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Radiographie et radiologie dentaires, par E. Whaites et N. Drage, trad. P. Rouas, 488 pages, 2019.
Risques médicaux en odontologie, par C. Scully, trad. Gérard Lévy, 488 pages, 2018.
Dentisterie esthétique : le sourire, par J. B. Levine, 320 pages, 2017.
Dentisterie esthétique : traitements mini-invasifs, par A. Banerjee, trad. Gérard Lévy, 336 pages, 2017.
Orthodontie linguale, par P. Canal, L. Delsol, D. Wiechmann. 288 p, 2016.
Endodontie – Principes et pratique, par M. Torabinejad, R. E. Walton, A. Fouad, trad. Gérard Lévy,
512 pages, 2016.
Analyses de laboratoire en odontostomatologie, par R. Caquet, 238 pages, 2012.
Orthodontie de l’enfant et du jeune adulte – Tome 2 - Traitement des dysmorphies et malocclusions,
par M.-J. Boileau, 312 pages, 2012.
Orthodontie de l’enfant et du jeune adulte - Tome 1 - Principes et moyens thérapeutiques, par M.-J. Boileau,
280 pages, 2011.
Atlas d’anatomie implantaire, par J.-F. Gaudy, B. Cannas, L. Gillot, T. Gorce et J.-L. Charrier, 2 e éd.,
248 pages, 2011.
Odontologie du sujet âgé – Spécificités et précautions, par V. Dupuis et A. Léonard, 192 pages, 2010.
Guide clinique
d’odontologie
Rodolphe Zunzarren
Docteur en chirurgie dentaire
Ancien assistant hospitalo-universitaire en odontologie conservatrice – endodontie
à l’université de Bordeaux
Certificat d’étude supérieur : odontologie conservatrice – endodontie
Certificat d’étude supérieur : parodontologie
Certificat d’étude supérieur : prothèse scellée
Certificat d’étude supérieur : odontologie légale mention expertise
Diplôme d’université de réhabilitation orale et implantologie
Diplôme d’université d’anatomie craniofaciale et cervicale
3e édition
Elsevier Masson SAS, 65, rue Camille-Desmoulins, 92442 Issy-les-Moulineaux cedex, France
Les praticiens et chercheurs doivent toujours se baser sur leur propre expérience et connaissances
pour évaluer et utiliser toute information, méthodes, composés ou expériences décrits ici. Du fait
de l’avancement rapide des sciences médicales, en particulier, une vérification indépendante des
diagnostics et dosages des médicaments doit être effectuée. Dans toute la mesure permise par la
loi, Elsevier, les auteurs, collaborateurs ou autres contributeurs déclinent toute responsabilité pour
ce qui concerne la traduction ou pour tout préjudice et/ou dommages aux personnes ou aux biens,
que cela résulte de la responsabilité du fait des produits, d’une négligence ou autre, ou de l’utilisation
ou de l’application de toutes les méthodes, les produits, les instructions ou les idées contenus dans la
présente publication.
Tous droits de traduction, d’adaptation et de reproduction par tous procédés, réservés pour tous
pays. Toute reproduction ou représentation intégrale ou partielle, par quelque procédé que ce soit,
des pages publiées dans le présent ouvrage, faite sans l’autorisation de l’éditeur est illicite et constitue
une contrefaçon. Seules sont autorisées, d’une part, les reproductions strictement réservées à l’usage
privé du copiste et non destinées à une utilisation collective et, d’autre part, les courtes citations jus-
tifiées par le caractère scientifique ou d’information de l’œuvre dans laquelle elles sont incorporées
(art. L. 122-4, L. 122-5 et L. 335-2 du Code de la propriété intellectuelle).
Ce logo a pour objet d’alerter le lecteur sur la menace que représente pour
l’avenir de l’écrit, tout particulièrement dans le domaine universitaire, le
développement massif du « photocopillage ». Cette pratique qui s’est
généralisée, notamment dans les établissements d’enseignement, pro-
voque une baisse brutale des achats de livres, au point que la possibilité
même pour les auteurs de créer des œuvres nouvelles et de les faire édi-
ter correctement est aujourd’hui menacée. Nous rappelons donc que la
reproduction et la vente sans autorisation, ainsi que le recel, sont passibles
de poursuites. Les demandes d’autorisation de photocopier doivent être
adressées à l’éditeur ou au Centre français d’exploitation du droit de copie :
20, rue des Grands-Augustins, 75006 Paris. Tél. 01 44 07 47 70.
À Antoine, à Sophie, à mes parents, à mon frère
À la mémoire de Dominique ORIEZ
Remerciements
L’auteur tient à remercier les enseignants hospitaliers et universitaires de l’UFR
d’odontologie de Bordeaux pour leur collaboration à cet ouvrage :
j Dr Michel BARTALA – MCU/PH en prothèse dentaire
j Pr Marie-José BOILEAU – PU/PH en orthopédie dentofaciale
j Dr Jean-Pierre BLANCHARD – MCU/PH en prothèse dentaire
j Dr François de BRONDEAU – MCU/PH en orthopédie dentofaciale
j Pr Sylvain CATROS – PU/PH en chirurgie buccale – pathologie et thérapeutique
j Dr Reynald DA COSTA NOBLE – MCU/PH en parodontologie
j Dr François DARQUE – MCU/PH en orthopédie dentofaciale
j Dr Yves DELBOS – MCU/PH en odontologie pédiatrique
j Pr Raphaël DEVILLARD – PU/PH en odontologie conservatrice – endodontie
j Dr Emmanuel d’INCAU, MCU/PH en prothèse dentaire
j Pr Véronique DUPUIS – PU/PH en prothèse dentaire et chef du pôle d’odon-
tologie et de santé buccodentaire, CHU de Bordeaux
j Pr Jean-Christophe FRICAIN – PU/PH en chirurgie buccale – pathologie et
thérapeutique
j Dr Hélène LAFARGUE – ancien AHU en prothèse dentaire
j Dr Jean-François LASSERRE – MCU/PH en prothèse dentaire
j Dr Odile LAVIOLE – MCU/PH en prothèse dentaire
j Dr Yves LAUVERJAT – MCU/PH en parodontologie
j Dr Jean-Marie MARTEAU – MCU/PH en chirurgie buccale – pathologie et
thérapeutique
j Dr Javotte NANCY – MCU/PH en odontologie pédiatrique
j † Dr Dominique ORIEZ – MCU/PH en odontologie conservatrice – endodontie
j Dr Philippe POISSON – MCU/PH en prévention épidémiologie – économie
de la santé – odontologie légale
j Dr Jean-François ROSSARD – chargé d’enseignement en médecine d’urgence
et de catastrophe
j Dr Patrick ROUAS – MCU/PH en odontologie pédiatrique
j Dr Ramen SMIRANI – AHU en parodontologie
j Dr Arnaud SOENEN – ancien AHU en prothèse dentaire
j Dr Pierre-Marc VERDALLE – ancien AHU en parodontologie
XII
IN inhibiteur nucléosidique
INN inhibiteur non nucléosidique
INR international normalized ratio
IP inhibiteur de protéase
IU intra-utérin
IV (voie) intraveineuse
JAC jonction amélocémentaire
JEC jonction émail-cément
JMG jonction mucogingivale
JORF Journal officiel de la République française
LCNC lésion cervicale non carieuse
LDA lambeau déplacé apicalement
LE longueur estimée
LIPOE lésion inflammatoire périradiculaire d’origine endodontique
LPPR liste des produits et prestations remboursables
LT longueur de travail
LVA libération des voies aériennes supérieures
LWM lambeau de Widman modifié
M&R mordançage et rinçage
MDRD modification of diet in renal disease
MEOPA mélange équimoléculaire oxygène-protoxyde d’azote
MIH molar-incisor hypomineralisation
M-MIST modified-minimally invasive surgical technique
MPN maladie parodontale nécrotique
MPPT modified papillary preservation technique
MTA mineral trioxyde aggregate
NFS numération-formule sanguine
NGAP nomenclature générale des actes professionnels
NiTi nickel-titane
OAM orthèse d’avancée mandibulaire
OAP œdème aigu du poumon
ODF orthopédie dentofaciale
OIM occlusion d’intercuspidie maximale
OMS Organisation mondiale de la santé
ONM ostéonécrose de la mâchoire
ORC occlusion de relation centrée
PA perte d’attache
PAC prothèse amovible complète
PACSI prothèse amovible complète stabilisée sur implant
PAD pression artérielle diastolique
PAP prothèse amovible partielle
XXII
TS temps de saignement
TV tachycardie ventriculaire
VADS voie aérodigestive supérieure
VGM volume globulaire moyen
VIH virus de l’immunodéficience humaine
VS vitesse de sédimentation
CHAPITRE
1
Consultation
PLAN DU CHAPITRE
j Anamnèse
j Motif de la consultation
j Examen exobuccal
j Examen endobuccal
j Diagnostic et traitement
Anamnèse
Elle concerne le recueil des informations sur l’état de santé du patient. Elle permet
de remplir le questionnaire médical.
Elle est réalisée en posant les questions suivantes :
■ antécédents médicaux (antécédents de pathologie, d’allergie…) ;
■ antécédents chirurgicaux ;
■ traitements en cours.
L’anamnèse permet de faire ressortir les manifestations buccales en rapport avec
l’état général et les risques :
■ risque infectieux ;
■ risque hémorragique ;
■ risque au niveau des prescriptions ;
■ risque lié au stress.
Motif de la consultation
Le patient explique avec ses termes ce qui l’a amené à consulter.
Examen exobuccal
■ Symétrie ? Tuméfaction ? Lésions cutanées ?
■ Palpation : recherche d’une adénopathie. Douleurs musculaires ? Dysfonction
articulaire ?
Examen endobuccal
Examen des muqueuses
Toutes les régions de la cavité buccale et de l’oropharynx doivent être examinées
avec un miroir, une compresse et éventuellement une sonde parodontale.
Examen dentaire
Il comprend les tests de sensibilité pulpaire, de percussion, de palpation, l’examen
des mobilités dentaires, le sondage parodontal.
Consultation 3
Examens complémentaires
Des clichés radiographiques pourront être réalisés si cela est nécessaire (clichés
rétroalvéolaire, orthopantomogramme, face, profil, cone beam, etc.).
Des photographies exo- et endobuccales pourront également être réalisées à ce
stade. Ces photographies seront d’une aide précieuse pour l’élaboration du plan
de traitement et le suivi.
Peuvent également être réalisé des photographies :
■ de face : bouche fermée, avec sourire, et au repos ;
■ de profil : bouche fermée, avec sourire, et au repos ;
■ intrabuccales avec écarteurs : dents en occlusion et inocclusion de face et de
chaque côté ainsi que les faces occlusales maxillaire et mandibulaire.
À ce stade, l’odontogramme doit être réalisé.
Diagnostic et traitement
■ À chaque motif de consultation correspond un diagnostic.
■ Le diagnostic n’est pas une accumulation de signes cliniques et radiogra-
phiques.
■ La mise en place du traitement découle du diagnostic qui doit être systématique-
ment posé.
CHAPITRE
2
Pathologies médicales
PLAN DU CHAPITRE
j Rappels
j Pathologies hépatiques
j Insuffisance rénale
j Affections neurologiques
j Pathologies psychiatriques
j Affections endocriniennes
j Affections respiratoires
j Pathologies salivaires
j Patients transplantés
j Pathologies hématologiques
j Pathologies cardiovasculaires
Rappels
Bilans sanguins
Numération-formule sanguine (tableau 2.1)
Bilan d’hémostase
j Numération plaquettaire.
j International normalized ratio (INR) : utilisé pour mesurer la coagulation san-
guine. Il en explore la voie extrinsèque. Il implique les facteurs de coagulation
suivants : facteur I (fibrinogène), facteur II, facteur V, facteur VII et facteur X.
j Temps de céphaline activée (TCA) : mesure le temps de coagulation d’un
plasma sanguin recalcifié en présence de céphaline (substitut plaquettaire) et
Pathologies médicales 7
d’un activateur particulaire (silice, kaolin, acide ellagique…). Il explore la voie dite
intrinsèque de la coagulation (facteur VIII, facteur IX, facteur XI, facteur XII), la pré-
kallicréine, le kininogène de haut poids moléculaire, et dans une moindre mesure
le fibrinogène, facteur II, facteur V et facteur X. Il est exprimé sous la forme d’un
ratio entre un échantillon témoin et le sang du patient.
j Temps de saignement (TS) : utile pour dépister une pathologie de l’hémostase
primaire. Il n’a aucun intérêt préopératoire car il n’est pas prédictif du risque de
saignement : normalité < 10 min (méthode d’Ivy).
Bilan inflammatoire
j Protéine C réactive (CRP) : marqueur biologique de l’inflammation. Normale :
< 10 mg/l.
j Vitesse de sédimentation (VS) : mesure non spécifique de l’inflammation. Peut
être augmentée en cas d’anémie ou de grossesse. Normale chez l’homme : âge/2,
chez la femme : (âge + 10)/2.
j Procalcitonine (PCT) : marqueur plus spécifique de l’inflammation d’origine
bactérienne. Normale : < 0,5 UI/l.
Bilan hépatocellulaire
Enzymes hépatiques
Elles comprennent :
j les gamma glutamyl transférases (GGT) et les phosphatases alcalines : aug-
mentées en cas de cholestase (obstacle à l’écoulement de la bile au niveau des
voies biliaires : lithiase biliaire, cancer). Une augmentation isolée des GGT peut
également être le marqueur d’une consommation d’alcool chronique.
GGT normales : < 26 UI/l.
Phosphatases alcalines normales : de 20 à 80 UI/l ;
j les transaminases (ASAT et alAT) : en cas d’augmentation on parle de cytolyse
hépatique (il s’agit d’un marqueur de souffrance hépatocytaire, par exemple au
cours des hépatites virale, médicamenteuse, alcoolique).
Transaminase (ASAT et alAT) normales : < 30 à 50 UI/l.
Bilirubine
Il s’agit d’un des produits issus de la dégradation de l’hémoglobine. Elle circule
sous forme non conjuguée pour la plupart liée à l’albumine ; elle est conjuguée au
niveau du foie ce qui en permet l’élimination.
Une augmentation de la bilirubine peut être le signe d’une pathologie hépatique
(obstacle au niveau des voies biliaires, anomalies des enzymes de conjugaison
de la bile, dysfonction hépatocytaire lors d’une hépatite…) ou d’une hémolyse
excessive.
j Normale : bilirubine totale 3 à 10 mg/l (5 à 17 µmol/l).
j Bilirubine conjuguée : < 2,4 mg/l (< 4 µmol/l).
8 Guide clinique d’odontologie
Bilan cardiaque
Troponine : il s’agit d’un marqueur de la nécrose myocardique. Son augmenta-
tion permet de faire le diagnostic d’un infarctus du myocarde en cas de douleur
thoracique.
Normale < 0,2 µg/l.
Autres constantes
j Ionogramme sanguin :
natrémie 135-145 mmol/l : sa valeur reflète l’état d’hydratation intracellu-
laire ;
kaliémie 3,5-5 mmol/l : cette valeur peut être perturbée dans de nom-
breuses circonstances (insuffisance rénale, origine médicamenteuse, anomalies
endocriniennes…), une hypokaliémie ou une hyperkaliémie peuvent s’avérer
dangereuses en particulier du fait du risque de troubles du rythme cardiaque ;
chlorémie 95-105 mmol/l.
j Calcémie normale : 2,2-2,6 mmol/l.
j D-dimères : il s’agit de produits de dégradation de la fibrine. Ils sont utilisés dans
le diagnostic des thromboses veineuses profondes ou phlébites et des embolies
pulmonaires (l’absence d’augmentation de ce marqueur élimine ces diagnostics).
Classification ASA
Elle est utilisée pour mesurer l’impact d’une maladie générale sur l’état fonctionnel
du patient :
j ASA 1 : patient sain ;
j ASA 2 : patient présentant une affection générale modérée (diabète équilibré,
hypertension contrôlée, anémie, bronchite chronique, obésité morbide) ;
j ASA 3 : patient présentant une affection générale sévère qui limite l’activité
(angor, BPCO, antécédents d’infarctus du myocarde) ;
j ASA 4 : patient présentant une pathologie avec risque vital permanent (insuf-
fisance cardiaque, insuffisance rénale anurique) ;
j ASA 5 : patient dont l’espérance de vie n’excède pas 24 heures.
Pathologies médicales 9
j
Cardiopathie congénitale cyanogène :
– non opérée ou dérivation chirurgicale pulmonaire systémique ;
– opérée, mais présentant un shunt résiduel ;
– opérée avec mise en place d’un matériel prothétique par voie chi-
rurgicale ou transcutanée, sans fuite résiduelle, seulement dans les
6 mois suivant la mise en place ;
– opérée avec mise en place d’un matériel prothétique par voie chirur-
gicale ou transcutanée avec shunt résiduel.
Antibioprophylaxie
j L’antibiothérapie prophylactique (antibioprophylaxie) consiste en l’adminis-
tration d’un antibiotique dans l’objectif de prévenir le développement d’une
infection locale, générale ou à distance.
Pathologies médicales 13
Actes Patients
Population Immunodéprimés À haut risque
générale d’endocardite infectieuse
Avulsion dentaire
Dent sur arcade, alvéolectomie, – Recommandée Recommandée
séparation de racines
Amputation radiculaire – Recommandée Acte CI
Dent de sagesse mandibulaire Recommandée Recommandée Recommandée
incluse
Dent incluse (hors dent Recommandée Recommandée Recommandée
de sagesse mandibulaire),
dent en désinclusion,
germectomie
Chirurgie préorthodontique Recommandée Recommandée Acte CI
des dents incluses ou enclavées
Autotransplantation Recommandée Recommandée(1) Acte CI
Chirurgie osseuse Recommandée Recommandée(1) Recommandée
(hors actes de chirurgie
maxillofaciale et ORL)
Exérèse des tumeurs – Recommandée(1) Recommandée
et pseudo-tumeurs bénignes
de la muqueuse buccale
Freinectomie – Recommandée(1) Recommandée
Biopsie des glandes salivaires – Recommandée(1) Recommandée
accessoires
Chirurgie préimplantaire
Élévation du plancher sinusien Recommandée Recommandée(1) Acte CI
avec ou sans matériau
de comblement
Greffe osseuse en onlay Recommandée Recommandée(1) Acte CI
Membrane de régénération Recommandée Recommandée(1) Acte CI
osseuse ou matériau
de comblement
Chirurgie implantaire
Pose de l’implant – Recommandée(1) Acte CI
Dégagement de l’implant – Recommandée(1) Acte CI
Chirurgie des péri-implantites
Lambeau d’accès, comblement, – Recommandée(1) Acte CI
greffe osseuse, membrane
CI : contre-indiqué.
(1) Chez le patient immunodéprimé, le rapport entre bénéfice de l’intervention et risque infectieux devra être pris
en compte.
16 Guide clinique d’odontologie
Antibiothérapie curative
Modalités de l’antibiothérapie curative
j L’antibiothérapie curative consiste en l’administration d’antibiotique(s) par
voie systémique dans l’objectif de traiter une infection.
j Le recours à une antibiothérapie curative se fera toujours en complément du
traitement local adéquat (débridement, drainage, chirurgie), en particulier dans le
traitement des maladies parodontales et des péri-implantites.
j Quel que soit le niveau de risque infectieux du patient, en présence d’une
infection accompagnée de fièvre, trismus, adénopathie ou œdème persistant ou
progressif, l’antibiothérapie curative sera toujours indiquée en complément du
traitement local adéquat.
j L’antibiothérapie curative ne devra ni différer, ni se substituer au traitement
étiologique non médicamenteux, en particulier chirurgical, du foyer infectieux.
Modalités de prescription
j Le respect des schémas posologiques (doses et durées de traitement) est pri-
mordial.
j Les schémas d’administration de certains antibiotiques peuvent différer selon
qu’ils sont administrés seuls ou associés à d’autres antibiotiques.
Pathologies médicales 19
Tableau 2.8. Liste des AAP prescrits par voie orale actuellement commercialisés
en France.
DCI Nom de spécialité
Aspirine et salicylée
Acétylsalicylate de lysine Kardégic® 75 mg, 160 mg, 300 mg
Cardiosolupsan® 100 mg, 160 mg
Acide acétylsalicylique Aspirine Project®300 mg
Aspirine UPSA® 325 mg
Catalgine® 250 mg
Aspirine + dipyridamole Asasantine LP®
Thiénopyridines
Clopidogrel Plavix® 75 mg
Ticlopidine Ticlid® 250 mg
Ticlopidine® Gé 250 mg
Autres
Dipyridamole Cléridium® 150 mg
Persantine® 75 mg
+ plusieurs génériques
Flurbiprofène Cebutid® 50 mg
Prasugrel Efient® 10 mg
Ticagrelor Brilique® 90 mg
Figure 2.1. Algorithme systématique de prise en charge des patients sous AAP.
Source : Société française de chirurgie orale. Gestion périopératoire des patients traités par antithrombotiques en chirurgie
orale – Recommandations. Juillet 2015.
24 Guide clinique d’odontologie
Tableau 2.9. Liste des AVK prescrits par voie orale actuellement commercialisés
en France.
DCI Nom de spécialité
Dérivés de l’indanedione
Fluindione Préviscan® 20 mg
Dérivés de la coumarine
Acénocoumarol Sintrom® 4 mg
Minisintrom® 1 mg
Warfarine Coumadine® 2 et 5 mg
Figure 2.2. Algorithme systématique de prise en charge des patients sous AVK.
Source : Société française de chirurgie orale. Gestion périopératoire des patients traités par antithrombotiques en chirurgie
orale – Recommandations. Juillet 2015.
Tableau 2.10. Liste des AOD prescrits par voie orale actuellement commercialisés
en France.
DCI Nom de spécialité
Dabigatran Pradaxa® 110,150 et 75 mg
Rivaroxaban Xarelto® 10, 15 et 20 mg
Apixaban Eliquis® 2,5 et 5 mg
Source : Société française de chirurgie orale. Gestion périopératoire des patients traités par antithrombotiques en
chirurgie orale – Recommandations. Juillet 2015.
Figure 2.3. Algorithme systématique de prise en charge des patients sous AOD.
Source : Société française de chirurgie orale. Gestion périopératoire des patients traités par antithrombotiques en chirurgie
orale – Recommandations. Juillet 2015.
Pathologies médicales 27
Figure 2.4. Algorithme systématique de prise en charge des patients sous héparine.
Source : Société française de chirurgie orale. Gestion périopératoire des patients traités par antithrombotiques en chirurgie
orale – Recommandations. Juillet 2015.
28 Guide clinique d’odontologie
Tableau 2.14. Règles générales de prise en charge des patients sous biphosphonates
ou anticorps monoclonaux.
Contexte
Bénin Malin
Bilan buccodentaire avant Recommandé Indispensable
et pendant les soins 1 an 4 mois
Soins chirurgicaux Possibles au début du 3 semaines avant le début
traitement du traitement
Limiter au minimum
pendant et après le
traitement
Antibioprophylaxie pour Non recommandée Recommandée jusqu’à
actes chirurgicaux Traitement < 3 ans cicatrisation muqueuse
Absence de comorbidités
Implants dentaires Prise inférieure à 4 ans Contre-indication
possible sans précautions
Prise supérieure à 4 ans ou
cortico-concomitant : arrêt
2 mois avant la chirurgie et
jusqu’à cicatrisation osseuse
Prescriptions
Les règles de prescription à respecter durant la grossesse et l’allaitement sont :
j choisir le produit non toxique pour la mère, non tératogène et non fœtotoxique :
j utiliser, parmi les produits existants, ceux ayant été mis sur le marché depuis
longtemps afin d’avoir un recul suffisant quant à leur toxicité maternelle et fœtale ;
j administrer le médicament choisi pour une durée aussi courte que possible ;
j exemples : les antibiotiques autorisés sont les β-lactamines et les macrolides.
Le paracétamol est autorisé mais les AINS sont contre-indiqués.
Pathologies hépatiques
Insuffisance hépatique (patient atteint de cirrhose)
j Prescriptions : beaucoup de médicaments sont métabolisés par le foie, vérifier
les contre-indications avant prescription (ex. : paracétamol limiter la dose quo-
tidienne à 2 g ; AINS à éviter ; amoxicilline pas de changement ; métronidazole
réduire la dose…).
j Chirurgie : la synthèse de certains facteurs de la coagulation (vitamines K-
dépendants et V) est réalisée notamment dans le foie → penser aux risques
hémorragiques (vérifier INR, plaquettes et TCA).
j Anesthésie : injection lente, extravasculaire stricte, vasoconstricteurs non
contre-indiqués.
j Risque infectieux si insuffisance hépatique non contrôlée : patient à considérer
comme un patient immunodéprimé, mais à discuter au cas par cas avec le méde-
cin traitant et selon le geste à réaliser.
Hépatites
j Prescription : métabolisme hépatique anormal des médicaments, vérifier les
contre-indications avant prescription.
j Chirurgie : facteurs de coagulation anormaux, penser aux risques hémorra-
giques (vérifier INR et plaquettes).
Insuffisance rénale
j Prescription : beaucoup de médicaments sont éliminés par les reins, vérifier
avant prescription (ex. : paracétamol en cure courte ; AINS contre-indiqués car
néphrotoxiques ; amoxicilline réduire la dose ; métronidazole pas de change-
ment…).
j Chirurgie :
en cas de dialyse : risque hémorragique → attendre 24 h après la dialyse ;
risque infectieux si insuffisance rénale non contrôlée : patient à considérer
comme un patient immunodéprimé, mais à discuter au cas par cas avec le
médecin traitant et selon le geste à réaliser.
Affections neurologiques
Épilepsie
j Évaluer le risque de crise (éventuellement contacter le médecin traitant).
36 Guide clinique d’odontologie
Maladie d’Alzheimer
j Traitement symptomatique visant à retarder la dégradation progressive des
capacités cognitives.
j Patients pouvant être traités par inhibiteur de l’acétylcholinestérase : doné-
pézil (Aricept®), rivastigmine (Exelon®). Les pathologies associées aggravant les
troubles cognitifs sont traitées : hypothyroïdie, hypotension artérielle, syndrome
dépressif.
j Effets secondaires des traitements ayant un retentissement buccal : sécheresse
buccale → polycaries, alvéolyse, parodontolyse.
j Anesthésie : injection lente, extravasculaire stricte. Solutions adrénalisées non
contre-indiquées.
j Prescriptions : attention aux interactions médicamenteuses, vérifier dans le
Vidal avant toute prescription et tout acte.
Maladie de Parkinson
j Pas de traitement curatif, le traitement est symptomatique.
j Patients pouvant être traités par :
agonistes dopaminergiques : bromocriptine (Parlodel®), ropinirole (Re
quip®), piribédil (Trivastal®), pergolide (Celance®) ;
L-dopa + inhibiteur de la dopa-décarboxylase (Modopar®, Sinemet®)
parfois associés à de la dompéridone (Motilium®) car nausées fréquentes à
l’instauration du traitement ;
en deuxième intention : anticholinergique : trihexyphénidyle (Artane®) ;
amantadine ; IMAO-B : sélégiline (Déprényl®) : inhibiteur de la COMT : entaca-
pone (Comtan®).
Pathologies médicales 37
Sclérose en plaques
j Patients pouvant être traités par :
traitement des poussées : méthylprednisolone IV,
traitement de fond en cas de répétition des poussées :
– en première intention, interféron bêta : Bétaféron®, Avonex®, Rebif®,
– en deuxième intention : copolymère (Copaxone®), azathioprine
(Imurel®), mitoxantrone (Novantrone®), méthotrexate.
j Prescription : la polymédication est très répandue chez ces patients → vérifier
les interactions médicamenteuses.
j Chirurgie : pour les patients traités par corticoïdes, lors de soins chirurgicaux
couverture maximum de 60 mg de prednisone le jour de la chirurgie en réduisant
la dose de 50 % en 50 % par jour jusqu’à la dose de maintenance du patient.
Pathologies psychiatriques
Trouble bipolaire
Patients traités par sels de lithium (Téralithe®) : contre-indication à la prescription
d’AINS.
Schizophrénie
j Patients sous traitement neuroleptique (cyamémazine : Tercian® ; loxapine :
Loxapac®…) et parfois sous correcteur anticholinergique (Lepticur®, Parkinane®).
j Pathologie buccale due aux effets secondaires du traitement neuroleptique :
sécheresse buccale, hypersialorrhée (moins fréquente).
38 Guide clinique d’odontologie
Affections endocriniennes
Diabète
Identifier le type de diabète
Type 1
j Physiopathologie : caractérisé par une carence absolue en insuline par des-
truction des cellules β-pancréatiques (liée à un processus auto-immun de cause
non connue). Il débute chez l’adolescent ou l’adulte jeune.
j Patients traités par l’association de :
traitement non insulinique = alimentation variée, horaires et apports glu-
cidiques réguliers, exercice physique ;
traitement insulinique = traitement principal du diabète de type 1, à vie,
palliatif (Lantus®, Levemir®, Humalogue®, Novo Rapid®, Apidra®, Actrapid®,
Insuline rapide Lilly®, Insuman, Ultraltard®, Humalogue Mix®, Novomix®) ;
autosurveillance glycémique : glycémie autour de 1 g/l (glycémie normale
à jeun selon OMS : < 1,10 g/l).
Type 2
j Représente 80 à 90 % des diabètes.
j Physiopathologie : insulinorésistance (favorisée par l’obésité androïde, l’âge et la
sédentarité) et insulinopénie relative (insuffisance de sécrétion d’insuline compte
tenu du niveau de la glycémie).
j Patients pouvant être traités par :
activité physique, alimentation équilibrée ;
traitement médicamenteux = antidiabétiques oraux : biguanides (Glu-
cophage®, Stagid®) ; sulfamides (Diamicron®, Daonil®, Amarel®) ; glinides
(Novonorm®) ; inhibiteurs des α-glucosidases (Glucor®) ; glitazones (Actos®,
Avandi®) ; association d’antidiabétiques oraux (Glucovance®, Avandamet®) ;
insulinothérapie combinée aux antidiabétiques oraux ou exclusive ;
autosurveillance glycémique : glycémie autour de 1 g/l (glycémie normale
à jeun selon OMS : < 1,10 g/l).
Précaution en odontologie
j Connaître le type de diabète.
j Est-il équilibré ?
j Contrôle de l’équilibre en cas d’incertitude = dosage de l’hémoglobine gly-
quée (HbA1c) :
l’objectif pour le diabétique adulte est une valeur inférieure ou égale à 6,5 %
(pour une norme du sujet sain allant de 5,5 ou 6 %). Chez le sujet âgé, l’objectif
est discuté en fonction de l’état clinique ;
Pathologies médicales 39
Hyperthyroïdie
j Étiologies = les causes les plus fréquentes sont en Europe (par ordre décroissant) :
la maladie de Basedow ;
le goitre multinodulaire toxique ;
l’adénome toxique.
40 Guide clinique d’odontologie
Hypothyroïdie
j Causes les plus fréquentes : auto-immune (thyroïdite de Hashimoto), thyroï-
dectomie, traitement par radio-iode, causes médicamenteuses…
j Patients pouvant être traités par hormones thyroïdiennes (Lévothyrox®, Euthyral®).
j Pathologies associées (origine auto-immune) : atteintes hématologiques –
anémie, troubles de la coagulation (maladie de von Willebrand acquise unique-
ment) –, insuffisance surrénalienne.
j Anesthésie : vasoconstricteurs non contre-indiqués si le patient est traité.
j Manifestations buccales de l’hypothyroïdie : macroglossie, dysgueusies, retards
d’éruption, œdème et hypertrophie gingivale et labiale.
j Chez le patient non traité :
risque de myxœdème (ne se voit plus à l’heure actuelle) ;
reporter les soins jusqu’au contrôle de la maladie.
Porphyrie hépatique
j La porphyrie est la conséquence d’un déficit d’une des enzymes intervenant
dans la biosynthèse de l’hème. Il s’agit d’une maladie héréditaire monogénique.
j Prescriptions : nombreuses contre-indications (paracétamol, AINS, anesthé-
siques locaux à fonction amide tels que la lidocaïne, l’articaïne…).
j Anesthésie : recours à des anesthésiques para-aminés comme la procaïne.
j Pour plus d’informations, consulter le site Internet du Centre français des por-
phyries (www.porphyrie.net).
Pathologies médicales 41
Insuffisance corticotrope
j Causes : origine surrénalienne (auto-immune ou maladie d’Addison, tubercu-
leuse, génétique, cancéreuse) ou hypophysaire (corticothérapie au long cours,
tumeur, nécrose hypophysaire).
j Patients traités par traitement hormonal, substitutif, à vie : patients sous corti-
coïdes au long cours (hydrocortisone, fludrocortisone).
j Antibioprophylaxie à discuter.
j Pas de prise en charge particulière si la corticothérapie est inférieure à 10 mg/j
équivalent prednisone ou si elle a une durée de moins de 8 jours pour une poso-
logie inférieure ou égale à 1 mg/kg/j.
j Soins chirurgicaux : doses d’hydrocortisone majorées par le patient avant les
soins (doublées voire triplées) → risque de décompensation en insuffisance sur-
rénale aiguë en cas de facteur de stress quel qu’il soit si cela n’est pas correctement
prévenu (risque vital). La dose est ensuite diminuée pour revenir à la dose de base.
Affections respiratoires
Il est particulièrement recommandé d’éliminer les FIBD chez les patients présen-
tant des pathologies respiratoires chroniques (bronchopneumopathie obstruc-
tive chronique, asthme…).
Asthme
j Patients pouvant être traités par corticoïdes oraux (Cortancyl®, lors des
crises sévères) ou inhalés (traitement de fond) : Ventoline® (bronchodilatateur) ;
Euphylline® (traitement du bronchospasme) en dernière intention aujourd’hui.
j Macrolides contre-indiqués avec Euphylline®.
j S’assurer que le patient est muni de son aérosol lors d’actes importants.
j Les AINS peuvent déclencher ou aggraver une crise d’asthme chez les patients
sensibles.
j Les patients qui prennent des corticoïdes en spray n’ont pas besoin de cou-
verture par corticoïdes supplémentaire pendant leur traitement sous analgésie
locale.
j Corticothérapie per os : soins chirurgicaux = couverture maximum de 60 mg
de prednisone le jour de la chirurgie en réduisant la dose de 50 % en 50 % par jour
jusqu’à la dose de maintenance.
42 Guide clinique d’odontologie
Pathologies salivaires
Hypersialorrhée
j Rares.
j Sont retrouvées lors d’irritations buccopharyngées, d’accidents d’éruption et
dans les pathologies œsophagiennes.
j Traitement palliatif : atropine (attention contre-indications : glaucome, adé-
nome de prostate), belladone.
Hyposialie
j Fréquentes.
j Trois étiologies :
irradiation cervicofaciale ;
médicaments : anticholinergiques +++ , mais aussi antispasmodiques, tous
les traitements à visée neurologique (neuroleptiques, tranquillisants, somni-
fères, benzodiazépines, anxiolytiques), hypotenseurs ;
maladies auto-immunes (syndrome de Gougerot-Sjögren).
j Traitements :
sialogogue :
– chlorhydrate de pilocarpine : 5 mg, 3 fois/j. Introduction progressive
(effets secondaires : mauvaise tolérance digestive, sueurs),
– teinture de Jaborandi : 30 gouttes matin, midi et soir (effets secondaires :
mauvaise tolérance digestive, sueurs),
– dihydroergotamine (DHE) : 30 gouttes matin, midi et soir ou DHE en
gélules 1 à 2/j,
– anétholtrithione (Sulfarlem S25®) : 1 comprimé 3 fois/j au moment des
repas ;
substitut salivaire = traitement substitutif : salive artificielle (Artisial®, Xeros-
tom®, gel hydratant Biotène Oral Balance®, Aequasyal® spray, Gum BioXtra
Gel®…).
j La stimulation par des chewing-gums sans sucre peut être utilisée.
j La salive artificielle lubrifie et possède un rôle antiseptique. Elle évite les fissures
et limite ainsi la prolifération bactérienne.
Patients transplantés
Bilan prégreffe
j Dans la mesure où l’urgence à instaurer le traitement l’y autorise.
j Bilan buccodentaire à effectuer au plus tôt.
j Éradications des foyers infectieux dentaires.
Pathologies médicales 43
Pathologies hématologiques
Anémie
Elle est définie par une diminution de l’hémoglobine (homme < 13,5 g/dl, femme
< 11,5 g/dl). Elle entraîne une diminution de la capacité du sang à transporter
l’oxygène.
j On distingue l’anémie :
microcytaire (VGM < 80 fl) :
– ferriprive : due à une carence en fer suite à un saignement chronique
(gynécologique, digestif),
– thalassémie : trouble héréditaire affectant l’hémoglobine ;
normocytaire (VGM = 80-96 fl) :
– anémie hémolytique (nombreuses causes),
– drépanocytose ;
macrocytaire (VGM > 96 fl) généralement due à une carence en vita-
mine B12 ou en folate.
j Manifestations buccales :
perlèche ;
glossite.
j Anesthésie et soins : RAS.
j Chirurgie : RAS.
Hémophilie
j Affection héréditaire récessive liée au chromosome X (seuls les hommes sont
atteints), dans laquelle certains facteurs de coagulation sont absents.
j Anesthésie : pas d’anesthésie locorégionale en cabinet.
j Chirurgie : pas de chirurgie (avulsions, lambeaux…) en cabinet.
j Si ces actes sont nécessaires, ils seront réalisés dans un centre hospitalier.
Maladie de Willebrand
j Affection héréditaire touchant l’hémostase primaire (défaut en vWF, facteur
de von Willebrand qui permet l’agrégation plaquettaire) et la coagulation.
Pathologies médicales 45
Leucémies
j Tumeurs malignes des cellules souches hématopoïétiques.
j Risque infectieux et risque hémorragique possibles : bilan.
j Prescription : attention aux interactions médicamenteuses.
Pathologies cardiovasculaires
Hypertension
Le tableau 2.16 présente les différentes valeurs normales et pathologiques de la
tension artérielle.
j Patients pouvant être traités par : β-bloquants (Ténormine®, Detensiel®…),
diurétiques thiazidiques (Fludex®, Esidrex®), IEC (Zestril®, Triatec®…), ARA II
(Aprovel®, Cozaar®…), anticalciques (Amlor®, Isoptine®, Loxen®…) ou asso-
ciations : diurétiques + IEC (Captea®, Co-Renitec®), diurétiques et ARA II (Co-
Aprovel®), β-bloquant + inhibiteurs calciques non bradycardisants (Tenordate®,
Beta-Adalate®), autres.
j Effets secondaires des antihypertenseurs sur la cavité buccale :
xérostomie (diurétiques) ;
hyperplasie gingivale (anticalciques) ;
réactions lichéniformes aux médicaments (IEC).
j S’assurer de la stabilité de l’HTA avant les soins. En cas d’instabilité tensionnelle
associée à d’autres éléments grevant le pronostic, les soins impliquant une anes-
thésie locale avec vasoconstricteur devront être menés en milieu hospitalier.
Insuffisance cardiaque
Insuffisance cardiaque (IC) = incapacité du muscle cardiaque à assurer un débit
systémique avec un régime de pression de remplissage normal.
j On distingue :
l’IC gauche : défaillance du ventricule gauche (liée à une dysfonction sys-
tolique ou diastolique) ;
l’IC droite : défaillance du ventricule droit ;
l’IC globale : évolution ultime de l’IC gauche, association des signes cliniques
gauches et droits.
j Patients pouvant être traités par : diurétiques de l’anse (Lasilix®, Burinex®),
β-bloquants non cardiosélectifs (Bisoprolol®), IEC (Zestril®, Triatec®…), ARA II
(Aprovel®, Cozaar®…), plus rarement aujourd’hui digitaliques (Digoxine®).
j Effets secondaires des traitements sur la cavité buccale :
xérostomie (diurétiques) ;
hypertrophie gingivale (anticalciques) ;
œdème de la langue dû aux médicaments (IEC).
j Prémédication sédative optionnelle.
j Anesthésie : injection lente, extravasculaire stricte. Solutions adrénalisées non
contre-indiquées. Se limiter à quatre carpules à 1/200 000.
Valvulopathies
j On distingue :
les valvulopathies aortiques : rétrécissement ou insuffisance ;
les valvulopathies mitrales : rétrécissement ou insuffisance ;
les valvulopathies tricuspides : rétrécissement ou insuffisance.
j Étiologies :
maladies dégénératives ;
formes congénitales : bicuspidie aortique ;
formes infectieuses : rhumatisme articulaire aigu (RAA), endocardites,
aortites… ;
autres : fonctionnelles, ischémiques, traumatiques, tumeurs.
Pathologies médicales 47
Coronaropathies
Angor chronique stable
Angine de poitrine = angor, traduction clinique de l’ischémie myocardique, la
symptomatologie est réversible à l’arrêt de l’effort.
j Patients pouvant être traités par :
traitement médicamenteux : β-bloquants (Ténormine®, Cardensiel®),
anticalciques (Tildiem®, Monotildiem®, Isoptine®, Amlor®), dérivés nitrés
(Risordan®, Nitriderm®, Cordipatch®), antiagrégants plaquettaires (aspirine
[Aspégic®], clopidogrel [Plavix®]), statines, IEC (Coversyl®), activateur des
canaux potassiques (Ikorel®, Adancor®), autres (Cordarone® uniquement si
troubles du rythme associés, anticoagulants si troubles du rythme ou valve
mécanique associés, Persantine®, Vastarel®) ;
radiologie interventionnelle : angioplastie coronaire percutanée (ATL) + stents ;
traitement chirurgical : pontage aortocoronarien.
j Anesthésie et soins : pas de précautions particulières.
j Risque hémorragique si patient traité par antiagrégants plaquettaires (voir
recommandations, P22). Ne pas modifier le traitement par antiagrégants plaquet-
taires surtout si stents actifs.
Infarctus du myocarde
j Patients pouvant être traités par :
traitement médicamenteux : antiagrégants plaquettaires (aspirine [Aspé-
gic®], clopidogrel [Plavix®]), héparine non fractionnée, β-bloquants (Carden-
siel®, Kredex®), inhibiteurs calciques (Isoptine®), dérivés nitrés (Risordan®), IEC,
statines (Elisor®), anxiolytiques (Tranxène®, Valium®) en phase aiguë seulement
car la situation est très anxiogène ;
radiologie interventionnelle.
j Précautions : dans les 6 mois suivant un infarctus, les soins dentaires sont à
éviter en dehors des soins d’urgence.
j En cas d’urgence, les soins seront réalisés de préférence en milieu hospitalier
j Risque hémorragique si patient traité par antiagrégants plaquettaires (voir
recommandations, P22).
Troubles du rythme
Remarque
Tachycardie et bradycardie sont des signes cliniques.
j
On distingue les troubles :
– supraventriculaires : fibrillation auriculaire, extrasystole auriculaire,
flutter auriculaire, tachycardie atriale, tachycardie fonctionnelle ;
– ventriculaires : extrasystoles ventriculaires, tachycardie ventriculaire,
torsade de pointe.
j
Patients pouvant être traités :
– traitement médicamenteux : antiarythmiques (tous les médicaments
de la liste suivante ont des propriétés antiarythmiques, mais ils sont
regroupés en différentes classes) : Sérécor®, Flécaïne®, Rythmol®, Cipra-
lan® ; anticalciques bradycardisants (Tildiem®, Isoptine®) ; digitaliques
(Digoxine®) ; β-bloquants (Avlocardyl®, Seloken®, Kredex®, Cardensiel®,
Sotalex®) ; amiodarone (Cordarone®) ; IEC ; diurétiques (traitement de
l’insuffisance cardiaque éventuelle associée) ; aspirine ; AVK ;
– défibrillateur automatique implantable : TV, FV sans cause aiguë.
j
Prémédication sédative optionnelle (évaluer le niveau d’anxiété du
patient).
j
S’assurer de la stabilité de l’arythmie.
j
Les patients sous digoxine et ceux atteints d’arythmies atrioventriculaires
doivent être traités sous monitorage en milieu hospitalier.
j
Anesthésie : les injections intravasculaires d’anesthésique local adrénaliné
doivent être évitées chez les patients arythmiques.
j
Chirurgie : si AVK, voir recommandations pour patients sous AVK (P24).
j
Urgences à redouter : syncope, lipothymie.
Pathologies médicales 49
j Bilan hématologique :
s’il est correct : la chimiothérapie peut débuter après élimination des foyers
infectieux buccodentaires, si les délais avant la cure sont suffisants. Sinon
l’oncologue sera prévenu du risque potentiel ;
s’il est insuffisant : temporisation du traitement chimiothérapique et den-
taire.
j Avant une chimiothérapie non aplasiante, il est recommandé d’éliminer les
FIBD.
j Avant une chimiothérapie aplasiante, il est impératif d’éliminer les FIBD.
3
Urgences buccodentaires
PLAN DU CHAPITRE
j Odontologie conservatrice-endodontie
Odontologie conservatrice-endodontie
Attention
j
Les signes subjectifs sont ceux décrits par le patient.
j
Les signes objectifs sont mis en évidence au cours de l’examen clinique.
Syndrome dentinaire
Diagnostic
j Signes subjectifs : douleur provoquée (froid, sucre…) disparaissant à l’arrêt du
stimulus.
j Signes objectifs :
observation d’une carie ou d’une reprise carieuse sous une ancienne recons-
titution (figure 3.1) ;
test de sensibilité pulpaire positif entraînant une douleur disparaissant à
l’arrêt du stimulus.
Traitement
j Anesthésie.
j Curetage du tissu carieux et reconstitution temporaire ou définitive en fonc-
tion du temps disponible.
Prescription
Aucune prescription n’est nécessaire.
Pulpite réversible
Diagnostic
j Signes subjectifs : douleur provoquée (froid, sucre…) persistant à l’arrêt du
stimulus.
j Signes objectifs :
observation d’une carie ou d’une reprise carieuse sous une ancienne recons-
titution (voir figure 3.1) ;
test de sensibilité pulpaire positif entraînant une douleur persistant à l’arrêt
du stimulus.
Traitement
j Anesthésie.
j Curetage du tissu carieux, coiffage pulpaire direct ou indirect et obturation
temporaire.
j Obturation définitive lors de la disparition des douleurs.
j Si le nombre d’agressions pulpaires ou le degré de minéralisation sont impor-
tants, une pulpectomie peut être envisagée.
Prescription
Aucune prescription n’est nécessaire.
Pulpite irréversible
Diagnostic
j Signes subjectifs : douleurs spontanées, intenses, pulsatiles et continues.
j Signes objectifs :
observation d’une carie ou d’une reprise carieuse sous une ancienne recons-
titution (voir figure 3.1) ;
test de sensibilité pulpaire positif entraînant une douleur intense persistant
malgré l’arrêt du stimulus.
Traitement
Pulpotomie d’urgence
Elle concerne les dents pluriradiculées.
Réalisation :
j radiographie préopératoire ;
j anesthésie ;
j mise en place du champ opératoire ;
j élimination du tissu carieux ;
j réalisation de la cavité d’accès et élimination de la pulpe camérale ;
56 Guide clinique d’odontologie
Prescription
Éventuellement prescription d’un antalgique palier 1.
Nécrose pulpaire
Diagnostic
Découverte fortuite au cours de l’examen clinique :
j dent asymptomatique ;
j variation de la teinte de la dent ;
j antécédent de douleur ou de traumatisme ;
j test de sensibilité pulpaire négatif.
Traitement
j Pas d’urgence.
j Réaliser le traitement endodontique.
Prescription
Aucune prescription n’est nécessaire.
Urgences buccodentaires 57
Diagnostic
j Lésion asymptomatique découverte lors d’un contrôle radiologique (image
radio-claire en rapport avec un apex) ou à la suite de l’apparition d’une fistule.
j Parfois variation de la teinte de la dent : dent antérieure (figure 3.2).
j Test de sensibilité pulpaire négatif.
Traitement
j Pas d’urgence.
j Réaliser le traitement endodontique.
Prescription
Aucune prescription n’est nécessaire.
Diagnostic
j Signes subjectifs :
douleur spontanée ;
douleur continue ;
douleur exacerbée par le contact occlusal.
j Signes objectifs :
test de sensibilité pulpaire négatif ;
percussion positive ;
palpation vestibulaire parfois sensible.
j Image radiologique : léger épaississement ligamentaire ou image radio-claire
débutante.
Traitement en urgence
j Parage de tous les canaux.
j Dent mise en sous-occlusion si une reconstitution est prévue.
j Obturation définitive lors d’une séance ultérieure après disparition de la symp-
tomatologie.
Prescription
j Antalgique palier 1.
j Dans les cas où la dent est déjà traitée endodontiquement et que le temps
disponible ne permet pas la désobturation et le parage canalaire, il est réalisé une
prescription d’antibiotiques avant le retraitement endodontique :
en première intention : amoxicilline ;
en deuxième intention : spiramycine + métronidazole (Birodogyl®, Bi-Mis-
silor®) ou amoxicilline + acide clavulanique (Augmentin®).
Diagnostic
j Signes subjectifs :
douleur spontanée :
– continue,
– très intense ;
contact occlusal intolérable ;
tuméfaction.
j Signes objectifs :
test de sensibilité négatif ;
percussion très douloureuse ;
palpation vestibulaire très positive.
j Image radiologique : image radio-claire (figure 3.3).
Urgences buccodentaires 59
Traitement en urgence
Drainage :
j par voie transcanalaire :
parage canalaire et irrigation à l’hypochlorite de sodium,
mise en sous-occlusion si une reconstitution est prévue,
si l’écoulement purulent ne peut être stoppé, laisser la dent ouverte pen-
dant 24 à 48 h (cette situation doit rester exceptionnelle) ;
j et/ou incision si l’abcès est collecté et fluctuant (et donc pas en phase séreuse) :
anesthésie traçante (quelques gouttes en surface),
incision avec un bistouri n° 11 jusqu’au périoste,
mise en sous-occlusion si une reconstitution est prévue ;
j dans les cas où la dent est déjà traitée endodontiquement et que le temps
disponible ne permet pas la désobturation et le parage canalaire :
l’abcès est drainé par incision s’il est collecté et fluctuant, sinon il n’est réalisé
qu’une prescription,
le retraitement endodontique est réalisé le plus tôt possible.
Dans tous les cas, l’obturation endodontique est réalisée dans une séance ulté-
rieure après disparition des signes cliniques.
Prescription
j Antibiotiques :
abcès drainé : amoxicilline en première intention, puis spiramycine + métronida-
zole (Birodogyl®, Bi-Missilor®) ou amoxicilline + acide clavulanique (Augmentin®) ;
dans les cas où l’abcès ne peut être drainé :
– amoxicilline + métronidazole : amoxicilline de 1,5 à 3 g/j (Clamoxyl® 500 mg
matin, midi et soir) ; métronidazole 1,5 g/j (Flagyl® 500 mg matin, midi et soir),
– spiramycine + métronidazole (Birodogyl®, Bi-Missilor® matin, midi et soir).
j Antalgique palier 2.
60 Guide clinique d’odontologie
Diagnostic
j Signes subjectifs :
douleur importante pouvant faire penser à une parodontite d’origine endo-
dontique aiguë ;
douleur survenant surtout après les repas.
j Signes objectifs :
percussion positive sur deux dents adjacentes (percussion transversale plus
sensible que la percussion axiale) ;
test de sensibilité positif sur les deux dents adjacentes ;
absence de point de contact ;
tassement alimentaire ;
gencive hémorragique au niveau d’une papille lors du sondage ;
douleur reproduite par la seringue à air au niveau du point de contact.
j Image radiologique : une lyse osseuse horizontale est parfois mise en évidence
(figure 3.4).
Traitement
j Nettoyage de la zone douloureuse : ultrasons et irrigation avec de la chlorhexi-
dine.
j Reconstitution du point de contact (en définitif ou temporaire) ou ouverture
de l’espace interdentaire dans l’attente d’une diminution de l’inflammation per-
mettant une reconstitution dans de bonnes conditions.
Prescription
Aucune prescription n’est nécessaire.
Desmodontite
Diagnostic
j Signes subjectifs :
douleur à la mastication et à la pression ;
sensation de dent longue.
j Signes objectifs :
test de sensibilité positif (ou négatif si dent dépulpée) ;
percussion positive.
j Ces douleurs ont une origine iatrogène :
un traumatisme occlusal (surocclusion) ;
suite opératoire d’un traitement endodontique ;
suite à une anesthésie intraligamentaire.
Dans les deux derniers cas, ces douleurs peuvent survenir et disparaître spontané-
ment en 2 ou 3 jours.
Traitement
Dans le cas d’un traumatisme occlusal, lever la surocclusion.
Prescription
Aucune prescription n’est nécessaire.
Cellulite suppurée
Diagnostic
j Signes subjectifs :
douleur spontanée très intense ;
tuméfaction importante, sensation de gêne, d’empâtement et de chaleur
diffuse (figure 3.5).
j Signes objectifs :
trismus, si postérieure ;
test de sensibilité négatif ;
percussion très douloureuse ;
palpation vestibulaire positive ;
collection fluctuante.
Traitement d’urgence
Drainage par incision de la collection fluctuante.
Prescription
j Antibiothérapie :
amoxicilline + métronidazole :
– amoxicilline de 1,5 à 3 g/j (Clamoxyl® 500 mg matin, midi et soir),
– métronidazole 1,5 mg/j (Flagyl® 500 mg matin, midi et soir) ;
spiramycine + métronidazole (Birodogyl®, Bi-Missilor® matin, midi et soir).
j Antalgique palier 2.
Figure 3.6. Coupe frontale de la face passant par la première molaire, d’après
Testut et Jacob.
1. Muscles de la face. 2. Muscle buccinateur. 3. Muscle mylohyoïdien. 4. Muqueuse
gingivale. 5. Muqueuse jugale. 6. Muqueuse palatine.
A. Cellulite périmaxillaire externe à évolution génienne haute.
B. Cellulite périmaxillaire externe à évolution buccale entre buccinateur et muqueuse.
C. Il n’y a pas de phlegmon palatin mais des abcès sous-périostés.
D. Cellulite périmaxillaire externe à évolution buccale entre buccinateur et muqueuse.
E. Cellulite périmaxillaire externe à évolution génienne basse.
F. Cellulite périmaxillaire interne à évolution sus-mylohyoïdienne.
G. Cellulite périmaxillaire interne à évolution sous-mylohyoïdienne, c’est-à-dire
sous-maxillaire.
Source : Peron JM, Mangez JF. Cellulites et fistules d’origine dentaire. Enclyc Méd Chir (Elsevier, Paris). Stomalologie/
Ondotologie, 22-033-A-10, 2002 et Médecine buccale, 28-405-G-10, 2008.
64 Guide clinique d’odontologie
Traitement et prescription
Prescription : anti-inflammatoire ou antalgique (palier 1 ou 2 en fonction de
l’EVA), bains de bouche.
j Signes objectifs :
muqueuse rouge, œdématiée ;
adénopathie régionale douloureuse ;
trismus ;
palpation très douloureuse du capuchon muqueux laissant parfois appa-
raître un liquide purulent.
j Image radiologique : image radio-claire autour de la couronne de la dent de
sagesse.
Traitement et prescription
Prescription : antibiotique, anti-inflammatoire ou antalgique (palier 1 ou 2 en
fonction de l’EVA), bains de bouche.
Maladie parodontale
Gingivite et parodontite nécrosantes aiguës
(GNA, ancienne GUN)
Voir chapitre 5.
Abcès parodontaux
j Gingival.
j Parodontal.
j Péricoronaire.
Traitement : drainage par la marge gingivale, nettoyage de la zone et prescription
d’antalgiques et bains de bouche.
Ulcérations
Les ulcérations les plus communes sont :
j les aphtes vulgaires ;
j les ulcérations traumatiques.
Le traitement des aphtes vulgaires repose sur la corticothérapie locale (clobéta-
sol) ou la cautérisation chimique (ex. : acide trichloroacétique [ATC]).
Le traitement des ulcérations traumatiques repose sur l’éviction du facteur
causal.
Toute ulcération persistante ou récidivante doit faire l’objet d’un avis spé-
cialisé.
66 Guide clinique d’odontologie
Lithiase sous-mandibulaire
j Tuméfaction sous-mandibulaire rythmée par le repas.
j Caractère récurrent.
j Calcul objectivé par un cliché occlusal (faible kilovoltage).
Sinusite
Diagnostic
j Signes subjectifs :
douleurs spontanées au niveau du ou des secteurs prémolo-molaires maxil-
laires ;
rhinorrhée muqueuse ou mucopurulente ;
sensation de tension de la face.
j Signes objectifs :
douleur à la palpation des sinus en exobuccal ;
sinusite unilatérale : rechercher une cause dentaire ;
sinusite bilatérale : RAS au niveau dentaire.
j Signes radiologiques : radio-opacité sinusienne partielle ou totale.
Traitement et prescription
j Absence de cause dentaire : prescription d’antibiotiques (cefpodoxime 100 mg
cp, ex. : Orelox® 2 cp matin et soir pendant 5 jours) ou adresser le patient à son
médecin traitant.
j Cause dentaire : traitement de la dent causale et prescription d’amoxi-
cilline.
Pour chaque traumatisme, une procédure d’examen doit être réalisée compre-
nant :
j examen clinique : il est important de demander s’il y a eu une perte de
connaissance suite au traumatisme. Si c’est le cas, le patient devra être adressé
aux urgences médicales. L’examen clinique comprend ensuite l’examen exobuccal,
endobuccal, parodontal et dentaire ;
j tests de sensibilité pulpaire (tests électriques ou thermiques) : juste après le
traumatisme, ils peuvent fréquemment être négatifs, mais ce résultat peut être
dû à une sidération du paquet vasculonerveux pulpaire. Un contrôle clinique
régulier devra être réalisé pour juger de l’état pulpaire (faux négatifs possibles à
3 mois) ;
j examen radiographique, plusieurs angulations sont recommandées :
orthocentrée,
occlusale,
excentrée (mésiale ou distale) ;
j vérification de la vaccination antitétanique en cas de plaie. Contacter
le médecin traitant pour évaluer la nécessité d’une sérothérapie antitéta-
nique ;
j informations délivrées au patient : le praticien devra expliquer au patient les
suites opératoires pouvant survenir sur une dent traumatisée (résorptions, anky-
lose…) ;
j instructions données au patient : la guérison suite à un traumatisme
dépend en partie de l’hygiène buccodentaire du patient. Les instructions
d’hygiène devront donc être expliquées (brosse à dents souple, bains de
bouche…).
Bien que non abordée dans les recommandations existantes, la mise en place d’un
implant chez l’adulte directement à la suite d’une fracture radiculaire ou d’une
expulsion doit être une solution à envisager.
68 Guide clinique d’odontologie
Contention
Exemple de contention à utiliser dans les traumatismes dentaires
(figure 3.8)
Figure 3.8. Contention semi-rigide (fil TP Orthodontics® CO-AX Wire 0,22 collé par
composite).
Dent à apex ouvert ou fermé Dent à apex fermé Dent à apex ouvert
Croissance osseuse Dent à apex
terminée fermé et crois-
sance osseuse non
terminée
Traite- – Suture des dilacérations gingivales – Suture des dilacérations gingivales au niveau
ment au niveau cervical cervical
complé- – Vérifier le bon repositionnement de – Vérifier le bon repositionnement de la dent
mentaire la dent cliniquement et radiologi- (radiographie)
quement – Contention souple pendant 4 semaines
– Contention souple jusqu’à
2 semaines maximum
Antibio- Antibiothérapie : tétracycline si âge Antibiothérapie : amoxicilline pendant 6 jours
tiques > 12 ans sinon amoxicilline pendant
6 jours
Instruc- – Alimentation molle pendant 15 j et – Alimentation molle et brossage avec brosse à
tions au brossage avec brosse à dents souple dents souple
patient – Bain de bouche chlorhexidine – Bain de bouche chlorhexidine 2 fois/j
2 fois/j pendant 1 semaine pendant 1 semaine
Encadré 3.1
Décoronation*
Technique
Technique chirurgicale destinée aux incisives réimplantées et ankylosées chez l’enfant
et l’adolescent, conçue pour préserver le volume osseux. Elle consiste à éliminer la
couronne laissant la racine à l’intérieur de l’alvéole afin qu’elle soit remplacée par de l’os.
Avant de réaliser cet acte, il est nécessaire de supprimer tout le matériau d’obturation
canalaire. Il peut donc être envisageable, chez l’enfant et l’adolescent, dans les cas de
réimplantation de dents avec un temps extra-oral supérieur à 60 minutes, de ne pas
obturer la dent définitivement. La dent sera préparée et de l’hydroxyde de calcium sera
mis en place et renouvelé. Ceci afin d’éviter la désobturation qui peut être délicate.
Protocole
j
Sous anesthésie locale un lambeau d’épaisseur totale est levé.
j
Section de la couronne à 2 mm en deçà de la crête osseuse.
j
Veiller à ce qu’un caillot sanguin se forme à l’intérieur de la lumière radiculaire.
j
Repositionnement du lambeau sur l’alvéole et sutures (une greffe osseuse associée
à une membrane peut être envisagée si un grand défaut osseux est détecté).
* Pour plus d’informations, voir Miladi O, Davit-Beal T et al. Le traitement par décoronation des
incisives réimplantées et ankylosées. Revue Francophone d’Odontologie Pédiatrique 2010 ; 5(3).
74 Guide clinique d’odontologie
j Examen clinique : (1) Succès : tests de sensibilité positifs (faux négatifs pos-
sibles jusqu’à 3 mois), faibles symptômes, légère mobilité, pas de lésion périradi-
culaire radio-claire (absence de signes de résorption inflammatoire) ni de signes
d’ankylose (présence de la lamina dura) → poursuite de la surveillance. Échec :
tests de sensibilité négatifs (faux négatifs possibles jusqu’à 3 mois), coloration de
la couronne, signes de parodontite apicale, mobilité, résorptions → traitement
endodontique initial : Ca(OH)2 jusqu’à 1 mois. À 1 mois : réalisation d’une apexi-
fication MTA ou Ca(OH)2 en présence d’une lamina dura normale et en l’absence
de signes de résorption.
j Réalisation du traitement endodontique d’une dent expulsée :
parage canalaire + hydroxyde de calcium ;
à 1 mois :
– absence de signes de résorption : obturation définitive,
– lamina dura anormale ou signes de résorption → poursuivre le traite-
ment avec l’hydroxyde de calcium. Contrôler la lamina dura anormale ou
signes de résorption de la racine tous les 3 mois. Renouveler le Ca(OH)2
si résorption du matériau jusqu’à la stabilisation de la résorption puis
obturation.
Urgences buccodentaires 75
Observations – Sensible au – Sensible au – Dent plus – Dent déplacée et – Enfoncement de la dent dans l’alvéole
cliniques toucher toucher « longue » bloquée – Pas de sensibilité à la percussion
– Pas de – Pas de – Très mobile – Pas de sensibilité à – Pas de mobilité
déplacement déplacement la percussion – Son métallique à la percussion (« son d’anky-
– Peu mobile – Mobile – Pas de mobilité lose »)
– Saignement – Son métallique à la
sulculaire pos- percussion (« son
sible d’ankylose »)
Évaluation – Test de – Test de – 4 radiographies : – 4 radiographies : (1) – 4 radiographies : (1) à (4)
clinique et sensibilité sensibilité (1) à (4) à (4) – Conclusions difficiles
radiogra- – 1 radiogra- – 2 radiogra- – Élargissement des- – Élargissement – Le ligament desmodontal peut être partielle-
phique phie phies : (1) et (2) modontal à l’apex desmodontal sur ment ou totalement absent
– RAS – RAS les radiographies
excentrée et
occlusale
Concussion Subluxation Extrusion Luxation latérale Intrusion
Traitement Pas de Contention pour – Repositionner la – Délai ≤ 48 heures : – Ré-éruption spontanée si apex immature :
traitement confort (facul- dent – • repositionner • elle peut durer de 6 à 13 mois, mais en
nécessaire tative) pendant – Contention pen- manuellement l’absence de mouvements en quelques
2 semaines dant 2 semaines ou avec un davier semaines : traction orthodontique
maximum – À réaliser dans les sous anesthésie • si la dent est en intrusion de plus de 7 mm,
heures qui suivent locale réaliser un repositionnement orthodontique
– • radiographie ou chirurgical
après repositionne- – Dent mature :
ment • déplacement < 3 mm : rééruption possible
– • contention pen- • en l’absence de mouvement après
dant 4 semaines 2-4 semaines, réaliser un repositionnement
– Délai > 48 heures : orthodontique ou chirurgical avant le
repositionnement développement d’une ankylose de la dent
Urgences buccodentaires
orthodontique • déplacement > 7 mm important :
repositionnement avec un davier (+ sutures
+ contention 4 à 8 semaines)
• traitement endodontique réalisé 2 à
3 semaines après la chirurgie
Instructions – Alimentation molle, brossage avec brosse à dents souple Bain de bouche à la chlorhexidine 0,1 % sans alcool pendant 2 semaines
patient – Surveillance (clinique et radiographique)
Radiographie : (1) occlusale ; (2) péri-apicale centrée ; (3) péri-apicale mésiocentrée ; (4) péri-apicale distocentrée.
77
78 Guide clinique d’odontologie
Échec : tests de sensibilité négatifs (faux négatifs possibles jusqu’à 3 mois), colo-
ration de la couronne, signes de parodontite apicale, mobilité, diminution du
niveau osseux marginal (→ contention pendant 3 à 4 semaines) → traitement
endodontique ou apexification pour les dents immatures.
(3) Succès : tests de sensibilité positifs (faux négatifs possibles jusqu’à 3 mois),
signes de guérison du parodonte ou parodonte normal, pas de signes de paro-
dontite apicale. Niveau osseux marginal identique à celui observé après le repo-
sitionnement. Lamina dura intacte, pas de signes de résorption. Poursuite de
l’édification radiculaire. Continuer la surveillance.
Échec : tests de sensibilité négatifs (faux négatifs possibles à 3-4 semaines), signes
de parodontite apicale. Diminution du niveau osseux marginal (→ contention
pendant 3 à 4 semaines), signes de résorption radiculaire, ankylose → traitement
endodontique.
Encadré 3.2
Je, soussigné Dr ........ certifie avoir examiné le (date de l’examen), un blessé qui me
dit être (nom, prénom) né le (date de naissance), et qui déclare avoir été victime
d’une (agression, chute, accident) survenue le (date) à (lieu de l’incident) aux dires de
l’intéressé.
Je constate :
j
à l’examen clinique :
– en exobuccal : description des plaies, œdème…,
– en endobuccal : description des lésions gingivales et dentaires ;
j
à l’examen radiologique rétroalvéolaire et/ou panoramique : état des ATM, fracture…
(ou ne révèle rien à ce jour).
Le traitement d’urgence a consisté en (reconstitution, réimplantation, contention, extrac-
tion…).
Toutes les réserves d’usage doivent être faites concernant :
j
le devenir des dents traumatisées (les citer, et citer celles concernées par le trauma-
tisme mais sans lésions) ;
j
éventuellement le traitement ODF en cours ;
j
le plan esthétique et fonctionnel.
Une surveillance clinique régulière doit être entreprise pour évaluer les suites et
conduire les soins appropriés.
Certificat fait en un exemplaire original de … page(s), rédigé et remis en main propre à
l’intéressé sur sa demande pour faire valoir ce que de droit.
Fait à (lieu), le (date)
Signature
80 Guide clinique d’odontologie
Diagnostic – Sensible au toucher – Sensible au toucher – Dent plus « longue » – Enfoncement de la dent dans l’alvéole
– Pas de déplacement – Pas de déplacement – Mobilité – Pas de mobilité
– Peu mobile – Mobile – Son métallique à la percussion
– Pas de saignement – Saignement sulculaire
Évaluation – Test de sensibilité – Test de sensibilité – 1 radiographie – 2 radiographies : orthocentrée et occlusale (définir
clinique et – 1 radiographie – 1 radiographie – Élargissement desmodontal le rapport avec le germe de la dent définitive)
radiogra- – RAS – RAS – Modification de l’espace desmodontal (augmenté
phique ou absent)
Traitement – Surveillance clinique – Extrusion légère : – Absence d’interférence occlusale : – Vérifier le rapport de la dent en intrusion avec le
et radiologique replacer doucement la dent se repositionnera germe : à la radiographie, si la dent temporaire est
– Dans la subluxa- la dent si possible spontanément allée vers le germe, son image sera allongée ; dans
tion : nettoyage sinon la laisser – Interférence légère : une corono- le cas contraire, elle paraîtra plus courte
local de la zone se repositionner plastie peut être réalisée pour – Remarque :
avec de la chlo- spontanément lever l’interférence • avant 1 an peu de risque pour le germe
rhexidine à 0,12 % – Extrusion importante : – Interférence : la dent est • risque de lésion du germe entre 1 et 3 ans
sans alcool 2 fois/j extraction si présence repositionnée doucement sous • après 4 ans risque réduit du fait de la rhizalyse
pendant 1 semaine d’interférence occlu- anesthésie locale de la dent temporaire
sale et de mobilité – Luxations sévères avec inter- – Si le germe paraît atteint extraction de la dent
importante férence importante : l’extraction temporaire. Sinon :
est le traitement de choix • ré-éruption spontanée en 1 à 6 mois
– Si le germe paraît atteint à la • si absence de ré-éruption → surveiller la
radiographie, la dent sera extraite résorption de la dent temporaire
Urgences buccodentaires 83
Encadré 3.3
Je, soussigné Dr …… certifie avoir examiné le (date de l’examen), l’enfant (nom, prénom)
né le (date de naissance), accompagné de (nom, prénom, lien de parenté) qui m’ont dit
avoir été victimes d’un accident (chute/agression…) survenu le (date) à (lieu de l’inci-
dent) aux dires des intéressés.
Je constate :
j
à l’examen clinique :
– en exobuccal : description des plaies, œdème…,
– en endobuccal : description des lésions gingivales et dentaires ;
j
à l’examen radiologique rétroalvéolaire (ou panoramique) : état des ATM, fracture…
(ou ne révèle rien à ce jour).
Le traitement d’urgence a consisté en (reconstitution, réimplantation, contention, extraction…).
Toutes les réserves d’usage doivent être faites concernant :
j
le devenir des dents traumatisées (les citer, et citer celles concernées par le trauma-
tisme mais sans lésions) ;
j
éventuellement le traitement ODF en cours ;
j
le plan esthétique et fonctionnel.
Une surveillance clinique régulière doit être entreprise pour évaluer les suites et
conduire les soins appropriés.
Certificat fait en un exemplaire original de … page(s), rédigé et remis en main propre
à l’intéressé (ses parents, son tuteur) sur sa demande pour faire valoir ce que de droit.
Fait à (lieu), le (date)
Signature
4
Prescriptions
médicamenteuses
PLAN DU CHAPITRE
j Les clés d’une bonne prescription
Attention
Les tableaux de ce chapitre marqués d’un astérisque (*) sont des résumés
des dénominations communes internationales (DCI), posologies et contre-
indications. Ils ne contiennent pas les informations suivantes :
j
mises en garde/précautions d’emploi ;
j
interactions ;
j
grossesse/allaitement ;
j
effets indésirables ;
j
surdosage ;
j
pharmacodynamie ;
j
pharmacocinétique ;
j
conditions de conservation.
En cas de doute, se reporter au Vidal.
Encadré 4.1
Prévention et traitement de la douleur postopératoire
en chirurgie buccale
j
L’administration d’antalgiques préopératoires (concept d’analgésie préventive)
n’apporte aucun bénéfice antalgique supplémentaire.
j
Analgésie anticipée : il est recommandé de tenir compte de façon systématique du délai
d’action des antalgiques et de la fin prévisible de l’effet de l’anesthésie. Il convient donc, selon
le concept d’analgésie anticipée, de les administrer avant l’apparition de la douleur.
j
Choix de la molécule :
– douleurs faibles : prescription en première intention du paracétamol à une
posologie efficace, à chaque fois qu’il n’est pas contre-indiqué ;
– douleurs modérées à intenses : AINS, tramadol, association paracétamol/
codéine, association paracétamol/tramadol ;
– douleurs persistantes et résistantes : pour des douleurs intenses ou insuffisam-
ment calmées par les antalgiques précédents aux doses efficaces, le groupe d’experts
recommande une analgésie multimodale associant AINS (moins de 72 h et en dehors
de leurs contre-indications), paracétamol + codéine ou tramadol per os en prise sys-
tématique pendant une durée suffisante (en fonction de l’évaluation de la douleur).
j
Un examen et un interrogatoire médical doivent précéder toute prescription
d’antibiotiques. Une prescription doit être accompagnée d’une surveillance clinique,
les patients doivent être prévenus des dangers d’une automédication.
j
Les antibiotiques ne remplacent pas le traitement curatif local : traitement radicu-
laire, extraction dentaire, drainage d’un abcès collecté, etc. Lorsque le traitement curatif
adapté n’est pas réalisé, la prescription d’antibiotiques seule masque et entretient le
processus infectieux.
Prescriptions médicamenteuses 87
j
Lorsqu’une antibiothérapie est nécessaire, la prescription doit être accompagnée de
conseils sur l’observance (respect strict des posologies, du rythme d’administration et
de la durée du traitement).
j
La durée de traitement d’une antibiothérapie curative ne doit pas être inférieure à
6 j (sauf pour l’azithromycine = 3 j).
j
La nature de l’infection, sa localisation, l’âge et le poids du patient influencent forte-
ment la dose d’antibiotiques à prescrire. L’utilisation systématique de la même dose d’anti-
biotiques pour des patients pesant 50 kg ou 120 kg est source d’erreur thérapeutique.
j
Les prélèvements microbiologiques ne sont pas justifiés en pratique courante dans
la majorité des cas.
Anti-inflammatoires
Anti-inflammatoires non stéroïdiens (tableau 4.2)
En chirurgie, ils ne doivent pas être considérés comme des anti-inflammatoires
mais comme des antalgiques.
En effet, en chirurgie l’effet antalgique des AINS est supérieur à celui du para-
cétamol et comparable à celui des opioïdes faibles utilisés seuls ou associés au
paracétamol. En revanche, les AINS n’ont pas d’effet supérieur au paracétamol seul
sur les autres manifestations inflammatoires (œdème, trismus).
Prescriptions médicamenteuses 89
Antibiotiques
j Dans les infections de sévérité moyenne, les antibiotiques recommandés
en première intention regroupent les pénicillines A (amoxicilline), les 5-nitro-
imidazolés seuls ou associés aux macrolides, et, notamment en cas d’allergie
aux β-lactamines, les macrolides, les streptogramines (pristinamycine) et les
lincosamides.
j L’association amoxicilline-acide clavulanique est recommandée en deuxième
intention.
j Les cyclines doivent être réservées au seul traitement de la parodontite juvénile
localisée, même si d’autres antibiotiques peuvent être utilisés.
j L’utilisation des céphalosporines n’est pas recommandée.
β-lactamines (tableau 4.4)
Le groupe des β-lactamines comprend principalement :
j les céphalosporines ;
j les pénicillines.
Remarque
Il est conseillé d’associer 1 gélule matin et soir d’Ultra-Levure® 50 mg (non
remboursé) en raison des troubles digestifs qu’entraînent les β-lactamines,
notamment l’Augmentin®.
Imidazolés (tableau 4.5)
Macrolides (tableau 4.6)
Streptogramines (tableau 4.7)
Lincosanides (tableau 4.8)
Associations (tableau 4.9)
Anxiolytiques (tableau 4.10)
Tableau 4.10. Anxiolytiques*.
DCI, posologie Spécialité Contre-indications
Hydroxyzine Atarax® – Allergie
50 mg en une prise la veille 25 mg cp – Liées à l’effet anticholinergique :
et 2 h avant le rendez-vous Atarax® • risque de glaucome par fermeture de l’angle
100 mg cp • risque de rétention urinaire lié à un trouble
Atarax® urétroprostatique
sirop – 1er trimestre de grossesse, allaitement
Prescriptions médicamenteuses 93
Antiémétiques (tableau 4.11)
Tableau 4.11. Antiémétiques*.
DCI, posologie Spécialité Contre-indications
Métopimazine 7,5 mg Vogalène® lyoc. – Allergie
lyophilisat 7,5 mg lyophilisat – Risque de glaucome
Prévention du reflex à angle fermé
nauséeux : prendre 2 lyoc. – Risque de rétention urinaire lié à
1 h avant le rendez-vous des troubles urétroprostatiques
Métoclopramide 10 mg cp Primpéran® 10 mg cp – Allergie
Prévention du reflex – Dyskinésies tardives dues aux
nauséeux : 1 cp, 1 h avant le neuroleptiques
rendez-vous – Phéochromocytome
– Hémorragie, obstruction ou
perforation gastro-intestinale
Homéopathie (tableau 4.14)
L’homéopathie est un complément aux thérapeutiques usuelles. Doses ou gra-
nules doivent être pris à distance des repas et des prises de menthe et de café.
Tableau 4.14. Homéopathie.
Pathologie Traitement homéopathique
Poussées dentaires – Belladonna 5 CH
5 granules 3 fois/j pendant 4 à 5 j
– Chamomilla vulgaris 5 CH
5 granules 3 fois/j pendant 4 à 5 j
Appréhension, anxiété – Gelsemium sempervirens 15 CH
1 dose la veille au soir et avant le rendez-vous
– Ignatia amara 7 CH
1 dose la veille au soir et avant le rendez-vous
Avul- Soins Arnica montana 9 CH
sion préopératoires 1 dose par 24 h pendant les 3 jours qui précèdent le rendez-vous
Soins Arnica montana 5 CH
postopératoires 5 granules 3 fois/j pendant 5 j
Nausées Ipeca 5 CH
5 granules :
avant les soins ou la prise d’empreintes
3 fois/j après la pose de la prothèse si le patient en ressent le besoin
Pulpites Belladona 5 CH
5 granules 3 fois/j pendant 3 j
Traumatisme et suites – Arnica montana 9 CH
opératoires 1 dose à prendre le plus rapidement possible après le traumatisme
puis
– Arnica montana 9 CH
5 granules toutes les 2 h le premier jour, puis 5 granules 3 fois/j
pendant 5 j
Œdèmes – Apis mellifica 9 CH
1 dose immédiatement après un traumatisme ou une intervention
puis
– Apis mellifica 9 CH
5 granules toutes les 2 h le jour même, puis 5 granules
3 fois/j jusqu’à amélioration
Gingivites Belladonna 5 CH
5 granules 3 fois/j jusqu’à amélioration
Alvéolites – Arsenicum album 5 CH
5 granules 3 fois/j pendant 5 j en association avec :
Hekla lava 5 CH (non remboursé)
5 granules 3 fois/j, pendant 5 j
puis
– Belladonna 5 CH
5 granules 3 fois/j pendant 5 j
96 Guide clinique d’odontologie
Remarque
j
Une cuillère à café = 5 ml.
j
Une cuillère à soupe = 15 ml.
Tableau 4.15. Valeurs limites des poids (kg) et tailles (cm) en fonction de l’âge.
6 ans 8 ans 10 ans 12 ans
Garçon Poids (kg) 15-25 18-31 22-39 24,5-48
Taille (cm) 104-123 115-136 125-146 133-160
Fille Poids (kg) 14-23 17-29 21-38 25-50
Taille (cm) 103-125 115-138 127-151 141-166
Antalgiques (tableau 4.16)
Tableau 4.16. Antalgiques*.
DCI, posologie Spécialité Contre-indications
Palier 1
Paracétamol – Doliprane® Solution buvable 2,4 % : – Allergie
50 à 60 mg/kg/24 h • remplir le système doseur en fonction du – Insuffisance
en 4 ou 6 prises, soit poids de l’enfant hépatocellulaire
environ 10 mg/kg • dose à renouveler si besoin au bout de 6 heures – Suppositoire :
toutes les 4 à 6 h • ne pas dépasser 4 prises par 24 h antécédent
(Ce médicament ne contient pas de sucre) récent de rectite,
– Efferalgan® pédiatrique solution buvable, voir d’anite ou de
Doliprane® solution buvable rectorragie
(Ce médicament contient du sucre)
– Efferalgan® 80 mg poudre orale (de 3 mois à
1 an), 150 mg poudre orale (de 1 à 5 ans)
– Efferalgan® 80, 150, 300 mg suppositoire sécable
– Doliprane® 100, 150, 200, 300 mg poudre orale
– Doliprane® 100, 150, 200, 300 mg suppositoire
sécable
Prescriptions médicamenteuses 97
Antibiotiques
β-lactamines (tableau 4.18)
Imidazolés (tableau 4.19)
Macrolides (tableau 4.20)
Tableau 4.20. Macrolides*.
DCI, posologie Spécialité Contre-indications
Azithromycine Zithromax® 40 mg/ml enfant – Absolues :
– 20 mg/kg/24 h en poudre pour suspension • allergie aux antibio-
1 prise journalière buvable : tiques de la famille des
– Pendant 3 j – se présente sous forme d’un macrolides
– Sans dépasser la poso- flacon à compléter avec de • association aux
logie adulte (500 mg/j) l’eau, avec système doseur alcaloïdes de l’ergot
– la dose par prise est de seigle (antimi-
indiquée, en fonction du graineux) ; exemple :
poids de l’enfant, sur le corps dihydroergotamine,
de la seringue, en kg ergotamine
– le poids indiqué correspond
à la dose pour une prise
Josamycine Josacine® granulés pour sus- – Relatives :
– 50 mg/kg/24 h en pension buvable à : • agonistes dopaminer-
2 prises journalières – 125 mg/5 ml (nourrisson giques (bromocriptine,
– Pendant 6 j jusqu’à 5 kg) cabergoline, pergolide)
– 250 mg/5 ml (enfant de 5 à (interactions médica-
20 kg) menteuses)
– 500 mg/5 ml (enfant de 10 à • à éviter pendant la
40 kg) grossesse et l’allaite-
– présentée sous la forme ment
d’un flacon correspondant
à 60 ml de solution recons-
tituée avec seringue de 5 ml
graduée en kg de poids
corporel
Prescriptions médicamenteuses 101
Lincosanides (tableau 4.21)
Associations (tableau 4.22)
Tableau 4.22. Associations d’antibiotiques*.
DCI, posologie Spécialité Contre-indications
Spiramycine (750 000 UI) – Rodogyl® cp – Absolues :
+ métronidazole (125 mg) cp – Misilor® cp • allergie
– De 6 à 10 ans : 2 cp/j • enfant de moins de 15 ans
– De 10 à 15 ans : 3 cp/j • enfant de moins de 6 ans en raison
– Pendant 6 j de la forme pharmaceutique
– Relatives :
• disulfirame, alcool et médicaments
contenant de l’alcool (interactions
médicamenteuses)
• à éviter pendant l’allaitement
Anxiolytiques (tableau 4.23)
Tableau 4.23. Anxiolytiques*.
DCI, posologie Spécialité Contre-indications
Hydroxyzine – Atarax® sirop : – Allergie
– Pour le traitement de • la quantité de sirop – Liées à l’effet anticholiner-
l’anxiété avant un rendez- est mesurée à l’aide gique :
vous : 0,5 à 1 mg/kg/24 h de la seringue pour • risque de glaucome par
– En une prise, 1 h avant le administration orale, fermeture de l’angle
rendez-vous graduée de 0,25 ml • risque de rétention
Molécule à privilégier en 0,25 ml urinaire lié à un trouble
• 1 ml = 2 mg urétroprostatique
– Atarax® 25 mg cp – Grossesse au 1er trimestre
– À partir de 6 ans et allaitement
Diazépam Valium® solution buvable – Allergie
– 0,2 mg/kg/24 h à 1 % flacon compte- – Insuffisance respiratoire
– En une prise, 1 h avant le gouttes de 20 ml sévère
rendez-vous 10 mg = 1 ml = 30 gouttes – Syndrome d’apnée du
L’utilisation chez l’enfant doit sommeil
rester exceptionnelle – Insuffisance hépatique
sévère, aiguë ou chronique
(risque de survenue d’une
encéphalopathie)
– Myasthénie
Prescriptions médicamenteuses 103
Antiémétiques (tableau 4.24)
Tableau 4.24. Antiémétiques.
DCI, posologie Spécialité Contre-indications
Métopimazine, solution buvable – Vogalène® solution – Risque de glaucome
à 0,1 % : buvable à 0,1 % à angle fermé
– nourrisson et enfant : enfant de (flacon de 150 ml – Risque de rétention
plus de 15 kg : la posologie est + seringue pour urinaire lié à des
de 2,5 à 5 mg par prise, soit 1/2 administration orale troubles urétro-
à 1 cuillère à café par prise, au graduée en kg de prostatiques
maximum 3 fois/j poids de l’enfant)
– adolescent (plus de 12 ans) : la – Vogalène® 7,5 mg
posologie est de 5 à 10 mg par lyophilisat
prise, soit 1 à 2 cuillères à café par
prise, au maximum 3 fois/j (soit au
maximum 30 mg/j)
– Prévention des réflexes nauséeux :
1 dose, 1 h avant le rendez-vous
7,5 mg lyophilisat :
– Enfant (de 6 à 12 ans) : 7,5 à
15 mg/j, soit 1 à 2 lyophilisats
oraux/j
– Prévention des réflexes nauséeux :
1 lyoc., 1 h avant le rendez-vous
Métoclopramide solution buvable Primpéran® 2,6 mg/ml – Allergie
à 2,6 mg/ml enfant solution buvable – Hémorragie, obstruc-
Prévention des réflexes nauséeux : en gouttes tion ou perforation
0,1 mg/kg, soit 1 goutte/kg, 1 h avant (1 goutte = 0,1 mg de gastro-intestinale
le rendez-vous métoclopramide) – Dyskinésies tardives
dues aux neurolep-
tiques
– Phéochromocytome
Homéopathie
Voir prescriptions chez l’adulte (posologie identique), p. 95.
5
Parodontologie
PLAN DU CHAPITRE
j Rappels
j Attelles de contention
j Thérapeutiques correctrices
j Sutures
Rappels
Structures parodontales (fig. 5.1)
Figure 5.2. Espace biologique d’après Gargiulo (1961) renommée attache tissulaire
supracrestale lors de la conférence de consensus mondiale sur la classification des
maladies parodontales et péri-implantaires (Chicago 2017).
Parodontologie 107
Poches infra-osseuses
Elles correspondent à une perte osseuse verticale, oblique : position plus profonde
de la poche apicalement par rapport à l’os (fig. 5.10).
j poche osseuse à une paroi délimitée par deux parois dentaires et une paroi
osseuse, vestibulaire ou linguale, et des tissus mous (C) ;
j poche osseuse combinée, défaut en forme de clé délimité par plusieurs parois
d’une dent et de l’os. Le défaut entoure la dent (D).
Dans ce type de lésions, on peut espérer « re-gagner » l’os perdu, en utilisant des
techniques de régénération tissulaire guidée (RTG).
Encadré 5.1
Exemple de mesure de profondeur de poche et de perte
d’attache (fig. 5.12)
La profondeur de sondage de 6 mm ne révèle rien sur la perte d’attache (PA) ni sur
l’attache restante (traits bleus) : une PA de 6 mm est plus grave sur une racine courte.
j
A : profondeur de poche de 6 mm − pseudo-poche de 3 mm = PA de 3 mm.
j
B : profondeur de poche de 6 mm = PA de 6 mm.
j
C : récession de 3 mm + profondeur de poche de 6 mm = PA de 9 mm.
1 Caton JG, Armitage G, Berglundh T, Chapple ILC, Jepsen S, S Kornman K et al. A new classification
scheme for periodontal and peri-implant diseases and conditions - Introduction and key changes
from the 1999 classification. J Clin Periodontol 2018 ; 45(Suppl 20) : S1-S8.
116 Guide clinique d’odontologie
Gingivites
Signes cliniques (fig. 5.14)
j Œdème et hyperplasie.
j Érythème.
j Saignement au sondage ≥ 10 %.
j Pas de perte osseuse (profondeur au sondage ≤ 3 mm).
Les gingivites sont réversibles et peuvent concerner un parodonte intact ou un
parodonte réduit.
Classification
On distingue les gingivites :
j induites par la plaque (fig. 5.14) :
associées au biofilm uniquement,
modifiées par des facteurs :
– systémiques : tabagisme, hyperglycémie, nutrition, agents pharmaco
logiques, stéroïdes sexuels (puberté, menstruations, grossesse, contraceptifs
oraux), affections hématologiques,
– locaux : facteurs de rétention de plaque (restaurations en surcontour),
sécheresse buccale.
accroissement gingival influencé par des médicaments.
j non induites par la plaque :
désordres génétiques/troubles du développement (fibromatose gingivale
héréditaire),
infections spécifiques : origine bactérienne, virale, fongique,
pathologies inflammatoires et immunitaires : hypersensibilité (allergie de
contact, gingivite à plasmocytes, érythème polymorphe), pathologies auto-
immunes de la peau et des muqueuses (pemphigus vulgaire, pemphigoïde,
lichen plan, lupus érythémateux), lésions inflammatoires granulomateuses
(maladie de Crohn, sarcoïdose),
Parodontologie 117
Traitement
Hygiène buccale (ex. : utilisation de bicarbonate et eau oxygénée pendant
1 semaine avec bains de bouche), élimination de la plaque et du tartre.
Parodontites
Trois classes possibles de diagnostic.
j Traitement, prescription :
assainissement supragingival délicat, voire simple nettoyage avec une
compresse imprégnée d’une solution antiseptique (tamponnage à l’eau oxygé-
née) en urgence ;
prescription d’antibiotiques (métronidazole 1 500 mg/j en trois prises
pendant 7 jours – recommandations Afssaps 2011) + antalgiques + bains de
bouche sans alcool ;
motivation à l’hygiène (brosse à dents post-chirurgicale puis souple) ;
séances suivantes : élimination de la plaque et du tartre.
j Examen complémentaire : formule sanguine et sérologie VIH en l’absence de
facteur de risque.
Parodontites
La classification des parodontites a entièrement été reprise suite à la conférence
de consensus mondiale de Chicago (2017) (Papapanou et al., 2018).
Elle est caractérisée par les trois éléments suivants :
j le stade : basé sur la sévérité et la complexité de la prise en charge. On distingue
les stades I, II, III (fig. 5.17) et IV. Il se définit à l’aide du tableau 5.4.
j l’étendue :
localisée : < 30 % des dents touchées,
généralisée : ≥ 30 %,
atteinte molaires/incisives ;
j le grade : concerne la progression de la pathologie qui peut être lente (grade A),
modérée/normale (grade B) ou rapide (grade C). Il se définit selon les critères du
tableau 5.5.
Le diagnostic complet d’une parodontite comprend donc le stade, l’étendue et le
grade.
tumeurs néoplasiques :
– tumeurs primaires des tissus parodontaux (carcinome épidermoïde oral,
tumeurs odontogéniques, autres tumeurs primaires),
– métastases secondaires des tissus parodontaux,
autres maladies affectant les tissus parodontaux :
– granulomatose avec polyangéite,
– histiocytose à cellules de Langerhans,
– granulome à cellules géantes,
– hyperparathyroïdisme,
– sclérodermie systémique,
– ostéolyse idiopathique massive (syndrome de Gorham-Stout).
Abcès parodontaux
Classification indiquée dans le tableau 5.6.
Tableau 5.6. Classification des abcès parodontaux avec distinction patient ayant
une parodontite/patient sans parodontite.
Abcès parodontal chez un Exacerbation aiguë Parodontite non traitée,
patient ayant une parodon- parodontite ne répondant pas
tite (poche parodontale au traitement, thérapeutique
préexistante) de soutien
Après traitement Post-détartrage, post-chirurgie,
après prise de médication.
Abcès parodontal chez Tassement Fil dentaire, cure-dent…
un patient n’ayant pas de
Habitudes nocives Onychophagie, serrement
parodontite
Facteurs orthodontiques Forces orthodontiques,
occlusion inversée
Hypertrophie gingivale
Altération de la surface Altérations anatomiques
radiculaire sévères : invaginations, dens in
dente…
Altérations anatomiques
mineures : perles d’émail…
Source : d’après Consensus report of workgroup 2 of the 2017 World Workshop on the Classification of Periodontal
and Peri-Implant Diseases and Conditions. J Periodontol 2018 ; 89(Suppl 1) : S173-S182.
124 Guide clinique d’odontologie
Attention
Elles sont à différencier des lésions parodontales profondes où le test de sen-
sibilité est toujours positif. Dans ces cas-là, il n’est réalisé qu’un traitement
parodontal.
Remarque
j
Phénotype parodontal = association du phénotype gingival et du mor-
photype osseux.
La notion de biotype a été abandonnée car elle ne fait référence qu’au géno-
type.
Le phénotype, quant à lui, est l’apparence d’un organe basée sur une
combinaison de facteurs (traits génétiques et facteurs environnementaux).
Son expression inclut le biotype et intègre la notion de changement avec
le temps, selon les facteurs environnementaux, les traitements (greffes), et
peut être site-spécifique. Le phénotype est donc modifiable.
La détermination du phénotype parodontal a été simplifiée pour des raisons
épidémiologiques. Elle consiste en la mesure de l’épaisseur gingivale par visi-
bilité de la sonde au travers de la gencive lorsqu’on l’insère dans le sulcus :
j
sonde visible : phénotype fin (épaisseur ≤ 1 mm) ;
j
sonde non visible : phénotype épais (> 1 mm).
D’après Jepsen et al. 2018.
126 Guide clinique d’odontologie
Traumatisme occlusal
j Définition : force induisant une lésion de la dent et/ou du système d’attache
parodontal. On distingue :
un traumatisme occlusal primaire : une lésion résultant de forces occlusales
traumatiques appliquées sur une ou plusieurs dents présentant un support
parodontal sain ;
un traumatisme occlusal secondaire : une lésion résultant de forces nor-
males ou traumatiques sur une ou plusieurs dents ayant un support parodon-
tal affaibli. Dans ce dernier cas les dents présentent une mobilité progressive
et peuvent apparaître une migration et/ou des douleurs à la fonction. Une
contention est indiquée.
j Diagnostic : il peut être effectué en présence d’un ou plusieurs éléments :
mobilité dentaire, fremitus, migration dentaire, élargissement du ligament paro-
dontal visible à la radiographie, résorption radiculaire,…
Pathologies péri-implantaires
Les pathologies péri-implantaires ont été inclues dans la nouvelle classification issue
de la conférence de consensus mondiale de Chicago (2017) (Berglundh et al. 2018).
j Santé péri-implantaire :
absence de signes cliniques d’inflammation (dont le saignement au son-
dage [BoP]) ;
pas de profondeur de poche augmentée depuis le dernier examen ;
pas de perte osseuse augmentée depuis le remodelage osseux initial.
j Mucosite péri-implantaire :
inflammation liée à la présence de plaque bactérienne ;
saignement et/ou suppuration au sondage ;
pas de perte osseuse augmentée depuis le remodelage osseux initial ;
pas d’augmentation de la profondeur de sondage ;
réversible avec la mise en place de mesures d’hygiène.
j Péri-implantite :
saignement et/ou suppuration au sondage ;
augmentation de la profondeur de sondage par rapport aux précédents
examens ;
Parodontologie 127
Encadré 5.2
Protocole parodontal
1. Effectuer un premier brossage classique avec la brosse à dents souple (Méridol®,
Elmex Sensitive®, Inava sensitive®…) : technique de Bass modifiée, insister dans la région
des incisives inférieures (côté langue) et des molaires supérieures.
2. Effectuer un second brossage avec la brosse à dents en la trempant dans un mélange
d’eau oxygénée + bicarbonate de soude : dans un verre, mettre un fond d’eau oxygénée
et rajouter du bicarbonate jusqu’à obtention d’une consistance « sable mouillé ». Le
mélange passe ensuite à une consistance « blanc d’œuf en neige ». Tremper la brosse à
dents dans ce mélange et réaliser le brossage.
3. Passage des brossettes interdentaires en les trempant dans le mélange eau oxygé-
née + bicarbonate.
4. Rincer la bouche pendant 15 secondes avec un bain de bouche à la chlorhexidine
(Éludril®, Paroex®…).
Ce protocole peut être utilisé pendant 15 jours, puis retour à un brossage normal avec
utilisation des brossettes, fil dentaire et bain de bouche à la Listerine®.
Prescription
j Eau oxygénée 10 volumes (eau oxygénée 10 vol. Gifrer® – BottlePack
100 ml).
j Bicarbonate (Bicare Plus Double Action Gifrer®).
j Brosse à dents souple (Inava® 15/100, 20/100 ou sensitive, Elmex Sensitive®,
Méridol®…).
Parodontologie 129
j Il doit être réalisé avec des angulateurs : radiographies comparables et, ainsi,
contrôle de l’évolution dans le temps.
j Le pronostic peut alors être établi, sur le plan général et individuel (dent par
dent).
la mobilité dentaire ;
la présence de saignement/suppuration.
j La date des consultations doit être notée pour pouvoir planifier ensuite les
séances de réévaluation et de maintenance.
j Lors de cette séance, un nouveau contrôle de la motivation à l’hygiène est réalisé.
Si le patient n’est pas coopérant à ce stade, le surfaçage ne doit pas être entrepris.
Étapes du surfaçage
j Ce surfaçage peut être réalisé selon différentes modalités :
deux à quatre séances rapprochées pour traiter les différents secteurs
atteints ;
une seule séance (2 h) pour traiter l’ensemble de la cavité buccale (concept
de la full mouth therapy, Quyrinen ; 1991).
j Une fois le surfaçage réalisé, une irrigation sous-gingivale à la Bétadine® peut
être réalisée.
j Enfin, un polissage minutieux doit être fait afin de laisser une surface radiculaire
parfaitement lisse (à l’aide d’un aéropolisseur ou de cupules en caoutchouc asso-
ciées à une pâte à polir faiblement abrasive).
Focus
j
Traitement des parodontites :
– motivation à l’hygiène, détartrage, reprise des reconstitutions débor-
dantes ;
– thérapeutique initiale : surfaçage radiculaire non chirurgical avec admi-
nistration ou non simultanée de métronidazole et d’amoxicilline ;
– réévaluation à deux mois ;
– thérapeutique chirurgicale si nécessaire.
j
En fonction des stades :
– stades I et II : approche le plus souvent non chirurgicale. Bon pronostic
si le suivi est adéquat ;
– stade III : approche le plus souvent chirurgicale ;
– stade IV : approche multidisciplinaire.
Attelles de contention
j Elles sont utilisées lors de la première phase du traitement parodontal afin de
consolider les dents mobiles.
j Elles doivent être réalisées le plus rapidement possible après le surfaçage (voire
même juste avant ou durant la séance).
j Elles peuvent permettre la fixation d’une dent absente.
j Elles doivent dans tous les cas respecter les espaces interdentaires afin de
ménager au patient la possibilité d’utiliser les brossettes interdentaires, nécessaires
à une bonne maintenance parodontale.
Elles sont de deux types (tableau 5.8) :
j attelles de contention collées :
contention à l’aide d’un fil de métal collé : en général utilisée après traite-
ment orthodontique,
contention à l’aide d’une fibre de verre collée : réalisée dans un premier
temps sans préparation de la dent. En cas d’éventuel décollement de la conten-
tion, des splints peuvent être réalisés (rainure sur la face linguale des dents
concernées afin d’inclure la bandelette dans la dent pour augmenter la solidité
du collage) (encadré 5.3) ;
Tableau 5.8. Attelles de contention.
Attelles de contention collées Attelles de contention coulées
Fil d’orthodontie collé par Attelle en fibre de verre Coulée (au laboratoire de pro-
des points de composite noyée dans du composite thèse en métal) puis collée
134 Guide clinique d’odontologie
Encadré 5.3
Protocole clinique : attelle en fibre de verre
j
Mise en place de la digue de 4 à 4 ou de 3 à 3.
j
Utilisation de coins interdentaires ou Wedgets® pour protéger les embrasures
d’éventuelles « coulées de composite ».
j
Détermination de la longueur souhaitée d’attelle en fibre de verre.
j
Polissage des surfaces linguales avec éventuellement passage de l’aéropolisseur.
j
Mordançage.
j
Collage : mise en place de l’attelle en fibre de verre de proche en proche avec du
composite flow (polymérisation à chaque espace interdentaire en laissant de la place
pour le nettoyage interdentaire).
j
Recouvrement de l’attelle par une autre couche de composite flow.
j
Polissage avec des cupules.
j
Mise en place d’adhésif pour protéger le joint.
j
attelles de contention coulées :
– elles sont généralement réservées aux dents maxillaires où les décollements sont
souvent plus importants compte tenu des facteurs occlusaux,
– elles nécessitent une préparation de la dent pour éviter la surocclusion
(encadré 5.4).
Encadré 5.4
Protocole clinique : attelle coulée
j
Préparation de la face linguale des dents à maintenir (au niveau du cingulum).
j
Empreinte de précision (silicone ou polyéther) et empreinte à l’alginate de l’antago-
niste.
j
Réalisation de l’attelle par le laboratoire de prothèse.
j
Utiliser une technique de collage (Superbond®, Panavia®…).
Séance 5 : réévaluation
j Effectuée 2 mois après le surfaçage.
j Un nouveau charting parodontal est réalisé.
Parodontologie 135
Maintenance parodontale
j Phase clé qui fait partie intégrante du traitement parodontal et qui doit donc
être prévue dans le devis.
j Absolument nécessaire pour pérenniser les résultats obtenus.
j Entre ces séances, la maintenance quotidienne est assurée par le patient (bros-
sage, brossettes, fil dentaire, bain de bouche).
j Informer le patient de l’importance de cette phase, de l’aspect « à vie » du
traitement parodontal, et du rôle crucial qu’il a et aura lui-même à jouer dans son
propre traitement.
j L’espacement entre les séances est fonction de la sévérité de la maladie paro-
dontale et de la compliance du patient :
dans le cadre d’une parodontite chronique avec des atteintes modérées :
tous les 4 mois la première année, puis tous les 6 mois à partir de la deuxième
année ;
dans le cadre d’une parodontite agressive ou d’une parodontite chronique
avec atteintes sévères : les séances sont espacées de 3 à 4 mois, à vie, en fonc-
tion de la compliance du patient.
j En fonction de la nécessité, il est réalisé lors de ces séances :
un sondage parodontal ;
les radiographies nécessaires (avec angulateur, afin de pouvoir les comparer
aux radiographies précédentes) ;
un détartrage/polissage supragingival ;
un surfaçage uniquement dans les zones où il s’avère nécessaire.
j Avec le temps, s’installent souvent une certaine routine et une certaine las-
situde, qui s’accompagnent d’une baisse de la vigilance et de l’attention que porte
le patient à son entretien quotidien. Ces séances sont également l’occasion de
refaire le point avec lui.
Phase chirurgicale
Rappels (tableau 5.9)
136 Guide clinique d’odontologie
Encadré 5.5
Protocole clinique du lambeau de Widman modifié
(fig. 5.23 et 5.24)
j
Le charting a permis de repérer au préalable les profondeurs des poches.
j
Première incision : incision paramarginale à biseau interne en direction du sep-
tum osseux. Elle est continue et suit l’architecture des papilles. Elle est décalée de 0,5 à
1,5 mm par rapport au rebord marginal.
j
Mobilisation partielle du lambeau d’épaisseur totale jusqu’au rebord alvéolaire
(jusqu’à ce que l’on voit l’os).
j
Deuxième incision : intrasulculaire.
j
Troisième incision : horizontale afin de libérer complètement la collerette de tissu à
éliminer.
j
Ablation du tissu excisé avec le CK6.
j
Une fois le tissu gingival pathologique éliminé, le lambeau est décollé pour avoir un
accès direct aux lésions osseuses. Une exposition osseuse de 2 à 3 mm est suffisante.
j
Sutures : suture du lambeau avec du fil de soie de diamètre 4/0 au moyen de points
matelassés verticaux afin d’assurer une bonne fermeture du site (point suspendu).
j
Technique de référence en chirurgie parodontale.
j
Correspond à une réduction chirurgicale de la profondeur de poche.
Remarque
Il est à noter que malgré la préservation des papilles, il peut quand même
survenir une récession gingivale.
Parodontologie 139
Thérapeutiques correctrices
Chirurgie osseuse additive – Régénération tissulaire guidée (RTG)
On distingue :
j autogreffes : prélèvement sur le même sujet ;
j allogreffes : greffon provenant d’un cadavre humain (DFTBA = os humain
déminéralisé et lyophilisé ; FDBA = os humain lyophilisé) ;
j xénogreffe : greffon provenant d’une espèce animale (Bio-Oss = os bovin) ;
j greffon alloplastique : matériaux synthétiques (phosphate tricalcique β-TCP,
bioverre).
Principes de la RTG :
j utilisation d’une membrane afin de réaliser une barrière évitant la prolifération
épithéliale et permettre ainsi aux cellules osseuses de se développer ;
j l’objectif est d’obtenir une régénération de l’attache parodontale ad integrum et
donc la formation de néo-cément, néo-ligament, néo-os, néo-gencive (fig. 5.27) ;
j on distingue :
les membranes non résorbables imposant un deuxième temps chirurgical 4
à 6 semaines après la pose afin de la retirer (Gore-Tex®, Gore-Tex-TI®),
les membranes résorbables ne nécessitant pas de dépose (Bio-Gide®,
Osseoguard®, Biomend®).
Remarque
Une RTG concerne la reconstitution de plusieurs tissus et est utilisée en
parodontologie. La ROG est utilisée en implantologie et ne concerne que la
reconstitution du tissu osseux.
Distal wedge
j Désépaississement muqueux dans les régions molaires maxillaire ou mandibu-
laire.
j Permet l’élimination des poches ou des « fausses poches » distales et rend ainsi
ces zones accessibles pour la réalisation d’une restauration prothétique ou pour la
mise en œuvre des manœuvres d’hygiène adéquates (fig. 5.28).
Allongement coronaire
Méthode orthodontique
j Elle est la plus conservatrice pour l’os.
j Elle doit toujours être envisagée en première intention dans le secteur anté-
rieur, afin de préserver autant que possible l’alignement des collets.
Remarque
Gestion des tissus mous : dans les cas où la hauteur de gencive attachée est
faible ou insuffisante (GA < 3 mm), nous tentons de préserver la totalité des
tissus en réalisant un lambeau déplacé apicalement. Idéalement, il convient
de réaliser un lambeau en épaisseur totale, jusqu’au futur niveau osseux
souhaité, et un lambeau en épaisseur partielle à partir de cette future limite.
Parodontologie 143
Méthode chirurgicale
j Hypertrophie gingivale seule : gingivectomie seule.
j Quantité de GA suffisante : gingivectomie + ostéoectomie.
j Quantité de GA insuffisante : LDA + ostéoectomie.
Indications
j Carie dentaire profonde, prothèses iatrogènes, limites cervicales difficiles
d’accès.
j Traumatismes (fractures).
j Esthétique (augmentation de la hauteur de la couronne clinique).
L’indication est posée en fonction de l’architecture parodontale (fine ou épaisse)
et de l’anatomie dentaire (position de la JEC, hauteur du tronc radiculaire…).
Le curetage carieux ou la préparation prothétique sont pratiqués avant de réaliser
l’allongement.
Contre-indications
j Racines courtes.
j Furcation haute.
Technique (fig. 5.29)
j Incision à biseau interne.
j Décollement en épaisseur totale.
j Éviction gingivale.
j Passage en épaisseur partielle.
j Réduction du niveau osseux.
j Repositionnement du lambeau.
j Sutures.
Si l’espace biologique initial est estimé en moyenne à 2 mm, ménager un espace
de 4 mm afin de maintenir le résultat obtenu dans le temps. En effet, la cicatrisa-
tion se fait par un épithélium de jonction long ; par conséquent, les dimensions
du nouvel espace biologique sont supérieures à celles de l’ancien.
Contre-indications
Gencive attachée étroite ou absente.
Technique (fig. 5.30)
j Gingivectomie :
incision à biseau externe : incision orientée à 45° de manière à ce que la zone
cruentée se retrouve face au vestibule ;
Remarque
j
Dans les cas où la hauteur de gencive attachée est faible ou insuffisante
(GA < 3 mm), tenter de préserver la totalité des tissus en réalisant un
lambeau déplacé apicalement.
j
Dans les cas de sourires gingivaux où l’on souhaite allonger la hauteur
coronaire, il est parfois nécessaire d’adjoindre une plastie osseuse à la
plastie gingivale (voir notion d’espace biologique, fig. 5.2).
• excision de la partie à éliminer à l’aide d’un syndesmotome faucille ou
d’une curette.
j
Gingivoplastie :
• élimination à la fraise boule des zones anguleuses apparues suite à
l’incision ;
• hémostase : ce type d’incision laisse une plaie apparente et saigne
alors beaucoup au début. La conséquence est une cicatrisation de
deuxième intention, donc longue et désagréable.
Parodontologie 145
Lambeau pédiculé
Indications
j Gencive attachée suffisante (hauteur et épaisseur) dans les zones adjacentes à
la récession (apicalement ou latéralement).
j Classe I de Miller.
j Indications :
le but initial n’est pas le recouvrement de la récession mais l’épaississement
de la gencive attachée ;
lors de la phase tardive de cicatrisation, il existe un creaping attachement
(attache rampante).
Greffe conjonctive
Techniques de prélèvement
Méthode de Bruno (fig. 5.36 et 5.37)
Figure 5.37. Cas clinique d’un prélèvement conjonctif selon la méthode de Bruno.
Source : P.-M. Verdalle.
Parodontologie 149
Site receveur
Indications : classes I et II de Miller.
Technique de Langer et Langer : déplacement coronaire du lambeau (fig. 5.39)
j Incision horizontale et marginale au niveau de la JEC.
j Incisions verticales jusqu’à la muqueuse alvéolaire.
j Élévation d’un lambeau en épaisseur partielle.
j Prélèvement du greffon de tissu conjonctif.
j Couverture de la lésion avec le greffon jusqu’à la JEC.
j Couverture partielle du greffon avec le lambeau.
Sutures
Point en O (fig. 5.42)
Surjet (fig. 5.45)
6
Odontologie
conservatrice –
Endodontie
PLAN DU CHAPITRE
j Odontologie restauratrice
j Endodontie
j Éclaircissement
j Résorptions
Odontologie restauratrice
Classifications des cavités de carie
Classification de Black (1906) (tableau 6.1)
Traitement
Recommandations thérapeutiques proposées à titre indicatif chez un patient
dont le risque carieux est contrôlé (voir tableau 6.4).
Focus
Technique « sandwich » : technique de restauration directe combinant un
matériau de substitution dentinaire (en général CVI ou CVIMAR) dans la
partie interne profonde de la cavité et un matériau de nature différente en
surface (en général un composite).
j
Sandwich fermé : le matériau de surface recouvre en totalité le substitut
dentinaire.
j
Sandwich ouvert : le substitut dentinaire participe à la restauration
externe de la partie cervicale des restaurations des sites 2 et 3.
162 Guide clinique d’odontologie
Dépouille d’au moins 10° Boîte proximale ≥ 1 mm Contacts occlusaux hors des
dans le sens mésiodistal limites de préparation
Collage
Classification des systèmes adhésifs
Systèmes avec mordançage et rinçage (M&R)
Systèmes utilisant un mordançage (etching), un rinçage, un primer et un adhésif.
Ils existent :
j en trois temps (M&R3) :
1er temps : mordançage,
2e temps : primaire (primer),
3e temps : adhésif ;
164 Guide clinique d’odontologie
Exemple de protocole
j
Mise en place du champ opératoire.
j
Mordançage à l’acide orthophosphorique (concentration entre 20 et
40 %) : 30 s au niveau de l’émail, 15 s au niveau de la dentine.
j
Rinçage abondant (15 s).
j
Sécher sans dessécher.
j
Application du primaire par brossage appuyé à la microbrush.
j
Séchage léger.
j
Application de l’adhésif par brossage appuyé à la microbrush.
j
Photopolymérisation.
Odontologie conservatrice – Endodontie 165
Endodontie
Nombre de canaux et forme de la cavité d’accès
Maxillaire (tableau 6.6)
Mandibulaire (tableau 6.7)
Canines 1 Triangulaire
x
166 Guide clinique d’odontologie
Deuxièmes 1 Ovalaire
prémolaires
Traitement endodontique
Cavité d’accès
j Analyse des clichés radiographiques préopératoires.
j Préparation de la dent pour le traitement endodontique (suppression des tis-
sus cariés, reconstitution préendodontique éventuelle, ajustage de l’occlusion…).
j Isolation de la dent par pose du champ opératoire.
j Réalisation de la cavité guide amélaire (avec une fraise boule diamantée ou
Endo-Access Burr®).
j Trépanation en direction de la corne pulpaire la plus volumineuse.
j Effraction de cette corne pulpaire.
j Terminer la cavité d’accès avec l’Endo Z® (elle possède une pointe non active).
Irrigation
j Hypochlorite de sodium à 2,5 % (concentration pouvant aller de 2,5 à 5 %).
j Aiguille fine (30 ou 40/100e) sans biseau avec une ouverture latérale.
j Irrigation de 1 ml entre chaque instrument.
j Rinçage final avec une solution d’EDTA (8 ou 17 %, 3 ml pendant environ
3 min) puis à l’hypochlorite de sodium (2 à 3 ml).
Protocole
j
Radiographie préopératoire et estimation de la longueur de travail
(LE = longueur estimée).
j
Limes manuelles en acier 08 puis 10 insérées jusqu’à la première
contrainte, sans forcer, avec un mouvement d’un quart de tour horaire/
antihoraire.
j
Élimination des éventuelles contraintes coronaires avec le ProTaper
Gold SX® (Dentsply Maillefer) ou le One Flare® (Micro-Mega) utilisés en
appui pariétal sur les premiers millimètres du canal.
j
Utilisation du Path files® 1 ou du Proglider® ou du One G® par un mou-
vement lent et régulier sans pression apicale jusqu’à la même longueur
de pénétration de la lime.
j
Amener une lime de 08 puis de 10 à la longueur estimée.
j
Utilisation des Path files® 1, 2 et 3 ou du Proglider® ou du One G® jusqu’à
la longueur estimée.
j
Détermination de la longueur de travail avec une lime de 15.
Odontologie conservatrice – Endodontie 169
Protaper Gold®
j Instruments à conicité variable.
j Radiographie préopératoire et estimation de la longueur de travail (LE = lon-
gueur estimée).
j Limes manuelles en acier de 10 puis 15 insérées jusqu’à la première contrainte,
sans forcer, avec un mouvement d’un quart de tour horaire/antihoraire.
j S1 (fig. 6.9) :
utilisé à la même longueur de pénétration que les limes (sans dépasser le
tiers de la longueur estimée) ;
utilisé sous une pression légère avec appui pariétal au retrait.
One Curve®
j Instrument à usage unique de conicité 6 %, Ø 25 (fig. 6.11).
j Radiographie préopératoire et estimation de la longueur de travail (LE = lon-
gueur estimée).
j Cathétérisme : amener une lime manuelle en acier de 10, sans forcer, avec un
mouvement d’un quart de tour horaire/antihoraire jusqu’à la première contrainte.
j Élimination des éventuelles contraintes coronaires avec l’One flare® (utilisé en
appui pariétal sur les premiers millimètres du canal).
j Suite du cathétérisme : amener la lime de 10 jusqu’à la LE puis éventuellement
utiliser le One G® jusqu’à la longueur estimée si les canaux sont minéralisés et
déterminer la longueur de travail avec une lime de 15.
j Utilisation du One Curve® :
rotation 300 tr/min, couple maxi 2,5 N.cm ;
la progression se fait par mouvements de va-et-vient de faible amplitude
sans pression ; réaliser un appui pariétal en remontée de l’instrument ;
en cas de résistance, retirer et nettoyer l’instrument ;
irriguer abondement le canal ;
la perméabilité canalaire est vérifiée avec une lime de 10 ;
cette dynamique est reproduite jusqu’à atteindre la longueur de travail. Il
est préférable de travailler par tiers : coronaire, médian et apical en irrigant et
récapitulant à la lime de 10 après chaque passage instrumental.
Two Shape®
j Radiographie préopératoire et estimation de la longueur de travail.
j Limes manuelles en acier de 08 ou 10 puis 15 insérées jusqu’à la première
contrainte, sans forcer, avec un mouvement d’un quart de tour horaire/anti
horaire.
j Élimination des éventuelles contraintes coronaires avec le One flare® (inséré
sur quelques millimètres dans le canal et utilisé en appui pariétal).
j Éventuellement utilisation du One G® jusqu’à la LE. Puis, détermination de la
LT avec une lime de 15.
j Utilisation du TS1 (bague jaune, conicité 4 %, fig. 6.12) en trois vagues avec
appui pariétal de remontée. L’introduire jusqu’à la rencontre d’une résistance,
retirer la lime, nettoyer les spires et irriguer. Poursuivre la procédure jusqu’à la LT.
Rotation 300-400 tr/min, couple idéal 2,5 N.cm.
Odontologie conservatrice – Endodontie 171
j Utilisation du TS2 (bague rouge, conicité 6 %) jusqu’à la LT avec descente pro-
gressive en trois vagues avec appui pariétal au retrait.
j Si nécessaire en fonction du diamètre du canal finition apicale par l’utilisation
des finisseurs apicaux F35 (bague verte 6 %) et F40 (bague noire 4 %).
F6 Skytaper® (Komet)
j Instrument à usage unique de conicité 6 %, Ø 25 (fig. 6.13).
j Radiographie préopératoire et estimation de la longueur de travail (LE = lon-
gueur estimée).
j Cathétérisme : amener une lime manuelle en acier de 10, sans forcer, avec
un mouvement d’un quart de tour horaire/antihoraire jusqu’à la première
contrainte.
j Élimination des éventuelles contraintes coronaires avec le Komet Opener®
(utilisé en appui pariétal sur les premiers millimètres du canal).
j Suite du cathétérisme : amener la lime de 10 jusqu’à la LE puis utiliser les Path-
glider® jusqu’à la longueur estimée puis déterminer la longueur de travail avec une
lime de 15.
j Utilisation du F6 Skytaper® :
rotation 300 tr/min, couple maxi 2,2 N.cm ;
règle : sauter une taille de lime de norme ISO par rapport à la lime péné-
trant librement jusqu’à la LT : lime de 10 → F6 Skytaper Jaune, lime de 15 → F6
Skytaper Rouge, lime de 20 → F6 Skytaper Bleu ;
la progression se fait par mouvements de va-et-vient de faible amplitude
sans pression ;
en cas de résistance ou de légère aspiration, retirer et nettoyer l’ins-
trument ;
irriguer abondement le canal ;
la perméabilité canalaire est vérifiée avec une lime de 10 ;
cette dynamique est reproduite jusqu’à atteindre la longueur de travail. Il est
préférable de travailler par tiers : coronaire, médian et apical. La descente en un
temps étant risquée.
Obturation
La longueur à laquelle le maître cône doit être ajusté dépend de la situation
clinique. Les distances indiquées dans les protocoles suivants sont données pour des
cas favorables. Par exemple, l’ajustage ne se fera pas de la même manière dans les
cas d’apex ouvert ou de parodontite d’origine endodontique.
Condensation latérale
j Ajustage du maître cône (cône de conicité 2 %, ou plus mais laissant suffi-
samment de place au fouloir) à la LT – 0,5 mm, sensation de résistance au retrait
(tug back).
174 Guide clinique d’odontologie
Condensation thermomécanique
j Choix du compacteur (compacteur de Mac Spadden, Gutta Condensor®,
fig. 6.17) : même diamètre que le diamètre du dernier instrument de préparation
pour les compacteurs aciers en 2 %. Un compacteur en NiTi et 4 % de conicité
peut être utilisé (Revocondenseur®) pour les racines courbes.
j Ajustage du maître cône à la LT – 0,5 mm.
j Mise en place du maître cône enduit de ciment à son extrémité apicale.
j Vérifier le sens de rotation.
j Introduction du compacteur à l’arrêt entre la paroi canalaire et la gutta percha.
j Rotation de 10 000 à 20 000 tours/min d’emblée (contre-angle bague bleue)
avec une pression légère pour vaincre la tendance au recul.
j Enfoncement du compacteur jusqu’à LT – 2 mm.
j Retrait lent, sans modifier la vitesse de rotation avec un balayage pariétal (le
travail du compacteur doit être limité à quelques secondes).
j Compactage vertical à l’aide d’un fouloir (plugger) à l’entrée canalaire pendant
le refroidissement de la gutta percha.
Herofill®
j Même principe que le Thermafil®.
j Les obturateurs (fig. 6.19) présentent une partie métallique qui se détache du
tuteur plastique.
Chirurgie endodontique
Indications
j Lors d’une absence de guérison après retraitement endodontique (après une
période d’observation de 6 mois à 1 an ou si persistance des signes cliniques).
j Anciennes obturations impénétrables.
j Présence d’un obstacle infranchissable ou dont l’élimination ou le franchis-
sement sont risqués.
j Lorsqu’on souhaite éviter la dépose d’une reconstitution prothétique esthéti-
quement et cliniquement correcte.
j Afin de supprimer un dépassement de matériaux d’obturation endodontique
à l’origine d’une lésion (fig. 6.26).
Figure 6.26. Résection apicale réalisée afin de supprimer le dépassement sur 25.
Source : R. Devillard.
Odontologie conservatrice – Endodontie 179
Contre-indications
j Certaines pathologies générales (cardiovasculaire, immunodépressions…, voir
chapitre 2 § Recommandations).
j Accès au site.
j Lorsque les structures anatomiques environnantes présentent un risque
(artères palatines antérieure et postérieure, foramen mentonnier, canal alvéolaire
inférieur…).
j Conditions anatomiques de la dent (rapport couronne clinique/racine clinique
qui se verra accentué par la résection apicale).
j Fêlure.
Éclaircissement
Éclaircissement des dents vitales (encadré 6.1)
Indications
j Dyschromie modérée.
j Coloration due à une anomalie génétique.
j Coloration congénitale.
j Coloration acquise (fluorose, tétracyclines, saturnisme).
j Coloration post-traumatique.
Contre-indications
j Moins de 16 ans.
j Hypersensibilité.
j Obturations non étanches.
j Dyschromie très importante.
j Gros fumeurs.
j Atteinte parodontale sévère.
j Fêlures, fractures.
j Lésion cervicale d’usure.
180 Guide clinique d’odontologie
Encadré 6.1
Protocole clinique
Avant toute technique, les obturations non étanches doivent être refaites, un détar-
trage et polissage minutieux réalisés.
j
Technique au fauteuil : gel de peroxyde de carbamide à 35 % ± activation
à la lumière pendant 30 minutes (le protocole peut changer en fonction des
fabricants).
j
Technique ambulatoire : gouttière thermoformée (avec réservoir découpé au ras du
collet) + peroxyde de carbamide de 10 à 20 % (le protocole est fonction des marques,
généralement à porter la nuit ou pendant x heures la journée). Le patient est revu
régulièrement pour s’assurer de l’absence de sensibilité (fig. 6.27).
Contre-indications
j Dents temporaires.
j Dents permanentes de l’enfant.
j Dents traumatisées.
j Dents avec des phénomènes de résorption.
Odontologie conservatrice – Endodontie 181
Encadré 6.2
Protocole clinique
Après vérification du traitement endodontique, désobturation sur 2 à 3 mm sous la
jonction amélodentinaire et scellement de la partie radiculaire au CVI, flow.
j
Technique au fauteuil : peroxyde de carbamide à 35 % dans la chambre
pulpaire ± activation à la lumière (le protocole peut changer en fonction des
fabricants).
j
Technique ambulatoire : le perborate de sodium ayant été interdit par l’Union euro-
péenne (cancérogène, mutagène et/ou toxique), du peroxyde de carbamide à 35 %
placé dans la chambre pulpaire peut être utilisé. Le patient est revu au bout de 2 à
3 jours (fig. 6.28).
Résorptions
Résorptions internes
Étiologie
j Inflammation pulpaire chronique.
j Traumatisme.
j Forces ODF.
Diagnostic différentiel
j Cavité bien définie.
j Élargissement régulier des parois canalaires.
j Varier les angles de radiographie (la lésion reste centrée sur le canal)
(fig. 6.29).
Traitement
Thérapeutique endodontique :
j absence de perforation ou petite perforation : en deux séances avec hydroxyde
de calcium en interséance puis obturation par compactage thermomécanique ou
condensation verticale à chaud ;
182 Guide clinique d’odontologie
Résorptions externes
Étiologie
j Luxation, intrusion, réimplantation.
j Parodontite apicale aiguë.
j Forces ODF.
j Tumeurs et kystes.
Diagnostic différentiel
j Formes diverses et complexes.
j Contour irrégulier recouvrant le canal radiculaire (parois canalaires
visibles).
j Varier les angles de radiographie (la lésion se démarque du canal) (fig. 6.30).
Traitement et évolution
j Élimination de l’agent causal.
j Thérapeutique endodontique si pulpe non vitale avec hydroxyde de calcium
en interséance jusqu’à obtention d’une barrière calcique, sinon utilisation de MTA
(voir figure 7.5).
j Résorption cervicale, si peu profonde : lambeau, élimination du tissu de résorp-
tion et obturation au CVI.
j Dans les cas avancés : traction ODF ou extraction.
Odontologie conservatrice – Endodontie 183
7
Odontologie pédiatrique
PLAN DU CHAPITRE
j Physiologie des dents temporaires et définitives
j Consultation
j Prévention
j Anomalie de structure
j Fluoration
Consultation
j Adressez-vous en priorité :
à l’enfant : lorsque cela est possible afin d’établir un dialogue patient-praticien ;
aux parents : pour les renseignements complémentaires (besoin de réponses
officielles) ou lorsque le dialogue direct est difficile.
j Évaluer le potentiel affectif et intellectuel de l’enfant et se mettre à sa portée :
observer son comportement, écouter son langage afin de ne pas faire d’erreur de
sur- ou sous-estimation.
j Chronologie :
prénom, âge, classe ;
motif de la consultation (enfant, puis parents) ;
état général (voir le questionnaire médical remis aux parents) ;
examen exobuccal ;
examen endobuccal ;
examen radiologique : clichés rétrocoronaires des molaires temporaires ;
motivation à l’hygiène : révélation de plaque, technique de brossage ;
établissement du plan de traitement et son explication aux parents.
j Lors de la première consultation, notre mission essentielle est de gagner la
confiance de l’enfant (et celle de ses parents), non pas de vouloir imposer un acte
technique !
j Seule l’urgence (douleur, traumatisme) implique un acte clinique lors de ce
premier rendez-vous.
Prévention
j Dès la première séance :
motivation à l’hygiène alimentaire ;
motivation à l’hygiène buccodentaire avec un contrôle lors de la séance
suivante (révélation de la plaque).
j Protection des dents définitives :
en particulier les 6 dès leur apparition sur l’arcade, au niveau de la face
occlusale et de la fossette vestibulaire et/ou palatine ;
en utilisant :
– résines de scellement de sillons lorsque la dent est saine,
– un matériau composite fluide après ouverture du sillon lorsque le sillon
est infiltré et qu’il existe une activité carieuse en denture temporaire.
j Faire des restaurations préventives, c’est-à-dire profiter d’un soin pour protéger
les sillons anfractueux encore sains.
j Toutes ces obturations préventives doivent être réalisées après isolation du champ
opératoire. Exception : enfant polycarié dont la face occlusale des 6 apparaît dans la
cavité buccale. Il est urgent de les protéger bien que la digue ne puisse être posée.
188 Guide clinique d’odontologie
Comment ?
j Réduire la face occlusale suivant un V vestibulolingual avec une fraise poire ou
tonneau.
j Mise de dépouille franche des faces proximales avec une fraise flamme dia-
mantée sur turbine.
j Arrondir les axes proximaux.
j La préparation doit toujours être juxta- ou supragingivale.
j Choix de la couronne préformée en fonction du diamètre mésiodistal de la
dent.
j Ajuster la couronne avec une pince à bouteroller. Éliminer les parties sous-
gingivales à la fraise ou avec des ciseaux à couronne sans oublier de polir toutes
les zones retouchées.
Odontologie pédiatrique 189
j Régler l’articulé.
j Isoler, sécher et sceller à l’oxyphosphate de zinc ou avec un ciment verre iono-
mère si la dent est vivante.
j Retirer les excès de ciment, particulièrement dans l’espace interdentaire.
Mainteneurs d’espace
Lors de l’extraction précoce de dents temporaires, l’espace laissé libre doit être
préservé jusqu’à l’éruption de la dent définitive, tant que les 6 ne sont pas en
occlusion. Ceci est réalisé à l’aide d’un mainteneur d’espace fixe (fig. 7.2) ou d’une
prothèse amovible lorsque plusieurs dents sont absentes.
j Les dents temporaires sont caractérisées par une épaisseur d’émail plus réduite
et un volume pulpaire plus important que celui des dents définitives.
j Le choix de la thérapeutique est fonction de la pathologie et du stade physio-
logique (tableau 7.4).
Remarque
Dans le cas d’un parage, une séance de médication temporaire (pâte iodo-
formée, hydroxyde de calcium en interséance) est indispensable.
Focus
Selon le Dictionnaire francophone des termes d’odontologie conservatrice
(2010) :
j
apexogenèse : thérapeutique endodontique (coiffage pulpaire ou pulpo-
tomie) effectuée sur une racine immature et à pulpe vivante permettant
la poursuite de l’édification radiculaire et la mise en place de la jonction
cémentodentinaire apicale ;
j
apexification : thérapeutique endodontique effectuée sur une racine à
apex ouvert et à pulpe nécrosée, du fait d’une évolution incomplète, d’un
événement iatrogène ou d’une résorption. Elle vise à induire l’édification
d’une barrière apicale minéralisée afin de permettre l’obturation défini-
tive du réseau canalaire.
Trois matériaux peuvent être utilisés pour une apexification :
j
l’hydroxyde de calcium ;
j
le MTA (mineral trioxyde aggregate) ;
j
la Biodentine®.
Odontologie pédiatrique 193
Anomalie de structure
Dents temporaires (fig. 7.6, tableau 7.5, encadré 7.1)
Encadré 7.1
Exemples d’anomalies (fig. 7.7 à 7.10)
Encadré 7.2
Exemples d’anomalies (fig. 7.12 à 7.16)
Fluoration
Recommandations
La dose prophylactique optimale est de 0,05 mg de fluor/kg/j tous apports fluorés
confondus, sans dépasser 1 mg/j. À partir d’une ingestion quotidienne de 0,1 mg/
kg/j, le risque de fluorose apparaît. Chez l’enfant, la dose létale est de 20 mg/kg
(jusqu’à 100 mg/kg/j chez l’adulte).
Odontologie pédiatrique 199
En l’absence d’autres sources d’apport en fluor (eau de boisson, sel fluoré, denti-
frice fluoré), la dose quotidienne recommandée est à titre indicatif :
j de 3 à 9 kg (environ jusqu’à 18 mois) : 0,25 mg de fluor/j ;
j de 10 à 15 kg (environ de 18 mois à 4 ans) : 0,50 mg de fluor/j ;
j de 16 à 20 kg (environ de 4 à 6 ans) : 0,75 mg de fluor/j ;
j de 20 kg et plus : 1 mg de fluor/j.
En présence d’autres sources d’apport en fluor, la posologie est adaptée au bilan
fluoré afin d’obtenir la dose prophylactique optimale.
Les autres sources d’apport en fluor sont :
j eaux de boisson :
eau de distribution : figure sur la facture d’eau, en général, dose inférieure ou
égale à 0,3 mg/l et pour 3 % des Français, dose supérieure ou égale à 0,7 mg/l,
eau minérale : de moins de 0,1 à 9 mg/l, figure sur l’étiquette,
eau de source : maximum 1,5 mg/l ;
j sel fluoré : après 2 ans, représente une dose moyenne de 0,25 mg/j de fluor
absorbé lors des repas (très peu de sel consommé avant 2 ans) ;
j autres aliments : contiennent peu de fluor sauf les poissons de mer (1 à
3 mg/100 g) et le thé. La plupart des aliments contenant du fluor n’intéressent
pas les enfants ;
j dentifrice : 1 000 ppm de fluor correspondent à 0,1 % d’ion fluor, soit 1 mg F/g
de pâte. Il est communément admis que 1 cm de pâte correspond à 1 g de denti-
frice. Ainsi, 1 cm de pâte à 1 000 ppm équivaut à quatre comprimés à 0,25 mg
de fluor. Il faut prendre en compte l’âge du patient car en fonction de celui-ci, la
quantité de dentifrice avalé peut varier, il est admis que :
de 2 à 3 ans, l’enfant avale 60 % de la quantité de dentifrice déposé sur la
brosse,
à 4 ans, il en ingère 40 %,
à 5 ans, près du tiers,
de 6 à 7 ans, 20 %,
dès 10 ans, le problème ne se pose plus.
Vernis fluorés
j Fluor Protector® (Vivadent) : application 2 fois/an.
j Duraphat® (Gaba-Colgate) : application tous les 2 j pendant 1 semaine.
j Bifluorid 10® (Voco).
200 Guide clinique d’odontologie
Comprimés de fluor
j Zymafluor® comprimés 0,25 mg, 0,50 mg, 0,75 mg et 1 mg de fluor sous forme
de fluorure de sodium.
j Fluor Crinex® comprimés 0,25 mg.
j Zymafluor® gouttes buvables à 0,25 mg pour 4 gouttes, à prendre pur ou dilué
dans de l’eau ou du jus de fruits (mais pas dans le lait).
j Fluorex® solution buvable avec doseur 1 mg/ml.
j Fluostérol®, Zymaduo® : associations avec de la vitamine D3 (cholécalciférol),
utilisées pour la prophylaxie conjointe des états de carences vitaminiques D, en
cas d’utilisation d’un lait supplémenté en vitamine D. Zymaduo® existe en deux
dosages, 150 UI et 300 UI, soit 600 ou 1 200 UI de vitamine D3 pour 4 gouttes, et
toujours 0,24 mg de fluor.
Les comprimés peuvent être avalés, croqués, ou pris dissous dans un peu d’eau, en
une seule prise quotidienne.
Chewing-gums fluorés
Fluogum® : teneur en élément fluor : 0,113 mg/gomme.
Gouttières de fluoration
j Fabrication de gouttières (type blanchiment sans réservoirs).
j Appliquer du Fluocaril Bi-Fluoré® 2000, gel dentaire dosé à 20 000 ppm pen-
dant 4 min/j (éviter de boire, manger, rincer ou brosser pendant une demi-heure
une fois les gouttières enlevées).
j Pour la prophylaxie de la carie : 1 à 2 séances/an.
j Pour les amélogenèses imparfaites, les hypominéralisations molaires et inci-
sives : jusqu’à disparition des sensibilités.
j Utilisation des produits de santé fluorés chez l’enfant (tableau 7.7).
Odontologie pédiatrique 201
8
Orthopédie dentofaciale
PLAN DU CHAPITRE
j Rappels, définitions
Rappels, définitions
Dimensions en orthopédie dentofaciale (fig. 8.1 et 8.2)
Rapports interarcades
Rapports antéropostérieurs
Classification d’Angle (tableau 8.2)
La classification est fondée sur « les relations mésiodistales des dents, des arcades
et des mâchoires » qui s’expriment par le rapport entre les premières molaires
maxillaires et mandibulaires.
Surplomb
Écart apprécié, selon le plan occlusal, entre les faces vestibulaires des incisives
mandibulaires et les bords occlusaux des incisives centrales maxillaires.
Rapports verticaux
j Supraclusion : uniquement au secteur antérieur, excès de recouvrement incisif.
j Infraclusion :
secteur antérieur : absence ou insuffisance de recouvrement incisif (infra-
clusion antérieure = béance antérieure) ;
secteur postérieur : absence de contacts occlusaux au niveau d’un groupe
de dents cuspidées (infraclusion latérale = béance latérale).
Rapports transversaux (fig. 8.4)
j Exoclusion : dent en dehors par rapport à l’occlusion normale avec son anta-
goniste.
j Endoclusion : dent en dedans par rapport à l’occlusion normale avec son anta-
goniste.
Remarque
On utilise plus souvent les termes occlusion inversée (endoclusion maxil-
laire) et occlusion exagérée.
206 Guide clinique d’odontologie
Division 1 Division 2
Augmen- Surplomb
tation du normal ou
surplomb diminué lié à la
incisif version palatine
des incisives
supérieures
Si un des côtés est en classe I, Si un des côtés est en classe I,
la classe II est dite classe II la classe III est dite classe III
subdivision (droite ou gauche) subdivision (droite ou gauche)
Remarque
Diagnostic différentiel avec la promandibulie et le proglissement mandibu-
laire qui est une anomalie positionnelle et non morphologique.
Rétrognathie
Rétrusion d’une ou des mâchoires :
j rétrusion mandibulaire = rétromandibulie ;
j rétrusion maxillaire = rétromaxillie.
Anomalies dento-alvéolaires
Proalvéolie et biproalvéolie
Projection en avant de la zone alvéolaire des incisives.
(Biproalvéolie : projection en avant des zones alvéolaires des incisives maxillaire
et mandibulaire.)
Rétroalvéolie et birétroalvéolie
Inclinaison linguale de la zone alvéolaire des incisives.
(Birétroalvéolie : inclinaison linguale des zones alvéolaires des incisives maxillaire
et mandibulaire.)
Hypodivergence
j Elle peut être due à un excès de la dimension verticale postérieure ou un défaut
de la dimension verticale antérieure (fig. 8.6).
j Termes associés :
skeletal deep bite (Sassouni) : terme anglais ;
antérorotation (Bjork) : terme réservé aux tendances d’évolution.
Hyperdivergence
j Elle peut être due à un défaut de la dimension verticale postérieure ou un
excès de la dimension verticale antérieure (fig. 8.7).
j Termes associés :
skeletal open bite (Sassouni) : terme anglais ;
postérorotation (Bjork) : terme réservé aux tendances d’évolution.
Anomalies dento-alvéolaires
Supra-alvéolie
Excès de développement vertical des procès alvéolaires.
Infra-alvéolie
Insuffisance de développement vertical des procès alvéolaires.
Endognathie
Insuffisance de développement transversal d’une mâchoire.
Latéromandibulie
j Terme à préférer à ceux de latérognathie mandibulaire ou d’asymétrie mor-
phologique de la mandibule.
j Développement inégal des deux hémi-mandibules entraînant, le plus sou-
vent, une position décalée du menton et/ou du point incisif mandibulaire par
rapport au plan sagittal médian (déviation des médianes incisives au repos et en
OIM).
Remarque
Diagnostic différentiel avec la latérodéviation (= latéroglissement ou latéro-
position mandibulaire) : déplacement latéral de la mandibule en OIM, alors
qu’à l’ouverture il y a concordance des milieux.
Anomalies dento-alvéolaires
Exo-alvéolie
Excès d’inclinaison vestibulaire des procès alvéolaires latéraux.
Endo-alvéolie
Excès d’inclinaison linguale des procès alvéolaires latéraux.
Anomalies de nombre
j Par excès : dents surnuméraires (dents de forme atypique), dents supplémen-
taires (dents identiques aux dents habituelles), excès multiples.
j Par défaut : agénésie (absence d’une ou plusieurs dents), oligodontie (diminu-
tion congénitale du nombre de dents, au moins six dents absentes) et anodontie
(absence congénitale de tous les germes dentaires).
210 Guide clinique d’odontologie
Anomalies d’évolution
Dent incluse : dent dont le sac folliculaire n’est pas en communication avec la
cavité orale environ 2 ans après la période normale d’éruption.
Examen endobuccal
Bases osseuses
Forme, concordance (profondeur et forme de la voûte palatine).
Zones dento-alvéolaires
Forme des arcades, leur symétrie et l’orientation des procès alvéolaires.
Relations occlusales
j Études des relations transversales :
relation des secteurs latéraux (occlusion normale, inversée, exagérée) ;
concordance des médianes interincisives entre elles et avec le plan sagittal
médian.
j Étude des relations antéropostérieures :
relations molaires (classe d’Angle) ;
relations canines ;
relations incisives (surplomb ↑ ou ↓).
j Étude des relations verticales :
secteurs latéraux : recouvrements, béances ;
secteur antérieur : ↑ ou ↓ du recouvrement.
Dents
j Formule dentaire :
anomalie de nombre ?
retard dentaire ?
inclusion ?
j Forme des dents (dysharmonie dentodentaire).
j Position des dents :
dystopies ;
diastèmes ;
encombrement.
j État dentaire (caries, abrasions…).
212 Guide clinique d’odontologie
Parodonte
Hygiène, typologie parodontale, parodontopathies, brides, freins…
Examen fonctionnel
Ventilation, déglutition, mastication, troubles du sommeil.
Croissance
Phénomène complexe, qui se déroule par paliers successifs, que le praticien doit
évaluer selon son potentiel et sa direction avant d’envisager une thérapeutique
orthopédique.
État de la denture
j Denture temporaire :
peu de possibilités orthodontiques ;
privilégier les thérapeutiques fonctionnelles.
j Denture mixte :
envisager de favoriser les phénomènes d’éruption ;
prévenir des inclusions par des extractions dirigées ou des mainteneurs
d’espace ;
possibilités d’appareils extra-oraux ou multi-attaches sectoriels pour une
thérapeutique orthopédique ou orthodontique.
Orthopédie dentofaciale 213
j Denture permanente :
thérapeutique orthopédique : envisageable en fonction de la croissance
résiduelle ;
thérapeutique multi-attache :
– des dysharmonies dentomaxillaires,
– des anomalies dentaires (agénésies, inclusions, dystopies),
– avec indication d’extractions dans certains cas.
Orthopédie dentofaciale 215
État du parodonte
j L’indication d’un traitement d’orthodontie peut être le moyen de rétablir un
contexte parodontal plus favorable.
j En cas de parodontopathies, le traitement ODF ne débute qu’après assainisse
ment parodontal (traitement possible sur un parodonte réduit mais non patho-
logique).
Facteurs psychologiques
j Avant 6 ans : le peu de maturité du jeune enfant ne lui permet pas une
compréhension suffisante pour envisager une démarche interceptive précoce. À
cet âge, les habitudes déformantes doivent être signifiées mais non systématique-
ment supprimées.
j Entre 6-12 ans : c’est lors de la deuxième enfance et de la préadolescence, que
les enfants seraient les plus coopérants.
j Entre 12-18 ans : période où la coopération du patient est la plus aléatoire.
Esthétique
Envisager cet élément de pronostic et de décision thérapeutique sous l’angle du
patient, de son entourage et du praticien.
Périodes thérapeutiques
De la naissance à 6 ans
j Attitude préventive.
j Dépister les signes d’alarme des dysmorphoses, des troubles fonctionnels
(particulièrement les insuffisances ventilatoires) qui nécessitent une intervention
précoce afin de rétablir un cadre fonctionnel, garant d’une croissance équilibrée.
De 6 à 10 ans
j Place importante de la dysmorphose qui constitue un facteur d’indication
d’une thérapeutique orthopédique lorsqu’il faut déplacer les bases osseuses.
j L’état de la denture, la possibilité de favoriser l’évolution des dents sont des
facteurs à considérer (avec possibilité de réalisation d’extractions pilotées).
j Le potentiel de croissance ne se pose pas et le praticien dispose de toutes les
possibilités thérapeutiques : orthopédie, rééducation, orthodontie interceptive
ou encore abstention.
De 10 à 18 ans
j Nécessité et difficulté d’évaluer la croissance restante afin d’envisager une thé-
rapeutique orthopédique.
j Traitement orthodontique (avec ou sans extraction de dents permanentes).
216 Guide clinique d’odontologie
À l’âge adulte
j Traitement orthodontique classique (voire chirurgico-orthodontique) de la
dysmorphie lorsque le parodonte le permet.
j Traitement orthodontique parfois plus limité s’intégrant dans une approche
pluridisciplinaire.
Dans les deux cas, l’état du parodonte doit être assaini et conditionne les pos-
sibilités de traitement orthodontique.
À tout âge, il faut aussi prévenir, dépister et traiter les syndromes d’apnées hypo-
pnées obstructives du sommeil (SAHOS).
9
Prothèse : généralités
PLAN DU CHAPITRE
j Plans de référence
j Matériaux d’empreinte
j Rappels d’occlusion
j Articulateurs
Remarque
j
Tragion : point situé à l’insertion supérieure du tragus.
j
Tragus : éminence cartilagineuse triangulaire, située en avant du conduit
auditif externe sous la racine de l’hélix.
j
Plan de Francfort (plan radiographique ODF) : plan de référence, qui est
horizontal pour un sujet en position orthostatique quand le regard se
porte à l’horizon. Il passe par les tragions et le point infra-orbitaire.
j
Plan axio-orbitaire : plan horizontal de référence passant par les points
condyliens et le point infra-orbitaire.
j
Plan d’occlusion : plan prothétique moyen passant par les bords incisivo-
canins et les cuspides distovestibulaires des deuxièmes molaires mandi-
bulaires. Il s’agit en général d’une surface courbe et non d’un plan.
j
Plan de morsure : gouttière occlusale dont l’extrados est plan, utilisée
comme moyen diagnostique (analyse occlusale) et thérapeutique
(bruxisme).
Prothèse : généralités 219
Matériaux d’empreinte
Matériaux d’empreinte élastiques
Élastomères
Les élastomères portent des appellations fonction de leur viscosité :
j type 0, très haute viscosité : putty ;
j type 1, haute viscosité : heavy ;
j type 2, viscosité moyenne : medium ;
j type 3, viscosité faible : light.
Hydrocolloïdes
Ils sont utilisés pour réaliser :
j des modèles pour gouttières occlusales, blanchiment ;
j des modèles d’étude antagonistes et modèles primaires ;
j dans certains cas pour des modèles secondaires de PAP.
Irréversibles
Alginate :
j trois classes : A, B, et C en fonction de la reproduction des détails (20, 50, 70 µm) ;
j deux types de prises : 1 (rapide) et 2 (normale).
Prothèse : généralités 221
Réversibles
Exemple de présentations commerciales : VanR Wash Reversible Hydrocolloid®
(DUX Dental).
Plâtres à empreinte
j Utilisés en PAC (empreinte primaire).
j Exemple de présentation commerciale : Snow-white® (Kerr).
Cires d’enregistrement
j Utilisées pour enregistrer les rapports maxillomandibulaires ou les joints péri-
phériques.
j Exemples de présentations commerciales :
Aluwax®, enregistrement des rapports occlusaux ;
cire dure de Moyco (bourrelet d’occlusion, fourchette d’arc facial, support
pour cire totale de RC) ;
pâte de Kerr (joints périphériques et coffrage PE) :
– rouge : température de fusion à 55-56 °C,
– verte : température de fusion à 50-51 °C.
Articulateurs
Différents types d’articulateurs
Articulateurs non adaptables
j Pas de possibilité de réglage des boîtiers condyliens.
j Ils répondent à des moyennes statistiques.
j Exemple : Quick Master Lab® (20 ou 40) de FAG.
j Indications : analyse occlusale préprothétique, réalisation de PF ne nécessitant
pas de programmation, couronne unitaire ou petit bridge d’un secteur latéral
avec un guidage antérieur efficace.
Articulateurs semi-adaptables
j Boîtiers condyliens réglables (programmation possible de la valeur des pentes
et des angles de Bennett et éventuellement de l’ISS [Immediate side shift]).
j La distance intercondylienne est fixe et les réglages des pentes et des mouve-
ments Bennett sont rectilignes ne prenant en compte que la sécante des trajets
condyliens.
j Exemples : Quick Master boîtier B2® de FAG ou SAM2c® de SAM.
j Les indications recouvrent la majorité des indications de montage sur articula-
teur : analyse occlusale préprothétique précise avec programmation, réalisation de
prothèses adjointes totales équilibrées, réalisation de prothèses fixées postérieures
en l’absence de guidage antérieur efficace.
Prothèse : généralités 223
Articulateurs adaptables
j Ils reproduisent les détails des déplacements condyliens avec des programma-
tions curvilignes des trajets condyliens et non plus rectilignes selon leurs sécantes.
j Exemples : articulateurs SAM3®, DENAR D5A®.
j Les indications recouvrent les indications des semi-adaptables mais se prê-
tent plus aux cas d’analyse occlusale fine et aux cas prothétiques complexes en
l’absence d’un guidage antérieur efficace avec programmation des déterminants
postérieurs.
10
Prothèse fixée
PLAN DU CHAPITRE
j Reconstitution de la dent dépulpée
j Préparations
j Scellements et collages
Préparations
Préparation pour inlays/onlays1
Critères de préparation des cavités pour inlay/onlay :
j réduction occlusale ≥ 1,5 mm à l’aplomb du sillon ;
j dépouille marquée ≈ 15-20° ;
Vue en coupe –
incisivocanine
Reconstitutions coronoradiculaires
Critères de choix RCR direct/RCR indirect (inlay-core)
Les critères suivants ont été définis par l’Anaes/HAS (2003) : indications et contre-
indications des reconstitutions coronoradiculaires préprothétiques coulées et
insérées en phase plastique (= foulées) (tableau 10.4).
j La technique utilisant un matériau foulé est à privilégier en dehors des contre-
indications ci-dessous :
moins de 2 mm entre la limite cervicale de la perte de substance et la limite
de la superstructure prothétique (notion de cerclage) ;
insuffisance de la résistance mécanique de la reconstitution par rapport aux
contraintes exercées sur la superstructure prothétique.
j L’ancrage radiculaire n’est pas systématiquement nécessaire à la reconstitution
préprothétique de la dent dépulpée, car il n’amène aucun renforcement des struc-
tures dentaires.
Remarque
Excepté pour les canaux très larges, le diamètre du tenon doit se limiter à 11
ou 12/10e de millimètre.
j Préparation interne :
sa forme suit la morphologie camérale en privilégiant une forme antirota-
tionnelle (triangulaire, rectangulaire ou ovalaire) ;
Respect de l’anatomie
j
Il est impératif de connaître la morphologie radiculaire des dents ainsi
que les principales variations afin d’éviter les accidents de préparation.
j
L’examen radiographique, même s’il n’est pas complet, donne une
bonne approche de cette anatomie radiculaire.
Exemples :
j
incisive supérieure : mise en forme triangulaire ;
j
canine : mise en forme ovalaire ;
j
prémolaire : mise en forme en « 8 ».
– Pour les prémolaires où les racines sont étroites dans le sens mésio-
distal : élargir les parois canalaires dans le sens vestibulolingual pour
ne pas risquer de fragiliser les racines.
– Lors du forage, le risque de perforation est plus élevé du côté interne
des racines du fait de la possible présence d’une concavité interne ;
j
molaire : la morphologie de la portion camérale doit être très géomé-
trique avec des angles arrondis afin d’éviter la rotation de la pièce coulée.
Encadré 10.1
Préparation pour RMIPP
Étude radiographique : évaluer la longueur et le diamètre de la racine puis sélectionner
le tenon approprié.
Reconstitution coronaire :
j
ajuster la matrice Accor® au niveau cervical et en hauteur (ou matrices ParaForm®)
→ dans le cas d’une technique où les portions radiculaire et coronaire sont réalisées en
un seul temps, le réglage et l’ajustage de la matrice sont réalisés en même temps que
l’ajustage du tenon ;
j
préparer le collage : mordançage, rinçage, séchage, application et polymérisation de
l’agent de collage ;
j
remplir la cavité et la matrice de composite de reconstitution ;
j
poser le coffrage rempli de composite sur la préparation en le maintenant sous
pression digitale pendant toute la polymérisation ;
j
après polymérisation, éliminer la matrice et parfaire la préparation ;
j
contrôler parfaitement qu’il ne persiste pas de matériau composite sur la limite pro-
thétique (fig. 10.4).
Empreinte
Elle exige une parfaite synchronisation praticien-assistant(e) (tableau 10.9).
Prothèse fixée 237
Contrôle de l’empreinte
Vérifier l’absence :
j de bulles, manques, tirage, au niveau :
de la limite cervicale,
du cône de raccordement,
des parois de la préparation ;
j d’interférences occlusales avec le porte-empreinte au niveau des faces occlu-
sales des dents de l’arcade.
Encadré 10.2
Protocole opératoire
Premier temps de l’empreinte initiale :
j
encoller le porte-empreinte ;
j
mettre en place le silicone dans le porte-empreinte ;
j
insérer en bouche ;
j
tant que le matériau est encore plastique et au moment où il va devenir élastique,
mobiliser le porte-empreinte en direction des quatre points cardinaux ;
j
désinsérer l’empreinte après prise ;
j
contrôler l’empreinte : bannir notamment tout décollement du matériau par
rapport au porte-empreinte.
Scellements et collages
Scellement transitoire
j Ciment oxyde de zinc eugénol (Temp Bond®).
j Ciment oxyde de zinc sans eugénol (Temp Bond NE®, Freegenol®).
j Ciment polycarboxylate : initialement prévu pour le scellement définitif, il peut
être utilisé pour le scellement provisoire du fait de ses faibles propriétés méca-
niques (Durelon®). Il est également employé dans certaines situations pour sceller
des prothèses sur implants.
Encadré 10.3
Protocole de scellement
Étapes préalables au scellement :
j
au laboratoire : sablage de l’intrados prothétique ;
j
au cabinet : décontamination de la prothèse (NaOCl) ;
j
dépose de la dent provisoire ;
j
élimination du ciment provisoire : ultrason, cupule ;
j
essayage de la pièce prothétique (réglage si nécessaire de la friction) ;
j
contrôle de l’occlusion ;
j
décontamination de la pièce prothétique (NaOCl, chloroforme) ;
j
dégraissage de la pièce prothétique (alcool) ;
j
séchage de la pièce prothétique ;
j
isolation de la dent (coton, pompe à salive) ;
j
décontamination de la dent (NaOCl, chloroforme) ;
j
dégraissage de la dent (alcool) uniquement sur dents dépulpées ;
j
pour les CVIMAR, préparation dentinaire et intrados prothétique acide polyacry-
lique ;
j
séchage de la dent (doux si dent pulpée).
Encadré 10.4
Protocole de collage
Étapes préalables au collage :
j
isoler la(les) dent(s) à coller ;
j
silaner les pièces prothétiques en métal ou fibre de carbone/verre ;
j
mordancer les céramiques vitreuses avec l’acide fluorhydrique ;
j
suivre le protocole de collage décrit par le fabricant.
242 Guide clinique d’odontologie
11
Prothèse amovible
partielle
PLAN DU CHAPITRE
j Rappels
Rappels
Classification des édentements
Classification de Kennedy-Applegate et axes de déstabilisation (tableau 11.1)
Mandibulaire (tableau 11.3)
Potences
j Liaison rigide : potence courte et rigide côté édentement.
j Liaison semi-rigide : potence de section triangulaire située du côté opposé
à l’édentement.
Crochets (tableau 11.5)
248 Guide clinique d’odontologie
Contre-indications
Nom Description Indications et particularités
Crochet RPI – Édentement pos- Vestibule profond
térieur en extension, sans contre-
en particulier quand dépouilles
la dent bordant
l’édentement est une
canine ou une incisive
– Très peu rétentif
Crochet RPA – Édentement pos- Vestibule profond
ou PRC térieur en extension sans contre-
en particulier quand dépouilles
la dent bordant
l’édentement est une
canine ou une incisive
– Très peu rétentif
Crochets pouvant être à liaison rigide ou semi-rigide
Crochet en T ou – Exigence esthétique
Y de ROACH – Taquet pouvant être
mis en mésial ou en
distal selon le type
d’édentement (encas-
tré ou en extension)
– Nécessité d’au moins
3 mm de GA, ves-
tibule profond sans
contre-dépouilles
Coronoplasties
j Elles se font toujours dans l’émail.
j Elles nécessitent un polissage rigoureux.
j Elles sont étudiées et réalisées en fonction de l’axe d’insertion et du tracé de la
prothèse.
On distingue :
j les coronoplasties occlusales (tableau 11.6) :
logements des taquets occlusaux (et barres cingulaires) = coronoplasties
liées à la sustentation,
corrections de légères égressions ;
j les coronoplasties axiales (tableau 11.7) :
surfaces de guidage palatine et linguale = coronoplasties liées à l’insertion,
Diminution des angles morts afin d’éviter les tassements alimentaires
250 Guide clinique d’odontologie
proximales pour diminuer les angles morts afin d’éviter les tassements ali-
mentaires ou les « trous noirs »,
accentuation des zones de retrait = coronoplasties liées à la rétention.
Porte-empreintes
Porte-empreintes du commerce
Ils sont utilisés pour les empreintes primaires.
Porte-empreintes individuels
j Utilisés pour les empreintes secondaires.
j Ils doivent être non perforés avec bourrelet de préhension.
j Ils sont ajustés au niveau des crêtes adhérentes, espacés de 1 à 2 mm en cas de
crêtes flottantes et espacés de 2 à 4 mm au niveau des dents. Les bords sont situés
au niveau de la ligne de réflexion muqueuse (ligne mucogingivale) et autorisent
le libre jeu des freins et insertions musculaires pour la réalisation d’une empreinte
anatomo-fonctionnelle ou physiologique.
Matériaux à empreintes utilisés en prothèse amovible partielle
Alginate
j Utilisé pour les empreintes primaires.
j Exceptionnellement, empreintes secondaires (édentement encastré de faible
étendue : classes III et IV de petite étendue).
Élastomères
Ils peuvent être utilisés en deux viscosités :
j basse viscosité pour une application à la seringue ;
j moyenne viscosité pour une application dans le porte-empreinte individuel.
Polysulfure
j Utilisé pour les empreintes secondaires.
j Ex. : Permlastic®.
Polyéther
j Utilisé pour les empreintes secondaires.
j Ex. : Impregum®, Permadyne®, Ramitec®…
Prothèse amovible partielle 251
Encadré 11.1
Protocole
j
Le châssis est muni de selles porte-empreintes avec des bourrelets (pour enregistrer
les RMM éventuellement).
j
Ces selles porte-empreintes sont ajustées par marginage (tests de Herbst).
j
Correction des éventuelles compressions par meulage.
j
Une empreinte de stabilisation est réalisée avec de la pâte oxyde de zinc-eugénol ou
un élastomère regular sous pression digitale ou occlusale.
j
Correction des éventuelles compressions par meulage.
j
Enregistrement des rapports maxillomandibulaires avec de l’Aluwax® en fonction
de la position de référence choisie.
j Seconde consultation :
compléter l’analyse des modèles d’étude par la radiographie panoramique ;
plan de traitement ;
devis.
Contrôles
j Contrôle à 7-10 jours.
j Contrôles et réglages statiques et dynamiques.
j Vérification du suivi des conseils.
Relation intermaxillaire ± programmation
j Programmation : édentement de grande étendue, asymétrie faciale, guide
antérieur à reconstituer, pathologie neuromusculo-articulaire, perte de calage
postérieur.
j Enregistrement de la RIM.
j Montage sur articulateur.
j Choix de la couleur et de la forme des dents prothétiques.
j Demande de réalisation du châssis et montage des dents.
Contrôles
j Contrôle à 7-10 jours.
254 Guide clinique d’odontologie
Séance 1
j Prise d’empreinte pour la PF.
j Prise d’empreinte à l’alginate de l’antagoniste.
Séance 2
j Enregistrement de la relation intermaxillaire.
j Choix de la couleur.
Séance 3
j Essayage clinique de la PF (couronne coulée ou chape pour CCM ou chape
+ biscuit).
j Contrôle des fraisages et de la rétention des couronnes, supports de crochets.
Prothèse amovible partielle 255
Séance 4
j Essayage et contrôles (occlusaux, esthétiques, adaptation marginale) de la PF
terminée.
j Puis deux possibilités :
scellement de la PF ;
pas de scellement de la PF et remise en place des provisoires.
j Si nécessaire, prise d’empreintes à l’alginate pour réalisation des PEI.
Séance 5
j Dépose des provisoires et mise en place de la PF si les couronnes n’ont pas été
scellées.
j Prise d’empreintes secondaires pour la PAP.
Séance 6
j Essayage du châssis métallique (après avoir mis en place des PF si elles n’étaient
pas scellées).
j Enregistrement de la relation intermaxillaire.
j Choix des dents prothétiques (forme et couleur).
Séance 7
j Essayage clinique du montage des dents (après avoir mis en place des PF si elles
n’étaient pas scellées).
j Validation des rapports occlusaux statiques.
Séance 8
j Mise en bouche de la PAPM (lors du scellement des PF si elles n’étaient pas
scellées).
j Contrôles occlusaux statiques et dynamiques.
j Conseils au patient.
Contrôles
Contrôles à 1 semaine, 3 semaines et 1 mois si besoin.
Dans les cas d’une prothèse composite bimaxillaire ou de très grande étendue,
toute la difficulté vient de la conservation des références occlusales soit existantes,
soit reconstruites sur les provisoires.
256 Guide clinique d’odontologie
12
Prothèse amovible
complète
PLAN DU CHAPITRE
j Première consultation
j Deuxième consultation
j Empreintes primaires
j Empreintes secondaires
j Séance de réglages
Première consultation
j Anamnèse, examen clinique.
j Prescription radiographie panoramique.
Deuxième consultation
j Analyse de la radiographie panoramique.
j Devis.
j Mise en condition tissulaire.
j Mise en condition neuromusculo-articulaire.
Empreintes primaires
Matériaux d’empreinte
j Au plâtre :
indication quasi générale ;
précis et fiable ;
PEI non perforé type Cerpac® ;
contre-indications :
– patient irradié,
– hyposialie.
j À l’alginate :
coopération difficile ;
réflexe nauséeux ;
morphologie avec forte contre-dépouille ;
porte-empreinte de type Schreinemakers ou à défaut PEI du commerce
(adhésif sur PE ou PE perforé).
Réalisation
j Empreinte mandibulaire à réaliser en première intention :
patient assis, tête droite, respiration nasale ;
faible épaisseur de matériau et garnissage intrabuccal avec abaisse-langue ;
insertion par l’arrière d’abord ;
faire tirer la langue, puis mouvement de gauche à droite.
j Empreinte maxillaire :
patient assis, buste droit, respiration nasale ;
enduction : vestibule + palais ;
on commence par le bord postérieur, puis bascule antérieure.
Prothèse amovible complète 259
Remarque
j
Si le PEI se détache du plâtre : cela ne pose pas de problèmes.
j
Éventuellement, en présence de bulles dans l’empreinte : combler à la cire.
En bouche
Efficacité du bourrelet
j Latéral : soutien des joues.
j Antérieur : soutien des lèvres.
Tests statiques
Vérifier les surextensions au niveau du vestibule, rectifier si besoin avec une fraise
résine montée sur pièce à main.
Tests dynamiques
j Vérification du joint postérieur :
faire souffler le patient par le nez, narines bouchées, puis tousser ;
prononciation du « Ah » grave.
j Ouverture extrême, bâillement, latéralités → vérifier les interférences au niveau
des poches paratubérositaires (= zones ampullaires d’Einsering) et des secondes
molaires.
j Rire forcé, creusement des joues → vérifier les zones latérales moyennes
(prémolaires/molaires).
j Siffler, mimer le baiser → vérifier la zone antérieure médiane.
260 Guide clinique d’odontologie
En bouche
Efficacité du bourrelet
j Soutien des joues.
j Respect du volume de la langue.
j Réglage de la hauteur.
2. Puis en antérieur (de canine à canine) → lèvre supérieure tendue vers le bas
puis simulation du baiser.
3. Secteur postérieur → prononciation du « Ah » grave le plus longtemps
possible.
Une fois ces étapes réalisées, le patient peut faire les mouvements qu’il sou-
haite pour tester le PEI.
j PEI maintenu par deux doigts au niveau des 26 puis faire réaliser les mouve-
ments suivants (fig. 12.3) :
1. monter la langue au palais ;
2. lécher la lèvre supérieure d’une commissure à l’autre ;
3. lécher la lèvre inférieure ;
4. prononcer « ME », « MA », « MI » ;
5. déglutir ;
6. rire complètement, la langue en dehors et en avant.
j Test du joint périphérique = précelles qui exercent une pression sur la partie
antérieure du bourrelet :
vers le haut et vers l’arrière : bruit de succion ;
traction derrière le bourrelet et vers l’avant.
Remarque
Quand le volume des crêtes est peu prononcé, stabiliser le PEI en enregis-
trant les poches de Fish à la pâte de Kerr. Déposer de la pâte de Kerr au
niveau de la ligne oblique externe en débordant sur le trigone rétromolaire
puis :
j
demander au patient d’ouvrir largement la bouche en maintenant le PEI ;
j
réaliser des mouvements de latéralité du menton ;
j
toucher la joue droite puis la joue gauche.
Prothèse amovible complète 263
Empreintes secondaires
Matériaux
j Pâte à l’oxyde de zinc-eugénol (Impression Paste®).
j Élastomères polysulfures regular (Permalstic®).
j Polyéther :
Permadyne bleue® (basse viscosité) ;
Impregum®.
Maxillaires (encadré 12.1)
j Palais plat → moyenne à haute viscosité.
j Palais creux → faible viscosité.
Encadré 12.1
Protocole de réalisation
j
PEI porté en bouche.
j
Le patient bascule la tête en avant.
j
PEI inséré d’abord en distal puis basculé et enfoncé en avant lentement.
j
Placer les doigts au niveau des 5, 6 et exercer une pression digitale contrôlée.
j
Opérateur derrière le patient.
j
PEI maintenue en place avec un seul doigt au milieu du palais.
j
Faire faire au patient les mêmes mouvements que pour l’élaboration du joint
périphérique.
264 Guide clinique d’odontologie
Mandibulaires (encadré 12.2)
Encadré 12.2
Protocole de réalisation
j
PEI porté en bouche pendant que le miroir écarte les lèvres.
j
D’abord l’insérer dans la zone des volets linguaux puis basculer vers l’avant.
j
Praticien devant le patient.
j
Pression bilatérale au niveau des 5 et 6.
j
Faire faire au patient les mêmes mouvements que pour l’élaboration du joint
sublingual.
j réaliser la mesure de la DVR entre ces deux repères après avoir fait réaliser un
bâillement intense et/ou une déglutition et/ou une respiration calme et répétée ;
j insérer la base supérieure et réaliser une nouvelle mesure (elle devient parfois
légèrement supérieure).
L’estimation de l’espace libre d’inocclusion (ELI) est en moyenne de 1 à 3 mm.
DVO = DVR − ELI
Séance de réglages
Une semaine après la remise des prothèses.
Équilibration et adaptation, règles à respecter :
Prothèse amovible complète 267
j en intercuspidation maximale :
marque sur cuspide d’appui : retoucher la fosse antagoniste (sauf en cas
d’interférences non travaillantes),
en propulsion, retoucher :
– le pan distal des cuspides vestibulaires maxillaires,
– le pan mésial de la cuspide linguale mandibulaire (dont on peut dimi-
nuer la pointe) ;
j en rétropulsion : versant distaux maxillaires et/ou mésiaux mandibulaires
(inverse de la propulsion) ;
j en latéralité :
côté travaillant : retouche des versants internes des cuspides guides (ves-
tibulaire en maxillaire, linguale en mandibulaire),
côté équilibrant : retouche du versant interne de la cuspide vestibulaire
mandibulaire.
Rappel
Cuspides d’appui =
j
palatines maxillaires ;
j
vestibulaires mandibulaires.
13
Implantologie
PLAN DU CHAPITRE
j Généralités
j Empreinte en implantologie
Généralités
Les types d’os et leur localisation
Classification osseuse de Zarb et Lekholm (1985) (fig. 13.1)
j I : constitué presque exclusivement d’os cortical (os compact homogène) →
localisation : région symphysaire mandibulaire.
j II : os cortical épais entourant un noyau spongieux à trabéculations denses →
localisation : secteur prémolaire maxillaire.
j III : os cortical fin entourant un noyau spongieux à trabéculations denses →
localisation : secteur postérieur mandibulaire et antérieur maxillaire.
j IV : os cortical fin entourant un noyau spongieux peu dense → localisation :
région postérieure maxillaire.
Implication clinique
j Os de type I : os très dense pouvant nécessiter le passage de forets supplémen-
taires (foret cortical, taraud).
j Os de type II : protocole de forage standard.
j Os de type III : protocole de forage standard.
j Os de type IV : os peu dense, on peut réaliser un sous-forage pour augmenter
la stabilité primaire de l’implant.
Implants
Morphologie générale (tableau 13.1)
Tableau 13.1. Morphologie générale des implants et leurs indications.
Morphologie de Indications
l’implant
Cylindrique Os de type I et II, autotaraudant ou non
Implantologie 271
Morphologie de Indications
l’implant
Conique (anatomique Surtout au maxillaire (sous-sinusien), dans des sites
ou radiculaire) d’extraction récente
Pas de taraudage. Réalise une compression péri-
phérique de l’os permettant d’augmenter la stabilité
primaire
Apex
L’apex correspond à l’extrémité de l’implant. Il peut être :
j arrondi : permet une progression atraumatique dans les zones à risques (mem-
brane sinusienne). Ils seront indiqués dans les techniques avec ostéotomes ;
j sécant : forme agressive qui génère le pas de vis et permet de tarauder ou de
progresser légèrement au-delà du logement implantaire ;
j perforé : n’est plus utilisé.
Diamètre
j Narrow platform (NP) : étroit < 3,4 mm.
j Regular platform (RP) : standard de 3,75 à 4,1 mm.
j Wide platform (WP) : large > 4,5 mm.
Longueur
j Implant court : de 4 à 7 mm.
j Implant standard : entre 8 et 13 mm.
j Implant long : de 13 à 20 mm.
Forme des spires
La forme, l’orientation, l’espacement, la dimension et le nombre des spires varient
beaucoup selon les systèmes. Une forme plus ou moins pointue et la quantité
de spires autour de l’implant rendront celui-ci autotaraudant ou non. Elles inter-
viennent surtout dans la stabilité primaire.
Microstructure
La microstructure de surface semble plus importante que la macrostructure
implantaire dans l’obtention de l’ostéo-intégration.
272 Guide clinique d’odontologie
Microspires
j Elles sont très souvent présentes au niveau du col implantaire.
j Elles assurent :
une augmentation de la surface de contact os/implant ;
une meilleure distribution des contraintes à l’os environnant limitant ainsi
sa résorption.
État de surface
Usiné : lisse (taux de réussite faible dans l’os de type IV).
Rugueux (diminution du temps d’ostéo-intégration, meilleurs taux de succès
clinique pour les implants courts ou dans les cas d’os de faible densité) :
j par moyens additifs (épaisseur de 30 à 50 microns) :
revêtement de titane : par projection en spray de plasma de titane (titane
plasma spray – TPS),
revêtement d’hydroxyapatite (phosphate de calcium) excellent résultat à
court terme mais pas à long terme (résorption de cette couche de revête-
ment : échec clinique) ;
j par moyens soustractifs (les seuls actuellement utilisés) :
sablage (particules entre 10 et 500 microns) avec :
– poudre d’oxyde de titane (TiOblast®),
– alumine (Al2O3),
– silice (SiO2),
– hydroxyapatite (HA) ;
mordançage acid etching (Osseotite®) par acide chlorhydrique (HCl) et
acide sulfurique (H2SO4) ;
sablage avec poudre d’alumine et mordançage : Sandblasted, large-grit,
acid-etched (SLA) ;
oxydation électrolytique (TiUnite®).
Connexion
j Connexion hexagonale externe : la plus ancienne ; plateau surmonté en son
centre d’un hexagone avec un pas de vis central (fig. 13.2).
j Connexion interne :
hexagonale : ici l’hexagone est interne (fig. 13.3),
cône morse : la conicité spécifique permet le blocage du pilier dans l’implant
(fig. 13.4),
connexion conique interne : cône morse associé à un pas de vis. Avec ou
sans indexation (fig. 13.5).
Implantologie 273
Protocoles de chirurgie
Deux temps chirurgicaux
j Mise en place de l’implant.
j Mise en place d’une vis de couverture (serrage manuel).
j Sutures, la gencive recouvrant l’implant.
j Attente du temps de cicatrisation en fonction du site et de la stabilité implan-
taire.
j Réouverture, changement de la vis de cicatrisation pour le pilier de cicatrisa-
tion (serrage manuel) et suture de la gencive autour du pilier de cicatrisation.
j Attente du temps de cicatrisation de la gencive autour du pilier.
j Empreinte et réalisation de la prothèse.
Un temps chirurgical
Dans les cas d’implants juxta-osseux, lorsque la stabilité primaire de l’implant le
permet (au moins 35 N/cm), le pilier de cicatrisation est directement mis en place
(serrage manuel) et la gencive suturée autour.
Implantologie 275
Transvissée
Deux situations :
j prothèse transvissée sur l’implant ;
j prothèse vissée sur des piliers transgingivaux. Ex. : pilier Uni® (Dentsply
Implant), Multi-Unit Abutment® (Nobel Biocare) (fig. 13.11).
Les éléments sont vissés selon un torque fixé par le fabricant (généralement
autour de 35 N/cm pour la vis de pilier et 15 N/cm pour la vis de prothèse).
Figure 13.16. Prothèse amovible complète maxillaire stabilisée sur une barre.
Implantologie 277
À la mandibule
j Barre sur deux ou quatre implants.
j Attachements axiaux (boules ou Locator®) sur deux implants en 32/33 et
42/43 (fig. 13.17).
Sens horizontal
En vestibulaire : l’épaulement implantaire doit être à moins de 1 mm de la ligne
reliant les points d’émergence des dents adjacentes (fig. 13.19).
Protocole chirurgical
Ce protocole dépend de la marque de l’implant. Il peut également varier en fonc-
tion du type d’os.
280 Guide clinique d’odontologie
En règle générale :
j franchissement de la corticale osseuse sur 2 ou 3 mm à l’aide d’un foret poin-
teur (boule ou pointe) de 1 500 à 2 000 tr/min sous irrigation ;
j forage correspondant à la longueur de l’implant choisi avec un foret pilote de
2 mm de 1 500 à 2 000 tr/min sous irrigation ;
j à l’aide de l’indicateur de direction placé dans l’espace créé, vérifier l’axe du
forage radiologiquement ;
j poursuite des forages avec des forets croissants jusqu’au dernier foret corres-
pondant au diamètre de l’implant à 800 tr/min ;
j en cas d’os dense, un taraudage peut être pratiqué à une vitesse de 15 à 30 tr/min ;
j mise en place de l’implant avec porte-implant sur contre-angle 30 à 40 tr/min
avec un couple de serrage de 25 à 40 N/cm ;
j éventuellement terminer la mise en place de l’implant manuellement à l’aide
d’une clé à cliquet ;
j mise en place de la vis de couverture ou du pilier de cicatrisation à l’aide du
contre-angle ou manuellement à 10 N.
Empreinte en implantologie
Matériaux d’empreinte
Matériau rigide : le plâtre
Utilisé uniquement en empreinte pour édenté complet par technique directe
(plâtre type Snow White®).
Matériaux élastiques
Polyéthers
Matériaux de référence du fait de ses qualités rhéologiques : grande rigidité (atten-
tion aux contre-dépouilles), viscosité, stabilité dimensionnelle, dureté, ténacité.
Silicones réticulant par addition
Utilisés en technique double mélange.
Technique
j Visser le transfert pour empreinte indirecte sur l’implant (ou pilier) en bouche.
j Essayage du porte-empreinte : PEI ou PE standard non perforé (moins précis).
Implantologie 281
Indications
j Implant unitaire ou de moins de trois implants.
j Implants parallèles.
j Axe du pilier/transfert correspondant à l’axe de désinsertion.
Contre-indications
Axe du pilier/transfert trop angulé.
Indications et contre-indications
Elles sont identiques à celles de la technique pop-in.
Inconvénient
Moins précise que les autres empreintes.
Technique
j Réalisation d’un porte-empreinte individuel fenêtré en regard des implants
OU utilisation de porte-empreintes du commerce en plastique qu’on fenêtrera en
regard des implants (moins précis).
j Visser le transfert de type pick-up sur l’implant en bouche.
j Contrôle radiologique du bon positionnement du transfert sur l’implant.
j Placer une épaisseur de cire molle au niveau de l’intrados de la fenêtre en regard
du transfert des implants de façon à ne faire ressortir de la cire que l’extrémité du
transfert (diminution de la taille de la fenêtre).
j Réalisation de l’empreinte en un temps avec un polyéther (Impregum®) ou par
technique double mélange au silicone (light et putty). Avant la polymérisation du
matériau, on vérifie que la vis du transfert est accessible.
j Après la prise du matériau d’empreinte, le transfert est dévissé pour être
emporté lors du retrait de l’empreinte.
j La réplique d’implant est ensuite vissée au transfert solidarisé à l’empreinte
(fig. 13.21).
Indications
j Empreinte de plusieurs implants (quatre implants ou plus).
j Implants divergents.
j Axe d’implant différent de l’axe de désinsertion.
j Implants profondément enfouis.
Contre-indications
Petite ouverture buccale ne permettant pas de dévisser le transfert.
Indications et contre-indications
j Identique à la technique directe.
j Meilleure précision que la technique directe.
Indication
Prothèse implanto-portée chez l’édenté total (fig. 13.22).
placer sur les piliers le boîtier métallique femelle avec une attache mâle
noire de travail dans son intrados,
évider l’intrados de la prothèse en regard des implants,
mise en place de résine dans l’intrados de la prothèse et positionnement de
celle-ci en bouche sous pression occlusale,
après polymérisation de la résine, retirer la prothèse (les boîtiers femelles
viennent dans la prothèse),
la partie mâle noire est remplacée par une attache définitive choisie en
fonction de la rétention voulue et de l’angulation des implants. Ceci est réalisé
avec l’instrument spécifique,
repositionner la prothèse en bouche ;
j solidarisation des matrices au laboratoire :
mise en place du transfert de Locator®,
la prothèse évidée va servir de porte-empreinte,
faire l’empreinte sous pression occlusale avec un polyéther,
les répliques des piliers Locator® sont positionnées dans l’empreinte,
au laboratoire : montage sur articulateur des modèles, mise en place des
matrices sur les répliques, solidarisation des matrices et rebasage.
PAC réalisée après la pose des implants
j Mise en place des transferts de Locator® sur les Locator®.
j Empreinte secondaire anatomo-fonctionnelle.
j Les répliques sont positionnées dans l’empreinte.
j Réalisation de la PAC (RIM, essayages).
j La PAC est terminée avec solidarisation des matrices au laboratoire.
14
Urgences médicales
au cabinet dentaire
PLAN DU CHAPITRE
j Gestes de premiers secours
j Rappels
L’appel d’urgence
Numéroter le 15
j
Indiquer au médecin régulateur :
– son identité, adresse et numéro de téléphone ;
– l’état de la victime, le bilan détaillé ;
– les gestes en cours.
j
Attendre les instructions.
j
Ne jamais raccrocher sans y avoir été invité.
Exemple de communication
« Bonjour,
Ici, le cabinet dentaire du Dr XX, adresse, téléphone.
J’appelle pour une personne (ou enfant), de XX ans, qui, à la suite de tels soins,
présente… »
j
Attendre les instructions.
j
Attendre qu’on nous autorise à raccrocher.
Urgences médicales au cabinet dentaire 291
Massage cardiaque
j S’assurer que la victime est allongée sur le dos, par terre.
j Se placer à genoux auprès de la victime.
j Dans la mesure du possible, dénuder la poitrine de la victime.
j Placer le talon d’une main au centre de la poitrine, strictement sur la ligne
médiane, jamais sur les côtes (fig. 14.1).
j Placer l’autre main au-dessus de la première (fig. 14.2).
j Comprimer la poitrine de 4 à 5 cm, avec les bras tendus, coudes non fléchis
(fig. 14.3).
j Relâcher immédiatement la pression pour que la paroi remonte (décompres-
sion). La poitrine doit reprendre sa dimension initiale après chaque compression.
j Enchaîner les compressions-décompressions à une fréquence régulière de 100
par minute pendant 2 minutes.
Défibriller (fig. 14.4)
j Le défibrillateur automatisé externe (DAE) est un appareil capable de
reconnaître une anomalie du fonctionnement du cœur (fibrillation ventricu-
laire à l’origine de l’arrêt cardiaque) et de délivrer à travers la poitrine – mise à
nue – un choc électrique afin de resynchroniser le rythme cardiaque à partir
du nœud sinusal.
j Le DAE donne des messages sonores et guide le sauveteur dans son action.
j Si un défibrillateur est disponible à proximité, le sauveteur envoie une per-
sonne le chercher pendant qu’il poursuit le massage cardiaque
j Suivre les instructions du DAE.
Urgences relatives
Ces situations correspondent aux urgences où il n’y a pas de pronostic vital immé-
diat (signes vitaux en place) (fig. 14.5)
Tétanie = spasmophilie
j Pathologie psychosomatique aiguë dominée par une hyperexcitabilité mus-
culaire.
j Persistance de la conscience et absence de détresse cardiorespiratoire.
Figure 14.5. Lors d’une urgence relative les signes vitaux sont toujours en place.
294 Guide clinique d’odontologie
surveillance :
– première crise (diagnostic d’épilepsie non établi), crise > 5 min ou suc-
cession de plusieurs crises → appeler le SAMU : oxygène ; aspiration des
mucosités/saignements ; après avis du SAMU : diazépam (Valium®) 10 mg
IM ou clonazépam (Rivotril®) 1 mg,
– si le patient est un épileptique connu et qu’il revient à lui : départ accom-
pagné si confus et désorienté ; lettre au médecin traitant pour signaler la crise.
Malaises hypoglycémiques
j Circonstances de survenue :
non diabétique : jeûne + douleurs, insomnie, stress, imprégnation alcoo-
lique ;
diabétique : jeûne + douleurs, insomnie, stress, traitement par insuline ina-
dapté, médicaments associés (β-bloquants, AINS, antalgiques).
j Signes cliniques :
prodromes :
– hypersudation,
– irritabilité,
– pâleur,
– sensation de faim ;
période d’état :
– trouble de la conscience,
– hypertonie neuromusculaire,
– trismus,
– convulsions,
– sudation intense ;
signes d’accompagnement inconstants :
– polypnée,
– tachycardie,
– bradycardie.
→ Sueurs + diabète insulinodépendant = hypoglycémie jusqu’à preuve du
contraire.
j Conduite à tenir :
diagnostic différentiel ;
patient conscient : sucrage per os (boisson sucrée, soda, sucre en morceaux
à croquer) ;
patient avec trouble de la conscience ou inconscient :
– LVA,
– PLS (convulsion possible),
– appeler le SAMU,
– après avis du SAMU : Glucagon®, 1 à 2 mg en SC ou IM.
296 Guide clinique d’odontologie
Accidents allergiques
j Signes cliniques variables en fonction de la gravité :
locaux : urticaire, rash érythémateux, prurit,
locorégional : œdème de Quincke (gonflement cutané ou muqueux),
généraux : sensation de malaise, dyspnée pouvant aller jusqu’au choc ana-
phylactique.
j Conduite à tenir :
formes mineures :
– patient en position assise,
– appeler le SAMU,
– après avis du SAMU : antihistaminique per os (Polaramine® 2 mg cp),
corticoïdes per os ;
formes sévères :
– décubitus dorsal,
– oxygène en cas de détresse respiratoire (saturation < 94 %),
– appeler le SAMU,
– après avis du SAMU : antihistaminique (Polaramine® 5 mg IM ou SC),
Célestène® ou autre corticoïde IM ; adrénaline IM.
Crise d’asthme
j Signes cliniques :
respiration sifflante ;
agitation du patient ;
difficulté à finir les phrases ;
dyspnée ;
sensation d’étouffer.
j Conduite à tenir :
patient en position assise ;
2 bouffées de bronchodilatateur (Ventoline® ou Bricanyl Turbuhaleur®) ou
médicament de crise du patient (ex. : Bricanyl®) ;
surveillance :
– disparition des signes, retour du patient à son domicile accompagné
après contact avec le SAMU,
– si les signes persistent : 2 bouffées de bronchodilatateur de plus ; appeler
le SAMU ; après avis du SAMU : mettre sous oxygène.
Crise hypertensive
j Signes cliniques :
céphalées ;
nausées ;
acouphènes ;
vertiges ;
Urgences médicales au cabinet dentaire 297
troubles visuels ;
TA : systolique 200 mmHg ; diastolique 140 mmHg.
j Conduite à tenir :
patient en position demi-assise ;
oxygène en cas de détresse respiratoire (saturation < 94 %) ;
appeler le SAMU :
– la prise en charge doit être rapide en cas de femme enceinte, douleurs
thoraciques, dyspnée ou vomissement,
– après avis du SAMU : Loxen® 20 mg 1 cp,
– contrôle TA,
– disparition des signes : retour du patient à son domicile accompagné.
Urgences vitales
Ces situations correspondent aux urgences où il y a un pronostic vital immédiat
(fig. 14.7).
Figure 14.7. Lors d’une urgence vitale le pronostic vital est engagé.
Urgences médicales au cabinet dentaire 299
Arrêt cardiaque
j Signes cliniques :
patient inanimé ;
perte de connaissance brutale ;
absence de mouvement respiratoire ;
absence de pouls carotidien.
j Conduite à tenir :
patient allongé au sol ;
confirmer l’absence :
– de conscience : « Serrez ma main ! », « Ouvrez les yeux ! »
– de respiration : basculer la tête en arrière et contrôler la respiration pen-
dant 10 s,
– de circulation : rechercher la présence du pouls carotidien pendant 10 s ;
prise en charge 1 personne :
– appeler le SAMU et si défibrillateur au cabinet, le récupère,
– mise en place du défibrillateur si présent,
– massage cardiaque en continue (pas d’insufflation) : suivre les instruc-
tions du défibrillateur,
– attendre les secours ;
prise en charge 2 personnes :
– 1 personne commence le massage cardiaque,
– 1 personne appelle le SAMU et si défibrillateur au cabinet, le récupérer,
– mise en place du défibrillateur si présent,
– massage cardiaque et ventilation artificielle : 30 compressions thora-
ciques et 2 ventilations artificielles avec BAVU et oxygène à 15 l/min.
Urgences médicales au cabinet dentaire 301
Rappels
Numéros de téléphone en cas d’urgence
j Le 15 : mise en relation avec un médecin régulateur qui répondra aux questions
et vous aidera à gérer l’urgence ; son rôle est de vous sécuriser, vous conseiller et
vous indiquer quels médicaments d’urgence prescrire.
j Avoir une liste de médecins généralistes à proximité.
Trousse d’urgence
Les médicaments et le matériel doivent être placés dans une mallette sauf le Glu-
cagen Kit® et l’Anapen® qui sont à conserver dans le réfrigérateur.
L’obus d’oxygène, le BAVU et le masque sont à conserver dans un sac.
Liste de médicaments
La liste de médicaments pouvant constituer la trousse d’urgence est regroupée
dans le tableau 14.1.
Appareils de mesure
j Tensiomètre + stéthoscope ou tensiomètre automatique (bras ou poignet).
j Oxymètre de pouls ou saturomètre.
j Défibrillateur semi-automatique.
Oxygénation
Autonomie d’une bouteille d’oxygène
Se calcule par la formule :
Autonomie(minutes) = F(pression[bars] × volume[litres]/ débits[l/ min] − 10%
Précautions
j Pas de graisse (graissage ou mains grasses).
j Pas de flamme, chaleur à proximité.
j Stockage de la bouteille en position couchée.
j Contrat de location et d’entretien.
Urgences médicales au cabinet dentaire 303
Débits
j Pour une inhalation (patient conscient) :
objectif saturation à 98 % ;
on règle donc le débit pour atteindre cet objectif sans le dépasser ;
l’oxygène en inhalations peut être délétère si on force les 100 % ; il favorise-
rait la création de radicaux libres lors des infarctus et provoque une vasocons-
triction des vaisseaux cérébraux.
j Pour une insufflation (patient inconscient) : pas d’obligation de rester à une
saturation < 98 % : à ce jour pas de contre-indication à l’utilisation de l’oxygène
pur en urgence en mode insufflation.
Le tableau 14.2 regroupe les débits théoriques. Le débit réel est à adapter au rem-
plissage du ballon réserve du BAVU (il doit être ni trop dégonflé ni trop gonflé).
Prise de tension
Ce qu’elle exprime
j Elle exprime deux mesures :
la pression maximale au moment de la contraction du cœur ou systole ;
la pression minimale au moment du relâchement du cœur ou diastole.
j Elle s’exprime en millimètres de mercure (mmHg).
j Exemple : une tension de 12/8 correspond à une pression systolique de
12 mmHg et une pression diastolique de 8 mmHg (= 120/80 en mmHg).
j Valeur normale < 14/9 sur 2 mesures.
Mesure de la saturation
j Se mesure à l’aide d’un oxymètre de pouls ou saturomètre.
j Ils permettent la mesure de la saturation de l’hémoglobine en oxygène.
j Elle s’exprime en pourcentage :
de 96 à 100 % = valeur normale ;
90 à 95 % = hypoxie légère ;
< 90 % = hypoxie sévère ;
au-dessous de 94 % = mettre le patient sous oxygène.
15
Codage CCAM
(Classification commune des actes
médicaux)
PLAN DU CHAPITRE
j Classification commune des actes médicaux (CCAM)
j La codification
j Programme M’T’Dents
j Exemples de codage
Opposabilité
j Les tarifs d’honoraires applicables aux consultations, aux soins conservateurs et
chirurgicaux, aux actes radiologiques et de prévention sont opposables.
j Les tarifs d’honoraires des soins prothétiques (inlay/onlay, prothèse fixe, prothèse
amovible) et orthodontiques peuvent faire l’objet d’une entente directe avec le patient.
Types d’actes
j Différents types d’actes peuvent être distingués :
acte isolé (AI) ;
acte complémentaire (AC) : acte facultatif qui ne peut être coté seul
(adjonction d’un élément intermédiaire ou d’un pilier d’ancrage à un bridge de
base, radiographie,...) ;
acte supplémentaire (AS) : acte qui ne peut être coté seul (dent contre-
plaquée sur prothèse amovible résine, dent contreplaquée ou dent massive
sur prothèse amovible à châssis métallique, prise en charge d’un patient en
situation de handicap,…).
j Notion d’association d’actes :
réalisation de plusieurs actes dans la même séance, pour le même patient,
par le même praticien ;
attention aux associations incompatibles entre certains actes !
Codes modificateurs
Codes permettant la majoration d’un acte réalisé au cours de conditions particu-
lières (âge, temps). Certains peuvent se cumuler :
j [N] : majoration « − 13 ans dents permanentes » ;
j [E] : majoration « radiographie – 5 ans » ;
j [U] : majoration « urgence nuit » (de 20 h à 8 h) ;
j [F] : majoration « dimanche et jour férié ».
[U] et [F] ne peuvent pas se cumuler ;
j [J] : majoration transitoire de chirurgie pour les actes réalisés par les chirur-
giens-dentistes spécialistes en chirurgie orale conventionnés ;
j [K] : majoration forfaits modulables pour les actes réalisés par les chirurgiens-
dentistes spécialistes en chirurgie orale conventionnés admettant la majoration
transitoire de chirurgie.
[J] et [K] ne peuvent pas se cumuler.
Acte tarifé
Les actes de la CCAM pris en charge (PC) par l’assurance maladie obligatoire font
l’objet d’une tarification.
Ce tarif correspond au tarif de responsabilité (TR) qui peut être opposable ou
bénéficier d’une autorisation de dépassement d’honoraires conformément à la
Convention des chirurgiens-dentistes.
Un acte tarifé dont les conditions de réalisation ne sont pas conformes à sa
« note » (voir § Présentation d’un acte codé, ci-dessous), est considéré non pris
en charge (NPC). Cependant, il sera codé pour l’entente directe, ainsi que pour la
facture adressée à l’assurance maladie complémentaire.
Acte facturé
Le montant de l’acte facturé correspond :
j au montant de l’acte tarifé pour les actes opposables ;
j au montant défini dans l’entente directe pour :
les actes PC avec autorisation de dépassement d’honoraires,
les actes NPC.
Évolution conventionnelle
Quatre paniers d’actes prothétiques sont créés :
j panier protection complémentaire. Il regroupe les actes prothétiques et
orthodontiques des paniers CMU-C et ACS (arrêté du 22/03/2019, JORF du
28/03/2019).
Le panier de soins protection complémentaire décrit les actes avec dépas-
sement d’honoraires plafonné et leurs conditions de prise en charge.
Le praticien a l’obligation de rédiger un devis pour les actes décrits dans
le panier de soins protection complémentaire, même si le montant d’hono-
raires est plafonné et que le patient bénéficie d’une dispense d’avance de frais.
Les honoraires seront directement réglés au praticien par l’assurance mala-
die (dispense d’avance de frais).
Le praticien notera la (les) dent(s) concernées et le code CCAM adapté à
l’acte concerné.
Lors de la facturation, le code de transposition sera indiqué sur une ligne de
facturation supplémentaire de la ligne acte (forfait prothèse conjointe [FDC],
forfait prothèse amovible [FDA], forfait prothèse réparation [FDR], forfait
orthodontie [FDO]) ;
j panier 100 % santé (RAC 0), sans reste à charge : tarifs plafonnés au 1er avril
2019 ;
j panier à reste à charge modéré (RACM) ;
j panier honoraires libres (HL).
La répartition des actes entre ces quatre paniers se fait principalement selon des
critères liés au matériau utilisé et à la localisation de la dent soignée :
j le matériau :
alliage non précieux (métallique),
zircone monolithique : monobloc, non stratifié, maquillé ou non. Exem-
ples : Zircone® tech SP40/14, Zirlux®, Katana® Zirconia, Cercon® XT/HT 1 et 2
monolithique, IPS e.max® ZirCAD/Press/Press multi/CAD,
autre céramique monolithique : monobloc, non stratifiée, maquillée ou
non. Exemples : IPS e.max®, Enamic®, Vitabloc® Mark II, Celtra® Duo, In-Ceram®,
céramo-métallique,
céramocéramique : stratifiée : céramique sur chape céramique. Exemples :
IPS e.max® ZirPress/Ceram, Zircone Cutback, Zircone stratifiée/multilayer, Cer-
con® XT/HT 3 et 4 stratifiées,
alliage précieux : défini par la norme NF-EN ISO 22674 : or, platine, argent,
palladium. Les alliages semi-précieux sont considérés dans la catégorie des
alliages précieux ;
j la localisation : incisives, canines, premières prémolaires, deuxièmes prémo-
laires, molaires.
L’entrée en application du dispositif de « paniers » est prévue de manière échelon-
née de 2019 à 2021 (tableaux 15.2 et 15.3).
Codage CCAM 313
314 Guide clinique d’odontologie
Codage CCAM 315
316 Guide clinique d’odontologie
Codage CCAM 317
La codification
Entente préalable et accord
Seul le remboursement des actes d’ODF est subordonné à l’accomplissement des
formalités de la demande préalable et à l’avis favorable du contrôle médical de
l’assurance maladie obligatoire.
Toutefois, l’absence de réponse de la caisse d’assurance maladie dans un délai de
15 jours doit être considérée comme un accord tacite de la demande d’accord
préalable.
Le délai de 15 jours débute à partir de la date de réception de la demande
d’accord préalable par la caisse d’assurance maladie.
La feuille d’honoraires utilisée pour le règlement des actes ODF est identique à
celle utilisée pour les actes CCAM.
Consultation et visite
La consultation et la visite ne sont pas codées dans la CCAM. Le chirurgien-den-
tiste doit utiliser les lettres clés C et V pour coter ces actes.
La consultation (ou la visite) comporte généralement un interrogatoire du malade,
un examen clinique et, s’il y a lieu, une prescription thérapeutique.
Les moyens de diagnostic en usage dans la pratique courante sont considérés
comme inclus dans la consultation ou dans la visite.
La « consultation d’urgence » est créée pour la rémunération du geste opéra-
toire destiné à soulager la douleur consécutive à une infection ou une inflamma-
tion pulpaire, en cas d’urgence de 8 h à 20 h.
Les honoraires de la consultation et de la visite ne se cumulent pas avec ceux
d’autres actes exécutés au cours de la même séance, seul l’acte dont les honoraires
sont les plus élevés est noté sur la feuille de maladie.
318 Guide clinique d’odontologie
Codage CCAM 319
Parodontologie (tableau 15.5)
Informations générales :
j détartrage : maximum deux actes de détartrage (HBJD001) par semestre qui
peuvent être facturés dans une même séance ou dans deux séances ;
j si deux actes de détartrage sont facturés dans la même séance, le tarif du second
acte est divisé par deux (le premier HBJD001, quelle que soit la localisation, facturé
à 28,92 € et le second HBJD001, quelle que soit la localisation, facturé à 14,46 €) ;
j bilan parodontal : prise en charge du bilan parodontal codé HBDD001 et fac-
turé 50 €.
L’assainissement parodontal par lambeau sur un sextant (HBJA003) est en attente
de validation de la tarification à 80 €.
320 Guide clinique d’odontologie
Codage CCAM 321
Codage CCAM 323
324 Guide clinique d’odontologie
326 Guide clinique d’odontologie
Codage CCAM 327
328 Guide clinique d’odontologie
Prothèse dentaire
Actuellement, il est nécessaire de prendre en considération quatre paniers de
soins différents :
j panier protection complémentaire ;
j panier 100 % santé sans reste à charge (RAC 0) ;
j panier à reste à charge modéré (RACM) ;
j panier à honoraires libres (HL).
330 Guide clinique d’odontologie
Codage CCAM 331
Implantologie
Information générale :
j les actes d’implantologie codés à la CCAM sont les suivants :
comblement préimplantaire sous-muqueux du sinus maxillaire,
pose d’une prothèse amovible supra-implantaire,
pose d’une prothèse dentaire complète transvissée,
changement de dispositif d’attachement d’une prothèse dentaire amovible
supra-implantaire,
mise en place d’implants chez l’enfant et chez l’adulte,
pose de moyen de liaison sur implants intraosseux intrabuccaux,
dégagement et activation d’implants osseux du crâne et de la face,
ablation d’implant intraosseux intrabuccal avec résection osseuse, chez
l’enfant et chez l’adulte,
pose d’une plaque base résine pour guide radiologique préimplantaire den-
taire, pour une ou deux arcades,
pose d’une plaque base résine pour guide chirurgical préimplantaire den-
taire, pour une arcade ou deux arcades,
transformation d’un guide radiologique préimplantaire en guide chirurgi-
cal ;
j la prise en charge (PC) de ces actes ne peut se faire que dans des conditions
particulières. Les conditions de prise en charge sont à consulter dans le chapitre
correspondant de la CCAM.
Des exemples de code d’implantologie chez l’adulte sont proposés dans le
tableau 15.12.
Codage CCAM 333
Codage CCAM 335
336 Guide clinique d’odontologie
Codage CCAM 337
Remarque
j
Les traitements orthodontiques et prothétiques sont exclus du dispositif.
j
Si le plan de traitement prévoit un acte unique, il peut être réalisé dans
la même séance que l’examen de prévention et codé selon les conditions
habituelles.
Codage CCAM 339
Exemples de codage2
Consultation et radiographie
Première consultation avec radiographies rétroalvéolaires de 16, 26, 36 et 46.
Codage et facturation (fig. 15.3) : HBQK443 : radiographies intrabuccales rétroalvéo-
laires et/ou rétrocoronaires de quatre secteurs distincts d’une à trois dents contiguës.
Chirurgie
Avulsion de deux dents de sagesse (18 et 48) enclavées dans une séance puis des
deux autres dents de sagesse (28 et 38), également enclavées, dans une autre séance.
Codage et facturation (fig. 15.4) : HBGD025 : avulsion de deux troisièmes molaires
retenues ou à l’état de germe (18 et 48). Il y a deux codes « HBGD025 » car les
actes sont réalisés en deux séances distinctes.
Odontologie pédiatrique
Comblement (scellement) prophylactique des puits, sillons et fissures sur trois
dents : 16, 26 et 36.
Codage et facturation (fig. 15.5) : HBBD007 : comblement (scellement) prophy-
lactique des puits, sillons et fissures sur trois dents.
2 Les exemples de codage suivants sont issus du site de l’assurance maladie (https://www.ameli.
fr/sites/default/files/Documents/3891/document/exemples-codage-actes-frequents_assurance-
maladie.pdf).
342 Guide clinique d’odontologie
Les actes de prophylaxie sont pris en charge sous conditions ; ces conditions sont
précisées dans des notes figurant sous les libellés CCAM.
Chirurgie et prothèse
Patient en ALD traité par anticoagulants oraux directs : extraction de la dent 14
puis réparation d’une prothèse adjointe en résine : adjonction d’une dent (14) et
d’un crochet sur 15.
Codage et facturation (fig. 15.6) :
j HBGD036 : avulsion d’une dent permanente sur arcade sans alvéolectomie ;
j YYYY614 : supplément pour soins chirurgicaux dentaires pour un patient
en ALD et traité par anticoagulants oraux directs (AOD) ou par antivitamine K
(AVK) ;
j HBMD114 : adjonction ou changement de deux éléments d’une prothèse
dentaire amovible.
Chirurgie
Extraction de dix-sept dents : 11, 12, 13, 14, 15, 16, 18, 21, 22, 23, 25, 26, 27, 28, 34,
35, 36.
Pose de prothèses transitoires complètes dans la même séance.
Codage et facturation (fig. 15.7) :
j HBGD261 : avulsion de dix-sept dents permanentes sur arcade sans alvéolec-
tomie ;
j HBLD259 : pose d’une prothèse amovible de transition complète bimaxillaire à
plaque base résine ;
j remplacement des numéros de dents 11, 12, 13, 21, 22, 23 par le numéro de
sextant correspondant : 04.
Actes multiples
Restauration des angles mésiaux de 11 et 21 + détartrage (deux actes dans la
même séance) + couronne céramocéramique sur la dent 14 + couronne métal-
lique sur la dent 16.
Codage et facturation (fig. 15.8) :
j HBMD044 : restauration d’une dent d’un secteur incisivocanin sur un angle par
matériau inséré en phase plastique, sans ancrage radiculaire (tarification à 100 % :
code association [1] et non [4]). Il y a deux codes « HBMD044 » car cet acte est
réalisé sur deux dents distinctes (11 et 21) ;
j HBJD001 : détartrage et polissage des dents. Il y a deux codes « HBJD001 » car
deux actes sont considérés dans cette séance.
(premier HBJD001 : tarification à 100 % : code association [1] et non [4]),
(second HBJD001 : tarification à 50 % : code association [2]) ;
j HBLD403 : pose d’une couronne dentaire dentoportée céramométallique ou
en équivalents minéraux (tarification à 100 % : code association [1] et non [4]) ;
j HBLD038 : pose d’une couronne dentaire dentoportée métallique (tarification
à 100 % : code association [1] et non [4]).
Endodontie
Exérèse du contenu canalaire non vivant de 36 + trois radiographies (pré-, per- et
postopératoires).
Codage et facturation (fig. 15.10) :
j HBFD024 : exérèse du contenu canalaire non vivant d’une molaire perma-
nente ;
Odontologie restauratrice
Restauration des angles mésiaux de 11 et 21 sur un enfant de moins de 13 ans.
Codage et facturation (fig. 15.11) :
j HBMD044 : restauration d’une dent d’un secteur incisivocanin sur un angle
par matériau inséré en phase plastique, sans ancrage radiculaire. Il y a deux codes
« HBMD044 » car cet acte est réalisé sur deux dents distinctes (11 et 21) ;
j application du modificateur N « Enfant de moins de 13 ans » (15,7 %) au tarif
de l’acte soit : 53 × 1,157 = 61,32 €.
Prothèse
Bridge céramométallique de cinq éléments : trois piliers (21, 23, 25) + deux inters
(22, 24).
Codage et facturation (fig. 15.12) :
j HBLD785 : pose d’une prothèse plurale [bridge] comportant deux piliers
d’ancrage céramométalliques et un élément intermédiaire céramométallique
pour le remplacement d’une incisive (panier 100 % Santé) ;
j HBMD087 : adjonction d’un pilier d’ancrage céramométallique ou en équiva-
lents minéraux à une prothèse dentaire plurale fixée (pilier de bridge) ;
Actes multiples
Restauration coronaire de deux faces sur 36 + gingivectomie de 23 à 26 + gingi-
vectomie de 14 à 17 + extraction de 35.
Codage et facturation (fig. 15.14) :
Prothèse
Inlay-core sur 14, 15 et 16 + couronne transitoire sur 14, 15 et 16 + couronne
céramocéramique sur 14, 15 et 16.
Codage et facturation (fig. 15.15) :
j HBLD090 : pose d’une infrastructure coronoradiculaire (inlay-core) sous une
couronne ou un pilier de bridge dentoporté sans « reste à charge » ;
j HBLD475 : pose d’une infrastructure coronoradiculaire (inlay-core) sous une
couronne ou un pilier de bridge dentoportés à « entente directe limitée » ;