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Protocoles en anesthésie

et analgésie obstétricales
Chez le même éditeur

Anesthésie-réanimation obstétricale, par P. Diemunsch et E. Samain, collection


Manuel d’anesthésie, de réanimation et d’urgences. 2009, 288 pages.
Anesthésie locorégionale et traitement de la douleur, par P. Gauthier-Lafaye,
sous la direction de A. Muller et E. Gaertner. 2009, 720 pages.
Manuel d’anesthésie, par E. Albrecht, J.-P. Haberer, V. Moret, E. Buscher, 2e édition.
2009, 768 pages.
Urgences chirurgicales en gynécologie-obstétrique, par F. Lamazou, X. Deffieux,
M.-V. Sénat, A. Chauveaud, H. Fernandez, R. Frydman. 2009, 320 pages.
Protocoles cliniques en obstétrique, par D. Cabrol et F. Goffinet, 3e édition,
collection Abrégés de périnatalité. 2008, 224 pages.
Protocoles en anesthésie
et analgésie obstétricales

Avec la collaboration de :


G. Aya, D. Benhamou, F. Bolandard, M. Bonnin, E. Boselli,
F. Broisin, B. Bryssine, D. Chassard, H.-J. Clément, A.-S. Ducloy,
V. Fuzier, H. Keita, E. Lopard, F. Mercier, E. Moreau, S. Roger-Christoph

Publié sous l’égide du Club d’anesthésie-réanimation obstétricale (CARO)


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sente pour l’avenir de l’écrit, tout particulièrement dans le domaine
universitaire, le développement massif du « photo-copillage ».
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sements d’enseignement, provoque une baisse brutale des achats
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créer des œuvres nouvelles et de les faire éditer correctement est
aujourd’hui menacée.
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© 2010, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.


ISBN : 978-2-294-71053-7

Elsevier Masson SAS, 62, rue Camille-Desmoulins, 92442 Issy-les-Moulineaux cedex


www.elsevier-masson.fr
Liste des collaborateurs
Guy Aya, praticien hospitalier, CHU de Nîmes.
Dan Benhamou, professeur des Universités-praticien hospitalier, AP-HP, Le Kremlin-
Bicêtre.
Franck Bolandard, praticien hospitalier, hôpital Gabriel-Montpied, CHU de
Clermont-Ferrand.
Martine Bonnin, praticien hospitalier, hôpital Gabriel-Montpied, CHU de
Clermont-Ferrand.
Emmanuel Boselli, praticien hospitalier, hôpital Femme-Mère-Enfant, CHU de
Lyon.
Françoise Broisin, praticien hospitalier, hôpital de la Croix-Rousse, CHU de Lyon.
Boris Bryssine, praticien hospitalier, centre hospitalier Lyon-Sud, CHU de Lyon.
Dominique Chassard, professeur des Universités-praticien hospitalier, hôpital
Femme-Mère-Enfant, CHU de Lyon.
Henry-Jacques Clément, praticien hospitalier, hôpital de la Croix-Rousse, CHU de
Lyon.
Anne-Sophie Ducloy, praticien hospitalier, maternité Jeanne-de-Flandre, CHU de
Lille.
Valérie Fuzier, anesthésiste, hôpital Joseph-Ducuing, Toulouse.
Hawa Keita, professeur des Universités-praticien hospitalier, hôpital Louis-Mourier,
AP-HP, Colombes.
Éric Lopard, anesthésiste, hôpital Notre-Dame-de-Bon-Secours, Paris.
Frédéric Mercier, professeur des Universités-praticien hospitalier, hôpital Antoine-
Beclère, AP-HP, Clamart.
Estelle Moreau, praticien hospitalier, maternité CHU de Montpellier.
Sandrine Roger-Christoph, praticien hospitalier, hôpital Antoine-Béclère, AP-HP,
Clamart.
Remerciements à Carole Sage pour la partie secrétariat.
VII

Abréviations
AFSSAPS Agence française de sécurité sanitaire et des produits de santé
AINS anti-inflammatoire non stéroïdien
AIVOC anesthésie intraveineuse à objectif de concentration
ALR anesthésie locorégionale
AMM autorisation de mise sur le marché
APM anesthésie périmédullaire
AT antithrombine
AVK antivitamines K
BDM brèche dure-mérienne
CAM concentration alvéolaire minimale
CC circonférence du cou
CGA concentré globulaire adulte
CGR concentré de globules rouges
CNGOF Collège national des gynécologues et obstétriciens français
CPA consultation pré-anesthésique
CPAP continuous positive airways pressure (ventilation en pression continue posi-
tive)
DPPNI décollement prématuré d’un placenta normalement inséré
ECG électrocardiogramme
EMG électromyogramme
ENS échelle numérique simple
EPO érythropoïétine
ERCF enregistrement du rythme cardiaque fœtal
EVA échelle visuelle analogique
FeO2 fraction expirée d’oxygène
FiO2 fraction inspirée d’oxygène
HAS Haute Autorité de Santé
Hb hémoglobine
HbCO carboxyhémoglobine
HBPM héparine de bas poids moléculaire
HELLP Hemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelet count
HPP hémorragie du post-partum
HTA hypertension artérielle
IA insuffisance aortique
IADE infirmière anesthésiste diplômée d’État
IM insuffisance mitrale
IMC indice de masse corporelle
INR international normalized ratio
IOT intubation orotrachéale
IV intraveineux
IVD intraveineuse directe
IVL intraveineuse lente
VIII

J1 jumeau 1
J2 jumeau 2
LCR liquide céphalorachidien
MTEV maladie thrombo-embolique veineuse
NFP numération formule plaquettes
NFS numération formule sanguine
NVPO nausées et vomissements postopératoires
PAD pression artérielle diastolique
PAS pression artérielle systolique
PCEA patient-controlled epidural analgesia (analgésie contrôlée par la patiente)
PE pré-éclampsie
PetCO2 pression expirée de CO2
PFA platelet factor activator
PFC plasma frais congelé
PlGF placenta growth factor
PMI protection maternelle infantile
PO per os
PSE pousse-seringue électrique
PTC post-tetanic count
RA rétrécissement aortique
RCF rythme cardiaque fœtal
RCIU retard de croissance intra-utérin
RM rétrécissement mitral
SA semaine d’aménorrhée
SaO2 saturation artérielle en oxygène
SAPL syndrome des antiphospholipides
SFAR Société française d’anesthésie et de réanimation
SpO2 saturation artérielle périphérique en O2
SSPI salle de surveillance post-interventionnelle
TCA temps de céphaline activé
TIH thrombopénie induite par l’héparine
TP taux de prothrombine
TSH thyroid-stimulating hormone
UI unités internationales
VEGF vascular endothelial growth factor
VIH virus de l’immunodéficience humaine
VPA visite pré-anesthésique
Vt volume courant
Préface
J’ai le très grand plaisir de préfacer cette première édition des Protocoles en anes-
thésie et analgésie obstétricales sous l’égide du CARO.
Ces protocoles voient le jour grâce à l’initiative et la persévérance de son actuel
vice-président, le Pr Dominique  Chassard, qui a coordonné efficacement un
groupe de travail issu du Club d’anesthésie-réanimation obstétricale (CARO). Je
tiens personnellement à le remercier du dynamisme et aussi de la convivialité qu’il
a su insuffler dans ce groupe.
Cet ouvrage a pour objectif de rendre un service concret à nos collègues
travaillant de façon régulière ou plus épisodique en maternité. Il traduit la volonté
du CARO de développer de nouveaux « services », au-delà du socle représenté
par les deux congrès qu’il organise chaque année.
Ce « nouveau-né » ne demande qu’à grandir grâce à vos commentaires, vos
critiques et/ou vos suggestions. D’ores et déjà, j’espère qu’il répondra à des
attentes exprimées par les membres du CARO et qu’il incitera aussi d’autres
sympathisants à nous rejoindre.

Pr Frédéric J. MERCIER
Président du CARO
I
Avant la naissance

      1 Information aux patientes 3

      2 Règles relatives au jeûne et apports liquidiens


en milieu obstétrical 7

      3 Anesthésie de la femme enceinte pour chirurgie


non obstétricale 9

      4 Maladie de Willebrand : conduite à tenir pour


l’accouchement 13

      5 Syndromes drépanocytaires majeurs 15

      6 Bilan annuel des complications dégénératives


de la drépanocytose 19

      7 Syndromes thalassémiques majeurs 21

      8 Hémoglobinopathies peu ou asymptomatiques 23

      9 Prise en charge de l’anémie gravidopuerpérale 25

10 Autotransfusion et érythropoïétine en obstétrique 29

11 Obésité : grossesse et accouchement 31


1 Information aux patientes

Qu’est-ce qu’une anesthésie ?


L’anesthésie générale abolit la perception de la douleur. Le sommeil du patient est
obtenu par l’utilisation de divers médicaments anesthésiants. Le plus souvent, il
convient de procéder également à une ventilation artificielle. L’appareil d’anes-
thésie permet la conduite de l’anesthésie et la surveillance du patient durant l’in-
tervention.
Pour certaines interventions et particulièrement en obstétrique, il est possible
d’insensibiliser uniquement la partie du corps concernée. On parle d’anesthésie
locorégionale. Les principaux types d’anesthésie locorégionale périmédullaire (anesthé-
sies locales de la moelle épinière) sont l’anesthésie péridurale et la rachianesthésie.

Qu’est-ce que l’anesthésie péridurale ?


Lor de l’anesthésie péridurale, un anesthésique local est injecté dans l’espace péri-
dural qui est limité par la dure-mère (c’est-à-dire les méninges, enveloppe entou-
rant la moelle épinière) (figure 1.1).

Figure 1.1
L’espace péridural est un espace entourant la moelle épinière et limité en dehors
par la dure-mère.

Protocoles en anesthésie et analgésie obstétricales


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4 I. Avant la naissance

Cette technique d’anesthésie locorégionale est réalisée par un médecin anes-


thésiste-réanimateur. Elle est destinée à supprimer ou à atténuer les douleurs de
l’accouchement et/ou, si besoin, à en faciliter le déroulement. C’est à ce jour la
méthode la plus efficace. Son principe est de bloquer la transmission des sensa-
tions douloureuses au niveau des nerfs provenant de l’utérus en injectant à leur
proximité un anesthésique local associé à un dérivé de la morphine.
Cette technique, qui assure une bonne stabilité des fonctions vitales, est béné-
fique pour la mère et l’enfant. Ce blocage se fait à proximité de la moelle épinière
dans l’espace péridural, par l’intermédiaire d’un tuyau très fin (cathéter) introduit
dans le dos à l’aide d’une aiguille spéciale. Le cathéter reste en place pendant
toute la durée de l’accouchement afin de permettre l’administration répétée de
l’anesthésique. S’il est nécessaire de pratiquer une césarienne ou tout autre inter-
vention, l’analgésie pourra être complétée grâce à ce dispositif. Cela n’exclut pas
totalement le recours à l’anesthésie générale au décours de l’accouchement.
Une consultation est réalisée par un médecin anesthésiste-réanimateur dans les
quelques semaines précédant votre accouchement. N’hésitez pas à cette occasion
à poser toutes les questions que vous jugerez utiles. Au moment de bénéficier de
l’analgésie péridurale, le médecin anesthésiste-réanimateur qui vous prendra en
charge actualisera les données de la consultation. Il peut arriver, en fonction de
votre état de santé ou du résultat des examens complémentaires qui vous auront
été prescrits, que l’analgésie péridurale ne puisse être effectuée, contrairement à
ce qui avait été prévu. C’est le cas, par exemple, s’il existe de la fièvre, une infec-
tion de la peau au niveau du dos ou des troubles de la coagulation du sang, Tout
ceci sera rediscuté au cas par cas en fonction des bénéfices et des risques.

Qu’est-ce que la rachianesthésie ?


Lors de la rachianesthésie, un anesthésique local est injecté directement dans
le liquide céphalorachidien (LCR) qui entoure la moelle épinière. Vous ressentez
d’abord une impression de chaleur dans la zone endormie, qui devient ensuite
totalement insensible. Vous ne pouvez plus bouger la partie concernée durant le
temps d’action de l’anesthésie, mais cela vous permet, durant l’opération (césa-
rienne par exemple), de pouvoir rester totalement éveillée. Parfois, une anesthé-
sie générale peut être associée ou devenir nécessaire, notamment en cas d’insuffi-
sance de l’anesthésie locorégionale ou d’urgence obstétricale. Cette méthode est
aussi utilisable pour calmer les douleurs de l’accouchement (rachianalgésie).

Péri-rachianesthésie combinée
C’est la combinaison des deux méthodes décrites précédemment. La première
injection est faite dans le LCR puis un cathéter est inséré dans l’espace péridural,
ce qui permet la poursuite de l’analgésie ou de l’anesthésie.

Quels sont les risques de l’anesthésie ?


Tout acte médical, même conduit avec compétence et dans le respect des don-
nées acquises de la science, comporte un risque. Cela dit, on peut affirmer que, de
1. Information aux patientes 5

nos jours, les techniques modernes d’anesthésie offrent une très grande sécurité
et que les risques sont minimes. En effet, durant l’intervention, les fonctions vita-
les de l’organisme (activité cardiaque, circulation, respiration) sont régulièrement
surveillées, afin de dépister rapidement d’éventuelles anomalies et de les traiter.

Quels sont les inconvénients et les risques de


l’analgésie obstétricale ?
Pendant l’analgésie péridurale, une sensation de jambes lourdes et une difficulté
à les bouger peuvent s’observer. C’est un effet sans gravité de l’anesthésique local
qui est fonction de la durée de son administration. Aujourd’hui, la plupart des
protocoles analgésiques utilisés permettent d’éviter ce type d’effet indésirable.
Au moment de la sortie du bébé, l’envie de pousser est souvent diminuée mais
une sensation de distension peut être perçue. Une baisse transitoire de la pres-
sion artérielle peut survenir, favorisée par la position allongée à plat sur le dos.
Les dérivés de la morphine peuvent entraîner des démangeaisons passagères
et des nausées. Des douleurs au niveau du point de ponction dans le dos peu-
vent persister quelques jours et sont habituellement sans gravité. En revanche,
des lombalgies peuvent être observées avec ou sans péridurale à une fréquence
identique.
L’analgésie peut être insuffisante ou incomplète pendant les contractions.
Une réinjection dans le cathéter péridural permet habituellement de corriger ces
imperfections ; plus rarement, une nouvelle ponction est nécessaire.
Rarement (1  %), des maux de tête majorés par la position debout peuvent
apparaître après l’accouchement. Ils s’observent en cas de brèche de la dure-mère.
Le cas échéant, leur traitement vous sera expliqué.
Des complications plus graves sont exceptionnelles : convulsions, arrêt cardia-
que, paralysie permanente ou perte plus ou moins étendue des sensations.
Enfin, pour votre bébé, l’accouchement sous analgésie péridurale ne comporte
pas plus de risque qu’un accouchement sans péridurale.

Quels sont les inconvénients et les risques de


l’anesthésie générale ?
L’introduction d’un tube dans la trachée (intubation) pour assurer la respiration
pendant l’anesthésie générale peut provoquer des maux de gorge ou un enroue-
ment passagers. En fin d’anesthésie, une sensation de froid et des frissons sont
possibles.
Des traumatismes dentaires sont également possibles. C’est pourquoi il est
important que vous signaliez tout appareil ou toute fragilité dentaire particulière.
Une rougeur douloureuse au niveau de la veine dans laquelle les produits ont
été injectés peut s’observer. Elle disparaît en quelques jours.
La position prolongée sur la table d’opération peut entraîner des compressions,
notamment de certains nerfs, ce qui peut provoquer un engourdissement ou,
exceptionnellement, la paralysie d’un bras ou d’une jambe. Dans la majorité des
cas, les choses rentrent dans l’ordre en quelques jours ou quelques semaines.
6 I. Avant la naissance

Des troubles passagers de la mémoire ou une baisse des facultés de concen-


tration peuvent survenir dans les heures suivant l’anesthésie. Des souvenirs de la
période opératoire peuvent subsister.
Les nausées et les vomissements au réveil sont devenus beaucoup moins fré-
quents avec les nouvelles techniques et les nouveaux médicaments. Les accidents
liés au passage de vomissements dans les poumons sont rares mais non excep-
tionnels lors de la grossesse.
Des complications imprévisibles comportant un risque vital, comme une aller-
gie grave, un arrêt cardiaque ou une asphyxie, sont extrêmement rares.
Le contenu de ce texte est inspiré des documents d’information de la Société fran-
çaise d’anesthésie et réanimation (SFAR).
2 Règles relatives au jeûne et
apports liquidiens en milieu
obstétrical
La règle du jeûne pré-opératoire s’applique aussi en salle d’accouchement, son
but étant de prévenir la survenue d’une inhalation pulmonaire au décours d’une
anesthésie générale, la fréquence du syndrome de Mendelson étant proche de
1/2  000 en anesthésie obstétricale. La durée de l’accouchement étant longue,
son application est plus souple vis-à-vis des liquides.

Travail obstétrical
 Travail eutocique avec cathéter péridural en place et fonctionnel : liquides clairs
autorisés en quantité modérée (base de 100 mL/h).
Liquides clairs : eau (non gazeuse), thé, infusion et café sucrés ou non, boisons
sucrés, jus de fruit sans pulpe (raisin, pomme). La prise de tout autre boisson est
interdite, telle que du chocolat, du lait ou des jus de fruits avec pulpe (par ex.,
jus d’orange).
 Si risque de passage en césarienne : arrêt des apports liquidiens.
 Les patientes subissant une césarienne doivent bénéficier d’un tamponnement
anti-acide (ranitidine). Dans un bon nombre de cas, la césarienne n’est pas pré-
visible, de nombreuses équipes proposent alors systématiquement cette prise
d’anti-H2.

Césarienne
Césarienne programmée
 Consignes habituelles pour une chirurgie : à jeun la veille à partir de minuit.
 La prise de liquides clairs est autorisée au plus tard 2 heures avant le début de
la césarienne.
 Si la césarienne est prévue l’après-midi, appliquer ce même protocole, c’est-
­à-dire que seuls les liquides clairs sont autorisés (pas de petit-déjeuner).

Césarienne en urgence
Organisation de la chirurgie sans tenir compte du dernier repas, mais tenir compte
de l’estomac plein pour la réalisation de l’anesthésie.

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3 Anesthésie de la femme
enceinte pour chirurgie non
obstétricale

Généralités
L’anesthésie pratiquée au cours de la grossesse doit tenir compte à la fois de la
femme enceinte et de l’unité fœtoplacentaire. Concernant la femme enceinte, les
modifications physiologiques liées à la grossesse deviennent significatives et sont
à prendre en compte à partir de 18 SA (hausse des besoins en oxygène, hausse
du travail myocardique, compression aortocave en décubitus dorsal, hausse du
travail ventilatoire, baisse des réserves en oxygène, estomac plein). Concernant
l’unité fœtoplacentaire, le risque tératogène est maximal pendant les 6 premières
semaines de grossesse, mais il n’existe pas à ce jour de tératogénicité démontrée
des agents anesthésiques lors d’anesthésies ponctuelles. S’ajoutent également le
risque de prématurité en cas de chirurgie abdominale et un risque de souffrance
fœtale aiguë sur hypotension et/ou hypoxie maternelle.
Les principes de l’anesthésie chez la femme enceinte en cours de grossesse et
pour une chirurgie non obstétricale sont donc les suivants  : toute intervention
chirurgicale non urgente sera reportée après les 6 premières semaines de gros-
sesse  ; l’anesthésie locorégionale est la technique anesthésique de référence à
privilégier quel que soit le terme ; l’anesthésie générale après 18 SA comportera
une « induction en séquence rapide ». La cœliochirurgie est possible jusqu’à un
terme avancé.

Anesthésie locorégionale
C’est la technique anesthésique de référence chez la femme enceinte.
 Tous les blocs nerveux périphériques sont possibles en sachant que :
• les repères anatomiques peuvent être modifiés par l’infiltration cutanée ; l’uti-
lisation de l’échographe associé au neurostimulateur a alors toute sa place ;
• la posologie des anesthésiques locaux doit être réduite de 30 %.
• Les anesthésies périmédullaires sont indiquées chez la femme enceinte avec
les précautions habituelles :
• réduction de 30 % de la posologie des anesthésiques locaux ;
• prévention et traitement des modifications hémodynamiques induites
(remplissage, éphédrine, phényléphrine).

Anesthésie générale
Elle est pratiquée lorsque l’anesthésie locorégionale n’est pas possible.

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10 I. Avant la naissance

Anesthésie générale avant 18 SA


On effectue une anesthésie classique avec comme simples précautions :
 maintien d’une bonne stabilité hémodynamique ;
 ventilation pour le maintien d’une normoxie et d’une normocapnie ;
 utilisation d’agents médicamenteux non tératogènes.
Il n’est pas nécessaire d’effectuer une « crush induction » en dehors d’une indi-
cation chirurgicale d’estomac plein.

Anesthésie générale après 18 SA


Elle doit prendre en compte les modifications physiologiques de la grossesse et
donc comporter une «  induction en séquence rapide  », et répond aux règles
suivantes :
 prévention anti-acide systématique par 2  comprimés effervescents de raniti-
dine 150 mg (Azantac®) ;
 installation en décubitus latéral gauche avec un angle de 10-15° ;
 monitorage classique de la patiente (scope, tensiomètre, saturomètre) et du
rythme cardiaque fœtal après 26 SA lorsque le geste chirurgical le permet ;
 pré-oxygénation jusqu’à obtention d’une FeO2 ≥ 90 % : 3 minutes en ventila-
tion calme au volume courant ou 8 inspirations mobilisant la capacité vitale ;
 manœuvre de Sellick du début de l’induction à la vérification auscultatoire du
bon positionnement de la sonde d’intubation ;
 thiopental 5 mg/kg, kétamine 1,5 mg/kg ou propofol 3 mg/kg possibles selon
les circonstances ;
 succinylcholine 1 mg/kg avec monitorage de la curarisation ;
 intubation orotrachéale avec une sonde de diamètre inférieur au diamètre
habituel, et ce d’autant que le terme est avancé (comme pour les césariennes
sous anesthésie générale) ; classiquement une sonde de 6 ou 6,5 ;
 éviter la ventilation au masque facial  ; si nécessaire, elle doit être réalisée
en maintenant la pression cricoïde et en limitant les pressions d’insuffla-
tion < 20 cmH2O ;
 entretien par gaz halogénés : CAM réduite de 30 % ;
 ventilation en normoxie et normocapnie ; utilisation habituelle du protoxyde
d’azote ;
 maintien d’une hémodynamique stable (remplissage, éphédrine, phényléphrine
si besoin).

Anesthésie pour cœliochirurgie intra-abdominale


Les modifications des pressions intra-abdominales (pneumopéritoine) ainsi que
les changements de position (Trendelenburg, proclive) peuvent retentir sur l’hé-
modynamique ainsi que sur les paramètres ventilatoires (pression intrathora-
cique, hypercapnie). Dans tous les cas, il faut maintenir une hémodynamique
stable, assurer une ventilation en normoxie et normocapnie. Au moindre signe
d’intolérance maternelle, une conversion chirurgicale par laparotomie peut être
nécessaire.
3. Anesthésie de la femme enceinte pour chirurgie non obstétricale 11

Bibliographie
Azuar AS, Bouillet-Dejou L, Jardon K, et al. Laparoscopy during pregnancy : experience of the
French university hospital of Clermont-Ferrand. Gynecol. Obstet. Fertil. 2009 ; 37 : 598–603.
Benhamou D, Bedjidian S, Staiti G. Un anti-acide en prévention du syndrome de Mendelson :
oui mais lequel ? Le Praticien en Anesthésie Réanimation 2007 ; 11 : 485–490.
Chiron B, Laffon M, Ferrandiere M, et al. Standard preoxygenation technique versus two rapid
techniques in pregnant patients. Int. J. Obstet. Anesth. 2004 ; 13 : 11–14.
4 Maladie de Willebrand
conduite à tenir pour
l’accouchement

Type I : forme quantitative modérée


Cette forme représente environ 90 % des cas de maladie de Willebrand. Elle est
diagnostiquée sur des antécédents cliniques hémorragiques ou un bilan biologi-
que systématique (enquête familiale).

Biologie
 On retrouve régulièrement une diminution du facteur  VIII, du facteur Wille-
brand antigène et de l’activité du cofacteur de la ristocétine (<  30  %). L’al-
longement du TCA n’est pas constant. Le temps d’occlusion plaquettaire par
l’automate PFA-100 est anormal.
 Ces différentes anomalies biologiques et cliniques s’améliorent généralement
spontanément en fin de grossesse.

Conduite à tenir pour l’accouchement


 Au 8e mois de grossesse, pratiquer un bilan complet : TCA, facteur Willebrand
antigène, activité cofacteur de la ristocétine, facteur VIII, PFA.
 On peut autoriser une analgésie locorégionale pour l’accouchement si :
• TCA normal (ratio malade sur témoin < 1,2) ;
• taux de facteurs : supérieurs à 50 % ;
• PFA dans les normes.
 En l’absence de PFA, l’analgésie locorégionale sera acceptée pour des taux de
facteurs supérieurs à 80 % et un TCK normal.
 L’accouchement n’est pas à risque hémorragique. La desmopressine est néan-
moins efficace (voir plus loin le protocole desmopressine).
 Quinze jours après l’accouchement, un rebond hémorragique peut avoir lieu
(lochies importantes) et pourra être traité par de la desmopressine intranasale
(Octim®).

Type II : forme qualitative


Cette forme représente moins de 10 % des maladies de Willebrand.

Biologie
Diminution du facteur  VIII, de l’activité cofacteur de la ristocétine, mais Wille-
brand antigène pseudo-normal (anticorps/antigène < 0,7).

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14 I. Avant la naissance

Conduite à tenir pour l’accouchement


Bilan complet au 8e mois avec PFA impératif :
 normalisation du bilan (dont le PFA)  : pas de risque hémorragique surajouté
pour l’accouchement, ALR possible ;
 pas de normalisation du bilan (VIII < 50 %) : contre-indication à l’ALR ; connaître
les résultats du test à la desmopressine (Minirin®) pour gérer le risque hémorra-
gique de l’accouchement :
• si bonne réponse au Minirin®, protocole desmopressine (voir plus loin) systé-
matique pour l’accouchement,
• si mauvaise réponse au Minirin®, prévoir facteur VIII et facteur Willebrand au
bloc à passer pour des taux préconisés entre 30 et 50 %.
Attention, dans le cas d’une maladie de Willebrand de type IIb : contre-indication
formelle au Minirin® car risque de thrombopénie majeure.

Type III : forme quantitative sévère


Ce type représente moins de 1 % des maladies de Willebrand. Le diagnostic est
généralement précoce car il existe des signes cliniques hémorragiques importants.

Biologie
 Facteur VIII, Willebrand antigène et activité cofacteur de la ristocétine indosables.
 Pas de correction pendant la grossesse.
 Le suivi par un hématologue est nécessaire.

Conduite à tenir pour l’accouchement


 Substitution d’emblée.
 Exemple de substitution :
• Willstart® (facteurs VIII + Willebrand) : 20 à 30 UI/kg ;
• durée de vie des facteurs  : facteur VIII 12  heures, facteur Willebrand 8  à
12 heures.

Protocole desmopressine
Par voie intraveineuse
• Minirin® : amp. de 4 mg/mL.
• Dose : 0,3 mg/kg en 30 minutes à diluer dans 50 mL de sérum physiologique.
• Précautions :
– administration en 30 minutes, après le clampage du cordon (risque d’hypona-
trémie chez l’enfant) ;
– restriction hydrique dans les heures qui suivent.
Par voie intranasale
• Octim® : 1 pulvérisation dans une narine pour 50 kg de poids.
• Puis 2e administration 12 à 24 heures après si pas d’amélioration.
• Précautions :
– restriction hydrique : 800 mL/h pendant 24 heures ;
– si pas d’amélioration après 2 prises : consultation nécessaire.
5 Syndromes drépanocytaires
majeurs
Il s’agit des drépanocytoses homozygotes S/S, des drépanocytoses hétérozygotes
composites S/C et S/b-thalassémie, S/O, S/D. Chez ces femmes, la prévention des
crises vaso-occlusives est essentielle.

Contre-indications à la grossesse
 Hypertension artérielle pulmonaire (post-cœur pulmonaire chronique, throm-
boses pulmonaires répétées).
 Insuffisance coronarienne.
 Insuffisance rénale avec créatininémie > 180 mmol/L.
 Ferritinémie > 600 mg/L, car la surcharge martiale est le témoin d’un mauvais
suivi. Dans ce cas, prescrire un chélateur (Desféral®) et orienter la patiente vers
des structures de prise en charge adaptée. Réévaluer la demande à un an.

Transfusion pendant la grossesse


 Modalités : culots globulaires, parfois érythraphérèses.
 Systématique dès 22-23  SA en cas d’anémie mal tolérée, d’accident vaso-
­occlusif ou de mort fœtale in utero au cours d’une grossesse précédente. Et, le
cas échéant, dès que l’HbA est inférieure à 40 %.
Objectifs : HbA > 40% et/ou HbS < 30-40%  avec Hb entre 9 et 11 g/dL.
 Facteurs limitant la transfusion sanguine : cardiopathie sous-jacente, hémocon­
centration liée à la grossesse, hémochromatose et bien sûr rarissimes allo-
­immunisations et risques viraux inconnus…
 Transfusion en CGR avec phénotype étendu, compatibilisés.
 Bilan cytologique avant et après chaque série de transfusions.
 Électrophorèse de l’Hb avant et après chaque série de transfusions, pour ajuste-
ment de la quantité adéquate de CGR.

Traitement d’une crise vaso-occlusive


 Prévenir l’obstétricien et l’anesthésiste.
 Mise en route du traitement dans une structure adaptée : SSPI, soins continus
car risque de complication (syndrome thoracique : 20 % de mortalité).
 Calmer la douleur : paracétamol, kétoprofène (Profénid®) < 32 SA, morphini-
ques (éviter certains AINS qui seraient hémolytiques).
 Hydrater : Ringer lactate, à adapter à la fonction rénale et au bilan électroly­
tique. Le bicarbonate de sodium peut être utile pour diminuer l’acidose.
 Réchauffer : couverture chauffante.

Protocoles en anesthésie et analgésie obstétricales


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16 I. Avant la naissance

 Oxygéner : oxygène 4 à 6 L/min.


 Repos au lit.
 Si échec : transfusion lente de 2 culots globulaires (phénotypage complet) oxy-
génés à 37 °C avec contrôle prétransfusionnel des sérologies et recherche d’ag-
glutinines irrégulières.

Gestion de l’accouchement
Conduite à tenir en pré-partum
 Pas de b-mimétiques en cas de menace d’accouchement prématuré ; préférer
les inhibiteurs calciques et l’atosiban.
 Pas de maturation pulmonaire par bétaméthasone tant que l’HbS est supé-
rieure à 30 %. Si nécessaire, s’assurer de la baisse correcte de l’HbS en dessous
de 30 % par des transfusions de concentré globulaire ou des échanges érythro-
cytaires.
 Hospitalisation à 37 SA pour un déclenchement idéalement programmé vers
38 SA en début de semaine : les prostaglandines et les ocytociques sont possi-
bles à condition que l’HbS soit inférieure à 30 % : sinon, maturation cervicale
par ballonnet. Ne pas se lancer dans des déclenchements difficiles qui majore-
raient le risque de crise drépanocytaire.
 Pas de césarienne systématique (risque majoré de complications dans le post-
partum : crises vaso-occlusives, syndrome thoracique, infections, majoration du
risque thrombo-embolique).

Conduite à tenir pendant le travail


Prise en charge anesthésique
 Analgésie péridurale systématique, la douleur étant un facteur de risque de
crise vaso-occlusive.
 Réchauffer la patiente.
 Oxygéner : 4 à 6 L/min.
 Hydratation systématique : apports hydro-électrolytiques suffisants.
 Transfusion sanguine de culots phénotypés oxygénés et réchauffés si Hb < 10 g/dL.
 Se méfier de la cardiopathie de surcharge (risque de troubles du rythme)  ;
employer les narcotiques les moins cardio-dépresseurs et attention aux sur-
charges volémiques.
 Éviter les substances aux propriétés oxydantes à risque d’hémolyse (voir Fiche 8).
 Risque d’intubation difficile en cas de déformations osseuses.
 Antibioprophylaxie systématique : amoxicilline 2 g IV puis, 1 g toutes les 4 heures

Prise en charge obstétricale


 Délivrance dirigée systématique (délivrance artificielle ou révision utérine rapide
au moindre doute).
 Vérification des parties molles et suture rapide de l’épisiotomie.
5. Syndromes drépanocytaires majeurs 17

Période du post-partum
 Surveillance pendant 24 heures en SPPI systématiquement.
 Analgésie multimodale efficace  : réinjection péridurale, paracétamol, kéto­
profène, morphiniques, etc.
 Poursuite de l’antibiothérapie (amoxicilline) pendant 10 jours.
 Prophylaxie de la thrombose.

Saignées au cours de la drépanocytose


 Saignées : selon les mêmes modalités qu’au cours de l’hémochromatose.
 Sur prescription médicale.
 4 à 7 mL/kg de poids.
 Selon prescription médicale, un volume de concentrés érythrocytaires phéno-
typés doit être prescrit immédiatement au décours de la saignée. Le but est de
maintenir la volémie durant la saignée par du sérum glucosé 5 % et ensuite de
transfuser les concentrés érythrocytaires pour obtenir un chiffre d’hémoglobine
qui ne doit jamais dépasser 10 à 11 g/dL.
 Le volume de concentrés érythrocytaires est adapté au taux d’hémoglobine.
 Exemple : pour un taux d’hémoglobine de 8 g/dL chez un patient de 60 kg,
saignée de 300 mL suivie de 2 concentrés érythrocytaires.
6 Bilan annuel des
complications dégénératives
de la drépanocytose
 Radiographie de bassin.
 Radiographie épaule face droite et gauche : recherche d’ostéonécrose.
 Radiographie de sinus : recherche de foyer infectieux chronique.
 Échographie abdominale : recherche d’hépatomégalie, mesure de la rate dans
ses trois dimensions, recherche de lithiase vésiculaire ou cholédocienne.
 Exploration fonctionnelle respiratoire et radiographie de thorax : recherche d’une
insuffisance respiratoire restrictive dans le cadre de l’affection, recherche d’un
facteur obstructif surajouté expliquant une éventuelle hypoxie ou une éven-
tuelle augmentation de fréquence des crises vaso-occlusives.
 Écho-Doppler cardiaque et électrocardiogramme  : recherche d’une myocardio­
pathie dans le cadre de l’affection (cœur anémique, cœur ischémique), recherche
d’une hypertension artérielle pulmonaire dans le cadre de la maladie.
 Fond d’œil avec examen à l’ophtalmoscope à trois miroirs + angiofluorographie
pour la recherche d’une rétinite ischémique.
 Écho-Doppler cervical : recherche de macroangiopathie dans le cadre de l’af-
fection.
 Uniquement en cas d’atteinte préexistante ou de symptômes :
• audiogramme ;
• panoramique dentaire ;
• électronystagmogramme ;
• IRM cérébrale ;
• scanner cérébral ;
• compte d’Addis ;
• consultation allergologie.
 Biologie :
• NFP ;
• réticulocytes ;
• suivi transfusionnel (à ne demander qu’en cas de transfusion dans l’année
écoulée) : RAI, VIH, HTLV-1, hépatite B, hépatite C, cytomégalovirus, ferritine ;
• bilan rénal, acide urique, pH urinaire ;
• ionogramme, urée, créatinine, glycémie, TGO, TGP, gamma-GT, bilirubine,
phosphatases alcalines.

Protocoles en anesthésie et analgésie obstétricales


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7 Syndromes thalassémiques
majeurs
Il s’agit des b-thalassémies homozygotes (maladie de Cooley), des a-thalassémies
homozygote (létale) et des a-thalassémies majeures (hémoglobinose  H). Des
formes hétérozygotes composites (b-thalassémies/E, b-thalassémies/Hb Lepore)
sont aussi à classer dans cette catégorie. L’hypofertilité étant fréquente, peu ou
pas de patientes sont en état de procréer.

b-Thalassémie homozygote (maladie de Cooley)


La grossesse est contre-indiquée en présence d’une atteinte cardiaque.

Pendant la grossesse
 Le risque est lié au contrôle de l’anémie. Il faut prévenir la survenue d’une
falciformation, d’une thrombose et des crises vaso-occlusives. Le risque throm-
botique existe, surtout en cas de splénectomie (hyperplaquettose).
 Tératogénicité du Desféral® inconnue… mais pas d’anomalie retrouvée chez
l’homme. Par prudence, arrêt du Desféral® dès le diagnostic de grossesse. La
stabilisation de la ferritine est alors expliquée par l’hémodilution et la consom-
mation fœtale du fer.
 Supplémentation en acide folique : 5 mg/j (Spéciafoldine® 5 mg).
 Protocole transfusionnel systématique : les transfusions doivent maintenir une
hémoglobine supérieure à 10 g/dL mais il existe un risque de surcharge volé-
mique brutale et de défaillance cardiaque.

Prise en charge anesthésique


 Se méfier de l’anémie (Hb > 10 g/dL).
 Déformations osseuses : risque d’intubation difficile.
 Se méfier de la cardiopathie de surcharge (risque de troubles du rythme)  ;
employer les narcotiques les moins cardio-dépresseurs.
 Oxygénation parfaite, maintien d’un pH normal et d’une normocapnie, et
réduction des besoins en oxygène.
 Éviter les substances aux propriétés oxydantes susceptibles de créer une hémo-
lyse (voir Fiche 8).

a-Thalassémie homozygote ou majeure


(hémoglobinose H)
Il n’existe pas de cas publié.

Protocoles en anesthésie et analgésie obstéricales


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8 Hémoglobinopathies peu
ou asymptomatiques

Trait drépanocytaire
 Asymptomatique.
 HbS < 50 %.
 Grossesse en règle normale.
 Infections, notamment urinaires, plus fréquentes.
 Crises vaso-occlusives exceptionnelles, en cas de grande hypoxie.
 Électrophorèse de l’Hb au 9e mois : une HbS supérieure à 40 % peut faire dis-
cuter une transfusion sanguine autour de l’accouchement.

Trait thalassémique a-thalassémie mineure


 Parfois discrète anémie, mais surtout polycytémie microcytaire hypochrome.
 Absence de carence martiale expliquant la microcytose.
 Électrophorèse Hb normale (l’HbH passe souvent inaperçue).
 Dépistage du partenaire pour dépister une forme homozygote du nouveau-né.
 Supplémentation : acide folique 5 mg/j (Spéciafoldine® 5 mg).
 Fer ferreux : 30 mg/j uniquement en cas de carence martiale.

a-Thalassémie silencieuse
On ne note aucune manifestation biologique ni clinique.

b-Thalassémie hétérozygote
 Polycytémie microcytaire à Hb normale ou légèrement diminuée, non expli-
quée par une carence martiale.
 HbA2 > 2,5 % (autour de 4 à 5 % le plus souvent).
 Supplémentation : acide folique 5 mg/j (Spéciafoldine® 5 mg).
 Fer ferreux : 30 mg/j en cas de carence martiale uniquement.

Autres hémoglobinoses C, D, E, O-ARAB


 Peu ou asymptomatiques.
 Le principe est d’éviter les facteurs déclenchant une hémolyse.
 Supplémentation en acide folique (et en fer ferreux en cas de carence docu-
mentée).

Protocoles en anesthésie et analgésie obstétricales


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24 I. Avant la naissance

Drogues susceptibles d’aggraver une hémolyse


Antimalariques, analgésiques antipyrétiques, mépacrine, phénacétine, quinine, phéna­
zone, sulfamides-sulfones, divers bactériostatiques, vitamine  K, furazoline, nitro­
prussiate de soude, nitrofurantoïne, chloramphénicol, prilocaïne, acide salicylique,
benzocaïne, acide nalidixique.
9 Prise en charge de l’anémie
gravidopuerpérale
En dehors des causes habituelles d’anémie, la recherche d’une thalassémie ou
d’une drépanocytose selon l’origine géographique (électrophorèse de l’hémoglo-
bine) est importante pour une prise en charge spécifique.

Indications
En pré-partum, les éléments à prendre en compte sont :
 la proximité du terme ;
 l’importance de l’anémie ;
 le retentissement maternofœtal de l’anémie ;
 le facteur de risque identifié d’hémorragie du péri-partum.
La conduite à tenir est différente en pré- et post-partum (tableaux 9.1 et 9.2).

Utilisation du fer saccharose (Vénofer®)


en obstétrique
Contre-indications
 Allergie au fer IV.
 Surcharge en fer.
 Anémies autres que ferriprives, en particulier la drépanocytose homozygote et
la b-thalassémie majeure.

Tableau 9.1
Anémie ferriprive du pré-partum

Hb < 8 8 ≤ Hb < 9 9 ≤ Hb < 11


Risque hémorragique
À distance du terme Fer IV Fer IV Fer PO
À proximité du terme Transfusion Fer IV Fer IV
Grossesse normale
À distance du terme Fer IV Fer PO ? Fer PO
À proximité du terme Transfusion Fer IV Fer PO ou IV
Intolérance digestive et/ou Fer IV Fer IV Fer IV
non-observance du fer oral Transfusion
Difficultés transfusionnelles Fer IV ± EPO Fer IV ± EPO Fer IV ± EPO
Transfusion autologue
EPO : érythropoïétine

Protocoles en anesthésie et analgésie obstétricales


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26 I. Avant la naissance

Tableau 9.2
Anémie du post-partum après détermination de la ferritine

Hb < 6 6 ≤ Hb < 7 Hb ≥ 7


Ferritine basse Transfusion et fer IV Transfusion Fer PO
ou ou
Fer IV (dose forte) Fer IV (dose forte)
Ferritine normale Transfusion Transfusion Fer PO
ou ou
Fer IV (dose standard) Fer IV (dose standard)
Ferritine élevée Transfusion Fer PO ± transfusion Fer PO

Évaluation biologique initiale


 Ferritinémie.
 Saturation de la transferrine.

Posologies
 Dose standard : elle est fonction de l’hémoglobinémie mesurée et de l’objectif
fixé (grossesse : 12,5 g/dL, post-partum : 10 g/dL) selon la formule :
(Hb cible  g/dL-Hb actuelle g/dL) × 2,4 × poids idéal1 ou réel en kg
 Dose forte : ajouter 500 mg à la dose standard pour reconstituer les réserves de
l’organisme.

Modalités d’administration
 Administration en perfusion :
• 100 mg dans 100 mL de sérum salé isotonique ;
• maximum : 300 mg/j ;
• débit maximal de perfusion : 200 mL/h ;
• dans une veine de bon calibre cathétérisée immédiatement avant la perfu-
sion ;
• maximum 6  amp./semaine sauf cas particulier (délai de correction court
imposé).
 Surveillance tensionnelle rapprochée en début de perfusion ; si hypotension ou
manifestation particulière : arrêter la perfusion et appeler le prescripteur.
 Stopper le fer PO.
 Associer de l’acide folique (5 mg trois fois par jour).

Surveillance biologique
 Première NFS de contrôle : 7 à 10 jours après le début du traitement (vitesse
maximale de correction de l’anémie : 0,3 g Hb/j).

1 poids idéal : (taille – 100) – [(taille – 150)/2,5]


9. Prise en charge de l’anémie gravidopuerpérale 27

 Ferritinémie inutile au décours immédiat du traitement. Elle ne redevient un


bon marqueur des réserves martiales que plusieurs semaines après la fin du
traitement.

Bibliographie
Bayoumeu F, Subiran-Buisset C, Baka NE, et al. Iron therapy in iron deficiency anemia in pre­
gnancy : intravenous route versus oral route. Am. J. Obstet. Gynecol. 2002 ; 186 : 518–522.
10 Autotransfusion et
érythropoïétine en
obstétrique

Autotransfusion au cours de la grossesse


 Il ne persiste actuellement qu’une seule indication formelle  : phénotype
érythrocytaire rare ou présence d’un anticorps antipublic (dirigé contre 99 %
de la population), rendant la transfusion homologue très difficile à impossible.
 Elle suppose une anticipation en collaboration avec le site référent de l’Établis-
sement français du sang.
 Apport de fer, parfois parentéral, indispensable ± érythropoïétine.
 Prélèvement possible si Hb ≥ 11 g/dL et/ou hématocrite ≥ 30 %.
 Prélèvement tous les 10 jours précédé d’un contrôle de l’hémoglobine et de
l’hématocrite.
 Surveillance du rythme cardiaque fœtal pendant le prélèvement effectué en
décubitus latéral gauche.
 Injection de 200 mg de fer saccharose au décours de chaque prélèvement si
apport martial parentéral.

Érythropoïétine au cours de la grossesse


Indications
 Anémie de l’insuffisance rénale, dialysée ou non.
 Autotransfusion différée si supplémentation martiale insuffisante.
 Refus de transfusion et anémie profonde et/ou mal tolérée, surtout en cas de
syndrome inflammatoire (accouchement traumatique, césarienne) en associa-
tion à un apport martial.

Posologies
Autotransfusion : Eprex® 600 UI/kg deux fois par semaine pendant 3 semaines par
voie intraveineuse ou sous-cutanée.

Bibliographie
Bayoumeu F, Subiran-Buisset C, Baka NE, et al. Iron therapy in iron deficiency anemia in pregna­
ncy : intravenous route versus oral route. Am. J. Obstet. Gynecol. 2002 ; 186 : 518–522.

Protocoles en anesthésie et analgésie obstétricales


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11 Obésité : grossesse et
accouchement
Le taux de femmes enceintes obèses en France est estimé à environ 17 %. Chez
ces parturientes, on observe un taux plus élevé de complications obstétricales et
anesthésiques. La mise en place précoce d’une anesthésie péridurale est recom-
mandée pour éviter l’anesthésie générale qui comporte plus de risques.

Définition
Tenir compte de l’indice de masse corporelle (IMC) en début de grossesse :
poids   (kg)/taille2   (m)

IMC Classification selon l’OMS


Surpoids 25 à 30 Classe 1
Obésité 30 à 35
Obésité sévère 36 à 40 Classe 2
Obésité morbide 41 à 55 Classe 3
Obésité super-morbide > 55

Risques
 Risques maternels de la grossesse :
• diabète gestationnel ;
• HTAG, pré-éclampsie : RR × 2 à 3 ;
• risque thrombo-embolique : RR × 2 à 5.
 Risques fœtaux : malformations (spina bifida, omphalocèle), macrosomie, mor-
talité périnatale.
 Risques anesthésiques : tout est difficile (voies veineuses, péridurales, rachianes-
thésie, intubation, ventilation, posologies des drogues, etc.).

Prise en charge
Anticipation du lieu d’accouchement
Il faut adapter l’infrastructure à la prise en charge de l’obèse. La circulaire
DHOS/E  4  2005-82 du 11  février 2005 relative à la création de pôles inter-
­régionaux spécialisés dans l’accueil des personnes obèses proposait la création de
huit pôles inter-régionaux d’accueil spécialisés dans les villes de Lille, Rennes, Paris,
Nancy, Limoges, Lyon, Toulouse et Marseille. Ces huit CHU devraient disposer des
moyens techniques, humains et organisationnels permettant la prise en charge
de cette catégorie de patients, tant sur le plan technique que psychologique.

Protocoles en anesthésie et analgésie obstétricales


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32 I. Avant la naissance

À défaut, la question de la mutation en maternité de niveau III se pose si la prise


en charge n’est pas possible sur place : dans ce cas, prendre contact le plus tôt
possible avec la maternité en question afin que la patiente consulte un anesthé-
siste. Il faut éviter les mutations en urgence au dernier moment.
Il est aussi nécessaire de vérifier l’adéquation du matériel au poids de la patiente
(N.B. : une liste plus complète est proposée dans la circulaire de 2005) :
 salle d’accouchement : table et brassard de tension artérielle ;
 bloc opératoire : table d’opération supportant plus de 300 kg ;
 anesthésie : aiguilles pour ALR, matériel intubation difficile, échographe pour
pose d’une voie veineuse centrale et d’anesthésie péridurale ;
 locaux, lit, WC, brancard, etc. ;
Le risque de césarienne est augmenté, mais l’obésité n’est pas une indication
de césarienne

Évaluation pré-opératoire de l’obèse


 Fonction cardiovasculaire : insuffisance cardiaque, coronaropathie.
 Fonction respiratoire :
• appareiller en cas de syndrome d’apnée du sommeil ;
• gaz du sang : si hypercapnie (syndrome de Pickwick), ventilation postopéra-
toire systématique.
 Intubation orotrachéale (IOT) : le risque d’échec d’intubation ou d’intubation
difficile est augmenté ; les facteurs prédictifs sont :
• score de Mallampati ≥ 3 ;
• circonférence du cou (CC) :
– si CC = 40 cm, risque d’IOT difficile = 5 %,
– si CC = 60 cm, risque d’IOT difficile = 35 % ;
• échographie cervicale : le risque d’IOT difficile est augmenté si la distance
peau-trachée est supérieure à 28 mm ;
• si besoin, discuter l’intubation vigile sous fibroscopie.
 Autres :
• recherche d’un diabète, d’un reflux gastro-œsophagien ;
• état veineux, colonne lombaire.

Induction
 Prémédication anti-acide : cimétidine effervescente 2 cp.
 ALR à préférer :
• indication d’anesthésie péridurale en début de travail pour réduire le risque
d’anesthésie générale ;
• échecs plus fréquents chez l’obèse : s’aider avec une échographie de repé-
rage, aiguilles de Tuohy de 12 cm ;
• réduire les doses en rachianesthésie (discuté) ;
• altérations respiratoires possibles pendant la césarienne sous rachianesthésie ;
• intérêt de la péri-rachianesthésie combinée pour la césarienne (diminution
des échecs, possibilité de faire de petites doses en rachianesthésie, ponction
facilitée, gestion de la durée, etc.).
11. Obésité : grossesse et accouchement 33

Tableau 11.1
Calcul des doses chez l’obèse (niveau de preuve généralement assez faible)
Drogues Poids réel Poids idéal Autre Remarques
Thiopental Diminuer les Déconseillé
doses ?
Kétamine Non connu
Propofol Poids idéal + 0,4
surpoids
Benzodiazépine + Réinjections espacées
et au mieux à éviter
Suxaméthonium + 0,6 à 1 mg/kg
(Célocurine®)
Vécuronium +
(Norcuron®)
Atracurium + Bien adapté à la cura-
(Tracrium®) risation chez l’obèse
Rocuronium +
(Esmeron®)
Cisatracurium +
(Nimbex®)
Mivacurium +
(Mivacron®)
Fentanyl +
Alfentanyl ? ?
(Rapifen®)
Sufentanil + AIVOC à 0,4 mg/mL
Rémifentanil + Morphinique de choix
ALR Diminuer les doses de
20 à 25 % ?
Halogénés Agents volatiles de
(Sévoflurane®, choix chez l’obèse
Desflurane®) mais risque d’inertie
utérine, donc à éviter
après la naissance

 En cas d’anesthésie générale :


• deux anesthésistes si possible ;
• pré-oxygénation (CPAP recommandée) ;
• posologies des drogues (tableau 11.1) ;
• intubation : prévoir une intubation difficile ;
• prévoir une durée d’intervention supérieure à la moyenne.
34 I. Avant la naissance

Période peropératoire
 Installation :
• matériel de taille adaptée ;
• position proclive, prévention des compressions nerveuses, position de la tête
adaptée, position atraumatique des membres ;
• contention de la paroi par des bandes adhésives ou incision horizontale sus-
ombilicale.
 Ventilation
• ventilation assistée + pression positive, manœuvres de recrutement alvéolaire ;
• Vt ≤ 15 mL/kg de poids idéal, adapté sur la PetCO2 ;
• O2 pur au début, maintenir SpO2 voisine de 100 %.

Réveil
 Normothermie.
 Analgésie suffisante.
 Décurarisation complète.
 Position semi-assise.
 Poursuivre l’O2 et si besoin la ventilation non invasive quelques heures (voire
quelques jours).

Post-césarienne
 Mobilisation précoce.
 Prévention des complications pulmonaires (atélectasies) : position semi-assise,
kinésithérapie, spirométrie incitative, CPAP.
 Prévention des infections de paroi : asepsie, soins locaux, antibioprophylaxie.
 Prévention des complications thrombo-emboliques  : HBPM avec dosage de
l’activité anti-Xa pour adapter les doses.
 Analgésie : PCA morphine, perfusion d’anesthésiques locaux dans la cicatrice,
TAP bloc, PCEA.
 Surveiller l’absence de complications métaboliques (diabète), d’HTA, de pré-
éclampsie.

Cas particuliers des patientes avec anneau gastrique


 Si possible, attendre la stabilisation en poids avant de débuter une grossesse.
 Supplémentation en vitamine B9 et en fer ; bilan = ionogramme, ferritine, NFP.
 Resserrer l’anneau si prise de poids excessive (à discuter).
 Desserrer l’anneau si dysphagie, vomissements incoercibles, retard de crois-
sance intra-utérin.
 Enlever l’anneau en cas de glissement, avant ou après naissance selon le terme.
11. Obésité : grossesse et accouchement 35

Bibliographie
Circulaire DHOS/E 4 2005-82 du 11 février 2005 relative à la création de pôles inter-régionaux
spécialisés dans l’accueil des personnes obèses.
Jasaitis Y, Sergent F, Bridoux V, et al. Management of pregnancies after adjustable gastric ban-
ding. J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod. 2007 ; 36 : 764–769.
Roofthooft E. Anesthesia for the morbidly obese parturient. Curr. Opin. Anaesthesiol. 2009  ;
22 : 341–346.
Satpathy HK, Fleming A, Frey D, et al. Maternal obesity and pregnancy. Postgrad. Med. 2008 ;
120 : E01–E09.
II
Accouchement et
césarienne

12 Conditions préalables et indications de l’analgésie


péridurale 39

13 Contre-indications de l’anesthésie péridurale 43

14 Analgésie péridurale et hémostase 45

15 Évaluation du bloc moteur et sensitif sous analgésie


péridurale 47

16 Prévention des compressions nerveuses périphériques


sous analgésie péridurale 51

17 Réalisation d’une analgésie péridurale obstétricale 53

18 Péri-rachianesthésie combinée en obstétrique 55

19 Analgésie de l’accouchement : exemples 57

20 Péridurale et utérus cicatriciel 59

21 Anesthésie pour grossesse multiple 61


22 Anesthésie pour extraction instrumentale 63

23 Hypertonie utérine 65

24 Anesthésie générale pour césarienne 67

25 Prévention des nausées et vomissements postopératoires 69

26 Protocole Esméron®-Bridion® en cas de contre-indication


à la Célocurine® 73

27 Rachianesthésie pour césarienne 75

28 Prévention de l’hypotension survenant pendant


une rachianesthésie 77

29 Péri-rachianesthésie combinée pour césarienne 79

30 Extension de péridurale pour césarienne en cours


de travail 81

31 Classification des césariennes selon les recommandations


de Lucas 83

32 Protocole de prise en charge de la douleur en cas


de déclenchement 85

33 Salle de surveillance post-interventionnelle en obstétrique 87


12 Conditions préalables et
indications de l’analgésie
péridurale

Consultation et visite pré-anesthésique


Rendue réglementaire par le décret de 1994, elle doit être réalisée au cours du
dernier trimestre, de préférence au cours du 8e  mois, car toute parturiente est
susceptible de recevoir une anesthésie au cours ou au décours de son accouche-
ment.
Les recommandations de pratique clinique émises par la Société française
d’anesthésie et de réanimation (SFAR) en  2006 indiquent parfaitement sous
quelle forme cette information doit être idéalement délivrée.
«  L’information sur l’analgésie périmédullaire doit être dispensée par le
médecin anesthésiste-réanimateur. L’obstétricien et la sage-femme y contribuent
au cours du suivi prénatal en indiquant à la femme enceinte la disponibilité de
cette information et les moyens d’y accéder. » (article L. 1111-2, loi 2002-303 du
4 mars 2002)
En sus des informations communes exposées aux paragraphes précédents, l’in-
formation a priori doit s’attacher à apporter des réponses aux questions suivantes,
dont la liste n’est pas exhaustive :
 Quelles sont les caractéristiques de la douleur au cours du travail ?
 Quelles sont les techniques périmédullaires possibles et leur mode d’action ?
 Quel bénéfice attend-on de l’analgésie périmédullaire pour la femme, pour
l’enfant et pour le travail ?
 Comment met-on en œuvre ces techniques et quelles sont les contraintes qui
y sont liées pour la femme ?
 Comment se déroule l’anesthésie/l’analgésie et que ressent la femme ?
 Quelles sont les indications particulières et les contre-indications de l’analgésie
périmédullaire ?
Les risques habituels et les risques rares mais graves de l’anesthésie périmédul-
laire doivent être précisés, mais bien remis dans leurs contextes.
Le risque de césarienne inhérent à tout accouchement justifie d’informer égale-
ment sur l’anesthésie pour césarienne, en répondant aux questions suivantes :
 Quelle est l’alternative à l’ALR périmédullaire pour césarienne ?
 Quels sont les avantages ou inconvénients respectifs des différentes techniques
pour la sécurité et le bien-être maternel et fœtal ?
 Existe-t-il des échecs ou des imperfections de l’anesthésie et quels sont les
recours ?
 Comment est assurée l’analgésie postopératoire ?

Protocoles en anesthésie et analgésie obstétricales


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40 II. Accouchement et césarienne

Toute femme enceinte présentant un risque particulier de césarienne au cours


du travail doit être fortement incitée à bénéficier de la mise en place précoce
d’une analgésie péridurale.
L’information orale doit être privilégiée, car elle seule est capable, par l’adapta-
tion du discours, d’assurer une bonne compréhension par chaque future partu-
riente de l’information délivrée. L’information peut être délivrée lors de réunions
collectives, mais celles-ci ne dispensent pas d’une consultation d’anesthésie
individualisée. L’information écrite doit être couplée à l’information orale mais ne
la remplace pas. Elle consiste en la remise aux femmes enceintes, à l’issue de la
consultation ou de la réunion d’information, d’un document écrit comportant les
informations importantes et, idéalement, une réponse courte et claire aux ques-
tions précédemment énumérées (recommandations SFAR 1998).
En plus de noter dans le dossier d’anesthésie que « l’information de la patiente
a été faite », on peut également mentionner si la future parturiente souhaite ou
non la réalisation d’une analgésie périmédullaire, mais ce point de vue ne doit pas
être considéré comme définitif, la possibilité de changer d’avis à tout moment
devant lui être reconnue. Bien que la consultation d’anesthésie à distance soit
réglementaire, on ne peut pas refuser de réaliser une anesthésie périmédullaire
(APM) au seul motif que cette consultation n’a pas eu lieu. Dans cette situation, il
faut s’efforcer de recueillir en urgence des éléments suffisants et pratiquer l’anal-
gésie péridurale si les conditions adéquates de sécurité sont remplies.
La consultation pré-anesthésique (CPA) permet de valider l’information de la
patiente qu’elle a pu par ailleurs recevoir au cours de réunions collectives. La
consultation doit être réalisée « en urgence » en salle de travail en vue d’une anal-
gésie péridurale en cas d’accouchement prématuré, de mutation ou de problème
organisationnel indépendant de la patiente…
Dans des conditions habituelles, la visite pré-anesthésique (VPA) constitue un
moment privilégié pour réévaluer les conditions pré-anesthésiques en particulier
d’intubation (qui peuvent être profondément modifiées depuis la CPA) et pour
préciser à nouveau à la patiente les principaux éléments de l’information donnée
en consultation et qui n’auraient pas été compris, la patiente pouvant changer
d’avis à tout moment.

Demande de la patiente
La sage-femme entend la demande de la patiente et vérifie que le consentement
apparaît dans les conclusions de la consultation d’anesthésie. Elle fait alors appel
au médecin anesthésiste qui, dans ce cadre, est seul responsable de la réalisation
de l’analgésie obstétricale.
Dans le cadre d’une analgésie péridurale à visée antalgique chez une patiente
qui a donné son consentement éclairé à la procédure et dont la grossesse est de
déroulement normal, la demande systématique de l’accord de l’obstétricien de
garde n’est pas nécessaire. En effet les recommandations CNGOF/SFAR de sep-
tembre 2000 sur ce sujet sont claires :
« Il est de la responsabilité des obstétriciens, informés par les sages-femmes de
l’entrée et du déroulement du travail des patientes, de décider si leur présence
est justifiée, et ceci indépendamment de toute technique d’analgésie. La présence
12. Conditions préalables et indications de l’analgésie péridurale 41

systématique de l’obstétricien n’est pas justifiée du seul fait de la mise en place d’une
analgésie péridurale, lorsqu’on s’adresse une patiente normale ayant mené une
grossesse sans problème et dont le travail est normal. Mais il doit avoir été pré-
venu par la sage-femme et pouvoir intervenir dans des délais compatibles avec
l’impératif de sécurité. »
Rappelons également certains points de l’article R.  4127-318 du Code de la
santé publique, qui précise la participation des sages-femmes à l’anesthésie loco­
régionale. Elle se limite à « l’anesthésie péridurale au cours du déroulement de
l’accouchement normal aboutissant à une analgésie obstétricale ».
« Doivent être observés les principes suivants :
 la mise en place du dispositif et la première injection du produit anesthésique
sont du domaine du médecin anesthésiste ;
 sous la responsabilité de celui-ci, la sage-femme peut effectuer les injections
suivantes par la voie du dispositif mis en place par le médecin anesthésiste, en
sa présence ou s’il est prêt à intervenir à tout moment, à la moindre difficulté ;
 chacune des réinjections s’effectue suivant un protocole dicté par le médecin
anesthésiste ;
 la surveillance de la parturiente bénéficiant d’une analgésie péridurale par la sage­
-femme, est soigneuse et permanente, tout symptôme anormal nécessitant la
présence du médecin anesthésiste. »

Demande active des anesthésistes


ou des obstétriciens
Quand un bénéfice sur le déroulement du travail obstétrical est attendu grâce
l’analgésie locorégionale, il est souhaitable que l’indication obstétricale posée soit
notée dans le dossier médical par l’obstétricien.
De même, certaines indications médicales repérées par le médecin anesthésiste
doivent faire l’objet d’une démarche identique, surtout si la parturiente ne désire
pas bénéficier d’une analgésie périmédullaire. Une information spécifique sur les
risques encourus par cet éventuel refus doit être faite, parfois répétée et parfaite-
ment tracée dans le dossier médical.
En effet, ces analgésies péridurales sont à considérer comme « prophylactiques
d’une anesthésie générale en urgence », donc d’une anesthésie à risque accru.
Ces situations médicales, dont la liste n’est pas exhaustive, comportent :
 des situations à risque maternel  : pré-éclampsie, diabète, épilepsie, obésité
majeure (IMC ≥ 35 kg/m2) ;
 des situations à risque majoré de césarienne : siège, grossesse multiple, épreuve
du travail sur utérus cicatriciel, déclenchement sur grossesse pathologique,
anomalies d’insertion placentaire, retard de croissance intra-utérin, dépasse-
ment de terme, stagnation de la dilatation, macrosomie fœtale, âge maternel
avancé, etc. ;
 des difficultés prévisibles en rapport avec la pratique d’une anesthésie générale
en urgence : présence de critères d’intubation orotrachéale difficile (par ex. :
Mallampati ≥ 3 et distance thyromentonnière < 6 cm), obésité, allergie connue
à un des composants de l’anesthésie générale (curares, barbituriques, etc.).
13 Contre-indications de
l’anesthésie péridurale

Contre-indications formelles
 Refus de la parturiente.
 Infection au voisinage du point de ponction.
 Troubles de l’hémostase : plaquettes < 75-80 G/L, TP < 60 %, ratio TCA > 1,2
si demandé.
 Souffrance fœtale aiguë nécessitant une extraction immédiate (voir Fiche 31).
 Hypertension intracrânienne.
 Hémodynamique maternelle instable.
 Hémorragie maternelle sévère.
La présence d’un tatouage, la sclérose en plaques et la séropositivité pour le VIH
ne sont pas des contre-indications.

À discuter au cas par cas


Maladies neurologiques
 Spina bifida, myéloméningocèle, syringomyélie, tumeur cérébrale, maladie de
système, intervention sur le rachis (liste non exhaustive) : l’ALR est envisageable
selon l’avis du neurologue.
 La conduite à tenir est à discuter au préalable en consultation d’anesthésie et,
en l’absence d’élément d’appréciation suffisant, l’analyse bénéfice/risque est
à faire au dernier moment (anesthésie générale sur estomac plein, intubation
difficile ?).
 Une analgésie obstétricale n’est pas recommandée si l’on ne dispose pas de tous
les éléments d’appréciation du risque.

Parturiente fébrile
 Dans ce cas, l’ALR est envisageable si :
• le rapport bénéfice/risque est en faveur de l’ALR versus l’anesthésie générale ;
• le geste est précédé d’une antibiothérapie itérative avec au moins deux injec-
tions.
 Contre-indication à l’ALR si le sepsis est sévère et non contrôlé.
 Le rapport bénéfice/risque est souvent en faveur d’une ALR pour éviter une
anesthésie générale souvent requise dans ce contexte (extraction instrumen-
tale, révision utérine, césarienne).

Protocoles en anesthésie et analgésie obstétricales


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14 Analgésie péridurale et
hémostase
La vérification de la numération plaquettaire et de la coagulation à proximité
du terme (dernier mois) n’est pas indispensable lorsque la patiente ne présente
aucune anomalie à l’anamnèse et que la grossesse est sans particularité.
La prescription d’un bilan de coagulation dans le dernier mois de grossesse
reste néanmoins fréquemment utilisée. Il n’est pas utile de le contrôler en salle
de naissance.

Plaquettes
 Si l’examen clinique et le bilan d’hémostase sont normaux, et que la dernière
prise d’anti-agrégants plaquettaires date de plus de 7 jours, l’ALR est possible si
le taux plaquettaire est supérieur ou égal à 75-80 G/L.
 Si la parturiente est toxémique (modifications plaquettaires rapides), l’ALR est
envisagée si :
• bilan d’hémostase < 6 heures ;
• taux de plaquettes ≥ 80 G/L ;
• hémostase cliniquement normale.

Traitements par héparine et péridurale


L’ALR est possible si :
 normalité du bilan d’hémostase réalisé à l’entrée ;
 délai de 12 heures après la dernière injection en cas de traitement préventif par
HBPM ;
 délai de 24 heures après la dernière injection en cas de traitement curatif par
HBPM ;
 délai de 12 heures après la dernière injection en cas de traitement par héparine
calcique, 4 heures pour l’héparine standard, sous réserve de la normalité du bilan
d’hémostase réalisé juste avant le geste.

Aspirine
 L’ALR est possible si :
• hémostase cliniquement normale ;
• normalité du bilan de coagulation et du taux plaquettaire ;
• dernière prise d’aspirine ≥ 7 jours.
 L’ALR est envisageable si on a une notion de prise d’aspirine entre 5 et 7 jours
à condition que le taux de plaquettes soit supérieur à 150 G/L.

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46 II. Accouchement et césarienne

Situations à risque de troubles de l’hémostase


 Hématome rétroplacentaire.
 Mort in utero (surtout si ≥ 15 jours).
 Placenta praevia avec saignements.
 Éclampsie : l’ALR est possible si le bilan d’hémostase réalisé juste avant le geste
est normal.
15 Évaluation du bloc moteur
et sensitif sous analgésie
péridurale
Avec les analgésies péridurales « modernes » combinant le plus souvent un anes­
thésique local peu concentré et un morphinique liposoluble, une analgésie
satisfaisante (appréciation qualitative) est le plus souvent obtenue dans les 15 à
20 minutes et l’appréciation quantitative du bloc ne paraît pas nécessaire.
En revanche, en cas d’imperfection, d’anomalie analgésique ou d’apparition
d’un bloc moteur, il est impératif de contrôler à la fois le niveau sensitif supérieur
et inférieur du bloc et le degré de bloc moteur.
La figure 15.1 indique la localisation des dermatomes.
Rappel : pour l’analgésie du premier stade du travail, une extension bilatérale
« minimale » T10-L1 est souhaitée et, en fin de travail, une extension T9-S5 est
requise.
Le bloc sensitif est apprécié par un test cutané au froid.
Le bloc moteur est apprécié par le score de Bromage (méthode simple) ou le
score de Bromage modifié (déambulation) (tableaux 15.1 et 15.2).

Prise en charge des imperfections analgésiques


 En cas d’imperfection analgésique, on peut réinjecter la même solution analgé­
sique (effet volume) pour obtenir un niveau s’étendant de T10 à S5.
 En cas d’analgésie péridurale insuffisante malgré un niveau symétrique et une
extension suffisante (situation fréquente en cas de progression très rapide du
travail ou en fin de travail), on peut injecter un opiacé liposoluble s’il n’est pas
déjà utilisé. Ensuite, il faut soit augmenter la concentration de l’anesthésique
local soit utiliser un anesthésique local d’action plus rapide comme la lidocaïne à
2 %, mais cela expose à l’apparition peu souhaitable d’un bloc moteur. L’autre
solution consiste à réaliser une injection unique de clonidine (75 mg) associée
ou non à de la néostigmine (500 mg).
 En cas d’analgésie péridurale asymétrique, on peut réinjecter un bolus de la
même solution analgésique et, en cas d’inefficacité, procéder à un retrait partiel
du cathéter et à une nouvelle injection de la même solution analgésique. Cette
alternative est limitée par une insertion du cathéter dans l’espace péridural
inférieur à 5 cm. En cas d’échec ou d’impossibilité de retrait, il faut alors procéder
au retrait complet du cathéter péridural et en reposer un nouveau.

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48 II. Accouchement et césarienne

Figure 15.1
Localisation des dermatomes.
15. Évaluation du bloc moteur et sensitif sous analgésie péridurale 49

Tableau 15.1
Score de Bromage
Stade Critères Degré du bloc
I Mouvement libre des jambes et Nul (0 %)
des pieds
II Possibilité de plier les genoux avec Partiel (33 %)
mouvement possible des pieds
III Incapacité à plier les genoux mais Presque complet (66 %)
mouvement possible des pieds
IV Impossibilité de bouger les jambes Complet (100 %)
ou les genoux

Tableau 15.2
Score de Bromage modifié (évaluation du bloc moteur sous ALR)
Stade Mouvement résiduel
1 Bloc moteur complet : pieds, genoux, hanches
2 Bloc presque complet : peut bouger les pieds seulement
3 Bloc partiel : peut bouger les genoux et les pieds
4 Faiblesse détectable à la flexion de hanche
5 Pas de faiblesse à la flexion de la hanche couchée
6 Peut effectuer une flexion des genoux debout avec appui
(verrouillage des genoux)
7 Peut effectuer une flexion des genoux debout sans appui
(verrouillage du psoas et centre de gravité)
16 Prévention des
compressions nerveuses
périphériques sous
analgésie péridurale

Technique d’analgésie péridurale


Surveiller systématiquement de l’intensité du bloc moteur pendant le travail et
adapter les concentrations à chaque patiente en privilégiant les concentrations
les plus faibles afin de modérer le bloc moteur et de préserver la sensation des
positions inconfortables.

Vigilance sur les points de compression possibles en


cours de travail
 Demander à la patiente de mobiliser ses jambes activement ou passivement
toutes les 10 minutes. Si elle n’y arrive pas seule, son mari peut l’aider. Cette
démarche préventive doit être proposée à la patiente par l’anesthésiste et par
la sage-femme.
 Vérifier la bonne position des coussins de table.
 Utiliser les oreillers et coussins prévus à cet effet pour protéger les zones de
compression, en particulier en cas de position de relaxation de travail.
 La position en tailleur est interdite – vous ne tiendriez pas 10 minutes, ne l’impo-
sez pas une heure aux patientes – : compressions basses d’une jambe sur l’autre
et étirement haut sus-poplité par élongation du nerf sciatique dans l’échan-
crure ischiatique.
 Ne pas laisser les jambières installées pendant le travail.

Vigilance sur les points de compression possibles au


cours de l’expulsion
 Attacher les jambes sur les jambières.
 Adapter la hauteur de la jambière à la longueur du fémur de la patiente pour
éviter l’étirement du nerf sciatique dans l’échancrure ischiatique par une posi-
tion forcée.
 Disposer les jambes pour qu’il existe un espace entre le bord de la jambière et
la région poplitée sans appui à ce niveau : l’appui doit se faire sous les mollets
et la jambe doit reposer sans tension.
 Vérifier qu’il n’y a pas d’appui sur la face externe du genou, en particulier au
niveau des barres de traction.

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52 II. Accouchement et césarienne

Vigilance sur les points de compression en


césarienne
 Surtout si installation en urgence.
 Prendre garde à ne pas laisser tomber les jambes lors de l’installation : sidéra-
tion poplitée. Les fixe-jambes doivent être fixés un travers de main au-dessus
de la jambe.
17 Réalisation d’une analgésie
péridurale obstétricale

Préparation
 Voie veineuse de calibre 16 ou 18 G.
 Matériel d’anesthésie et de réanimation à proximité (chariot spécifique).
 Prendre connaissance des dossiers d’anesthésie et d’obstétrique, et des modifi-
cations depuis la consultation d’anesthésie.
 Vérifier la température et le bilan d’hémostase demandé.
 S’enquérir auprès de la sage-femme du rythme cardiaque fœtal, de la dilata-
tion, des risques prévisibles de césarienne ou d’extraction instrumentale.
 Enregistrement continu par cardiotocographie externe.

Position
Assise (ponction plus facile chez l’obèse) ou décubitus latéral complet.

Réalisation
 Niveau : L3-L4 ou L4-L5, voire L2-L3 en cas d’échec ou de difficultés.
 Désinfection de la peau selon le protocole écrit du service.
 Anesthésie locale du point de ponction cutané (lidocaïne).
 Recherche de l’espace péridural avec l’aiguille de Tuohy 17-18 G par la techni-
que du mandrin liquide (sérum physiologique).
 Vérifier l’absence de reflux sanguin ou de liquide céphalorachidien (LCR).
 Monter le cathéter en direction céphalique de 4 cm (5 cm chez l’obèse).
 En cas de difficulté, ne jamais retirer le cathéter au travers de l’aiguille, mais retirer
le cathéter avec l’aiguille.
 Retirer l’aiguille de Tuohy.
 Aspiration à la recherche d’un reflux sanguin dans le cathéter en place.
 Pose du filtre à l’extrémité du cathéter.
 Dose test : injection fractionnée de la solution analgésique ou 2 à 3 mL de lido-
caïne 2 % adrénalinée.
 Rechercher les signes de passage dans le LCR (bloc moteur ou analgésie sou-
daine de type intrathécale) et intravasculaire (goût métallique, acouphènes,
sensations vertigineuses, etc.).
 Fixation du cathéter (strips, pansement et film transparent).
 Mettre la patiente en léger décubitus latéral gauche.
 Poursuite de l’injection de la dose de charge de la solution analgésique puis relais
par analgésie contrôlée par la patiente (PCEA) ou débit continu selon protocole.

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54 II. Accouchement et césarienne

 Surveillance de la pression artérielle toutes les 5 minutes pendant 20 minutes,


puis régulièrement pendant le travail.

Surveillance après la pose


 Postures : immédiatement après l’induction, la patiente est positionnée demi-
assise avec un déplacement latéral de l’utérus. Si des postures sont envisagées
pendant le travail, les points de compression doivent être scrupuleusement
protégés et la durée de chaque posture ne doit pas excéder une heure. La
position assise en tailleur est à proscrire.
 Si hypotension (PAS < 100 mmHg ou baisse > 20 %) :
• majorer le décubitus latéral gauche ;
• injecter 3 à 6 mg d’éphédrine et/ou Néosynéphrine® (50-100 mg) ;
• donner un masque d’oxygène à la patiente ;
• surveiller le RCF.
 Efficacité : surveillance du résultat clinique, du niveau métamérique obtenu et
recherche d’un bloc moteur. Il est important de faire une évaluation initiale
(20  minutes après la première injection), puis régulièrement en évaluant la
qualité de l’analgésie par EVA ou ENS (0  à  10). Le niveau sensitif (extension
métamérique) est à tester par du froid en évaluant le niveau haut et bas. Le bloc
moteur est évalué par le score de Bromage (voir Fiche 15).

Réinjections
 Ne pas réinjecter si hypotension maternelle ou hémorragie active.
 S’il existe un risque imminent de passage en césarienne, ne pas faire une réin-
jection du mélange en cours mais l’IADE peut anticiper en pratiquant une injec-
tion péridurale de lidocaïne 2 % adrénalinée ou d’autres anesthésiques local
(volume à fixer selon les équipes : variable de 5 à 15 mL selon les maternités).
Ce protocole n’est réaliste que si l’anesthésie péridurale est de caractéristique
normale.

Ablation du cathéter
 Ablation du cathéter en fin de surveillance de salle de naissance, juste avant le
retour en chambre.
 Patiente nécessitant une thromboprophylaxie  : ablation du cathéter au moins
2 heures avant la première ou la deuxième injection d’HBPM. Par conséquent,
si cette injection est prescrite à H6 post-partum, le cathéter est retiré soit entre
2 et 4 heures après l’accouchement, soit le lendemain au moins 2 heures avant
l’injection suivante.
 Patiente présentant une anomalie de l’hémostase acquise : ablation du cathéter
après normalisation de ces anomalies, c’est-à-dire lorsque le TP est supérieur à
50-60 % et le ratio TCA < 1,2 et la numération plaquettaire > 75 G/L.
18 Péri-rachianesthésie
combinée en obstétrique
Il s’agit d’associer en un seul geste, une seule ponction, une analgésie rachidienne,
presque immédiatement et constamment efficace, et conservant la motricité
(déambulation possible éventuellement), avec la mise en place d’un cathéter
péridural pour prendre le relais ultérieurement si besoin.

Indications
En obstétrique, l’indication principale est le travail hyperalgique, plutôt en fin de
dilatation, pour lequel on souhaite un soulagement très rapide. Cette technique
peut s’appliquer en première intention ou au contraire chez des patientes ayant
déjà bénéficié d’une péridurale qui ne fonctionne plus.
Elle est aussi applicable dans une optique chirurgicale, en associant alors une
rachianesthésie à une anesthésie péridurale chirurgicale pour la compléter dans le
temps, et/ou à l’administration de l’analgésie postopératoire par voie péridurale.

Matériel
On conseille d’utiliser des sets réservés à cette indication (Espocan® de Braun,
Epistar® de Rüsch) qui combinent une aiguille de péridurale, une aiguille de
rachianesthésie longue à pointe crayon 27 G et un cathéter de péridurale.
Par défaut, on peut utiliser du matériel standard de péridurale, avec en plus :
 une seringue de 2 ou 5 mL pour l’injection de la rachianesthésie ;
 une aiguille de rachianesthésie assez longue pour sortir de l’aiguille de péridu-
rale de 1,3 cm au moins, de calibre 27 G. Il n’est pas recommandé de piquer
en décubitus latéral avec des aiguilles trop fines (27 G) car le retour de LCR se
fait mal ou trop lentement.

Méthode
 Installation comme pour une péridurale, de préférence en position assise.
 Précautions d’asepsie importantes car le risque septique est plus important. En
effet, l’aiguille à rachianesthésie n’est pas « essuyée » par les tissus avant d’at-
teindre la dure-mère, et la contamination (germe, antiseptique) sera déposée
directement sur la méninge.
 Port du masque pour toutes les personnes présentes dans la salle.
 Préparation du matériel et des produits avec le maximum d’asepsie.
 La seringue de l’injection rachidienne doit être prête avant la ponction.
 Anesthésie locale de la peau.
 Recherche de l’espace péridural.

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56 II. Accouchement et césarienne

 Introduction de l’aiguille de rachianesthésie à travers l’aiguille de péridurale,


retrait du mandrin et injection rachidienne dès le retour du LCR (attention à la
possible mobilité de l’aiguille de rachianesthésie dans l’aiguille de péridurale,
et à bien solidariser la seringue dans l’embase de l’aiguille de rachianesthésie
pendant l’injection pour éviter les fuites). Pour certaines équipes, l’injection se
fait à travers un filtre antibactérien, ce qui augmente la difficulté du geste.
 Retrait de l’aiguille de rachianesthésie  ; injection de sérum salé pour dilater
l’espace péridural et montée du cathéter.
 Retrait de l’aiguille de péridurale, positionnement du cathéter et fixation, panse­
ment ; le cathéter est raccordé dans le sachet à une seringue contenant la dose
test de péridurale.
 La patiente est recouchée, et la surveillance habituelle est poursuivie, contrô-
lant l’efficacité de l’analgésie (obtenue en 30 s à 5 min) et la stabilité hémo­
dynamique. Il n’y a pas de bloc moteur. L’analgésie dure environ une heure.

Protocole d’analgésie
• 1,25 mg de bupivacaïne ou lévobupivacaïne ou 2 mg de ropivacaïne + sufenta-
nil 2,5 mg en début de travail.
• 2  mg de bupivacaïne ou lévobupivacaïne ou 4  mg de ropivacaïne +  sufenta-
nil 2,5 mg en fin de travail.
• Relais immédiat par voie péridurale d’une perfusion continue de 8  à 12  mL/h
(ropivacaïne ou lévobupivacaïne 0,1 % avec sufentanil 0,25 mg/mL) ou analgésie
contrôlée par la patiente (PCEA) habituelle (voir Fiche 19).

Avantages et inconvénients
Le principal avantage est l’obtention d’une analgésie rapide de très bonne qualité
avec peu ou pas de bloc moteur.
Concernant les inconvénients, il a été signalé des troubles du rythme cardiaque
fœtal consécutifs à l’injection du Sufenta®, à type de ralentissement et de diminu-
tion de la réactivité pendant 5 à 10 minutes, sans altération de la SaO2 fœtale, ni
des pH ni des scores comportementaux à la naissance. Pour cette raison, ne pas
dépasser 5 mg en injection intrathécale.
Il faut éviter des rachianalgésies isolées sans mettre en place un cathéter de
péridurale, même chez une patiente soi-disant tout près à accoucher. Il y a tou-
jours un risque de forceps et césarienne secondairement.

Bibliographie
Goodman SR. A randomized trial of breakthrough pain during combined spinal-epidural versus
epidural labor analgesia in parous women. Anesth. Analg. 2009 ; 108 : 246–251.
19 Analgésie de
l’accouchement : exemples
Les techniques de l’analgésie obstétricale ont évolué vers une utilisation majori-
taire de l’analgésie contrôlée par la patiente (PCEA) en salle d’accouchement. La
deuxième évolution est l’utilisation d’anesthésiques locaux à faibles concentra-
tions, proches de 0,1 %. Avec ces concentrations, l’utilisation d’adjuvants, dont
en premier lieu les morphiniques, est obligatoire. Il existe encore un débat sur le
réglage de la PCEA en attendant l’arrivée de « logiciels intelligents » adaptant la
délivrance du mélange analgésique aux demandes précédentes de la patiente.
L’absence de débit continu n’est pas forcément souhaitable car sinon on s’expose
à des douleurs en fin de travail.

Recommandations actuelles concernant les agents utilisés pour


l’analgésie obstétricale
• Anesthésique local : autour de 0,1 %.
• Sufentanil 0,25 à 0,50 mg/mL ou fentanyl 2 mg/mL.
• Plus ou moins clonidine 1 à 1,5 mg/mL ou bolus de clonidine de 50 à 75 mg.

Exemples de préparation de solutions analgésiques


Ces solutions peuvent être préparées par l’IADE jusqu’à 24 heures à l’avance en
respectant les règles habituelles d’asepsie.

Exemples de préparation de solutions analgésiques

Chirocaïne® 0,06 % + Sufenta® 0,45 mg/mL Naropeine® 0,1 % + Sufenta® 0,5 mg/mL


+ Catapressan® 1,4 mg/mL
Poche de 100 mL Seringue de 50 mL
100 mL de Chirocaïne® 0,625 mg/mL + 5 mL de Naropeine® 10 mg/mL +
10 mL de Sufenta® 5 mg/mL + 5 mL de Sufenta® 5 mg/mL +
1 mL de Catapressan® 150 mg/mL 40 mL de NaCl 0,9 %
Poche de 100 mL
10 mL de Naropeine® 10 mg/mL +
10 mL de Sufenta® 5 mg/mL +
80 mL de NaCl 0,9 %

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58 II. Accouchement et césarienne

Programmation
Mode d’administration des solutions analgésiques
Analgésie contrôlée par la parturiente Pousse-seringue électrique
(PCEA)
Dose initiale : 15 à 20 mL Dose initiale : 15 mL
ou aucune si péri-rachianesthésie combinée ou aucune si péri-rachianesthésie
Bolus : 5 à 8 mL Débit continu : 10 à 15 mL/h
Période réfractaire : 10-15 min
Dose maximale : 30 mL/h
Débit continu : de 0 à 10 mL/h

Surveillance
En cas d’analgésie insuffisante ou asymétrique après 30  minutes, puis tout au
long du travail, on administre manuellement un à deux bolus supplémentaires de
5 à 10 mL de la solution, à compléter éventuellement avec 75 mg de clonidine. Si
ce geste est inefficace ou s’il persiste une asymétrie franche (> 2-3 métamères), il
faut prévenir l’anesthésiste.

Bibliographie
Buyse I, Stockman W, Columb M, et al. Effect of sufentanil on minimum local analgesic concen-
trations of epidural bupivacaine, ropivacaine and levobupivacaine in nullipara in early
labour. Int. J. Obstet. Anesth. 2007 ; 16 : 22–28.
Roelants F. The use of neuraxial adjuvant drugs (neostigmine, clonidine) in obstetrics. Curr.
Opin. Anaesthesiol. 2006 ; 19 : 233–237.
Sia AT, Lim Y, Ocampo C. A comparison of a basal infusion with automated mandatory boluses in
parturient-controlled epidural analgesia during labor. Anesth. Analg. 2007 ; 104 : 673–678.
20 Péridurale et utérus
cicatriciel
L’existence d’une cicatrice sur l’utérus expose les patientes à une plus grande
fréquence d’extraction instrumentale ou de césarienne, mais surtout au risque de
rupture utérine.

Diagnostic de la rupture utérine


 Atonie utérine brutale.
 Anomalies du rythme cardiaque fœtal (bradycardie).
 Douleurs abdominales (30 % des cas).
 Choc hémodynamique.

Péridurale pour accouchement par voie basse


L’utérus cicatriciel est une une indication médicale de péridurale.
 Avantage : l’anesthésie générale est évitée en cas de nécessité de forceps, d’une
césarienne ou en cas de rupture brutale de l’utérus.
 Inconvénient  : la péridurale masquerait la douleur d’une rupture utérine,
excepté si le niveau analgésique se situe en dessous de D7-D8.
 Technique : ne pas remonter le niveau analgésique au-delà de D8.
 Protocole de péridurale habituel (voir Fiche 19).
 Possibilité de renforcer l’anesthésie péridurale si besoin (lidocaïne 2 % 5-8 mL)
pour des forceps ou une révision utérine.

Césarienne pour suspicion rupture


 Péridurale complétée si rupture partielle bien supportée sur le plan hémodyna-
mique et fœtal.
 Anesthésie générale si urgence fœtomaternelle.

Bibliographie
Zwart JJ. Uterine rupture in The Netherlands  : a nationwide population-based cohort study.
BJOG 2009 ; 116 : 1069–1078.

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21 Anesthésie pour grossesse
multiple

Généralités
La présence de plusieurs fœtus a des conséquences multiples : le syndrome de
compression cave est majoré ; la réduction de la capacité résiduelle fonctionnelle
pulmonaire augmente le risque d’hypoxie ; il existe un risque de dystocie pour
J2 qui est souvent en siège ou en transverse ; enfin, le risque d’inertie utérine est
augmenté.
Globalement, la morbidité augmente du fait de l’association fréquente à une
toxémie, à une prématurité et un retard de croissance in utero.
La grossesse multiple est une indication médicale de péridurale.

Prise en charge anesthésique


 Analgésie péridurale selon le protocole du service.
 Vérifier l’analgésie péridurale qui doit être efficace.
 Les manœuvres instrumentales sur J2 sont fréquentes. Il faut donc anticiper une
éventuelle césarienne. Dès la naissance de J1, l’injection péridurale de 5-8 mL de
lidocaïne 2 % adrénalinée est systématique. D’autres protocoles (Chirocaïne® ou
ropivacaïne non adrénalinées) sont utilisables mais exposent à une non-détection
d’un passage intravasculaire inopiné.

Si une césarienne est programmée


Toutes les techniques sont possibles sans bénéfice établi entre elles.

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22 Anesthésie pour extraction
instrumentale

Généralités
La réalisation d’une extraction aux forceps est douloureuse. Se contenter de
l’analgésie qui était déjà réalisée pour le travail obstétrical est souvent insuffisant.
L’adjonction d’un anesthésique local à concentration élevée se soldera par un
bloc moteur qui assure un relâchement des muscles du pelvis. En revanche, il faut
conserver la poussée des muscles abdominaux et les volumes injectés ne doivent
pas dépasser 8 mL. Chaque fois que cela est possible, privilégier une ALR pour se
prémunir du risque de Mendelson.

Si un cathéter péridural est en place


La réinjection de 5-8 mL de lidocaïne 2 % adrénalinée permet l’extraction dans
un délai de 5 à 10 minutes.

En l’absence de cathéter péridural fonctionnel


 Anesthésie générale : induction séquence rapide avec intubation systématique
(voir Fiche 24).
 Bloc pudendal bilatéral : il est possible mais le facteur temps est à prendre en
compte.

Bibliographie
Eltzschig HK, Lieberman ES, Camann WR. Regional anesthesia and analgesia for labor and deli-
very. N. Engl. J. Med 2003 ; 348 : 319–332.

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23 Hypertonie utérine
Il s’agit d’une urgence car la contraction permanente de l’utérus compromet la
vascularisation du fœtus. Son traitement repose essentiellement sur l’utilisation de
dérivés nitrés. Sont incluses dans ce chapitre les situations où une relaxation de
l’utérus est nécessaire pour extraire un fœtus.

Étiologies
 Hypertonie en cours de la césarienne.
 Rétention « sur tête dernière » dans les naissances par le siège (voie basse et
voie haute).
 Manœuvre interne sur J2 (grande extraction du siège, version par manœuvre
interne).
 Hypertonie réfractaire à l’arrêt des ocytociques au cours du travail.
 Inversion utérine.

Préparation

Solution
Nitronal® : amp. de 5 mL = 1 mg/mL
Diluer 1 mL dans 9 mL de NaCl 0,9 %
→ Seringue de 10 mL de Nitronal® à 100 mg/mL

 Coller l’étiquette prévue à cet effet sur la seringue de 10 mL.


 La seringue de 10 mL peut être préparée jusqu’à 24 heures à l’avance.

Modalités d’administration en salle d’accouchement


 Administrer 100  mg de Nitronal® (soit 1  mL) en IVD, à renouveler après 1  à
2  minutes si nécessaire. Des doses plus importantes sont parfois nécessaires
(jusqu’à 600 mg en dose cumulée). Dans ce cas, l’adjonction d’éphédrine 6 à
9 mg en intraveineux doit être systématique pour éviter une hypotension arté-
rielle maternelle.
 Surveillance scope et pression artérielle non invasive toutes les 2 minutes.
 Oxygénothérapie pour la mère.
 En cas d’hypertonie réfractaire au Nitronal®, la référence reste l’anesthésie géné-
rale avec intubation et fortes concentrations d’halogénés.

Bibliographie
de Heus R. Acute tocolysis for uterine activity reduction in term labor : a review. Obstet. Gynecol.
Surv 2008 ; 63 : 383–388.

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24 Anesthésie générale
pour césarienne

Généralités
La nécessité de réaliser des anesthésies générales pour une césarienne a fortement
diminué depuis la généralisation des techniques antalgiques par voie péridurale
au cours du travail. On peut estimer que, à l’heure actuelle, en France, moins de
5 % des césariennes sont réalisées sous anesthésie générale. Elle est surtout appli­
quée dans un contexte d’urgence chez une parturiente n’ayant pas de cathéter
péridural (souvent du fait d’une pathologie de la grossesse comme l’éclampsie ou
le HELLP syndrome) ou chez des parturientes en état hémodynamique précaire
comme dans certaines formes de placenta mal inséré ou encore en présence de
certaines cardiopathies. Dans certains cas, la réalisation ultime du rythme cardia­
que fœtal au bloc opératoire permet de surseoir à une anesthésie générale pour
décider d’une technique locorégionale, technique qui permet de s’affranchir des
risques d’intubation difficile et d’inhalation pulmonaire.

Préparation
 Vérification du dossier et des bilans.
 Réévaluer les critères intubation (modifications en fin de grossesse et pendant
le travail).
 Monitorage en place  : SpO2, ECG, pression artérielle automatique, capno­
graphe, monitorage de la curarisation.
 Ranitidine effervescent 600 mg à administrer si le dernier remonte à plus de
4 heures.
 Installation sur table en décubitus latéral gauche (5-10°), voie veineuse péri­
phérique (16 ou 18 G).

Induction
 Induction après la pose des champs chirurgicaux, l’équipe chirurgicale étant
prête à inciser.
 Pré-oxygénation en O2 pur : 3 minutes en ventilation spontanée à 9 L/min ou
8 capacités vitales en 1 minute à 15 L/min si césarienne en urgence (objectif :
FeO2 ≥ 90 %).
 Induction en séquence rapide :
• pression cricoïdienne (manœuvre de Sellick) ;
• thiopental (Pentothal®) : 5-6 mg/kg ;
• alternatives  : étomidate 0,3  mg/kg ou kétamine 1,5  mg/kg ou propofol
2,5 mg/kg ;

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68 II. Accouchement et césarienne

• succinylcholine : 1 mg/kg. En cas de contre-indication à la succinylcholine,


rocuronium  : 0,9-1,2  mg/kg avec sugammadex disponible (16  mg/kg)
(attention : durée de curarisation ≥ 45 min) ;
• si indication de morphinique avant le clampage du cordon (pré-éclampsie,
cardiopathie, etc.) : rémifentanil 1 mg/kg en 1 minute à l’induction, plus ou
moins entretien à la dose de 0,15 mg/kg/min. Prévenir le pédiatre car il existe
un risque de dépression respiratoire transitoire ;
• intubation orotrachéale sonde n° 7 ou 6,5 environ 30 secondes après l’arrêt
des fasciculations, gonflage du ballonnet ou T1 < 0 ;
• vérification de la bonne position de la sonde d’intubation (capnographe) et
auscultation pulmonaire, puis arrêt de la pression cricoïdienne.

Entretien
 Ventilation contrôlée avec FiO2 ≥ 50 %, halogénés à 1 CAM, N2O en l’absence
d’hypoxie fœtale ; curarisation si nécessaire.
 Maintenir PAS > 80 % de la PAS de base (Ringer lactate, éphédrine + Néosy­
néphrine®).
 Si on désire entretenir l’anesthésie avant l’extraction de l’enfant par du propo­
fol (6 à 9 mg/kg/h), il faut prévenir le pédiatre d’une dépression néonatale si
les temps d’incision et d’extraction sont supérieurs à 10 minutes.

Après le clampage du cordon


 Diminuer les agents halogénés (0,5 CAM).
 Morphiniques au choix à dose chirurgicale (sufentanil 20 mg d’emblée).
 Antibioprophylaxie selon le protocole du service (possible aussi avant le clam­
page du cordon).
 Syntocinon® (jamais en intraveineux rapide).
 Début de l’analgésie postopératoire selon le protocole du service.

Après fermeture de la paroi


 Infiltration de la paroi par le chirurgien : 20 mL de lévobupivacaïne ou ropiva­
caïne à 0,5 %.
OU
Mise en place d’un cathéter dans la paroi pour perfusion d’anesthésiques
locaux : 5-8 mL/h de ropivacaïne 0,1-0,15 % pendant 48 heures.
OU
Bloc abdomino-transverse (TAP bloc)  : 15  mL de lévobupivacaïne ou ropiva­
caïne à 0,5 % de chaque côté.
 Antagonisation d’une curarisation si T4/T1 < 90 %.

Bibliographie
Thenoz N. Anesthésie générale pour césarienne. Conférence SFAR 2005.
25 Prévention des nausées
et vomissements
postopératoires

Généralités
L’incidence moyenne des nausées et vomissements postopératoires (NVPO) est
de 20 à 30 % et peut atteindre 80 %. Outre l’inconfort produit et la majoration
de la douleur postopératoire, les NVPO ont également un coût non négligeable.
Il est donc particulièrement important d’effectuer, selon le score d’Apfel, une
prévention systématique des NVPO chez la femme enceinte.

Score d’Apfel et facteurs de risques liés à la patiente


Calcul du score d’Apfel
Oui Non Score d’Apfel Risques de
NVPO
Sexe féminin 1 0 0 < 10 %
Tabagisme 0 1 1 21 %
Antécédents 1 0 2 39 %
de NVPO et/
ou de mal des
transports
Morphine post­ 1 0 3 61 %
opératoire
Score d’Apfel 0 à 4 4 79 %

Facteurs de risque liés à l’anesthésie


Il faut donc privilégier l’ALR, comme cela est recommandé pour l’anesthésie de
la femme au cours de la grossesse, car elle est associée à un risque moindre de
NVPO comparativement à l’anesthésie générale associant des halogénés.
Lorsque l’anesthésie générale est effectuée chez une femme enceinte à risque
de NVPO, il faut éviter les halogénés et privilégier l’anesthésie générale intravei­
neuse à objectif de concentration (AIVOC) et éviter le protoxyde d’azote chez les
patientes à très haut risque.

Protocoles en anesthésie et analgésie obstétricales


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70 II. Accouchement et césarienne

Moyens de prévention
Principaux médicaments utilisés pour la prévention des NVPO
Produits Grossesse Allaitement Posologies
Temps
d’administration
Dropéridol Tératogénicité non Déconseillé à des 1 mg IVD en fin de
(Droleptan®) démontrée sur un traite­ doses thérapeutiques chirurgie
ment au long cours à au long cours
visée psychiatrique
Dexaméthasone Tératogénicité animale Déconseillé à des 4 à 8 mg IVD à
(Soludécadron®) Passage humain transpla­ doses thérapeutiques l’induction de
centaire importantes l’anesthésie
Ondansétron Tératogénicité non Déconseillé 4 à 8 mg IVL en fin
(Zophren®) démontrée de chirurgie
Propofol Tératogénicité non Contre-indication AIVOC
(Diprivan®) démontrée absolue Bolus IVD de 10 à
Sauter une tétée 30 mg
Métoclopramide Tératogénicité non Utilisable ponctuelle­ 2 à 3 mg/kg IVL
(Primpéran®) démontrée ment sur 15 min
Scopolamine Passage transplacentaire Passage dans le lait Non recommandée
transdermique maternel
(Scopoderm®)

Stratégie thérapeutique
Seule la dexaméthasone comporte une tératogénicité démontrée à la différence
des autres produits pour lesquels elle n’est démontrée ni chez l’homme ni chez
l’animal.
À noter que la prévention des NVPO utilise ces produits à de faibles doses et de
manière très ponctuelle.

Anesthésie en cours de grossesse


Mesures prophylactiques des NVPO au cours d’une chirurgie
pendant la grossesse
Score Apfel Prophylaxie Traitement de secours
Score = 0 Pas de prophylaxie Ondansétron : 4 mg
Score = 1 Dropéridol : 1 mg Ondansétron : 4 mg
Score = 2 Dropéridol : 1 mg + ondan­ Ondansétron : 4 mg
sétron : 4 mg
Score = 3 ou 4 Dropéridol : 1 mg + ondan­ Ondansétron : 4 mg
sétron : 4 mg + AIVOC au Métoclopramide
propofol Propofol en bolus : 10 à
30 mg
25. Prévention des nausées et vomissements postopératoires 71

Anesthésie pour césarienne


Les mesures prophylactiques seront effectuées après le clampage du cordon. La
dexaméthasone est utilisable.

Mesures prophylactiques des NVPO lors d’une césarienne


Score Apfel Prophylaxie Traitement de secours
Score = 0 Pas de prophylaxie Ondansétron : 4 mg
Score = 1 Dropéridol : 1 mg Ondansétron : 4 mg
Score = 2 Dropéridol : 1 mg + dexaméthasone : Ondansétron : 4 mg
8 mg
Score = 3 ou 4 Dropéridol : 1 mg + dexaméthasone : Ondansétron : 4 mg
8 mg + ondansétron : 4 mg ± AIVOC Métoclopramide
au propofol Propofol en bolus : 10 à 30 mg

Bibliographie
Apfel CC, Läärä E, Koivuranta M, et al. A simplified risk score for predicting postoperative nau­
sea and vomiting: conclusion from cross-validations between two centers. Anesthesiology
1999 ; 91 : 693–700.
Gan TJ. Postoperative nausea and vomiting – can it be eliminated? JAMA 2002 ; 287 : 1233–
1236.
Pierre S, Corno G. Nausées et vomissements postopératoires de l’adulte. Ann. Fr. Anesth. Réa­
nim. 2003 ; 22 : 119–129.
Watcha MF. The cost-effective management of postoperative nausea and vomiting. Anesthesio­
logy 2000 ; 92 : 931–932.
26 Protocole Esméron®-Bridion®
en cas de contre-indication
à la Célocurine®

Généralités
En cas de contre-indication à la Célocurine®, pour les patients à l’estomac plein et
en obstétrique, le curare recommandé en raison de son bref délai d’action est le
bromure de rocuronium (Esméron®).
En revanche, sa longue durée d’action est un handicap en cas d’échec d’intu-
bation. Cet inconvénient est compensé par l’association au sugammadex (Bri-
dion®) selon la technique dite de « décurarisation immédiate ».

Protocole
Esméron® : 1,2   mg/kg   (poids idéal)   et,   3   minutes après,
Bridion® : 16   mg/kg   (poids à terme)   bolus IV en 10   secondes
Les précautions habituelles sont de mise : induction à séquence rapide, manœuvre
de Sellick. L’intubation est possible 1 minute après l’Esméron®, et l’antagonisation
est effective 90 secondes après le Bridion®.
Le Bridion® s’utilise également pour antagoniser l’Esméron® ou le Norcuron®
en fin d’intervention :
 à la dose de 4 mg/kg si plus d’une réponse en mode de stimulation PTC (délai
d’action = 3 min) ;
 à la dose de 2 mg/kg si plus de deux réponses au mode de stimulation train de
quatre (délai d’action = 2 min).
N.B. : 1 amp. de Bridion® = 100 mg/mL.
Contre-indications : allergie au sugammadex, association à l’acide fucidique, au
torémifène et à la flucloxacilline.

Bibliographie
Di Filippo A, Gonnelli C. Rapid sequence intubation : a review of recent evidences. Rev. Recent
Clin. Trials 2009 ; 4 : 175–178.
Lee C, Jahr JS, Candiotti KA, et al. Reversal of profound neuromuscular block by sugammadex
administered three minutes after rocuronium  : a comparison with spontaneous recovery
from succinylcholine. Anesthesiology 2009 ; 110 : 1020–1025.
Ren WH, Jahr JS. Reversal of neuromuscular block with a selective relaxant-binding agent  :
sugammadex. Am. J. Ther. 2009 ; 16 : 295–299.

Protocoles en anesthésie et analgésie obstétricales


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27 Rachianesthésie
pour césarienne

Les indications de cette technique en anesthésie obstétricale doivent être larges :


toutes les césariennes en dehors des contre-indications classiques à l’anesthésie
locorégionale.

Préparation
 S’enquérir de l’indication obstétricale, des difficultés opératoires et des risques
prévisibles (faisant éventuellement préférer la péri-rachianesthésie combinée).
 Vérification du dossier, des bilans et modifications depuis la consultation d’anes-
thésie.
 Monitorage en place : SpO2, scope ECG, pression artérielle automatique.
 Plateau pour anesthésie générale et intubation prêt.
 Cimétidine effervescent 600 mg à administrer si le dernier remonte à plus de
6 heures.
 O2 au masque à haute concentration à 10 L/min seulement si césarienne en
urgence.
 Installation sur table en décubitus latéral gauche (10 à 15°), voie veineuse péri-
phérique (16 ou 18 G).

Réalisation
 Parturiente en position assise (jambes non pendantes) ou en décubitus latéral.
 Antisepsie de la région dorsolombaire selon protocole.
 Anesthésiste : lavage antiseptique des mains + séchage (compresses stériles),
gants stériles, deuxième badigeonnage dorsolombaire, installation d’un champ
stérile.
 Ponction avec une aiguille de 24 ou 27 G à pointe crayon.
 La solution anesthésique (voir ci-après) recommandée est injectée lentement.

Solution anesthésique
• Bupivacaïne hyperbare 0,5 %  : 8 à 11 mg ou lévobupivacaïne isobare : 10-
13 mg ou ropivacaïne isobare : 12 à 16 mg.
• Sufentanil : 2,5 à 5 mg.
• Morphine : 100 mg (0,1 mL de morphine 1 mg/mL).

Protocoles en anesthésie et analgésie obstétricales


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76 II. Accouchement et césarienne

 Dès le début de l’injection, débuter la perfusion de vasopresseurs selon le pro-


tocole (fiche 28) et réaliser une expansion volémique rapide de 1 L de Ringer
lactate.
 Réinstallation rapide en décubitus dorsal avec 10-15° de décubitus latéral gau-
che.
 Préparation chirurgicale (lavage, rasage, sonde urinaire).
 Surveillance de l’installation de l’anesthésie (objectif : T4 à T6 au toucher léger).

Après le clampage du cordon


 Débuter la perfusion de Syntocinon® (5-20 UI en perfusion lente sans dépasser
une unité par minute).
 Ne pas administrer le Syntocinon® en IVD (risque d’hypotension sévère).
 Débuter le Nalador® si l’hypotonie persiste après 30 UI maximum de Syntoci-
non®.
 Antibioprophylaxie selon le protocole.
 Début de l’analgésie postopératoire selon le protocole.

Transfert en salle de surveillance


post-interventionnelle
 Surveillance hémodynamique et de la récupération motrice.
 Surveillance des pertes et du globe utérin par la sage-femme.
 Prescriptions des traitements postopératoires sur la feuille prévue à cet effet.
28 Prévention de l’hypotension
survenant pendant
une rachianesthésie
La rachianesthésie est devenue la technique de choix pour les césariennes pro-
grammées. Le problème principal de cette technique est l’hypotension artérielle
qui survient dans 55 à 90 % des cas, malgré la mise en décubitus latéral gauche.
Cette hypotension peut induire une morbidité maternelle et fœtale et il est donc
fondamental de la prévenir et/ou de la traiter rapidement et efficacement. Les
principales thérapeutiques sont le remplissage vasculaire par cristalloïdes ou ami-
dons et l’usage de vasopresseurs.

Préparation des vasopresseurs


Pour éviter des erreurs de dilution, nous conseillons de faire qu’une seule mani-
pulation, c’est-à-dire de diluer les ampoules de vasopresseurs dans une quantité
fixe de sérum physiologique.

Préparation de la dilution
• Phényléphrine (Néosynéphrine®) : amp. de 1 mL = 5 mg/mL.
• Pour une solution à 50 mg/mL : 1 amp. dans 100 mL.
• Éphédrine : 1 amp. de 30 mg dans 10 mL, soit 3 mg/mL.

Administration des vasopresseurs


 Administrer dès l’injection de la rachianesthésie.
 Mesure de la pression artérielle toutes les minutes pendant les 10  premières
minutes.
 Protocole bolus avec un seul vasopresseur :
1. phényléphrine seule : bolus de 50 mg sans dose maximale ;
2. éphédrine seule : bolus de 3 mg à répéter mais attention à la dose maximale
recommandée, autour de 20 mg (risque d’acidose du fœtus).
 Protocole mélange éphédrine-phenyléphrine :
• préparation d’un mélange de 1 mg de phényléphrine (prendre 1 mg dans
une amp. de 5 mg) + 30 mg d’éphédrine (amp. de 30 mg : 10 mL) + sérum
physiologique pour obtenir une seringue de 20  mL (concentration finale :
50 mg de phényléphrine + 3 mg d’éphédrine par mL) ;

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78 II. Accouchement et césarienne

• injection par un pousse seringue : injection IV de la solution à la vitesse 20 mL/h


dès l’induction de la rachianesthésie  ; adapter selon la pression artérielle
toutes les minutes en doublant ou en diminuant de moitié la vitesse :
– vitesse maximale = 40 mL/h ; si besoins supplémentaires, faire des bolus de
1 ou 2 mL,
– vitesse minimale = 1,3 mL/h ; ensuite arrêter et reprendre si besoin,
– en cas de nécessité, injection de phényléphrine seule en complément.

Bibliographie
Mercier F. Rachianesthésie pour césarienne : remplissage, vasopresseurs et hypotension. Ann. Fr.
Anesth. Réanim. 2007 ; 26 : 688-693.
29 Péri-rachianesthésie
combinée pour césarienne
Cette technique qui combine anesthésie péridurale et rachianesthésie est justi-
fiée si la durée prévisible de l’intervention est inhabituellement longue (par ex.,
adhérences après plusieurs césariennes antérieures) ou s’il existe une pathologie
avec un risque hémodynamique maternel ou fœtal (souffrance fœtale chronique,
cardiopathie maternelle).

Préparation
Elle est la même que pour la rachianesthésie pour césarienne (voir Fiche 27).

Réalisation
 Repérage de l’espace péridural avec une aiguille de Tuohy.
 Puis utilisation de l’aiguille de Tuohy comme introducteur pour l’aiguille de
rachianesthésie. Prévoir une protrusion de 1,5 mm ou utiliser des kits adaptés.
 La solution anesthésique recommandée (voir ci-après) est injectée lentement.

Solution anesthésique
• Bupivacaïne hyperbare 0,5 % :
– 8 à 11 mg (comme pour la rachianesthésie) en l’absence terrain patholo-
gique ;
– 2,5 à 5 mg lors de situations à risque hémodynamique avec extension progres-
sive du bloc par des injections péridurales itératives de 3 à 5 mL d’anesthésique
local à concentration chirurgicale toutes les 5 à 10 minutes.
• Sufentanil : 2,5 à 5 mg.
• Morphine : 100 mg.

 Utilisation du protocole vasopresseur pour la correction de la chute de pression


artérielle.
 Retrait de l’aiguille de rachianesthésie et mise en place du cathéter péridural.
 Réinstallation rapide en décubitus dorsal avec 5-10° de décubitus latéral
gauche.
 Surveillance de l’installation de l’anesthésie.
 Si durée d’intervention prolongée et levée du bloc, injection dans le cathéter
péridural de 5 à 10 mL d’un anesthésique local à concentration chirurgicale.

Après le clampage du cordon


Voir Fiche 27.

Protocoles en anesthésie et analgésie obstétricales


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30 Extension de péridurale
pour césarienne en cours
de travail

Indication
Il s’agit de césarienne plus ou moins urgente survenant en cours de travail avec
un cathéter péridural en place. Il est recommandé de poursuivre l’enregistrement
du rythme cardiaque fœtal (RCF) jusqu’au badigeon (un moniteur RCF dédié est
souhaitable en salle de césarienne) car une récupération d’un rythme normal est
toujours possible entre la décision de césarienne et la fin de l’installation sur la
table opératoire.

Protocole anesthésique
 S’être assuré que l’analgésie péridurale préalable est satisfaisante et symé-
trique.
 Ranitidine effervescente 600 mg à administrer sauf si la prise date de moins de
6 heures.
 Une tocolyse (Nitronal®) peut être utile pour améliorer le RCF et gagner ainsi
quelques minutes supplémentaires à l’obtention d’une anesthésie péridurale
efficace.
 Césarienne « verte » ou « orange » (délai > 15-30 min) :
• bolus fractionnés de 5 mL toutes les 5 minutes de 15-20 mL de lévobupiva-
caïne 5 mg/mL ou 15-20 mL de ropivacaïne 7,5 mg/mL ;
• optionnel : 1 dose unique de sufentanil 5 mg (1 mL) ou 50-75 mg de cloni-
dine.
 Césarienne « rouge » (délai < 15 min) : administrer d’emblée en salle d’accou-
chement 10-15 mL de lidocaïne 2 % adrénalinée.
 L’objectif est l’obtention d’un niveau anesthésique T4 à T6  : si niveau <  T6
après 10 minutes, administrer des bolus supplémentaires de la solution anes-
thésique (jusqu’à 20-25 mL, objectif niveau T6).
 S’il persiste une douleur résiduelle avec un niveau anesthésique correct et si elle
n’a pas été administrée auparavant : clonidine 75 mg en bolus dans la péridu-
rale.

Bibliographie
Lucas DN. Extending low-dose epidural analgesia for emergency Caesarean section. A compa-
rison of three solutions. Anaesthesia 1999 ; 54 : 1173-1177.

Protocoles en anesthésie et analgésie obstétricales


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31 Classification des
césariennes selon les
recommandations de Lucas
Il s’agit d’un mode d’organisation simple qui permet d’avertir de manière effi-
ciente tous les personnels en salle de naissance. Cette organisation est calquée
sur la classification de Lucas.

Césariennes urgentes « Code rouge » : objectif


décision/naissance ≤ 15 min
La naissance doit survenir dès que possible. Il s’agit de menaces immédiatement
vitales pour la mère ou le fœtus :
 bradycardie fœtale (sans récupération du rythme cardiaque fœtal dans les
10 min) ;
 échec d’extraction instrumentale sur anomalies du rythme cardiaque fœtal
(RCF) en cours d’expulsion ;
 suspicion de décollement prématuré d’un placenta normalement inséré
(DPPNI) (hématome rétroplacentaire) ;
 placenta praevia avec hémorragie maternelle abondante ;
 rupture utérine ;
 procidence du cordon ;
 hémorragie de Benckiser (cordon ombilical).

Césariennes urgentes « Code orange » : objectif


décision/naissance ≤ 30 min
La naissance est urgente :
 en cas de menace à court terme du pronostic maternel ou fœtal ;
 anomalies du rythme cardiaque fœtal (en dehors de la bradycardie) ;
 échec d’extraction instrumentale sans anomalies du RCF.

Césariennes non urgentes « Code vert » : objectif


décision/naissance > 30 min
La naissance est jugée « non urgente » :
 en cas de nécessité d’une naissance prochaine mais sans menace à court
terme ;
 échec de déclenchement ;
 stagnation de la dilatation ou de la descente de la présentation ;

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84 II. Accouchement et césarienne

 présentations dystociques ;
 patientes en travail spontané et ayant une césarienne prophylactique prévue.

Bibliographie
Dupuis O, Sayegh I, Decullier E et al. Red, orange and green Caesarean sections : a new com-
munication tool for on-call obstetricians. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2008 ; 140 :
206-211.
32 Protocole de prise en
charge de la douleur en cas
de déclenchement
Les douleurs du déclenchement artificiel sont souvent intenses. Le protocole sui-
vant peut être appliqué par les sages-femmes dans les services d’hospitalisation.

Protocoles en anesthésie et analgésie obstétricales


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33 Salle de surveillance
post-interventionnelle
en obstétrique

Critères d’admission en SSPI


 Patientes nécessitant une surveillance post-interventionnelle après une anes-
thésie générale ou locorégionale pour les interventions obstétricales.
 Patientes nécessitant une surveillance rapprochée en pré- ou post-partum
immédiat pour des pathologies mettant en jeu le pronostic vital maternel. (L’ad-
mission en SSPI doit faire l’objet pour des raisons de sécurité des patientes d’une
information mutuelle du médecin anesthésiste et du médecin obstétricien.)
 Les patientes bénéficiant d’une anesthésie générale ou locorégionale en salle
de naissance peuvent être, sauf indication contraire des médecins, surveillées
en post-interventionnel dans la salle de naissance.

Critères de sortie de SSPI


 Critères d’autorisation de sortie de SSPI : score d’Aldrete = 10 (pas d’hypo- ou
hypertension artérielle, pas de tachycardie ni de bradycardie, pas d’oligurie,
récupération du bloc moteur et patiente non algique, EVA < 30). Signature de
l’autorisation par le médecin anesthésiste ou l’interne d’anesthésie sous la res-
ponsabilité du médecin anesthésiste.
 Critères d’autorisation de sortie de SSPI du point de vue de la surveillance post-
chirurgicale et du post-partum  : absence de saignement extériorisé anormal,
absence de pâleur et de déglobulisation (indications de l’HémoCue® si apparition
d’une tachycardie : seuil d’alerte = HémoCue® < 8 g/dL et/ou chute Hb > 4 g/dL),
involution utérine normale. Signature de l’autorisation par la sage-femme
sous la responsabilité du médecin obstétricien et/ou signature du médecin
obstétricien.
 La sage-femme appelle conjointement l’obstétricien et l’anesthésiste en cas
d’examen clinique anormal. L’anesthésiste-réanimateur en charge de la salle de
réveil appelle l’obstétricien en charge du bloc obstétrical chaque fois qu’il juge
que l’état de la patiente le nécessite.

Protocoles en anesthésie et analgésie obstétricales


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III
Autres protocoles

34 Blood patch 91

35 Céphalée du post-partum 93

36 Hémorragie du post-partum 97

37 Utilisation du sulprostone dans les hémorragies


obstétricales 101

38 Utilisation de la dinoprostone dans les hémorragies


obstétricales 103

39 Novoseven® et hémorragie du post-partum 105

40 Lésions neurologiques en post-partum 107

41 Conduite à tenir en cas de troubles sensitivomoteurs


en post-partum 111

42 Diagnostic biologique de l’embolie amniotique 113

43 Diabétique en salle de travail 115

44 Prophylaxie de l’endocardite infectieuse 119

45 Maladie thrombo-embolique veineuse en post-partum 121


46 Organigramme diagnostique de l’embolie pulmonaire
cruorique non massive 127

47 Danaparoïde sodique et grossesse 129

48 Pré-éclampsie et éclampsie 133

49 Choc anaphylactique pendant la grossesse 139

50 Arrêt cardiaque chez la femme enceinte 141

51 Protocole d’Intralipide® en cas d’arrêt cardiaque


dû à un anesthésique local 143

52 Antivitamines K et allaitement 145

53 Troubles psychiatriques en post-partum 147

54 Femme enceinte consommatrice de substances


psycho-actives 149
34 Blood patch
Il s’agit d’un geste technique destiné à combler une brèche de la dure-mère dans
le décours d’une anesthésie perimédullaire ou d’une ponction lombaire pratiquée
à titre diagnostique.

Organisation
 Activité à réaliser dans des périodes ouvrables (personnel et disponibilité).
 Acte réalisable en ambulatoire au bloc obstétrical ou en SSPI.
 Décision médicale spécifiée sur le dossier médical avec identification du
médecin prescripteur de la technique. Utilisation du dossier patient en annexe
du dossier médical accompagnant le patient pendant le geste comme base de
transmission entre les médecins et recueil de suivi du patient.
 Information du patient sur les conditions techniques de réalisation du geste,
les difficultés techniques possibles de la ponction péridurale, les précautions
diagnostiques et infectieuses, les chances de succès.

Préparation
 Matériel d’anesthésie et de réanimation, monitoring de la pression artérielle et
de la fréquence cardiaque.
 Installation en décubitus latéral par les opérateurs eux-mêmes : un coussin sous
la tête, les genoux remontés sur le ventre en position fœtale.
 Repérage du point de ponction veineuse à gros débit au membre supérieur.
 Repérage du point de ponction péridural lombaire au même niveau que la
ponction précédente ou au niveau le plus accessible si le niveau précédent est
complexe d’accès.
 Mise en place du garrot, détersion et asepsie chirurgicale des deux champs
veineux et péridural.
 Lavage chirurgical des mains et gants pour les deux opérateurs.
 Matériel péridural : prendre le matériel habituel.
 Matériel de ponction veineuse : cathéter 14 G ou 16 G.

Réalisation
 Réaliser l’anesthésie locale de la peau.
 Ponction veineuse au pli du coude céphalique ou basilique.
 Ponction péridurale médiane, repérage au sérum physiologique et tenant
compte des données de la ponction précédente (distance espace péridural-
peau).
 Prélèvement veineux de sang total  : 20-25  mL  ; passer la seringue pleine
rapidement et stérilement à l’opérateur péridural.

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92 III. Autres protocoles

 Injection péridurale lentement progressive de 20  mL de sang en testant la


contre-résistance.
 Arrêter l’injection si :
• contre-résistance augmentant brutalement ;
• dorsalgie ;
• douleur entre les deux omoplates ;
• pesanteur lombaire avec contre-résistance.
 S’il n’y a pas de contre-résistance au bout de 20  mL (espace péridural
compliant), prélever 10  mL supplémentaires et injecter 5  à 10  mL dans les
mêmes conditions.
 Retirer l’aiguille, mettre un pansement sur le point de ponction péridural et un
bouchon sur le cathéter veineux.
 Remettre le patient sur le dos : il éprouve souvent une impression de soulage­
ment en fin de geste. La pesanteur lombaire correspond à un effet volume
péridural.

Surveillance après blood patch


 Décubitus dorsal.
 Lever en présence du personnel soignant.
 Noter les signes cliniques et la disparition des céphalées (parfois quelques
céphalées résiduelles de symptomatologie variable à H4-H6).
 Ablation du cathéter veineux à la 6e heure et sortie possible.
35 Céphalée du post-partum
Les céphalées du post-partum sont présentes chez en moyenne 15 % des par-
turientes, qu’elles aient eu ou non une analgésie périmédullaire. Les céphalées
apparaissent généralement dans la première semaine qui suit l’accouchement.
Les céphalées de tension ou les migraines représentent les principales étiolo-
gies. Un pourcentage beaucoup (trente à cinquante fois) plus faible est attribuable
à une brèche dure-mérienne (BDM) volontaire (rachianesthésie) ou accidentelle
(péridurale). Le caractère postural est spécifique d’une «  céphalée post-brèche
dure-mérienne » (grade C).
Les autres causes de céphalées (pré-éclampsie, thrombophlébite veineuse corti-
cale, méningite, pathologie neurologique, etc.) ne doivent pas être négligées car
le pronostic de la patiente peut être engagé.

Existe-t-il des BDM accidentelles (lors de péridurale)


sans reflux de liquide céphalorachidien ?
Le diagnostic d’une BDM accidentelle peut se faire par l’identification d’un reflux
de liquide céphalorachidien (LCR) dans l’aiguille de Tuohy ou d’un reflux de
liquide clair lors du test de déclivité et/ou d’aspiration du cathéter de péridurale.
La distinction entre sérum physiologique ou solution anesthésique et LCR repose
sur la température du liquide (élevée pour le LCR), sur la détection au glucose par
une bandelette (positive pour le LCR) et la précipitation ou non du liquide dans
une solution de penthotal (précipitation pour le LCR).
Il existe des situations où le reflux de liquide n’est pas identifié. Une BDM acci-
dentelle est alors diagnostiquée avec la survenue d’une rachianesthésie étendue,
ou encore devant l’apparition d’une céphalée typique en post-partum.

Prévention des céphalées après la survenue d’une


BDM accidentelle
Peut-on autoriser les efforts expulsifs lors d’un
accouchement par voie basse ?
Les efforts de poussées pourraient, en théorie, majorer la fuite de LCR à travers la
brèche et ainsi augmenter le risque de céphalée post-BDM. Cependant, la notion
d’une brèche accidentelle ne constitue pas un argument pour contre-indiquer les
efforts expulsifs lors de l’accouchement par voie basse.

Doit-on obliger la parturiente à s’aliter en post-


partum ?
L’alitement de la parturiente en post-partum ne réduit pas l’incidence de surve-
nue des céphalées post-BDM, retarde le diagnostic de céphalée et peut majorer
le risque thrombo-embolique.

Protocoles en anesthésie et analgésie obstétricales


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94 III. Autres protocoles

Le repos au lit peut être transitoirement nécessaire pendant 24 à 48 heures, une
fois la patiente symptomatique, le temps d’obtenir la résolution des symptômes
spontanément ou grâce à des médicaments antalgiques et/ou un blood patch.

Faut-il faire un blood patch préventif


(prophylactique) ?
Le blood patch préventif repose sur l’injection de sang autologue dans le cathéter
péridural après la survenue accidentelle d’une brèche et avant l’apparition de
toute symptomatologie.
La réalisation d’un blood patch préventif peut être proposée chez ces femmes
jeunes car le risque de céphalée sévère est très alors élevé (50 à 80 %). Afin d’en
faciliter l’injection de sang, il est recommandé de couper le cathéter près de la
peau (2 à 5 cm), de retirer le filtre et d’injecter lentement pour réduire la résis-
tance à l’injection du sang. Il ne faut jamais faire de blood patch à une patiente
n’ayant pas récupéré intégralement sa sensibilité lombaire (régression complète
du bloc périmédullaire).

Traitement des céphalées : le blood patch


Quel délai avant de réaliser un blood patch ?
 En cas de céphalée typique et précoce, il n’est pas recommandé d’attendre plus
de 48 heures pour réaliser le blood patch.
 Dans les cas de céphalées tardives et/ou atypiques, un délai de 24 heures peut
être proposé afin d’envisager les diagnostics différentiels et de pouvoir confir-
mer l’étiologie de la céphalée (scanner et/ou IRM).
 Dans tous les cas, le blood patch ne doit être réalisé que lorsque les effets de
la péridurale ont disparu pour pouvoir interpréter toute douleur à l’injection et
pour éviter la survenue d’un bloc de haut niveau.
 Il n’existe pas de délai maximal pour réaliser un blood patch ! Il n’est jamais
trop tard dans les cas où une brèche dure-mérienne est survenue plusieurs mois
ou plusieurs années plus tôt.

Réalisation pratique du blood patch et choix de


l’espace interépineux
Il s’agit d’une injection péridurale de sang autologue, directement dans l’aiguille
de Tuohy dans des conditions très strictes d’asepsie. Il est recommandé de réaliser
le blood patch au même niveau, voire au-dessous du niveau de la brèche.

Faut-il retenir un volume de sang limite ?


Un volume minimal de 20 mL est devenu le volume standard. En pratique, on
poursuit l’injection de sang autologue jusqu’à l’apparition d’une sensation de
douleur ou de pesanteur lombaire. En l’absence de douleur, il paraît prudent de
ne pas dépasser 30 mL.
35. Céphalée du post-partum 95

Peut-on faire un blood patch en ambulatoire ?


La réalisation d’un blood patch en ambulatoire est possible. Il reste recommandé
de respecter un décubitus dorsal d’une durée de 2 heures après la réalisation d’un
blood patch. Au bout de ce délai, une verticalisation progressive est réalisée et
un amendement complet des signes cliniques doit être observé pour envisager
la sortie.

Blood patch et bilan sanguin ?


Avant la réalisation d’un premier blood patch, il n’y a pas lieu de réaliser un bilan
sanguin (hémostase, infectieux) chez une patiente présentant une symptoma-
tologie de céphalée post-BDM typique, des chiffres tensionnels normaux et en
l’absence d’hyperthermie et de signes neurologiques focalisés.
Après l’échec du premier blood patch, des explorations peuvent être réali-
sées en fonction de la clinique. Après l’échec du second blood patch, il convient
d’éliminer les diagnostics différentiels des céphalées du post-partum (méningite,
thrombose des veines corticales, pré-éclampsie, etc.). Au moindre doute, il faut
avoir recours à un bilan biologique, un bilan infectieux et un avis neurologique
qui préconisera une imagerie médicale encéphalique et/ou médullaire, si besoin.
La réalisation d’un troisième blood patch doit rester exceptionnelle.

Blood patch et anti-agrégeants, HBPM ?


La prise isolée d’aspirine et d’AINS n’est pas une contre-indication à la réalisation
d’une anesthésie périmédullaire. En l’absence de recommandation claire pour la
réalisation d’un blood patch, un délai de 5 jours pour l’aspirine peut être proposé
afin de permettre la formation du caillot dans l’espace péridural. D’autres experts
préfèrent réaliser le blood patch dès le deuxième jour pour amoindrir au moins
les symptômes s’ils sont sévères, quitte à le renouveler 2  à 3  jours plus tard si
nécessaire.
Pour la ticlopidine et le clopidogrel, un délai minimal de 8  jours est recom-
mandé avant la réalisation d’un blood patch. La réalisation d’un blood patch
est contre-indiquée avec les molécules de dernières générations (fondaparinux,
danaparoïde, rivaroxaban, dabigatran).
Le délai entre la dernière prise d’une HBPM et la réalisation du blood patch sera
au minimum de 12 heures pour une anti-coagulation préventive et de 24 heures
pour une anti-coagulation curative.

Blood patch et infection


Le blood patch reste contre-indiqué en cas d’infection locale au point de ponc-
tion. Le traitement de l’infection locale reste prioritaire et doit précéder la réalisa-
tion d’un blood patch.
Dans un contexte infectieux, le traitement de l’infection doit rester prioritaire.
Le blood patch ne sera réalisé qu’après 48 heures d’une antibiothérapie adaptée
et efficace (> 48 heures).
96 III. Autres protocoles

Chez les patientes VIH-positives, le blood patch est possible, en l’absence d’in-
fection bactérienne ou virale active. Pour certains, il semble préférable de ne pas
injecter de sang autologue chez un patient VIH-positif. Les alternatives au blood
patch seront proposées en première intention (caféine, injection péridurale de
sérum physiologique ou de colloïdes).
La grippe A et la varicelle ne sont pas des contre-indications au blood patch.

Réapparition de céphalées après blood patch :


que faire ?
Il convient d’éliminer :
 les autres causes de céphalée du post-partum (méningite, thrombose veineuse
corticale, pré-éclampsie, pathologie neurologique, etc.) ;
 les complications possibles d’une brèche dure-mérienne (hématome sous-
dural, accident vasculaire cérébral ischémique, etc.) et les complications du
blood patch lui-même.

Effets indésirables et complications du blood patch


 Douleurs dorsolombaires, paresthésie, lombalgies, sciatalgies et hyperthermie
modérée.
 Hématome sous-dural très rare.
 Nouvelle brèche possible lors de la réalisation du blood patch.

La réalisation d’une anesthésie péridurale est-elle


possible après un blood patch ?
Le blood patch, en lui-même, n’a aucune conséquence sur le taux de succès
d’anesthésie ou d’analgésie péridurales ultérieures. La notion d’une brèche
durale accidentelle, avec ou sans blood patch, génère un taux important d’échecs
ou de complications lors d’une péridurale ultérieure (notamment une nouvelle
brèche).

Bibliographie
Diemunsch P, Scchlotterbeck H, Pottecher J. Brèches dure-méro-arachnoïdiennes. Conférences
d’actualisation 2003 : 147–170.
Fuzier V, Laffon M, Benhamou D et al. Management of accidental dural puncture and postdural
puncture headache during labour epidural analgesia: A survey of French practice. Int. J.
Obstet. Anesth. 2010 (in press)
Les blocs périmédullaires de l’adulte. Recommandations pour la pratique clinique, SFAR, 2006.
Scavone BM, Wong CA, Sullivan JT et al. Efficacy of a prophylactic epidural blood patch in
preventing post dural punctureheadache in parturients after inadvertent dural puncture.
Anesthesiology 2004 ; 101 : 1422-1427.
36 Hémorragie du post-partum
L’hémorragie du post-partum (HPP) constitue la première cause de mortalité
maternelle en France. Elle complique 5 % des accouchements et est considérée
comme grave dans 1 % des cas.

Diagnostic
L’HPP se définit classiquement par une perte sanguine de plus de 500 mL pour un
accouchement par voie basse et de plus de 1 000 mL en cas de césarienne dans
les 24 heures qui suivent la naissance. Néanmoins, le diagnostic peut être difficile,
car les saignements peuvent être sous-estimés et il peut ne pas y avoir d’extério-
risation massive de sang (notamment en cas d’hémopéritoine ou en présence
d’un méchage utérin). La tolérance maternelle (pas d’hypotension-tachycardie)
peut être excellente et entraîner des retards à la prise en charge. L’instabilité
hémodynamique est un symptôme trop tardif. Devant toute suspicion d’HPP, les
premières étapes de la prise en charge doivent être débutées sans retard, quitte à
être interrompues par la suite.

Prise en charge multidisciplinaire


La prise en charge optimale des HPP est multidisciplinaire, réalisée de manière
conjointe et simultanée. Son efficacité et sa rapidité sont primordiales. Elle est
guidée par un arbre décisionnel établi par les RPC publiées en décembre 2004
(figure  36.1). Deux périodes de 30 minutes maximum sont définies, pendant
lesquelles des gestes obstétricaux et réanimatoires sont à réaliser dans le même
temps.

Stratégie transfusionnelle
La stratégie transfusionnelle est actuellement plus agressive. Elle doit être
débutée tôt et l’objectif recherché est autour de 9  à 10  g d’hémoglobine tant
que l’hémorragie est active. La transfusion de PFC doit également être débutée
rapidement avec un ratio CGR/PFC proche de 1, ce qui diffère des recommanda-
tions antérieures et nécessite d’être anticipé du fait du temps de décongélation
des PFC. L’apport de PFC pourra donc être initié sans attendre le résultat du bilan
d’hémostase si la gravité de la situation paraît l’exiger. L’apport de plaquettes est
également à anticiper compte tenu des délais d’acheminement. Classiquement,
la transfusion est recommandée en cas de thrombopénie inférieure à 50 000/mm3.
Un apport spécifique de fibrinogène doit être initié rapidement (malgré l’apport
intrinsèque fourni par les PFC) s’il est nécessaire pour maintenir le taux de fibri-
nogène au-dessus de 2 g/L.

Protocoles en anesthésie et analgésie obstréticales


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98 III. Autres protocoles

Figure 36.1
Prise en charge multidisciplinaire des HPP, inspiré du poster des maternités du
réseau « Naître en Languedoc-Roussillon » établi d’après les RPC nationales de
décembre 2004.

Autres traitements
Les RPC de décembre  2004 n’avaient pas retenu de produits hémostatiques
susceptibles d’apporter une aide significative dans la prise en charge des HPP
sévères. Depuis, de nombreuses publications se sont intéressées à l’utilisation du
facteur VII activé (Novoseven®) et quelques-unes à l’acide tranéxamique.
L’administration de facteur  VII activé (rFVIIa) est à envisager en cas de per-
sistance de l’hémorragie malgré l’utilisation d’une procédure invasive conforme
aux RPC : embolisation et/ou ligatures vasculaires. Cette utilisation du facteur VII
activé, validée par l’AFSSAPS, intervient si possible avant l’hystérectomie d’hémostase,
dans le but d’éviter celle-ci. La dose recommandée est de 60-90 mg/kg en une
administration unique, renouvelable environ une heure plus tard et pouvant alors
être majorée jusqu’à 120 mg/kg. Dans le même temps, pour optimiser l’efficacité
du Novoseven®, l’acidose, l’hypothermie, l’hypofibrinogénémie et la thrombopé-
nie doivent être corrigées (pH > 7,20, température > 35 °C, fibrinogène > 1, voire
2 g/L, plaquettes > 50 000/mm3). L’administration du Novoseven® est soumise à
déclaration sur un registre français (voir Fiche 39).
L’acide tranéxanique (Exacyl®) est un antifibrinolytique dont l’efficacité a pour
l’instant été démontrée en administration prophylactique. Les résultats prélimi-
naires de l’étude multicentrique EXADELI confirment également son efficacité en
36. Hémorragie du post-partum 99

administration curative dans les HPP nécessitant du Nalador®. Compte tenu d’une
réduction des saignements de l’ordre de 25 %, de son faible coût et de l’absence
de sur-risque thrombotique veineux identifié, on peut recommander son emploi
dans le cadre des HPP résistantes à la sulprostone. Un bolus intraveineux de 1 g
en 10-20 minutes peut être administré suivi d’une dose de 3 g sur 3 heures en
intraveineux sans dépasser 4 g/j.

Anticipation et orientation
La plupart des HPP sont imprévisibles, mais certaines situations à risque doivent
être anticipées pour permettre la prise en charge des patientes dans un environ-
nement au plateau technique optimal (chirurgie, radiologie, biologie, établisse-
ment sanguin, réanimation). C’est le cas en particulier des patientes présentant
des anomalies d’insertion placentaire sévères (placenta accreta, increta ou per-
creta suspecté). La planification de ces patientes en équipe pluridisciplinaire, dans
des centres entraînés, est une nécessité.
Lorsque l’hémorragie est avérée, le transfert secondaire en vue d’une embo-
lisation ne peut être envisagé que pour un saignement non majeur chez une
patiente stable hémodynamiquement. Il n’est réalisable qu’avec l’accord et la
disponibilité immédiate du service receveur. Dans le cas inverse, il paraît plus
raisonnable de déplacer des personnes ressources éventuelles vers le service deman-
deur (renfort réanimatoire ou chirurgical) si nécessaire. Par ailleurs, il faut rappeler
ici la nécessité de disposer d’un référent joignable en permanence dans chaque
maternité pour réaliser des gestes chirurgicaux d’hémostase (ligatures vasculaires,
capitonnage utérin et/ou hystérectomie) si l’obstétricien sur place n’en a pas la
compétence.

Conclusion
La gestion d’une HPP est une situation de travail en équipe où chacun doit être au
clair avec les gestes à effectuer sans laisser place à l’improvisation ou au manque
de rigueur. Les modalités de prise en charge des HPP être doivent rédigées sous
forme d’une procédure opérationnelle, adaptée aux conditions locales d’exer-
cice, afin de prévenir les oublis et/ou les divergences qui sont souvent fréquents
dans cette situation très stressante. Une feuille spécifique « Hémorragie du post-
partum » commune à l’équipe d’obstétrique et d’anesthésie-réanimation s’avère
également utile pour améliorer cette prise en charge conjointe et facilite les
revues morbidité-mortalité ainsi que l’évaluation des pratiques professionnelles.
L’HPP est une situation typique qui peut bénéficier d’un entraînement régulier
des équipes par technique de simulation dans les blocs obstétricaux.

Bibliographie
Ducloy-Bouthors AS et al. Résultats préliminaires du protocole français multicentrique “EXADELI”
(Hémorragie du PosPartum et acide tranéxamique) présentés au CARO de Jersey le 22 mai.
http://www.alrf.asso.fr/site/obstetrique.
100 III. Autres protocoles

Gai MY, Wu LF, Su QF, Tatsumoto K. Clinical observation of blood loss reduced by tranexamic
acid during and after caesarian section : a multi-center, randomized trial. Eur. J. Obstet.
Gynecol. Reprod. Biol. 2004 ; 112 : 154–157.
Gonzalez EA, Moore FA, Holcomb JB et al. Fresh frozen plasma should be given earlier to pa-
tients requiring massive transfusion. J. Trauma 2007 ; 62 : 112–924.
Hess JR, Holcomb JB. Transfusion practice in military trauma. Transfusion Medicine 2008 ; 18 :
143–150.
Jansen AJ, van Rhenen DJ, Steegers EA et al. Postpartum hemorrhage and transfusion of blood
and blood components. Obstet. Gynecol. Surv. 2005 ; 60 : 663–671.
Johansson PI, Stensballe J, Rosenberg I et al. Proactive administration of platelets and plasma
for patients with a ruptured abdominal aortic aneurysm : evaluating a change in transfusion
practice. Transfusion 2007 ; 47 : 593–598.
Lindoff C, Rybo G, Astedt B. Treatment with tranexamic acid during pregnancy, and the risk of
thrombo-embolic complications. Thromb. Haemost. 1993 ; 70 : 238–240.
McMorrow RCN, Ryan SM, Blunnie WP et al. Use of recombinant factor VIIa in massive post-
partum haemorrhage. Eur. J. Anaesthesiol. 2008 ; 25 : 293–298.
Mannucci PM, Levi M. Prevention and treatment of major blood loss. N. Engl. J. Med. 2007 ;
356 : 2301–12301.
Protocole thérapeutique temporaire (PTT) d’utilisation du Novoseven® dans l’hémorragie du
post-partum.http://www.afssaps.fr/var/afssaps_site/storage/original/application/c57ea43f836f
1869ce9de0a25df04428.pdf
Recommandations pour la pratique clinique – Hémorragies du post-partum immédiat. J. Gynecol.
Obstet. Biol. Reprod. (Paris) 2004 ; 33 (Suppl. 8).
Yang H, Zheng S, Shi C. Clinical study on the efficacy of tranexamic acid in reducing postpartum
blood lose : a randomized, comparative, multicenter trial. Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi
2007 ; 36 : 590–592.
37 Utilisation du sulprostone
dans les hémorragies
obstétricales

Indications
 Atonie utérine persistante malgré un traitement de première intention par ocy-
tocine bien conduit (Syntocinon® 30 à 40 UI en 30 min).
 Le traitement devra être débuté le plus tôt possible après élimination des autres
causes d’hémorragie du post-partum (délivrance artificielle, révision utérine,
examen de la filière sous-valve) et constatation de l’inefficacité de l’ocytocine.

Contre-indications
Elles sont très théoriques et devront être discutées au cas par cas en fonction de
l’urgence vitale et du rapport bénéfice-risque : insuffisance coronaire, hyperten-
sion artérielle sévère, hypertension artérielle pulmonaire, thyréotoxicose, glau-
come, asthme, épilepsie, drépanocytose et thalassémie, insuffisance hépatique ou
rénale grave, antécédent thrombo-embolique grave, diabète sévère.

Effets indésirables
 Cardiovasculaires, ce qui nécessite une surveillance hémodynamique perma-
nente (scope, pression non invasive) :
• spasmes coronariens à l’origine d’accidents graves (infarctus du myocarde,
fibrillation ventriculaire), potentiellement mortels mais très rares (< 1/10 000),
surtout si âge > 35 ans ou tabagisme > 10 cigarettes/j ;
• bradycardie, troubles du rythme, hypotension artérielle.
 Autres :
• nausées, vomissements, spasmes abdominaux, diarrhée ;
• obnubilation, céphalées ;
• bronchoconstriction chez des sujets prédisposés ;
• hypertension artérielle pulmonaire (pouvant aller jusqu’à l’œdème pulmo-
naire) ;
• troubles hydro-électrolytiques transitoires ;
• hyperthermie.

Protocoles en anesthésie et analgésie obstétricales


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102 III. Autres protocoles

Préparation
Diluer   1   amp.   de   500   µg   de   sulprostone   dans   50   mL   de   NaCl   0,9   %
→solution   à   10   µg/mL

Protocole d’administration
 L’administration doit être intraveineuse stricte au pousse-seringue. Il ne faut
pas faire d’injection intramurale en raison du risque accru de complications, en
particulier cardiovasculaires.
 Débuter d’emblée la perfusion de 1 amp. à 500 µg sur 1 heure (soit 50 mL/h)
puis poursuivre à 100 µg/h (soit 10 mL/h ou 1 amp. en 5 heures).
 Posologie maximale : 1 500 µg/j (soit 3 amp./j).
 L’arrêt du Nalador® doit être progressif : baisse de 10 mL/h toutes les heures.
 Si l’hémorragie persiste 30 minutes après le début de la perfusion, il faut entre-
prendre rapidement d’autres mesures thérapeutiques (embolisation ou traite-
ment chirurgical).
 En cas de spasme coronaire (confirmé par un ECG), administrer des dérivés
nitrés ou des inhibiteurs calciques, ce type d’accident ne relevant pas d’un traite­
ment thrombolytique.
38 Utilisation de la
dinoprostone dans les
hémorragies obstétricales
Bien que la dinoprostone ne possède pas l’autorisation de mise sur le marché
dans les hémorragies obstétricales, il s’agit d’un analogue de la prostaglandine
que certains centres utilisent de façon habituelle, et ce antérieurement aux
recommandations de 2004.
 Contre-indications : identiques à celles de la sulprostone.
 Effets indésirables : identiques à ceux de la sulprostone.
 Préparation :

Diluer   1   amp.   (0,75   mL = 750   mg)   de   dinoprostone   dans   60   mL   de   sérum   
physiologique
→ solution   à   12,5   mg/mL
 Protocole d’administration :
• faire une dose de charge de 8 mL, soit 100 mg en 15 minutes au pousse-
­seringue électrique (PSE) (soit 32 mL/h) ;
• diminuer progressivement pour atteindre une dose d’entretien à 1 mg/kg/h,
soit 5 mL/h au PSE pour une patiente de 60 kg ;
• ne pas utiliser plus de 24 heures de suite.
 Précautions d’emploi : identiques à celles de la sulprostone.

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39 Novoseven® et hémorragie
du post-partum
Les hémorragies du post-partum mettant en jeu le pronostic vital et requérant un
traitement invasif (ligatures vasculaires chirurgicales ou embolisation, voire hys-
térectomie) concernent 1/1 000 naissances environ. Le Novoseven® (facteur VII
activé recombinant ou rfVIIa) utilisé en dernier recours permet d’arrêter le syn-
drome hémorragique dans la majorité des cas publiés.
Le Novoseven® est un médicament coûteux ; pour cette raison, son rembourse­
ment lors d’une utilisation hors AMM est conditionné au respect de bonnes
pratiques définies par l’AFSSAPS.

Indication
Le Novoseven® est indiqué lorsque l’hémorragie persiste :
 malgré une prise en charge conforme aux recommandations de pratique
clinique de la HAS publiées en 2004 (incluant ocytociques, révision de la filière
génitale et utérine et sulprostone) ;
 après tentative de correction de l’hémostase (plaquettes > 50 000/mm3 et fibrino­
gène > 1 g/L) ;
 après embolisation et/ou ligatures vasculaires.
Il est nécessaire d’informer la patiente que la prescription est faite hors AMM
sous la responsabilité du médecin prescripteur.

Présentation
Flacons de 1, 2 et 5 mg (50, 100 et 250 KUI).

Modalités d’utilisation
 Posologie : 60-90 mg/kg en bolus IV de 2 à 5 minutes.
 Si l’hémorragie persiste (10 % des cas), administrer une 2e dose 1 heure après
de 90 à 120 mg/kg.
 Pas d’indication de plus de 2 doses.
 Ne pas fractionner (tout flacon entamé doit être administré).

Pour une efficacité optimale


 Corriger les troubles de l’hémostase avec les objectifs suivants :
• plaquettes > 50 000/mm3 ;
• fibrinogène > 1 g/L ;
• hématocrite > 24 %.

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106 III. Autres protocoles

 Lutter contre l’acidose : pH > 7,20.


 Lutter contre l’hypothermie : T° > 34 °C.
 Optimiser l’hémodynamique (remplissage, vasopresseurs).

Contre-indications
 Patiente ayant un état jugé au-dessus de toute ressource thérapeutique.
 Insuffisance coronaire, antécédent thrombo-embolique.
 Allergie aux protéines de hamster, souris ou bœuf.

Déclarer toute utilisation de Novoseven® aux


observatoires national et régional
Pr Frédéric Mercier et Dr Sandrine Roger-Christophe
Département d’anesthésie-réanimation
Hôpital Antoine-Béclère
157, rue de la Porte de Trivaux
92141 Clamart Cedex BP 405
Tél. : 01 45 37 42 73

Bibliographie
AFSSAPS 01/04/2008.
Alfirevic Z, Elbourne D, Pavord S. Use of recombinant activated factor VII in primary postpartum
hemorrhage: the Northern European registry 2000-2004. Obstet. Gynecol. 2007 ; 110 :
1270-1278.
Chamouard V, Clément HJ, Jolivet I. Eptacog alpha, rFVIIa, Novoseven. Utilisation en gynéco-
obstétrique. Dossier du CNHIM 2008 ; XXIX : 41-56.
40 Lésions neurologiques
en post-partum

Incidence des lésions neurologiques en post-partum


 Origine obstétricale : environ 1 % des accouchements.
 Origine anesthésique : 6/10 000 procédures pour les péridurales, 20/10 000
procédures pour les rachianesthésies.

Grandes étiologies de causes obstétricales


Atteinte du tronc lombosacré (branches L4-L5-S1)
(figure 40.1)
La lésion est due à la tête fœtale ou à un forceps. Le type de lésion est une
compression ou une traction du tronc. Symptôme  : steppage (pied tombant).

Figure 40.1
Atteinte du tronc lombosacré.

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108 III. Autres protocoles

Diagnostic différentiel  : radiculalgie L5 d’origine rachidienne, compression du


sciatique poplité externe par les étriers.

Atteinte du plexus lombaire (branches L1 à L4)


 Nerf fémoral (ex-crural)  : faiblesse du quadriceps, flexion hanche déficiente,
réflexe rotulien absent, hyperalgie des cuisses et des mollets.
 Nerf obturateur : faiblesse de l’adduction des cuisses, hyperesthésie de la face
interne de la cuisse.

Atteintes sciatiques
Lésion par compression ou élongation entraînant des troubles sensitivomoteurs
dans les territoires grand et petit sciatique.

Autres atteintes
 Atteinte du nerf péronier commun par les étriers : chute du pied, hyperesthésie
de la face externe du mollet.
 Atteinte du nerf fémorocutané par les étriers  : troubles sensitifs en territoire
antérolatéral de la cuisse.

Grandes étiologies de causes anesthésiques


Hématome péridural
Exceptionnel mais potentiellement dramatique, c’est une urgence thérapeutique.
Diagnostic sur le contexte (anticoagulation, coagulopathie, etc.) et l’apparition
de douleurs dorsales en ceinture avec troubles moteurs distaux, sensitifs et uri-
naires.

Traumatisme médullaire, radiculaire direct


 Paresthésie fulgurante, déficit transitoire.
 Visualisation d’une fistule à l’IRM.

Abcès péridural
Très rare  ; douleurs lombaires majorées à la pression associées à un syndrome
infectieux.

Syndrome d’irritation radiculaire transitoire


Syndrome d’irritation radiculaire transitoire, traduisant la toxicité des anesthésiques
locaux, il est décrit en rachianesthésie avec la lidocaïne à forte concentration. Les
douleurs lombaires, dans les fesses, les cuisses et l’ensemble des membres inférieurs
disparaissent en quelques jours.

Erreur de produit
Elle peut aboutir à la paraplégie (chlorexidine alcoolique, etc.).
40. Lésions neurologiques en post-partum 109

Bibliographie
M’ Bappé P. Complications neurologiques de la grossesse. Revue du rhumatisme 2005 ; 72 :
719–724.
Wong CA. Neurologic deficits and labor analgesia. Reg. Anesth. Pain Med. 2004 ; 29 : 341–351.
41 Conduite à tenir en cas de
troubles sensitivomoteurs
en post-partum

Consultation neurologique
Elle est souhaitable s’il existe des troubles moteurs : visite du neurologue dans les
48 premières heures.
En l’absence de troubles moteurs, un suivi d’évolution est suffisant en propo-
sant un rendez-vous avec un neurologue à distance si les troubles persistent.

Imagerie
L’imagerie de référence est l’IRM. Elle est demandée en extrême urgence si un
hématome péridural est suspecté et peut être utile en urgence (délai 3 à 4 jours)
si une lésion haute est suspectée (racine, tronc lombosacré).

Place de l’électromyogramme
 L’électromyogramme (EMG) est à réserver aux troubles moteurs.
 Un EMG précoce (dans la première semaine) n’a pas d’intérêt, sauf en cas de
terrain particulier.
 EMG à 3 semaines (J21) : utilité potentielle pour différencier une lésion périphé-
rique d’une lésion centrale.
 Dans certains cas, les potentiels évoqués sensitifs sont informatifs.

Traitement
 Aucun traitement n’a fait ses preuves (vitamines, corticoïdes).
 Un traitement symptomatique par antalgiques peut être proposé : prégabaline
(Lyrica®), gabapentine (Norontin®).

Kinésithérapie
 Il n’y a pas de nécessité de kinésithérapie en urgence.
 Accompagnement par de la kinésithérapie à domicile si le déficit moteur per-
siste.

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112 III. Autres protocoles

Information de la patiente
Il faut expliquer le mécanisme lésionnel à la patiente et l’informer de la récupé-
ration fort probable (il n’y a pas de section de nerf), mais la prévenir du délai
variable et potentiellement long (en moyenne 3 à 4 mois), avec des extrêmes à
18 mois.

Dossier
Colliger les détails de l’accouchement, de l’analgésie péridurale, du positionne-
ment per-partum, du terrain (diabète, etc.).
42 Diagnostic biologique de
l’embolie amniotique
Le laboratoire de biochimie de l’hôpital de la Croix-Rousse à Lyon propose une
recherche de plusieurs marqueurs de ces embolies. Il est conseillé de prendre
contact avec ce laboratoire pour toute demande d’analyse.

Nature et mode de prélèvement


 Dosage de la tryptase, prélèvement périphérique ou sur voie centrale sur tube
EDTA (bouchon violet, 5 mL).
 Recherche de cellules amniotiques conjointement :
• sur le sang maternel prélevé de préférence sur une voie centrale, sinon sur
une voie périphérique (ou par ponction intracardiaque en cas de décès)  :
prélèvement sur tube EDTA (bouchon violet, 5 mL) ;
• sur le liquide de lavage broncho-alvéolaire (fait par injection de 20  mL de
sérum physiologique dans une sonde d’intubation, aspirés immédiatement
à l’aide d’un aspirateur à mucosités 80 mL, par ex. marque CAIR, référence
AM 014, ou par l’intermédiaire d’un fibroscope avec l’aspirateur à mucosités
pour fibroscope, marque CAIR référence AM  040  ; si l’aspiration n’est pas
très productive, aspirer du sérum physiologique pour récolter les mucosités
restées dans le tuyau), à transmettre rapidement et correctement obturé.

Envoi des prélèvements


Joindre un courrier sommaire de renseignements
 Identité complète de la patiente.
 Contexte clinique : âge gestationnel, heure de l’accouchement, heure du choc,
heure du prélèvement.
 Coordonnées téléphoniques pour transmettre le résultat.
 Noms des médecins obstétriciens, anesthésistes et réanimateurs concernés.

Envoyer les trois prélèvements étiquetés, avec quatre


étiquettes patientes en plus à :
UF Biologie fœto-maternelle
Fédération de biochimie
Centre de biologie Nord des HCL
Hôpital de la Croix-Rousse
103, grande rue de la Croix-Rousse
69317 Lyon Cedex 04

Protocoles en anesthésie et analgésie obstétricales


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43 Diabétique en salle de travail
Pendant la grossesse, les besoins en insuline augmentent parfois de 100 %. Rapide-
ment après l’accouchement, ces besoins diminuent et il faudra donc surveiller la gly-
cémie et adapter les apports en glucides pour éviter toute hypoglycémie. Pendant le
travail, la glycémie doit être maintenue à des taux normaux dans l’intérêt du fœtus.

Pendant la grossesse
 Diabète de type II : les antidiabétiques oraux sont remplacés par de l’insuline.
 Diabète de type I : les besoins en insuline augmentent pendant la grossesse et
diminuent en post-partum.
 Diabète gestationnel : dans certains cas, l’équilibre glycémique n’est pas obtenu
par le régime seul ; dans ces cas, des articles récents laissent penser que la met-
formine pourrait avantageusement être prescrite à la place de l’insuline.
 La consultation d’anesthésie au 3e trimestre est classique mais doit particulière-
ment insister sur :
• le risque d’intubation difficile (raideur cervicale, signe de la prière) ;
• la recherche d’une neuropathie dysautonomique ;
• l’état rénal et cardiovasculaire.

Prise en charge pour l’accouchement


Maturation du col
Repas et insuline sous-cutanée le matin, garde-veine de sérum salé  0,9  % sauf
cas particulier.

Travail spontané
 Jusqu’à l’heure habituelle du repas, garde-veine avec du sérum salé 0,9 % et
glycémies capillaires horaires.
 À l’heure du repas suivant, perfusion de sérum glucosé et insuline IV selon le
protocole « Insuline avant césarienne ou déclenchement ou pendant le travail »
(voir plus loin).

Césarienne ou déclenchement par Syntocinon®


 À jeun à partir de minuit.
 Programmer le plus tôt possible dans la journée.
 Le matin, pas d’injection d’insuline retard.
 À 8 heures, perfusion de sérum glucosé à 10 %, vitesse : 85 mL/h.
 Glycémie capillaire toutes les heures.
 Insuline ordinaire : 50 U, soit 0,5 mL dans 50 mL, à administrer selon le proto-
cole « Insuline avant césarienne ou déclenchement ou pendant le travail » (voir
plus loin).

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116 III. Autres protocoles

 Arrêt de la perfusion d’insuline :


• à l’accouchement ;
• si césarienne.

Anesthésie péridurale
 Bonne indication : diminuer les posologies totales d’anesthésiques locaux et/ou
de PCEA car il existe un risque de sensibilité accrue aux anesthésiques locaux.
 Risque majoré d’hypotension sévère.
 Risque neurotoxique accru expérimentalement, en particulier s’il y a une neuro­
pathie préexistante.
 En cas de remplissage, préférer le Ringer sans lactate ou le sérum salé isotonique.

Post-partum et nouveau-né
 Glycémie capillaire toutes les 4 heures.
 Si le diabète est antérieur à la grossesse : reprendre l’insuline aux doses anté-
rieures à la grossesse ou à 50 % des doses de fin de grossesse.
 Si le diabète est gestationnel  : arrêt de l’insuline en post-partum et glycémie
capillaire avant chaque repas pour surveiller le retour à la normale des glycémies.
Prévenir le pédiatre car il y a un risque d’hypoglycémie.

Protocole insuline avant césarienne ou


déclenchement et pendant le travail
Sur prescription médicale et à adapter selon la gravité du diabète.
Toujours avoir du glucagon à disposition :
posologie : 1   amp. = 1 mg   en   IV
Perfusion de sérum glucosé à raison de 150  g d’hydrates de carbone sur
24 heures :
SG5 %   125 mL/h   ou   SG10 %   85 mL/h
Pousse-seringue d’insuline rapide :
50 U   dans   50 mL,   soit   1 U/mL
Glycémie capillaire toutes les heures, l’objectif étant d’atteindre entre 4  et
7 mmol/L :
Mesure en mmol/L Mesure en g/L Vitesse du pousse-seringue
en mL/h
< 3 mmol/L < 0,54 g/L = vitesse 0
Entre 3 et 5 mmol/L Entre 0,54 et 0,9 g/L = vitesse 0,5
Entre 5 et 7 mmol/L Entre 0,9 et 1,26 g/L = vitesse 1
Entre 7 et 9 mmol/L Entre 1,26 et 1,62 g/L = vitesse 2
Entre 9 et 11 mmol/L Entre 1,62 et 1,98 g/L = vitesse 3
> 11 mmol/L > 1,98 g/L = Appel du médecin
43. Diabétique en salle de travail 117

Protocole insuline en post-partum


En cas de diabète gestationnel, l’administration d’insuline est exceptionnellement
nécessaire en post-partum.
Dans les diabètes insulino-dépendants ou requérants antérieurs à la grossesse,
reprise de l’insuline sous-cutanée à la reprise de l’alimentation, soit aux doses
antérieures à la grossesse, soit à demi-doses par rapport aux doses de fin de gros-
sesse. Si la patiente n’allaite pas, reprise des antidiabétiques oraux.
Jusqu’au retour à une alimentation normale, la glycémie devra être équilibrée
par de l’insuline rapide IV ou sous-cutanée selon le protocole suivant :
Glucagon à disposition :
posologie : 1   amp. = 1 mg
Perfusion de sérum glucosé à raison de 150  g d’hydrates de carbone sur
24 heures :
SG5 %   125 mL/h   ou   SG10 %   85 mL/h
Glycémie capillaire toutes les 4 heures (par ex. : 7 heures, 11 heures, 15 heures,
19 heures, 23 heures, 3 heures).

Protocole insuline rapide sous-cutanée


Entre 8 et 12 mmol/L Entre 1,44 et 2,16 g/L = 5 U
Entre 12 et 15 mmol/L Entre 2,12 et 2,7 g/L = 10 U
Entre 15 et 17 mmol/L Entre 2,7 et 3,06 g/L = 15 U
Si > 17 mmol/L (ou > 3,06 g/L) sur deux prélèvements consécutifs, indication de
pousse-seringue électrique (PSE). Dans ce cas, après une recherche de glycosurie et de
cétonurie, on fait le bolus de 12 U puis 1 U/h au pousse-seringue électrique (voir Protocole
insuline rapide PSE ci-dessous).

Protocole insuline rapide PSE


Bolus IV selon glycémie capillaire.
Relais PSE 1 U/h (50 U/50 mL, insuline rapide).
Glycémie capillaire 2 heures après puis toutes les 4 heures.
Entre 6 et 8 mmol/L Entre 1,08 et 1,44 g/L = vitesse 0,5
Entre 8 et 10 mmol/L Entre 1,44 et 1,8 g/L = vitesse 1
Entre 10 et 12 mmol/L Entre 1,8 et 2,16 g/L = vitesse 2
Entre 12 et 15 mmol/L Entre 2,16 et 2,7 g/L = vitesse 3
Entre 15 et 17 mmol/L Entre 2,7 et 3,06 g/L = vitesse 4, bandelette urinaire (glycosurie
et cétonurie), glycémie capillaire 1 heure
après changement de vitesse du PSE
Entre 17 et 20 mmol/L Entre 3,06 et 3,6 g/L = vitesse 5, bandelette urinaire (glycosurie
et cétonurie), glycémie capillaire 1 heure
après changement de vitesse du PSE
> 20 mmol/L > 3,6 g/L = Appel du médecin
118 III. Autres protocoles

Pour certaines patientes un protocole personnalisé peut être proposé par un dia-
bétologue.

Règles de conversion
 Des mmol en g/L : mmol/L × 0,18 = g/L.
 Des g/L en mmol : g/L × 5,5 = mmol/L.
mmol/L 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
g/L 0,54 0,72 0,9 1,08 1,26 1,44 1,62 1,8 1,98 2,16 2,34 2,52 2,7 2,88 3,06

Bibliographie
Hiéronimus S. Grossesse et diabète de type 1 : pompe à insuline versus traitement intensifié
conventionnel. Gynecol. Obstet. Fertil. 2005 ; 33 : 389–394.
Kapoor N, Sankaran S, Hyer S, Shehata H. Diabetes in pregnancy: a review of current evidence.
Curr. Opin. Obstet. Gynecol. 2007 ; 19 : 586–590.
Rowan JA. MiG Investigators. A trial in progress: gestational diabetes. Treatment with metformin
compared with insulin (the Metformin in Gestational Diabetes). Diabetes Care 2007 ; 30
(Suppl. 2) : S214–219.
44 Prophylaxie de
l’endocardite infectieuse
Les recommandations suivantes sont celles de l’European Society of Cardiology.
Ces recommandations ont été reprises par la Société de pathologie infectieuse de
langue française et la Société française de cardiologie.
Les seules interventions à risque de bactériémie pouvant conduire à une
endocardite sont celles de la sphère dentaire impliquant des manipulations de
la gencive ou de la région péri-apicale des dents, ainsi que la perforation de
la muqueuse orale. La prophylaxie n’est prescrite qu’aux patients décrits dans
le tableau 44.1 à l’exclusion de tous les autres. Les glycopeptides ne sont plus
recommandés.
Pour toutes les autres interventions obstétricales, la prophylaxie de l’endocardite
n’est pas recommandée. L’European Society of Cardiology est bien consciente que
ces nouvelles recommandations de  2009 changent considérablement des pra-
tiques très anciennes. Ces recommandations sont l’avis d’experts et la décision
finale est prise par le praticien après discussion avec la patiente.
 Pour l’accouchement par voie basse, une prophylaxie n’est normalement pas
nécessaire chez l’ensemble des parturientes (avec ou sans cardiopathie).
 Pour l’accouchement par voie basse avec portage de steptocoque B, une
prophylaxie spécifique n’est pas nécessaire puisque les patientes doivent être
systématiquement traitées par l’amoxicilline pendant tout l’accouchement.
 Pour la césarienne, la prophylaxie d’une endocardite infectieuse est déjà assu-
rée pour toutes les patientes (avec ou sans cardiopathie) par la céfazoline 2 g
ou le céfamandole 1,5 g pré-opératoire. Cependant, cette injection doit avoir
lieu avant l’incision cutanée et le clampage du cordon.
 Cardiopathies à haut risque d’endocardite pour lesquelles une prophylaxie est
recommandée uniquement en cas de geste dentaire au cours de la grossesse
(tableau 44.1).

Tableau 44.1
Cardiopathies pour lesquelles l’antibioprophylaxie est recommandée
Valve prothétique ou matériel prothétique utilisé pour une réparation valvulaire
Antécédent d’endocardite infectieuse
Cardiopathie congénitale
– cyanogène non opérée, ou avec une fuite résiduelle, ou mise en place d’une dérivation
chirurgicale
– cardiopathie congénitale avec réparation prothétique, placée chirurgicalement ou percutanée,
jusqu’à 6 mois après la mise en place
– avec une fuite résiduelle au site d’implantation d’un matériel prothétique, mise en place
chirurgicalement ou par voie percutanée

Protocoles en anesthésie et analgésie obstétricales


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120 III. Autres protocoles

Protocole de prévention de l’endocardite infectieuse


 Injection unique de :
amoxicilline   (Clamoxyl®)   2   g   IVD   ou per   os
 La gentamycine n’est plus nécessaire.
 Si allergie aux b-lactamines : clindamycine 600 mg per os ou IV.
45 Maladie thrombo-
embolique veineuse
en post-partum

Sur quels critères peut-on évaluer le risque


thrombotique veineux en post-partum ?
La grossesse représente un facteur de risque multipliant par cinq le risque de
maladie thrombo-embolique veineuse (MTEV) par rapport à la population
générale. La césarienne, particulièrement lorsqu’elle est réalisée en urgence,
s’accompagne d’un risque deux à cinq fois supérieur de MTEV. S’y ajoutent un
certain nombre de facteurs de risques additionnels permettant de catégoriser le
risque de MTEV en faible, modéré, élevé ou majeur (tableau 45.1).

Tableau 45.1
Prévalence de la MTEV en fonction des facteurs de risque
Risque majeur Antécédent de MTEV multiples
Patientes traitées au long cours par anticoagulants avant la grossesse pour un
épisode de MTEV en rapport avec une thrombophilie
Risque élevé Antécédent de MTEV, sans facteur de risque retrouvé
Antécédent de MTEV associé à l’un des facteurs biologiques de risque
suivants :
– déficit en AT *, SAPL*
– mutation homozygote isolée G20210A ou FV Leiden
– anomalies hétérozygotes combinées* (surtout mutation G20210A + Leiden
hétérozygote)
Antécédent de MTEV lors d’une grossesse antérieure ou au cours d’un traite-
ment œstrogénique
Risque modéré Antécédent de MTEV, avec facteur déclenchant temporaire lors de l’épisode
antérieur
Antécédent de MTEV avec facteur biologique de risque (autre que ceux cités
ci-dessus)
Présence d’un des facteurs biologiques de risque, asymptomatique et dépisté
dans le cadre d’une MTEV familiale, surtout si :
– déficit en AT *, SAPL*
– mutation homozygote isolée G20210A ou FV Leiden
– anomalies hétérozygotes combinées* (surtout mutation G20210A + Leiden
hétérozygote)
Césarienne en urgence
Césarienne et chirurgie pelvienne majeure associée
Présence de trois facteurs ou plus de risque faible

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122 III. Autres protocoles

Tableau 45.1 (suite)


Risque faible Aucun facteur de risque
Ou présence de moins de trois des facteurs suivants :
– âge > 35 ans, obésité (IMC > 30 ou poids > 80 kg), varices, HTA
– facteurs obstétricaux : césarienne, multiparité > 4, pré-éclampsie, alitement
strict prolongé, hémorragie du post-partum, etc.
– maladie thrombogène sous-jacente (syndrome néphrotique, maladie
inflammatoire chronique de l’intestin en poussée, infection intercurrente
systémique, etc.)
AT : antithrombine ; SAPL : syndrome des antiphospholipides.
*
Pour les formes asymptomatiques de SAPL et de déficit en AT, l’évaluation du risque est établie au cas par cas
selon notamment l’importance des antécédents familiaux.

Quelle prévention antithrombotique (doses


et durée) en période du post-partum selon les
catégories de risque ?
En fonction des catégories de risque, la stratégie prophylactique décrite dans le
tableau 45.2 a été proposée.

Tableau 45.2
Prophylaxie des MTEV en post-partum
Pendant la grossesse Post-partum et post-césarienne
Risque faible Pas de traitement anticoa- Pas de traitement anticoagulant
gulant Bas de contention
Risque modéré Pas de traitement anticoa- HBPM à dose prophylactique
gulant forte (énoxaparine 4 000 UI/j ou
Bas de contention daltéparine 5 000 UI/j) pendant 6 à
8 semaines
La dose peut être réduite et la durée
peut être plus courte lorsque le
risque est moins important (par ex. :
césarienne en urgence sans autre
facteur de risque associé : énoxapa-
rine 20 mg ou daltéparine 2 500 U
pendant 7 à 14 jours)
+ Bas de contention
Risque élevé HBPM à dose prophylactique HBPM à dose prophylactique
forte (énoxaparine 4 000 UI/j forte (énoxaparine 4 000 UI/j ou
ou daltéparine 5 000 UI/j) ou daltéparine 5 000 UI/j) pendant 6 à
intermédiaire (énoxaparine 8 semaines
4 000 UI deux fois par jour ou Bas de contention
daltéparine 5 000 UI deux fois
par jour) au 3e trimestre, voire
pendant toute la grossesse
Bas de contention
45. Maladie thrombo-embolique veineuse en post-partum 123

Tableau 45.2 (suite)


Pendant la grossesse Post-partum et post-césarienne
Risque majeur Traitement curatif par Énoxaparine ou daltéparine 100 UI/
héparine non fractionnée kg/12 h puis antivitamines K pendant
au 1er trimestre puis HBPM 3 mois minimum
à dose curative (adaptée au Bas de contention
poids ou à l’anti-Xa) aux 2e et
3e trimestres
Bas de contention

Quels examens faut-il faire pour établir le diagnostic


de thrombose veineuse ?
Une thrombose veineuse profonde sera suspectée devant un tableau clinique évo-
cateur incluant gonflement, rougeur et température accrue d’un membre infé-
rieur. Néanmoins, en péri-partum plus que dans d’autres situations, le diagnostic
clinique est peu fiable et un diagnostic objectif est crucial.
L’examen paraclinique de première intention est l’échographie Doppler. En cas
de confirmation du diagnostic, l’anticoagulation sera initiée ou poursuivie.
Une échographie Doppler négative associée à une suspicion clinique faible per-
mettra l’abstention ou l’arrêt thérapeutique. Une échographie Doppler négative
associée à une forte suspicion clinique conduira à la poursuite du traitement et à
un nouvel examen dans les 7 jours.
L’apport des D-dimères est peu contributif en péri-partum compte tenu de leur
élévation physiologique dans ce contexte. Les autres examens complémentaires
utiles comprennent la phlébographie, la veinographie par CT scan et la visualisa-
tion directe du thrombus par résonance magnétique (MRIDTI ou magnetic reso-
nance direct thrombus imaging), ces dernières techniques étant particulièrement
utiles pour la visualisation des veines iliaques.

Quels examens faut-il faire pour établir le diagnostic


d’embolie pulmonaire ?
L’embolie pulmonaire sera suspectée devant un tableau de dyspnée, tachypnée,
douleur thoracique, hémoptysie et tachycardie. Son caractère massif sera sus-
pecté en cas de cyanose, d’état de choc, voire d’arrêt cardiorespiratoire.
Cette suspicion clinique sera renforcée par la présence d’une image S1Q3 à
l’ECG, de même que l’existence d’une hypoxie et d’une hypocapnie prononcée
à l’analyse des gaz du sang (l’hypocapnie modérée est physiologique avec le
développement de la grossesse).
L’échographie cardiaque sera contributive lorsqu’elle démontrera des signes de
cœur droit aigu et d’hypertension artérielle pulmonaire.
L’apport des D-dimères est peu contributif en péri-partum, compte tenu de
leur élévation physiologique dans ce contexte.
124 III. Autres protocoles

En cas de forte suspicion clinique et en l’absence de contre-indication, il faut


considérer l’instauration du traitement anticoagulant avant la confirmation du
diagnostic par une technique d’imagerie appropriée.
La confirmation du diagnostic repose sur la scintigraphie de ventilation-perfusion
ou sur l’angioscanner (souvent plus facile à obtenir en urgence).
En cas de coexistence de signes cliniques de thrombose veineuse profonde et
d’embolie pulmonaire, le premier examen à réaliser est l’échographie Doppler
des membres inférieurs. Sa positivité permet d’affirmer le diagnostic d’embolie
pulmonaire.

Peut-on faire une scintigraphie et un angioscanner


et/ou utiliser des produits de contraste iodés en cas
d’allaitement maternel ?
La scintigraphie ventilation-perfusion est possible chez la femme enceinte et chez
la femme qui allaite. Il n’est pas nécessaire d’interrompre l’allaitement car le mar-
queur se bloque dans la circulation pulmonaire ; 2 % seulement passent dans la
circulation générale et ne sont pas excrétés dans le lait. Sa seule contre-indication
est le shunt droit-gauche massif.
L’angioscanner est possible chez la femme enceinte et chez la femme qui allaite
sans restriction car l’irradiation est inférieure à 2 mSv (milliSievert).
L’effet des marqueurs iodés est plus discuté  : il a été démontré un passage
transplacentaire avec diffusion à l’ensemble des tissus fœtaux dont la thyroïde et
donc un risque d’hypothyroïdie transitoire et d’augmentation de la TSH. Mais ces
incidents concernent surtout les angiographies où la charge iodée est importante.
En post-partum, la glande mammaire concentre le produit avec passage à l’enfant
allaité, mais les conséquences sont infracliniques.

Devant quels signes doit-on penser à la


thrombophlébite pelvienne ?
La thrombophlébite des veines ovariennes est une complication sournoise des
accouchements par voie basse ou plus souvent des césariennes. Son diagnostic
doit être évoqué en cas de douleur pelvienne et/ou de fièvre récurrente rebelle
au traitement antibiotique. Le scanner abdominal (ou l’IRM) permet de confirmer
le diagnostic et identifie éventuellement le caractère flottant du caillot dans la
veine cave inférieure. Le traitement doit être débuté en urgence pour éviter les
complications graves que sont l’extension à la veine cave, aux veines rénales et
aux veines iliofémorales, l’infarctus ovarien, l’embolie pulmonaire et le choc toxi-
infectieux avec défaillance multiviscérale. Il associe une antibiothérapie par voie
intraveineuse à large spectre intégrant le staphylocoque et une anticoagulation
efficace.
45. Maladie thrombo-embolique veineuse en post-partum 125

Quelles thérapeutiques pour le traitement


de l’embolie pulmonaire cruorique ?
 Le traitement curatif initial des thromboses veineuses profondes et/ou des
embolies pulmonaires non massives sera : HBPM deux fois 100 UI/kg par voie
sous-cutanée.
 En cas d’embolie pulmonaire massive chez une femme enceinte ou en post-
partum
• Protocole de thrombolyse  : Actilyse® 100  mg en 2  heures  : 10  mg IVL en
2 minutes puis 90 mg en PSE en 2 heures (si poids < 65 kg, ne pas dépasser
1,5 mg/kg = 75 mg pour 50 kg). Si l’accouchement a eu lieu dans les 6 heu-
res précédentes ou a lieu dans les 6 heures qui suivent, préférer l’embolecto-
mie chirurgicale ou la thrombolyse in situ.
• Héparinothérapie : à débuter en première intention ou après la thrombolyse
dès que le TCA est inférieur à deux fois le témoin.
Héparine non fractionnée : 100 UI/kg en bolus puis 300 à 500 UI/kg/j
(par ex., chez une femme de 100 kg : 10 000 UI en bolus, puis 30 000 à
50 000 UI/j)
Contrôle du TCA 4 heures après le début de la SAP pour un TCA entre deux et
trois fois le témoin. Adaptation posologie selon le TCA.
• Traitement de la décompensation cardiaque droite  : dobutamine 5  mg/kg/
min.
• Intégrer le risque hémorragique : embolisation ou ligature des artères utérines
si les risques thrombotique et hémorragique sont conjugués.
 Anticiper : disposer d’Actilyse® dans les maternités.

Bibliographie
Chunilal SD, Bates SM. Venous thromboembolism in pregnancy : diagnosis, management and
prevention. Thromb. Haemost. 2009 ; 101 : 428–438.
Greer IA, Thomson AJ. Management of venous thromboembolism in pregnancy. Best Pract. Res.
Clin. Obstet. Gynaecol. 2001 ; 15 : 583–603.
SFAR. Prévention de la maladie thromboembolique veineuse périopératoire et obstétricale. RPC,
2005.
46 Organigramme
diagnostique de l’embolie
pulmonaire cruorique
non massive
La conduite à tenir en cas de suspicion clinique d’embolie pulmonaire peut se
résumer dans le diagramme suivant.

Protocoles en anesthésie et analgésie obstétricales


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47 Danaparoïde sodique
et grossesse
Le danaparoïde sodique (Orgaran®) constitue l’alternative aux HBPM.

Généralités
Concernant la grossesse, les études réalisées chez l’animal n’ont pas mis en évi-
dence de risque tératogène ni de passage transplacentaire. Peu de données sont
disponibles pour la femme enceinte et, bien que le danaparoïde ait pu être utilisé
avec succès dans un petit nombre de grossesses, les informations disponibles
sont encore insuffisantes pour en recommander l’utilisation. Cependant, si aucun
traitement antithrombotique de substitution n’est envisageable, il est possible
de l’utiliser. Dans les quelques cas où la présence d’une activité anti-Xa a été
recherchée en clinique dans le sang du cordon ombilical, aucun taux significatif
n’a été retrouvé.
Concernant l’allaitement, aucune donnée concernant l’excrétion du danapa-
roïde dans le lait maternel n’étant disponible, il doit être contre-indiqué.

Indications
Le danaparoïde sodique est indiqué en prophylaxie de la maladie thrombo-
­embolique veineuse chez des patientes :
 atteintes d’une thrombopénie induite à l’héparine (TIH) de type II sans compli-
cations thrombo-emboliques ;
 ayant des antécédents documentés de TIH de type II et nécessitant un traite-
ment préventif antithrombotique par voie parentérale.
En curatif, il est indiqué dans les manifestations thrombo-emboliques chez des
patientes :
 atteintes de TIH de type II aiguë ;
 ayant des antécédents documentés de TIH de type II et nécessitant un traite-
ment antithrombotique par voie parentérale.

Posologies et surveillance
 Danaparoïde sodique ou Orgaran® : 750 UI dans 0,6 mL.
 Administration par voie sous-cutanée ou par voie intraveineuse.
 Posologie à adapter à la fonction rénale.

Protocoles en anesthésie et analgésie obstétricales


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130 III. Autres protocoles

Situations Indications Posologies Surveillance


thérapeutiques biologique Objectifs
thérapeutiques
Traitement prophy- TIH type II sans 750 UI deux fois par Test initial d’agréga-
lactique thrombose jour en sous-cutané tion plaquettaire
Antécédents de Hausse jusqu’à Numération des
TIH + prévention sans 1 250 UI deux fois plaquettes
thrombose par jour si besoin Objectif : anti-
Xa = 0,4 à 0,6 UI/mL
Surveillance des
plaquettes
Traitement curatif TIH type II avec 1 – Bolus IV selon le Test initial d’agréga-
thrombose poids : tion plaquettaire
Antécédents de TIH – ≤ 55 kg : 1 250 UI Numération des
type II + traitement – 56 à 90 kg : plaquettes
d’une thrombose 2 500 UI Objectif : antiXa =
– > 90 kg : 3 750 UI – 0,5 à 0,7 UI/mL
2 – Entretien IV : 5 à 10 minutes après
– 400 UI/h pendant le bolus IVD
4 heures – 0,5 à 0,8 UI/mL en
– puis 300 UI/h phase d’entretien par
pendant 3 heures voie IV
– puis 150 à – 0,4 à 0,8 UI/mL en
200 UI/h phase d’entretien par
3 – Entretien sous- voie sous-cutanée,
cutané selon le à J3 et 12 heures
poids : après la précédente
– ≤ 55 kg : 750 UI injection
deux fois par jour
– 56 à 90 kg : 1 000
UI deux fois par jour
– > 90 kg : préférer
la voie IV

Traitement curatif TIH type II avec Programmer l’ac- Programmer l’ac-


et accouchement thrombose couchement couchement
par voie basse ou Antécédents de TIH Pas d’injection le jour Numération des
césarienne type II + traitement du déclenchement plaquettes
d’une thrombose Pas d’injection si Activité anti-Xa
contractions utéri- Pas d’ALR si dernière
nes ± rupture poche injection < 24 heures
des eaux et/ou activité anti-Xa
Reprise du traitement Privilégier la
6 heures après l’ac- rachianesthésie avec
couchement une aiguille 27 G en
ponction unique
Reprise du traitement
6 heures après l’ac-
couchement
v
47. Danaparoïde sodique et grossesse 131

v Situations Indications Posologies Surveillance


thérapeutiques biologique Objectifs
thérapeutiques
Traitement prophylac- TIH type II sans Programmer Programmer
tique et accouche- thrombose l’accouchement l’accouchement
ment par voie basse Antécédents de Pas d’injection le jour Numération des
ou césarienne TIH + prévention sans du déclenchement plaquettes
thrombose Pas d’injection si Activité anti-Xa
contractions utéri- Pas d’ALR si dernière
nes ± rupture poche injection ≤ 12 heures
des eaux et/ou activité anti-Xa
Reprise du traitement Reprise du traite-
6 heures après l’ac- ment 6 heures après
couchement l’accouchement et/ou
retrait du cathéter de
péridurale
Relais AVK TIH type II avec Induction classique Peut débuter 72 heu-
thrombose du traitement AVK res après le début du
Antécédents de TIH Diminution associée traitement
type II + traitement de l’Orgaran® et Numération des
d’une thrombose selon le poids : plaquettes
– ≤ 55 kg : 750 UI Plaquettes > 100 000/
deux fois par jour mm3 pour débuter
– 56 à 90 kg : le relais
1 000 UI deux fois Activité anti-Xa à
par jour maintenir
– > 90 kg : 1 250 UI INR
deux fois par jour Arrêt de l’Orgaran®
après 48 heures d’INR
efficace
AVK : antivitamines K ; INR : international normalized ratio.

Bibliographie
Gris JC, Lissalde-Lavigne G, Quére I, Marés P. Monitoring the effects and managing the side
effects of anticoagulation during pregnancy. Obstet. Gynecol. Clin. North Am. 2006 ; 33 :
397–411.
Magnani HN. An analysis of clinical outcomes of 91 pregnancies in 83 women treated with
danaparoid (Orgaran®). Thromb. Res. 2010 ; 125 : 297–302.
Schindewolf M, Mosch G, Bauersachs RM, Lindhoff-Last E. Safe anticoagulation with danapa-
roid during pregnancy and lactation. Thromb. Haemost. 2004 ; 92 : 211.
48 Pré-éclampsie et éclampsie

Quels sont les critères de diagnostic de pré-


éclampsie et d’éclampsie ?
La pré-éclampsie est une complication de la grossesse humaine, survenant
volontiers au 3e trimestre. Son diagnostic est fondé sur l’association :
 d’une hypertension artérielle (HTA) gravidique (PAS ≥  140  mmHg et/ou
PAD ≥ 90 mmHg) survenant après 20 SA et disparaissant dans les 6 semaines
après la délivrance ;
 d’une protéinurie (> 0,3 g/24 h).
La pré-éclampsie est dite sévère lorsqu’elle est associée à au moins un des
critères suivants :
 HTA sévère (PAS ≥ 160 mmHg et/ou PAD ≥ 110 mmHg) ;
 atteinte rénale : oligurie (diurèse < 500 mL/24 h), ou créatinine > 135 mmol/L,
ou protéinurie > 5 g/j ;
 œdème aigu du poumon, barre épigastrique persistante ou HELLP syndrome ;
 éclampsie ou troubles neurologiques rebelles (troubles visuels, vivacité des
réflexes ostéotendineux, céphalées, etc.) ;
 thrombopénie < 100 G/L ;
 hématome rétroplacentaire ou altérations du rythme cardiaque fœtal.
Deux complications méritent mention :
 le HELLP syndrome qui associe une hémolyse, une cytolyse hépatique et une
thrombopénie ;
 l’éclampsie  : crise convulsive tonicoclonique survenant dans un contexte de
pré-éclampsie.

Quelles sont les bases physiopathologiques de la pré-


éclampsie et de l’éclampsie ?
La pré-éclampsie est une maladie systémique caractérisée par une dysfonction
de l’endothélium vasculaire maternel dont le primum movens est un
défaut d’invasion endovasculaire des artères spiralées maternelles par le
cytotrophoblaste extravilleux fœtal. Plusieurs facteurs jouent un rôle dans cette
anomalie initiale de la placentation, dont l’hypoxie, la mauvaise adaptation
immunitaire de la femme au matériel génétique de son partenaire, le stress
oxydatif, une prédisposition génétique, des altérations fonctionnelles de l’axe
hypothalamo-hypophysaire, etc. Si plusieurs hypothèses physiopathologiques
ont été proposées pour relier l’anomalie de la placentation à la maladie
endothéliale, celle des facteurs de croissances placentaires retient l’attention.
En résumé, le placenta est le siège d’une production importante de facteurs

Protocoles en anesthésie et analgésie obstétricales


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134 III. Autres protocoles

anti-angiogéniques, sflt1 et endogline soluble notamment. Leurs effets sont à


l’origine d’une baisse des taux des facteurs de croissance vasculaire et placen-
taire (VEGF et PlGF) et de lésions endothéliales maternelles. Parallèlement sont
relarguées dans la circulation des concentrations importantes de substances
vasoconstrictrices (endothélines, thromboxane, angiotensine  II) produites
sous l’influence de cytokines d’origine placentaire. Il en résulte un état de
vasoconstriction généralisée, avec comme conséquences l’HTA, la protéinurie
et les manifestations variées de la pré-éclampsie dans les différents systèmes
organiques. Dans ce contexte, l’éclampsie doit être considérée comme la
traduction d’une souffrance cérébrale d’origine principalement ischémique,
secondaire à un vasospasme cérébral.

Quels sont les principes de la prise en charge de la


pré-éclampsie ?
La prise en charge doit être pluridisciplinaire, idéalement dans le cadre d’un
réseau de santé périnatale organisé pour permettre le suivi en externe des formes
non sévères, et le choix du lieu d’hospitalisation des formes sévères en fonction de
l’âge gestationnel. Le traitement étiologique de la pré-éclampsie est la délivrance
du placenta. Toute la prise en charge faite en amont aura donc pour but d’essayer
de stabiliser l’état maternel et ainsi prolonger la grossesse, ou de préparer le fœtus
à la naissance. Dans les formes graves, cette prise en charge sera fondée sur la
correction des perturbations induites dans les différents systèmes organiques, en
particulier l’HTA et l’éclampsie.

Comment traiter l’HTA au cours de la pré-éclampsie ?


L’HTA sévère doit être traitée par administration veineuse de nicardipine ou de
labétalol, la clonidine étant envisagée en deuxième intention, plutôt dans le cadre
d’une bithérapie. Les modalités précises du traitement sont rappelées dans la
figure  48.1. Il faut garder à l’esprit que le but du traitement n’est pas la nor-
malisation de la pression artérielle maternelle, qui serait délétère à la circulation
utéroplacentaire déjà altérée, voire insuffisante.

Comment traiter et prévenir l’éclampsie ?


Le traitement de l’éclampsie repose sur l’administration du sulfate de
magnésium, de même que la prévention secondaire dont l’intérêt a été
montré par plusieurs études cliniques et méta-analyses, en comparaison avec
le diazépam, la phénytoïne et le coktail lytique. Le protocole le plus fréquem-
ment utilisé comporte l’administration intraveineuse d’une dose de charge
de 4  g en 20  minutes, suivie d’une dose d’entretien en perfusion continue
de 1 g/h, maintenue pendant 24 heures après la dernière crise convulsive. La
surveillance de l’efficacité du traitement doit être clinique et porter sur l’état
de conscience (Glasgow = 15), la fréquence respiratoire (> 12 cycles/min), la
diurèse (>  30  mL/h) et les réflexes ostéotendineux, le rotulien notamment,
dont la faiblesse ou l’abolition signe un surdosage et impose l’interruption de la
perfusion, voire l’administration de 1 g de gluconate de calcium comme antidote.
48. Pré-éclampsie et éclampsie 135

Figure 48.1
Algorithme de prescription du traitement antihypertenseur.

Les benzodiazépines et le thiopental gardent une place de choix lorsqu’une


anesthésie générale avec ventilation mécanique est décidée.

Quelle est la prise en charge anesthésique en cas de


pré-éclampsie ou d’éclampsie ?
Une évaluation pré-anesthésique attentive et la plus complète possible est
déterminante pour réduire la morbidité et la mortalité d’origine anesthésique et
améliorer le pronostic post-partum.
136 III. Autres protocoles

Quels sont les problèmes posés par la pré-éclampsie au


cours de l’anesthésie générale ?
Deux types de problèmes sont posés par la pré-éclampsie :
 un problème respiratoire lié aux modifications anatomiques des voies respi-
ratoires supérieures  : difficulté d’intubation trachéale, pouvant aller jusqu’à
l’impossibilité de l’intubation, risque d’obstruction respiratoire à l’extubation.
L’opérateur doit donc être expérimenté et un test de fuite doit être fait avant
l’extubation ;
 un problème cardiovasculaire  : poussée hypertensive à la laryngoscopie et à
l’intubation trachéale, avec risque d’accident vasculaire cérébral hémorragique.
Une prévention s’impose. Deux protocoles ont été validés : MgSO4 (30 mg/kg)
 + alfentanil (7,5 mg/kg), ou esmolol (1 mg/kg) + lidocaïne (1,5 mg/kg). Le rémi-
fentanil (1 mg/kg) semble être une alternative.

Quelle est la place de l’ALR chez la femme en pré-


éclampsie ?
Le recours à l’ALR doit être large. Une analgésie péridurale doit être mise en place
le plus précocement possible au cours du travail. Elle facilite le contrôle de l’HTA et
constitue une sécurité en cas de passage en césarienne. La rachianesthésie est une
excellente alternative à l’anesthésie péridurale, même en cas de pré-éclampsie
sévère. Le remplissage vasculaire en prévention de l’hypotension doit être modéré
(maximum 1 000 mL de cristalloïdes) et le traitement antihypertenseur doit être
suspendu jusqu’à l’installation complète du bloc. Une ALR peut être pratiquée au
décours d’une crise d’éclampsie lorsque la conscience et l’examen neurologiques
sont normaux et l’état clinique stable.

Quelles précautions doit-on prendre avant une ALR en


cas de pré-éclampsie ?
La prise isolée d’aspirine en prévention de la pré-éclampsie ne contre-indique
pas la pratique d’une ALR si le bilan d’hémostase le permet. Celui-ci (TP, TCA,
fibrinogène, numération plaquettaire) doit être réalisé dans un délai le plus
court possible par rapport à l’ALR. La valeur seuil des plaquettes est fixée à
75 G/L pour une anesthésie péridurale et 50 G/L pour une rachianesthésie, à
condition que la thrombopénie soit stable, qu’il n’y ait pas de prise d’aspirine
au cours des 3 jours précédents et qu’une surveillance neurologique soit pré-
vue en post-partum. La dose test adrénalinée n’est pas recommandée chez la
femme en pré-éclampsie.

Quelles sont les modalités de surveillance dans la


période post-partum ?
Une surveillance clinique et biologique s’impose au cours des premières 48 heures,
et porte en général sur la pression artérielle, l’effet des médicaments, les apports
hydriques, le poids et la diurèse. Les défaillances organiques nécessitent des
48. Pré-éclampsie et éclampsie 137

modalités spécifiques de surveillance clinique et paraclinique. À la sortie, le relais


doit être pris par le médecin traitant, jusqu’à la normalisation de la pression
artérielle.

Bibliographie
SFAR, CNGOF, SFMP, SFNN. Prise en charge multidisciplinaire de la pré-éclampsie. Recomman-
dations formalisées d’experts communes. Ann. Fr. Anesth. Reanim. 2009 ; 28 : 275–281.
Sibai B, Dekker G, Kupferminc M. Pre-eclampsia. Lancet 2005 ; 365 : 785–799.
49 Choc anaphylactique
pendant la grossesse
Les chocs anaphylactiques pendant la grossesse sont principalement dus à
l’amoxicilline ; le risque est maternel et fœtal, les agents médiateurs de l’allergie
provoquant une vasoconstriction des vaisseaux utéroplacentaires. Les recomman-
dations françaises voudraient que l’on utilise l’éphédrine en première intention ;
néanmoins, l’adrénaline est plus souvent utilisée dans les grades 3 et 4. Le pro-
blème principal est de faire le diagnostic rapidement pour traiter efficacement.
Les réactions allergiques sont classées en quatre stades (tableau 49.1).

Tableau 49.1
Classification des réactions allergiques
Grade 1 Grade 2 Grade 3 Grade 4
Érythème, urticaire, Érythème, prurit, Érythème, prurit,
prurit œdème de la urticaire, œdème de urticaire, œdème de
face et des muqueu- la face, œdème des la face, œdème des
ses muqueuses muqueuses
Pas de signe gastro- Nausées Vomissements,
intestinal diarrhée
Pas de signe respi- Toux, dyspnée Cyanose, broncho­ Arrêt respiratoire ou
ratoire spasme
Aucun signe cardio- Chute de PAS > 30 % État de choc Arrêt circulatoire
vasculaire Tachycardie > 30 %

1. Premières mesures :
– O2 pur ;
– arrêt des injections ;
– appeler de l’aide urgente ;
– intubation ?
– remplissage vasculaire.
2. Lever le syndrome cave est indispensable au succès de la réanimation :
– décubitus latéral gauche ;
– ou déplacement manuel ferme de l’utérus sur la gauche par un aide.
3. Adrénaline IV (même si tachycardie), dose selon le grade :
– préparation : 1 mg dans 20 mL (50 mg/mL) ;
– bolus de 20 mg (grade II) à 200 mg (grade III) (0,4 à 4 mL) jusqu’à efficacité,
puis pousse-seringue 0,05 à 0,1 mg/kg/min (3 à 6 mL/h pour 50 kg).

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140 III. Autres protocoles

4. Surveiller le rythme cardiaque fœtal ; la césarienne est indiquée en fonction de


l’état maternel (pour faciliter la réanimation) et fœtal.
5. Bilan allergologique selon le protocole du service d’allergologie.

Bibliographie
Référentiels SFAR.
Sleth JC, Lafforgue E, Cherici P, Nagy P. Choc anaphylactique au cours de la grossesse à terme.
À propos de deux cas et revue de la littérature. Ann. Fr. Anesth. Réanim. 2009  ; 28  :
790–794.
50 Arrêt cardiaque chez
la femme enceinte
La prise en charge de l’arrêt cardiaque chez la femme enceinte comprend les
manœuvres de réanimation standard incluant l’emploi de l’adrénaline et suivant
l’algorithme établi par la SFAR (figure 50.1).

Figure 50.1
Algorithme de la réanimation cardiopulmonaire chez la femme enceinte selon
les recommandations de la SFAR.

Du fait de la grossesse :
 la manœuvre de Sellick doit être maintenue jusqu’à l’intubation ;
 la réanimation cardiopulmonaire doit être réalisée en décubitus latéral gauche
afin de lever la compression cave par l’utérus gravide.
La césarienne est indiquée quel que soit le terme et même en cas de mort
fœtale pour le succès de la réanimation maternelle. Elle doit être réalisée très rapi-
dement et idéalement dans les 5 minutes qui suivent l’arrêt cardiocirculatoire.
L’adrénaline est recommandée en première intention  : 1  mg/3  min IVD ou
3 mg intratrachéale.

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142 III. Autres protocoles

Le choc électrique externe n’est pas contre-indiqué (3  chocs à 360  J). Les
palettes sont placées de telle façon que le trajet de l’arc électrique évite le fond
utérin : palette sternale plus à droite et palette de l’apex plus haute.

Bibliographie
Cardiac arrest associated with pregnancy. Circulation 2005 ; 112 : 150–153.
Management of cardiac arrest. Circulation 2005 ; 112 : 58–66.
www.circulationaha.org.
51 Protocole d’Intralipide® en
cas d’arrêt cardiaque dû à
un anesthésique local
Les perfusions de solutés lipidiques sont une thérapeutique prometteuse des
arrêts cardiaques dus aux anesthésiques locaux. L’efficacité dépend probablement
de la lipophilie de l’anesthésique local en cause  ; elle paraît meilleure avec la
bupivacaïne qu’avec la ropivacaïne.

Prise en charge recommandée en cas d’arrêt


cardiaque dû à un anesthésique local
 Appeler de l’aide, massage cardiaque externe, intubation trachéale et ventilation
à FiO2 100 %.
 Adrénaline 5 à 10 mg/kg (0,5 mg), choc électrique externe si fibrillation ventricu-
laire, pas d’amiodarone.
 Débuter le traitement de l’intoxication par l’émulsion lipidique en l’absence
d’amélioration rapide (doses pour une patiente pesant 70 kg) :
• administrer en IV un bolus d’Intralipide® 20 % 1,5 mL/kg (100 mL en 1 min) ;
• débuter une perfusion IV d’Intralipide® 20 % 0,25 mL/kg/min (400 mL en
20 min) ;
• répéter le bolus IV initial de 100 mL, deux fois à 5 minutes d’intervalle en
l’absence de récupération cardiocirculatoire ;
• augmenter le débit de perfusion à 0,5  mL/kg/min (400  mL en 10  min),
5 minutes plus tard en l’absence de récupération cardiocirculatoire ;
• continuer l’administration jusqu’au retour de l’activité cardiaque et de la
stabilité hémodynamique ;
• envisager la circulation extracorporelle en cas d’inefficacité de ces traitements.
 Rapporter le cas à www.lipiderescue.org.
 En aucun cas le propofol ne peut se substituer à l’Intralipide®.

Bibliographie
Foxall G, McCahon R, Lamb J, et al. Levobupivacaine-induced seizures and cardiovascularcol-
lapse treated with Intralipid. Anaesthesia 2007 ; 62 : 516–518.
Weinberg G. Lipid rescue resuscitation from local anaesthetic cardiac toxicity. Toxicol. Rev.
2006 ; 25 : 139–145.
Weinberg GL, Ripper R, Murphy P, et al. Lipid infusion accelerates removal of bupivacaine and
recovery from bupivacaine toxicity in the isolated rat heart. Reg. Anesth. Pain Med. 2006 ;
31 : 296–303.
Zausig YA, Zink W, Keil M, et al. Lipid emulsion improves recovery from bupivacaine-induced
cardiac arrest, but not from ropivacaine- or mepivacaine-induced cardiac arrest. Anesth.
Analg. 2009 ; 109 : 1323–1326.

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52 Antivitamines K
et allaitement

Warfarine : Coumadine®
Les mentions légales des antivitamines  K (AVK) en France considèrent que l’al-
laitement maternel est une contre-indication aux AVK. Pourtant, il a été montré
que la warfarine (Coumadine®) n’était pas éliminée sous forme active dans le lait,
et aucune modification des paramètres de l’hémostase n’a été observée chez le
nourrisson allaité par une mère sous Coumadine®. Les opinions sont donc diver-
gentes : le document de consensus nord-américain considère que l’allaitement
n’est pas une contre-indication à la Coumadine®. Cette notion est importante
pour prendre une décision propre à chaque cas.
En cas d’allaitement chez une patiente traitée par Coumadine®, il faut absolu-
ment administrer au nourrisson 2 mg de vitamine K1 par semaine à titre préventif,
comme cela est recommandé dans tous les cas d’allaitement maternel exclusif.

Acénocoumarol : Sintrom®
Peu de données disponibles, privilégier la Coumadine®.

Fluindione : Préviscan®
L’allaitement est contre-indiqué.

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53 Troubles psychiatriques
en post-partum
Les troubles psychiatriques en cours de grossesse sont fréquents et souvent non
reconnus. Dans le dernier rapport anglais sur les causes de la mortalité maternelle,
les causes psychiatriques sont aussi fréquentes que les hémorragies ou l’éclamp-
sie. Environ 60 % des décès surviennent en période post-partum. Ces troubles
psychiatriques sont souvent associés à la consommation de substances illicites
ou d’alcool.

Quels sont les principaux troubles psychiatriques


observés en post-partum ?
La période périnatale est marquée par des changements psychosociaux et psycho-
dynamiques, par des transformations physiques et par de véritables bouleverse­
ments endocriniens. C’est sans doute le cumul de ces facteurs qui participe à la
survenue de troubles de l’humeur ou de troubles psychiatriques pendant la gros-
sesse et en péri-partum. On observe essentiellement trois types de situations en
post-partum : le baby blues, la dépression postnatale et la psychose puerpérale.

Post-partum blues ou baby blues


Période dysphorique, elle survient dans les premiers jours du post-partum et pour-
rait se manifester chez plus de 50 % des accouchées. Le baby blues est caractérisé
par des pleurs, une labilité thymique et émotionnelle, une asthénie, une irritabilité
et des troubles du sommeil ; une confusion ainsi qu’une dépersonnalisation peu-
vent également survenir. La symptomatologie est à son pic autour du 4e jour du
post-partum et est résolutive dans la majorité des cas vers le 10e jour.

Dépression du post-partum ou postnatale


Elle survient dans 90  % des cas dans le premier trimestre suivant l’accouche-
ment et constitue un réel problème de santé publique puisqu’on estime qu’elle
touche 13 % des femmes accouchées. Elle se manifeste par un tableau classique
de syndrome dépressif auquel s’ajoutent quelques particularités cliniques telles
qu’une aggravation vespérale, une labilité émotionnelle, des difficultés marquées
d’endormissement, une perte d’estime du maternage et une anxiété centrée sur
le bébé. Cependant, le diagnostic est souvent difficile à porter car les formes
cliniques atypiques sont fréquentes (dépression masquée, souriante, névrotique,
etc.). La dépression du post-partum affecte le bien-être de la femme mais surtout
a des conséquences délétères sur le développement cognitif et comportemental
des enfants. Dans la moitié des cas, la dépression postnatale guérit spontanément
la première année, mais le risque de rechute dépressive après une grossesse ulté-
rieure est compris entre 30 et 50 %.

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148 III. Autres protocoles

Psychose puerpérale
Elle est plus rare et surviendrait chez 0,2 % des accouchées. Elle peut se manifes-
ter précocement après la naissance et jusqu’à quelques semaines post-partum.
Elle s’apparente souvent à une dépression grave délirante centrée sur le bébé.
La forme précoce débute entre le 5e et le 30e jour suivant l’accouchement. Elle
a une présentation clinique proche la psychose délirante aiguë avec comme
particularités l’absence d’antécédents, des éléments confusionnels et oniriques,
des troubles de l’humeur, des fluctuations de la symptomatologie chez une même
patiente dans le temps et d’une patiente à l’autre. Les thèmes du délire sont
centrés autour de la grossesse (déni) ou du nouveau-né (persécution). L’évolution
de la forme précoce est très favorable avec un retour ad integrum dans 70 à 80 %
des cas et une efficacité des antidépresseurs.
Il en est tout à fait autrement de la forme tardive de la psychose puerpérale.
On retrouve souvent des éléments précurseurs durant la grossesse, voire
antérieurement à la grossesse, une symptomatologie clinique beaucoup plus
pauvre (thèmes et mécanismes) et une évolution plus péjorative avec une
décompensation ou un mode d’entrée dans un processus schizophrénique.

Quelle prise en charge pour les troubles


psychiatriques du post-partum ?
La prise en charge du baby blues est centrée sur la revalorisation, l’écoute et l’em-
pathie vis-à-vis de la mère. Elle passe également par la prévention et le dépistage
de ce trouble de l’humeur.
Pour la dépression du post-partum, la stratégie est fondée sur les traitements
antidépresseurs et les consultations mère-bébé qui travaillent sur la relation de la
mère à son enfant.
En ce qui concerne la psychose puerpérale, l’hospitalisation est nécessaire et
les traitements sont en première ligne médicamenteux (antidépresseur et anti­
psychotique).

Bibliographie
Chaudron LH, Pies RW. The relationship between postpartum psychosis and bipolar disorder : a
review. J. Clin. Psychiatry 2003 ; 64 : 1284–1292.
Dennis CL, Chung-Lee L. Postpartum depression help-seeking barriers and maternal treatment
preferences : a qualitative systematic review. Birth 2006 ; 33 : 323–331.
Hay DF, Pawlby S, Sharp D. Antepartum and postpartum exposure to maternal depression  :
different effects on different adolescent outcomes. J. Child Psychol. Psychiatry 2008 ; 49 :
1079–1088.
O’Hara MW, Swain AM. Rates and risk of postnatal depression. A meta-analysis. Int. Rev. Psy-
chiatry 1996 ; 8 : 37–54.
Weissman MM, Olfson M. Depression in women : implications for health care research. Science
1995 ; 269 : 799–801.
Wisner KL, Parry BL, Piontek CM. Clinical practice. Postpartum depression. N. Engl. J. Med.
2002 ; 347 : 194–199.
54 Femme enceinte
consommatrice de
substances psycho-actives
Le diagnostic d’une toxicomanie n’est pas toujours aisé et certaines patientes
n’abordent pas leur toxicomanie en consultation. Il faut donc être complet et
systématique lors de l’interrogatoire et s’aider dans certains cas de test simple
comme la mesure de la carboxyhémoglobine (HbCO).

Types de substances et risques maternofœtaux


 Tabac : hypoxémie maternelle, retard de croissance et accouchement préma-
turé.
 Alcool  : complications maternelles de l’intoxication aiguë ou chronique,
syndrome d’alcoolisme fœtal.
 Benzodiazépines : dépression respiratoire et syndrome de manque du nouveau-
né.
 Cannabis : hypoxémie maternelle, taux de HbCO élevé, syndrome hyperadré-
nergique avec risque de zones d’ischémie cérébrale fœtale.
 Héroïne  : complications maternelles de l’intoxication aiguë ou chronique,
dépression respiratoire à la naissance puis syndrome de manque du nouveau-né.
 Cocaïne  : syndrome hyperadrénergique, pseudo-pré-éclampsie maternelle,
zones d’ischémie cérébrale fœtale.
 Ecstasy : lésions cérébrales maternelles et fœtales.

Démarche à envisager au moment du premier


contact
 S’il y a une demande de prise en charge de la patiente, aborder les différents
risques pour la mère et l’enfant : alcool, tabac, héroïne, cocaïne, benzodiazépi-
nes.
 Noter les conditions nutritionnelles et la précarité éventuelle.
 Faire les sérodiagnostics  : syphilis, rubéole, toxoplasmose, VIH, hépatites  B
et C.
 Mettre en route le réseau de suivi médicosocial : prendre un rendez-vous avec
l’assistante sociale du service qui se mettra en contact avec la PMI, proposer
une aide par le centre de suivi pour la toxicomanie et envisager une conduite
thérapeutique : sevrage ou substitution. La substitution est souvent préférée au
sevrage pendant la grossesse.
 Poursuivre, c’est-à-dire ne pas interrompre un suivi medicopsychosocial et une
substitution débutée avant la grossesse.

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150 III. Autres protocoles

Sevrage/substitution
Sevrage : la cure de sevrage doit être débutée par le centre de suivi pour la toxi-
comanie qui en réalise la surveillance (observance, contrôle urinaire). Un contrôle
échographique quotidien permet la surveillance du score de Manning pendant la
première semaine. Les patientes se déplacent depuis le centre de sevrage en consul-
tation d’échographie pour éviter une hospitalisation obstétricale.
Substitution  : le produit habituellement utilisé est la méthadone. La prescription
initiée par le centre de suivi peut être relayée dans le service par la prescription
d’un praticien hospitalier étant inscrit sur la liste de signatures. L’approvisionnement
est effectué par la pharmacie du CHU/CHG, selon les normes de la circulaire de
mars 1995, après contrôle par la pharmacienne au niveau des centres prescripteurs.
La posologie doit souvent être augmentée en post-partum en fonction de l’état
clinique de la patiente.

Hospitalisation d’une patiente consommatrice


 Poursuivre la substitution, si elle a été débutée.
 Sinon, prévenir le syndrome de manque par du Subutex®. Pour une consommation
estimée d’héroïne de 1 g quotidien, la posologie recommandée est de 4 mg
en une prise (2 cp de Subutex® à 2 mg), sous le contrôle de la sage-femme.
Cette posologie peut être renouvelée une fois sur une période de 24 heures.
Le début du traitement se fait aux premiers signes du syndrome de manque,
sur demande de la patiente. Si le Subutex® ne peut pas être employé, peuvent
être utilisés le Moscontin® à une posologie de 100 mg, renouvelable une ou
deux fois sur une période de 24 heures, ou le Skénan® à la posologie de 100 à
200 mg en deux prises, administrés sous le contrôle de la sage-femme.
 Diagnostic clinique du syndrome de manque : agitation, interruption de la com­
munication, frissons, mydriase, douleurs abdominales, douleurs ostéo-articulaires
et musculaires, vomissements, diarrhée, tremblements, convulsions, coma.

Modalités d’analgésie pour l’accouchement


 La patiente est suivie et substituée. Son accouchement programmé ou non
se déroule sans précipitation. L’analgésie péridurale du travail est possible et
souhaitable. La substitution doit être proposée per os aux heures habituelles.
L’emploi de morphiniques de type Sufenta® est possible et déplacera la
méthadone des récepteurs. La méthadone de très longue demi-vie réoccupera
les récepteurs après son élimination.
Nubain®, Temgesic® et Subutex® sont contre-indiqués.
 La patiente n’est pas substituée et est admise pour un prétravail prolongé sous
surveillance obstétricale. Le traitement préventif du syndrome de manque
est prescrit par le médecin ayant la signature. Il fait appel au Subutex® ou au
Moscontin®. L’analgésie péridurale est souhaitable. L’emploi de morphiniques
de type Sufenta® est possible.
54. Femme enceinte consommatrice de substances psycho-actives 151

 La patiente est admise au bloc obstétrical à une dilatation avancée, en


ayant consommé de l’héroïne dans un délai de moins de 4  heures. Cette
consommation couvre en général l’analgésie du travail qui se déroule souvent
rapidement. Le traitement préventif du syndrome de manque vise la période
du post-partum et fait appel au Temgésic® à haute dose.

Traitement préventif d’un syndrome de manque chez la femme


enceinte
1. Patiente substituée par méthadone ne possédant pas son traitement
• Subutex® contre-indiqué.
• Skénan® LP : 100 à 200 mg en deux prises équivalant à 60 mg de méthadone.
• Situer le lieu du stock en maternité.
2. Patiente substituée par Subutex® et suivie par un centre distributeur et
un médecin généraliste
• Poursuivre substitution sur prescription médicale du service.
• Situer le lieu du stock en maternité ; feuillet de renouvellement.
3. Patiente non suivie
• Subutex® 4 à 6 mg dès les premiers signes de manque.
• Renouvelable une fois pour adapter la dose ; sur stock.

Prise en charge du nouveau-né


Un syndrome de manque peut apparaître chez le nouveau-né exposé pendant
sa vie in utero à la substance maternelle consommée. Des malformations ou des
anomalies d’adaptation à la vie extra-utérine seront recherchées par un examen
médical soigneux.
 Prise en charge habituelle a la naissance dont glycémie capillaire.
 Surveillance habituelle :
• évaluation spécifique du syndrome de manque par le score de Finnegan ;
• délai et intervalle de la surveillance après la naissance selon l’appréciation
clinique de l’enfant par le soignant.
 Traitement du syndrome de manque :
• toujours un nursing adapté : emmaillotement (éviter de mettre enfant désha-
billé en incubateur), bercement ;
• score de Finnegan ≥ 7 : prévenir pédiatre pour traitement médical.
 Analyse d’urines :
• mère et enfant le plus tôt possible ;
• prélever les urines et les mettre au frigo ;
• voir en heures ouvrables avec le pédiatre la nature des toxiques recherchés.
152 III. Autres protocoles

 Vérifier les sérodiagnostics de la mère :


• plus particulièrement VIH, hépatite C ;
• hépatite B : Ag HBs, Ac HBs, Ac HBc (recherche hépatite B guérie).
 Vacciner l’enfant contre l’hépatite B, pour tous les enfants de mères toxicomanes
même non hépatite B-positives.
 Durée du séjour : minimum 8 jours, voire 12 à 15 jours. Le syndrome de manque
du bébé est parfois tardif, tout particulièrement pour ceux dont les mères sont
sous méthadone.
 La mère doit être impliquée dans le nursing.
 Allaitement : pas de contre-indication.

Circuit de dispensation
N.B. : c’est la pharmacie qui s’occupe d’effectuer les vérifications (distribution,
suivi, dose, dernière prise).
 Premier contact : adresser la patiente à un centre de suivi.
 Rendez-vous dans les 8 jours et place prioritaire.
 Patiente suivie habituellement par un centre distributeur :
• heures et jours ouvrables : contacter le centre et la pharmacie centrale pour
dispensation dans la demi-journée qui suit ;
• week-end et jours fériés : la patiente possède son traitement ; avertir le centre
et la pharmacie centrale dès le lundi pour relais de distribution.
 Patiente suivie par un centre et un généraliste et se fournissant dans une phar-
macie de ville :
• heures et jours ouvrables : contacter le centre et la pharmacie centrale pour
dispensation dans la demi-journée qui suit ;
• week-end et jours fériés : la patiente possède son traitement ; avertir le centre
et la pharmacie centrale dès le lundi pour relais de distribution.
Index

 Chirocaïne®, 57
b-thalassémie, 15 choc anaphylactique, 139
cimétidine, 32
A clonidine, 47, 134
abcès péridural, 108 clopidogrel, 95
accouchement par voie basse, 59 coagulation, 45
acénocoumarol, 145 –– troubles de la, 4
acide tranéxamique, 98 consultation, 39
Actilyse®, 125 Coumadine®, 145
activité anti-Xa, 129 crises vaso-occlusives, 15
adrénaline, 139 curarisation, 68
allaitement, 145 D
anesthésie générale, 67 dabigatran, 95
angioscanner, 124 daltéparine, 122
anneau gastrique, 34 danaparoïde sodique, 129
anti-acide, 7 D-dimères, 123
antibioprophylaxie, 68 débit continu, 58
antiphospholipides (syndrome des), 121 déclenchement, 85
antithrombine (déficit en), 121 déficit en antithrombine, 121
antivitamines K, 123 dermatomes, 47
Apfel (score d’), 69 Desféral®, 21
apnée du sommeil (syndrome d’), 32 desmopressine, 13
arrêt cardiaque, 141 dexaméthasone, 70
aspirine, 45, 136 diabète, 115
atonie utérine, 101 diazépam, 134
autotransfusion, 29 dinoprostone, 103
Diprivan®, 70
B
dispensation (circuit de), 152
baby blues, 147 dose test adrénalinée, 136
bloc drépanocytoses, 15
––moteur, 51 dropéridol, 70
––sensitif, 47
blood patch, 91 E
brèche de la dure-mère, 5, 91 échographie Doppler, 123
Bridion®, 73 électromyogramme (EMG), 111
Bromage (score de), 47 embolie, 113
––amniotique, 113
C ––pulmonaire, 125
Catapressan®, 57 embolisation, 99
cellules amniotiques, 113 endocardite infectieuse, 119
céphalées du post-partum, 93 énoxaparine, 122
césarienne, 7, 39 éphédrine, 54

Protocoles en anesthésie et analgésie obstétricales


© 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
154 Protocoles en anesthésie et analgésie obstétricales

érythropoïétine, 25 K
étomidate, 67 kétamine, 10, 67
extraction instrumentale, 63
L
F labétalol, 134
facteur VII activé, 98 Leiden, 121
fer saccharose, 25 lésions neurologiques, 107
ferritine, 26 lidocaïne 2 % adrénalinée, 54
fièvre, 4
M
fluindione, 145
maladie thrombo-embolique
G veineuse, 121
gabapentine, 111 Mallampati (score de), 32
glycémie capillaire, 115 manœuvre de Sellick, 10, 67
grossesse multiple, 61 manque (syndrome de), 151
Mendelson (syndrome de), 7
H méningite, 95
HBPM Voir Héparine de bas poids molécu- metformine, 115
laire métoclopramide, 70
HbS, 16 Minirin®, 14
HELLP syndrome, 67, 133 morphine, 75
hématome Moscontin®, 150
––péridural, 108
––sous-dural, 96 N
hémolyse, 24 Nalador®, 76, 99
hémorragie, 97 Naropeine®, 57
––de Benckiser, 83 nausées et vomissements
––du post-partum, 105 postopératoires, 69
héparine néostigmine, 47
––de bas poids moléculaire (HBPM), 45, 54 nerf
––non fractionnée, 125 ––fémoral, 108
hypertension ––fémorocutané, 108
––artérielle, 133 ––obturateur, 108
hypertonie utérine, 65 ––péronier commun, 108
hypotension, 54 ––sciatique, 108
nicardipine, 134
I Nitronal®, 65
imperfection analgésique, 47 Novoseven®, 98, 105
indice de masse corporelle (IMC), 31
induction séquence rapide, 63 O
infection, 4, 43, 95 obésité, 31
infiltration, 68 Octim®, 14
inhalation pulmonaire, 7 ondansétron, 70
insuline, 115 Orgaran®, 129
international normalized ratio, 131
P
Intralipide®, 143
péridurale, 3, 67
J période réfractaire, 58
jeûne pré-opératoire, 7 péri-rachianesthésie combinée, 55, 75, 79
Index 155

phényléphrine, 77 Subutex®, 150


phénytoïne, 134 succinylcholine, 10, 68
plaquettes, 43 sugammadex, 68
plexus lombaire, 108 sulfate de magnésium, 134
pré-éclampsie, 95 sulprostone, 99, 101
prégabaline, 111 syndrome
Préviscan®, 145 ––d’apnée du sommeil, 32
Primpéran®, 70 ––d’irritation radiculaire transitoire, 108
procidence du cordon, 83 ––de manque, 151
propofol, 10, 67, 70 ––des antiphospholipides, 121
psychose puerpérale, 148 Syntocinon®, 68, 76

R T
rachianesthésie, 3, 4, 75 tatouage, 43
ranitidine, 7, 10, 67 tête dernière, 65
réanimation cardiopulmonaire, 141 thiopental, 10
ristocétine, 13 thrombopénie induite à l’héparine, 129
rivaroxaban, 95 thrombophlébite pelvienne, 124
rocuronium, 68 thromboprophylaxie, 54
thrombose des veines corticales, 95
S ticlopidine, 95
saignées, 17 tocolyse, 81
salle de surveillance post-interventionnelle toxicomanie, 149
(SSPI), 87 tronc lombosacré, 107
Scopoderm®, 70 troubles
score ––de la coagulation, 4
––d’Apfel, 69 ––psychiatriques, 147
––de Bromage, 47 ––sensitivomoteurs en post-partum, 111
––de Mallampati, 32 tryptase, 113
Sellick (manœuvre de), 10, 67
siège, 65 U
Sintrom®, 145 utérus cicatriciel, 59
Skénan®, 150
V
Soludécadron®, 70
spina bifida, 43 version, 65
SSPI Voir Salle de surveillance post-
W
interventionnelle
substances psycho-actives, 149 warfarine, 145
substitution, 149 Willebrand (maladie de), 13