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Madagascar

MINISTERE DE LA SANTE ET DU PLANNING FAMILIAL

DIRECTION DE LA SANTE DE LA MERE ET DE L’ENFANT


SERVICE DE MATERNITE SANS RISQUE

Evaluation de l’utilisation des Kits pour les activités de


Maternité Sans Risque

« RAPPORT FINAL »

Consultant : Paul Ghislain RAKOTOARISON

Décembre 2008
Table de matières
Résumé ................................................................................................................................................ i
Liste des abréviations ......................................................................................................................... iii
Liste des tableaux ................................................................................................................................ v
Liste des figures ................................................................................................................................. vii
Carte de localisation des sites visités ............................................................................................... viii
Carte de localisation des sites visités ............................................................................................... viii
Contexte et justification de l’étude ...................................................................................................... 1
Objectif de l’étude ............................................................................................................................... 1
Rappel sur les activités exécutées par le consultant ........................................................................... 2
PREMIERE PARTIE : METHODOLOGIE ........................................................................................... 3
I. Démarche méthodologique ........................................................................................................... 4
I.1. Population d’étude ........................................................................................................................ 4
I.2. Variables ....................................................................................................................................... 6
I.3. Echantillonnage ............................................................................................................................ 7
I.4. Instruments ................................................................................................................................... 8
I.5. Méthode de traitement des données ............................................................................................. 9
II. Déroulement de la mission .......................................................................................................... 9
II.1. Préparation .................................................................................................................................. 9
II.2. Les sites visités .......................................................................................................................... 10
II.3. Chronogramme de la descente sur terrain ................................................................................. 10
DEUXIEME PARTIE : PRESENTATION DES RESULTATS ............................................................ 15
I. Analyse descriptive ..................................................................................................................... 16
I.1. Résultats du pré-test des questionnaires .................................................................................... 16
I.2. Problématique de l’approvisionnement en kits (KIA et Kits OC) ................................................. 16
1- Forces ....................................................................................................................................... 18
2- Faiblesses ................................................................................................................................. 21
3- Opportunités .............................................................................................................................. 25
4- Défis .......................................................................................................................................... 26
I.3. Indentification des bénéficiaires et leurs effectifs au niveau des formations sanitaires ............... 26
1- Données au niveau des formations sanitaires ........................................................................... 26
2- Effectif des bénéficiaires rencontrées lors de l’enquête ............................................................. 27
I.4. Accès des bénéficiaires à l’information et aux services obstétricaux rentrant dans les deux
initiatives et offerts gratuitement ....................................................................................................... 30
I.5. Transparence dans toutes les transactions................................................................................. 32
I.6. Appréciation des bénéficiaires sur l’initiative de la gratuité des kits ............................................ 34
II. Analyse qualitative ..................................................................................................................... 36
II.1. Capacités d’organisation par rapport à la disponibilité de ressources en matière
d’approvisionnement des kits ............................................................................................................ 36
II.2. Situation de l’approvisionnement en kits OC.............................................................................. 36
II.3. Situation de l’approvisionnement en kits KIA ............................................................................. 42
III. Utilisation des kits mis à la disposition des prestataires pour les actes obstétricaux
prioritaires définis par le MSPF ..................................................................................................... 43
TROISIEME PARTIE : RECOMMANDATION................................................................................... 56
I. Les recommandations par rapport aux problématiques liées à l’approvisionnement des kits
.......................................................................................................................................................... 57
II. Stratégies et interventions pour la pérennisation du programme .......................................... 61
CONCLUSION .................................................................................................................................. 64
Annexes ............................................................................................................................................ 66
Résumé

Conscient de la situation préoccupante concernant la mortalité maternelle, dont la réduction est très
lente (à 469 pour cent mille naissances vivantes), et le taux d’accouchement institutionnel (21%), le
Ministère de la Santé et du Planning Familial a priorisé toutes les interventions pour une amélioration
significative de ces taux. En même temps, des approches innovatrices ont été initiées au niveau des
formations sanitaires publiques pour mobiliser les femmes ainsi que leur entourage à conscientiser les
femmes enceintes à venir au niveau des formations sanitaires pour accoucher et ce pour pouvoir
bénéficier gratuitement de kits individuels d’accouchement (KIA) et des kits « Opération césarienne »
(Kits OC). L’approvisionnement en ces Kits est assuré par la centrale d’achat SALAMA jusqu’au niveau
des services de santé de district ou régional, qui assure ensuite leur distribution au niveau des
formations sanitaires locales concernées. Les bénéficiaires de ces kits sont les femmes accouchant
dans les centres sanitaires publics.
Cette initiative de dotation gratuite des kits OC et KIA a comme résultats escomptés l’augmentation de
la fréquentation des centres de santé, particulièrement en termes d’accouchement institutionnel mais
également en termes de prise en charge des complications obstétricales, bien que les structures de
santé soient mal préparées à cette augmentation. Après quelques mois du lancement de ce
programme, une évaluation s’avère indispensable afin d’apprécier les effets voire l’impact sur la
mortalité maternelle. En tant que bailleur de fonds pour la réalisation de ce programme de dotation des
kits, l’UNFPA a recruté un consultant pour cette évaluation de l’adéquation de l’offre de services
obstétricaux dans les formations sanitaires, sites des interventions, vis-à-vis des demandes formulées
par les bénéficiaires.
Lors de la descente sur terrain pour la réalisation de cette évaluation, on a pu relever tant les forces, les
faiblesses, les opportunités que les défis à relever dans l’approvisionnement de ces kits
(acheminement, répartition, disponibilité, etc.). Par ailleurs, la capacité d’organisation et d’utilisation de
ces kits par les prestataires a été appréciée. De plus, le niveau de connaissance des bénéficiaires par
rapport au moyen de communication utilisé pour la diffusion de la gratuité de ces kits a été estimé.
Les points forts dans l’approvisionnement de ces kits résident, en premier lieu, sur le professionnalisme
de la centrale d’achat SALAMA en tant que fournisseur et responsable de transport de ces kits, en
mobilisant toutes les ressources mises à leur disposition et surtout en ayant développé un système de
partenariat avec d’autres transporteurs pour assurer la livraison à temps réel de ces kits, du niveau
central jusqu’aux chefs lieux de région ou de district des sites concernés ; ensuite, la détermination des
autres entités locales (Mairie, ONGs, etc.) à collaborer avec les responsables de centres sanitaires pour
le transport des kits qui leur sont destinés ; et enfin, l’initiative de prise de décision des responsables

i
locaux (responsable des pharmacies hospitalières avec les médecins chirurgiens, etc.) pour déployer
leurs stocks pour approvisionner le centre dans les interventions chirurgicales (opération césarienne)
dès l’annonce de la gratuité de ces interventions, comme ce fut le cas de CHU de Fianarantsoa.
Les problèmes d’incompréhension dans l’organisation au niveau de la distribution constituent les
principales faiblesses dans le système de l’approvisionnement de ces kits. La composition incomplète
de ces kits pourrait remettre plus ou moins en question l’initiative de la gratuité de ces kits. En effet,
l’achat d’autres intrants déjà annoncés comme faisant partie des kits (comme les gants, surtout lors de
la pratique de partogramme), donc à titre gratuit, lors des consultations prénatales et/ou l’inexistence de
document de décharge à signer par les bénéficiaires pour prouver la transparence dans la dotation des
kits pourraient créer un climat de méfiance de la population.
La collaboration de toutes les entités locales et la participation citoyenne (mutuelle communautaire en
matière de santé) sont parmi les opportunités à saisir pour améliorer le système de distribution de ces
kits et aussi pour sensibiliser de plus en plus la population sur l’importance de cette initiative et de ces
objectifs : comme par exemple, le déploiement de différents agents communautaires à élargir leurs
champs de sensibilisation car ils constituent le maillon important de la chaîne de communication au
niveau locale, surtout en milieu rural. Mais la distance entre le lieu de résidence des bénéficiaires et le
centre sanitaire, surtout dans les communes rurales, constitue encore un facteur de réticence pour
l’accouchement institutionnel en cas d’urgence, favorisant ainsi la fréquentation des matrones qui ne
vont suggérer leurs patientes d’aller dans les formations sanitaires qu’en cas de complication très grave.
Ainsi, malgré ces initiatives, une volonté citoyenne à préserver leur santé est la réponse à toutes ces
panoplies de problématiques.
Prêtant la phrase de son excellence, Monsieur le Ministre lors de la réunion de coordination nationale
en Santé de la reproduction et planning familiale, « … des efforts ont été menés en faveur des couches
les plus vulnérables et des populations des zones enclavées à travers la mise en place des fonds
d’équité, la construction ou réhabilitation d’infrastructures sanitaires périphériques, la gratuité des
contraceptifs et des kits accouchements et des kits césariennes au niveau des formations sanitaires
publiques… », l’objectif ultime de ce programme est ainsi de renforcer et d’améliorer la gestion du
système de santé de la population, comme cette initiative de dotation gratuite de ces kits pour la
réduction de la mortalité maternelle et infantile, qui est parmi les priorités du Gouvernement pour
atteindre les objectifs du MAP en 2012 (Engagement 5, Défis 3, 4, 5 et 6) et aussi, atteindre les OMD.

ii
Liste des abréviations
AC : Agent communautaire

AG : Anesthésie Générale

ALR : Anesthésie Loco-Régionale

ASBC : Agent de Services à Base Communautaire

BL : Bon de Livraison

CCC : Communication en vue de changement de comportement

CHD : Centre hospitalier de district

CHRR : Centre hospitalier de référence régionale

CHU : Centre hospitalier universitaire

CPN : Consultation prénatale

CPoN : Consultation post-natale, femmes en situation de post partum ou post natale ayant accouchées
il y a plus d’une semaine jusqu’au 3 mois, période probable du lancement officiel de la gratuité des kits
accouchement.

CSB : Centre de santé de base

DSME : Direction de santé de la mère et de l’enfant

EDS : Enquête Démographique et Sanitaire

FDR : Feuille de Route

FFOM : Forces, Faiblesses, Opportunités et Menaces

FS : Formation sanitaire

GA : Grossesse attendue

IEC : Information Education Communication

KIA : Kits individuels d’accouchement

Kits OC : kits opération césarienne

MAP : Madagascar Action Plan

MSPF : Ministère de la Santé et du Planning Familial

iii
N.A : Nouvellement accouchée, femmes supposées être à l’état d’hospitalisation, c’est-à-dire d’une
journée à une semaine d’accouchement.

ND : Non disponible

NN : Non Réponse

OC : Opération césarienne

OMD : Objectifs du Millénaire pour le Développement

OMS : Organisation Mondiale de la Santé

PhaGDis : Pharmacie de gros du district

PT : Population Totale

PTF : Partenaire Technique et Financier

SMSR : Service de maternité sans risque

SR : Santé de la reproduction

SSD : Service de Santé de District

STP : Système de Tiers Payant

UNFPA : Fonds des Nations-Unies pour la population

iv
Liste des tableaux
Tableau 1: Modèle de représentation de la population enquêtée ............................................................. 5
Tableau 2 : Chronogramme de la mission dans la région Vakinankaratra ..............................................10
Tableau 3 : Chronogramme de la mission dans la région Haute Matsiatra .............................................11
Tableau 4 : Chronogramme de la mission dans la région Atsimo Andrefana ........................................12
Tableau 5 : Récapitulatif de la visite sur terrain .......................................................................................13
Tableau 6: Illustration du délai de route pour le transport des kits accouchement ..................................19
Tableau 7 : Illustration du délai de route pour le transport des kits OC ...................................................20
Tableau 8 : Situation de livraison de kit OC novembre 2008 à Analaroa (annexe 5) ..............................21
Tableau 9 : Situation de commande de Kits pour le CSB2 Ankazomiriotra, SSD Betafo ........................23
Tableau 10: Effectif des bénéficiaires au niveau des formations sanitaires visitées................................26
Tableau 11: Catégorie des enquêtées ....................................................................................................27
Tableau 12: Effectif des enquêtées selon leur situation matrimoniale .....................................................28
Tableau 13 : Effectif des enquêtées selon leur niveau d’instruction ........................................................29
Tableau 14 : Effectif des enquêtées selon leur activité principale ...........................................................29
Tableau 15: Effectif des femmes au courant de la gratuité des kits par catégorie d'enquêtées ..............30
Tableau 16: Sources d'information sur la gratuité des kits, par catégorie d'enquêtées ...........................31
Tableau 17: Réponses des prestataires sur les procédures de transparence dans la dotation des kits
aux bénéficiaires..................................................................................................................32
Tableau 18 : Réponses des bénéficiaires de catégorie « NA » sur les procédures de transparence dans
l'acquisition des kits .............................................................................................................33
Tableau 19: Réponses des bénéficiaires de catégorie « CPoN » sur les procédures de transparence
dans l'acquisition des kits ....................................................................................................33
Tableau 20: Appréciation des femmes en CPN sur l'initiative de dotation de kits ...................................34
Tableau 21: Appréciation des femmes nouvellement accouchées (NA) sur l'initiative de dotation de kits
.......................................................................................................................................................35
Tableau 22: Appréciation des femmes en CPoN sur l'initiative de dotation de kits .................................35
Tableau 23 : Situation de l'approvisionnement de kits OC en nov. 2008 ................................................37
Tableau 24 : Situation de l'approvisionnement de kits OC en déc. 2008 (vérification sur terrain) ...........38
Tableau 25 : Coût total des médicaments et consommables médicaux prise en charge par l'unité
pharmatice pour les activités de gratuité des opérations césariennes .................................39
Tableau 26: Croisement entre le milieu de provenance et le secteur d'activité .......................................49
Tableau 27: Croisement entre le milieu de provenance et le niveau d'instruction ...................................49
Tableau 28: Croisement entre le milieu de provenance et le moyen de déplacement pour aller aux
centres sanitaires ................................................................................................................49
Tableau 29: Croisement entre le secteur d'activité et le moyen de déplacement pour aller aux centres
sanitaires .............................................................................................................................49

v
Tableau 30: Récapitulation des problématiques liées à l'approvisionnement des kits ............................51
Tableau 31: Recommandation émanant de l'évaluation..........................................................................57
Tableau 32: Stratégies et plan d'intervention pour la pérennisation du programme ................................61

vi
Liste des figures
Figure 1: Système d’approvisionnement des kits ....................................................................................17
Figure 2: Pyramide des âges des bénéficiaires.......................................................................................28
Figure 3 : Connaissance sur l'existence des kits gratuits ........................................................................30
Figure 4: Sources d’information pour l’ensemble des bénéficiaires « au courant de la gratuité des kits »
...................................................................................................................................................31
Figure 5: Rapport entre nombre d'accouchements et utilisation des kits KIA (région Vakinankaratra) ...44
Figure 6: 1ère CPN région Vaninankaratra .............................................................................................44
Figure 7: Rapport entre nombre d'accouchements et utilisation des kits KIA (région Haute Matsiatra) ..45
Figure 8: 1ère CPN région Haute Matsiatra ............................................................................................45
Figure 9: Rapport entre nombre d'accouchements et utilisation des kits KIA (région Atsimo Andrefana)
...................................................................................................................................................46
Figure 10: 1ère CPN région Atsimo Andrefana .......................................................................................46
Figure 11: Rapport entre nombre d’opérations césariennes et utilisation des kits OC (CHU Maternité
Befelatanana) .............................................................................................................................47
Figure 12: Rapport entre nombre d’opérations césariennes et utilisation des kits OC (CHRR Antsirabe)
...................................................................................................................................................48
Figure 13: Rapport entre nombre d’opérations césariennes et utilisation des kits OC (CHU
Fianarantsoa) .............................................................................................................................48

vii
Carte de localisation des sites visités

viii
INTRODUCTION

La population de Madagascar, estimée à dix-neuf millions d’habitants en 2007, est marquée par une
croissance démographique annuelle soutenue (2,8 %), dont les effets influent négativement sur la
croissance économique et l’accès aux services sociaux de base. Même si une relative réduction de la
mortalité générale a été observée, il est estimé que 8 à 9 femmes perdent la vie chaque jour de
complications maternelles (469 pour 100 000 naissances vivantes selon l’EDS III). Bien que les
statistiques annoncent un taux de visites prénatales élevé (71%), l’accouchement institutionnel, c’est-à-
dire au niveau des formations sanitaires, ne dépasse pas 21%. Conscient de cette situation, le Ministère
de la Santé et du Planning Familial a priorisé et initié toutes les interventions novatrice pour une
réduction significative de la mortalité maternelle au niveau des formations sanitaires publiques et qui
consistait à :
- Mobiliser les femmes ainsi que leur entourage pour aider les femmes enceintes à venir au
niveau des formations sanitaires pour accoucher et ce pour pouvoir bénéficier gratuitement de
kits individuels d’accouchement (KIA)
- Mettre gratuitement à la disposition des femmes présentant des complications obstétricales des
kits « Opération césarienne » (Kits OC).
- Mettre en place d’un fonds pour la prise en charge universelle des urgences obstétricales

Contexte et justification de l’étude


Ces services gratuits initiés au niveau des formations sanitaires, en mois de juillet pour les KIA et mois
septembre pour les kits OC, ont comme principal objectif l’augmentation de la fréquentation des centres
de santé particulièrement en termes d’accouchement mais également en termes de prise en charge des
complications obstétricales. Aussi, une évaluation de l’initiative de dotation gratuite des kits OC et KIA
s’avère indispensable afin d’apprécier les effets voire l’impact sur la mortalité maternelle. Dans cette
perspective, un consultant a été recruté pour évaluer l’adéquation de l’offre de services obstétricaux
dans les formations sanitaires sites des interventions vis-à-vis des demandes formulées par les
bénéficiaires. De cette évaluation ressortiront des recommandations pour améliorer les offres de
services afin de rendre pérenne ce programme.

Objectif de l’étude
A la fin de l’étude, des recommandations seront proposées après une analyse descriptive et qualitative
des différentes problématiques relatives à l’approvisionnement de ces kits. Ces problématiques ont été
dégagées lors de la collecte des données autour de cette initiative de prise en charge des activités
obstétricales.

1
Rappel sur les activités exécutées par le consultant

Sous la supervision directe du Directeur de la Santé de la mère et de l’enfant et en collaboration étroite


avec le Chargé de programme en SR de UNFPA, le consultant assumera les tâches suivantes :
¾ une analyse descriptive du système d’approvisionnement en kits OC et KIA utilisé
actuellement par la DSME/SMSR en mettant en exergue :
- la répartition effective de KIT au niveau des formations sanitaires,
- la disponibilité en temps réel des KITs (transport),
- la quantité reçue de KIT au niveau des structures sanitaires (PhaGDis, CHRR, CHD, CSB) et
tenant compte de l’effectif des bénéficiaires de chaque type de KIT dans chaque type de formations
sanitaires (CHD, CSB, CHRR et CHU),
- déterminer si les activités de CCC planifiées dans le lancement des initiatives ont réellement
permis l’utilisation des services.
¾ dégager les principaux problèmes rencontrés tout au long de la mise en œuvre,
¾ proposer des stratégies en vue d’une pérennisation ultérieure de l’offre des services
gratuits.
A l’issue de la mission, les produits livrables sont constitués de :
Un premier rapport montrant la situation actuelle en définissant :
- les forces, les faiblesses, les opportunités et les défis dans l’approvisionnement en kits (KIA et Kits
OC),
- les capacités d’organisation incluant la disponibilité de ressources formées en matière d’
approvisionnement,
- l’indentification des bénéficiaires et leurs effectifs au niveau des formations sanitaires,
- l’accès des bénéficiaires à l’information et aux services obstétricaux rentrant dans les deux initiatives
et offerts gratuitement,
- l’utilisation des kits mis à la disposition des prestataires pour les actes obstétricaux prioritaires définis
par le MSPF,
- comparer l’efficacité de l’utilisation des kits et l’utilisation des intrants pris séparément,
- la transparence dans toutes les transactions.
Un document finalisé montrant les stratégies et les interventions efficaces et efficientes pour la
pérennisation du programme (et tenant compte des recommandations issues de la réunion de
présentation des résultats de l’étude).

2
PREMIERE PARTIE : METHODOLOGIE

3
I. Démarche méthodologique
En tant qu’évaluation, la disponibilité et l’accès des bénéficiaires à ces kits à temps opportun ont été
observés en priorité. Des indicateurs, illustrant les tendances concernant la santé maternelle liée à
l’accouchement ont été fournis. A l’issue de cette évaluation, des stratégies plus efficaces et plus
efficientes pour la pérennisation du programme seront proposées par rapport aux recommandations
émanant des résultats de l’analyse descriptive et qualitative.
Etant donné les travaux à effectuer, avec un temps très limité, nous nous sommes fié à la scientificité
de notre méthodologie, tant sur la méthode adoptée que sur la réalisation de la mission sur terrain.
Comme l’objectif principal de cette mission consistait à diagnostiquer en profondeur l’impact de
l’initiative de dotation gratuite en kits Opération Césarienne (Kit OC) et kits individuels d’accouchement
(KIA) sur la mortalité maternelle et la fréquentation des formations sanitaires de proximité lors de
l’accouchement, la démarche que nous avons adoptée était réaliste et objective : (i) réaliste, parce
qu’elle nous a permis de déterminer l’appréciation des bénéficiaires, les besoins présents et à venir
des formations sanitaires, ainsi que la disponibilité des stocks ; (ii) objective, car de cette démarche,
nous avons pu apprécier les aspects organisationnels des prestataires que nous avons sélectionnés,
par quota et sur place.
Cette étude d’évaluation repose également sur une recherche descriptive basée sur l’enquête
qualitative, s’appuyant sur la qualité des données à recueillir pour pouvoir effectuer l’analyse descriptive
et analytique. Ainsi, notre tâche principale est-elle de recueillir des données aussi exactes que possible
en se servant des questionnaires.
Pour être complète, une enquête doit passer par une phase de documentation (revues, données des
services statistiques, etc.) ; puis une phase qualitative, sous la forme d’un ensemble d’entretiens non
directifs et enfin une phase quantitative avec la passation du questionnaire à un échantillon permettant
une inférence statistique au cours de laquelle on vérifie l’atteinte de l’objectif de l’étude.

I.1. Population d’étude


Notre population d’enquête est définie comme suit : (1) les prestataires au sein des formations
sanitaires publiques et (2) les femmes en âge de reproduction. Ces prestataires supposées ayant
bénéficié des kits accouchements et / ou kits opération césarienne, pour leurs activités obstétricales.
Quant aux bénéficiaires, ce sont les femmes en âge de procréer mais pour plus de sélectivité et de
représentation de la population cible, ce sont celles en situation d’accouchement et rencontrées dans
les formations sanitaires publiques qui en sont concernées : les femmes enceintes, les femmes
nouvellement accouchées et les femmes effectuant des consultations post-natales.

4
Nous avons défini ces deux dernières catégories selon la catégorisation du Ministère de la santé mais
surtout selon la période du début du lancement de la gratuité de ces kits accouchement afin de pouvoir
identifier si elles étaient parmi les probables bénéficiaires.
Pour les femmes nouvellement accouchées, nous les avons choisie comme étant les femmes
supposées être à la maternité, c’est-à-dire d’une journée à une semaine d’accouchement. Les femmes
en situation de post partum sont alors les femmes ayant accouché il y a plus d’une semaine jusqu’au 3
mois, période probable du lancement officiel de la gratuité des kits accouchement.
Comme notre échantillonnage est basée à la fois sur la représentativité de la population cible (quota) et
la sélection sur place après une constatation de la réalité locale auprès du service de santé (SSD)
visité, le nombre des bénéficiaires rencontrées pour chaque site est varié par rapport au nombre de
quota par catégorie qu’on a posée à l’avance, comme suit :

Tableau 1: Modèle de représentation de la population enquêtée


Région Femmes Femmes Femmes en post TOTAL
enceintes (CPN) nouvellement partumv (CPoN)
accouchées (NA)
A F(A)=∑ni fCPN F(A)=∑ni fNA F(A)=∑ni fCPoN Somme F(A)
B F(B)=∑ni fCPN F(B)=∑ni fNA F(B)=∑ni fCPoN Somme F(B)
C F(C)=∑ni fCPN F(C)=∑ni fNA F(C)=∑ni fCPoN Somme F(C)
TOTAL Somme CPN Somme NA Somme CPoN Même somme
Quota 50 % 30 % 20 % 100 %

Dans ce tableau,
- en colonne :
F(A)=∑ni fCPN représente la totalité des femmes enceintes (en consultation prénatale) enquêtées dans
la région A
F(B)=∑ni fCPN représente la totalité des femmes enceintes (en consultation prénatale) enquêtées dans
la région B
… ainsi de suite
La somme de la colonne « femmes enceintes » constitue la totalité des femmes enceintes enquêtées
pour toutes les régions visitées, qui doit représenter à peu près les 50 % de la population enquêté selon
le quota qu’on a posé. C’est aussi le même calcul pour la colonne « femmes nouvellement
accouchées », dont la totalité doit représenter 30 % de la population enquêtée, et pour la totalité dans la
colonne « femmes en post partum » 20 % de la population enquêtée.

5
- en ligne :
F(A)=∑ni fCPN représente la totalité des femmes enceintes (en consultation prénatale) enquêtées dans
la région A
F(A)=∑ni fNA représente la totalité des femmes nouvellement accouchées enquêtées dans cette même
région A
F(A)=∑ni fCPoN représente la totalité des femmes en post partum enquêtées dans cette même région A
La somme de F(A) constitue donc la totalité des bénéficiaires enquêtées dans la région A
… ainsi de suite pour les autres régions
Le total en lignes ou en colonnes représente alors les bénéficiaires enquêtées lors dans toutes les
régions visitées.

I.2. Variables
Comme notre objectif est d’évaluer l’impact de l’initiative de dotation gratuite des kits sur le taux de
fréquentation des formations sanitaires surtout au moment de l’accouchement, la variable indépendante
qui nous semble la plus pertinente était le « nombre d’accouchement institutionnel » par rapport au
nombre « des CPN effectuées ». Ce choix de variable est défini par notre base de sondage : taux de
visites prénatales et taux d’accouchement auprès de formations sanitaires. C’est ce rapport qui nous
semble pertinent pour cette étude d’évaluation. Ensuite la variable « nombre des opérations
césariennes », qui en théorie représente 1 % des cas d’intervention dans le centre de référence
chirurgicale, constitue une autre variable indépendante, vu que notre étude est basée aussi sur la prise
en charge des opérations césariennes effectuées dans certaines formations sanitaires publiques de
référence chirurgicale. Ces deux variables sont considérées comme les variables fortes car elles
constituent les quotas d’échantillonnage pour notre étude d’évaluation.
Par ailleurs, nous avons pu obtenir des données auprès du Service de la Statistique Sanitaire à
Befelantànana pour élaborer notre choix de variables (données durant la période de Janvier 2008
jusqu’au mois d’octobre 2008).
Concernant les bénéficiaires, les variables classiques (âge, situation matrimoniale, niveau d’instruction,
secteur d’activité, etc.) constituent les variables dépendants, tandis que les variables spécifiques liés à
notre objectif, « catégories d’enquêté » forment les variables indépendants dont nous essayerons de
trier à plat et croiser entre eux et avec les variables dépendants, lors de notre analyse qualitative.

6
I.3. Echantillonnage
En partant de la problématique du choix des sites à étudier, nous savons qu’un échantillon représentatif
de l’ensemble des sites, en se basant sur des taux de sondage différents, est important pour atteindre
les objectifs visés : évaluation de l’utilisation des kits pour les activités de maternité sans risque.
Devant l’impossibilité de disposer d’une base de sondage satisfaisante, la méthode des quotas, qui
consiste à obtenir une représentativité suffisante en cherchant à reproduire, dans l’échantillon, les
distributions de certaines variables importantes, nous semble la plus appropriée pour cette présente
évaluation. Il est à noter que lors de notre proposition du choix des régions à visiter, nous avions
proposé 08 régions sur 12 parmi les régions d’intervention de l’UNFPA. Ces 08 régions étaient réparties
sur 03 axes : axe « moyen ouest », axe « nord est » et axe « sud ». Mais n’ayant disposé que 09 jours
de mission sur terrain, à cause de la disponibilité des moyens de déplacement, nous étions obligé de
choisir 04 régions réparties dans un axe de déplacement. D’où le choix de ces 04 régions :
Analamanga, Vakinankaratra, Haute Matsiatra et Atsimo Andrefana.
Ayant établi des bases de sondage émanant du Service de la statistique sanitaire (nombre des
formations sanitaires et les données relatives à l’accouchement, comme le nombre de naissances
attendues, CPN, accouchement institutionnel, décès maternel, etc.) pour chaque SSD à Madagascar, la
réalité sur terrain, surtout concernant la distribution des KIA définira le nombre et surtout les types de
formations sanitaires et de population à enquêter, tout en tenir compte du facteur temps.
De ces constats, nous jugeons nécessaire d’adopter en même temps deux types de méthode
d’échantillonnage qui sont les mieux adaptées : l’échantillonnage par quota et l’échantillonnage sur
place : (1) par quota car elle doit représenter les catégories des bénéficiaires selon le taux de
fréquentation des centres liées à l’accouchement et au grossesse (CPN, NA, CPoN) ; (2) sur place pour
faire correspondre ce choix de représentativité des bénéficiaires par rapport à la réalité locale pendant
notre passage (est-ce une journée de CPN ? ou y a-t-il des femmes nouvellement accouchées dans le
centre ? y a-t-il une intervention césarienne ? etc…)

Echantillonnage des prestataires


Pour chaque région où l’étude s’est déroulée, nous avons visité des formations sanitaires sises dans le
grand centre urbain et celles sises en milieu rural. Par souci de représentativité de ces centres par
rapport à l’accès à l’information et aux prestations de services par les populations à base, nous avons
axé le plus grand nombre de notre échantillon des prestataires en milieu rural. (25 % FS en milieu
urbain et 75 % en milieu rural).

7
Echantillonnage des bénéficiaires
Pour l’échantillonnage des bénéficiaires, en se basant sur la méthode des quotas et celle de
l’échantillonnage sur place, nous les avons réparties comme suit :
- femmes en CPN : 50 % de nos enquêtés, car selon les statistiques sanitaires, la proportion des
femmes visitant les centres pour les CPN est nettement élevée (71%), et ce sont les premières cibles
pour le sondage concernant le niveau de connaissance sur la gratuité de ces kits car elles n’en ont
bénéficiés que prochainement (à l’accouchement).
- femmes nouvellement accouchées : 30 % des enquêtés car ce sont les probables « ayant
bénéficiées » de ces kits, et donc ayant des appréciations plus probantes sur les procédures
d’acquisition et de l’utilisation de ces kits à titre gratuit, même si au niveau de la statistique générale,
elles ne constituent que 21 % de la population concernée.
- femmes en CPoN : 20 % des enquêtés, car par rapport à nos cibles, les femmes effectuant des
consultations post-natales qui sont parmi les probables « ayant bénéficiées » des kits, se complètent au
nombre des femmes N.A et dont la probabilité de les rencontrer pendant notre passage est assez
mince.

I.4. Instruments
Comme instruments de base, nous avons utilisé des questionnaires. Ces questionnaires étaient
élaborés par le consultant et ont été validés par un expert de l’UNFPA et présentés aux responsables
de DSME/SMSR. Nous avons donc établi deux types de questionnaires car il y avait deux types de
cibles : les prestataires et les bénéficiaires.

■ Questionnaire pour les prestataires (Annexe 1)

Nous avons structuré en 5 parties le questionnaire pour les prestataires :


- Renseignements généraux concernant la formation sanitaire en question
- Identité du répondant (nom – âge – responsabilité et contact en cas de complément d’information)
- Renseignements sur les Kits opération césarienne (kits OC)
- Renseignements sur les Kits individuels d’accouchement (KIA)
- Renseignements sur les statistiques sanitaires
Le croisement des 3 dernières parties constitue le point caractéristique du résultat de l’évaluation,
comme par exemple, le nombre mensuel d’accouchements à partir du mois de réception des kits KIA
devrait correspondre au nombre mensuel d’utilisation et de sortie de kits. Ou encore le nombre de CPN
vue au 3e trimestre, pendant les 3 derniers mois avant la réception des kits KIA, et par rapport au
nombre d’accouchements dans la formation sanitaire à partir de la distribution gratuite de ces kits

8
permet d’évaluer l’impact de l’utilisation de ces kits sur le taux de fréquentation de centre sanitaire lors
de l’accouchement, une question d’évaluation posée auparavant au répondant (IV.7-).

■ Questionnaire pour les bénéficiaires (Annexe 2)

Quant au questionnaire destiné aux bénéficiaires, nous l’avons subdivisé en 4 parties :


- Renseignements généraux concernant la formation sanitaire par rapport au lieu de résidence du
répondant
- Identité du répondant (nom – âge – niveau d’instruction – activités du ménage – etc.)
- Renseignements sur leur santé reproductive
- Renseignements sur leur connaissance et leur accès à la gratuité des Kits accouchements
Les données recueillies auprès des bénéficiaires constituent un feed-back ou rétroaction par rapport à
celles des prestataires.

I.5. Méthode de traitement des données


Les données recueillies auprès des prestataires et des bénéficiaires ont été traitées avec différents
types de logiciels (Excel, SPSS, Stat Box et Adobe Photoshop) pour en faire sortir les résultats et de les
analyser par la suite. Ces résultats sont présentés sous forme de tableaux et des figures (courbes,
secteurs, histogrammes, cartographie, etc).

II. Déroulement de la mission

II.1. Préparation
Après une série de validation des questionnaires, l’occasion s’est présentée à nous lors de la « Réunion
de Coordination Nationale en Santé de la Reproduction et Planning Familial » du 10 au 12 décembre
2008 à Antananarivo, pour effectuer des pré-tests de ces outils de collectes de données. Tous les
responsables de Service de Santé de District (SSD) à Madagascar y étaient présents. Nous avons pu
rencontrer et interviewer certains médecins inspecteurs de quelques régions enclavées (Annexe 3) pour
avoir des informations sur l’utilisation et l’acheminement des kit.
Au niveau central, nous avons pu obtenir des informations importantes concernant la répartition de
l’approvisionnement des kits individuels d’accouchement pour chaque SSD (données recueillies auprès
de la centrale d’achat SALAMA, annexe 7), et aussi concernant l’état de répartition et d’utilisation des
kits opérations césariennes (données recueillies auprès de la DSME/SMSR et du SALAMA, annexes 5
et 6). Ces données nous ont servi de référence lors de la quête des données auprès des prestataires.

9
II.2. Les sites visités
Vu la durée limitée pour la réalisation de cette évaluation, du 1er au 31 déc. 2008, avec 09 jours de
mission sur terrain, l’accessibilité aux sites par rapport au planning de travail que nous avons élaboré
nous semblait très importante. Mais pour la représentativité du choix de terrain, nous en avons tenu
compte aussi de la variable « taux accouchement dans les centres sanitaires », qui est notre principale
problématique. Ci-après sont les sites que nous avons visités de près :
- Antananarivo Renivohitra (CHU Befelatanana) ;
- District d’Antsirabe I, II et de Betafo : Antsirabe I, Andranomanelatra, Manandona, Betafo,
Ankazomiriotra, Soavina et Andranomafana ;
- District de Fianarantsoa I et II : Fianarantsoa I, Sahambavy, Ambalakely et Alakamisy Ambohimaha ;
- District de Toliara I et II : Toliara I, Miary, Mangily et Andranovory.

II.3. Chronogramme de la descente sur terrain


Tableau 2 : Chronogramme de la mission dans la région Vakinankaratra

Départ Lieu Arrivée Lieu Formation sanitaire Prestataires rencontrés Bénéficiaires rencontrées
rencontrée

15-12-08 Antananarivo 15-12-08 Antsirabe I CHRR - Chef de service « maternité » Nouvellement accouchées = 05
- SSD/ PhaGDis

Antsirabe II CSB II Sage femme Nouvellement accouchées = 01


Andranomanelatra

16-12-08 Antsirabe I 16-12-08 Betafo CHD I Betafo - Médecin Inspecteur (SSD) Nouvellement accouchées = 02
- Chef de service « maternité »
- Responsable PhaGDis

CSB II Ankazomiriotra Chef CSB CPN = 03

CSB II Soavina Chef CSB CPN = 01

CSB I Andranomafana Sage femme

10
(suite tableau 1)
Départ Lieu Arrivée Lieu Formation sanitaire Prestataires rencontrés Bénéficiaires rencontrées
rencontrée

17-12-08 Antsirabe I CSB II Atsinanatsena Chef CSB CPN = 08 CPoN = 04

Antsirabe II Bureau SSD - Médecin inspecteur


- Responsable PhaGDis

CSB II Vinaninkarena Sage femme

CSB II Manandona Chef CSB CPN = 02

17-12-08 Manandona 17-12-08 Fianarantsoa - demi journée de déplacement sur route

Pour la région Vakinankaratra, nous avons visité 03 districts (Antsirabe I et II et Betafo) avec 09
formations sanitaires. Concernant l’échantillonnage sur place des bénéficiaires, nous avons eu
quelques difficultés pour la sélection des femmes en visite prénatale dans les districts d’Antsirabe II et
Betafo, car les journées de CPN sont, dans la plupart des formations sanitaires, le lundi et le vendredi
alors que notre passage était le mardi et le mercredi. Nous étions donc obligé de faire appel à la
collaboration de l’agent de santé que nous avons rencontré et de la population environnante pour
proposer une rencontre avec les femmes enceintes qui résidaient aux alentours de la commune.

Tableau 3 : Chronogramme de la mission dans la région Haute Matsiatra

Départ Lieu Arrivée Lieu Formation sanitaire Prestataires rencontrés Bénéficiaires rencontrées
rencontrée

17-12-08 Manandona 17-12-08 Fianarantsoa - demi journée de déplacement sur route

18-12-08 Fianarantsoa I CHRR - Chef de service CPN = 05


« maternité payante »
Nouvellement accouchées = 06
- Chef de service
« maternité non payante »
- PhaGCom

Fianarantsoa II CSB II Sahambavy Chef CSB CPN = 02


Nouvellement accouchées = 03

CSB II Ambalakely Chef CSB CPoN = 08

19-12-08 Fianarantsoa SSD Fianatrantsoa I - Médecin Inspecteur


- Responsable SR

SSD Fianatrantsoa II - Médecin Inspecteur


- Responsable SR

19-12-08 Fianarantsoa 19-12-08 Toliara - demi journée de déplacement sur route

23-12-08 Fianarantsoa II CSB II Alakamisy Chef CSB CPN = 10


Ambohimaha
Nouvellement accouchées = 02

11
Dans la région de Haute Matsiatra, nous avons visité 05 formations sanitaires des districts de
Fianarantsoa I et II. Faute de temps, nous n’avions pu effectuer la visite de la formation sanitaire à
Alakamisy Ambohimaha qu’après notre retour de Toliara (le 23 décembre 2008). La rencontre avec les
prestataires qui nous a fait perdre beaucoup de temps, surtout lors du décompte de nombre
d’accouchements et de la distribution des kits mensuellement quand ceux-ci n’étaient pas encore
effectués à l’avance.

Tableau 4 : Chronogramme de la mission dans la région Atsimo Andrefana

Départ Lieu Arrivée Lieu Formation Prestataires rencontrés Bénéficiaires rencontrées


sanitaire
rencontrée

19-12-08 Fianarantsoa 19-12-08 Toliara - demi journée de déplacement sur route

20-12-08 Toliara II CSB II Miary Chef CSB CPN = 01

CSB II Mangily Chef CSB Nouvellement accouchées = 01


CPoN = 02

21-12-08 Toliara I CHRR - Chef de service Nouvellement accouchées = 04


« maternité STP »

22-12-08 Toliara CSB II Tanambao Chef CSB CPN = 06


Nouvellement accouchées = 03
CPoN = 04
PhaGDis Toliara II - Responsable PhaGDis

SSD Toliara I - Médecin Inspecteur


- Responsable SR

SSD Toliara II - Médecin Inspecteur


- Responsable SR

CSB II Andranovory - Infirmier Aucune (trop éloignée du CSB)

22-12-08 Toliara 22-12-08 Fianarantsoa - demi journée de déplacement sur route

Pour la région Atsimo Andrefana, nous avons visité également 05 formations sanitaires dans les
districts de Toliara I et II. Spécialement pour notre mission à Toliara, nous étions obligé de travailler le
samedi et le dimanche. Heureusement que nous avons pu rencontrer sur le lieu les agents de santé
responsable de ces formations sanitaires, sauf pour le cas de Ifaty que nous avons souhaité visiter mais
celle-ci était fermée. Concernant le CSB II d’Andranovory, nous n’avons pu rencontrer que l’infirmier car
le médecin a pris du congé qui a fait suite à son affectation. Nous n’avons pas pu rencontrer aussi des
bénéficiaires car aucune des catégories d’entre elles n’habitait pas près de la commune. A noter que ce
centre n’affichait que 3 à 5 accouchements par mois même s’il est supposé desservir plus de 14 000
population. « La prédominance de la culture traditionnelle et la fréquentation des matrones en est la
principale cause de ce phénomène », nous a déclaré cet agent de santé que nous avons rencontré.

12
Tableau 5 : Récapitulatif de la visite sur terrain

Nombre de jours Nombre de districts Formations Prestataires Bénéficiaires


de mission visités sanitaires visitées rencontrés rencontrées
Mission dans la région Vakinankaratra
3 jours 03 10 14 CPN = 14
N.A = 08
CPON = 04

Total : 26
Mission dans la région de Haute Matsiatra

Nombre de jours Nombre de districts Formations Prestataires Bénéficiaires


de mission visités sanitaires visitées rencontrés rencontrées
3 jours 02 04 10 CPN = 17
N.A = 11
CPON = 08

Total : 36
Mission dans la région Atsimo Andrefana

Nombre de jours Nombre de districts Formations Prestataires Bénéficiaires


de mission visités sanitaires visitées rencontrés rencontrées
3 jours 02 05 09 CPN = 07
N.A = 05
CPON = 06

Total : 18

En tout, nous avons visité en 09 jours trois régions, avec 07 districts et 19 formations sanitaires lors de
notre descente sur terrain. Nous avons rencontré 33 prestataires et 80 bénéficiaires (annexe4).
Pendant cette descente sur terrain, nous étions accompagné par le responsable de la logistique du
service de maternité sans risque, du ministère central. En tant que facilitatrice, elle s’est chargée des
séances de visite de courtoisie et de présentation de l’objectif de la mission pour chaque site visité. Elle
nous accompagnait aussi pendant les discussions avec les prestataires, et pour les relevés des
données statistiques sanitaires.
En bref, lors de notre mission, divers problèmes ont été rencontrés :
- Données non disponibles nécessitant un temps assez long pour les collecter et les analyser,
- Agents de Santé non présents au CSB durant le week-end,
- Temps limité d’où l’obligation de travailler le week-end,
- Etude ne coïncidant pas aux jours de CPN d’où le recours aux responsables sanitaires et
communautaires pour rechercher les populations cibles. Etc.

13
14
DEUXIEME PARTIE : PRESENTATION DES RESULTATS

15
I. Analyse descriptive

I.1. Résultats du pré-test des questionnaires


Avant d’entrer dans le vif du sujet, force est de présenter d’abord les résultats du pré-test des
questionnaires que nous avons admis à quelques responsables des services de district. Aussi, les
données que nous voulons recueillir sont disponibles mais vu qu’ils n’étaient pas prévenus à l’avance, la
plupart n’ont pas disposé, surtout le détail de l’approvisionnement des kits et les statistiques sanitaires.
Les points saillants issus de ces entretiens résident sur la disponibilité des kits accouchement. Selon
leur réponse, ces kits sont en nombre suffisant et leurs stocks sont disponibles pour quelques mois. Les
districts que nous avons choisis pour ce pré-test étaient des districts plutôt enclavés géographiquement.
Mais selon le médecin inspecteur du district de Kandreho, un petit retard dans le délai prévu pour
l’arrivage de ces kits a été constaté : le transporteur engagé par SALAMA a dû relouer des voitures tout-
terrain (4x4) à Mahazomaha (entre Kandreho et Maevatanana) à cause de l’état non carrossable de la
route par les camions. Ces transactions ont retardé l’acheminement de ces kits. Mais cela n’a pas eu
vraiment d’impact négatif car les prestataires ont pu utiliser les premiers arrivages de ces kits.

I.2. Problématique de l’approvisionnement en kits (KIA et Kits OC)


Le contenu du dépouillement des résultats émanant de notre investigation tourne autour du circuit de
l’acheminement et de la distribution de ces kits. Alors nous allons rappeler avant tout, l’acheminement
de l’approvisionnement de ces Kits, du niveau central jusqu’à destination finale, c’est-à-dire à la
distribution aux bénéficiaires. Nous allons présenter par cette figure les entités responsables pour
chaque activité dans l’approvisionnement :
- Calcul d’estimation des besoins ;
- Compilation des besoins ;
- Envoi des commandes ;
- Acquisition des commandes et préparation des kits ;
- Livraison des kits ;
- Répartition locale des kits ;
- Distribution ou retrait des kits ;
- Distribution aux bénéficiaires.

16
Acquisition de
DSME/SMSR Central d’achat la commande et
préparation des
SALAMA kits
Envoi de la
commande
Compilation des
besoins en kits
Transport et livraison
(expédition)

Vérification et
compilation Stockage et répartition
des besoins SSD
PhaGDis - Kits OC : Formations sanitaires
publiques, de référence chirurgicale
(sauf les STP)

- KIA : toutes les formations sanitaires


publiques

Envoi des
besoins Livraison ou enlèvement des kits

CHRR, CHD, CSB


Calcul des besoins
Kits OC : 1 à 5% du nombre
des naissances attendues
Distribution et sensibilisation
KIA : selon le nombre des
naissances attendues
Communauté

Figure 1: Circuit de distribution des kits

De ce circuit, nous constatons qu’il y a une distribution à deux niveaux dans cet acheminement : le
premier est la livraison de SALAMA et le second, celui des PhaGDis / SSD vers les centres concernés
pour être utilisés à titre gratuit pour les bénéficiaires. De même, pour la détermination des besoins, les
responsables de SSD et des pharmacies hospitalières se basent sur les rapports des formations
sanitaires sur le nombre d’accouchements (moyenne mensuelle) et non par rapport au nombre des
naissances attendues pour répartir équitablement les kits aux stocks. Le SSD fait parvenir le rapport en
ces besoins au niveau central. Le niveau central détermine alors les besoins en ces kits pour chaque
district concerné en fonction de la disponibilité financière et matérielle, du ministère, en partenariat avec
les PTF, tel l’UNFPA.

17
Pour le cas des kits OC, le calcul des besoins se fait à partir du nombre des OC qui devraient être
effectuées (1 à 5 % des naissances attendues selon la formule de l’OMS). Mais de notre constat, ce
calcul des besoins n’a pas été pris en considération pour cette première vague de répartition des kits.
Cette répartition s’est surtout basée sur le quota provenant des budgets alloués pour chaque formation
sanitaire concernée (annexes 5 et 6).
Il est à noter que lors de nos entretiens avec les agents responsables de SSD lors de notre descente,
que ce soit dans l’approvisionnement en KIA ou en kits OC, il n’y avait pas eu vraiment la nécessité de
ces compilations des besoins, car ces kits leur sont parvenus en nombre auquel ils n’ont au courant de
rien quant aux modes de calcul.
Après la description de cet acheminement de l’approvisionnement de ces kits, nous allons exposer les
différentes problématiques liées à cet approvisionnement et à l’utilisation de ces kits (kits OC et KIA) en
décembre 2008, mois de l’évaluation.

1- Forces

►La détermination de pouvoir livrer à temps réel, avec un stock toujours disponible pour

l’approvisionnement des kits pour tous prestataires est parmi les défis majeurs pour les responsables
d’approvisionnement et de transport de ces kits pour accouchements et pour opération césarienne
(le quota en kit OC diffère d’une formation sanitaire à une autre selon le montant alloué « FANOME »
voir annexes 5 et 6). L’une des principales forces dans l’approvisionnement en ces kits est la
contribution effective de SALAMA en tant que fournisseur et transporteur. Les colis à expédier (kits
individuels d’accouchement et kits opérations césariennes) ont été arrivés à destination avec un délai
de route assez court (comme l’illustre le tableau n◦ 5 ci-dessous). La centrale d’achat SALAMA a dû
collaborer avec des transporteurs professionnels pour la distribution de ces kits (annexe 7).
En même temps, SALAMA a assuré la distribution de ces kits au niveau des formations sanitaires
concernées à Antananarivo Renivohitra1.

1Ces exemples ont été tirés à partir des données recueillies auprès du central d’achat SALAMA, Direction Commerciale,
Logistique de Distribution, « Etat de livraison des Kits accouchement (UGP-PDSSP) », mois de juin 2008.

18
Tableau 6: Illustration du délai de route pour le transport des kits accouchement

Districts SALAMA, Direction Commerciale Vérification sur terrain Observation


Date Bon de Nb KIT Date de Bon de Nb KIT
d’expédition livraison réception livraison
Antsirabe I 24-06-08 0806430 3 533 24-06-08 0806430 3 530
déclaré
3 533
décharge
Antsirabe II 24-06-08 0806431 5 603 24-06-08 0806431 5 603
Betafo 24-06-08 0806443 5 489 25-06-08 0806443 5 489
Fianarantsoa I 17-06-08 0806322 2 825 22-06-08 ND 2 825 Le Major
responsable
du BL était
absent lors
de notre
passage
Fianarantsoa II 17-06-08 0806323 6 875 22-06-08 0806323 6 875
Toliara I 23-06-08 0806347 3 254 01-07-08 ND 3 254
Toliara II 23-06-08 0806348 3 764 Juillet ND 3 780 La sage-
2008 (Calcul par femme qui
rapport au s’était
nb Colis occupée du
BL est en
108 x 35 =
3 780) retraite le
mois de
septembre
2008
Source : SALAMA, décembre 2008 et descente sur terrain décembre 2008
D’après ce tableau, le délai de route est assez limité d’une journée à une semaine selon la vérification
qu’on a effectuée sur terrain pour les prestataires qui nous a présenté des pièces justifiant la date
exacte de la réception de ces kits.
Dans le tableau qui suit, nous allons présenter le délai de route quant à la livraison des kits opérations
césariennes :

19
Tableau 7 : Illustration du délai de route pour le transport des kits OC

Districts SALAMA, Direction Commerciale Vérification sur terrain


1ère expédition 2ème expédition 1ère réception Date 2ème
réception
Antsirabe I Date : 02-10-08 et 03-11-08 Date : 02-10-08 Date :
(CHRR) Kit 1 AG : 14 Kit 6 ECL : 3 Kit 1 AG : 14 (Donnée non
Kit 2 ALR : 20 Kit 7 RU : 2 Kit 2 ALR : 20 fournie)

Kit 3 NN: 34 Kit 8 CHOC : 2


Kit 4 NORM : 34 Kit 9: EMBO : 2
Kit 5 HGIE : 2

Fianarantsoa Date : 06-10-08 Date : 01-12-08 Date : 08-10-08 Date : 04-12-08


I Kit 3 NN : 85 Kit 1 AG : 34 Kit 3 NN : 85 Kit 1 AG : 34
(CHU) Kit 6 ECL : 7 Kit 2 ALR : 51 Kit 6 ECL : 7 Kit 2 ALR : 51
Kit 7 RU : 5 Kit 4 NORM : 85 Kit 7 RU : 5 Kit 4 NORM : 85
Kit 8 CHOC : 3 Kit 5 HGIE : 5 Kit 8 CHOC : 3 Kit 5 HGIE : 5
Kit 9: EMBO: 1 Kit 9: EMBO: 1
Source : SALAMA, décembre 2008 et descente sur terrain décembre 2008

D’après ces tableaux 5 et 6, la centrale d’achat SALAMA s’est engagé pour livrer à temps les Kits. Lors
de notre évaluation sur terrain, d’ailleurs, aucun prestataire ne s’est plaint d’un retard de la livraison de
SALAMA.

►L’une des forces dans l’approvisionnement de ces Kits est la collaboration de la mairie et des

responsables de centre sanitaire dans le transport des kits, du SSD vers le CSB en question. C’est
surtout dans les CSB plus ou moins enclavé que cette collaboration est très fructueuse. De cette
manière aussi, l’équipe de la commune a l’occasion de présenter à sa population le contenu des kits
pour éviter toute divergence d’opinion à l’égard des responsables des formations sanitaires, comme ce
fut le cas pratique dans la commune rurale de Sahambavy, district de Fianarantsoa II et la commune
rurale de Miary, district de Toliara II.

►L’initiative de prise en charge par les stocks FANOME des consommables médicaux à titre gratuit

pour contribuer au lancement de la Politique Nationale pour la protection Mère et Enfant, sans avoir

20
reçu au préalable les livraisons de SALAMA pour les Kits OC et avoir redéployé ces stock après
épuisement des kits reçus de SALAMA témoigne aussi une volonté ferme pour la pérennité de ce
programme de la part des responsables locaux. Ce fut le cas formations sanitaires de référence
chirurgicale que nous avons visitées (CHU Befelatanana, CHRR Antsirabe et CHU Fianarantsoa).

D’autres dynamismes mutuels que nous n’avons pas énumérés dans cette rubrique peuvent s’avérer
comme un volontarisme citoyen pour la continuité de l’approvisionnement de ces kits, pour le même
objectif « la maternité sans risque », comme la volonté de certaines bénéficiaires que nous avons
enquêtées, de sensibiliser les autres femmes à venir accoucher au centre sanitaire pour bénéficier de la
gratuité de ces kits, mais surtout pour être bien soignée.

2- Faiblesses

Le problème de coordination constitue la source principale de la faiblesse dans l’approvisionnement de


ces kits :
►Dès la répartition des formations sanitaires bénéficiant de ces kits, il y avait déjà des problèmes,

comme le cas de la commune rurale d’Analaroa, district d’Anjozorobe, qui a pu bénéficier des kits OC
alors que le centre n’a jamais effectué des opérations césariennes, selon les propos des responsables
du ministère central, service de maternité sans risque (SMSR).

Tableau 8 : Situation de livraison de kit OC novembre 2008 à Analaroa (annexe 5)

Formation sanitaire SALAMA, Direction Commerciale


1ère livraison : 07-10-08 2ème livraison : 01-12-08
Analaroa Kit 1 AG : 15 Kit 6 ECL : 3
(CHD II) Kit 2 ALR : 18 Kit 7 RU : 3
Kit 3 NN: 33 Kit 8 CHOC : 3
Kit 4 NORM : 33 Kit 9: EMBO : 1
Kit 5 HGIE : 3
Source: SALAMA « Kit O.C : Situation de livraison au 28 novembre 2008
Selon la liste parvenue à la centrale d’achat SALAMA, il y a un CHDII à Analaroa, alors que selon notre
propre enquête menée auprès de la service de statistique sanitaire à Befelatanana, qui n’a pas encore
établi une liste définitive de toutes les formations sanitaires à Madagascar pendant l’année 2008, en
2007 il n’y avait qu’un CSB 2 public et un CSB 2 privé (Ecar) à Analaroa. Effectivement, pour l’année
2008, il n’y avait aucune liste marquant l’existence de SSD Anjozorobe, ni Analaroa qui a effectué une
opération césarienne pendant la période de janvier à octobre 2008 (service de statistique sanitaire
Befelatanana).

21
►Au niveau de la distribution locale et de l’utilisation des kits (KIA), l’instruction générale et/ou les

directives y afférente émanant du ministère central ont été mal comprises par les prestataires.
Concernant la distribution au niveau locale, presque tous les prestataires que nous avons rencontrés
ont distribué les kits accouchement (KIA) selon leur guise, en se basant sur le nombre moyen mensuel
d’accouchement pour chaque formation sanitaire ou en livrant quelques unités selon la commande de
chaque centre, puis à chaque épuisement de stock, il faut faire une nouvelle commande au PhaGDis.
• Pour le premier cas, nous avons constaté une faille dans l’approvisionnement de ces kits. A
l’exemple de SSD de Fianarantsoa II, on a tous liquidé dans les CSB concernés (6 875 unités
de KIA reçus qui ont été distribués aux 40 CSB concernés), sous prétexte que certains
contenus de ces kits (savons) attirent les rongeurs qui ont déjà ravagé environ 08 kits dans la
salle de stockage. De ce fait, il y avait un centre (CSB Alakamisy-Ambohimaha) qui affichait une
augmentation très nette de nombre d’accouchement et tous leurs stocks en kits sont épuisés
(selon leur rapport parvenu au SSD, voir annexes 8 et 9) :
CSB 2 Alakamisy-Ambohimaha
quota = 210 unités de kits → utilisés : Juil. : 61
Août : 40
Sept. : 51
Oct. : 51
Nov. : 07
Total : 210 → Stock = 0
Alors qu’au CSB de Vohitrafo
quota = 175 unités de kits → utilisés : Juil. : 06
Août : 01
Sept. : 02
Oct. : 03
Nov. : 05 Total : 17 → Stock = 158
Ou au CSB d’Isorana
quota = 210 unités de kits → utilisés : Juin : 03
Juil. : 15
Août : 17
Sept. : 07
Oct. : 14
Nov. : ND Total : 56 → Stock = 154

22
N’ayant plus de stock au niveau de SSD, les responsables ont dû refaire parvenir des kits au niveau des
CSB qui ont encore beaucoup de reste en stock pour combler le stock épuisé dans les autres CSB
comme le cas d’Alakamisy-Ambohimaha, car lors de notre passage dans ce centre le médecin chef
CSB nous a déclaré qu’il en reste encore quelques unités de kits (23 décembre 2008).
Il y avait donc un problème d’approvisionnement dans ce premier cas de mode de distribution.

• De même pour le second cas, nous avons aussi remarqué des incohérences dans
l’approvisionnement de ces kits, comme le cas de SSD de Betafo, dans le CSB 2
d’Ankazomiriotra et le CSB 1 d’Andranomafana (cf. annexe x et annexe y)
CSB 2 Ankazomiriotra

Tableau 9 : Situation de commande de Kits pour le CSB2 Ankazomiriotra, SSD Betafo


Nombre de kits reçus Mois Kits utilisés Stock
(commande)
105 juillet 27 78
0 août 47 31
35 septembre 42 24
35 octobre 38 21
35 novembre 41 15
105 décembre ND ND
Total kits reçus : 315
Source : CSB 2 Ankazomiriotra
Après vérification auprès du responsable de PhaGDis, situation jusqu’au 16 décembre 2008 (date de
notre passage), le CSB 2 d’Ankazomiriotra n’a enregistré que 246 unités de kits selon leur commande
parvenu au PhaGDis. Après un minutieux travail de vérification fiche par fiche (de commande), nous
avons remarqué qu’il y avait deux (02) fiches de commande de un carton chacun (35 unités x 2 = 70
unités) que le chef CSB 2 d’Ankazomiriotra a à sa possession et dûment cachetées par le responsable
de PhaGDis et qu’il les a présenté à nous, mais qu’on n’a pas trouvé les copies de ces 2 fiches de
commande au PhaGDis, de même qu’elles n’ont pas été marquées dans les fiches de décharge
(enregistrement) du responsable de ce PhaGDis.

CSB 1 d’Andranomafana
Pour le cas de CSB 1 d’Andranomafana, dans la fiche d’enregistrement de décharge du PhaGDis, ce
centre aurait reçu 70 unités de kits répartis en de vague de commande (35 unités x 2 = 70 unités), du
mois de juillet jusqu’au mois de décembre. Pourtant, lors de la rencontre avec le prestataire concerné,
la sage-femme, qui n’a pris le service en tant que chef CSB1 d’Andranomafana que le mois de
novembre 2008, on a vérifié qu’il ne restait que 8 kits dans le stock alors que le nombre

23
d’accouchement pendant la période de mois de juillet jusqu’à notre passage (16 décembre 2008) n’était
que 41. Il y avait donc 29 unités de kits qui a échappé à notre décompte.
Le chef CSB1 nous a expliqué que son prédécesseur, affectée à Ankababo, lors de la passation n’a
déclaré que 18 unités de kits restant. Et depuis son arrivée au poste, elle n’a effectué que 10
accouchements, et c’est pourquoi il en reste 08.
Alors, si on soustrait ces 18 kits restant après la passation, l’ex-chef CSB1 aurait utilisé 52 kits. Or, le
nombre d’accouchements qu’elle avait effectué était de 31 pendant la période du mois de juillet au mois
d’octobre 2008. On se demande alors, où sont donc passé ces 21 kits. Ce problème a un peu perturbé
notre dépouillement et notre traitement des données (voir modèle annexe 8).

►A l’exemple des services de santé de district de Toliara I et de Toliara II, cette ambiguïté d’instructions

et de directives a causé une hésitation de prise de décision pour les premiers responsables de service
de santé de district. D’où le retard dans la distribution des kits au niveau des formations sanitaires
locales concernées. Pour le cas de Toliara II, par exemple, pour 3 764 unités de kits expédiés le 23 juin
2008 et arrivés le 01 juillet 2008, la distribution n’a commencé qu’au environ du 15 juillet 2008 à cause
de ce problème de manque de directive.
On a aussi remarqué une incohérence sur le nombre des kits distribués, ou plutôt retirés auprès de
PhaGDis et le fiche de décharge émanant de responsable de distribution au sein du SSD Toliara II. A
savoir que l’acheminement de cette distribution est comme suit : le SSD détermine le nombre de kits
pour chaque CSB concerné, selon la moyenne mensuelle d’accouchement. Puis chaque responsable
de CSB, déjà avisé, retire auprès de SSD une souche de bon de commande qu’il va présenter au
responsable de PhaGDis. Il y a donc deux fiches d’enregistrement, l’une pour le SSD et l’autre pour la
PhaGDis, mais qui doivent être identiques. Ce qui nous a étonné c’est la non-conformité de ces deux
fiches d’enregistrement après comparaison, lors de notre passage. Comme par exemple, à la même
date, le chef CSB1 d’Andrevo-bas aurait fait signer au SSD un bon de commande de 25 kits mais qu’il
n’a retiré que 15 kits, d’après la décharge qu’il a signé à la PhaGDis. Pour le CSB1 de Beravy-haut,
selon la décharge du PhaGDis, le chef CSB1 aurait retiré, une seule fois, 30 kits à la date du 24
septembre 2008, alors que selon le registre de SSD, ce CSB1 devrait retirer 18 kits pour la première
dotation en date du 07 août 2008, et puis avoir fait signer un bon de commande de 25 kits au SSD à la
date du 24 septembre 2008 (annexe 9). Vu de nos propres yeux, cette souche de bon de commande
est un bout de papier (presque 1/8e de papier A4) déchiré à la main et ne portant aucun cachet, avec un
avis favorable, signé du responsable en SR du SSD, qui est de moins qu’on puisse dire, une sage-
femme retraitée mais qui refuse d’abandonner son poste et de faire une passation.

24
Une répartition et une distribution un peu indécises, ainsi qu’un mode d’utilisation à la propre manière
pour chaque chef de centre remettent plus ou moins en question la bonne marche de
l’approvisionnement à la suite de l’initiative de la gratuité des kits pour améliorer les activités de
maternité sans risque. L’exigence d’achat des intrants déjà présentés comme faisant partie des kits, à
titre gratuit, lors des consultations prénatales sous prétexte d’être insuffisants (comme les gants, surtout
lors de la pratique de partogramme) ou encore la non donation du savon à la bénéficiaire après
utilisation de la sage-femme pour se laver les mains et l’inexistence de document de décharge à signer
par les bénéficiaires ou leurs accompagnateurs pour prouver la transparence dans la dotation des kits
ne font qu’éveiller le soupçon des bénéficiaires aux malversations exercées par les responsables de
centres sanitaires.

3- Opportunités

Des opportunités se présentent à tous les formations sanitaires, surtout publiques à Madagascar, face
aux multitudes accords de partenariats et / ou financements avec différents bailleurs de fonds. Mais
spécialement dans l’approvisionnement de ces kits, le financement de l’UNFPA, non remboursable, et la
mobilisation du budget alloué au FANOME constituent une initiative importante d’aide pour les activités
de maternité sans risque, et donc une opportunité pour améliorer le taux de fréquentation des centres
sanitaires lors de l’accouchement. Si le faible niveau de communication, surtout en milieu rural est perçu
comme une faiblesse dans la sensibilisation sanitaire, la méthode de partenariat à la base, appliquée
actuellement avec la participation citoyenne de la population constitue une grande opportunité dans
l’approvisionnement de ces kits en complément de cette initiative de l’Etat et des bailleurs de fonds.
Comme par exemple, la mobilisation des « agents communautaires » et des « ASBC » pour la
sensibilisation de la population à la base en matière d’hygiène et de santé communautaire est une
opportunité à saisir pour la sensibilisation de masse à cette initiative de prise en charge de
l’accouchement dans les centres publics et surtout en cas de complications obstétricales.
Le cas de l’initiative de SSD de Fianarantsoa II pour la mutuelle communautaire en matière de santé,
pratiquée à bon échéant au niveau des communes rurales, à l’exemple de la commune rurale de
Sahambavy, avec la collaboration de la mairie, est une autre opportunité pour éviter toute divergence
d’opinion qui remet en question la gratuité de ces kits et surtout la confiance des bénéficiaires aux
personnels médicaux. La cotisation provenant de cette mutuelle communautaire a permis de combler le
manque en cas de devoir acheter d’autres compléments des kits, comme l’achat de gants par exemple.

25
4- Défis

Les défis dans l’approvisionnement de ces kits résident donc essentiellement sur la motivation de tout et
chacun des responsables à tous les niveaux pour remédier aux différentes faiblesses que nous avons
énumérées plus haut, et pour rehausser le niveau de sensibilisation des bénéficiaires.
Mais le défi majeur à faire c’est de rendre toujours disponible les stocks de la pharmacie en cas de
complication obstétricale, nécessitant une intervention chirurgicale.
Pour le moment, toutes les SSD que nous avons rencontrés ne se plaignaient de probable rupture de
stocks en matière de kits individuels d’accouchement. Par contre, pour les kits opération césarienne,
une prochaine rupture de stocks de la pharmacie hospitalière est à craindre pour toutes les formations
sanitaires, surtout pour les kits n°1 AG et kits n°2 ALR et les suites.

I.3. Indentification des bénéficiaires et leurs effectifs au niveau des formations sanitaires

1- Données au niveau des formations sanitaires


Tableau 10: Effectif des bénéficiaires au niveau des formations sanitaires visitées
FS PT GA Mois CPN CPN>3trim 1èreCPN Taux de Accouchement Taux accouch
(année 08) <4mois CPN (%) FS FS (%)
Antsirabe I 190 923 8 592 Janv. Nov. 2 392 5408 7 738 90,06 3 308 38,50
Betafo 391 454 15 658 Janv. sept. 1 500 8 915 56,94 3 121 19,93
Antsirabe II 396 252 15 850 Janv. Nov. 2 433 10122 22 956 144,83 4 139 26,11
Sous-Total 978 629 40 100 6 325 15 530 39 609 98,77 10 568 26,35
Sahambavy 15 584 701 Janv. Nov. 64 663 94,58 239 34,09
Alakamisy 25 799 1 161 Janv. Nov. 615 424 1 036 89,23 641 55,21
ambohimaha
Sous-Total 41 383 1 862 679 424 1 699 91,25 880 47,26
Miary 9 770 390 Janv. Nov. 33 358 358 91,79 121 31,03
Mangily 4 613 208 Janv. Nov. 80 27 231 111,06 111 53,37
Andranovory 13 350 601 Janv. Nov. 49 102 245 40,77 23 3,83
Sous-Total 27 733 1 199 162 487 834 69,56 255 21,27
TOTAL 1 047 745 43 161 7 166 16 441 42 142 97,64 11 703 27,11
Source : Les responsables de chaque formation sanitaire citée
Nous avons fait sortir dans ce tableau les formations sanitaires que nous avons obtenues des données
complètes concernant les CPN et accouchements institutionnels pour éviter les biais d’information.
Nous avons fait le calcul du taux de CPN selon le mode de calcul du ministère (nombre de nouveaux
cas en CPN / nombre de grossesses attendues x 100). De ce calcul, nous avons trouvé un taux de CPN
de 97,64 %. Ce taux est nettement supérieur au chiffre donné par le service de la statistique sanitaire
de Befelatanana (71 %) auquel nous avons basé notre sondage. Par contre le taux d’accouchement
dans les formations sanitaires n’a augmenté que de 6 % (27,11 % lors de notre enquête et 21% selon le
service de la statistique sanitaire).
En terme de valeur, il y a un écart significatif du taux de CPN au niveau national par rapport à notre
population d’étude. Mais ceci ne remet pas en question la représentativité de notre échantillon car ces

26
données nous sont nécessaire seulement en terme qualitatif, c’est-à-dire dans notre analyse qualitative,
car notre population d’étude ne représente que 5 % de la population totale (estimée à 19 000 000
d’habitants).

2- Effectif des bénéficiaires rencontrées lors de l’enquête


Dans notre méthodologie, on s’est fixé à 50 % des bénéficiaires rencontrées en CPN, 30 %
« nouvellement accouchée » et 20 % en CPoN, selon la méthode des quotas. Sur terrain, on a essayé
d’atteindre ces quotas, et à quelques différences près, on a pu y arriver. Le nombre de femmes
enquêtées en CPN a un peu baissé (47,5 %). Et le nombre de femmes en CPoN qui a donc un peu
augmenté (22,5 %), comme la démontre le tableau ci-après :

Tableau 11: Catégorie des enquêtées


Catégorie Effectif %
CPN 38 47,50
NA 24 30,00
CPoN 18 22,50
TOTAL 80 100,00

A Antsirabe et à Fianarantsoa on a pu établir l’équilibre dans la catégorisation de nos enquêtés. C’est à


Toliara qu’on a rencontré ce problème d’échantillonnage pour deux raisons : d’une part, notre séjour a
été un peu limité et d’autre part, on était arrivé à Toliara pendant les jours de week-end (samedi 20
décembre 2008) et reparti le lundi 22 décembre à l’après-midi, selon notre chronogramme de mission
(cf. Tableaux 1 et 2, aux pages 9 à 11). Donc, on n’avait rencontré que des femmes nouvellement
accouchées et très peu des femmes enceintes qu’on a rencontrées aux alentours des villages près de
la commune. En terme quantitatif, l’effectif total des enquêtées n’est pas représentatif, mais comme
notre évaluation se veut être qualitative, on s’est limité aux quotas par catégorie de ces enquêtés.
D’ailleurs les circonstances temporelles et la réalité sur terrain ne nous ont pas permis un plus grand
nombre d’enquêtées. C’est la raison pour laquelle on s’est posé comme méthode de compiler la
méthode de quotas avec la méthode d’échantillonnage sur place : pour éviter l’échantillonnage aléatoire
en se basant sur le plus grand nombre d’enquêtées.
Nous allons présenter cet effectif des enquêtées par rapport aux différentes variables classiques
représentant la situation démographique de notre population d’enquête.

27
a. Effectif des enquêtés selon leur tranche d’âge

Pyramide des âges

]40-45] 1

]35-40] 3

]30-35] 11

]25-30] 21

]20-25] 25

]15-20] 19

Figure 2: Pyramide des âges des bénéficiaires

Après traitement des données sur le logiciel statistique « StatBox », nous avons pu établir 6 modalités
de tranche d’âge. D’après ce tableau 11 et ce figure 2, la moyenne d’âge de nos enquêtés est de 25
ans. 81,25 % des bénéficiaires qu’on a rencontrées ont entre 15 et 30 ans. Notre population d’enquête
est donc une population jeune. Cela signifie-t-il préoccupation des jeunes femmes quant à leur santé
reproductive ?

b. Effectif des enquêtés selon leur situation matrimoniale

Tableau 12: Effectif des enquêtées selon leur situation matrimoniale

Situation Effectif % CPN NA CPoN


Mariée légalement 34 42,50 18 10 6
Mariage traditionnel 36 45,00 16 10 10
Concubinage 5 6,25 1 3 1
Célibataire 3 3,75 2 1 0
Veuve 1 1,25 1 0 0
Séparée 1 1,25 0 0 1
TOTAL 80 100 38 24 18

Il y a 6 modalités pour cette répartition selon la situation matrimoniale. Ce tableau de résultat démontre
que les bénéficiaires qu’on a rencontrées sont dans la plupart en situation légale (42,50 %) ou légitime
(45 %), vis-à-vis de leurs conjoints.

28
c. Effectif des enquêtés selon leur niveau d’instruction

Tableau 13 : Effectif des enquêtées selon leur niveau d’instruction


Scolarisation Effectif % CPN NA CPoN
Bacc. 5 6,25 1 2 2
Lycée 8 10,00 2 4 2
Collège 36 45,00 20 10 6
Primaire 27 33,75 14 6 7
Non scolarisée 4 5,00 1 2 1
TOTAL 80 100 38 24 18

Le niveau d’instruction de ces bénéficiaires est un peu bas car seulement 10 % d’entre elles ont le
niveau lycée, alors que 79 % n’ont que le niveau collège et le niveau primaire. Le nombre des non
scolarisées est à peu près égal au nombre des ayant le baccalauréat.

d. Effectif des enquêtés selon leur niveau activité principale

Tableau 14 : Effectif des enquêtées selon leur activité principale

Secteur d’activité Effectif % CPN NA CPoN


Tertiaire 14 17,50 9 4 1
Secondaire 7 8,75 2 2 3
Primaire 40 50,00 20 11 9
Informel 10 12,50 3 5 2
Chômeur 9 11,25 4 2 3
TOTAL 80 100 38 24 18

D’après les résultats des données que nous avons recueillies auprès des bénéficiaires, on a remarqué
que ce sont les familles issues des ménages plus démunis et de la masse paysanne qui visitent les
formations sanitaires publiques (55% dans le secteur primaire, 12 % dans l’informel et 11 % de
chômeur).
Ainsi, cette initiative de dotation gratuite des kits s’avère-t-il comme une grande réalisation du ministère
pour l’amélioration de la santé de la mère et de l’enfant, surtout pour la population la plus démunie. Mais
face à cette initiative, l’accès de ces bénéficiaires à l’information en est une autre problématique.

29
I.4. Accès des bénéficiaires à l’information et aux services obstétricaux rentrant dans les deux
initiatives et offerts gratuitement

Non
30%

Oui
70%

Figure 3 : Connaissance sur l'existence des kits gratuits


D’après cette figure, 70% des bénéficiaires ont déclaré qu’elles sont au courant de la gratuité des kits.
Pour plus de détail, nous allons récapituler dans un tableau qui suit cet accès des bénéficiaires à
l’information, selon chaque catégorie d’enquêtées :

Tableau 15: Effectif des femmes au courant de la gratuité des kits par catégorie d'enquêtées
Catégorie Oui % Non % TOTAL
CPN 23 60,53 15 39,47 38
NA 20 83,33 4 16,67 24
CPoN 13 72,22 5 27,78 18
TOTAL 56 24 80

D’après ce tableau, en terme d’effectif, ce sont les femmes en CPN qui ont le plus affirmé être au
courant de la gratuité des kits. Pourtant, en terme de représentativité, ce sont elles qui ont la plus faible
pourcentage, avec 60,53 % contre 83,33 % pour les femmes NA et 72,22 % pour les femmes en CPoN.
Pour plus d’information, nous avons demandé à ces bénéficiaires comment elles ont eu ces
informations.

30
25%

53%
CPN
11%
Entourage

Media
11%
Media et CPN

Figure 4: Sources d’information pour l’ensemble des bénéficiaires « au courant de la gratuité


des kits »

Presque la plupart des bénéficiaires qui ont déclaré être au courant de l’existence de ces kits gratuits
ont été informé au cours des CPN (53 %). Pourtant, l’écart entre le taux d’accouchement dans les
centres et le taux de visite prénatale est encore très grand. Notre analyse plus qualitative de cette
situation nous permettra d’apporter certains éléments de réponses. Nous avons constaté aussi qu’il n’y
a aucune bénéficiaire qui a déclaré « avoir été avisé par les agents communautaires ». Pour chaque
catégorie d’enquêtées qui ont affirmé « être au courant de la gratuité des kits », nous allons présenter
dans un tableau leurs sources d’information :

Tableau 16: Sources d'information sur la gratuité des kits, par catégorie d'enquêtées
Sources d'info CPN % NA % CPoN %
CPN 13 56,52 8 40,00 8 61,54
Entourage 3 13,04 1 5,00 0 0,00
Entourage et CPN 1 4,35 1 5,00 1 7,69
Media 2 8,70 3 15,00 1 7,69
Media et CPN 4 17,39 7 35,00 3 23,08
Agent communautaire 0 0,00 0 0,00 0 0,00
TOTAL 23 100 20 100 13 100

Ce tableau fait montre que la principale source d’information provient de la sensibilisation des agents de
santé « IEC avant la journée de CPN » lors de la visite prénatale. Ensuite le média, en complémentarité
avec la visite prénatale, constitue la seconde source d’information des bénéficiaires concernant la
gratuité des kits. Et enfin, l’entourage constitue aussi une source d’information pour certaines femmes.

31
Comme l’on a affirmé plus haut, aucune des bénéficiaires qu’on a enquêtées n’a déclaré avoir attendu
de la gratuité de ces kits par les agents communautaires.

I.5. Transparence dans toutes les transactions

On entend par « transparence », l’existence d’une ou des pièces justifiant le bon acheminement de ces
kits, étape par étape, jusqu’à leur acquisition par les bénéficiaires, comme le « bon de commande »,
« bon de livraison », « fiche de stocks », « fiche de décharge », etc. Ainsi, la transparence dans
l’acheminement et l’approvisionnement de ces kits, du niveau central jusqu’aux bénéficiaires constitue-t-
elle un enjeu majeur pour l’évaluation de l’organisation dans la réalisation de ce programme.
Du niveau central jusqu’aux Services de Santé de District ou régional, la transparence a été dûment
constaté car on peut à la fois obtenir les informations sur toutes les transactions provenant de la
centrale d’achat SALAMA, fournisseur et transporteur des kits (date d’expédition, numéro du bon de
livraison, nombre de kits, nombre de colis, poids net des colis, transporteur sous-traitant, etc.) et on peut
aussi vérifier l’arrivée de ces kits au niveau des Services de santé (cf. tableau n°5, à la page17). Mais la
transparence commence à être floue lors de la distribution de ces kits, entre la PhaGDis, le SSD, les
formations sanitaires et les bénéficiaires. Concernant ce dernier, faute de directives et d’instructions
générales, il a été laissé à la conscience professionnelle des responsables le soin de prendre des
mesures adéquates pour une quelconque preuve de cette transparence : marquer sur les carnets des
bénéficiaires, marquer sur le registre d’accouchement, établir une fiche de décharge et à faire signer par
les bénéficiaires ou leurs accompagnateurs, comme en démontre le tableau ci-après :

Tableau 17: Réponses des prestataires sur les procédures de transparence dans la dotation
des kits aux bénéficiaires

Modalité de réponses Effectif %


Aucune 7 36,84
Marquer sur le carnet 2 10,53
Marquer sur le registre d'accouchement 4 21,05
Marquer sur un cahier de stock 4 21,05
Signé sur la fiche de décharge 1 5,26
Marquer sur le carnet et signé sur la fiche de décharge 1 5,26
TOTAL 19 100

Selon les réponses des prestataires qu’on a interviewés, 36,84 % ont déclaré n’avoir effectué aucune
démarche pour justifier l’acquisition des kits par les bénéficiaires. 42,10 % ont seulement marqué soit
sur le registre d’accouchement, soit sur un cahier de stock sans avoir recours à la signature des

32
bénéficiaires pour une procédure de transparence. Seulement 21,05 % des prestataires ont pris
l’initiative de la réciprocité de la procédure de transparence dans l’acquisition des kits par les
bénéficiaires (Marqué sur le carnet, signé sur la fiche de décharge ou en même temps marqué sur le
carnet et signé sur la fiche de décharge).

Tableau 18 : Réponses des bénéficiaires de catégorie « NA » sur les procédures de


transparence dans l'acquisition des kits
Réponse des bénéficiaires Effectif %
Aucune 20 83,33
Marquer sur le carnet 3 12,50
Marquer sur le carnet et signature sur la fiche de décharge 1 4,17
TOTAL 24 100

D’après ce tableau 18, les 24 bénéficiaires de la catégorie « NA » ont tous reçu des kits mais 20 d’entre
elles (soit 83,33%) n’ont signé aucun document pour signaler cette acquisition de kits.

Tableau 19: Réponses des bénéficiaires de catégorie « CPoN » sur les procédures de
transparence dans l'acquisition des kits
Réponse des bénéficiaires Effectif %
Aucune 6 60,00
Marquer sur le carnet 1 10,00
Marquer sur le carnet et signé sur la fiche de
décharge 1 10,00
Signature sur la fiche 1 10,00
NSP 1 10,00
TOTAL 10 100

Ce tableau 19 révèle encore cette affirmation comme quoi, presque les bénéficiaires ayant reçu des kits
lors de leur accouchement n’ont eu l’occasion de signer ou de faire preuve de cette acquisition de kits
(60%). D’après l’effectif total de ces bénéficiaires, il y aurait donc 08 femmes enquêtées de la catégorie
« CPoN » qui n’ont pas pu bénéficié de ces kits. Pour ces 08 femmes, l’une d’entre elles a accouché à
domicile et a été assisté par une sage-femme retraitée qui habitait près de chez elle. Pour les autres
femmes, elles ont accouché chez des matrones pour diverses raisons : 04 ont déclaré qu’elles n’ont pas
eu le temps de se préparer d’aller à la formation sanitaire car l’accouchement a été très spontané (« tsy
tonga tany amin’ny hopitaly intsony dia efa teraka ») ; 02 ont déclaré que le centre est trop éloigné de
leur lieu de résidence et une a avancé une cause de problème sanitaire de son mari.
De ces tableaux (17, 18 et 19), nous pouvons constater que la procédure de transparence au niveau
local est un peu désorientée. Presque aucune pièce ne justifie pas exactement l’acquisition et
l’utilisation de kits pour les bénéficiaires. Ceci marque encore la faiblesse dans l’approvisionnement de
ces kits, qu’il faut améliorer (recommandation).

33
Ainsi, parmi les probables bénéficiaires des kits que nous avons enquêtées, c’est-à-dire les femmes
nouvellement accouchées et les femmes en post partum, 34 sur 42 en ont bénéficié, soit 76,19 %. Les
81,25 % de ces bénéficiaires ont affirmé l’inexistence des décharges prouvant l’acquisition de ces kits.

I.6. Appréciation des bénéficiaires sur l’initiative de la gratuité des kits

Nous allons montrer dans les tableaux qui suivent les appréciations des bénéficiaires face à cette
initiative de dotation gratuite des kits.

Tableau 20: Appréciation des femmes en CPN sur l'initiative de dotation de kits

Appréciations Effectif %
Aide les ruraux et la population démunie 3 7,89
Allègement de la dépense 4 10,53
Bien mais insuffisant 2 5,26
Bonne initiative 4 10,53
C'est bien de recevoir de l'aide 9 23,68
Encourage les femmes à fréquenter les centres lors de l'accouchement 2 5,26
Remerciement et espère la pérennité du programme 2 5,26
Remerciement pour l'aide 5 13,16
Bien soignée 1 2,63
PDR (Pas de réponse) 6 15,79
Total 38 100

D’après ce tableau, la plupart des femmes enquêtées dans la catégorie « CPN » (n’ayant pas encore
bénéficié des kits) se contentent d’apprécier le programme comme on reçoit toutes autres aides « faly fa
mahazo fanampiana » (23,68 %) ou en remercie les donateurs (13,16 %) sans se soucier de l’objectif
final de ce programme. De plus 15,79 % d’entre elles n’avaient rien à dire quant à leur appréciation. Il y
a celles qui disent que c’est une bonne initiative (10,53 %) mais sans savoir ce qu’on entend d’elles en
retour (feed-back). Il y a quand même celles qui ont affirmé que ce programme a comme visé
l’allègement de la dépense des ménages (10,53 %), l’aide aux ruraux et à la population démunie (7,89
%), l’encouragement des femmes à venir accoucher dans les centres (5,26 %) et espèrent sa pérennité
(5,26 %).
Ces données reflètent l’insuffisance de sensibilisation de la part des agents de santé concernant
l’objectif de ce programme ministériel.
Dans les tableaux qui suivent, nous pourrons estimer le niveau d’appréciations des femmes qui ont déjà
bénéficié de ces kits.

34
Tableau 21: Appréciation des femmes nouvellement accouchées (NA) sur l'initiative de dotation
de kits

Appréciations Effectif %
Aide la population vulnérable 1 4,17
Aide les plus démunies 3 12,50
Allègement de la dépense 5 20,83
Bien 2 8,33
Bien et il faut continuer 2 8,33
Bien mais gratuit aussi pour les médicaments 1 4,17
Bien soignée 1 4,17
C'est bien de recevoir de l'aide 2 8,33
Grand merci à l'Etat 1 4,17
Remerciement et espère la pérennité du programme 1 4,17
Remerciement pour les bienfaiteurs 2 8,33
PDR (Pas de réponse) 3 12,50
Total 24 100

Ce tableau représentant les appréciations des femmes nouvellement accouchées, qui ont tous
bénéficiées de ces kits, montre que les cibles de ce programme, après avoir bénéficié ces kits,
s’apercevaient l’allègement de leur dépense (20,83% des enquêtées en CPN) et le voyaient comme une
aide à la population vulnérable et démunie (16,67%). Mais il y a encore des bénéficiaires dont les
appréciations montrent une certaine réserve à l’égard de ce programme, en se contentant dire que c’est
bien de recevoir de l’aide et de remercier les bienfaiteurs.

Tableau 22: Appréciation des femmes en CPoN sur l'initiative de dotation de kits

Appréciations Effectif %
Aide des nouvelles accouchées 1 5,56
Aide les plus démunies 1 5,56
Bien et suffisant (OC) 1 5,56
Bien mais gratuit aussi pour les médicaments 1 5,56
Bien mais il faut savoir limiter la naissance 2 11,11
Encourage les femmes à fréquenter les centres lors de l'accouchement 2 11,11
Il faut accoucher à la FS 1 5,56
Remerciement pour les bienfaiteurs 4 22,22
Une récompense pour les nouvelles accouchées 1 5,56
PDR (Pas de réponse) 4 22,22
Total 18 100

De même pour les femmes en CPoN, dont plus de la moitié d’entre elles ont bénéficié de ces kits, leurs
appréciations montrent ce faible niveau de sensibilisation concernant l’objectif de ce programme.
De ces trois tableaux, nous pouvons constater que les principales bénéficiaires de ce programme sont
encore à l’écart de toute estimation du bienfait du lancement de cette initiative, comme en démontre le
pourcentage de celles qui n’ont pas voulu montrer leur appréciation (environ 16 % des enquêtées) ou

35
celles qui ont montré une certaine réticence dans leurs réponses en se contentant d’apprécier l’initiative
et de remercier les donateurs.
II. Analyse qualitative

II.1. Capacités d’organisation par rapport à la disponibilité de ressources en matière


d’approvisionnement des kits

De ce que nous venons d’exposer dans les sous-titres précédents, le mode de transport de ces kits
démontre une volonté forte de vouloir bien organiser l’acheminement de ces kits. Par contre, les
différentes faiblesses que nous avons observées lors de l’évaluation sur terrain montre une certaine
désorganisation de la part des responsables à tous les niveaux.
La disponibilité des ressources en matière d’approvisionnement a fait montre d’une défaillance
organisationnelle comme par exemple le contenu des kits :
- Pour les kits individuels d’accouchement (KIA) les personnels de santé utilisateurs ont presque fait la
même remarque : « insuffisance de pairs de gants lors de la pratique de partogramme » et que « les
compresses sont trop nombreux » et « les bénéficiaires ne sont pas habituées à l’utilisation du clamp
ombilical, surtout les paysannes ».
- Pour les kits opérations césariennes (Kits OC), des réclamations émanant des services utilisateurs
(médecins, chirurgiens, anesthésistes, réanimateurs, sages-femmes) sur le contenu manquant de
certains types de kits illustrent une mal organisation ou une précipitation dans la structuration de ce
contenu.
- Le retard trop marqué dans l’approvisionnement en ces Kits OC (presque toutes les livraisons de
SALAMA sont épuisées surtout les kits n°1 AG, et kits n°2 ALR) a provoqué une confusion et un
déploiement obligatoire des stocks de FANOME dont la reconstitution est encore incertaine.

Ces trois points reflètent une problématique en matière de quantité et qualité des kits. L’inégale
répartition du montant alloué à ces kits constitue aussi un facteur de désorganisation dans
l’approvisionnement de ces kits, ainsi que la non considération des besoins exactes des formations
sanitaires avant l’approvisionnement.
Il y a donc une remise en question du fonctionnement de l’organisation générale dans
l’approvisionnement de ces kits. D’où la nécessité de réorganisation selon une stratégie plus efficace et
efficiente pour la pérennisation de ce programme.

II.2. Situation de l’approvisionnement en kits OC


Les données de la DSME/SMSR montre la situation de l’utilisation des kits opérations césarienne
jusqu’au mois de novembre 2008.

36
Tableau 23 : Situation de l'approvisionnement de kits OC en nov. 2008
Formations Sanitaires KIT OC
reçus utilisés moy/mois stock besoins pour 5 mois besoins pour 4 mois
ANTSOHIHY 34 80 16 0 80 70
FARAFANGANA 34 20 4 14 6 6
AMBOSITRA 34 70 14 0 70 63
FENERIVE EST 34 35 7 0 35 28
SAMBAVA 34 80 16 0 80 72
TSIROANIMANDIDY 34 80 0 0 80 72
MANAKARA 34 20 4 14 6 6
ANTSIRABE 34 160 32 0 160 140
AMBOVOMBE ANDROY 34 40 8 0 40 33
MORONDAVA 34 45 9 0 45 38
TAOLANGARO 34 25 5 9 16 9
AMBATONDRAZAKA 42 135 27 0 135 110
FIANARANTSOA 85 110 22 0 110 95
TOAMASINA 85 105 21 0 105 95
MANJAKANDRIANA 34 30 6 4 26 15
TSARATANANA 34 25 5 9 16 10
ANTALAHA 41 45 9 0 45 38
AMBATOFINANDRAHANA 33 45 5 0 45 18
MANANARA NORD 33 25 5 8 17 10
VATOMANDRY 33 55 11 0 55 48
MAROANTSETRA 33 25 5 8 17 10
MORAMANGA 33 65 13 0 65 58
MAHITSY 33 55 11 0 55 44
ITAOSY 39 110 22 0 110 90
MANANJARY 39 45 9 0 45 38
MIARINARIVO 13 11 9 9 X x
MAIVATANANA 0 0 0 0 X x
MAINTIRANO 0 0 0 0 X x
Source : DSME/SMSR, décembre 2008
D’après les responsables de SMSR, ces données ont été recueillies par l’intermédiaire des points
focaux pour chaque formation sanitaire, via appel téléphonique. D’après ce tableau, nous remarquons
que presque tous les stocks sont épuisés. Ce qui est frappant dans ce tableau aussi c’est que le
nombre des kits utilisés est nettement supérieur au nombre des kits reçus. D’après les informations
qu’on a pu obtenir, ces formations sanitaires ont dû mobiliser les stocks de leur pharmacie pour
continuer l’approvisionnement de ces kits gratuits, après épuisement de l’approvisionnement de
SALAMA. Il est à noter que le quota pour ces kits dépend du budget alloué pour chaque formation
sanitaire (voir les tableaux en annexes 5 et 6).
Croisé avec les résultats de notre descente sur terrain, nous pouvons comparer ces informations :
CHRR Antsirabe et CHU Fianarantsoa. Concernant l’approvisionnement des kits pour le CHU
Fianarantsoa, les Kits 1, 2, 4 et 5 n’étaient parvenus qu’au début de mois de décembre (04-12-08), et
lors de notre passage (20-12-08) les kits 1 OC non compliqué /AG étaient tous déjà utilisés.

37
Voici les résultats, sous forme de tableau :

Tableau 24 : Situation de l'approvisionnement de kits OC en déc. 2008 (vérification sur terrain)


Date de livraison Type de Kits Nb_Kits Mois_utilisation Utilisés Stock
de SALAMA reçus
CHRR Antsirabe
02/10/2008 Kits n° 1 AG 14 oct 14 0
Kits n° 2 ALR 20 oct 20 0
TOTAL 34 34 0
CHU Fianarantsoa
08/10/2008 Kits n° 3 réa NN 85 oct. et nov. 85 0
Kits n° 6 éclampsies 7 oct. et nov. 7 0
Kits n° 7 ruptures utérines 5 oct. et nov. 5 0
Kits n° 8 chocs septiques 3 oct. et nov. 3 0
Kits n° 9 risque d'embolie 1 oct. et nov. 1 0
TOTAL 101 101 0
04/12/2008 Kits n° 1 AG 34 4 au 18 déc.08 34 0
Kits n° 2 ALR 51 4 au 18 déc.08 4 47
Kits n° 4 suites normales 85 4 au 18 déc.08 44 41
Kits n° 5 hémorragies 5 4 au 18 déc.08 5 0
TOTAL 175 87 88

Que ce soit le CHRR d’Antsirabe ou le CHU Fianarantsoa, les kits OC les plus utilisés sont très vite
épuisés. A Antsirabe, les responsables ont déploré un probable épuisement des stocks dans leur
pharmacie qui est leur issus de secours pour continuer à ravitailler le CHRR pour les activités de
dotation gratuite de ces kits.
Pour le cas de CHU Fianarantsoa, la pharmacie a déjà commencé à approvisionner le centre pour ces
activités de dotation gratuite des kits OC avant même l’arrivée de la livraison de SALAMA. Après
l’épuisement de stocks de la livraison de SALAMA, la pharmacie a continué de ravitailler le CHU,
toujours par les stocks « FANOME ». Actuellement la pharmacie (FANOME) se voit en déficit de
19 475 090 Ar (Tableau 25).
Pour le cas du CHU Befelatanana (GOB), l’approvisionnement de SALAMA n’a servi que 10 jours
environ. Les responsables ont dû recourir à la reconstitution de kits par le don de l’UNFPA et le stock de
la pharmacie pour assurer la continuité de l’approvisionnement.
D’ailleurs, l’unité de pharmacie du CHU Maternité Befelatanana (GOB) ainsi que l’unité de pharmacie du
CHU Fianarantsoa nous ont dûment démontré la situation actuelle en matière de ressources déjà
mobilisées et leurs valeurs, que nous allons montrer à l’aide d’un tableau qui suit :

38
Tableau 25 : Coût total des médicaments et consommables médicaux prise en charge par l'unité
pharmatice pour les activités de gratuité des opérations césariennes

Formation sanitaire Mois Valeur (AR) TOTAL (AR)

SGOB Befelatanana Août 15 822 746,00 60 008 059,00


(unité pharmacie)
Septembre 17 628 370,00

+ 1 490 823,00

Octobre 2 652 867,00

Novembre 1 339 313,00

+ 6 414 484,00

+ 1 007 181,00

+ 13 652 275,00

CHU Fianarantsoa Septembre 3 589 753,00 19 475 090,00


(unité pharmacie)
Octobre 8 258 407,00

Novembre 7 056 076,00

Décembre 570 854,00

Source : Responsables « unité pharmacie » pour chaque formation sanitaire concernée


Ces données montrent à la fois la volonté des prestataires à maintenir l’initiative de l’Etat et du Ministère
pour la prise en charge des opérations césariennes surtout pour les femmes les plus démunies, mais
aussi le souci de ces prestataires d’un probable rupture de stocks qui entraînera une confusion totale
pour les bénéficiaires et la population.
Parmi les contenus de ces kits OC, les kits opératoires standard (kits n°1, n° 2 et n°3) et le kit n°4
suites opérations césariennes normales sont les plus utilisés par les services OC selon les
responsables, c’est-à-dire :
- kit n° 1 : OC non compliqué sous Anesthésie générale
- kit n° 2 : OC non compliqué sous ALR
- kit n° 3 : OC non compliqué – Réanimation nouveau né (Réa NN)
- kit n° 4 : OC suites normales

39
L’approvisionnement de SALAMA en ces kits est presque épuisé pour les centres que nous avons
visités. On craint aussi de la rupture du stock de la pharmacie pour la reconstitution de ces kits.
Il faut noter que certains utilisateurs optent plutôt pour l’utilisation du kit n° 1 (Anesthésie générale) que
le kit n° 2 (ALR), lors des interventions par OC. Comme le cas de CHU Fianarantsoa, on a livré 51 kit
n°2 et seulement 34 kit n°1. Du 04 au 18 décembre, les 34 kits AG sont tous épuisés, alors qu’il n’y
avait que 04 kits ALR utilisés pendant cette période. Ainsi, pour la prochaine approvisionnement de kits,
les responsables (DSME/SMSR) devront identifier par rapport aux rapports des formations sanitaires les
types de kits qu’il faut envoyer le plus.
Les autres kits pour OC compliquées (n°5 - hémorragie, n° 6 - éclampsie, n° 7 - rupture utérine, n° 8 -
choc septique ou n° 9 - risque d’embolie) sont plus ou mois utilisés selon le cas et de façon irrégulière.
Pour le cas de GOB Befelatanana, les responsables ont prévenu les bénéficiaires par voie d’affichage
que les intrants et médicaments non utilisés par une patiente reste à la propriété du centre hospitalier
pour être utilisés pour d’autres patientes, c’est-à-dire à reconstituer pour un autre kit.

Nous allons montrer à l’aide de la cartographie qui suit le nombre des formations sanitaires qui ont
bénéficié de ces kits opérations césariennes pour avoir une vision d’ensemble de la situation
géographique en matière d’intervention chirurgicale à Madagascar en cas de complication obstétricale.
Cette cartographie a été tiré des données recueillies auprès de SALAMA concernant la répartition de la
distribution des kits OC dans les CHD 2 et les CHRR ou CHU (voir annexe 5 et 6).
Dans cette cartographie, les parties colorées représentent les districts ou les chefs lieu de région qui ont
des centres de référence chirurgicale et qui ont reçu des kits OC pour la prise en charge des femmes en
cas d’intervention OC. A première vue, on constate qu’il y a une répartition géographique assez inégale
des formations sanitaires de référence chirurgicale. Ces formations sanitaires sont presque situées
dans la partie Centrale et la partie Est de l’Ile. Les parties Sud et Ouest restent presque vide sauf pour
les chefs lieu de région.
D’après le service de la statistique sanitaire à Befelatanana, ce sont évidement toutes les parties de l’Ile
où il y a des centres de référence chirurgicale qui sont représenté en coloris dans cette carte que nous
allons élaborer nous même à partir du logiciel Adobe Photoshop. On a pu obtenir de ce service le
nombre exact de ces formations sanitaires pour cette année 2008. Pendant cette année, il y avait au
total 43 centre de référence chirurgicale (21 CHD 2, 21 CHRR et 2 CHU).

40
41
Dans cette cartographie, les parties colorées représentent les districts ou les chefs lieu de région qui ont
des centres de référence chirurgicale et qui ont reçu des kits OC pour la prise en charge des femmes en
cas d’intervention OC. A première vue, on constate qu’il y a une répartition géographique assez inégale
des formations sanitaires de référence chirurgicale. Ces formations sanitaires sont presque situées
dans la partie Centrale et la partie Est de l’Ile. Les parties Sud et Ouest restent presque vide sauf pour
les chefs lieu de région.
D’après les informations qu’on a recueilli auprès du service de la statistique sanitaire à Befelatanana, ce
sont évidement toutes les parties de l’Ile où il y a des centres de référence chirurgicale qui sont
représenté en coloris dans cette carte que nous allons élaborer nous même à partir du logiciel Adobe
Photoshop. On a pu obtenir de ce service le nombre exact de ces formations sanitaires pour cette
année 2008. Pendant cette année, il y avait au total 43 centre de référence chirurgicale (21 CHD 2, 21
CHRR et 2 CHU).
Si on se réfère à la situation de la livraison de kits OC de SALAMA jusqu’au décembre 2008, par rapport
au nombre des formations sanitaires de référence chirurgicale, il y aurait donc une confusion car il y a
des CHD 2 qui n’ont pas encore bénéficié de ces kits OC comme le CHD 2 de Marovoay et celui de
Nosy Be. Le CHD 2 de Midongy Atsimo n’effectue pas encore des opérations césariennes, donc il n’en
a pas reçu aussi. Les CHRR ou CHU qui pratiquent le STP n’en ont pas reçu aussi selon les
recommandations ministérielles. Selon les responsables du ministère central, il devait y avoir 43
formations sanitaires bénéficiant de ces kits OC, mais après décompte une à une des formations
sanitaires ayant bénéficié de la livraison de SALAMA jusqu’au mois de décembre 2008, il n’y a que 39
qui en ont bénéficié (20 déclaré « CHD2 » et 19 « CHRR et CHU »).

II.3. Situation de l’approvisionnement en kits KIA


Pour le cas de l’approvisionnement et de l’utilisation des kits individuels d’accouchement, nous avons
obtenu de la centrale d’achat SALAMA l’Etat de livraison de ces kits UGP-PDSSP que nous allons
rapporter en annexe (annexe 7).
D’après les agents de santé que nous avons rencontrés, que ce soit lors du pré-test des questionnaires
ou lors de notre descente sur terrain, la situation de l’approvisionnement en ces kits KIA laisse penser
qu’au niveau central il y a une bonne organisation car il y a une disponibilité de stocks pour quelques
mois pour toutes ces formations sanitaires. De la part de ces prestataires, la crainte réside donc sur le
probable livraison de SALAMA après la rupture de stocks dans quelques mois pour ces kits.
Mais une désorganisation lors de la répartition locale de ces kits que nous avons citées dans les
paragraphes concernant les faiblesses dans l’approvisionnement de ces kits (cf. page 19 et suite) est
parmi les points à améliorer dans le système d’approvisionnement.

42
III. Utilisation des kits mis à la disposition des prestataires pour les actes obstétricaux
prioritaires définis par le MSPF
Si l’objectif du Gouvernement en matière de santé de la reproduction est de réduire le taux de mortalité
maternelle de 469 à 156 pour 100 000 naissances vivantes et la mortalité néonatale de 32 à 20 % d’ici
la fin 2011, la mise en œuvre de la feuille de route pour cette réduction en est une des priorités du
MSPF actuellement. La mise en place de la gratuité des kits individuels d’accouchement et du système
de gratuité des opérations césariennes, ainsi que la mise en place du système du Tiers payant des
urgences obstétricales et pédiatriques sont parmi les grandes lignes des réalisations pour la mise en
œuvre de cette feuille de route.
Les objectifs du MSPF pour ces programmes sont :
- améliorer l’accès de femmes aux soins obstétricaux de qualité,
- rendre l’OC disponible en temps opportun à toutes les femmes qui en ont besoin surtout les démunies,
- lever la barrière financière à la prise en charge de l’accouchement.

Les résultats escomptés sont :


- l’augmentation du taux des femmes prises en charge par OC gratuites,
- l’augmentation des accouchements dans les formations sanitaires,
- la diminution du taux de mortalité maternelle et néonatale (à moyen terme).

1er constat
D’après les observations auprès des centres hospitaliers lors de l’enquête, ces résultats escomptés du
MSPF de ce programme de dotation gratuite des kits accouchements et prise en charge gratuite des
opérations césariennes sont déjà plus ou moins atteint, mais avec quelques problèmes à résoudre pour
améliorer le système d’approvisionnement, surtout pour les kits OC.
Il y a évidement une nette augmentation de la fréquentation des formations sanitaires depuis le
lancement de cette gratuité des kits accouchement.
Nous allons illustrer à partir des figures ci-après le résultat de l’utilisation des kits KIA au niveau des
formations sanitaires que nous avons visitées par rapport au nombre d’accouchements effectués qui
constitue un élément d’évaluation, car le nombre des kits utilisés devrait être égal au nombre des
accouchements effectués, sauf pour le cas des enfants jumeaux qui doivent recevoir chacun son propre
kits. Ces graphes ont été tirés à partir du tableau (annexe 10) représentant l’ensemble des résultats de
la quête des données que nous avons effectuée dans les 03 régions susmentionnées. Dans ce tableau,
nous avons mis en rapport l’utilisation mensuelle des kits accouchements dès leurs réceptions et le
nombre mensuel de l’accouchement (du janvier au mois de novembre 2008).

43
A quelques mois du lancement de ce programme, des prestataires se disent qu’il y avait une nette
augmentation du taux d’accouchement institutionnel. Pourtant, après analyse des données statistiques
sur l’évolution de l’accouchement par rapport aux consultations prénatales il y a une certaine stabilité de
ce taux, sauf pendant la période de SSME, mois d’Avril et mois d’Octobre (Voir figures 5 à 10 ci-après).
Nous avons établi en annexes qui suivent les tableaux montrant d’une façon détaillée la distribution et
l’utilisation effective des kits accouchement (KIA) dans les formations sanitaires que nous avons
visitées. Puis, nous avons représenté dans des autres tableaux en annexe la liste des formations
sanitaires ayant reçu des kits accouchement pour chaque district inspecté lors de notre descente sur
terrain.

(07 formations sanitaires visitées)

600
500
400
300
200
100 Nombre
0 d'accouchements
janv. févr mars avr mai juin juil août sept oct nov KIA

Année 2008

Figure 5: Rapport entre nombre d'accouchements et utilisation des kits KIA (région
Vakinankaratra)

(07 formations sanitaires visitées)

6000

5000

4000

3000

2000

1000

0
Janvier Février Mars Avril Mai Juin Juillet Août Septembre Octobre Novembre

Année 2008

Figure 6: 1ère CPN région Vaninankaratra

44
D’après la figure 5, il y a effectivement une nette augmentation du taux d’accouchement dans les FS
parallèlement à la dotation des kits accouchement dans ces formations sanitaires que nous avons
visitées dans la région de Vakinankaratra. Pourtant, dans la figure 6, le taux de visite prénatale reste
stable, sauf pour les mois d’avril et octobre, qui sont les mois de la réalisation de SSME. Ces résultats
démontrent donc le niveau de connaissance des bénéficiaires et les sources d’information sur la gratuité
de ces kits, selon lesquelles la plupart d’entre elles ont connu l’existence de ce programme grâce aux
agents de santé lors de la consultation prénatale. C’est donc à partir de la 1ère CPN qu’elles ont été au
courant de ce programme de gratuité de ces kits.
Voyons respectivement les cas des formations sanitaires qu’on a visitées dans la région de Haute
Matsiatra et dans la région Atsimo Andrefana.

(05 formations sanitaires)

400

300

200

100

0
janv. févr mars avr mai juin juil août sept oct nov
Nombre d'accouchements
Année 2008 KIA

Figure 7: Rapport entre nombre d'accouchements et utilisation des kits KIA (région Haute
Matsiatra)

1ère CPN Haute Matsiatra


(trois CSB du District de Fianarantsoa II)

350

300

250

200

150

100

50

0
Janvier Février Mars Avril Mai Juin Juillet Août Septembre Octobre Novembre
Année 2008

Figure 8: 1ère CPN région Haute Matsiatra

45
De même, pour le cas des formations sanitaires qu’on a visitées dans la région de Haute Matsiatra, les
résultats de l’utilisation des kits accouchement mis à la disposition des prestataires pour être distribués
gratuitement aux femmes accouchant dans ces centres ont eu des impacts plutôt positifs sur
l’augmentation de la fréquentation de ces FS pour les accouchements (figure 7). Depuis le mois de
lancement du programme (mois de juillet) le nombre d’accouchement institutionnel à augmenter.
Comme pour le cas des formations sanitaires visitées dans le Vakinankaratra, les sources d’information
des bénéficiaires en sont la cause principale de cette stabilité au niveau de la visite prénatale (figure 8).

(05 formations sanitaires visitées)

200

150

100
Nombre
d'accouchements
50
KIA
0
janv. févr mars avr mai juin juil août sept oct nov

Année 2008

Figure 9: Rapport entre nombre d'accouchements et utilisation des kits KIA (région Atsimo
Andrefana)

1ère CPN Atsimo Andrefana


(districts Toliara I et II)

2500

2000

1500

1000

500

0
Janvier Février Mars Avril Mai Juin Juillet Août Septembre Octobre

Janv. - Oct. 2008

Figure 10: 1ère CPN région Atsimo Andrefana

46
Comme pour les cas de Vakinankaratra et Haute Matsiatra, les formations sanitaires qu’on a visitées
dans la région Atsimo Andrefana affichent aussi une augmentation de la fréquentation de ces FS pour
les accouchements. Mais pour le cas de cette région, le retard de distribution de ces kits à cause de
l’attente des directives du niveau central pour le mode de répartition de ces kits a provoqué cette
augmentation en pente un peu lente comme la montre la figure 9. La sensibilisation lors des CPN reste
donc la source d’information de cette gratuité de kits vu que les bénéficiaires n’étaient pas au courant
avant la 1ère CPN selon cette figure 10. Ces pics très significatifs de visite prénatale au mois d’avril et
une légère augmentation au mois d’octobre reflètent donc la réalisation de SSME pendant ces mois, et
non la sensibilisation pour ce programme de dotation des kits accouchement.

D’après ces figures en courbe montrant l’évolution mensuelle de l’accouchement pendant l’année 2008,
on constate nettement qu’il y avait une augmentation en nombre surtout lors du lancement officielle de
la distribution des kits accouchement à titre gratuit, quelque soient les régions que nous avons visitées.
Mais ce qui est incohérent c’est la stabilité remarquée au niveau de la 1ère consultation prénatale, sauf
le mois d’Avril et le mois d’Octobre lors de la réalisation de SSME.

De même pour le cas de la prise en charge des OC, on a constaté aussi une nette évolution du nombre
des opérations césariennes depuis la réalisation des opérations césariennes gratuites, comme en
démontre les figures ci-après, émanant de notre investigation (annexe 11).

CHU Maternité Befelatanana

400
350
300
250
200
150
100
50
0
janvier février mars avril mai juin juillet août sept. oct nov
Année 2008

Kit OC Opérations césariennes


Série1 Série2

Figure 11: Rapport entre nombre d’opérations césariennes et utilisation des kits OC (CHU
Maternité Befelatanana)

47
Le cas de la Maternité Befelatanana démontre cette nette augmentation de nombre des femmes ayant
bénéficié de la prise en charge des opérations césariennes. Si les kits OC de SALAMA n’étaient livrés
qu’au mois d’octobre 2008, les responsables de l’unité pharmacie nous ont déclaré qu’ils ont déjà
effectué cette gratuité des opérations césariennes le mois d’août 2008. C’est pour cela que les courbes
parallèles représentant l’utilisation gratuite des kits OC et le nombre des opérations césariennes
effectués commencent à s’élever pendant ce mois d’août (figure 13).

CHRR Antsirabe

100
80
60

40
20
0
janvier février mars avril mai juin juillet août sept. oct nov
Année 2008

Kit OC
Série1 Opérations césariennes
Série2

Figure 12: Rapport entre nombre d’opérations césariennes et utilisation des kits OC (CHRR
Antsirabe)
Pour le cas du CHRR Antsirabe, il n’y avait qu’une légère augmentation de nombre des opérations
césariennes plus ou moins en parallèle avec l’utilisation des kits OC (figure 14).

CHU Fianarantsoa

40
35
30
25
20
15
10
5
0
janvier février mars avril mai juin juillet août sept. oct nov
Année 2008

Opérations
Série1 césariennes KIT OC

Figure 13: Rapport entre nombre d’opérations césariennes et utilisation des kits OC (CHU
Fianarantsoa)

48
Pour le cas du CHU de Fianarantsoa, comme pour le cas de la Maternité de Befelatanana, le centre a
déjà effectué les opérations césariennes à titre gratuite dès le mois d’août et septembre en mobilisant
les stocks FANOME avant l’arrivée de la livraison de SALAMA et après l’épuisement de celui-ci aussi.
C’est pour cela qu’on remarque une remonté en pente de la courbe des opérations césariennes dans
cette figure 15.

Mais selon les responsables des formations sanitaires qu’on a visitées, le niveau central devrait
intervenir rapidement pour l’approvisionnement en kits OC car, même les stocks des pharmacies
hospitalières commencent à s’épuiser. Ceci afin d’éviter une rupture de stocks.

2nd constat
Après croisement des variables dépendantes (variables classiques) entre elles, avec un tri à plat pour
bien préciser les modalités, on s’aperçoit évidemment des corrélations entre elles pour en déduire que
la plupart des bénéficiaires qui visitent les formations sanitaires publiques sont issues de familles
démunies.

Tableau 26: Croisement entre le milieu de provenance et le secteur d'activité


Tertiaire Secondaire Primaire Informel Chômeur TOTAL
Urbain 10 5 8 10 9 42
Rural 3 1 33 1 0 38
TOTAL 13 6 41 11 9 80
Tableau 27: Croisement entre le milieu de provenance et le niveau d'instruction
Bacc. Lycée Collège Primaire non scol TOTAL
Urbain 3 7 17 13 2 42
Rural 2 1 18 15 2 38
TOTAL 5 8 35 28 4 80

Tableau 28: Croisement entre le milieu de provenance et le moyen de déplacement pour aller
aux centres sanitaires
A pieds puis
Matériel roulant A pieds matériel roulant TOTAL
Urbain 20 20 2 42
Rural 2 35 1 38
TOTAL 22 55 3 80
Tableau 29: Croisement entre le secteur d'activité et le moyen de déplacement pour aller aux
centres sanitaires
Tertiaire Secondaire Primaire Informel Chômeur TOTAL
Matériel roulant 4 4 6 3 5 22
A pieds 8 2 34 7 4 55
A pieds puis matériel roulant 1 0 1 1 0 3
TOTAL 13 6 41 11 9 80

49
Nous avons mis en couleur différente les quotients plus élevés pour pouvoir mettre en évidence les
corrélations entre les variables dans ces tableaux croisés. Les variables qu’on a mis en exergues pour
illustrer l’identification des bénéficiaires selon leur niveau de vie sont donc :
- Variable « milieu de provenance » avec 2 modalités (urbain – rural)
- Variable « secteur d’activité » avec 5 modalités (tertiaire – secondaire – primaire – informel – chômeur)
- Variable « niveau d’instruction » avec 5 modalités (Bacc. – Lycée – Collège – Primaire – Non
scolarisée)
- Variable « moyen de déplacement » avec 3 modalités (Matériels roulant – A pieds – A pieds puis
matériels roulant).
Statistiquement, tous ces variables sont dépendants car les résultats de la somme de chaque ligne ne
sont pas identiques à ceux de chaque colonne. Cela facilite notre interprétation en se basant sur les
résultats des quotients les plus élevés.

Interprétation

Pour 80 bénéficiaires qu’on a rencontrées (cf. page 25), que ce soit les 53 % vivant en milieu urbain ou
les 47 % en milieu rural, ces femmes qui fréquentent les formations sanitaires publiques sont des
femmes à faible moyen de revenu ou à revenu saisonnier (irrégulier) : 51 % dans le secteur primaire
(surtout l’agriculture), 13 % dans l’informel (en milieu urbain) et même 11 % d’entre elles n’ont aucune
source de revenu (chômeurs). Le niveau d’instruction de ces bénéficiaires ne fait qu’argumenter cette
problématique de ressource de revenu, que ce soit pour les femmes issues du milieu rural que celle du
milieu urbain : 44 % sont de niveau collège (dont 49 % en milieu urbain et 51 % en milieu rural) et 35 %
sont de niveau primaire (dont 46 % en milieu urbain et 54 % en milieu rural). Avec les 5 % des femmes
non scolarisées, environ 85 % des femmes que nous avons enquêtées sont donc à faible niveau
d’instruction. Et pour tous secteurs d’activités ou milieu de provenance, le moyen de déplacement le
plus utilisé pour cette couche de la population est encore « à pieds » (70 % dont 36 % pour les femmes
en milieu urbain et 64 % pour les femmes en milieu rural).
De ces constats, la visée du MSPF pour le lancement de ce programme de dotation de kits gratuits a
atteint son but. Mais une grande problématique laisse perplexe ces bénéficiaires : la pérennité de ce
programme. Ainsi, avant d’entamer la troisième partie concernant les recommandations pour susciter la
pérennité de ce programme, force est de récapituler dans un tableau de manière analytique les
différentes problématiques rencontrées lors de cette évaluation.
Dans le paragraphe suivant, nous allons présenter ces différentes problématiques (sous forme de
FFOM les défis à relever par rapport au circuit de distribution des kits.

50
Tableau 30: Récapitulation des problématiques liées à l'approvisionnement des kits
Activités Entités Forces Faiblesses Opportunités Défis
concernées
1. Estimation des besoins DSME/SMSR ● L’installation des points ● Le retard de la mise en place des points ● Engagement des ● Toujours au
et disponibilité des focaux dans les centres de focaux pour les kits individuels PTF dans ce courant de la situation
ressources en matière référence chirurgicale pour un d’accouchement au niveau des SSD programme (accords locale
d’approvisionnement compte rendu hebdomadaire de ● Le contenu des kits répond plus ou de coopération) ● Assurance de la
la situation de l’approvision- moins aux besoins des utilisateurs ● Existence des disponibilité des
nement des kits OC en matière (insuffisance des gants, médicaments ou fonds FANOME ressources dans
de besoins, de l’utilisation et de autres intrants qui ne sont pas utilisés l’approvisionnement
la disponibilité des stocks fréquemment ou jamais par les en fonction des
prestataires, médicaments ou intrants besoins pour chaque
utilisés par les prestataires mais ne sont formation sanitaire
pas présents dans le contenu des kits,
etc.)
● Non prise en compte du mode de calcul
des besoins en kits OC selon le nombre
estimatif des opérations césariennes (1 à
5% des naissances attendues)
● Livraison des kits OC dans des FS non
concernées

51
Activités Entités concernées Forces Faiblesses Opportunités Défis
1. Estimation des SSD ● Le nombre des KIA ● La compilation des besoins au ● Opérationnalisation de la ● Envoi à temps des
besoins et parvenus aux SSD satisfait niveau des FS : nombre FDR pour la réduction de la rapports concernant
disponibilité des aux besoins de chaque d’accouchements très varié et qui rend mortalité maternelle et de la situation de
ressources en formation sanitaire et il en difficile le calcul de la moyenne néonatale : l’approvisionnement
matière reste des stocks disponibles mensuelle d’accouchement. - adaptation de la FDR aux ● Etablissement
d’approvisionnement pour quelques mois ● Difficulté de la communication entre réalités du district, d’une base de
le niveau central et le niveau local - direction de la mise en données mise à jour
(district) pour les comptes rendus à œuvre décentralisée du
court terme de la situation Plan stratégique national,
- etc.
Formations Sanitaires ● Consolidation de l’esprit ● Le nombre d’accouchements très ● Opérationnalisation de la ● Satisfaction des
(CHU, CHRR, CHD, d’équipe pour les agents de varié d’un mois à un autre ou d’une FDR pour la réduction de la bénéficiaires pour les
CSB) santé pour l’estimation des saison à une autre. mortalité maternelle et inciter à fréquenter
besoins selon les réalités ● Le contenu des kits accouchements néonatale les FS afin de rendre
locales. parfois insuffisant ou non approprié à ● Instauration des opérationnel la FDR
● Mobilisation des fonds en la réalité locale d’où l’obligation d’en mutuelles communautaires pour la réduction de
cas d’insuffisance de faire acheter par les bénéficiaires, en matière de santé la mortalité maternelle
certains éléments du kit. remettant en question l’appréciation et néonatale
des bénéficiaires sur le programme de
la gratuité de ces kits.

52
Activités Entités concernées Forces Faiblesses Opportunités Défis
2. Envoi des DSME / SMSR ● Mobilisation permanente ● Les livraisons des commandes sont ● Existence d’accords avec ● Envoi à temps des
commandes de l’équipe du SMSR pour parfois non respectées par le le fournisseur (SALAMA) et commandes par
le suivi de la compilation fournisseur (livraison en deux phases les PTF (UNFPA) obligeant rapport aux besoins
des besoins en vue de qui provoque des confusions au le fournisseur à honorer ses des FS
réaliser les commandes niveau des prestataires) engagements
3. Transport et Centrale d’achat ● Délai de route impartial ● Epuisement des stocks pour ● Existence d’accords avec ● Livrer à temps
livraison aux SSD SALAMA par rapport à la distance certains intrants rendant difficile la le ministère (MSPF) et les opportun les kits
des destinataires répartition et la livraison en totalité des PTF (UNFPA) complets
● Développement de kits destinés pour certaines FS
partenariat en matière de
transport et de livraison des
kits
4. Stockage et SSD ● Existence de PhaGDis ● Manque de directive générale pour ● Opérationnalisation de la ● Répartition
répartition PhaGDis pour le stockage le mode de répartition des kits et FDR pour la réduction de la équitable des kits et
● Répartition dès l’arrivée mode d’utilisation des kits mortalité maternelle et système de stockage
des kits. ● Certaines PhaGDis ne sont pas néonatale suivant une minimum
préparées pour la réception et de norme.
stockage des kits d’où la distribution
des kits sans prévoir des stocks au
niveau de certains SSD

53
Activités Entités concernées Forces Faiblesses Opportunités Défis
5. Livraison ou SSD ● Engagement des autres ● Incohérence des pièces justifiant le retrait ● Engagement de la ● Eviter la rupture de
enlèvement FS (CHU, CHRR, entités locales (Commune) de ces kits au niveau de SSD ou PhaGDis population et des stocks au niveau de
CHD, CSB) pour le retrait des kits pour dans certaines formations sanitaires entités locales pour la FS
l’enlever ● Insuffisance de matériels roulants pour la rendre pérenne le
● Volonté des prestataires à livraison à temps des kits programme (souhait)
retirer dans le plus bref délai ● Insuffisance de partenariat au niveau local
les kits qui leur sont dus
6. Acquisition des Prestataires ● Toutes les femmes ● Les prestataires sont obligés de ● Existence d’autres ● Augmentation
bénéficiaires Bénéficiaire accouchant aux FS publiques recommander aux bénéficiaires d’acheter programmes en SR significative de
ont bénéficié de ces kits à des intrants insuffisants dans les kits dont la réalisation est, l’accouchement dans
partir du mois de juillet 2008 ● Manque d’initiative pour justifier soit en complémenta- les FS pour réduire
● Des femmes nécessitant l’acquisition de ces kits rité avec ce les risques de
une intervention chirurgicale ● Il y a certains contenus des kits que les programme soit peut mortalité maternelle
OC ont été prise en charge au bénéficiaires ont déclarés n’avoir pas eu ou être pris comme liée à l’accouchement
niveau des FS publiques vu l’existence. exemple dans la et la mortalité
● Une sage-femme d’une même FS n’est méthode d’acquisition néonatale
pas au courant de l’utilisation de kits par une aux bénéficiaires
autre sage-femme à cause de l’inexistence
de fiche ou cahier de décharge ou de stock.

54
Activités Entités concernées Forces Faiblesses Opportunités Défis
7. Sensibilisation MSPF (central et ● Diffusion du programme ● Faible niveau de mobilisation des ● Existence des autres ● La plupart des
des bénéficiaires local) dans les médias nationaux agents locaux (AC, ASBC, etc.) pour la programmes en SR qui femmes seront au
● Diffusion du programme diffusion de l’existence de ce peuvent être pris comme courant du
dans les médias locaux programme de dotation gratuite des kits modèle dans les programme, surtout
● Information lors de la ● Inexistence des affiches publicitaires systèmes de les plus démunies et
journée de CPN et autres dans les centres sanitaires communication les paysannes
programmes en SR ● Pratique des consultations externes ● Mobilisation effective ● Implication des
des sages-femmes publiques d’où la des ces agents locaux autorités locales et
tentation de réticence des informations dans cette initiative de communautaires pour
● Insuffisance de supports IEC / MMR dotation des kits pour les la sensibilisation et
dans les FS activités de maternité pour la mobilisation
sans risque sociale
● Mobilisation des
entourages et des
femmes ayant déjà
bénéficiées ces kits

55
TROISIEME PARTIE : RECOMMANDATION

56
I. Les recommandations par rapport aux problématiques liées à l’approvisionnement des kits

Pour des stratégies et des interventions efficaces et efficientes en vue de la pérennisation de ce programme, ces recommandations suggérées sont elles mêmes
des propositions d’action émanant des problèmes et des faiblesses constatés surtout dans l’approvisionnement et dans l’utilisation de ces kits accouchement et
kits opérations césariennes.

Tableau 31: Recommandation émanant de l'évaluation

Rubriques Problématique Entités concernées Recommandation/ Défis Opérationnalisation


1. Disponibilité des Problème d’organisation DSME / SMSR Renforcement de capacités → Adoption d’une démarche unique pour
ressources en matière et de disponibilité des d’organisation : améliorer la capacité le mode de « calcul des besoins » afin de
d’approvisionnement par ressources méthodologie pour le suivi en faciliter la compilation de ces besoins.
rapport aux besoins des (définition des besoins et permanence de la situation de
FS disponibilité des kits) l’approvisionnement : définir le circuit → Définition du rôle précis des points
de suivi, définir le rôle des acteurs, focaux pour assurer la connaissance de la
définir les indicateurs à suivre, situation hebdomadaire et/ou mensuelle
élaborer un canevas de rapport, etc. de l’approvisionnement de ces kits (KIA et
OC) pour chaque FS (nombre de kits reçus
et utilisés) par rapport aux nombres des
accouchements et des opérations
césariennes.

Renforcement des protocoles → Démonstration et évaluation des


d’accords avec les PTF et les impacts du programme dans les activités
fournisseurs. de maternité sans risque pour convaincre
les PTF lors des négociations pour
s’assurer de l’effectivité de
l’approvisionnement et de la pérennité du
programme.

57
Rubriques Problématique Entités concernées Recommandation/ Défis Opérationnalisation
1. Disponibilité des Problème d’organisation SSD Gestion des kits : estimation des Mettre en cohérence les activités à
ressources en matière et de disponibilité des besoins, transport / livraison, entreprendre au niveau du SSD pour la
d’approvisionnement par ressources stockage, distribution, comptabilité, mise en œuvre du plan stratégique de la
rapport aux besoins des (définition des besoins et etc. gestion de ces kits :
FS disponibilité des kits) - compilation des rapports des FS pour
l’estimation des besoins,
- gestion effective des kits reçus selon un
plan stratégique (date de réception,
nombre des kits, entrée et sortie, etc.),
- compte rendu de la situation locale
auprès de l’instance centrale (de façon
régulière),
- organisation d’un système de suivi de
l’approvisionnement et de l’utilisation des
kits au niveau des FS dans le SSD.
Formations Sanitaires Formation et / ou information des Cette action consiste au renforcement de
(CHU, CHRR, CHD, CSB) prestataires dans l’utilisation des capacités des prestataires concernés à
nouveaux intrants contenus dans les développer des échanges de vue et
kits. d’expériences avec d’autres prestataires
pour l’utilisation des nouveaux intrants afin
de les adapter à la réalité locale.

Adoption d’une démarche unique pour Il s’agit d’une démarche adoptée soit au
le mode de « calcul des besoins » afin niveau du SSD soit au niveau central pour
de faciliter la compilation de ces faciliter, par la suite, l’identification des
besoins pour les responsables de besoins dans l’approvisionnement des kits
SSD. et le suivi de leur utilisation effective.

58
Rubriques Problématique Entités concernées Recommandation/ Défis Opérationnalisation
2. Envoi des commandes, Problème relatif au non DSME / SMSR Renforcement des engagements avec Il s’agit d’exiger du fournisseur des
respect des bons de le fournisseur dans la ratification des solutions mieux adaptées pour résoudre le
transport et livraison
commande à cause de accords. problème comme l’épuisement de stock,
l’épuisement des stocks suivi d’une explication pour aviser les
de la part du fournisseur prestataires de ce problème pour qu’ils
prennent à leur tour des solutions
appropriées.
SALAMA Respect des engagements et / ou Il s’agit de recherche des solutions
demande de négociation pour trouver appropriées pour résoudre le problème
des solutions mieux adaptées en cas avec une explication à l’appui pour
de problème de stock permettre au ministère central de prendre
des mesures adéquates.
3. Stockage et répartition Problème d’organisation SSD Application des règles Consolider l’esprit d’équipe : motivation,
dans le mode de d’opérationnalisation de la FDR pour vision commune, confronter les problèmes
des kits au niveau local
répartition et du stockage PhaGDis la réduction de la mortalité maternelle en cherchant ensemble des solutions,
des kits (Mal répartition et néonatale au niveau du district définition des rôles de chacun, prise de
des tâches entre le SSD, FS décision par consensus et priorisation par
la PhaGDis et phases de travail.
responsables formations
sanitaires)
Adoption d’une démarche unique pour Il s’agit de démarche unique émanant soit
le mode de « calcul des besoins » afin du niveau central soit du SSD
de faciliter la répartition des kits
4. Transport et Problème d’organisation SSD Recherche de stratégie efficace selon Trouver les causes possibles en
interne la réalité locale et les leçons apprises s’identifiant aux procédures appliquées
enlèvement
PhaGDis des autres programmes pour les autres programmes en SR ou
autres programmes en matière de santé
FS publique.

59
Rubriques Problématique Entités concernées Recommandation/ Défis Opérationnalisation
5. Distribution des kits aux Problème de gestion et de Prestataires Formation et / ou information de Le prestataire est à la fois animateur,
bénéficiaires maîtrise de l’utilisation prestataire en matière de gestion et de facilitateur, réalisateur et utilisateur devant
des kits l’utilisation des intrants contenus dans les bénéficiaires. Il/elle doit donc avoir le
Absence de critères les kits sens d’organisation pour éviter les
d’attribution des kits en Plus sélectifs si kits sont en nombre surcharges de travail, afin de gagner la
cas d’insuffisance insuffisant confiance de ces bénéficiaires
6. Sensibilisation des Ignorance des Prestataires Production et diffusion des moyens de Opérationnalisation de la Feuille de Route
bénéficiaires bénéficiaires pour le communication en vue de changement pour la réduction de la mortalité maternelle
bienfait de de mentalité : bénéficiaire, matrone et et néonatale.
l’accouchement dans les personnels de santé exerçant des → Il s’agit de mettre en place des mesures
centres sanitaires consultations externes d’application et d’accompagnement avec la
vulgarisation de la gratuité de kits et de la
Non implication des prise en charge des opérations
autorités locale et de la césariennes
communauté

60
II. Stratégies et interventions pour la pérennisation du programme
A l’issue de ces recommandations, force est maintenant d’élaborer une proposition de stratégies
d’intervention pour la pérennité de ce programme de prise en charge des accouchements et des
interventions obstétricales. Il s’agit d’un plan stratégique reflétant de l’opérationnalisation de la Feuille
de Route pour la réduction de la mortalité maternelle et néonatale par rapport à ces différentes
recommandations énumérées ci-dessus. Cette opérationnalisation de la FDR est le passage du plan
national au plan opérationnel au niveau des districts qui entraînera le développement de plans
spécifiques au niveau des districts, avec les activités prioritaires, différentes, dues aux réalités et
besoins de chaque district.
Ainsi, ce plan stratégique que nous allons proposer est-il basé sur les règles d’opérationnalisation de la
FDR, comme il a été défini par le MSPF :

Tableau 32: Stratégies et plan d'intervention pour la pérennisation du programme


Axe stratégique Justification Intervention

1- Motivation de l’équipe Atteindre les objectifs Mise en œuvre de la FDR


du MSPF pour ce du MAP dans
programme l’engagement 5, défis 3
à 6 pour la réduction de
la mortalité maternelle
et néonatale
2- Planification des Suivi de Mise en place des points focaux pour les
travaux de suivi de l’opérationnalisation du kits KIA et pour les kits OC ;
l’approvisionnement programme Descente sur terrain (si possible)
3- Définition des rôles et Mise en œuvre Opérationnalisation du programme au
responsabilités de décentralisée du plan niveau du district :
chacun (SSD- PhaGDis- stratégique de gestion - exigence de l’engagement de tous les
FS) locale des kits pour partenaires, y compris les bénéficiaires
cette initiative de prise et la communauté de base
en charge - se mettre au même niveau de
communication (Prestataires –
Bénéficiaires)
4- Confrontation des chaque problème Prise de décision par priorisation et par
problèmes dans énoncé = solution disponibilité des ressources en kits, et
l’approvisionnement pour appropriée établissement d’un rapport à envoyer au
chaque formation niveau central
sanitaire

5- Développement des Mise en œuvre d’un Elaborer un système de suivi au niveau


mécanismes de suivi pour système de suivi pour local (District et FS) dans tous les
déterminer les facteurs de rendre pérenne le processus d’approvisionnement et
réussite programme d’utilisation des kits.

61
L’adoption de ce plan stratégique nécessite l’appropriation de l’opérationnalisation, telle qu’elle a été
édictée pour la mise en œuvre de la FDR du MSPF, pour toute instance dans le but de réduire le taux
de mortalité maternelle et néonatale :
- avoir une même compréhension du Plan Stratégique
- avoir une bonne compréhension de la situation locale (district et commune)
- identifier les priorités du district par rapport aux objectifs et orientations du plan stratégique
- fixer comme cibles prioritaires le programme de prise en charge des soins obstétricaux au niveau des
formations sanitaires publiques
- faire en sorte que ce programme est parmi les priorités identifiées
- intégrer les activités de prise en charge dans le plan du district de mise en œuvre
- partager les responsabilités entre partenaires
- développer des mécanismes de suivi du progrès
- préparer le rapport de fin d’année et le projet et les besoins pour l’année suivante.

On peut récapituler ces axes stratégiques comme suit :


A- Au niveau central :
- Mise en œuvre de la FDR,
- Amélioration de l’organisation pour la disponibilité des ressources parla révision des rôles et attribution
de chaque entité dans le circuit de distribution des kits,
- Elaboration et diffusion large de textes sur la gratuité des kits,
- Mobilisation de ressources suffisantes (plaidoyer au Ministère du budget et de Finance, mobilisation
des autres PTF),
- Suivi et évaluation,
- Sensibilisation de la population.
B- Au niveau régional :
- Mobilisation des ressources,
- Appui des districts,
- Développement de partenariat,
- Suivi et évaluation.
C- Au niveau des districts :
- Opérationnalisation de la FDR,
- Mobilisation des ressources,
- Suivi et évaluation,
- Sensibilisation de la population.

62
D- Au niveau local :
- Mobilisation sociale,
- Implication des autorités locales,
- Développement de partenariat communautaire,
- Offre de service de qualité,
- Gestion des ressources locales,
- Rapport sur l’utilisation des kits,
- Développement des mutuels,
- Plaidoyer pour l’accès financier des femmes enceintes (Microfinance).

63
CONCLUSION
A présent, nous arrivons au terme de ce rapport de travail d’évaluation sur l’utilisation des kits
accouchement et kits opérations césariennes pour les activités de maternité sans risque, une initiative
du Ministère de la Santé et du Planning Familial pour enrailler la disparité de chance d’accès à des
soins de qualité dans les actes obstétricaux, pour la population malgache, surtout les plus démunie. Un
programme qui entre dans le cadre de l’atteinte des OMD et de l’objectif du MAP dans l’engagement 5,
défis 3 à 6, pour la réduction nette du taux de mortalité maternelle et néonatale d’ici 2012.
En guise de conclusion relative à nos investigations, nous allons rappeler les points saillants de notre
évaluation, tout en mettant en exergue quelques réflexions prospectives.
Nous avons souligné dès le départ les forces, les faiblesses, les opportunités et les défis dans
l’approvisionnement de ces kits. Puis nous avons démontré la capacité d’organisation du ministère
central et des prestataires à la base par rapport à la disponibilité des ressources en matière
d’approvisionnement. On a constaté des obstacles en matière d’organisation pour ce programme.
L’approvisionnement en kits individuels d’accouchement reflète la principale force de ce programme.
Que ce soit l’acheminement de la livraison ou la disponibilité des ressources, aucune formation sanitaire
à laquelle nous avons visitée n’a réclamé une rupture probable de stock. Mais la capacité d’organisation
au niveau local (district), en matière de répartition, de distribution et de procédure de transparence
d’acquisition des kits pour les bénéficiaires, constitue les faiblesses dans l’approvisionnement de ces
kits, dont il faut améliorer. Cette dernière constatation a été sous-tendue par la réponse des
bénéficiaires que nous avons enquêtés, comme quoi, rare sont les prestataires qui ont pris l’initiative de
procéder à une décharge, quelque soit la méthode, après acquisition de ces kits par les bénéficiaires. A
noter qu’après identification de ces bénéficiaires qui fréquentent les formations sanitaires publiques,
effectivement, elles sont dans la plupart issue de famille plus ou moins démunie où la prise en charge
du Gouvernement, via ce programme, dans l’objectif de lever la barrière financière est la bienvenue
pour elles.
Quant à l’approvisionnement des kits opérations césariennes, un grand défi reste à faire, du niveau
central au niveau local car les prestataires que nous avons rencontrés se plaignaient tous de probable
rupture de stocks, même les stocks de la pharmacie hospitalière.
En l’occurrence, il n’est pas superflu de rappeler les trois articulations majeures émanant de notre
évaluation : d’abord les considérations générales de la population malgache pour améliorer l’accès de
femmes aux soins obstétricaux, ensuite la prise en charge des femmes qui représentent des
complications obstétricales, et enfin, de tout ceci, l’amélioration de la capacité d’organisation de chacun
selon la disponibilité des ressources dans l’approvisionnement de ces kits pour la pérennité du

64
programme. Force est de rappeler que l’idée essentielle de ce programme est de développer le stratège
pour augmenter le taux de l’accouchement institutionnel en prenant à charge les groupes les plus
démunies, dans le but de réduire la mortalité maternelle et néonatale liée à la faible niveau revenu de
ces populations vulnérables.

En espérant que notre participation à ce programme en tant que consultant a servi aux différentes
entités concernées d’atteindre les objectifs visés et les résultats attendus, nous présentons nos sincères
remerciements et notre profonde gratitude à tous ceux qui ont contribué de loin ou de près à cette
étude :
- l’UNFPA, par le programme SR,
- le Ministère de la Santé et du Planning Familial : DSME / SMSR,
- la centrale d’achat SALAMA,
- les responsables des formations sanitaires visitées,
- et les bénéficiaires que nous avons rencontrées.

65
Annexes

66