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Cas cliniques : thyroïde


J. Tramalloni, H. Monpeyssen, J.-M. Correas, O. Hélénon

■ Questions Quel(s) examen(s) conseillez-vous ?


A - scintigraphie à l’iode
Cas 1 B - tomodensitométrie (TDM) avec injection de produit de
contraste (PC)
Clinique C - cytoponction avec dosages in situ de thyroglobuline et de
parathormone
Femme de 35 ans.
D - scintigraphie au sesta-MIBI
Échographie thyroïdienne demandée pour suspicion de
goitre, sans autre anomalie. Euthyroïdie clinique et biologique.
Échographie de la thyroïde (Fig. 1,2,3).

Quel(s) diagnostic(s) proposez-vous ?


A - ectopie sous-thyroïdienne
B - grosse parathyroïde
C - adénopathie récurrentielle
D - nodule sur ectopie sous-thyroïdienne

Figure 2. Coupe transversale passant sous le pôle inférieur du lobe


droit.

Figure 1. Coupe longitudinale du pôle inférieur du lobe droit. Figure 3. Coupe longitudinale du pôle inférieur du lobe droit en
échodoppler couleur.

Radiodiagnostic - Cœur-Poumon 1
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Cas 2 Quel(s) examen(s) proposez-vous ?


A - une TDM
Clinique B - une cytoponction avec dosage in situ de thyroglobuline
Femme de 48 ans. Adénopathie jugulaire interne droite C - un dosage de la thyroglobulinémie
découverte fortuitement à la médecine du travail.
Une échographie cervicale avec doppler couleur est réalisée
(Fig. 4,5,6,7).

Quel est le premier diagnostic à évoquer ?


A - une adénite tuberculeuse
B - une ectopie thyroïdienne latérale
C - une adénopathie métastatique d’un cancer thyroïdien

Figure 4. Coupe transversale en échographie mode B au niveau de Figure 6. Coupe transversale du lobe droit en échographie mode B.
l’adénopathie palpable.

Figure 5. Doppler couleur, coupe transversale au niveau de l’adénopa- Figure 7. Doppler couleur, coupe transversale du lobe droit.
thie palpable.

2 Radiodiagnostic - Cœur-Poumon
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Cas 3 Quel est votre diagnostic ?


A - maladie de Basedow
Clinique B - thyroïdite subaiguë
Homme de 33 ans. C - maladie de Hashimoto
Goitre ferme hétérogène. D - récidive de maladie de Basedow
Hyperthyroïdie clinique et biologique, pas d’exophtalmie,
échographie de la thyroïde (Fig. 8,9,10,11).

Figure 8. Échographie. Calcul du volume du lobe gauche de la Figure 10. Échographie lobe droit en échodoppler couleur.
thyroïde.

Figure 9. Échographie lobe droit coupe transversale. Figure 11. Échographie. Échodoppler pulsé : enregistrement de l’ar-
tère thyroïdienne inférieure gauche.

Radiodiagnostic - Cœur-Poumon 3
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Cas 4 Échographie cervicale en mode B et doppler couleur


(Fig. 12,13,14,15,16,17).
Clinique Volume global de la glande : 14 ml.

Femme de 33 ans. Quel est votre diagnostic ?


Thyroïde explorée depuis 10 ans.
A - goitre multihétéronodulaire
TSH 0,76 ; VS 6/12 ; TCT < 5 ; ATPO < 25.
B - cancer papillaire sur N3
Cytoponction bénigne en 1997 (échoguidée). C - thyroïdite subaiguë focale
Nodule isthmique palpable, dur. D - cancer multifocal

Figure 12. Échographie (mode B) : nodule N2, coupes transversales et Figure 15. Nodule N3 en échodoppler énergie.
longitudinales.

N3

N2
N3
N2

Figure 13. Nodules N2 et N3 en échodoppler couleur. Figure 16. Schéma de repérage.

Figure 14. Échographie (mode B) : nodule N3. Nodule hypoéchogène Figure 17. Échographie d’un ganglion de la chaîne gauche.
(1), aux limites très irrégulières (2) ou floues (3) avec présence de
microcalcifications (4) et d’une effraction capsulaire (5).

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Cas 5 Quel est votre diagnostic ?


A - foyer de thyroïdite focale
Clinique B - cancer vésiculaire
Femme de 52 ans. C - maladie de Basedow à un stade précoce
Tabagisme > 20 paquets/an. D - nodule autonomisé (chaud)
Goitre multinodulaire, indolore.
TSH 0.88 ATPO.
Échographie thyroïdienne (Fig. 18,19,20,21) prescrite pour
poser l’indication de cytoponction.

Figure 18. Échographie en mode B du lobe gauche passant par le Figure 20. Enregistrement échodoppler pulsé obtenu au sein de N4.
nodule N4 (transversal et longitudinal).

Vue de face

N4

N1
N2

N2 bis
N5

N3
Lobe droit Lobe gauche
N2 N4

N1 N5
Coupe longitudinale
Figure 19. Doppler couleur (coupe transversale des deux lobes) pas- Figure 21. Schéma de repérage.
sant par le nodule N4.

Radiodiagnostic - Cœur-Poumon 5
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■ Réponses Quel(s) examen(s) conseillez-vous ?


C - cytoponction avec dosages in situ de thyroglobuline et de
Cas 1 parathormone
D - scintigraphie au sesta-MIBI
Clinique La cytoponction répond bien en cas de nodule sur ectopie ou
de ganglion récurrentiel, plus difficilement en cas de parathy-
Femme de 35 ans.
roïde. Un dosage de thyroglobuline et de parathormone in situ
Échographie thyroïdienne demandée pour suspicion de
sur le produit de rinçage affirme avec certitude l’origine
goitre, sans autre anomalie. Euthyroïdie clinique et biologique.
parathyroïdienne [2] ou thyroïdienne de la formation. La
Échographie de la thyroïde (Fig. 1,2,3).
scintigraphie au sesta-MIBI [3] est spécifique des parathyroïdes,
mais présente des difficultés d’interprétation et des faux
Quel(s) diagnostic(s) proposez-vous ? négatifs. La discussion d’une grosse parathyroïde est sans intérêt
B - grosse parathyroïde en l’absence de signe d’hyperparathyroïdie.
C - adénopathie récurrentielle
D - nodule sur ectopie sous-thyroïdienne
Il s’agit d’une formation sous-thyroïdienne, bien limitée,
d’échostructure solide, hypoéchogène, homogène (Fig. 1). Parmi
les quatre diagnostics proposés, on peut éliminer l’ectopie dont
l’échogénicité est comparable à celle de la thyroïde normale. Un
nodule hypoéchogène occupant tout le volume de l’ectopie
peut se discuter.
Les parathyroïdes P3 sont inférieures et antérieures.
Lorsqu’elles sont hypertrophiées, elles sont presque toujours
hypoéchogènes et très vascularisées. [1]
Les ganglions récurrentiels siègent derrière le lobe ou en
dessous. Ils ne sont pas toujours structurés. Ils sont peu ou pas
vascularisés s’il s’agit de ganglions normaux.

Figure 2. Coupe transversale passant sous le pôle inférieur du lobe


droit.

Figure 1. Coupe longitudinale du pôle inférieur du lobe droit. Figure 3. Coupe longitudinale du pôle inférieur du lobe droit en
échodoppler couleur.

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Cas 2 Quel(s) examen(s) proposez-vous ?


C - un dosage de la thyroglobulinémie
Clinique L’analyse cytologique permet le plus souvent le diagnostic des
Femme de 48 ans. Adénopathie jugulaire interne droite métastases ganglionnaires des cancers thyroïdiens, surtout
découverte fortuitement à la médecine du travail. papillaires.
Une échographie cervicale avec doppler couleur est réalisée Le dosage associé de la thyroglobuline sur le produit de
(Fig. 4,5,6,7). rinçage de l’aiguille de ponction améliore les performances
diagnostiques, la présence de thyroglobuline dans un ganglion
Quel est le premier diagnostic à évoquer ? signant sa nature métastatique. [5]
C. - une adénopathie métastatique d’un cancer thyroïdien
Devant une adénopathie cervicale dont l’aspect mime celui
du tissu thyroïdien normal (Fig. 4), le premier diagnostic à
évoquer est celui d’une métastase ganglionnaire d’un cancer
thyroïdien (papillaire le plus souvent). L’existence d’un nodule
thyroïdien échographiquement suspect (hypoéchogène, à
contours flous, avec des microcalcifications) (Fig. 6) renforce
cette suspicion. [4]

Figure 4. Coupe transversale en échographie mode B au niveau de Figure 6. Coupe transversale du lobe droit en échographie mode B.
l’adénopathie palpable.

Figure 5. Doppler couleur, coupe transversale au niveau de l’adénopa- Figure 7. Doppler couleur, coupe transversale du lobe droit.
thie palpable.

Radiodiagnostic - Cœur-Poumon 7
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Cas 3 L’origine basedowienne est indiscutable au vu de l’analyse


spectrale.
Clinique Seule la maladie de Basedow peut générer des vitesses circu-
latoires aussi élevées. [6]
Homme de 33 ans. Cependant, la modeste hypervascularisation en échodoppler
Goitre ferme hétérogène. couleur et l’aspect hétérogène, normoéchogène (gradient
Hyperthyroïdie clinique et biologique, pas d’exophtalmie, musculoparenchymateux normal) (Fig. 9,10) plaident en faveur
échographie de la thyroïde (Fig. 8,9,10,11). d’une récidive. [7]
Quel est votre diagnostic ?
.1

A - récidive de maladie de Basedow


Le goitre est confirmé par le calcul du volume à partir des
trois dimensions.

Figure 8. Échographie. Calcul du volume du lobe gauche de la Figure 10. Échographie lobe droit en échodoppler couleur.
thyroïde.

Figure 9. Échographie lobe droit coupe transversale. Figure 11. Échographie. Échodoppler pulsé : enregistrement de l’ar-
tère thyroïdienne inférieure gauche.

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Cas 4 Volume global de la glande : 14 ml.

Clinique Quel est votre diagnostic ?


Femme de 33 ans. D - cancer multifocal
Il n’existe pas de goitre (volume 14 ml), ni d’élément orien-
Thyroïde explorée depuis 10 ans.
tant vers une thyroïdite ou une hyperthyroïdie.
TSH 0,76 ; VS 6/12 ; TCT < 5 ; ATPO < 25.
Le nodule N3 est dur, hypoéchogène, aux limites très irrégu-
Cytoponction bénigne en 1997 (échoguidée).
lières ou floues.
Nodule isthmique palpable, dur.
Il contient des microcalcifications. Il existe un aspect
Échographie cervicale en mode B et doppler couleur
d’effraction capsulaire.
(Fig. 12,13,14,15,16,17).
Minime pénétration vasculaire unique en doppler couleur
(Fig. 15).
Le nodule N2 est hypoéchogène et richement vascularisé.
Le ganglion a un indice de Steinkamp > 2 (il sera bénin au
curage).
Le diagnostic de malignité peut être fortement évoqué au vu
de l’échographie pour le nodule N3.
Il est en revanche plus difficile pour N2 (à noter que le
renforcement postérieur n’est pas un argument de bénignité).
La cytoponction échoguidée a évoqué la malignité pour les
deux nodules (confirmation en histologie) [8] : cancer papillaire
multifocal sans localisation secondaire au curage ganglionnaire.

Figure 12. Échographie (mode B) : nodule N2, coupes transversales et


longitudinales.

Figure 15. Nodule N3 en échodoppler énergie.

Figure 13. Nodules N2 et N3 en échodoppler couleur.

N3

N2
N3
N2

Figure 16. Schéma de repérage.

Figure 14. Échographie (mode B) : nodule N3. Nodule hypoéchogène


(1), aux limites très irrégulières (2) ou floues (3) avec présence de
microcalcifications (4) et d’une effraction capsulaire (5). Figure 17. Échographie d’un ganglion de la chaîne gauche.

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Cas 5 Quel est votre diagnostic ?


D - nodule autonomisé (chaud)
Clinique Il s’agit d’un nodule échostructure mixte, aux limites nettes,
Femme de 52 ans. richement vascularisé (Fig. 19) avec, en analyse spectrale, des
Tabagisme > 20 paquets/an. vitesses circulatoires très élevées (1,35 m s–1) (Fig. 20).
Goitre multinodulaire, indolore. Dans ces conditions, une scintigraphie à l’iode 123 est indiquée [9]
TSH 0.88 ATPO. qui conclut : nodule fixant le radio-iode.
Échographie thyroïdienne (Fig. 18,19,20,21) prescrite pour Il s’agit donc d’un nodule chaud non extinctif, ne freinant
poser l’indication de cytoponction. pas l’axe thyréotrope appartenant à un goitre multi-
hétéronodulaire prétoxique.
Sur ce nodule N4, la cytoponction n’est pas obligatoire. Le
frottis peut même être faussement alarmiste du fait de l’intense
cellularité. [10]

Figure 18. Échographie en mode B du lobe gauche passant par le Figure 20. Enregistrement échodoppler pulsé obtenu au sein de N4.
nodule N4 (transversal et longitudinal).

Vue de face

N4

N1
N2

N2 bis
N5

N3
Lobe droit Lobe gauche
N2 N4

N1 N5
Coupe longitudinale
Figure 19. Doppler couleur (coupe transversale des deux lobes) pas- Figure 21. Schéma de repérage.
sant par le nodule N4.

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■ Références [6] Castagnone D, Rivolta R, Rescalli S, Baldini MI, Tozzi R,


Cantalamessa L. Color Doppler sonography in Graves’ disease: value
[1] Solbiati L, Osti V, Cova L, Tonolini M. Ultrasound of thyroid, in assessing activity of disease and predicting outcome. AJR Am
parathyroid glands and neck lymph nodes. Eur Radiol 2001;11:2411- J Roentgenol 1996;166:203-7.
24.
[7] Morosini PP, Simonella G, Mancini V, Argalia G, Lucarelli F,
[2] Ryska A, Kerekes Z, Cap J. Differentiating parathyroid adenoma from
Montironi R, et al. Color doppler sonography patterns related to
microfollicular thyroid nodule in fine-needle aspiration cytology. Cesk
Patol 1996;32:110-4. histological findings in Graves’ disease. Thyroid 1998;8:577-82.
[3] Darcourt J, Dassonville O, Bussière F. Scintigraphie des parathyroïdes. [8] Schlumberger M. Cancer papillaire et vésiculaire de la thyroïde. In: La
In: Bruneton JN, editor. Imagerie en endocrinologie. Paris: Masson; thyroïde. Paris: Éditions Médicales et Scientifiques Elsevier; 2001.
1996. p. 95-103. [9] Becker D, Bair HJ, Becker W, Gunter E, Lohner W, Lerch S, et al.
[4] Tramalloni J, Monpeyssen H. Échographie de la thyroïde. Encycl Méd Thyroid autonomy with color-coded image-directed Doppler
Chir (Elsevier SAS, Paris), Radiodiagnostic – Cœur-Poumons, 32-700-
sonography: internal hypervascularization for the recognition of
A-20, 2003: 22p.
autonomous adenomas. J Clin Ultrasound 1997;25:63-9.
[5] Pacini F, Fugazzola L, Lippi F, Ceccarelli C, Centoni R, Miccoli P, et al.
Detection of thyroglobulin in fine needle aspirates of nonthyroidal neck [10] Monpeyssen H, Tramalloni J, Correas JM, Hélénon O, Menu Y.
masses: a clue to the diagnosis of metastatic differentiated thyroid Imagerie ultrasonore des thyropathies auto-immunes. Med Ther
cancer. J Clin Endocrinol Metab 1992;74:1401-4. Endocrinol 2002;4:178-86.

J. Tramalloni, Attaché (j.tramalloni@wanadoo.fr).


H. Monpeyssen, Attaché.
J.-M. Correas, Maître de conférences des Universités, praticien hospitalier.
O. Hélénon, Professeur des Universités, praticien hospitalier.
Service de radiologie adultes, Hôpital Necker, 149, rue de Sèvres, 75743 Paris cedex 15 France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Tramalloni J., Monpeyssen H., Correas J.-M., Hélénon O. Cas cliniques : thyroïde. EMC (Elsevier SAS,
Paris), Radiodiagnostic - Cœur-Poumon, 32-720-A-10, 2005.

Disponibles sur www.emc-consulte.com


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