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Organisation des systèmes et

services de santé dans les pays en


développement

Dr Denis Porignon

Ecole de Santé Publique – ULB, Bruxelles


Département des Sciences de la Santé Publique - ULg, Liège

Novembre 2013
Introduction

 3 types de défis

1. défi épidémiologique
2. défi organisationnel
3. défi du financement
1. Défi épidémiologique
Evolution de la population dans le monde entre 1950 et 2020 (United nations, 2004)

(Merson et al, International Public Health. 2005)


Jamison et al, Priorities in Health, 2006
[Source: Strong et al, Lancet 2005]
Jamison et al, Priorities in Health, 2006
Source : Rapport mondial de la santé, 2003
Mortalité globale au sein
de la population
de l'Union européenne
[2002-2004]

Source : Eurostat, 2009


World Health Statistics, 2008
From The State Of The World's Children 2009, UNICEF
Source : Rapport mondial de la santé, 2003
Kajaratnam, Lancet 2010
[Source: United Nations, Report on MDGs, 2009]
Tuberculosis

Source: Global Tuberculosis Report 2012, WHO


Tuberculose : estimation de l’incidence au niveau mondial (par région)

Cas pour Nbre pour


100.000 100.000
Nbre cas (+) habitants (+) Nbre décès habitants
(x 1000) (x 1000) (x 1000)
Afrique 2354 1000 350 149 556 83
Asie du sud est 2890 1294 182 81 625 39
Méditéranée Est 622 279 124 55 143 28
Pacifique 2090 939 122 55 373 22
Europe 472 211 54 24 73 8
Amériques 370 165 43 19 53 6

Total 8798 3888 141 63 1823 29


Santé de la reproduction : mortalité maternelle
Region MMR Nbre de décès Risque

World total 400 529.500 74

Developed regions 20 2500 2800

Developing regions 440 527.000 61


Afrique 30 251.000 20
Afrique du Nord 130 4600 210
Afrique sub saharienne 920 247.000 16
Asie 330 253.000 94
Amérique latine et Caraïbes 190 22.000 160
Océanie 240 530 83

MMR Maternal mortality ratio


nbre de décès pour 100 000 naissances vivantes

Risque
risque de décès maternel sur la durée de vie

Causes
hémorragies, infections, avortement non sécurisés
éclampsies, travail bloqué

(Sources : WHO, Unicef & UNFPA estimates, 2000)


From The State Of The World's Children 2009, UNICEF
From The State Of The World's Children 2009, UNICEF
From The State Of The World's Children 2009, UNICEF
Source: Countdown to 2015 - Maternal newborn and child survival [2012 Report]
Trends in Maternal Mortality: estimates from WHO, UNFPA, Unicef and World Bank, 2012
Germany, 4 people $500.07 Ecuador, 9 people $31.55

[Source: What The World Eats, Menzel & D'Aluizio, 2005]


Food for one week

Buthan, 13 people $5.03 Tchad, 6 people $1.23


World Health Statistics, 2008
Profil épidémiologique: Maroc

SNC
SNC Appareil
Appareil respiratoire
respiratoire
Mal. Métab.
Mal. Métab. Appareil
Appareil digestif digestif
3% 7% 7%
8% 3% 5%
Tumeurs
8% 5%
Tumeurs 10% Autres
10% 22% Autres
22%
Mal. Infect. et paras.
5%
Trauma et apparentés
Mal. Infect. et paras.7% Appareil génito-urinaire
Affections périnatales 3%
5% Appareil circulatoire
Trauma et apparentés 10%
20%
Appareil génito-urinaire
7%
Affections périnatales 3%
Appareil circulatoire
10%
20%
Historiquement, l'amélioration de la santé dans les pays
développés s'est opérée selon la séquence suivante
Déterminants, facteurs influençant
WHO, 2008
Disponible sur

www.who.int/publications
Quelles solutions ?

 S'attaquer aux problèmes de santé les uns après les


autres ?
 Interventions d'urgence ?
 Approche systémique et intégrée ?
 Soins de santé primaires
La santé publique couvre un large champs de domaines
qui interagissent entre eux pour contribuer à
l'amélioration de la santé de la population

La lutte contre la maladie

Amélioration de la santé
des populations
Priorités = ?

Renforcement des systèmes de santé et


prise en compte des facteurs et déterminants
Comment définir les priorités ?
 De la simple prise en considération des aspects suivants :
importance (gravité-fréquence), vulnérabilité et coûts…

Environnement

Importance x vulnérabilité
Priorité = ----------------------------------
Coût

 … à l'introduction des facteurs concernant la demande et les


choix de société, les déterminants, la volonté politique, la
pression de la communauté internationale,…
Eléments d'organisation
des systèmes de santé
1. Uneven progress: wealth and health
▲GDP growth is necessary but not sufficient
1. Uneven progress:
▲Sustained commitment and investment
1. Uneven progress:
▲The world could have done better

What
would
At 1978
Actual have
rates
been
feasible
3. Inequalities

 In access
 In the way people
are treated
 In financial burden
 In outcomes
4. Growing dissatisfaction, rising expectations

 Alma Ata values are becoming mainstream expectations

 What citizens expect for themselves and their families


 Access to quality, people-centred care
 Communities where health is promoted and protected

 What citizens expect for their society


 Health equity, solidarity, social inclusion
 Health authorities that can be relied on

 Mismatch between expectations and performance is leading to a


crisis in confidence
Notion de système
Le système est défini par Edgar Morin comme

"une unité globale organisée d'interrelations entre éléments, actions, ou


individus"…

cette unité globale se régule en liaison avec ses environnements… Un


système comprend une multiplicité d'interrelations entre les éléments,
actions ou individus: que l'on pense à l'organisme humain, à un système de
signes comme la langue française, à un hôpital ou à un système atomique.
Les éléments ne constituent pas des monades closes isolées mais reliées
les unes aux autres en fonction de toute une série de lois, règles,
processus, hasards propres au champ auquel appartient le système
considéré.

Morin, La méthode, 1977


Notion de système (2)
Les systèmes sont nécessairement ouverts: le corps humain respire, se nourrit, rejette
l’air et ingère la nourriture. Il échange en permanence avec le milieu dans lequel il se
trouve.
Les systèmes sont relationnels: Les divers organes ont des relations , ils interagissent,
sont liés, ont une influence les uns sur les autres.
Ils sont aussi englobants: chaque organe est un sous système d’un système qui l’englobe.
La cellule est un système qui a son fonctionnement propre et qui est englobée dans chaque
organe. Les organes sont eux-mêmes englobés dans le corps.
Les systèmes sont finalisés: L’ensemble des organes contribuent à la vie, chacun des
organes gardant ses propres spécificités et ses propres objectifs.
Les systèmes ont besoin de variété : Pour s’adapter aux modifications successives de
l’environnement et aux nouveaux milieux, les êtres vivants ont fait preuve d’extraordinaires
capacités d’invention.
Les systèmes sont auto-organisateurs : Cette capacité naît de la rencontre entre la
finalité et la variété. Pour se maintenir en vie en tenant compte des modifications internes
et externes, les organes du corps humain développent un pouvoir d’inter correction dont
découle une auto-organisation. La capacité d’auto organisation et la multiplicité des
éléments de réglage disposés en parallèle donnent aux systèmes vivants la capacité d’auto
réparation qui les différencie tellement des machines.
Donadieu, 1985
Notion de système (4)

Agriculture Système de
élevage santé

Organisation du pays:

Plusieurs systèmes qui


ont tous des
interférences avec la
santé
Système
Système
industriel et
éducatif
commercial

(Source : Dujardin & Greindl, 2001)


Les systèmes de santé selon l'OMS : 6 piliers

Gouvernance
définition de stratégies nationales et
sectorielles, clarification des rôles, gestion de Réactivité des services
demandes conflictuelles Traiter les gens avec dignité; garantir la
confidentialité
Ressources humaines
avoir une force de travail adéquate
Couverture
Information
génération et utilisation d'information et
de connaissances

Financement Qualité & sécurité


s'assurer d'un financement durable et d'une Amélioration
protection financière pour les populations
de la santé
Médicaments, vaccins et Efficience
technologies
S'assurer d'une quantité suffisante de
médicaments, et d'une infrastructure et
équipements adéquats Protection financière
S'assurer que les gens ne soient pas précipités
Prestation de services dans la pauvreté à cause de dépenses en santé
Améliorer l'organisation, la gestion et
l’offre des services de santé

Distribution equitable
FONCTIONS [building blocks] OBJECTIFS DU SYSTEME
A quoi correspondent ces piliers ?
1. De bons services de santé sont ceux 4. Un bon système de santé assure un
qui permettent d'offrir des soins et accès équitable aux médicaments et
interventions sanitaires efficaces, de produits médicaux essentiels ainsi
qualité et en toute sécurité à ceux qui qu'aux vaccins et autres technologies
en ont besoin, à tout moment et ou qui sont de bonne qualité, sans danger
qu'ils soient avec un consommation et disponibles à un coût modéré.
de ressources minimale.
5. Un bon système de financement
2. Une capacité humaine performante permet d'obtenir des fonds en
dans le domaine de la santé travaille suffisance pour assurer l'accessibilité de
en réponse aux attentes, de manière la population aux soins et services tout
équitable et efficiente pour atteindre en le sprotégeant contre les dépenses
les meilleurs objectifs en focntion des catastrophiques pour les obtenir.
ressources et des circonstances
6. Le leadership et la gouvernance
3. Un SIS qui fonctionne bien assure la impliquent des disposer des cadres et
production, l'analyse, la dissémination politiques stratégiques , combinés avec
et l'utilisation d'informations fiables et une vision globale et une collaboration
opportune sur les déterminants de la des parties prenantes, une régulation
santé, la performance du système de efficace, une redevabilité et une
santé et le statut sanitaire des motivation suffisantes.
populations
Paradigme : soins de santé primaires

1000
9 admis à l’hôpital

5 référés à 1 autre
750 médecin
1 adressé à 1 CHU

250

9
5 1 soins tertiaires

soins primaires
soins secondaires
Paradigme : soins de santé primaires

carré de white
revu en 2001
(NEJM 2001)

proportions
globalement
inchangées
[Merson et al, International Public Health, 2005]
Le Rapport sur la Santé dans le Monde 2008...

 Les tendances actuelles sont


préoccupantes
 Les systèmes de santé
n'évoluent pas spontanément
vers :
 les valeurs des SSP
 une rencontre optimale
avec les attentes
sociales des gens
 une efficience optimale

 Demande grandissante de la
part des pays pour des
réformes orientées vers les
SSP
Effets secondaires de la fragmentation

55
Source: Productive management methodology for health services, WHO - AMRO/PAHO, 2010
Liens entre le concept des SSP et
l’organisation des services de santé
 Notion de district sanitaire vs lutte contre les grandes endémies

 La manière la plus rationnelle d’organiser les soins est de mettre


en place un système comprenant le moins d’échelons possible afin
de couvrir l’ensemble des besoins de manière complémentaire sans
chevauchements (notion d’intégration)

 Le district de santé est le point de rencontre entre les choix


stratégiques opérés en matières de soins de santé au niveau
national (par exemple SSP) et les attentes (demandes) de la
population

56
Alma Ata (2)
• Définition

"Les soins de santé primaires sont des soins essentiels,


fondés sur des méthodes et des techniques pratiques,
scientifiquement valables et socialement acceptables,

rendus universellement accessibles à tous les individus


et à toutes les familles de la communauté avec leur
pleine participation

et à un coût que la communauté et le pays puissent


assumer à tous les stades de leur développement dans
un esprit d'auto-responsabilité et d'auto-déterminantion.
…"
Alma Ata (3)
• Définition (suite)

"… Ils font partie intégrante tant du système de santé


national dont ils sont la cheville ouvrière et le foyer
principal que du développement économique et social
d'ensemble de la commmunauté.

Ils sont le premier niveau de contact des individus, de la


famille et de la communauté avec le système national de
santé, rapprochant le plus possible les soins de santé
des lieux où les gens vivent et travaillent, et ils
constituent le premier élément d'un processus
ininterrompu de protection sanitaire"
Alma Ata (3bis)
• En résumé :

Les soins de santé primaires sont des soins essentiels


auxquels toutes les personnes et toutes les familles
d’une collectivité peuvent avoir accès sans distinction,
d’une façon qui leur convient, avec leur pleine
participation et à des coûts abordables pour la
collectivité et le pays.
Alma Ata (4)
• Les SSP doivent :
- viser des résultats pertinents
- refléter les conditions socio-économiques et politiques
du pays
- résoudre des problèmes de santé de la communauté
- viser le trinôme "prévention – curatif - promotion"
- faire intervenir tous les secteurs et domaines de
développement
- autoresponsabiliser et faire participer (finances, prise
de décision et gestion)
- parvenir à l'amélioration progressive des services
médico-sanitaires complets, accessibles à tous
(géographique, financier et culturel) avec une priorité
aux plus démunis
Alma Ata (5)
• Activités principales :
1) éducation à la santé
2) promotions des bonnes conditions alimentaires et
nutritionnelles
3) eau et assainissement
4) protection maternelle et infantile (y compris P.F.)
5) vaccination
6) prévention et contrôle des grandes endémies locales
7) traitement des maladies et lésions courantes
8) fourniture des médicaments essentiels

• Rôle du gouvernement : définition politique, normes,


coordination, information
Alma Ata (6)
• Principales critiques
- coût très élevé -> adaptation aux PeD
- infrastructure fait défaut
- moyens de transport pour la population font défaut
- personnel formé insuffisant
- moyens techniques efficaces pas pris en considération
- hôpitaux peu ou pas intégrés
- formation et supervision insuffisantes surtout pour le
personnel de premier échelon
- évaluation des activités insuffisante
- gestion déficiente des services de santé

=> Critiques organisationnelles plus que structurelles


SSP : Alma Ata (7)
services:
un glissement vers les soins
primaires
Applications des SSP au niveau mondial
Définition OMS (1978) -> différents modes d’application :

- stratégie des SSP et district de santé en Afr. SubSah.

- médecine générale (maison médicale en Belgique)

- système national de santé en Angleterre

- medicare et medicaid aux USA (orientés vers certains


groupes cibles)

- département locaux de santé aux USA


RDC

Ontario, Canada
Deux rapports importants…
Deux résolutions à l'AMS [Mai 2009]

Résolution WHA 62.14 sur les Résolution WHA 62.12 sur les
déterminants sociaux de la santé SSP et le renforcement des SS
District de santé (1)

 Afin de mettre en place les SSP, système de santé à


plusieurs échelons (modèle anglo-saxon Dawson –
Carré de White)
 Définition :
« entité qui dessert une population définie vivant dans
une zone géographique délimitée. Elle englobe toutes
les activités de soins de santé pertinentes, et toutes les
structures publiques ou non qui contribuent à la santé
au sein de la communauté »
 Lusaka & Harare
 Système intégré et parcimonieux
 Pour 200 à 300 000 personnes
district Management committee
management
team
logistics & emergency hospital
management X-rays logistic
for district surgery,… district
hospital

HC1 HC2 HC3 drugs logistic of


know how health
manpower centers
finances
health promotion
Geog. participation
limits family planning operational
of the nutritional rehabilitation activities of
district care for chronic patients the health
under 5 centers
- -
- - - - - -
antenatal care
curative care
J. Macq, ULB, 2002
5 kms

H
D. Porignon, ULB, 2003
Approche systémique : PMA (1)
[1] Activités préventives
Surveillance de la croissance et du développement des moins de 5 ans
• - interrogatoire
• - mesures (poids, taille, périmètre brachial)
• - analyse de la courbe de la croissance
• - dépistage de signes de malnutrition et de carence en micronutriments
• - conseils aux mères
• - vaccinations contre les six maladies cibles
• - traitements préventifs : déparasitage, administration de vit. A.,
promotion de l’allaitement maternel

• Consultations prénatales
• - interrogatoire
• - vaccination antitétanique
• - examens cliniques et complémentaires de dépistage des facteurs de risque
• - administration de fer, acide folique et antipaludien
• - conseils
• - référence des grossesses à haut risque
Approche systémique : PMA (2)
• Consultations des naissances désirables
•- interrogatoire
•- examens cliniques général et gynécologique
•- explications sur différentes méthodes de contraception et aide au choix
•- application de la méthode choisie
•- suivi régulier
•- référence des cas.

• Consultations Postnatales
•- interrogatoire
•- examens cliniques général et gynécologique pour le dépistage des facteurs de risque
•- examen du nouveau-né
•- supplémentation en vit A
•- conseil pour naissances désirables et santé de l’enfant

• D’autres activités préventives peuvent être introduites telles que la santé scolaire
Approche systémique : PMA (3)

[2] Activités curatives


Soins curatifs
- interrogatoire
- examens cliniques
- examens de laboratoire :
- selles à frais
- urines culot, albumine, glucose
- sang : hémoglobine, goutte épaisse colorée et à frais, test d’ Emmel
- ponction ganglionnaire recherche Trypanosome
- crachats recherche de BK
- prescription de médicaments
- administration de soins : per os, injections, pansement, instillations (nasales,
oculaires, auriculaires)
- stérilisation du matériel
- suivi régulier
- référence des cas vers l’HGR.
Approche systémique : PMA (4)
Dépistage et traitement des maladies chroniques (Tuberculose, lèpre, HTA, diabète,
SIDA, etc.)
- interrogatoire
- examens cliniques et complémentaires
- traitement
- suivi régulier y compris visites domiciliaires
- conseils et rendez-vous
- référence éventuelle vers l’HGR ou les structures d’appui psychosocial

Réhabilitation nutritionnelle
- interrogatoire
- mesures anthropométriques (poids, taille, périmètre brachial)
- examens cliniques et complémentaires
- prescription de médicaments
- complément vaccinal
- supplémentation alimentaire
- éducation nutritionnelle
- suivi régulier
- référence des cas

Mise en observation
- traitement
- suivi de l’évolution
- référence éventuelle
Approche systémique : PMA (5)
Accouchements eutociques
- interrogatoire
- analyse de la fiche CPN
- examens général et obstétrical
- suivi du travail et de l’accouchement (partogramme)
- soins bébé + mère
- vaccination du bébé (BCG polio0)
- vérification état vaccinal de la mère et complément vaccinal si nécessaire
- conseils
- rendez-vous pour consultations postnatales
- référence des cas

Petites interventions médico-chirurgicales (petite chirurgie)


- suture d’une plaie simple
- incision d’abcès simple
- circoncision
- section du frein lingual
- extraction dentaire simple
- anesthésie locale
- pansements
Approche systémique : PMA (6)
[3] Activités promotionnelles et sociales

- développement de la participation communautaire à la gestion des problèmes de santé et au financement des


services de santé
- réunion de concertation avec le comité de santé

- communication pour le changement de comportement (CCC)

- promotion des activités nutritionnelles (culture potagère, élevage, préparations culinaires,


prise en charge des problèmes)
- mesures d’hygiène et assainissement

* du Centre de Santé = (élimination et destruction du matériel souillé)


* dans l’aire de santé = (évacuation des ordures, des selles, etc.)
* approvisionnement en eau saine (amélioration de sources, de puits…)
- collaboration intersectorielle (autorités locales, agriculture, enseignement, environnement)
Approche systémique : PMA (7)
[4] Activités d’appui et autres
Gestion des ressources
- en personnel (dossiers, réunions, supervisions)
- en médicaments petit matériel et consommable (mouvement de stock, réquisition,
consommation, commande, inventaire)
- des finances (comptabilité journalière, compte d’exploitation, prévision budgétaire, contrôle,
analyse et rapports financiers)
- inventaire et entretien du matériel d’investissement
- gestion et entretien des moyens de transport (vélo, moto)

Formation continue du personnel


- participation aux sessions de formation/recyclage
- formation du personnel et animateurs communautaires
- supervision
Approche systémique : PMA (8)
Encadrement des animateurs de santé (réunion, visites sur le terrain)

Gestion de l’information sanitaire :


- surveillance épidémiologique : investigation des rumeurs
- SNIS, tenue des dossiers de consultants, recueil données, élaboration du rapport
- analyse et exploitation du SNIS avec le comité de santé
- transmission des rapports
- analyse des rapports de rétroinformation
Place de l’hôpital (1)
Un hôpital de 1er recours possède les caractéristiques suivantes :
- il occupe une position déterminée dans le système national de santé

- il fait partie intégrante du district

- il exerce la fonction d’orientation-recours (reçoit des malades et les renvoie après


traitement avec des informations appropriées)
- il exerce des fonctions de formation

- il assure la continuité des soins en cas de besoin

- il participe à la résolution des problèmes

(adapté de OMS, 1992)

Principes guidant la relation entre hôpital et CS :


-> ce qui ne peut être fait à domicile ou au CS doit être fait à l’hôpital
-> il faut éviter les chevauchements
-> l’hôpital est le lieu où sont effectuées les activités qui ne peuvent pas
ou ne doivent pas être décentralisées d’avantage
Place de l’hôpital (2) : PCA
Les malades peuvent être aiguillés ou référés vers l’hôpital par le CS pour différentes
raison :
- obtenir l’avis d’un médecin (d’un spécialiste)

- effectuer un examen technique

- procéder à une intervention technique

- assurer une hospitalisation

En conséquence, on trouvera les services suivants :


-> services cliniques (médecine chirurgie, pédiatrie, gynéco-obstétrique au minimum)
-> en + urgences, psychiatrie, réadapt°, récupér° nutritionnelle,…
[beaucoup de variables envisageables en fonction des besoins et conditions]

-> services techniques : bloc opératoire, imagerie, laboratoire, pharmacie…

-> services infirmiers

-> services d’appui : buanderie, entretien, hygiène, restauration…


Place de l’hôpital (3) : PCA
Dans le PCA on retrouve :

 La prise en charge des urgences médico-chirurgicales (bloc opératoire,


stérilisation ad hoc, soins intensifs,…)
 les consultations de référence (avec l’organisation d’un mécanisme de
contre référence)
 l’hospitalisation (4 services de base)
 les méthodes d’investigation et de diagnostic (laboratoire, imagerie,…)
 le fonctionnement d’un comité de gestion
 un mécanisme de participation à la formation des professionnels de santé
(stages,…)
 …
Concepts de base

1. Les caractéristiques des soins


- Continuité
- Intégration
- Globalité
- Qualité

2. Les caractéristiques des services


- décentralisés
- permanents
- polyvalents

3. Les niveaux opérationnels


- périphérique
- de référence
- autres
Les caractéristiques des soins (1)
• Continuité = prise en charge de l'individu du début à la fin de
l'épisode maladie
-> efficacité – diminution des coûts – évaluation de la qualité
– suivi malades chroniques – attitude responsable vis-à-vis
du patient – meilleure satisfaction du patient

• Intégration = offre de services permettant de fournir au


même moment un cocktail de soins curatifs, préventifs,
promotionnels et de réhabilitation selon les besoins
-> importance du mode d'organisation, dialogue personnel
de santé-malade, intégration dans le temps (IMCI/PCIME)
Les caractéristiques des soins (2)
• Globalité = individu doit être pris dans son ensemble et le
problème perçu au niveau individuel et communautaire
- prise en compte des différentes composantes d'une
personnalité
- négociation : priorités, solutions techniques

• Qualité des soins offerts à la population :

-> la qualité peut signifier la fourniture des meilleurs soins possibles au


patient

-> la qualité peut également signifier les meilleurs soins possibles pour
un coût donné (limitation des ressources)

-> pour le patient, la qualité est plutôt équivalente à recevoir ce qu’il veut
où et quand il le veut (notion de demande – besoin – offre) => la
définition de la qualité peut alors devenir synonyme d’élaboration et mise
en œuvre d’une processus et d’activités au sein d’une organisation en vue
de rencontrer les besoins et attentes des utilisateurs (customers).
Les caractéristiques des soins (3)
• Qualité : les maîtres mots

- Efficacité : capacité des soins de santé à amener des améliorations de la


santé des populations

- Efficience : la capacité de réduire les coûts sans réduire l’efficacité

- Optimalité : équilibre entre efficacité et efficience

- Acceptabilité : conformité aux souhaits, désirs et attentes des patients et


de leurs familles

- Légitimité : confirmité face aux choix sociétaux en termes d’éthique, de


valeurs, de normes, de lois et réglementations

- Equité : conformité aux principes qui déterminent ce qui est juste et


correct dans la distribution des soins de santé et de leurs bénéfices parmi
les membres de la communauté
[adapté de Donabedian, 2003]
Les caractéristiques des services
• Décentralisation = meilleure accessibilité = services de santé
plus proches de la population (géographique, financière,
culturelle)
-> MAIS ! Rentabilité diminue, limite économique, limites de
compétences
-> meilleure globalité et meilleure continuité

• Permanence = services accessibles chaque fois que cela est


nécessaire
-> permanence favorise l'intégration et la continuité

• Polyvalence = prise en charge directe de tous les problèmes


de santé d'une population : complémentarité CS – Hôpital de
district
Les niveaux opérationnels
• Niveau périphérique = assure de façon permanente une
prestation permettant un prise en charge des problèmes de
santé au plus près des bénéficiaires (PMA)

• Niveau de référence = hôpital général : pour des raisons de


gravité, économiques ou techniques les problèmes sont
traités là où les moyens spécialisés sont concentrés
-> zone de responsabilité :
grande pour avoir 2 échelons
petite pour tenir compte des particularités
pour permettre planification participative
pour assurer une gestion personnalisée
-> complémentarité, communication, coordination

• Niveaux régional et national


Niveau central
du MSP
Institutions de recherche 3ème Niveau
MSP Niveau national

Hôpital de
référence
national

2ème Niveau
Niveau
Inspect° Intermédiaire
régionale Région
santé
Hôpital Régional
1er Niveau
Niveau local
Périphérique
Le District
CSR
Hôpital de district

Equipe cadre
du DS
Centres de santé

Agents de santé villageois/communautaires


Thérapeutes traditionnels
Explications des dysfonctionnements

1. Complexité du système sous une apparente


simplicité

2. Persistance d’une mauvaise qualité des soins

3. Manque de ressources financières

4. Inadéquation des ressources humaines


Approche sélective (1980)
• SSP sélectifs :
- critique des SSP (coût, faisabilité, personnel,…)
- centré sur morbidité et mortalité
- population cible = enfants de moins de 3 ans et les
personnes en âge de procréer
- objectif = diminuer la mortalité infantile
- 5 activités principales :
* vaccination contre la rougeole et DTC < 6 ans
* vacc° antitétanique chez femmes enceintes
* allaitement maternel
* traitement de la malaria < 3ans
* réhydratation orale
- méthodes :
* postes fixes
* équipes mobiles
Approche sélective (2)
• UNICEF : Gobi-FF
- Growth chart : chemin de la croissance
- Oral rehydratation
- Breast feeding
- Immunisation
- Food supplementary
- Family planning

Objectif : réduire de 50 % la mortalité et la


morbidité infantile dans les PeD
Programmes verticaux

 Prise en charge de problèmes de santé particulier


(lèpre, trypanosomiase humaine africaine)

 Retour en force dans le cadre d'initiatives


internationales : Global Alliance for Vaccine and
Immunization [GAVI], Global Fund against Aids
Tuberculosis and Malaria [GF ATM], Roll Back
Malaria, Stop TB, Pepfar,…

 …
Organisation mondiale de la Santé, Série de Rapports Techniques, 861, 1996
Initiative de Bamako (1987)
• Contexte : les expériences SSP (gratuité des soins)
sont peu concluantes car contexte économique peu
favorable
-> Ministres de la Santé – Bamako – Assemblée
régionale de l'OMS
• 3 conditions :
- améliorer l'efficacité
- limiter les coûts
- assurer un continuité des services
-> renforcer la participation
-> financement par la communauté
-> gestion saine
-> médicament = source de financement
-> objectif : réduire morbidité et mortalité
Initiative de Bamako (2)
• Supporté par UNICEF
• Groupe-cible : mère et l'enfant
• Traitement des affections courantes : IRA, palu,
diarrhées + vacc°, croissance et SSP (?)
• Renforcement de la participation (monitoring
communautaire)
• Efficacité :
- priorités d'action = causes aiguës de mortalité et
de morbidité
- populations vulnérables
- couverture sanitaire optimale
- choix des stratégies : microplanification et
programmation par et pour le personnel local
Initiative de Bamako (3)
• Limitation des coûts :
- médicaments : liste minimale pour besoins
essentiels
- médicaments génériques
- ordinogrammes = arbres de décision
- hôpital réservé pour pathologies lourdes et
activités de référence => plateau technique et liste
des médicaments adaptés (Harare en 1987)
• Continuité des services :
- défi financier
- amélioration de la gestion
- tarification pour participation de la population =
"recouvrement des coûts"
- prise en charge des indigents
3. Défi du financement et de la gestion
Problèmes de gestion

 Gestion financière au niveau macro, méso et micro


- national
- régional et hôpital de district
- centre de santé et communauté

 Gestion des ressources humaines


- les hommes "sont" les organisations
- les ressources humaines en santé ne sont pas
uniquement ceux qui sont payés pour cela
Gestion des ressources humaines

 Les performances sont liées à trois facteurs


- la disponibilité (brain drain, autres métiers,…
- la compétence (formation de base et continuée)
- la motivation

 Motivation
- pas de salaires
- primes
- contrats basés sur la performance
- "technical brain drain"
La carence en ressources humaines représente dans certains
pas un enjeu aussi important que la carence de financement

Chen et al, The Lancet, 2004


Gestion des ressources humaines
 Problématique particulière du sida
- augmentation des besoins 2 à 3 ETP/500 malades (par
an : 3 h diagnostic + traitement sous ARV et 2h follow
up)
- perte suite aux décès

Situation actuelle : 2 à 3 médecins / 100 000 habitants


10 infirmiers
Besoins minimaux : 20 médecins / 100 000 habitants
100 infirmiers
Pays industrialisés : 222 médecins / 100 000 habitants
1000 infirmiers
Généralités - concepts
• Deux concepts clés : efficience et équité
• Efficience = efficacité par rapport aux coûts

Efficience macroéconomique : met en relation le statut


sanitaire global de la population avec l’ensemble des coûts du
système de santé

Efficience microéconomique : réfère à la panoplie d’outils


permettant d’obtenir une meilleure efficience à partir des
ressources existantes
- efficience allocative permet de déterminer la meilleure
combinaison d’activités pour un impact maximum sur la santé
- efficience technique réfère à l’utilisation d’un minimum de
ressources pour acheter, financer ou prester une activité
particulière

[Merson, Black & Mills, International Public Health, 2006]


Généralités - concepts
• Efficience :

- à Cuba, indicateurs sanitaires comparables à ceux des PI


[mortalité infantile, espérance de vie à la naissance,…],
système basé sur l’activité de 30 000 médecins de famille,
coût 10 x inférieur à UE ou USA -> réduction de la mortalité
infantile jusqu’à 7 ‰ (< USA) [DeVos, 2005]

- en Belgique ou aux USA, coût de la prise en charge des


pathologies et enveloppes (Groupes Homogènes de Maladies [ghm] /
Diagnosis related groups [drg])
Généralités - concepts
•Equité :

- équité horizontale = chaque individu dans le même


état sanitaire à un accès égal aux services de santé
[equal access for equal need ]
Exemples d’inéquité horizontale :
1) données OCDE (17 pays) qui suggèrent que les pauvres ont plus tendance
à recourir aux généralistes et que les riches fréquentent plus les cabinets
des spécialistes, y compris lorsqu’on ajuste en fonction des besoins
2) primes d’assurances santé privées (pour 2 % de la population en PeD)

- équité verticale = les personnes contribuent en


fonction de leur revenus (capacité de paiement)
Exemple d’inéquité verticale : les pauvres paient proportionnellement plus que
les riches (primes fixes pour l’adhésion à une mutuelle)

[Merson, Black & Mills, International Public Health, 2006]


Relation entre
richesse d’un
pays et
dépenses en
matière de
santé
90

80
Life Expectancy at Birth

70 Il existe une
Pays industrialisés relation entre la
60 richesse d’un
pays et
China
50 l'espérance de vie
à la naissance
40

30

Pays en développement
20
$0 $10,000 $20,000 $30,000 $40,000
Per-capita Gross National Income (PPP)

H. Zhao, 2006
Il existe une
350
relation entre la
richesse d’un
300 pays et la
mortalité
Under Five Mortality Rate

250 des enfants


< 5 ans
200

150

100

50
China

0
$0 $10,000 $20,000 $30,000 $40,000
Per-capita Gross National Income (PPP)
H. Zhao, 2006
Child survival, Lancet, 2003
‰300 Au sein d’un même pays,
248 il existe des différences
233 importantes dans la
250
 Excess of mortality
219 219
which remains twice as mortalité des < 1 an et
200 high as expected des < de 5 ans, en
Mortality

 Childhood mortality is fonction


1q0
150 mostly due to infectious de la richesse des
119
diseases like malaria, 5q0 ménages
100 acute respiratory
infections, diarrhoea,
50 and to malnutrition
 Maternal Mortality ratio
0 ~ 1.8 %

Poorest Richest
DRC, Mics2, 2001, Usaid
Black & Gruen, Understanding Health Services, 2005
Défi en termes de financement

Aide
Etat extérieure

Financement
des soins et
Prestations
services
de santé

Population
Sources de financement

Aide extérieure
60-75%

Population
Gouvernement 10-20%
10-20%

Source : Ministère de la Santé, 2000


Généralités
Source: Comparison of health systems in China and India, Rand, 2008
Another mapping of the health system…

Health services
Population/ Providers of
patients services
Direct payments
Regulation
Insurance Claims
coverage
Taxes and Resource allocation
premiums

Government/
Financing Professional bodies
agents Regulation

(Mills & Ransom, in Black & Gruen, 2005)


Source de financement

 Gratuité des soins (MSF)


- idée généreuse
- probablement une des seules qui marchent
- durabilité ?
- participation ?
2.3 Universal coverage reforms:
c. beyond financial protection

 Giving visibility to health inequities


 Tackling unregulated commercial care
 Provide alternatives
 Harness peer- and consumer-pressure to enable
regulation
 Reaching the unreached: targeted interventions for
the excluded
2.3 Universal coverage reforms:
b. from out-of-pocket payment to solidarity and pooling
2.3 Universal coverage reforms:
b. from "oop" payment to solidarity and pooling
[ from Busse et al, 2007]
Internationalisation des stratégies
1. Prise en considération de la nécessité de voir les choses
au niveau international
[les maladies ne sont pas confinées aux limites géogr.,
les modes de vie et autres déterminants des maladies
s’internationalisent, les populations se déplacent
plus,…]
2. Certaines stratégies de contrôle des maladies ou des
facteurs de risque sont conçues et développées pour
être appliquées au niveau international
[exemple : les objectifs du Millenium]
3. Des décisions économiques qui retentissent sur les
niveaux de vie (et donc sur les indicateurs sanitaires )
sont prises de + en + au niveau supranational
[les programmes d’ajustement structurel des IBW]
La réponse mondiale aux défis sanitaires
Sommets du G8 (2000-2008) Partenariat
international pour la
Objectifs du Millénaire santé (IHP+) (2007)
pour le développement (2000) PEPFAR (2003) Déclaration de Paris
sur l'efficacité de Programme
Fonds mondial (2002) l'aide (2005) d'action d'Accra
Alliance GAVI

2000 | 2001 | 2002 | 2003 | 2004 | 2005 | 2006 | 2007 | 2008

Groupe spécial
de haut niveau
Fondation Bill & Consensus de Forum de haut Harmonisation
sur un
Melinda Gates Monterrey sur le niveau sur les OMD pour la santé en
financement
financement du liés à la santé Afrique (2006)
international
développement (2004-2006)
Initiative du novateur pour
(2002)
Président des les systèmes de
Etats-Unis santé (2008)
contre le
paludisme Réunions
(2005) informelles Health 8
(2007-2008)
Multilateral agencies State and Parastatal organisations
Gavi Ministry of
BAD Fonds Social de
Finance
IMF 53 specialised la République
World bank programs Schools of
UNFPA Public Health
11 Provincial Faculties of
13 MoH Ministries of Health Medicine
11 provincial
UNAIDS WHO Departments management
team
Global Fund Ministry of
BCECO Education

UNICEF WFP Bilateral Funding / Technical agencies


EU
UNHCR

ACDI
MOH BTC CTB
GTZ
13 Donor Government program (15 Staff) VVOB
coordination committees SIDA
USAID Apefe
DFID

ECHO Salvation
army
BASICS BDOM
Sanru
Memisa
MSF Louvain
Belgium development ECC
Caritas
Asrames
Damian
Fometro Foundation
Merlin World
Cemubac Vision
PSF-CI
CRS
Cordaid

Oxfam
GB More than 200 health partners
INGO's (Emergency) Novib

Int and Nat NGO's (Development and church related)


L'assistance peut être inefficace
Systèmes de logistique d'approvisionnement au Kenya Source: Kinzett, 2007.
MCH MCH

HIV
Health System

HIV
Malaria

1.1 Family Health Services 1.2 HIV 1.2 malaria


1.2 others 1.3 hygiene and environment 1.4 curative
1.service delivery and quality of care 2.physical access, transportation 3.human resources developm
4.strengthening pharmaceuticals sector 5.IEC BCC 6.HMIS/management
7. Health care financing 8.crosscutting

Sources: For bilateral and multilateral donors: donor mapping exercise (January 2006); Global Fund from HAPCO/GFATM team and
MOH (in disease prevention and control department); PEPFAR from USAID [from the Gavi HSS proposal, Ethiopia, 2007 ]
Déclaration de Paris sur l'efficacité de l'aide
[2005]

5 principes


En conclusion

 Il est important de considérer les maladies dont


souffre la population MAIS EGALEMENT…
 Les valeurs qui sous tendent les sociétés et
l'importance qu'elles accordent à la santé
 L'architecture de l'aide internationale
 Les politiques sanitaires
 L'organisation des sstèmes et des services de santé
qui vont conditionner grandement la manières don’t
les soins seront apportés
 Le choix fait ici est celui de l'approche systémique
Health & Health Social Trust in health From political
commitment to
health Equity inclusion authorities:
security and ● Fairness

outcomes: where
Including Including participation ● Protection
MDGs MDGs ● Competence
● Accountability
programmes can
4-5-6 4-5-6

Outcomes
intervene
Provide guidance on cost-
effective interventions
Comprehensive, Cost-effective and safe Universal access
integrated, interventions: clinical & to close-to-client
continuous and public health networks,
people-centred responsible for a
care along the Including interventions defined
for MDGs 4, 5, 6
life-cycle population

Service Delivery Adapt service delivery models


(integration, people centredness,
chronic care, access…)

Pharmaceuticals
Infor-
Financing Workforce Technology Provide balanced inputs to
mation support HS
Infrastructure
Critical Subsystems

Policy Policy Directions Regulation &


dialogue universal coverage, primary Management Assist situation analysis
care, health in all policies Align programme plans with
within and institutions,
beyond health Strategies rules, National Health Plan
sector Plans incentives Include stakeholders

Governance

Country leadership Effective aid


■ Value given to health,
Political ■ Ownership,
equity, solidarity, social
justice commitment ■ Alignment Mobilise & channel aid
■ Individual & institutional ■ Harmonization
capacities ■ Mutual accountability
National Health Policy

… induced complexity at
(vision statement and policy directions)

National Health Strategic Plan


country level
(measures and instruments for implementation,
operational implications and budget)

Disease specific nat

Disease specific nat


strategy / plan
National Essential

specific nat

HRH
Plan
strategy / plan

strategy / plan
Drugs Policy

Disease

Others
Medium term plan &
expenditure framework
Medium term plan &
expenditure framework
Medium term plan &
District expenditure framework
Operati
onal
Plan

District
Operati
onal
Plan

District
Operati
onal
Plan

YEARS
En conclusion: quels sont les éléments clés pour
l’amélioration des systèmes de santé ?

Système Accessibilité
de santé financière
Projets ?
cohérent, aux soins Appui budgétaire ?
équitable Approche sectorielle ?

Augmentation des ressources financières disponibles

Mutuelles Approche contractuelle

Motivation du
Qualité des soins personnel
Merci de votre attention

Dr Denis Porignon
porignond@who.int
+41 792 17 34 63