Lymphomes et Myélomes.

Plan.

I.  Lymphomes :
1.  Maladie de Hodgkin.
2.  Lymphome malin non Hodgkinien.

II.  Maladie de Waldenstrom.

III. Myélome multiple.

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 I. Lymphomes.

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1. MALADIE DE
HODGKIN.

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a. Definition:
•  C'est une tumeur maligne du tissu lymphoïde.
•  Caractérisée par :
o  Des cellules malignes lymphoïdes : cellules de Sternberg.
o  Lymphocytes T activés et réactifs, granulome et fibrose autour des
cellules malignes.

o  Une évolution clinique lente.

o  Une localisation essentiellement ganglionnaires et à la rate.
o  Une atteinte de sujets de 20 à 40 ans.
o  Sa sensibilité aux traitements chimioradiothérapiques.

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 b.Mode de découverte:
•  Adénopathie superficielle+++: ferme, élastique, non adhérente, indolore.
•  Adénopathie médiastinale: découverte fortuite sur RX thorax ou motivée
par des symptomes (gene, toux..)
•  Fièvre isolée, prolongée.
•  Sueurs nocturnes.
•  Amaigrissement.
•  Prurit sans lésion dermatologique.
•  Rarement: tumeur viscérale primitive, atteinte viscérale au foie, moelle,
plus rarement poumon, plèvre, os, etc...
•  Examens complémentaires:
o  syndrome inflammatoire: hyperleucocytose avec polynucléose neutrophile et éosinophile.
o  échographie et un scanner abdominal: masses ganglionnaires profondes.

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 c. Diagnostic:
•  Cytoponction +/- utile : aspect évocateur.
•  Prélèvement chirurgical obligatoire.
o  Etude histologique : granulome, fibrose réticulinique,
architecture ganglionnaire remaniée, diffuse ou
scléronodulaire.
o  Appositions cytologiques: cellules de Sternberg.
o  Etude immunologique: Ac monoclonaux (CD15, CD30 +).

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d. Classification anatomopathologique de RYE:

•  Type 1 : Forme diffuse à prédominance lymphocytaire,

peu de cellules de Sternberg.
•  Type 2 : Sclérose nodulaire, fibrose collagène,
composition cellulaire variable.
•  Type 3 : Cellularité mixte : granulome, lymphocyte,
cellules de Sternberg nombreuses.
•  Type 4 : Déplétion lymphocytaire, nombreuses cellules
de Sternberg, fibrose disséquante.

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e. Prise en charge:
•  Bilan d’extension:
o  Clinique.
o  Radiographie thoracique.
o  Scanner TAP.
o  PET-Scan.
o  BOM obligatoire à la recherche d’extension médullaire.

•  Facteurs de mauvais pronostic:

o  Age > 60 ans (ou tare viscérale importante).
o  Signes généraux.
o  Type 4 histologique.
o  Stade IV d’Ann Arbor.
o  Marqueur EMA retrouvé en immunohistochimie dans 25 % des cas.
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Classification anatomo-clinique d’Ann Arbor

Atteinte d'une seule aire ganglionnaire sus ou sous

Stade I
diaphragmatique

Atteinte de plusieurs aires ganglionnaires contiguës d'un

Stade II
même côté du diaphragme

Atteinte de plusieurs aires ganglionnaires de part et

Stade III
d'autre du diaphragme

Atteinte d'un ou plusieurs organes extra-lymphatiques

Stade IV
avec ou sans atteinte ganglionnaire

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•  Chimiothérapie +/- Radiothérapie localisée:
o  Pour les stades locorégionaux : IA, IB et IIA : 4 cures d’ABVD puis IFI.
o  Pour les stades avancés (IIB, IIIA, et IV) : 6 à 8 cures de chimiothérapie puis IFI
(“involved field irradiation”).

•  Résultats:
o  95% de rémission.
o  85% de guérison (95% si aucun facteur de mauvais pronostic).

•  Toxicités et séquelles:
o  Hématologiques.
o  Viscérales (selon chaque molécule).
o  Infections (meme sans agranulocytose): HSV, zona, BK…
o  Problèmes gynécologiques et obstétricaux.
o  Cancérogenèse.
o  Psychologiques et socioprofessionnels.
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2. LYMPHOMES MALINS
NON
HODGKINIENS.

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a. Definition:

•  Tumeurs malignes à partir des cellules lymphoïdes.

•  Les LMNH appartiennent aux lignées B ou T.
•  Qqfs diagnostic difficile entre LMNH et Leucémie.

•  Le plus fréquent des hémopathies malignes.

•  Moyenne d’age: 60 ans.

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b. Facteurs de risque:
•  Situations pathologiques prédisposantes:
o  maladies autoimmunes.
o  syndrome de Gougerot Sjögren.
o  allogreffe d'organes avec immunosuppression.
o  infection par le VIH.

•  LMNH viro-induits :
o  lymphome de Burkitt Africain lié au virus d'Epstein Barr.
o  lymphome B agressifs (grandes cellules B, burkitt et primitif cérébraux) du VIH.
o  lymphome T de l'adulte au Japon lié au virus HTLV 1.
o  lymphome MALT splénique et VHC.

•  Stimulation antigénique chronique :

o  lymphome MALT digestif et Hélicobacter Pylori. 15
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c. Diagnostic:
•  Suspicion: adénopathies multiples ou atteinte viscérale.
•  Prélèvement chirurgical (biopsie) et analyse multidisciplinaire:
o  Fixation : Histologie et immunohistochimie
o  Apposition de tumeur : cytologie
o  Congélation : Immunohistochimie
o  Cellules en suspension : Immunologie en cytométrie de flux, cytogénétique
(caryotype), cytogénétique moléculaire (hybridation in situ fluorescente FISH) et
biologie moléculaire.

•  Architecture remaniée.
•  Cellules malignes lymphoïdes.
•  Monoclonales.
•  Marqueurs de différenciation leucocytaire.
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 d. Traitements:

•  Bilan d’extension clinique et paraclinique.

•  Polychimiothérapie selon le type de la tumeur et l’age du
patient.
•  +/- Thérapies complémentaires:
o  Anticorps monoclonaux anti CD20.
o  Radiothérapie adjuvante locorégionale.
o  Chirurgie préalable à la chimiothérapie dans certaines tumeurs
viscérales (digestives notamment).
o  Prophylaxie neuroméningée : injections intrathécales + irradiation de
l'encéphale dans les formes à potentiel évolutif leucémique.
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d. Pronostic:

* Classification histologique de l’OMS:

Faible malignité Forte malignité

LMNH à petites cellules LMNH “agressifs”

•  Folliculaires •  B à grandes cellules

•  Lymphocytaire/LLC •  Burkitt
•  Malt •  Anaplasiques
•  Manteau (formes communes) •  Manteau (formes blastiques)
•  Certains T •  Certains T

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* Autres facteurs pronostiques:
Type Mauvais pronostic
Age > 60 ans
Anne Arbor III ou IV
Etat général selon l’échelle de l’ECOG >1
LDH > normale
Sites extraganglionnaires >1
Index de prolifération (K167) > 20%
Lymphocytes > 5 G/L
Réponse rapide au ttt Mauvaise réponse après 2 cures

ECOG:
0 Absence de symptôme
1 Symptômes mais activité ambulatoire normale
2 Sujet alité < 50% de la journée
3 Sujet alité > 50% de la journée
4 Sujet alité en permanence, aide pour les gestes quotidiens
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 II. Maladie de
Waldenstrom.

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1. Definition.
•  Lymphome non hodgkinien (LNH) à cellules B matures appelé lymphome
lymphoplasmocytaire.

•  Infiltration médullaire par les cellules lymphoplasmocytaires et sécrétion

d’une IgM monoclonale dans le sérum.
•   Souvent précédée par une phase asymptomatique de pic d’IgM sérique.
•  L’IgM sérique est appelée macroglobuline (« macroglobulinémie de
Waldenström »).

•  Maladie rare.
•  Prédomine chez l’homme (sex ratio: 2).
•  Moyenne d’age 63 ans.
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2. Présentation clinique:
•  Signes d’infiltration tumorale:
o  ADP: bilatérales, symétriques, fermes, indolores.
o  Splénomégalie. Hépatomégalie.
o  Atteinte viscérale (10%): ++ digestives, rarement os.
o  Signes d'insuffisance médullaire: pâleur, asthénie, dyspnée.

•  Syndrome d’hyperviscosité:
o  Syndrome hémorragique cutanéo-muqueux.
o  Rétinopathie: troubles visuels.
o  Syndrome neurologique: céphalées, obnubilation, confusion,
neuropathie.
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•  Signes cryoglobuliniques:
o  faiblesse, purpura, saignements muqueux, arthralgies, acrocyanose .

•  Maladie des agglutinines froides:

o  acrocyanose (phénomène de Raynaud) et/ou une hémolyse après
exposition au froid.

•  Présence d’Ac anti-MAG (Myelin Associated Glycoprotein):

o  neuropathie périphérique.

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 3. Biologie:
•  Anémie (souvent normochrome, normocytaire, arégénérative).
•  Leucocytes souvent normaux.
•  +/- Thrombopénie modérée.
•  VS augmentée.
•  Myélogramme et Biopsie ostéomédullaire.++: moelle riche.
Infiltration lymphoide polymorphe.
+/- inclusions cytoplasmiques: cellules de Mott.
•  Immunophénotypage des cellules lymphoides: cellules B
matures.
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•  Protidémie : 80 à 120 g/L
•  Electrophorèse des protéines sériques : pic monoclonal> 5g/l, étroit et
symétrique dans la zone gamma ou bêta rapide. +/- baisse des IgG et IgA.
•   +/- Dosage pondéral des Ig.
•  +/- B2 microglobuline: augmentée.
•   Immunoélectrophorèse ou immunofixation : IgM + chaîne Kappa (80% cas).
•   Protéinurie (= protéinurie de Bence Jones).
•  +/- Activité cryoglobulinique.
•  +/- Agglutinines froides.
•  +/- Troubles de l’hémostase.
•  Sérologie VHC.
•  Biopsie ganglionnaire: remaniement architectural avec lymphoplasmocytes et
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4. Traitement.
•  Plasmaphérèses : en urgence si syndrome d’hyperviscosité.
•   Monochimiothérapie : agent alkylant (Chlorambucil) ou
analogue des purines (Fludarabine, 2CDA)
•  Polychimiothérapie : chimiottt + anticorps monoclonal
(++anti CD20).
•  +/- Traitement symptomatique des infections le cas échéant.

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 III. Myélome multiple.

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 1. Definition.

•  = Maladie de Kahler.
•  Clone plasmocytaire produisant Ig ou ses fragments.
•  Homme > Femme.
•  Moyene d’age: 64 ans.

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2. Physiopathologie:
•  Gammapathie monoclonale (sérique et/ou urinaire) :
o  clone tumoral avec synthèse incontrôlée soit de :
•  immunoglobulines complètes sanguines
•  immunoglobulines incomplètes :
–  chaîne légère kappa ou lambda.
–  chaîne lourde.
–  chaînes légères dans les urines.
•  immunoglobulines non secrétées (très rares < 1 %).
o  augmentation de la viscosité sanguine.
o  cryoglobulinémie.
o  précipitation dans les tubules rénaux.
o  dépôt dans les tissus responsables d’une amylose AL.
o   action auto-anticorps (anti-MAG responsable de neuropathie périphérique ou activité
facteur rhumatoïde, hémolytique, etc.).

•  Prolifération lymphoplasmocytaire.
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 3. Mode de découverte.
•  signes ostéo-articulaires : douleurs osseuses, fractures…
•  complications neurologiques : radiculalgies symptomatiques,
compressions médullaires, syndrome de « la queue de cheval »…
•  signes hématologiques : anémie et aplasie.
•  insuffisance rénale aiguë.
•  infections bactériennes récurrentes.
•  hypercalcémie symptomatique.
•  anomalie à l’électrophorèse des protéines plasmatiques.
•  altération de l’état général : asthénie, amaigrissement, fébricule.

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4. Diagnostic.

•  Elévation VS (> 100 mm).

•  EPP: pic monoclnal.
•  Immunoélectrophorèse des protides sériques (IEP): analyse de l’Ig.
•  Immunoélectrophorèse des protéines urinaires (protéinurie de Bence-
Jones).
•  Protéinurie des 24 heures.
•  Myélogramme avec caryotype:
o  Plasmocytes dystrophiques.
o  Excès de plasmocytose.
o  Immunomarquage (chaines Kappa et Lambda).

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 5. Signes radiologiques.
•  Radiographies standard du crâne, du rachis
dorsolombaire, du bassin, des fémurs et des
humérus et gril costal:
Lyse osseuse avec lésions
ostéolytiques à l’emporte pièce.

•  Scintigraphie: 50% lésions non hyperfixantes.

•  Scanner: plus sensible que les RX. Bilan
d’extension.
•  IRM: si signes de compression neurologique.

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6. Complications.

•  Insuffisance médullaire.
•  Insuffisance rénale.
•  Amylose immunoglobulinémique.
•  Complications osseuses.
•  Infections récidivantes.
•  AEG.

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 7. Traitement.
•  Bisphosphonates.
•  Chimiothérapie.
•  Radiothérapie.
•  Chirurgie: si compression.

•  avant 55 ans : allogreffe.

•  entre 50 et 65 ans : autogreffe ou mini-autogreffe avec recueil de cellules
souches.
•  après 65 ans :
o  mini-autogreffe si l’état général est bon.
o  melphalan-prednisone.
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8. Pronostic.
•  Plutot mauvais.
•  Classification de Durie et Salmon.

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9. Surveillance.
•  Clinique:
la disparition de l’asthénie, des douleurs osseuses, de l’anorexie, et la
stabilité du poids.

•  Biologique:
o  l'électrophorèse des protides sériques.
o  la protéinurie des 24 heures.
o  l’immunoélectrophorèse des protéines urinaires.
o  la créatinine.
o  la calcémie.
o  l’hémogramme.
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10. Formes particulières.

•  POEMS Syndrome:
o  Polyneuropathie périphérique sensitivomotrice ;
o  Organomégalie (hépatosplénomégalie) ;
o  Endocrinopathie (diabète, insuffisance surrénalienne) ;
o  gammapathie monoclonale (Monoclonal gammapathy);
o  atteinte cutanée (Skin disease): dépilation, hyperpigmentation, œdèmes
importants, anasarque.

•  Plasmocytome solitaire:
o  Lésion isolée, souvent osseuse.
o  Myélogramme ou BOM: normale ou <10% plasmocytes, non dystrophiques.

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Bibliographie.
•  Johnson et coll, Br J Haematol 2006, 132 :683-697.

•  Stone M, Pascual V. Pathophysiology of Waldenström’s macroglobulinemia. Haematologica 2010; 95:359-364.

•  Morel P et al. Blood 2009: 113: 4163-4170.

•  Zandecki et coll, Feuillets de biologie 2007.

•  http://www-sante.ujf-grenoble.fr/sante/corpus/disciplines/hemato/hemacell/164a/lecon164a.htm#

•  http://www-sante.ujf-grenoble.fr/SANTE/corpus/disciplines/hemato/hemacell/164b/leconimprim.pdf

•  http://hematocell.univ-angers.fr/index.php/enseignement-de-lhematologie-cellulaire/62-enseignement-de-
lhematologie-cellulaire-les-principales-maladies-hematologiques/pathologie-lymphoide/126-maladie-de-
waldenstroem

•  http://www.medecine.ups-tlse.fr/DCEM2/module13/2010/M13_Item_166_Myelome_Multiple.pdf

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