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SCINTIGRAPHIES ENDOCRINNIENNES

THYROIDE
RAPPELS ANATOMIQUES, HISTOLOGIQUE ET PHYSIOLOGIQUES

1. Rappels anatomiques
Glande bilobée de 20 à 25 g.
Cervicale antérieure, en avant du larynx et la partie supérieure de la trachée
Deux lobes de petite taille (5cm), réunis par une portion horizontale (l’isthme)
2. Rappels histologiques
Le tissu thyroïdien est formé de lobules résultant de la coalescence (réunion) de
follicules ou vésicules. Chaque follicule est formé d’une assise de cellules
limitant une cavité centrale : l’espace folliculaire rempli de colloïde
(essentiellement formée de thyroglobuline).
Les cellules C sont entre les vésicules ou entre la membrane basale. Elles secrètent la thyrocalcitonine.
3. Rappels physiologiques
Les hormones thyroïdiennes sont synthétisées à partir de l’iode alimentaire.
Elle comporte des acides aminés iodés : T3 (trioiodothyronine) et T4 (thyroxine).
L’iode s’oxyde et s’allie a la tyrosine sous l’action de la thyroperoxydase (enzyme).
L’hypothalamus secrète la TRH qui stimule l’hypophyse.
L’hypophyse secrète de la TSH qui stimule la thyroïde.
La thyroïde secrète T3 et T4.
Il y a un phénomène de « feed-back » négatif qui inhibe la production de TSH et TRH.
4. Transport intrathyroidien de l’iode Elément clé de la biosynthèse hormonale
Iode pénètre grâce à un transport actif (NIS = NaIodideSymporteur) : Captation
Stimule par la TSH. L’iode est métabolisé dans les thyréocytes, fixé sur la thyroglobuline,
stocké dans le follicule et excrété sous forme T3 ou T4 : Organification

Le 99mTc sera capte, pas organification (pas d’exploration de l’hormonosynthèse mais seulement le transport actif
(NIS)) et, ressortira

LES RADIOPHARMACEUTIQUES
L’iode 123 et l’iode 131
Traceur physiologique de référence. Idéal dans la scintigraphie thyroïdienne (captation et organification).reflet fidele
de l’hormonogenèse.
Iode 123
1. Radiopharmaceutique
 Utilisation diagnostique.
Avantages : traceur physiologique de référence. Peu irradiant (nouveau-né et enfant)
Inconvénients : scintigraphie après 2h d’attente. Disponibilité limitée : produit par cyclotron d’où cout élevé.
 Emetteur CE et γ 159 KeV, période 13.2 heures
2. Préparation du radio traceur
 Le radio traceur est livré déjà prêt à l’emploie.
 Ingestion orale ou Injection IV de 8 à 12 MBq
 Scintigraphie et fixation réalisée 2h à 4 h après IV. Image possible à 24h
3. Indications
 Nodules isolés en 1ere et 2éme intention,
 Pédiatrie
 Nodules chaud au Tc99m à TSH normale
Iode 131
1. Radiopharmaceutique
 Très irradiant utilisation thérapeutique essentiellement. Traitement des hyperthyroïdies et des cancers
thyroïdiens.
 En diagnostic : Etude dosimétrique avant traitement des hyperthyroïdies par iode 131.
Etude du corps entier dans le cancer de la thyroïde.
 Emetteur β 600 keV et γ 364 keV, période 8 jours.
 Inconvénients : patients en chambre d’isolation radioprotection strict.
2. Préparation du radio traceur
Ingestion orale
Activité d’environ 2.8 MBq
Acquisition des images 24 h après (ou J+4 pour Kc thyroïde)
Technétium 99m
1. Radio pharmaceutique
 Le moins cher et le moins irradiant (utilisable à tout âge sauf chez la femme enceinte)
 Le plus utilisé en routine.
 Utilisé en première intention. sauf chez l’enfant bilan d’une hypothyroïdie néonatale
 Simule la captation de l’iode
 Pas organifié : pas d’exploration de l’hormonosynthèse mais seulement le transport actif (NIS)

2. Préparation du radio traceur


Injection IV
50 à 148 MBq
Délai d’acquisition : 20 à 30 min
L’EXAMEN SCINTIGRAPHIQUE
LE PATIENT
1. Indication :
 Hyperthyroïdie
 Nodule avec TSH <1, nodule pré toxique
 Surveillance goitre (endothoracique)
 Indications pédiatriques : hypothyroïdie néonatale doit être réalisé à l’iode 123
2. Contre indication:
 CI femme enceinte, allaitement
 saturation iodée : TDM, UIV (3semaines), traitement Cordarone (plusieurs mois), antiseptiques cutanés
(Bétadine, alcool iodé)
 éviter les hormones thyroïdiennes : arrêt traitement si possible
DEROULENT DE L’EXAMEN
1. L’injection:
 iv Tc99m image 20 à 30 min après.
 Ou IV Iode 123 image 2 à 3h après.
2. Position du patient:
 Décubitus dorsal sous l’appareil
 Région cervicale au centre du champ
 Epaules légèrement surélevées
APPAREILLAGE
 Gamma-caméra équipée d’un collimateur « pin-hole »
Augmente la qualité des images par une meilleure résolution spatiale. Les rayons gamma qui passent par le trou du
collimateur forment sur le cristal une image de la thyroïde inversée et agrandie. La taille de l’image dépend de la
distance cou-collimateur (généralement 10 cm)
 Inconvénients : pas de mesure de la taille réelle de la thyroïde et des nodules.
ACQUISITION DES IMAGES
1. Paramètres d’acquisition
 Examen au Tc99m
Collimateur pinhole, matrice 2562, environ 200 kilocoups, spectrométrie : 140 keV, fenêtre : 20%, zoom 2
 Examen à l’Iode 123
Collimateur pinhole, matrice 2562, environ 200 kilocoups, spectrométrie : 159 keV, fenêtre : 20%, zoom 2
2. Acquisition :
 Une image statique à distance fixe (généralement 10 cm) permet calcul taux fixation iode
 Une image statique à distance fixe (généralement 10 cm) permet Idée position de la thyroïde
Repères anatomiques avec crayon cobalt (fourchette sternale)
 Une image statique de prés permet idée de la taille thyroïde et des nodules
3. Traitement des images :
Simple. Echelle linéaire des contrastes dans l’échelle de gris
DOSIMETRIE
Iode 123 : 2.64 mSv. Iode 131 : 48 mSv
Technétium 99m : 1.2 mSv
CALCUL POURCENTAGE DE FIXATION THYROIDIEN
Image de la seringue avant injection
Image de la seringue après injection
Image du point d’injection (bras)
Image thyroïdienne

Compte le nombre de coups total sur les régions d’intérêt


Image thyroïde
Calcul du % de fixation thyroïdien =
(Seringue avant - seringue après - image bras)

IMAGERIES
IMAGE NORMALE
 Position cervicale moyenne : Rapport avec la fourchette sternale
 Volume normal +/- symétrique
Lobe D souvent plus gros
Appréciation clinique plus que scintigraphique
 Contours nets
Lobes D et G bien dessine
Forme ellipsoïde,
 Répartition du radio pharmaceutique
Homogène
Isthme toujours légèrement hypo fixant

L’HYPERTHYROÏDIE
1. Rappels
 Hyperfonctionnement thyroïdien :
↑ Production T4-T3 d’où Thyrotoxicose
 On distingue
L’Hyperthyroïdie clinique :
Signes cliniques et biologie perturbée : TSH basse, T4 et/ou T3↑
L’Hyperthyroïdie infraclinique :
Symptomatologie frustre
Biologie perturbée : TSH basse, T4 et/ou T3 normales ou légèrement↑
 Diagnostic est biologique :
TSH basse, voire indétectable
T4↑
2. LA MALADIE DE BASEDOW
 Maladie auto-immune :
Souvent, femme jeune
TSH basse
Anticorps anti récepteurs de la TSH
Traitement généralement par antithyroïdiens
 Goitre homogène hyper fixant
L’appréciation de l’aspect hyper-fixant
Temps d’acquisition diminue pour Nombre de coups acquis égal
3. L’ADENOME TOXIQUE
Nodule hyper-fixant isolé Goitre multi nodulaire hyper-fixant chauds Goitre multi nodulaire chauds et froids
Traitement généralement chirurgical ou par Iode 131
4. Les hyperthyroïdies iatrogènes :
Induites par une surcharge iodée du à la prise de médicaments contenant de l’iode
notamment Cordarone (ou un traitement par interféron)
5. Une thyroïdite subaigüe de De Quervain
Clinique et biologie évocatrice :
Algies cervicales
Souvent contexte de syndrome infectieux
Syndrome inflammatoire+++
6. Une thyroïdite lymphocytaire (du post partum, Hashimoto)
7. Thyrotoxicose factice (prise d’hormones thyroïdiennes)
•Peu ou pas de fixation thyroïdienne du traceur
•Temps d’acquisition long, pour un même nombre
de coups acquis

LE BILAN DE NODULE AVEC TSH<1


 Nodule hyper-fixant au sein d’une thyroïde homogène
et une fixation de bonne qualité
Nodule
 Surveillance clinique et biologique : chaud pré-
Car risque d’autonomisation mais toxique
Faible probabilité de cancer thyroidien (1%)

INDICATIONS PEDIATRIQUES
1. Hypothyroïdie néonatale.
 Scintigraphie thyroïdienne à l’iode 123
Permet l’étude de la captation et de l’organification
Etude morphologique et fonctionnelle
 Hypothyroïdie néonatale
Athyréose
Thyroïde ectopique
Goitre par déficit enzymatique bloquant la synthèse
des hormones thyroïdiennes
2. Bilan des kystes du tractus thyréoglosse
(Vestige du canal thyréoglosse qui au cours de la croissance de l’embryon va se déplacer de la base de la langue
pour constituer la thyroïde)
 Faire la différence avec du tissu thyroidien ectopique
 Peut se réaliser au 99mTc
L’HYPOTHYROÏDIE DE L’ADULTE : THYROÏDITE CHRONIQUE D’HASHIMOTO
1. Maladie auto-immune. Le diagnostic est biologique :
TSH augmentée
Anticorps anti thyropéroxidase (antiTPO) +++
2. L’aspect scintigraphique classique est une thyroide de petite taille, hétérogène, pseudo-nodulaire mais tous les
aspects existent. Des nodules peuvent être associes.
3. Traitement: substitution hormonale.
EXPLORATION DES NODULES FROIDS THYROÏDIENS EN EUTHYROÏDIE
L’échographie et la cyto-ponction thyroïdienne.
La scintigraphie n’a d’intérêt qu’en présence d’une hyperthyroïdie. La notion de nodule froid étant devenue désuète
(seuls 5% des nodules sont cancéreux, et les nodules cancéreux sont aussi bien des nodules isofixants que des nodules
hypofixants ou froid, et même quelques fois hyper-fixants).
Le plus fréquemment rencontre
Signification non univoque
Kyste / Hématocèle
Chirurgical d’emblée si >3 cm
SURVEILLANCE, TRAITEMENT PAR DE L’IODE 131DES CANCERS DIFFERENCIES DE LA
THYROÏDE
INTRODUCTION
1. Cancers différenciés Papillaire (70%)
Vésiculaire (<10%)
2. Bon pronostic Survie 95% K papillaires. Suivi a long terme (10 à 20% de récidives)
3. Prise en charge selon risque
 Age (bon si 16-44 ans)
 Histologie (bien différencies)
 Taille (<4cm)
 Pas atteinte ganglionnaire
4. Traitement Chirurgical : Thyroïdectomie totale
5. Traitement par 131I : connu depuis 1940
But :
 Destruction des reliquats
 Résidus thyroïdiens
N’est pas systématique.si tumeur <1cm, unifocal, sans ganglion
Toujours réalisée : Si haut risque
Si exérèse chirurgicale incomplète.
Si tumeur volumineuse, N+, M+
PRINCIPE
Les cancers thyroïdiens différenciés :
Captent l’iode 131moins que le tissu sain,
Nécessité de stimuler le tissu tumoral afin de visualiser et de traiter les métastases
Stimulation par hypothyroïdie avec une TSH élevée TSH> à 30 mU/L
D’où Thyroïdectomie totale et arrêt de la substitution (T4 : 3 semaines, T3 : 10jours).
Prise de TSH exogène dite TSH recombinante. Et instaurer régime pauvre en iode.

PRECAUTIONS ET REALISATION DES EXAMENS POUR DES DOSES DE 3700 MBQ D’131 I
Prise orale de 3700 MBq : gélule plus pratique et mieux pour la radioprotection du personnel mais irradiation de la
muqueuse gastrique.
Chez les femmes en âge de procréer : test de grossesse négatif
Contraception efficace prolongée (un an)
Isoler le patient en Chambre plombée 4 ou 5 jours (chambre avec rejet des effluents en cuve de décroissance)
Début de l’hormonothérapie substitutive (Levothyrox)
Scintigraphie à J5 après la prise d’iode

IMAGERIES
Cartographie à J +5.Collimateur haute Energie E = 364KeV, fenêtre 20%.Balayage corps entier ant et post <10
cm/mn. Région cervicale avec repères (pinhole). Possibilité de TEMP-TDM

Scintigraphie normal :
• Métabolisme de l’iode.
• Fixation Physiologique: Glandes salivaires
Muqueuses bucco-pharyngées
Estomac
Colon
Vessie
Balayage corps entier

Reliquat thyroïdien
Résultats pathologiques :
Fixations par des reliquats.
Fixations sur les ganglions envahies
Fixations au niveau des métastases osseuses
Fixations au niveau des métastases pulmonaires Statiques avec collimateurs
planaires

Statiques avec collimateur


pin-hole
LA TEP AU 18F-FDG
INDICATIONS
• Suspicion de maladie résiduelle ou de rechutes. Lorsque les données de l’imagerie conventionnelle (incluant
l’iode radioactif) sont insuffisantes.
• Bilan préopératoire d’une maladie résiduelle ou d’une rechute
NON INDICATION
Diagnostic de malignité des nodules thyroidiens

DEROULEMENT ET ACQUISITION : PROTOCOLE « ORL »


Idem TEPSCAN standard rajout d’un pas centré sur la région ORL

IMAGERIE : Suspicion de rechute.Hyperfixation axillaire significative