Session 1-Rappel Physiologique Du Sang-2 PDF

HEMATOLOGIE.
Dr. Joelle KHADRA-EID.
Specialiste en Médecine de Famille,

Université Joseph Fourier, Grenoble, France.
Docteur en Medicine,
Université de Reims, Champagne-Ardenne, France.
Master 1 en Sciences Biologiques et Médicales à travers:
- Certificat de Maitrise en Maladies Infectieuses et Transmissibles,

Université de Reims, Champagne-Ardenne, France.
- Certificat de Maitrise en Anatomie, Imagerie et Morphogenèse,

Université René Descartes, Paris V, France.
PAS DE CONFLIT D’INTERET.

Joelle%KHADRA+EID,%M.D.% 1%
RAPPEL&
PHYSIOLOGIQUE&DU&
SANG.
Plan:%
I.  Composi;on%du%sang%et%hémogramme%normal.%
II.  %Hématopoièse%normale:%
1.  Défini;on.%
2.  Acteurs.%
3.  Déroulement.%
%
III.  %Hémostase%normale:%%
1.  Hémostase%primaire.%
2.  Hémostase%secondaire.%
3.  Fibrinolyse%normale.%
%
IV.  Médicaments%an;thrombo;ques.%
%
V.  Médicaments%thromboly;ques.%
%
I.Composi)on+du+sang+
et+hémogramme+
normal.++
Melle% % Norma% Hemmo,% 23% ans,% s’est% présenté%
aux% urgences% pour% des% douleurs% abdominales%
ayant%débuté%après%un%repas%copieux%2%heures%
auparavant,%sans%fièvre.%%
Après% l’avoir% examinée,% le% médecin% vous%

demande%de%lui%prélever%une%biologie%avec%une%
numéra;on%formule%sanguine%(NFS).%
1/%Quel%type%de%tube%u;lisez+vous%pour%ce%
prélèvement?%
Tube%avec%an;coagulant%(EDTA).%
% Joelle%KHADRA+EID,%M.D.% 5%
2/%Que%comporte%cet%examen?%
3/%Quelles%en%sont%les%valeurs%normales?%
%
Hémoglobine:,
•  Nouveau+né:%140+%230%g/L%%
•  Homme%adulte:%130+%170%g/L%%
•  Femme%adulte:%120+%160%g/L%%
•  Femme%enceinte%(à%par;r%du%second%trimestre%
de%grossesse):%105%g/L%%
Ré.culocytes,(demande%spéciale):%%
%25%000%à%100%000/ml.%
Volume,globulaire,moyen,(VGM):,
•  Mesuré.%
•  Calculé:%hématocrite/nombre%d'héma;es.%
•  Normale:%82+%98%fl.%
%
•  Microcytose%=%VGM%<%80%fl%%
•  Macrocytose%=%VGM%>%100%fl%%
•  Normocytose%=%80%<%VGM%<100%
Concentra.on,corpusculaire,moyenne,en,
Hémoglobine:,
•  Concentra;on%moyenne%en%hémoglobine%par%
héma;e%(hémoglobine/hématocrite).%
•  Normale:%32+%36%g/dL.%
%
•  CCMH%<%32%:%Hypochromie.%
•  32%<%CCMH%<%36%:%Normochromie.%
•  CCMH>%36%:%souvent%artefact%lié%à%des%
agglu;nines%froides.%
Teneur,globulaire,moyenne,en,Hémoglobine,
(TGMH):,%
•  Poids%moyen%d'hémoglobine%contenu%dans%
une%héma;e%(Hb/nombre%d'héma;es).%
•  Normale:%27+%32%pg/cellule.%%
La,numéra.on,des,leucocytes,sanguins:%
•  Naissance%:%10%à%26%G/L%%
•  3%mois%:%6%à%12%G/L%%
•  1%an%:%6%à%15%G/L%%
•  3%à%6%ans%:%10%à%15%G/L%%
•  10%à%12%ans%:%4,5%à%13,5%G/L%%
•  Adulte%:%4%à%10%G/L%%
•  Leucocytes%(chez%l'adulte)%:%
•  >%10%G/L%=%hyperleucocytose%
•  %<%4%G/L%=%leucopénie%%
Formule,leucocytaire:,
Aucun%interet%pour%le%%.%Evaluer%en%valeur%absolue.%
PNN.%
Plaquekes.%
PlaqueCes%(quel%que%soit%l'âge%et%le%sexe)%:%%
●% Normale:%150%–%400%G/L.%
%
●%%<%150%G/L%=%Thrombopénie.%
●%%>%400%G/L%=%Hyperplaquekose%(Thrombocytose).%
4/La%NFS%étant%normale,%votre%pa;ente%peut+
elle%rentrer%à%domicile?%
La%NFS%ne%résume%pas%tout%l’état%clinique%du%
pa;ent…%
II.%Hématopoièse%
normale.%
1.,DEFINITION,
L'hématopoïèse%est%l'ensemble%des%
phénomènes%qui%concourent%à%la,fabrica.on,et,
au,remplacement,con.nu,et,régulé,des,
cellules,sanguines.,
,
,
2.,ACTEURS.,
•  L'hématopoïèse%foetale%s'effectue:%
%
+%jusqu'au%2°%mois:%;ssu%conjonc;f%embryonnaire%.%
+%2°%au%6°%mois:%hépa;que%et%splénique.%
+%devient%médullaire%à%par;r%du%4°%mois%et%coïncide%
avec%le%développement%des%ébauches%osseuses.%
%
•  Après,la,naissance,l'hématopoïèse,normale,est,
localisée,exclusivement,dans,la,moelle,osseuse.%
Jusque%l'âge%de%5%ans%tous%les%os%ont%une%ac;vité%
hématopoïé;que.%Ensuite%ceke%ac;vité%va%
progressivement%se%limiter%au%niveau%des%os%courts%et%
plats%(sternum,%cotes,%vertèbres,%os%iliaques).%
1.  Les%cellules%souches%mul;potentes:%
-  Auto+renouvellement.%
-  Différencia;on.% Equilibre.%
2.  Les%progéniteurs:%
-  perdent%progressivement%leur%capacité%d'autorenouvellement%au%
fur%et%à%mesure%de%leur%avancement%dans%la%différencia;on.%
3.  Les%précurseurs:%
-  Perte%de%toute%capacité%d'autorenouvellement.%
-  Mul;plica;on%et%matura;on.%
-  Premières%cellules%morphologiquement%iden;fiables%de%chaque%
lignée.%%
%
4.  Les%cellules%matures:%
-  Passent%dans%le%sang.%
-  Les%lymphocytes%et%les%monocytes%seront%de%plus%capables%de%
nouvelles%différencia;ons%après%leur%séjour%sanguin.%
Régula;on%par:%
•  Le%microenvironnement%cellulaire:%
organisa;on%de%la%moelle%osseuse.%
%
•  Les%vitamines%et%oligoéléments:%B9,%B12,%Fer.%
%
•  Les%facteurs%de%croissance:%ex:%EPO,%TPO,%IL,%
INF…%
3.,DÉROULEMENT.,
Joelle%KHADRA+EID,%M.D.%
26%
Exemple%1:%Erythropoièse%
–  Cellule souche
–  Proérythroblastes: CFU-GEMM !
BFU-E ! CFU-E
–  Érythroblastes basophiles
–  Érythroblastes polychromatophiles
–  Érythroblastes acidophiles
–  Réticulocytes
–  Hématies
Role ++ de l’EPO:
-  Secrétée par les cellules
intersticielles péritubulaires rénales.
-  Majorée en cas d’anémie ou d’hypoxie.
ErythrocytesX,ThrombocytesX,GranulocytesX,Agranulocytes.,
Exemple%2:%Granulopoièse:%
•  Stades%de%différencia;on:%
–  Myéloblaste%
–  Promyélocyte%
–  Myélocyte%
–  Métamyélocyte%
–  Granulocyte.%
%
•  %3%catégories%de%granula;ons%:%%
–  neutrophiles%
–  éosinophiles%(ou%acidophiles)%
–  basophiles.%%
%
III.%Hémostase%et%
fibrinolyse%%
normales.%
Défini.on:,
•  Hémostase:%processus%complexes%ayant%pour%
but%de%colmater%les%brèches%dans%le%système%
vasculaire.%
•  Fibrinolyse:%rétablir%le%flux%sanguin%après%un%
thrombus.%
%
Acteurs,:,,
+%Paroi%vasculaire%(cellules%endothéliales,%fibroblastes).%%
+%Cellules%sanguines%(plaquekes,%monocytes).%
+%Protéines%plasma;ques%de%coagula;on.%
Déroulement:,
3%étapes%principales%:%%
1)  L'hémostase,primaire,(3,à,5,min):,,
Agréga;on%des%plaquekes%!%%
Forma;on%du%clou%plaquekaire.%
%
2),L’hémostase,secondaire,ou,
coagula.on,plasma.que,(5,à,10,min):,
Fibrine%!%Forma;on%du%caillot.%
%
3),La,fibrinolyse,(48,à,72,heures):,
Dissolu;on%du%caillot%!%Retour%à%une%
circula;on%normale.% Joelle%KHADRA+EID,%M.D.% 32%
1.,HÉMOSTASE,PRIMAIRE,
Temps%vasculaire%
•  Brèche,vasculaire,%
•  Vasoconstric;on%
%
•  Ralen;ssement%de%la%circula;on%locale%%
%
•  Regroupement%des%plaquekes%et%des%protéines%
coagulantes%au%niveau%de%la%lésion.%
%
%
Phase%plaquekaire%
•  Adhésion,des,plaqueCes,au%collagène%des%%cellules%
sous+endothéliales%grace%au%facteur%Von%Willebrand.%
%
,
•  Ac.va.on,des,plaqueCes,:%sécré;on%de%Sérotonine,%
ADP,%Adrénaline,%Thromboxane%A2,%PAF...et%émission%
de%pseudopodes%en%présence%de%calcium%ionisé%(IV).%
%
•  Agréga.on,des,plaqueCes,grace%au%fibrinogène%qui%
les%lie%à%travers%les%récepteurs%GPIIb+IIIa.%
%%%%
•  Clou,plaqueCaire,(thrombus%blanc):%s;mule%
l’hémostase%secondaire.%
%
2.,HÉMOSTASE,SECONDAIRE,
Forma;on%d’un%caillot%insoluble%grace%à%la%fibrine.%
a.  Forma;on%de%thromboplas;ne.%
b.  Forma;on%de%thrombine.%
c.  Forma;on%de%fibrine%%
2.a.,Forma.on,de,thromboplas.ne:%
Les%thromboplas;nes%sont%issues%de%deux%voies%
%–%Voie,intrinsèque,(endogène,%plasma;que,%longue).%
%–%Voie,extrinsèque,(exogène,%;ssulaire,%rapide).%La%plus%
importante..%
%
•  Voie,intrinsèque,(endogène,%plasma;que,%longue):%
–  XII:%Facteur%de%Hageman.%
–  XI:%facteur%prothromboplas;ne%PTA.%
–  IX:%facteur%an;hémophilique%B.%
–  VIII:%facteur%an;hémophilique%A.%
%
!%Forma;on%de%thromboplas;nes%plasma;ques.%%
•  Voie,extrinsèque,(exogène,%;ssulaire,%rapide):%
–  VII%proconver;ne%(prothrombinogène)%%
%
!forma;on%de%thromboplas;nes%;ssulaires%(III%inac;f).%%
Complexe%prothrombinase%
100%000%fois%plus%ac;f%que%
l'enzyme%(Xa)%seule%!!!%%
%
II,%VII,%IX%et%X%sont%Vit%K+dépendants%(Co+facteur%d’ac;va;on).%
%
-  IV:%Ca++%%
-  V:%Proaccélérine%%
-  X:%Facteur%Stuart%%
Ac.va.on,des%thromboplas;nes%plasma;ques%
et%;ssulaires.%
2.b.,Forma.on,de,thrombine:,
•  La%prothrombine%(II)%est%synthé;sée%par%le%foie%
grâce%à%la%vitamine%K.%%
•  Les%thromboplas;nes%ac;ves%+%Ca++%
%
%%%%Stuart%(X)%!%Stuart%(Xa)%%
%
Prothrombine%(II)%!%Thrombine%(IIa).%%
•  Ceke%réac;on%est%limitée%par%l’héparine%et%
l’an;thrombine%III.%%
2.c.,Forma.on,de,fibrine:,
% %Thrombine(IIa)%+%%Ca++%(IV)%%
%
Fibrinogène%soluble%(I),!%fibrine%soluble%(lâche).%
%
Facteur%Stabilisant%de%la%Fibrine%(XIII)% %
%
Fibrine%soluble%(lâche)%!fibrine%insoluble%(serrée).%
•  La%fibrine%serrée%forme%une%sorte%de%filet%autour%
du%clou%plaquekaire.%Elle%le%stabilise%sous%forme%
d’un%caillot%"%évic;on%d’une%récidive%de%
saignement.%
3.,FIBRINOLYSE,
Forma.on,de,la,Plasmine,:,,
Plasminogène%synthé;sé%par%le%foie%=%inac;f.%%
–  Ac;vateurs%directs%(;ssulaires)%%
–%La%fibrinokinase%
–%L’urokinase%
–%La%streptokinase%%
–  Ac;vateurs%indirects%(plasma;ques)%%
–%La%streptokinase%%
%
"Plasmine%"%Dégrada;on%de%la%fibrine.%
IV.%Médicaments%
an;thrombo;ques%
Principe,:,,
accélèrent%la%fibrinolyse%ou%freinent%l’hémostase.%
%
Indica.ons:,,
Infarctus%du%myocarde,%MTE%(Embolie%pulmonaire,%TVP),%
certains%AVC..%
%
Principes:,
•  An;agrégants%:%antagonistes%GPIIbIIIa,%aspirine%
•  An;+coagulants%:%héparines%%(HNF%et%HBPM),%An;%
vitamine%K.%
•  Thromboly;ques%:%tPA%(analogues),%urokinase%%
Risques,et,contreXindica.ons,:%%
Hémorragies%(cérébrales,%diges;ves..)%%
Les,AAP:,
+%Aspirine,%Clopidogrel.%%
+  Inhibent%l’aggréga;on%plaquekaire%
(hémostase%primaire).%
+  Indica;ons:%préven;on%cardiovasculaire+++…%
%
Héparine:,
•  Ac;ve%l’AT%III:%inhibe%la%coagula;on.%
•  Ne%traverse%pas%la%barrière%placentaire.%
•  t%1/2:%60%min.%
•  Administra;on:%Héparinate%de%Na%(IVSE%ou%IV%kes%les%
2h)%ou%de%calcium%(sc%kes%les%8h).%
•  Surveillance:%%
–  TP,%PTT%4h%après%le%début%du%kt%en%IVSE%(efficace%2x%
témoin).%
–  Plaquekes%2x/semaine%les%3%premières%semaines.%
–  Créa;ninémie%si%HBPM.%
•  EI:%
–  Allergies:%TIH.%
–  Hémorragies.%
–  Ostéoporose%(kt%long%cours).%
–  Alopécie,%ur;caires%(rares).%
AVK:,
•  Déficit%de%synthèse%hépa;que%des%fact%de%
coagula;on%Vit%K%dépendants%(II,%VII,%IX,%X).%
•  2%classes:%
–  Coumariniques%(Sintrom,%Coumadine).%t%½%longue.%
–  Dérivés%de%l’indiane%dione%(Pindione,%Previscan).%t%½%
courte.%
•  Administra;on:%po.%(relais%héparine).%
•  Surveillance:%TQ,%TP,%INR+++.%
•  Traversent%la%barrière%foetoplacentaire%et%sont%
secrétés%dans%le%lait%maternel%(CI).%
•  ++++Interac;ons%alimentaires%et%
médicamenteuses.%
V.%Médicaments%
hémosta;ques.%
Principe,:,,
arrêter%une%hémorragie%ou%corriger%un%déficit%de%
l’hémostase%(hémophilie).%
%
Indica.ons:,
Opéra;ons%à%risque%hémorragique,%troubles%de%
l’hémostase%(hémophilie,%purpura,%surdosage%en%AVK...).%
%
Principes,:,,
•  Inhibent%de%la%fibrinolyse%:%An;fibrinoly;ques.%
•  S;mulent%l’hémostase%:%Inducteurs%du%facteur%de%Von%
Willebrand,%Vitamine%K,%PPSD..%
Risques,:%%
Thromboses.%
Bibliographie/%Webographie.%
•  NGUYEN%S.H.,%«%manuel%d’anatomie%et%de%physiologie%»,%Ed.%
LAMARRE,%coll.%LES%FONDAMENTAUX,%2003,%348%p.%
•  Hématopoiese%disponible%à%l’adresse:%
hkp://fmc.med.univ+tours.fr/Pages/Hemato/Hematopoiese/
hematopoiese.html,%dernière%mise%à%jour%le%lundi%14%janvier%2008 %%
•  hkp://umvf.univ+nantes.fr/hematologie/enseignement/
hematologie_316/site/html/cours.pdf%
•  hkp://www.fsr.ac.ma/cours/biologie/bouamoud/Chap3.pdf%
%
•  hkp://ifsi.charlesfoix.blog.free.fr/public/L+HEMOSTASE_2011.pdf%
QUESTIONS?,

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- Certificat de Maitrise en Anatomie, Imagerie et Morphogenèse,

PAS DE CONFLIT D’INTERET.

Après% l’avoir% examinée,% le% médecin% vous%

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