Infections du système nerveux

central
Prof. Pierre Tattevin,
Maladies Infectieuses et Réanimation Médicale, CHU Rennes
INSERM U835, Université Rennes 1, France
 Méningites bactériennes
Un jeune adulte présente, en quelques heures:

1. Céphalées, intensité croissante

2. Vomissements

3. Signes de souffrance cérébrale retardés

Examen:

1. Raideur méningée

2. Fièvre

3. Anomalies neurologiques (troubles vigilance)

 Encéphalites / Méningo-encéphalites

Un patient présente, sur 2-3 jours:

1. Troubles du comportement, hallucinations, troubles mnésiques

2. Céphalées, fièvre d’apparition retardée

Examen:

1. Anomalies neurologiques au premier plan

2. Fièvre
 Abcès cérébraux

Un patient présente, sur plusieurs semaines:

1. Céphalées

2. Signes de localisation neurologique d’aggravation croissante

Examen:

1. Anomalies neurologiques au premier plan

2. Fièvre inconstante (1/2)

3. Pathologie prédisposante (otite, endocardite, sinusite, dents, etc.)

Méningites bactériennes
 1. Généralités
Méningite: ‘inflammation des enveloppes du cerveau’

Méningite bactérienne communautaire:

- Pathologie sévère, rapidement évolutive
- Impact pronostique majeur de la prise en charge initiale
- Pour les premières heures, nécessité de recommandations
i) simples (applicables par tous les médecins, partout)
ii) adaptées à l’épidémiologie locale et aux structures de soins
 Conférences de consensus, France
(2008/2017)
Mode d’emploi:
- Participation active des spécialités concernées (généralistes, urgentistes,
pédiatres, réanimateurs, neurologues, microbiologistes, radiologues)
- Sélection des questions clés et des experts
- Proposition d’un texte
- Relectures multidisciplinaires

http://www.infectiologie.com/site/medias/_documents/consensus/Meningites_consensus-long.pdf
2. Epidémiologie
 Incidence estimée des méningites / 100 000 hab. France
1,2

0,8

Streptococcus pneumoniae
Neisseria meningitidis
0,6
Heaemophilus influenzae
Streptococcus agalactiae
Listeria monocytogenes
0,4

0,2
InVS
EPIBAC

0
1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Répartition bactéries en fonction de l’âge
H. influenzae N. méningitidis L. monocytogenes S. pneumoniae S. agalactiae

100%

90%

80%

70%

60%

50%

40%

30%

20%

10%

0%
< 2 mois 2-11 1-2 ans 3-14 15-24 25-39 40 - 64 < 64 Total
mois ans ans ans ans ans
S. pneumoniae de sensibilité diminuée à la
pénicilline (PSDP)

•24
•22

•D’après les données du CNRP. (1984-1997 : P. Geslin; 2001-2014 : CNRP-ORP, E. Varon, L. Gutmann).
•1Plan national pour préserver l'efficacité des antibiotiques, nov. 2001 http://www.sante.gouv.fr/htm/actu/34_01.htm; 2Introduction
du vaccin anti-pneumococcique conjugué heptavalent (PCV7) ;
•3Remplacement du PCV7 par le vaccin conjugué 13-valent (PCV13).
•Varon et al., CNRP
17ème Conférence – Rapport
de Consensus SPILF,d’activité 2015
19 Novembre 2008
 Pneumocoque Méningite CMI B lactamine

Int R
péni > 0.064 >1
amox > 0,5 >2
CNRP, Annual report 2014 E. Varon
C3G > 0,5 >2
Actualités méningocoque France
3. Antibiothérapie initiale
Circulaire DGS 27/01/2011
 Mortalité et délai d’antibiothérapie
dans les méningites bactériennes

Mortalité 80 75%
%
70
60
50
40
30
20
10 4,5%
0
délai admission-ATB 0-2 >2-4 >4-6 >6-8 >8-10
(en heures)
D’après Proulx, ICAAC 2003
Quel est le degré d’urgence de l’antibiothérapie
d’un patient présentant une méningite
présumée bactérienne ?
 Mise en route antibiothérapie = Urgence absolue
– 1 h = plusieurs centaines de milliers de bactéries en plus
– relation entre délai d’antibiothérapie et pronostic

 Recommandation
– L’antibiothérapie doit être instaurée au plus tard dans
les 3 heures, idéalement dans l’heure qui suit l’arrivée
à l’hôpital, quelque soit le temps déjà écoulé depuis le
début présumé de la méningite

17ème Conférence de Consensus SPILF, 19 Novembre 2008

Quel ATB utiliser chez un patient présentant
une méningite présumée bactérienne ?

 Lorsque la céphalosporine de 3ème génération

est administrée à fortes doses pour le
traitement des méningites à pneumocoque,
l’adjonction de vancomycine n’est plus
justifiée.

17ème Conférence de Consensus SPILF, 19 Novembre 2008

 Simulation PK-PD du traitement des méningites à
pneumocoque par céfotaxime
Dose de charge + perfusion continue
Conc. Adulte - 70 kg
(mg)
normorénal

300 mg/kg/j sérum

LCS
> 3 mg/l = concentration cible ( > 97% des cas)

Temps (h)

Conclusion : schéma posologique efficace si CMI < 1 mg/l

P. Chavanet 17ème Conférence de Consensus SPILF, 19 Novembre 2008
 Traitement de 1ère intention des méningites
bactériennes aiguës communautaires en
fonction de l’examen direct du LCS
Examen Direct Antibiotique Dose/jour* Modalités administration IV
Céfotaxime ou 300mg/kg 4 perfusions ou continue**
CG + (pneumocoque)
Ceftriaxone 100 mg/kg 1 ou 2 perfusions
CG - (méningocoque) Céfotaxime ou 200mg/kg 4 perfusions ou continue**
BG - (H. influenzae) Ceftriaxone 75 mg/kg 1 ou 2 perfusions
Amoxicilline 200 mg/kg 4 perfusions ou continue
BG + (Listeria)
+ gentamicine 3 à 5 mg/kg 1 perfusion
BG - (E. coli) Céfotaxime ou 200mg/kg 4 perfusions ou continue**
Ceftriaxone 75 mg/kg 1 ou 2 perfusions
si enfant < 3 mois + gentamicine 3 à 5 mg/kg 1 perfusion
ED - (pas d’arguments pour Céfotaxime ou 300mg/kg 4 perfusions ou continue**
listériose) Ceftriaxone 100 mg/kg 1 ou 2 perfusions
si enfant < 3 mois + gentamicine 3 à 5 mg/kg 1 perfusion
Céfotaxime ou 300mg/kg 4 perfusions ou continue**
ED - (avec arguments pour
Ceftriaxone 100 mg/kg 1 ou 2 perfusions
listériose)
+ amoxicilline 200 mg/kg 4 perfusions ou continue
+ gentamicine 3 à 5 mg/kg 1 perfusion
* dose maximale chez l’enfant : céfotaxime = 12 g/j ; ceftriaxone = 4 g/j
** si perfusion continue, dose de charge de 50 mg/kg sur 1h
17ème Conférence de Consensus SPILF, 19 Novembre 2008
4. Qui doit bénéficier d’une imagerie
avant la PL ?
301 suspicions de méningite
- 50 (17%) avec une anomalie focale
à l’examen neurologique.
- 235 patients ‘TDM avant PL’
- 11 effet de masse
- 4 PL non réalisée du fait du TDM
Quels sont les patients qui devraient avoir un
scanner avant la ponction lombaire ?
 TDM avant PL trop fréquent dans les suspicions de méningite

 Retarde la PL de 3 h en moyenne…

 Seules indications validées TDM avant PL

– signes de localisation neurologique
– troubles de la vigilance (Glasgow ≤ 11)
– crises convulsives récentes ou en cours
– focales ou généralisées après 5 ans
– seulement si hémicorporelles avant 5 ans

 Signes d’engagement = CI à PL

17ème Conférence de Consensus SPILF, 19 Novembre 2008

5. La ponction lombaire
Faut-il laisser le patient alité après une PL ?
Quelles définitions biologiques de la méningite ?

• La cellularité du liquide cérébrospinal (LCS) est anormale si > 4 éléments nucléés/mm3 *

• En présence d’hématies dans le LCS, estimation de la cellularité réelle

NB. Ratio dans le sang = 1 GB pour 1000 hématies

• Au moins 120 gouttes de LCS sont requises: 20 pour la biochimie, 80 pour microbiologie, 20 à conserver
pour un éventuel complément d’investigation

• Glycorachie impérativement associée à une mesure de la glycémie concomitante (capillaire par dextro ou
veineuse) => hypoglycorachie si < 0,4 glycémie (NB. hyperprotéinorachie si > 0,4 g/L)

• Bactériologie standard, tests rapides (Ag PCQ ou PCR PCQ/Méningocoque, multiplex), recherche BK

• Hémocultures (4 flacons), même si apyrétique => listériose, diagnostics différentiels

6. Qui doit bénéficier d’une corticothérapie ?
 Effet des ATB +/- CTC sur la cellularité
du LCS (méningite expérimentale PCQ)

Régime Leucocytes dans le LCS/mm3 (H20)

Méningite 1 000
Méningite + CTX H6 28 000
Méningite + CTX + DXM H6 4 000
Méningite + CTX H6 + DXM H7 6 000

CTX, céfotaxime
DXM, déxaméthasone Mustafa et al. JID 1989; 160: 818
 Les CTC freinent la diffusion de
certains ATB (mais peu les C3G)
mg/l
6
C= Ceftriaxone
5
V= Vanco
4 D= Déxaméthasone

3 Pic
p=0,04 Rés.
2

0
C C+D V V+D V2 V2+D

Méningite à pneumocoque du lapin Paris et al. AAC 1994

La place des Corticoïdes

Et chez l’Homme ?
 Inclusion Exclusion
Adultes > 17 ans ATB antérieur (48 h), Neurochirurgie
Suspicion clinique de méningite Shunt intra-cranien, Trauma cranien
LCS trouble Tuberculose / fungi
ou ED + Ulcère GD
ou > 1000 leucocytes Grossesse

Randomisation / Double insu 0 à 20 min avant ATB

Gr Placebo (n=144) Gr Dexamethasone (n=157)

--> placebo -->DXM 10 mg IV/6 h x 4 jours

+
Amoxicilline 2g IV X 4 pdt 7 - 10 jours
 Evolution défavorable
%
60 26 52**
50 RR IC 95%
DXM
40 0,59 0,37-0,94
15 25 * Placebo
30 0,50 0,3-0,83
20 0,75 0,21-2,63
8 11
10

0
Tous Pneumo Méningo

* p=0,03 **p=0,006
Bénéfices de la dexaméthasone dans la vraie vie
• Etudes Néerlandaises
1. Méningites à PCQ, avant/après l’essai pivot
– 1998-2002 (352 pts) vs. 2006-2009 (357 pts)
– Prescription DXM 7%  92%
– Mortalité 30%  20%

2. Cohorte 2006-2014 (1412 pts), toutes méningites bactériennes

– Méningites PCQ OR poor outcome 0.55 (CI 0.38-0.80)
– Autres bactéries OR poor outcome 0.44 (CI 0.23-0.85)

=> Même pour les méningites à autres bactéries, poursuivre DXM

17es JNI, Lille, du 7 au 9 juin 2016 Brouwer, Neurology 2010; Bijlsma Lancet Inf Dis 2016 36
Quelles sont la place et les modalités de la
corticothérapie dans le traitement des
méningites bactériennes ?

 Dexaméthasone recommandée, immédiatement avant ou

de façon concomitante à la 1ère injection d’antibiotique en
cas de suspicion de méningite bactérienne communautaire
 La dose chez l’adulte est de 10 mg et chez l’enfant 0,15
mg/kg, x 4/j, pendant 4 jours

 Pas d’intérêt si ATB débuté plus de 3 h avant (2017)

17ème Conférence de Consensus SPILF, 19 Novembre 2008

7. Ré-évaluation à 48-72 h
Quelles sont les modalités et la durée de
l'antibiothérapie après la phase initiale ?
En cas d’évolution favorable
 Adaptation de l’antibiothérapie aux résultats microbiologiques (tab.)

 Si pas de documentation microbiologique

– si le diagnostic de méningite bactérienne reste envisagé
(absence de diagnostic alternatif), antibiothérapie maintenue 14 j
– L’absence de documentation microbiologique doit faire
reconsidérer le diagnostic (diagnostics différentiels)

 Pas de PL de contrôle (la clinique prime !)

17ème Conférence de Consensus SPILF, 19 Novembre 2008
 Traitement des méningites
bactériennes documentées
Bactérie, sensibilité Antibiotique Dose/jour Durée totale
Pneumocoque De préférence, amoxicilline 300 mg/kg
CMI amoxicilline < 0,1 mg/l ou céfotaxime ou ceftriaxone 200 ou 75 mg/kg
10 à 14 j *
Pneumocoque Céfotaxime ou 300 mg/kg
CMI amoxicilline ≥ 0,1 mg/l Ceftriaxone 100 mg/kg
Méningocoque Amoxicilline 200 mg/kg
CMI amoxicilline < 0,1 mg/l ou maintien C3G Cf
4 à 7 j **
Méningocoque Céfotaxime 200 mg/kg
CMI amoxicilline ≥ 0,1 mg/l ou ceftriaxone 75 mg/kg
Listeria sp. Amoxicilline 200 mg/kg
21 j
+ gentamicine les 7 premiers j 3-5 mg/kg
Streptocoque B Amoxicilline 200 mg/kg 14-21 j
Céfotaxime ou ceftriaxone 200 ou 75 mg/kg
Escherichia coli + gentamicine les 2 premiers j 3-5 mg/kg 21 j
chez le nourrisson < 3 mois
Haemophilus influenzae Céfotaxime ou ceftriaxone 200 ou 75 mg/kg 7j
* plutôt 10 j si évolution rapidement favorable (dès H48) et CMI C3G ≤ 0,5 mg/l ;
** plutôt 4 j si évolution rapidement favorable (dès H48)
17ème Conférence de Consensus SPILF, 19 Novembre 2008
Conduite à tenir en cas de méningite d’évolution
clinique non favorable après 48-72 h
 Imagerie cérébrale
 En l’absence d’anomalie à l’imagerie cérébrale expliquant l’échec : PL de contrôle.
 Discuter un renforcement du traitement antibiotique
 Poursuivre la C3G à dose maximale, en associant éventuellement
– rifampicine (10 mg/kg/12 h chez l’adulte, ou 20 mg/kg/12 h chez l’enfant)
– ou vancomycine (15 mg/kg sur 1 h en dose de charge puis 60 mg/kg/j)
– la fosfomycine est une alternative
 Le traitement de deuxième ligne doit tenir compte de la sensibilité de la souche isolée

17ème Conférence de Consensus SPILF, 19 Novembre 2008

 Conclusion
Méningite: ‘inflammation des enveloppes du cerveau’

Méningite bactérienne communautaire:

- Pathologie sévère, rapidement évolutive
- Impact pronostique majeur de la prise en charge initiale
- Pour les premières heures, nécessité de recommandations
i) simples (applicables par tous les médecins, partout)
ii) adaptées à l’épidémiologie locale et aux structures de soins
iii) évolutives (si modification de l’épidémiologie)
 Messages ‘clés’
L’antibiothérapie adaptée et rapide prime sur tout le reste:

1. Si imagerie impossible, ou délai > 1 h => ATB urgents

2. Si corticothérapie non disponible, ou non justifiée (ATB préalables) => ATB urgents

3. Si échec PL, ou contres indications, ou pas de matériel => ATB urgent

4. Si hôpital > 30 minutes de transport et tableau de méningite bactérienne aiguë (< 24

h signes neurologiques) => ATB urgent

Céphalosporine 3ème génération fortes doses

NB. CAT adaptée à l’épidémiologie Française… Pas partout !