version vestibulaire du groupe incisivocanin
mandibulaire est augmentée.