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Chez le même éditeur

Radiographie et radiologie dentaires, par E. Whaites et N. Drage, trad. P. Rouas, 488 pages, 2019.
Risques médicaux en odontologie, par C. Scully, trad. Gérard Lévy, 488 pages, 2018.
Dentisterie esthétique : le sourire, par J. B. Levine, 320 pages, 2017.
Dentisterie esthétique : traitements mini-invasifs, par A. Banerjee, trad. Gérard Lévy, 336 pages, 2017.
Orthodontie linguale, par P. Canal, L. Delsol, D. Wiechmann. 288 p, 2016.
Endodontie – Principes et pratique, par M. Torabinejad, R. E. Walton, A. Fouad, trad. Gérard Lévy,
512 pages, 2016.
Analyses de laboratoire en odontostomatologie, par R. Caquet, 238 pages, 2012.
Orthodontie de l’enfant et du jeune adulte – Tome 2 - Traitement des dysmorphies et malocclusions,
par M.-J. Boileau, 312 pages, 2012.
Orthodontie de l’enfant et du jeune adulte - Tome 1 - Principes et moyens thérapeutiques, par M.-J. Boileau,
280 pages, 2011.
Atlas d’anatomie implantaire, par J.-F. Gaudy, B. Cannas, L. Gillot, T. Gorce et J.-L. Charrier, 2 e éd.,
248 pages, 2011.
Odontologie du sujet âgé – Spécificités et précautions, par V. Dupuis et A. Léonard, 192 pages, 2010.
Guide clinique
d’odontologie
Rodolphe Zunzarren
Docteur en chirurgie dentaire
Ancien assistant hospitalo-universitaire en odontologie conservatrice – endodontie
à l’université de Bordeaux
Certificat d’étude supérieur : odontologie conservatrice – endodontie
Certificat d’étude supérieur : parodontologie
Certificat d’étude supérieur : prothèse scellée
Certificat d’étude supérieur : odontologie légale mention expertise
Diplôme d’université de réhabilitation orale et implantologie
Diplôme d’université d’anatomie craniofaciale et cervicale

En collaboration avec des enseignants de l’UFR d’odontologie de Bordeaux


Préface de la première édition Pr Veronique DUPUIS
Préface de la troisième édition Pr Franck DIEMER

3e édition
Elsevier Masson SAS, 65, rue Camille-Desmoulins, 92442 Issy-les-Moulineaux cedex, France

Guide clinique d’odontologie de R. Zunzarren


© 2019, Elsevier Masson SAS
ISBN : 978-2-294-76028-0
e-ISBN : 978-2-294-76090-7
Tous droits réservés.

Les praticiens et chercheurs doivent toujours se baser sur leur propre expérience et connaissances
pour évaluer et utiliser toute information, méthodes, composés ou expériences décrits ici. Du fait
de l’avancement rapide des sciences médicales, en particulier, une vérification indépendante des
diagnostics et dosages des médicaments doit être effectuée. Dans toute la mesure permise par la
loi, Elsevier, les auteurs, collaborateurs ou autres contributeurs déclinent toute responsabilité pour
ce qui concerne la traduction ou pour tout préjudice et/ou dommages aux personnes ou aux biens,
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privé du copiste et non destinées à une utilisation collective et, d’autre part, les courtes citations jus-
tifiées par le caractère scientifique ou d’information de l’œuvre dans laquelle elles sont incorporées
(art. L. 122-4, L. 122-5 et L. 335-2 du Code de la propriété intellectuelle).

Ce logo a pour objet d’alerter le lecteur sur la menace que représente pour
l’avenir de l’écrit, tout particulièrement dans le domaine universitaire, le
développement massif du «  photocopillage ». Cette pratique qui s’est
généralisée, notamment dans les établissements d’enseignement, pro-
voque une baisse brutale des achats de livres, au point que la possibilité
même pour les auteurs de créer des œuvres nouvelles et de les faire édi-
ter correctement est aujourd’hui menacée. Nous rappelons donc que la
reproduction et la vente sans autorisation, ainsi que le recel, sont passibles
de poursuites. Les demandes d’autorisation de photocopier doivent être
adressées à l’éditeur ou au Centre français d’exploitation du droit de copie :
20, rue des Grands-Augustins, 75006 Paris. Tél. 01 44 07 47 70.
À Antoine, à Sophie, à mes parents, à mon frère
À la mémoire de Dominique ORIEZ
Remerciements
L’auteur tient à remercier les enseignants hospitaliers et universitaires de l’UFR
d’odontologie de Bordeaux pour leur collaboration à cet ouvrage :
j Dr Michel BARTALA – MCU/PH en prothèse dentaire
j Pr Marie-José BOILEAU – PU/PH en orthopédie dentofaciale
j Dr Jean-Pierre BLANCHARD – MCU/PH en prothèse dentaire
j Dr François de BRONDEAU – MCU/PH en orthopédie dentofaciale
j Pr Sylvain CATROS – PU/PH en chirurgie buccale – pathologie et thérapeutique
j Dr Reynald DA COSTA NOBLE – MCU/PH en parodontologie
j Dr François DARQUE – MCU/PH en orthopédie dentofaciale
j Dr Yves DELBOS – MCU/PH en odontologie pédiatrique
j Pr Raphaël DEVILLARD – PU/PH en odontologie conservatrice – endodontie
j Dr Emmanuel d’INCAU, MCU/PH en prothèse dentaire
j Pr Véronique DUPUIS – PU/PH en prothèse dentaire et chef du pôle d’odon-
tologie et de santé buccodentaire, CHU de Bordeaux
j Pr Jean-Christophe FRICAIN – PU/PH en chirurgie buccale – pathologie et
thérapeutique
j Dr Hélène LAFARGUE – ancien AHU en prothèse dentaire
j Dr Jean-François LASSERRE – MCU/PH en prothèse dentaire
j Dr Odile LAVIOLE – MCU/PH en prothèse dentaire
j Dr Yves LAUVERJAT – MCU/PH en parodontologie
j Dr Jean-Marie MARTEAU – MCU/PH en chirurgie buccale – pathologie et
thérapeutique
j Dr Javotte NANCY – MCU/PH en odontologie pédiatrique
j † Dr Dominique ORIEZ – MCU/PH en odontologie conservatrice – endodontie
j Dr Philippe POISSON – MCU/PH en prévention épidémiologie – économie
de la santé – odontologie légale
j Dr Jean-François ROSSARD – chargé d’enseignement en médecine d’urgence
et de catastrophe
j Dr Patrick ROUAS – MCU/PH en odontologie pédiatrique
j Dr Ramen SMIRANI – AHU en parodontologie
j Dr Arnaud SOENEN – ancien AHU en prothèse dentaire
j Dr Pierre-Marc VERDALLE – ancien AHU en parodontologie
XII

Ont également participé à ce travail :


j Pr Franck DIEMER – PU/PH en odontologie conservatrice – endodontie.
Université de Toulouse-III-Paul-Sabatier
j Pr Fabienne PEREZ – PU/PH en odontologie conservatrice – endodontie.
Université de Nantes
j Dr Marie BRISEBARRE, interne en médecine, et Dr Guillaume ZUNZARREN,
docteur en médecine, pour le chapitre Pathologies médicales
j Dr Sophie ZUNZARREN-BECUWE, docteur en pharmacie, Dr Muriel SOUBIE-
ZUNZARREN, docteur en médecine, Dr Jean-François ZUNZARREN, docteur en
médecine, pour le chapitre Prescriptions
Remerciements également à :
j Pr Caroline BERTRAND – doyen de l’UFR d’odontologie, université de Bordeaux
j Dr Jean-François PELI, MCU/PH en odontologie conservatrice – endodontie et
ancien doyen de l’UFR d’odontologie, université de Bordeaux
j Dr Christophe BOU, MCU/PH en prévention épidémiologie – économie de la
santé – odontologie légale
j Benoît CROS, cellule audiovisuelle, UFR d’odontologie, université de Bordeaux
Préface
Quoi de plus angoissant que les premiers pas dans une activité professionnelle
médicale  ? La peur de ne pas savoir, d’avoir oublié un élément technique, une
étape diagnostique ou un protocole… Ces angoisses peuvent être partiellement
apaisées par la présence de ce livre. Je le constate à chaque rentrée universitaire
où mes étudiants n’arrivent pas à franchir les portes de la clinique sans ce guide
clinique qui semble s’apparenter, pour eux, à un doudou.
Cette troisième édition, maintenant classique, de Rodolphe Zuzarren, met à jour
toutes les notions nécessaires aux étudiants et aux jeunes praticiens pour appré-
hender la totalité des disciplines odontologiques.
Il n’est plus besoin de présenter ce guide pour lequel une trentaine de praticiens
libéraux, hospitaliers et universitaires ont participé à la relecture afin qu’une fois fini
il ressemble aux vœux formulés par un tout jeune assistant hospitalo-universitaire,
le jour de son concours, il y a déjà de nombreuses années…
Ce livre rassemble de façon simple et très efficace les notions nécessaires à la
pratique dentaire. Il balaye les éléments indispensables à la réalisation des consul-
tations, de la prise en charge des urgences et des patients présentant des patho-
logies médicales dans toutes les disciplines de l’odontologie (de la pédodontie à
la prothèse amovible complète en passant par l’endodontie et l’implantologie).
Un incontournable dans un format concentré et facile à transporter.
En vous souhaitant une excellente lecture !
Professeur Franck Diemer
Odontologie conservatrice – endodontie. Université de Toulouse-III-Paul-Sabatier.
Préface à l’édition
précédente
Un mémo, certes, mais c’est plus que cela… un abrégé que l’étudiant peut empor-
ter partout avec lui, car faire ses premiers pas dans un centre de soins est toujours
une épreuve angoissante. Avoir un petit guide succinct, calé au fond de sa poche
peut s’avérer, dans ces circonstances, d’un grand réconfort. Un livre de référence,
tout simple, mais auquel on aurait dû penser depuis bien longtemps… À partir
des fondamentaux pratiques et cliniques de la chirurgie dentaire, Rodolphe
Zunzarren a réuni dans cet ouvrage, et en accord avec ses collègues enseignants,
un certain nombre de principes chers à l’odontologie bordelaise. Cet ouvrage, sans
prétention, n’a pas pour vocation de remplacer les nombreux livres déjà existants
et nécessaires à tout un chacun pour parfaire un point précis de sa formation.
Il s’agit seulement de mettre à portée de main du chirurgien-dentiste débutant
sa pratique professionnelle, que ce soit dans un service hospitalier ou lors de ses
premiers remplacements, les principes essentiels lui permettant de se repérer
de façon fonctionnelle et pragmatique. Mais ne peut-on pas penser, ce guide
balayant l’ensemble de la pratique dentaire de façon simple et facile d’accès, qu’il
puisse également être adopté par des chirurgiens-dentistes plus chevronnés ?
Professeur Véronique Dupuis
Chef du pôle d’odontologie et de santé buccodentaire, CHU de Bordeaux
Avant-propos
de la première édition
Durant leurs stages cliniques, les étudiants en médecine ont à leur disposition
des petits guides correspondant aux différentes spécialités médicales. Ces guides
sont là pour les soutenir et conforter leur mémoire face aux différentes situations
auxquelles ils sont confrontés à l’hôpital. Il n’existe pas d’ouvrage équivalent en
médecine dentaire. Partant de cette observation, un manuel reprenant l’essen-
tiel de l’odontologie s’imposait. J’y ai compilé toutes les recommandations et
les points importants des enseignements dispensés à l’UFR d’odontologie de
l’université de Bordeaux. Ce livre n’est pas un cours exhaustif, sa fonctionna-
lité impose un contenu synthétique. Pour des informations plus pointues, les
étudiants et praticiens devront approfondir leurs recherches dans des ouvrages
ou des revues spécialisés. Je remercie les enseignants de l’UFR d’odontologie de
Bordeaux qui m’ont permis d’utiliser leur travail et ceux qui m’ont aidé en relisant
et complétant cet ouvrage. Je n’aurais peut-être pas finalisé ce mémento sans
l’aide du Docteur Oriez, du Professeur Dupuis et du Professeur Fricain que je
remercie vivement.
Rodolphe Zunzarren
Abréviations
AAP agent antiplaquettaire
AC acte complémentaire
Afssaps Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé
AI acte isolé
AINS anti-inflammatoire non stéroïdien
ALAT alanine aminotransférase
ALD affection de longue durée
AMC assurance maladie complémentaire
AMM autorisation de mise sur le marché
Ansm Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé
AOD anticoagulant oral direct
ARA II antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II
AS acte supplémentaire
ASA American Society of anesthesiologists
ASAT aspartate aminotransférase
AT accident du travail
ATC acide trichloroacétique
ATL angioplastie transluminale
ATM articulation temporomandibulaire
AVK antivitamine K
BAVU ballon autoremplisseur à valve unidirectionnelle
BoP bleeding on probing
BP biphosphonate
BPCO bronchopneumopathie chronique obstructive
BPIV bisphosphonates par voie intraveineuse
CAT conduite à tenir
CBS communication buccosinusienne
CC couronne coulée
CCAM Classification commune des actes médicaux
CCC couronne céramocéramique
CCM couronne céramométallique
CCMH concentration corpusculaire moyenne en hémoglobine
CI contre-indiqué
CMU-C couverture maladie universelle-complémentaire
COMT catéchol-O-méthyltransférase
cp comprimé
XX

CPP coiffe pédodontique préformée


CRP C-reactive protein
CVI ciment verre ionomère
CVIMAR ciment verre ionomère modifié par adjonction de résine
DAE défibrillateur automatisé externe
DCI dénomination commune internationale
DDD dysharmonie dentodentaire
DDM dysharmonie dentomaxillaire
DEP demande d’entente préalable
DHE dihydroergotamine
DVO dimension verticale d’occlusion
DVR dimension verticale de repos
ED entente directe
EI endocardite infectieuse
ELI espace libre d’inocclusion
EN échelle numérique
EP entente préalable
EVA échelle visuelle analogique
EVS échelle verbale simple
FDA forfait prothèse amovible
FDI Fédération dentaire internationale ou World Dental Federation
FIBD foyer infectieux buccodentaire
FV fibrillation ventriculaire
GA gencive attachée
gél. gélule
GGT gamma glutamyl transférase
GI gingival inflammation
GN gingivite nécrotique
GNA gingivite nécrosante aiguë
GUN gingivite ulcéronécrotique
HAS Haute Autorité de santé
HBPM héparine de bas poids moléculaire
HL honoraires libres
HTA hypertension artérielle
IAH index d’apnée hypopnée
IC insuffisance cardiaque
ICDAS International Caries Detection and Assessment System
IDM infarctus du myocarde
IEC inhibiteur de l’enzyme de conversion
IM (voie) intramusculaire
IMAO inhibiteur de monoamine oxydase
XXI

IN inhibiteur nucléosidique
INN inhibiteur non nucléosidique
INR international normalized ratio
IP inhibiteur de protéase
IU intra-utérin
IV (voie) intraveineuse
JAC jonction amélocémentaire
JEC jonction émail-cément
JMG jonction mucogingivale
JORF Journal officiel de la République française
LCNC lésion cervicale non carieuse
LDA lambeau déplacé apicalement
LE longueur estimée
LIPOE lésion inflammatoire périradiculaire d’origine endodontique
LPPR liste des produits et prestations remboursables
LT longueur de travail
LVA libération des voies aériennes supérieures
LWM lambeau de Widman modifié
M&R mordançage et rinçage
MDRD modification of diet in renal disease
MEOPA mélange équimoléculaire oxygène-protoxyde d’azote
MIH molar-incisor hypomineralisation
M-MIST modified-minimally invasive surgical technique
MPN maladie parodontale nécrotique
MPPT modified papillary preservation technique
MTA mineral trioxyde aggregate
NFS numération-formule sanguine
NGAP nomenclature générale des actes professionnels
NiTi nickel-titane
OAM orthèse d’avancée mandibulaire
OAP œdème aigu du poumon
ODF orthopédie dentofaciale
OIM occlusion d’intercuspidie maximale
OMS Organisation mondiale de la santé
ONM ostéonécrose de la mâchoire
ORC occlusion de relation centrée
PA perte d’attache
PAC prothèse amovible complète
PACSI prothèse amovible complète stabilisée sur implant
PAD pression artérielle diastolique
PAP prothèse amovible partielle
XXII

PAPM prothèse amovible partielle métallique


PAS pression artérielle systolique
PC prise en charge
PCT procalcitonine
PE porte-empreinte
PEI porte-empreinte individuel
PF prothèse fixée
PI plaque index
PLS position latérale de sécurité
PN polynucléaire neutrophile
PN parodontite nécrotique
PNA parodontite nécrosante aiguë
PO per os
PPC pression positive continue
PUN parodontite ulcéronécrotique
RAA rhumatisme articulaire aigu
RAC reste à charge
RACM reste à charge modéré
RAS rien à signaler
RC relation centrée
RCR reconstitution coronoradiculaire
RIM relation intermaxillaire
RMIPP reconstitution par matériau inséré en phase plastique
RMM rapport maxillomandibulaire
RNO référence nationale opposable
ROG régénération osseuse guidée
RTG régénération tissulaire guidée
SAHOS syndrome d’apnées hypopnées obstructives du sommeil
SAM système automordançant
SAOS syndrome d’apnées obstructives du sommeil
SC soin conservateur
SC (voie) sous-cutané
SN stomatite nécrotique
SPPF simplified papillary preservation flap
SRIP situation à risque infectieux potentiel
TA tension artérielle
TCA temps de céphaline activée
TCMH teneur corpusculaire moyenne en hémoglobine
TKI tyrosine kinase inhibitor ou inhibiteur de tyrosine kinase
TPS titane plasma spray
TR tarif de responsabilité
XXIII

TS temps de saignement
TV tachycardie ventriculaire
VADS voie aérodigestive supérieure
VGM volume globulaire moyen
VIH virus de l’immunodéficience humaine
VS vitesse de sédimentation
CHAPITRE

1
Consultation

Avec la collaboration de J.-C. Fricain

PLAN DU CHAPITRE
j Anamnèse

j Motif de la consultation

j Examen exobuccal

j Examen endobuccal

j Diagnostic et traitement

Guide clinique d’odontologie


© 2019, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
2 Guide clinique d’odontologie

C’est au cours de la consultation, qu’elle soit en urgence ou non, que s’effectue


le premier contact avec le patient. Cette consultation se décompose de la façon
suivante.

Anamnèse
Elle concerne le recueil des informations sur l’état de santé du patient. Elle permet
de remplir le questionnaire médical.
Elle est réalisée en posant les questions suivantes :
■ antécédents médicaux (antécédents de pathologie, d’allergie…) ;
■ antécédents chirurgicaux ;
■ traitements en cours.
L’anamnèse permet de faire ressortir les manifestations buccales en rapport avec
l’état général et les risques :
■ risque infectieux ;
■ risque hémorragique ;
■ risque au niveau des prescriptions ;
■ risque lié au stress.

Motif de la consultation
Le patient explique avec ses termes ce qui l’a amené à consulter.

Examen exobuccal
■ Symétrie ? Tuméfaction ? Lésions cutanées ?
■ Palpation : recherche d’une adénopathie. Douleurs musculaires ? Dysfonction
articulaire ?

Examen endobuccal
Examen des muqueuses
Toutes les régions de la cavité buccale et de l’oropharynx doivent être examinées
avec un miroir, une compresse et éventuellement une sonde parodontale.

Examen dentaire
Il comprend les tests de sensibilité pulpaire, de percussion, de palpation, l’examen
des mobilités dentaires, le sondage parodontal.
Consultation 3

Examens complémentaires
Des clichés radiographiques pourront être réalisés si cela est nécessaire (clichés
rétroalvéolaire, orthopantomogramme, face, profil, cone beam, etc.).
Des photographies exo- et endobuccales pourront également être réalisées à ce
stade. Ces photographies seront d’une aide précieuse pour l’élaboration du plan
de traitement et le suivi.
Peuvent également être réalisé des photographies :
■ de face : bouche fermée, avec sourire, et au repos ;
■ de profil : bouche fermée, avec sourire, et au repos ;
■ intrabuccales avec écarteurs : dents en occlusion et inocclusion de face et de
chaque côté ainsi que les faces occlusales maxillaire et mandibulaire.
À ce stade, l’odontogramme doit être réalisé.

Diagnostic et traitement
■ À chaque motif de consultation correspond un diagnostic.
■ Le diagnostic n’est pas une accumulation de signes cliniques et radiogra-
phiques.
■ La mise en place du traitement découle du diagnostic qui doit être systématique­-
ment posé.
CHAPITRE

2
Pathologies médicales

Avec la collaboration de J.-C. Fricain, S. Catros

PLAN DU CHAPITRE
j Rappels

j Prise en charge des foyers infectieux buccodentaires en fonction


des pathologies ou traitements
j Gestion périopératoire des patients traités par antithrombotiques
en chirurgie orale
j Ostéonécrose médicamenteuse : prise en charge des patients
sous biphosphonates et anticorps monoclonaux
j Femme enceinte et allaitement

j Pathologies hépatiques

j Insuffisance rénale

j Affections neurologiques

j Pathologies psychiatriques

j Affections endocriniennes

j Affections respiratoires

j Pathologies salivaires

j Patients transplantés

j VIH et syndrome d’immunodéficience acquise

j Pathologies hématologiques

j Pathologies cardiovasculaires

j Le patient irradié : radiothérapie cervicofaciale

j Patient sous chimiothérapie

j Biothérapies et thérapies ciblées anticancéreuses

Guide clinique d’odontologie


© 2019, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
6 Guide clinique d’odontologie

Rappels
Bilans sanguins
Numération-formule sanguine (tableau 2.1)

Tableau 2.1. Numération-formule sanguine.


Numération sanguine
Hémoglobine Homme : 13 à 18 g/dl
Femme : 12 à 16 g/dl
Érythrocyte Homme : 4,5 à 6 T/l
Femme : 4 à 5,4 T/l
Hématocrite Homme : 40 à 54 %
Femme : 36 à 47 %
Volume globulaire moyen (VGM) 85 à 95 fl (femtolitres ou µm3)
Concentration corpusculaire moyenne 320 à 360 g/l, soit 32 à 36 g/100 ml
en hémoglobine (CCMH)
Teneur corpusculaire moyenne 27 à 31 pg
en hémoglobine (TCMH)
Réticulocytes 25 à 100 G/l
Formule sanguine : % et numération des lignées blanches
Polynucléaires neutrophiles 45 à 70 %
1 700 à 7 500/mm3, soit 1,7 à 7,5 G/l
Polynucléaires éosinophiles 1 à 3 %
40 à 300/mm3 (doit être inférieur à 0,5 G/l)
Polynucléaires basophiles < 50/mm3 (doit être inférieur à 0,2 G/l)
Lymphocytes 20 à 40 %
1 000 à 4 000/mm3, soit 1 à 4 G/l
Monocytes 3 à 7 %
200 à 1 000/mm3, soit 0,2 à 1 G/l
Numération des plaquettes
Plaquettes 150 000 à 400 000/mm3, soit 150 à 400 G/l

Bilan d’hémostase
j Numération plaquettaire.
j International normalized ratio (INR) : utilisé pour mesurer la coagulation san-
guine. Il en explore la voie extrinsèque. Il implique les facteurs de coagulation
suivants : facteur I (fibrinogène), facteur II, facteur V, facteur VII et facteur X.
j Temps de céphaline activée (TCA)  : mesure le temps de coagulation d’un
plasma sanguin recalcifié en présence de céphaline (substitut plaquettaire) et
Pathologies médicales 7

d’un activateur particulaire (silice, kaolin, acide ellagique…). Il explore la voie dite
intrinsèque de la coagulation (facteur VIII, facteur IX, facteur XI, facteur XII), la pré-
kallicréine, le kininogène de haut poids moléculaire, et dans une moindre mesure
le fibrinogène, facteur II, facteur V et facteur X. Il est exprimé sous la forme d’un
ratio entre un échantillon témoin et le sang du patient.
j Temps de saignement (TS) : utile pour dépister une pathologie de l’hémostase
primaire. Il n’a aucun intérêt préopératoire car il n’est pas prédictif du risque de
saignement : normalité < 10 min (méthode d’Ivy).

Bilan inflammatoire
j Protéine C réactive (CRP) : marqueur biologique de l’inflammation. Normale :
< 10 mg/l.
j Vitesse de sédimentation (VS) : mesure non spécifique de l’inflammation. Peut
être augmentée en cas d’anémie ou de grossesse. Normale chez l’homme : âge/2,
chez la femme : (âge + 10)/2.
j Procalcitonine (PCT)  : marqueur plus spécifique de l’inflammation d’origine
bactérienne. Normale : < 0,5 UI/l.

Bilan hépatocellulaire
Enzymes hépatiques
Elles comprennent :
j les gamma glutamyl transférases (GGT) et les phosphatases alcalines : aug-
mentées en cas de cholestase (obstacle à l’écoulement de la bile au niveau des
voies biliaires : lithiase biliaire, cancer). Une augmentation isolée des GGT peut
également être le marqueur d’une consommation d’alcool chronique.
Ÿ GGT normales : < 26 UI/l.
Ÿ Phosphatases alcalines normales : de 20 à 80 UI/l ;
j les transaminases (ASAT et alAT) : en cas d’augmentation on parle de cytolyse
hépatique (il s’agit d’un marqueur de souffrance hépatocytaire, par exemple au
cours des hépatites virale, médicamenteuse, alcoolique).
Ÿ Transaminase (ASAT et alAT) normales : < 30 à 50 UI/l.
Bilirubine
Il s’agit d’un des produits issus de la dégradation de l’hémoglobine. Elle circule
sous forme non conjuguée pour la plupart liée à l’albumine ; elle est conjuguée au
niveau du foie ce qui en permet l’élimination.
Une augmentation de la bilirubine peut être le signe d’une pathologie hépatique
(obstacle au niveau des voies biliaires, anomalies des enzymes de conjugaison
de la bile, dysfonction hépatocytaire lors d’une hépatite…) ou d’une hémolyse
excessive.
j Normale : bilirubine totale 3 à 10 mg/l (5 à 17 µmol/l).
j Bilirubine conjuguée : < 2,4 mg/l (< 4 µmol/l).
8 Guide clinique d’odontologie

Bilan rénal : créatinine et urée


L’augmentation de ces deux marqueurs est le signe d’une insuffisance rénale :
j créatinine normale : chez la femme de 5 à 12 mg/l et 45 à 106 µmol/l et chez
l’homme 7 à 13,5 mg/l et 60 à 120 µmol/l ;
j urée normale : de 0,1 à 0,5 g/l ou 1,6 à 8,25 mmol/l.
La fonction rénale est évaluée par le calcul de la clairance de la créatinine par la
formule de Cockcroft et Gault (estimation du débit de filtration glomérulaire) ou
par la formule MDRD.
On parle d’insuffisance rénale pour une clairance inférieure à 60 ml/min.

Bilan cardiaque
Troponine : il s’agit d’un marqueur de la nécrose myocardique. Son augmenta-
tion permet de faire le diagnostic d’un infarctus du myocarde en cas de douleur
thoracique.
Normale < 0,2 µg/l.
Autres constantes
j Ionogramme sanguin :
Ÿ natrémie 135-145 mmol/l : sa valeur reflète l’état d’hydratation intracellu-
laire ;
Ÿ kaliémie 3,5-5  mmol/l  : cette valeur peut être perturbée dans de nom-
breuses circonstances (insuffisance rénale, origine médicamenteuse, anomalies
endocriniennes…), une hypokaliémie ou une hyperkaliémie peuvent s’avérer
dangereuses en particulier du fait du risque de troubles du rythme cardiaque ;
Ÿ chlorémie 95-105 mmol/l.
j Calcémie normale : 2,2-2,6 mmol/l.
j D-dimères : il s’agit de produits de dégradation de la fibrine. Ils sont utilisés dans
le diagnostic des thromboses veineuses profondes ou phlébites et des embolies
pulmonaires (l’absence d’augmentation de ce marqueur élimine ces diagnostics).

Classification ASA
Elle est utilisée pour mesurer l’impact d’une maladie générale sur l’état fonctionnel
du patient :
j ASA 1 : patient sain ;
j ASA 2 : patient présentant une affection générale modérée (diabète équilibré,
hypertension contrôlée, anémie, bronchite chronique, obésité morbide) ;
j ASA 3 : patient présentant une affection générale sévère qui limite l’activité
(angor, BPCO, antécédents d’infarctus du myocarde) ;
j ASA 4 : patient présentant une pathologie avec risque vital permanent (insuf-
fisance cardiaque, insuffisance rénale anurique) ;
j ASA 5 : patient dont l’espérance de vie n’excède pas 24 heures.
Pathologies médicales 9

Prise en charge des foyers infectieux buccodentaires


en fonction des pathologies ou traitements
Remarque
Pour cette partie, les sources suivantes ont été utilisées : Prise en charge des
foyers infectieux buccodentaires  : Recommandations de pratique clinique
– Texte court. Société française de chirurgie orale, 2012 et Prescription des
antibiotiques en pratique buccodentaire – Recommandations. Agence fran-
çaise de sécurité sanitaire des produits de santé, juillet 2011.

Prescription d’antibiotiques : antibiothérapie/prophylaxie


Règles générales
j En médecine buccodentaire, les antibiotiques sont réservés à des situations
peu fréquentes.
j Il y a beaucoup plus de bactériémies induites par les actes de la vie quotidienne
(brossage dentaire, mastication) que par des soins dentaires.
j Le traitement étiologique d’un foyer infectieux est le plus souvent non médi-
camenteux.
j L’utilisation d’antibiotiques ne peut ni pallier l’insuffisance d’hygiène orale, ni
se substituer aux règles universelles d’hygiène et d’asepsie inhérentes à toutes
pratiques de soins.
j L’hygiène orale revêt un caractère fondamental dans la prévention des infec-
tions en médecine buccodentaire. Les patients doivent recevoir une information
adaptée en ce sens.
j Les prélèvements microbiologiques ne sont pas justifiés en pratique courante.
j Dans tous les cas, ces recommandations sont générales et ne pourraient se
substituer au jugement clinique du praticien face aux situations individuelles.
j Toute prescription antibiotique doit être clairement expliquée au patient
(posologie et durée de traitement). En effet, la stratégie de prescription repose sur
la complète compréhension du patient.
j Le patient doit systématiquement être informé qu’une consultation chez son
médecin est nécessaire en cas d’apparition de symptômes infectieux généraux à
la suite d’un acte invasif, que celui-ci ait fait l’objet ou non d’une antibiothérapie
prophylactique.
j On peut définir :
Ÿ des foyers infectieux buccodentaires (FIBD) actifs ou latents ;
Ÿ des situations à risque infectieux potentiel (SRIP).
j Une dent vitale atteinte d’une carie dont le traitement ne comporte pas de
risque d’effraction pulpaire ne représente pas un foyer infectieux susceptible de
dissémination.
10 Guide clinique d’odontologie

j Par comparaison avec le traitement endodontique d’une dent vitale, le traite-


ment endodontique d’une dent nécrosée ou une reprise de traitement endodon-
tique représentent un risque majoré d’entraîner une bactériémie.
j Une dent nécrosée représente un FIBD ou une SRIP.
j Les dents en désinclusion représentent des foyers infectieux actifs ou latents.

Conduite de la recherche de foyers infectieux


j Un bilan buccodentaire doit impérativement comprendre un examen clinique
(interrogatoire, sondage parodontal, tests de vitalité, percussion, palpation des
chaînes ganglionnaires…).
j Le bilan initial doit impérativement comprendre un examen radiographique
panoramique.
j En cas de doute à la lecture de l’examen panoramique, l’examen radiographique
doit être complété par d’autres examens  : clichés rétroalvéolaires, tomographie
volumique à faisceau conique (cone beam), tomodensitométrie (scanner).

Attitude générale chez les patients présentant un risque infectieux


particulier autre que dentaire
j Un contact préalable avec le médecin responsable du suivi du patient est
recommandé pour évaluer le risque médical.
j En cas de survenue d’une d’infection buccodentaire, le contexte médical géné-
ral (radiothérapie, chimiothérapie, chirurgie cardiaque…) ne doit pas retarder la
prise en charge chirurgicale et/ou médicale de l’urgence infectieuse. En particulier,
un abcès doit être drainé.
j Décision thérapeutique chez les patients présentant un risque infectieux parti-
culier :
Ÿ dans les cas de FIBD, comme dans les SRIP, le choix de la thérapeutique
buccodentaire doit intégrer des notions multiples, en particulier :
– le pronostic vital du patient lié à l’affection générale,
– le risque lié à l’abstention thérapeutique, en fonction notamment de la
virulence présumée du foyer infectieux,
– la morbidité inhérente à chaque solution thérapeutique,
– le bénéfice attendu de chaque proposition thérapeutique pour le
confort de vie du patient,
– l’observance prévisible du patient aux manœuvres d’hygiène et aux
visites de contrôle ;
Ÿ dans tous les cas, les différents traitements doivent être expliqués au patient
et son consentement éclairé doit être recueilli.
j Contrôle de la cicatrisation chez les patients présentant un risque infectieux
particulier : la cicatrisation muqueuse après avulsion dentaire nécessite une durée
minimale d’une semaine. Elle doit être évaluée par un contrôle clinique.
Pathologies médicales 11

Différents types de patients


Population générale
Pour l’ensemble de la population, indépendamment de toute notion de pathologie.
j Il est recommandé d’éliminer les FIBD ainsi que les SRIP.
j La découverte d’un FIBD doit faire l’objet d’une information délivrée au patient,
précisant les conséquences éventuelles de cette infection.
j La découverte d’une SRIP doit faire l’objet d’une information délivrée au
patient, contenant l’évaluation du risque de développement d’une infection et
précisant les conséquences éventuelles de cette infection.
La population générale comprend :
j les patients sans pathologies (en tenant compte du fait qu’aucun patient n’est
totalement exempt du risque de développer une infection) ;
j les patients présentant une cardiopathie à risque modéré (autres valvulopa-
thies, autres cardiopathies congénitales, prolapsus de la valve mitrale…) ;
j les patients porteurs d’une prothèse orthopédique.
Dans ce groupe de patients, aucune indication à l’antibiothérapie prophylactique
des actes buccodentaires n’a été retenue (pour autant, cela ne remet pas en ques-
tion la nécessité de réaliser un examen buccodentaire complet chez les patients
candidats à la pose d’une prothèse articulaire, afin d’éliminer les foyers infectieux
locaux).
Patients immunodéprimés
Le risque infectieux est considéré comme lié à tout facteur responsable d’une
immunodépression, qu’elle soit congénitale ou acquise.
En l’absence de critères objectifs, biologiques ou cliniques, permettant de l’évaluer,
la décision d’inclure un patient dans cette catégorie de risque doit être prise en
bonne intelligence entre le chirurgien-dentiste, ou le stomatologue, et les méde-
cins concernés.
Patients à haut risque d’endocardite infectieuse
Ce groupe réunit uniquement les patients présentant une cardiopathie définie
comme étant à haut risque d’endocardite infectieuse.
Il exclut donc les patients présentant une cardiopathie définie comme étant à
risque faible ou modéré d’endocardite infectieuse (par exemple l’insuffisance
mitrale).

Cardiopathies à haut risque d’endocardite infectieuse


j
Prothèse valvulaire (mécanique ou bioprothèse) ou matériel étranger
pour une chirurgie valvulaire conservatrice (anneau prothétique…).
j
Antécédent d’endocardite infectieuse.

12 Guide clinique d’odontologie


j
Cardiopathie congénitale cyanogène :
– non opérée ou dérivation chirurgicale pulmonaire systémique ;
– opérée, mais présentant un shunt résiduel ;
– opérée avec mise en place d’un matériel prothétique par voie chi-
rurgicale ou transcutanée, sans fuite résiduelle, seulement dans les
6 mois suivant la mise en place ;
– opérée avec mise en place d’un matériel prothétique par voie chirur-
gicale ou transcutanée avec shunt résiduel.

Actes contre-indiqués chez les patients à haut risque d’endocardite


infectieuse
j Anesthésie intraligamentaire.
j Traitement endodontique des dents à pulpe non vivante, y compris la reprise
de traitement canalaire.
j Traitement endodontique des dents à pulpe vivante en plusieurs séances ou
sans champ opératoire (digue).
j Amputation radiculaire.
j Transplantation.
j Réimplantation.
j Chirurgie péri-apicale.
j Chirurgie parodontale.
j Chirurgie implantaire et des péri-implantites.
j Mise en place de matériaux de comblement.
j Chirurgie préorthodontique des dents incluses ou enclavées.

Soins endodontiques chez les patients du groupe à haut risque d’endocardite


infectieuse
j Ils doivent être exceptionnels.
j Ils ne peuvent être réalisés qu’après vérification de la vitalité de la dent par les
tests adéquats, sous digue, en une seule séance, en étant sûr que la totalité de la
lumière canalaire est accessible.
j Ce traitement doit donc être réservé aux dents monoradiculées et, à la rigueur,
à la première prémolaire si les deux canaux sont accessibles.
j La séparation des racines est un acte à éviter autant que possible et n’est auto-
risée qu’en l’absence de toute atteinte parodontale.
j Les pulpopathies, les parodontopathies et les traumatismes nécessitent l’extraction.

Antibioprophylaxie
j L’antibiothérapie prophylactique (antibioprophylaxie) consiste en l’adminis-
tration d’un antibiotique dans l’objectif de prévenir le développement d’une
infection locale, générale ou à distance.
Pathologies médicales 13

j Elle s’utilise donc en l’absence de tout foyer infectieux et consiste en l’adminis-


tration par voie systémique d’une dose unique d’antibiotique dans l’heure qui
précède l’acte invasif.
j Il importe de réserver une telle prescription aux situations pour lesquelles elle
est recommandée.
j Elle n’est pas indiquée :
Ÿ pour la réalisation d’actes non invasifs (exemples dans le tableau 2.2) ;
Ÿ pour la plupart des actes invasifs (voir tableau 2.2) pour la population géné-
rale.
j Elle dépendra de la situation clinique chez les patients immunodéprimés.
j Elle est recommandée lors d’actes invasifs chez le patient à haut risque d’endo-
cardite infectieuse.

Tableau 2.2. Exemples d’actes invasifs et non invasifs.


Exemples d’actes non invasifs Exemples d’actes invasifs
Actes de prévention non sanglants Acte dentaire impliquant une manipulation
Soins conservateurs de la gencive (comme le détartrage)
Soins prothétiques non sanglants ou de la région péri-apicale de la dent
Dépose postopératoire de sutures Dans les cas d’effraction de la muqueuse
Pose de prothèses amovibles orale (excepté l’anesthésie locale
Pose ou ajustement d’appareils ou locorégionale)
orthodontiques
Prise de radiographies dentaires

Modalités de l’antibioprophylaxie (tableau 2.3)


Prise unique dans l’heure qui précède l’intervention.

Tableau 2.3. Molécule et posologie de l’antibioprophylaxie.


Situation Molécule (DCI) Posologie quotidienne Posologie quotidienne
clinique adulte enfant
Établie pour un adulte Établie pour un enfant
à la fonction rénale à la fonction rénale
normale normale, sans dépasser
la dose adulte
Sans allergie Amoxicilline 2 g, PO ou IV 50 mg/kg, PO ou IV
aux pénicillines
En cas d’allergie Clindamycine 600 mg, PO ou IV 20 mg/k, PO* ou IV
aux pénicillines
* Du fait de sa présentation pharmaceutique disponible pour la voie orale, la clindamycine est recommandée chez
l’enfant à partir de 6 ans (prise de gélule ou comprimé contre-indiquée chez l’enfant de moins de 6 ans en raison
des risques de fausse route). La clindamycine peut être utilisée par voie intraveineuse chez l’enfant à partir de 3 ans.
14 Guide clinique d’odontologie

Choix d’une antibioprophylaxie selon le type d’actes (tableau 2.4)

Tableau 2.4. Choix d’une antibioprophylaxie selon le type d’actes.


Actes Patients
Population Immunodéprimés À haut risque
générale d’endocardite infectieuse
Actes non invasifs (sans risque de saignement significatif)
Pas d’antibioprophylaxie
Actes invasifs (avec risque de saignement significatif)
Anesthésie
Anesthésie locale ou locorégionale – – –
dans un tissu non infecté
Anesthésie locale – Recommandé Acte CI
intraligamentaire (mais préférer une
anesthésie locale
ou locorégionale)
Soins endodontiques et restaurateurs
Mise en place d’une digue – – Recommandée
Traitement des dents à pulpe vitale – Recommandée Recommandée
Traitement des dents à pulpe – Recommandée Acte CI
nécrosée
Reprise de traitement – Recommandée Acte CI
(avec ou sans LIPOE)
Soins parodontaux – Recommandée Recommandée
non chirurgicaux (détartrage
avec et sans surfaçage, sondage)
Soins prothétiques à risque – Recommandée Recommandée
de saignement
Soins orthodontiques à risque – Recommandée Recommandée
de saignement
Chirurgie parodontale
Allongement de couronne – Recommandée(1) Acte CI
clinique
Lambeau d’accès – Recommandée(1) Acte CI
Comblement et greffes osseuses – Recommandée(1) Acte CI
Membrane de régénération – Recommandée(1) Acte CI
parodontale
Protéines dérivées de la matrice – Recommandée(1) Acte CI
amélaire
Lambeau déplacé – Recommandée(1) Acte CI
Greffe gingivale – Recommandée(1) Acte CI

Pathologies médicales 15

 Actes Patients
Population Immunodéprimés À haut risque
générale d’endocardite infectieuse
Avulsion dentaire
Dent sur arcade, alvéolectomie, – Recommandée Recommandée
séparation de racines
Amputation radiculaire – Recommandée Acte CI
Dent de sagesse mandibulaire Recommandée Recommandée Recommandée
incluse
Dent incluse (hors dent Recommandée Recommandée Recommandée
de sagesse mandibulaire),
dent en désinclusion,
germectomie
Chirurgie préorthodontique Recommandée Recommandée Acte CI
des dents incluses ou enclavées
Autotransplantation Recommandée Recommandée(1) Acte CI
Chirurgie osseuse Recommandée Recommandée(1) Recommandée
(hors actes de chirurgie
maxillofaciale et ORL)
Exérèse des tumeurs – Recommandée(1) Recommandée
et pseudo-tumeurs bénignes
de la muqueuse buccale
Freinectomie – Recommandée(1) Recommandée
Biopsie des glandes salivaires – Recommandée(1) Recommandée
accessoires
Chirurgie préimplantaire
Élévation du plancher sinusien Recommandée Recommandée(1) Acte CI
avec ou sans matériau
de comblement
Greffe osseuse en onlay Recommandée Recommandée(1) Acte CI
Membrane de régénération Recommandée Recommandée(1) Acte CI
osseuse ou matériau
de comblement
Chirurgie implantaire
Pose de l’implant – Recommandée(1) Acte CI
Dégagement de l’implant – Recommandée(1) Acte CI
Chirurgie des péri-implantites
Lambeau d’accès, comblement, – Recommandée(1) Acte CI
greffe osseuse, membrane
CI : contre-indiqué.
(1) Chez le patient immunodéprimé, le rapport entre bénéfice de l’intervention et risque infectieux devra être pris
en compte.
16 Guide clinique d’odontologie

Antibiothérapie curative
Modalités de l’antibiothérapie curative
j L’antibiothérapie curative consiste en l’administration d’antibiotique(s) par
voie systémique dans l’objectif de traiter une infection.
j Le recours à une antibiothérapie curative se fera toujours en complément du
traitement local adéquat (débridement, drainage, chirurgie), en particulier dans le
traitement des maladies parodontales et des péri-implantites.
j Quel que soit le niveau de risque infectieux du patient, en présence d’une
infection accompagnée de fièvre, trismus, adénopathie ou œdème persistant ou
progressif, l’antibiothérapie curative sera toujours indiquée en complément du
traitement local adéquat.
j L’antibiothérapie curative ne devra ni différer, ni se substituer au traitement
étiologique non médicamenteux, en particulier chirurgical, du foyer infectieux.

Choix d’une antibiothérapie selon le type d’actes (tableau 2.5)

Tableau 2.5. Choix d’une antibiothérapie selon le type d’actes.


Actes Patients Antibiotique
Population Immunodé- À haut risque
générale primés d’endocardite
infectieuse
Soins endodontiques et restaurateurs
Carie – – – –
Pulpites réversibles ou – – –(1) –
irréversibles
Complications de la pathologie – – SO(1) –
pulpaire
Parodontologie
Gingivite induite par la plaque – – – –
dentaire
Parodontites Chronique – – – –
(débridement
mécanique) Agressive Recomman- Recomman- Recomman- 3 (= jusqu’à amendement des
localisée dée dée dée signes infectieux locaux) OU 4
Agressive Recomman- Recomman- Recomman- 4
généralisée dée dée dée
« Réfractaire au Recomman- Recomman- Recomman- Parodontite réfractaire
traitement » dée dée dée au traitement parodontal
correctement conduit
(débridement mécanique avec
ou sans antibiothérapie curative
par voie systémique, puis
traitement chirurgical). Choix
de la molécule antibiotique sur
argument bactériologique

Pathologies médicales 17

 Actes Patients Antibiotique


Population Immunodé- À haut risque
générale primés d’endocardite
infectieuse
Maladies parodontales Recomman- Recomman- Recomman- 2
nécrosantes dée dée dée
Parodontites (traitement – – SO –
chirurgical)
Abcès parodontal – Recomman- Recomman- 1
dée dée
Lésion combinée endoparo- – – SO(2) –
dontale
Infection locale relative aux –(4) Recomman- SO 1
protocoles de régénération dée(3)
parodontale
Pathologies péri-implantaire
Mucosite péri-implantaire – – – –
Péri-implantite –(4) Recomman- Recomman- 1
dée dée
Autres infections buccodentaires
Accidents Dent temporaire – –(4) Recomman- 1
d’éruption dée
dentaire
Dent Recomman- Recomman- Recomman- 1
permanente dée dée dée
(péricoronarite)
Cellulites Aiguë (circons- Recomman- Recomman- Recomman- 1
crite, diffusée, dée dée dée
diffuse)
Chronique – Recomman- Recomman- Sur argument bactériologique
dée dée
Actinomycose cervicofaciale Recomman- Recomman- Recomman- Sur arguments bactériologique
dée dée dée et anatomopathologique
Ostéites Alvéolite sèche – – Recomman- 6
dée
Alvéolite Recomman- Recomman- Recomman- 13
suppurée dée dée dée
Ostéite (maxillomandibulaire) Recomman- Recomman- Recomman- 13
dée dée dée
Infections bactériennes des Recomman- Recomman- Recomman- 1
glandes salivaires dée dée dée
Stomatites bactériennes Recomman- Recomman- Recomman- 1
dée dée dée
Sinusite maxillaire aiguë d’origine Recomman- Recomman- Recomman- 5
dentaire dée dée dée

18 Guide clinique d’odontologie

 Actes Patients Antibiotique


Population Immunodé- À haut risque
générale primés d’endocardite
infectieuse
Traumatismes
Traumatisme alvéolodentaire – Recomman- Recomman- 6
avec ou sans effraction dée dée
muqueuse ou osseuse
Réimplantation d’une dent luxée –(4) Recomman- CI 6
lors d’un traumatisme dée
Cas particuliers
Communication buccosinu- Recomman- Recomman- Recomman- 6
sienne postopératoire récente dée dée dée
Prévention de l’ostéoradioné- SO2 Recomman- SO2 6
crose (en cas d’acte chirurgical dée
sur secteur irradié)
Prévention de Biphosphonates – – Recomman- 6
l’ostéonécrose par voie orale dée : première
d’origine prise dans
médicamen- l’heure qui
teuse (en précède l’acte
cas d’acte chirurgical
chirurgical)
Biphosphonates Recomman- Recomman- Recomman- 6
par voie dée dée dée
intraveineuse
(BPIV) Première prise dans l’heure qui précède l’acte
chirurgical
Ostéoradionécrose sans SO2 – SO2 6
symptomatologie infectieuse
Ostéonécrose d’origine médica- SO2 – SO2 6
menteuse sans symptomatologie
infectieuse
SO : sans objet, car l’acte local adapté est contre-indiqué.
SO2 : sans objet, car le patient doit être traité comme un patient immunodéprimé.
(1) Chez le patient à haut risque d’endocardite infectieuse, le traitement endodontique des dents à pulpe non
vivante, y compris la reprise de traitement endodontique, et le traitement endodontique des dents à pulpe vivante
en plusieurs séances ou sans champ opératoire (digue) sont contre-indiqués.
(2) Chez le patient à haut risque d’endocardite infectieuse, en présence d’une lésion endoparodontale responsable
d’une nécrose pulpaire, le traitement consistera en l’avulsion de la dent.
(3) Tenir compte du rapport entre bénéfice de l’intervention et risque infectieux.
(4) En l’absence d’argument scientifique, l’utilité de l’antibiothérapie curative n’est pas établie.

Modalités de prescription
j Le respect des schémas posologiques (doses et durées de traitement) est pri-
mordial.
j Les schémas d’administration de certains antibiotiques peuvent différer selon
qu’ils sont administrés seuls ou associés à d’autres antibiotiques.
Pathologies médicales 19

j En première intention, la monothérapie est généralement la règle.


j Le traitement de deuxième intention est envisagé en cas d’échec du traitement
de première intention.
Schémas d’administration préconisés chez l’adulte (posologies
quotidiennes établies pour un adulte à la fonction rénale normale)
Durée des traitements : 7 jours, sauf (1), (2) et (3) dans le tableau 2.6.

Tableau 2.6. Schémas d’administration de l’antibiothérapie préconisés chez l’adulte.


Actes (voir tableau 2.5) Traitement de première Traitement de deuxième
intention intention
1 Cas général • Amoxicilline (2 g/j • Amoxicilline-acide clavula-
en 2 prises) nique = rapport 8/1 (2 g/j, en
• Azithromycine 2 prises à 3 g/j en 3 prises, dose
(500 mg/j en 1 prise)(1) exprimée en amoxicilline)
• Clarithromycine • Amoxicilline (2 g/j en 2 prises)
(1 000 mg/j en 2 prises) ET métronidazole (1 500 mg/j
• Spiramycine (9 MUI/j en 2 ou 3 prises)
en 3 prises) • Métronidazole (1 500 mg/j en
• Clindamycine 2 ou 3 prises) ET azithromycine
(1 200 mg/j en 2 prises) (500 mg/j en 1 prise)(1) OU
clarithromycine (1 000 mg/j
en 2 prises) OU spiramycine
(9 MUI/j en 3 prises)
2 Maladies parodon- Métronidazole (1 500 mg/j en 2 ou 3 prises)
tales nécrosantes
3 Parodontite Doxycycline (200 mg/j en 1 prise)(2)
agressive localisée
4 Parodontite Amoxicilline (1,5 g/j en 3 prises ou 2 g/j en 2 prises) ET métroni-
agressive localisée dazole (1 500 mg/j en 2 ou 3 prises)
ou généralisée En cas d’allergie aux pénicillines : métronidazole (1 500 mg/j
en 2 ou 3 prises)
5 Sinusite maxillaire Amoxicilline-acide Pristinamycine (2 g/j en 2 prises)
aiguë d’origine clavulanique = rapport 8/1
dentaire (2 g/j en 2 prises à 3 g/j en
3 prises, dose exprimée en
amoxicilline)
6 Traumatismes et cas Amoxicilline (2 g/j en 2 prises, PO ou IV)(3)
particuliers
Clindamycine (1 200 mg/j en 2 prises, PO ou IV)(3)
(1) Durée du traitement 3 jours.
(2) En une prise, le midi ou le soir, pendant le repas, au plus tard une heure avant le coucher ; en dessous de 60 kg,
200 g le premier jour puis 100 mg les jours suivants. Durée du traitement : 14 jours.
(3) Durée des traitements : jusqu’à cicatrisation muqueuse pour la prévention de l’ostéoradionécrose et la
prévention de l’ostéonécrose d’origine médicamenteuse (BPIV). Sept jours pour les autres situations. Relais oral le
plus précoce possible avec amoxicilline ou clindamycine.
20 Guide clinique d’odontologie

Schémas d’administration préconisés chez l’enfant (posologies


quotidiennes établies pour un enfant à la fonction rénale normale, sans
dépasser la dose adulte)
Durée des traitements : 7 jours, sauf (1), (2) et (3) dans le tableau 2.7.

Tableau 2.7. Schémas d’administration de l’antibiothérapie préconisés chez l’enfant.


Actes (voir Traitement de première Traitement de deuxième intention
tableau 2.5) intention
1 Cas général • Amoxicilline (50 à 100 mg/ • Amoxicilline-acide clavulanique =
kg/j en 2 prises) rapport 8/1 (80 mg/kg/j en 3 prises,
• Azithromycine(1), hors dose exprimée en amoxicilline)
AMM (20 mg/kg/j en • Amoxicilline (50 à 100 mg/kg/j en
1 prise) 2 prises) ET métronidazole (30 mg/
• Clarithromycine, hors AMM kg/j en 2 ou 3 prises)
(15 mg/kg/j en 2 prises) • Métronidazole (30 mg/kg/j en 2 ou
• Spiramycine (300 000 UI/kg/j 3 prises) ET azithromycine(1) hors
en 3 prises) AMM (20 mg/kg/j en 1 prise) OU
• Clindamycine(2) (25 mg/kg/j clarithromycine hors AMM (15 mg/
en 3 ou 4 prises) kg/j en 2 prises) OU spiramycine
(300 000 UI/kg/j en 3 prises)
2 Maladies parodon- Métronidazole (30 mg/kg/j en 2 ou 3 prises)
tales nécrosantes
3 Parodontite agressive Doxycycline(3) (4 mg/kg/j en 1 prise)
localisée
4 Parodontite agres- Amoxicilline (50 à 100 mg/kg/j en 2 ou 3 prises) ET métronidazole (30 mg/
sive localisée ou kg/j en 2 ou 3 prises)
généralisée En cas d’allergie aux pénicillines : métronidazole (30 mg/kg/j en 2 ou
3 prises)
5 Sinusite maxillaire Amoxicilline-acide clavulanique Pristinamycine(2) (50 mg/kg/j en
aiguë d’origine = rapport 8/1 (80 mg/kg/j en 2 prises)
dentaire 3 prises, dose exprimée en
amoxicilline)
6 Traumatismes et cas Amoxicilline(4) (50 à 100 mg/kg/j en 2 prises, PO ou IV)
particuliers
Clindamycine(4) (25 mg/kg/j en 3 ou 4 prises, PO ou IV)
(1) Durée du traitement 3 jours.
(2) Du fait des présentations pharmaceutiques de la clindamycine et la pristinamycine disponibles pour la voie
orale, ces antibiotiques sont recommandés chez l’enfant à partir de 6 ans (prise de gélule ou comprimé contre-
indiquée chez l’enfant de moins de 6 ans en raison des risques de fausse route). La clindamycine peut être utilisée
par voie intraveineuse chez l’enfant à partir de 3 ans.
(3) En une prise, le midi ou le soir, pendant le repas, au plus tard une heure avant le coucher ; en dessous de 60 kg,
200 g le premier jour puis 100 mg les jours suivants. Durée du traitement : 14 jours. L’emploi de ce médicament doit
être évité chez l’enfant de moins de 8 ans en raison du risque de coloration permanente des dents et d’hypoplasie
de l’émail dentaire.
(4) Durée des traitements : jusqu’à cicatrisation muqueuse pour la prévention de l’ostéoradionécrose et la
prévention de l’ostéonécrose d’origine médicamenteuse (BPIV). Sept jours pour les autres situations. Du fait de sa
présentation pharmaceutique disponible pour la voie orale, la clindamycine est recommandée chez l’enfant à partir
de 6 ans (prise de gélule ou comprimé contre-indiquée chez l’enfant de moins de 6 ans, par risque de fausse route).
La clindamycine peut être utilisée par voie intraveineuse chez l’enfant à partir de 3 ans. Relais oral le plus précoce
possible avec amoxicilline ou clindamycine.
Pathologies médicales 21

Prise en charge hospitalière


j Les patients présentant des signes infectieux locaux associés à un retentisse­
ment général, en particulier sur un terrain à risque d’infection générale, ou chez
qui l’administration par voie orale est rendue impossible, devront être hospitalisés.
Il en est de même des patients présentant une ostéoradionécrose surinfectée. Le
choix du traitement antibiotique relève d’un avis spécialisé.
j Pour le traitement de l’ostéonécrose d’origine médicamenteuse surinfectée, la
littérature ne permet pas de dégager un protocole validé de prescription antibio-
tique. En conséquence, chez l’adulte, l’association amoxicilline et métronidazole
est recommandée pour traiter une ostéonécrose d’origine médicamenteuse
surinfectée, à raison de 2 g d’amoxicilline par jour, en deux prises, et de 1 500 mg
de métronidazole par jour, en deux ou trois prises, jusqu’à amendement des signes
infectieux locaux. En cas d’allergie aux β-lactamines chez l’adulte, la clindamycine
sera prescrite à raison de 1 200 mg par jour, en deux prises, jusqu’à amendement
des signes infectieux locaux.

Gestion périopératoire des patients traités


par antithrombotiques en chirurgie orale
Remarque
Pour cette partie, la source suivante a été utilisée : Gestion périopératoire
des patients traités par antithrombotiques en chirurgie orale – Recomman-
dations. Société française de chirurgie orale, juillet 2015.

Généralités sur les antithrombotiques


j L’évaluation du risque hémorragique chirurgical est du ressort du chirurgien.
j L’évaluation du risque thrombotique est du ressort du médecin prescripteur
de l’antithrombotique. Son évaluation est indispensable en cas de chirurgie orale
à risque hémorragique élevé afin de définir la conduite à tenir vis-à-vis de la théra-
peutique antithrombotique (maintien, arrêt temporaire avec ou sans traitement
substitutif).
j En cas de chirurgie orale à faible risque hémorragique comme les avulsions
dentaires, les interventions de chirurgie parodontale ou la pose d’implants den-
taires, la poursuite du traitement antithrombotique est recommandée.
j Les facteurs favorisant les accidents hémorragiques chez les patients sous anti-
thrombotiques sont multiples et doivent conduire à une vigilance accrue sans
être considérés comme des contre-indications.
22 Guide clinique d’odontologie

j Pratiquer les interventions chirurgicales le matin et en début de semaine. En


cas de chirurgies multiples, une approche segmentaire diminue ce risque.
j La prise en charge des patients traités par antithrombotiques peut se faire en
pratique de ville, sous réserve de la coopération du patient et de la proximité
d’une structure hospitalière (< 50 km ou < 1 heure) ou d’une filière de soins préé-
tablie compétente dans la gestion de ce type de patient (ex. : cabinet de chirurgie
orale).
j Techniques d’hémostase locale indispensables et systématiquement associées
aux actes de chirurgie orale.
j La continuité des soins doit être impérativement assurée. En cas de problème
hémorragique, le patient doit pouvoir contacter une personne compétente.
j L’avis du médecin prescripteur de l’antithrombotique est indispensable afin
d’évaluer le risque thrombotique en cas de chirurgie.
Ÿ Risque thrombotique faible : arrêt temporaire du traitement antithrombo-
tique et prise en charge en pratique de ville discutable.
Ÿ Risque thrombotique élevé : une prise en charge hospitalière recommandée.
j En cas d’hémorragie postopératoire non contrôlable par une compression
mécanique : reprise chirurgicale de l’hémostase.
Ÿ Anesthésie locale, curetage du caillot ou simple décaillottage par aspiration,
plaie révisée, puis l’hémostase locale reprise selon les procédures habituelles.
Ÿ Conseils postopératoires renouvelés.
Ÿ En cas de saignement persistant malgré la reprise de l’hémostase, le patient
doit être hospitalisé jusqu’à ce que la situation soit maîtrisée.

Spécificités de la prise en charge d’un patient traité


par agent antiplaquettaire
La liste des agents antiplaquettaires (AAP) prescrits par voie orale et actuellement
commercialisés en France est présentée dans le tableau 2.8.
j Poursuite d’une monothérapie par AAP recommandée pour tout acte de chi-
rurgie orale quel que soit le risque hémorragique associé.
j Poursuite d’une bithérapie par AAP recommandée en cas de chirurgie orale
à faible risque hémorragique (pour les avulsions dentaires et pour la pose
d’implants et tous les autres actes). Chirurgie orale à risque hémorragique élevé :
avis du médecin prescripteur obligatoire.
j À ce jour, il n’existe pas d’examen biologique prédictif du risque hémorragique
chirurgical lié à la prise d’un AAP.
j Algorithme systématique de prise en charge des patients sous AAP en
figure 2.1.
Pathologies médicales 23

Tableau 2.8. Liste des AAP prescrits par voie orale actuellement commercialisés
en France.
DCI Nom de spécialité
Aspirine et salicylée
Acétylsalicylate de lysine Kardégic® 75 mg, 160 mg, 300 mg
Cardiosolupsan® 100 mg, 160 mg
Acide acétylsalicylique Aspirine Project®300 mg
Aspirine UPSA® 325 mg
Catalgine® 250 mg
Aspirine + dipyridamole Asasantine LP®
Thiénopyridines
Clopidogrel Plavix® 75 mg
Ticlopidine Ticlid® 250 mg
Ticlopidine® Gé 250 mg
Autres
Dipyridamole Cléridium® 150 mg
Persantine® 75 mg
+ plusieurs génériques
Flurbiprofène Cebutid® 50 mg
Prasugrel Efient® 10 mg
Ticagrelor Brilique® 90 mg

Figure 2.1. Algorithme systématique de prise en charge des patients sous AAP.
Source : Société française de chirurgie orale. Gestion périopératoire des patients traités par antithrombotiques en chirurgie
orale – Recommandations. Juillet 2015.
24 Guide clinique d’odontologie

Spécificités de la prise en charge d’un patient traité


par antivitamine K
La liste des antivitamines  K (AVK) prescrits par voie orale et actuellement
commercialisés en France est présentée dans le tableau 2.9.

Tableau 2.9. Liste des AVK prescrits par voie orale actuellement commercialisés
en France.
DCI Nom de spécialité
Dérivés de l’indanedione
Fluindione Préviscan® 20 mg
Dérivés de la coumarine
Acénocoumarol Sintrom® 4 mg
Minisintrom® 1 mg
Warfarine Coumadine® 2 et 5 mg

j Poursuite du traitement par antivitamines K (AVK) recommandée en cas de


chirurgie orale à faible risque hémorragique.
j La valeur de l’INR doit être mesurée idéalement dans les 24 heures, au maxi-
mum dans les 72 heures précédant l’intervention chirurgicale. Elle doit être stable
et inférieure à 4.
j En cas de surdosage (INR supérieur ou égal à 4) ou d’INR instable, reporter
l’intervention et informer le médecin prescripteur.
j Chirurgie orale à risque hémorragique élevé  : avis du médecin prescripteur
indispensable afin d’évaluer le risque thrombotique.
j En cas de risque thrombotique faible, une fenêtre thérapeutique de 48 à
72  heures peut être proposée par le médecin prescripteur. Les AVK doivent
être arrêtés 24 à 48  heures avant l’intervention chirurgicale (24  heures pour
l’acénocoumarol et 48 heures pour la warfarine ou la fluindione), l’INR contrôlé
en préopératoire avec pour objectif une valeur inférieure ou égale à 1,5 et une
reprise des AVK dès que possible au plus tard dans les 24 à 48  heures post-
opératoires.
j Dans les rares cas de chirurgie à risque hémorragique élevé chez un patient
présentant un risque thrombotique élevé, l’instauration en milieu hospitalier d’un
relais pré- et postopératoire du traitement AVK par une héparine (héparine de
bas poids moléculaire ou non fractionnée) à dose curative est possible mais doit
rester exceptionnelle.
Pathologies médicales 25

j Attention aux interactions médicamenteuses pré- et postopératoires : inter-


actions médicamenteuses possibles avec les AVK.
Ÿ Pour le contrôle de la douleur, le paracétamol et les dérivés opiacés peuvent
être prescrits.
Ÿ L’aspirine et les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) sont contre-
indiqués car ils exposent à un risque hémorragique.
Ÿ Des cas sporadiques d’augmentation de l’INR ont été rapportés après la
prise d’amoxicilline seule ou associée à l’acide clavulanique, de clindamycine,
de métronidazole, de tous les macrolides à l’exception de la spiramycine. En
informer le patient et contrôler l’INR les jours suivants la prescription. À noter
qu’une antibioprophylaxie (2 g d’amoxicilline ou 600 mg de clindamycine, 1
heure avant l’intervention) ne modifie pas la valeur de l’INR.
j Algorithme systématique de prise en charge des patients sous AVK en figure 2.2.

Figure 2.2. Algorithme systématique de prise en charge des patients sous AVK.
Source : Société française de chirurgie orale. Gestion périopératoire des patients traités par antithrombotiques en chirurgie
orale – Recommandations. Juillet 2015.

Spécificités de la prise en charge d’un patient traité


par anticoagulants oraux directs (AOD)
La liste des anticoagulants oraux directs prescrits par voie orale et actuellement
commercialisés en France est présentée dans le tableau 2.10.
j Poursuite du traitement par anticoagulants oraux directs (AOD) recomman-
dée en cas de chirurgie orale à faible risque hémorragique.
26 Guide clinique d’odontologie

Tableau 2.10. Liste des AOD prescrits par voie orale actuellement commercialisés
en France.
DCI Nom de spécialité
Dabigatran Pradaxa® 110,150 et 75 mg
Rivaroxaban Xarelto® 10, 15 et 20 mg
Apixaban Eliquis® 2,5 et 5 mg
Source : Société française de chirurgie orale. Gestion périopératoire des patients traités par antithrombotiques en
chirurgie orale – Recommandations. Juillet 2015.

j Chirurgie à risque hémorragique élevé : l’avis du médecin prescripteur est indis-


pensable :
Ÿ en cas de risque thrombotique faible, les AOD peuvent être arrêtés par
le médecin la veille de l’intervention et repris le lendemain de l’intervention
(fenêtre thérapeutique de 48 heures) ;
Ÿ dans les rares cas de chirurgie à risque hémorragique élevé chez un patient
présentant un risque thrombotique élevé, un arrêt plus prolongé du traitement
par AOD avec un relais par une héparine (héparine de bas poids moléculaire
ou héparine non fractionnée) en milieu hospitalier est possible mais doit rester
exceptionnel.
j À ce jour, il n’existe pas d’examen biologique prédictif du risque hémorragique
chirurgical lié à la prise d’un AOD.
j La prescription de clarithromycine chez un patient traité par AOD doit être
évitée.
j Algorithme systématique de prise en charge des patients sous AOD en fi­gure 2.3.

Figure 2.3. Algorithme systématique de prise en charge des patients sous AOD.
Source : Société française de chirurgie orale. Gestion périopératoire des patients traités par antithrombotiques en chirurgie
orale – Recommandations. Juillet 2015.
Pathologies médicales 27

Spécificités de la prise en charge d’un patient traité


par héparine
j On trouve actuellement commercialisées en France les héparines suivantes :
Calciparine®, Heparine Calcique Panpharma®, Héparine Choay®, Heparine Sodi­
que Panpharma®.
j La poursuite du traitement par une héparine (héparine de bas poids molécu-
laire ou héparine non fractionnée) est recommandée en cas de chirurgie orale à
faible risque hémorragique.
j Chirurgie orale à risque hémorragique élevé  : les héparines peuvent être
arrêtées par le médecin prescripteur avant l’intervention (6 à 8  heures avant
l’intervention pour les héparines non fractionnées et 24 heures avant pour les
héparines de bas poids moléculaire) afin de limiter le risque de saignement pério-
pératoire.
j En cas d’arrêt préopératoire d’une héparinothérapie, la prescription préopé-
ratoire d’un temps de céphaline activé (TCA) ou d’une activité anti-Xa n’est pas
nécessaire.
j Algorithme systématique de prise en charge des patients sous héparine en
figure 2.4.

Figure 2.4. Algorithme systématique de prise en charge des patients sous héparine.
Source : Société française de chirurgie orale. Gestion périopératoire des patients traités par antithrombotiques en chirurgie
orale – Recommandations. Juillet 2015.
28 Guide clinique d’odontologie

Stratification du risque hémorragique en fonction du type de chirurgie


et mesures préventives
Tableau 2.11. Stratification du risque hémorragique en fonction du type
de chirurgie et mesures préventives.
Types de chirurgies et actes invasifs Mesures préventives des complications
hémorragiques
Actes sans risque hémorragique
• Anesthésie locale Hémostase mécanique simple par
• Détartrage compression
Chirurgies et actes à faible risque hémorragique
(Chirurgies pour lesquelles une hémorragie extériorisée est facilement contrôlable par une
hémostase chirurgicale conventionnelle*)
• Avulsion simple – Mesure d’hygiène buccodentaire et
• Avulsions multiples dans un même quadrant détartrage
• Chirurgie endodontique, péri-apicale, – Hémostase chirurgicale conventionnelle
énucléation de kystes et tumeurs bénignes – Acide tranexamique
(lésion < 3 cm)
• Chirurgie mucogingivale (hors greffe
gingivale avec prélèvement palatin)
• Chirurgie pré-orthodontique d’une dent
enclavée, incluse
• Implant unitaire
• Dégagement implant(s) (pilier cicatrisation)
• Biopsie-exérèse muqueuse orale (≤ 1 cm)
Chirurgies et actes invasifs à risque hémorragique élevé
(Chirurgies pour lesquelles des pertes sanguines significatives et/ou transfusions plaquettaires
sont rapportées dans la littérature, intervention d’une durée opératoire > 1 heure, interventions
critiques par leurs localisations [sinus maxillaire, plancher buccal] et/ou difficilement contrôlables
par une hémostase chirurgicale conventionnelle*)
• Alvusions multiples dans plusieurs quadrants – Même mesure préventive que pour une
• Avulsion de dent(s) incluse(s) chirurgie à risque hémorragique faible à
• Implants multiples dans plusieurs quadrants modéré
• Élévation du sinus (voie crestale, voie – Médicaments dérivés du sang, à base de
latérale) fibrinogène et thrombine humains
• Greffe osseuse d’apposition (en onlay) – Électrocoagulation mono- et bipolaire
• Greffe osseuse particulaire et régénération – Privilégier les chirurgies mini-invasives
osseuse guidée (flapless et chirurgie implantaire guidée,
• Chirurgie des tissus mous (lithiase salivaire) abord du sinus par voie créstale…)
• Chirurgie endodontique, péri-apicale, – Imagerie 3D préopératoire (sinus, région
énucléation des kystes et tumeurs bénignes symphysaire) en cas de pose d’impant
(lésion > 3 cm)
• Fermeture d’une communication
buccosinusienne
• Exérèse des pseudo-tumeurs et tumeurs
bénignes de la muqueuse buccale (> 1 cm) 
Pathologies médicales 29

 Types de chirurgies et actes invasifs Mesures préventives des complications


hémorragiques
Gestes déconseillés
• Bloc du nerf alvéolaire inférieur : déconseillé
• Greffe autologue : déconseillée en raison d’un site de prélèvement supplémentaire, privilégier
les greffons hétérologues et synthétiques
Gestes contre-indiqués
• Tous les gestes contre-indiqués en cas de risque d’endocardite associé
• Tous les gestes présentant un risque hémorragique dans le cas où le plateau technique à
disposition du chirurgien est insuffisant
• Bloc du nerf alvéolaire inférieur bilatéral : risque d’hématome latéropharyngé bilatéral et de dyspnée
• Prélèvement symphysaire : risque d’hématome du plancher buccal et de dyspnée
• Greffe gingivale avec prélèvement palatin : risque de lésion de l’artère palatine
Hémostase chirurgicale conventionnelle : hémostase mécanique (pression + sutures) ± hémostatiques locaux
résorbables (éponges de collagène ou gélatine, gaze de cellulose) ± colle synthétique (colle de cyanoacrylate).
Facteurs majorant le risque opératoire : décollement mucopériosté au-delà de la ligne mucogingivale, décollement
lingual, avulsion(s) en zone inflammatoire, parodonte amoindri, durée opératoire > 1 h (perte sanguine significative).
Localisations critiques : plancher buccal, symphyse mentonnière, sinus maxillaire.
Source : Société française de chirurgie orale. Gestion périopératoire des patients traités par antithrombotiques en
chirurgie orale – Recommandations. Juillet 2015.

Ostéonécrose médicamenteuse : prise en charge


des patients sous biphosphonates et anticorps
monoclonaux
Biphosphonates commercialisés en France (tableau 2.12 )
Tableau 2.12. Biphosphonates commercialisés en France.
DCI Nom de spécialité Indications
Biphosphonates/1re génération
Étidronate Didronel® Ostéoporose
Clodronate Clastoban®, Lytos® Oncohématologie
Tiludronate Skelid® Maladie de Paget
Biphosphonates/2e génération
Pamidronate Arédia® Oncohématologie, maladie de Paget
Alendronate Fosamax®, Fosavance® Ostéoporose
Biphosphonates/3e génération
Risédronate Actonel® Ostéoporose, maladie de Paget
Ibandronate Bonviva®, Bondronat® Ostéoporose
Oncohématologie
Zolédronate Zometa®, Aclasta® Oncohématologie
Ostéoporose, maladie de Paget
30 Guide clinique d’odontologie

Autres traitements entraînant un risque d’ostéonécrose (tableau 2.13)


Tableau 2.13. Autres traitements entraînant un risque d’ostéonécrose
commercialisés en France.
DCI Nom de spécialité Mécanisme d’action Indications
Bévacizumab Avastin® Anticorps monoclonal Oncologie
anti-VEGF
Dénosumab Prolia®, Xgeva® Anticorps monoclonal Oncologie
(IgG2) et ostéoporose
Dénosumab Sutent® Inhibiteur de la tyrosine Oncologie
kinase (TKI)
Sorafénib Nexavar® Inhibiteur de la tyrosine Oncologie
kinase (TKI)
Sirolimus Rapamune® Inhibiteur de l’activation Rejets de greffe
des cellules T

Définition de l’ostéonécrose médicamenteuse


j Exposition osseuse.
j > 8 semaines (inutile d’attendre pour poser un diagnostic).
j Absence de radiothérapie.
j Absence de lésion métastatique osseuse.
j Traitement par biphosphonate présent ou passé.

Risque d’ostéonécrose médicamenteuse


j Le risque d’ostéonécrose dépend principalement de la dose cumulée.
j La dose cumulée est principalement liée aux indications thérapeutiques.
j La prévalence des ostéonécroses est de 1 à 7 % dans le contexte oncologique
et de 0,01 % dans le contexte bénin.
j Identique avec dénosumab et 0,2 % bévacizumab (anti-VEGF).
Pathologies médicales 31

Tableau 2.14. Règles générales de prise en charge des patients sous biphosphonates
ou anticorps monoclonaux.
Contexte
Bénin Malin
Bilan buccodentaire avant Recommandé Indispensable
et pendant les soins 1 an 4 mois
Soins chirurgicaux Possibles au début du 3 semaines avant le début
traitement du traitement
Limiter au minimum
pendant et après le
traitement
Antibioprophylaxie pour Non recommandée Recommandée jusqu’à
actes chirurgicaux Traitement < 3 ans cicatrisation muqueuse
Absence de comorbidités
Implants dentaires Prise inférieure à 4 ans Contre-indication
possible sans précautions
Prise supérieure à 4 ans ou
cortico-concomitant : arrêt
2 mois avant la chirurgie et
jusqu’à cicatrisation osseuse

Prise en charge des patients sous biphosphonates


ou anticorps monoclonaux
Recommandations de prise en charge des patients devant recevoir ou allant
recevoir un traitement par biphosphonate (Ansm)

Patients candidats à un traitement par biphosphonates


Patients devant recevoir un biphosphonate dans le cadre de pathologies
malignes
j Bilan buccodentaire + bilan radiologique.
j Ne débuter le traitement par un biphosphonate (BP), si l’état clinique du
patient le permet, qu’une fois la situation dentaire assainie :
Ÿ effectuer les soins dentaires nécessaires et éliminer tous les foyers infectieux ;
Ÿ attendre la cicatrisation des muqueuses ;
Ÿ si possible, attendre la cicatrisation osseuse complète (120 jours).
Patients devant recevoir un biphosphonate dans le cadre d’une
ostéoporose/maladie Paget
j Bilan buccodentaire, suivi des soins dentaires nécessaires.
j Ces soins ne doivent pas retarder l’instauration du traitement par BP chez les
patients à risque élevé de fractures.
32 Guide clinique d’odontologie

Patients traités par biphosphonates sans évidence d’ostéonécrose


Recommandations générales avant ou pendant un traitement par
biphosphonate IV ou oral
j Soins réalisables en ville ou à l’hôpital.
j Informer le patient du risque d’ONM et de la nécessité d’une bonne hygiène
dentaire.
j Le patient doit être informé de la nécessité de signaler toute mobilité dentaire
ou toute douleur, gonflement, ou inflammation de la muqueuse gingivale à son
chirurgien-dentiste ou à son (ses) médecin(s).

Patients recevant un biphosphonate dans le cadre de pathologies malignes


j Bilan buccodentaire tous les 4 mois et au moindre symptôme buccodentaire,
en collaboration avec l’oncologue.
j Dépister et traiter les foyers infectieux par des gestes aussi peu agressifs que
possible pour l’os, le parodonte et la muqueuse.
j Limiter les extractions aux dents non conservables (mobilité de stade  3 ou
présence de foyer infectieux actif) :
Ÿ sans arrêter le traitement par BP ;
Ÿ sous anesthésie locale ou locorégionale, sans vasoconstricteur ;
Ÿ sous traitement antibiotique la veille de l’extraction puis jusqu’à cicatrisa-
tion complète (évaluée cliniquement et radiologiquement).
j Régulariser la crête alvéolaire et suturer les berges de façon hermétique :
Ÿ envisager de confectionner une attelle parodontale pour stabiliser les dents
dont la mobilité est de stade 1 à 2, plutôt qu’une extraction ;
Ÿ éviter l’extraction en présence d’une dent avec carie délabrante mais sans
mobilité pathologique, en réalisant un traitement endodontique (en coupant
la couronne de la dent au ras de la gencive), et en reconstituant la dent avec
les techniques conventionnelles en prenant la précaution de ne pas altérer les
tissus environnants ;
Ÿ contre-indiquer les traitements parodontaux chirurgicaux ;
Ÿ contre-indiquer l’implantologie. En revanche, la présence d’implants déjà
intégrés dans la structure osseuse n’augmente pas le risque d’ONM ; ils doivent
être conservés.

Patients recevant un biphosphonate dans le cadre d’une ostéoporose/


maladie de Paget
j Bilan buccodentaire au moins une fois par an.
j Effectuer les avulsions dentaires, lorsqu’elles sont nécessaires, sous traitement
antibiotique et de la façon la moins traumatisante possible :
Ÿ chirurgie nécessaire réalisée en évitant de lever un ou des lambeaux d’épais-
seur totale ;
Pathologies médicales 33

Ÿ en cas de problèmes de fermeture de la plaie, on privilégiera un lambeau


d’épaisseur partielle pour préserver au mieux la vascularisation de l’os sous-
jacent ;
Ÿ implants dentaires : les données actuellement disponibles ne permettent
pas de considérer que la prise de BP pour une ostéoporose est une contre-
indication à la mise en place d’un implant dentaire.

Patients atteints d’une ostéonécrose avérée (Ansm)


j Impérativement adressés à un service hospitalier de chirurgie maxillofaciale,
d’ORL ou d’odontologie.
j Dans l’attente de la prise en charge hospitalière :
Ÿ réaliser un bilan radiologique (panoramique dentaire) afin d’apprécier
l’importance de la nécrose et la présence éventuelle d’un séquestre ;
Ÿ éviter tout geste chirurgical ;
Ÿ traiter médicalement la douleur ;
Ÿ poursuivre une hygiène buccodentaire stricte.
j Des rinçages quotidiens à l’aide d’une solution antiseptique (chlorhexidine
aqueuse 0,1  %) sont recommandés en présence d’ulcérations avec zone d’os
nécrotique visible en bouche (ou prescription d’un gel à la chlorhexidine à appli-
quer sur la zone douloureuse).
j Informer le médecin prescripteur de la complication du traitement par biphos-
phonates. La poursuite du traitement par BP doit être décidée au cas par cas par le
médecin prescripteur.

Autres traitements potentialisant le risque d’ostéonécrose :


antiangiogénique
Les traitements indiqués dans le tableau 2.15 potentialisent le risque d’ostéoné-
crose sans être inducteurs seuls.

Tableau 2.15. Traitements antiangiogéniques potentialisant le risque


d’ostéonécrose.
DCI Nom de spécialité Mécanisme d’action Indications
Bévacizumab Avastin® Anticorps monoclonal Oncologie
anti-VEGF
Sunitinib Sutent® Inhibiteur de la tyrosine Oncologie
kinase (TKI)
Sorafénib Nexavar® Inhibiteur de la tyrosine Oncologie
kinase (TKI)
34 Guide clinique d’odontologie

Geste invasif pendant un traitement antiangiogénique*


j
Arrêt de l’anticorps monoclonal 2/3 semaines avant.
j
Arrêt du TKI (tyrosine kinase inhibitor) 5 à 7  jours avant  ; hémostase
soigneuse ; antibioprophylaxie.
j
Reprise après cicatrisation muqueuse.
*Recommandations AFSOS. Anticorps monoclonaux et inhibiteurs de la tyrosine kinase.

Femme enceinte et allaitement


Soins
j La prise en charge de la femme enceinte nécessite quelques précautions parti-
culières lors de soins buccodentaires :
Ÿ reporter les soins dentaires non urgents lors des trois premiers mois de grossesse ;
Ÿ utiliser un tablier de plomb pour la prise de radiographie, même si les doses
sont faibles et la zone d’irradiation à distance du fœtus ;
Ÿ reporter à après l’accouchement la dépose des amalgames (sauf en cas
d’urgence).
j L’utilisation de vasoconstricteur n’est pas contre-indiquée dans les conditions
habituelles d’utilisation.
j Le traitement parodontal est réalisable pendant la grossesse (de préférence au
2e trimestre) mais il ne permettrait pas une diminution des naissances prématu-
rées ou des insuffisances pondérales du nouveau-né.

Prescriptions
Les règles de prescription à respecter durant la grossesse et l’allaitement sont :
j choisir le produit non toxique pour la mère, non tératogène et non fœtotoxique :
j utiliser, parmi les produits existants, ceux ayant été mis sur le marché depuis
longtemps afin d’avoir un recul suffisant quant à leur toxicité maternelle et fœtale ;
j administrer le médicament choisi pour une durée aussi courte que possible ;
j exemples : les antibiotiques autorisés sont les β-lactamines et les macrolides.
Le paracétamol est autorisé mais les AINS sont contre-indiqués.

Pathologies buccodentaires en rapport avec la grossesse


Les pathologies pouvant être observées durant la grossesse sont :
j
la gingivite gravidique : le traitement est identique à une gingivite liée à
la plaque dentaire ;
j
l’épulis  : granulome apparaissant entre deux dents, pédiculé ou ses-
sile, rouge, indolore et saignant au moindre contact. Cette lésion peut
régresser spontanément après l’accouchement. S’il ne régresse pas ou s’il
gêne pendant la grossesse, l’exérèse sera réalisée.
Pathologies médicales 35

Pathologies hépatiques
Insuffisance hépatique (patient atteint de cirrhose)
j Prescriptions : beaucoup de médicaments sont métabolisés par le foie, vérifier
les contre-indications avant prescription (ex. : paracétamol limiter la dose quo-
tidienne à 2 g ; AINS à éviter ; amoxicilline pas de changement ; métronidazole
réduire la dose…).
j Chirurgie  : la synthèse de certains facteurs de la coagulation (vitamines K-
dépendants et V) est réalisée notamment dans le foie → penser aux risques
hémorragiques (vérifier INR, plaquettes et TCA).
j Anesthésie  : injection lente, extravasculaire stricte, vasoconstricteurs non
contre-indiqués.
j Risque infectieux si insuffisance hépatique non contrôlée : patient à considérer
comme un patient immunodéprimé, mais à discuter au cas par cas avec le méde-
cin traitant et selon le geste à réaliser.

Hépatites
j Prescription : métabolisme hépatique anormal des médicaments, vérifier les
contre-indications avant prescription.
j Chirurgie  : facteurs de coagulation anormaux, penser aux risques hémorra-
giques (vérifier INR et plaquettes).

Insuffisance rénale
j Prescription  : beaucoup de médicaments sont éliminés par les reins, vérifier
avant prescription (ex. : paracétamol en cure courte ; AINS contre-indiqués car
néphrotoxiques  ; amoxicilline réduire la dose  ; métronidazole pas de change-
ment…).
j Chirurgie :
Ÿ en cas de dialyse : risque hémorragique → attendre 24 h après la dialyse ;
Ÿ risque infectieux si insuffisance rénale non contrôlée : patient à considérer
comme un patient immunodéprimé, mais à discuter au cas par cas avec le
médecin traitant et selon le geste à réaliser.

Affections neurologiques
Épilepsie
j Évaluer le risque de crise (éventuellement contacter le médecin traitant).
36 Guide clinique d’odontologie

j Patients pouvant être traités par :


Ÿ anciens antiépileptiques : valproate de sodium (Dépakine®) ; barbituriques :
phénobarbital (Gardénal®, Alepsal®, Kaneuron®)  ; phénytoïne (Di-Hydan®)  ;
carbamazépine (Tégrétol®) ;
Ÿ nouveaux antiépileptiques : lamotrigine (Lamictal®) ; oxcarbazépine (Trilep-
tal®) ; gabapentine (Neurontin®).
j Prescription : attention aux interactions médicamenteuses, la plupart des anti-
épileptiques sont des inducteurs enzymatiques : vérifier dans le Vidal avant toute
prescription et tout acte. Ex.  : carbamazépine (Tégrétol®) → ne pas utiliser de
macrolides car potentialisent l’action du Tégrétol®.
j Phénytoïne (Di-Hydan®) : peut entraîner une hypertrophie gingivale.
j Anesthésie : injection lente, extravasculaire stricte. Solutions adrénalisées non
contre-indiquées. Se limiter à quatre carpules à 1/200 000.

Maladie d’Alzheimer
j Traitement symptomatique visant à retarder la dégradation progressive des
capacités cognitives.
j Patients pouvant être traités par inhibiteur de l’acétylcholinestérase  : doné-
pézil (Aricept®), rivastigmine (Exelon®). Les pathologies associées aggravant les
troubles cognitifs sont traitées : hypothyroïdie, hypotension artérielle, syndrome
dépressif.
j Effets secondaires des traitements ayant un retentissement buccal : sécheresse
buccale → polycaries, alvéolyse, parodontolyse.
j Anesthésie : injection lente, extravasculaire stricte. Solutions adrénalisées non
contre-indiquées.
j Prescriptions  : attention aux interactions médicamenteuses, vérifier dans le
Vidal avant toute prescription et tout acte.

Maladie de Parkinson
j Pas de traitement curatif, le traitement est symptomatique.
j Patients pouvant être traités par :
Ÿ agonistes dopaminergiques  : bromocriptine (Parlodel®), ropinirole (Re­
quip®), piribédil (Trivastal®), pergolide (Celance®) ;
Ÿ L-dopa +  inhibiteur de la dopa-décarboxylase (Modopar®, Sinemet®)
parfois associés à de la dompéridone (Motilium®) car nausées fréquentes à
l’instauration du traitement ;
Ÿ en deuxième intention  : anticholinergique  : trihexyphénidyle (Artane®)  ;
amantadine ; IMAO-B : sélégiline (Déprényl®) : inhibiteur de la COMT : entaca-
pone (Comtan®).
Pathologies médicales 37

j Effets secondaires des traitements ayant un retentissement buccal (Modopar®,


Artane®) : sécheresse buccale → polycaries, alvéolyse, parodontolyse.
j Anesthésie : injection lente, extravasculaire stricte. Solutions adrénalisées non
contre-indiquées.
j Prescriptions  : attention aux interactions médicamenteuses, vérifier dans le
Vidal avant toute prescription et tout acte (ex.  : Déprényl® → contre-indique
l’utilisation de tramadol).
j Ces patients peuvent présenter des dysphagies (troubles de la déglutition)  :
chez ces patients réaliser les soins en position assise ou semi-assise.
j Risque d’hypotension orthostatique.

Sclérose en plaques
j Patients pouvant être traités par :
Ÿ traitement des poussées : méthylprednisolone IV,
Ÿ traitement de fond en cas de répétition des poussées :
– en première intention, interféron bêta : Bétaféron®, Avonex®, Rebif®,
– en deuxième intention  : copolymère (Copaxone®), azathioprine
(Imurel®), mitoxantrone (Novantrone®), méthotrexate.
j Prescription : la polymédication est très répandue chez ces patients → vérifier
les interactions médicamenteuses.
j Chirurgie : pour les patients traités par corticoïdes, lors de soins chirurgicaux
couverture maximum de 60 mg de prednisone le jour de la chirurgie en réduisant
la dose de 50 % en 50 % par jour jusqu’à la dose de maintenance du patient.

Pathologies psychiatriques
Trouble bipolaire
Patients traités par sels de lithium (Téralithe®) : contre-indication à la prescription
d’AINS.

Schizophrénie
j Patients sous traitement neuroleptique (cyamémazine : Tercian® ; loxapine :
Loxapac®…) et parfois sous correcteur anticholinergique (Lepticur®, Parkinane®).
j Pathologie buccale due aux effets secondaires du traitement neuroleptique :
sécheresse buccale, hypersialorrhée (moins fréquente).
38 Guide clinique d’odontologie

Affections endocriniennes
Diabète
Identifier le type de diabète
Type 1
j Physiopathologie  : caractérisé par une carence absolue en insuline par des-
truction des cellules β-pancréatiques (liée à un processus auto-immun de cause
non connue). Il débute chez l’adolescent ou l’adulte jeune.
j Patients traités par l’association de :
Ÿ traitement non insulinique = alimentation variée, horaires et apports glu-
cidiques réguliers, exercice physique ;
Ÿ traitement insulinique = traitement principal du diabète de type 1, à vie,
palliatif (Lantus®, Levemir®, Humalogue®, Novo Rapid®, Apidra®, Actrapid®,
Insuline rapide Lilly®, Insuman, Ultraltard®, Humalogue Mix®, Novomix®) ;
Ÿ autosurveillance glycémique : glycémie autour de 1 g/l (glycémie normale
à jeun selon OMS : < 1,10 g/l).
Type 2
j Représente 80 à 90 % des diabètes.
j Physiopathologie : insulinorésistance (favorisée par l’obésité androïde, l’âge et la
sédentarité) et insulinopénie relative (insuffisance de sécrétion d’insuline compte
tenu du niveau de la glycémie).
j Patients pouvant être traités par :
Ÿ activité physique, alimentation équilibrée ;
Ÿ traitement médicamenteux =  antidiabétiques oraux  : biguanides (Glu-
cophage®, Stagid®)  ; sulfamides (Diamicron®, Daonil®, Amarel®)  ; glinides
(Novonorm®) ; inhibiteurs des α-glucosidases (Glucor®) ; glitazones (Actos®,
Avandi®) ; association d’antidiabétiques oraux (Glucovance®, Avandamet®) ;
Ÿ insulinothérapie combinée aux antidiabétiques oraux ou exclusive ;
Ÿ autosurveillance glycémique : glycémie autour de 1 g/l (glycémie normale
à jeun selon OMS : < 1,10 g/l).

Précaution en odontologie
j Connaître le type de diabète.
j Est-il équilibré ?
j Contrôle de l’équilibre en cas d’incertitude = dosage de l’hémoglobine gly-
quée (HbA1c) :
Ÿ l’objectif pour le diabétique adulte est une valeur inférieure ou égale à 6,5 %
(pour une norme du sujet sain allant de 5,5 ou 6 %). Chez le sujet âgé, l’objectif
est discuté en fonction de l’état clinique ;
Pathologies médicales 39

Ÿ reflète l’équilibre des 2 à 3 mois précédents (7 % = glycémie moyenne de


1,5 g/l, 9 % = glycémie moyenne de 2,1 g/l) = le meilleur indicateur du risque
de complications ;
Ÿ signification de l’HbA1c :
– > 6,5 % : bon contrôle,
– 6,6-8 % : qualité du contrôle à interpréter selon le contexte clinique,
– > 8 % : mauvais contrôle, modification thérapeutique indispensable,
– vérifier la glycémie au fauteuil : sert à évaluer le risque d’hypoglycémie.
j Si le diabète est équilibré et non compliqué (s’il a été traité rapidement),
le patient est considéré comme sain. Les vasoconstricteurs ne sont pas contre-
indiqués chez les patients diabétiques équilibrés de type 1 ou 2.
j En cas de diabète déséquilibré et instable, avec passage brutal de l’hypo-
à l’hyperglycémie, les quantités d’anesthésique local avec vasoconstricteur
seront modérées de façon à tenir compte du caractère hyperglycémiant de
l’adrénaline.
j Risque infectieux si le diabète n’est pas contrôlé (hémoglobine glyquée
> 7 %) ou a été pris en charge tardivement → patient à considérer comme un
patient immunodéprimé, mais à discuter au cas par cas avec le médecin traitant
et selon le geste à réaliser. Éliminer les FIBD. En cas de geste invasif, commencer
le traitement antibiotique prophylactique dans l’heure qui précède le geste et le
poursuivre jusqu’à cicatrisation muqueuse. Retard de cicatrisations possible (sur-
veillance).
j Présence possible de pathologies associées : cardiovasculaires, rénales, neuro-
logiques → précautions spécifiques.
j Risque d’hypoglycémie : surtout chez les patients traités par insuline, sulfa-
mides ou glinides. C’est le risque majeur en odontologie.
j Particularité du type 2, si le patient est traité :
Ÿ avec sulfamide ou glinide → problèmes d’interactions avec les AINS et
d’hypoglycémie ;
Ÿ avec un biguanide ou une association d’antidiabétiques oraux → pro-
blèmes d’interactions avec les glucocorticoïdes (prévenir le patient et renforcer
la surveillance glycémique).

Hyperthyroïdie
j Étiologies = les causes les plus fréquentes sont en Europe (par ordre décroissant) :
Ÿ la maladie de Basedow ;
Ÿ le goitre multinodulaire toxique ;
Ÿ l’adénome toxique.
40 Guide clinique d’odontologie

j Patients pouvant être traités par :


Ÿ antithyroïdiens de synthèse (Néo-Mercazole®, Basdène®, Propylthiouracile®) ;
Ÿ β-bloquants (Avlocardyl®, Sectral®, Ténormine®, Trandate®…) ;
Ÿ traitement chirurgical ;
Ÿ traitement par radio-iode.
j Manifestations cardiaques parfois associées, surtout chez le sujet âgé où cela
peut déclencher des troubles du rythme, un infarctus.
j Manifestations buccales de l’hyperthyroïdie : augmentation du flux salivaire,
déminéralisation de l’os alvéolaire, susceptibilité aux affections parodontales, brû-
lures linguales, exfoliation précoce des dents temporaires avec éruption précoce
des dents permanentes.
j Anesthésie : vasoconstricteurs non contre-indiqués si le patient est traité.
j Chez le patient non traité :
Ÿ risque de crise thyrotoxique (rare aujourd’hui car les patients sont diagnos-
tiqués avant ce stade) ;
Ÿ reporter les soins jusqu’au contrôle de la maladie.

Hypothyroïdie
j Causes les plus fréquentes : auto-immune (thyroïdite de Hashimoto), thyroï-
dectomie, traitement par radio-iode, causes médicamenteuses…
j Patients pouvant être traités par hormones thyroïdiennes (Lévothyrox®, Euthyral®).
j Pathologies associées (origine auto-immune)  : atteintes hématologiques –
anémie, troubles de la coagulation (maladie de von Willebrand acquise unique-
ment) –, insuffisance surrénalienne.
j Anesthésie : vasoconstricteurs non contre-indiqués si le patient est traité.
j Manifestations buccales de l’hypothyroïdie : macroglossie, dysgueusies, retards
d’éruption, œdème et hypertrophie gingivale et labiale.
j Chez le patient non traité :
Ÿ risque de myxœdème (ne se voit plus à l’heure actuelle) ;
Ÿ reporter les soins jusqu’au contrôle de la maladie.

Porphyrie hépatique
j La porphyrie est la conséquence d’un déficit d’une des enzymes intervenant
dans la biosynthèse de l’hème. Il s’agit d’une maladie héréditaire monogénique.
j Prescriptions  : nombreuses contre-indications (paracétamol, AINS, anesthé-
siques locaux à fonction amide tels que la lidocaïne, l’articaïne…).
j Anesthésie : recours à des anesthésiques para-aminés comme la procaïne.
j Pour plus d’informations, consulter le site Internet du Centre français des por-
phyries (www.porphyrie.net).
Pathologies médicales 41

Insuffisance corticotrope
j Causes : origine surrénalienne (auto-immune ou maladie d’Addison, tubercu-
leuse, génétique, cancéreuse) ou hypophysaire (corticothérapie au long cours,
tumeur, nécrose hypophysaire).
j Patients traités par traitement hormonal, substitutif, à vie : patients sous corti-
coïdes au long cours (hydrocortisone, fludrocortisone).
j Antibioprophylaxie à discuter.
j Pas de prise en charge particulière si la corticothérapie est inférieure à 10 mg/j
équivalent prednisone ou si elle a une durée de moins de 8 jours pour une poso-
logie inférieure ou égale à 1 mg/kg/j.
j Soins chirurgicaux : doses d’hydrocortisone majorées par le patient avant les
soins (doublées voire triplées) → risque de décompensation en insuffisance sur-
rénale aiguë en cas de facteur de stress quel qu’il soit si cela n’est pas correctement
prévenu (risque vital). La dose est ensuite diminuée pour revenir à la dose de base.

Affections respiratoires
Il est particulièrement recommandé d’éliminer les FIBD chez les patients présen-
tant des pathologies respiratoires chroniques (bronchopneumopathie obstruc-
tive chronique, asthme…).

Insuffisants respiratoires chroniques


Éviter la prescription de dépresseurs respiratoires et cérébraux : morphine, codéine
et autres antalgiques à principes d’action centrale.

Asthme
j Patients pouvant être traités par corticoïdes oraux (Cortancyl®, lors des
crises sévères) ou inhalés (traitement de fond) : Ventoline® (bronchodilatateur) ;
Euphylline® (traitement du bronchospasme) en dernière intention aujourd’hui.
j Macrolides contre-indiqués avec Euphylline®.
j S’assurer que le patient est muni de son aérosol lors d’actes importants.
j Les AINS peuvent déclencher ou aggraver une crise d’asthme chez les patients
sensibles.
j Les patients qui prennent des corticoïdes en spray n’ont pas besoin de cou-
verture par corticoïdes supplémentaire pendant leur traitement sous analgésie
locale.
j Corticothérapie per os : soins chirurgicaux = couverture maximum de 60 mg
de prednisone le jour de la chirurgie en réduisant la dose de 50 % en 50 % par jour
jusqu’à la dose de maintenance.
42 Guide clinique d’odontologie

Pathologies salivaires
Hypersialorrhée
j Rares.
j Sont retrouvées lors d’irritations buccopharyngées, d’accidents d’éruption et
dans les pathologies œsophagiennes.
j Traitement palliatif  : atropine (attention contre-indications  : glaucome, adé-
nome de prostate), belladone.

Hyposialie
j Fréquentes.
j Trois étiologies :
Ÿ irradiation cervicofaciale ;
Ÿ médicaments : anticholinergiques +++ , mais aussi antispasmodiques, tous
les traitements à visée neurologique (neuroleptiques, tranquillisants, somni-
fères, benzodiazépines, anxiolytiques), hypotenseurs ;
Ÿ maladies auto-immunes (syndrome de Gougerot-Sjögren).
j Traitements :
Ÿ sialogogue :
– chlorhydrate de pilocarpine  : 5  mg, 3  fois/j. Introduction progressive
(effets secondaires : mauvaise tolérance digestive, sueurs),
– teinture de Jaborandi : 30 gouttes matin, midi et soir (effets secondaires :
mauvaise tolérance digestive, sueurs),
– dihydroergotamine (DHE) : 30 gouttes matin, midi et soir ou DHE en
gélules 1 à 2/j,
– anétholtrithione (Sulfarlem S25®) : 1 comprimé 3 fois/j au moment des
repas ;
Ÿ substitut salivaire = traitement substitutif : salive artificielle (Artisial®, Xeros-
tom®, gel hydratant Biotène Oral Balance®, Aequasyal® spray, Gum BioXtra
Gel®…).
j La stimulation par des chewing-gums sans sucre peut être utilisée.
j La salive artificielle lubrifie et possède un rôle antiseptique. Elle évite les fissures
et limite ainsi la prolifération bactérienne.

Patients transplantés
Bilan prégreffe
j Dans la mesure où l’urgence à instaurer le traitement l’y autorise.
j Bilan buccodentaire à effectuer au plus tôt.
j Éradications des foyers infectieux dentaires.
Pathologies médicales 43

j Assainir la cavité buccale au plus tôt de façon à ce que la cicatrisation muqueuse


soit complète avant le début du traitement.
j Patient à considérer comme un patient immunodéprimé, mais à discuter au
cas par cas avec le médecin traitant et selon le geste à réaliser.

Précautions chez le patient transplanté ou greffé


j Principaux médicaments immunosuppresseurs rencontrés : corticoïdes (pred-
nisone, méthylprednisone)  ; inhibiteurs de la calcineurine (ciclosporine, tacroli-
mus), antimétabolites (azathioprine, cyclophosphamide, mycophénolate, mofétil,
méthotrexate).
j Risque infectieux  : voir les recommandations pour l’antibioprophylaxie ou
l’antibiothérapie.
j Prescription : attention aux interactions médicamenteuses avec les immuno-
suppresseurs.

VIH et syndrome d’immunodéficience acquise


j Patient pouvant être traité par une association de :
Ÿ inhibiteurs nucléosidiques (IN) de la reverse transcriptase  : abacavir (Zia-
gen®), didanosine (Videx®), emtricitabine (Emtriva®), lamivudine (Épivir®),
stavudine (Zerit®), ténofovir (Viréad®), zalcitabine (Hivid®), zidovudine (Rétro-
vir®), associations (Combivir®, Trizir®) ;
Ÿ inhibiteurs non nucléosidiques (INN) de la reverse transcriptase : éfavirenz
(Sustiva®), névirapine (Viramune®) ;
Ÿ inhibiteurs de protéase (IP)  : amprénavir (Agénérase®), atazanavir (Reya-
taz®), fosamprénavir (Telzir®), indinavir (Crixivan®), nelfinavir (Viracept®), rito-
navir (Norvir®), ritonavir + lopinavir (Kalétra®), saquinavir (Invirase®) ;
Ÿ inhibiteurs de fusion : enfuvirtide (Fuzeon®) ;
Ÿ immunomodulateurs : aldesleukine (Macrolin®).
j Manifestations buccales associées, variables en fonction du niveau d’immuno-
dépression :
Ÿ candidoses ;
Ÿ ulcérations buccales ;
Ÿ herpès ;
Ÿ affections parodontales (GUN, PUN) ;
Ÿ leucoplasie chevelue ;
Ÿ sarcome de Kaposi ;
Ÿ lymphome non hodgkinien.
j Connaître le niveau d’immunodépression (stade de la maladie), les complica-
tions associées, les traitements en cours, le suivi.
44 Guide clinique d’odontologie

j Risque infectieux : fonction de l’évolution de la maladie (doser CD4 et charge


virale).
j Risque hémorragique : l’évaluer avec une numération plaquettaire.
j Prescription : attention aux interactions médicamenteuses avec les antirétrovi-
raux.

Pathologies hématologiques
Anémie
Elle est définie par une diminution de l’hémoglobine (homme < 13,5 g/dl, femme
< 11,5 g/dl). Elle entraîne une diminution de la capacité du sang à transporter
l’oxygène.
j On distingue l’anémie :
Ÿ microcytaire (VGM < 80 fl) :
– ferriprive  : due à une carence en fer suite à un saignement chronique
(gynécologique, digestif),
– thalassémie : trouble héréditaire affectant l’hémoglobine ;
Ÿ normocytaire (VGM = 80-96 fl) :
– anémie hémolytique (nombreuses causes),
– drépanocytose ;
Ÿ macrocytaire (VGM >  96  fl) généralement due à une carence en vita-
mine B12 ou en folate.
j Manifestations buccales :
Ÿ perlèche ;
Ÿ glossite.
j Anesthésie et soins : RAS.
j Chirurgie : RAS.

Hémophilie
j Affection héréditaire récessive liée au chromosome X (seuls les hommes sont
atteints), dans laquelle certains facteurs de coagulation sont absents.
j Anesthésie : pas d’anesthésie locorégionale en cabinet.
j Chirurgie : pas de chirurgie (avulsions, lambeaux…) en cabinet.
j Si ces actes sont nécessaires, ils seront réalisés dans un centre hospitalier.

Maladie de Willebrand
j Affection héréditaire touchant l’hémostase primaire (défaut en vWF, facteur
de von Willebrand qui permet l’agrégation plaquettaire) et la coagulation.
Pathologies médicales 45

j Elle se traduit cliniquement par des saignements muqueux spontanés ou pro-


voqués (gingivorragies dans 30 à 40 % des cas).
j Chirurgie : pas de chirurgie (avulsions, lambeaux…) en cabinet.
j Si ces actes sont nécessaires, ils seront réalisés dans un centre hospitalier.

Leucémies
j Tumeurs malignes des cellules souches hématopoïétiques.
j Risque infectieux et risque hémorragique possibles : bilan.
j Prescription : attention aux interactions médicamenteuses.

Pathologies cardiovasculaires
Hypertension
Le tableau 2.16 présente les différentes valeurs normales et pathologiques de la
tension artérielle.
j Patients pouvant être traités par  : β-bloquants (Ténormine®, Detensiel®…),
diurétiques thiazidiques (Fludex®, Esidrex®), IEC (Zestril®, Triatec®…), ARA  II
(Aprovel®, Cozaar®…), anticalciques (Amlor®, Isoptine®, Loxen®…) ou asso-
ciations  : diurétiques +  IEC (Captea®, Co-Renitec®), diurétiques et ARA  II (Co-
Aprovel®), β-bloquant + inhibiteurs calciques non bradycardisants (Tenordate®,
Beta-Adalate®), autres.
j Effets secondaires des antihypertenseurs sur la cavité buccale :
Ÿ xérostomie (diurétiques) ;
Ÿ hyperplasie gingivale (anticalciques) ;
Ÿ réactions lichéniformes aux médicaments (IEC).
j S’assurer de la stabilité de l’HTA avant les soins. En cas d’instabilité tensionnelle
associée à d’autres éléments grevant le pronostic, les soins impliquant une anes-
thésie locale avec vasoconstricteur devront être menés en milieu hospitalier.

Tableau 2.16. Valeurs de la tension artérielle.


Systolique (PAS) Diastolique (PAD)
Normale 120-129 mmHg 80-84 mmHg
Normalement élevée 130-139 mmHg 85-89 mmHg
Hypertension :
– légère grade I 140-159 mmHg 90-99 mmHg
– modérée grade II 160-179 mmHg 100-109 mmHg
– sévère grade III ≥ 180 mmHg 110 mmHg
– systolique isolé ≥ 140 mmHg < 90 mmHg
46 Guide clinique d’odontologie

j Anesthésie : injection lente, extravasculaire stricte. Solutions adrénalisées non


contre-indiquées. Se limiter à quatre carpules à 1/200 000.
j Prémédication sédative optionnelle (évaluer le niveau d’anxiété du patient).
j Prise de tension.
j Relever le patient lentement (risque d’hypotension orthostatique dû au traite-
ment antihypertenseur).
j Urgences à redouter : hypertension maligne, OAP.

Insuffisance cardiaque
Insuffisance cardiaque (IC) = incapacité du muscle cardiaque à assurer un débit
systémique avec un régime de pression de remplissage normal.
j On distingue :
Ÿ l’IC gauche : défaillance du ventricule gauche (liée à une dysfonction sys-
tolique ou diastolique) ;
Ÿ l’IC droite : défaillance du ventricule droit ;
Ÿ l’IC globale : évolution ultime de l’IC gauche, association des signes cliniques
gauches et droits.
j Patients pouvant être traités par  : diurétiques de l’anse (Lasilix®, Burinex®),
β-bloquants non cardiosélectifs (Bisoprolol®), IEC (Zestril®, Triatec®…), ARA  II
(Aprovel®, Cozaar®…), plus rarement aujourd’hui digitaliques (Digoxine®).
j Effets secondaires des traitements sur la cavité buccale :
Ÿ xérostomie (diurétiques) ;
Ÿ hypertrophie gingivale (anticalciques) ;
Ÿ œdème de la langue dû aux médicaments (IEC).
j Prémédication sédative optionnelle.
j Anesthésie : injection lente, extravasculaire stricte. Solutions adrénalisées non
contre-indiquées. Se limiter à quatre carpules à 1/200 000.

Valvulopathies
j On distingue :
Ÿ les valvulopathies aortiques : rétrécissement ou insuffisance ;
Ÿ les valvulopathies mitrales : rétrécissement ou insuffisance ;
Ÿ les valvulopathies tricuspides : rétrécissement ou insuffisance.
j Étiologies :
Ÿ maladies dégénératives ;
Ÿ formes congénitales : bicuspidie aortique ;
Ÿ formes infectieuses  : rhumatisme articulaire aigu (RAA), endocardites,
aortites… ;
Ÿ autres : fonctionnelles, ischémiques, traumatiques, tumeurs.
Pathologies médicales 47

j Patients pouvant être traités par :


Ÿ traitement médical : diurétiques, IEC (Lopril®), inhibiteurs calciques (Adalate®),
digitaliques, β-bloquants, traitement anticoagulant en cas de valve mécanique ;
Ÿ traitement chirurgical : remplacement valvulaire, plastie mitrale ou tricuspide.
j Effets secondaires des traitements sur la cavité buccale :
Ÿ xérostomie (diurétiques) ;
Ÿ hypertrophie gingivale (anticalciques) ;
Ÿ œdème de la langue dû aux médicaments (IEC).
j Si AVK : voir recommandations pour patients sous AVK (p24).
j Patients à risque d’endocardite infectieuse : voir recommandations sur l’endo-
cardite infectieuse (P9).

Coronaropathies
Angor chronique stable
Angine de poitrine =  angor, traduction clinique de l’ischémie myocardique, la
symptomatologie est réversible à l’arrêt de l’effort.
j Patients pouvant être traités par :
Ÿ traitement médicamenteux  : β-bloquants (Ténormine®, Cardensiel®),
anticalciques (Tildiem®, Monotildiem®, Isoptine®, Amlor®), dérivés nitrés
(Risordan®, Nitriderm®, Cordipatch®), antiagrégants plaquettaires (aspirine
[Aspégic®], clopidogrel [Plavix®]), statines, IEC (Coversyl®), activateur des
canaux potassiques (Ikorel®, Adancor®), autres (Cordarone® uniquement si
troubles du rythme associés, anticoagulants si troubles du rythme ou valve
mécanique associés, Persantine®, Vastarel®) ;
Ÿ radiologie interventionnelle : angioplastie coronaire percutanée (ATL) + stents ;
Ÿ traitement chirurgical : pontage aortocoronarien.
j Anesthésie et soins : pas de précautions particulières.
j Risque hémorragique si patient traité par antiagrégants plaquettaires (voir
recommandations, P22). Ne pas modifier le traitement par antiagrégants plaquet-
taires surtout si stents actifs.

Syndromes coronaires aigus


Angor instable
j Patients pouvant être traités par :
Ÿ traitement médicamenteux : HBPM (Lovenox®), IEC (Coversyl®) dérivés nitrés
(Lenitral®), β-bloquants (Ténormine®), antiagrégants plaquettaires (aspirine
[Aspégic®], clopidogrel [Plavix®]), statines (Tahor®), anti-GpIIb-IIa (Agrastat®) ;
Ÿ radiologie interventionnelle  : angioplastie coronaire percutanée (ATL)
+ stents, pontage aortocoronarien.
j Les soins ne seront réalisés que lorsque la pathologie sera stabilisée.
j En cas d’urgence, les soins seront réalisés de préférence en milieu hospitalier.
48 Guide clinique d’odontologie

Infarctus du myocarde
j Patients pouvant être traités par :
Ÿ traitement médicamenteux  : antiagrégants plaquettaires (aspirine [Aspé-
gic®], clopidogrel [Plavix®]), héparine non fractionnée, β-bloquants (Carden-
siel®, Kredex®), inhibiteurs calciques (Isoptine®), dérivés nitrés (Risordan®), IEC,
statines (Elisor®), anxiolytiques (Tranxène®, Valium®) en phase aiguë seulement
car la situation est très anxiogène ;
Ÿ radiologie interventionnelle.
j Précautions : dans les 6 mois suivant un infarctus, les soins dentaires sont à
éviter en dehors des soins d’urgence.
j En cas d’urgence, les soins seront réalisés de préférence en milieu hospitalier
j Risque hémorragique si patient traité par antiagrégants plaquettaires (voir
recommandations, P22).

Troubles du rythme

Remarque
Tachycardie et bradycardie sont des signes cliniques.
j
On distingue les troubles :
– supraventriculaires  : fibrillation auriculaire, extrasystole auriculaire,
flutter auriculaire, tachycardie atriale, tachycardie fonctionnelle ;
– ventriculaires  : extrasystoles ventriculaires, tachycardie ventriculaire,
torsade de pointe.
j
Patients pouvant être traités :
– traitement médicamenteux : antiarythmiques (tous les médicaments
de la liste suivante ont des propriétés antiarythmiques, mais ils sont
regroupés en différentes classes) : Sérécor®, Flécaïne®, Rythmol®, Cipra-
lan® ; anticalciques bradycardisants (Tildiem®, Isoptine®) ; digitaliques
(Digoxine®) ; β-bloquants (Avlocardyl®, Seloken®, Kredex®, Cardensiel®,
Sotalex®) ; amiodarone (Cordarone®) ; IEC ; diurétiques (traitement de
l’insuffisance cardiaque éventuelle associée) ; aspirine ; AVK ;
– défibrillateur automatique implantable : TV, FV sans cause aiguë.
j
Prémédication sédative optionnelle (évaluer le niveau d’anxiété du
patient).
j
S’assurer de la stabilité de l’arythmie.
j
Les patients sous digoxine et ceux atteints d’arythmies atrioventriculaires
doivent être traités sous monitorage en milieu hospitalier.
j
Anesthésie : les injections intravasculaires d’anesthésique local adrénaliné
doivent être évitées chez les patients arythmiques.
j
Chirurgie : si AVK, voir recommandations pour patients sous AVK (P24).
j
Urgences à redouter : syncope, lipothymie.
Pathologies médicales 49

Troubles de la conduction intracardiaque


j On distingue :
Ÿ le bloc de branche (D ou G) ;
Ÿ l’hémi-bloc antérieur et postérieur gauche ;
Ÿ les atteintes du nœud sinusal (ex. : bloc sino-auriculaire) ;
Ÿ les atteintes de la conduction auriculoventriculaire (ex. : bloc auriculoven-
triculaire).
j Ces deux derniers types de troubles de conduction se manifestent par une
bradycardie. Traitement d’un trouble conductif chronique symptomatique →
implantation d’un pacemaker.
j Prémédication sédative optionnelle (évaluer le niveau d’anxiété du patient).
j Pacemaker : vérifier la compatibilité du pacemaker avec les localisateurs d’apex
électronique et les ultrasons.
j Urgence à redouter : syncope de type Adams-Stokes, lipothymie.

Le patient irradié : radiothérapie cervicofaciale


Avant irradiation
j Un bilan buccodentaire doit être entrepris au plus tôt, il est impératif d’éliminer
les FIBD situés dans les faisceaux (champs) d’irradiation.
j Les gestes chirurgicaux destinés à assainir la cavité buccale doivent être entre-
pris au plus tôt de façon à ce que la cicatrisation muqueuse soit acquise avant le
début de la radiothérapie.
j Mise en place d’une fluoroprophylaxie → réalisation de deux gouttières type
blanchiment sans réservoir. Dans chaque gouttière sera appliqué un gel fluoré
(Fluocaril Bifluoré 2000® ou Fluodontyl 1350®) pendant 5 minutes chaque jour
en supprimant les excès fusant sur la gencive. Ces conseils doivent être répétés au
patient afin de s’assurer de l’observance du traitement.

Après radiothérapie (et quel que soit le délai)


j Pas de mesures particulières si la dose d’irradiation reçue par le maxillaire et/ou
la mandibule est inférieure à 30 Gy.
j Afin de diminuer le risque d’ostéoradionécrose, les avulsions dentaires éven-
tuellement nécessaires doivent être effectuées :
Ÿ après information sur la dose reçue et les faisceaux (champs) d’irradiation ;
Ÿ dans un plateau technique chirurgical adapté à la situation et apportant les
garanties de qualité et de sécurité.
j Devant un risque d’ostéoradionécrose, un traitement antibiotique doit être
institué en cas de geste invasif (avulsion dentaire, curetage…). Débuter cette
50 Guide clinique d’odontologie

prescription au moins 1 heure avant le geste et la poursuivre jusqu’à la cicatrisa-


tion de la muqueuse.
j Après irradiation supérieure à 30 Gy, un suivi buccodentaire est recommandé
avec une fréquence de 4 à 6 mois.
j Fluoration quotidienne.
j Si besoin, traitement de l’hyposialie :
Ÿ sialogogues comme la pilocarpine (comprimés) ;
Ÿ stimulation par des chewing-gums sans sucre, stimulant aussi le goût et la
mastication, pouvant être utilisée ;
Ÿ substituts salivaires (salive secondaire).
j Retarder la réalisation et le port de prothèses amovibles de 3 à 12 mois après
l’arrêt des rayons (risques d’ostéomyélites induites par les microtraumatismes pro-
thétiques).

Effets secondaires des radiothérapies au niveau


buccodentaire
j À la suite d’une radiothérapie intéressant la sphère orofaciale, des lésions peu-
vent apparaître.
j Elles peuvent concerner :
Ÿ la peau : radiodermites. Les follicules pileux sont détruits ;
Ÿ les muscles : radiomyosites et scléroses musculaires avec perte de l’élasticité
musculaire. Cela se traduit par un trismus pouvant être traité par des exercices
répétitifs d’ouverture (kinésithérapie) ;
Ÿ les glandes salivaires : hyposialie ;
Ÿ les muqueuses : radio-épithélites, mucites (inflammation de la muqueuse
des lèvres, joue et face ventrale de la langue), effet précoce durant jusqu’à la fin
de l’irradiation. Le traitement est symptomatique ;
Ÿ les dents : polycaries dues à la xérostomie. Les dents peuvent présenter une
couleur ébène. C’est l’odontoradionécrose ;
Ÿ les os : ostéoradionécrose.

Patient sous chimiothérapie


Soins buccodentaires avant la chimiothérapie
j Pour le traitement des cancers des VADS, la chimiothérapie est toujours asso-
ciée à une radiothérapie = même recommandations que pour la radiothérapie.
j Lorsque la localisation n’intéresse pas les VADS, la remise en état buccodentaire
est principalement tributaire du caractère aplasiant ou non de la chimiothérapie.
Pathologies médicales 51

j Bilan hématologique :
Ÿ s’il est correct : la chimiothérapie peut débuter après élimination des foyers
infectieux buccodentaires, si les délais avant la cure sont suffisants. Sinon
l’oncologue sera prévenu du risque potentiel ;
Ÿ s’il est insuffisant : temporisation du traitement chimiothérapique et den-
taire.
j Avant une chimiothérapie non aplasiante, il est recommandé d’éliminer les
FIBD.
j Avant une chimiothérapie aplasiante, il est impératif d’éliminer les FIBD.

Soins durant la chimiothérapie


j Gestes thérapeutiques invasifs (avulsion dentaire ...) pratiqués en connaissance
du bilan biologique (hémogramme, hémostase) seulement s’ils sont urgents,
sous antibioprophylaxie poursuivie jusqu’à la cicatrisation muqueuse de la plaie
si le taux de polynucléaires neutrophiles (PN) est inférieur à 500/mm3 de sang.
Pas de consensus pour une antibioprophylaxie pour un taux de PN supérieur à
500/mm3.
j En dehors des cas d’urgence, les gestes chirurgicaux peuvent être pratiqués
dans une phase de normalité des polynucléaires neutrophiles.

Exodontie chez le patient ayant subi une chimiothérapie


j Pour le traitement des cancers des VADS, la chimiothérapie est toujours asso-
ciée à une radiothérapie = même recommandations que pour la radiothérapie.
j Pour les chimiothérapies étendues (traitement de lymphome par exemple) en
raison de l’effet thrombocytopéniant et trombocytopathique, un bilan d’hémos-
tase sera réalisé. Une numération leucocytaire sera demandée pour juger de la
nécessité d’une antibioprophylaxie.

Effets secondaires des chimiothérapies au niveau


buccodentaire
La chimiothérapie entraîne principalement des mucites, anomalie de forme et de
nombre des dents chez l’enfant.

Biothérapies et thérapies ciblées anticancéreuses


j Risque de mucites, d’ostéochimionécrose.
j Vérifier l’absence d’effet aplasiant avant la réalisation des soins.
j Éradication des foyers infectieux dentaire.
52 Guide clinique d’odontologie

Pour en savoir plus


Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé. Recommandations de l’Affsaps sur la prise
en charge buccodentaire des patients traités par bisphosphonates. Décembre 2007.
Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé. Prescription des antibiotiques en pratique
buccodentaire. Recommandations. Juillet 2011.
Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé/Haute Autorité de santé. Traitement
médicamenteux du diabète de type 2 (actualisation) : synthèse. Novembre 2006.
Chaux-Bodard AG, Gourmet R, Montbardon X, Breton P. Extractions dentaires en territoire irradié. Rev
Stomatol Chir Maxillofac 2004 ;105(5) : 269-73.
Fédération française de neurologie. Conférence de consensus. La maladie de Parkinson : critères diag-
nostiques et thérapeutiques. Mars 2000.
Haute Autorité de santé. Prise en charge des patients adultes atteints d’hypertension artérielle essen-
tielle. Actualisation 2005.
Haute Autorité de santé. Guide affection de longue durée. Insuffisance cardiaque à fonction systolique
préservée symptomatique chronique. Mars 2007.
Haute Autorité de santé. Guide affection de longue durée. Diabète de type 1 de l’adulte. Juillet 2007.
Haute Autorité de santé. Guide affection de longue durée. Épilepsies graves. Juillet 2007.
Roche Y. Risques médicaux au cabinet dentaire en pratique quotidienne. Issy-les-Moulineaux : Elsevier
Masson ; 2010.
Société française de chirurgie orale. Prise en charge des foyers infectieux bucco-dentaires : Recomman-
dations de pratique clinique. Texte court. 2012. Société francophone de médecine buccale et de
chirurgie buccale. Emploi des vasoconstricteurs en odonto-stomatologie. Recommandations.
Médecine Buccale Chirurgie Buccale 2003 ; 9(2).
Société francophone de médecine buccale et de chirurgie buccale. Prise en charge des patients sous
agents antiplaquettaires en odontostomatologie. Recommandations. Médecine Buccale Chirur-
gie Buccale 2005 ; 11(2) : 56-76.
Société francophone de médecine buccale et de chirurgie buccale. Recommandations pour la prise
en charge des patients sous traitement antivitamines K en chirurgie buccodentaire. Médecine
Buccale Chirurgie Buccale 2006 ; 12(4) : 187-212.
Société francophone, Société francophone de médecine buccale et de chirurgie buccale. Emploi des
vasoconstricteurs en odonto-stomatologie. Recommandations. Médecine Buccale Chirurgie
Buccale 2003 ; 9(2).
Thariat J, De Mones E, Darcourt V, Poissonnet G, Dassonville O, Savoldelli C, et al. Dent et irradiation :
denture et conséquences sur la denture de la radiothérapie des cancers de la tête et du cou.
Cancer Radiother 2010 ;14(2) :128-36.
Thariat J, de Mones E, Darcourt V, Poissonnet G, Marcy PY, Guevara N, et al. Dent et irradiation : pré-
vention et traitement des complications dentaires de la radiothérapie y compris l’ostéoradioné-
crose. Cancer Radiother 2010 ;14(2) :137-44.
CHAPITRE

3
Urgences buccodentaires

Avec la collaboration de J.-C. Fricain, D. Oriez, R. Devillard

PLAN DU CHAPITRE
j Odontologie conservatrice-endodontie

j Pathologies buccodentaires les plus fréquentes

j Traumatismes des dents permanentes

j Traumatismes des dents temporaires

Guide clinique d’odontologie


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54 Guide clinique d’odontologie

Odontologie conservatrice-endodontie
Attention
j
Les signes subjectifs sont ceux décrits par le patient.
j
Les signes objectifs sont mis en évidence au cours de l’examen clinique.

Syndrome dentinaire
Diagnostic
j Signes subjectifs : douleur provoquée (froid, sucre…) disparaissant à l’arrêt du
stimulus.
j Signes objectifs :
Ÿ observation d’une carie ou d’une reprise carieuse sous une ancienne recons-
titution (figure 3.1) ;
Ÿ test de sensibilité pulpaire positif entraînant une douleur disparaissant à
l’arrêt du stimulus.

Traitement
j Anesthésie.
j Curetage du tissu carieux et reconstitution temporaire ou définitive en fonc-
tion du temps disponible.

Prescription
Aucune prescription n’est nécessaire.

Figure 3.1. Exemple de lésions carieuses pouvant être à l’origine de syndrome


dentinaire/hyperhémie pulpaire/pulpite.
Urgences buccodentaires 55

Pulpite réversible
Diagnostic
j Signes subjectifs  : douleur provoquée (froid, sucre…) persistant à l’arrêt du
stimulus.
j Signes objectifs :
Ÿ observation d’une carie ou d’une reprise carieuse sous une ancienne recons-
titution (voir figure 3.1) ;
Ÿ test de sensibilité pulpaire positif entraînant une douleur persistant à l’arrêt
du stimulus.

Traitement
j Anesthésie.
j Curetage du tissu carieux, coiffage pulpaire direct ou indirect et obturation
temporaire.
j Obturation définitive lors de la disparition des douleurs.
j Si le nombre d’agressions pulpaires ou le degré de minéralisation sont impor-
tants, une pulpectomie peut être envisagée.

Prescription
Aucune prescription n’est nécessaire.

Pulpite irréversible
Diagnostic
j Signes subjectifs : douleurs spontanées, intenses, pulsatiles et continues.
j Signes objectifs :
Ÿ observation d’une carie ou d’une reprise carieuse sous une ancienne recons-
titution (voir figure 3.1) ;
Ÿ test de sensibilité pulpaire positif entraînant une douleur intense persistant
malgré l’arrêt du stimulus.

Traitement
Pulpotomie d’urgence
Elle concerne les dents pluriradiculées.
Réalisation :
j radiographie préopératoire ;
j anesthésie ;
j mise en place du champ opératoire ;
j élimination du tissu carieux ;
j réalisation de la cavité d’accès et élimination de la pulpe camérale ;
56 Guide clinique d’odontologie

j mise en évidence des entrées canalaires sans y faire pénétrer de lime ;


j irrigation à l’hypochlorite de sodium ;
j une fois l’hémostase obtenue, de l’hydroxyde de calcium est appliqué au
niveau des entrées canalaires ;
j mise en place d’une obturation provisoire non compressive d’au moins 3 mm
d’épaisseur.
Si l’hémostase d’un canal ne peut être obtenue, la pulpectomie de celui-ci est
réalisée.
Pulpectomie d’urgence
Elle concerne les dents monoradiculées ou lorsque l’hémostase d’un canal ne
peut être obtenue.
Réalisation :
j radiographie préopératoire ;
j anesthésie ;
j mise en place du champ opératoire ;
j élimination du tissu carieux ;
j réalisation de la cavité d’accès et localisation des entrées canalaires ;
j irrigation à l’hypochlorite de sodium ;
j détermination et mise en forme à la longueur de travail (LT) ;
j ampliation jusqu’à au moins un diamètre de 20 mm ;
j mise en place d’hydroxyde de calcium ;
j mise en place d’une obturation provisoire d’au moins 3 mm d’épaisseur.

Prescription
Éventuellement prescription d’un antalgique palier 1.

Nécrose pulpaire
Diagnostic
Découverte fortuite au cours de l’examen clinique :
j dent asymptomatique ;
j variation de la teinte de la dent ;
j antécédent de douleur ou de traumatisme ;
j test de sensibilité pulpaire négatif.

Traitement
j Pas d’urgence.
j Réaliser le traitement endodontique.

Prescription
Aucune prescription n’est nécessaire.
Urgences buccodentaires 57

Parodontite d’origine endodontique chronique


Elle est aussi appelée parodontite apicale chronique ou lésion inflammatoire péri-
radiculaire d’origine endodontique (LIPOE).

Diagnostic
j Lésion asymptomatique découverte lors d’un contrôle radiologique (image
radio-claire en rapport avec un apex) ou à la suite de l’apparition d’une fistule.
j Parfois variation de la teinte de la dent : dent antérieure (figure 3.2).
j Test de sensibilité pulpaire négatif.

Traitement
j Pas d’urgence.
j Réaliser le traitement endodontique.

Prescription
Aucune prescription n’est nécessaire.

Parodontite d’origine endodontique aiguë


Aussi appelée parodontite apicale aiguë ou lésion inflammatoire périradiculaire
d’origine endodontique (LIPOE).

Diagnostic
j Signes subjectifs :
Ÿ douleur spontanée ;
Ÿ douleur continue ;
Ÿ douleur exacerbée par le contact occlusal.

Figure 3.2. Parodontite d’origine endodontique chronique de 41.


58 Guide clinique d’odontologie

j Signes objectifs :
Ÿ test de sensibilité pulpaire négatif ;
Ÿ percussion positive ;
Ÿ palpation vestibulaire parfois sensible.
j Image radiologique  : léger épaississement ligamentaire ou image radio-claire
débutante.

Traitement en urgence
j Parage de tous les canaux.
j Dent mise en sous-occlusion si une reconstitution est prévue.
j Obturation définitive lors d’une séance ultérieure après disparition de la symp-
tomatologie.

Prescription
j Antalgique palier 1.
j Dans les cas où la dent est déjà traitée endodontiquement et que le temps
disponible ne permet pas la désobturation et le parage canalaire, il est réalisé une
prescription d’antibiotiques avant le retraitement endodontique :
Ÿ en première intention : amoxicilline ;
Ÿ en deuxième intention : spiramycine + métronidazole (Birodogyl®, Bi-Mis-
silor®) ou amoxicilline + acide clavulanique (Augmentin®).

Parodontite d’origine endodontique aiguë abcédée


Aussi appelée parodontite apicale aiguë abcédée ou lésion inflammatoire périra-
diculaire d’origine endodontique abcédée.

Diagnostic
j Signes subjectifs :
Ÿ douleur spontanée :
– continue,
– très intense ;
Ÿ contact occlusal intolérable ;
Ÿ tuméfaction.
j Signes objectifs :
Ÿ test de sensibilité négatif ;
Ÿ percussion très douloureuse ;
Ÿ palpation vestibulaire très positive.
j Image radiologique : image radio-claire (figure 3.3).
Urgences buccodentaires 59

Figure 3.3. Parodontite d’origine endodontique.

Traitement en urgence
Drainage :
j par voie transcanalaire :
Ÿ parage canalaire et irrigation à l’hypochlorite de sodium,
Ÿ mise en sous-occlusion si une reconstitution est prévue,
Ÿ si l’écoulement purulent ne peut être stoppé, laisser la dent ouverte pen-
dant 24 à 48 h (cette situation doit rester exceptionnelle) ;
j et/ou incision si l’abcès est collecté et fluctuant (et donc pas en phase séreuse) :
Ÿ anesthésie traçante (quelques gouttes en surface),
Ÿ incision avec un bistouri n° 11 jusqu’au périoste,
Ÿ mise en sous-occlusion si une reconstitution est prévue ;
j dans les cas où la dent est déjà traitée endodontiquement et que le temps
disponible ne permet pas la désobturation et le parage canalaire :
Ÿ l’abcès est drainé par incision s’il est collecté et fluctuant, sinon il n’est réalisé
qu’une prescription,
Ÿ le retraitement endodontique est réalisé le plus tôt possible.
Dans tous les cas, l’obturation endodontique est réalisée dans une séance ulté-
rieure après disparition des signes cliniques.

Prescription
j Antibiotiques :
Ÿ abcès drainé : amoxicilline en première intention, puis spiramycine + métronida-
zole (Birodogyl®, Bi-Missilor®) ou amoxicilline + acide clavulanique (Augmentin®) ;
Ÿ dans les cas où l’abcès ne peut être drainé :
– amoxicilline + métronidazole : amoxicilline de 1,5 à 3 g/j (Clamoxyl® 500 mg
matin, midi et soir) ; métronidazole 1,5 g/j (Flagyl® 500 mg matin, midi et soir),
– spiramycine + métronidazole (Birodogyl®, Bi-Missilor® matin, midi et soir).
j Antalgique palier 2.
60 Guide clinique d’odontologie

Parodontite marginale interproximale


Elle est aussi connue sous le nom de « syndrome du septum ».

Diagnostic
j Signes subjectifs :
Ÿ douleur importante pouvant faire penser à une parodontite d’origine endo-
dontique aiguë ;
Ÿ douleur survenant surtout après les repas.
j Signes objectifs :
Ÿ percussion positive sur deux dents adjacentes (percussion transversale plus
sensible que la percussion axiale) ;
Ÿ test de sensibilité positif sur les deux dents adjacentes ;
Ÿ absence de point de contact ;
Ÿ tassement alimentaire ;
Ÿ gencive hémorragique au niveau d’une papille lors du sondage ;
Ÿ douleur reproduite par la seringue à air au niveau du point de contact.
j Image radiologique : une lyse osseuse horizontale est parfois mise en évidence
(figure 3.4).

Traitement
j Nettoyage de la zone douloureuse : ultrasons et irrigation avec de la chlorhexi-
dine.
j Reconstitution du point de contact (en définitif ou temporaire) ou ouverture
de l’espace interdentaire dans l’attente d’une diminution de l’inflammation per-
mettant une reconstitution dans de bonnes conditions.

Figure 3.4. Parodontite marginale interproximale entre 36 et 37.


Urgences buccodentaires 61

Prescription
Aucune prescription n’est nécessaire.

Desmodontite
Diagnostic
j Signes subjectifs :
Ÿ douleur à la mastication et à la pression ;
Ÿ sensation de dent longue.
j Signes objectifs :
Ÿ test de sensibilité positif (ou négatif si dent dépulpée) ;
Ÿ percussion positive.
j Ces douleurs ont une origine iatrogène :
Ÿ un traumatisme occlusal (surocclusion) ;
Ÿ suite opératoire d’un traitement endodontique ;
Ÿ suite à une anesthésie intraligamentaire.
Dans les deux derniers cas, ces douleurs peuvent survenir et disparaître spontané-
ment en 2 ou 3 jours.

Traitement
Dans le cas d’un traumatisme occlusal, lever la surocclusion.

Prescription
Aucune prescription n’est nécessaire.

Cellulites d’origine dentaire


Cellulite séreuse
Diagnostic
j Signes subjectifs :
Ÿ tuméfaction importante, sensation de gêne, d’empâtement et de chaleur
diffuse ;
Ÿ douleur spontanée.
j Signes objectifs :
Ÿ trismus (ouverture buccale limitée), si postérieure ;
Ÿ test de sensibilité négatif ;
Ÿ percussion très douloureuse ;
Ÿ palpation vestibulaire positive.
62 Guide clinique d’odontologie

Traitement et prescription en urgence


j Si possible dans la séance  : traitement de la dent causale (parage canalaire
et irrigation à l’hypochlorite de sodium puis mise en sous-occlusion si une
reconstitution est prévue). L’obturation est réalisée dans une séance ultérieure
après disparition des signes cliniques.
j Antibiothérapie :
Ÿ amoxicilline + métronidazole :
– amoxicilline de 1,5 à 3 g/j (Clamoxyl® 500 mg matin, midi et soir),
– métronidazole 1,5 g/j (Flagyl® 500 mg matin, midi et soir) ;
Ÿ spiramycine + métronidazole (Birodogyl®, Bi-Missilor® matin, midi et soir).
j Antalgique palier 2.

Cellulite suppurée
Diagnostic
j Signes subjectifs :
Ÿ douleur spontanée très intense ;
Ÿ tuméfaction importante, sensation de gêne, d’empâtement et de chaleur
diffuse (figure 3.5).
j Signes objectifs :
Ÿ trismus, si postérieure ;
Ÿ test de sensibilité négatif ;
Ÿ percussion très douloureuse ;
Ÿ palpation vestibulaire positive ;
Ÿ collection fluctuante.

Traitement d’urgence
Drainage par incision de la collection fluctuante.

Figure 3.5. Cellulite génienne basse suppurée.


Source : R. Devillard.
Urgences buccodentaires 63

Prescription
j Antibiothérapie :
Ÿ amoxicilline + métronidazole :
– amoxicilline de 1,5 à 3 g/j (Clamoxyl® 500 mg matin, midi et soir),
– métronidazole 1,5 mg/j (Flagyl® 500 mg matin, midi et soir) ;
Ÿ spiramycine + métronidazole (Birodogyl®, Bi-Missilor® matin, midi et soir).
j Antalgique palier 2.

Propagation de l’infection (figure 3.6)

Figure 3.6. Coupe frontale de la face passant par la première molaire, d’après
Testut et Jacob.
1. Muscles de la face. 2. Muscle buccinateur. 3. Muscle mylohyoïdien. 4. Muqueuse
gingivale. 5. Muqueuse jugale. 6. Muqueuse palatine.
A. Cellulite périmaxillaire externe à évolution génienne haute.
B. Cellulite périmaxillaire externe à évolution buccale entre buccinateur et muqueuse.
C. Il n’y a pas de phlegmon palatin mais des abcès sous-périostés.
D. Cellulite périmaxillaire externe à évolution buccale entre buccinateur et muqueuse.
E. Cellulite périmaxillaire externe à évolution génienne basse.
F. Cellulite périmaxillaire interne à évolution sus-mylohyoïdienne.
G. Cellulite périmaxillaire interne à évolution sous-mylohyoïdienne, c’est-à-dire
sous-maxillaire.
Source : Peron JM, Mangez JF. Cellulites et fistules d’origine dentaire. Enclyc Méd Chir (Elsevier, Paris). Stomalologie/
Ondotologie, 22-033-A-10, 2002 et Médecine buccale, 28-405-G-10, 2008.
64 Guide clinique d’odontologie

Pathologies buccodentaires les plus fréquentes


Toute pathologie persistante est potentiellement grave et doit impérativement
faire l’objet d’un diagnostic.

Accidents d’évolution des dents de sagesse


Péricoronarite aiguë
Diagnostic
j Signes subjectifs : douleur spontanée irradiante.
j Signes objectifs :
Ÿ muqueuse rouge, œdématiée au niveau rétromolaire ;
Ÿ parfois observation de l’apparition des cuspides et d’un capuchon mu­
queux ;
Ÿ douleur à la palpation de la zone rétromolaire.
j Image radiologique : éruption de la dent de sagesse (figure 3.7).

Traitement et prescription
Prescription  : anti-inflammatoire ou antalgique (palier  1 ou 2 en fonction de
l’EVA), bains de bouche.

Péricoronarite aiguë d’origine infectieuse


Diagnostic
j Signes subjectifs :
Ÿ douleurs spontanées très intenses irradiantes ;
Ÿ otalgies.

Figure 3.7. Péricoronarite aiguë.


Urgences buccodentaires 65

j Signes objectifs :
Ÿ muqueuse rouge, œdématiée ;
Ÿ adénopathie régionale douloureuse ;
Ÿ trismus ;
Ÿ palpation très douloureuse du capuchon muqueux laissant parfois appa-
raître un liquide purulent.
j Image radiologique : image radio-claire autour de la couronne de la dent de
sagesse.

Traitement et prescription
Prescription  : antibiotique, anti-inflammatoire ou antalgique (palier  1 ou 2 en
fonction de l’EVA), bains de bouche.

Maladie parodontale
Gingivite et parodontite nécrosantes aiguës
(GNA, ancienne GUN)
Voir chapitre 5.

Abcès parodontaux
j Gingival.
j Parodontal.
j Péricoronaire.
Traitement : drainage par la marge gingivale, nettoyage de la zone et prescription
d’antalgiques et bains de bouche.

Ulcérations
Les ulcérations les plus communes sont :
j les aphtes vulgaires ;
j les ulcérations traumatiques.
Le traitement des aphtes vulgaires repose sur la corticothérapie locale (clobéta-
sol) ou la cautérisation chimique (ex. : acide trichloroacétique [ATC]).
Le traitement des ulcérations traumatiques repose sur l’éviction du facteur
causal.
Toute ulcération persistante ou récidivante doit faire l’objet d’un avis spé-
cialisé.
66 Guide clinique d’odontologie

Lithiase sous-mandibulaire
j Tuméfaction sous-mandibulaire rythmée par le repas.
j Caractère récurrent.
j Calcul objectivé par un cliché occlusal (faible kilovoltage).

Sinusite
Diagnostic
j Signes subjectifs :
Ÿ douleurs spontanées au niveau du ou des secteurs prémolo-molaires maxil-
laires ;
Ÿ rhinorrhée muqueuse ou mucopurulente ;
Ÿ sensation de tension de la face.
j Signes objectifs :
Ÿ douleur à la palpation des sinus en exobuccal ;
Ÿ sinusite unilatérale : rechercher une cause dentaire ;
Ÿ sinusite bilatérale : RAS au niveau dentaire.
j Signes radiologiques : radio-opacité sinusienne partielle ou totale.

Traitement et prescription
j Absence de cause dentaire : prescription d’antibiotiques (cefpodoxime 100 mg
cp, ex. : Orelox® 2 cp matin et soir pendant 5 jours) ou adresser le patient à son
médecin traitant.
j Cause dentaire : traitement de la dent causale et prescription d’amoxi-
cilline.

Traumatismes des dents permanentes


Remarque
Vous trouverez dans les tableaux 3.1 à 3.10 une adaptation des recomman-
dations existant actuellement sur les traumatismes dentaires. (Sources  :
Association internationale de traumatisme dentaire en 2011 ; Agence améri-
caine d’endodontie ; articles sur les traumatismes de la Revue Francophone
d’Odontologie Pédiatrique 2009 ; 4(2) ; livre Traumatismes dentaires de C.
Naulin-Ifi, Éditions CdP, 2005.)
Urgences buccodentaires 67

L’Association internationale de traumatisme dentaire a mis en place un site


Internet (en anglais) regroupant l’ensemble de ces recommandations avec
une mise à jour régulière (www.dentaltraumaguide.org).

Pour chaque traumatisme, une procédure d’examen doit être réalisée compre-
nant :
j examen clinique  : il est important de demander s’il y a eu une perte de
connaissance suite au traumatisme. Si c’est le cas, le patient devra être adressé
aux urgences médicales. L’examen clinique comprend ensuite l’examen exobuccal,
endobuccal, parodontal et dentaire ;
j tests de sensibilité pulpaire (tests électriques ou thermiques) : juste après le
traumatisme, ils peuvent fréquemment être négatifs, mais ce résultat peut être
dû à une sidération du paquet vasculonerveux pulpaire. Un contrôle clinique
régulier devra être réalisé pour juger de l’état pulpaire (faux négatifs possibles à
3 mois) ;
j examen radiographique, plusieurs angulations sont recommandées :
Ÿ orthocentrée,
Ÿ occlusale,
Ÿ excentrée (mésiale ou distale) ;
j vérification de la vaccination antitétanique en cas de plaie. Contacter
le médecin traitant pour évaluer la nécessité d’une sérothérapie antitéta-
nique ;
j informations délivrées au patient : le praticien devra expliquer au patient les
suites opératoires pouvant survenir sur une dent traumatisée (résorptions, anky-
lose…) ;
j instructions données au patient  : la guérison suite à un traumatisme
dépend en partie de l’hygiène buccodentaire du patient. Les instructions
d’hygiène devront donc être expliquées (brosse à dents souple, bains de
bouche…).
Bien que non abordée dans les recommandations existantes, la mise en place d’un
implant chez l’adulte directement à la suite d’une fracture radiculaire ou d’une
expulsion doit être une solution à envisager.
68 Guide clinique d’odontologie

Contention
Exemple de contention à utiliser dans les traumatismes dentaires
(figure 3.8)

Figure 3.8. Contention semi-rigide (fil TP Orthodontics® CO-AX Wire 0,22 collé par
composite).

Durée de contention dans les traumatismes dentaires (tableau 3.1)

Tableau 3.1. Durée de contention dans les traumatismes dentaires.


Type de traumatismes Durée de la contention
Subluxation 2 semaines
Extrusion 2 semaines
Avulsion 2 semaines
Luxation latérale 4 semaines
Fracture radiculaire (1/3 moyen) 4 semaines
Fracture alvéolaire 4 semaines
Fracture radiculaire (1/3 cervical) 4 semaines mais peut aller jusqu’à 4 mois

Recommandations de traitement des dents permanentes


fracturées (tableau 3.2)
Instructions données aux patients
Alimentation molle, brossage avec brosse à dents souple, bain de bouche chlo-
rhexidine, surveillance.
Urgences buccodentaires 69

Tableau 3.2. Recommandations de traitement des dents définitives fracturées.


Fracture coronaire Fracture Fracture radiculaire Fracture
coronora- alvéolaire
diculaire
Avec exposition Fracture Fracture
Sans pulpaire radiculaire radiculaire
exposition 1/3 moyen 1/3 apicale
pulpaire et 1/3
cervical

Obser- Fracture Fracture Fragment Dent Absence de Mobilité de


vations concernant : concernant : émail/ coronaire mobile mobilité l’ensemble
cli- – émail dentine/pulpe attaché et parfois Concerne : dent(s) et
niques – émail/ et mobile déplacée – cément fragment
dentine avec Concerne : – dentine alvéolaire
communi- – cément – pulpe
cation de – dentine
l’endo- – pulpe
donte
avec cavité
buccale
Concerne :
– émail
– dentine
– cément
– pulpe
Éva- – Test sensibilité – Test sensibilité – 3 radiogra-
luation – 3 radiographies : orthocentrée, – 3 radiographies : orthocentrée, phies
cli- occlusale, incidence mésiale ou occlusale, incidence mésiale ou dis- – 1 pano-
nique distale tale ramique
et – Radiographie des lèvres ou des dentaire
radio- joues en cas de plaie pour recher-
graphie cher le fragment fracturé ou tous
autres débris
– Voir volume chambre pulpaire et
stade d’édification radiculaire 
70 Guide clinique d’odontologie

 Fracture coronaire Fracture Fracture radiculaire Fracture


corono- alvéolaire
radiculaire
Avec exposition Fracture Fracture
Sans exposi- pulpaire radiculaire radiculaire
tion pulpaire 1/3 moyen 1/3 apicale
et 1/3
cervical
Traite- En provisoire : Dent immature : En urgence : Urgent : – Reposi-
ment bandeau – exposition Temporairement : sta- – reposi- tionner le
de CVI ou pulpaire < 1 mm bilisation ou scellement tionner le fragment
composite et temps écoulé du fragment coronaire fragment (alvéole et
fluide < 24 h : coiffage en le collant aux dents coronaire dents)
En définitif : direct au Ca(OH)2 proximales s’il est – Contention
– si le frag- et reconstitution Puis : déplacé et avec les
ment a été étanche (contrôle – racine immature : contrôle dents
retrouvé : vitalité pulpaire à 1 • pulpotomie radiogra- adjacentes
collage du et 4 semaines puis partielle et phique pendant
fragment tous les 6 mois) coiffage au – contention 4 semaines
= mor- – exposition pul- Ca(OH)2 (ceci pendant
dançage, paire < 1-2 mm est également 4 semaines
primer/ et temps écoulé le traitement de (peut aller
adhésif sur compris entre 24 h choix chez l’enfant jusqu’à
les surfaces et 3 j : pulpotomie avec apex mature) 4 mois
puis inter- partielle (sur une • pulpectomie si pour les
position de hauteur de 2 mm), délai long entre fractures
flow entre coiffage au MTA traumatisme et du tiers
la dent et ou Ca(OH)2 et consultation : coronaire)
le fragment collage (contrôle Ca(OH)2 en
– en cas de vitalité pulpaire à 1 intracanalaire
proximité et 4 semaines puis – dent mature :
pulpaire tous les 6 mois) pulpectomie
(> 0,5 mm – exposition pul- Puis en fonction du
de paire > 1-2 mm, cas :
dentine), temps écoulé – reconstitution
réaliser un > 3 j et test de indirecte
coiffage sensibilité positif : – gingivecto-
indirect pulpotomie cer- mie ± ostéotomie
avec de vicale, coiffage au – extrusion orthodon-
l’hydroxyde Ca(OH)2 et collage tique (dent mature :
de calcium (puis traitement forces lourdes et
recouvert endodontique à discontinues, dent
de CVI puis la fermeture de immature : forces
réaliser le l’apex) légères et continues)
collage du Adulte : ou élongation
fragment – Pulpectomie coronaire
ou de – Dans le cas d’une – extraction si dent
composite effraction limitée non conservable
et de quelques
heures un coiffage
direct peut être
envisagé
Urgences buccodentaires 71

Suivi thérapeutique à court, moyen et long terme des dents


permanentes fracturées (tableau 3.3)
Tableau 3.3. Suivi thérapeutique des dents permanentes fracturées.
Contrôle à : Fracture coronaire Fracture Fracture Fracture
au tiers radiculaire alvéolaire
Sans Avec
cervical
exposition exposition
pulpaire pulpaire
1 semaine Examen
clinique (1)
4 semaines Examen – Dépose de la contention
clinique (1) (sauf dans les fractures au 1/3
cervical radiculaire ou elle peut
être laissée jusqu’à 4 mois)
– Examen clinique et radiolo-
gique (2)
8 semaines Examen clinique et radiologique (1) Examen Examen
clinique clinique et
6 mois
et radiologique radiologique
1 an Examen clinique et radiologique (1) (2) (3)
Tous les ans
pendant 5 ans

Examen clinique et radiologique


(1) Succès  : tests de sensibilité positifs (faux négatifs possibles jusqu’à 3  mois),
poursuite du développement radiculaire → continuer la surveillance.
Échec : tests de sensibilité négatifs + signes de parodontite apicale, arrêt du déve-
loppement radiculaire → traitement endodontique ou technique d’apexification
pour les dents immatures.
(2) Succès  : tests de sensibilité positifs (faux négatifs possibles jusqu’à 3  mois),
signes de réparation autour des fragments radiculaires → continuer la surveillance.
Échec  : tests de sensibilité négatifs (faux négatifs possibles à 3  mois), signes de
parodontite apicale, radio-clarté au niveau du trait de fracture, signes de résorp-
tion radiculaire → traitement endodontique jusqu’au trait de fracture.
(3) Succès : tests de sensibilité positifs (faux négatifs possibles jusqu’à 3 mois), pas
de signes de parodontite apicale. Continuer la surveillance.
Échec  : tests de sensibilité négatifs (faux négatifs possibles à 3  mois), signes de
parodontite apicale. Signes de résorption externe → traitement endodontique.

Recommandations de traitement de dents permanentes


avulsées
Traitement des dents avulsées (tableau 3.4)
72 Guide clinique d’odontologie

Tableau 3.4. Recommandations de traitement de dents permanentes avulsées.


Dent à apex ouvert ou fermé Dent à apex fermé Dent à apex ouvert
Croissance osseuse Dent à apex
terminée fermé et crois-
sance osseuse non
terminée
Situation Dent déjà Dent conservée en Temps extra-oral Temps extra-oral
clinique réimplantée milieu adapté (lait, > 60 min > 60 min
sérum physiologique,
salive)
Temps extra-oral
< 60 minutes
Traite- – Nettoyage – Si contamination : – Éliminer les débris et – Traitement :
ment de la zone nettoyer la surface les restes nécrotiques identique à celui
au spray, de la racine et le de ligament d’une dent à apex
sérum foramen avec du – Absence d’urgence : le fermé
physiolo- sérum physiologique traitement endodon- – Mauvais pronos-
gique ou – Anesthésie locale tique peut être réalisé tic à long terme
chlorhexi- – Pour une dent à apex en extra-oral avant la (résorption,
dine ouvert : réimplantation (ou 7 ankylose)
– Pour une • plonger la dent à 10 j après comme – En cas d’anky-
dent à 5 min dans un dans les autres cas lose :
apex mélange de sérum d’expulsion) • la dent
mature : physiologique et – Si possible : immersion bloquée va se
réaliser le du contenu d’une de la dent pendant au retrouver en
traite- gélule de doxycy- moins 5 min dans une infraposition
ment cline solution de fluorure entraînant un
endodon- • éliminer le caillot de sodium à 2,4 % défaut osseux
tique 7 à de l’alvéole avec (Duraphat® 50 mg/ml par arrêt de
10 j après sérum physiolo- ou Fluorex® 1 mg/ml la croissance
réim- gique ou Zymaduo® 300 UI) alvéolaire
plantation • examiner l’alvéole – Anesthésie locale compli-
et avant • repositionner une – Éliminer le caillot de quant une
la dépose fracture alvéolaire l’alvéole avec sérum réhabilitation
de la éventuelle physiologique prothétique
conten- • réimplanter – Examiner l’alvéole • ainsi dès 1 mm
tion doucement la – Repositionner une d’infraposition,
dent avec une fracture alvéolaire une décoro-
pression digitale éventuelle nation sera
légère – Rincer la dent 2 min réalisée (enca-
– Pour une dent à avec du sérum dré 3.1) afin
apex mature : réaliser physiologique de préserver le
le traitement endo- – Réimplanter douce- volume osseux
dontique 7 à 10 jours ment la dent avec une • les solutions
après réimplantation pression digitale légère prothétiques
et avant la dépose – Mauvais pronostic au seront alors
de la contention long terme (résorption, envisagées
ankylose) 
Urgences buccodentaires 73

 Dent à apex ouvert ou fermé Dent à apex fermé Dent à apex ouvert
Croissance osseuse Dent à apex
terminée fermé et crois-
sance osseuse non
terminée
Traite- – Suture des dilacérations gingivales – Suture des dilacérations gingivales au niveau
ment au niveau cervical cervical
complé- – Vérifier le bon repositionnement de – Vérifier le bon repositionnement de la dent
mentaire la dent cliniquement et radiologi- (radiographie)
quement – Contention souple pendant 4 semaines
– Contention souple jusqu’à
2 semaines maximum
Antibio- Antibiothérapie : tétracycline si âge Antibiothérapie : amoxicilline pendant 6 jours
tiques > 12 ans sinon amoxicilline pendant
6 jours
Instruc- – Alimentation molle pendant 15 j et – Alimentation molle et brossage avec brosse à
tions au brossage avec brosse à dents souple dents souple
patient – Bain de bouche chlorhexidine – Bain de bouche chlorhexidine 2 fois/j
2 fois/j pendant 1 semaine pendant 1 semaine

Encadré 3.1
Décoronation*
Technique
Technique chirurgicale destinée aux incisives réimplantées et ankylosées chez l’enfant
et l’adolescent, conçue pour préserver le volume osseux. Elle consiste à éliminer la
couronne laissant la racine à l’intérieur de l’alvéole afin qu’elle soit remplacée par de l’os.
Avant de réaliser cet acte, il est nécessaire de supprimer tout le matériau d’obturation
canalaire. Il peut donc être envisageable, chez l’enfant et l’adolescent, dans les cas de
réimplantation de dents avec un temps extra-oral supérieur à 60 minutes, de ne pas
obturer la dent définitivement. La dent sera préparée et de l’hydroxyde de calcium sera
mis en place et renouvelé. Ceci afin d’éviter la désobturation qui peut être délicate.

Protocole
j
Sous anesthésie locale un lambeau d’épaisseur totale est levé.
j
Section de la couronne à 2 mm en deçà de la crête osseuse.
j
Veiller à ce qu’un caillot sanguin se forme à l’intérieur de la lumière radiculaire.
j
Repositionnement du lambeau sur l’alvéole et sutures (une greffe osseuse associée
à une membrane peut être envisagée si un grand défaut osseux est détecté).
* Pour plus d’informations, voir Miladi O, Davit-Beal T et al. Le traitement par décoronation des
incisives réimplantées et ankylosées. Revue Francophone d’Odontologie Pédiatrique 2010 ; 5(3).
74 Guide clinique d’odontologie

Suivi thérapeutique à court, moyen et long terme des dents


permanentes avulsées (tableau 3.5)

Tableau 3.5. Suivi thérapeutique des dents permanentes avulsées.


Contrôle à : Dent mature (apex Dent immature (apex ouvert)
fermé)
Temps extra-oral Temps extra-oral
> 60 min < 60 min
1 à 2 semaines Dépose de la contention + traitement endo-
dontique initial : Ca(OH)2 jusqu’à 1 mois
4 semaines Obturation endodontique si évolution Dépose de la
favorable sinon maintenir Ca(OH)2 jusqu’à contention + sur-
stabilisation ou disparition des symptômes veillance clinique et
puis obturation radiographique (1)
3 mois Surveillance clinique et radiographique Surveillance clinique
et radiographique
6 mois
(1)
1 an
Tous les ans pendant
5 ans

j Examen clinique : (1) Succès : tests de sensibilité positifs (faux négatifs pos-
sibles jusqu’à 3 mois), faibles symptômes, légère mobilité, pas de lésion périradi-
culaire radio-claire (absence de signes de résorption inflammatoire) ni de signes
d’ankylose (présence de la lamina dura) → poursuite de la surveillance. Échec :
tests de sensibilité négatifs (faux négatifs possibles jusqu’à 3 mois), coloration de
la couronne, signes de parodontite apicale, mobilité, résorptions → traitement
endodontique initial : Ca(OH)2 jusqu’à 1 mois. À 1 mois : réalisation d’une apexi-
fication MTA ou Ca(OH)2 en présence d’une lamina dura normale et en l’absence
de signes de résorption.
j Réalisation du traitement endodontique d’une dent expulsée :
Ÿ parage canalaire + hydroxyde de calcium ;
Ÿ à 1 mois :
– absence de signes de résorption : obturation définitive,
– lamina dura anormale ou signes de résorption → poursuivre le traite-
ment avec l’hydroxyde de calcium. Contrôler la lamina dura anormale ou
signes de résorption de la racine tous les 3 mois. Renouveler le Ca(OH)2
si résorption du matériau jusqu’à la stabilisation de la résorption puis
obturation.
Urgences buccodentaires 75

j Évolutions possibles après traitement endodontique d’une dent expulsée à


apex fermé ou ouvert :
Ÿ évolution favorable :
– clinique : dent asymptomatique, mobilité normale, son normal à la per-
cussion sans douleur,
– radiographique  : pas de lésion périradiculaire radio-claire (absence de
signe de résorption externe inflammatoire) ni de signes d’ankylose (pré-
sence de la lamina dura) ;
Ÿ évolution défavorable :
– clinique : dent symptomatique, mobilité ou absence de mobilité (anky-
lose : son métallique à la percussion),
– radiographique : lésion périradiculaire radio-claire, résorption.

Recommandations pour le traitement de dents permanentes


luxées (tableau 3.6)
76
Tableau 3.6. Recommandations pour le traitement de dents permanentes luxées.

Guide clinique d’odontologie


Concussion Subluxation Extrusion Luxation latérale Intrusion

Observations – Sensible au – Sensible au – Dent plus – Dent déplacée et – Enfoncement de la dent dans l’alvéole
cliniques toucher toucher « longue » bloquée – Pas de sensibilité à la percussion
– Pas de – Pas de – Très mobile – Pas de sensibilité à – Pas de mobilité
déplacement déplacement la percussion – Son métallique à la percussion (« son d’anky-
– Peu mobile – Mobile – Pas de mobilité lose »)
– Saignement – Son métallique à la
sulculaire pos- percussion (« son
sible d’ankylose »)
Évaluation – Test de – Test de – 4 radiographies : – 4 radiographies : (1) – 4 radiographies : (1) à (4)
clinique et sensibilité sensibilité (1) à (4) à (4) – Conclusions difficiles
radiogra- – 1 radiogra- – 2 radiogra- – Élargissement des- – Élargissement – Le ligament desmodontal peut être partielle-
phique phie phies : (1) et (2) modontal à l’apex desmodontal sur ment ou totalement absent
– RAS – RAS les radiographies
excentrée et
occlusale 
 Concussion Subluxation Extrusion Luxation latérale Intrusion

Traitement Pas de Contention pour – Repositionner la – Délai ≤ 48 heures : – Ré-éruption spontanée si apex immature :
traitement confort (facul- dent – • repositionner • elle peut durer de 6 à 13 mois, mais en
nécessaire tative) pendant – Contention pen- manuellement l’absence de mouvements en quelques
2 semaines dant 2 semaines ou avec un davier semaines : traction orthodontique
maximum – À réaliser dans les sous anesthésie • si la dent est en intrusion de plus de 7 mm,
heures qui suivent locale réaliser un repositionnement orthodontique
– • radiographie ou chirurgical
après repositionne- – Dent mature :
ment • déplacement < 3 mm : rééruption possible
– • contention pen- • en l’absence de mouvement après
dant 4 semaines 2-4 semaines, réaliser un repositionnement
– Délai > 48 heures : orthodontique ou chirurgical avant le
repositionnement développement d’une ankylose de la dent

Urgences buccodentaires
orthodontique • déplacement > 7 mm important :
repositionnement avec un davier (+ sutures
+ contention 4 à 8 semaines)
• traitement endodontique réalisé 2 à
3 semaines après la chirurgie
Instructions – Alimentation molle, brossage avec brosse à dents souple Bain de bouche à la chlorhexidine 0,1 % sans alcool pendant 2 semaines
patient – Surveillance (clinique et radiographique)
Radiographie : (1) occlusale ; (2) péri-apicale centrée ; (3) péri-apicale mésiocentrée ; (4) péri-apicale distocentrée.

77
78 Guide clinique d’odontologie

Suivi thérapeutique à court, moyen et long terme des dents


permanentes luxées (tableau 3.7)

Tableau 3.7. Suivi thérapeutique des dents permanentes luxées.


Contrôle Concus- Subluxation Extrusion Luxation Intrusion
à : sion latérale
2 semaines – Dépose de la – Dépose Surveillance – Surveillance
contention de la clinique et clinique et
– Surveillance contention radiographique radiogra-
clinique et – Surveillance (3) phique (3)
radiogra- clinique et – Pour les dents
phique (1) radiogra- matures,
phique (2) réaliser le
traitement
endodontique
initial
4 semaines Surveillance clinique et Surveillance – Dépose de la
radiographique (1) clinique et contention
radiogra- si présente
phique (3) – Surveillance
clinique et
radiogra-
phique (3)
6-8 Surveillance clinique et Surveillance – Dépose de la
semaines radiographique (1) clinique et contention
radiographique (si extrusion
6 mois Surveillance
(3) chirurgicale)
clinique et
– Surveillance
radiographique
clinique et
(1)
radiogra-
phique (3)
1 an Surveillance clinique et Surveillance
radiographique (1) clinique et radio-
graphique (3)
5 ans

Examen clinique et radiologique


(1) Succès  : tests de sensibilité positifs (faux négatifs possibles jusqu’à 3  mois),
poursuite du développement radiculaire des dents immatures, lamina dura
intacte → continuer la surveillance.
Échec : tests de sensibilité négatifs + signes de parodontite apicale, arrêt du déve-
loppement radiculaire → traitement endodontique.
(2) Succès  : tests de sensibilité positifs (faux négatifs possibles jusqu’à 3  mois),
faibles symptômes, légère mobilité, pas de radio-clarté périradiculaire, niveau
osseux marginal identique à celui observé après le repositionnement.
Urgences buccodentaires 79

Échec : tests de sensibilité négatifs (faux négatifs possibles jusqu’à 3 mois), colo-
ration de la couronne, signes de parodontite apicale, mobilité, diminution du
niveau osseux marginal (→ contention pendant 3 à 4 semaines) → traitement
endodontique ou apexification pour les dents immatures.
(3) Succès  : tests de sensibilité positifs (faux négatifs possibles jusqu’à 3  mois),
signes de guérison du parodonte ou parodonte normal, pas de signes de paro-
dontite apicale. Niveau osseux marginal identique à celui observé après le repo-
sitionnement. Lamina dura intacte, pas de signes de résorption. Poursuite de
l’édification radiculaire. Continuer la surveillance.
Échec : tests de sensibilité négatifs (faux négatifs possibles à 3-4 semaines), signes
de parodontite apicale. Diminution du niveau osseux marginal (→ contention
pendant 3 à 4 semaines), signes de résorption radiculaire, ankylose → traitement
endodontique.

Certificat initial pour un adulte


Un exemple de certificat pour adulte est présenté dans l’encadré 3.2.

Encadré 3.2
Je, soussigné Dr ........ certifie avoir examiné le (date de l’examen), un blessé qui me
dit être (nom, prénom) né le (date de naissance), et qui déclare avoir été victime
d’une (agression, chute, accident) survenue le (date) à (lieu de l’incident) aux dires de
l’intéressé.
Je constate :
j
à l’examen clinique :
– en exobuccal : description des plaies, œdème…,
– en endobuccal : description des lésions gingivales et dentaires ;
j
à l’examen radiologique rétroalvéolaire et/ou panoramique : état des ATM, fracture…
(ou ne révèle rien à ce jour).
Le traitement d’urgence a consisté en (reconstitution, réimplantation, contention, extrac-
tion…).
Toutes les réserves d’usage doivent être faites concernant :
j
le devenir des dents traumatisées (les citer, et citer celles concernées par le trauma-
tisme mais sans lésions) ;
j
éventuellement le traitement ODF en cours ;
j
le plan esthétique et fonctionnel.
Une surveillance clinique régulière doit être entreprise pour évaluer les suites et
conduire les soins appropriés.
Certificat fait en un exemplaire original de … page(s), rédigé et remis en main propre à
l’intéressé sur sa demande pour faire valoir ce que de droit.
Fait à (lieu), le (date)
Signature
80 Guide clinique d’odontologie

Traumatismes des dents temporaires


La procédure d’examen et les recommandations à donner au patient sont les
mêmes que pour les dents permanentes.

Recommandation de traitement de dents temporaires


avulsées
j Ne pas remettre la dent place.
j Contrôle radiologique et réalisation d’un mainteneur d’espace en fonction du
stade d’évolution de la dent permanente.

Recommandations de traitement des dents temporaires


fracturées (tableau 3.8)

Tableau 3.8. Recommandations de traitement des dents temporaires fracturées.


Fracture coronoradi- Fracture Fracture
Fracture coronaire culaire radiculaire alvéolaire
Sans Avec Ne concer- Concernant
exposition exposition nant pas la la pulpe
pulpaire pulpaire pulpe

Obser- Fracture Fracture Fragment attaché et Fragment Mobilité d’un


vations concernant : concernant : mobile mobile ou ensemble de
cliniques – émail – émail non (dépend dents parfois
et – dentine – dentine du niveau déplacé
diagnos- – pulpe de fracture),
tic déplacé ou
non
Éva- – Test de sensibilité – Test de – 1 radiogra- – Test de 2 radiogra-
luation – 1 radiographie sensibi- phie sensibilité phies
clinique lité – 1 radio-
et radio- – 1 radio- graphie
graphie graphie 
Urgences buccodentaires 81

 Fracture coronoradi- Fracture Fracture


Fracture coronaire culaire radiculaire alvéolaire
Sans Avec Ne concer- Concernant
exposition exposition nant pas la la pulpe
pulpaire pulpaire pulpe

Traite- – Fracture – Effraction Extraction – Trait de – Sans – Reposi-


ment émail : limitée et du fracture en déplace- tionner le
polissage stade 1 : fragment diagonale ment : fragment
des angles coiffage et recons- se conser- +
vifs direct titution terminant vation et – Contention
– Fracture – Effraction coronaire au tiers sur- pendant
émail/ Impor- supragingi- cervical veillance 4 semaines
dentine : tante : vale radiculaire clinique et (MEOPA
• CVI ou • stades 1 OU avec radiolo- ou anes-
compo- et 2 : Extraction exposition gique thésie
site pulpo- pulpaire – Avec générale
• sur- tomie au niveau déplace- parfois
veillance partielle coronaire ment : nécessaire)
à 3-4 ou et stade 1 extraire – Surveillance
semaines pulpec- ou 2 : pul- en laissant des dents
tomie potomie et l’apex et proches
• stade 3 : recons- surveiller du trait de
extrac- titution la résorp- fracture
tion par collage tion du
supragingi- fragment
val apical
– Fracture
avec
exposition
radiculaire
et stade 3 :
extraction
82
Recommandations pour le traitement des dents temporaires luxées (tableau 3.9)
Tableau 3.9. Recommandations pour le traitement des dents temporaires luxées.

Guide clinique d’odontologie


Concussion Subluxation Extrusion Luxation latérale Intrusion

Diagnostic – Sensible au toucher – Sensible au toucher – Dent plus « longue » – Enfoncement de la dent dans l’alvéole
– Pas de déplacement – Pas de déplacement – Mobilité – Pas de mobilité
– Peu mobile – Mobile – Son métallique à la percussion
– Pas de saignement – Saignement sulculaire
Évaluation – Test de sensibilité – Test de sensibilité – 1 radiographie – 2 radiographies : orthocentrée et occlusale (définir
clinique et – 1 radiographie – 1 radiographie – Élargissement desmodontal le rapport avec le germe de la dent définitive)
radiogra- – RAS – RAS – Modification de l’espace desmodontal (augmenté
phique ou absent)
Traitement – Surveillance clinique – Extrusion légère : – Absence d’interférence occlusale : – Vérifier le rapport de la dent en intrusion avec le
et radiologique replacer doucement la dent se repositionnera germe : à la radiographie, si la dent temporaire est
– Dans la subluxa- la dent si possible spontanément allée vers le germe, son image sera allongée ; dans
tion : nettoyage sinon la laisser – Interférence légère : une corono- le cas contraire, elle paraîtra plus courte
local de la zone se repositionner plastie peut être réalisée pour – Remarque :
avec de la chlo- spontanément lever l’interférence • avant 1 an peu de risque pour le germe
rhexidine à 0,12 % – Extrusion importante : – Interférence : la dent est • risque de lésion du germe entre 1 et 3 ans
sans alcool 2 fois/j extraction si présence repositionnée doucement sous • après 4 ans risque réduit du fait de la rhizalyse
pendant 1 semaine d’interférence occlu- anesthésie locale de la dent temporaire
sale et de mobilité – Luxations sévères avec inter- – Si le germe paraît atteint extraction de la dent
importante férence importante : l’extraction temporaire. Sinon :
est le traitement de choix • ré-éruption spontanée en 1 à 6 mois
– Si le germe paraît atteint à la • si absence de ré-éruption → surveiller la
radiographie, la dent sera extraite résorption de la dent temporaire
Urgences buccodentaires 83

Suivi thérapeutique à court, moyen et long terme des dents


temporaires traumatisées (tableau 3.10)
Succès : tests de sensibilité positifs (ce test n’est cependant pas significatif chez
l’enfant ; faux négatifs possibles jusqu’à 3 mois), faibles symptômes, légère mobi-
lité, pas de lésion périradiculaire radio-claire → poursuite de la surveillance.
Échec : tests de sensibilité négatifs (ce test n’est cependant pas significatif chez
l’enfant ; faux négatifs possibles jusqu’à 3 mois), coloration de la couronne, signes
de parodontite apicale, mobilité → en cas de coloration, aucun traitement n’est
nécessaire tant qu’il n’y a pas de signes d’infection. En cas d’infection, en fonction
du stade de la dent et de la coopération de l’enfant le choix sera fait entre le
traitement radiculaire et l’extraction.

Tableau 3.10. Suivi thérapeutique des dents temporaires traumatisées.


Contrôle : 1 2-3 3-4 6-8 6 1 an Tous
semaine semaines semaines semaines mois les ans
Fracture Sans exposi- C
coronaire tion pulpaire
Avec C C + R C + R
exposition
pulpaire
Fracture C D + C C + R C + R *
alvéolaire + R
Fracture Sans C C + R C* *
radicu- déplacement
laire Extraction C* *
du fragment
coronaire
Concussion/subluxation C C
Luxation Reposition- C C C + R C + R
latérale nement
Extrusion spontané
Intrusion C C + R C C + R C + R C*
Avulsion C C + R C + R C*
C = examen clinique ; R = examen radiographique ; D = dépose contention ; * = contrôle radiographique jusqu’à
l’éruption de la dent définitive.
84 Guide clinique d’odontologie

Certificat initial pour un enfant


Un exemple de certificat pour un enfant est présenté dans l’encadré 3.3.

Encadré 3.3
Je, soussigné Dr …… certifie avoir examiné le (date de l’examen), l’enfant (nom, prénom)
né le (date de naissance), accompagné de (nom, prénom, lien de parenté) qui m’ont dit
avoir été victimes d’un accident (chute/agression…) survenu le (date) à (lieu de l’inci-
dent) aux dires des intéressés.
Je constate :
j
à l’examen clinique :
– en exobuccal : description des plaies, œdème…,
– en endobuccal : description des lésions gingivales et dentaires ;
j
à l’examen radiologique rétroalvéolaire (ou panoramique) : état des ATM, fracture…
(ou ne révèle rien à ce jour).
Le traitement d’urgence a consisté en (reconstitution, réimplantation, contention, extraction…).
Toutes les réserves d’usage doivent être faites concernant :
j
le devenir des dents traumatisées (les citer, et citer celles concernées par le trauma-
tisme mais sans lésions) ;
j
éventuellement le traitement ODF en cours ;
j
le plan esthétique et fonctionnel.
Une surveillance clinique régulière doit être entreprise pour évaluer les suites et
conduire les soins appropriés.
Certificat fait en un exemplaire original de … page(s), rédigé et remis en main propre
à l’intéressé (ses parents, son tuteur) sur sa demande pour faire valoir ce que de droit.
Fait à (lieu), le (date)
Signature

Pour en savoir plus


Dictionnaire francophone des termes d’odontologie conservatrice. 2e éd. Éditions Espace ID ; 2010.
Endodontic considerations in the management of traumatic dental injuries. ENDODONTICS : Col-
leagues for Excellence. Spring ; 2006, issue.
Fraysse MC, Roy E, Dajean-Trutaud S. Traumatisme de la dent temporaire. Revue Francophone
d’Odontologie Pédiatrique 2009 ; 4(2) : 60-7.
International Association of dental traumatology. Guidelines for the management of traumatic dental
injuries: 1. Fractures and luxations of permanent teeth. Dent Traumatol 2012 ; 28 : 2-12.
International Association of dental traumatology. Guidelines for the management of traumatic dental
injuries: 2. Avulsion of permanent teeth. Dent Traumatol 2012 ; 28 : 88-96.
International Association of dental and traumatology., International Association of dental trauma-
tology. Guidelines for the management of traumatic dental injuries: 3. Injuries in the primary
dentition. Dent Traumatol 2012 ; 28 : 174-82.
Miladi OT, Davit-Beal T, et al. Le traitement par décoronation des incisives réimplantées et ankylosées.
Revue Francophone d’Odontologie Pédiatrique 2010 ; 5(3.).
Pertot W, Simon S. Le traitement endodontique. Éditions Quintessen International ; 2004.
Recommended guidelines of the American Association of endodontists for the treatment of trauma-
tic dental injuries. American Association of endodontists ; 2004.
CHAPITRE

4
Prescriptions
médicamenteuses

Avec la collaboration de J.-M. Marteau

PLAN DU CHAPITRE
j Les clés d’une bonne prescription

j Prescriptions médicamenteuses chez l’adulte

j Prescriptions médicamenteuses chez l’enfant

Guide clinique d’odontologie


© 2019, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
86 Guide clinique d’odontologie

Attention
Les tableaux de ce chapitre marqués d’un astérisque (*) sont des résumés
des dénominations communes internationales (DCI), posologies et contre-
indications. Ils ne contiennent pas les informations suivantes :
j
mises en garde/précautions d’emploi ;
j
interactions ;
j
grossesse/allaitement ;
j
effets indésirables ;
j
surdosage ;
j
pharmacodynamie ;
j
pharmacocinétique ;
j
conditions de conservation.
En cas de doute, se reporter au Vidal.

Les clés d’une bonne prescription (encadré 4.1)

Encadré 4.1
Prévention et traitement de la douleur postopératoire
en chirurgie buccale
j
L’administration d’antalgiques préopératoires (concept d’analgésie préventive)
n’apporte aucun bénéfice antalgique supplémentaire.
j
Analgésie anticipée : il est recommandé de tenir compte de façon systématique du délai
d’action des antalgiques et de la fin prévisible de l’effet de l’anesthésie. Il convient donc, selon
le concept d’analgésie anticipée, de les administrer avant l’apparition de la douleur.
j
Choix de la molécule :
– douleurs faibles  : prescription en première intention du paracétamol à une
posologie efficace, à chaque fois qu’il n’est pas contre-indiqué ;
– douleurs modérées à intenses  : AINS, tramadol, association paracétamol/
codéine, association paracétamol/tramadol ;
– douleurs persistantes et résistantes : pour des douleurs intenses ou insuffisam-
ment calmées par les antalgiques précédents aux doses efficaces, le groupe d’experts
recommande une analgésie multimodale associant AINS (moins de 72 h et en dehors
de leurs contre-indications), paracétamol + codéine ou tramadol per os en prise sys-
tématique pendant une durée suffisante (en fonction de l’évaluation de la douleur).
j
Un examen et un interrogatoire médical doivent précéder toute prescription
d’antibiotiques. Une prescription doit être accompagnée d’une surveillance clinique,
les patients doivent être prévenus des dangers d’une automédication.
j
Les antibiotiques ne remplacent pas le traitement curatif local : traitement radicu-
laire, extraction dentaire, drainage d’un abcès collecté, etc. Lorsque le traitement curatif
adapté n’est pas réalisé, la prescription d’antibiotiques seule masque et entretient le
processus infectieux.

Prescriptions médicamenteuses 87


j
Lorsqu’une antibiothérapie est nécessaire, la prescription doit être accompagnée de
conseils sur l’observance (respect strict des posologies, du rythme d’administration et
de la durée du traitement).
j
La durée de traitement d’une antibiothérapie curative ne doit pas être inférieure à
6 j (sauf pour l’azithromycine = 3 j).
j
La nature de l’infection, sa localisation, l’âge et le poids du patient influencent forte-
ment la dose d’antibiotiques à prescrire. L’utilisation systématique de la même dose d’anti-
biotiques pour des patients pesant 50 kg ou 120 kg est source d’erreur thérapeutique.
j
Les prélèvements microbiologiques ne sont pas justifiés en pratique courante dans
la majorité des cas.

Prescriptions médicamenteuses chez l’adulte


Antalgiques (tableau 4.1)
→ Évaluation de la douleur grâce à une échelle =  échelle visuelle analogique
(EVA), échelle verbale simple (EVS) ou échelle numérique (EN) :
j de 1 à 3 : palier 1 ;
j de 3 à 7 : palier 1 ou 2 ;
j de 7 à 10 : palier 3 (prescription hospitalière).

Tableau 4.1. Antalgiques*.


DCI, posologie Spécialité Contre-indications
Palier 1
Paracétamol 1 000 mg Doliprane® cp Allergie
Prendre 1 cp toutes les 6 h Efferalgan® cp Insuffisance hépatocel-
Jusqu’à 4 cp/24 h en cas de douleurs intenses effervescents lulaire
Dafalgan® cp
Palier 2
Paracétamol (400 mg) + codéine (20 mg) Codoliprane® Enfant de moins de 15 ans
1 cp toutes les 6 h ou éventuellement 2 cp en adulte cp (excepté pour le Codoli-
cas de douleur intense, sans dépasser 6 cp/j prane®)
– Liées au paracétamol :
Paracétamol (500 mg) + codéine (30 mg) Dafalgan
• allergie
1 cp effervescent toutes les 6 h, ou éventuelle- codéine® cp
• insuffisance
ment 2 cp effervescents en cas de douleur
hépatocellulaire
intense, sans dépasser 6 cp effervescents/j
– Liées à la codéine :
Paracétamol (600 mg) + codéine (50 mg) Klipal® • allergie
1 cp toutes les 6 h, ou 2 cp en cas de douleur 600 mg/­ • insuffisant res-
intense, sans dépasser 4 cp/j 50 mg cp piratoire
En cas de douleurs plus intenses, la posologie Existe aussi • asthme
maximale peut être augmentée jusqu’à 6 cp/j en : Klipal® • en dehors d’une prise
Les prises doivent être espacées de préférence 300 mg/ ponctuelle, pendant
de 6 h et au minimum de 4 h 25 mg cp l’allaitement 
88 Guide clinique d’odontologie

 DCI, posologie Spécialité Contre-indications


Paracétamol + tramadol Ixprim® cp – Allergie
2 cp toutes les 6 h effervescent – Intoxication aiguë ou
Ne pas dépasser 8 cp/j ou pelliculé surdosage avec des
produits dépresseurs du
Tramadol 50 mg gél. Contramal® système nerveux central
Douleurs aiguës : la dose d’attaque 50 mg gél. (alcool, hypnotiques,
est de 100 mg (2 gél.) suivie de 50 ou 100 mg Topalgic® autres analgésiques)
(1 ou 2 gél.) toutes les 4 à 6 h, sans dépasser 50 mg gél. – Insuffisance respiratoire
400 mg/24 h (8 gél.)
sévère
– Insuffisance hépatocel-
lulaire sévère
– Enfant de moins de
3 ans (solution buvable)
– Enfant de moins
de 15 ans (gélule et
solution injectable)
– Allaitement si un
traitement au long
cours est nécessaire
– Épilepsie
– Association avec les
IMAO non sélectifs
(iproniazide), IMAO
sélectifs A (moclo-
bémide, toloxatone),
IMAO sélectifs B
(sélégiline), au linézolide
(interactions médica-
menteuses)

Anti-inflammatoires
Anti-inflammatoires non stéroïdiens (tableau 4.2)
En chirurgie, ils ne doivent pas être considérés comme des anti-inflammatoires
mais comme des antalgiques.
En effet, en chirurgie l’effet antalgique des AINS est supérieur à celui du para-
cétamol et comparable à celui des opioïdes faibles utilisés seuls ou associés au
paracétamol. En revanche, les AINS n’ont pas d’effet supérieur au paracétamol seul
sur les autres manifestations inflammatoires (œdème, trismus).
Prescriptions médicamenteuses 89

Tableau 4.2. Anti-inflammatoires non stéroïdiens*.


DCI, posologie Spécialité Contre-indications
Ibuprofène 400 mg Advil® 400 mg cp – Grossesse (au 1er trimestre et
Prendre 1 cp toutes les 6 h Nureflex® 400 mg cp formellement au 3e trimestre)
Ne pas dépasser 3 cp/j Spifen® 400 mg cp et allaitement
Brufen® 400 mg cp – Allergie connue à l’un de ces
produits ou aux AINS apparen-
Ibuprofène 200 mg Advil® 200 mg cp tés ou à l’aspirine
1 à 2 cp toutes les 6 h Nureflex® 200 mg – Asthme
Ne pas dépasser 6 cp/j cp – Ulcère gastroduodénal en
Ibuprofène 400 mg + arginine Spifen® cp ou évolution
Prendre 1 cp toutes les 6 h sachet dose – Antécédents d’hémorragie ou de
Ne pas dépasser 3 cp/j perforation digestive
– Hémorragie gastro-intestinale
Acide tiaprofénique 200 mg Surgam® 200 mg cp
– Hémorragie cérébrovasculaire ou
1 cp matin, midi et soir Flanid® 200 mg cp
autre hémorragie en évolution
pendant les repas
– Insuffisance hépatocellulaire
Soit 600 mg maximum/j
sévère
Kétoprofène 100 mg Bi-Profénid® – Insuffisance rénale sévère
1 cp matin et soir pendant les 100 mg cp – Insuffisance cardiaque sévère
repas non contrôlée
Soit 200 mg maximum/j – Lupus érythémateux disséminé
(ibuprofène)
Acide niflumique 250 mg Nifluril® 250 mg gél.
1 gél. matin, midi et soir – Enfant (voir chapitre 7)
pendant les repas
Maximum 6 gél./j

Anti-inflammatoires stéroïdiens : corticoïdes (tableau 4.3)


Prendre les comprimés le matin, car ils provoquent des insomnies s’ils sont pris
plus tard dans la journée.
Tableau 4.3. Anti-inflammatoires stéroïdiens (corticoïdes)*.
DCI, posologie Spécialité Contre-indications
Prednisolone Solupred® 5 mg, 20 mg – Tout état infectieux
0,35 à 1,2 mg/kg/j cp orodispersible, efferves- – Certaines viroses en évolution
Pendant 3 jours cent ; solution buvable à (notamment hépatites, herpès,
À prendre le matin 1 mg/ml (flacon de 50 ml) varicelle, zona)
– États psychotiques non contrôlés
Prednisone Cortancyl® 1 mg, 5 mg, – Vaccins vivants
0,35 à 1,2 mg/kg/24 h 20 mg cp – Allergie
Pendant 3 jours
– Comprimés orodispersibles : en
À prendre le matin
raison de la présence d’aspartam, ce
médicament est contre-indiqué en
cas de phénylcétonurie
90 Guide clinique d’odontologie

Antibiotiques
j Dans les infections de sévérité moyenne, les antibiotiques recommandés
en première intention regroupent les pénicillines A (amoxicilline), les 5-nitro-
imidazolés seuls ou associés aux macrolides, et, notamment en cas d’allergie
aux β-lactamines, les macrolides, les streptogramines (pristinamycine) et les
lincosamides.
j L’association amoxicilline-acide clavulanique est recommandée en deuxième
intention.
j Les cyclines doivent être réservées au seul traitement de la parodontite juvénile
localisée, même si d’autres antibiotiques peuvent être utilisés.
j L’utilisation des céphalosporines n’est pas recommandée.

β-lactamines (tableau 4.4)
Le groupe des β-lactamines comprend principalement :
j les céphalosporines ;
j les pénicillines.

Remarque
Il est conseillé d’associer 1 gélule matin et soir d’Ultra-Levure® 50 mg (non
remboursé) en raison des troubles digestifs qu’entraînent les β-lactamines,
notamment l’Augmentin®.

Tableau 4.4. β-lactamines*.


DCI, posologie Spécialité Contre-indications
Amoxicilline 500 mg Clamoxyl® 500 mg – Absolues :
1 à 1,5 ou 2 g en 2 à 3 prises gél. • allergie aux antibiotiques de la
Ex. : 1 gél. matin, midi et soir famille des β-lactamines
Pendant 6 j pour une • phénylcétonurie, en raison
antibiothérapie de la présence d’aspartam
(comprimé dispersible et
Amoxicilline 1 000 mg Clamoxyl® 1 000 mg
poudre pour suspension
1 cp matin et soir cp dispersible
buvable)
Pendant 6 j pour une
• antécédent d’atteinte hépatique
antibiothérapie
liée à l’association amoxicilline-
Amoxicilline + acide Augmentin® acide clavulanique (Augmen-
clavulanique (inhibiteur de 500 mg/62,5 mg cp tin®)
β-lactamases) Poudre pour sus- • mononucléose infectieuse
Prendre 2 cp (ou 1 sachet) pension buvable – Relatives : méthotrexate
matin et soir 1 g/125 mg (antimétabolite) (interactions
Pendant 6 j pour une médicamenteuses)
antibiothérapie
Prescriptions médicamenteuses 91

Imidazolés (tableau 4.5)

Tableau 4.5. Imidazolés*.


DCI, posologie Spécialité Contre-indications
Métronidazole 500 mg Flagyl® – Absolues : allergie
Prendre 1 cp matin, midi et soir 500 mg cp – Relatives : disulfirame
Pendant 6 j pour une antibio- (désintoxication alcoolique) ou alcool
thérapie (interactions médicamenteuses)

Macrolides (tableau 4.6)

Tableau 4.6. Macrolides*.


DCI, posologie Spécialité Contre-indications
Azithromycine 250 mg Zithromax® 250 mg cp – Absolues :
2 cp/j en une seule prise • allergie aux antibiotiques
Pendant 3 j pour une de la famille des macrolides
antibiothérapie • association aux alcaloïdes
de l’ergot de seigle (antimi-
Azithromycine 500 mg Ordipha® 500 mg cp
graineux). Ex. : dihydroer-
1 cp/j dispersible
gotamine, ergotamine
Pendant 3 j
– Relatives :
Josamycine 1 000 mg Josacine® 1 000 mg cp • agonistes dopaminergiques
1 à 2 g/j en 2 prises dispersible, poudre pour (bromocriptine, cabergo-
1 h avant le repas suspension buvable line, pergolide) (inter-
Pendant 6 j pour une Josacine® 500 mg cp, actions médicamenteuses)
antibiothérapie poudre pour suspension • à éviter pendant la gros-
buvable sesse et l’allaitement
– Josacine® :
Spiramycine 3 MUI Rovamycine®
En 2 à 3 prises • poudre : phénylcétonurie
cp à 1,5 MUI
quotidiennes, 2 à 3 cp/j • granulés : hypersensibilité
cp à 3 MUI
(6 à 9 MUI) ou intolérance au gluten
Pendant 6 j pour une
antibiothérapie

Streptogramines (tableau 4.7)

Tableau 4.7. Streptogramines*.


DCI, posologie Spécialité Contre-indications
Pristinamycine Pyostacine® – Allergie
4 à 6 cp de 500 mg/j en 2 ou 3 prises 250 mg cp – Patients présentant une allergie au
Pendant 7 j pour une antibiothérapie 500 mg cp blé (autre que la maladie cœliaque)
– Allaitement
92 Guide clinique d’odontologie

Lincosanides (tableau 4.8)

Tableau 4.8. Lincosanides*.


DCI, posologie Spécialité Contre-indications
Clindamycine 300 mg, Dalacine® 300 mg gél. – Allergie
150 mg Dalacine® 150 mg gél. – Allaitement
600 à 2 400 mg/24 h – Mise en garde :
en 2, 3 ou 4 prises • des diarrhées dues à une colite
Pendant 7 j pour une pseudo-membraneuse peuvent
antibiothérapie survenir pendant ou après le traite-
ment. De telles diarrhées imposent
l’arrêt immédiat du traitement ainsi
qu’une antibiothérapie spécifique
• contient du lactose

Associations (tableau 4.9)

Tableau 4.9. Associations d’antibiotiques*.


DCI, posologie Spécialité Contre-indications
Spiramycine 1,5 MUI, Birodogyl® cp – Absolues :
métronidazole 250 mg Bi-Missilor® cp • allergie
1 cp matin, midi et soir • enfant de moins de 15 ans
Pendant 6 j pour une – Relatives :
antibiothérapie • disulfirame, alcool et médicaments
contenant de l’alcool (interactions
médicamenteuses)
• à éviter pendant l’allaitement

Antibioprophylaxie de l’endocardite infectieuse


Voir chapitre 2.

Anxiolytiques (tableau 4.10)
Tableau 4.10. Anxiolytiques*.
DCI, posologie Spécialité Contre-indications
Hydroxyzine Atarax® – Allergie
50 mg en une prise la veille 25 mg cp – Liées à l’effet anticholinergique :
et 2 h avant le rendez-vous Atarax® • risque de glaucome par fermeture de l’angle
100 mg cp • risque de rétention urinaire lié à un trouble
Atarax® urétroprostatique
sirop – 1er trimestre de grossesse, allaitement 
Prescriptions médicamenteuses 93

 DCI, posologie Spécialité Contre-indications


Benzodia- Diazépam Valium® – Allergie
zépines 5 à 10 mg (en 2 mg cp – Insuffisance respiratoire sévère
fonction de Valium® – Syndrome d’apnée du sommeil
l’acte envisagé 5 mg cp – Insuffisance hépatique sévère, aiguë ou
et l’anxiété du Valium® chronique (risque de survenue d’une
patient) la veille 10 mg cp encéphalopathie)
et 2 h avant le – Myasthénie
rendez-vous
Alprazolam Xanax®
0,25 à 0,5 mg 0,25 mg cp
(en fonction de Xanax®
l’acte envisagé et 0,50 mg cp
de l’anxiété du
patient) la veille
et 2 h avant le
rendez-vous

Antiémétiques (tableau 4.11)
Tableau 4.11. Antiémétiques*.
DCI, posologie Spécialité Contre-indications
Métopimazine 7,5 mg Vogalène® lyoc. – Allergie
lyophilisat 7,5 mg lyophilisat – Risque de glaucome
Prévention du reflex à angle fermé
nauséeux : prendre 2 lyoc. – Risque de rétention urinaire lié à
1 h avant le rendez-vous des troubles urétroprostatiques
Métoclopramide 10 mg cp Primpéran® 10 mg cp – Allergie
Prévention du reflex – Dyskinésies tardives dues aux
nauséeux : 1 cp, 1 h avant le neuroleptiques
rendez-vous – Phéochromocytome
– Hémorragie, obstruction ou
perforation gastro-intestinale

Bains de bouche (tableau 4.12)


Tableau 4.12. Bains de bouche*.
DCI Spécialité Posologie
Chlorhexidine + Éludril® Diluer 15 ml dans un peu d’eau
chlorobutanol Remboursé : À faire après chaque brossage, matin,
flacon de 90 ml midi et soir pendant 1 min
Pendant 1 semaine

94 Guide clinique d’odontologie

 DCI Spécialité Posologie


Chlorhexidine Paroex® 15 ml à utiliser pur pendant 1 min après
Remboursé : chaque brossage, matin, midi et soir
flacon de 300 ml Pendant 1 semaine
Prexidine®
Remboursé :
flacon de 200 ml
Énoxolone Arthrodont® 15 ml à utiliser pur pendant 30 s après
Non remboursé chaque brossage, matin, midi et soir
Thymol, eucalyptol, men- Listerine®
thol, salicylate de méthyle Non remboursé
Cétylpyridinium chlorure Alodont®
+ chlorobutanol + eugénol Remboursé :
flacon de 200 ml
Hydrogène peroxyde Dentex®
solution à 35 % Non remboursé
Fluorure de sodium, Fluocaril Bi-Fluore® 10 ml à utiliser pur après le brossage
monofluorophosphate de 300 ml pendant 30 s. Ne pas se rincer la bouche
sodium, fluor 241 ppm Non remboursé à l’eau après le bain de bouche
Chez l’adulte et l’enfant de plus de 10 ans
Acide hyaluronique Gum Aftamed® 10 ml à utiliser pur après le brossage
bain de bouche pendant 30 s. Ne pas se rincer la bouche
Bloxaphte® à l’eau après le bain de bouche
Non remboursé Chez l’adulte et l’enfant de plus de 10 ans

Soins gingivaux (tableau 4.13)


Les gels sont non remboursés.

Tableau 4.13. Soins gingivaux*.


DCI Spécialité Posologie
Salicylate de choline, Pansoral® Appliquer une noisette de gel
chlorure de cétalkonium sur la gencive douloureuse en
massages légers aussi souvent
que nécessaire
Produits contenant de Bloxaphte® spray Appliquer une noisette de gel
l’acide hyaluronique Gum Aftamed® gel adulte (ou pulvériser à l’aide du spray)
Gum Aftamed® spray sur l’aphte/lésion buccale 2 à
Hyalugel® spray 3 fois/j
Genial® gel
Prescriptions médicamenteuses 95

Homéopathie (tableau 4.14)
L’homéopathie est un complément aux thérapeutiques usuelles. Doses ou gra-
nules doivent être pris à distance des repas et des prises de menthe et de café.
Tableau 4.14. Homéopathie.
Pathologie Traitement homéopathique
Poussées dentaires – Belladonna 5 CH
5 granules 3 fois/j pendant 4 à 5 j
– Chamomilla vulgaris 5 CH
5 granules 3 fois/j pendant 4 à 5 j
Appréhension, anxiété – Gelsemium sempervirens 15 CH
1 dose la veille au soir et avant le rendez-vous
– Ignatia amara 7 CH
1 dose la veille au soir et avant le rendez-vous
Avul- Soins Arnica montana 9 CH
sion préopératoires 1 dose par 24 h pendant les 3 jours qui précèdent le rendez-vous
Soins Arnica montana 5 CH
postopératoires 5 granules 3 fois/j pendant 5 j
Nausées Ipeca 5 CH
5 granules :
avant les soins ou la prise d’empreintes
3 fois/j après la pose de la prothèse si le patient en ressent le besoin
Pulpites Belladona 5 CH
5 granules 3 fois/j pendant 3 j
Traumatisme et suites – Arnica montana 9 CH
opératoires 1 dose à prendre le plus rapidement possible après le traumatisme
puis
– Arnica montana 9 CH
5 granules toutes les 2 h le premier jour, puis 5 granules 3 fois/j
pendant 5 j
Œdèmes – Apis mellifica 9 CH
1 dose immédiatement après un traumatisme ou une intervention
puis
– Apis mellifica 9 CH
5 granules toutes les 2 h le jour même, puis 5 granules
3 fois/j jusqu’à amélioration
Gingivites Belladonna 5 CH
5 granules 3 fois/j jusqu’à amélioration
Alvéolites – Arsenicum album 5 CH
5 granules 3 fois/j pendant 5 j en association avec :
Hekla lava 5 CH (non remboursé)
5 granules 3 fois/j, pendant 5 j
puis
– Belladonna 5 CH
5 granules 3 fois/j pendant 5 j
96 Guide clinique d’odontologie

Prescriptions médicamenteuses chez l’enfant


Règles de base
j Noter l’âge et le poids de l’enfant sur l’ordonnance.
j Donner la préférence à la voie orale, hormis la prescription éventuelle d’anti-
inflammatoires (suppositoires jusqu’à 6 ans).
j Éviter les formes sèches (comprimés, gélules) avant 6 ans.
j Adapter la posologie au poids de l’enfant : le tableau 4.15 présente les valeurs
limites des poids (kg) et tailles (cm).
j En cas d’intoxication médicamenteuse : contacter le centre antipoison.
j Vérifier la possibilité de prise le midi (crèche, école).

Remarque
j
Une cuillère à café = 5 ml.
j
Une cuillère à soupe = 15 ml.
Tableau 4.15. Valeurs limites des poids (kg) et tailles (cm) en fonction de l’âge.
6 ans 8 ans 10 ans 12 ans
Garçon Poids (kg) 15-25 18-31 22-39 24,5-48
Taille (cm) 104-123 115-136 125-146 133-160
Fille Poids (kg) 14-23 17-29 21-38 25-50
Taille (cm) 103-125 115-138 127-151 141-166

Antalgiques (tableau 4.16)
Tableau 4.16. Antalgiques*.
DCI, posologie Spécialité Contre-indications
Palier 1
Paracétamol – Doliprane® Solution buvable 2,4 % : – Allergie
50 à 60 mg/kg/24 h • remplir le système doseur en fonction du – Insuffisance
en 4 ou 6 prises, soit poids de l’enfant hépatocellulaire
environ 10 mg/kg • dose à renouveler si besoin au bout de 6 heures – Suppositoire :
toutes les 4 à 6 h • ne pas dépasser 4 prises par 24 h antécédent
(Ce médicament ne contient pas de sucre) récent de rectite,
– Efferalgan® pédiatrique solution buvable, voir d’anite ou de
Doliprane® solution buvable rectorragie
(Ce médicament contient du sucre)
– Efferalgan® 80 mg poudre orale (de 3 mois à
1 an), 150 mg poudre orale (de 1 à 5 ans)
– Efferalgan® 80, 150, 300 mg suppositoire sécable
– Doliprane® 100, 150, 200, 300 mg poudre orale
– Doliprane® 100, 150, 200, 300 mg suppositoire
sécable

Prescriptions médicamenteuses 97

 DCI, posologie Spécialité Contre-indications


Palier 2
Codéine 1 mg/ml Codenfan® sirop : – Enfant de moins
– 2 à 4 mg/kg/24 h – flacon de 200 ml avec cuillère mesure graduée de 1 an, en rai-
soit 0,5 à 0,75 ml/ de 1 à 15 mg de codéine son de l’absence
kg 4 fois/j – il est recommandé d’initier le traitement à de données
– Respecter 6 h 0,5 mg/kg par prise. En cas de douleur plus – Allergie
entre chaque prise intense, la dose peut être portée à 0,75 mg/ – Crise d’asthme
– À utiliser en kg ou à 1 mg/kg toutes les 6 h, voire toutes les – Insuffisance res-
association ou 4 h (sans dépasser 6 prises/j) piratoire sévère
alternance du – à titre d’exemple, pour un enfant de 10 kg : – Agoniste-
paracétamol • la dose à administrer initialement est de antagoniste
5 mg/prise morphinique
• en cas de douleur intense, la dose peut être (nalbuphine,
portée à 7 mg/prise buprénorphine,
• ne pas dépasser 10 mg/prise, sans dépasser pentazocine)
6 prises/j (soit 60 mg/j) (interactions
médicamen-
teuses)
Codéine (20 mg) Codoliprane enfant® cp : – Enfant de moins
+ paracétamol – 14 à 15 kg (à partir de 6 ans) : 1 demi-cp par de 6 ans ou de
(400 mg) prise à renouveler si besoin au bout de 6 h moins de 14 kg
– Codéine : 2 à sans dépasser 4 demi-cp/j – Allergie
4 mg/kg/24 h – 16 à 20 kg (de 6 à 7 ans) : 1 demi-cp par prise – Insuffisance
– Dose max. : 1 mg/ à renouveler si besoin au bout de 4 h sans hépatocellulaire
kg/prise et 6 mg/ dépasser 4 demi-cp/j – Asthme et
kg/j – 21 à 30 kg (de 6 à 11 ans) : 1 cp par prise insuffisance
– Paracétamol : 50 à à renouveler si besoin au bout de 6 h sans respiratoire
60 mg/kg/24 h dépasser 4 cp/j (en raison de
– Dose max. : – 31 à 40 kg (de 10 à 13 ans) : 1 cp par prise, la présence de
80 mg/kg/j chez prise à renouveler si besoin au bout de 4 h codéine)
l’enfant de moins sans dépasser 6 cp/j
de 37 kg et 3 g/j – de plus de 41 kg (> 12 ans) : 1 cp par prise
chez le grand à renouveler si besoin au bout de 4 h, ou
enfant au-delà de éventuellement 2 cp en cas de douleur sévère,
38 kg sans dépasser 6 cp/j
– En 4 ou 6 prises
espacées d’au
moins 4 h et de
préférence de 6 h
98 Guide clinique d’odontologie

Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) (tableau 4.17)


Tableau 4.17. Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)*.
DCI, posologie Spécialité Contre-indications
Ibuprofène – Advil® enfant et – Allergie ou asthme déclenchés par
– 20 à 30 mg/kg/24 h en 3 nourrisson suspension la prise d’AINS, l’aspirine
à 4 prises buvable à 20 mg/ml – Ulcère gastroduodénal en évolution
– Respecter 6 h entre (Contient du sucre) – Insuffisance hépatocellulaire sévère
chaque prise – Nureflex® suspension – Insuffisance rénale sévère
buvable à 20 mg/ml – Insuffisance cardiaque sévère non
(Ne contient pas de contrôlée disséminée
sucre) – Grossesse (au 1er trimestre et
– Pour enfant de 3 mois formellement au 3e trimestre)
à 12 ans et allaitement
– Remplir le système – Ibuprofène :
doseur en fonction du • lupus érythémateux
poids de l’enfant • forme comprimé : enfant de
– Dose à renouveler si moins de 6 ans
besoin au bout de 6 h – Morniflumate :
– Ne pas dépasser • antécédents récents de rectites
4 prises/24 h ou de rectorragies
– Cp. pour enfant de 6 à • enfant de moins de 6 mois
12 ans :
• Advil® 100 mg cp
• Advil® 200 mg cp
• Nureflex® 200 mg cp
Morniflumate 400 mg Nifluril® 400 mg
suppositoire suppositoire
– De 6 à 30 mois :
1 demi-suppositoire, soit
200 mg, 2 fois/j
– De 30 mois à 4 ans :
1 suppositoire soit
400 mg/10 kg de poids/j
– Sans dépasser 3 supposi-
toires/j
– Ne pas dépasser 4 à 5 j
Acide niflumique 250 mg Nifluril® 250 mg gél. – Antécédents d’allergie ou d’asthme
gél. déclenchés par les AINS, l’aspirine
– À partir de 12 ans – Ulcère gastroduodénal en évolution
– 2 à 3 gélules/24 h, soit – Insuffisance hépatocellulaire sévère
500 à 750 mg d’acide – Insuffisance rénale sévère
niflumique/24 h – Insuffisance cardiaque sévère non
– Pendant les repas contrôlée
– Enfant de moins de 12 ans
– Grossesse (au 1er trimestre et
formellement au 3e trimestre)
et allaitement 
Prescriptions médicamenteuses 99

 DCI, posologie Spécialité Contre-indications


Acide tiaprofénique – Surgam® 100 mg, – Antécédents d’allergie ou d’asthme
– 10 mg/kg/24 h en 2 à 200 mg cp déclenchés par les AINS, l’aspirine
3 prises – Flanid® 200 mg cp – Ulcère gastroduodénal en
– Sans dépasser 300 mg/j évolution
– 100 mg : pour les enfants – Insuffisance hépatocellulaire sévère
de plus de 15 kg (soit – Insuffisance rénale sévère
environ 4 ans) – Insuffisance cardiaque sévère
– 200 mg : pour les enfants non contrôlée
de plus de 20 kg (soit – Grossesse (au 1er trimestre et
environ 6 ans) formellement au 3e trimestre)
et allaitement

Antibiotiques
β-lactamines (tableau 4.18)

Tableau 4.18. β-lactamines*.


DCI, posologie Spécialité Contre-indications
Amoxicilline Clamoxyl® : – Absolues :
– Enfants de moins de – poudre pour suspension buvable • allergie aux antibio-
30 mois : 50 à 100 mg/ à 500 mg/5 ml, 250 mg/5 ml et tiques de la famille
kg/24 h en 3 prises 125 mg/5 ml des β-lactamines
espacées de 8 h – se présente sous la forme d’un • phénylcétonurie,
– Enfants de plus de flacon correspondant à 60 ml en raison de la pré-
30 mois : 25 à 50 mg/ de suspension reconstituée (soit sence d’aspartam
kg/24 h en 2 ou mieux 12 cuillères mesure de 5 ml) avec (comprimé dis-
3 prises cuillère mesure graduée à 2,5 ml persible et poudre
– Sans dépasser 3 g/24 h et à 5 ml, boîtes unitaires pour suspension
– Pendant 6 j buvable)
• antécédent
Amoxicilline 100 mg Augmentin® enfant et nourrisson :
d’atteinte
+ acide clavulanique – poudre pour suspension buvable
hépatique liée
12,5 mg enfant, 100 mg/12,5 mg/ml (en
à l’association
– 80 mg d’amoxicilline / flacon : l’administration se fait
amoxicilline-acide
kg/24 h en 2 ou avec la seringue graduée en kg de
clavulanique
3 prises poids corporel). Le poids indiqué
(Augmentin®)
– Sans dépasser 3 g/24 h sur la seringue correspond à la
– Relatives : métho-
– Pendant 6 j dose pour une prise
trexate (antiméta-
– poudre pour suspension buvable
bolite) (interactions
enfant 500 mg/62,5 mg sachets dose
médicamenteuses)
– poudre pour suspension buvable
nourrisson à 250 mg/31,25 mg
sachets dose
100 Guide clinique d’odontologie

Imidazolés (tableau 4.19)

Tableau 4.19. Imidazolés*.


DCI, posologie Spécialité Contre-indications
Métronidazole – Flagyl® 4 % suspension – Absolues :
– 20 à 30 mg/ buvable avec cuillère • allergie
kg/24 h en 2 ou mesure de 5 ml (125 mg • enfant de moins de 6 ans, en
3 prises par cuillère mesure) raison de la forme phar-
– Pendant 6 j – Flagyl® 250 mg, 500 mg maceutique (pour la forme
cp (à ne pas utiliser chez comprimé)
les enfants de moins de – Relatives : disulfirame (désintoxi-
6 ans) cation alcoolique) ou alcool
(interactions médicamenteuses)

Macrolides (tableau 4.20)
Tableau 4.20. Macrolides*.
DCI, posologie Spécialité Contre-indications
Azithromycine Zithromax® 40 mg/ml enfant – Absolues :
– 20 mg/kg/24 h en poudre pour suspension • allergie aux antibio-
1 prise journalière buvable : tiques de la famille des
– Pendant 3 j – se présente sous forme d’un macrolides
– Sans dépasser la poso- flacon à compléter avec de • association aux
logie adulte (500 mg/j) l’eau, avec système doseur alcaloïdes de l’ergot
– la dose par prise est de seigle (antimi-
indiquée, en fonction du graineux) ; exemple :
poids de l’enfant, sur le corps dihydroergotamine,
de la seringue, en kg ergotamine
– le poids indiqué correspond
à la dose pour une prise
Josamycine Josacine® granulés pour sus- – Relatives :
– 50 mg/kg/24 h en pension buvable à : • agonistes dopaminer-
2 prises journalières – 125 mg/5 ml (nourrisson giques (bromocriptine,
– Pendant 6 j jusqu’à 5 kg) cabergoline, pergolide)
– 250 mg/5 ml (enfant de 5 à (interactions médica-
20 kg) menteuses)
– 500 mg/5 ml (enfant de 10 à • à éviter pendant la
40 kg) grossesse et l’allaite-
– présentée sous la forme ment
d’un flacon correspondant
à 60 ml de solution recons-
tituée avec seringue de 5 ml
graduée en kg de poids
corporel 
Prescriptions médicamenteuses 101

 DCI, posologie Spécialité Contre-indications


Spiramycine – Rovamycine®, cp à 1,5 MUI – Josacine® :
– cp enfant (comprimé – Rovamycine®, sirop à • poudre : phénylcéto-
à 1,5 MUI) : 1,5 à 0,375 MUI/5 ml nurie
3 MUI/10 kg de poids/j, (Sirop : la cuillère mesure • granulés : hypersensi-
en 2 à 3 prises fournie est graduée à 5 ml bilité ou intolérance au
– Sirop : la posologie et contient 375 000 UI de gluten
chez le nourrisson et principe actif)
l’enfant est de 150 000 à
300 000 Ul/kg/j, soit en
pratique jusqu’à 10 kg,
2 à 4 cuillères mesure
à 375 000 Ul, en 2 ou
3 prises
– Pendant 6 j

Lincosanides (tableau 4.21)

Tableau 4.21. Lincosanides*.


DCI, posologie Spécialité Contre-indications
Clindamycine Dalacine® – Allergie
– En antibiothérapie : pour 300 mg ou – Allaitement
enfant de plus de 6 ans : 8 150 mg gél. – Mise en garde :
à 25 mg/kg/24 h en 3 ou • des diarrhées dues à une colite pseudo-
4 prises, pendant 6 j membraneuse peuvent survenir pen-
– En prophylaxie : 15 mg/kg dant ou après le traitement. De telles
1 h avant le geste diarrhées imposent l’arrêt immédiat du
traitement ainsi qu’une antibiothérapie
spécifique
• contient du lactose
– Enfant de moins de 6 ans (car gélules)
102 Guide clinique d’odontologie

Associations (tableau 4.22)
Tableau 4.22. Associations d’antibiotiques*.
DCI, posologie Spécialité Contre-indications
Spiramycine (750 000 UI) – Rodogyl® cp – Absolues :
+ métronidazole (125 mg) cp – Misilor® cp • allergie
– De 6 à 10 ans : 2 cp/j • enfant de moins de 15 ans
– De 10 à 15 ans : 3 cp/j • enfant de moins de 6 ans en raison
– Pendant 6 j de la forme pharmaceutique
– Relatives :
• disulfirame, alcool et médicaments
contenant de l’alcool (interactions
médicamenteuses)
• à éviter pendant l’allaitement

Anxiolytiques (tableau 4.23)
Tableau 4.23. Anxiolytiques*.
DCI, posologie Spécialité Contre-indications
Hydroxyzine – Atarax® sirop : – Allergie
– Pour le traitement de • la quantité de sirop – Liées à l’effet anticholiner-
l’anxiété avant un rendez- est mesurée à l’aide gique :
vous : 0,5 à 1 mg/kg/24 h de la seringue pour • risque de glaucome par
– En une prise, 1 h avant le administration orale, fermeture de l’angle
rendez-vous graduée de 0,25 ml • risque de rétention
Molécule à privilégier en 0,25 ml urinaire lié à un trouble
• 1 ml = 2 mg urétroprostatique
– Atarax® 25 mg cp – Grossesse au 1er trimestre
– À partir de 6 ans et allaitement
Diazépam Valium® solution buvable – Allergie
– 0,2 mg/kg/24 h à 1 % flacon compte- – Insuffisance respiratoire
– En une prise, 1 h avant le gouttes de 20 ml sévère
rendez-vous 10 mg = 1 ml = 30 gouttes – Syndrome d’apnée du
L’utilisation chez l’enfant doit sommeil
rester exceptionnelle – Insuffisance hépatique
sévère, aiguë ou chronique
(risque de survenue d’une
encéphalopathie)
– Myasthénie
Prescriptions médicamenteuses 103

Antiémétiques (tableau 4.24)
Tableau 4.24. Antiémétiques.
DCI, posologie Spécialité Contre-indications
Métopimazine, solution buvable – Vogalène® solution – Risque de glaucome
à 0,1 % : buvable à 0,1 % à angle fermé
– nourrisson et enfant : enfant de (flacon de 150 ml – Risque de rétention
plus de 15 kg : la posologie est + seringue pour urinaire lié à des
de 2,5 à 5 mg par prise, soit 1/2 administration orale troubles urétro-
à 1 cuillère à café par prise, au graduée en kg de prostatiques
maximum 3 fois/j poids de l’enfant)
– adolescent (plus de 12 ans) : la – Vogalène® 7,5 mg
posologie est de 5 à 10 mg par lyophilisat
prise, soit 1 à 2 cuillères à café par
prise, au maximum 3 fois/j (soit au
maximum 30 mg/j)
– Prévention des réflexes nauséeux :
1 dose, 1 h avant le rendez-vous
7,5 mg lyophilisat :
– Enfant (de 6 à 12 ans) : 7,5 à
15 mg/j, soit 1 à 2 lyophilisats
oraux/j
– Prévention des réflexes nauséeux :
1 lyoc., 1 h avant le rendez-vous
Métoclopramide solution buvable Primpéran® 2,6 mg/ml – Allergie
à 2,6 mg/ml enfant solution buvable – Hémorragie, obstruc-
Prévention des réflexes nauséeux : en gouttes tion ou perforation
0,1 mg/kg, soit 1 goutte/kg, 1 h avant (1 goutte = 0,1 mg de gastro-intestinale
le rendez-vous métoclopramide) – Dyskinésies tardives
dues aux neurolep-
tiques
– Phéochromocytome

Bains de bouche et soins gingivaux


j Bains de bouche (tableau 4.25) à éviter tant que l’enfant ne sait pas cracher.
j Soins gingivaux (tableau 4.26).

Tableau 4.25. Bains de bouche.


DCI Spécialité Posologie
Chlorhexidine Paroex® 15 ml à utiliser pur, non dilué pendant
Prexidine® 30 s après chaque brossage, matin,
midi et soir
Pendant 1 semaine 
104 Guide clinique d’odontologie

 DCI Spécialité Posologie


Fluorure de sodium, Fluocaril Bi-Fluore® 10 ml à utiliser pur après le brossage
monofluorophosphate de 300 ml pendant 30 s. Ne pas se rincer la bouche
sodium, fluor 241 ppm à l’eau après le bain de bouche
Chez l’adulte et l’enfant de plus de 10 ans

Tableau 4.26. Soins gingivaux*.


DCI Spécialité Posologie
Amyléine Dolodent® Après 30 mois
2 à 3 applications/j sur la gencive
douloureuse en massant doucement
β-escine Flogencyl® Après 30 mois
5 applications/j sur la gencive doulou-
reuse en massant doucement
Camomille, guimauve, Pansoral premières Appliquer une noisette de gel sur la
safran dents® gencive douloureuse en massages
légers aussi souvent que nécessaire
Camomille, sucralfate, Pansoral junior et Appliquer une noisette de gel sur la
chlorure de cétalkonium orthodontie® gencive douloureuse en massages
légers aussi souvent que nécessaire
Produit contenant de Bloxaphte® gel junior Appliquer une noisette de gel sur
l’acide hyaluronique Gum Aftamed® gel aphte/lésion buccale, 2 à 3 fois/j
enfant

Homéopathie
Voir prescriptions chez l’adulte (posologie identique), p. 95.

Pour en savoir plus


Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé. La prescription des antibiotiques en
odontologie et stomatologie : prescrire mieux. Afssaps.
Dictionnaire Vidal. Vidal ; 2010.
Haute Autorité de santé. Prévention et traitement de la douleur postopératoire en chirurgie buccale.
Recommandations 2005. HAS ; 2005.
Haute Autorité de santé. Recommandations pour la pratique clinique. Prévention et traitement de la
douleur postopératoire en chirurgie buccale. HAS ; novembre 2005.
Hego J. L’homéopathie en pratique odonto-stomatologique. Éditions Boiron.
Société francophone de médecine buccale et chirurgie buccale. Recommandations pour la pres-
cription des anti-inflammatoires en chirurgie buccale chez l’adulte. Médecine Buccale Chirurgie
Buccale 2008 ; 14.(3).
CHAPITRE

5
Parodontologie

Avec la collaboration de R. Da Costa Noble, P.-M. Verdalle


Y. Lauverjat et R. Smirani pour la troisième édition

PLAN DU CHAPITRE
j Rappels

j Classification des maladies parodontales

j Traitement des parodontites

j Attelles de contention

j Thérapeutiques correctrices

j Chirurgie plastique parodontale

j Sutures

Guide clinique d’odontologie


© 2019, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
106 Guide clinique d’odontologie

Rappels
Structures parodontales (fig. 5.1)

Figure 5.1. Structures parodontales.

Attache tissulaire supracrestale (fig. 5.2)

Figure 5.2. Espace biologique d’après Gargiulo (1961) renommée attache tissulaire
supracrestale lors de la conférence de consensus mondiale sur la classification des
maladies parodontales et péri-implantaires (Chicago 2017).
Parodontologie 107

Micro-organismes de la plaque (tableau 5.1)


Tableau 5.1. Micro-organismes du biofilm de la plaque et de la plaque non adhérente.
Gram positif Gram négatif
Procaryotes Anaérobies Anaérobies stricts Anaérobies Anaérobies stricts
facultatifs facultatifs
Cocci Streptocoques Peptostrepto- Neisseria Veillonella
S. anginosus coque V. parvula
(S. milleri) P. micro
S. mutans
Peptocoque Branhamella
S. anguis
S. oralis
S. mitis
S. intermedius
Bacilles Actinomyces Eubacterium Actinobacillus Porphyromonas
(bâtonnets) A. naelundii E. nodatum Aggregatibacter P. gingivalis
A. viscosus E. saburreum actinomycetem- P. endodontalis
A. odonolyticus E. timidum comitans
A. israelii E. brachy
E. alactolyticum
Propionibacte- Bifidobacterium Capnocyto- Prevotella
rium B. dentium phaga P. intermedia
C. ochracea P. nigrescens
C. gingivalis P. melaninogenica
C. sputigena P. denticola
P. loescheii
P. oris
P. oralis
Rothia Campylo- Bacteroïdes
R. dentocariosa bacter Tannella forsythensis
C. rectus (Tannerella forsythia)
C. curvus B. gracilis
C. showae
Lactobacillus Eikenella Fusobacterium
L. oris E. corrodens F. nucleatum
L. acidophilus F. periodonticum
L. salivarius
Haemophilus Selenomonas
L. buccalis
H. aphrophilus S. sputigena
H. segnis S. noxia
Spirochètes et mycoplasmes Mycoplasma Spirochètes de la
M. orale gingivite nécrotique
M. salivarium Treponema sp.
M. hominis T. denticola – T. vincentii
T. socranskii –
T. pectinovorum
Eucaryotes Candida Entamoeba Trichomonas
C. albicans
D’après Wolf H, Rateitschak EM, Rateitschak KH. Parodontologie. Issy-les-Moulineaux : Masson ; 2005.
108 Guide clinique d’odontologie

Bactéries pathogènes de la maladie parodontale :


développement de complexes
Bactéries pathogènes de la maladie parodontale :
j Aggregatibacter actinomycetemcomitans ;
j complexe rouge :
Ÿ Porphyromonas gingivalis,
Ÿ Tannerella forsythia,
Ÿ Treponema denticola.
j complexe orange :
Ÿ Fusobacterium nucleatum ssp.,
Ÿ Prevotella intermedia.
j Campylobacter rectus ;
j Eubacterium nodatum ;
j Treponema sp. ;
j streptocoques intermedius ;
j Prevotella nigrescens ;
j Peptostreptococcus micros ;
j Fusobacterium nucleatum ;
j Eubacterium sp. ;
j Eikenella corrodens.
En fonction de la réponse de l’hôte, des facteurs de risque, de la nourriture à
disposition et des interactions bactériennes, différents agrégats se développent
conduisant soit à Aggregatibacter actinomycetemcomitans (A → D), soit au
complexe rouge (A → G) (fig. 5.3).

Figure 5.3. Développement de complexes.


Source : Wolf H, Rateitschak EM, Rateitschak KH. Parodontologie. Issy-les-Moulineaux : Masson ; 2005.
Parodontologie 109

Classifications utilisées en parodontologie


Classification des types de parodonte : classification de Maynard
et Wilson
j Type I : hauteur de tissu kératinisé suffisante (environ 3 à 5 mm) et parodonte
épais (gencive et os alvéolaire sous-jacent).
j Type II : hauteur de tissu kératinisé réduite (inférieure à 2 mm) mais épaisseur
raisonnable.
j Type III : hauteur de tissu kératinisé normale mais os alvéolaire fin (racines den-
taires proéminentes).
j Type IV : hauteur de tissu kératinisé réduite et procès alvéolaire fin (fig. 5.4).

Figure 5.4. Classification de Maynard et Wilson.

Classification des récessions


Classification de Miller (1985)
j Classe I : récession du tissu marginal ne dépassant pas la JMG ; pas de perte des
tissus parodontaux proximaux.
j Classe II : récession du tissu marginal atteignant ou dépassant la JMG ; pas de
perte des tissus parodontaux proximaux.
j Classe III : récession du tissu marginal atteignant ou dépassant la JMG associée
à une perte des tissus parodontaux proximaux ou à une malposition d’une ou
plusieurs dents.
j Classe IV : récession du tissu marginal atteignant ou dépassant la JMG. La perte
des tissus parodontaux proximaux et/ou la (les) malposition(s) est (sont) très
importante(s) (fig. 5.5).
110 Guide clinique d’odontologie

Figure 5.5. Classification de Miller.

Classification de Cairo (2011)


Cette classification est celle reconnue par la conférence de consensus mon-
diale de Chicago (2017) car elle se base sur la perte d’attache interproximale
(fig. 5.6).
Elle se décompose en trois classes :
j type  1 (RT1)  : pas de perte d’attache interproximale. JAC non cliniquement
décelable (ni en mésial et ni en distal de la dent) ;
j type 2 (RT2) : perte d’attache interproximale* ≤ perte d’attache vestibulaire** ;
j type 3 (RT3) : perte d’attache interproximale* > perte d’attache vestibulaire**.
* Mesurée en interproximale de la JAC au fond du sulcus ou de la poche inter-
proximale.
** Mesurée en vestibulaire de la JAC au fond du sulcus ou de la poche.

Figure 5.6. Types de récession gingivale selon Cairo (2011).


Inspirés par le Consensus report of workgroup 3 of the 2017 World Workshop on the Classification of Periodontal and
Peri-Implant Diseases and Conditions. J Periodontol 2018 ; 89(Suppl 1) : S237-S248.

Classification des affections mucogingivales (phénotype gingival)


et récessions gingivales
En fonction de l’examen clinique le tableau 5.2 peut être complété pour permet-
tre un suivi des lésions et guider le type d’intervention.

Classification des atteintes de furcation de Lindhe


j Degré 1 : perte horizontale des tissus de soutien ne dépassant pas 1/3 de la
largeur de la dent.
j Degré 2 : perte horizontale des tissus de soutien dépassant 1/3 de la largeur de
la dent, mais n’atteignant pas la largeur totale de l’espace interradiculaire.
Parodontologie 111

Tableau 5.2. Classification des affections mucogingivales (phénotype gingival) et


récessions gingivales.
Gencive Dent
Hauteur de Épaisseur Hauteur de JAC* LCNC** (±)
la récession gingivale tissu kératinisé (A ou B)
Pas de récession
RT1
RT2
RT3
RT : recession type.
* Jonction amélocémentaire (classe A = détectable, classe B = non détectable).
** Lésion cervicale non carieuse (+ = profondeur > 0,5 mm ; − = absence de profondeur > 0,5 mm).
Source : traduit de Consensus report of workgroup 3 of the 2017 World Workshop on the Classification of
Periodontal and Peri-Implant Diseases and Conditions. J Periodontol 2018 ; 89(Suppl 1) : S237-S248.

j Degré 3 : destruction horizontale de « part en part » des tissus de soutien au


niveau de l’espace interradiculaire (fig. 5.7).

Figure 5.7. Classifications des atteintes de furcation de Lindhe.

Classification des mobilités dentaires de Mülheman


j 0 : ankylose.
j 1 : mobilité physiologique perceptible entre deux doigts.
j 2 : mobilité transversale visible à l’œil nu inférieure à 1 mm.
j 3 : mobilité transversale supérieure à 1 mm.
j 4 : mobilité axiale et transversale.
Étiologies :
j maladie parodontale ;
j traumatisme ;
j traumatisme occlusal ;
j parodontite apicale.

Indice de plaque de Silness et Loe (PI)


j Degré 0 : pas de plaque.
j Degré 1 : mince film de plaque au contact de la gencive marginale visible seu-
lement après exploration à la sonde.
112 Guide clinique d’odontologie

Figure 5.8. Indice de plaque de Silness et Loe.

j Degré 2 : accumulation modérée de plaque au contact de la gencive margi-


nale ; pas de plaque dans les espaces interdentaires ; dépôts visibles à l’œil nu.
j Degré 3 : grande accumulation de plaque au contact de la gencive marginale ;
présence de plaque dans les espaces interdentaires (fig. 5.8).

Indice d’inflammation gingivale de Silness et Loe (GI)


j 0 : aucun signe d’inflammation.
j 1 : légère inflammation, légère modification de couleur, faible modification de
la surface, absence de saignement.
j 2 : inflammation modérée, rougeur, gonflement, saignement au sondage et à la
pression.
j 3 : forte inflammation, rougeur et gonflement important, tendance au saigne-
ment spontané, éventuellement ulcération.

Classification des lésions osseuses


Poches supra-osseuses
Elles correspondent à une perte osseuse horizontale (fig. 5.9).
Dans ce type de lésions, on ne peut espérer « re-gagner » l’os perdu.

Figure 5.9. Perte osseuse horizontale.


Source : P.-M. Verdalle.
Parodontologie 113

Poches infra-osseuses
Elles correspondent à une perte osseuse verticale, oblique : position plus profonde
de la poche apicalement par rapport à l’os (fig. 5.10).

Figure 5.10. Perte osseuse verticale.


Source : P.-M. Verdalle____.

Elles signent généralement des lésions en cours d’activité.


On distingue (fig. 5.11) :
j poche osseuse à trois parois délimitée par une paroi dentaire et trois parois
osseuses (A) ;
j poche osseuse à deux parois, cratère interdentaire délimité par deux parois
dentaires et deux parois osseuses, une vestibulaire, une linguale (B) ;

Figure 5.11. Perte osseuse et nombre de parois.


Source : Wolf H, Rateitschak EM, Rateitschak KH. Parodontologie. Issy-les-Moulineaux : Masson ; 2005.
114 Guide clinique d’odontologie

j poche osseuse à une paroi délimitée par deux parois dentaires et une paroi
osseuse, vestibulaire ou linguale, et des tissus mous (C) ;
j poche osseuse combinée, défaut en forme de clé délimité par plusieurs parois
d’une dent et de l’os. Le défaut entoure la dent (D).
Dans ce type de lésions, on peut espérer « re-gagner » l’os perdu, en utilisant des
techniques de régénération tissulaire guidée (RTG).

Notion de profondeur de sondage (profondeur de poche)


et de perte d’attache
j Profondeur de sondage (profondeur de poche) = distance de la marge gingi-
vale au fond de la poche.
j Perte d’attache : elle correspond à la distance jonction émail-cément/fond de
poche (elle ne tient donc pas compte des pseudo-poches ou récessions).

Encadré 5.1
Exemple de mesure de profondeur de poche et de perte
d’attache (fig. 5.12)
La profondeur de sondage de 6 mm ne révèle rien sur la perte d’attache (PA) ni sur
l’attache restante (traits bleus) : une PA de 6 mm est plus grave sur une racine courte.
j
A : profondeur de poche de 6 mm − pseudo-poche de 3 mm = PA de 3 mm.
j
B : profondeur de poche de 6 mm = PA de 6 mm.
j
C : récession de 3 mm + profondeur de poche de 6 mm = PA de 9 mm.

Figure 5.12. Notion de profondeur de sondage.


Source : Wolf H, Rateitschak EM, Rateitschak KH. Parodontologie. Issy-les-Moulineaux : Masson ; 2005.
Parodontologie 115

Influence de la distance point de contact–crête osseuse sur


la présence de la papille (Tarnow, 1992)
Distance point de contact-crête osseuse :
j ≤ 5 mm : présence de la papille dans quasiment 100 % des cas ;
j = 6 mm : papille présente dans 56 % des cas ;
j ≥ 7 mm : papille présente dans 27 % des cas ou moins.

Classification des maladies parodontales


Cette nouvelle classification a été présentée au public en 2018 et rédigée lors d’une
conférence de consensus mondiale qui a eu lieu fin 2017 à Chicago1. Elle remplace
celle de 1999 et ne différencie plus les parodontites chroniques des parodontites
agressives par manque de preuve scientifique concernant le processus physiopa-
thologique.

État de santé parodontale


L’état de santé parodontale sur un parodonte intact est défini par une absence de :
j saignement au sondage ;
j œdème et érythème ;
j symptômes rapportés par le patient (douleurs, gêne) ;
j perte d’attache et perte osseuse.
Le niveau osseux physiologique allant de 1 à 3 mm apical à la jonction amélocé-
mentaire.
Un patient considéré en état de santé parodontale peut donc être un patient :
j sans antécédent de parodontite :
Ÿ parodonte intact (fig. 5.13A),
Ÿ parodonte réduit (patients avec des récessions gingivales ou ayant suivi une
élongation coronaire par exemple).
j avec parodontite stabilisée (considéré comme parodonte réduit) (fig. 5.13B).
La définition épidémiologique de la santé parodontale est un saignement au
sondage (BoP) < 10 % et une profondeur de poche (PP) ≤ 3 mm (4 mm pour le
patient ayant une parodontite stabilisée, à condition qu’aucune poche de plus de
4 mm ne saigne) (Chapple et al., 2018).

1 Caton JG, Armitage G, Berglundh T, Chapple ILC, Jepsen S, S Kornman K et al. A new classification
scheme for periodontal and peri-implant diseases and conditions - Introduction and key changes
from the 1999 classification. J Clin Periodontol 2018 ; 45(Suppl 20) : S1-S8.
116 Guide clinique d’odontologie

Figure 5.13. A. Parodonte intact. B. Parodonte réduit.

Gingivites
Signes cliniques (fig. 5.14)
j Œdème et hyperplasie.
j Érythème.
j Saignement au sondage ≥ 10 %.
j Pas de perte osseuse (profondeur au sondage ≤ 3 mm).
Les gingivites sont réversibles et peuvent concerner un parodonte intact ou un
parodonte réduit.

Classification
On distingue les gingivites :
j induites par la plaque (fig. 5.14) :
Ÿ associées au biofilm uniquement,
Ÿ modifiées par des facteurs :
– systémiques  : tabagisme, hyperglycémie, nutrition, agents pharmaco­
logiques, stéroïdes sexuels (puberté, menstruations, grossesse, contraceptifs
oraux), affections hématologiques,
– locaux : facteurs de rétention de plaque (restaurations en surcontour),
sécheresse buccale.
Ÿ accroissement gingival influencé par des médicaments.
j non induites par la plaque :
Ÿ désordres génétiques/troubles du développement (fibromatose gingivale
héréditaire),
Ÿ infections spécifiques : origine bactérienne, virale, fongique,
Ÿ pathologies inflammatoires et immunitaires  : hypersensibilité (allergie de
contact, gingivite à plasmocytes, érythème polymorphe), pathologies auto-
immunes de la peau et des muqueuses (pemphigus vulgaire, pemphigoïde,
lichen plan, lupus érythémateux), lésions inflammatoires granulomateuses
(maladie de Crohn, sarcoïdose),
Parodontologie 117

Ÿ processus réactionnels : épulis,


Ÿ néoplasies : lésions précancéreuses, tumeurs malignes,
Ÿ maladies endocriniennes, nutritionnelles et métaboliques  : déficits vita­
miniques,
Ÿ lésions traumatiques : physiques/mécaniques, brûlures chimiques, agression
thermique,
Ÿ pigmentations gingivales : mélanoplasie, mélanose tabagique, pigmentation
médicamenteuse (antipaludéen, minocycline), tatouage amalgame.

Traitement
Hygiène buccale (ex.  : utilisation de bicarbonate et eau oxygénée pendant
1 semaine avec bains de bouche), élimination de la plaque et du tartre.

Figure 5.14. Gingivite induite par la plaque.


Source : P.-M. Verdalle.

Parodontites
Trois classes possibles de diagnostic.

Maladies parodontales nécrotiques (MPN) (tableau 5.3)


Gingivite nécrotique (GN) (fig. 5.15)
j Signes cliniques :
Ÿ destruction (« décapitation ») des papilles et présence d’un enduit blan-
châtre pseudo-membraneux (nécrose) ;
Ÿ halitose ;
Ÿ douleurs spontanées très vives ;
Ÿ saignements-ulcérations.
118 Guide clinique d’odontologie

Tableau 5.3. Maladies parodontales nécrotiques (MPN).


Facteurs prédisposants Diagnostic clinique
Malades Adultes VIH ± sida avec taux de CD4 < 200 GN, PN, SN, noma
sévèrement et charge virale détectable Progression possible
atteints*
Autres atteintes systémiques
sévères (immunosuppression)
Enfants Malnutrition sévère
Condition de vie : précarité extrême
Infections sévères
Malades Gingivites Facteurs de risque non contrôlés : GN généralisée
modérément stress, nutrition, tabac, habitudes Progression possible
atteints
Cratères résiduels suite à un
antécédent de MPN
Facteurs locaux : proximités GN localisée
radiculaire, malposition Progression possible
Facteurs communs prédisposant GN
aux MPN Progression peu
fréquente
Parodontites Facteurs communs prédisposant PN
aux MPN Progressions peu
fréquente
* Maladie chronique à pronostic sévère.
Source : traduit de Consensus report of workgroup 2 of the 2017 World Workshop on the Classification of
Periodontal and Peri-Implant Diseases and Conditions. J Periodontol 2018 ; 89(Suppl 1) : S173-S182.

Figure 5.15. Gingivite nécrotique.


Source : P.-M. Verdalle.
Parodontologie 119

j Traitement, prescription :
Ÿ assainissement supragingival délicat, voire simple nettoyage avec une
compresse imprégnée d’une solution antiseptique (tamponnage à l’eau oxygé-
née) en urgence ;
Ÿ prescription d’antibiotiques (métronidazole 1  500  mg/j en trois prises
pendant 7 jours – recommandations Afssaps 2011) + antalgiques + bains de
bouche sans alcool ;
Ÿ motivation à l’hygiène (brosse à dents post-chirurgicale puis souple) ;
Ÿ séances suivantes : élimination de la plaque et du tartre.
j Examen complémentaire : formule sanguine et sérologie VIH en l’absence de
facteur de risque.

Parodontite nécrotique (PN)


j Similaire à la GN mais avec perte d’attache et perte osseuse (fig. 5.16).
j Traitement et prescription identiques avec élimination de la plaque et du tar-
tre supra- et sous-gingival.
j Prescription d’un bilan biologique obligatoire pour les PN (formule sanguine
et sérologie VIH), qui révèle nécessairement une faiblesse des défenses de l’hôte
(patient immunodéprimé, VIH…).

Stomatite nécrotique (SN)


La stomatite nécrotique correspond à une inflammation sévère du parodonte et
de la cavité buccale, où la nécrose tissulaire s’étend au-delà de la gencive, et où
une exposition osseuse peut apparaître sous la muqueuse alvéolaire avec de larges
zones d’ostéite et de séquestre osseux.
Elle est caractéristique de patients présentant une altération sévère des conditions
systémiques.

Figure 5.16. Parodontie nécrotique.


Source : P.-M. Verdalle.
120 Guide clinique d’odontologie

Parodontites
La classification des parodontites a entièrement été reprise suite à la conférence
de consensus mondiale de Chicago (2017) (Papapanou et al., 2018).
Elle est caractérisée par les trois éléments suivants :
j le stade : basé sur la sévérité et la complexité de la prise en charge. On distingue
les stades I, II, III (fig. 5.17) et IV. Il se définit à l’aide du tableau 5.4.
j l’étendue :
Ÿ localisée : < 30 % des dents touchées,
Ÿ généralisée : ≥ 30 %,
Ÿ atteinte molaires/incisives ;
j le grade : concerne la progression de la pathologie qui peut être lente (grade A),
modérée/normale (grade B) ou rapide (grade C). Il se définit selon les critères du
tableau 5.5.
Le diagnostic complet d’une parodontite comprend donc le stade, l’étendue et le
grade.

Tableau 5.4. Stades d’évolution de la parodontite.


Stade I Stade II Stade III Stade IV
Sévérité Perte d’attache 1 à 2 mm 3 à 4 mm ≥ 5 mm ≥ 5 mm
interdentaire
maximale
Perte osseuse < 15 % 15 à 33 % ≥ 50 % ≥ 50 %
radiographique
Dents absentes 0 0 ≤ 4 ≥ 5
pour raison
parodontales
Complexité Profondeur < 4 mm < 5 mm ≥ 6 mm ≥ 6 mm
de poche
Perte osseuse Horizontale Horizontale Verticale Verticale
radiographique essentiellement essentiellement ≥ 3 mm ≥ 3 mm
Lésions inter- Non ou classe I Non ou classe I Classes II Classes II
radiculaires ou III ou III
Défaut crestal Non ou léger Non ou léger Modéré Sévère
Besoin en Non Non Non Oui
réhabilitation
complexe*
* Dysfonction masticatoire, traumatisme occlusal secondaire (mobilité ≥ 2), effondrement occlusal, < 20 dents
résiduelles (10 paires antagonistes), etc.
Source : d’après Consensus report of workgroup 2 of the 2017 World Workshop on the Classification of Periodontal
and Peri-Implant Diseases and Conditions. J Periodontol 2018 ; 89(Suppl 1) : S173-S182.
Parodontologie 121

Tableau 5.5. Grades d’évolutions de la parodontite.


Risque de progres- Grade A Grade B Grade C
sion Faible Modéré Rapide
(Par défaut)
Critères Perte d’attache Non < 2 mm ≥ 2 mm
ou perte osseuse
radiographique sur les
5 dernières années
Ratio pourcentage de < 0,25 0,25 à 1 > 1
perte osseuse/âge*
Ratio quantité de Important/ Normal Faible/important ou
plaque/destruction faible éléments cliniques
parodontale* suggérant une
progression rapide
Facteur Consommation Non < 10 > 10
modifiants quotidienne de
cigarettes
Diabètes Non Oui HbA1C Oui
< 7,0 % HbA1C ≥ 7,0 %
* Preuves indirectes de progression. Le grade sera déterminé par ces deux facteurs en l’absence des précédents
examens du patient.
Source : d’après Consensus report of workgroup 2 of the 2017 World Workshop on the Classification of Periodontal
and Peri-Implant Diseases and Conditions. J Periodontol 2018 ; 89(Suppl 1) : S173-S182.

Pathologies systémiques affectant les tissus parodontaux


Certaines pathologies systémiques vont entraîner l’apparition d’une parodontite.
Ces conditions sont classées selon la pathologie systémique primaire.
D’autres pathologies plus communes vont modifier l’évolution de la parodontite.
On distingue donc trois groupes distincts :
j maladies ayant un impact majeur sur la perte des tissus parodontaux en
influant sur l’inflammation parodontale :
Ÿ troubles génétiques :
– maladies associées à des troubles immunologiques (syndrome de
Downs, déficit d’adhésion leucocytaire Papillon-Lefèvre, Haim-Munk, Che-
diak-Higashi, Cohen),
– maladies affectant la muqueuse orale et les tissus gingivaux (épidermo-
lyse bulleuse, déficit en plasminogène),
– maladies du tissu conjonctif (syndrome d’Ehlers-Danlos, angiœdème
avec déficit en C1 inhibiteur, lupus érythémateux),
– maladies métaboliques et endocriniennes (glycogénose, maladie de
Gaucher, hypophosphatasie, rachitisme hypophosphatémique, syndrome
de Hajdu-Cheney),
122 Guide clinique d’odontologie

Figure 5.17. Parodontite stade III grade C.


Homme 44 ans, patient ASA 1 : pas d’acte médical, thyroïdectomie traitée par
lévothyroxine (Lévothyrox®) (traitement depuis 2003), pas d’allergies.
Source : Cas clinique, Dr Rawen Smirani.

Ÿ immunodéficiences acquises (neutropénie acquise, infection VIH),


Ÿ pathologies inflammatoires (épidermolyse bulleuse acquise, maladies
inflammatoires chroniques de l’intestin) ;
j autres maladies et consommations ayant un impact variable sur la pathogénie
des maladies parodontales : diabète, obésité, ostéoporose, arthrites (polyarthrite
rhumatoïde), stress émotionnel et dépression, tabagisme, médicaments ;
j maladies pouvant entraîner la perte des tissus parodontaux en l’absence de
parodontite :
Parodontologie 123

Ÿ tumeurs néoplasiques :
– tumeurs primaires des tissus parodontaux (carcinome épidermoïde oral,
tumeurs odontogéniques, autres tumeurs primaires),
– métastases secondaires des tissus parodontaux,
Ÿ autres maladies affectant les tissus parodontaux :
– granulomatose avec polyangéite,
– histiocytose à cellules de Langerhans,
– granulome à cellules géantes,
– hyperparathyroïdisme,
– sclérodermie systémique,
– ostéolyse idiopathique massive (syndrome de Gorham-Stout).

Autres conditions affectant le parodonte


Condition ou maladie systémique affectant les tissus parodontaux (voir cha-
pitre 3).

Abcès parodontaux
Classification indiquée dans le tableau 5.6.

Tableau 5.6. Classification des abcès parodontaux avec distinction patient ayant
une parodontite/patient sans parodontite.
Abcès parodontal chez un Exacerbation aiguë Parodontite non traitée,
patient ayant une parodon- parodontite ne répondant pas
tite (poche parodontale au traitement, thérapeutique
préexistante) de soutien
Après traitement Post-détartrage, post-chirurgie,
après prise de médication.
Abcès parodontal chez Tassement Fil dentaire, cure-dent…
un patient n’ayant pas de
Habitudes nocives Onychophagie, serrement
parodontite
Facteurs orthodontiques Forces orthodontiques,
occlusion inversée
Hypertrophie gingivale
Altération de la surface Altérations anatomiques
radiculaire sévères : invaginations, dens in
dente…
Altérations anatomiques
mineures : perles d’émail…
Source : d’après Consensus report of workgroup 2 of the 2017 World Workshop on the Classification of Periodontal
and Peri-Implant Diseases and Conditions. J Periodontol 2018 ; 89(Suppl 1) : S173-S182.
124 Guide clinique d’odontologie

Traitement : drainage par la marge gingivale, nettoyage de la zone et prescription


d’antalgiques et bains de bouche.

Lésions endoparodontales (tableau 5.7)


j Dans ce type de lésions, les tests de sensibilité sont négatifs, et le sondage
révèle en général une perte d’attache qui rejoint la lésion endodontique (jusqu’à
l’apex ou jusqu’à la furcation selon le cas).
j L’origine peut être multiple : lésion endodontique initiale, lésion parodontale
initiale ou lésion endodontique et parodontale combinée.
j La lésion parodontale se présente sous forme d’un défaut infra-osseux.
j Dans tous les cas, le traitement se réalise en deux temps dans l’ordre
suivant :
Ÿ traitement endodontique (avec ou sans temporisation selon les cas) ;
Ÿ traitement parodontal : surfaçage.
j Une chirurgie correctrice peut être envisagée dans un troisième temps pour
corriger la lésion après assainissement (RTG) (fig. 5.18).

Tableau 5.7. Classification des lésions endoparodontales.


Lésion endoparodontale Fracture radiculaire ou fêlure
avec lésion radiculaire
Perforation de la chambre pulpaire ou radiculaire
Résorption externe
Lésion endoparodontale Lésion endoparodontale Grade 1 – poche parodontale
sans lésion radiculaire chez un patient Atteint profonde et étroite sur 1 surface
de parodontites dentaire
Grade 2 - poche parodontale
profonde et large sur 1 surface
dentaire
Grade 3 - poche parodontale
profonde sur > 1 surface dentaire
Lésion endoparodontale Grade 1 – poche parodontale
chez un patient sans profonde et étroite sur 1 surface
parodontites dentaire
Grade 2 - poche parodontale
profonde et large sur 1 surface
dentaire
Grade 3 - poche parodontale
profonde sur > 1 surface dentaire
Source : traduit de Consensus report of workgroup 2 of the 2017 World Workshop on the Classification of
Periodontal and Peri-Implant Diseases and Conditions. J Periodontol 2018 ; 89(Suppl 1) : S173-S182.
Parodontologie 125

Attention
Elles sont à différencier des lésions parodontales profondes où le test de sen-
sibilité est toujours positif. Dans ces cas-là, il n’est réalisé qu’un traitement
parodontal.

Figure 5.18. Traitement d’une lésion endoparodontale par traitement


endodontique de 21, RTG et contrôle à 6 mois.

Modifications mucogingivales autour des dents


j Phénotype gingival.
j Récessions : classification de Cairo (voir § Rappels).
j Manque de gencive.
j Insertion musculaire/de Freinaberrane.
j Excès de gencive.
j Couleur anormale.
j État de la surface radiculaire exposée.

Remarque
j
Phénotype parodontal = association du phénotype gingival et du mor-
photype osseux.
La notion de biotype a été abandonnée car elle ne fait référence qu’au géno-
type.
Le phénotype, quant à lui, est l’apparence d’un organe basée sur une
combinaison de facteurs (traits génétiques et facteurs environnementaux).
Son expression inclut le biotype et intègre la notion de changement avec
le temps, selon les facteurs environnementaux, les traitements (greffes), et
peut être site-spécifique. Le phénotype est donc modifiable.
La détermination du phénotype parodontal a été simplifiée pour des raisons
épidémiologiques. Elle consiste en la mesure de l’épaisseur gingivale par visi-
bilité de la sonde au travers de la gencive lorsqu’on l’insère dans le sulcus :
j
sonde visible : phénotype fin (épaisseur ≤ 1 mm) ;
j
sonde non visible : phénotype épais (> 1 mm).
D’après Jepsen et al. 2018.
126 Guide clinique d’odontologie

Traumatisme occlusal
j Définition : force induisant une lésion de la dent et/ou du système d’attache
parodontal. On distingue :
Ÿ un traumatisme occlusal primaire : une lésion résultant de forces occlusales
traumatiques appliquées sur une ou plusieurs dents présentant un support
parodontal sain ;
Ÿ un traumatisme occlusal secondaire  : une lésion résultant de forces nor-
males ou traumatiques sur une ou plusieurs dents ayant un support parodon-
tal affaibli. Dans ce dernier cas les dents présentent une mobilité progressive
et peuvent apparaître une migration et/ou des douleurs à la fonction. Une
contention est indiquée.
j Diagnostic  : il peut être effectué en présence d’un ou plusieurs éléments  :
mobilité dentaire, fremitus, migration dentaire, élargissement du ligament paro-
dontal visible à la radiographie, résorption radiculaire,…

Facteurs dentaires et prothétiques pouvant modifier ou prédisposer à


une pathologie parodontale (gingivite ou parodontite)
j Dentaires : facteurs anatomiques dentaires (perles d’émail,…), fractures radicu-
laires, résorption radiculaire cervicale, proximité radiculaire, éruption passive altérée.
j Prothèses : limites prothétiques positionnées dans l’attache supracrestale, pro-
cédures cliniques liées à la fabrication de restaurations indirectes, hypersensibilité :
toxicité aux matériaux dentaires.

Pathologies péri-implantaires
Les pathologies péri-implantaires ont été inclues dans la nouvelle classification issue
de la conférence de consensus mondiale de Chicago (2017) (Berglundh et al. 2018).
j Santé péri-implantaire :
Ÿ absence de signes cliniques d’inflammation (dont le saignement au son-
dage [BoP]) ;
Ÿ pas de profondeur de poche augmentée depuis le dernier examen ;
Ÿ pas de perte osseuse augmentée depuis le remodelage osseux initial.
j Mucosite péri-implantaire :
Ÿ inflammation liée à la présence de plaque bactérienne ;
Ÿ saignement et/ou suppuration au sondage ;
Ÿ pas de perte osseuse augmentée depuis le remodelage osseux initial ;
Ÿ pas d’augmentation de la profondeur de sondage ;
Ÿ réversible avec la mise en place de mesures d’hygiène.
j Péri-implantite :
Ÿ saignement et/ou suppuration au sondage ;
Ÿ augmentation de la profondeur de sondage par rapport aux précédents
examens ;
Parodontologie 127

Ÿ perte osseuse augmentée depuis le remodelage osseux initial ;


Ÿ en l’absence de précédents examens  : profondeur de poche ≥  6  mm et
niveau osseux ≥ 3 mm en apical de la portion intraosseuse la plus coronaire
de l’implant.

Traitement des parodontites


Planification du traitement parodontal (fig. 5.19)

Figure 5.19. Planification du traitement parodontal.


Source : P.-M. Verdalle.
128 Guide clinique d’odontologie

Séance 1 : préparation parodontale


Motivation à l’hygiène
j Elle fait partie intégrante du traitement.
j Le patient doit prendre conscience qu’il est acteur principal de son traitement
(encadré 5.2).

Encadré 5.2
Protocole parodontal
1. Effectuer un premier brossage classique avec la brosse à dents souple (Méridol®,
Elmex Sensitive®, Inava sensitive®…) : technique de Bass modifiée, insister dans la région
des incisives inférieures (côté langue) et des molaires supérieures.
2. Effectuer un second brossage avec la brosse à dents en la trempant dans un mélange
d’eau oxygénée + bicarbonate de soude : dans un verre, mettre un fond d’eau oxygénée
et rajouter du bicarbonate jusqu’à obtention d’une consistance « sable mouillé ». Le
mélange passe ensuite à une consistance « blanc d’œuf en neige ». Tremper la brosse à
dents dans ce mélange et réaliser le brossage.
3. Passage des brossettes interdentaires en les trempant dans le mélange eau oxygé-
née + bicarbonate.
4. Rincer la bouche pendant 15 secondes avec un bain de bouche à la chlorhexidine
(Éludril®, Paroex®…).
Ce protocole peut être utilisé pendant 15 jours, puis retour à un brossage normal avec
utilisation des brossettes, fil dentaire et bain de bouche à la Listerine®.

j Pour obtenir sa coopération, il est important de réussir à responsabiliser le


patient sans pour autant le faire culpabiliser.
j À l’issue des séances de motivation, le patient doit :
Ÿ avoir conscience que ses méthodes de brossage n’étaient pas adaptées ;
Ÿ savoir ce qu’est le sulcus et qu’il représente la zone sur laquelle il peut et doit
intervenir ;
Ÿ avoir conscience de la nécessité d’instruments particuliers et de techniques
particulières, notamment pour nettoyer les zones interdentaires ;
Ÿ avoir conscience de la nécessité de maîtriser parfaitement ces nouvelles
techniques avant de débuter tout type de traitements.

Prescription
j Eau oxygénée 10  volumes (eau oxygénée 10  vol. Gifrer® – BottlePack
100 ml).
j Bicarbonate (Bicare Plus Double Action Gifrer®).
j Brosse à dents souple (Inava® 15/100, 20/100 ou sensitive, Elmex Sensitive®,
Méridol®…).
Parodontologie 129

j Brossettes interdentaires (Gum®, Inava®, Elmex®…).


j Bain de bouche.
Qu’il s’agisse des brosses à dents, brossettes ou bains de bouche, le patient doit
avoir une ordonnance très précise des produits à acheter. En effet, les rayonnages
des pharmacies et parapharmacies sont aujourd’hui remplis de matériel d’hygiène
dentaire. Un patient mal aiguillé a souvent tendance à ne même pas franchir cette
première étape d’achat du matériel adéquat.

Séance 2 : détartrage et statut radiographique


Buts de la séance
j Rétablir pour le patient une aptitude à l’hygiène et un accès au nettoyage.
j Élimination des irritations iatrogènes (amalgames ou composites débordants,
polissage des joints prothétiques en surcontour, odontoplastie des sillons et des
rainures…).
j Réalisation d’un détartrage et d’un polissage.
j Élimination du tartre et de la plaque adhérents supra- et juxtagingivaux.
j Lors de cette séance, le praticien doit également contrôler le soin apporté par
le patient à son hygiène parodontale depuis la séance 1.

Statut radiologique (fig. 5.20)


j Il doit être réalisé après le détartrage de façon à avoir déjà éliminé une partie du
tartre sous-gingival. L’attention du praticien peut alors se porter uniquement sur
le tartre résiduel afin qu’il puisse privilégier ces zones lors du surfaçage.
j Il permet de mettre en évidence :
Ÿ la forme des lésions ;
Ÿ la profondeur des lésions ;
Ÿ les atteintes de furcation.

Figure 5.20. Statut radiographie.


Source : P.-M. Verdalle.
130 Guide clinique d’odontologie

j Il doit être réalisé avec des angulateurs : radiographies comparables et, ainsi,
contrôle de l’évolution dans le temps.
j Le pronostic peut alors être établi, sur le plan général et individuel (dent par
dent).

Séance 3 : charting parodontal


j Il est réalisé au moins 1 semaine après le détartrage de manière à avoir déjà
obtenu une nette amélioration des signes de l’inflammation parodontale et, ainsi,
donner des mesures plus représentatives (fig. 5.21).
j Il doit mesurer :
Ÿ la profondeur de sondage ;
Ÿ les atteintes de furcation ;

Figure 5.21. Charting parodontal.


Source : formulaire issu du département de parodontologie de l’Université de Berne, Suisse (www.periodontalchart-online.com).
Parodontologie 131

Ÿ la mobilité dentaire ;
Ÿ la présence de saignement/suppuration.
j La date des consultations doit être notée pour pouvoir planifier ensuite les
séances de réévaluation et de maintenance.
j Lors de cette séance, un nouveau contrôle de la motivation à l’hygiène est réalisé.
Si le patient n’est pas coopérant à ce stade, le surfaçage ne doit pas être entrepris.

Séance 4 : surfaçage radiculaire


Objectifs
j Éliminer les bactéries parodontopathogènes de la plaque ainsi que le tartre
sous-gingival encore présents à ce stade.
j Avoir une surface radiculaire parfaitement lisse pour obtenir la cicatrisation
parodontale (élimination de la poche parodontale).

Instrumentation nécessaire pour le surfaçage


Elle comporte :
j instrumentation ultrasonore :
Ÿ générateur ultrasonore avec irrigation intégrée (chlorhexidine ou huiles
essentielles),
Ÿ inserts ultrasonores (formes diverses selon les différentes régions à instru-
menter) ;
j instrumentation manuelle (fig. 5.22) :
Ÿ curettes de Gracey 5-6 ;
Ÿ curettes de Gracey 11-12 (faces mésiales des dents postérieures) ;
Ÿ curettes de Gracey 13-14 (faces distales des dents postérieures) ;
Ÿ curettes de Crane-Kaplan (CK6 ou mini-CK6).

Figure 5.22. Surfaces de travail des curettes de Gracey.


132 Guide clinique d’odontologie

Étapes du surfaçage
j Ce surfaçage peut être réalisé selon différentes modalités :
Ÿ deux à quatre séances rapprochées pour traiter les différents secteurs
atteints ;
Ÿ une seule séance (2 h) pour traiter l’ensemble de la cavité buccale (concept
de la full mouth therapy, Quyrinen ; 1991).
j Une fois le surfaçage réalisé, une irrigation sous-gingivale à la Bétadine® peut
être réalisée.
j Enfin, un polissage minutieux doit être fait afin de laisser une surface radiculaire
parfaitement lisse (à l’aide d’un aéropolisseur ou de cupules en caoutchouc asso-
ciées à une pâte à polir faiblement abrasive).

Indications et choix de l’antibiotique associé au


traitement ± attelles de contention
Antibiotiques en parodontologie
j Indications de l’antibiothérapie :
Ÿ parodontites de grade C ;
Ÿ parodontites de stades III et IV ne répondant pas au traitement convention-
nel.
j Choix de la molécule : l’association amoxicilline + métronidazole couvre un
large spectre de bactéries pathogènes en parodontologie.
j Posologie (d’après les recommandations de l’Afssaps 2011) :
Ÿ amoxicilline : 2 g/j pendant 7 j ;
Ÿ métronidazole : 1,5 g/j pendant 7 j ;
Ÿ en cas d’allergie aux pénicillines  : métronidazole 1  500  mg/j pendant
7 jours.

Test bactériologique en parodontologie


j
Utilisé en cas d’échec du traitement parodontal.
j
Peut être utilisé dans le cas de parodontites de grade C mais reste à visée
purement scientifique et informative.
j
Suivre les indications contenues dans le pack de test (prélèvement réa-
lisé à l’aide de pointes papier).
j
Donne des informations sur les bactéries en présence dans les poches et
donc sur le choix de l’antibiothérapie (tableau indiquant la molécule à
choisir en fonction des bactéries en présence).
Parodontologie 133

Focus
j
Traitement des parodontites :
– motivation à l’hygiène, détartrage, reprise des reconstitutions débor-
dantes ;
– thérapeutique initiale : surfaçage radiculaire non chirurgical avec admi-
nistration ou non simultanée de métronidazole et d’amoxicilline ;
– réévaluation à deux mois ;
– thérapeutique chirurgicale si nécessaire.
j
En fonction des stades :
– stades I et II : approche le plus souvent non chirurgicale. Bon pronostic
si le suivi est adéquat ;
– stade III : approche le plus souvent chirurgicale ;
– stade IV : approche multidisciplinaire.

Attelles de contention
j Elles sont utilisées lors de la première phase du traitement parodontal afin de
consolider les dents mobiles.
j Elles doivent être réalisées le plus rapidement possible après le surfaçage (voire
même juste avant ou durant la séance).
j Elles peuvent permettre la fixation d’une dent absente.
j Elles doivent dans tous les cas respecter les espaces interdentaires afin de
ménager au patient la possibilité d’utiliser les brossettes interdentaires, nécessaires
à une bonne maintenance parodontale.
Elles sont de deux types (tableau 5.8) :
j attelles de contention collées :
Ÿ contention à l’aide d’un fil de métal collé : en général utilisée après traite-
ment orthodontique,
Ÿ contention à l’aide d’une fibre de verre collée : réalisée dans un premier
temps sans préparation de la dent. En cas d’éventuel décollement de la conten-
tion, des splints peuvent être réalisés (rainure sur la face linguale des dents
concernées afin d’inclure la bandelette dans la dent pour augmenter la solidité
du collage) (encadré 5.3) ;
Tableau 5.8. Attelles de contention.
Attelles de contention collées Attelles de contention coulées
Fil d’orthodontie collé par Attelle en fibre de verre Coulée (au laboratoire de pro-
des points de composite noyée dans du composite thèse en métal) puis collée
134 Guide clinique d’odontologie

Encadré 5.3
Protocole clinique : attelle en fibre de verre
j
Mise en place de la digue de 4 à 4 ou de 3 à 3.
j
Utilisation de coins interdentaires ou Wedgets® pour protéger les embrasures
d’éventuelles « coulées de composite ».
j
Détermination de la longueur souhaitée d’attelle en fibre de verre.
j
Polissage des surfaces linguales avec éventuellement passage de l’aéropolisseur.
j
Mordançage.
j
Collage : mise en place de l’attelle en fibre de verre de proche en proche avec du
composite flow (polymérisation à chaque espace interdentaire en laissant de la place
pour le nettoyage interdentaire).
j
Recouvrement de l’attelle par une autre couche de composite flow.
j
Polissage avec des cupules.
j
Mise en place d’adhésif pour protéger le joint.
j
attelles de contention coulées :
– elles sont généralement réservées aux dents maxillaires où les décollements sont
souvent plus importants compte tenu des facteurs occlusaux,
– elles nécessitent une préparation de la dent pour éviter la surocclusion
(encadré 5.4).

j attelles de contention coulées :


Ÿ elles sont généralement réservées aux dents maxillaires où les décollements
sont souvent plus importants compte tenu des facteurs occlusaux,
Ÿ elles nécessitent une préparation de la dent pour éviter la surocclusion
(encadré 5.4).

Encadré 5.4
Protocole clinique : attelle coulée
j
Préparation de la face linguale des dents à maintenir (au niveau du cingulum).
j
Empreinte de précision (silicone ou polyéther) et empreinte à l’alginate de l’antago-
niste.
j
Réalisation de l’attelle par le laboratoire de prothèse.
j
Utiliser une technique de collage (Superbond®, Panavia®…).

Séance 5 : réévaluation
j Effectuée 2 mois après le surfaçage.
j Un nouveau charting parodontal est réalisé.
Parodontologie 135

j Selon les résultats :


Ÿ passer en phase de maintenance ;
Ÿ réaliser des lambeaux d’accès parodontaux si les résultats obtenus après la
première étape de traitement sont jugés insuffisants.

Maintenance parodontale
j Phase clé qui fait partie intégrante du traitement parodontal et qui doit donc
être prévue dans le devis.
j Absolument nécessaire pour pérenniser les résultats obtenus.
j Entre ces séances, la maintenance quotidienne est assurée par le patient (bros-
sage, brossettes, fil dentaire, bain de bouche).
j Informer le patient de l’importance de cette phase, de l’aspect «  à vie » du
traitement parodontal, et du rôle crucial qu’il a et aura lui-même à jouer dans son
propre traitement.
j L’espacement entre les séances est fonction de la sévérité de la maladie paro-
dontale et de la compliance du patient :
Ÿ dans le cadre d’une parodontite chronique avec des atteintes modérées  :
tous les 4 mois la première année, puis tous les 6 mois à partir de la deuxième
année ;
Ÿ dans le cadre d’une parodontite agressive ou d’une parodontite chronique
avec atteintes sévères : les séances sont espacées de 3 à 4 mois, à vie, en fonc-
tion de la compliance du patient.
j En fonction de la nécessité, il est réalisé lors de ces séances :
Ÿ un sondage parodontal ;
Ÿ les radiographies nécessaires (avec angulateur, afin de pouvoir les comparer
aux radiographies précédentes) ;
Ÿ un détartrage/polissage supragingival ;
Ÿ un surfaçage uniquement dans les zones où il s’avère nécessaire.
j Avec le temps, s’installent souvent une certaine routine et une certaine las-
situde, qui s’accompagnent d’une baisse de la vigilance et de l’attention que porte
le patient à son entretien quotidien. Ces séances sont également l’occasion de
refaire le point avec lui.

Phase chirurgicale
Rappels (tableau 5.9)
136 Guide clinique d’odontologie

Tableau 5.9. Incisions et lambeaux.


Principe Indications
Incision à biseau interne – Bistouri orienté avec une – Tous les lambeaux
légère inclinaison vers le d’accès parodontaux
sommet de la crête osseuse (LWM, lambeau esthé-
– Si elle est effectuée sur plu- tique d’accès, lambeau
sieurs dents, elle suit l’aspect déplacé…)
festonné des papilles – Élongation coronaire

Incision intrasulculaire Il s’agit d’une incision à biseau


interne, mais ici le bistouri est
orienté quasi perpendiculai-
rement à la surface coronaire
dans le sulcus

Incision à biseau externe – Incision orientée de manière – Hypertrophie gingivale


à ce que la zone cruentée se – Alignement des collets
retrouve face au vestibule
– Hémostase : cette incision
laisse une plaie apparente
et saigne par conséquent
beaucoup au début

Lambeau d’épaisseur – Incision à biseau interne – Nécessité de mobili-


partielle – Libération d’un des angles sation du lambeau :
du lambeau préparation d’un lit
– Dissection dans l’épaisseur receveur vascularisé
par petites touches – Fermeture CBS
– Attention à ne pas traverser – Élongation coronaire,
le lambeau chirurgie mucogingivale,
ROG, réouverture pour
gagner de la GA

Lambeau d’épaisseur totale – Incision à biseau interne (ou – Nécessité d’exposition


intrasulculaire) ; incision de osseuse : extractions
décharge ou non complexes, curetage
– Début du décollement au du kyste, résections
syndesmotome faucille apicales
– Décolleur/rugine au contact – LWM, élongation coro-
de l’os naire, pose d’implants,
– Décoller le périoste ROG, reconstruction
également osseuse
Parodontologie 137

Lambeau de Widman modifié (encadré 5.5)

Encadré 5.5
Protocole clinique du lambeau de Widman modifié
(fig. 5.23 et 5.24)
j
Le charting a permis de repérer au préalable les profondeurs des poches.
j
Première incision  : incision paramarginale à biseau interne en direction du sep-
tum osseux. Elle est continue et suit l’architecture des papilles. Elle est décalée de 0,5 à
1,5 mm par rapport au rebord marginal.
j
Mobilisation partielle du lambeau d’épaisseur totale jusqu’au rebord alvéolaire
(jusqu’à ce que l’on voit l’os).
j
Deuxième incision : intrasulculaire.
j
Troisième incision : horizontale afin de libérer complètement la collerette de tissu à
éliminer.
j
Ablation du tissu excisé avec le CK6.
j
Une fois le tissu gingival pathologique éliminé, le lambeau est décollé pour avoir un
accès direct aux lésions osseuses. Une exposition osseuse de 2 à 3 mm est suffisante.
j
Sutures : suture du lambeau avec du fil de soie de diamètre 4/0 au moyen de points
matelassés verticaux afin d’assurer une bonne fermeture du site (point suspendu).
j
Technique de référence en chirurgie parodontale.
j
Correspond à une réduction chirurgicale de la profondeur de poche.

Figure 5.23. Lambeau de Widman modifié.


Source : Wolf H, Rateitschak EM, Rateitschak KH. Parodontologie. Issy-les-Moulineaux : Masson ; 2005.
138 Guide clinique d’odontologie

Figure 5.24. Lambeau de Widman modifié : cas clinique.


Source : P.-M. Verdalle.

Lambeau esthétique d’accès


j Réservé aux secteurs antérieurs, afin de limiter la récession post-chirurgicale.
j L’objectif est de respecter les papilles interdentaires afin de préserver, autant
que possible, l’esthétique en phase post-chirurgicale.
j Les incisions sont réalisées côté palatin, en forme de demi-lune ; l’ensemble de
la papille est alors récliné en vestibulaire pour permettre un accès correct du sur-
façage aux lésions osseuses (fig. 5.25).
j Contre-indications  : espace interdentaire insuffisant (impossibilité de faire
passer la papille).

Remarque
Il est à noter que malgré la préservation des papilles, il peut quand même
survenir une récession gingivale.
Parodontologie 139

Figure 5.25. Lambeau esthétique d’accès.


Source : P.-M. Verdalle.

Technique M-MIST (modified-minimally invasive surgical technique)


(Cortellini & Tonetti 2009)
j Intérêt  : limiter la taille du lambeau (décollement uniquement vestibulaire)
pour préserver la vascularisation et améliorer la stabilité du caillot sanguin.
j Nécessite des aides optiques et une instrumentation microchirurgicale.
j Dans le cas d’un défaut palatin/lingual, plutôt utiliser une technique MIST clas-
sique (levée lambeau palatin).
j Types d’incision (fig. 5.26) :
Ÿ technique de préservation papillaire modifiée (MPPT = modified papillary
preservation technique) :
140 Guide clinique d’odontologie

Figure 5.26. Incisions des techniques M-MIST.


(Modified minimally invasive surgical technique)
Source : d’après Cortellini & Tonetti 2009.

– incision horizontale dans la gencive vestibulaire kératinisée à la base de la


papille connectée à des incisions intrasulculaires vestibulaires en mésial et distal,
– lame parallèle au grand axe de la dent ;
Ÿ lambeau de préservation papillaire simplifié (SPPF  =  simplified papillary
preservation flap) :
– ici l’incision intéressant la papille est oblique. Elle part de la base de la
papille du côté de la dent présentant le défaut osseux et traverse la papille
en oblique pour rejoindre le milieu de la zone mésiale de la dent adjacente.
Cette incision se prolonge de part et d’autre de la papille par des incisions
intrasulculaires au niveau des dents adjacentes,
– lame parallèle au grand axe de la dent.
j Critère de choix de l’incision :
Ÿ lésion osseuse intéressant une largeur d’espace interdentaire :
– > 2 mm → MPPT,
– < 2 mm → SPPF ;
Ÿ lésion osseuse intéressant une zone distale d’une dent sans dent contiguë
→ incision crestale sans décharge.
j Suture : matelassier vertical.
Parodontologie 141

Thérapeutiques correctrices
Chirurgie osseuse additive – Régénération tissulaire guidée (RTG)
On distingue :
j autogreffes : prélèvement sur le même sujet ;
j allogreffes  : greffon provenant d’un cadavre humain (DFTBA =  os humain
déminéralisé et lyophilisé ; FDBA = os humain lyophilisé) ;
j xénogreffe : greffon provenant d’une espèce animale (Bio-Oss = os bovin) ;
j greffon alloplastique  : matériaux synthétiques (phosphate tricalcique β-TCP,
bioverre).
Principes de la RTG :
j utilisation d’une membrane afin de réaliser une barrière évitant la prolifération
épithéliale et permettre ainsi aux cellules osseuses de se développer ;
j l’objectif est d’obtenir une régénération de l’attache parodontale ad integrum et
donc la formation de néo-cément, néo-ligament, néo-os, néo-gencive (fig. 5.27) ;
j on distingue :
Ÿ les membranes non résorbables imposant un deuxième temps chirurgical 4
à 6 semaines après la pose afin de la retirer (Gore-Tex®, Gore-Tex-TI®),
Ÿ les membranes résorbables ne nécessitant pas de dépose (Bio-Gide®,
Osseoguard®, Biomend®).

Remarque
Une RTG concerne la reconstitution de plusieurs tissus et est utilisée en
parodontologie. La ROG est utilisée en implantologie et ne concerne que la
reconstitution du tissu osseux.

Figure 5.27. RTG.


Source : P.-M. Verdalle.
142 Guide clinique d’odontologie

Distal wedge
j Désépaississement muqueux dans les régions molaires maxillaire ou mandibu-
laire.
j Permet l’élimination des poches ou des « fausses poches » distales et rend ainsi
ces zones accessibles pour la réalisation d’une restauration prothétique ou pour la
mise en œuvre des manœuvres d’hygiène adéquates (fig. 5.28).

Figure 5.28. Étapes du distal wedge.

Allongement coronaire
Méthode orthodontique
j Elle est la plus conservatrice pour l’os.
j Elle doit toujours être envisagée en première intention dans le secteur anté-
rieur, afin de préserver autant que possible l’alignement des collets.

Remarque
Gestion des tissus mous : dans les cas où la hauteur de gencive attachée est
faible ou insuffisante (GA < 3 mm), nous tentons de préserver la totalité des
tissus en réalisant un lambeau déplacé apicalement. Idéalement, il convient
de réaliser un lambeau en épaisseur totale, jusqu’au futur niveau osseux
souhaité, et un lambeau en épaisseur partielle à partir de cette future limite.
Parodontologie 143

Méthode chirurgicale
j Hypertrophie gingivale seule : gingivectomie seule.
j Quantité de GA suffisante : gingivectomie + ostéoectomie.
j Quantité de GA insuffisante : LDA + ostéoectomie.

Indications
j Carie dentaire profonde, prothèses iatrogènes, limites cervicales difficiles
d’accès.
j Traumatismes (fractures).
j Esthétique (augmentation de la hauteur de la couronne clinique).
L’indication est posée en fonction de l’architecture parodontale (fine ou épaisse)
et de l’anatomie dentaire (position de la JEC, hauteur du tronc radiculaire…).
Le curetage carieux ou la préparation prothétique sont pratiqués avant de réaliser
l’allongement.

Contre-indications
j Racines courtes.
j Furcation haute.

Technique (fig. 5.29)
j Incision à biseau interne.
j Décollement en épaisseur totale.
j Éviction gingivale.
j Passage en épaisseur partielle.
j Réduction du niveau osseux.
j Repositionnement du lambeau.
j Sutures.
Si l’espace biologique initial est estimé en moyenne à 2 mm, ménager un espace
de 4 mm afin de maintenir le résultat obtenu dans le temps. En effet, la cicatrisa-
tion se fait par un épithélium de jonction long ; par conséquent, les dimensions
du nouvel espace biologique sont supérieures à celles de l’ancien.

Figure 5.29. Étapes de l’élongation coronaire.


144 Guide clinique d’odontologie

Chirurgie plastique parodontale


Dans la chirurgie plastique parodontale, on peut distinguer deux cas de figure :
j présence d’une récession à recouvrir ;
j défaut de gencive attachée (manque d’épaisseur).

Gingivectomie (à biseau externe et gingivoplastie)


Indications
Elle est utilisée dans :
j l’hypertrophie gingivale ;
j l’alignement des collets (si gencive attachée suffisante).

Contre-indications
Gencive attachée étroite ou absente.

Technique (fig. 5.30)
j Gingivectomie :
Ÿ incision à biseau externe : incision orientée à 45° de manière à ce que la zone
cruentée se retrouve face au vestibule ;

Remarque
j
Dans les cas où la hauteur de gencive attachée est faible ou insuffisante
(GA < 3 mm), tenter de préserver la totalité des tissus en réalisant un
lambeau déplacé apicalement.
j
Dans les cas de sourires gingivaux où l’on souhaite allonger la hauteur
coronaire, il est parfois nécessaire d’adjoindre une plastie osseuse à la
plastie gingivale (voir notion d’espace biologique, fig. 5.2).
• excision de la partie à éliminer à l’aide d’un syndesmotome faucille ou
d’une curette.
j
Gingivoplastie :
• élimination à la fraise boule des zones anguleuses apparues suite à
l’incision ;
• hémostase  : ce type d’incision laisse une plaie apparente et saigne
alors beaucoup au début. La conséquence est une cicatrisation de
deuxième intention, donc longue et désagréable.
Parodontologie 145

Figure 5.30. Étape d’une gingivectomie et gingivoplastie.

Recouvrement des récessions


Pronostic de recouvrement en fonction du type de récession :
j classes I et II :
Ÿ récession < 5 mm = pronostic favorable : un recouvrement total peut être
obtenu,
Ÿ récession > 5 mm = pronostic incertain : il n’est possible d’obtenir qu’un
recouvrement partiel ;
j classe III = mauvais pronostic : aucune dent ne présentera un recouvrement total ;
j classe IV = une absence de recouvrement peut être anticipée.

Lambeau pédiculé
Indications
j Gencive attachée suffisante (hauteur et épaisseur) dans les zones adjacentes à
la récession (apicalement ou latéralement).
j Classe I de Miller.

Lambeau pédiculé positionné latéralement selon Grupe et Warren


j Désépithélialiser la gencive bordant la récession (zone en rose, fig. 5.31).
j Déplacement latéral d’un lambeau levé en latéral de la récession en épaisseur
partielle puis en épaisseur totale.
j La zone exposée reste recouverte de périoste : zone en rose (fig. 5.31).

Figure 5.31. Lambeau positionné latéralement.


146 Guide clinique d’odontologie

Lambeau pédiculé positionné coronairement selon Allen et Miller


j Lambeau d’épaisseur partielle déplacé coronairement sur la récession.
j La zone des papilles qui vont être recouvertes par le lambeau est désépithélia-
lisée : zone en rose (fig. 5.32 et 5.33).

Figure 5.32. Lambeau positionné coronairement.

Figure 5.33. Lambeau positionné coronairement sur 13.


Source : P.-M. Verdalle.

Lambeau semi-lunaire positionné coronairement selon Tarnow


Lambeau en épaisseur partielle semi-lunaire pédiculé des deux côtés et déplacé
dans le sens coronaire sur la récession (fig. 5.34).
Parodontologie 147

Figure 5.34. Lambeau semi-lunaire positionné coronairement selon Tarnow.

Greffe gingivale épithélioconjonctive (fig. 5.35)


j Principe :
Ÿ prélèvement d’un greffon au niveau palatin ;
Ÿ mise en place du greffon au niveau du lit receveur.

Figure 5.35. Greffe gingivale épithélioconjonctive : récessions sur 41 (classe I


Miller) et 31-32 (classe I Miller).
Source : P.-M. Verdalle.
148 Guide clinique d’odontologie

j Indications :
Ÿ le but initial n’est pas le recouvrement de la récession mais l’épaississement
de la gencive attachée ;
Ÿ lors de la phase tardive de cicatrisation, il existe un creaping attachement
(attache rampante).

Greffe conjonctive
Techniques de prélèvement
Méthode de Bruno (fig. 5.36 et 5.37)

Figure 5.36. Méthode de Bruno.


Source : Wolf H, Rateitschak EM, Rateitschak KH. Parodontologie. Issy-les-Moulineaux : Masson ; 2005.

Figure 5.37. Cas clinique d’un prélèvement conjonctif selon la méthode de Bruno.
Source : P.-M. Verdalle.
Parodontologie 149

Autres techniques de prélèvement (fig. 5.38)

Figure 5.38. Autres techniques de prélèvement de conjonctif. A. Trap door.


B. Double lame.
Source : Wolf H, Rateitschak EM, Rateitschak KH. Parodontologie. Issy-les-Moulineaux : Masson ; 2005.

Site receveur
Indications : classes I et II de Miller.
Technique de Langer et Langer : déplacement coronaire du lambeau (fig. 5.39)
j Incision horizontale et marginale au niveau de la JEC.
j Incisions verticales jusqu’à la muqueuse alvéolaire.
j Élévation d’un lambeau en épaisseur partielle.
j Prélèvement du greffon de tissu conjonctif.
j Couverture de la lésion avec le greffon jusqu’à la JEC.
j Couverture partielle du greffon avec le lambeau.

Figure 5.39. Technique de Langer et Langer.


150 Guide clinique d’odontologie

Technique de Bruno : technique de l’enveloppe (fig. 5.40 et 5.41)


j Incisions horizontales au niveau de la JEC.
j Pas d’incisions verticales.
j Lambeau levé en épaisseur partielle (enveloppe sous-épithéliale).
j Prélèvement du greffon.
j Mise en place du greffon dans l’enveloppe.

Autres techniques pour information


j Technique de Nelson : couverture du greffon par déplacement latéral du lam-
beau.
j Technique de Harris : technique à « double papille ».

Figure 5.40. Technique de Bruno.

Figure 5.41. Cas clinique : greffe conjonctive par technique de Bruno.


Source : P.-M. Verdalle.
Parodontologie 151

Sutures
Point en O (fig. 5.42)

Figure 5.42. Point en O.

Point matelassé horizontal (fig. 5.43)

Figure 5.43. Point matelassé horizontal.

Point matelassé vertical (fig. 5.44)

Figure 5.44. Point matelassé vertical.


152 Guide clinique d’odontologie

Surjet (fig. 5.45)

Figure 5.45. Surjet.

Point suspendu (fig. 5.46)

Figure 5.46. Point suspendu.


Parodontologie 153

Pour en savoir plus


Bercy P, Tenenbaum H. Parodontologie du diagnostic à la pratique. Éditions De Boeck; 1996.
Borguetti A, Monnet-Corti V. Chirurgie plastique parodontale. Paris: Éditions CdP; 2008.
Lindhe J. Manuel de parodontologie clinique. Paris: Éditions CdP; 1998.
Wolf H, Rateitschak EM, Rateitschak KH. Parodontologie. Issy-les-Moulineaux: Masson; 2005.
CHAPITRE

6
Odontologie
conservatrice –
Endodontie

Avec la collaboration de D. Oriez, R. Devillard

PLAN DU CHAPITRE
j Odontologie restauratrice 

j Endodontie 

j Éclaircissement 

j Résorptions 

Guide clinique d’odontologie


© 2019, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
156 Guide clinique d’odontologie

Odontologie restauratrice
Classifications des cavités de carie
Classification de Black (1906) (tableau 6.1)

Tableau 6.1. Classification de Black.


Classe Schéma Type de lésions
I Carie débutant au niveau des défauts de
structure dans les puits et sillons

II Carie proximale des molaires et prémolaires

III Carie proximale des incisives et canines sans


atteinte des bords incisifs

IV Carie proximale des incisives et canines avec


atteinte des bords incisifs

V Carie des collets dentaires


Odontologie conservatrice – Endodontie 157

Classification SiSta (tableau 6.2)


Tableau 6.2. Classification SiSta.
Stade Site
1 : occlusale 2 : proximale 3 : cervicale

0 Lésion initiale superficielle active, sans cavitation

1 Lésion active débutante : opacité, coloration de l’émail,


microcavitation
Atteinte dentinaire 1/3 externe

2 Lésion active étendue Lésion cavitaire


modérée, cavitaire limitée à une face
Atteinte dentinaire 1/3 médian
Perte du point de contact

3 Lésion active étendue, cavitaire Lésion cavitaire


Atteinte dentinaire 1/3 interne étendue aux faces
Perte du point de contact proximales
Fragilisation des cuspides/angle
incisif
4 Lésion cavitaire extensive et Lésion cavitaire
parapulpaire avec destruction entourant le collet
des cuspides/angle incisif

Traitement
Recommandations thérapeutiques proposées à titre indicatif chez un patient
dont le risque carieux est contrôlé (voir tableau 6.4).

Classification ICDAS et guide pratique de prévention et de gestion des


caries
Informations provenant du Guide pratique de prévention et de gestion des
caries à l’usage du chirurgien-dentiste au fauteuil de la World Dental federation
(FDI) en partenariat avec Colgate – S. Dartevelle, R. Hogan.
158 Guide clinique d’odontologie

Évaluer l’activité de la lésion


Différencier une lésion active évolutive d’une lésion inactive (arrêtée ou en phase
de déminéralisation)  : classifications ICDAS (International Caries Detection and
Assessment System) (fig. 6.1 et tableau 6.3).

Figure 6.1. Évaluation de l’activité carieuse : classification ICDAS.


Source : Guide pratique de prévention et de gestion des caries à l’usage du chirurgien-dentiste au fauteuil de la World Dental
federation (FDI) en partenariat avec Colgate.

Tableau 6.3. Classification ICDAS.


Codes ICDAS Critères de détection visuelle des lésions
0 Surface dentaire saine
1 Premier changement optique, détectable après séchage de l’émail
2 Changement optique net de l’émail : taches blanches ou brunes visibles sans
séchage
3 Rupture localisée de l’émail
4 Émail opaque grisâtre caractéristique d’une lésion dentinaire sous-jacente,
sans cavité de l’émail
5 Cavité bien distincte avec exposition dentinaire
6 Cavité dentinaire franche
Source : Guide pratique de prévention et de gestion des caries à l’usage du chirurgien-dentiste au fauteuil de la
World Dental federation (FDI) en partenariat avec Colgate.
Évaluer le risque carieux individuel du patient (fig. 6.2)

Figure 6.2. Évaluation du risque carieux individuel du patient.


Source : Guide pratique de prévention et de gestion des caries à l’usage du chirurgien-dentiste au fauteuil de la World Dental
federation (FDI) en partenariat avec Colgate.
160
Évaluation du risque carieux en fonction de l’âge et thérapeutiques associées (fig. 6.3)

Guide clinique d’odontologie


Figure 6.3. Évaluation du risque carieux en fonction de l’âge et thérapeutiques associées.
Source : Guide pratique de prévention et de gestion des caries à l’usage du chirurgien-dentiste au fauteuil de la World Dental federation (FDI) en partenariat avec Colgate.
Odontologie conservatrice – Endodontie 161

Matériaux de reconstitution directe


Ciment verre ionomère
j Composé d’une base (la poudre) et d’un acide (liquide) : réaction acide/base.
j Adhésion à la dent par interactions ioniques.
j On distingue :
Ÿ le ciment verre ionomère ;
Ÿ le ciment verre ionomère modifié par adjonction de résine ;
Ÿ le ciment verre ionomère condensable avec ou sans application d’un coat.
Résine composite
j Composée d’une matrice organique et de charges.
j Classification selon :
Ÿ le type de charge (macro-, micro-, hybride, nanocharge) ;
Ÿ leur viscosité, leur indication clinique et leur mode d’utilisation :
– flow (chargée ou non),
– antérieure, postérieure,
– bulk  : composite ne nécessitant pas de respecter une épaisseur maxi-
male de 2 mm pour être photopolymérisés (pouvant aller jusqu’à 4 mm) ;
Ÿ le mode de polymérisation : auto-, photo- ou auto-/photopolymérisable.
j Nécessite un traitement de la surface dentaire pour adhérer à la dent et une
isolation hydrique (digue dentaire).
j Importance de la gestion des contraintes. Elles sont dépendantes : de l’adhé-
sion, de la composition du composite, de la photopolymérisation et de la confi-
guration de la cavité.

Focus
Technique « sandwich » : technique de restauration directe combinant un
matériau de substitution dentinaire (en général CVI ou CVIMAR) dans la
partie interne profonde de la cavité et un matériau de nature différente en
surface (en général un composite).
j
Sandwich fermé : le matériau de surface recouvre en totalité le substitut
dentinaire.
j
Sandwich ouvert  : le substitut dentinaire participe à la restauration
externe de la partie cervicale des restaurations des sites 2 et 3.
162 Guide clinique d’odontologie

Tableau 6.4. Thérapeutique en fonction du stade et du site.


Stade En antérieur En postérieur
Sites 1 et 2
0 Reminéralisation par applications topiques de fluorures 4 fois/an
Scellement de sillons par sealant ou résines composites
1 Minicavité + restauration adhésive Minicavité + restauration
adhésive ou amalgame
2
3 Curetage + restauration adhésive Curetage + restauration
adhésive ou amalgame
4 Curetage + restauration adhésive stratifiée Curetage + inlay/onlay/
Facette/couronne en céramique couronne
Site 3
0 Applications topiques d’agent antibactérien (chlorhexidine) et
reminéralisation fluorée, 4 fois/an jusqu’à la minéralisation des lésions
1, 2, 3 Curetage + CVIMAR ou résine composite en fonction de la possibilité de
mettre en place le champ opératoire
4 Restaurations de temporisation par CVI
Restaurations prothétiques après traitement endodontique
Tableau inspiré et adapté de Lasfargues JJ, Colon P. Odontologie conservatrice et restauratrice. Tome 1 : une
approche médicale globale. Paris : Éditions CdP ; 2010.

Critères de préparation des inlays/onlays


Critères de préparation pour les inlays/onlays en composite
Vous trouverez dans le tableau 6.5 des critères de préparation des inlays/onlays
qui sont à adapter en fonction de la configuration de la cavité de carie après cure-
tage ou dépose d’une ancienne reconstitution.

Critères de préparation des inlays/onlays en céramique


Mêmes principes de préparation que pour les inlays/onlays composites mais
les épaisseurs de préparation vont dépendre du type de céramique. Ces épais-
seurs de préparation sont généralement majorées par rapport à un inlay/onlay
composite.
Odontologie conservatrice – Endodontie 163

Tableau 6.5. Critères de préparation pour les inlays/onlays.

Réduction occlusale Largeur de l’isthme Limite cervicale : congés


≥ 1,5 mm ≥ 1,5 mm larges ou épaulement à angle
interne arrondi

Dépouille d’au moins 10° Boîte proximale ≥ 1 mm Contacts occlusaux hors des
dans le sens mésiodistal limites de préparation

Réduction cuspidienne Angles internes arrondis Pas de biseau de l’angle


≥ 2 mm cavosuperficiel

Parois résiduelles ≥ 2 mm


Sinon recouvrement

Collage
Classification des systèmes adhésifs
Systèmes avec mordançage et rinçage (M&R)
Systèmes utilisant un mordançage (etching), un rinçage, un primer et un adhésif.
Ils existent :
j en trois temps (M&R3) :
Ÿ 1er temps : mordançage,
Ÿ 2e temps : primaire (primer),
Ÿ 3e temps : adhésif ;
164 Guide clinique d’odontologie

j en deux temps (M&R2) :


Ÿ 1er temps : mordançage,
Ÿ 2e  temps  : primaire (primer) et adhésif contenus dans un seul et même
flacon.
Systèmes automordançants (SAM)
Systèmes appliqués directement sur les surfaces dentaires, sans aucun traitement
préliminaire. Ils ne nécessitent donc pas de rinçage.
Ils existent en une ou deux étapes :
j SAM I = 1 étape : un seul et même flacon regroupe mordançage, primaire et
adhésif ;
j SAM II = 2 étapes : application d’un primaire acide, séchage, puis application
de l’adhésif.
Cette catégorie inclut également les SAM universels qui sont des SAM I conte-
nant le monomère MDP augmentant ainsi les valeurs d’adhésion. Ils peuvent être
utilisés en mode SAM, mordançage total, ou par mordançage sélectif (émail).

Protocole de collage M&R3 (fig. 6.4)


Le collage doit être réalisé selon le protocole défini par le fabricant → se référer
systématiquement aux indications du fabricant.

Figure 6.4. Collage d’un onlay composite.

Exemple de protocole
j
Mise en place du champ opératoire.
j
Mordançage à l’acide orthophosphorique (concentration entre 20 et
40 %) : 30 s au niveau de l’émail, 15 s au niveau de la dentine.
j
Rinçage abondant (15 s).
j
Sécher sans dessécher.
j
Application du primaire par brossage appuyé à la microbrush.
j
Séchage léger.
j
Application de l’adhésif par brossage appuyé à la microbrush.
j
Photopolymérisation.
Odontologie conservatrice – Endodontie 165

Endodontie
Nombre de canaux et forme de la cavité d’accès
Maxillaire (tableau 6.6)

Tableau 6.6. Nombre de canaux et cavités d’accès des dents maxillaires.


Dents Nombre de Forme de la cavité d’accès
canaux
Incisives et 1 Triangulaire
canines

Prémolaires 2 : V, P Ovalaire

Molaires 3 à 4 : P, DV, Triangulaire à


MV1, (MV2) grande base
mésiale
(De plus en plus
aplatie de 6 à 8)

Mandibulaire (tableau 6.7)

Tableau 6.7. Nombre de canaux et cavités d’accès des dents mandibulaires.


Dents Nombre de canaux Forme de la cavité d’accès
Incisives 1 à 2 (dans 50 % des cas) Triangulaire

Canines 1 Triangulaire

x
166 Guide clinique d’odontologie

x Dents Nombre de canaux Forme de la cavité d’accès


Premières 1 en général Ovalaire
prémolaires Parfois 2 voire 3

Deuxièmes 1 Ovalaire
prémolaires

Molaires 3 (MV, ML, D) Trapézoïdale


Parfois :
4 (MV, ML, DV, DL)
2 (M et D) ou en C

Traitement endodontique
Cavité d’accès
j Analyse des clichés radiographiques préopératoires.
j Préparation de la dent pour le traitement endodontique (suppression des tis-
sus cariés, reconstitution préendodontique éventuelle, ajustage de l’occlusion…).
j Isolation de la dent par pose du champ opératoire.
j Réalisation de la cavité guide amélaire (avec une fraise boule diamantée ou
Endo-Access Burr®).
j Trépanation en direction de la corne pulpaire la plus volumineuse.
j Effraction de cette corne pulpaire.
j Terminer la cavité d’accès avec l’Endo Z® (elle possède une pointe non active).

Irrigation
j Hypochlorite de sodium à 2,5 % (concentration pouvant aller de 2,5 à 5 %).
j Aiguille fine (30 ou 40/100e) sans biseau avec une ouverture latérale.
j Irrigation de 1 ml entre chaque instrument.
j Rinçage final avec une solution d’EDTA (8 ou 17  %, 3  ml pendant environ
3 min) puis à l’hypochlorite de sodium (2 à 3 ml).

Détermination de la longueur de travail (LT)


j Radiologiquement : LT = longueur radiologique – 1 mm.
j Avec localisateur d’apex électronique (indication du foramen apical – 0,5 à
1 mm selon les localisateurs).
Odontologie conservatrice – Endodontie 167

Mise en forme canalaire : séquence de travail des instruments en


nickel-titane en rotation continue, quelques exemples

Règles communes aux instruments en nickel-titane (NiTi)


j
Respecter la vitesse de rotation indiquée par le fabricant.
j
Respecter la séquence instrumentale propre au système utilisé.
j
Une lime NiTi en rotation ne doit jamais être insérée dans un canal dont
la perméabilité n’a pas été vérifiée avec une lime manuelle en acier.
j
La pression sur le contre-angle doit être faible et accompagnée d’un
mouvement de va-et-vient vertical.
j
Les instruments ne doivent pas être maintenus en rotation à la
même longueur dans le canal sans mouvement de va-et-vient ver-
tical sous peine de risque de fracture instrumentale ou de création
d’une butée.
j
Les instruments doivent être vérifiés après chaque utilisation et immé-
diatement éliminés lorsqu’ils présentent une déformation.
j
S’entraîner à toute nouvelle technique sur des dents extraites.
j
Ne pas hésiter à reprendre des instruments manuels en acier lorsque l’on
rencontre une difficulté, en particulier dans la préparation des derniers
millimètres apicaux, et/ou l’instrument précédant, dans la séquence,
en l’utilisant en appui pariétal pour éliminer les contraintes initiales
(hautes/cervicales) du canal.
j
Respecter les contre-indications de l’utilisation des NiTi en rotation
continue.
j
S’ils rendent la préparation plus facile et plus rapide, ne pas oublier que
ces instruments ne « font pas tout » et que c’est au praticien de les utili-
ser à bon escient.
j
Les instruments de rotation continue génèrent beaucoup de débris qui
nécessitent une irrigation fréquente et abondante.

Voici quelques exemples de protocole d’utilisation d’instrument en nickel-titane.


Quelle que soit la séquence choisie, toujours pénétrer dans un canal avec une lime
manuelle avant d’utiliser un instrument en nickel-titane et toujours respecter les
indications du fabricant.
Rappel : code couleur de la norme ISO (fig. 6.5)

Figure 6.5. Code couleur de la norme ISO.


168 Guide clinique d’odontologie

Cas des canaux difficiles (fins, courbes ou calcifiés)


Dans les cas des canaux difficiles, c’est-à-dire fins, courbes ou minéralisés, il est
possible d’utiliser avant toute séquence NiTi des instruments de faible conicité en
rotation continue. On distingue :
j les Path files® (Dentsply Maillefer) (fig. 6.6) = conicité 2 % (P1 : Ø 13, P2 : Ø 16
et P3 : Ø 19) et le Proglider® (Dentsply Maillefer) (fig. 6.7) conicité variable ;
j le One G® (Micro-Mega) (fig. 6.8) = conicité 3 %, Ø 14 ;
j le PathGlider® (Komet).

Figure 6.6. Path files® (Dentsply Maillefer).

Figure 6.7. Proglider® (Dentsply Maillefer).

Figure 6.8. One G® (Micro-Mega).

Protocole
j
Radiographie préopératoire et estimation de la longueur de travail
(LE = longueur estimée).
j
Limes manuelles en acier 08 puis 10 insérées jusqu’à la première
contrainte, sans forcer, avec un mouvement d’un quart de tour horaire/
antihoraire.
j
Élimination des éventuelles contraintes coronaires avec le ProTaper
Gold SX® (Dentsply Maillefer) ou le One Flare® (Micro-Mega) utilisés en
appui pariétal sur les premiers millimètres du canal.
j
Utilisation du Path files® 1 ou du Proglider® ou du One G® par un mou-
vement lent et régulier sans pression apicale jusqu’à la même longueur
de pénétration de la lime.
j
Amener une lime de 08 puis de 10 à la longueur estimée.
j
Utilisation des Path files® 1, 2 et 3 ou du Proglider® ou du One G® jusqu’à
la longueur estimée.
j
Détermination de la longueur de travail avec une lime de 15.
Odontologie conservatrice – Endodontie 169

Protaper Gold®
j Instruments à conicité variable.
j Radiographie préopératoire et estimation de la longueur de travail (LE = lon-
gueur estimée).
j Limes manuelles en acier de 10 puis 15 insérées jusqu’à la première contrainte,
sans forcer, avec un mouvement d’un quart de tour horaire/antihoraire.
j S1 (fig. 6.9) :
Ÿ utilisé à la même longueur de pénétration que les limes (sans dépasser le
tiers de la longueur estimée) ;
Ÿ utilisé sous une pression légère avec appui pariétal au retrait.

Figure 6.9. Protaper Gold S1® (Dentsply Maillefer).

j Alternance limes 15/S1 jusqu’au 1/3 de la LE.


j Détermination de la longueur de travail (LT) avec la lime de 15.
j S1 → LT.
j S2 → LT (même dynamique que le S1).
j Utilisation des finishing files par mouvements verticaux seulement.
j F1 → LT.
j F2 → LT.
j Si nécessaire F3 → LT.
Protaper Next®
j Instruments à usage unique.
j Cinq instruments : X1 (conicité 4 %, Ø 17, fig. 6.10), X2 (conicité 6 %, Ø 25), X3
(conicité 7 %, Ø 30), X4 (conicité 6 %, Ø 40), X5 (conicité 5 %, Ø 50).
j Il est conseillé d’utiliser les Path files® avant d’utiliser les Protaper Next®.
j Après la détermination de la longueur de travail :
Ÿ amener le X1 jusqu’à la longueur de travail par mouvements de va-et-vient.
Nettoyer fréquemment les spires et irriguer abondement ;
Ÿ amener le X2 selon la même dynamique que le X1 ;
Ÿ si nécessaire, passer les instruments X3, X4 ou X5.

Figure 6.10. Protaper Next X1® (Dentsply Maillefer).


170 Guide clinique d’odontologie

One Curve®
j Instrument à usage unique de conicité 6 %, Ø 25 (fig. 6.11).
j Radiographie préopératoire et estimation de la longueur de travail (LE = lon-
gueur estimée).
j Cathétérisme : amener une lime manuelle en acier de 10, sans forcer, avec un
mouvement d’un quart de tour horaire/antihoraire jusqu’à la première contrainte.
j Élimination des éventuelles contraintes coronaires avec l’One flare® (utilisé en
appui pariétal sur les premiers millimètres du canal).
j Suite du cathétérisme : amener la lime de 10 jusqu’à la LE puis éventuellement
utiliser le One G® jusqu’à la longueur estimée si les canaux sont minéralisés et
déterminer la longueur de travail avec une lime de 15.
j Utilisation du One Curve® :
Ÿ rotation 300 tr/min, couple maxi 2,5 N.cm ;
Ÿ la progression se fait par mouvements de va-et-vient de faible amplitude
sans pression ; réaliser un appui pariétal en remontée de l’instrument ;
Ÿ en cas de résistance, retirer et nettoyer l’instrument ;
Ÿ irriguer abondement le canal ;
Ÿ la perméabilité canalaire est vérifiée avec une lime de 10 ;
Ÿ cette dynamique est reproduite jusqu’à atteindre la longueur de travail. Il
est préférable de travailler par tiers : coronaire, médian et apical en irrigant et
récapitulant à la lime de 10 après chaque passage instrumental.

Figure 6.11. One Curve® (Micro-Mega).

Two Shape®
j Radiographie préopératoire et estimation de la longueur de travail.
j Limes manuelles en acier de 08 ou 10 puis 15 insérées jusqu’à la première
contrainte, sans forcer, avec un mouvement d’un quart de tour horaire/anti­
horaire.
j Élimination des éventuelles contraintes coronaires avec le One flare® (inséré
sur quelques millimètres dans le canal et utilisé en appui pariétal).
j Éventuellement utilisation du One G® jusqu’à la LE. Puis, détermination de la
LT avec une lime de 15.
j Utilisation du TS1 (bague jaune, conicité 4 %, fig. 6.12) en trois vagues avec
appui pariétal de remontée. L’introduire jusqu’à la rencontre d’une résistance,
retirer la lime, nettoyer les spires et irriguer. Poursuivre la procédure jusqu’à la LT.
Rotation 300-400 tr/min, couple idéal 2,5 N.cm.
Odontologie conservatrice – Endodontie 171

j Utilisation du TS2 (bague rouge, conicité 6 %) jusqu’à la LT avec descente pro-
gressive en trois vagues avec appui pariétal au retrait.
j Si nécessaire en fonction du diamètre du canal finition apicale par l’utilisation
des finisseurs apicaux F35 (bague verte 6 %) et F40 (bague noire 4 %).

Figure 6.12. Two Shape® (Micro Mega).

F6 Skytaper® (Komet)
j Instrument à usage unique de conicité 6 %, Ø 25 (fig. 6.13).
j Radiographie préopératoire et estimation de la longueur de travail (LE = lon-
gueur estimée).
j Cathétérisme : amener une lime manuelle en acier de 10, sans forcer, avec
un mouvement d’un quart de tour horaire/antihoraire jusqu’à la première
contrainte.
j Élimination des éventuelles contraintes coronaires avec le Komet Opener®
(utilisé en appui pariétal sur les premiers millimètres du canal).
j Suite du cathétérisme : amener la lime de 10 jusqu’à la LE puis utiliser les Path-
glider® jusqu’à la longueur estimée puis déterminer la longueur de travail avec une
lime de 15.
j Utilisation du F6 Skytaper® :
Ÿ rotation 300 tr/min, couple maxi 2,2 N.cm ;
Ÿ règle : sauter une taille de lime de norme ISO par rapport à la lime péné-
trant librement jusqu’à la LT : lime de 10 → F6 Skytaper Jaune, lime de 15 → F6
Skytaper Rouge, lime de 20 → F6 Skytaper Bleu ;
Ÿ la progression se fait par mouvements de va-et-vient de faible amplitude
sans pression ;
Ÿ en cas de résistance ou de légère aspiration, retirer et nettoyer l’ins-
trument ;
Ÿ irriguer abondement le canal ;
Ÿ la perméabilité canalaire est vérifiée avec une lime de 10 ;
Ÿ cette dynamique est reproduite jusqu’à atteindre la longueur de travail. Il est
préférable de travailler par tiers : coronaire, médian et apical. La descente en un
temps étant risquée.

Figure 6.13. F6 Skytaper (Komet).


172 Guide clinique d’odontologie

Mise en forme canalaire par mouvements de réciprocité


Mouvement de réciprocité
Il s’agit d’un mouvement alternatif asymétrique qui associe une rotation dans le
sens de coupe de l’instrument (de l’ordre de 150°) et une rotation dans le sens
inverse (de l’ordre de 30°) pour une vitesse de rotation de 300 rpm ou 350 rpm.
Protocole de préparation du WaveOne Gold®
j Instrument à usage unique.
j Radiographie préopératoire et estimation de la longueur de travail (LE = lon-
gueur estimée).
j Limes manuelles en acier 8 puis 10 insérées jusqu’à la première contrainte, sans
forcer, avec un mouvement de quart de tour horaire/antihoraire.
j Élimination des éventuelles contraintes coronaires.
j Si la lime de cathétérisme est proche de la longueur de travail estimée, cette
dernière peut être déterminée dès cette étape. Sinon le Proglider® peut être utilisé
à cette étape jusqu’à la même longueur que la lime précédente puis la LT sera
déterminée.
j Choix de l’instrument WaveOne Gold® : small (jaune, conicité 6 %, Ø 21), pri-
mary (rouge, conicité 8 % sur les premiers millimètres, Ø 25, fig. 6.14), large (noir,
conicité 8 %, Ø 40). Le WaveOne® bague rouge doit être privilégié lorsqu’une lime
10 présente une résistance à la pénétration dans le canal. Il est recommandé dans
la majorité des canaux.
j Utilisation du WaveOne Gold® sélectionné en réciprocité pour préparer la
portion canalaire explorée avec la lime de cathétérisme selon le protocole sui-
vant :
Ÿ la progression se fait par mouvements de va-et-vient de faible amplitude
(< 3 mm) sous une légère pression ;
Ÿ l’instrument est retiré tous les deux ou trois mouvements ou s’il se bloque ;
Ÿ l’instrument est alors nettoyé et le canal abondamment irrigué ;
Ÿ cette dynamique est reproduite jusqu’à atteinte de la longueur déjà explo-
rée à la lime.
j Cathétérisme jusqu’à la longueur estimée et détermination de la longueur de
travail.
j Préparation jusqu’à la longueur de travail avec l’instrument WaveOne Gold®
selon la même dynamique instrumentale.

Figure 6.14. WaveOne Gold® primary (Dentsply Maillefer).


Odontologie conservatrice – Endodontie 173

j Le diamètre apical de préparation est évalué à l’aide d’une lime manuelle. Si la


lime ne bloque pas à la longueur de travail, la préparation se poursuit avec un ins-
trument de diamètre supérieur.
Protocole de préparation du Reciproc®
j Instruments à usage unique.
j On distingue : le R25 (rouge, conicité 8 % sur les 3 mm apicaux, Ø 25, fig. 6.15),
le R40 (noir, conicité 6 % sur les 3 mm apicaux, Ø 40) et le R50 (jaune, conicité 5 %
sur les 3 mm apicaux, Ø 50).
j Le protocole est similaire à celui du WaveOne® : la différence vient du fait que
le fabricant ne préconise pas de cathétérisme manuel. Le Reciproc® étant d’abord
amené aux 2/3 de la longueur estimée selon la même dynamique instrumentale
que le WaveOne®. La longueur de travail est ensuite établie, puis le Reciproc® est
amené jusqu’à cette longueur.

Figure 6.15. Reciproc® R25 (Dentsply VDW).

Obturation
La longueur à laquelle le maître cône doit être ajusté dépend de la situation
clinique. Les distances indiquées dans les protocoles suivants sont données pour des
cas favorables. Par exemple, l’ajustage ne se fera pas de la même manière dans les
cas d’apex ouvert ou de parodontite d’origine endodontique.

Obturation dans la séance ou non ?


L’obturation canalaire sera réalisée si :
j
le nettoyage chimiomécanique a été optimal ;
j
la dent est asymptomatique ;
j
le canal a pu être séché ;
j
le temps disponible pour réaliser le traitement complet est suffisant.
Dans les cas contraires, l’obturation sera reportée et une médication intra-
canalaire sera mise en place ainsi qu’une obturation provisoire étanche.

Condensation latérale
j Ajustage du maître cône (cône de conicité 2  %, ou plus mais laissant suffi-
samment de place au fouloir) à la LT – 0,5 mm, sensation de résistance au retrait
(tug back).
174 Guide clinique d’odontologie

j Choix du fouloir (Finger Spreader®, spreader à bout ogival, fig. 6.16) : le plus


gros fouloir descendant à la LT sans blocage dans le canal vide.
j Séchage du canal.
j Mise en place d’une petite quantité de ciment sur les parois à l’aide du maître
cône puis insertion de celui-ci.
j Premier compactage à froid par pression sur le fouloir pour se rapprocher au
plus proche de la LT. Une pression latérale est ensuite appliquée sur le fouloir puis
il est retiré par un mouvement de rotation douce alternée.
j Ajout du cône accessoire (cônes de même morphologie que le fouloir) avec
une petite quantité de ciment sur sa pointe.
j Compactage et adjonction d’autres cônes accessoires.
j Les cônes de gutta, dépassant dans la chambre pulpaire, sont coupés à l’entrée
du canal avec un instrument porté au rouge sur une flamme, puis compactage
vertical à froid avec un fouloir (plugger).

Figure 6.16. Fouloir (Finger Spreader® de Micro-Mega).

Condensation thermomécanique
j Choix du compacteur (compacteur de Mac Spadden, Gutta Condensor®,
fig. 6.17) : même diamètre que le diamètre du dernier instrument de préparation
pour les compacteurs aciers en 2 %. Un compacteur en NiTi et 4 % de conicité
peut être utilisé (Revocondenseur®) pour les racines courbes.
j Ajustage du maître cône à la LT – 0,5 mm.
j Mise en place du maître cône enduit de ciment à son extrémité apicale.
j Vérifier le sens de rotation.
j Introduction du compacteur à l’arrêt entre la paroi canalaire et la gutta percha.
j Rotation de 10 000 à 20 000 tours/min d’emblée (contre-angle bague bleue)
avec une pression légère pour vaincre la tendance au recul.
j Enfoncement du compacteur jusqu’à LT – 2 mm.
j Retrait lent, sans modifier la vitesse de rotation avec un balayage pariétal (le
travail du compacteur doit être limité à quelques secondes).
j Compactage vertical à l’aide d’un fouloir (plugger) à l’entrée canalaire pendant
le refroidissement de la gutta percha.

Figure 6.17. Gutta Condensor® (Maillefer).


Odontologie conservatrice – Endodontie 175

Condensation par technique combinée


Même principe que la condensation latérale mais complétée par une condensa-
tion thermomécanique des 2/3 coronaires du canal :
j ajustage du maître cône (conicité de 2 %) à LT − 0,5 mm ;
j choix du fouloir (Finger Spreader®) ;
j choix du compacteur thermomécanique : diamètre relativement gros (> 40)
allant à l’entrée du 1/3 apical sans contraintes ;
j vérification du sens de rotation ;
j séchage du canal ;
j scellement du maître cône avec une petite quantité de ciment sur celui-ci et
compactage latéral dans le tiers apical (un ou deux cônes accessoires) ;
j introduction du compacteur à l’arrêt entre la paroi canalaire et la gutta percha ;
j rotation de 10  000  à 20  000  tours/min d’emblée (contre-angle bague bleue
sans spray) ;
j enfoncement du compacteur jusqu’à l’entrée du 1/3 apical avec une pression
légère pour vaincre la tendance au recul ;
j retrait lent, sans modifier la vitesse de rotation avec un balayage pariétal (le
travail du compacteur doit être limité à 2 ou 3 s) ;
j compactage vertical à l’aide d’un fouloir (plugger) à l’entrée canalaire pendant
le refroidissement de la gutta percha.

Thermafil®, Protaper® obturateur, WaveOne® Obturateur


j Ces obturateurs présentent un tuteur plastique recouvert de gutta percha en
phase alpha.
j Validation du diamètre de l’obturateur à l’aide du tuteur de vérification : même
diamètre que le dernier instrument de préparation. Progression sans contraintes
jusqu’à la LT (blocage à la LT).
j Choix de l’obturateur (fig. 6.18) correspondant au tuteur de vérification choisi
et réglage du stop à la LT − 1 mm selon le protocole fabricant.
j Appliquer du ciment avec une pointe papier au niveau des entrées canalaires
et sur les parois des premiers millimètres du canal.
j Chauffer l’obturateur dans la cuve Thermaprep® 2 en fonction du diamètre de
celui-ci.
j Au signal sonore, l’obturateur est récupéré et inséré dans le canal par un mou-
vement lent, ferme et continu jusqu’au stop et est maintenu en place 7 à 10 s.
j Section de l’obturateur avec la fraise Thermacut® utilisée sur turbine sans eau.

Figure 6.18. Thermafil® (Maillefer).


176 Guide clinique d’odontologie

Guttacore® ou Guttafusion Reciproc®


j Même principe que les Thermafils® ou obturateurs Protaper®/WaveOne®.
j Le tuteur est en gutta percha réticulée recouvert d’une gutta percha en phase
alpha.

Herofill®
j Même principe que le Thermafil®.
j Les obturateurs (fig. 6.19) présentent une partie métallique qui se détache du
tuteur plastique.

Figure 6.19. Herofill® (Micro-Mega).

Condensation verticale à chaud (fig. 6.20 à 6.23)


j Choix du maître cône (utilisation de cônes non standardisés médium ou fine-
médium ou de cônes calibrés).
j Cône calibré avec réglette de calibrage au diamètre du dernier instrument utilisé.

Figure 6.20. System B Figure 6.21. SuperEndo


Cordless® (SybronEndo). Alpha II® (Bisico).

Figure 6.22. Calamus® Figure 6.23. Element Obturation


(Dentsply Maillefer). Unit® (SybronEndo).
Odontologie conservatrice – Endodontie 177

j Ajustage du maître cône à la LT.


j Section de 0,5 mm de la pointe du maître cône.
j Sélection du fouloir : fouloir le plus large butant sur les parois à LT – 4 mm
(enlever 0,5 mm afin d’éviter le contact avec les parois).
j Régler le système à 200 °C puissance 10, position touch.
j Sécher le canal.
j Sceller le maître cône (une goutte de ciment au niveau de la pointe du cône et
deux, trois mouvements de haut en bas du maître cône dans le canal).
j Section du maître cône au niveau de l’entrée canalaire avec le fouloir grâce à
une petite impulsion de chauffe.
j Compactage à froid sur 1 à 2 mm à l’entrée canalaire avec un fouloir manuel ou
le fouloir de l’instrument de condensation verticale à chaud refroidi afin de créer
un plateau de gutta.
j Placer le fouloir sélectionné au centre du plateau de gutta au niveau de l’entrée
canalaire.
j Activer le contacteur et descendre, en le maintenant activé, dans l’axe du canal
avec un mouvement continu jusqu’à 1 à 2 mm de la longueur marquée par le
stop sur le fouloir. Relâcher le contacteur afin de stopper l’émission de chaleur et
amener le fouloir jusqu’à la longueur déterminée par le stop.
j Maintenir la pression avec le fouloir froid pendant 10 s.
j Donner une impulsion de chaleur de 1 s afin de séparer le fouloir de la gutta
percha et retirer le fouloir.
L’obturation des 2/3 canalaires restant peut se faire selon deux techniques :
j avec un Gutta Condensor® (compacteur de Mac Spadden)  : insérer dans
l’espace laissé libre un cône et le compacter avec un Gutta Condensor® de dia-
mètre adapté ;
j avec un pistolet à gutta. Exemple : Obtura® (fig. 6.24), Calamus® (voir fig. 6.22),
Element Obturation Unit® (voir fig.  6.23) ou SuperEndo Beta® (fig.  6.25). Il est
utilisé pour injecter la gutta dans l’espace laissé libre :
Ÿ aiguille en contact avec le bouchon de gutta maintenue 3 ou 4 s afin de le
réchauffer,
Ÿ injecter en retirant le pistolet lorsque la pression le repousse,
Ÿ compacter alors manuellement la gutta déposée avec un fouloir de
compactage vertical,
Ÿ réaliser deux ou trois apports en condensant manuellement entre chaque
étape.
178 Guide clinique d’odontologie

Figure 6.24. Obtura® (SybronEndo).

Figure 6.25. SuperEndo Beta® (Bisico).

Chirurgie endodontique
Indications
j Lors d’une absence de guérison après retraitement endodontique (après une
période d’observation de 6 mois à 1 an ou si persistance des signes cliniques).
j Anciennes obturations impénétrables.
j Présence d’un obstacle infranchissable ou dont l’élimination ou le franchis-
sement sont risqués.
j Lorsqu’on souhaite éviter la dépose d’une reconstitution prothétique esthéti-
quement et cliniquement correcte.
j Afin de supprimer un dépassement de matériaux d’obturation endodontique
à l’origine d’une lésion (fig. 6.26).

Figure 6.26. Résection apicale réalisée afin de supprimer le dépassement sur 25.
Source : R. Devillard.
Odontologie conservatrice – Endodontie 179

Contre-indications
j Certaines pathologies générales (cardiovasculaire, immunodépressions…, voir
chapitre 2 § Recommandations).
j Accès au site.
j Lorsque les structures anatomiques environnantes présentent un risque
(artères palatines antérieure et postérieure, foramen mentonnier, canal alvéolaire
inférieur…).
j Conditions anatomiques de la dent (rapport couronne clinique/racine clinique
qui se verra accentué par la résection apicale).
j Fêlure.

Éclaircissement
Éclaircissement des dents vitales (encadré 6.1)
Indications
j Dyschromie modérée.
j Coloration due à une anomalie génétique.
j Coloration congénitale.
j Coloration acquise (fluorose, tétracyclines, saturnisme).
j Coloration post-traumatique.

Contre-indications
j Moins de 16 ans.
j Hypersensibilité.
j Obturations non étanches.
j Dyschromie très importante.
j Gros fumeurs.
j Atteinte parodontale sévère.
j Fêlures, fractures.
j Lésion cervicale d’usure.
180 Guide clinique d’odontologie

Encadré 6.1
Protocole clinique
Avant toute technique, les obturations non étanches doivent être refaites, un détar-
trage et polissage minutieux réalisés.
j
Technique au fauteuil  : gel de peroxyde de carbamide à 35  %  ±  activation
à la lumière pendant 30  minutes (le protocole peut changer en fonction des
fabricants).
j
Technique ambulatoire : gouttière thermoformée (avec réservoir découpé au ras du
collet) + peroxyde de carbamide de 10 à 20 % (le protocole est fonction des marques,
généralement à porter la nuit ou pendant x heures la journée). Le patient est revu
régulièrement pour s’assurer de l’absence de sensibilité (fig. 6.27).

Figure 6.27. Éclaircissement externe.


Source : E. d’Incau.

Éclaircissement des dents dépulpées (encadré 6.2)


Indication
Dyschromies apparues secondairement à la perte de vitalité pulpaire.

Contre-indications
j Dents temporaires.
j Dents permanentes de l’enfant.
j Dents traumatisées.
j Dents avec des phénomènes de résorption.
Odontologie conservatrice – Endodontie 181

Encadré 6.2
Protocole clinique
Après vérification du traitement endodontique, désobturation sur 2 à 3 mm sous la
jonction amélodentinaire et scellement de la partie radiculaire au CVI, flow.
j
Technique au fauteuil  : peroxyde de carbamide à 35  % dans la chambre
pulpaire  ±  activation à la lumière (le protocole peut changer en fonction des
fabricants).
j
Technique ambulatoire : le perborate de sodium ayant été interdit par l’Union euro-
péenne (cancérogène, mutagène et/ou toxique), du peroxyde de carbamide à 35  %
placé dans la chambre pulpaire peut être utilisé. Le patient est revu au bout de 2 à
3 jours (fig. 6.28).

Figure 6.28. Éclaircissement interne.


Source : E. d’Incau.

Résorptions
Résorptions internes
Étiologie
j Inflammation pulpaire chronique.
j Traumatisme.
j Forces ODF.

Diagnostic différentiel
j Cavité bien définie.
j Élargissement régulier des parois canalaires.
j Varier les angles de radiographie (la lésion reste centrée sur le canal)
(fig. 6.29).

Traitement
Thérapeutique endodontique :
j absence de perforation ou petite perforation : en deux séances avec hydroxyde
de calcium en interséance puis obturation par compactage thermomécanique ou
condensation verticale à chaud ;
182 Guide clinique d’odontologie

j perforation importante : hydroxyde de calcium à long terme jusqu’à réali-


sation d’une barrière calcique, sinon chirurgie et obturation de la perforation
au MTA.

Figure 6.29. Radiographie d’une résorption interne.


A. Radiographie orthocentrée. B. Radiographie excentrée. C. Radiographie.
Source : R. Devillard.

Résorptions externes
Étiologie
j Luxation, intrusion, réimplantation.
j Parodontite apicale aiguë.
j Forces ODF.
j Tumeurs et kystes.

Diagnostic différentiel
j Formes diverses et complexes.
j Contour irrégulier recouvrant le canal radiculaire (parois canalaires
visibles).
j Varier les angles de radiographie (la lésion se démarque du canal) (fig. 6.30).

Traitement et évolution
j Élimination de l’agent causal.
j Thérapeutique endodontique si pulpe non vitale avec hydroxyde de calcium
en interséance jusqu’à obtention d’une barrière calcique, sinon utilisation de MTA
(voir figure 7.5).
j Résorption cervicale, si peu profonde : lambeau, élimination du tissu de résorp-
tion et obturation au CVI.
j Dans les cas avancés : traction ODF ou extraction.
Odontologie conservatrice – Endodontie 183

Figure 6.30. Radiographie d’une résorption externe.


A. Radiographie orthocentrée. B. Radiographie excentrée. C. Radiographie.
Source : R. Devillard.

Pour en savoir plus


Lasfargues JJ, Pierre Machtou P, et un groupe d’experts du Collège national des enseignants en odon-
tologie conservatrice. Dictionnaire francophone des termes d’odontologie conservatrice. 2e éd.
Éditions Espace ID ; 2010.
Haute Autorité de santé. Recommandations. Bon usage des techniques médicales. Traitement endo-
dontique. HAS ; novembre 2008.
Haute Autorité de santé. Recommandations. Traitement endodontique. Rapport d’évaluation techno-
logique. HAS ; septembre 2008.
Lasfargues JJ, Colon P. Odontologie conservatrice et restauratrice. Tome 1 : une approche médicale
globale. Paris : Éditions CdP ; 2010.
Pertot W, Simon S. Le traitement endodontique. Coll. Réussir. Éditions Quintessence International ;
2004.
Pertot W, Simon S. La reprise du traitement endodontique. Coll. Réussir. Éditions Quintessence Inter-
national; 2006.
Simon S, Machetou P, Pertot W, et al. Endodontie. Coll. JPIO. Paris: Éditions CdP; 2012.
CHAPITRE

7
Odontologie pédiatrique

Avec la collaboration de Y. Delbos, J. Nancy, P. Rouas

PLAN DU CHAPITRE
j Physiologie des dents temporaires et définitives

j Consultation

j Prévention

j Thérapeutique chez l’enfant

j Anomalie de structure

j Fluoration

Guide clinique d’odontologie


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186 Guide clinique d’odontologie

Physiologie des dents temporaires et définitives


(tableaux 7.1 et 7.2)
Stades de développement des dents temporaires

Tableau 7.1. Stades de développement des dents temporaires.


Incisives Incisives Canines 1re molaires 2e molaires
centrales latérales
Mise en place du germe 8e sem. IU 8e sem. IU 8e sem. IU 9e sem. IU 10e sem. IU
Achèvement 5e sem. IU 5e sem. IU 6e sem. IU 5e sem. IU 6e sem. IU
de la couronne
Stade I Éruption 6-7 mois 7-9 mois 18 mois 12 mois 24 mois
1,5 an
Fermeture 2 ans 2-2,5 ans 3 ans 2,5-3 ans 3,5-4 ans
CROISSANCE
de l’apex
Stade II Début 5 ans 5-5,5 ans 6-7 ans 5,5 ans 6,5 ans
2-3 ans rhizalyse
STABILITÉ
Stade III Chute 7 ans 8 ans 11 ans 9 ans 10 ans
2-3 ans
RHIZALYSE

Stades de développement des dents définitives


Tableau 7.2. Stades de développement des dents définitives.
Incisives Incisives Canines 1re 2e 1re 2e 3e
centrales latérales prémo- prémo- molaire molaire molaire
laire laire
Mise en 4e mois 4e mois 5e mois Nais- 9 mois 4e mois 12 mois 5 ans
place du IU IU IU sance IU
germe
Début 3 mois 4 mois 5 mois 18 mois 24 mois Nais- 3 ans 9 ans
minéralisa- sance
tion
Achève- 4 ans 5 ans 7 ans 6 ans 7 ans 3 ans 7 ans 13 ans
ment de la
couronne
Éruption 7 ans 8 ans 11 ans 9 ans 10 ans 6 ans 12 ans 18 ans
Fermeture 10 ans 11 ans 14 ans 12 ans 13 ans 9 ans 15 ans 21 ans
apex
Odontologie pédiatrique 187

Consultation
j Adressez-vous en priorité :
Ÿ à l’enfant : lorsque cela est possible afin d’établir un dialogue patient-praticien ;
Ÿ aux parents : pour les renseignements complémentaires (besoin de réponses
officielles) ou lorsque le dialogue direct est difficile.
j Évaluer le potentiel affectif et intellectuel de l’enfant et se mettre à sa portée :
observer son comportement, écouter son langage afin de ne pas faire d’erreur de
sur- ou sous-estimation.
j Chronologie :
Ÿ prénom, âge, classe ;
Ÿ motif de la consultation (enfant, puis parents) ;
Ÿ état général (voir le questionnaire médical remis aux parents) ;
Ÿ examen exobuccal ;
Ÿ examen endobuccal ;
Ÿ examen radiologique : clichés rétrocoronaires des molaires temporaires ;
Ÿ motivation à l’hygiène : révélation de plaque, technique de brossage ;
Ÿ établissement du plan de traitement et son explication aux parents.
j Lors de la première consultation, notre mission essentielle est de gagner la
confiance de l’enfant (et celle de ses parents), non pas de vouloir imposer un acte
technique !
j Seule l’urgence (douleur, traumatisme) implique un acte clinique lors de ce
premier rendez-vous.

Prévention
j Dès la première séance :
Ÿ motivation à l’hygiène alimentaire ;
Ÿ motivation à l’hygiène buccodentaire avec un contrôle lors de la séance
suivante (révélation de la plaque).
j Protection des dents définitives :
Ÿ en particulier les 6 dès leur apparition sur l’arcade, au niveau de la face
occlusale et de la fossette vestibulaire et/ou palatine ;
Ÿ en utilisant :
– résines de scellement de sillons lorsque la dent est saine,
– un matériau composite fluide après ouverture du sillon lorsque le sillon
est infiltré et qu’il existe une activité carieuse en denture temporaire.
j Faire des restaurations préventives, c’est-à-dire profiter d’un soin pour protéger
les sillons anfractueux encore sains.
j Toutes ces obturations préventives doivent être réalisées après isolation du champ
opératoire. Exception : enfant polycarié dont la face occlusale des 6 apparaît dans la
cavité buccale. Il est urgent de les protéger bien que la digue ne puisse être posée.
188 Guide clinique d’odontologie

Thérapeutique chez l’enfant


Couronne pédodontique préformée
Quand ?
Il existe chez 3M un coffret de couronnes préformées rigides «  acier » pour
molaires temporaires et définitives (fig. 7.1). À ne pas confondre avec les moules
en alliage d’étain déformables pour couronnes provisoires.

Figure 7.1. Couronne pédodontique préformée.


Source : P. Rouas.

j Elles peuvent être utilisées :


Ÿ en denture déciduale  : pour restaurer la forme et la fonction des dents
postérieures qui ont perdu leur structure en raison de caries, d’une thérapie
pulpaire, d’un traumatisme, de bruxisme pour rétablir la dimension verticale ;
Ÿ en denture permanente  : dans l’attente d’une prothèse définitive à l’âge
parodontal adulte ou comme appui de bague orthodontique.
j Avantages : elles sont peu coûteuses, faciles à manipuler et demandent une
préparation simple de la dent.
j Inconvénients : couleur, adaptation difficile avec des morphologies atypiques
ou en présence de caries radiculaires, acte non remboursé.

Comment ?
j Réduire la face occlusale suivant un V vestibulolingual avec une fraise poire ou
tonneau.
j Mise de dépouille franche des faces proximales avec une fraise flamme dia-
mantée sur turbine.
j Arrondir les axes proximaux.
j La préparation doit toujours être juxta- ou supragingivale.
j Choix de la couronne préformée en fonction du diamètre mésiodistal de la
dent.
j Ajuster la couronne avec une pince à bouteroller. Éliminer les parties sous-
gingivales à la fraise ou avec des ciseaux à couronne sans oublier de polir toutes
les zones retouchées.
Odontologie pédiatrique 189

j Régler l’articulé.
j Isoler, sécher et sceller à l’oxyphosphate de zinc ou avec un ciment verre iono-
mère si la dent est vivante.
j Retirer les excès de ciment, particulièrement dans l’espace interdentaire.

Mainteneurs d’espace
Lors de l’extraction précoce de dents temporaires, l’espace laissé libre doit être
préservé jusqu’à l’éruption de la dent définitive, tant que les 6 ne sont pas en
occlusion. Ceci est réalisé à l’aide d’un mainteneur d’espace fixe (fig. 7.2) ou d’une
prothèse amovible lorsque plusieurs dents sont absentes.

Figure 7.2. Mainteneur d’espace fixe.


Source : P. Rouas.

Thérapeutiques dentinopulpaires des dents temporaires


j Après leur éruption sur l’arcade, les dents temporaires passent par trois phases
(tableau 7.3).

Tableau 7.3. Phases de développement des dents temporaires.


Stade I Stade II Stade III
Croissance et développement Stabilité (de l’achèvement Phase marquée par la
1 an et demi après éruption apical au début de la rhizalyse, le vieillis-
rhizalyse) sement pulpaire et la
Pendant 3 ans résorption alvéolaire
Pendant 2 à 3 ans
190 Guide clinique d’odontologie

j Les dents temporaires sont caractérisées par une épaisseur d’émail plus réduite
et un volume pulpaire plus important que celui des dents définitives.
j Le choix de la thérapeutique est fonction de la pathologie et du stade physio-
logique (tableau 7.4).

Tableau 7.4. Choix de la thérapeutique en fonction de la pathologie et du stade


physiologique.
Pathologie Stade physiologique Traitement
Carie à plus de 2 mm de la cavité I, II, III Coiffage pulpaire indirect
pulpaire
Carie à moins de 2 mm de la cavité I Coiffage pulpaire direct
pulpaire ou effraction pulpaire sans
II et III Pulpotomie
pathologie pulpaire
Pathologie pulpaire camérale (pas I, II et III Pulpotomie
de saignement prolongé après
éviction de la pulpe camérale)
Pathologie pulpaire totale (sai- I et II Pulpectomie et obturation
gnement prolongé après éviction de canalaire
la pulpe camérale)
III Pulpectomie si la rhizalyse
Pathologie pulpaire avec atteinte de
n’affecte que la moitié de la
la furcation
racine, sinon avulsion
Nécrose pulpaire sans atteinte I et II Parage et obturation
pulpoparodontale canalaires
III Parage et obturation
canalaires si la rhizalyse
n’affecte que la moitié de la
racine, sinon extraction
Nécrose pulpaire avec atteinte I et II 1re séance : parage +
pulpoparodontale irrigation + pâte iodoformée
ou Ca(OH)2
2e séance : obturation
Surveillance et si persistance
des douleurs : avulsion
III Avulsion

Pulpotomie des dents temporaires


j Radiographie préopératoire.
j Anesthésie.
j Mise en place du champ opératoire.
j Curetage complet de la lésion carieuse.
j Pénétration dans la chambre pulpaire.
Odontologie pédiatrique 191

j Réalisation de la cavité d’accès.


j Élimination de la pulpe camérale (fraise boule ou excavateur stérile).
j Préparation des logettes à l’entrée des canaux avec une fraise boule.
j Irrigation à l’hypochlorite de sodium à 2,5 %.
j Obtention de l’hémostase par compression avec une boulette de coton stérile
pendant 2 à 3 min.
j Mise en place du matériau de coiffage → eugénate à prise rapide (IRM®).
j Obturation de la chambre pulpaire et de la dent avec un eugénate à prise rapide
(IRM®) ou un amalgame ou un ciment verre ionomère condensable (fig. 7.3).
j Reconstitution de la dent avec une coiffe pédodontique préformée (CPP) : si
possible, profiter de l’anesthésie pour faire la préparation pour la CPP.

Figure 7.3. Pulpotomie de 75.


Source : A. Duarte.

Pulpectomie/parage des dents temporaires


j Radiographie préopératoire.
j Anesthésie (même si dent mortale).
j Mise en place du champ opératoire.
j Curetage complet de la lésion carieuse.
j Pénétration dans la chambre pulpaire.
j Réalisation de la cavité d’accès.
j Élimination de la pulpe camérale (fraise boule ou excavateur stérile).
j Irrigation à l’hypochlorite de sodium à 2,5 %.
j Élimination de la pulpe radiculaire à LT – 2  mm jusqu’au diamètre 25 sous
irrigation à l’hypochlorite de sodium à 2,5 %.
j Séchage des canaux.
j Obturation des canaux uniquement à l’eugénate (oxyde de zinc/eugénol) ou pâte
iodoformée ou un mélange de pâte iodoformée/hydroxyde de calcium (fig. 7.4).
j Obturation de la chambre pulpaire avec un eugénate à prise rapide (IRM®).
j Reconstitution de la dent.
192 Guide clinique d’odontologie

Figure 7.4. Pulpectomie de 64.


Source : A. El Khoder.

Remarque
Dans le cas d’un parage, une séance de médication temporaire (pâte iodo-
formée, hydroxyde de calcium en interséance) est indispensable.

Thérapeutiques dentinopulpaires des dents permanentes


j Les dents permanentes restent immatures pendant quelques années : coales-
cence incomplète des sillons, minéralisation incomplète de l’émail, édification
radiculaire en cours.
j Même thérapeutique que chez l’adulte lorsque la formation radiculaire est
terminée.
j Face à des apex immatures : rechercher à obtenir une apexogenèse en cas de
pulpe vivante ou une apexification en cas de pulpe nécrosée.

Focus
Selon le Dictionnaire francophone des termes d’odontologie conservatrice
(2010) :
j
apexogenèse : thérapeutique endodontique (coiffage pulpaire ou pulpo-
tomie) effectuée sur une racine immature et à pulpe vivante permettant
la poursuite de l’édification radiculaire et la mise en place de la jonction
cémentodentinaire apicale ;
j
apexification : thérapeutique endodontique effectuée sur une racine à
apex ouvert et à pulpe nécrosée, du fait d’une évolution incomplète, d’un
événement iatrogène ou d’une résorption. Elle vise à induire l’édification
d’une barrière apicale minéralisée afin de permettre l’obturation défini-
tive du réseau canalaire.
Trois matériaux peuvent être utilisés pour une apexification :
j
l’hydroxyde de calcium ;
j
le MTA (mineral trioxyde aggregate) ;
j
la Biodentine®.
Odontologie pédiatrique 193

Apexification par hydroxyde de calcium


j Radiographie préopératoire.
j Anesthésie.
j Mise en place du champ opératoire.
j Réalisation de la cavité d’accès.
j Parage du canal, en privilégiant l’action chimique solvante et antiseptique de
l’hypochlorite de sodium à 2,5 % sur l’action mécanique des limes, l’élargissement
canalaire étant à proscrire (parois fragiles).
j Sécher le canal.
j Mise en place de l’hydroxyde de calcium avec au choix :
Ÿ un lentulo ajusté à LT − 2 mm ;
Ÿ l’injection d’une préparation commerciale fluide ;
Ÿ l’apport fractionné par de petites carottes, issues d’un mélange plus dense
préparé extemporanément, déposées dans le canal avec un porte-amalgame,
puis tassées avec des pointes de papier inversées ou des fouloirs adaptés.
j Radiographie postopératoire.
j Obturation coronaire provisoire (CVI, IRM®).
j Contrôle à :
Ÿ 1 ou 2 semaines en vérifiant la densité, si elle est faible un nouvel apport de
Ca(OH)2 est réalisé ;
Ÿ 1 mois, puis tous les 3 mois pendant 1 an en contrôlant la densité.
j La minéralisation apicale est mise en évidence par la présence d’une butée et
l’absence de saignement ou de sensibilité. Elle peut également être objectivée par
la présence d’un cal apical à la radiographie.
j L’obturation à la gutta percha est réalisée après avoir éliminé tout le Ca(OH)2.
j Une obturation coronaire définitive est immédiatement réalisée.

Apexification par le MTA


j Premier rendez-vous : préparation et mise en place de l’hydroxyde de calcium
de façon à diminuer l’exsudation lors de parodontite d’origine endodontique
abcédée et d’accélérer la cicatrisation péri-apicale. Même protocole que pour
l’apexification par Ca(OH)2.
j La semaine suivante, si absence de symptomatologie et d’exsudat (sinon repor-
ter l’obturation autant que nécessaire) :
Ÿ élimination de l’hydroxyde de calcium ;
Ÿ mise en place du MTA :
– de préférence au MTA Gun®,
– sinon à l’aide d’un fouloir à amalgame fin ;
Ÿ choix d’un fouloir à bout plat ajusté à LT – 4 mm (correspond à l’épaisseur
de MTA recherchée) ;
Ÿ préparation et mélange du MTA : poudre + eau stérile (chlorure de sodium
à 0,9 %) dans un rapport trois pour un jusqu’à obtention d’un gel de consis-
tance sableuse ;
194 Guide clinique d’odontologie

Ÿ mise en place de la carotte de MTA au niveau apical, tassée prudemment


avec le fouloir et apports successifs jusqu’à obtention d’un bouchon de 4 mm
d’épaisseur ;
Ÿ pour permettre le durcissement du MTA, une pointe de papier stérile (ou
une boulette de coton humidifié) est insérée dans le canal ;
Ÿ obturation provisoire étanche de la cavité d’accès.
j 1 semaine après, suite à l’obtention d’une barrière solide due à la prise du MTA
(le MTA prend en 4 à 5 h), l’obturation est réalisée à la gutta percha (fig. 7.5).

Figure 7.5. Apexification au MTA.

Anomalie de structure
Dents temporaires (fig. 7.6, tableau 7.5, encadré 7.1)

Figure 7.6. Arbre décisionnel des anomalies des dents temporaires.


Source : plaquette du laboratoire GABA, Dr D. Desprez-Droz.
Odontologie pédiatrique 195

Tableau 7.5. Prise en charge des anomalies des dents temporaires.


Pathologies Étiologie Traitements Recommandations
Amélogenèses Génétique : Vernis fluorés, – Suivi régulier
imparfaites transmission scellements de sillons, – Surveillance de l’arrivée
autosomique restaurations, coiffes des dents permanentes
dominante, récessive préformées – Proposer consultation
ou liée à X génétique
– Fluor
Anomalies de Troubles anté- ou Restaurations – Suivi de l’éruption des
l’émail acquises : périnataux des hypoplasies, incisives et premières
dyschromies, vernis fluorés molaires permanentes
opacités, si l’étiologie est
hypoplasies périnatale
– Fluor
Dentinogenèses Transmission Coiffes préformées, – Diagnostic précoce
imparfaites autosomique restaurations et vernis important
dominante : fluorés sur dents – Surveillance clinique
associée ou non coiffées et radiographique
non à l’ostéogenèse – Proposer consultation
imparfaite génétique
– Fluor
Odontodysplasie Pas de certitude : Avulsion des dents – Cliché panoramique
régionale héréditaire ou acquise atteintes ; prothèses pour évaluer l’atteinte
en denture permanente
– Fluor
Dyschromie Locale : suite Surveillance, traitement Suivre l’évolution jusqu’à
endogène de traumatisme ou avulsion l’éruption de denture
permanente
Dyschromie Bactéries Séances de prophylaxie Séances régulières car
exogène chromogènes, régulières colorations tenaces et
apports ferriques, récidivantes
chlorhexidine,
fluorure d’étain
Érosion, abrasion Bruxisme, reflux – Prise en charge – Si vomissement, rincer à
gastro-œsophagien, médicale l’eau ; attendre 1 h pour
boissons acidulées – Restaurations, se brosser les dents
vernis fluorés – Supprimer les sodas
ou les boire à la paille
– Fluor
Lésion carieuse Étiologie – Brossage biquotidien – Suivi régulier (tous les
multifactorielle réalisé par les 3 mois)
(insuffisance parents – Conforter les bonnes
d’hygiène orale, usage – Arrêt du biberon et habitudes
prolongé de biberon du grignotage – Fluor
ou grignotage, terrain) – Soins, vernis fluorés
Source : plaquette du laboratoire GABA, Dr D. Desprez-Droz.
196 Guide clinique d’odontologie

Encadré 7.1
Exemples d’anomalies (fig. 7.7 à 7.10)

Figure 7.7. Polycaries de la petite Figure 7.8. Coloration bactérienne.


enfance. Source : P. Rouas.
Source : P. Rouas.

Figure 7.9. Amélogenèse imparfaite. Figure 7.10. Dentinogenèse


Source : Y. Delbos. imparfaite.
Source : P. Rouas.

Dents permanentes (fig. 7.11, tableau 7.6, encadré 7.2)

Figure 7.11. Arbre décisionnel des anomalies des dents permanentes.


Source : plaquette du laboratoire GABA, Dr D. Bandon.
Odontologie pédiatrique 197

Tableau 7.6. Prise en charge des anomalies des dents permanentes.


Pathologie Étiologie Traitements Recommandations
Caries initiales Alimentation Supprimer Consignes d’hygiène
cariogène, grignotage, l’étiologie + soins alimentaire et buccale,
hygiène, boulimie, dentaires fluor topique
consommation
chronique de sucres/
sodas
Érosion/abrasion Vomissements, Supprimer Consignes d’hygiène
boulimie/anorexie l’étiologie + soins alimentaire et buccale,
dentaires fluor topique
Hypoplasies de Conséquences Réduire béance ou Protège-dents,
l’émail des traumatismes/ succion digitale orthodontie et
infections en denture + soins dentaires orthophonie
temporaire
Hypoplasies de Maladie grave, Soins dentaires Consignes d’hygiène
l’émail en ligne handicap alimentaire et buccale,
fluor topique
Fluorose Consommation Bilan fluoré + soins Consignes d’hygiène
de fluor pendant dentaires alimentaire et buccale
la minéralisation
dentaire
Hypominéralisation – Inconnue Soins dentaires Consignes d’hygiène
molaires incisives – Atteintes alimentaire et buccale,
(MIH) amélodentinaires fluor topique
caractéristiques
Rachitisme Carence en Soins dentaires Consignes d’hygiène
vitamine D alimentaire et buccale,
fluor topique
Amélogenèses – Forme clinique Surveillance et/ou – Proposer
imparfaites particulière soins dentaires consultation
– Parfois génétique
transmission par – Consignes d’hygiène
les ascendants alimentaire et
buccale, fluor
topique
Dentinogenèses – Forme clinique Surveillance et/ou – Proposer
imparfaites particulière soins dentaires consultation
– Parfois génétique
transmission par – Consignes d’hygiène
les ascendants alimentaire et
buccale, fluor
topique
Source : plaquette du laboratoire GABA, Dr D. Bandon.
198 Guide clinique d’odontologie

Encadré 7.2
Exemples d’anomalies (fig. 7.12 à 7.16)

Figure 7.12. Érosion/abrasion. Figure 7.13. MIH.


Source : P. Rouas.

Figure 7.14. Fluorose. Figure 7.15. Lésions carieuses


Source : Y. Delbos.
initiales, stade 0.
Source : P. Rouas.

Figure 7.16. Amélogenèse imparfaite.


Source : P. Rouas.

Fluoration
Recommandations
La dose prophylactique optimale est de 0,05 mg de fluor/kg/j tous apports fluorés
confondus, sans dépasser 1 mg/j. À partir d’une ingestion quotidienne de 0,1 mg/
kg/j, le risque de fluorose apparaît. Chez l’enfant, la dose létale est de 20 mg/kg
(jusqu’à 100 mg/kg/j chez l’adulte).
Odontologie pédiatrique 199

En l’absence d’autres sources d’apport en fluor (eau de boisson, sel fluoré, denti-
frice fluoré), la dose quotidienne recommandée est à titre indicatif :
j de 3 à 9 kg (environ jusqu’à 18 mois) : 0,25 mg de fluor/j ;
j de 10 à 15 kg (environ de 18 mois à 4 ans) : 0,50 mg de fluor/j ;
j de 16 à 20 kg (environ de 4 à 6 ans) : 0,75 mg de fluor/j ;
j de 20 kg et plus : 1 mg de fluor/j.
En présence d’autres sources d’apport en fluor, la posologie est adaptée au bilan
fluoré afin d’obtenir la dose prophylactique optimale.
Les autres sources d’apport en fluor sont :
j eaux de boisson :
Ÿ eau de distribution : figure sur la facture d’eau, en général, dose inférieure ou
égale à 0,3 mg/l et pour 3 % des Français, dose supérieure ou égale à 0,7 mg/l,
Ÿ eau minérale : de moins de 0,1 à 9 mg/l, figure sur l’étiquette,
Ÿ eau de source : maximum 1,5 mg/l ;
j sel fluoré : après 2 ans, représente une dose moyenne de 0,25 mg/j de fluor
absorbé lors des repas (très peu de sel consommé avant 2 ans) ;
j autres aliments  : contiennent peu de fluor sauf les poissons de mer (1 à
3 mg/100 g) et le thé. La plupart des aliments contenant du fluor n’intéressent
pas les enfants ;
j dentifrice : 1 000 ppm de fluor correspondent à 0,1 % d’ion fluor, soit 1 mg F/g
de pâte. Il est communément admis que 1 cm de pâte correspond à 1 g de denti-
frice. Ainsi, 1 cm de pâte à 1 000 ppm équivaut à quatre comprimés à 0,25 mg
de fluor. Il faut prendre en compte l’âge du patient car en fonction de celui-ci, la
quantité de dentifrice avalé peut varier, il est admis que :
Ÿ de 2 à 3 ans, l’enfant avale 60 % de la quantité de dentifrice déposé sur la
brosse,
Ÿ à 4 ans, il en ingère 40 %,
Ÿ à 5 ans, près du tiers,
Ÿ de 6 à 7 ans, 20 %,
Ÿ dès 10 ans, le problème ne se pose plus.

Bains de bouche fluorés


À partir de 10 ans (groupes à risque carieux élevé et modéré, enfants traités en
orthodontie) : Fluocaril Bi-Fluore® bain de bouche, 1 à 3 bains de bouche/j, 10 ml
à utiliser pur.

Vernis fluorés
j Fluor Protector® (Vivadent) : application 2 fois/an.
j Duraphat® (Gaba-Colgate) : application tous les 2 j pendant 1 semaine.
j Bifluorid 10® (Voco).
200 Guide clinique d’odontologie

Comprimés de fluor
j Zymafluor® comprimés 0,25 mg, 0,50 mg, 0,75 mg et 1 mg de fluor sous forme
de fluorure de sodium.
j Fluor Crinex® comprimés 0,25 mg.
j Zymafluor® gouttes buvables à 0,25 mg pour 4 gouttes, à prendre pur ou dilué
dans de l’eau ou du jus de fruits (mais pas dans le lait).
j Fluorex® solution buvable avec doseur 1 mg/ml.
j Fluostérol®, Zymaduo® : associations avec de la vitamine D3 (cholécalciférol),
utilisées pour la prophylaxie conjointe des états de carences vitaminiques D, en
cas d’utilisation d’un lait supplémenté en vitamine D. Zymaduo® existe en deux
dosages, 150 UI et 300 UI, soit 600 ou 1 200 UI de vitamine D3 pour 4 gouttes, et
toujours 0,24 mg de fluor.
Les comprimés peuvent être avalés, croqués, ou pris dissous dans un peu d’eau, en
une seule prise quotidienne.

Chewing-gums fluorés
Fluogum® : teneur en élément fluor : 0,113 mg/gomme.

Gouttières de fluoration
j Fabrication de gouttières (type blanchiment sans réservoirs).
j Appliquer du Fluocaril Bi-Fluoré® 2000, gel dentaire dosé à 20 000 ppm pen-
dant 4 min/j (éviter de boire, manger, rincer ou brosser pendant une demi-heure
une fois les gouttières enlevées).
j Pour la prophylaxie de la carie : 1 à 2 séances/an.
j Pour les amélogenèses imparfaites, les hypominéralisations molaires et inci-
sives : jusqu’à disparition des sensibilités.
j Utilisation des produits de santé fluorés chez l’enfant (tableau 7.7).
Odontologie pédiatrique 201

Tableau 7.7. Utilisation des produits de santé fluorés chez l’enfant.


0-6 mois 6 mois-3 ans 3-6 ans Après 6 ans
Nourrisson Mise en place des Denture temporaire Mise en place des
sans dents(1) dents temporaires – stable – Acquisition de dents permanentes
Autonomie/motricité l’autonomie/motricité
de l’enfant en cours de l’enfant
d’acquisition
Enfant à faible risque carieux
Topique : Évaluation annuelle du risque carieux individuel par un odontologiste
sans objet
Topique : brossage Topique : brossage Topique : brossage
Systémique :
au moins 1 fois/j avec au moins 2 fois/j avec 3 fois/j, après chaque
non fondé(2)
un dentifrice fluoré un dentifrice fluoré repas, avec un
≤ 500 ppm réalisé par à 500 ppm réalisé ou dentifrice fluoré entre
un adulte assisté par un adulte 1 000 et 1 500 ppm
N.B. : si l’enfant sait recra-
cher et que le brossage
est supervisé, un denti-
frice fluoré à 1 000 ppm
peut être utilisé
Enfant à risque carieux élevé
Topique : Évaluation biannuelle du risque carieux individuel par un odontologiste
sans objet
Thérapeutiques topiques fluorées complémentaires (vernis, gels…) prescrites
Systémique :
et/ou appliquées par un chirurgien-dentiste
non fondé(2)
Topique : brossage Topique : brossage Topique : brossage
au moins 1 fois/j avec au moins 2 fois/j avec 3 fois/j, après chaque
un dentifrice fluoré un dentifrice fluoré repas, avec un
≤ 500 ppm réalisé à 500 ppm réalisé ou dentifrice fluoré entre
par un adulte assisté par un adulte 1 000 et 1 500 ppm
N.B. : si l’enfant sait Un dentifrice à plus
recracher et que le forte teneur en fluor
brossage est supervisé, est possible à partir
un dentifrice fluoré à de 10 ans
1 000 ppm peut être Possibilité d’utiliser un
utilisé bain de bouche fluoré
Systémique : comprimés Systémique : comprimés Systémique :
à faire fondre dans la à faire fondre dans la comprimés à faire
bouche ou gouttes bouche à une posologie fondre dans la
répartis en 2 prises, à une de 0,05 mg de fluor/j/kg bouche sans dépasser
posologie de 0,05 mg de poids corporel, sans 1 mg/j tous apports
de fluor/j/kg de poids dépasser 1 mg/j tous systémiques fluorés
corporel, sans dépasser apports systémiques confondus
1 mg/j tous apports fluorés confondus
systémiques fluorés
confondus
(1) Absence d’outils d’évaluation du risque individuel validé.
(2) Absence de données consensuelles (données contradictoires et manque d’études de niveau de preuve suffisant).
202 Guide clinique d’odontologie

Pour en savoir plus


Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé. Mise au point sur le fluor et la prévention
de la carie dentaire. Afssaps ; 31 juillet 2002.
Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé. Mise au point – utilisation du fluor dans
la prévention de la carie dentaire avant l’âge de 18 ans. Afssaps ; octobre 2008.
American Academy of pediatric dentistry. Definitions, oral health policies, and clinical guidelines.
AAPD ; 2010.
Beslot A, Lasfargues JJ. Traitement endodontique des dents nécrosées à apex ouvert. Réal Clin
2006;17(4):401-14.
Courson F, Landru MM. Odontologie pédiatrique au quotidien. Éditions CdP ; 2005.
CHAPITRE

8
Orthopédie dentofaciale

Avec la collaboration de M.-J. Boileau, F. de Brondeau, F. Darque

PLAN DU CHAPITRE
j Rappels, définitions

j Examen clinique d’orthopédie dentofaciale

j Quand commencer un traitement d’orthopédie dentofaciale ?

Guide clinique d’odontologie


© 2019, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
204 Guide clinique d’odontologie

Rappels, définitions
Dimensions en orthopédie dentofaciale (fig. 8.1 et 8.2)

Figure 8.1. Dimensions verticale Figure 8.2. Dimension transversale.


et antéropostérieure.

Classification d’Izard (fig. 8.3)

Figure 8.3. Classification d’Izard modifiée d’après E. Lejoyeux.

Classification squelettique de Ballard (tableau 8.1)


Elle concerne l’appréciation des rapports antéropostérieurs du maxillaire et de la
mandibule, sans considération des arcades dentaires.
Orthopédie dentofaciale 205

Tableau 8.1. Classification squelettique de Ballard.


Classe I Classe II Classe III
Rapports normaux Mandibule en retrait par rapport Mandibule avancée par rapport
au maxillaire au maxillaire
OU OU
Maxillaire avancé par rapport Maxillaire en retrait par rapport
à la mandibule à la mandibule

Source figures : Dr de Brondeau.

Rapports interarcades
Rapports antéropostérieurs
Classification d’Angle (tableau 8.2)
La classification est fondée sur « les relations mésiodistales des dents, des arcades
et des mâchoires » qui s’expriment par le rapport entre les premières molaires
maxillaires et mandibulaires.
Surplomb
Écart apprécié, selon le plan occlusal, entre les faces vestibulaires des incisives
mandibulaires et les bords occlusaux des incisives centrales maxillaires.
Rapports verticaux
j Supraclusion : uniquement au secteur antérieur, excès de recouvrement incisif.
j Infraclusion :
Ÿ secteur antérieur : absence ou insuffisance de recouvrement incisif (infra-
clusion antérieure = béance antérieure) ;
Ÿ secteur postérieur : absence de contacts occlusaux au niveau d’un groupe
de dents cuspidées (infraclusion latérale = béance latérale).
Rapports transversaux (fig. 8.4)
j Exoclusion : dent en dehors par rapport à l’occlusion normale avec son anta-
goniste.
j Endoclusion : dent en dedans par rapport à l’occlusion normale avec son anta-
goniste.

Remarque
On utilise plus souvent les termes occlusion inversée (endoclusion maxil-
laire) et occlusion exagérée.
206 Guide clinique d’odontologie

Tableau 8.2. Classification d’Angle.


Classe I Classe II Classe III
Normalité Occlusion distale de plus d’une Occlusion mésiale de plus
La cuspide mésiovestibulaire de demi-cuspide de la première d’une demi-cuspide des
la première molaire maxillaire molaire mandibulaire par molaires mandibulaires par
est reçue dans le sillon rapport à la première molaire rapport aux maxillaires
vestibulaire de la première maxillaire, de chaque côté, ce
molaire mandibulaire qui oblige les autres dents à se
Les dents postérieures et placer dans la même relation
antérieures aux premières
molaires présentent les mêmes
relations

Division 1 Division 2
Augmen- Surplomb
tation du normal ou
surplomb diminué lié à la
incisif version palatine
des incisives
supérieures
Si un des côtés est en classe I, Si un des côtés est en classe I,
la classe II est dite classe II la classe III est dite classe III
subdivision (droite ou gauche) subdivision (droite ou gauche)

Figure 8.4. Rapports interarcades transversaux.

Anomalies de la dimension antéropostérieure


Anomalies des bases osseuses
Prognathie
Protrusion d’une ou des mâchoires :
j protrusion mandibulaire = promandibulie ;
j protrusion maxillaire = promaxillie.
Orthopédie dentofaciale 207

Remarque
Diagnostic différentiel avec la promandibulie et le proglissement mandibu-
laire qui est une anomalie positionnelle et non morphologique.

Rétrognathie
Rétrusion d’une ou des mâchoires :
j rétrusion mandibulaire = rétromandibulie ;
j rétrusion maxillaire = rétromaxillie.

Anomalies dento-alvéolaires
Proalvéolie et biproalvéolie
Projection en avant de la zone alvéolaire des incisives.
(Biproalvéolie : projection en avant des zones alvéolaires des incisives maxillaire
et mandibulaire.)

Rétroalvéolie et birétroalvéolie
Inclinaison linguale de la zone alvéolaire des incisives.
(Birétroalvéolie : inclinaison linguale des zones alvéolaires des incisives maxillaire
et mandibulaire.)

Anomalies de dimension verticale


Anomalies des bases osseuses
Déséquilibre de la croissance verticale entre la région antérieure et postérieure de
la face (fig. 8.5).

Figure 8.5. Construction architecturale de la face antérieure et postérieure.


Source : Rapport du 62e congrès de la Société française d’orthopédie dentofaciale : la dimension verticale en orthopédie
dentofaciale. Orthodontie Française 1989 ; 60.
208 Guide clinique d’odontologie

Hypodivergence
j Elle peut être due à un excès de la dimension verticale postérieure ou un défaut
de la dimension verticale antérieure (fig. 8.6).
j Termes associés :
Ÿ skeletal deep bite (Sassouni) : terme anglais ;
Ÿ antérorotation (Bjork) : terme réservé aux tendances d’évolution.
Hyperdivergence
j Elle peut être due à un défaut de la dimension verticale postérieure ou un
excès de la dimension verticale antérieure (fig. 8.7).
j Termes associés :
Ÿ skeletal open bite (Sassouni) : terme anglais ;
Ÿ postérorotation (Bjork) : terme réservé aux tendances d’évolution.

Anomalies dento-alvéolaires
Supra-alvéolie
Excès de développement vertical des procès alvéolaires.
Infra-alvéolie
Insuffisance de développement vertical des procès alvéolaires.

Anomalie de la dimension transversale


Anomalies des bases osseuses
Exognathie
Excès de développement transversal d’une mâchoire.

Figure 8.6. Hypodivergence. Figure 8.7. Hyperdivergence.


Orthopédie dentofaciale 209

Endognathie
Insuffisance de développement transversal d’une mâchoire.
Latéromandibulie
j Terme à préférer à ceux de latérognathie mandibulaire ou d’asymétrie mor-
phologique de la mandibule.
j Développement inégal des deux hémi-mandibules entraînant, le plus sou-
vent, une position décalée du menton et/ou du point incisif mandibulaire par
rapport au plan sagittal médian (déviation des médianes incisives au repos et en
OIM).

Remarque
Diagnostic différentiel avec la latérodéviation (= latéroglissement ou latéro-
position mandibulaire) : déplacement latéral de la mandibule en OIM, alors
qu’à l’ouverture il y a concordance des milieux.

Anomalies dento-alvéolaires
Exo-alvéolie
Excès d’inclinaison vestibulaire des procès alvéolaires latéraux.

Endo-alvéolie
Excès d’inclinaison linguale des procès alvéolaires latéraux.

Anomalies de développement des bases osseuses


j Micrognathie : développement insuffisant d’une mâchoire (on parle de micro-
mandibulie ou micromaxillie).
j Macrognathie  : développement globalement exagéré d’une mâchoire (on
parle de macromaxillie ou macromandibulie).
j Brachygnathie : dysmorphie caractérisée par une longueur insuffisante d’une
mâchoire (on parle de brachymaxillie ou brachymandibulie).
j Dolichognathie : dysmorphie caractérisée par une longueur excessive d’une
mâchoire (on parle de dolichomaxillie ou dolichomandibulie).

Anomalies de nombre
j Par excès : dents surnuméraires (dents de forme atypique), dents supplémen-
taires (dents identiques aux dents habituelles), excès multiples.
j Par défaut : agénésie (absence d’une ou plusieurs dents), oligodontie (diminu-
tion congénitale du nombre de dents, au moins six dents absentes) et anodontie
(absence congénitale de tous les germes dentaires).
210 Guide clinique d’odontologie

Anomalies d’évolution
Dent incluse  : dent dont le sac folliculaire n’est pas en communication avec la
cavité orale environ 2 ans après la période normale d’éruption.

Dysharmonie dentomaxillaire (DDM)


j Anomalie caractérisant l’insuffisance ou l’excès de place sur l’arcade pour l’ali-
gnement des dents à un moment donné.
j La microdontie relative et la macrodontie relative (M. Château) en sont les
formes cliniques.

Dysharmonie dentodentaire (DDD)


Il s’agit d’une mauvaise proportion entre des dents au sein d’une même arcade ou
entre les dents maxillaires et les dents mandibulaires.

Examen clinique d’orthopédie dentofaciale


Examen exobuccal
Examen exobuccal de face
Il permet d’étudier :
j la dimension transversale : observation de la forme générale de la face et de la
tête ;
j la symétrie :
Ÿ forme de la ligne sagittale médiane,
Ÿ développement des deux hémi-faces,
Ÿ parallélisme ou convergence des lignes horizontales ;
j la dimension verticale :
Ÿ rapport des hauteurs de deux étages de la face,
Ÿ aspect (accentuation ou effacement) des plis faciaux,
Ÿ existence ou non d’une occlusion labiale au repos.

Examen exobuccal de profil


Il permet d’étudier :
j la dimension antéropostérieure :
Ÿ forme du profil général : convexe, plat ou concave,
Ÿ situation du profil sous-nasal par rapport aux plans frontaux,
Ÿ forme du profil sous-nasal et position des lèvres par rapport aux lignes
esthétiques,
Orthopédie dentofaciale 211

Ÿ observation des reliefs composant le profil : nez, lèvres, menton,


Ÿ forme de l’angle nasolabial,
Ÿ importance de la distance cervicomentonnière ;
j la dimension verticale :
Ÿ rapports des hauteurs des deux étages de la face,
Ÿ rapport entre hauteur faciale postérieure et hauteur faciale antérieure,
Ÿ aspect (accentuation ou effacement) des plis faciaux,
Ÿ obliquité du plan mandibulaire.

Examen endobuccal
Bases osseuses
Forme, concordance (profondeur et forme de la voûte palatine).

Zones dento-alvéolaires
Forme des arcades, leur symétrie et l’orientation des procès alvéolaires.

Relations occlusales
j Études des relations transversales :
Ÿ relation des secteurs latéraux (occlusion normale, inversée, exagérée) ;
Ÿ concordance des médianes interincisives entre elles et avec le plan sagittal
médian.
j Étude des relations antéropostérieures :
Ÿ relations molaires (classe d’Angle) ;
Ÿ relations canines ;
Ÿ relations incisives (surplomb ↑ ou ↓).
j Étude des relations verticales :
Ÿ secteurs latéraux : recouvrements, béances ;
Ÿ secteur antérieur : ↑ ou ↓ du recouvrement.

Dents
j Formule dentaire :
Ÿ anomalie de nombre ?
Ÿ retard dentaire ?
Ÿ inclusion ?
j Forme des dents (dysharmonie dentodentaire).
j Position des dents :
Ÿ dystopies ;
Ÿ diastèmes ;
Ÿ encombrement.
j État dentaire (caries, abrasions…).
212 Guide clinique d’odontologie

Parodonte
Hygiène, typologie parodontale, parodontopathies, brides, freins…

Examen fonctionnel
Ventilation, déglutition, mastication, troubles du sommeil.

Quand commencer un traitement d’orthopédie


dentofaciale ?
L’orthodontie peut s’envisager à tout âge. Afin de déterminer l’âge optimal de
traitement, le praticien doit connaître les facteurs de décision thérapeutique.

Facteurs de décision thérapeutique


Dysmorphie
j Face aux nombreuses dysmorphies et à leur complexité, il est impossible de
proposer une « attitude type ».
j Se référer à la fiche clinique (fig. 8.8A) et à son annexe explicative (fig. 8.8B)
réalisées afin de synthétiser les signes révélateurs des anomalies et favoriser le
dépistage et la prévention des déviations de croissance.
j Le diagnostic de certaines dysmorphoses (comme celles de la dimension trans-
versale ou d’un syndrome de classe III) doit conduire à commencer un traitement
d’autant plus précocement que l’anomalie est importante.

Croissance
Phénomène complexe, qui se déroule par paliers successifs, que le praticien doit
évaluer selon son potentiel et sa direction avant d’envisager une thérapeutique
orthopédique.

État de la denture
j Denture temporaire :
Ÿ peu de possibilités orthodontiques ;
Ÿ privilégier les thérapeutiques fonctionnelles.
j Denture mixte :
Ÿ envisager de favoriser les phénomènes d’éruption ;
Ÿ prévenir des inclusions par des extractions dirigées ou des mainteneurs
d’espace ;
Ÿ possibilités d’appareils extra-oraux ou multi-attaches sectoriels pour une
thérapeutique orthopédique ou orthodontique.
Orthopédie dentofaciale 213

Figure 8.8. Fiche clinique : guide de dépistage des dysmorphies en orthopédie


dentofaciale. A. Fiche. B. Annexe.
Source : de Brondeau F, Sampeur-Tarrit M. Les signes d’appel et facteurs de décision thérapeutique en fonction de l’âge en
orthopédie dentofaciale. Journal d’Odontologie Pédiatrique 2005 ; 12(1) (modifié à partir de Pascaud AS. Dépistage précoce
et prise en charge des dysmorphies en ODF pendant la denture mixte. Th Chir Dent Bordeaux 2004 ; 2 ; 47).
214 Guide clinique d’odontologie

Figure 8.8. (Suite)

j Denture permanente :
Ÿ thérapeutique orthopédique  : envisageable en fonction de la croissance
résiduelle ;
Ÿ thérapeutique multi-attache :
– des dysharmonies dentomaxillaires,
– des anomalies dentaires (agénésies, inclusions, dystopies),
– avec indication d’extractions dans certains cas.
Orthopédie dentofaciale 215

État du parodonte
j L’indication d’un traitement d’orthodontie peut être le moyen de rétablir un
contexte parodontal plus favorable.
j En cas de parodontopathies, le traitement ODF ne débute qu’après assainisse­
ment parodontal (traitement possible sur un parodonte réduit mais non patho-
logique).

Facteurs psychologiques
j Avant 6  ans  : le peu de maturité du jeune enfant ne lui permet pas une
compréhension suffisante pour envisager une démarche interceptive précoce. À
cet âge, les habitudes déformantes doivent être signifiées mais non systématique-
ment supprimées.
j Entre 6-12 ans : c’est lors de la deuxième enfance et de la préadolescence, que
les enfants seraient les plus coopérants.
j Entre 12-18 ans : période où la coopération du patient est la plus aléatoire.

Esthétique
Envisager cet élément de pronostic et de décision thérapeutique sous l’angle du
patient, de son entourage et du praticien.

Périodes thérapeutiques
De la naissance à 6 ans
j Attitude préventive.
j Dépister les signes d’alarme des dysmorphoses, des troubles fonctionnels
(particulièrement les insuffisances ventilatoires) qui nécessitent une intervention
précoce afin de rétablir un cadre fonctionnel, garant d’une croissance équilibrée.

De 6 à 10 ans
j Place importante de la dysmorphose qui constitue un facteur d’indication
d’une thérapeutique orthopédique lorsqu’il faut déplacer les bases osseuses.
j L’état de la denture, la possibilité de favoriser l’évolution des dents sont des
facteurs à considérer (avec possibilité de réalisation d’extractions pilotées).
j Le potentiel de croissance ne se pose pas et le praticien dispose de toutes les
possibilités thérapeutiques  : orthopédie, rééducation, orthodontie interceptive
ou encore abstention.

De 10 à 18 ans
j Nécessité et difficulté d’évaluer la croissance restante afin d’envisager une thé-
rapeutique orthopédique.
j Traitement orthodontique (avec ou sans extraction de dents permanentes).
216 Guide clinique d’odontologie

À l’âge adulte
j Traitement orthodontique classique (voire chirurgico-orthodontique) de la
dysmorphie lorsque le parodonte le permet.
j Traitement orthodontique parfois plus limité s’intégrant dans une approche
pluridisciplinaire.
Dans les deux cas, l’état du parodonte doit être assaini et conditionne les pos-
sibilités de traitement orthodontique.
À tout âge, il faut aussi prévenir, dépister et traiter les syndromes d’apnées hypo-
pnées obstructives du sommeil (SAHOS).

Pour en savoir plus


Bassigny F. Manuel d’orthopédie dentofaciale. Paris : Éditions Masson ; 1991.
Château M. Orthopédie dentofaciale. T. 1. Bases scientifiques. Paris : Éditions CdP ; 1993.
Château M. Orthopédie dentofaciale. T. 2. Clinique. Paris : Éditions CdP ; 1993.
De Brondeau F, Sampeur-Tarrit M. Les signes d’appel et facteurs de décision thérapeutique en fonction
de l’âge en orthopédie dentofaciale. Journal d’Odontologie Pédiatrique 2005 ;12 : 1.
Société française d’orthopédie dentofaciale. Dictionnaire d’orthognathodontie. SFODF.
(actualisation permanente par la commission de terminologie).
Pajoni D, Foucart JM. 20 Questions d’internat en ODF. Éditions Sid ; 1997.
Lejoyeux, Lejoyeux E. Esthétique du visage. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris). 23-460-C-20.
CHAPITRE

9
Prothèse : généralités

Avec la collaboration de M. Bartala, J.-P. Blanchard, E. d’Incau,


J.-F. Lasserre, A. Soenen

PLAN DU CHAPITRE
j Plans de référence

j Les teintiers et leurs indications

j Matériaux d’empreinte

j Rappels d’occlusion

j Articulateurs

j Critères de choix de la position de reconstruction et technique


d’enregistrement

Guide clinique d’odontologie


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218 Guide clinique d’odontologie

Plans de référence (fig. 9.1)


j Plan de Camper (plan cutané) : plan horizontal de référence passant par les
tragions et le point sous-nasal.

Figure 9.1. Les plans de référence.


Source : E. d’Incau.

Remarque
j
Tragion : point situé à l’insertion supérieure du tragus.
j
Tragus : éminence cartilagineuse triangulaire, située en avant du conduit
auditif externe sous la racine de l’hélix.
j
Plan de Francfort (plan radiographique ODF) : plan de référence, qui est
horizontal pour un sujet en position orthostatique quand le regard se
porte à l’horizon. Il passe par les tragions et le point infra-orbitaire.
j
Plan axio-orbitaire : plan horizontal de référence passant par les points
condyliens et le point infra-orbitaire.
j
Plan d’occlusion : plan prothétique moyen passant par les bords incisivo-
canins et les cuspides distovestibulaires des deuxièmes molaires mandi-
bulaires. Il s’agit en général d’une surface courbe et non d’un plan.
j
Plan de morsure  : gouttière occlusale dont l’extrados est plan, utilisée
comme moyen diagnostique (analyse occlusale) et thérapeutique
(bruxisme).
Prothèse : généralités 219

Les teintiers et leurs indications (tableau 9.1)


Tableau 9.1. Les teintiers et leurs indications.
Céramique Résine
Vita Lumin Vacuum® SR Vivodent PE®

Vita 3D Master® Ivoclar Vivadent Chromascop®

Matériaux d’empreinte
Matériaux d’empreinte élastiques
Élastomères
Les élastomères portent des appellations fonction de leur viscosité :
j type 0, très haute viscosité : putty ;
j type 1, haute viscosité : heavy ;
j type 2, viscosité moyenne : medium ;
j type 3, viscosité faible : light.

Élastomères réticulant par polycondensation


Polysulfures
j Utilisés en PAC et PAP du fait de la lenteur de leurs réactions de vulcanisation
permettant la réalisation des mouvements phonétiques et fonctionnels (test de
Herbst).
j Temps de prise : autour de 8 à 12 min en bouche (voir la notice du fabricant).
j Exemple de présentation commerciale  : Permlastic® de Kerr (type 1  : heavy
body ; type 2 : regular body et type 3 : light body).
Silicones réticulant par condensation (diméthylpolysiloxanes polycondensés)
Ils sont utilisés au laboratoire de prothèse.
220 Guide clinique d’odontologie

Élastomères réticulant par polymérisation au sens strict


Silicones réticulant par addition (vinylpolysiloxanes)
j Utilisés en PF unitaire ou plurale.
j Utilisables en automélangeur (Pentamix®).
j Temps de prise : autour de 5 min (voir la notice du fabricant).
j Exemples de présentations commerciales :
Ÿ Coltène : Président® en quatre viscosités ;
Ÿ Heraeus Kulzer  : Provil novo® en cinq viscosités (putty, putty soft, mono-
phase, medium et light) ;
Ÿ Bisico : S4i® light, S4i® hydrophile, S1® putty soft, S1® putty perfect, Compress®,
S3® heavy, S2® regular, etc. ;
Ÿ Pierre Rolland : Gumak® addition light, regular et putty soft ;
Ÿ 3 M ESPE : Express® et Express 2® (putty, regular, light) ;
Ÿ GC : Exa’lence® (putty, heavy, medium, light, extralight), Examix®, Exaflex®, Exa-
fast® ;
Ÿ Dentsply : Aquasil® putty, light… ;
Ÿ pour l’enregistrement de l’occlusion : Memoreg 2® et Memosil 2® (Heraeus
Kulzer), Exabite II® (GC), Imprint Bite® (3 M ESPE).
Polyéthers
j Utilisés en PF, PAC, PAP et prothèse implantaire.
j Utilisables en automélangeur (Pentamix®, Duomix®…).
j Distribués par 3 M ESPE :
Ÿ Impregum F®  : préconisé pour la réalisation d’empreintes monophasées, de
consistance moyenne, uniques, pour lesquelles les propriétés thixotropiques sont
les mieux exprimées, c’est-à-dire que le produit est fluide sous pression lorsqu’il est
appliqué sur les dents à la seringue et ferme sans pression dans le porte-empreinte ;
Ÿ Permadyne® : pour les techniques d’empreinte en double mélange ou wash
technique ; présenté en deux consistances (ferme H et fluide L ou garant fluide,
selon le mode de malaxage) ;
Ÿ Ramitec® : pour les enregistrements des rapports maxillomandibulaires de
haute consistance.

Hydrocolloïdes
Ils sont utilisés pour réaliser :
j des modèles pour gouttières occlusales, blanchiment ;
j des modèles d’étude antagonistes et modèles primaires ;
j dans certains cas pour des modèles secondaires de PAP.

Irréversibles
Alginate :
j trois classes : A, B, et C en fonction de la reproduction des détails (20, 50, 70 µm) ;
j deux types de prises : 1 (rapide) et 2 (normale).
Prothèse : généralités 221

Réversibles
Exemple de présentations commerciales : VanR Wash Reversible Hydrocolloid®
(DUX Dental).

Matériaux d’empreintes non élastiques


Pâtes oxyde de zinc-eugénol
j Utilisées :
Ÿ en PAC (empreinte secondaire en l’absence de contre-dépouilles) ;
Ÿ en PAP (empreinte tertiaire de correction), matériau de choix de moulage
des structures ostéomuqueuses ;
Ÿ pour la stabilisation de bases d’occlusion en PAC ou PAP.
j Exemple de présentation commerciale : Impression Paste® (SS White).

Plâtres à empreinte
j Utilisés en PAC (empreinte primaire).
j Exemple de présentation commerciale : Snow-white® (Kerr).

Cires d’enregistrement
j Utilisées pour enregistrer les rapports maxillomandibulaires ou les joints péri-
phériques.
j Exemples de présentations commerciales :
Ÿ Aluwax®, enregistrement des rapports occlusaux ;
Ÿ cire dure de Moyco (bourrelet d’occlusion, fourchette d’arc facial, support
pour cire totale de RC) ;
Ÿ pâte de Kerr (joints périphériques et coffrage PE) :
– rouge : température de fusion à 55-56 °C,
– verte : température de fusion à 50-51 °C.

Rappels d’occlusion (fig. 9.2 à 9.4)


j Interférence  : contact occlusal qui limite ou dévie un mouvement allant de
l’OIM à la latéralité (interférence latérale) ou de l’OIM à la propulsion (interférence
protrusive) :
Ÿ en propulsion : les interférences protrusives sont dites travaillantes quand
elles intéressent les incisives et non travaillantes quand elles intéressent les
molaires ;
Ÿ en latéralité, elles sont dites travaillantes quand elles sont du côté du dépla-
cement et non travaillantes quand elles sont du côté opposé au déplacement.
j Prématurité : contact occlusal qui limite ou dévie un glissement allant de l’OIM
à l’ORC.
j Pente condylienne : trajet qu’effectue l’axe bicondylien dans un mouvement de
propulsion ou lors d’ouverture grande. Physiologiquement, elle est curviligne.
222 Guide clinique d’odontologie

Figure 9.2. Courbe Figure 9.3. Courbe Figure 9.4. Recouvrement/


de Spee. de Wilson. surplomb.

j Mouvement de Bennett  : déplacement qu’effectuent les condyles dans un


mouvement de latéralité pure :
Ÿ le condyle pivotant est le condyle du côté du déplacement (rapports den-
taires travaillants) ;
Ÿ le condyle orbitant est le condyle opposé au déplacement (rapports den-
taires non travaillants).

Articulateurs
Différents types d’articulateurs
Articulateurs non adaptables
j Pas de possibilité de réglage des boîtiers condyliens.
j Ils répondent à des moyennes statistiques.
j Exemple : Quick Master Lab® (20 ou 40) de FAG.
j Indications : analyse occlusale préprothétique, réalisation de PF ne nécessitant
pas de programmation, couronne unitaire ou petit bridge d’un secteur latéral
avec un guidage antérieur efficace.

Articulateurs semi-adaptables
j Boîtiers condyliens réglables (programmation possible de la valeur des pentes
et des angles de Bennett et éventuellement de l’ISS [Immediate side shift]).
j La distance intercondylienne est fixe et les réglages des pentes et des mouve-
ments Bennett sont rectilignes ne prenant en compte que la sécante des trajets
condyliens.
j Exemples : Quick Master boîtier B2® de FAG ou SAM2c® de SAM.
j Les indications recouvrent la majorité des indications de montage sur articula-
teur : analyse occlusale préprothétique précise avec programmation, réalisation de
prothèses adjointes totales équilibrées, réalisation de prothèses fixées postérieures
en l’absence de guidage antérieur efficace.
Prothèse : généralités 223

Articulateurs adaptables
j Ils reproduisent les détails des déplacements condyliens avec des programma-
tions curvilignes des trajets condyliens et non plus rectilignes selon leurs sécantes.
j Exemples : articulateurs SAM3®, DENAR D5A®.
j Les indications recouvrent les indications des semi-adaptables mais se prê-
tent plus aux cas d’analyse occlusale fine et aux cas prothétiques complexes en
l’absence d’un guidage antérieur efficace avec programmation des déterminants
postérieurs.

Éléments constitutifs d’un articulateur semi-adaptable


Sur les articulateurs semi-adaptables, il est possible de régler la cinématique
condylienne, c’est-à-dire les déterminants postérieurs de l’occlusion  : la pente
condylienne, les angles de Bennett (fig. 9.5).

Figure 9.5. Éléments constitutifs d’un articulateur semi-adaptable (Quick Master


boîtier B2® de FAG).

Critères de choix de la position de reconstruction


et technique d’enregistrement
Critères de choix de la position de référence
OIM utilisable comme référence lorsque :
j elle est fonctionnelle ;
j elle n’est pas affectée par le traitement envisagé ;
224 Guide clinique d’odontologie

j aucune pathologie articulaire n’impose un repositionnement mandibulaire qui


ferait perdre, en cours de traitement, une référence purement dentaire.
L’OIM est considérée comme fonctionnelle si elle répond à trois critères :
j il existe au minimum trois couples de dents pluricuspidées résiduelles répartis
harmonieusement sur l’arcade ;
j l’OIM correspond à l’ORC ou s’établit légèrement en avant (moins de 1 mm) ;
j l’OIM ne provoque pas de décentrage mandibulaire transversal appréciable
cliniquement. L’OIM assure alors convenablement les fonctions de centrage et de
calage.
L’OIM n’est pas utilisable lorsqu’elle est pathogène (soit par défaut de calage, soit
par défaut de centrage). On utilise alors la relation centrée. Celle-ci doit être fonc-
tionnelle (naturelle ou stabilisée).
Le choix de la position de référence dépend donc de la situation clinique initiale
(fig. 9.6).

Figure 9.6. Choix de la position de référence en fonction de la situation clinique


initiale.
Source : Laurent M et al. In : Orthlieb JD, Brocard D, Schittly J, Maniere-Ezvan A. Occlusodontie pratique. Coll. JPIO. Paris :
Éditions CdP ; 2000.

Enregistrement occlusal et indications de montage


en articulateur
L’algorithme de décision de la technique d’enregistrement occlusal et du type de
simulateurs est fonction de la configuration occlusoprothétique (fig. 9.7).
Prothèse : généralités 225

Figure 9.7. Algorithme de décision de la technique d’enregistrement occlusal


en fonction de la configuration occlusoprothétique.
Inspiré d’Orthlieb JD. Gnathologie fonctionnelle. T. 1 : Occlusion et restauration prothétique. Paris : Éditions CdP ; 2010.
226 Guide clinique d’odontologie

Pour en savoir plus


Collège national des enseignants en prothèse odontologique. Dictionnaire de prothèse odontolo-
gique. Éditions SNPMD ; 2004.
Orthlieb JD. Gnathologie fonctionnelle. T. 1 : Occlusion et restauration prothétique. Paris : Éditions
CdP ; 2010.
Orthlieb JD, Brocard D, Schittly J, Maniere-Ezvan A. Occlusodontie pratique. Coll. JPIO. Paris : Éditions
CdP ; 2000.
Serre D, Pouyssegur V. Matériaux à empreinte. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris) ; 23-064-A-10, 1998.
CHAPITRE

10
Prothèse fixée

Avec la collaboration de M. Bartala, E. d’Incau, J.-P. Blanchard, A. Soenen

PLAN DU CHAPITRE
j Reconstitution de la dent dépulpée

j Préparations

j Empreintes en prothèse fixée

j Scellements et collages

Guide clinique d’odontologie


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228 Guide clinique d’odontologie

Reconstitution de la dent dépulpée


Le choix du type de reconstitution de la dent dépulpée est fonction des condi-
tions et du volume de tissus résiduels (tableaux 10.1 et 10.2).

Tableau 10.1. Conditions influençant le type de reconstitution de la dent dépulpée.


Conditions favorables Conditions défavorables
– Faible hauteur cuspidienne – Grande hauteur cuspidienne
– OIM stable – OIM instable
– Protection de la canine – Fonction de groupe
– Absence de parafonction – Présence d’une parafonction
– Dépulpation récente – Dépulpation ancienne
– Tissus résiduels importants – Tissus résiduels faibles
D’après d’Incau E, Bartala M, Dos-Santos A. Traitement de la dent dépulpée postérieure : la stratégie de la
préservation. Réalités Cliniques 2011 ; 22(1) : 273-80.

Tableau 10.2. Reconstitution de la dent dépulpée.


Restaurations partielles collées
SiSta 1.1/1.2/1.3 SiSta 2.1/2.2 SiSta 2.3/2.4
Classe I Classe II MO/DO Classe II MOD
Condition favorable Reconstitution Reconstitution Reconstitution
partielle directe partielle indirecte partielle indirecte
Condition Onlay/overlay Onlay/overlay Couronne
défavorable
Couronnes
≥ 1/2 tissus résiduels ≤ 1/2 tissus résiduels
Condition favorable Couronne monobloc (endocrown) Tenon-composite +
couronne
Condition Composite + couronne Inlay-core +
défavorable couronne
D’après d’Incau E, Bartala M, Dos-Santos A. Traitement de la dent dépulpée postérieure : la stratégie de la
préservation. Réalités Cliniques 2011 ; 22(1) : 273-80.

Préparations
Préparation pour inlays/onlays1
Critères de préparation des cavités pour inlay/onlay :
j réduction occlusale ≥ 1,5 mm à l’aplomb du sillon ;
j dépouille marquée ≈ 15-20° ;

1 D’après d’Incau E, M. Bartala M, Dos-Santos A. Traitement de la dent dépulpée postérieure : la


stratégie de la préservation. Réalités Cliniques 2011 ; 22(1) : 273-80.
Prothèse fixée 229

j angles internes arrondis ;


j réduction cuspidienne > 2 mm ;
j pas de biseau au niveau de l’angle cavosuperficiel ;
j isthme d’une largeur ≥ 1,5 mm ;
j limites cervicales : réalisation d’un congé (de préférence, sinon possibilité de
réaliser un butt margin) ;
j parois résiduelles ≥ 2 mm, sinon recouvrement.

Préparations pour couronnes (tableau 10.3)

Tableau 10.3. Préparations pour couronnes.


Couronne coulée (CC) Couronne céramomé- Couronne céramocé-
tallique (CCM) ramique (CCC)
Type Congé Congé large Épaulement à angle
de préparations interne arrondi
Vue en coupe
molaire

Vue en coupe –
incisivocanine

Vestibulaire 6 à 7/10e 13 à 14/10e > 14/10e


Linguale 6à 7/10e 8/10e 10 à 12/10e
Proximale 5 à 6/10e 5 à 7/10e 8 à 10/10e
Occlusale 10 à 12/10e 12 à 15/10e > 15/10e
Bord libre 20/10e > 20/10e
230 Guide clinique d’odontologie

Reconstitutions coronoradiculaires
Critères de choix RCR direct/RCR indirect (inlay-core)
Les critères suivants ont été définis par l’Anaes/HAS (2003) : indications et contre-
indications des reconstitutions coronoradiculaires préprothétiques coulées et
insérées en phase plastique (= foulées) (tableau 10.4).
j La technique utilisant un matériau foulé est à privilégier en dehors des contre-
indications ci-dessous :
Ÿ moins de 2 mm entre la limite cervicale de la perte de substance et la limite
de la superstructure prothétique (notion de cerclage) ;
Ÿ insuffisance de la résistance mécanique de la reconstitution par rapport aux
contraintes exercées sur la superstructure prothétique.
j L’ancrage radiculaire n’est pas systématiquement nécessaire à la reconstitution
préprothétique de la dent dépulpée, car il n’amène aucun renforcement des struc-
tures dentaires.

Tableau 10.4. Critères de choix RCR direct/RCR indirect.


Critères Éléments déterminants Reconstitution Reconstitution
de choix(1) foulée coulée
Délabrement Parois résiduelles suffisantes X XXX
coronaire
Parois résiduelles faibles XXX X
Zone supragingivale(2) X XXX
Zone juxtagingivale ou intrasulculaire(3) XXX X
Localisation Molaires X XX
dentaire
Prémolaires XX XX
Incisives et canines XXX X
Sollicitation Couronne unitaire X XXX
fonctionnelle
Ancrage de bridge ou support XXX X
de PAP
Contraintes occlusales faibles X XXX
Contraintes occlusales importantes XXX X
Anatomie Impossibilité de mettre en place un X XXX
radiculaire tenon rétentif
Risque de fracture radiculaire X XXX
Possibilité de – X XXX
réintervention
X = indiqué ou fortement recommandé ; XX = pas de recommandation ; XXX = contre-indiqué ou déconseillé.
(1) Critères non exhaustifs, à évaluer en fonction du cas clinique.
(2) + 2 mm entre limite cervicale dentaire et superstructure.
(3) – 2 mm entre limite cervicale dentaire et superstructure.
Prothèse fixée 231

j L’inlay-core est contre-indiqué si un ancrage radiculaire est inutile ou impos-


sible.
j Les structures dentaires, notamment au niveau cervical, doivent être préser-
vées pour réaliser une reconstitution préprothétique à ancrage radiculaire.
j Toute technique utilisant le collage nécessite un champ opératoire à l’abri de
toute contamination.
On détermine le type de RCR après la préparation périphérique externe : fonction
du type de couronnes à réaliser (CC, CCM, CCC) ; toute paroi dont l’épaisseur est
inférieure à 1 mm doit être éliminée.

Préparation pour inlay-core


Inlay-core calibré (fig. 10.1)
j Préparation du logement canalaire :
Ÿ étapes préalables :
– choix du tenon calibré selon la morphologie radiculaire (cliché radiogra-
phique),
– évaluation de la longueur du tenon (cliché radiographique) en veillant à
conserver 4 à 5 mm d’obturation endodontique ;
Ÿ désobturation canalaire :
– rechercher l’axe du canal grâce à une lime de gros diamètre,
– utilisation d’un foret de Gates n° 2 dans l’axe du canal avec stop ajusté à
la longueur de désobturation,
– radiographie lors de la désobturation avec le premier foret en place ;
Ÿ alésage rotatif : avec des forets calibrés Largo® n° 1, 2 et 3 puis utilisation
des forets du système utilisé (Tenax®, Pivomatic®…) en respectant la longueur
préalablement déterminée.

Remarque
Excepté pour les canaux très larges, le diamètre du tenon doit se limiter à 11
ou 12/10e de millimètre.

j Préparation interne :
Ÿ sa forme suit la morphologie camérale en privilégiant une forme antirota-
tionnelle (triangulaire, rectangulaire ou ovalaire) ;

Figure 10.1. Inlay-core calibré.


232 Guide clinique d’odontologie

Ÿ le cône de raccordement assure le blocage de la reconstitution sur la racine


et le renforcement de la pièce prothétique dans une zone de jonction, qui est
aussi une zone de fragilisation par les forces de cisaillement.
j Contrôle, finition, polissage.
Inlay-core anatomique (fig. 10.2)
j Même protocole de préparation que pour les inlays-cores calibrés mais sans
l’utilisation de forets calibrés.
j L’alésage anatomique se réalise par appui pariétal en respectant la morphologie
canalaire.
j Le canal est élargi en conservant sa forme.
j On utilise les forets Largo® n° 1, 2 et 3 (fig. 10.3).

Respect de l’anatomie
j
Il est impératif de connaître la morphologie radiculaire des dents ainsi
que les principales variations afin d’éviter les accidents de préparation.
j
L’examen radiographique, même s’il n’est pas complet, donne une
bonne approche de cette anatomie radiculaire.
Exemples :
j
incisive supérieure : mise en forme triangulaire ;
j
canine : mise en forme ovalaire ;
j
prémolaire : mise en forme en « 8 ».
– Pour les prémolaires où les racines sont étroites dans le sens mésio-
distal : élargir les parois canalaires dans le sens vestibulolingual pour
ne pas risquer de fragiliser les racines.
– Lors du forage, le risque de perforation est plus élevé du côté interne
des racines du fait de la possible présence d’une concavité interne ;
j
molaire : la morphologie de la portion camérale doit être très géomé-
trique avec des angles arrondis afin d’éviter la rotation de la pièce coulée.

Figure 10.2. Inlay-core Figure 10.3. Foret Largo® n° 3 (Dentsply


anatomique. Maillefer).
Source : A. Soenen.
Prothèse fixée 233

Préparation pour reconstitution par matériau inséré en phase


plastique (RMIPP) (encadré 10.1)
j Autorise les contre-dépouilles des parois internes camérales, ce qui accroît la
rétention et obéit au principe d’économie tissulaire.
j Limites de préparation : au moins à 2 mm au-dessus du niveau gingival.
j Présence d’un anneau cervical dentinaire de 2 mm : notion de cerclage.
j Diamètre du tenon devant être proportionnel à la section radiculaire.
j Collage réalisé sous digue.

Encadré 10.1
Préparation pour RMIPP
Étude radiographique : évaluer la longueur et le diamètre de la racine puis sélectionner
le tenon approprié.

Préparation du logement canalaire :


j
désobturer au foret de Gates ;
j
mettre en forme le canal avec les forets spécifiques de l’ancrage choisi en fonction
du diamètre estimé de la lumière canalaire ;
j
vérifier radiologiquement, et éventuellement au moyen d’aide optique, que les
parois canalaires sont parfaitement nettoyées afin de garantir la réalisation de la couche
hybride ;
j
essayer le tenon en fibre de verre, et le couper avec un disque carborundum (le
tenon doit affleurer la portion occlusale) ;
j
rincer le canal à l’hypochlorite de sodium (NaOCl), puis à l’EDTA et, enfin, avec du
sérum physiologique ;
j
sécher le canal avec des pointes papier.

Collage du tenon avec système adhésif M&R2 (ou M&R3)


autopolymérisable :
j
mordançage des parois du logement canalaire et caméral ;
j
application à l’aide d’une microbrossette du primer/adhésif au niveau canalaire et
caméral ;
j
silaner le tenon et appliquer du primer/adhésif au niveau de celui-ci puis photopo-
lymériser ;
j
injection de la résine de collage dans le logement canalaire ;
j
insertion du tenon ;
j
supprimer les excès ;
j
photopolymériser (pour les composites auto/photo).
234 Guide clinique d’odontologie

Reconstitution coronaire :
j
ajuster la matrice Accor® au niveau cervical et en hauteur (ou matrices ParaForm®)
→ dans le cas d’une technique où les portions radiculaire et coronaire sont réalisées en
un seul temps, le réglage et l’ajustage de la matrice sont réalisés en même temps que
l’ajustage du tenon ;
j
préparer le collage : mordançage, rinçage, séchage, application et polymérisation de
l’agent de collage ;
j
remplir la cavité et la matrice de composite de reconstitution ;
j
poser le coffrage rempli de composite sur la préparation en le maintenant sous
pression digitale pendant toute la polymérisation ;
j
après polymérisation, éliminer la matrice et parfaire la préparation ;
j
contrôler parfaitement qu’il ne persiste pas de matériau composite sur la limite pro-
thétique (fig. 10.4).

Figure 10.4. Reconstitution par matériau inséré en phase plastique de 12 à 22.


Source : A. Soenen.
Prothèse fixée 235

Empreintes en prothèse fixée


Techniques d’accès au sulcus
Techniques par déflexion tissulaire (tableau 10.5)

Tableau 10.5. Techniques par déflexion tissulaire.


Avantages/indications Inconvénients/­
contre-indications
Simple cordonnet Simple et rapide Parodonte épais
(type Ultrapack® 0 ou 00) Limites intrasulculaires
profondes
Temps de mise en place
Double cordonnet Parodonte épais et tonique Parodonte fin et sillon peu
(type Ultrapack® 000 + 0 ou 00) Protection de l’attache profond
épithélioconjonctive Temps de mise en place
Expasyl® Simple et rapide Parodonte épais et limites
(il peut aussi être associé avec Hémostatique intrasulculaires profondes
un cordon 000 laissé en place Indolore Coût
dans le sulcus au moment de Association possible avec
l’empreinte) un simple cordonnet
Silicone Indolore Parodonte épais et limites
(MagicFoamCord® de Coltène Simple et rapide profondes
Whaldent) Pas d’action sur les fluides

Techniques par éviction tissulaire (tableau 10.6)

Tableau 10.6. Techniques par éviction tissulaire.


Techniques Impératifs Avantages Inconvénients
Curetage rotatif Parodonte épais Rapide Saignement (curetage rotatif)
Bistouri électrique Sondage Large ouverture Cicatrisation retardée
Laser diode préopératoire sulculaire Parodonte fin
Maîtrise de la Limites profondes Contre-indications générales
gestuelle Techniques à l’électrochirurgie (pas de bis-
d’empreinte peu touri électrique pour patient
compressives porteur d’un pacemaker)
236 Guide clinique d’odontologie

Choix de la technique d’accès au sulcus en fonction du type


de parodontes (tableau 10.7)
Tableau 10.7. Choix de la technique d’accès au sulcus en fonction du type
de parodontes.
Parodonte épais Parodonte intermédiaire Parodonte fin
Tous types de techniques Tous types de techniques Risque ++
Précaution Maîtrise + +
Aménagement tissulaire
préprothétique si nécessaire
Techniques à privilégier : Techniques à privilégier : Techniques à privilégier :
– techniques chirurgicales – Expasyl® – Expasyl®
– cordonnet – cordonnet – cordonnet

Choix de la technique en fonction de la situation


de la limite prothétique (tableau 10.8)

Tableau 10.8. Choix de la technique d’accès au sulcus en fonction de la situation


de la limite prothétique.
Limites intrasulculaires Limites à mi-hauteur du Limites juxtagingivales
profondes sulcus
Techniques par éviction Expasyl® Expasyl®
tissulaire (curetage rotatif – Cordonnets Simple ou double cordonnet
bistouri électrique) Silicone (MagicFoamCord®
Double cordonnet de Coltène Whaldent)

Empreinte pour inlay-core normalisé


Technique d’empreinte avec tenon calibré
j Vérifier que la tête du tenon calibré n’interfère pas avec l’intrados du porte-
empreinte.
j Avec l’adhésif spécifique, encoller l’intrados et l’extrados du porte-empreinte
perforé ainsi que la tête des tenons calibrés d’empreinte.
j Préparer les produits d’empreinte :
Ÿ silicone putty soft (haute viscosité) pour le porte-empreinte ;
Ÿ silicone light (basse viscosité) pour la seringue à injection.

Empreinte
Elle exige une parfaite synchronisation praticien-assistant(e) (tableau 10.9).
Prothèse fixée 237

Tableau 10.9. Étapes de réalisation d’une empreinte pour inlay-core normalisé.


Praticien Assistant(e)
Préparation du pistolet d’empreinte
Injection du light dans les cônes de raccordement : le tenon Malaxage du silicone putty
est en place, légèrement retiré (surtout, ne pas injecter le light soft « du bout des doigts »
directement dans le canal)
Garnissage du porte-empreinte
Enfoncement du tenon, à fond
Injection autour de la préparation en remontant vers les sur-
faces occlusales et en gardant le contact avec la préparation
Injection de regular sur toutes les faces occlusales de l’arcade Remise du porte-empreinte
garni au praticien
Insertion en bouche du porte-empreinte chargé de putty
Maintien du porte-empreinte en bouche durant le temps
de prise
Désinsertion après prise totale des silicones selon les
indications fournies par le fabricant
Retrait le plus axialement possible en évitant d’exercer de
petits mouvements latéraux

Contrôle de l’empreinte
Vérifier l’absence :
j de bulles, manques, tirage, au niveau :
Ÿ de la limite cervicale,
Ÿ du cône de raccordement,
Ÿ des parois de la préparation ;
j d’interférences occlusales avec le porte-empreinte au niveau des faces occlu-
sales des dents de l’arcade.

Empreinte pour inlay-core anatomique


Le protocole est quasiment identique à celui utilisé pour l’empreinte pour inlay-
core normalisé : seule l’injection du matériau regular diffère puisque nous n’utili-
sons plus de tenon à empreinte (fig. 10.5).
Elle s’effectue de deux façons :
j avec une seringue munie d’un embout très fin (seringue Stabyl®), à partir du
fond du logement en dégageant lentement l’embout afin d’éviter l’inclusion de
bulles lors du remplissage ;
j à l’aide d’un lentulo de Tanaka.
238 Guide clinique d’odontologie

Figure 10.5. Empreintes double mélange pour inlay-core anatomique.


Source : A. Soenen.

Empreinte pour couronne


Double mélange
Même principe que l’empreinte pour inlay-core décrite plus haut, mais injection
de la silicone basse viscosité sur la limite cervicale sans perdre le contact dentaire
et en remontant vers la partie occlusale de la préparation : après réalisation des
techniques d’accès au sulcus (fig. 10.6).

Wash technique ou technique du Lavis


Technique d’empreinte en deux temps (fig. 10.7 et encadré 10.2) :
j une première empreinte avec l’élastomère haute viscosité (heavy, putty soft ou
putty) ;
j après prise complète, rebaser cette première empreinte à l’aide d’un second
élastomère de basse viscosité (light) et reporter le tout en bouche.

Figure 10.6. Empreinte double mélange.


Source : A. Soenen.
Prothèse fixée 239

Figure 10.7. Empreintes wash technique.


Source : A. Soenen.

Encadré 10.2
Protocole opératoire
Premier temps de l’empreinte initiale :
j
encoller le porte-empreinte ;
j
mettre en place le silicone dans le porte-empreinte ;
j
insérer en bouche ;
j
tant que le matériau est encore plastique et au moment où il va devenir élastique,
mobiliser le porte-empreinte en direction des quatre points cardinaux ;
j
désinsérer l’empreinte après prise ;
j
contrôler l’empreinte  : bannir notamment tout décollement du matériau par
rapport au porte-empreinte.

Préparation de l’empreinte initiale en vue du deuxième temps :


j
éliminer au bistouri tout ce qui gêne le repositionnement de l’empreinte : enregis-
trements des zones de repli muqueuses, débordements extérieurs excessifs, languettes
interdentaires (à l’exception de la zone concernée), créer des évents en regard des pré-
parations sur la face palatine ;
j
essayer l’empreinte pour s’assurer de la bonne insertion ;
j
laver et sécher l’empreinte.

Rebasage de l’empreinte finale :


j
injecter du silicone light dans l’empreinte au niveau de toutes les dents ;
j
injecter du silicone en bouche au niveau des limites cervicales de la préparation ;
j
réinsérer le porte-empreinte en bouche ;
j
désinsérer après prise du matériau d’empreinte.
Contrôle de l’empreinte :
j
elle doit être précise et sans tirage ;
j
s’assurer qu’il n’existe pas de :
– enregistrement incomplet, bulles, tirage,
– décollement des matériaux d’empreinte par rapport au porte-empreinte ; épais-
seur irrégulière de light (excès ou manque) ; fragment de matériau d’empreinte qui,
arraché lors de la réinsertion de l’empreinte, soit comprimé dans le porte-empreinte.
240 Guide clinique d’odontologie

Scellements et collages
Scellement transitoire
j Ciment oxyde de zinc eugénol (Temp Bond®).
j Ciment oxyde de zinc sans eugénol (Temp Bond NE®, Freegenol®).
j Ciment polycarboxylate : initialement prévu pour le scellement définitif, il peut
être utilisé pour le scellement provisoire du fait de ses faibles propriétés méca-
niques (Durelon®). Il est également employé dans certaines situations pour sceller
des prothèses sur implants.

Scellement d’usage (tableau 10.10 et encadrés 10.3


et 10.4)
Tableau 10.10. Différents types de scellements d’usage et les marques
correspondantes.
Scellements Marques
Scellement conventionnel Ciments oxyphosphates Crown and Bridge®
(par microclavetage) de zinc Zinc Cement®
SS White Harvard®
Scellement adhésif Ciments verres ionomères Ketac Cem®
conventionnels Vivaglass®
Ciments verres ionomères Vitremer Luting Cement®
hybrides Rely X Luting Cement®
Fuji Plus®
Fuji Cem®
Collage (liaison chimique) Ciments résines composites Variolink®
de collage Calibra®
Ciments résines composites Panavia®
(molécule MDP) Superbond®
Ciments résines composites
(résine 4 Méta)
Scellement « auto-adhésif » Rely X Unicem®
MaxCem®
G Cem®
Speed Cem®
Prothèse fixée 241

Encadré 10.3
Protocole de scellement
Étapes préalables au scellement :
j
au laboratoire : sablage de l’intrados prothétique ;
j
au cabinet : décontamination de la prothèse (NaOCl) ;
j
dépose de la dent provisoire ;
j
élimination du ciment provisoire : ultrason, cupule ;
j
essayage de la pièce prothétique (réglage si nécessaire de la friction) ;
j
contrôle de l’occlusion ;
j
décontamination de la pièce prothétique (NaOCl, chloroforme) ;
j
dégraissage de la pièce prothétique (alcool) ;
j
séchage de la pièce prothétique ;
j
isolation de la dent (coton, pompe à salive) ;
j
décontamination de la dent (NaOCl, chloroforme) ;
j
dégraissage de la dent (alcool) uniquement sur dents dépulpées ;
j
pour les CVIMAR, préparation dentinaire et intrados prothétique acide polyacry-
lique ;
j
séchage de la dent (doux si dent pulpée).

Mise en place du ciment :


j
l’application de ciment sur la face occlusale de l’intrados de la pièce prothétique
n’augmente pas la rétention mais diminue l’ajustage ;
j
le joint dentoprothétique est de meilleure qualité avec une double enduction de
ciment, sur la dent et sur l’intrados de la prothèse ;
j
concernant les CVIMAR, dans le cas de scellement d’inlay-core, ne pas utiliser de
lentulo monté sur contre-angle bague bleue. La vitesse de rotation excessive peut
initier une réaction de prise plus rapide et donc empêcher l’insertion de la pièce pro-
thétique ;
j
pression forte.

Attendre la prise totale :


j
ciments oxyphosphates de zinc : 9 min ;
j
CVIMAR : 15 min.

Encadré 10.4
Protocole de collage
Étapes préalables au collage :
j
isoler la(les) dent(s) à coller ;
j
silaner les pièces prothétiques en métal ou fibre de carbone/verre ;
j
mordancer les céramiques vitreuses avec l’acide fluorhydrique ;
j
suivre le protocole de collage décrit par le fabricant.
242 Guide clinique d’odontologie

Pour en savoir plus


Aboudharam G, Laurent M. Évolution et indications des reconstitutions corono-radiculaires indi-
rectes. Cah Prothèse 2001;116:61-71.
ANAES. Indications et contre-indications des reconstitutions coronoradiculaires préprothétiques cou-
lées et insérées en phase plastique. ANAES, Service d’évaluation technologique ; 2003.
Bartala M. Scellement-collage ? Le choix raisonné. Cah Prothèse 2002;117:67-82.
Behin P, Dupas PH. Pratique clinique des matériaux dentaires en prothèse fixée. Paris: Éditions CdP;
1997.
Blanchard JP, Geoffrion J, Mariescu S, Surleve-Bazeille JE. Choix des techniques d’éviction gingivale. Réal
Clin 1993;4(4):447-58.
Collège national des enseignants en prothèse odontologique. Dictionnaire de prothèse odontolo-
gique. Éditions SNPMD ; 2004.
Gargiulo AW, Wentz FM, Orban BJ. Dimensions and relations of the dento-gingival junction in
humans. J Periodontol 1961;32:261-7.
Schillingburg H. Bases fondamentales en prothèse fixée. Paris: Éditions CdP; 1998.
Stratégies de traitement de la dent dépulpée. . Réal Clin 2011;22(1).
Unger F, Lemaitre PH, Hoornaert A. Prothèse fixée et parodonte. Paris: Éditions CdP; 1997.
CHAPITRE

11
Prothèse amovible
partielle

Avec la collaboration de O. Laviole

PLAN DU CHAPITRE
j Rappels

j Préalable à la réalisation d’une prothèse amovible

j Réalisation d’une prothèse amovible partielle transitoire (résine)

j Réalisation d’une prothèse amovible partielle métallique simple


(sans prothèse fixée)
j Prothèse composite (pf + papm)

Guide clinique d’odontologie


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244 Guide clinique d’odontologie

Rappels
Classification des édentements
Classification de Kennedy-Applegate et axes de déstabilisation (tableau 11.1)

Tableau 11.1. Classification de Kennedy-Applegate et axes de déstabilisation.


Classe Édentement Conséquences cliniques Schéma
Classe I Édentement Soulèvement postérieur = appui
bilatéral postérieur en avant de l’axe de rotation
en extension Enfoncement postérieur = appui
sur trigones/tubérosités et
empreinte
Classe II Édentement Identique à la classe I
unilatéral postérieur
en extension

Classe III Édentement La prothèse est inscrite à l’inté-


unilatéral encastré rieur d’un quadrilatère formé par
les dents supports de crochets
= pas de bascule

Classe IV Édentement Rétention le plus postérieurement


antérieur s’étendant possible
de part et d’autre du Gestion de la fausse gencive et de
plan sagittal médian l’esthétique avec l’axe d’insertion
Gestion de l’occlusion antérieure

Modifications à la classification de Kennedy-Applegate


La modification indique le nombre d’édentements encastrés supplémentaires, la
classe étant définie par l’édentement le plus postérieur (fig. 11.1).

Figure 11.1. Exemple de modifications à la classification de Kennedy-Applegate.


Prothèse amovible partielle 245

Éléments d’un châssis métallique


Armature
Maxillaire (tableau 11.2)

Tableau 11.2. Armatures maxillaires.


Nom Description Indications Contre-indications
Plaque palatine large Classes I, II, IV
de moyenne et
grande étendue en
particulier lorsque
la crête est résorbée

Plaque palatine étroite Classe II

Plaque palatine très Classe III de petite Palais profond


étroite étendue
(ex. : bandeau palatin
ou « strap »)

Entretoise simple ou Simple Classe IV de petite Palais étroit et


double étendue profond
(ex. : cadre palatin) Édentement en
créneaux
Classes I et II avec
crêtes volumi-
neuses et solides
Double
piliers dentaires
Pour contourner
un torus

Plaque palatine Classes I ou IV


à recouvrement de très grande
complet ou plaque étendue
palatine pleine Décolletage
insuffisant
Exigence du patient
246 Guide clinique d’odontologie

Mandibulaire (tableau 11.3)

Tableau 11.3. Armatures mandibulaires.


Nom Description Indications Contre-indications
Barre – Se situe à 1 mm au-dessus du À chaque fois que Distance entre frein
linguale frein lingual et du plancher la hauteur de la lingual et plancher
buccal en mouvement table interne entre buccal < 1 mm
– Hauteur ≥ 3 mm le plancher buccal
– Épaisseur ≥ 2 mm en mouvement et la
– Espacée de 5-10 mm de la limite inférieure de
muqueuse la gencive marginale
l’autorise

Bandeau Espacé de 5-10 mm en regard – Hauteur table – Parodonte affaibli


lingual de la muqueuse et du cément et interne insuffisante – Hygiène
prend appui sur le cingulum pour la barre défavorable
linguale – Diastèmes
– Récession gingivale importants
associée à une
insertion haute du
frein linguale
Bandeau Barre épaisse en appui sur le cin- – Plancher buccal Diastèmes
cingulaire gulum distant de 1,5 mm de la en mouvement importants
gencive marginale et du cément proche de la
gencive marginale
– Table interne
réduite au
minimun

Appuis occlusaux et cingulaires


Barre cingulocoronaire (tableau 11.4)

Tableau 11.4. Barre cingulocoronaire.


Description Indications
– Classes I et II mandibulaires
– Classes I et II maxillaires mais à corréler avec
la hauteur coronaire et l’occlusion
– Classe IV (barre coronaire)
Prothèse amovible partielle 247

Potences
j Liaison rigide : potence courte et rigide côté édentement.
j Liaison semi-rigide  : potence de section triangulaire située du côté opposé
à l’édentement.
Crochets (tableau 11.5)

Tableau 11.5. Crochets.


Contre-indications
Nom Description Indications et particularités
Crochets à liaison rigide
ACKERS Édentements encastrés Dent antérieure
ou
Crochet de
Kennedy
ou
no 1 de NEY
ANNEAU Molaire isolée Peut tourner dans
ou les deux sens
no 5 de NEY (rétention en ves-
tibulaire ou lingual/
palatin)
Crochets à liaison semi-rigide
BONWILL – Classes IV, III, et – Dents isolées
ou classes II du côté – Rétention difficile
Crochet cavalier denté à équilibrer
– Très rétentif – Effet de coin
– Très mutilant

NALLY-MARTI- Prémolaires et canines


NET dans les édentements
postérieurs en extension

Crochet Dents visibles, Nécessite des


ÉQUIPOISE édentement postérieur prothèses fixées
en extension


248 Guide clinique d’odontologie

 Contre-indications
Nom Description Indications et particularités
Crochet RPI – Édentement pos- Vestibule profond
térieur en extension, sans contre-
en particulier quand dépouilles
la dent bordant
l’édentement est une
canine ou une incisive
– Très peu rétentif
Crochet RPA – Édentement pos- Vestibule profond
ou PRC térieur en extension sans contre-
en particulier quand dépouilles
la dent bordant
l’édentement est une
canine ou une incisive
– Très peu rétentif
Crochets pouvant être à liaison rigide ou semi-rigide
Crochet en T ou – Exigence esthétique
Y de ROACH – Taquet pouvant être
mis en mésial ou en
distal selon le type
d’édentement (encas-
tré ou en extension)
– Nécessité d’au moins
3 mm de GA, ves-
tibule profond sans
contre-dépouilles

Axes d’insertion et coronoplasties


Axe d’insertion
Il permet de rechercher à équilibrer quatre facteurs principaux :
j la valeur et l’homogénéité de la rétention ;
j le parallélisme des surfaces de guidage ;
j l’absence d’interférences à l’insertion ;
j l’esthétique.
Il est à déterminer à l’aide du paralléliseur sur les modèles d’étude et à transmettre
au prothésiste avant les empreintes secondaires (PF et/ou PAP) et avant l’envoi
des modèles :
j axe vertical : se confond avec l’axe de désinsertion lié à la mastication → néces-
site une bonne rétention équilibrée = classe III ;
j autres axes : se détermine par la bascule du modèle sur la table du paralléliseur.
Prothèse amovible partielle 249

Coronoplasties
j Elles se font toujours dans l’émail.
j Elles nécessitent un polissage rigoureux.
j Elles sont étudiées et réalisées en fonction de l’axe d’insertion et du tracé de la
prothèse.
On distingue :
j les coronoplasties occlusales (tableau 11.6) :
Ÿ logements des taquets occlusaux (et barres cingulaires) =  coronoplasties
liées à la sustentation,
Ÿ corrections de légères égressions ;
j les coronoplasties axiales (tableau 11.7) :
Ÿ surfaces de guidage palatine et linguale = coronoplasties liées à l’insertion,

Tableau 11.6. Coronoplasties occlusales.

Coronoplastie correcte : les Coronoplastie iatrogène : les


forces verticales sont transmises forces verticales sont transmises
axialement avec une forte composante
oblique

Tableau 11.7. Coronoplasties axiales.


Création de surface de guidage palatine ou linguale


Diminution des angles morts afin d’éviter les tassements alimentaires


250 Guide clinique d’odontologie

Ÿ proximales pour diminuer les angles morts afin d’éviter les tassements ali-
mentaires ou les « trous noirs »,
Ÿ accentuation des zones de retrait = coronoplasties liées à la rétention.

Empreintes en prothèse amovible partielle


Dans tous les cas, de l’adhésif adapté au matériau choisi est utilisé.
Les anfractuosités, embrasures, intermédiaires de bridges, glissières d’attachement
sont comblés par de la cire afin d’éviter les déchirures du matériau lors de la dés-
insertion.

Porte-empreintes
Porte-empreintes du commerce
Ils sont utilisés pour les empreintes primaires.

Porte-empreintes individuels
j Utilisés pour les empreintes secondaires.
j Ils doivent être non perforés avec bourrelet de préhension.
j Ils sont ajustés au niveau des crêtes adhérentes, espacés de 1 à 2 mm en cas de
crêtes flottantes et espacés de 2 à 4 mm au niveau des dents. Les bords sont situés
au niveau de la ligne de réflexion muqueuse (ligne mucogingivale) et autorisent
le libre jeu des freins et insertions musculaires pour la réalisation d’une empreinte
anatomo-fonctionnelle ou physiologique.
Matériaux à empreintes utilisés en prothèse amovible partielle
Alginate
j Utilisé pour les empreintes primaires.
j Exceptionnellement, empreintes secondaires (édentement encastré de faible
étendue : classes III et IV de petite étendue).
Élastomères
Ils peuvent être utilisés en deux viscosités :
j basse viscosité pour une application à la seringue ;
j moyenne viscosité pour une application dans le porte-empreinte individuel.

Polysulfure
j Utilisé pour les empreintes secondaires.
j Ex. : Permlastic®.

Polyéther
j Utilisé pour les empreintes secondaires.
j Ex. : Impregum®, Permadyne®, Ramitec®…
Prothèse amovible partielle 251

Silicones réticulant par addition (vinylpolysiloxanes)


Utilisés pour les empreintes secondaires.
Pâte oxyde de zinc-eugénol
j Utilisée lors des empreintes secondaires pour l’enregistrement des surfaces
ostéomuqueuses.
j Ex. : Impression Paste® de SS White.

Empreintes secondaires globales


L’empreinte secondaire peut être réalisée en :
j un temps : en simple ou double viscosité ;
j deux temps (empreinte composée) :
Ÿ enregistrement des surfaces ostéomuqueuses (pâte oxyde de zinc-eugénol
ou élastomère de basse ou moyenne viscosité),
Ÿ empreinte des surfaces dentaires.

Empreintes tertiaires de correction (encadré 11.1)


j Empreinte intéressant les crêtes en extension et utilisant le châssis muni de
selles porte-empreintes afin d’enregistrer les surfaces ostéomuqueuses.
j Indications :
Ÿ uniquement à la mandibule ;
Ÿ édentements de classes I et II.

Encadré 11.1
Protocole
j
Le châssis est muni de selles porte-empreintes avec des bourrelets (pour enregistrer
les RMM éventuellement).
j
Ces selles porte-empreintes sont ajustées par marginage (tests de Herbst).
j
Correction des éventuelles compressions par meulage.
j
Une empreinte de stabilisation est réalisée avec de la pâte oxyde de zinc-eugénol ou
un élastomère regular sous pression digitale ou occlusale.
j
Correction des éventuelles compressions par meulage.
j
Enregistrement des rapports maxillomandibulaires avec de l’Aluwax® en fonction
de la position de référence choisie.

Préalable à la réalisation d’une prothèse amovible


j Première consultation :
Ÿ anamnèse, examen clinique, examen radiographique ;
Ÿ prescription d’une radiographie panoramique si nécessaire ;
Ÿ empreinte pour modèles d’étude (puis analyse de ces modèles au paralléliseur).
252 Guide clinique d’odontologie

j Seconde consultation :
Ÿ compléter l’analyse des modèles d’étude par la radiographie panoramique ;
Ÿ plan de traitement ;
Ÿ devis.

Réalisation d’une prothèse amovible partielle


transitoire (résine)
Empreintes
j Réalisation des empreintes primaires (alginate et PE du commerce).
j Demande des bases d’occlusion dures (résine + bourrelets en cire Moyco).

Enregistrement de la relation intermaxillaire


j Réglage des maquettes d’occlusion maxillaire et/ou mandibulaire.
j Enregistrement de la relation intermaxillaire.
j Choix de la couleur, de la forme des dents et de la position des crochets si besoin.
j Demande du montage des dents.

Essayage esthétique et fonctionnel


j Validation de la couleur et de la forme des dents.
j Validation de l’occlusion statique et du montage.

Mise en bouche de la prothèse


j Mise en bouche.
j Contrôles statiques et dynamiques.
j Conseils au patient : insertion-désinsertion, mastication, hygiène de la prothèse.

Contrôles
j Contrôle à 7-10 jours.
j Contrôles et réglages statiques et dynamiques.
j Vérification du suivi des conseils.

Réalisation d’une prothèse amovible partielle


métallique simple (sans prothèse fixée)
Empreintes primaires
j Empreinte primaire (alginate + PE du commerce).
j Demande des bases d’occlusion dures (résine + bourrelets en cire Moyco) si
nécessaire + PEI (sauf éventuellement pour petites classes III et IV).
Prothèse amovible partielle 253

Montage sur articulateur si besoin


j Arc facial (en cas d’édentement de grande étendue, d’asymétrie faciale, de
guide antérieur à reconstituer, de pathologie neuromusculo-articulaire, de perte
de calage postérieur) ou table de montage.
j Enregistrement de la RIM.
j Montage sur articulateur.
j Analyse occlusale préprothétique.
j Analyse des modèles au paralléliseur : détermination de l’axe d’insertion et des
coronoplasties préprothétiques après tracé prospectif de la PAPM.

Coronoplasties et empreinte secondaire


j Réalisation des coronoplasties préalablement déterminées.
j Si un PEI est utilisé, vérifier son adaptation.
j Prise d’empreinte secondaire.
j Demande de la réalisation des bases d’occlusion dures (résine + cire Moyco).

Relation intermaxillaire ± programmation
j Programmation  : édentement de grande étendue, asymétrie faciale, guide
antérieur à reconstituer, pathologie neuromusculo-articulaire, perte de calage
postérieur.
j Enregistrement de la RIM.
j Montage sur articulateur.
j Choix de la couleur et de la forme des dents prothétiques.
j Demande de réalisation du châssis et montage des dents.

Essayage esthétique et fonctionnel


j Validation et adaptation du châssis et des crochets.
j Validation de la couleur et de la forme des dents.
j Contrôle de l’occlusion statique.

Mise en bouche de la prothèse


j Contrôle de l’occlusion statique et dynamique.
j Apprentissage de l’insertion-désinsertion.
j Conseils d’hygiène et d’alimentation.

Contrôles
j Contrôle à 7-10 jours.
254 Guide clinique d’odontologie

j Écoute des éventuelles doléances.


j Contrôles et réglages statiques et dynamiques.
j Vérification du suivi des conseils.
j Contrôle tous les 6 mois.

Prothèse composite (PF + PAPM)


Préalable : réalisation des préparations en prothèse fixée
et reconstitution coronoradiculaire
Les éventuelles RCR sont réalisées selon le protocole décrit dans le chapitre 10 en
ménageant la place du taquet occlusal si besoin.
Le temps nécessaire à la réalisation des préparations dépend du nombre et du
type de restaurations envisagées. En fonction du nombre, plusieurs séances peu-
vent être nécessaires comprenant :
j prise d’empreinte à l’alginate des deux arcades ;
j coulée de deux jeux de modèles :
Ÿ modèles d’étude gardés tout au long du traitement comme référence,
Ÿ modèles servant à la confection des maquettes d’occlusion, wax-up… ;
j enregistrement de la RIM ;
j montage sur articulateur si nécessaire ;
j enregistrement du guide antérieur sur table incisive si nécessaire + étude pour
wax-up si besoin ;
j réalisation des éventuelles RCR et des provisoires.

Séance 1
j Prise d’empreinte pour la PF.
j Prise d’empreinte à l’alginate de l’antagoniste.

Séance 2
j Enregistrement de la relation intermaxillaire.
j Choix de la couleur.

Séance 3
j Essayage clinique de la PF (couronne coulée ou chape pour CCM ou chape
+ biscuit).
j Contrôle des fraisages et de la rétention des couronnes, supports de crochets.
Prothèse amovible partielle 255

Séance 4
j Essayage et contrôles (occlusaux, esthétiques, adaptation marginale) de la PF
terminée.
j Puis deux possibilités :
Ÿ scellement de la PF ;
Ÿ pas de scellement de la PF et remise en place des provisoires.
j Si nécessaire, prise d’empreintes à l’alginate pour réalisation des PEI.

Séance 5
j Dépose des provisoires et mise en place de la PF si les couronnes n’ont pas été
scellées.
j Prise d’empreintes secondaires pour la PAP.

Séance 6
j Essayage du châssis métallique (après avoir mis en place des PF si elles n’étaient
pas scellées).
j Enregistrement de la relation intermaxillaire.
j Choix des dents prothétiques (forme et couleur).

Séance 7
j Essayage clinique du montage des dents (après avoir mis en place des PF si elles
n’étaient pas scellées).
j Validation des rapports occlusaux statiques.

Séance 8
j Mise en bouche de la PAPM (lors du scellement des PF si elles n’étaient pas
scellées).
j Contrôles occlusaux statiques et dynamiques.
j Conseils au patient.

Contrôles
Contrôles à 1 semaine, 3 semaines et 1 mois si besoin.
Dans les cas d’une prothèse composite bimaxillaire ou de très grande étendue,
toute la difficulté vient de la conservation des références occlusales soit existantes,
soit reconstruites sur les provisoires.
256 Guide clinique d’odontologie

Pour en savoir plus


Begin M. La prothèse partielle amovible : conception et tracés des châssis. Quintessence International ;
2004.
Santoni P. Maîtriser la prothèse amovible partielle. Coll. JPIO. Paris : Éditions CdP ; 2004.
Schittly J, Schittly E. Prothèse amovible partielle : clinique et laboratoire. Paris : Éditions CdP ; 2006.
CHAPITRE

12
Prothèse amovible
complète

Avec la collaboration de V. Dupuis, H. Lafargue

PLAN DU CHAPITRE
j Première consultation

j Deuxième consultation

j Empreintes primaires

j Essayage et adaptation du porte-empreinte individuel

j Réalisation du joint périphérique

j Empreintes secondaires

j Enregistrement du rapport maxillomandibulaire

j Enregistrement et transfert de la relation intermaxillaire

j Choix des dents prothétiques

j Essayage esthétique et fonctionnel

j Remise des prothèses

j Séance de réglages

Guide clinique d’odontologie


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258 Guide clinique d’odontologie

Première consultation
j Anamnèse, examen clinique.
j Prescription radiographie panoramique.

Deuxième consultation
j Analyse de la radiographie panoramique.
j Devis.
j Mise en condition tissulaire.
j Mise en condition neuromusculo-articulaire.

Empreintes primaires
Matériaux d’empreinte
j Au plâtre :
Ÿ indication quasi générale ;
Ÿ précis et fiable ;
Ÿ PEI non perforé type Cerpac® ;
Ÿ contre-indications :
– patient irradié,
– hyposialie.
j À l’alginate :
Ÿ coopération difficile ;
Ÿ réflexe nauséeux ;
Ÿ morphologie avec forte contre-dépouille ;
Ÿ porte-empreinte de type Schreinemakers ou à défaut PEI du commerce
(adhésif sur PE ou PE perforé).

Réalisation
j Empreinte mandibulaire à réaliser en première intention :
Ÿ patient assis, tête droite, respiration nasale ;
Ÿ faible épaisseur de matériau et garnissage intrabuccal avec abaisse-langue ;
Ÿ insertion par l’arrière d’abord ;
Ÿ faire tirer la langue, puis mouvement de gauche à droite.
j Empreinte maxillaire :
Ÿ patient assis, buste droit, respiration nasale ;
Ÿ enduction : vestibule + palais ;
Ÿ on commence par le bord postérieur, puis bascule antérieure.
Prothèse amovible complète 259

Remarque
j
Si le PEI se détache du plâtre : cela ne pose pas de problèmes.
j
Éventuellement, en présence de bulles dans l’empreinte : combler à la cire.

Essayage et adaptation du porte-empreinte individuel


Examen du porte-empreinte individuel maxillaire
Sur le plâtre
j Limites :
Ÿ à 1 mm du fond du vestibule ;
Ÿ dégager de 2 mm au niveau des freins et des brides.
j Bourrelets :
Ÿ en antérieur : inclinaison de 15° ; 3 à 4 mm de large ;
Ÿ en latérale  : rectiligne  ; 5 à 6  mm d’épaisseur  ; incliné à 45° en arrière au
sommet des tubérosités ;
Ÿ hauteur :
– maxillaire : 21 mm au niveau antérieur, 18 mm au niveau postérieur à
partir du fond du vestibule,
– mandibulaire : 18 mm à partir du fond du vestibule.

En bouche
Efficacité du bourrelet
j Latéral : soutien des joues.
j Antérieur : soutien des lèvres.

Tests statiques
Vérifier les surextensions au niveau du vestibule, rectifier si besoin avec une fraise
résine montée sur pièce à main.
Tests dynamiques
j Vérification du joint postérieur :
Ÿ faire souffler le patient par le nez, narines bouchées, puis tousser ;
Ÿ prononciation du « Ah » grave.
j Ouverture extrême, bâillement, latéralités → vérifier les interférences au niveau
des poches paratubérositaires (= zones ampullaires d’Einsering) et des secondes
molaires.
j Rire forcé, creusement des joues → vérifier les zones latérales moyennes
(prémolaires/molaires).
j Siffler, mimer le baiser → vérifier la zone antérieure médiane.
260 Guide clinique d’odontologie

Examen du porte-empreinte individuel mandibulaire


Sur le plâtre
j Limites :
Ÿ à 1 mm du fond du vestibule ;
Ÿ dégager de 2 mm au niveau des freins et des brides.
j Bourrelets :
Ÿ antérieur : 2 à 3 mm de large, vertical (0 à 5°), profil interne concave ;
Ÿ latéral : 5 à 6 mm de large, vertical.

En bouche
Efficacité du bourrelet
j Soutien des joues.
j Respect du volume de la langue.
j Réglage de la hauteur.

Tests statiques : bouche demi-ouverte


Vérification des surextensions vestibulaires et linguales : un doigt de chaque côté
→ aucune élévation ou mobilité.
Tests dynamiques : bouche grande ouverte
En vestibulaire, vérifier :
j la liberté des fibres antérieures du masséter en distovestibulaire ;
j les surextensions au niveau des poches de Fisch (insertion du buccinateur au
niveau de la moitié postérieure de la ligne oblique externe) ;
j les surextensions au niveau du ligament ptérygomaxillaire ;
j les surextensions au niveau du trigone rétromolaire ;
j la liberté des freins et des brides.
En lingual, cinq mouvements sont nécessaires pour régler le PEI (fig. 12.1) :
j pointe de la langue au palais : zones 1 et 1′ ;
j pointe de la langue au-dessus du bourrelet latéralement jusqu’à toucher la joue :
Ÿ du côté du déplacement : zone 2,
Ÿ du côté opposé : immédiatement en arrière, zone 2′ ;
j porter la langue au milieu de la lèvre supérieure :
Ÿ pour vérifier la liberté du frein lingual,
Ÿ côté déplacement : zone 3,
Ÿ côté opposé au déplacement : zone 3′ ;
j langue très en avant, caresser la lèvre inférieure : zone 4.
Une fois ces quatre tests faits, deux tests sont à réaliser bouche fermée :
j déglutir : sans difficultés, PEI stable ; en cas de gêne, retoucher l’angle distal du
PEI au niveau de la niche rétromolaire linguale ;
j simuler le baiser : réduit le volume du vestibule antérieur, mobilise vers le haut
le frein labial inférieur.
Prothèse amovible complète 261

Figure 12.1. Réglage du PEI : mouvements de la langue et zones concernées.


1, 1′ → Pointe de la langue au palais.
2, 2′ → Pointe de la langue au-dessus du bourrelet latéralement jusqu’à toucher la joue.
3, 3′ → Porter la langue au milieu de la lèvre supérieure.
4 → Langue très en avant puis caresser sa lèvre inférieure.
Source : Pompignoli M, Doukhan JY, Raux D. Prothèse complète : clinique et laboratoire. T. 1. Paris : Éditions Cdp ; 2004.

Réalisation du joint périphérique


Matériaux utilisés pour la réalisation du joint périphérique :
j Pâte de Kerr ;
j Permadyne® orange (joint à réaliser en une fois, tous les tests de Herbst étant
réalisés à la suite les uns des autres).

Joint périphérique au maxillaire (fig. 12.2)


1. Enregistrement des zones latérales :
a. Partie latérale postérieure droite } → Ouverture forcée et latéralité droite
b. Partie latérale postérieure gauche et gauche
c. Partie latérale antérieure droite } → Creuser les joues et porter les lèvres
d. Partie latérale antérieure gauche en avant

2. Puis en antérieur (de canine à canine) → lèvre supérieure tendue vers le bas
puis simulation du baiser.
3. Secteur postérieur → prononciation du «  Ah » grave le plus longtemps
possible.
Une fois ces étapes réalisées, le patient peut faire les mouvements qu’il sou-
haite pour tester le PEI.

Joint périphérique à la mandibule


j Le matériau est déposé en lingual de la première prémolaire droite à celle de
gauche.
262 Guide clinique d’odontologie

Figure 12.2. Réalisation du joint périphérique au maxillaire.


Source : Pompignoli M, Doukhan JY, Raux D. Prothèse complète : clinique et laboratoire. T. 1. Paris : Éditions Cdp ; 2004.

j PEI maintenu par deux doigts au niveau des 26 puis faire réaliser les mouve-
ments suivants (fig. 12.3) :
1. monter la langue au palais ;
2. lécher la lèvre supérieure d’une commissure à l’autre ;
3. lécher la lèvre inférieure ;
4. prononcer « ME », « MA », « MI » ;
5. déglutir ;
6. rire complètement, la langue en dehors et en avant.
j Test du joint périphérique = précelles qui exercent une pression sur la partie
antérieure du bourrelet :
Ÿ vers le haut et vers l’arrière : bruit de succion ;
Ÿ traction derrière le bourrelet et vers l’avant.

Remarque
Quand le volume des crêtes est peu prononcé, stabiliser le PEI en enregis-
trant les poches de Fish à la pâte de Kerr. Déposer de la pâte de Kerr au
niveau de la ligne oblique externe en débordant sur le trigone rétromolaire
puis :
j
demander au patient d’ouvrir largement la bouche en maintenant le PEI ;
j
réaliser des mouvements de latéralité du menton ;
j
toucher la joue droite puis la joue gauche.
Prothèse amovible complète 263

Figure 12.3. Réalisation du joint périphérique à la mandibule : mouvements


de la langue.

Empreintes secondaires
Matériaux
j Pâte à l’oxyde de zinc-eugénol (Impression Paste®).
j Élastomères polysulfures regular (Permalstic®).
j Polyéther :
Ÿ Permadyne bleue® (basse viscosité) ;
Ÿ Impregum®.

Maxillaires (encadré 12.1)
j Palais plat → moyenne à haute viscosité.
j Palais creux → faible viscosité.

Encadré 12.1
Protocole de réalisation
j
PEI porté en bouche.
j
Le patient bascule la tête en avant.
j
PEI inséré d’abord en distal puis basculé et enfoncé en avant lentement.
j
Placer les doigts au niveau des 5, 6 et exercer une pression digitale contrôlée.
j
Opérateur derrière le patient.
j
PEI maintenue en place avec un seul doigt au milieu du palais.
j
Faire faire au patient les mêmes mouvements que pour l’élaboration du joint
périphérique.
264 Guide clinique d’odontologie

Mandibulaires (encadré 12.2)

Encadré 12.2
Protocole de réalisation
j
PEI porté en bouche pendant que le miroir écarte les lèvres.
j
D’abord l’insérer dans la zone des volets linguaux puis basculer vers l’avant.
j
Praticien devant le patient.
j
Pression bilatérale au niveau des 5 et 6.
j
Faire faire au patient les mêmes mouvements que pour l’élaboration du joint
sublingual.

Enregistrement du rapport maxillomandibulaire


Prérequis
j Base d’occlusion dure avec Stent’s Blanc Godiva®.
j Patient détendu et de préférence assis.
j Articulateur : Quick Master® réglé à 40° de pente condylienne et 15° d’angle de
Bennett avec table incisive réglable (+ table de montage ou arc facial).

Réglage de la base d’occlusion


Réglage du bourrelet supérieur
j Réglage du soutien labial.
j Réglage de la hauteur du bourrelet :
Ÿ entièrement caché : homme ou personne âgée ;
Ÿ légèrement apparent : femme ;
Ÿ ou selon les goûts du patient et les impératifs de guidage bilatéralement
équilibré.
j Plan de Fox, examen :
Ÿ de face : bourrelet parallèle au plan bipupillaire ;
Ÿ de profil : bourrelet parallèle au plan tragus-aile du nez.
j Réglage du point interincisif.

Détermination de la dimension verticale d’occlusion (DVO)


Mesure de la dimension verticale de repos (DVR) :
j patient assis, dos en contact avec le dossier, tête non appuyée, épaules tom-
bantes, avant-bras sur cuisses, respiration calme, contrôlée ;
j mise en place de deux repères :
Ÿ bout du nez,
Ÿ pointe du menton ;
Prothèse amovible complète 265

j réaliser la mesure de la DVR entre ces deux repères après avoir fait réaliser un
bâillement intense et/ou une déglutition et/ou une respiration calme et répétée ;
j insérer la base supérieure et réaliser une nouvelle mesure (elle devient parfois
légèrement supérieure).
L’estimation de l’espace libre d’inocclusion (ELI) est en moyenne de 1 à 3 mm.
DVO = DVR − ELI

Réglage du bourrelet inférieur


j Soustraction de stents à froid pour arriver à la DVO recherchée (contacts plan/
plan).
j Vérifier l’absence de :
Ÿ téguments tendus ;
Ÿ plis faciaux effacés ;
Ÿ aspect figé de la face ;
Ÿ béance linguale ;
Ÿ incapacité à émettre les phonèmes courants.
j Contrôle final de la DVO : test de déglutition.

Enregistrement et transfert de la relation


intermaxillaire
j Encoches dans le bourrelet supérieur.
j Aluwax® en mandibulaire en regard des encoches.
j Enregistrement de la RIM en relation centrée.

Choix des dents prothétiques


j De préférence en céramique.
j Noter sur le bourrelet supérieur :
Ÿ le milieu interincisif ;
Ÿ la position des pointes canines (approximativement à l’aplomb externe
des ailes du nez) ;
Ÿ la projection du bord inférieur de la lèvre supérieure lors du sourire (en
fonction de la recherche ou non de la visibilité de la fausse gencive).
j Noter :
Ÿ le sexe du patient ;
Ÿ la forme du visage ;
Ÿ l’âge.
j Choix de la teinte : à l’aide du patient qu’on guide. Si possible fournir une photo
du patient où apparaissent ses dents naturelles.
266 Guide clinique d’odontologie

Essayage esthétique et fonctionnel


j Présence d’un proche souhaitable.
j Vérifier teinte/forme/gencive.
j Vérifier le montage sur le modèle (retrouver une position unique, stable).
j Essayage :
Ÿ maquette supérieure : stable, rétentive en statique et en sollicitation dyna-
mique ;
Ÿ maquette inférieure : idem ;
Ÿ les deux maquettes en bouche, faire serrer doucement sur deux cotons
pendant 2 min puis vérifier :
– qualité de l’engrènement,
– coïncidences des points interincisifs,
– dimension verticale : prononciation de « Mississippi », « six et sept »…,
– approbation du patient.

Remise des prothèses


j Contrôle des prothèses avant l’arrivée du patient : vérifier la présence d’une
position de contact stable.
j Immersion dans l’eau tiède.
j Essayage l’une après l’autre (mandibulaire en premier), contrôler :
Ÿ la rétention ;
Ÿ la stabilité ;
Ÿ l’esthétique.
j Essayage des deux en même temps : faire serrer 2 min sur deux cotons, puis
faire serrer les dents → diamètre de glissement.
j Équilibration immédiate sur papier articulé épais :
Ÿ faire claquer ;
Ÿ en intercuspidation maximale :
– contacts bilatéraux,
– sur cuspides palatines des prémolaires et molaires maxillaires,
– sur cuspides vestibulaires prémolaires et molaires mandibulaires,
– pas ou peu de contacts antérieurs.
j À ce stade, pas de recherche d’équilibration en propulsion et diduction (véri-
fier juste l’absence de difficultés pour ces deux mouvements).
j Contrôle du joint sublingual, périphérique et postérieur.
j Donner les conseils d’usage.

Séance de réglages
Une semaine après la remise des prothèses.
Équilibration et adaptation, règles à respecter :
Prothèse amovible complète 267

j en intercuspidation maximale :
Ÿ marque sur cuspide d’appui  : retoucher la fosse antagoniste (sauf en cas
d’interférences non travaillantes),
Ÿ en propulsion, retoucher :
– le pan distal des cuspides vestibulaires maxillaires,
– le pan mésial de la cuspide linguale mandibulaire (dont on peut dimi-
nuer la pointe) ;
j en rétropulsion  : versant distaux maxillaires et/ou mésiaux mandibulaires
(inverse de la propulsion) ;
j en latéralité :
Ÿ côté travaillant : retouche des versants internes des cuspides guides (ves-
tibulaire en maxillaire, linguale en mandibulaire),
Ÿ côté équilibrant  : retouche du versant interne de la cuspide vestibulaire
mandibulaire.

Rappel
Cuspides d’appui =
j
palatines maxillaires ;
j
vestibulaires mandibulaires.

Pour en savoir plus


Hüe O, Berteretche MV. Prothèse complète réalité clinique, solutions thérapeutiques. Quintessence
International ; 2003.
Pompignoli M, Doukhan JY, Raux D. Prothèse complète : clinique et laboratoire. T. 1. Paris : Éditions
CdP ; 2004.
Pompignoli M, Doukhan JY, Raux D. Prothèse complète : clinique et laboratoire. T. 2. Paris : Éditions
CdP ; 2005.
Rignon-Bret C. Prothèse amovible complète, prothèse immédiate, prothèses supraradiculaire et
implantaire. Paris : Éditions CdP ; 2002.
CHAPITRE

13
Implantologie

Avec la collaboration de J.-P. Blanchard, R. Da Costa Nobles, Y. Lauverjat

PLAN DU CHAPITRE
j Généralités

j Contre-indications, critères de mise en place

j Empreinte en implantologie

j Occlusion des prothèses sur implants

Guide clinique d’odontologie


© 2019, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
270 Guide clinique d’odontologie

Généralités
Les types d’os et leur localisation
Classification osseuse de Zarb et Lekholm (1985) (fig. 13.1)
j I : constitué presque exclusivement d’os cortical (os compact homogène) →
localisation : région symphysaire mandibulaire.
j II : os cortical épais entourant un noyau spongieux à trabéculations denses →
localisation : secteur prémolaire maxillaire.
j III : os cortical fin entourant un noyau spongieux à trabéculations denses →
localisation : secteur postérieur mandibulaire et antérieur maxillaire.
j IV : os cortical fin entourant un noyau spongieux peu dense → localisation :
région postérieure maxillaire.

Implication clinique
j Os de type I : os très dense pouvant nécessiter le passage de forets supplémen-
taires (foret cortical, taraud).
j Os de type II : protocole de forage standard.
j Os de type III : protocole de forage standard.
j Os de type IV : os peu dense, on peut réaliser un sous-forage pour augmenter
la stabilité primaire de l’implant.

Figure 13.1. Classification osseuse de Zarb et Lekholm (1985).

Implants
Morphologie générale (tableau 13.1)
Tableau 13.1. Morphologie générale des implants et leurs indications.
Morphologie de Indications
l’implant
Cylindrique Os de type I et II, autotaraudant ou non


Implantologie 271

 Morphologie de Indications
l’implant
Conique (anatomique Surtout au maxillaire (sous-sinusien), dans des sites
ou radiculaire) d’extraction récente
Pas de taraudage. Réalise une compression péri-
phérique de l’os permettant d’augmenter la stabilité
primaire

Cylindroconique Utilisé pour les os de faible densité. Contre-indiqué


dans les os de types I et II

Apex
L’apex correspond à l’extrémité de l’implant. Il peut être :
j arrondi : permet une progression atraumatique dans les zones à risques (mem-
brane sinusienne). Ils seront indiqués dans les techniques avec ostéotomes ;
j sécant : forme agressive qui génère le pas de vis et permet de tarauder ou de
progresser légèrement au-delà du logement implantaire ;
j perforé : n’est plus utilisé.

Diamètre
j Narrow platform (NP) : étroit < 3,4 mm.
j Regular platform (RP) : standard de 3,75 à 4,1 mm.
j Wide platform (WP) : large > 4,5 mm.
Longueur
j Implant court : de 4 à 7 mm.
j Implant standard : entre 8 et 13 mm.
j Implant long : de 13 à 20 mm.
Forme des spires
La forme, l’orientation, l’espacement, la dimension et le nombre des spires varient
beaucoup selon les systèmes. Une forme plus ou moins pointue et la quantité
de spires autour de l’implant rendront celui-ci autotaraudant ou non. Elles inter-
viennent surtout dans la stabilité primaire.

Microstructure
La microstructure de surface semble plus importante que la macrostructure
implantaire dans l’obtention de l’ostéo-intégration.
272 Guide clinique d’odontologie

Microspires
j Elles sont très souvent présentes au niveau du col implantaire.
j Elles assurent :
Ÿ une augmentation de la surface de contact os/implant ;
Ÿ une meilleure distribution des contraintes à l’os environnant limitant ainsi
sa résorption.
État de surface
Usiné : lisse (taux de réussite faible dans l’os de type IV).
Rugueux (diminution du temps d’ostéo-intégration, meilleurs taux de succès
clinique pour les implants courts ou dans les cas d’os de faible densité) :
j par moyens additifs (épaisseur de 30 à 50 microns) :
Ÿ revêtement de titane : par projection en spray de plasma de titane (titane
plasma spray – TPS),
Ÿ revêtement d’hydroxyapatite (phosphate de calcium) excellent résultat à
court terme mais pas à long terme (résorption de cette couche de revête-
ment : échec clinique) ;
j par moyens soustractifs (les seuls actuellement utilisés) :
Ÿ sablage (particules entre 10 et 500 microns) avec :
– poudre d’oxyde de titane (TiOblast®),
– alumine (Al2O3),
– silice (SiO2),
– hydroxyapatite (HA) ;
Ÿ mordançage acid etching (Osseotite®) par acide chlorhydrique (HCl) et
acide sulfurique (H2SO4) ;
Ÿ sablage avec poudre d’alumine et mordançage  : Sandblasted, large-grit,
acid-etched (SLA) ;
Ÿ oxydation électrolytique (TiUnite®).

Connexion
j Connexion hexagonale externe : la plus ancienne ; plateau surmonté en son
centre d’un hexagone avec un pas de vis central (fig. 13.2).
j Connexion interne :
Ÿ hexagonale : ici l’hexagone est interne (fig. 13.3),
Ÿ cône morse : la conicité spécifique permet le blocage du pilier dans l’implant
(fig. 13.4),
Ÿ connexion conique interne : cône morse associé à un pas de vis. Avec ou
sans indexation (fig. 13.5).
Implantologie 273

Figure 13.2. Connexion hexagonale Figure 13.3. Connexion hexagonale


externe. interne.

Figure 13.4. Cône morse. Figure 13.5. Connexion conique


interne indexée.

Notion de plateform switching


Concept où le pilier implantaire possède un diamètre inférieur à celui de l’implant
afin de permettre une adhésion de l’épithélium et du conjonctif sur la partie
horizontale de l’implant (latéralisation de l’espace biologique). L’intérêt résiderait
dans une perte osseuse péri-implantaire limitée et par des tissus mous plus épais
(fig. 13.6 et 13.7).

Figure 13.6. Espace biologique


péri-implantaire. Figure 13.7. Platform switching.
274 Guide clinique d’odontologie

Position de la connexion prothétique


On distingue :
j les implants transmuqueux : ils possèdent un col lisse qui n’est pas enfoui dans
l’os. Ils nécessitent forcément un protocole en un temps chirurgical (fig. 13.8) ;
j les implants juxta-osseux : ils peuvent être utilisés en un ou deux temps chirur-
gicaux (fig. 13.9).

Figure 13.8. Implant à col lisse Figure 13.9. Implant rugueux


(transmuqueux) avec vis de cicatrisation. (juxta-osseux) avec vis de couverture.

Protocoles de chirurgie
Deux temps chirurgicaux
j Mise en place de l’implant.
j Mise en place d’une vis de couverture (serrage manuel).
j Sutures, la gencive recouvrant l’implant.
j Attente du temps de cicatrisation en fonction du site et de la stabilité implan-
taire.
j Réouverture, changement de la vis de cicatrisation pour le pilier de cicatrisa-
tion (serrage manuel) et suture de la gencive autour du pilier de cicatrisation.
j Attente du temps de cicatrisation de la gencive autour du pilier.
j Empreinte et réalisation de la prothèse.

Un temps chirurgical
Dans les cas d’implants juxta-osseux, lorsque la stabilité primaire de l’implant le
permet (au moins 35 N/cm), le pilier de cicatrisation est directement mis en place
(serrage manuel) et la gencive suturée autour.
Implantologie 275

Temps de cicatrisation (tableau 13.2)

Tableau 13.2. Temps de cicatrisation.


Standard (implants lisses) Précoce (implants rugueux)
Au maxillaire 6 mois 4 mois
À la mandibule 3 mois 3 mois
Cicatrisation gingivale après 3 semaines 3 semaines
réouverture

Prothèses sur implants


Prothèse unitaire
Scellée
j Le pilier est vissé sur l’implant et la prothèse est scellée sur le pilier (fig. 13.10).
j Le pilier est vissé à un torque fixé par le fabricant (généralement autour de
35 N/cm).
j On trouve différents types de piliers :
Ÿ piliers standards préfabriqués droits ou angulés ;
Ÿ piliers individualisés conçus par CFAO. Ex. : Atlantis® (Dentsply Implant) ou
NobelProcera® (Biocare).

Figure 13.10. Prothèse unitaire scellée.

Transvissée
Deux situations :
j prothèse transvissée sur l’implant ;
j prothèse vissée sur des piliers transgingivaux. Ex.  : pilier Uni® (Dentsply
Implant), Multi-Unit Abutment® (Nobel Biocare) (fig. 13.11).

Figure 13.11. Prothèse unitaire transvissée avec pilier transgingival.


276 Guide clinique d’odontologie

Les éléments sont vissés selon un torque fixé par le fabricant (généralement
autour de 35 N/cm pour la vis de pilier et 15 N/cm pour la vis de prothèse).

Bridges sur implant


On distingue :
j bridge implanto-porté (fig. 13.12) ;
j All-on-4 (fig. 13.13) ;
j All-on-6 (fig. 13.14) ;
j bridge sur pilotis ou bridge Branemark (fig. 13.15).

Figure 13.12. Bridge implanto-porté. Figure 13.13. All-on-4.

Figure 13.14. All-on-6. Figure 13.15. Bridge sur pilotis ou


bridge Branemark.

Prothèse amovible complète stabilisée sur implant


Au maxillaire
Barre sur quatre implants (fig. 13.16).

Figure 13.16. Prothèse amovible complète maxillaire stabilisée sur une barre.
Implantologie 277

À la mandibule
j Barre sur deux ou quatre implants.
j Attachements axiaux (boules ou Locator®) sur deux implants en 32/33 et
42/43 (fig. 13.17).

Figure 13.17. Prothèse amovible complète mandibulaire stabilisée par attachements


axiaux type Locator® sur implants.

Critères de choix barre/attachements axiaux (tableau 13.3)

Tableau 13.3. Critères de choix barre/attachements axiaux.


Indications des barres Indications des attachements axiaux
– Crête arciforme : barre réalisée sur – Crêtes ogivales ou arcade étroite
4 implants – Espacement de 15 mm entre les deux
– Espacement de 20-22 mm entre les implants
deux implants – Prothèse existante fonctionnelle
– Nouvelle prothèse à réaliser – Faible divergence des axes implantaires
– Divergence importante des axes – Espace prothétique minimal nécessaire pour
implantaires tous les types d’attachements de 7 mm en
– Divergence importante entre les axes hauteur et 5 mm en largeur
implantaires et l’axe d’insertion pro- Aspect financier
thétique
– Mise en charge immédiate dans les
4 à 5 jours : ce protocole implique la
solidarisation des implants par un dis-
positif rigide de type barre
– Résorption importante ou faible
densité osseuse : augmenter le nombre
d’implants
– Implants courts
– Contraintes masticatoires élevées
278 Guide clinique d’odontologie

Indications cliniques des différents types de prothèses sur implants


pour édenté total
j Bridge implanto-porté : résorption osseuse faible, nécessite huit à dix implants,
sourire gingival.
j All-on-4, All-on-6 : résorption osseuse modérée, sourire gingival.
j Bridge sur pilotis ou bridge Branemark : résorption osseuse modérée, décalage
modéré des bases osseuses.
j PACSI : résorption osseuse sévère, décalage des bases osseuses important, sou-
tien des lèvres, difficulté pour l’hygiène, sourire gingival.

Contre-indications, critères de mise en place


Contre-indications
j Cardiopathies à haut risque d’endocardite infectieuse (recommandations HAS
2011) :
Ÿ prothèse valvulaire (mécanique ou bioprothèse) ou matériel étranger pour
une chirurgie valvulaire conservatrice (anneau prothétique…),
Ÿ antécédent d’endocardite infectieuse,
Ÿ cardiopathie congénitale cyanogène :
– non opérée ou dérivation chirurgicale pulmonaire systémique,
– opérée, mais présentant un shunt résiduel,
– opérée avec mise en place d’un matériel prothétique par voie chirurgi-
cale ou transcutanée, sans fuite résiduelle, seulement dans les 6 mois sui-
vant la mise en place,
– opérée avec mise en place d’un matériel prothétique par voie chirurgi-
cale ou transcutanée avec shunt résiduel.
j Patients recevant un biphosphonate dans le cadre de pathologies malignes
(pas de preuves scientifiques quant à la contre-indication absolue à la pose
d’implant dans le cas de biphosphonate pour ostéoporose).
j Maladies osseuses (ostéogenèse imparfaite, ostéomalacie).
j Maladies immunologiques, immunosuppresseur, Sida déclaré.
j Patient trop jeune (du fait de la croissance résiduelle).
j Pathologies systémiques non contrôlées (ex. : diabète non équilibré, HTA non
équilibrée…).
j Insuffisance rénale sévère.
j Cancer évolutif.
j Site irradié > 30 Gy.
j Certains problèmes psychologiques.
j Contre-indications d’ordre technique, situations empêchant la pose de
l’implant : ouverture buccale limitée en postérieur.
Implantologie 279

Critères de mise en place


Sens vertical
j Distance entre un implant et une dent : 1,5 mm.
j Distance entre deux implants : 2 mm.
j Pas de distance minimum entre l’apex d’un implant et une structure anato-
mique maxillaire.
j Distance entre l’apex d’un implant et une structure anatomique mandibulaire
≤ 2 mm.
j En antérieur : distance d’enfouissement par rapport à la ligne émail-cément de
la dent adjacente ≤ 2 mm (fig. 13.18).

Figure 13.18. Critères de mise en place d’implants dans le sens vertical.

Sens horizontal
En vestibulaire : l’épaulement implantaire doit être à moins de 1 mm de la ligne
reliant les points d’émergence des dents adjacentes (fig. 13.19).

Figure 13.19. Critères de mise en place d’implants dans le sens horizontal.

Protocole chirurgical
Ce protocole dépend de la marque de l’implant. Il peut également varier en fonc-
tion du type d’os.
280 Guide clinique d’odontologie

En règle générale :
j franchissement de la corticale osseuse sur 2 ou 3 mm à l’aide d’un foret poin-
teur (boule ou pointe) de 1 500 à 2 000 tr/min sous irrigation ;
j forage correspondant à la longueur de l’implant choisi avec un foret pilote de
2 mm de 1 500 à 2 000 tr/min sous irrigation ;
j à l’aide de l’indicateur de direction placé dans l’espace créé, vérifier l’axe du
forage radiologiquement ;
j poursuite des forages avec des forets croissants jusqu’au dernier foret corres-
pondant au diamètre de l’implant à 800 tr/min ;
j en cas d’os dense, un taraudage peut être pratiqué à une vitesse de 15 à 30 tr/min ;
j mise en place de l’implant avec porte-implant sur contre-angle 30 à 40 tr/min
avec un couple de serrage de 25 à 40 N/cm ;
j éventuellement terminer la mise en place de l’implant manuellement à l’aide
d’une clé à cliquet ;
j mise en place de la vis de couverture ou du pilier de cicatrisation à l’aide du
contre-angle ou manuellement à 10 N.

Empreinte en implantologie
Matériaux d’empreinte
Matériau rigide : le plâtre
Utilisé uniquement en empreinte pour édenté complet par technique directe
(plâtre type Snow White®).

Matériaux élastiques
Polyéthers
Matériaux de référence du fait de ses qualités rhéologiques : grande rigidité (atten-
tion aux contre-dépouilles), viscosité, stabilité dimensionnelle, dureté, ténacité.
Silicones réticulant par addition
Utilisés en technique double mélange.

Empreinte indirecte (fermée, de repositionnement


ou pop-in)
Cette technique se rapproche de l’empreinte traditionnelle de prothèse fixée et
utilise un porte-empreinte non perforé.

Technique
j Visser le transfert pour empreinte indirecte sur l’implant (ou pilier) en bouche.
j Essayage du porte-empreinte : PEI ou PE standard non perforé (moins précis).
Implantologie 281

j Contrôle radiologique du bon positionnement du transfert sur l’implant.


j Réalisation de l’empreinte en un temps avec un polyéther (Impregum®) ou par
technique double mélange au silicone (light et putty).
j Désinsertion de l’empreinte, le transfert reste sur l’implant en bouche.
j Récupération du transfert en bouche.
j Visser la réplique d’implant au transfert.
j Repositionnement précis de l’élément transfert/réplique dans l’empreinte gui-
dée par ses méplats et cannelures.
j Le vissage doit se faire selon le même torque (10 N) que celui utilisé pour visser
le transfert sur l’implant (fig. 13.20).

Indications
j Implant unitaire ou de moins de trois implants.
j Implants parallèles.
j Axe du pilier/transfert correspondant à l’axe de désinsertion.

Contre-indications
Axe du pilier/transfert trop angulé.

Empreinte indirecte avec transfert clipsé (snap-on)


Technique
Même technique que l’empreinte indirecte mais ici le transfert en plastique est
clipsé sur l’implant en bouche et il restera dans l’empreinte lors du retrait de
celle-ci. La réplique d’implant est ensuite clipsée au transfert qui est resté dans
l’empreinte.

Indications et contre-indications
Elles sont identiques à celles de la technique pop-in.

Inconvénient
Moins précise que les autres empreintes.

Figure 13.20. Empreinte indirecte (fermée, de repositionnement ou pop-in).


Source : J.-P. Blanchard.
282 Guide clinique d’odontologie

Empreinte directe (ouverte ou pick-up)


Pour ce type d’empreinte, le porte-empreinte est ajouré à l’aplomb des implants
de façon à pouvoir dévisser les transferts après la prise de l’empreinte.

Technique
j Réalisation d’un porte-empreinte individuel fenêtré en regard des implants
OU utilisation de porte-empreintes du commerce en plastique qu’on fenêtrera en
regard des implants (moins précis).
j Visser le transfert de type pick-up sur l’implant en bouche.
j Contrôle radiologique du bon positionnement du transfert sur l’implant.
j Placer une épaisseur de cire molle au niveau de l’intrados de la fenêtre en regard
du transfert des implants de façon à ne faire ressortir de la cire que l’extrémité du
transfert (diminution de la taille de la fenêtre).
j Réalisation de l’empreinte en un temps avec un polyéther (Impregum®) ou par
technique double mélange au silicone (light et putty). Avant la polymérisation du
matériau, on vérifie que la vis du transfert est accessible.
j Après la prise du matériau d’empreinte, le transfert est dévissé pour être
emporté lors du retrait de l’empreinte.
j La réplique d’implant est ensuite vissée au transfert solidarisé à l’empreinte
(fig. 13.21).

Figure 13.21. Empreinte directe (ouverte ou pick-up).


Implantologie 283

Indications
j Empreinte de plusieurs implants (quatre implants ou plus).
j Implants divergents.
j Axe d’implant différent de l’axe de désinsertion.
j Implants profondément enfouis.

Contre-indications
Petite ouverture buccale ne permettant pas de dévisser le transfert.

Empreinte directe avec transferts solidarisés


Technique
Le protocole est identique à l’empreinte directe mais les transferts d’implant sont
ici solidarisés en bouche avant l’empreinte par : résine auto- ou photopolyméri-
sable ; fils dentaires support de résine ; tige métallique ou clé en résine confection-
nées au laboratoire.

Indications et contre-indications
j Identique à la technique directe.
j Meilleure précision que la technique directe.

Empreinte directe au plâtre


Technique
Identique à la technique directe.

Indication
Prothèse implanto-portée chez l’édenté total (fig. 13.22).

Figure 13.22. Empreinte directe au plâtre, transfert en place et modèle coulé.


Source : J.-P. Blanchard.
284 Guide clinique d’odontologie

Occlusion des prothèses sur implants


Choix du concept occlusal des prothèses implanto-portées
Quel que soit le type de reconstitution (implanto-portée, complète, complète
stabilisée sur implant), la prothèse la plus défavorable guide le concept occlusal.

Prothèse implanto-portée unitaire et/ou bridge postérieur et dent


naturelle sur la même arcade
j En OIM : contacts harmonieux et uniformément répartis.
j En propulsion, occlusion mutuellement protégée  : désocclusion forte des
dents postérieures par les antérieures.
j En latéralité : fonction canine ou fonction de groupe (la fonction initiale peut
être recréée).

Bridge implanto-porté antérieur


Le guide antérieur doit être reproduit ou reconstruit.
Ceci est effectué grâce au recueil des informations de départ :
j si possible enregistrement des déterminants postérieurs par axiographie  :
pente condylienne et mouvement de Bennet ;
j montage des modèles d’étude sur articulateur semi-adaptable programmé ;
j rapports intermaxillaires ;
j DVO ;
j enregistrement du guide antérieur si celui-ci est conservé par une clé en résine
sur le plateau incisal de l’articulateur ;
j facette de guidage.
Si le guide antérieur initial n’est pas fonctionnel ou s’il doit être reconstruit : sa
reconstruction est réalisée en fonction des déterminants postérieurs.
Une prothèse transitoire est alors portée pendant 4 mois et modifiée si nécessaire
afin d’obtenir le schéma occlusal définitif qui sera reproduit sur la prothèse d’usage.

Prothèse complète implanto-portée


Avec comme antagoniste une prothèse complète amovible
Concept d’occlusion équilibrée :
j en RC : contacts lingualés et uniformément répartis ;
j en propulsion : guidage antérieur équilibré par les contacts postérieurs ;
j en latéralité : contacts côtés travaillant et équilibrant.

Avec comme antagoniste une prothèse implanto-portée


j En RC : contacts lingualés et également répartis sur les dents.
j En propulsion, occlusion mutuellement protégée  : désocclusion forte des
dents postérieures par les antérieures.
j En latéralité : désocclusion des dents postérieures par les canines.
Implantologie 285

Prothèse amovible complète stabilisée sur implant


Concept d’occlusion équilibrée :
j en RC : contacts lingualés et uniformément répartis ;
j en propulsion : guidage antérieur équilibré par les contacts postérieurs ;
j en latéralité : contacts côtés travaillant et équilibrant.

Réglage des contacts occlusaux des prothèses


implanto-portées
Prothèse implanto-portée et dent naturelle sur la même arcade
j Faire réaliser un serrage léger au patient sur du papier articulé de 8 à 10 microns :
des contacts harmonieux et identiques doivent être observés avec et sans nou-
velle prothèse.
j Diminuer légèrement les points d’occlusion sur la prothèse implanto-portée
de façon à la mettre en sous-occlusion de 30 microns (correspondant à la mobi-
lité desmodontale des dents adjacentes).
j Cette légère sous-occlusion peut être visualisée au Schimstock®, bandelette
d’aluminium de 10 microns, qui ne doit pas se retrouver bloquée lorsqu’elle est
interposée entre la prothèse et son antagoniste.
j En occlusion forcée, les contacts occlusaux doivent être plus légers sur les pro-
thèses implanto-portées que sur les dents naturelles.

Prothèse complète implanto-portée


Contacts harmonieux et identiques sur toute l’arcade.

Prothèse amovible stabilisée sur implant


Contacts harmonieux et identiques sur toute l’arcade.

Étapes prothétiques des PACSI


PACSI avec attachements sphériques
PAC réalisée avant la pose des implants
Choix de l’attachement en fonction de l’épaisseur de la muqueuse gingivale.
Les attachements boules sont vissés sur les implants (fig. 13.23).
Deux possibilités :
j solidarisation des matrices dans la PAC directement en bouche :
Ÿ en bouche, mise en place d’un anneau de silicone (ex. : O-ring) autour de la
boule (à défaut, interposer un petit carré de feuille de digue entre la boule et la
matrice) pour éviter que la résine ne fuse sous la boule,
Ÿ mettre en place la partie femelle sur les boules,
Ÿ évider la prothèse en regard des implants,
286 Guide clinique d’odontologie

Figure 13.23. Attachements sphériques sur implant.


Source : J.-P. Blanchard.

Ÿ mettre en place de la résine dans les logements créés dans la prothèse et


positionner la prothèse en bouche sous pression occlusale ;
j solidarisation des matrices au laboratoire et rebasage de la prothèse :
Ÿ mise en place du transfert de pilier boule ou empreinte directe sur la boule,
Ÿ la prothèse évidée va servir de porte-empreinte,
Ÿ faire l’empreinte sous pression occlusale avec un polyéther,
Ÿ les répliques des boules sont positionnées dans l’empreinte,
Ÿ au laboratoire : montage sur articulateur des modèles, mise en place des
matrices sur les répliques, solidarisation des matrices et rebasage.
PAC réalisée après la pose des implants
j Empreinte primaire et réalisation d’un PEI avec bourrelets d’occlusion.
j Mise en place des transferts de pilier boule sur le pilier boule.
j Réalisation de l’empreinte secondaire anatomo-fonctionnelle avec joint péri-
phérique et sous pression occlusale.
j Les répliques sont positionnées dans l’empreinte.
j Réalisation de la PAC (RIM, essayages).
j La PAC est terminée avec solidarisation des matrices au laboratoire.

PACSI stabilisée par des attachements Locator®


Choix du pilier en fonction de l’épaisseur de la muqueuse gingivale (à l’aide d’une
jauge).

PAC réalisée avant la pose des implants


Mise en place des piliers Locator® à l’aide de l’instrument spécifique.
Serrage final des piliers Locator® à 25 N/cm à la clé à cliquet.
Deux possibilités :
j solidarisation des matrices en bouche :
Ÿ positionner l’espaceur (anneau de protection blanc) sur les piliers,
Implantologie 287

Ÿ placer sur les piliers le boîtier métallique femelle avec une attache mâle
noire de travail dans son intrados,
Ÿ évider l’intrados de la prothèse en regard des implants,
Ÿ mise en place de résine dans l’intrados de la prothèse et positionnement de
celle-ci en bouche sous pression occlusale,
Ÿ après polymérisation de la résine, retirer la prothèse (les boîtiers femelles
viennent dans la prothèse),
Ÿ la partie mâle noire est remplacée par une attache définitive choisie en
fonction de la rétention voulue et de l’angulation des implants. Ceci est réalisé
avec l’instrument spécifique,
Ÿ repositionner la prothèse en bouche ;
j solidarisation des matrices au laboratoire :
Ÿ mise en place du transfert de Locator®,
Ÿ la prothèse évidée va servir de porte-empreinte,
Ÿ faire l’empreinte sous pression occlusale avec un polyéther,
Ÿ les répliques des piliers Locator® sont positionnées dans l’empreinte,
Ÿ au laboratoire : montage sur articulateur des modèles, mise en place des
matrices sur les répliques, solidarisation des matrices et rebasage.
PAC réalisée après la pose des implants
j Mise en place des transferts de Locator® sur les Locator®.
j Empreinte secondaire anatomo-fonctionnelle.
j Les répliques sont positionnées dans l’empreinte.
j Réalisation de la PAC (RIM, essayages).
j La PAC est terminée avec solidarisation des matrices au laboratoire.

PACSI stabilisée par barre


PAC réalisée avant la pose des implants
Cette méthode est déconseillée sauf pour réparation des cavaliers d’ancrage sur la
barre.
Solidarisation des cavaliers en bouche :
j évider la prothèse en regard de la barre ;
j combler les contre-dépouilles de la barre ;
j mise en place des cavaliers à solidariser sur la barre ;
j ajouter de la résine dans la prothèse ;
j positionner la prothèse en occlusion jusqu’à polymérisation.

PAC réalisée après la pose des implants


Réalisation d’une empreinte dissociée sous pression occlusale. Il s’agit d’une
empreinte en deux temps, une première empreinte dite de surfaçage concernant
les structures ostéomuqueuses et une seconde concernant les implants :
288 Guide clinique d’odontologie

j un porte-empreinte individuel avec bourrelets en stents et des fenêtres en


regard des implants sont préparés ;
j réalisation du joint périphérique et de l’empreinte de surfaçage avec un poly-
sulfure ;
j les transferts sont mis en place ;
j la première empreinte est évidée en regard des implants (fenêtres), puis remise
en bouche pour effectuer une seconde empreinte au plâtre dans la zone des
transferts, sous pression occlusale ;
j enregistrement de l’occlusion ;
j transfert sur articulateur pour confectionner la barre, validation de la barre en
bouche ;
j réalisation de la PAC avec les cavaliers ;
j blocage de la barre à 10 N et pose de la prothèse.

Pour en savoir plus


Blanchard JP, Bartala MJ, Brousseaud J. Occlusion et prothèse implanto-portée étendu. Stratégie Pro-
thétique septembre 2005 ; 5(4).
Davarpanah M, Szmukle-Moncler S, et al. Manuel d’implantologie clinique : concepts, intégration des
protocoles et esquisses de nouveaux paradigmes. Coll. JPIO. Paris : Éditions CdP; 2012.
Goudot P, Lacoste JP. Guide pratique d’implantologie. Coll Pratique dentaire. Issy-les-Moulineaux  :
Elsevier Masson ; 2013.
Martinez H, Renault P, Georges-Renault G, Pierrisnad L. Les implants  : chirurgie et prothèse. Choix
thérapeutique et stratégique. Coll. JPIO. Paris : Éditions CdP ; 2008.
Prothèse & Implantologie. Information Dentaire 2012 ; 94(32).
CHAPITRE

14
Urgences médicales
au cabinet dentaire

Avec la collaboration de J.-M. Marteau, J.-F. Rossard

PLAN DU CHAPITRE
j Gestes de premiers secours

j Gestion des situations d’urgence médicale en fonction du diagnostic

j Rappels

Guide clinique d’odontologie


© 2019, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
290 Guide clinique d’odontologie

Gestes de premiers secours


Gestes de l’urgence relative
j Perte de connaissance.
j Diagnostic : « Bonjour Monsieur, vous m’entendez ? Ouvrez les yeux, serrez-moi
la main ! »
j Confirmation de la perte de conscience.
j Alerte :
Ÿ demander de l’aide : « À l’aide ! » ;
Ÿ appel d’urgence : composer le 15 ;
Ÿ libération des voies aériennes supérieures  : ne concerne que les sujets
inconscients ayant perdu vigilance et tonus musculaire, qui pour cette raison
vont être soumis aux régurgitations et à l’affaissement de la langue et de l’épi-
glotte s’ils restent sur le dos. Elle comprend :
– l’aspiration de mucosités,
– le nettoyage buccal (aliments, appareils, chewing-gum, caillots…),
– la bascule de l’épiglotte en arrière par hyperextension de la tête et trac-
tion sur les géniohyoïdiens,
– la position latérale de sécurité (PLS) quand le patient respire ;
Ÿ contrôle de la respiration (10 s) : la respiration est spontanée → mise en PLS
(afin d’éviter le syndrome de Mendelson).

L’appel d’urgence

Numéroter le 15
j
Indiquer au médecin régulateur :
– son identité, adresse et numéro de téléphone ;
– l’état de la victime, le bilan détaillé ;
– les gestes en cours.
j
Attendre les instructions.
j
Ne jamais raccrocher sans y avoir été invité.
Exemple de communication
« Bonjour,
Ici, le cabinet dentaire du Dr XX, adresse, téléphone.
J’appelle pour une personne (ou enfant), de XX ans, qui, à la suite de tels soins,
présente… »
j
Attendre les instructions.
j
Attendre qu’on nous autorise à raccrocher.
Urgences médicales au cabinet dentaire 291

Gestes de l’urgence absolue


Les gestes sont les mêmes que pour l’urgence relative mais lors du contrôle de la
respiration (10 s) : pas de respiration spontanée → contrôle du pouls → il s’agit
d’une urgence absolue → réanimation cardiopulmonaire.

Massage cardiaque
j S’assurer que la victime est allongée sur le dos, par terre.
j Se placer à genoux auprès de la victime.
j Dans la mesure du possible, dénuder la poitrine de la victime.
j Placer le talon d’une main au centre de la poitrine, strictement sur la ligne
médiane, jamais sur les côtes (fig. 14.1).
j Placer l’autre main au-dessus de la première (fig. 14.2).
j Comprimer la poitrine de 4 à 5 cm, avec les bras tendus, coudes non fléchis
(fig. 14.3).
j Relâcher immédiatement la pression pour que la paroi remonte (décompres-
sion). La poitrine doit reprendre sa dimension initiale après chaque compression.
j Enchaîner les compressions-décompressions à une fréquence régulière de 100
par minute pendant 2 minutes.

Figure 14.1. Talon de la main.

Figure 14.2. Position des mains du sauveteur.


292 Guide clinique d’odontologie

Figure 14.3. Compressions de la poitrine.

j Pratiquer 2 insufflations toutes les 30 compressions thoraciques.


j Poursuivre le massage cardiaque jusqu’à :
Ÿ la pose d’un défibrillateur ;
Ÿ le relais par les services de secours ou par un sauveteur plus compétent ;
Ÿ une réaction de la victime.

Défibriller (fig. 14.4)
j Le défibrillateur automatisé externe (DAE) est un appareil capable de
reconnaître une anomalie du fonctionnement du cœur (fibrillation ventricu-
laire à l’origine de l’arrêt cardiaque) et de délivrer à travers la poitrine – mise à
nue – un choc électrique afin de resynchroniser le rythme cardiaque à partir
du nœud sinusal.
j Le DAE donne des messages sonores et guide le sauveteur dans son action.
j Si un défibrillateur est disponible à proximité, le sauveteur envoie une per-
sonne le chercher pendant qu’il poursuit le massage cardiaque
j Suivre les instructions du DAE.

Figure 14.4. Logo d’identification de la présence d’un DAE.


Urgences médicales au cabinet dentaire 293

Gestion des situations d’urgence médicale


en fonction du diagnostic
Importance de l’anamnèse
j La meilleure façon d’éviter la situation d’urgence médicale est de l’anticiper.
j L’anticipation passe par le questionnaire médical. Il permettra de situer
l’urgence dans le contexte du rendez-vous et dans le contexte médical et aidera
ainsi à faire le diagnostic.

Urgences relatives
Ces situations correspondent aux urgences où il n’y a pas de pronostic vital immé-
diat (signes vitaux en place) (fig. 14.5)

Lipothymie (ou malaise vagal)


j Malaise sans perte de connaissance complète.
j Début et fin progressifs.
j Absence de troubles cardiovasculaires majeurs.
j Signes cliniques :
Ÿ bouffées de chaleur ;
Ÿ hypersalivation/bouche sèche ;
Ÿ vision floue, bourdonnements d’oreille ;
Ÿ pâleur, sueurs ;
Ÿ bradycardie (pouls < 40) ;
Ÿ hypotension artérielle.
j Conduite à tenir :
Ÿ position allongée, jambes surélevées (position de Trendelenburg) ;
Ÿ surveiller : conscience + ventilation + pouls ;
Ÿ si les signes persistent après 5 min :
– oxygène en cas de détresse respiratoire (saturation < 94 %),
– appeler le SAMU.

Tétanie = spasmophilie
j Pathologie psychosomatique aiguë dominée par une hyperexcitabilité mus-
culaire.
j Persistance de la conscience et absence de détresse cardiorespiratoire.

Figure 14.5. Lors d’une urgence relative les signes vitaux sont toujours en place.
294 Guide clinique d’odontologie

j Régression en quelques minutes.


j Signes cliniques :
Ÿ prodromes :
– paresthésie de la face,
– picotements lèvres, mains,
– paresthésies buccales ;
Ÿ angoisse, anxiété ;
Ÿ impression de vertige ;
Ÿ oppression respiratoire ;
Ÿ hyperventilation ;
Ÿ contractures généralisées ;
Ÿ signes de Chvostek et de Trousseau : hyperexcitabilité neuromusculaire.
j Conduite à tenir :
Ÿ aucune gravité quelles que soient la durée et l’intensité ;
Ÿ attitude calme (impassible et sécurisante) ;
Ÿ allonger le patient ou position demi-assise ;
Ÿ appeler le SAMU ;
Ÿ après avis du SAMU : sédation centrale (Valium® IM 10 mg).

Crises convulsives (épilepsie)


j Perte de connaissance et convulsions : contractions musculaires involontaires
toniques et cloniques.
j Survenue spontanée et isolée.
j Signes cliniques :
Ÿ phase tonique (20 s) :
– extension des membres,
– pâleur, cyanose,
– apnée courte,
– possible perte d’urine ;
Ÿ phase clonique (30 s à 1 min) : secousses rythmiques des membres ;
Ÿ phase stertoreuse :
– mouvements respiratoires amples,
– relâchement généralisé,
– parfois perte d’urine ;
Ÿ phase résolutive : retour de la conscience.
j Conduite à tenir :
Ÿ ne peut être enrayée ;
Ÿ éviter traumatisme secondaire à la crise ;
Ÿ ne rien mettre dans la bouche du patient ;
Ÿ LVA + PLS (au sol ou sur le fauteuil en fonction de la corpulence du patient,
de la force du praticien et de la largeur du fauteuil) ;
Urgences médicales au cabinet dentaire 295

Ÿ surveillance :
– première crise (diagnostic d’épilepsie non établi), crise > 5 min ou suc-
cession de plusieurs crises → appeler le SAMU : oxygène ; aspiration des
mucosités/saignements ; après avis du SAMU : diazépam (Valium®) 10 mg
IM ou clonazépam (Rivotril®) 1 mg,
– si le patient est un épileptique connu et qu’il revient à lui : départ accom-
pagné si confus et désorienté ; lettre au médecin traitant pour signaler la crise.

Malaises hypoglycémiques
j Circonstances de survenue :
Ÿ non diabétique  : jeûne +  douleurs, insomnie, stress, imprégnation alcoo-
lique ;
Ÿ diabétique : jeûne + douleurs, insomnie, stress, traitement par insuline ina-
dapté, médicaments associés (β-bloquants, AINS, antalgiques).
j Signes cliniques :
Ÿ prodromes :
– hypersudation,
– irritabilité,
– pâleur,
– sensation de faim ;
Ÿ période d’état :
– trouble de la conscience,
– hypertonie neuromusculaire,
– trismus,
– convulsions,
– sudation intense ;
Ÿ signes d’accompagnement inconstants :
– polypnée,
– tachycardie,
– bradycardie.
→ Sueurs +  diabète insulinodépendant =  hypoglycémie jusqu’à preuve du
contraire.
j Conduite à tenir :
Ÿ diagnostic différentiel ;
Ÿ patient conscient : sucrage per os (boisson sucrée, soda, sucre en morceaux
à croquer) ;
Ÿ patient avec trouble de la conscience ou inconscient :
– LVA,
– PLS (convulsion possible),
– appeler le SAMU,
– après avis du SAMU : Glucagon®, 1 à 2 mg en SC ou IM.
296 Guide clinique d’odontologie

Accidents allergiques
j Signes cliniques variables en fonction de la gravité :
Ÿ locaux : urticaire, rash érythémateux, prurit,
Ÿ locorégional : œdème de Quincke (gonflement cutané ou muqueux),
Ÿ généraux : sensation de malaise, dyspnée pouvant aller jusqu’au choc ana-
phylactique.
j Conduite à tenir :
Ÿ formes mineures :
– patient en position assise,
– appeler le SAMU,
– après avis du SAMU : antihistaminique per os (Polaramine® 2 mg cp),
corticoïdes per os ;
Ÿ formes sévères :
– décubitus dorsal,
– oxygène en cas de détresse respiratoire (saturation < 94 %),
– appeler le SAMU,
– après avis du SAMU : antihistaminique (Polaramine® 5 mg IM ou SC),
Célestène® ou autre corticoïde IM ; adrénaline IM.

Crise d’asthme
j Signes cliniques :
Ÿ respiration sifflante ;
Ÿ agitation du patient ;
Ÿ difficulté à finir les phrases ;
Ÿ dyspnée ;
Ÿ sensation d’étouffer.
j Conduite à tenir :
Ÿ patient en position assise ;
Ÿ 2 bouffées de bronchodilatateur (Ventoline® ou Bricanyl Turbuhaleur®) ou
médicament de crise du patient (ex. : Bricanyl®) ;
Ÿ surveillance :
– disparition des signes, retour du patient à son domicile accompagné
après contact avec le SAMU,
– si les signes persistent : 2 bouffées de bronchodilatateur de plus ; appeler
le SAMU ; après avis du SAMU : mettre sous oxygène.

Crise hypertensive
j Signes cliniques :
Ÿ céphalées ;
Ÿ nausées ;
Ÿ acouphènes ;
Ÿ vertiges ;
Urgences médicales au cabinet dentaire 297

Ÿ troubles visuels ;
Ÿ TA : systolique 200 mmHg ; diastolique 140 mmHg.
j Conduite à tenir :
Ÿ patient en position demi-assise ;
Ÿ oxygène en cas de détresse respiratoire (saturation < 94 %) ;
Ÿ appeler le SAMU :
– la prise en charge doit être rapide en cas de femme enceinte, douleurs
thoraciques, dyspnée ou vomissement,
– après avis du SAMU : Loxen® 20 mg 1 cp,
– contrôle TA,
– disparition des signes : retour du patient à son domicile accompagné.

Accident d’inhalation d’un corps étranger


Obstruction partielle
j Signes cliniques :
Ÿ patient anxieux, parle, tousse, et respire seul ;
Ÿ dyspnée, toux, sifflement.
j Conduite à tenir :
Ÿ patient en position assise ;
Ÿ laisser tousser ;
Ÿ aucune manœuvre de désobstruction ;
Ÿ alerter le SAMU ;
Ÿ après avis du SAMU :
– oxygène,
– le patient sera adressé en service spécialisé pour une exploration endo-
scopique.
Obstruction totale
j Signes cliniques :
Ÿ le patient est debout, les mains à la gorge, il ne parle pas, il ne tousse pas ;
Ÿ aucun son possible, patient agité, rouge puis cyanosé.
j Conduite à tenir :
Ÿ alerter le SAMU dès la constatation des signes d’obstruction ;
Ÿ patient debout ou assis ;
Ÿ pencher le patient en avant puis lui administrer 5 tapes vigoureuses dans le
dos entre les omoplates pour provoquer un réflexe de toux ;
Ÿ si inefficaces : 5 fois la manœuvre de Heimlich ;
Ÿ si manœuvre de Heimlich inefficace ou impossible à réaliser (sujet obèse ou
femme enceinte) pratiquer les pressions directement sur le sternum ;
Ÿ alterner tapes et manœuvre de Heimlich jusqu’à efficacité ou jusqu’à ce
que le sujet tombe inconscient, puis pratiquer alors la réanimation cardio-
pulmonaire.
298 Guide clinique d’odontologie

Manœuvre de Heimlich (fig. 14.6)


j
Se placer derrière la victime, un pied entre les deux pieds de la victime,
l’incliner légèrement vers l’avant.
j
Mettre un poing fermé dos vers le haut dans le creux de l’estomac, au-
dessus du nombril et sous les côtes.
j
Placer l’autre main par-dessus le poing.
j
Écarter les avant-bras.
j
Exercer des tractions violentes vers soi et vers le haut, afin de pousser les
viscères sous les poumons : mouvements en « J » ou en « virgule ».

Figure 14.6. Manœuvre de Heimlich.

Accident d’ingestion d’un corps étranger


j Signes cliniques :
Ÿ parfois aucun signe clinique : pas de toux, voix normale ;
Ÿ gêne lors de la déglutition.
j Conduite à tenir :
Ÿ patient en position assise ;
Ÿ appeler le SAMU.

Urgences vitales
Ces situations correspondent aux urgences où il y a un pronostic vital immédiat
(fig. 14.7).

Figure 14.7. Lors d’une urgence vitale le pronostic vital est engagé.
Urgences médicales au cabinet dentaire 299

Syndrome coronaire aigu


Aussi connu sous le nom d’angine de poitrine ou crise d’angor et pouvant évoluer
en infarctus du myocarde.
Dans une angine de poitrine l’insuffisance de sang est temporaire et ne cause
aucun dommage permanent au muscle cardiaque. Elle dure de 1 à 2 min.
Lors d’un infarctus du myocarde, il se produit une interruption totale de l’irriga-
tion d’une partie du muscle cardiaque. Le tissu privé de sang finit par se nécroser
et sera remplacé par un tissu cicatriciel non fonctionnel.
j Signes cliniques :
Ÿ douleur intense dans la poitrine ;
Ÿ sensation d’étau ;
Ÿ douleur irradiant dans les bras et/ou la mandibule ;
Ÿ pâleur ;
Ÿ sueurs profuses ;
Ÿ nausées, vomissement ;
Ÿ tachycardie.
j Conduite à tenir :
Ÿ patient en position allongée ;
Ÿ oxygène si détresse respiratoire (saturation < 94 %) ;
Ÿ appeler le SAMU ;
Ÿ mesurer TA et saturation ;
Ÿ après avis du SAMU : 1 pulvérisation sublinguale de Natyspray® 0,15 mg ou
Isocard® 1,25 mg (trinitrine).

Œdème aigu du poumon


j Syndrome asphyxique brutal.
j Inondation rapide des alvéoles pulmonaires ayant pour origine soit une insuf-
fisance ventriculaire gauche, soit une lésion du parenchyme pulmonaire.
j Signes cliniques :
Ÿ sensation d’étouffement ;
Ÿ dyspnée ;
Ÿ toux quinteuse incessante ;
Ÿ expectoration mousseuse rosée ;
Ÿ tachycardie.
j Conduite à tenir :
Ÿ patient en position semi-assise ;
Ÿ appeler le SAMU ;
Ÿ après avis du SAMU :
– 1 pulvérisation sublinguale de Natyspray® 0,15 mg ou Isocard® 1,25 mg
(trinitrine),
– oxygène.
300 Guide clinique d’odontologie

Accident vasculaire cérébral


j Signes cliniques :
Ÿ paralysie faciale ;
Ÿ déficit moteur ;
Ÿ difficulté de langage ;
Ÿ perte d’équilibre ;
Ÿ céphalée soudaine ;
Ÿ trouble de la vision ;
Ÿ troubles sensitifs ;
Ÿ pertes de force.
j Conduite à tenir :
Ÿ LVA et PLS ;
Ÿ appeler le SAMU ;
Ÿ après avis du SAMU :
– oxygène,
– surveillance : noter l’heure de début des symptômes et leurs évolutions.

Arrêt cardiaque
j Signes cliniques :
Ÿ patient inanimé ;
Ÿ perte de connaissance brutale ;
Ÿ absence de mouvement respiratoire ;
Ÿ absence de pouls carotidien.
j Conduite à tenir :
Ÿ patient allongé au sol ;
Ÿ confirmer l’absence :
– de conscience : « Serrez ma main ! », « Ouvrez les yeux ! »
– de respiration : basculer la tête en arrière et contrôler la respiration pen-
dant 10 s,
– de circulation : rechercher la présence du pouls carotidien pendant 10 s ;
Ÿ prise en charge 1 personne :
– appeler le SAMU et si défibrillateur au cabinet, le récupère,
– mise en place du défibrillateur si présent,
– massage cardiaque en continue (pas d’insufflation) : suivre les instruc-
tions du défibrillateur,
– attendre les secours ;
Ÿ prise en charge 2 personnes :
– 1 personne commence le massage cardiaque,
– 1 personne appelle le SAMU et si défibrillateur au cabinet, le récupérer,
– mise en place du défibrillateur si présent,
– massage cardiaque et ventilation artificielle  : 30  compressions thora-
ciques et 2 ventilations artificielles avec BAVU et oxygène à 15 l/min.
Urgences médicales au cabinet dentaire 301

Rappels
Numéros de téléphone en cas d’urgence
j Le 15 : mise en relation avec un médecin régulateur qui répondra aux questions
et vous aidera à gérer l’urgence ; son rôle est de vous sécuriser, vous conseiller et
vous indiquer quels médicaments d’urgence prescrire.
j Avoir une liste de médecins généralistes à proximité.

Trousse d’urgence
Les médicaments et le matériel doivent être placés dans une mallette sauf le Glu-
cagen Kit® et l’Anapen® qui sont à conserver dans le réfrigérateur.
L’obus d’oxygène, le BAVU et le masque sont à conserver dans un sac.

Liste de médicaments
La liste de médicaments pouvant constituer la trousse d’urgence est regroupée
dans le tableau 14.1.

Tableau 14.1. Liste des médicaments pouvant constituer la trousse d’urgence.


Pathologie Traitement Exemples
Insuffisance circulatoire aiguë Adrénaline Anahelp®
Choc anaphylactique Anapen®
Bradycardie vagale Antiarythmique, anticho- Atropine 0,50 mg/ml solution
linergique injectable
Phénomènes allergiques Corticoïde en IM ou IV Célestène® 8 mg/2 ml
Solumédrol® 20 ou 40 mg/2 ml
Asthme Bronchodilatateur Ventoline® 100 mg/dose
Bricanyl Turbuhaleur®
Hypoglycémie Glucagon 1 mg en SC, Glucagen Kit® 1 mg/ml
IM ou IV
Crises convulsives Diazépam en IM ou IV Valium® 5 à 10 mg
Épilepsie lente
Angor Dérivé nitré Trinitrine Laleuf® 0,15 mg, cp
sublingual
Trinitrine spray 0,15 mg/dose :
– Natispray® 0,15 mg
– Isocard® 1,15 mg
Crise hypertensive Antihypertenseur Nicardipine : Loxen® 20 mg, cp
Urticaire aiguë Antihistaminique Polaramine® 2 mg, cp sécable
Atarax®
Crise de tétanie Diazépam en IM Valium® 10 mg/2 ml
302 Guide clinique d’odontologie

Matériels pour injection


j Seringues 10 cc et 5 cc.
j Aiguilles pour IM, IV, SC.
j Garrot.
j Alcool à 90°.
j Compresses.
j Sparadrap.
j Ciseaux.

Appareils de mesure
j Tensiomètre + stéthoscope ou tensiomètre automatique (bras ou poignet).
j Oxymètre de pouls ou saturomètre.
j Défibrillateur semi-automatique.

Oxygène en obus gazeux


j Obus de couleur blanche allant de 2 à 50 l.
j En cabinet dentaire, une bouteille de 2,5 ou 5 l est indiquée (200 bars = 30 min
d’autonomie à 15  l/min pour une bouteille de 2,5  l) avec manodétendeur et
débitmètre intégré (obligatoire).
j L’oxygène étant un médicament, les bouteilles ne peuvent être que louées avec
un contrat de 3 ou 5 ans auprès d’un laboratoire pharmaceutique (AGA Médical,
Linde Healthcare ou Air Liquide Santé) qui en assure la maintenance et le remplis-
sage (les pharmacies ne sont que dépositaires).

Oxygénation
Autonomie d’une bouteille d’oxygène
Se calcule par la formule :
Autonomie(minutes) = F(pression[bars] × volume[litres]/ débits[l/ min] − 10%

Exemple : obus : 200 bars/2,5 l et débit de 15 l/min :


200 × 2,5
− 10% = 33,3 − 3,3 = 30min
15 .

Précautions
j Pas de graisse (graissage ou mains grasses).
j Pas de flamme, chaleur à proximité.
j Stockage de la bouteille en position couchée.
j Contrat de location et d’entretien.
Urgences médicales au cabinet dentaire 303

Modes d’administration en urgence


j Pour une inhalation (patient avec respiration spontanée)  : masque à haute
concentration.
j Pour une insufflation (patient sans respiration spontanée) ou une inhalation :
BAVU.

Débits
j Pour une inhalation (patient conscient) :
Ÿ objectif saturation à 98 % ;
Ÿ on règle donc le débit pour atteindre cet objectif sans le dépasser ;
Ÿ l’oxygène en inhalations peut être délétère si on force les 100 % ; il favorise-
rait la création de radicaux libres lors des infarctus et provoque une vasocons-
triction des vaisseaux cérébraux.
j Pour une insufflation (patient inconscient) : pas d’obligation de rester à une
saturation < 98 % : à ce jour pas de contre-indication à l’utilisation de l’oxygène
pur en urgence en mode insufflation.
Le tableau 14.2 regroupe les débits théoriques. Le débit réel est à adapter au rem-
plissage du ballon réserve du BAVU (il doit être ni trop dégonflé ni trop gonflé).

Tableau 14.2. Débits théoriques d’oxygénation.


Débit pour inhalation Débit pour insufflations
Âge (l/min) (l/min)
Nouveau-né et nourrisson (< 1 an) 2à3 3
Enfant (de 1 an à la puberté) 5à6 8à9
Adulte 8à9 12 à 15

Prise de tension
Ce qu’elle exprime
j Elle exprime deux mesures :
Ÿ la pression maximale au moment de la contraction du cœur ou systole ;
Ÿ la pression minimale au moment du relâchement du cœur ou diastole.
j Elle s’exprime en millimètres de mercure (mmHg).
j Exemple  : une tension de 12/8 correspond à une pression systolique de
12 mmHg et une pression diastolique de 8 mmHg (= 120/80 en mmHg).
j Valeur normale < 14/9 sur 2 mesures.

Prise de tension automatique


Elle est à privilégier au cabinet dentaire.
304 Guide clinique d’odontologie

Il existe des tensiomètres électroniques permettant une mesure automatique.


On distingue :
j les tensiomètres au poignet ;
j les tensiomètres au bras.
Recommandations de base pour l’utilisation d’un tensiomètre électronique :
j utiliser de préférence le bras gauche ;
j être au repos ;
j ne pas parler ;
j ne pas bouger ;
j être assis ;
j jambes décroisées ;
j pieds à plat.

Prise de tension manuelle


j Patient allongé.
j Mise en place du brassard au niveau du bras à environ 2 cm du pli du coude
(fig. 14.8).
j Placer le stéthoscope au milieu du pli du coude.
j Gonfler le brassard.
j Dégonfler le brassard de façon lente et progressive en écoutant l’apparition
d’un pouls : le premier battement correspond à la valeur systolique (à observer sur
le manomètre).
j Continuer l’écoute : la disparition de bruits correspond à la valeur diastolique
(à observer sur le manomètre).

Figure 14.8. Prise de tension manuelle.


Urgences médicales au cabinet dentaire 305

Mesure de la saturation
j Se mesure à l’aide d’un oxymètre de pouls ou saturomètre.
j Ils permettent la mesure de la saturation de l’hémoglobine en oxygène.
j Elle s’exprime en pourcentage :
Ÿ de 96 à 100 % = valeur normale ;
Ÿ 90 à 95 % = hypoxie légère ;
Ÿ < 90 % = hypoxie sévère ;
Ÿ au-dessous de 94 % = mettre le patient sous oxygène.

Pour en savoir plus


Recommandations de la Direction de la sécurité civile relatives à l’initiation du grand public à la prise
en charge de l’arrêt cardiaque et à l’utilisation de défibrillateurs automatisés externes. In : Minis-
tère de l’Intérieur, de l’Outre-mer et des Collectivités territoriales. 1re éd. ; juillet 2010.
Urgences médicales au cabinet dentaire ; Dossier ADF mis à jour en 2011.
CHAPITRE

15
Codage CCAM
(Classification commune des actes
médicaux)

Avec la collaboration de Ph. Poisson

PLAN DU CHAPITRE
j Classification commune des actes médicaux (CCAM)

j La codification

j Codage du panier protection complémentaire

j Remplir une feuille de soins buccodentaires

j Programme M’T’Dents

j Orthèse d’avancée mandibulaire

j Exemples de codage

Guide clinique d’odontologie


© 2019, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
308 Guide clinique d’odontologie

Ce document ne constitue qu’une aide et non une description exhaustive.


Le chirurgien-dentiste doit solliciter l’avis du chirurgien-dentiste conseil de l’assu-
rance maladie lorsqu’il le juge nécessaire.
Ce chapitre a été rédigé à partir de :
j l’arrêté du 20/08/2018 (JORF du 25/08/2018) ;
j la décision du 18/12/2018 (JORF du 16/02/2019) ;
j l’arrêté du 22/03/2019 (JORF du 28/03/2019) ;
j des livres I, II et III de la Classification commune des actes médicaux (CCAM).
Ce document est un extrait de la CCAM. Pour l’ensemble des actes CCAM, une
aide au codage est disponible sur le site de l’assurance maladie (https://www.
ameli.fr/chirurgien-dentiste ).

Classification commune des actes médicaux (CCAM)


Informations générales
j La CCAM remplace la NGAP1 pour les chirurgiens-dentistes omnipraticiens
ainsi que spécialistes en médecine buccodentaire et chirurgie orale.
j Les spécialistes en orthodontie restent en NGAP.
j Quelques actes restent en NGAP :
Ÿ consultations et visites : C, V ;
Ÿ indemnités forfaitaires et kilométriques : IF, IK, IKM, IKS ;
Ÿ la lettre clé TO (Pour les spécialistes ODF : TO et Z).
j Les livres I (dispositions générales), II (liste des actes) et III (dispositions particu-
lières) de la CCAM sont disponibles sur le site de l’assurance maladie (ameli.fr).
j L’ensemble des actes réalisés et terminés devra être codé selon la CCAM, mais
seuls les actes bénéficiant d’une prise en charge (PC) seront adressés à l’assurance
maladie obligatoire.
j Alors que la NGAP ne permettait de coder qu’un acte par dent, la CCAM
permet de coder un acte réalisé sur plusieurs dents.

Opposabilité
j Les tarifs d’honoraires applicables aux consultations, aux soins conservateurs et
chirurgicaux, aux actes radiologiques et de prévention sont opposables.
j Les tarifs d’honoraires des soins prothétiques (inlay/onlay, prothèse fixe, prothèse
amovible) et orthodontiques peuvent faire l’objet d’une entente directe avec le patient.

Types d’actes
j Différents types d’actes peuvent être distingués :
Ÿ acte isolé (AI) ;

1 Nomenclature générale des actes professionnels des médecins, chirurgiens-dentistes, sages-


femmes et auxiliaires médicaux.
Codage CCAM 309

Ÿ acte complémentaire (AC)  : acte facultatif qui ne peut être coté seul
(adjonction d’un élément intermédiaire ou d’un pilier d’ancrage à un bridge de
base, radiographie,...) ;
Ÿ acte supplémentaire (AS) : acte qui ne peut être coté seul (dent contre-
plaquée sur prothèse amovible résine, dent contreplaquée ou dent massive
sur prothèse amovible à châssis métallique, prise en charge d’un patient en
situation de handicap,…).
j Notion d’association d’actes :
Ÿ réalisation de plusieurs actes dans la même séance, pour le même patient,
par le même praticien ;
Ÿ attention aux associations incompatibles entre certains actes !

Codes modificateurs
Codes permettant la majoration d’un acte réalisé au cours de conditions particu-
lières (âge, temps). Certains peuvent se cumuler :
j [N] : majoration «  − 13 ans dents permanentes » ;
j [E] : majoration « radiographie – 5 ans » ;
j [U] : majoration « urgence nuit » (de 20 h à 8 h) ;
j [F] : majoration « dimanche et jour férié ».
Ÿ [U] et [F] ne peuvent pas se cumuler ;
j [J]  : majoration transitoire de chirurgie pour les actes réalisés par les chirur-
giens-dentistes spécialistes en chirurgie orale conventionnés ;
j [K] : majoration forfaits modulables pour les actes réalisés par les chirurgiens-
dentistes spécialistes en chirurgie orale conventionnés admettant la majoration
transitoire de chirurgie.
Ÿ [J] et [K] ne peuvent pas se cumuler.

Notion de code de regroupement


Code adressé à l’assurance maladie complémentaire (AMC) dans le respect du
secret professionnel.

Notion d’acte codé, d’acte tarifé, d’acte facturé


Acte codé
La CCAM est exhaustive, c’est-à-dire que tous les actes techniques sont classés et
codés, qu’ils soient pris en charge (PC) ou non (NPC). Il n’y a donc plus d’actes
par assimilation.
Elle est bijective, c’est-à-dire qu’un seul libellé correspond à un seul code. Par ail-
leurs, le libellé est unique et consensuel quelle que soit la discipline.
Le chirurgien-dentiste doit coder tous les actes qu’il réalise.
310 Guide clinique d’odontologie

Acte tarifé
Les actes de la CCAM pris en charge (PC) par l’assurance maladie obligatoire font
l’objet d’une tarification.
Ce tarif correspond au tarif de responsabilité (TR) qui peut être opposable ou
bénéficier d’une autorisation de dépassement d’honoraires conformément à la
Convention des chirurgiens-dentistes.
Un acte tarifé dont les conditions de réalisation ne sont pas conformes à sa
« note » (voir § Présentation d’un acte codé, ci-dessous), est considéré non pris
en charge (NPC). Cependant, il sera codé pour l’entente directe, ainsi que pour la
facture adressée à l’assurance maladie complémentaire.

Acte facturé
Le montant de l’acte facturé correspond :
j au montant de l’acte tarifé pour les actes opposables ;
j au montant défini dans l’entente directe pour :
Ÿ les actes PC avec autorisation de dépassement d’honoraires,
Ÿ les actes NPC.

Règles de prise en charge (fig. 15.1)

Figure 15.1. Règles de prise en charge des actes en codage CCAM.


Codage CCAM 311

Présentation d’un acte codé


Un acte codé comprend (tableau 15.1) :
j titre (chapitre, sous-chapitre, paragraphe, sous-paragraphe) : en orange ;
j code CCAM, en vert pâle ;
j libellé de l’acte : en vert pâle ;
j note (générale ou particulière) liée à l’acte : en jaune ;
j définition de termes : en bleu ;
j code des actes complémentaires (AC) et supplémentaires (AS) : en vert :
Ÿ ZZLP025 : anesthésie générale,
Ÿ HBQK061 : radiographie intrabuccale rétroalvéolaire et/ou rétrocoronaire
d’un secteur d’une à trois dents contiguës, perinterventionnelle et/ou finale,
en dehors d’un acte thérapeutique endodontique,
Ÿ ZZHA001  : prélèvement peropératoire pour examen cytologique et/ou
anatomopathologique extemporané,
Ÿ HBQK040 et HBQK303 : forfait radiographies endodontiques, respective-
ment deux et trois radiographies,
Ÿ YYYY183 : supplément pour la prise en charge d’un patient en situation de
handicap,
Ÿ YYYY614 : supplément pour les soins chirurgicaux dentaires chez un patient
en ALD et traité par anticoagulants oraux directs (AOD) ou par antivitamine K
(AVK) ;
j codes modificateurs : en mauve :
Ÿ [N] : majoration «  − de 13 ans, dents permanentes »,
Ÿ [U,F]  : majoration respectivement «  urgence nuit  » (de 20  h à 8  h),
« dimanche et jour férié ».

Tableau 15.1. Exemples d’actes codés.


312 Guide clinique d’odontologie

Évolution conventionnelle
Quatre paniers d’actes prothétiques sont créés :
j panier protection complémentaire. Il regroupe les actes prothétiques et
orthodontiques des paniers CMU-C et ACS (arrêté du 22/03/2019, JORF du
28/03/2019).
Ÿ Le panier de soins protection complémentaire décrit les actes avec dépas-
sement d’honoraires plafonné et leurs conditions de prise en charge.
Ÿ Le praticien a l’obligation de rédiger un devis pour les actes décrits dans
le panier de soins protection complémentaire, même si le montant d’hono-
raires est plafonné et que le patient bénéficie d’une dispense d’avance de frais.
Ÿ Les honoraires seront directement réglés au praticien par l’assurance mala-
die (dispense d’avance de frais).
Ÿ Le praticien notera la (les) dent(s) concernées et le code CCAM adapté à
l’acte concerné.
Ÿ Lors de la facturation, le code de transposition sera indiqué sur une ligne de
facturation supplémentaire de la ligne acte (forfait prothèse conjointe [FDC],
forfait prothèse amovible [FDA], forfait prothèse réparation [FDR], forfait
orthodontie [FDO]) ;
j panier 100 % santé (RAC 0), sans reste à charge : tarifs plafonnés au 1er avril
2019 ;
j panier à reste à charge modéré (RACM) ;
j panier honoraires libres (HL).
La répartition des actes entre ces quatre paniers se fait principalement selon des
critères liés au matériau utilisé et à la localisation de la dent soignée :
j le matériau :
Ÿ alliage non précieux (métallique),
Ÿ zircone monolithique  : monobloc, non stratifié, maquillé ou non. Exem-
ples : Zircone® tech SP40/14, Zirlux®, Katana® Zirconia, Cercon® XT/HT 1 et 2
monolithique, IPS e.max® ZirCAD/Press/Press multi/CAD,
Ÿ autre céramique monolithique  : monobloc, non stratifiée, maquillée ou
non. Exemples : IPS e.max®, Enamic®, Vitabloc® Mark II, Celtra® Duo, In-Ceram®,
Ÿ céramo-métallique,
Ÿ céramocéramique : stratifiée : céramique sur chape céramique. Exemples :
IPS e.max® ZirPress/Ceram, Zircone Cutback, Zircone stratifiée/multilayer, Cer-
con® XT/HT 3 et 4 stratifiées,
Ÿ alliage précieux : défini par la norme NF-EN ISO 22674 : or, platine, argent,
palladium. Les alliages semi-précieux sont considérés dans la catégorie des
alliages précieux ;
j la localisation  : incisives, canines, premières prémolaires, deuxièmes prémo-
laires, molaires.
L’entrée en application du dispositif de « paniers » est prévue de manière échelon-
née de 2019 à 2021 (tableaux 15.2 et 15.3).
Codage CCAM 313

Tableau 15.2. Répartition des paniers en 2019.


314 Guide clinique d’odontologie


Codage CCAM 315

Tableau 15.3. Répartition des paniers en 2020.


316 Guide clinique d’odontologie


Codage CCAM 317

La codification
Entente préalable et accord
Seul le remboursement des actes d’ODF est subordonné à l’accomplissement des
formalités de la demande préalable et à l’avis favorable du contrôle médical de
l’assurance maladie obligatoire.
Toutefois, l’absence de réponse de la caisse d’assurance maladie dans un délai de
15 jours doit être considérée comme un accord tacite de la demande d’accord
préalable.
Le délai de 15  jours débute à partir de la date de réception de la demande
d’accord préalable par la caisse d’assurance maladie.
La feuille d’honoraires utilisée pour le règlement des actes ODF est identique à
celle utilisée pour les actes CCAM.

Consultation et visite
La consultation et la visite ne sont pas codées dans la CCAM. Le chirurgien-den-
tiste doit utiliser les lettres clés C et V pour coter ces actes.
La consultation (ou la visite) comporte généralement un interrogatoire du malade,
un examen clinique et, s’il y a lieu, une prescription thérapeutique.
Les moyens de diagnostic en usage dans la pratique courante sont considérés
comme inclus dans la consultation ou dans la visite.
La « consultation d’urgence » est créée pour la rémunération du geste opéra-
toire destiné à soulager la douleur consécutive à une infection ou une inflamma-
tion pulpaire, en cas d’urgence de 8 h à 20 h.
Les honoraires de la consultation et de la visite ne se cumulent pas avec ceux
d’autres actes exécutés au cours de la même séance, seul l’acte dont les honoraires
sont les plus élevés est noté sur la feuille de maladie.
318 Guide clinique d’odontologie

Actes de radiodiagnostic (tableau 15.4)

Tableau 15.4. Codage des actes de radiodiagnostic.


Codage CCAM 319

Parodontologie (tableau 15.5)
Informations générales :
j détartrage : maximum deux actes de détartrage (HBJD001) par semestre qui
peuvent être facturés dans une même séance ou dans deux séances ;
j si deux actes de détartrage sont facturés dans la même séance, le tarif du second
acte est divisé par deux (le premier HBJD001, quelle que soit la localisation, facturé
à 28,92 € et le second HBJD001, quelle que soit la localisation, facturé à 14,46 €) ;
j bilan parodontal : prise en charge du bilan parodontal codé HBDD001 et fac-
turé 50 €.
L’assainissement parodontal par lambeau sur un sextant (HBJA003) est en attente
de validation de la tarification à 80 €.
320 Guide clinique d’odontologie

Tableau 15.5. Codage des actes de parodontologie.


Codage CCAM 321

Soins conservateurs (tableau 15.6)


Informations générales :
j désobturation canalaire (NPC) ;
j reconstitution pré-endodontique codée HBMD006 (NPC) ;
j prise en charge du coiffage pulpaire codé HBFD010 et facturé 60 € ;
j modification du codage de l’inlay/onlay uniquement pour deux faces ou plus
en fonction du matériau utilisé :
Ÿ composite ou métal codé HBMD351 et tarif libre jusqu’en 2021 (panier de
soins RACM),
Ÿ céramique codé HBMD460 (panier de soins HL).
322 Guide clinique d’odontologie

Tableau 15.6. Codage des soins conservateurs.


Codage CCAM 323


324 Guide clinique d’odontologie

Odontologie pédiatrique (tableau 15.7)


Informations générales :
j prothèse amovible pédiatrique (PC) ;
j scellement prophylactique des sillons : remboursement pour les actes réalisés
avant le 16e anniversaire ;
j application de vernis fluoré sur les deux arcades codée HBLD045 maximum
deux fois par an pour les enfants de 6 à 9 ans et facturée 25 €.

Tableau 15.7. Codage des actes d’odontologie pédiatrique.


Codage CCAM 325

Soins chirurgicaux (tableau 15.8)


Tableau 15.8. Codage des soins chirurgicaux.


326 Guide clinique d’odontologie


Codage CCAM 327


328 Guide clinique d’odontologie

Prothèse dentaire
Actuellement, il est nécessaire de prendre en considération quatre paniers de
soins différents :
j panier protection complémentaire ;
j panier 100 % santé sans reste à charge (RAC 0) ;
j panier à reste à charge modéré (RACM) ;
j panier à honoraires libres (HL).

Prothèse dentaire fixée (tableau 15.9)


Informations générales :
j ancrage coronoradiculaire :
Ÿ ablation d’un ancrage coronoradiculaire (NPC) ;
j couronne unitaire :
Ÿ couronne sur implant (PC),
Ÿ deux couronnes solidarisées (PC de deux couronnes unitaires) ;
j prothèse plurale :
Ÿ uniquement dentoporté (PC),
Ÿ bridge implanto-porté (NPC),
Ÿ base de codage :
– bridge de base deux piliers + un pontique,
– un des deux piliers doit être « non reconstituable durablement » (NRD),
– codage et panier de soins en fonction du matériau et de la localisation,
Ÿ ensuite, ajout d’actes complémentaires  : les éléments additionnels sont
dans le panier (HL) :
– pilier(s) uniquement (NRD),
– pontique(s) intermédiaire(s) et en extension.

Tableau 15.9. Codage des actes de prothèse fixée.


Codage CCAM 329

Prothèse dentaire amovible (tableau 15.10)


Informations générales :
j prothèse transitoire (PC) :
Ÿ donc prothèse pédiatrique (PC),
Ÿ prothèses amovibles résine définitives de 1 à 8 dents (NPC).
Tableau 15.10. Codage des actes de prothèse amovible.


330 Guide clinique d’odontologie


Codage CCAM 331

Occlusodontie et planification (tableau 15.11)


Tableau 15.11. Codage d’actes d’occlusodontie.
332 Guide clinique d’odontologie

Implantologie
Information générale :
j les actes d’implantologie codés à la CCAM sont les suivants :
Ÿ comblement préimplantaire sous-muqueux du sinus maxillaire,
Ÿ pose d’une prothèse amovible supra-implantaire,
Ÿ pose d’une prothèse dentaire complète transvissée,
Ÿ changement de dispositif d’attachement d’une prothèse dentaire amovible
supra-implantaire,
Ÿ mise en place d’implants chez l’enfant et chez l’adulte,
Ÿ pose de moyen de liaison sur implants intraosseux intrabuccaux,
Ÿ dégagement et activation d’implants osseux du crâne et de la face,
Ÿ ablation d’implant intraosseux intrabuccal avec résection osseuse, chez
l’enfant et chez l’adulte,
Ÿ pose d’une plaque base résine pour guide radiologique préimplantaire den-
taire, pour une ou deux arcades,
Ÿ pose d’une plaque base résine pour guide chirurgical préimplantaire den-
taire, pour une arcade ou deux arcades,
Ÿ transformation d’un guide radiologique préimplantaire en guide chirurgi-
cal ;
j la prise en charge (PC) de ces actes ne peut se faire que dans des conditions
particulières. Les conditions de prise en charge sont à consulter dans le chapitre
correspondant de la CCAM.
Des exemples de code d’implantologie chez l’adulte sont proposés dans le
tableau 15.12.
Codage CCAM 333

Tableau 15.12. Codage des actes d’implantologie.


334 Guide clinique d’odontologie

Codage du panier protection complémentaire


(tableau 15.13)
Tableau 15.13. Cotations des prothèses amovibles CMU-C.


Codage CCAM 335


336 Guide clinique d’odontologie


Codage CCAM 337

Remplir une feuille de soins buccodentaires


(fig. 15.2)
La feuille de soins buccodentaires est commune aux chirurgiens-dentistes et aux
médecins.

Figure 15.2. Feuille de soins buccodentaires.


338 Guide clinique d’odontologie

Les éléments à compléter :


j date des actes ;
j numéro de dent ou de secteur (car inscription d’un nombre maximum de 16
dents) doit être compatible avec l’acte SINON refus Sesam-Vitale ;
j code des actes :
Ÿ CCAM avec :
– éventuellement le(s) code(s) modificateur(s),
– le code association (CA) ([1] 100 % l’acte, [2] 50 % l’acte, [4] 100 % tous
les actes de la séance),
Ÿ C,
Ÿ TO + coefficient (ne pas oublier d’indiquer la date de la DEP).
Le montant des honoraires s’inscrit automatiquement (informatique obligatoire).
Le code de regroupement s’inscrit automatiquement.

Programme M’T Dents


j Ce programme prévoit un examen de prévention des femmes enceintes ainsi
qu’un examen de prévention à 3, 6, 9, 12, 15, 18, 21 et 24 ans (tableau 15.14).
j L’examen doit être réalisé dans les 6 mois suivant la date anniversaire pour cha-
cun des âges concernés et du 4e mois de grossesse jusqu’à 12 jours après l’accouche­
ment pour l’examen « femmes enceintes ».
j Il est pris en charge à 100 % par l’assurance maladie obligatoire avec dispense
d’avance des frais (renvoyer la partie supérieure de la feuille de soins papier fourni
par le patient ou télétransmettre la feuille de soins électronique).
j Les soins consécutifs à cet examen de prévention sont pris en charge à 100 %
du tarif de responsabilité par l’assurance maladie obligatoire après envoi de la
feuille de soins papier habituelle ou télétransmisse.
j Les soins doivent débuter dans les 3 mois suivant la date de l’examen de pré-
vention et s’achever dans un délai de six mois suivant la date de réalisation du
premier soin

Remarque
j
Les traitements orthodontiques et prothétiques sont exclus du dispositif.
j
Si le plan de traitement prévoit un acte unique, il peut être réalisé dans
la même séance que l’examen de prévention et codé selon les conditions
habituelles.
Codage CCAM 339

Tableau 15.14. Cotation et honoraires du programme M’T’Dents.


Actes Honoraires (en €) Code pour télétransmission
Examen de prévention 30 BBD
Examen de prévention avec un à 42 BR2
deux clichés radiographiques
Examen de prévention avec trois 54 BR4
à quatre clichés radiographiques ou
réalisation d’une radio panoramique

Orthèse d’avancée mandibulaire (tableau 15.15)


j Indications de l’orthèse d’avancée mandibulaire (OAM) :
Ÿ index d’apnée hypopnée (IAH) > 30 ou 5 ≤ IAH ≤ 30 avec somnolence
diurne sévère ;
Ÿ en deuxième intention après refus ou intolérance d’un traitement par pres-
sion positive continue (PPC) dans le SAOS sévère.
j Réalisation :
Ÿ SAHOS diagnostiqué suite à un enregistrement par polygraphie ventila-
toire ou polysomnographie et en échec de traitement par pression positive
continue. Demande d’accord préalable (DAP) complétée par le médecin pres-
cripteur, puis le patient est adressé à son chirurgien-dentiste pour examen
buccodentaire de non-contre-indication à l’OAM ;
Ÿ en l’absence de contre-indication buccodentaire, adresser la DAP à l’assu-
rance maladie obligatoire accompagnée du certificat de non contre-indication.
L’absence de réponse dans un délai de 15  jours (à réception par l’assurance
maladie) vaut accord ;
Ÿ après accord, commande de l’OAM auprès d’un laboratoire inscrit sur la
liste des produits et prestations remboursables (LPPR) ;
Ÿ le patient règle l’OAM au laboratoire (chèque à l’ordre du laboratoire) ;
Ÿ livraison de l’orthèse avec la facture et la feuille d’honoraires du laboratoire
fournisseur de l’OAM (que le patient adressera à l’assurance maladie pour
obtenir le remboursement) ;
Ÿ pose et réglage de l’OAM par le chirurgien-dentiste ;
Ÿ contrôle de l’efficacité de l’OAM dans les 3 mois par polygraphie ventila-
toire ou polysomnographie ;
Ÿ suivi semestriel de l’appareil manducateur ;
Ÿ renouvellement de l’orthèse tous les 2 ans suivant :
– la démonstration de l’efficacité (amélioration des symptômes et diminu-
tion minimum de 50 % de l’IAH),
– le respect du suivi odontologique semestriel.
j Source : chapitre 4 au titre II de la liste des produits et prestations rembour-
sables prévue à l’article L. 165-1 du code de la Sécurité sociale.
340 Guide clinique d’odontologie

Tableau 15.15. Cotation d’OAM.


Codage CCAM 341

Exemples de codage2
Consultation et radiographie
Première consultation avec radiographies rétroalvéolaires de 16, 26, 36 et 46.
Codage et facturation (fig. 15.3) : HBQK443 : radiographies intrabuccales rétroalvéo-
laires et/ou rétrocoronaires de quatre secteurs distincts d’une à trois dents contiguës.

Chirurgie
Avulsion de deux dents de sagesse (18 et 48) enclavées dans une séance puis des
deux autres dents de sagesse (28 et 38), également enclavées, dans une autre séance.
Codage et facturation (fig. 15.4) : HBGD025 : avulsion de deux troisièmes molaires
retenues ou à l’état de germe (18 et 48). Il y a deux codes « HBGD025 » car les
actes sont réalisés en deux séances distinctes.

Odontologie pédiatrique
Comblement (scellement) prophylactique des puits, sillons et fissures sur trois
dents : 16, 26 et 36.
Codage et facturation (fig. 15.5) : HBBD007 : comblement (scellement) prophy-
lactique des puits, sillons et fissures sur trois dents.

Figure 15.3. Exemple de codage d’une consultation et de radiographies.

Figure 15.4. Exemple de codage d’actes chirurgicaux.


Dates différentes donc un code par séance.

2 Les exemples de codage suivants sont issus du site de l’assurance maladie (https://www.ameli.
fr/sites/default/files/Documents/3891/document/exemples-codage-actes-frequents_assurance-
maladie.pdf).
342 Guide clinique d’odontologie

Les actes de prophylaxie sont pris en charge sous conditions ; ces conditions sont
précisées dans des notes figurant sous les libellés CCAM.

Chirurgie et prothèse
Patient en ALD traité par anticoagulants oraux directs : extraction de la dent 14
puis réparation d’une prothèse adjointe en résine : adjonction d’une dent (14) et
d’un crochet sur 15.
Codage et facturation (fig. 15.6) :
j HBGD036 : avulsion d’une dent permanente sur arcade sans alvéolectomie ;
j YYYY614  : supplément pour soins chirurgicaux dentaires pour un patient
en ALD et traité par anticoagulants oraux directs (AOD) ou par antivitamine K
(AVK) ;
j HBMD114  : adjonction ou changement de deux éléments d’une prothèse
dentaire amovible.

Chirurgie
Extraction de dix-sept dents : 11, 12, 13, 14, 15, 16, 18, 21, 22, 23, 25, 26, 27, 28, 34,
35, 36.
Pose de prothèses transitoires complètes dans la même séance.
Codage et facturation (fig. 15.7) :
j HBGD261 : avulsion de dix-sept dents permanentes sur arcade sans alvéolec-
tomie ;
j HBLD259 : pose d’une prothèse amovible de transition complète bimaxillaire à
plaque base résine ;
j remplacement des numéros de dents 11, 12, 13, 21, 22, 23 par le numéro de
sextant correspondant : 04.

Figure 15.5. Exemple de codage d’actes d’odontologie pédiatrique.

Figure 15.6. Exemple de codage d’actes de chirurgie et de prothèse.


Codage CCAM 343

Figure 15.7. Codage d’actes de chirurgie.

Actes multiples
Restauration des angles mésiaux de 11 et 21  +  détartrage (deux actes dans la
même séance) + couronne céramocéramique sur la dent 14 + couronne métal-
lique sur la dent 16.
Codage et facturation (fig. 15.8) :
j HBMD044 : restauration d’une dent d’un secteur incisivocanin sur un angle par
matériau inséré en phase plastique, sans ancrage radiculaire (tarification à 100 % :
code association [1] et non [4]). Il y a deux codes « HBMD044 » car cet acte est
réalisé sur deux dents distinctes (11 et 21) ;
j HBJD001 : détartrage et polissage des dents. Il y a deux codes « HBJD001 » car
deux actes sont considérés dans cette séance.
Ÿ (premier HBJD001 : tarification à 100 % : code association [1] et non [4]),
Ÿ (second HBJD001 : tarification à 50 % : code association [2]) ;
j HBLD403 : pose d’une couronne dentaire dentoportée céramométallique ou
en équivalents minéraux (tarification à 100 % : code association [1] et non [4]) ;
j HBLD038 : pose d’une couronne dentaire dentoportée métallique (tarification
à 100 % : code association [1] et non [4]).

Figure 15.8. Codage d’actes divers et multiples.


344 Guide clinique d’odontologie

Odontologie restauratrice endodontie


Traitement endodontique (terminé) de la dent 13 avec prise de deux clichés (pré-
et postopératoires) + obturation d’une face sur 12 + obturation de deux faces
sur 23.
Codage et facturation (fig. 15.9) :
j HBFD033 : exérèse de la pulpe vivante d’une incisive ou d’une canine perma-
nente ;
j HBQK040 : radiographies intrabuccales rétroalvéolaires sur un secteur d’une à
trois dents contiguës préinterventionnelle ou périnterventionnelle avec radiogra-
phie finale pour acte thérapeutique ;
j HBMD058 : restauration d’une dent sur une face par matériau inséré en phase
plastique, sans ancrage radiculaire ;
j HBMD050 : restauration d’une dent d’un secteur incisivocanin sur deux faces
par matériau inséré en phase plastique sans ancrage radiculaire.

Endodontie
Exérèse du contenu canalaire non vivant de 36 + trois radiographies (pré-, per- et
postopératoires).
Codage et facturation (fig. 15.10) :
j HBFD024  : exérèse du contenu canalaire non vivant d’une molaire perma-
nente ;

Figure 15.9. Codage d’actes endodontique et de soins conservateurs.

Figure 15.10. Codage d’actes d’endodontie.


Codage CCAM 345

j HBQK303 : radiographies intrabuccales rétroalvéolaires sur un secteur d’une


à trois dents contiguës préinterventionnelle, perinterventionnelle et finale pour
acte thérapeutique endodontique.

Odontologie restauratrice
Restauration des angles mésiaux de 11 et 21 sur un enfant de moins de 13 ans.
Codage et facturation (fig. 15.11) :
j HBMD044 : restauration d’une dent d’un secteur incisivocanin sur un angle
par matériau inséré en phase plastique, sans ancrage radiculaire. Il y a deux codes
« HBMD044 » car cet acte est réalisé sur deux dents distinctes (11 et 21) ;
j application du modificateur N « Enfant de moins de 13 ans » (15,7 %) au tarif
de l’acte soit : 53 × 1,157 = 61,32 €.

Prothèse
Bridge céramométallique de cinq éléments : trois piliers (21, 23, 25) + deux inters
(22, 24).
Codage et facturation (fig. 15.12) :
j HBLD785  : pose d’une prothèse plurale [bridge] comportant deux piliers
d’ancrage céramométalliques et un élément intermédiaire céramométallique
pour le remplacement d’une incisive (panier 100 % Santé) ;
j HBMD087 : adjonction d’un pilier d’ancrage céramométallique ou en équiva-
lents minéraux à une prothèse dentaire plurale fixée (pilier de bridge) ;

Figure 15.11. Codage de soins conservateurs.

Figure 15.12. Codage d’actes de prothèse.


346 Guide clinique d’odontologie

j HBMD479 : adjonction d’un premier élément intermédiaire céramométallique


ou en équivalents minéraux à une prothèse dentaire plurale fixée (deuxième élé-
ment céramométallique ou en équivalents minéraux intermédiaire de bridge).
Cotation d’un bridge de base + adjonction d’un pilier et d’un inter.
Base de remboursement AM = 279,50 + 107,50 + 0.
Les bridges sont pris en charge sous conditions ; ces conditions sont précisées en
tête de chapitre 07.02.03.04.

Prothèse pour les bénéficiaires de la protection


complémentaire
Pose d’une couronne céramométallique sur 12.
Codage et facturation (fig. 15.13) :
j HBLD036 : pose d’une couronne dentaire dentoportée céramométallique ou
en équivalents minéraux ;
j FDC : code de transposition.

Actes multiples
Restauration coronaire de deux faces sur 36 + gingivectomie de 23 à 26 + gingi-
vectomie de 14 à 17 + extraction de 35.
Codage et facturation (fig. 15.14) :

Figure 15.13. Codage d’acte de prothèse pour patient CMU.

Figure 15.14. Codage d’actes multiples.


Codage CCAM 347

• HBMD049  : restauration d’une dent d’un secteur prémolomolaire sur deux


faces par matériau inséré en phase plastique sans ancrage radiculaire (tarification
à 100 % : code association [1] et non [4]) ;
• HBFA007 : gingivectomie sur un secteur de 4 à 6 dents (tarification à 100 % :
code association [1]) ;
• HBFA007 : gingivectomie sur un secteur de 4 à 6 dents (tarification à 50 % :
code association [2]) ;
• HBGD036  : avulsion d’une dent permanente sur arcade sans alvéolectomie
(tarification à 100 % : code association [1] et non [4]).
Associations d’actes buccodentaires (figurant à la section g de l’article III-3) avec
d’autres actes CCAM.

Prothèse
Inlay-core sur 14, 15 et 16  +  couronne transitoire sur 14, 15 et 16  +  couronne
céramocéramique sur 14, 15 et 16.
Codage et facturation (fig. 15.15) :
j HBLD090 : pose d’une infrastructure coronoradiculaire (inlay-core) sous une
couronne ou un pilier de bridge dentoporté sans « reste à charge » ;
j HBLD475 : pose d’une infrastructure coronoradiculaire (inlay-core) sous une
couronne ou un pilier de bridge dentoportés à « entente directe limitée » ;

Figure 15.15. Codage d’actes de prothèse.


348 Guide clinique d’odontologie

j HBLD245 : pose d’une infrastructure coronoradiculaire (inlay-core) sous une


couronne ou un pilier de bridge dentoportés à « tarif libre » ;
j HBJD490 : pose d’une couronne dentaire transitoire pour couronne dentopor-
tée « sans reste à charge » ;
j HBLD724 : pose d’une couronne dentaire transitoire pour une couronne den-
toportée « à entente directe limitée » ;
j HBLD486 : pose d’une couronne dentaire transitoire pour une couronne den-
toportée « à tarif libre » ;
j HBLD634 : pose d’une couronne dentaire dentoportée céramométallique sur
une incisive, une canine ou une première prémolaire ;
j HBLD491 : pose d’une couronne dentaire dentoportée céramométallique sur
une deuxième prémolaire ;
j HBLD734 : pose d’une couronne dentaire dentoportée céramométallique sur
une molaire.