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Demande d’admission en APCI

A remplir par le médecin traitant

Je soussigné, Docteur
‫ﻣﻄﻠﺐ ﺗﻜﻔﻞ‬
‫ﺑﻤـﺮض ﺛﻘﻴــﻞ أو ﻣـﺰﻣﻦ‬
Nom et prénom : …………………...…….…………………………………………………….. DEMANDE D’ADMISSION EN APCI

A REMPLIR PAR L’ASSURE SOCIAL ‫ﻳﻌﻤﺮ ﻣﻦ ﻃﺮف اﻟﻤﻀﻤﻮن اﻻﺟﺘﻤﺎﻋﻲ‬


Code conventionnel :
IDENTIFIANT
‫اﻟﻤﻌﺮف اﻟﻮﺣﻴﺪ‬
UNIQUE
Certifie, après avoir examiné M(me, elle) ………………………………….....……………
L’assuré social ‫اﻟﻤﻀﻤﻮن اﻻﺟﺘﻤﺎﻋﻲ‬
……………………………………………………………………………………………………………

Prénom : ................................................................................................................................ :‫اﻹﺳﻢ‬


IDENTIFIANT :
Nom : .................................................................................................................................... :‫اﻟﻠﻘﺐ‬

que l’affection qu’il (elle) présente est classée parmi les affections prises en Adresse : ............................................................................................................................. :‫اﻟﻌﻨﻮان‬

charge intégralement (APCI) par la CNAM, et ce conformément à la liste des .......................................................................................................................................................

APCI fixée par arrêté conjoint des ministres chargés de la santé publique et de Code postal : ................................ :‫اﻟﺘﺮﻗﻴﻢ اﻟﺒﺮﻳﺪي‬.............................................................................
la sécurité sociale.
Le malade ‫اﻟﻤﺮﻳــﺾ‬

(**) ‫اﻷﺻﻞ‬ (*) ‫اﻻﺑﻦ‬ ‫اﻟﻘﺮﻳﻦ‬ ‫اﻟﻤﻀﻤﻮن ﻻﺟﺘﻤﺎﻋﻲ‬


Date : __ __ / __ __ / __ __ __ __ Signature et cachet L’ascendant (**) L’enfant (*) Le conjoint L’assuré social
(*) 1er Enfant = 01 ; 2ème = 02 ; 3ème = 03 … etc ‫ إﻟﺦ‬... 03 = ‫ ؛ اﻟﺜﺎﻟﺚ‬02 = ‫ ؛ اﻟﺜﺎﻧﻲ‬01 = ‫)*( اﻻﺑﻦ اﻷول‬
(**) Le Père = 01 ; La Mère = 02 02 = ‫ ؛ اﻷم‬1 = ‫)**( اﻷب‬

PRENOM :............................................................................................................................... :‫اﻻﺳﻢ‬

NOM :.................................................................................................................................... :‫اﻟﻠﻘﺐ‬

DATE DE NAISSANCE :..................................................................................................: ‫ﺗﺎرﻳﺦ اﻟﻮﻻدة‬

SIGNATURE DE L’ASSURE ‫إﻣﻀﺎء اﻟﻤﻀﻤﻮن اﻻﺟﺘﻤﺎﻋﻲ‬

Très important : Ce formulaire doit être ‫ ﺗﺴﻠﻢ هﺬﻩ اﻟﺒﻄــﺎﻗﺔ إﻟﻰ أﻗﺮب ﻣﺮآﺰ‬:‫هﺎم ﺟﺪا‬
déposé au centre régional ou local le plus ‫ﺟﻬﻮي أو ﻣﺤﻠﻲ ﻟﻤﻘﺮ إﻗــﺎﻣﺘﻜﻢ وذﻟﻚ ﻓﻲ أﺟﻞ‬
proche de votre domicile, dans un délai ne
dépassant pas les 15 jours suivant la date ‫ ﻳﻮﻣﺎ ﻣﻦ ﺗﺎرﻳﺦ ﺗﺤﺮﻳﺮهﺎ ﻣﻦ ﻃﺮف‬15 ‫أﻗﺼﺎﻩ‬
de sa signature par le médecin prescripteur. . ‫اﻟﻄﺒﻴﺐ اﻟﻤﺒﺎﺷﺮ‬
Rapport médical confidentiel
Réservé au médecin conseil de la CNAM (A remplir par le médecin traitant)
Prière coller ce dépliant après l’avoir rempli

Demande initiale Renouvellement


Diagnostic : ……………………………………………………………………………………..

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Avis du médecin conseil : Classée sous : Code APCI

..................................................................................................................................................................................... Observation : ……………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………
.....................................................................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………

¾ Code de l’APCI ………………………………………………………………………………………………………


(Selon la CIM 10) y
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¾ Date de début de la prise en charge : __ __ / __ __ / __ __ __ __ ………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………
¾ Durée de la prise en charge __ __ mois.
………………………………………………………………………………………………………

Motif du refus : ................................................................................................................................................ ………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………

Date : __ __ / __ __ / __ __ __ __ Signature et cachet ………………………………………………………………………………………………………

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Observations :
…………………………………………………………………………………………………………..……………….
Signature et cachet du médecin traitant

……………………………………………………………………………………………………….…….…………….

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Afin de permettre au médecin conseil de la CNAM de statuer sur cette demande dans les meilleurs délais, prière
¾ détailler au maximum votre rapport médical en précisant :
ƒ Le diagnostic exact de l’affection justifiant la demande d’admission en APCI
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ƒ L’observation clinique
ƒ Le traitement envisagé
ƒ Les modalités de suivi clinique et para clinique
…………………………………………………………………………………………………………………………...
¾ joindre à cette demande, les copies des résultats et des rapports des explorations ayant posé le diagnostic