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CENTRE HOSPITALO-UNIVERSITAIRE DE TLEMCEN UNIVERSITE ABOU BEKR BELKAÎD

SERVICE D’ODONTOLOGIE CONSERVATRICE ENDODONTIE FACULTE DE MEDECINE


Pr F. OUDGHIRI Chef de service Dr. B.BENZERDJEB - TLEMCEN

Conférences de Quatrième année


de post graduation OCE
2017-2018

Intitulé de la conférence :

Approche psychologique de l’enfant

Présentée par :
Dr .I.BEN YELLES

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Objectifs pédagogiques

A l’issu de cette conférence, le résident est capable de :

 Gérer l’enfant pour une prise en charge en odontologie


 Maitriser tous les outils psychologiques pour aborder facilement un enfant

Plan
I- Introduction
II-Définitions :
II-1 L’enfant.
II-2 L’enfance.
III- Développement de l’enfant :
III-1- La période néonatale
III-2- La première enfance
III-3- La deuxième enfance
IV- Pathologie du développement
IV-1-Pathologie du développement de l’affectivité :
IV-1-1-Les névroses :
➢ Les névroses hystériques.
➢ Les névroses phobiques.
➢ Les névroses obsessionnelles.
IV-1-2- Les psychoses
IV-2- Pathologie du développement intellectuel de l’enfant
V- Classification du comportement de l’enfant au cabinet dentaire selon échelle de Frankl
VI- Les causes de refus à la consultation et aux soins dentaires:
VI-1-Les troubles anxieux :
VI-1-1-La peur
VI-1-2-L’anxiété
VI-1-3-L’angoisse
VI-1-4-La phobie
VI-2-Sa perception du cabinet et du chirurgien dentiste :
VI-2-1-Un environnement hostile
VI-2-2-Un lieu inconnu
VI-2-3-Les instruments
VI-2-4-Un monde de préjugés
VI-3- Sa famille, son environnement

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VI-4- Son âge, sa personnalité
VI-5- Un mauvais souvenir
VI-6- Le manque de confiance
VII- Prise en charge psychologique de l’enfant :
VII-1-Un lieu accueillant :
VII-1-1 L’arrivée au cabinet
VII-1-2 La salle d’attente
VII-1-3 La salle de soins
VII-1-4 La conception du cabinet dentaire
VII-2-Relation de soins :
VII-2-1 L’enfant
VII-2-2 Le chirurgien dentiste
VII-2-3 Le parent
-Sa présence au cours de soins
-Son rôle hors des soins :
• Avant la consultation
• Après la consultation
VII-2-4 L’assistante dentaire
VII-3 Organisation de la consultation:
VII-3-1 Première consultation
VII-3-2 Organisation des rendez-vous
VII-4 Gestion du comportement de l’enfant.
VII-4-1 Technique de communication :
VII-4-1-1 L’approche verbale:
VII-4-1-1-1 Le choix des mots
VII-4-1-1-2 La formulation
VII-4-1-1-3 Tonalité-intensité-volume
VII-4-1-2 L’approche non verbale :
VII-4-1-2 -1 A travers des signes physiques
VII-4-1-2 -2 L’espace
VII-4-1-2 -3 Le silence
VII-4-1-2 -4 L’écoute active
VII-4-2 Techniques de contrôle de comportement :
VII-4-2-1 Exposition –exposition prolongée
VII-4-2-2 Méthode Tell-Show-Do
VII-4-3 Gestion de la douleur :
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VII-4-3-1 Le renforcement
VII-4-3-2 Le façonnement
VII-4-3-3 Le modelage
VII-4-3-4 La distraction
VII-4-3-5 L’hypnose
VII-5 Prise en charge de cas particuliers :
VII-5-1 Fatigue physique et comportement de l’enfant
VII-5-2 Approche thérapeutique de l’enfant dont le comportement rappelle la pseudo-névrose
hystérique
VII-5-3 Approche thérapeutique de l’enfant psychotique
VII-5-4 Approche des débiles
VIII Conclusion
Références bibliographiques

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I-Introduction:
L’expérience dentaire constitue pour l’enfant une épreuve plus ou moins difficile à surmonter.
Pour y faire face, il adopte des comportements variables en fonction de son évolution psychique,
de sa personnalité, de son environnement et de son histoire.
Parfois, ces attitudes rendent impossibles les soins dentaires, ou limitent leur qualité, donc
leur pérennité. Ces comportements non coopérants peuvent avoir pour origine les peurs-anxiété,
mais aussi révéler des rapports éducatifs, fruits des transformations de la société.
Une approche psychologique adaptée est alors nécessaire, une approche empathique contribue
à l’établissement d’une relation praticien-enfant-parents de qualité. Elle rend les soins dentaires
plus acceptables pour l’enfant et lui assure un avenir dentaire favorable.

II-Définition :
II-1 L’enfant: être humain dans sa période de développement située entre la naissance et la puberté.
II-2 L’enfance: est une période de l’évolution de l’homme qui se situe au début de son existence.
L’enfance débute dès les premiers jours de vie d’un être humain et se termine à la puberté, qui
marque le début de l’adolescence.

III-Développement de l’enfant :
L’enfance est composée de trois grandes périodes:
La période néonatale qui couvre le premier mois de la vie d’un enfant.
La première enfance qui commence avec le deuxième mois de vie et qui se termine aux 2ans de
l’enfant.
La deuxième enfance qui débute à 2ans et qui se termine vers 12ans à l’adolescence.

IV- Pathologie du développement:


IV-1-Pathologie du développement de l’affectivité:
IV-1-1-Les névroses:
Une névrose est un trouble mental n’atteignant pas les fonctions essentielles de la personnalité
et dont le sujet est douloureusement conscient, on distingue:
➢ Les névroses hystériques:
S’accompagnant de manifestations émotionnelles spectaculaires: rougeur; étouffement;
syndromes douloureux aussi bruyants qu’organiquement inexpliqués.

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Les soins dentaires déclenchent des manifestations de peur et de défense spectaculaire. Ces
enfants bénéficient généralement d’un aveugle soutien maternel.

➢ Les névroses phobiques:


Ces névroses sont organisées autour d’une angoisse irraisonnée et stéréotypée, leur
constitution est
particulièrement tributaire de l’environnement éducatif et du mode d’expression des interdits.
➢ Les névroses obsessionnelles:
L'obsession est la base de cette névrose où toutes les craintes sont cristallisées sur des idées
obsédantes que le patient tente de combattre par des rites obsessionnels, c’est la forme névrotique
la plus grave, la plus élaborée et la plus dure à réduire.
IV-1-2- Les psychoses:
Une psychose est un trouble mental caractérisé par la perte du contact avec la réalité, une
désorganisation de la personnalité et une transformation délirante du vécu.
Les psychoses se distinguent ainsi des névroses, dans lesquelles le patient garde la notion du
réel, même si parfois il en maîtrise mal l'interprétation.
Dans une névrose, le sujet garde un esprit critique vis à vis de sa maladie.
IV-2- Pathologie du développement intellectuel de l’enfant :
C’est une insuffisance du développement intellectuel de l’enfant, elle regroupe l’ensemble
des affections qui empêchent l’accès de l’enfant à l’autonomie et à l’adaptation sociale, elle se
traduit par un retard du développement psychomoteur (marche, langage) ou plus tardivement par
une inadaptation scolaire.
IV-2-1 Au niveau du comportement social:
-Agressivité:
L’hétéro-agressivité sans motivation préalable s’exprime modestement seulement à travers le
langage ou plus brutalement par des coups.
-L’auto-agressivité:
Cette auto-agressivité se traduisant à l’extrême par des mutilations volontaires.
-Le repli ou autisme:
Dans ce cas, l’enfant s’exclut du milieu extérieur et s’enferme dans son monde intérieur.

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V-Classification du comportement de l’enfant au cabinet dentaire selon l’échelle de Fränkel :
Elle comporte quatre niveaux, elle permet d’évaluer le comportement de l’enfant préscolaire lors
de sa première consultation dentaire et, par la suite de suivre l’évolution du comportement au fil
des séances.

Scores de l’échelle de Fränkel


Niveau 0 :
comportement Refuse le traitement, crie avec force, opposant aux soins
définitivement
négatif
Niveau 1 : Peu disposer à accepter les soins.
comportement Certains signes d’opposition existent mais pas forcément
négatif déclarés (air maussade ; renfrogné)
Niveau 2 : Accepte le traitement avec réserve, il est prudent mais suit les
comportement directives du praticien
positif
Niveau 3 : Bon rapport avec le praticien, intéressé par le traitement, il rit
comportement souvent et semble apprécier la visite
définitivement
positif
Échelle de comportement de Fränkel

VI- Les causes de refus à la consultation et aux soins dentaires:


VI-1-Les troubles anxieux :
VI-1-1 La peur :
En médecine dentaire, est une réaction émotionnelle normale à un ou plusieurs stimulis menaçants
correspondant à des actes spécifiques à ce domaine, notamment à la piqure.
VI-1-2 L’anxiété :
C’est le sentiment d’un danger imminent et indéterminé qui peut être une anxiété de séparation
(ex: de la mère, il ne se sent plus en sécurité), situationnelle ou généralisée (chez les premiers nés
ou enfants uniques).
VI-1-3 L’angoisse :

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C’est une sensation d’extrême malaise, l’individu se sent oppressé et à l’impression qu’il va
mourir.
VI-1-4 La phobie :
Il s’agit d’une peur intense, durable, gênante et irrationnelle face à un objet, une personne, une
situation face à laquelle l’individu développe des conduites de défense.

VI-2 Sa perception du cabinet et du chirurgien dentiste:


VI-2-1 Un environnement hostile :
L’odeur, les lumières, les cris de patients, les bruits, les souvenirs de mauvais moments passés
surgissent de nouveau dans l’esprit.
VI-2-2 Un lieu inconnu :
L’arrivée au cabinet dentaire pour la première fois peut être une source d’angoisse, la peur de
l’inconnu est une peur protectrice qui lui permet de s’éloigner de danger.
VI-2-3 Les instruments :
Les instruments que nous utilisons pour les soins, sont perçus par l’enfant comme des objets
violents amenant à la douleur.

Vue depuis le fauteuil dentaire par un patient : situation anxiogène


VI-2-4 Un monde de préjugés :
Un monde de préjugés par les contes, les légendes, les dessins animés.
Une image négative transmise à travers les siècles : combien de fois, avons-nous pu entendre nos
grands parents et nos parents se plaindre des soins qui leur ont été prodigués dans leur jeunesse
VI-3 Sa famille, son environnement :
Ses réactions face à une situation anxiogène seront régies par ses expériences antérieures ;
construites en interactions avec les personnes concourant à son éducation
VI-4 Son âge, sa personnalité :

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Face aux soins, le petit sera incapable d’en comprendre l’intérêt et s’y opposera formellement,
alors qu’à 6ans, il écoutera attentivement les explications du praticien et pourra participer aux
soins.
VI-5 Un mauvais souvenir :
Son refus peut être le résultat d’expériences négatives dans le milieu médical autre que la médecine
dentaire.
VI-6 Le manque de confiance :
Le manque de confiance est :
- Lié au comportement du praticien, sa personnalité va influencer le niveau d’anxiété et donc le
comportement de l’enfant
- Lié au manque d’explication: parfois, le médecin dentiste, par le manque de communication peu
créer une frontière entre lui et l’enfant à l’origine d’un refus de soins.
VII- La prise en charge psychologique de l’enfant :
VII-1 Un lieu accueillant :
Le lieu doit être à la portée de tous mais certains agencements permettront de l’adapter à de jeunes
patients
VII-1-1 L’arrivée au cabinet:

Il existe des solutions simples pour rendre ce lieu plus chaleureux et rassurant
pour l’enfant :
-A l’entrée du cabinet, on peut disposer des éléments visuels contrastés,
comme par exemple, des stickers avec des formes originales sur la porte, ce
qui permettra d’attirer son attention.
-Dans le hall, installer un aquarium avec des poissons afin de distraire l’enfant.
-Les couleurs vives et chaudes sur les murs sont vivement recommandées dans
le hall d’accueil.

VII-1-2 La salle d’attente:


C’est le lieu où l’enfant va passer le plus de temps et une première impression va s’en dégager, il
va avoir le temps de penser à ce qui l’attend et donc finir par s’angoisser
La salle d’attente doit être la plus familière et la plus attrayante possible pour qu’il se sente en
sécurité, on peut ainsi:
-Intégrer des jeux, il sera intéressant de présenter des jeux en rapport avec l’art dentaire : des outils
tels que les masques en papier, les gants en plastique, la brosse à dent ; lui permettant de se
familiariser avec les instruments tout en s’amusant.

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-Ajouter une petite table, des crayons et des couleurs pour qu’il puisse colorier et favoriser son
autonomie ; cela permettra à l’assistante dentaire d’établir un premier contact en s’intéressant à
son dessin.
-Installer une télévision sur le mur diffusant un dessin animé permettant de capter son attention.
-Disposer à la portée des enfants, des livres et des fascicules sur les dents et les chirurgiens
dentistes tel que Dora chez le dentiste.

VII-1-3 La salle de soins :


On peut dans le cadre d’un cabinet de pédodontie exclusive, dessiner dans le plafond un ciel
avec des nuages ; dans le cas de cabinet d’omni-pratique, utiliser une lampe installée à coté du
fauteuil qui enverra des lumières avec des nuages au plafond, des oiseaux volants, le patient captivé
par ces formes, oubliera les soins.
-La musicothérapie constitue une solution pour atténuer le bruit des instruments (turbine…) ;
source d’angoisse pour l’enfant.
- L’odeur peut être à l’origine d’angoisse, il est important de ventiler la sale des soins entre chaque
patient, voir d’utiliser des diffuseurs de parfum.
VII-1-4 La conception du cabinet dentaire :
-Un cabinet avec un espace vert sécurisé, où on peut disposer les jouets, l’enfant pourra ainsi
s’amuser dans un cadre accueillant éloigné de l’hostilité du cabinet.
- La salle des soins entourée de verdure permet d’instaurer un climat de détente et de calme.
VII-2 Relation de soins:
La relation qui existe lors de la prise en charge d’un enfant peut être qualifiée de triadique :
Les parents, leurs enfants et les médecins dentistes ; tout ce qui touche l’un des membres a donc
directement un impact sur les autres.
VII-2-1 Enfant :
Il n’est pas un objet que l’on répare, mais un *petit être* à part entière avec son niveau de
compréhension; c’est la raison pour laquelle, nous ne pouvons le prendre en charge sans obtenir
sa collaboration et sa participation.

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Malgré tout, on attend que l’enfant fasse des efforts de son coté, il doit se responsabiliser et œuvrer
à sa bonne prise en charge.
VII-2-2 Parent :
Le chirurgien dentiste doit lui enseigner la préparation psychologique de l’enfant aux soins et
notamment à la première consultation qui est essentielle pour l’avenir
Il tient compte de toutes les remarques des parents concernant l’enfant:
- Comportement général (à la maison, à l’école, etc…).
- Expérience antérieure du milieu médical.
Nous devons percevoir l’attente des parents et comprendre le motif de la consultation. Une relation
de confiance entre le praticien et ceux-ci est indispensable pour la suite des évènements.
Lors de cet entretien avec les parents, on ne cessera d’observer discrètement l’attitude de l’enfant.
VII-2-2-1 Sa présence au cours de soins :
L’anxiété des parents étant susceptible d’influencer négativement le comportement de leur enfant;
cependant, leurs présence est favorable voire indispensable au premier rendez-vous, pour
recueillir les informations concernant l’enfant et sa famille ou de favoriser la communication
avec l’enfant. De plus la séparation est souvent mal vécue augmentant le niveau d’anxiété
générale.
Par la suite, cette présence devient moins nécessaire afin de permettre une autonomie de l’enfant
et d’établir une relation directe avec le praticien.
VII-2-2-2 Son rôle hors des soins :
• Avant la consultation :
- Il faut qu’ils annoncent la visite comme un fait normal.
- Il ne faut en aucun cas le menacer ou d’employer un vocabulaire inadapté ; ex :*douleur*.
- Il ne doit pas tenter d’acheter sa coopération, car l’enfant se doutera qu’une chose désagréable
l’attend.
• Après la consultation :
- Si la consultation s’est bien déroulée : le rôle du parent est de féliciter son enfant, de
l’encourager à continuer dans ce sens
- Si la consultation ne s’est bien déroulée: au lieu de ridiculiser l’enfant, de l’humilier ou de
le punir ; il doit continuer à l’encourager, à le rassurer et chercher avec lui les causes de son refus
et en faire part au praticien pour qu’ensemble ils puissent les corriger et réussir sa prise en charge.
VII-2-3 Praticien:
-Sa relation avec l’enfant :
-Le praticien doit réduire la peur de l’enfant et prendre en compte ses réponses émotionnelles.
-Il l’encourage, le félicite, lui donne des instructions claires et adaptées à son niveau de
compréhension ; il va nettement diminuer son appréhension.
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-Il doit être rassurant, ne pas se mettre en colère ou devenir agressif, il ne faut pas non plus qu’il
menace ou qu’il marchande avec l’enfant et il doit faire preuve d’honnêteté.
-Le savoir technique et scientifique; qui confère au praticien sa compétence professionnelle, lui
est nécessaire pour établir une relation de confidence avec l’enfant ou ses parents
- Sa relation avec le parent :
-Le praticien peut les faire participer aux soins si nécessaire ; cependant il doit réagir si le
comportement des parents a une influence négative sur l’enfant
VII-2-4 L’assistante dentaire :
-C’est elle qui va accueillir et être la première en relation avec l’enfant ; aussi d’avoir une première
approche de sa personnalité.
VII-3- Organisation de la consultation:
VII-3-1 Premières consultations:
Il est capital de promouvoir la consultation de tout petit à partir de 12 mois ; c’est un moment
privilégié pour faire sa connaissance et instaurer un climat de confiance avec sa famille, le praticien
va alors faire partie du monde qu’il découvre ; cette rencontre est une étape essentielle pour
informer les parents des règles élémentaires d’hygiène alimentaire et bucco-dentaire et
conséquences des mauvaises habitudes.
VII-3-2 Organisation des rendez –vous :
-Mieux vaut programmer les rendez-vous le matin pour les jeunes enfants car c’est à ce moment
là de la journée qu’ils sont les plus calmes et le personnel médical plus disponible.
-Veiller à ce qu’ils aient le moins d’attente possible.
-Lorsque plusieurs enfants ont rendez –vous dans la même journée, il est préférable de les
programmer à la suite; ce qui leur permet de jouer ensemble et ainsi de diminuer leur anxiété.
-Si l’enfant est présent lors de la prise de rendez-vous ; on peut le laisser noter son nom, ce qui
permet de l’intégrer immédiatement dans le contrat de soins.

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Le premier contact est un instant capital qu’il faut préparer. C’est à ce moment précis que l’enfant
se créera une représentation, un schéma favorable ou défavorable qui va conditionner son
comportement. Il faut soigner notre accueil à cet instant. Il ne faut pas avoir l’air pressé, ni occupé.
Nous devons être tout à l’enfant qui arrive.
Il nous faut « apprivoiser » l’enfant par notre attitude, nos paroles, nos gestes et notre façon
d’exercer et de pratiquer les soins. Pour celà, nous disposons des moyens suivants :
-Soigner par la parole :
On peut soigner en parlant à l’enfant. Il faut parler à l’enfant et le faire parler.
-Capter l’attention :
Si l’attention n’est pas fixée sur le motif de l’anxiété, elle va diminuer. Il faut détourner l’attention
de l’enfant du motif.
-Dédramatiser les instruments :
Instaurer le concept : Show, Tell, Do ; celà veut dire montrer, dire ce qu’on va faire, et faire ce
qu’on a dit.
-Observer une progression dans les soins
-Les encouragements :
Ces encouragements doivent être positifs et il faut aussi éviter les réprimandes:
▪ Cette approche a pour but de préparer psychologiquement l’enfant. Les parents doivent être
présents lors des premiers rendez-vous.
▪ Durant cette visite, le dentiste vérifie l’état des gencives, l'éruption des dents et s'il y a
présence de caries.
▪ Tout dépendamment du comportement de l'enfant, le dentiste peut conseiller de reporter la
prise en charge à un autre moment.
VII-4-Gestion du comportement de l’enfant :
Durant un examen et un traitement dentaire, il est primordial que l’enfant soit bien placé dans le
fauteuil, afin de permettre l’exécution, en toute maîtrise, d’un examen et d’un traitement sécuritaire
et efficace, tout en évitant les blessures à l’enfant, au dentiste, à l’assistante et au parent.
* S’il s’agit d’un bébé ou d’un très jeune enfant :
▪ Le parent peut être mis à contribution durant l’examen clinique ainsi, pour «l’examen sur
l’oreiller» :
Le parent et le dentiste s’assoient l’un en face de l’autre, genoux contre genoux. Le parent couche
l’enfant sur ses genoux puis dépose la tête de l’enfant sur un oreiller placé sur les genoux du
dentiste.
Cette position offre une vue optimale de la cavité buccale de l’enfant à la fois pour le dentiste et
le parent, et permet au parent d’immobiliser doucement l’enfant au besoin.

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Position *genou à genou * permettant à l’enfant d’être rassuré par la vision du parant
accompagnant et par son contact
*L’examen dans un fauteuil dentaire pour les jeunes enfants peut également présenter des
difficultés :
▪ De ce fait, en position assise ou en position couchée normale, la tête de l’enfant peut se
trouver sous l’appuie-tête du fauteuil, de sorte que le dentiste sera dans une position peu idéale
pour examiner ou traiter le patient.
▪ Ce problème peut toutefois facilement être résolu, en remontant l’enfant qui se trouve en
position couchée dans le fauteuil dentaire, de manière à ce que sa tête repose sur l’appuie-tête; le
dentiste aura alors un angle de vue idéal pour obtenir une visualisation optimale de la cavité
buccale et une bonne stabilisation de la tête.
▪ Comme le comportement des enfants chez le dentiste est parfois imprévisible, la stabilisation
de la tête est essentielle pour que l’examen et le traitement dentaires se fassent en toute sécurité.
▪ Le dentiste peut immobiliser la tête de l’enfant en la plaçant entre son avant-bras et la partie
latérale de sa poitrine, puis en exerçant une légère pression et en retenant le maxillaire inférieur
avec sa main.
▪ Même s’il est important de bien immobiliser la tête pendant toute la durée de la visite, ceci
est particulièrement important durant l’administration d’un anesthésique local ou l’utilisation
d’instruments rotatifs.
▪ Enfin, bien qu’il suffise de stabiliser la tête chez la plupart des enfants, certains exigent
également une stabilisation des jambes et des mains, pour ce faire, on peut demander au parent de
s’asseoir de côté sur le fauteuil dentaire et de placer les jambes de l’enfant sur ses genoux. Le
parent peut ainsi stabiliser les jambes de l’enfant pendant que le dentiste immobilise la tête. Quant
aux mains de l’enfant, on peut demander à l’assistante ou au parent de les tenir, au besoin.

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VII-4-1 Technique de communication :
D’après Charles-Daniel Arreto, le chirurgien-dentiste est pleinement compétent lorsqu’il parvient
à concilier son savoir avec son savoir-faire mais aussi son savoir-dire. Le savoir-dire du praticien
en odontologie s’appuie sur l’acquisition d’une pratique fondamentale : les compétences en
communication médicale.
La communication est un échange d’informations qui va être à l’origine d’une relation
thérapeutique entre le médecin-dentiste et son patient. Une bonne communication est la pierre
angulaire d’une relation saine et constructive avec les patients. Elle permet d’accéder à la
compréhension et à la confiance aboutissant de ce fait à « l’alliance thérapeutique ».

La finalité de cette communication thérapeutique est de favoriser les échanges interactifs entre le
praticien et son patient, ainsi que la transmission et la réception des messages utiles au bon
déroulement des soins.
La communication humaine utilise un ensemble d’éléments verbaux et non verbaux passant par
divers canaux: auditif, visuel, olfactif et tactile.
VII-4-1-1 L’approche verbale:
-Le choix des mots :
Il est très important que le médecin dentiste emploie des mots qui soient adaptés au niveau de
compréhension de l’enfant. Les explications peuvent être données avec un vocabulaire imagé et
drôle, évitant ainsi les termes trop techniques qui ne pourraient être compris.

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Voici quelques exemples :
Termes techniques Termes imagés
Ouvrir la bouche Faire le crocodile
On va utiliser l’anesthésie -Es-tu prêt pour la potion magique
-Eau qui endort la dent
La piqure Le petit moustique
Sealant La peinture sur les dents
L’appareil à radiographie La caméra magique
Le mordançage La peinture bleue des schtroumpfs
Cureter Nettoyer
Obturer Refermer

-La formulation :
Les phrases doivent être courtes et répondre à ses attentes sans lui fournir trop d’informations car
il risquerait de s’y perdre, ne plus comprendre et donc finir par s’inquiéter.
Le médecin dentiste doit employer un langage positif car le cerveau humain n’est pas conçu pour
assimiler la négation s’il utilise l’expression *n’aie pas peur* ; l’enfant retiendra le mot peur ; à la
place ; il vaut mieux dire *tout va bien se passer *
Le fait d’utiliser le *nous* va lui rapprocher et renforcer la notion du travail d’équipe permettant
bien d’impliquer d’avantage l’enfant dans la thérapeutique.

-Tonalité-intensité-volume :
La voix du praticien doit être suffisamment forte pour qu’il puisse être entendu sans effort et le
ton doit être approprié à l’affect exprimé par le patient ; il peut se montrer chaleureux et rassurant
en prenant une voix calme

VII-4-1-2 L’approche non verbale :

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-A travers des signes physiques :
Un regard de compassion, un sourire amical, une main sur l’épaule pour rassurer, le silence,
l’empathie…ce sont des gestes, des états d’âme qui vont transmettre un message que les mots
n’arrivent pas à exprimer.
L’expression du visage est aussi un excellent indicateur quant à la collaboration du patient.
La posture du patient est à observer puisqu’elle va nous renseigner sur le niveau d’anxiété (mains
crispées ; jambes croisées).
-L’espace :
Quand l’enfant est allongé sur le fauteuil ; le praticien, lorsqu’il communique avec lui ; il se situe
dans sa zone de communication intime ou de confidence (0-45cm: réservée aux amis proches ou
à la famille) ;
Il doit donc prendre ses précautions pour ne pas le déstabiliser.
-Le silence :
Indispensable à l’écoute de l’autre ; il va exprimer un sentiment ou encore un respect envers la
personne qui se confie.
Il ne doit pas être trop long ; car il peut être perçu comme un manque d’intérêt.
-L’écoute active :
Dans l’approche non verbale, on la nomme l’écoute active car elle est indispensable à toute relation
thérapeutique ; savoir écouter; c’est savoir prendre en considération les attentes de nos patients et
favoriser notre relation.
Un professionnel qui tourne le dos et regarde le dossier médical pendant que le patient exprime
parait peu intéressé

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Les différents aspects de la communication non verbale

VII-4-2 Techniques de contrôle de comportement :


VII-4-2-1 Exposition –exposition prolongée :
Le principe est de familiariser l’enfant avec un monde qui lui est encore inconnue ; l’enfant va
ainsi pouvoir toucher, regarder, essayer les instruments comme la soufflette à air; ceci dans le but
d’éliminer certaines notamment la peur de l’inconnu.
L’exposition prolongée utilise le principe de progressivité. On commence par des situations qui
sont peu anxiogènes afin qu’il puisse s’y adapter au fur et à mesure des séances et des
confrontations avec le stimulus ; l’enfant s’y habitue et finit par éliminer la réponse anxieuse, on
peut alors passer à un stimulus plus anxiogène et ainsi de suite.

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Etapes d’introduction basées sur la technique d’exposition prolongée pour une première
visite
VII-4-2-2 Méthode Tell-Show-Do :
Ou expliquer, montrer, faire
Dans un 1er temps, on explique le rôle de chaque instrument avec un vocabulaire adapté et imagé.
Tous les sens de l’enfant doivent être sollicités ; il doit regarder, toucher, manipuler, écouter et
enfin sentir.
Nous allons ensuite monter le fonctionnement de l’instrument sur la main du praticien, celle du
parent puis sur la main de l’enfant sur un ongle ou sur le doudou pour lui prouver.
Ensuite ; après s’être assuré qu’il a bien compris et qu’il est coopérant, on commence à réaliser.

VII-4-3 Gestion de la douleur :


VII-4-3-1 Le renforcement :
Correspond aux mesures visant à augmenter un comportement souhaité ou à faire disparaitre un
comportement indésirable.
Dans le cas où son comportement a été exemplaire, un sourire ; un pouce relevé en signe de
félicitation ; une phrase *tu m’aides beaucoup* suffit pour l’encourager. On peut le récompenser
par un petit cadeau ou par un certificat de courage une fois la séance terminée.

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Dans le cas contraire, le praticien doit de manière ferme lui expliquer que les soins ne pourront
être évités.
VII-4-3-2 Le façonnement :
Le praticien va façonner le comportement de l’enfant en lui donnant les lignes de conduite à
suivre : en le félicitant ou en le réprimandant va progressivement l’amener à changer son attitude
pour qu’elle devienne la plus adaptée à sa prise en charge
VII-4-3-3 Le modelage :
Correspond à une méthode d’apprentissage par observation ; l’enfant est alors préparé aux soins
sans être réellement impliqués dans la situation mais plutôt en observant le bon déroulement d’une
séance. Il regarde un modèle qui peut être réel *l’enfant regarde un autre enfant se faire soigner*
ou indirectement *regarder une cassette vidéo ; un livre...*
VII-4-3-4 La distraction :
Le principe est de détourner l’attention de l’enfant vers des situations plus agréables : visuelles,
tactiles ou auditives.
Ex : enfant peut ramener son doudou qu’il cajolera pendant les soins ; tenir la main de son parent ;
des musiques adaptés à son âge ou projeter au plafond des images des formes des oiseaux en
mouvement.
a- L’hypnose :
Erickson, psychiatre américain, qui est à l’origine de l’hypnose que nous connaissons aujourd’hui
L’état d’hypnose : C’est un état de conscience modifié situé entre le sommeil et l’éveil, c’est aussi
un état de relaxation profonde, pouvant atteindre un niveau de détente complète, obtenu le plus
souvent par des suggestions verbales influencent le cerveau et le subconscient d’une manière plus
ou moins profonde, selon l’état de réceptivité du sujet. L’hypnose permet de traiter efficacement
tous les troubles d’ordre psychosomatique dont : la peur du dentiste.

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Il semble que les enfants sont plus réceptifs aux suggestions hypnotiques que les adultes, ils
présentent une imagination plus ouverte et plus vive, et il est donc plus facile de les emmener dans
un monde imaginaire qui les déconnectera de la réalité des soins.
Exemple : suggérer à l’enfant de s’imaginer en train de jouer avec ses amis dans un parc plutôt de
lui demander de fermer les yeux.
L’efficacité de la technique repose sur ces quatre procédés :
La relaxation qui facilite la communication, élève le seuil de la douleur et facilite la
concentration.
La dissociation qui consiste à relier les soins dentaires à des pensées plaisantes, en remplacement
des mauvaises expériences antérieures et des craintes stéréotypées de l’enfant.
La suggestion positive directe de comportements susceptibles de faciliter le travail du
dentiste en éliminant la tension, la peur et l’anxiété de l’enfant ; les émotions négatives étant
dissipées, leurs effets tels que l’inconfort, la production intense de salive, les saignements et les
nausées s’en trouvent diminués.
Certaines suggestions post hypnotiques atténuent également le choc postopératoire et
favorisent l’arrêt de mauvaises habitudes orales.
Les méthodes de distraction qui contribuent à maintenir la relaxation et les efforts de dissociation.
VII-5 Prise en charge de cas particuliers:
VII-5-1 Fatigue physique et comportement de l’enfant:
La tension psychologique de l’enfant varie en fonction des heures. L’enfant est fatigué en sortant
de l’école et son acuité sensorielle en est accrue. Il ressent d’avantage la douleur, et sa sensibilité
épicritique se transforme en sensibilité protopathique, plus diffuse et plus effective.
En cas de fatigue excessive, le comportement peut régresser vers des formes inférieures: l’enfant
est irritable, crie et pleure.
Il vaut mieux différer les soins et choisir pour une prochaine visite l’heure où l’enfant est peu
fatigué, généralement le matin.

VII-5-2 Approche thérapeutique de l’enfant dont le comportement rappelle la pseudo-


névrose hystérique:
Souvent des réactions violentes, traduisent l’impuissance de l’enfant à s’adapter à une situation. Il
se roule par terre dans la salle d’attente, hurle sur le fauteuil. Cette réaction émotionnelle à
caractère théâtral présuppose toujours l’existence d’une frustration. L’enfant cherche une conduite
détournée pour obtenir satisfaction.
C’est en quelque sorte un S.O.S lancé à l’adresse de sa mère qui a l’habitude de répondre.

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Cette conduite, qui rappelle la névrose hystérique et qui ramène l’enfant à un stade régressif de
son développement psychologique peut être modifiée en utilisant la technique de «la main dans la
bouche».
En lui retirant la possibilité de crier, donc d’appeler sa mère, il arrive à se calmer, si le dentiste lui
parle d’un ton maternel et sans aucun énervement, en lui expliquant ce qu’il va lui faire, en
minimisant la description de l’acte opératoire et en lui confiant qu’il retrouvera sa mère lorsque le
soin sera terminé. Cette technique qui peut choquer certains esprits conventionnels permet
d’arrêter «l’emballement» de l’enfant et le replace dans une réalité que le praticien doit savoir
dédramatiser.

VII-5-3 Approche thérapeutique de l’enfant psychotique:


Elle se définit négativement par la qualité même du sujet, inaccessible, à toute relation.
Tantôt résolument indifférent au monde qui l’entoure, étranger à lui-même, il supporte avec un
courage inattendu les manœuvres opératoires.
Resté à distance de son corps, il n’est pas atteint par l’agression dont celui-ci est l’objet.
Tantôt, au contraire, l’enfant manifeste une agitation désordonnée: un mot banal, un geste
inoffensif déclenche un processus phobique, véritable panique submergeante, irréversible, que rien
ne peut calmer.
Essentiellement irrationnelle, elle est inaccessible à tout raisonnement.
Le geste opératoire doit être différé si le risque organique le permet ; la situation actuelle ne préjuge
pas d’un échec lors d’une consultation ultérieure: dans des conditions pourtant apparemment
analogues, selon le profane, le drame cette fois ne se reproduira pas.
Si l’urgence est impérative, l’anesthésie générale permettra seul d’intervenir.
L’entrée dans le cabinet dentaire d’un enfant témoignant d’une indifférence inattendue ou d’une
curiosité rendu inépuisable par le non- investissement des réponses apparemment sollicitées, doit
réveiller la prudence, déterminer une approche précautionneuse.
Quoi qu’il en soit, au-delà de toute démarche logique, quelque chose sera perçu par l’enfant du
respect éprouvé par le praticien devant ce patient, il acceptera les soins proposés.
VII-5-5 Approche des débiles:
Elle se résume en peu de mots: rendre accessible à leur compréhension l’activité thérapeutique
afin d’éviter une dramatisation de la situation par erreur d’interprétation. Savoir parler avec une
simplicité amicale, accepter de faire quelques démonstrations rassurantes, brèves, associer l’enfant
à l’intervention technique.
Remarque!

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Chez les patients qui ne répondent pas positivement aux approches habituelles, le chirurgien
dentiste peut avoir recours aux prescriptions sédatives pour travailler dans de meilleures
conditions:
1- Prescription par voie orale: Atarax: Sirop 10mg: 1 c à c la veille puis 2 c à c 2 h avant.
2- Sédation consciente par inhalation d’un mélange équimolaire oxygène- protoxyde d'azote
(MEOPA) ; dont le % en protoxyde d’azote ne dépasse pas 50 % ; ce dosage correspond au
maintien de la vigilance mais modifie le comportement initial du patient et
l’analgésie est relative.
Le MEOPA ne remplace pas l’anesthésie locale, donc ses indications restent
les mêmes qu’en pratique courante.

Le changement de comportement s’opère en 6 minutes ; l’enfant se détend


3- Anesthésie générale chez les patients présentant des troubles psychiques ou des troubles
psychomoteurs, la préoccupation majeure de l’anesthésie générale est le maintien de la
perméabilité des voies aériennes supérieures pendant les périodes per et postopératoires
(l’intubation trachéale libère le champ opératoire).

Conclusion :
Ainsi que nous venons de le voir, la prise en charge de l’enfant en odontologie présente des
caractéristiques psychologiques complexes
Le médecin dentiste doit avoir une bonne connaissance de développement cognitif et affectif de
l’enfant ; comprendre les raisons qui l’amènent à devenir réfractaire aux soins et instaurer un
climat de confiance afin de mettre en place la démarche la plus adaptée à sa prise en charge.
L’objectif est d’amener l’enfant à participer à ses soins et donc à coopérer.
Seule la qualité du rapport interindividuel peut ici faire sens dans un véritable contrat de soins.

Références bibliographiques:
23
1-Approche psychologique de l'enfant au cabinet dentaire ; S Dajean-Trutaud . C Fraysse. J
Guihard EMC 23-400-D-10
2-Motifs de consultation en odontologie pédiatrique : thèse pour obtenir le grade de docteur en
chirurgie dentaire ; présentée et soutenue publiquement le 28 janvier 2008 par marguerite Sergie
Biken Quenum
3-Prise en charge psychologique de l’enfant réfractaire aux soins au cabinet dentaire ; thèse pour
le diplôme d’état de docteur en chirurgie dentaire ; présentée et soutenue publiquement le
7décemre 2011 par Ahier Julien
4-L’abord du patient au cabinet dentaire : approche psychologique et outils de communication :
thèse pour le diplôme d’état de docteur en chirurgie dentaire ; présentée et soutenue publiquement
17 janvier 2013 par Agathe Ruga. Université de lorraine
5- F. Philippart, Yvon Roche. Sédation consciente et protoxyde d’azote en odontostomatologie.
2004.
6-Le traitement de la douleur et de l’anxiété chez l’enfant, Anniee Berthet , Dominique Droz ,
Marie –Cécile Manière ;Chantal Naulin –Ifi : Corinne Tardieu 2006
Site internet : pédodontie, wikipédia.com

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