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RAPPORT FINAL DE

L’EVALUATION STP AA

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TABLE DES MATIERES

RESUME EXECUTIF ..................................................................................................................................................... 3


LISTE DES TABLEAUX ................................................................................................................................................ 8 
LISTE DES FIGURES .................................................................................................................................................. 10 
LISTE DES ANNEXES................................................................................................................................................. 10 
1.  INTRODUCTION ............................................................................................................................................ 11 
1.1.  Contexte ........................................................................................................................................................ 11 
1.2.  Objectifs de l'évaluation .............................................................................................................................. 12 
1.2.1.  Objectif général de l'évaluation .................................................................................................................. 12 
1.2.2.  Objectifs spécifiques ................................................................................................................................... 12 
1.2.3.  Objectifs opérationnels ............................................................................................................................... 13 
1.3.  Résultats attendus ....................................................................................................................................... 13 
2.  METHODOLOGIE .......................................................................................................................................... 13 
2.1.  Type d'étude ................................................................................................................................................. 13 
2.2.  Champs de l’Etude ....................................................................................................................................... 13 
2.3.  Période de l'évaluation ................................................................................................................................ 14 
2.4.  Démarches méthodologiques ..................................................................................................................... 14 
2.5.  Méthode de collecte de données et outils ................................................................................................. 14 
2.6.  Traitement et analyse de données.............................................................................................................. 17 
2.7.  Les Cibles de l'évaluation ........................................................................................................................... 17 
2.8.  Equipe d'évaluation ..................................................................................................................................... 18 
2.9.  Contraintes et limites de l'étude ................................................................................................................. 18 
2.10.  Le déroulement de l'enquête ....................................................................................................................... 19 
3.  PRESENTATION DES RESULTATS ............................................................................................................ 19 
3.1.  LES RESULTATS DESCRIPTIFS ................................................................................................................. 19 
3.1.1.  Les inputs ..................................................................................................................................................... 19 
3.1.2.  Disponibilité des services ........................................................................................................................... 19 
3.1.3.  Disponibilité des ressources ...................................................................................................................... 23 
3.1.4.  Textes et Directives ..................................................................................................................................... 36 
3.1.5  Evolution des données dans les trois années (2007, 2008, 2009) ........................................................... 36 
3.1.5.1  La consultation externe ............................................................................................................................... 37 
3.1.5.2  Données sur les accouchements ............................................................................................................... 38 
3.1.5.4  Les données de la CPN................................................................................................................................ 39 
3.1.5.5  Les admissions dans les sites STP ............................................................................................................ 41 
3.1.5.6  Les Opérations césariennes ....................................................................................................................... 43 
3.1.5.7  Les cas pris en charge par le STP sur les 3 années ................................................................................. 45 
3.1.6  Processus de gestion et de prestations .................................................................................................... 46 
3.1.6.1  ONG et Assistantes sociales....................................................................................................................... 46 
3.1.6.2  Prestations de service ................................................................................................................................. 49 
3.1.6.2.1 Prestations de soins .................................................................................................................................... 49 
3.1.6.2.2 Résultats d’entretien avec les autres prestataires de service (Pharmacie, Laboratoire, Echographie)
53 
3.1.6.2.3 Restauration ................................................................................................................................................. 54 
3.1.6.3  Circuit des malades ..................................................................................................................................... 57 
3.1.6.4  Système de Rapportage des sites .............................................................................................................. 59 
3.1.6.5  Résultats techniques et informations sur les patients ............................................................................. 62 

2
3.1.6.6  . Implication des différentes entités au démarrage et à la mise en œuvre ........................................... 102 
3.1.6.7  Appréciation et connaissance du STP par les clients et non clients .................................................... 103 
3.1.6.8  Résultats de processus de mise en place et suivi .................................................................................. 105 
3.2.  LES RESULTATS ANALYTIQUES DES PRINCIPAUX INDICATEURS .................................................... 107 
3.2.1.  Analyse des Résultats de Prise en charge des patients élus STP ........................................................ 107 
3.2.2.  Analyse de la Pertinence ........................................................................................................................... 110 
3.2.3.  Analyse de l’efficacité ................................................................................................................................ 113 
3.2.4.  Analyse de l’efficience ............................................................................................................................... 116 
3.2.5.  Analyse de la capacité technique des Etablissements à fournir des soins d’urgence aux patients
éligibles STP ............................................................................................................................................................. 118 
3.2.6.  Analyse de qualité de service de soins .................................................................................................... 119 
3.2.7.  Analyse des impacts .................................................................................................................................. 119 
4.  DISCUSSION ET COMMENTAIRES ........................................................................................................... 120 
4.1  Streng – Weakness – Opportunity – Threat ou Forces – Faiblesses- Opportunité – Menace (FFOM ou
SWOT) 120 
4.2  Eléments de discussion ............................................................................................................................ 127 
4.2.1 Document de Projet......................................................................................................................................... 127 
4.2.2  Coordination, Suivi et évaluation ............................................................................................................. 127 
4.2.3  ONG ............................................................................................................................................................. 128 
4.2.4  SONU ........................................................................................................................................................... 128 
4.2.5  Accessibilité ............................................................................................................................................... 128 
4.2.6  Avantages et inconvénients des coûts forfaitaires et des coûts réels ................................................. 129 
4.3  Stratégies pour la pérennisation .............................................................................................................. 131 
5  RECOMMANDATIONS................................................................................................................................ 131 
6  CONCLUSION ............................................................................................................................................. 142 
ANNEXES .................................................................................................................................................................. 145 

3
RESUME EXECUTIF

Afin de contribuer à la réduction de mortalité maternelle et infantile en général et plus


particulièrement dans la Région Atsimo Andrefana, le Gouvernement malgache a mis en place un système
Tiers Payant pour opérationnaliser la prise en charge gratuite et universelle des urgences obstétricales et
néonatales (STP/FPCU) dans les centres hospitaliers de la région à travers la contractualisation des
prestations d’une ONG. Un fonds provenant de l’UNFPA est destiné à couvrir les coûts afférents à cette
prise en charge. La sensibilisation de la population a été planifiée pour accompagner ce processus de prise
en charge.
Pour chaque groupe de pathologies éligibles dans le cadre du FPCU, un forfait est attribué selon le
groupe de pathologies
Une évaluation s’avère nécessaire après une année environ de mise en œuvre et s’est basée sur
l’analyse simultanée des offres et des demandes de service. L’étude consiste à apprécier les réalisations, le
processus de mise en place et de gestion, les résultats, et identifier les problèmes afin de proposer des
solutions destinées à apporter une amélioration du système.
Une enquête a été effectuée au niveau central et surtout sur terrain auprès des principaux acteurs
des centres de santé de référence et au niveau de quelques Centres de santé de base et même auprès des
clients et non clients.
Des informations ont été collectées comme :
- le degré d’imprégnation de certains responsables
- le degré de connaissance du STP/FPCU par une partie de la population
- la situation en disponibilité des ressources
- l’état financier de la prise en charge des patients
L’étude a permis de mettre en évidence les éléments suivants :

Sur le plan processus

- L’ONG mise en place pour assurer la gestion du fonds a répondu à ses termes de référence, sauf qu’elle
a besoin de formation et ses TDR méritent une révision pour qu’elle puisse mener d’autres activités
importantes comme la vérification de l’éligibilité des patients.
- Les responsables centraux ne sont pas complètement impliqués dans la mise en œuvre à l’exception de
ceux de DSH, et un seul atelier de suivi a été organisé avec la participation de plusieurs personnes
centrales et régionales et périphériques
- Le circuit des patients établi dans l’instruction n’est pas complètement respecté du fait en partie du
manque d’ATU bien structuré et fonctionnel.
- Certains prestataires de soins ne respectent pas les protocoles de soins notamment sur le plan quantitatif
des médicaments prescrits.
- Les réalisations des activités d’IEC ne sont pas très évidentes à l’exception de confection et de diffusion
de matériels et de supports IEC
- Le système de référence bien organisé au niveau de la communauté est presque inexistant du fait surtout
de l’indifférence des autorités administratives et politiques
- Quatre CHD1 sur six n’ont pas du tout appliqué le STP du fait que le personnel de santé n’a pas été
suffisamment sensibilisé.

Disponibilité des ressources

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- Le nombre et l’état des infrastructures sont relativement acceptables dans tous les centres de référence
- Le nombre et la qualité des équipements et des matériels essentiels pour la prise en charge des urgences
ne sont pas en norme.

Sur le plan résultats

- Les coûts forfaitaires couvrent les coûts réels autour de 100% engendrant ainsi de la plus value au
bénéfice de l’Etablissement.
- Le taux de besoin satisfait par rapport au nombre théorique de complications obstétricales et néonatales
attendues s’élève à 29,42 %, alors qu’en 2007 ce taux n’était que de 4,36 %
- Malgré le nombre insuffisant des accouchements dystociques pris en charge dans les centres de
référence par rapport aux objectifs dont 41,80% seulement sont réalisés, le taux de césariennes obtenu par
rapport au nombre théorique attendu est de 14,32% (qui est de 8,12% en 2007)
-Un fait à améliorer : les décès néonataux restent élevés, surtout au niveau du CHRR de Toliara et du
centre privé d’Ejeda.
Ainsi, l’impact du STP sur la réduction de mortalité maternelle et néonatale au niveau de la
population paraît moindre, car il dépend du nombre d’urgences dépistées et référées aux centres. En effet,
70,58% des complications obstétricales et néonatales n’ont pas d’accès aux services de prise en charge du
fait d’un côté que les patients ne sont pas assez informés et sensibilisés sur la gratuité de soins, et surtout
à cause du manque de système de référence assurant le transport des malades vers les centres de
référence.
- Les clients sont surtout satisfaits de l’accueil et de la prise en charge financière

Par rapport aux autres indicateurs :


- une pertinence évidente car le STP/FPCU répond aux besoins du pays en général et particulièrement à
ceux de la région dont la situation socio-économique paraît assez précaire.
- une efficience peu évidente car avec un fonds si important les résultats devraient être meilleurs
- taux de létalité élevé concernant la prise en charge des urgences néonatales et surtout au niveau du
CHRR de Toliara et du CHD2 d’Ejeda.

A l’issue de cette étude, des recommandations ont été émises aux différentes entités concernées par le
Projet dont ci-dessous les plus importantes.

• Recommandations générales
- Garder le régime forfaitaire qui est plus facile à gérer et à contrôler
- Le recours aux prestations d’ONG est primordial à ce temps où le système de santé malgache est encore
fragile en matière d’organisation
- Le système doit mettre un accent particulier sur l’augmentation des demandes depuis les communautés
villageoises, sans oublier la disponibilité des offres, car la mise en œuvre du STP/FPCU doit aller de pair
avec l’amélioration de qualité de soins qui a son impact sur la fréquentation des centres.
• Partenaire financier (UNFPA) :
- Malgré quelques imperfections dans le processus, continuer à apporter le financement du Projet qui a sa
place importante dans la politique de santé de reproduction et la réduction de mortalité maternelle et
néonatale en appliquant le régime forfaitaire dont les coûts seront revus à la baisse afin qu’on puisse
financer d’autres stratégies inhérentes à la réduction de mortalité maternelle et infantile (formation des
Agents à dépister les complications, contribution au financement des transports des patients, achats des
équipements et matériels, formation à la prise en charge des urgences).

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- Appuyer financièrement la réalisation d’audit financier au niveau des centres de référence qui doit
s’effectuer avant la reprise.
- Financer les plans de communication locaux élaborés, ainsi que les descentes pour la reprise
d’information/formation au niveau des centres de référence
- Etudier un procédé permettant un remboursement rapide des factures surtout pour les prestataires privés
• Directions centrales (DSH, DSME, DSSB)
Participer activement à la mise en œuvre dans les activités suivantes
- suivi périodique (les trois directions)
- supervision : dans le cadre de mise en œuvre des SONU dans les centres (DSME), supervision des
districts pour vérifier si les activités d’IEC sont bien menées (DSSB), contrôle du processus de gestion dans
les centres (DSH)
- Reprendre les séances d’information/formation par centre pour mieux impliquer le personnel de santé
(DSH)
- Organiser un atelier de consensus élargi sur la révision des protocoles de soins.(DSH)
- Réviser à la baisse les coûts forfaitaires avec UNFPA en tenant compte des coûts réels unitaires (DSH)
- Réviser les TDR de l’ONG afin qu’on puisse ajouter dans ses attributions la vérification de l’éligibilité des
patients.
- Former les membres de l’ONG et les responsables des centres à l’établissement des rapports à travers
les activités de supervision
• Direction Régionale de Santé
- Renforcer la coordination par l’imprégnation du responsable régional du STP/FPCU au processus de
gestion et de suivi (supervision périodique)
- Faire le suivi des engagements des autorités locales
• Responsables des centres de référence
- Appliquer le STP dans le centre (Ankazoabo sud, Betioky sud, Benenitra) et envoyer les rapports même
avec des cas néants (tous les centres)
- Faire respecter le circuit établi dans l’instruction (CHRR, CHD2 Bezaha, CHD2 Ejeda)
- Faire des rapports mensuels même avec des cas néants
- Assurer le stock en Médicaments et Consommables médicaux en effectuant des commandes
convenables aux protocoles de soins
• ONG et assistantes sociales
- Prendre en compte les rapports même avec des cas néants
- Renforcer le contrôle d’effectivité des prestations de service et la qualité/quantité des services rendus
comme le nombre de repas servis dans les restaurants.
- Réaliser des activités d’IEC tout au moins à travers les stations radio et télé locales

En conclusion, le Système Tiers Payant/FPCU de la région Atsimo Andrefana a sa place dans la


politique de santé de reproduction en favorisant l’accès des patients aux soins des complications
obstétricales et néonatales. Il permet ainsi d’épargner les ressources financières des ménages des charges
liées à la prise en charge des patients éligibles STP Mais à lui seul par sa composante hospitalière ne suffit
pas à porter un impact expressif sur la mortalité maternelle et néonatale de la région sans qu’on apporte un
renforcement des stratégies permettant d’augmenter le nombre des patients admis aux centres de
référence, comprenant entre autres l’ IEC, la capacité des agents à dépister les complications et assurer
les soins d’urgence, le système local de référence. En outre, le système mérite une certaine révision en vue
d’amélioration dont notamment le régime forfaitaire, les critères d’éligibilité, le processus de gestion sans
oublier l’amélioration de qualité d’accueil, de service et de soin

6
LISTE DES ABREVIATIONS

AD Accouchement Dystocique
AMIU Aspiration Manuelle Intra-utérine
ASV Agent de Santé Villageois
ATU Accueil Triage Urgence
CHD1 Centre Hospitalier de District de niveau 1
CHD2 Centre Hospitalier de District de niveau 2
CHRR Centre Hospitalier de Référence Régional
CSB Centre de Santé de Base
CSBU Centre de Santé de Base Urbain
DRS Direction Régionale de Santé
DSH Direction de Système Hospitalier
DSME Direction de Santé de la Mère et de l'Entant
DSSB Direction de Service de Santé de Base
FFOM Force Faiblesse Opportunité Menace
MAP Madagascar Action Plan
UNFPA Fonds des Nations Unies pour la Population
FPCU Fonds de Prise en Charte Universelle
IDH Indice de Développement Humain
IEC Information Education Communication
IPH Indice de Pauvreté Humaine
MI Médecin Inspecteur
OC Opération Césarienne
OMD Objectifs de Millénaire pour le Développement
ONG Organisation non Gouvernementale
OMS Organisation mondiale de la Santé
PEC Prise EN Charge Correcte
Plan de Développement Secteur Santé et de
PDSSPS Protection Sociale
SONU Soins Obstétricaux et Néonataux d'Urgence
SPSS Statistical Package Service Science
SR Santé de Reproduction
STP Système Tiers Payant
SWOT Strengh Weakness Opportunity Threat
UNFPA United Nations Found for Population
UNN Urgence Néonatale
UPD Urgence Pédiatrique

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LISTE DES TABLEAUX

Tableau 1 : Techniques et Outils de collecte de données selon les objectifs spécifiques .............................................. 15
Tableau 2 : Disponibilité des services au niveau des centres de référence .......................................................................... 21
Tableau 3 : Infrastructures .............................................................................................................................................. 24
Tableau 4 Disponibilité des matériels ............................................................................................................................... 25
Tableau 5 : Médicaments en état de rupture de stock ........................................................................................................ 31
Tableau 6 : Disponibilité de Personnel ............................................................................................................................. 32
Tableau 7 : Nombre d'Agents de santé formés en SONU dans la Région Atsimo Andrefana ................................................. 33
Tableau 8:Budget de fonctionnement ............................................................................................................................... 34
Tableau 9 : Recettes réelles – Recettes  STP ................................................................................................................. 35
Tableau 10 : Disponibilité d’autres ressources ............................................................................................................. 35
Tableau 11: Consultations Externes des trois années dans les Centres de santé de Base de la Région Atsimo Andrefana ...... 37
Tableau 12: Accouchements dans les centres de santé de Base dans la Région Atsimo Andrefana ...................................... 38
Tableau 13: Naissances vivantes sur les 3 années au niveau des centres de référence ...................................................... 39
Tableau 14 : Evolution des Consultations prénatales dans les Centres de Santé de Base durant 3 ans ...................... 40
dans la région Atsimo Andrefana ................................................................................................................................. 40
Tableau 15: Admissions dans les CHD et CHRR .............................................................................................................. 42
Tableau 16 : Evolution du nombre de Césariennes dans les 3 années au niveau des trois centres de référence de niveau 2 ... 43
Tableau 17 : Evolution du nombre de cas de Pathologies obstétricales durant les 3 années ................................................. 45
Tableau 18 : Evaluation de la capacité de l’ONG .............................................................................................................. 48
Tableau 19: Nombre de prestataires de soins interrogés par centre et par service ............................................................... 49
Tableau 20 : Corps professionnel et spécialisation ............................................................................................................ 50
Tableau 21: Fonction actuelle et spécialisation ................................................................................................................. 50
Tableau 22: Fonction actuelle et Formation SONU au niveau des centres de référence ........................................................ 51
Tableau 23: Fonction actuelle et Formation en SONU de tous les Agents interrogés (y compris les agents de Centre de santé
de base) ......................................................................................................................................................................... 51
Tableau 24: Satisfaction des prestataires de soin ............................................................................................................. 52
Tableau 25: Corps professionnel et satisfaction des prestataires de soins au niveau des centres de référence ....................... 52
Tableau 26: Répartition des personnes interrogées par service (Pharmacie, Laboratoire, Echographie) ................................. 53
Tableau 27: Disponibilité en instructions .......................................................................................................................... 54
Tableau 28: Collaboration avec l’ONG ............................................................................................................................. 54
Tableau 29: Satisfaction du mode de remboursement par l’ONG ........................................................................................ 54
Tableau 30 : Prestations de services des restaurateurs ..................................................................................................... 55
Tableau 31: Disponibilité en instructions STP par le restaurateur ........................................................................................ 55
Tableau 32: Problème du restaurateur vis-à-vis du STP .................................................................................................... 56
Tableau 33: Impression sur la satisfaction des patients vis-à-vis de prestation de restaurateur .............................................. 56
Tableau 34:Raison de satisfaction des patients ................................................................................................................ 56
Tableau 35: Collaboration de restaurateur avec ONG ........................................................................................................ 57
Tableau 36: Satisfaction sur le mode de remboursement par ONG ..................................................................................... 57
Tableau 37: Complétude des rapports des centres de référence ........................................................................................ 60
Tableau 38 Répartition des patients pris en charge par centre de référence dans le cadre du STP ........................................ 63
Tableau 39: Répartition des patients selon leur origine par rapport aux trois centres de référence (CHRR- CHD2 Bezaha - CHD2
Ejeda ............................................................................................................................................................................. 65
Tableau 40: Répartition des patients selon les groupes de pathologies et par centre (Novembre 2008 –Décembre 2009) ........ 66
Tableau 41: Répartition des patients selon les groupes d'âges ........................................................................................... 67
Tableau 42: Répartition des patients pris en charge en obstétrique par pathologie et par centre ............................................ 68
Tableau 43: Répartition des patients en pédiatrie par pathologie et par centre ..................................................................... 69
Tableau 44 : Répartition par mois des patients selon les groupes de pathologies et par mois en Maternité- CHRR Toliara- Nov08
–Fév10 ........................................................................................................................................................................... 70
Tableau 45: Répartition des patients par groupe de pathologie et par mois en Pédiatrie – CHRR Toliara ............................... 71

8
Tableau 46 Répartition des patients par groupe de pathologie et par mois- Maternité- CHD2 Bezaha .................................... 72
Tableau 47: Répartition des patients par groupe de pathologie et par mois –Pédiatrie - Novembre 2008 à Février 2009 - CHD2
Bezaha .......................................................................................................................................................................... 74
Tableau 48: Répartition des patients par groupe de pathologies et par mois – Novembre 2008 à Février 2010 – CHD2 Ejeda.. 76
Tableau 49: Patients à la Pédiatrie au CHD2 d'Ejeda ........................................................................................................ 77
Tableau 50: Taux de létalité par centre ............................................................................................................................ 79
Tableau 51: Durée moyenne de séjour par pathologie au niveau de Maternité et Pédiatrie – CHRR Toliara ............................ 82
Tableau 52: Durée Moyenne de séjour – Maternité et Pédiatrie – CHD2 Bezaha ................................................................. 83
Tableau 53: Durée Moyenne de séjour – Maternité et Pédiatrie – CHD2 Ejeda .................................................................... 84
Tableau 54: Coûts forfaitaires –Coûts réels – Maternité - CHRR Toliara .............................................................................. 88
Tableau 55 Coûts forfaitaires –Coûts réels – Pédiatrie – CHRR Toliara ............................................................................... 89
Tableau 56: Coûts forfaitaires – Coûts réels – Maternité – CHD2 Bezaha ........................................................................... 93
Tableau 57: Coûts forfaitaires – Coûts réels – Pédiatrie – CHD2 Bezaha ..................................................................... 94
Tableau 58: Coût forfaitaires – Coût réels –Maternité- CHD2 Ejeda .................................................................................... 95
Tableau 59: Coûts forfaitaires – Coûts réels – Pédiatrie – CHD2 Ejeda ............................................................................... 96
Tableau 60: Coût réel moyen par pathologie –Maternité et Pédiatrie - CHD1 ....................................................................... 98
Tableau  61: Comparaison des coûts réels moyens par pathologie et par centre et moyenne des coûts des trois centres par
pathologie .................................................................................................................................................................... 100
Tableau 62 : Comparaison des coûts réels moyens par pathologie et par centre et moyenne des coûts des trois centres par
pathologie .................................................................................................................................................................... 101
Tableau 63: Attitude des Agents de santé de Base devant un cas d’urgence ............................................................ 103
Tableau 64: Connaissance du STP et Satisfaction des clients et non clients ...................................................................... 104
Tableau 65: Réalisations des activités de mise en place et de suivi .................................................................................. 105
Tableau 66: Résultats par centre de référence et par groupe de pathologie ............................................................. 107
Tableau 67: Comparaison des résultats des trois années ................................................................................................ 108
Tableau 68 : Appréciation de contribution de STP à l’atteinte des OMD ............................................................................ 111
Tableau 69: Appréciation de conformité du STP à la Politique nationale de santé .............................................................. 112
Tableau 70 :Comparaison des résultats attendus avec les résultats obtenus du Projet STP ................................................ 113
Tableau 71 :Taux de guérison des patients aux centres de référence ............................................................................... 114
Tableau 72 :Coefficient d’augmentation des opérations césariennes ....................................................................... 115
Tableau 73: Coefficient d’augmentation des pathologies .................................................................................................. 115
Tableau 74: Ratio coût/Efficacité ................................................................................................................................... 117
Tableau 75: Coûts forfaitaires attendus .......................................................................................................................... 117
Tableau 76:Diagnostic SWOT sur l’évaluation du STP dans la Région Atsimo Andrefana- par site ...................................... 120
Tableau 77 : Diagnostic SWOT sur l’évaluation du STP dans la Région Atsimo Andrefana- Autres thèmes .......................... 125
Tableau 78 : Avantages et Inconvénients des coûts forfaitaires et de coûts réels ............................................................... 129
Tableau 79: Recommandations ..................................................................................................................................... 132

9
LISTE DES FIGURES

Figure 1 Evolution du nombre de césariennes au CHRR de Toliara .................................................................................... 44 


Figure 2 : Evolution du Nombre de Césariennes au CHD2 de Bezaha ................................................................................. 44 
Figure 3 : Evolution des OC au CHD 2 Ejeda .................................................................................................................... 45 
Figure 4: Répartition des patients par rapport aux centres de référence ............................................................................... 64 
Figure  5 :  Répartition  des  patients  par  groupe  de  pathologies  et  par  mois  à  la  Maternité  ‐      CHRR  Toliara  –  du 
Novembre 2008 à Février 2010 .................................................................................................................................... 71 
Figure 6: Répartition des patients par groupe de pathologies en Pédiatrie –CHRR Toliara – Novembre 2008 à Février 
2010 ............................................................................................................................................................................. 72 
Figure 7: Une patiente au Centre de Référence de Bezaha .......................................................................................... 73 
Figure 8: Répartition des patients par groupe de pathologies et par mois –Maternité CHD2 Bezaha ........................ 74 
Figure 9: Répartition des patients par groupe de pathologies et par mois en Pédiatrie – CHD2 Bezaha – De Novembre 2008 à
Février 2010 ................................................................................................................................................................... 75 
Figure  10: Répartition des patients par groupe de pathologies et par mois Maternité – CHD2 Ejeda – De Novembre 2008 à
Février 2010 ................................................................................................................................................................... 76 
Figure 11: Répartition des patients par groupe de pathologie et par mois au niveau du CHD2 de Bezaha – Novembre 2008 à
Février 2010 ................................................................................................................................................................... 77 
Figure 12: Contraste entre les demandes et les malades réellement pris en charge ........................................................... 128 

LISTE DES ANNEXES

ANNEXE 1 : Prix forfaitaires par centre et par groupe de pathologies ................................................................................. 145 


ANNEXE 2 : Durée de rupture de stock des médicaments et consommables médicaux ....................................................... 146 
ANNEXE 3 : Rôles et attribution de chaque acteur ........................................................................................................... 149 
ANNEXE 4 : Types de questions posées aux personnes interrogées .................................................................................. 150 
ANNEXE 5 : Liste des personnes interrogées .................................................................................................................. 152 
ANNEXE 6 : Outils de collecte de données...................................................................................................................... 153

10
1. INTRODUCTION
1.1. Contexte
Les problèmes de santé de l’enfant, notamment la mortalité infantile, ont constitué les principales
préoccupations de la communauté internationale et des pays africains pendant de nombreuses années.
C’est seulement en 1987 que l’initiative de la Maternité Sans Risque est lancée lors de la Conférence
Mondiale de Nairobi. Faire reculer la mortalité maternelle et améliorer la santé des femmes devient alors
une priorité au niveau international. L’objectif fixé était de réduire la mortalité maternelle de 50% entre 1990
et 2000. Cet objectif a été ensuite adopté par d’autres conférences dont le Sommet Mondial pour les
Enfants organisé à New York en 1990, la Conférence Internationale sur la Population et le Développement
tenue au Caire en 1994, et la quatrième Conférence Mondiale sur Les Femmes qui a eu lieu à Beijing
en1995.

L’analyse par des experts internationaux des différentes interventions mises en œuvre au cours des 10
dernières années en faveur de la réduction de la mortalité maternelle dans le monde a permis d’aboutir à
un consensus sur les axes fondamentaux à développer en vue de réduire les décès maternels et néo-
natals. Les efforts devront viser le long terme et être planifiés en concertation avec les différents
intervenants. Ils recommandent notamment une approche globale de prise en charge des problèmes tenant
compte des aspects législatifs, politiques et sanitaires avec une implication effective de la communauté et
de la société civile. L’objectif est de créer une dynamique de changement et adopter de nouvelles
approches.

A Madagascar, les responsables ne se sont réellement préoccupés de la réduction de la mortalité


maternelle qu’à partir de la fin des années 1990. La politique nationale en Santé de la Reproduction avait
pour but d’améliorer le bien être familial par une meilleure disponibilité des services et une amélioration de
la qualité. L’objectif spécifique était de réduire le taux de mortalité maternelle de 488 à 285 pour 100 000
naissances à travers le dépistage des cas à risque et leurs références, le traitement des complications, et le
planning familial.
L’analyse de la situation réalisée en Novembre 2004 sur la base des informations fournies par EDS III qui
donne les taux de mortalité maternelle (2003/2004) et l’étude des déficits en interventions obstétricales
majeures réalisée dans la même année ont été déterminants dans la rédaction de la feuille de route pour
renforcer la stratégie de réduction de la mortalité maternelle à Madagascar (469 décès pour 100 000
naissances vivantes). Les chiffres révèlent une situation alarmante Ceci correspond à plus de 3 300 décès
maternels chaque année ou 9 à 10 décès par jour. L’accouchement représente la période la plus vulnérable
: 21% des mères décèdent au cours de la grossesse, 33% au moment de l’accouchement et 46% après
l’accouchement. La situation est d’autant plus grave, qu’en plus des décès, on note une grande fréquence
des cas de morbidité maternelle qui peuvent être responsables d’handicaps physiques et mentaux.

Il a été constaté que le coût des soins demeure encore un frein à la fréquentation des formations sanitaires
pour la majorité de la population surtout en milieu hospitalier. L’assurance maladie couvre à peine 10% de
la population qui se trouve essentiellement dans les zones urbaines. C’est pourquoi depuis 2005, des fonds
d’équité hospitaliers pour la prise en charge des démunis ont été introduits dans six régions pilotes. Une
mise à l’échelle de ce système est actuellement en cours de réalisation. Malgré ces initiatives, l’accessibilité
aux soins hospitaliers reste toujours un problème de santé publique dans le pays.

11
Ainsi, afin de contribuer à l’atteinte des objectifs du millénaire pour le développement, concernant la mère et
l’enfant en terme de réduction de la pauvreté par le biais de l’augmentation de l’utilisation des Hôpitaux de
référence, le Gouvernement Malgache a mis en place un projet pilote de Fonds de Prise en Charge
Universelle (FPCU) dans les régions de Boeny, Diana et Atsimo Andrefana. Ce fonds prend en charge les
pathologies de la grossesse, les complications de l’accouchement et les Urgences pédiatriques de 0 à 6
mois. Mise en place dans les régions de Boeny et de Diana en Août 2008, cette nouvelle stratégie a été
initiée depuis fin novembre 2008 dans la Région Atsimo Andrefana (Sud Ouest) dont le contexte socio-
économique et sanitaire permet de classer cette région comme prioritaire.

Le FPCU est basé sur les principes globaux du système tiers payant sans pour autant qu’il y ait
actuellement une participation effective des bénéficiaires. Voilà bientôt un an que le système fonctionne
dans cette région et une évaluation s’impose pour apprécier les difficultés, les premiers résultats et
proposer des solutions pour le développement et l’amélioration du système tant dans son processus que
l’atteinte des objectifs prévus.

1.2. Objectifs de l'évaluation


1.2.1. Objectif général de l'évaluation

Apprécier la situation de l'initiative par rapport à la réduction de la mortalité maternelle et infantile dans la
Région Atsimo Andrefana, et identifier les déterminants liés aux éventuels dysfonctionnements du
STP/FPCU
Déterminer l’efficacité globale de la stratégie et des activités réalisées

1.2.2. Objectifs spécifiques

Procéder à l'évaluation:
- des structures, des ressources, de l'organisation notamment en ce qui concerne l'ONG, les formations
sanitaires de référence, les infrastructures d'accueil
- du processus dans les différentes composantes du système, la stratégie de communication et de
sensibilisation pour les membres de la communauté
- des résultats obtenus qualitativement et quantitativement en termes d'utilisation de services,
d'accessibilité, de prestations de soins
- de la pertinence du Projet vis-à-vis de la politique nationale de la santé notamment en matière de
réduction de la mortalité maternelle et néonatale
- de l’efficacité du Projet pour réduire la mortalité maternelle et infantile
- de l’efficience
- des procédures de mise en place, de l’implication des différents responsables de santé du niveau central
jusqu’au niveau communautaire

12
1.2.3. Objectifs opérationnels

Collecter les informations relatives au fonctionnement du système STP/FPCU

Analyser les informations collectées pour identifier les éventuels goulots d'étranglement pouvant causer le
dysfonctionnement du système et identifier les forces et faiblesses du système

Emettre des recommandations adéquates et réalisables pour résoudre les problèmes identifiés

1.3. Résultats attendus


o Au niveau des structures :
- Répondre si elles sont suffisantes, adéquates et appropriées pour le fonctionnement du
système ?
o Au niveau du processus :
- Quel est le niveau de réalisation des différentes activités dans la mise en œuvre du
système ?
o Au niveau des résultats :
- Description et amélioration à apporter.

2. METHODOLOGIE
2.1. Type d'étude

Il s'agit d'une étude transversale à visée évaluative et sommative, incluant la période se trouvant entre le
mois de Novembre 2008, date du début du Projet jusqu'à Février 2010. Mais les deux premiers mois de
l'année 2010 qui précèdent cette étude seront aussi considérés pour apprécier les résultats après une
intense crise sociopolitique de l'année 2009. Dans cette perspective, elle combine la collecte et l’analyse
des données quantitatives et qualitatives afin d'identifier les problèmes et les points forts relatifs au
fonctionnement du système

2.2. Champs de l’Etude

L’Evaluation consiste en l’appréciation de :


- les inputs : la politique, les directives, les plans stratégiques d’implantation, la coordination,
- la disponibilité des infrastructures, les équipements, la disponibilité des ressources humaines et des
intrants, prévus pour prendre en charge les patients éligibles STP
-la disponibilité des services prévus pour prendre en charge les patients
- le processus c’est-à-dire les activités à réaliser pour mettre en œuvre le Projet
- les résultats : les résultats immédiats, la pertinence, l’efficacité et l’efficience du Projet
- les effets et impacts du Projet

13
2.3. Période de l'évaluation

Cette étude a débuté le 8 Mars 2010 par des entretiens avec les responsables du Ministère concernées.
L'enquête sur terrain a commencé le 15 Mars 2009 et a duré 23 jours.

2.4. Démarches méthodologiques

L'équipe d'évaluateurs a adopté une approche systémique en collectant et analysant les données relatives
aux différentes composantes du système. Le protocole d’étude ayant été validé par le comité technique, il
comporte l’analyse des éléments suivants :
- Les inputs: ressources matérielles (infrastructure, matériels techniques,…), les données financières, les
médicaments et consommables, le personnel
- Le processus: collecte d'informations relatives aux activités des différents acteurs du système
- Les résultats: Malades pris en charge aux centres de référence, les effets des activités de sensibilisation.
Ainsi, des indicateurs ont été analysés comme:
- La pertinence et l'efficience du Projet
- La disponibilité des ressources
- La disponibilité des services
- L'implication des différents responsables à tous les niveaux
- Le degré de connaissance et de satisfaction de la population à travers les entretiens aux clients et les non
clients

2.5. Méthode de collecte de données et outils


A. Consultation de documents

Les documents consultés sont constitués de :


- documents de base comme l’instruction qui renferme les différentes directives sur le processus de
gestion et de prestation et le plan d’intervention qui doit retracer les activités prévues pour la mise en place
du Projet
- les différents rapports sur la mise en place et le suivi
- les rapports mensuels d’activité des services
Pour les deux méthodes précédentes, des canevas sont utilisés pour enregistrer les données relatives aux
ressources, à l'observation directe et aux données de statistique de routine des centres de santé

B. Observation

Elle consiste en l’observation directe:


- du circuit des malades depuis l’entrée jusqu’à la prise en charge médicale
- des infrastructures
- des matériels
Elle est appuyée selon les besoins par des questions posées aux différents responsables (chef de service,
gestionnaire)

14
C. Les interviews

L'équipe d'évaluation s'est servie de fiches d'enquête pour enregistrer les informations obtenues lors des
entretiens avec responsables de chaque niveau (central, régional, district, CSB) ainsi qu’avec différents
acteurs du système
Les types de questions posées lors des interviews varient selon les niveaux, les professions et les
catégories de personnes. Ce sont principalement les questions relatives à :
- Politique nationale de santé, stratégie et STP
- Elaboration du Projet
- Mise en place du Projet
- Suivi
- Coordination
- Implication des autorités et du comité de pilotage
- Processus de gestion et de prise en charge
- Connaissance du STP
- Satisfaction au service
- Satisfaction de prise en charge
- Formation reçue en SONU
- Attitude devant une urgence obstétricale ou néonatale

D. Le focus group

Des séances de focus group ont été organisées dans deux endroits avec la participation de femmes âgées
de 15 à 49 ans

Le tableau ci-après donne une vue synoptique des techniques et outils de collecte des données à utiliser
dans le cadre de l’étude :

Tableau 1 : Techniques et Outils de collecte de données selon les objectifs spécifiques

Objectifs Techniques de
Informations à collecter Sources Outils
spécifiques collecte
Evaluer les inputs - Existence de Politique Directions/services - Consultation des Canevas de
- Directives sur les procédures centraux, documents collecte de
de gestion des fonds régionaux, locaux données
- Protocoles de soins
- Mécanisme de coordination,
de suivi et évaluation
Evaluer la Existence des services Centres de Observation Canevas de
disponibilité des conformes à la prise en charge référence directe collecte de
services des malades STP Consultation de données
documents
Evaluer la - Etat des infrastructures Centre de - Observation Canevas de
disponibilité des - Disponibilité des matériels référence directe collecte de
ressources - Disponibilité des ressources - Consultation de données
humaines documents
- Disponibilité des services
- Disponibilité des

15
Objectifs Techniques de
Informations à collecter Sources Outils
spécifiques collecte
Médicaments et
consommables médicaux
- Disponibilité des fonds
Evaluer le processus - Existence de procédures de - Les différents Entretien individuel Formulaire
STP sélection des patients à services des Observation d’enquête
prendre en charge Centres de directe
- Accueil des patients référence
- Circuit des patients
- Application des protocoles de
prise en charge médicale des
patients
- Instruction sur la Gestion
administrative des patients
- Procédure de gestion
financière
Evaluer les résultats Résultats immédiats : Centres de Consultation de Canevas de
-Fournitures de service : référence documents collecte de
Nombre de FS ayant appliqué Interview données
le STP dans la région individuelle
- CAP :
- Le degré de connaissance de
population sur les avantages
de fréquenter les formations
sanitaires
Effets
Utilisation de service :
- Nombre de personnes prises
en charge dans le cadre du
STP
- Fréquence des pathologies)
-Nombre de cas référés
-Evolution du taux d’utilisation
des services
Qualité de service
- Nombre de décès, de guéris
Evaluer la - Point de vue des différents - Directions - Consultation des Formulaire
Pertinence du Projet responsables centrale documents d’enquête
- Lien entre le Projet et la - Direction Interview
Politique nationale de santé régionale individuelle
- Situation socio-économique - Médecin
de la Région Inspecteur
- Document de
Politique nationale
de Santé
- EDS III

16
Objectifs Techniques de
Informations à collecter Sources Outils
spécifiques collecte
Evaluer l’efficacité et - Nombre de personnes prises Centres de Consultation de Canevas de
l’efficience en charges dans le cadre du référence documents collecte de
STP - Plan d’Action du données
- Nombre de vies sauvées Projet
- Coûts réels des intrants et
des services par rapport aux
coûts forfaitaires
- Adéquation des résultats
avec les objectifs du projet
Evaluer les - Engagement de l’Etat Documents - consultation
processus de mise documentaire
en place - Imprégnation des différents
acteurs locaux et centraux

2.6. Traitement et analyse de données

Les données obtenues à partir des entretiens ont été saisies dans un masque de saisie confectionné sous
CSPro 3.3, et ensuite exportées vers SPSS 13.0 pour être traitées et analysées
Les données collectées à travers les questionnaires, ainsi que celles collectées dans des canevas pour les
ressources et autres, ont été regroupées et synthétisées par niveau et par type de centre et analysées
selon les variables jugées pertinentes pour cette étude afin d'identifier les tendances centrales sur le plan
statistique. On a effectué des croisements entre variables indépendantes (centres de référence, service ou
direction, professions, années d'expérience) et quelques variables dépendantes (satisfaction, implication au
STP, connaissance du système, appréciation de la place du Projet par rapport aux objectifs du Millénaire, à
la politique nationale de la santé, participation à la mise en place et à la mise en œuvre, etc.)
La liste et les catégories des personnes qui ont été interrogées se trouvent à l’annexe.
Des données relatives aux patients ont été étudiées selon les méthodes suivantes:
- Analyse temporelle et spatiale des patients selon les pathologies et groupe de pathologies, leur origine,
les groupes d'âge, le séjour d'hospitalisation
- Etude comparative des factures sur les coûts forfaitaires et les coûts réels
- Les modes de sortie des patients
Les résultats de ces analyses ont fait l'objet de discussion entre les membres de l'équipe d'évaluation afin
d'identifier les Forces, les Faiblesses, les Opportunités et les Menaces du Projet.

2.7. Les Cibles de l'évaluation

Cette évaluation concerne exclusivement la Région Atsimo Andrefana où a été mis en œuvre le Projet STP
appuyé financièrement par UNFPA.
Les Etablissements sanitaires concernés par cette évaluation sont composés de :
- Centre Hospitalier Régional de Référence de Toliara ;
- Centre Hospitalier de District de niveau 2 de Bezaha ;
- Centre Hospitalier privé de District de niveau 2 d’Ejeda ;
- Centres Hospitaliers de District de niveau 1 de Morombe, Sakaraha, Ampanihy, Betioky Atsimo,
Benenitra, Ankazoabo Atsimo, Beroroha.

17
- Centres de santé de Base de Belalanda, Tongobory, Andranovory, CSBU de Toliara, CSB de Bezaha
Les personnes cibles de l'évaluation sont composées :
- des différents responsables centraux des Directions du Ministère de la santé concernées par le Projet
(Direction du Système Hospitalier, Direction de santé de la Mère et de l’Enfant, Direction de Soins de Santé
de Base)
- La Direction Régionale de Santé Atsimo Andrefana
- Les Médecins Inspecteurs des 7 Districts sanitaires de la Région
- Les principaux acteurs du STP dont Le Médecin chef de chaque Etablissement, les prestataires de soins,
les responsables de Pharmacie, d'Echographie, de Cession., l’ONG recrutée pour gérer le fonds avec
l’Assistante sociale, les Agents de santé de quelques Centres de santé de Base, les personnes clientes et
non clientes
La liste détaillée des personnes interrogées se trouve en Annexe

Le responsable du sous-bureau de l’UNFPA n’a pas été ciblé par l’enquête car l’évaluation vise les
principaux acteurs du STP, et celui-là ne fait que partie de l’organisme qui assure le financement du Projet.

2.8. Equipe d'évaluation


L'évaluation est assurée par un Consultant national, Médecin de Santé Publique qui assure la coordination
générale de l'étude, et qui est assisté par :
- Un médecin ayant une expérience en enquête de santé
- Deux géographes expérimentés dans les enquêtes socio-économiques
- Un informaticien a été recruté pour appuyer l'équipe dans le traitement et l'analyse des données

2.9. Contraintes et limites de l'étude

ƒ Les personnes prévues à être interrogées n'ont pas été avisées à temps du fait de la non disponibilité
des coordonnées téléphoniques des différents responsables locaux
Ainsi, certaines personnes cibles de l'enquête ont été absentes lors de la descente sur terrain. Le Médecin
Chef du CHRR et les Médecins Chefs de certains CHD1 et CHD2 de Ejeda ont été regroupés à
Antananarivo pour une formation sur la gestion du paludisme. Mais l'équipe d'évaluation a pu rencontrer sur
place le Médecin Chef par intérim de CHD2 de Ejeda et des CHD1 de Morombe et Beroroha. L'intérimaire
du Médecin Chef de CHD2 privé de Ejeda interviewé sur place est la personne clé en matière de STP à ce
centre.
ƒ La défaillance du système d'information sanitaire (rapports incomplets, incohérence de données) au
niveau des centres de santé et aux Bureaux de Districts sanitaires a rendu difficile la collecte de certaines
informations. En outre la non existence de la gestion automatisée du stock de médicaments a rendu difficile
l'étude de la disponibilité des médicaments.
ƒ Les documents de base disponibles sur le Projet paraissent insuffisants
ƒ Malgré la difficulté de l’accessibilité, l'équipe d'enquêteurs a visité tous les chefs-lieux de District et
quelques CSB se trouvant dans les axes routiers et un autre d'accès facile.
ƒ Durant l’étude, il a été impossible de rencontrer les responsables pouvant donner les informations
financières suffisantes au niveau du CHRR (absence de gestionnaire) et du CHD2 de Bezaha.. Pour CHD2
Ejeda, les informations se trouvent dans un ordinateur tombé en panne.

18
2.10. Le déroulement de l'enquête

a) Au niveau central

L'enquête a débuté le 8 Mars 2010 auprès des différents responsables centraux à Antananarivo aux directions
suivantes: Direction du Système de Hospitalier, Direction de la Santé de la Mère et de l'Enfant. Au niveau de la
Direction de Soins de Santé de Base, aucun responsable n'a été disponible pour recevoir les enquêteurs, même au
retour après descente sur terrain.
Mais d'après l'information reçue auprès des deux autres directions, les responsables de cette direction qui ont
participé à la mise en place du système n'y sont plus, et ceux qui y sont présents actuellement n'ont participé ni à la
conception, ni à la mise en place et non plus à la mise en œuvre du STP

b) Au niveau périphérique

La descente sur terrain s'est effectuée le 14 Mars 2010 et l'enquête a commencé dans la ville de Toliara le 15 Mars
2010. Ensuite, les membres de l'équipe d'enquête se sont partagés en deux équipes de deux personnes chacune sur
les deux axes de la Région (Nord et Sud).
Malgré le mauvais état des routes, l'équipe d'enquêteurs a pu visiter tous les chefs-lieux de District et quelques CSB
se trouvant dans les axes routiers et un autre d'accès facile.

3. PRESENTATION DES RESULTATS


3.1. LES RESULTATS DESCRIPTIFS

3.1.1. Les inputs


Il s’agit de vérifier l’existence de Politique, de Directives sur les procédures de prise en charge des malades
et des fonds, les protocoles de soins, de mécanisme de coordination et d’évaluation.
A. Les personnes interrogées
Au niveau central, les personnes interrogées sont parmi celles les plus impliquées tout au moins au
démarrage du Projet. Dans la Direction de Santé de Santé de Base, aucun haut responsable n’a pu être
disponible pour l’interview, d’ailleurs l’entretien avec les responsables des deux autres Directions centrales
a révélé que les hauts responsables de DSSB sont nouveaux et n’étaient pas impliqués durant toutes les
phases de mise en œuvre du Projet.

La liste détaillée des personnes interrogées se trouve à l’annexe 5.

3.1.2. Disponibilité des services


Il s’agit des services dont les activités se réalisent au niveau des centres de référence concernés par le
STP.
Le tableau ci-dessous permet d’apprécier la disponibilité des services impliqués à STP c’est-à-dire relatifs
aux prises en charge des patients élus STP au niveau des centres de santé de référence : les services
d’accouchement, les services d’hospitalisation des femmes accouchées et des enfants, les services de
réanimation pour les centres de référence de niveau 2 (les centres de référence de niveau 2 sont ceux
disposant de bloc opératoire). En outre, dans le cadre du STP en général et d’humanisation des patients et
des accompagnateurs, il est intéressant d’apprécier aussi la disponibilité de service de restauration, et
l’existence de service d’ambulance assurant le transport des patients en situation d’urgence vers les
centres de référence.

19
On apprécie aussi la disponibilité des 7 fonctions essentielles de SONU dans ce tableau ajoutées de
service de transfusion sanguine et de prise en charge des enfants malades.
On a mis aussi dans cette liste d’autres services inhérents à la prise en charge des urgences afin
d’apprécier l’intégralité de la qualité de service. En effet, la prise en charge des patients élus STP est
étroitement liée aux normes des services SONU, mais aussi à certains éléments permettant au personnel
de réagir de façon appropriée aux urgences d’une manière répondant aux besoins.

20
Tableau 2 : Disponibilité des services au niveau des centres de référence

CHD1
CHRR CHD2 CHD2 CHD1 CHD1 CHD1 CHD1 CHD1 CHD1
Désignation de service/Activité Ankazoabo
Toliara Bezaha Ejeda Sakaraha Morombe Beroroha Betioky sud Benenitra Ampanihy

Total
sud

%
Service d'accouchement 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 100
Service de réanimation 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 3 30
Service d'hospitalisation pour femmes
accouchées 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 100
Service d'hospitalisation pour enfants 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9 90
ATU 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 20
Service de restauration 1 1 1* 0 0 0 0 0 0 0 3 30
Service d'ambulance 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 2 20
Service de laboratoire 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 3
Service d’imagerie 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 3
Banque de Sang 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 3
Services SONU 0 0
Bloc opératoire 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 3 30
Antibiotiques par voie parentérale 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 100
Ocytociques par voie parentérale 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 100
Anticonvulsivants et antihypertenseurs par
voie parentérale 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 100
Extraction manuelle du placenta 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 100
Aspiration manuelle intra utérine (AMIU) 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 2 20
Accouchement par voie basse assisté
(forceps, ventouses obstétricales) 1 1 1 1 1 0 1 0 0 0 4 40
Transfusion sanguine 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 3 30
Césariennes 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 3 30
Prise en charge des nouveau-nés
malades 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 100

21
CHD1
CHRR CHD2 CHD2 CHD1 CHD1 CHD1 CHD1 CHD1 CHD1
Désignation de service/Activité Ankazoabo
Toliara Bezaha Ejeda Sakaraha Morombe Beroroha Betioky sud Benenitra Ampanihy

Total
sud

%
Autres Services 0 0
Utilisation de partogramme 1 0 0 0 0 1 1 0 0 0 3 30
Contrôle des infections: 0 0
- Approvisionnement permanent en eau 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 100

- Utilisation de gants 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 100


- Utilisation de savon 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 100
- Précautions universelles pour la
prévention de VIH 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 8 80
1
- Utilisation de vêtements protecteurs non
stériles 1 1 1 1 1 0 0 0 0 6 60
- Utilisation d'antiseptiques 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 9 90
- Dépistage de VIH 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 100
- Dépistage d'hépatite virale B 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Service de Planification familiale: 0 0
- Méthode barrière 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 5 50
- Implants sous -cutanés 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 3 30
- Contraceptifs oraux 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 100
- Contraceptifs injectables 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 100
- Dispositif intra -utérin 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 3 30
Consultation prénatale de référence 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 100
Consultation post-natale 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 3 30
*Le CHD 2 BEZAHA ne dispose pas de salle de restauration mais il collabore avec un restaurateur externe qui assure le service de restauration pour les malades STP
1=Le service ou l’activité existe, 0=Le service ou l’activité n’existe pas

22
Service de Maternité
Trois centres de référence assurent les activités de bloc opératoire. Il s’agit du Centre Hospitalier Régional
de Toliara (CHRR), du Centre Hospitalier de District de niveau 2 de Bezaha, du Centre Hospitalier de
District de niveau 2 d’Ejeda. Ces activités consistent en l’exécution des opérations césariennes indiquées
pour certains cas de pathologies de grossesse. Tous les centres effectuent des accouchements et
disposent de salle d’hospitalisation pour femmes accouchées. Tous les centres utilisent des antibiotiques,
des ocytociques, des anticonvulsivants et antihypertenseurs par voie parentérale. L’extraction manuelle du
placenta est aussi pratiquée dans tous les centres.
20 % des centres seulement pratiquent de l’Aspiration manuelle intra utérine (AMIU)
40 % seulement pratiquent des accouchements instrumentaux. Cette situation est causée par deux
éléments :
- le manque ou l’insuffisance de matériels (tableau 4 :matériel )
- Personnel non formé en accouchements instrumentaux (tableau sur Formation en SONU
Il existe un service de garde 24H/24H au bloc opératoire et à la Maternité de chaque centre
Service pédiatrique
Concernant le CHRR, il est le seul à disposer d’un service de Pédiatrie. Pour les autres centres, la prise en
charge des enfants malades s’effectue dans le service de Médecine générale et assurée par une équipe qui
prend en charge aussi les adultes malades de Médecine générale.
Les membres du personnel assurent par tour la garde de 24H/24H
ATU
Durant le Projet, aucun centre ne dispose de service ATU proprement dit, mais la prise en charge de toutes
les urgences se fait de manière différente selon le centre :
- Au niveau du CHRR, il existe un service permanent d’urgence qui donne les premiers soins aux patients.
Mais certains types d’urgence dont les urgences obstétricales et néonatales sont orientés directement aux
services d’hospitalisation.
- Au niveau des CHD, il n’y a pas de service d’urgence permanent, les urgences sont acheminées
directement aux services d’hospitalisation où il y a une garde 24H/24H.

3.1.3. Disponibilité des ressources


L’équipe de DSH a effectué une mission en vue de l’étude de faisabilité de la mise en place et de
l’opérationnalisation du système Tiers Payant/FPCU dans la Région Atsimo Andrefana et dont l’objectif était
d’établir un état de lieu des Centres Hospitaliers de la Région Atsimo Andrefana, pour la mise en place du
Projet Système Tiers Payant FPCU. Deux centres de la Région seulement ont été visités et ont fait l’objet
de cette étude d’état de lieu. Il s’agit du CHRR de Toliara et de CHD1 de Morombe. A l’issue de cette
étude, l’état des ressources a été déterminé dans ces centres, concernant notamment les infrastructures,
les matériels, les Médicaments et Consommables Médicaux pour les deux centres, et concernant aussi le
personnel pour le centre de Morombe .L’évaluation post opérationnelle de la disponibilité des ressources
durant la période du Projet s’avère donc utile afin d’apprécier la capacité d’offres de soins de qualité dans
les centres de référence concernés par le STP/FPCU.

A. Infrastructures.

Le tableau ci-dessous présente la disponibilité et l’état des infrastructures dans lesquelles s’effectuent les
prestations de service pour les patients élus STP. Le nombre de bâtiments, de salles ainsi que l’état des
infrastructures sont déterminés

23
Tableau 3 : Infrastructures
CHRR CHD2 CHD2 CHD1 CHD1 CHD1 CHD1 CHD1 CHD1 CHD1
Toliara Bezaha Ejeda Sakaraha Morombe Ankazoabo Beroroha Betioky sud Benenitra
sud Ampanihy
Nb sales Etat Nb Etat Nb Etat Nb Etat Nb sales Etat Nb Etat Nb Etat Nb Etat Nb Etat Nb Etat
Désignation de sales sales sales sales sales sales sales sales
l'infrastructure/Salles
Salle *d'accouchement 1 2 1 1 1 1 1 1 1 2 1 2 1 1 1 2 1 2 1 1
Local d'hospitalisation 4 en salles 1 2 1 2 1 2 1 1 1 1 2 1 1 1 2 1 1 1 2
pour femmes accouchées communes,
4 en 1ère
cat,
Salle pour service 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
gynécologique

Local d'hospitalisation 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0
pour enfants

Salle d'opération 1 0* 1 2 1 1 0 0 0 0 0 0 0
ATU
0 0 0 0 0 0 0
Salle de réanimation
(pédiatrique)
0 0 0 0 0 0 0
Bureau de l'ONG 1 1 1 2 1 1 0 0 0 0 0 0 0
Salle de restauration 1 1 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
Toilette 4 2 2 1 0 1 0 0 0 0 0 0
Gîte d'accueil des 0 2 1 0 0 0 0 0 0 0
accompagnateurs et
convalescents

Source : Fiche d’observation


1= bon état, 2 = Moyennement bon, 0 = Mauvais état, * Salle d’opération provisoire -
* La salle d’accouchement se trouve dans le même bâtiment que la salle d’hospitalisation pour les femmes accouchées pour tous les centres
Le CHRR de Toliara, le CHD2 de Bezaha, le CHD2 d’Ejeda disposent chacun de local pour le service d’opérations chirurgicales. A Toliara, un bloc
opératoire provisoire (en mauvais état) est opérationnel et se trouve dans le bâtiment qui abrite le service de Maternité (rez-de-chaussée) ; un
nouveau bâtiment est en cours d’achèvement destiné pour recevoir le service de bloc opératoire et d’ATU.

24
Tableau 4 Disponibilité des matériels

CHRR CHD2 CHD2 CHD1 CHD1 CHD1 CHD1 CHD1 CHD1 CHD1
Ankazoabo
Toliara Bezaha Ejeda Sakaraha Morombe sud Beroroha Betioky sud Benenitra Ampanihy
Désignation de
Matériels Nb Etat Nb Etat Nb Etat Nb Etat Nb Etat Nb Etat Nb Etat Nb Etat Nb Etat Nb Etat
1 - Salle de
travail/d'accouchement

Trousses stériles
d'accouchement

6 0 4 1 5 1 3 1 2 1 3* 1 3 1 1 1 1 1 1 1
Table d'accouchement
avec étrier
4 0 2 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1
gants stériles D 1 D 1 D 0 0 0 D 1 D 1 D 1 D 1 D 1 D 1
lingerie propre 18 0 D 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jeu de forceps/pinces
stériles
I 1 2 1 1 1 1 1 1 1 0 0 1 0 0 1 1
ventouse obstétricale
1 1 2 1 0 0 0 0 0 1 1 0 1 1
Kit d'aspiration manuelle
intra-utérine (AMIU)
1 1 0 1 1 0 0 0 0 1 1 0 0
Machine à succion avec
tube de succion
1 0 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0
Aspirateur de mucosités
pour nouveau-nés
1 0 1 1 1 1 0 0 0 0 1 1 0 0

25
CHRR CHD2 CHD2 CHD1 CHD1 CHD1 CHD1 CHD1 CHD1 CHD1
Ankazoabo
Toliara Bezaha Ejeda Sakaraha Morombe sud Beroroha Betioky sud Benenitra Ampanihy
Désignation de
Matériels Nb Etat Nb Etat Nb Etat Nb Etat Nb Etat Nb Etat Nb Etat Nb Etat Nb Etat Nb Etat
Cylindre d'oxygène plein
avec son chariot et sa
clé
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
ballons de type Ambu
0 0 0 0 0 0 0 0 0
Appareil de tension
artérielle
0 1 1 0 0 1 1 0 0 1 1 1 1 0
Stéthoscope 1 1 1 1 0 0 1 1 0 0 1 1 1 1 1 1
Thermomètre 1 1 2 1 0 0 1 1 0 0 1 1 1 1 1 1
Poteaux pour
intraveineuse, aiguilles à
intraveineuses et
canules
1 1 D 1 1 1 4 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Civière ou chariot
1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 1 1
Tableaux muraux
indiquant les directives
sur les SONU

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 - Vestiaire/salle de
brossage

Blouse de salle
d'opération 6 0 D 5 0 0 0 0 0 0 0

26
CHRR CHD2 CHD2 CHD1 CHD1 CHD1 CHD1 CHD1 CHD1 CHD1
Ankazoabo
Toliara Bezaha Ejeda Sakaraha Morombe sud Beroroha Betioky sud Benenitra Ampanihy
Désignation de
Matériels Nb Etat Nb Etat Nb Etat Nb Etat Nb Etat Nb Etat Nb Etat Nb Etat Nb Etat Nb Etat
Chaussures/couvre -
chaussures de salle
d'opération

12 0 D 4 1 0 0 0 0 0 0 0
Bonnets et masques
12 0 D 1 0 0 0 0 0 0 0 0
eau courante et évier à
robinets avec
commandes cubitales

1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0
Brosse et savon de
nettoyage
1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0
3 - Salle d'opération

Jeux stérilisés
d’instruments pour
césarienne
2 2 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0
Jeux d'instruments pour
la dilatation et le
curetage

0 0 0 0 0 0 0 0 0
Paquets de lingerie
stérile 9 1 1 0 3 1 0 0 0 0 0 0 0
Gants D D D 0 0 0 0 0 0 0
Blouses 4 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0

27
CHRR CHD2 CHD2 CHD1 CHD1 CHD1 CHD1 CHD1 CHD1 CHD1
Ankazoabo
Toliara Bezaha Ejeda Sakaraha Morombe sud Beroroha Betioky sud Benenitra Ampanihy
Désignation de
Matériels Nb Etat Nb Etat Nb Etat Nb Etat Nb Etat Nb Etat Nb Etat Nb Etat Nb Etat Nb Etat
Tubes à succion et
embouts stérilisés

0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0
Eclairage de salle
d'opération avec
ampoule de rechange

1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0
Table de chirurgie
1 1 0 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0
Machine à succion
1 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0
Ballon de réanimation/de
type Ambu
1 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0
Laryngoscope avec piles
et ampoules de
rechange
4 1 0 4 1 0 0 0 0 0 0 0
Tubes endotrachéaux
C 1 1 C 1 0 0 0 0 0 0 0
Appareil d'anesthésie
avec cylindre de
rechange rempli
d'oxygène

1 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0
Matériel pour suture
C 1 1 1 C 1 0 0 0 0 0 0 0

28
CHRR CHD2 CHD2 CHD1 CHD1 CHD1 CHD1 CHD1 CHD1 CHD1
Ankazoabo
Toliara Bezaha Ejeda Sakaraha Morombe sud Beroroha Betioky sud Benenitra Ampanihy
Désignation de
Matériels Nb Etat Nb Etat Nb Etat Nb Etat Nb Etat Nb Etat Nb Etat Nb Etat Nb Etat Nb Etat
Appareil de tension
artérielle
0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0
Stéthoscope 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0
Thermomètre 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0
Supports et aiguilles
pour IV et canules
1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0
Civière ou chariot
1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0
4 -Salle d'obstétrique
(hospitalisation des
femmes enceintes ou
accouchées)

Lits installés: matelas


couverts d'une toile
caoutchoutée propres
avec drap

28 0 12 0 3 1 1 1 3 0 3 0 3 1 3 0 0
Banc ou fauteuil pour
accompagnateur

2 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0 1 1

29
CHRR CHD2 CHD2 CHD1 CHD1 CHD1 CHD1 CHD1 CHD1 CHD1
Ankazoabo
Toliara Bezaha Ejeda Sakaraha Morombe sud Beroroha Betioky sud Benenitra Ampanihy
Désignation de
Matériels Nb Etat Nb Etat Nb Etat Nb Etat Nb Etat Nb Etat Nb Etat Nb Etat Nb Etat Nb Etat
Appareil de tension
artérielle
0 1 1 1 1 1 1 0 0 1 1 1 1 0 0
Stéthoscope 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 1 1 1 0 0
Thermomètre 0 1 1 1 1 1 1 0 0 1 1 1 0 1 1
Supports et aiguilles
pour IV et canules
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 0
Cylindre d'oxygène plein
avec son chariot et sa
clé
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 – Salle
d’hospitalisation pour
enfants

Lits installés: matelas


couverts d'une toile
caoutchoutée propres
avec drap

10 1 ** ** ** ** ** ** ** ** **
Stéthoscope 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0
Thermomètre 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0
Source : Fiche d’observation
*C = complet, I = Incomplet Etat : 1=bon ; 0=mauvais ** Lits de service de Médecine générale non couverts
D = Disponible dans Kit accouchement ou en pharmacie

30
Selon le tableau ci-dessus, bon nombre de matériels techniques font défaut et d’autres en mauvais état, ce
qui aurait pu entraver le bon fonctionnement du Système en vue d’une qualité et d’une efficacité meilleure.
Par exemple, un seul appareil tensiomètre est partagé entre le service d’hospitalisation de Maternité et la
salle de travail
Disponibilité des médicaments et des consommables médicaux
La durée de rupture de stock des médicaments et consommables médicaux dans les 3 centres de
référence de niveau 2 est présentée de façon détaillée à l’annexe 2.
Le tableau suivant présente les médicaments en état de rupture de stock durant le Projet au niveau de ces
centres.

Tableau 5 : Médicaments en état de rupture de stock

Durée de rupture de stock


Désignation de médicaments
CHRR Toliara CHD2 Bezaha CHD2 Ejeda
Acide folique comp 7 mois Non commandé
Aminophylline inj 1 mois
Amoxicilline 250 Non commandé
Ampicilline 1g Non commandé
Atropine 1mg Non commandé
Bétadine jaune 2 mois
Bupivacaïne rachi 20mg Non commandé
Cachéter G24 3 mois
Captopril 25mg 2 mois 1 mois
Cathéter N°18 G 3 semaines
Ceftriaxone 500mg Non commandé
Ceftriaxone 500mg Non commandé
Dexamethasone 4mg 2 mois NC
Diazépam 10mg 3 mois 1 mois
Diclduénac amp 3 mois
Diclduénac comp Non commandé
Digoxine gtte Non commandé 5 mois
Ephédrine 30mg Non commandé
Epicrânienne Bleu Non commandé
Exacyl 2 mois Non commandé
Hydrocortisone 100mg 6 mois Non commandé
Loxen 10mg Non commandé Non commandé
Methergin inject Non commandé
Metronidazole perf 5 mois
Perfalgan 2 mois
Phénobarbital 10mg Non commandé
Phénobarbital 40mg Non commandé
Phosphalugel sachet Non commandé
Ranitidine 50mg Non commandé
Salbutamol Amp 1 mois
Salbutamol suppo Non commandé

31
SGH 10% 3 mois
Sonde vesicale CH16 15 jours
Spasfon 1 mois
SSI 9‰ Non commandé
Parmi les médicaments préconisés pour la prise en charge des patients STP et présentés dans le
document de protocole thérapeutique, il y en a ceux qui n’ont pas été commandés par le centre, donc non
disponibles, ce cas se trouve surtout au CHD2 d’Ejeda où la commande de médicaments ne paraît pas
pertinente par rapport à STP, en effet 63% des médicaments et consommables médicaux prévus dans les
protocoles n’ont pas été commandés par le centre durant le Projet, tandis qu’au CHRR de Toliara, 18% ne
se trouvent pas dans la liste des médicaments commandés. Les autres médicaments et consommables
médicaux ont été commandés par ces centres mais ont connu une rupture de stock durant un certain
moment variant de 1 à 6 mois (Annexe 2)
Au niveau des CHD1, du fait que le nombre de patients pris en charge dans le cadre du STP est peu
nombreux, on ne rencontre pas de rupture de stock de médicaments et de consommables médicaux
utilisables dans ces centres de référence.
Le respect de protocole de soins dépend étroitement de disponibilité des médicaments et consommables
médicaux recommandés

B. Disponibilité du Personnel et Formations reçues

D1. Disponibilité de Personnel

Il s’agit du personnel technique impliqué directement dans la prise en charge des patients élus STP.

Tableau 6 : Disponibilité de Personnel

Infirmier/Sage
Médecin Paramédicaux
Catégories de femme
généraliste généralistes
Chirurgien

personnel spécialiste

Assistant
(travaillant pour (travaillant pour
Pédiatre

(travaillant
PEC des PEC des patients

social
pour PEC des
patients STP) STP)
Centres patients STP)
CHRR Toliara 01 01 04 06 03 02
CHD2 Bezaha 01 0 01 05 02 01
CHD2 Ejeda 01 0 02 04 02 01
CHD1 Morombe 0 0 01 03 0
CHD1 Ankazoabo 0 0 01 03 0
CHD1 Beroroha 0 0 01 03 0
CHD1 Ampanihy 0 0 01 02 0
CHD1 Betioky sud 0 0 01 2 0
CHD1 Benenitra 0 0 01 1 0
CHD1 Sakaraha 0 0 01 03 0
TOTAL 03 01 14 32 7 04
Source : Service Personnel des Etablissements
Pour la prise en charge des femmes enceintes et des nouveau-nées en urgence, les centres de
référence de 2ème recours disposent chacun:
- de chirurgien
- d'un pédiatre (CHRR de Toliara)

32
- de médecins généralistes
- des paramédicaux spécialistes en réanimation et anesthésie
- des paramédicaux qui assurent les soins et les tours de garde

Le personnel est relativement suffisant pour ces centres, sauf pour les paramédicaux qui sont obligés
d’assurer quelquefois des tours de deux (1 agent tous les deux jours), ce qui pourrait entraver la continuité
de service surtout dans les services où les soins sont intensifs avec un besoin de surveillance 24h/24, et
une nécessité de continuité 7j/7j. Si le tour de deux est acceptable au niveau des CHD1 à ce moment où la
carence en personnel est aiguë, et que le volume de travail apparaît moins volumineux donc le nombre de
personnel est relativement suffisant, les centres de référence de niveau 2 où le nombre des admissions est
plus important exigerait un tour de trois pour rendre permanent le service

D.2 Compétences des prestataires de soins par rapport à la prise en charge des patients STP

Le tableau ci-dessous présente le nombre d’Agents de santé formés en SONU par District sanitaires

Tableau 7 : Nombre d'Agents de santé formés en SONU dans la Région Atsimo Andrefana

District Nombre d'Agents formés


En
Ampanihy 04

Ankazoabo Sud 01

Benenitra 01

Beroroha 01

Betioky 04

Morombe 02
Sakaraha 01

Toliara I 04

Toliara II 06
Source : Responsable SR Atsimo Andrefana
La prise en charge des patients en état d’urgence obstétricale ou néonatale par du personnel formé en
SONU constitue un des piliers qui soutiendraient un service de qualité. Le tableau ci-dessus montre qu’il y a
au moins un agent par district formé en SONU qui va assurer les soins des cas de pathologies obstétricales
ou des accouchements dystociques au niveau des hôpitaux de district ;

C. Ressources financières

9 Budget de fonctionnement

33
Chaque centre bénéficie du budget de fonctionnement, doté par l’Etat pour les centres publics. Pour les
CHD de Bezaha et du CHRR de Toliara, le budget est géré par la chefferie du centre, tandis que les CHD1
publics bénéficient du budget de fonctionnement géré par le District sanitaire.

Tableau 8:Budget de fonctionnement

Centres Année 2007 Année 2008 Année 2009

CHRR Toliara 339 393 000 Ar 390 302 000 Ar 452 750 000 Ar

CHD2 Bezaha 60 673 000 Ar 66 740 000 Ar 116 796 000 Ar

CHD2 Ejeda ND ND ND

Source : Rapport financier des Etablissements

ND : Non Disponible

Le budget de fonctionnement des Etablissements sert à financer l’acquisition de biens et services destinés
pour l’ensemble du centre. Il n’y a donc pas d’engagement financier spécifique pour tel ou tel service.

9 Fonds d’équité
Chaque centre public dispose aussi du fonds d’équité servant pour financer la prise en charge des patients
démunis. Le Montant réel de ces fonds n’a pas été aussi disponible durant la descente sur terrain, et la
mise en œuvre de son utilisation nécessite encore un éclaircissement surtout concernant les critères
d’éligibilité des patients démunis, et sur la création d’un éventuel comité de suivi

9 Fonds de Prise en Charge Universelle


Les centres dans lesquels le STP est implanté, disposent du Fonds de Prise en Charge Universelle géré
par l’ONG SPC dont le bureau se trouve dans l’enceinte du CHRR de Toliara. Les.
Ce fonds est débloqué trimestriellement sous forme de remboursement des factures émises par les centres
et correspondant aux frais de prestations bénéficiées par les patients. Dans le CHRR de Toliara, des CHD2
de Bezaha et d’Ejeda, le remboursement s’effectue au montant des coûts forfaitaires fixés pour chaque
type de Pathologie. L’UNFPA assure la disponibilité permanente du fonds durant le Projet.
Le montant du fonds viré par l’UNFPA au compte bancaire de l’ONG du 31/12/08 au 05/01/10 s’est élevé à
228 550 771,08 Ariary dont 7%(9% à partir du mois d’Avril) ont servi pour le fonctionnement de l’ONG qui
en a aussi utilisé une partie pour la confection des outils de gestion.

9 Recettes rapportées par les centres


Les recettes réelles sont celles données par le gestionnaire lors de descente sur terrain ou rapportées dans
le rapport annuel d'activité du centre.

34
Tableau 9 : Recettes réelles – Recettes STP

% de couverture
% Augmentation
des recettes
des recettes
Centre Année 2007 3 Année 2008 3 Année 2009 3 Recettes STP globales de 2009
globales de 2007
par recettes
à 2009
STP2

CHRR 99 879 280 84 901 865 112 577 770 42 828 244 12,7 38

CHD2 54 573 441 dont 32 722 691 32 620 402 24 183 500 - 40,2 74
Bezaha Actes : 741 803
et
Médicaments :53
831 638
CHD2 ND ND ND 63 819 000 ND ND
Ejeda1
Sources : Rapports financiers des Etablissements
ND : Non déterminé
1. Les informations sur les recettes réelles du CHD2 d’Ejeda n'étaient pas disponibles au moment de l'enquête du fait du problème
d'ordinateur. Elles n'existent pas aussi dans les RMA
2. Couverture des recettes réelles par les recettes théoriques STP
3. Recettes rapportées par le Gestionnaire du centre

Le CHRR de Toliara présente une augmentation de 12,7% de recettes rapportées en 2009 par rapport à
l'année 2007. Les 38 % de ces recettes de 2009 ont été obtenues à travers les recettes générées par le
STP
Le CHD2 de Bezaha n'a pas trouvé une augmentation par rapport à l'année 2007, malgré le taux de
couverture de recettes de 2009 à 74% par les recettes. STP
Les recettes réelles de l’Etablissement privé d’Ejeda ne sont pas connues
F – Autres ressources
Tableau 10 : Disponibilité d’autres ressources
Source d’eau fonctionnelle Source d’éclairage
Centres Existence (1= Disponibilité Observations Existence(1= oui, 0 = non) Disponibilité Observations
oui, 0 = non) en 24H en 24 H
(heure)
CHRR 1 24 1 24
Toliara
CHD2 1 24 1 24
Bezaha
CHD2 Ejeda 1 24 1 14 De 9h à 23 h
CHD1 1 24 1 15 De 9 h à 12 h
Morombe
CHD1 1 24 1 15 De 9 h à 12 h
Ankazoabo
CHD1 1 24 1 15 De 9 h à 12 h
Beroroha

35
Source d’eau fonctionnelle Source d’éclairage
Centres Existence (1= Disponibilité Observations Existence(1= oui, 0 = non) Disponibilité Observations
oui, 0 = non) en 24H en 24 H
(heure)
CHD1 1 24 1 15 De 9 h à 12 h
Ampanihy
CHD1Betioky 1 24 1 15 De 9 h à 12 h
sud
CHD1 1 24 1 15 De 9 h à 12 h
Benenitra
CHD1 1 24 1 20
Sakaraha
Tous les centres disposent de source d’eau utilisée pour boisson et toilette.
Deux centres disposent d’électricité 24H sur 24H
67% des centres ont de l’électricité disponible durant 15 heures seulement

3.1.4. Textes et Directives


Les documents relatifs aux directives de la mise en place et mise en œuvre du STP sont les suivants :

a) Note de service N° 666 - SANPF/VM/SG du …XXX………régissant la mise en place du STP dans la


région Atsimo Andrefana. Ce document renferme les directives sur la mise en œuvre du STP au niveau des
centres de référence, dont :
- les objectifs
- les rôles et attributions de chaque acteur
- les modalités de la prise en charge avec les protocoles de soins
- les procédures financières
b) convention de partenariat entre l’ONG et le Ministère de la santé
Cette convention contient entre autres les obligations des deux parties dans le cadre de mise en œuvre du
STP.
c) Convention de partenariat entre le Ministère de la Santé et l’hôpital d’Ejeda
Cette convention contient les obligations deux parties et les objectifs à atteindre
d) Termes de référence des différents acteurs des districts dans le cadre du Système Tiers Payant
Ce document contient les rôles des médecins inspecteurs, des CHD et les CHD ainsi que ceux des agents
de santé villageois dans le cadre de la mise en œuvre du STP

3.1.5 Evolution des données dans les trois années (2007, 2008, 2009)
On a recueilli les données des années 2007,2008, 2009 auprès des services de Statistique sanitaire
(central et périphérique) afin d’en apprécier l’évolution et comparer les données obtenues durant la période
du Projet avec celles des années précédentes ; ces données concernent :
- Les Consultations Externes des Centres de Santé de Base
- Les Accouchements dans les Centres de Santé de Base
- Les Consultations prénatales dans les Centres de santé de Base
- Les Admissions dans les Centres Hospitaliers de District et le CHR
- Les césariennes

36
3.1.5.1 La consultation externe
Le Centre de Santé de Base à travers la consultation externe constitue le premier point de contact de la population qui présente les problèmes
médicaux, ainsi la fréquentation des services de consultation externe peut refléter le besoin de la population d’entrer dans le système STP en
passant d’abord par la confirmation de diagnostic d’urgences obstétricales ou néonatales par le personnel de CSB.
L’intérêt de présenter ces données ici est de pouvoir vérifier l’impact du STP sur l’utilisation du service de consultation externe dans les Centres de
Santé de Base en général et sur les besoins de soins aux nouveau-nés en particulier.

Tableau 11: Consultations Externes des trois années dans les Centres de santé de Base de la Région Atsimo Andrefana

Année 2007 Année 2008 Année 2009

Taux Taux Taux


Nb Nb Nb
Population d'utilisation de Population d'utilisation de Population d'utilisation de
Nouveaux Nouveaux Nouveaux
totale Consultations totale Consultations totale Consultations
cas cas cas
externes externes externes

SSD Toliara I 117937 114165 96,80 121239 119604 98,65 124634 106588 85,52
SSD Toliara II 213751 82669 38,68 219736 75584 34,40 225889 60669 26,86
Ankazoabo sud ND ND ND 244814 24453 9,99 251669 25327 10,06
SSD Ampanihy Ouest 238146 26752 11,23 57185 11784 20,61 58786 14691 24,99
SSD Benenitra 30530 9917 32,48 31385 8377 26,69 32264 7170 22,22
SSD Beroroha 45523 15327 33,67 46798 12779 27,31 48108 11054 22,98
SSD Betioky Sud 191645 39403 20,56 197011 33952 17,23 202527 38895 19,20
SSD Morombe 112256 25334 22,57 115399 22712 19,68 118630 23270 19,62
SSD Sakaraha 78735 18319 23,27 80940 14756 18,23 83206 14897 17,90
Total 1028523 331886 32,27 1114507 685331 61,49 1145713 627378 54,76
Sources : Services des Statistiques sanitaires des Districts
ND : Données non déterminées
Le tableau précédent montre que le nombre de nouveaux cas aux consultations externes des CSB a augmenté de 89% en 2009 par rapport à celles
de l’année 2007 et le taux d’utilisation de ce service a connu une évolution positive avec un taux partant de 32,27% en 2007 à 54,76% en 2009. Il est
ainsi probable que le STP à travers les activités de sensibilisation, a contribué à l’obtention de ces résultats.

37
3.1.5.2 Données sur les accouchements

Tableau 12: Accouchements dans les centres de santé de Base dans la Région Atsimo Andrefana

Année 2007 Année 2008 Année 2009


Nb Nb Nb
Grosses Grosses Grosses
ses Nb Taux de ses Nb Taux de ses Nb Taux de
attendue Accouch couvertu Décès attendue Accouch couvertu Décès attendue Accouch couvertu Décès
DISTRICT s ements re maternel Létalité s ements re maternel Létalité s ements re maternel Létalité
Toliary I 5307 508 9,57 0 0,00 5456 904 16,57 0 0,00 5609 1153 20,56 1 0,09
Toliary II 9619 2450 25,47 4 0,16 9888 3089 31,24 3 0,10 10165 2653 26,10 0 0,00
Ampanihy
Ouest 10717 1013 9,45 1 0,10 11017 1613 14,64 3 0,19 11325 1502 13,26 2 0,13
Ankazoabo
sud ND ND ND ND ND 2573 458 17,80 3 0,66 2645 472 17,84 0 0,00
Benenitra 1374 211 15,36 0 0,00 1412 382 27,05 0 0,00 1452 280 19,28 0 0,00
Beroroha 2049 328 16,01 2 0,61 2106 417 19,80 8 1,92 2165 368 17,00 0 0,00
Betioky Sud 8624 1184 13,73 1 0,08 8865 1656 18,68 8 0,48 9114 1752 19,22 0 0,00
Morombe 5052 1277 25,28 2 0,16 5193 1332 25,65 2 0,15 5338 1552 29,07 2 0,13
Sakaraha 3543 406 11,46 3 0,74 3642 605 16,61 2 0,33 3744 834 22,28 3 0,36
Total 46285 7377 15,94 13 0,18 50152 10456 21 29,00 0,28 51557 10566 20,49 8 0,08
Sources : Services des Statistiques sanitaires des Districts

Le nombre de femmes qui ont décidé d’accoucher aux Centres de Santé de Base (Tableau 12) a significativement augmenté de l’année 2007(15%)
à l’année 2008 (21%) et à l’année 2009 (20%). Le taux de létalité des accouchements dans les CSB a diminué manifestement de 2007 (0,10%) à
2009 (0,08%), malgré qu’on a pu enregistrer 8 cas de décès en 2009, ce sont probablement ceux qui n’ont pas pu être référés dans les CHD ou
CHRR pour des raisons diverses. (retard de la référence, assistance passive de la famille dans la culture de la Région). Ces décès sont liés aux
accouchements ayant eu lieu dans les Centres de santé de base. La baisse du nombre de décès au cours des accouchements dans ces centres
permet de poser une hypothèse qu’il y a eu détection des cas à risque et référence aux centres hospitaliers, ce qui par conséquent, a augmenté le
nombre de cas d’urgences obstétricales au niveau des centres de référence.

38
3.1.5.3 Naissances vivantes dans les centres de référence

Tableau 13: Naissances vivantes sur les 3 années au niveau des centres de référence

CENTRES 2007 2008 2009


Accouche Naissances Proportion Accouche Naissances Proportion Accouche Naissances Proportion
ments vivantes (%) ments vivantes (%) ments vivantes (%)

CHD 1494 1392 93,17 1255 1346 107,2 2382 2255 94,67
CHRR 952 882 92,65 955 1010 105,7 1285 1277 99,38
Total 2446 2274 92,97 2210 2356 106,6 3667 3532 96,32
Sources : Annuaires des Statistiques sanitaires

Par rapport à l’année 2007, le nombre d’accouchements se passant dans les centres de référence a augmenté
régulièrement avec un taux d’augmentation de 50%, et la proportion des naissances vivantes a connu aussi une
évolution positive allant de 92,97% en 2007 à 96,32% en 2009.L’augmentation de proportion de naissances
vivantes témoigne de l’amélioration de la qualité de prise en charge des accouchements au niveau de ces centres
de référence, induite par la mise en œuvre du STP.

3.1.5.4 Les données de la CPN


Ces données permettent d’apprécier l’impact d’activité de sensibilisation sur l’utilisation de service de Consultation
Prénatale. Elles indiquent donc le degré de conviction de la population à entrer dans le système par la
fréquentation des CPN qui visent à dépister à temps les complications obstétricale

39
Tableau 14 : Evolution des Consultations prénatales dans les Centres de Santé de Base durant 3 ans dans la région
Atsimo Andrefana
Année 2007

DISTRICT Nb Grossesses attendues Nouvelles inscrites CPN Taux d’Utilisation


SSD Toliara I 5307 4041 76,14
SSD Toliara II 9619 9187 95,51
SSD Ankazoabo Atsimo 7873 5245 66,62
SSD Ampanihy Ouest 10717 7586 70,78
SSD Benenitra 1374 1255 91,34
SSD Beroroha 2049 1832 89,41
SSD Betioky Sud 8624 7437 86,24
SSD Morombe 5052 5050 99,96
SSD Sakaraha 5193 4918 94,70
Total 55808 46551 83,41
Année 2008

District Nb Grossesses attendues Nb Nouvelles inscrites Taux d’Utilisation


SSD Toliara I 5456 4587 84,07
SSD Toliara II 9888 9181 92,85
SSD Amboasary Atsimo 8093 8135 100,52
SSD Ampanihy Ouest 11017 9095 82,55
SSD Ankazoabo Atsimo 2573 2393 93
SSD Benenitra 1412 1615 114,38
SSD Beroroha 2106 2091 99,29
SSD Betioky Sud 8865 11665 131,58
SSD Morombe 5193 4918 94,7
SSD Sakaraha 3642 2976 81,71
Total 58245 56656 97,27

40
ANNEE 2009
DISTRICT Nb grossesses attendues Nouvelles inscrites CPN Taux d'utilisation de CPN
Ampanihy 14941 8329 55,75
Beroroha 14034 8530 60,78
Sakaraha 3744 3323 88,76
Ankazoabo 2645 2554 96,56
Betioky Sud 14034 8530 60,78
Toliara I 22833 3661 16,03
Toliara II 15028 7914 52,66
Benenitra 2488 1146 46,06
Morombe 5338 4157 77,88
Total Région 95085 48144 50,63
Sources : Services des Statistiques sanitaires des Districts

Le tableau précédent montre que les femmes enceintes ont tendance à ne pas fréquenter les centres de Consultations prénatales, car les taux
d’utilisation de ces centres de CPN ont diminué de 83,41 % en 2007 à 50,63 % en 2009.avec un passage à 97,27% en 2008
.
En somme, les femmes enceintes de la Région Atsimo Andrefana viennent aux Centres de Santé de Base, non pas pour suivre les Consultations
prénatales, mais plutôt pour accoucher, c’est en partie l’effet de sensibilisation de la population sur la gratuité des accouchements au niveau des
CSB.

3.1.5.5 Les admissions dans les sites STP


Ce tableau ci-dessous présente la comparaison des admissions et décès dans les services de Maternité et de Pédiatrie concernant les patients élus
ou non STP de l’année 2009 avec celles des années précédentes les admissions et décès.

41
Tableau 15: Admissions dans les CHD et CHRR

Année 2007 Année 2008 Année 2009


MATERNITE PEDIATRIE MATERNITE PEDIATRIE MATERNITE PEDIATRIE

Admissions Décès Admissions Décès Admissions Décès Admissions Décès Admissions Décès Admissions Décès

CHD2 Ejeda 4 0 0 0 105 2 0 0 194 3 147 15


CHD1 Ampanihy 207 0 78 5 206 1 38 0 222 0 82 0
CHD1
Ankazoabo 34 0 0 0 104 0 0 0 284 0 17 0
CHD1 Benenitra 0 0 2 2 12 0 0 0 61 0 2 0
CHD1 Beroroha 59 0 2 0 73 0 7 1 93 0 10 1
CHD1 Bezaha 603 2 0 0 496 5 0 0 474 4 0 0
CHD1 Betioky ND ND 87 7 ND ND 16 1 ND ND 31 3
CHD1 Morombe 198 1 20 0 149 1 7 1 148 1 4 0
CHD1 Sakaraha 251 2 20 2 243 0 18 5 134 2 8 2
CHRR Toliara 1613 12 997 127 1239 7 861 107 1905 5 301 65
TOTAL 2969 17 1206 143 2627 16 947 116 3381 15 602 86
Létalité 0,57 11,85 0,61 12,14 0,53 14,29
Sources : Services des Statistiques sanitaires des Districts
ND : Non Disponible

42
ƒ Les Admissions dans les services de Maternité de CHD et CHRR ont tendance à diminuer de
2007 à 2008 pour remonter ensuite en 2009 (Tableau 15), avec un taux d’augmentation
d’environ de 14%.Cette augmentation est probablement l’effet du STP par sa composante
sensibilisation qui a pu augmenter d’abord la fréquentation des consultations externes aux CSB
en 2009, puis en conséquence le nombre des admissions dans les centres de référence s’est
aussi élevé. Par contre, le taux de létalité à la Maternité a baissé de 0,57%(2007) à 0,53%
(2009).
ƒ Les services de Pédiatrie en général ont obtenu une baisse progressive des admissions en
2009 par rapport à 2007. Par contre, le taux de létalité s’est aussi élevé progressivement allant
de 11,85 en 2007, en passant par 12,14 en 2008 pour atteindre 14,29 en 2009.

3.1.5.6 Les Opérations césariennes


Les Opérations césariennes concernent les 3 centres de référence de niveau 2 : CHRR Toliara, CHD2 de
Bezaha, CHD2 d’Ejeda.

Tableau 16 : Evolution du nombre de Césariennes dans les 3 années au niveau des trois centres de référence de
niveau 2

Année
2007 2008 2009

CHRR Toliara 152 116 211

CHD2 Bezaha 22 32 44

CHD2 Ejeda 2 59 78
Total 176 207 333
Sources : Services des Statistiques sanitaires des Etablissements

Dans l’ensemble de la Région, le nombre d’Opérations césariennes évolue de façon croissante depuis
2007 avec une augmentation de 89% en 2009 par rapport à l’année 2007
Les figures suivantes présentent l’évolution des opérations césariennes par centre de 2007 à 2009

43
Evolution des Césariennes au CHRR de Toliara dans les 3 années

250

200

150

100

50

0
Année 2007 Année 2008 Année 2009

Figure 1 Evolution du nombre de césariennes au CHRR de Toliara

Le nombre d’Opérations césariennes réalisées dans le CHRR de Toliara a connu une chute en 2008 par
rapport à l’année 2007, puis a remonté en flèche durant l’année 2009, période la plus active du Projet d’une
pente significativement croissante, avec une augmentation de 62,5 % en 2009. .

Nombre Evolution du Nombre de Césariennes au CHD2 de Bezaha durant les 3 années

50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Année 2007 Année 2008 Année 2009

Figure 2 : Evolution du Nombre de Césariennes au CHD2 de Bezaha

La courbe de l’évolution du nombre de Césarienne au CHD2 de Bezaha se présente sous forme rectiligne
avec une pente légèrement croissante depuis 2007, l’augmentation en 2009 par rapport à 2007 s’évalue à
68,75 %.

44
Nom bre Evolution du Nom bre de Césariennes au CHD2 Ejeda durant les 3 années

90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Année 2007 Année 2008 Année 2009

Figure 3 : Evolution des OC au CHD 2 Ejeda

Au niveau du CHD2 d’Ejeda, la courbe de l’évolution des opérations césariennes se présente


manifestement croissante, ce qui indique la forte performance du centre durant le Projet par rapport à
l’année 2007.

3.1.5.7 Les cas pris en charge par le STP sur les 3 années
La liste des pathologies établie dans les documents de statistiques sanitaires du Ministère de la santé au
cours des années 2007 et 2008 est différente de celle prévue dans le cadre du STP, par exemple le
placenta prævia, l’hématome rétro placentaire, la déchirure cervicale et le choc obstétrical ne sont pas
présents explicitement dans la liste des années 2007 et 2008 mais incluses sûrement dans Autres
pathologies obstétricales, ainsi on prend ici comme référence les pathologies prises en charge dans le
cadre du STP pour pouvoir étudier l’évolution des cas par pathologie durant les 3 années. La comparaison
n’est valable que sur les pathologies communes à ces deux listes, et non sur le total des pathologies.

Tableau 17 : Evolution du nombre de cas de Pathologies obstétricales durant les 3 années

Année
Pathologies 2007 2008 2009

Accouchements dystociques 540* 552* 110


Déchirure cervicale ND ND 10
Hémorragie de la délivrance ND ND 51
Choc obstétrical ND ND 1
Eclampsie 5 12 14
Infections liées à la grossesse 32 14 8
Menace d'accouchement prématuré 25 34 58

45
Menace d'avortement 23 125 88
Grossesse extra-utérine 23 80 177
Placenta prævia ND ND 24
Hématome rétro-placentaire ND ND 16
Rupture utérine 0 18 2
Traumatisme néonatal 0 ND 0
Anoxie néonatale ND ND 0
Sources : Annuaires des Statistiques sanitaires
ND : Non Déterminé
* Accouchements dystociques instrumentaux et médicaux_
_____________________________________________________________________________________
Les accouchements dystociques de l’année 2009 sont uniquement ceux auxquels on a utilisé des
instruments parmi les patients élus STP, alors qu’aux années précédentes, il n’y a pas de précision sur les
manœuvres utilisées pour la prise en charge des accouchements dystociques, le mode de notification
semble alors différent pour les deux parties de période, ce qui cause la difficulté de comparaison, c’est ainsi
que le nombre d’accouchements dystociques en 2009 semble abaissé par rapport aux deux années
précédentes, en fait il ne s’agit que des accouchements dystociques effectués avec des instruments, alors
que pour les deux années précédentes les accouchements dystociques concernent aussi bien ceux
effectués avec des manœuvres instrumentales que ceux traités avec des moyens médicamenteux ou
autres. ..
L’anoxie néonatale et le traumatisme néonatal sont classés dans les deux listes comme pathologies
obstétricales.
Pour les pathologies pédiatriques, les tranches d’âges néonatales n’apparaissent pas dans les années
2007 et 2008, ainsi il est impossible de faire une comparaison de ces pathologies avec celles de l’année
2009.

3.1.6 Processus de gestion et de prestations


3.1.6.1 ONG et Assistantes sociales

L’ONG recrutée pour assurer la gestion du fonds de Prise en Charge universelle a pris service le 06
Novembre 2008. Son bureau se trouve dans l’enceinte du CHRR de Toliara. Les informations
concernant l’ONG se sont obtenues lors d’une interview qui a eu lieu au bureau de l’ONG auprès des
deux personnalités de l’ONG (une assurant le rôle de gestionnaire principal et l’autre l’Assistante
sociale) et par l’utilisation d’un questionnaire propre à l’ONG. D’autres informations ont été recueillies
par observation directe ou par consultation de document (rapports d’activités) et des données
électroniques.
Par rapport aux rôles et attributions de l’ONG, voici les informations collectées :

- Gestion de fonds FPCU


L’ONG a ouvert un compte spécial STP auquel l’UNFPA effectue un virement du fonds de Prise
en charge des patients STP.

- Offres de service d’assistance sociale


L’ONG a recruté trois Assistantes sociales pour servir respectivement dans le CHRR de
Toliara, le CHD2 de Bezaha et le CHD2 d’Ejeda

46
- Vérification de la conformité des factures
Cette tâche est d’abord effectuée par l’Assistante sociale, et l’entretien avec celle-là et les
prestataires a révélé que l’Assistante sociale d’Ejeda se montre très rigoureuse pour la
conformité des factures concernant surtout les factures relatives aux prestations de soins, mais
un contrôle insuffisant sur les factures de restauration (chap. prestations de service,
restauration). Mais, d’après l’enquête, l’ONG et les trois Assistantes sociales sont en bonne
relation avec les prestataires.

- Contrôle de l’effectivité des prestations


L’entretien a pu révéler que lors de l’exécution de cette tâche, les prestataires de soins
empêchent les Assistantes sociales de s’immiscer dans les questions de diagnostic. En outre,
l’Assistante sociale du CHRR de Toliara a noté que dans 3 ou 4 cas, les médicaments destinés
pour soigner les malades sont confisqués par les prestataires et non utilisés pour ces malades.
Ainsi, la Direction du CHRR a émis une note de service consignant que les flacons ou les
ampoules vides après consommation du médicament doivent être placés à côté du malade et
vérifiés par l’Assistante sociale. Le patient ou accompagnateur est sollicité à coopérer pour
suivre l’utilisation de médicament. L’existence de cette note de service n’a pas été vérifiée par
les évaluateurs

- Paiement des services rendus aux prestataires de services


L’entretien avec l’ONG a permis de savoir que le paiement des prestataires s’effectue
trimestriellement après envoi des factures au niveau central (UNFPA et DSH) et virement du
fonds correspondant par UNFPA au compte STP. Pour la pharmacie, les Actes médicaux ainsi
que les examens complémentaires, le paiement s’effectue auprès du gestionnaire de
l’Etablissement qui, à son tour affecte le fonds sur les coûts de médicaments à la Pharmacie
qui dispose d’un système de gestion financière propre à elle. Il a été constaté par l’ONG qu’au
sein du CHRR de Toliara, le gestionnaire n’a pas effectué le paiement pour la Pharmacie
durant trois mois, car l’argent a été utilisé d’urgence pour l’acquisition d’oxygène. Ainsi, l’ONG a
pris la décision de régulariser par la suite directement les factures de la Pharmacie qui est
gérée aussi par d’autres membres de la même ONG. Il a été mentionné aussi que le retard de
paiement par UNFPA a un impact négatif aux fournisseurs des prestataires privés (CHD2
Ejeda, restaurateurs au niveau des trois centres de référence de niveau 2), créant ainsi une
ambiance litigieuse entre les fournisseurs et les prestataires. C’est ainsi que l’ONG reçoit des
réclamations provenant des prestataires privés en cas de retard de paiement

- Etablissement de rapports techniques et financiers


La vérification des bordereaux et du contenu du rapport a permis de savoir que ces rapports
sont effectivement établis et envoyés périodiquement au niveau central. L’entretien a aussi
révélé que les rapports des centres qui présentent des cas néant n’ont pas été repris dans les
rapports envoyés au niveau central au début du Projet, seuls les rapports avec des cas pris en
charge sont considérés par l’ONG. Ainsi, Beroroha, Morombe, Ampanihy ont régulièrement
envoyé des rapports auprès de l’ONG ; lorsque ces rapports présentent des cas néant, ces
centres sont considérés au niveau central comme n’ayant pas appliqué le STP.

- Collaborer étroitement avec le comité de pilotage


L’entretien avec l’ONG n’a révélé aucune trace de collaboration avec le comité de pilotage

47
- Opinion sur l’accueil aux patients
Les Assistantes sociales restent presque tout le temps dans les services de soins pour
accueillir les patients, recevoir des questions et donner des aides et instructions aux patients.

- Activités d’IEC/mobilisation sociale


Aucun rapport sur l’IEC/mobilisation sociale n’a été trouvé au bureau de l’ONG malgré
l’affirmation des membres de l’ONG qu’ils ont effectivement effectué ces activités avec
établissement des rapports.

A travers l’interview avec les responsables de l’ONG, on a recueilli d’autres informations :


: L’ONG et les responsables des centres affirment que les femmes enceintes pauvres et les
enfants de famille pauvre éligibles STP même s’ils se trouvent parmi les couches sociales
pauvres sont pris en charge exclusivement par le FPCU et non par le fonds d'équité. Mais si le
séjour d'hospitalisation est trop long, l'ONG et le responsable du fonds d'équité (au niveau du
CHRR) se mettent d'accord pour que les patients concernés soient pris en charge par la suite
par le fonds d'équité. Le cas relatif à cette situation est unique et a été rencontré au CHRR de
Toliara.
Le tableau suivant présente la synthèse de ces informations pour chaque centre

Tableau 18 : Evaluation de la capacité de l’ONG

CHRR CHD 2 CHD 2


Domaine de compétence
Toliara Bezaha Ejeda
Gestion de fonds FPCU +++ +++ +++
Offres de service d’assistance sociale ++ ++ ++
Vérification de la conformité des factures ++ + +
Contrôle de l’effectivité des prestations + Les assistantes sociales ne s’immiscent pas dans les
questions de diagnostic
Paiement des services rendus aux +++Malgré un retard de paiement aux prestataires privés
prestataires de services
Etablissement de rapports techniques et ++ ++ ++
financiers
Collaborer étroitement avec le comité de - - -
pilotage
Offres du meilleur accueil aux patients ++ ++ ++
Activités d’IEC/mobilisation sociale + + +

Il est à noter que les assistantes sociales n’effectuent pas le contrôle d’éligibilité des patients puisque cette
tâche nécessite une compétence technique pour l’établissement de diagnostic des patients entrants.

48
3.1.6.2 Prestations de service
La collecte d’informations auprès des prestataires s’est effectuée par entretien individuel avec un
support de questionnaire préétabli.

3.1.6.2.1 Prestations de soins

ƒ Résultats d’entretien avec les prestataires de soins

Les prestataires de soins ont pour rôles d’offrir des soins de qualité, de l’utilisation effective des intrants
pour les malades, d’effectuer la facturation des services offerts tout en assurant une bonne collaboration
avec l’ONG
Les médecins décident sur la conduite à tenir aux patients et assurent la prescription des médicaments en
signant l’ordonnance facture. Les paramédicaux administrent les intrants selon les consignes du médecin

Les agents de santé interrogés sont parmi ceux qui ont été présents au service lors de l'enquête

Tableau 19: Nombre de prestataires de soins interrogés par centre et par service

CENTRES Maternité Pédiatrie Chirurgie Urgence/Accueil Total


CHRR 2 1 1 1 5
CHD2 Bezaha 1 1 1 0 3
Chd2 Ejeda 1 0 1 1 3
CHD1 Morombe 1 1 0 0 2
CHD1 Sakaraha 1 1 0 0 2
CHD1 Ankazoabo 1 0 0 0 1
CHD1 Beroroha 1 1 0 0 2
CHD1 Ampanihy 1 0 0 0 1
CHD1 Betioky 1 0 0 0 1
CHD1 Benenitra 1 0 0 0 1
Total 11 5 3 2 21
Source : Formulaires d’enquête

Parmi les personnes interrogées lors de l’enquête, il y a au moins 2 agents de santé interviewés par service
dans l’ensemble des centres. Dans les trois centres de référence de niveau 2, les chirurgiens ont été tous
interviewés, tandis qu’au niveau du centre privé d’Ejeda, le médecin du dispensaire a été interrogé car il
assure le premier accueil et le triage des patients arrivés au centre
Au niveau des CHD1, il y a eu un représentant du personnel médical interviewé dans chaque maternité.
Dans l’ensemble, plus de la moitié des prestataires de soins (52%) interrogés viennent du service de
Maternité.

49
2 Spécialisation et corps professionnel

Tableau 20 : Corps professionnel et spécialisation

spécialisation
Corps professionnel Néant non Total
Chirurgie
(généraliste) réponse
Médecin 5 3 0 8
infirmier 5 0 1 6
Sage-femme 7 0 0 7
Total 17 3 1 21
Source : Formulaires d’enquête

Parmi les 21 prestataires de soins interrogés (aux centres de référence), il n'y a que 3 spécialistes qui
sont tous des médecins

3 Spécialisation et fonction actuelle

Tableau 21: Fonction actuelle et spécialisation

fonction actuelle
Chef de Médecin Infirmier/Sage Aide-
service traitant femme sanitaire non réponse
Néant
2 3 4 7 1
(généraliste)
Chirurgie 1 2 0 0 0
non réponse 0 0 1 0 0
3 5 5 7 1
Source : Formulaires d’enquête

L’agent paramédical (infirmier, sage-femme) effectuant le tour de garde est le premier responsable de
l’administration des intrants durant sa garde. L’aide sanitaire aide l’agent paramédical pour des petits
soins (injection, pose de sérum, prise de tension et de température, etc.). Pour les centres qui ne
disposent pas assez de personnel, l’Aide sanitaire effectue également des gardes. Parmi les 3
chirurgiens, 1 a un rôle de chef de service.

50
4 Formation en SONU pour les agents de centres de référence

Tableau 22: Fonction actuelle et Formation SONU au niveau des centres de référence

année de formation SONU


Fonction
2008 2009
Chef de service 0 2 2
Médecin traitant 1 0 1
Aide- soignant 3 0 3
Total 4 2 6
Source : Formulaires d’enquête

Parmi les 21 prestataires interrogés, 6 seulement ont bénéficié de formation en SONU (soit 28,5 %), or
la composante médicale du STP se base sur l’application de SONU dans le centre, ce qui pourrait
remettre en question l’aspect qualité de la prise en charge des patients

5 Formation en SONU pour tous les agents interrogés (y compris les agents de
CSB) et profession actuelle

Tableau 23: Fonction actuelle et Formation en SONU de tous les Agents interrogés (y compris les agents de
Centre de santé de base)

Formation SONU
Pourcentage
oui non
Fonction Chef de service Nombre
3 2 5
actuelle
% dans fonction actuelle 60,0% 40,0% 100,0%
% dans formation son 15,0% 33,3% 19,2%
% du Total 11,5% 7,7% 19,2%
Médecin traitant Nombre 5 1 6
% dans fonction actuelle 83,3% 16,7% 100,0%
% dans formation sonu 25,0% 16,7% 23,1%
% du Total 19,2% 3,8% 23,1%
Paramédical Nombre
soignant
6 0 6
(Infirmier/Sage
femme)
% dans fonction actuelle 100,0% ,0% 100,0%
% dans formation sonu 30,0% ,0% 23,1%
% du Total 23,1% ,0% 23,1%
Aide sanitaire Nombre 5 3 8
% dans fonction actuelle 62,5% 37,5% 100,0%
% dans formation sonu 25,0% 50,0% 30,8%
% du Total 19,2% 11,5% 30,8%
non réponse Nombre 1 0 1
% dans fonction actuelle 100,0% ,0% 100,0%
% dans formation sonu 5,0% ,0% 3,8%

51
Formation SONU
Pourcentage
oui non
% du Total 3,8% ,0% 3,8%
Total Nombre 20 6 26
% dans fonction actuelle 76,9% 23,1% 100,0%
% dans formation sonu 100,0% 100,0% 100,0%
% du Total 76,9% 23,1% 100,0%
Source : Formulaires d’enquête

Parmi tous les agents de santé interrogés, 20 agents (soit 76,9%) ont bénéficié de formation en SONU
dont 15% sont des chefs de service, 25% des médecins traitants, 30% des paramédicaux
(infirmiers/sages-femmes) assurant la mise en œuvre des soins dans les services d’hospitalisation et
25% sont des aides sanitaires.

6 Satisfaction des prestataires de soins dans leurs activités selon les types de
centre

Tableau 24: Satisfaction des prestataires de soin

satisfaction d'activités
Non Oui: Total
CHD1 4 5 9
CHD2 6 1 7
CHRR 3 2 5
Total 13 8 21
Source : Formulaires d’enquête

Parmi les 21 personnes interrogées au niveau des centres de référence, 8 (soit 38%) ont déclaré
qu’elles sont satisfaites dans leurs activités, tandis que 62% ne sont pas satisfaites.

7 Satisfaction des prestataires de soins dans leurs activités selon le corps


professionnel

Tableau 25: Corps professionnel et satisfaction des prestataires de soins au niveau des centres de référence

satisfaction d'activités
Non Oui: Total
Médecin 6 2 8
Infirmier 2 4 6
Sage-femme 5 2 7
Total 13 8 21
Source : Formulaires d’enquête

Parmi les Agents de santé interrogés non satisfaits dans leurs activités, 6 (soit 46,15%) sont des
médecins et 7(soit 53,8%) paramédicaux.

52
Les causes évoquées de non satisfaction sont:
- la non adéquation de formation reçue (ou du corps professionnel) au poste occupé; exemple dans le
CHD2 d ‘Ejeda, une sage-femme formée en SONU travaillant en même temps dans la Maternité et dans
les services de Médecine générale, autrement dit le poste ne correspond pas à l'attente de l'agent
- l'insuffisance de matériel

8 Disponibilité de protocoles de soins des personnes enquêtées

52,3% des prestataires de soins interrogés ont à leur disposition des protocoles de soins. Les
personnes à qui on a posé cette question estime que les médecins ne respectent pas à la lettre les
protocoles, en affirmant que leur décision dépend du cas d’urgence, de la disponibilité de médicaments
et de leur propre expérience. Ces médecins affirment qu’ils respectent en général les protocoles sur le
plan qualitatif (nature des produits disponibles) et non sur la quantité prescrite par rapport à celle
préconisée.

ƒ Dans le cadre du STP, la prestation de soin consiste en :


- un examen rapide du patient pour réévaluer ou confirmer l’état d’urgence du problème
- prescription et administration de médicaments d’urgence
- exécution des actes nécessaires selon le cas (réanimation, accouchement dystocique
instrumental, OC,…)
Les détails des médicaments prescrits ne sont pas repris dans les rapports, par contre les actes
sont présentés au chapitre 3.1.7.
L’enquête a permis de savoir que si tous les patients élus STP ont effectivement bénéficié des
prestations de soins relatives à STP, par contre aucun système n’est mis en place pour contrôler
la conformité de décision du prestataire de soin au problème à résoudre sur le plan prescription
et actes thérapeutiques à mettre en œuvre (respect des protocoles établis).

3.1.6.2.2 Résultats d’entretien avec les autres prestataires de service (Pharmacie, Laboratoire,
Echographie)

Le tableau ci-dessous montre la qualité des personnes interrogées.

Tableau 26: Répartition des personnes interrogées par service (Pharmacie, Laboratoire, Echographie)

Pourcentage
Fréquence Pour cent valide
Valide Pharmacie 6 60 60
Laboratoire 2 20 20
Echographie 2 20 20
Total 10 100 100
Source : Formulaires d’enquête

Dix personnes ont été interrogées avec les mêmes questions

53
1. Disponibilité d’instructions sur le fonctionnement du STP

Tableau 27: Disponibilité en instructions

Fréquence Pour cent Pourcentage valide


Valide non 10 100,0 100,0
Source : Formulaires d’enquête

Aucune des personnes interrogées ne disposent d’instructions sur le fonctionnement de STP

2. Qualité de la collaboration avec l'ONG

Tableau 28: Collaboration avec l’ONG

Pourcentage Pourcentage
Fréquence Pour cent valide cumulé
Valide très parfaite 9 80,0 80,0 80,0
non réponse 1 20,0 20,0 100,0
Total 10 100,0 100,0
Source : Formulaires d’enquête

80% des personnes interrogées dans ces services estiment que leur collaboration avec l’ONG est
parfaite

3. Respect du mode de remboursement effectué par l'ONG?

Tableau 29: Satisfaction du mode de remboursement par l’ONG

Pourcentage
Fréquence Pour cent valide Pourcentage cumulé
Valide Très satisfait 1 20,0 10,0 10,0
Moyennement
6 20,0 60,0 60,0
satisfait
non réponse 3 60,0 30,0 30,0
Total 10 100,0 100,0 100,0
Source : Formulaires d’enquête

Les 3 non réponses hésitent entre oui et non et n’ont pas donné de réponses, et ce sont les personnes
qui travaillent dans les services d’échographie et de laboratoire. En effet, le remboursement des
factures liées à leur prestation ne s’effectue pas au niveau de leur service respectif mais plutôt au
niveau du service de gestion de l’Etablissement.

3.1.6.2.3 Restauration

ƒ Les repas servis

54
Les patients élus STP et accompagnateur bénéficient de repas servis par un prestataire privé dans
chaque Centre de référence de niveau 2, à raison de un petit déjeuner et déjeuner/dîner par patient et
un accompagnateur. Les tarifs varient d’un centre à l’autre et de type de repas.
Le tableau suivant présente le nombre et le coût des repas servis dans ces centres

Tableau 30 : Prestations de services des restaurateurs

Petit déjeuner Déjeuner/Dîner


Coût Coût
CENTRE Nombre unitaire(Ar) Montant Nombre unitaire(Ar) Montant Total coût
CHRR
Toliara 1445 600 867 000,00 3028 2500 7 570 000,00 8 437 000,00
CHD2
Bezaha 86 600 51 600,00 108 2500 270 000,00 321 600,00
CHD2 Ejeda 1187 600 712 200,00 1644 2500 4 110 000,00 4 822 200,00
13 580
Total 2718 1 630 800,00 4780 11 950 000,00 800,00
Source : Rapport d’activité de l’ONG
Les coûts unitaires des repas pour les patients des Etablissements publics sont identiques (CHRR et
CHD2 Bezaha), par contre au niveau du CHD2 de Ejeda, les coûts sont doubles de ceux précédents.
Cette prestation n’a débuté qu’au mois de mai dans les centres de Bezaha et d’Ejeda.
Concernant la restauration au niveau du CHD2 d’Ejeda, on a constaté au mois de janvier 2010 un
dépassement de 19 petits déjeuners et 30 repas déjeuner/dîner, échappant ainsi au contrôle de
l’Assistante sociale

ƒ Résultats d’entretien avec les restaurateurs


Le service de restauration n’existe qu’au niveau du CHRR et des CHD2 de Bezaha et d’Ejeda
Les restaurateurs du CHRR de Toliara et des CHD 2 de Bezaha et d’Ejeda ont été tenus à répondre
aux questions suivantes :

(1) Disposition des instructions sur le fonctionnement du STP


Tableau 31: Disponibilité en instructions STP par le restaurateur

Pourcentage Pourcentage
Fréquence Pour cent
valide cumulé
Valide non 3 100,0 100,0 100,0
Source : Formulaires d’enquête

Aucun restaurateur ne dispose du document sur les instructions de STP, notamment en ce qui
concerne le circuit des patients et les procédures financières

(2) Problème vis-à-vis du STP

55
Tableau 32: Problème du restaurateur vis-à-vis du STP
Pourcentage Pourcentage
Fréquence Pour cent
valide cumulé
Valide RETARD DE PAIEMENT 1 33,3 33,3 33,3
RETARD DE
2 66,7 66,7 100,0
REMBOURSEMENT
Total 3 100,0 100,0
Source : Formulaires d’enquête

Deux restaurateurs (soit 66,7%) estiment que le problème se concentre sur le retard de remboursement
par UNFPA (en réalité l’équivalent de retard de paiement annoncé par l’autre restaurateur)

(3) Satisfaction vis-à-vis de la restauration


Tableau 33: Impression sur la satisfaction des patients vis-à-vis de prestation de restaurateur

Pourcentage Pourcentage
Fréquence Pour cent valide cumulé
Valide Très satisfait 2 66,7 66,7 66,7
Moyennement satisfait 1 33,3 33,3 100,0
Total 3 100,0 100,0
Source : Formulaires d’enquête

Deux restaurateurs pensent que les patients et accompagnateurs sont satisfaits de leur service

(4) Justification des réponses

Tableau 34:Raison de satisfaction des patients

Pourcentage Pourcentage
Fréquence Pour cent
valide cumulé
Valide les patients peuvent
1 33,3 33,3 33,3
choisir les repas
Non réponse 1 33,3 33,3 66,7
SATISFAIT MAIS
1 33,3 33,3 100,0
TROP DE GARDE
Total 3 100,0 100,0
Source : Formulaires d’enquête

Lorsqu’une personne tombe malade, toute une famille accompagne le patient à l’hôpital et composée
de 5 à 8 membres de famille qui partagent entre eux le repas destiné au patient et accompagnateur (le
STP/FPCU ne prend en charge que la restauration du patient et d’un accompagnateur) ; ainsi le patient
semble relativement insatisfait.
(5) Collaboration avec l'ONG

56
Tableau 35: Collaboration de restaurateur avec ONG

Pourcentage Pourcentage
Fréquence Pour cent
valide cumulé
Valide Très parfait 2 66,7 66,7 66,7
Moyennement parfait 1 33,3 33,3 100,0
Total 3 100,0 100,0
Source : Formulaires d’enquête

Deux restaurateurs pensent que leur collaboration avec l’ONG est parfaite.

(6) Satisfaction sur le mode de remboursement effectué par l'ONG?


Tableau 36: Satisfaction sur le mode de remboursement par ONG

Pourcentage Pourcentage
Fréquence Pour cent
valide cumulé
Valide Très satisfait 1 33,3 33,3 33,3
Moyennement satisfait 2 66,7 66,7 100,0
Total 3 100,0 100,0
Source : Formulaires d’enquête

Un seul restaurateur se sent satisfait sur le mode de remboursement par l’ONG


Les restaurateurs sont conscients que l’origine du retard ne vient pas de l’ONG mais plutôt de bailleur
de fonds

3.1.6.3 Circuit des malades

1. CHRR DE TULEAR
L’ATU du CHRR de Toliara n’est pas encore fonctionnel. Tous les malades qui viennent à l’hôpital
doivent passer au service d’urgence (provisoire) pour consultation et orientation par le médecin du
service.
Selon le cas, puisqu’il s’agit d’urgence les patients sont orientés directement dans les services
d’hospitalisation respectifs. Une fois dans les services ils sont examinés par un médecin qui décide de
son éligibilité STP ou non. C’est ce médecin aussi qui prescrit tous les actes, y compris les examens
complémentaires, et les médicaments nécessaires.
L’accompagnateur du malade doit passer par la suite au bureau des entrées pour l’enregistrement de
ce dernier puis au bureau de l’ONG pour l’obtention de la FIM.
La FIM visée par l’ONG permet au patient de bénéficier de la prise en charge par STP avec
l’ordonnance du médecin prescripteur.
L’ONG délivre aussi les tickets restaurants pour le malade et l’accompagnateur.
Pour les malades entrant la nuit, ils doivent régler la facture d’achat de médicaments, en cas d’absence
de FIM délivrée par l’ONG. Cependant aucun remboursement ne sera effectué pour eux.
Par rapport au circuit normal :
- La FIM est délivrée au niveau du bureau de l’ONG et non au bureau des entrées
- Manque de permanence de services de l’ONG

57
- la décision sur l’éligibilité de patient STP est conforme aux instructions mais se fait de temps en temps
selon l’état d’urgence dans les services d’hospitalisation

2. CHD2 PRIVE D’EJEDA


Pour le HPRIV d’Ejeda, le circuit des malades est identique à celui recommandé dans l’instruction pour
le STP. La petite différence est que l’Hôpital Privé d’ Ejeda n’a pas de service d’ATU mais le rôle de ce
dernier est assuré par un dispensaire se trouvant dans l’enceinte même de l’hôpital.
Dès son arrivée, tout malade doit passer au dispensaire pour être consulté par le médecin. C’est lui qui
prend la décision sur l’éligibilité ou non du patient pour bénéficier du régime STP. C’est aussi à lui de
prendre la décision pour l’orientation du malade dans le service approprié à son cas.
Après avoir été examiné par le médecin du dispensaire, le patient élu STP passe par le bureau de
l’ONG (représenté par l’assistante sociale) pour être enregistré et doté de la FIM.
Une fois installé dans la salle d’hospitalisation le patient est examiné par le médecin du service qui
prescrit selon les besoins les médicaments et les examens para cliniques nécessaires.
La FIM visée par l’ONG permet au patient de bénéficier de la prise en charge par le STP comprenant
les actes, les médicaments, les examens complémentaires et l’hébergement.
Des tickets restaurant délivrés par l’ONG permettent aussi au patient et son accompagnateur de
bénéficier des repas gratuits chez un restaurateur privé sous contractant avec l’hôpital.
Par rapport au circuit normal :
- C’est l’ONG qui délivre la FIM, et la gratuité de soins n’est pas enregistrée au niveau du bureau des
entrées.

3. CHD 2 DE BEZAHA
L’hôpital de Bezaha diffère beaucoup des deux hôpitaux de référence précédents. Le centre ne
possède pas d’ATU, ni de structure d’accueil d’urgence. Il ne dispose aussi que deux médecins qui
assurent tous les services (Maternité, Chirurgie, Pédiatrie, Médecine).Pour les examens
complémentaires, seuls les examens de laboratoire sont disponibles, les autres (radiographie,
Echographie) n’existent pas du fait du manque de techniciens spécialistes. Le centre ne dispose pas
aussi de salle de restauration, mais l’approvisionnement de repas est effectué par un restaurant hors du
centre contractant aussi avec l’hôpital.
Les malades venant à l’hôpital passent directement au bureau d’un des deux médecins. Ce dernier,
après avoir examiné le malade va prendre la décision sur l’éligibilité STP ou non de celui-ci. Il prescrit
aussi les actes, les médicaments nécessaires avant de l’orienter vers le service approprié.
Une fois installé, l’accompagnateur passe par le bureau de l’ONG (représentée par l’Assistante sociale)
pour l’enregistrement du malade et obtention de FIM. La FIM permet au malade de bénéficier de la prise
en charge par le STP avec l’ordonnance du médecin.
Le ticket restaurant donné par le service d’hospitalisation permet au malade et accompagnateur de
bénéficier du repas au restaurant.
Par rapport au circuit normal :
La décision sur l’éligibilité des patients se fait lors de consultation de référence
En général donc, le circuit des patients est respecté sauf que les bureaux des entrées n’enregistrent
pas les patients élus STP, un fait qui écarte l’Etablissement de la gestion des patients élus STP, ce qui
pourrait rendre difficile le contrôle ou l’audit sur la destination des recettes générées par le STP.

58
3.1.6.4 Système de Rapportage des sites

a) Complétude des rapports

Les centres de référence concernés par le Projet devraient envoyer au rythme mensuel leur rapport
d'activité, même s'il y a des cas néant. Ce rapport doit comprendre les Fiches Individuelles de malades,
un rapport technique, un rapport financier, une ou des factures, des ordonnances factures, vers le
bureau de l'ONG qui effectue la saisie des données au logiciel de gestion de malades et qui prépare le
dossier de remboursement des prestataires.
Au début du Projet (Novembre 2008, Décembre 2008), les rapports du CHRR de Toliara n’ont pas
encore été enregistrés dans le logiciel. C’est à partir de Janvier qu’on a débuté l’utilisation du logiciel de
gestion des malades, par la saisie des données du CHRR. D'ailleurs, le bureau de l'ONG se trouve
même dans l'enceinte du CHRR de Toliara.
A cette période de début, les activités des CHD2 de Bezaha et d'Ejeda n'ont pas été rapportées dans le
logiciel de gestion de malades, mais plutôt dans un document sous Excel.
A partir de Janvier 2009 jusqu'au Février 2010, le CHRR, les CHD2 d'Ejeda et de Bezaha ont pu
envoyer régulièrement leur rapport à l'ONG, sauf que le CHD2 de Bezaha a connu un petit retard au
mois de Février 2010 (son rapport de ce mois n'a pas été disponible lors du passage des enquêteurs au
bureau de l'ONG)
Pour les CHD1: Les CHD1 d'Ankazoabo Atsimo, de Benenitra, de Betioky Atsimo n'ont envoyé aucun
rapport durant la période de Novembre 2008 au Février 2010.Les autres CHD1 envoient
sporadiquement leurs rapports mensuels au bureau de l’ONG.
Au niveau du Ministère de la Santé et de l'UNFPA, seuls les centres de référence dont les rapports y
sont parvenus à travers l'ONG sont considérés comme les centres qui appliquent effectivement le STP.

On constate alors des cas suivants relatifs à cette situation:


• 1er cas: Le CHD1 n'applique pas le STP pour les raisons suivantes:
- Les responsables du CHD1 hésitent à "croire" sur l'effectivité des remboursements des factures
par l'UNFPA (cas d'Ankazoabo Atsimo)
- L'hésitation des responsables de CHD1 s'est aussi basée sur le fait que d'après eux et d'après la
population, les accouchements normaux sont aussi pris en charge par le STP comme l'indique les
panneaux et fiches de sensibilisation pour la population. (cas de Betioky Atsimo, de Benenitra, et
aussi d'Ankazoabo Atsimo), c'est aussi le cas de Sakaraha lorsque l'ancien Médecin Chef est
devenu Médecin Inspecteur à partir du mois d'Août 2009. En outre, le Médecin chef du CHD1 de
Betioky a décidé d’arrêter la prestation de service à la pharmacie à cause d’un dérapage sur la
gestion (détournement de fonds) effectué par le dispensateur.
• 2ème cas: Le CHD1 n'envoie de rapport que lorsqu'il existe des cas. Cette situation
concerne la plupart des CHD1
• 3ème cas: Les patients devant bénéficier du STP sont inscrits dans le registre STP mais
dont le rapport y afférent n'a pas été établi. C'est le cas d'Ampanihy dont le registre STP
présente des cas d'urgence obstétricale:
- 2 patients au mos d'Avril 2009
- 1 patient au mois de juin 2009
- 2 patients au mois de juillet 2009
- 2 patients au mois de décembre 2009
La raison du non établissement du rapport étant le manque de canevas et d'outils de gestion

59
• 4ème cas: Tout au début de la mise en œuvre du Projet, l'ONG n'a enregistré des rapports des
CHD que lorsqu'il y existe des cas de patients. Ainsi, les centres qui ont envoyé des cas néant
à cette période n’étaient pas reconnus au niveau central par rapport à l’application du STP

Le tableau suivant présente la situation de complétude des rapports de Novembre 2008 à Février
2010 sur tous les centres de référence
Tableau 37: Complétude des rapports des centres de référence
2008 2009 2010

Centres de Référence

Janv. 10
Juillet 09
Janv. 09

Mars 09
Nov. 08
Déc. 08

Nov. 09
Déc. 09
Aout 09
Sept 09

Fév. 10
Fév. 09

Avril 09

Oct. 09
Juin 09
Mai 09
CHRR Toliara 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 16
CHD2 Bezaha 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 15
CHD2 Ejeda 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 16
CHD1 Sakaraha 0 1 1 1 0 0 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 6
CHD1 Morombe 0 0 1 0 0 1 1 1 1 0 0 1 0 0 0 0 6
CHD1 Beroroha 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2
CHD1 Ankazoabo A 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
CHD1 Ampanihy 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
CHD1 Betioky A 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
CHD1 Benenitra 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Source : Rapport d’activités de l’ONG

60
Il est à noter que certains centres de référence présentent une confusion dans l'établissement de leur
rapport, c'est le cas de CHD1 de Morombe qui a enregistré pour le compte de ses activités des cas de
patients qu'il a référés au CHRR de Toliara et ayant subi des opérations césariennes. C'est pour cela
que le CHD de Morombe a été reconnu par certains responsables centraux comme Centre Hospitalier
de District de Niveau II ayant comme une de ses activités l'intervention chirurgicale, alors qu'en réalité il
s'agit d'un Centre Hospitalier de District de niveau I. Ce fait est dû à l’insuffisance de formation de l’ONG
sur l’élaboration de rapport.

b) -Outils de gestion

1 Registre des malades STP


Il manque dans le registre de prise en charge par FPCU des patients STP hospitalisés les éléments
suivants:
- Date d'entrée
- Heure de premiers soins d'urgence (dans les services d'accueil)
Le Registre imprimé manque dans certains CHD1 (Ampanihy, Morombe)

2 Fiche Individuelle de Malade (FIM)


Il manque dans le modèle de fiche des places pour l'heure de premiers soins d'urgence, le groupe de
pathologie, mais les prestataires ont l’initiative de mentionner au crayon l’heure de premiers soins dans
chaque FIM.
Pour les autres outils: il n'y a rien de particulier à signaler

c) - Logiciel de gestion des malades

Il y a confusion entre les Actes et les pathologies dans le regroupement de ces pathologies. Par
exemple: les accouchements dystociques instrumentaux et les opérations césariennes sont considérés
comme des pathologies, alors qu'en réalité ce sont des actes. Par contre, les pathologies qui
conduisent à l'indication de ces Actes ne sont pas mentionnées de façon précise, à l'exception de
placenta prævia et de l'hématome rétro placentaire qui nécessitent une opération césarienne. En outre,
les pathologies de la grossesse sont classées dans le groupe des Accouchements dystociques
L'enregistrement des patients dans la liste à facturer présente des doublons de nom, pourtant
cette liste est intéressante car elle présente beaucoup d'informations sur les patients comme les coûts
des actes, des médicaments et des hébergements. Par contre, la feuille Comparatif Forfait Coût réel ne
présente pas de doublons de nom, mais il manque les détails de coûts réels.
En outre, il n’est pas possible d’obtenir des données compilées pour les structures sanitaires de
même type (CHD2 ou CHD1), de même que des données compilées pour une plage de temps (mois,
trimestre, ou année)
Enfin, le nombre de séjour n’est visualisé ni dans la partie Rapport d’activité, ni dans la
Facturation et Etat STP.

d) Circuit d’information
Les rapports des centres doivent parvenir au bureau de l’ONG laquelle doit faire une récapitulation
qu’elle envoie au Ministère de santé puis au bureau de l’UNFPA

61
3.1.6.5 Résultats techniques et informations sur les patients

Pour obtenir le nombre des patients, on a pris comme référence la liste à facturer des patients saisis au
logiciel de gestion des malades contenant des informations assez suffisantes par centre de référence,
par mois et par année. C'est aussi à partir de cette liste qu'on a obtenu la liste des patients par
pathologie, leur origine, leur répartition par groupe d'âge, leur séjour à l’hôpital et leur répartition par
pathologie.

1) Population et pathologies cibles du STP

- Les femmes enceintes nécessitant une hospitalisation pour cause de l’une des pathologies suivantes :

a) Toutes les indications d’Opérations Césariennes (OC) et quelques anomalies graves de la dystocie :
- Grossesse extra-utérine (GEU) ;
- Placenta Prævia ;
- Hématome rétro-placentaire ;
- Rupture utérine ;
b) Accouchements dystociques
- Nécessitant des manœuvres obstétricales laborieuses instrumentales : Vacuum, Spatules, Forceps…
- Quelques anomalies graves
Menace d’accouchement prématuré,
Menace d’avortement,
Déchirure cervicale,
Hémorragies de la délivrance,
Choc obstétrical,
Eclampsie.

- Les enfants

a) Nouveau-nés âgés de 0 à 28 jours présentant des urgences en néonatalogie, à savoir :


- Prématurité,
- Anoxie néo natale,
- Détresse respiratoire du nouveau-né,
- Traumatisme néo-natal,
- Maladie hémorragique du nouveau-né,
- Ictère néo natal,
- Infections néo-natales.

b) Enfants de 29 jours à 6 mois présentant des urgences pédiatriques, à savoir :


- Insuffisance cardio-respiratoire
- Convulsions
- Etat comateux avec paludisme
- Etat comateux post- convulsion
- Etat comateux infectieux
- Hyperthermie par paludisme
- Hyperthermie par autres infections

62
- Hyperthermie et convulsion
- Déshydratation sévère
- Bronchiolite et laryngite
- Infections Respiratoires Aiguës (IRA)
- Toutes autres pathologies mettant en jeu le pronostic vital de l’enfant.

2) Total des patients STP reçus par les centres de référence

Durant la période de Novembre 2008 à Février 2010, les centres de référence de la Région Atsimo
Andrefana ont reçu et soigné 1368 patients élus STP. Le tableau suivant montre la répartition de ces
patients par centre de référence:

Tableau 38 Répartition des patients pris en charge par centre de référence dans le cadre du STP

Centre de référence Nombre de patients


CHRR de Toliara 797

CHD2 de Bezaha 237

CHD2 d’Ejeda 300

CHD1 de Morombe 17

CHD1 de Sakaraha 13

CHD1 de Beroroha 3

CHD1 d'Ampanihy 1

CHD1 de Betioky Atsimo 0

CHD1 d'Ankazoabo Atsimo 0

CHD1 de Benenitra 0

Total 1368
Source : Rapport d’activité de l’ONG
Le Centre Hospitalier Régional de Toliara a assuré la prise en charge de plus de la moitié des patients
élus STP de la région (58,26 %), sa performance s'évalue à 50 malades par mois. Ce centre joue en
même temps le rôle de centre de référence régional (prévu pour recevoir les malades provenant
d'autres districts de la région), mais aussi le rôle de centre de référence de District de niveau II par
rapport aux Districts de Toliara I, de Toliara II, de Morombe, Sakaraha, Ankazoabo Sud et de Beroroha.
L'accès de la population de ces districts (à l'exception de Toliara I et de Toliara II) vers ce centre se fait
par voie terrestre, et l'état des routes se présente assez déplorable pour la partie nord (Morombe,
Ankazoabo Sud et Beroroha. En plus, ces trois districts se trouvent à très longue distance de Tuléar

63
(Morombe est à 280 km). Ce centre reçoit aussi occasionnellement des patients provenant d'autres
régions.

Pourcentage des patients par rapport au centre de référence

70,00
58,35
60,00
50,00
40,00
30,00 21,96
17,20
20,00
10,00
1,24 0,95 0,22 0,07 0,00 0,00 0,00
0,00

centre de référence

Figure 4: Répartition des patients par rapport aux centres de référence

Les centres de référence de niveau II prennent en charge les patients non seulement les patients qui se
trouvent dans leur district d'implantation, mais aussi ceux en provenance d'autres districts avoisinants.
La figure 2 et le tableau 4 illustrent la répartition des patients des trois centres de référence de niveau II
selon leur origine.
Les trois centres (CHRR de Toliara, CHD2 de Bezaha, CHD2 d'Ejeda) assurent la prise en charge
médicale des 97,5 % des patients STP de la région Atsimo Andrefana (Tableau 15)

64
3) Origine des patients

En général les CHD1 reçoivent des patients provenant du district respectif de leur implantation. Comme
certains patients ont besoin d’intervention plus poussée sur le plan technique, les CHD2 et le CHRR
Tableau 39: Répartition des patients selon leur origine par rapport aux trois centres de référence (CHRR- CHD2
Bezaha - CHD2 Ejeda

CENTRE Origine des patients Total %

District d'implantation du centre 618 77,54


CHRR Autres districts 172 21,58
Autres régions 7 0,88
Total 797 100,00
District d'implantation du centre 230 97,04
CHD2 Bezaha Autres districts 7 2,97
Autres régions 0 0
Total 237 100
District d'implantation du centre 297 99,00
CHD2 Ejeda Autres districts 1 0,33
Autres régions 2 0,67
Total 300 100

Source : Rapport d’activité de l’ONG

peuvent recevoir des patients non seulement ceux du district d’implantation mais aussi éventuellement
des patients provenant d’autres districts et même d’autres régions.

Au niveau du CHRR:
Parmi les patients reçus par le CHRR de Toliara, 21;58 % proviennent des autres districts comprenant
les Districts de Toliara I, Toliara II, Morombe, Sakaraha, Ankazoabo Sud, Beroroha. C'est en recevant
ces patients que le CHRR joue le rôle de centre de référence de niveau II. Ces patients provenant des
autres districts (en dehors de Toliara I) ont été référés par les CHD1 pour recevoir des soins
chirurgicaux.

Au niveau du CHD2 Bezaha


Parmi les patients reçus par le CHD2 de Bezaha, 97,03 % proviennent du District de Betioky sud où est
implanté le centre, l'autre District le plus proche est celui de Benenitra

Au niveau du CHD2 privé d'Ejeda


Ce centre de référence implanté dans la commune rurale d'Ejeda dans le district d'Ampanihy, a reçu
des patients provenant presque tous du district d'implantation (99 %). Il se trouve entre Ampanihy et
CHD2 de Bezaha.

65
4) Répartition des patients par groupe de pathologie

On garde les regroupements retenus pour la compilation des données dans le logiciel.
Pour les cas obstétricaux, les patients sont regroupés de la façon suivante:
- groupe AD: patients présentant des accouchements dystociques avec les pathologies de la grossesse
ou de la délivrance (Eclampsie, hémorragie de la délivrance, menace d'accouchement prématuré,
menace d'avortement, infection liée à la grossesse, déchirure cervicale, choc obstétrical, et les
accouchements nécessitant l'usage des instruments)
- groupe OC: patients ayant présenté des problèmes nécessitant des opérations chirurgicales telles
qu’opération césarienne (OC), ou des interventions chirurgicales d'urgence en cas de grossesse extra-
utérine, de placenta prævia, d'hématome rétro-placentaire.

Pour les cas pédiatriques, les patients sont regroupés selon les classes d'âge:
- UNN: patients ayant présenté des urgences néonatales (nouveau-nées de 0 à 28 jours)
- UPD: les enfants malades âgés de 29 jours à 6 mois ayant présentant des urgences pédiatriques

Tableau 40: Répartition des patients selon les groupes de pathologies et par centre (Novembre 2008 –
Décembre 2009)

Source : Rapport d’activité de l’ONG


% par
rapport au
Groupe de total des
CENTRES pathologie Tota l patients
CHRR AD 172
CHD2 Bezaha AD 71
CHD2 Ejeda AD 65
Tous les CHD1 AD 31
Total AD 339 24,78

Groupe de
pathologie
CHRR OC 348
CHD2 Bezaha OC 93
CHD2 Ejeda OC 112
Total OC 553 40,42

Groupe de
pathologie
CHRR UNN 147
CHD2 Bezaha UNN 0
CHD2 Ejeda UNN 25
Tous les CHD1 UNN 1
Total UNN 173 12,65

Groupe de
pathologie
CHRR UPD 130
CHD2 Bezaha UPD 73
CHD2 Ejeda UPD 98
Tous les CHD1 UPD 2
66
Total UPD 303 22,15
Total de la région 1368
Ces résultats montrent la domination des activités chirurgicales pratiquées dans les trois centres de
référence (CHRR, CHD2 de Bezaha et d'Ejeda). Elles occupent les 40 % du nombre total des patients
pris en charge dans le cadre du STP.
Les cas des pathologies pédiatriques pris en charge dans le cadre de STP apparaissent moins élevés
surtout dans les CHD1 et aussi au CHD2 de Bezaha (22 % pour les urgences pédiatriques et 13 % pour
les urgences néonatales).

5) Répartition des patients par groupe d'âge

Tableau 41: Répartition des patients selon les groupes d'âges

MATERNITE

Groupe d'âge Nombre % au total des patients


CENTRES
CHRR 17
CHD2 Bezaha 18
00 - 15 ans
CHD2 Ejeda 23
Tous les CHD1 1
Total 59 4,70

CHRR 220
CHD2 Bezaha 77
15 - 25 ans
CHD2 Ejeda 90
Tous les CHD1 13
Total 400 45,82

CHRR 283
CHD2 Bezaha 69
25 - 49 ans
CHD2 Ejeda 64
Tous les CHD1 16
Total 432 49,48
Total obstétrique 891
PEDIATRIE
CHRR 129
CHD2 Bezaha 0
CHD2 Ejeda 0 - 28 jrs 25
Tous les CHD1 2
Total 156 32,70

CHRR 148
CHD2 Bezaha 73
CHD2 Ejeda 29jrs - 6 mois 98
Tous les CHD1 2
Total 321 67,30
Total Pédiatrie 477

Source : Rapport d’activité de l’ONG

Pour la Maternité, presque la moitié des femmes prises en charge dans le cadre du STP se trouve dans
la tranche d’âge de 25 à 49 ans (49,48%), or les risques de complications de grossesse sont aussi

67
élevés chez les femmes âgées que chez les femmes jeunes qui n’occupent ici que de 4,7% des
femmes enceintes ayant présenté des urgences obstétricales, autrement dit, c’est le facteur âge avancé
qui a occasionné l’apparition des problèmes obstétricaux chez ces femmes enceintes.

6) Les pathologies

a) Nombre de cas par pathologie et par centre

Les tableaux suivants présentent la liste des pathologies prises en charge dans chaque centre

Tableau 42: Répartition des patients pris en charge en obstétrique par pathologie et par centre

CHD2 CHD2
PATHOLOGIES CHRR Tous les CHD1 Total
Bezaha Ejeda

AD instrumentaux 25 29 36 20 110
Déchirure cervicale 5 2 3 0 10
Hémorragie de la
délivrance 40 5 5 1 51
Choc obstétrical 0 1 0 0 1
Eclampsie 11 2 0 1 14
Infections liées à la
grossesse 2 4 2 0 8
Menace
d'accouchement
prématuré 36 9 9 4 58
Menace d'avortement 53 20 10 5 88
OC simple 201 44 74 0 319
OC avec
complications 10 0 4 0 14
GEU 120 29 28 0 177
Placenta prævia 10 8 6 0 24
Hématome rétro-
placentaire 7 9 0 0 16
Rupture utérine 0 2 0 0 2
Traumatisme
obstétrical 0 0 0 0 0
Total 520 164 177 31 892
Source : Rapport d’activité de l’ONG

Pour les problèmes obstétricaux, les opérations césariennes prédominent, suivies par les grossesses
extra-utérines (respectivement de 35,76 % et 19,84 % des pathologies obstétricales). Pour les

68
accouchements dystociques instrumentaux, le nombre de cas le plus élevé se trouve au niveau du
CHD2 d’Ejeda, soit 22,7% du total des accouchements dystociques
.63, 3% des opérations césariennes ont été effectuées au niveau du CHRR
Il est à noter que les critères permettant de différencier l’opération césarienne simple et celle avec
complication ne sont pas déterminés, ainsi ce diagnostic est laissé à l’appréciation des prestataires de
soins. Toutefois, les points suivants méritent d’être mentionnés :
- toutes les deux sont indiquées dans les urgences obstétricales et ayant pour but de sauver la mère et
l’enfant ; elles consistent ainsi à l’incision chirurgicale de la paroi abdominale afin d’extraire le fœtus
- l’Opération césarienne simple nécessite l’administration des intrants selon la quantité prévue dans les
protocoles thérapeutiques
- l’opération césarienne avec complication doit prendre en charge une ou des situations imprévues au
cours de l’opération comme détérioration de l’état général, aggravation de l’hémorragie, etc. et
nécessitant l’ajout d’autres intrants ou une quantité plus élevée d’intrants prévus

Tableau 43: Répartition des patients en pédiatrie par pathologie et par centre

CHD2 CHD2 Tous


PEDIATRIE CHRR Total
Bezaha Ejeda les CHD1
Anoxie néonatale 0 0 0 0 0
Détresse respiratoire du nouveau-né 18 0 6 0 24
Ictère néonatal 6 0 0 0 6
Infections néonatales 105 0 11 0 116
Maladies hémorragiques du nouveau-né 5 0 0 0 5
Prématurité 10 0 4 1 15
Traumatisme néonatal 5 0 4 0 9
Bronchiolite et laryngite 8 9 0 0 17
Etat comateux avec paludisme 1 1 0 0 2
Etat comateux post convulsion 4 0 1 0 5
Etat comateux infectieux 5 0 0 0 5
Convulsions 3 2 1 0 6
Déshydratation sévère 54 15 19 1 89
Hyperthermie par paludisme 10 23 10 0 43
Hyperthermie par autres infections 17 1 9 0 27
Hyperthermie et convulsion 4 4 2 0 10
Insuffisance cardio respiratoire 2 0 1 0 3
Infections respiratoires aigues 18 18 55 1 92
Intoxication 2 0 0 0 2
Total 277 73 123 3 476
Source : Rapport d’activité de l’ONG

69
Pour les problèmes pédiatriques, les cas des infections néonatales dominent (24, 36 % des problèmes
pédiatriques), et 90% d’entre eux se trouvent au niveau du CHRR.
b) Evolution dans le temps du nombre des patients par groupe de pathologie

Cette analyse permet de savoir comment se comporte l'allure de la courbe du nombre des patients par
rapport aux mois, une allure qui se différencie d'un centre à l'autre. Les tableaux et courbes sur les
groupes de pathologie par centre suffisent pour apprécier l'évolution du nombre des patients.
L'étalement de la période de Novembre 2008 jusqu'à Février 2010 permet d'analyser toute modification
de l'allure dans les différentes parties de cette période: fin de l'année 2008, toute l'année 2009 et début
de l'année 2010.

CHRR de Toliara
Tableau 44 : Répartition par mois des patients selon les groupes de pathologies et par mois en Maternité- CHRR
Toliara- Nov08 –Fév10

janv- mars- sept-


nov-08 déc-08 09 févr-09 09 avr-09 mai-09 juin-09 juil-09 Aoû09t 09 oct-09 nov-09

Accouchements
dystociques et
pathologies de
la grossesse 9 15 6 8 13 7 7 7 12 11 11 11 10

Opérations
césariennes et
anomalies
graves de la
dystocie 8 21 27 25 19 26 13 24 15 24 29 29 22
Total 17 36 33 33 32 33 20 31 27 35 40 40 32

Le CHRR de Toliara prend en charge en moyenne 33 cas de femmes enceintes présentant des
problèmes obstétricaux d’urgence, avec 11 cas d’accouchements dystociques et de pathologies de
grossesse, et 21 cas en moyenne d’opérations césariennes et anomalies graves de la dystocie.

70
Nombre
Répartition des patients par groupe de pathologies et par m ois -Maternité - CHRR Toliara - du Novem bre 2008 à
Février 2010
Accouchements
dystociques et
70 pathologies de la
grossesse
60 Figure 5 : Répartition mensuelle des patients par groupe de pathologie et par moise en Maternité-
CHRR – Nov08 – Fév10
Opérations
50 césarienntes et
Au début du projet, les courbes ont présenté des pics jusqu’ 'au mois de Janvier 2009 pour prendre par anomalies graves
40 la suite une forme de dents de scie jusqu'au mois de Novembre 2009 avant une chute brusque au mois de la dystocie

de Décembre 2009, puis une remontée au mois de Janvier 2010, et enfin une descente au mois de
30
Février 2010. On constate ainsi que les courbes présentent le même comportement au début de l'année Total

20 2008 qu'au début de l'année 2009, c'est-à-dire une montée brusque vers la fin de chaque année.

10 La courbe du groupe des Opérations césariennes se trouve au dessus de celle des accouchements
dystociques, indiquant la domination des activités chirurgicales dans ce centre. Linéaire (Total)
0 La courbe de tendance du total présente une pente très légèrement positive
09

9
09

09
8

9
9
9
9

0
9t
09

10
t0
v0

c0

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v0

c0
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v1
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pt
nv

nv
il le
ar


r
No

No


M

Ju

O
Se
Av

Ao
Ja

Ja
Ju
M

Mois

Figure 5 : Répartition des patients par groupe de pathologies et par mois à la Maternité - CHRR Toliara – du
Novembre 2008 à Février 2010

Tableau 45: Répartition des patients par groupe de pathologie et par mois en Pédiatrie – CHRR Toliara

Nov08 Déc08 Janv09Fév09 Mars0 Avril09Mai09 Juin09 Juillet0Aoû09Sept09Oct09 Nov09 Déc09 Janv10Fév10 Total
Urgences
néonatales 4 7 10 13 14 9 5 11 10 9 6 6 8 12 13 10 147
Urgences
pédiatriques 6 13 13 2 4 7 7 14 5 11 2 2 9 12 7 16 130
Total 10 20 23 15 18 16 12 25 15 20 8 8 17 24 20 26 277
Source : Rapport d’activité de l’ONG

Moyenne mensuelle du total des urgences pédiatriques au niveau du CHRR : 17 cas


Moyenne mensuelle des urgences néonatales au niveau du CHRR : 10 cas
Moyenne mensuelle des urgences pédiatriques au niveau du CHRR : 8 cas

71
Répartition des patients par groupe de pathologies et par moi - Pédiatrie - CHRR Toliara - De
Novembre 2008 à Février 2010
Nombre

30
25
Urgences néonatales
20
Urgences pédiatriques
15
Total
10
Linéaire (Total)
5
0
D 8

M 9

D 9

0
M 9
J a 08

Fé 9

Av 9

Ju 9

A o 09

09

J a 09

Fé 0
Ju 09

S e 9t

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0

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0

0
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ov

ov
éc

éc
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nv

in

ct

nv
ril

pt
ille
ar
N

N
Mois

Figure 6: Répartition des patients par groupe de pathologies en Pédiatrie –CHRR Toliara – Novembre
2008 à Février 2010
En Pédiatrie dans le CHRR de Toliara, les courbes ne présentent pas une allure particulière et la courbe
de tendance présente une pente presque horizontale

CHD2 de Bezaha
Tableau 46 Répartition des patients par groupe de pathologie et par mois- Maternité- CHD2 Bezaha

nov.- déc.- janv.- févr.- mars- avr- mai- juin- juil.- Aoû sept- oct.- nov.- déc.- janv.-
08 08 09 09 09 09 09 09 09 09t 09 09 09 09 10 Total %

Accouchements
dystociques et
pathologies de
la grossesse 1 1 5 6 6 1 3 4 7 9 3 6 2 8 8 70 42,94

Opérations
césariennes et
anomalies
graves de la
dystocie 1 4 5 6 7 3 7 10 9 6 0 12 6 11 6 93 57,06
Total 2 5 10 12 13 4 10 14 16 15 3 18 8 19 14 163 100
Source : Rapport d’activité de l’ONG

72
Figure 7: Une patiente au Centre Hospitalier de Référence de Bezaha

73
Nombre R ép ar t i t io n d es p at i ent s p ar g r o up e d e p at ho l o g ies et p ar mo i s - C HD 2 B ez aha - M at er ni t é - d e no vemb r e 2 0 0 8 à
2 0 0 8 F évr ier 2 0 10

180
160
140
120
Accouchements
100 dystociques et
80 pathologies de la
grossesse
60 Opérations
40 césarienntes et
anomalies graves de
20 la dystocie
Total
0
-20
9

Ao 9
9

l
se t
fé 9

0
09

9
08

ja 8

09

ja 9
9

%
ta
m 9

9
0
-0

-0
-0

-1
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0

0
t-0
-0

û0

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v-

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c-
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nv

nv
pt
vr

ju
av

oc
ar
no

no


m

-40
ju

Linéaire (Total)
Mois

Figure 8: Répartition des patients par groupe de pathologies et par mois –Maternité CHD2 Bezaha

Moyenne mensuelle des urgences obstétricales au niveau du CHD2 de Bezaha : 10 cas


Moyenne mensuelle des accouchements dystociques et pathologies de grossesse au niveau du CHD2
de Bezaha : 4 cas
Moyenne mensuelle des opérations césariennes et anomalies de la dystocie au niveau du CHD2 de
Bezaha : 6 cas
A Bezaha, la domination des activités chirurgicales n'est pas très évidente par rapport aux
accouchements dystociques, mais sa courbe se trouve presque toujours au-dessus de celle des
accouchements dystociques sauf aux mois de Février 2009 et Septembre 2009.
Le total des urgences obstétricales prises en charge au niveau du CHD2 de Bezaha a généralement
tendance à s’élever durant la période de mise en œuvre du STP, comme le montre la courbe de
tendance.
Tableau 47: Répartition des patients par groupe de pathologie et par mois –Pédiatrie - Novembre 2008 à Février
2009 - CHD2 Bezaha
mars-09
janv.-09

janv.-10
févr.-09

févr.-10
nov.-08

sept-09

nov.-09
déc.-08

déc.-09
Aoû09t
juin-09

oct.-09
juil.-09
mai-09
avr-09

Total
%

Urgences
néonatales 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Urgences 10
pédiatriques 0 1 4 11 9 4 3 2 9 3 3 7 4 7 6 15 88 0
10
TOTAL 0 1 4 11 9 4 3 2 9 3 3 7 4 7 6 15 88 0
Source : Rapport d’activité de l’ONG

74
Aucun cas de pathologie néonatale n'a été rapporté par le CHD2 de Bezaha
Moyenne mensuelle des urgences pédiatriques au niveau du CHD2 de Bezaha : 5 cas

Nombre Répartition des patients en Pédiatrie par groupe de pathologie et par m ois - CHD2 Bezaha - Du Novem bre 2008 à
f2VRIER 2010

12

10

Urgences néonatales
6 Urgences pédiatriques
TOTAL
Linéaire (TOTAL)
4

0
9

09
9

9t
9

0
09

9
08

08

09

09
9

9
9

0
-0

-0
-0

-1
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r-0

t-0
-0

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pt
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vr
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Ao
ar
no

no


m

ju

se


ja

ja
m

Mois

Figure 9: Répartition des patients par groupe de pathologies et par mois en Pédiatrie – CHD2 Bezaha – De
Novembre 2008 à Février 2010

La courbe de tendance du total des urgences prises en charge en Pédiatrie du CHD2 de Bezaha paraît
légèrement horizontale, ce qui indique que le nombre de cas pédiatriques dans ce centre n’a pas connu
une évolution positive satisfaisante durant la période du Projet.

75
CHD2 d'Ejeda

Tableau 48: Répartition des patients par groupe de pathologies et par mois – Novembre 2008 à Février 2010 –
CHD2 Ejeda

09
9
09

10
9t
09

09
09
8

9
8

9
s0

et
9

0
09

09
û0
v0

v0
c0

c0
nv

v0

nv

v1
ril

pt
in

ill
ar

ai

ct
No

Ao

No

Av


Se
Ju

Ju
Total


Ja

Ja
M

O
Accouchement
s dystociques
et pathologies
de la grossesse 0 0 7 6 4 4 3 8 8 5 7 8 2 0 3 0 65

Opérations
césariennes et
anomalies
graves de la
dystocie 0 0 12 12 7 6 5 4 5 4 5 11 12 11 16 2 112
Total 0 0 19 18 11 10 8 12 13 9 12 19 14 11 19 2 177
Source : Rapport d’activité de l’ONG

Le nombre d'interventions chirurgicales sur les femmes enceintes est descendu à un niveau assez bas
au milieu de l'année 2009 (4 en juin et août, 5 en juillet)
Moyenne mensuelle des urgences obstétricales au niveau du CHD2 d’Ejeda : 11cas
Moyenne mensuelle des accouchements dystociques et de pathologie de grossesse : 4 cas
Moyenne mensuelle des opérations césariennes et anomalies de la dystocie : 7 cas

Nombre Répartition des patients par groupe de pathologies et par mois - Maternité - CHD2 Ejeda - Novembre 2008 à Février 2010

20
18 Accouchements dystociques et
pathologies de la grossesse
16
14
12 Opérations césariennes et
10 anomalies graves de la dystocie
8
6 Total
4
2
0 Linéaire (Total)
08

09
09

09

09

10
09
t0
ov

ov
nv

nv
ai

pt
ille
ar

Se
N

N
Ja

Ja
M

Ju

Mois

Figure 10: Répartition des patients par groupe de pathologies et par mois Maternité – CHD2 Ejeda – De
Novembre 2008 à Février 2010

76
La courbe de tendance du total des urgences obstétricales prises en charge au niveau du CHD2
d’Ejeda baisse légèrement vers la fin de l’année 2009 et début de l’année 2010, tandis que celle des
accouchements dystociques semble horizontale autrement dit, ces groupes de pathologies n’ont pas
évolué positivement durant la période du Projet
La courbe de tendance du total présente une descente

Tableau 49: Patients à la Pédiatrie au CHD2 d'Ejeda

Juillet09
Mars09
Janv09

Janv10
Aoû09t
Avril09

Sept09
Juin09
Nov08

Nov09
Déc08

Déc09
Fév09

Fév10
Oct09
Mai09

Total
Urgences
néo natales 0 0 0 1 1 1 2 4 4 3 2 1 1 2 3 0 25

Urgences
pédiatriques 0 0 4 4 13 2 2 9 6 5 5 10 8 16 14 0 98
Total  0 0 4 5 14 3 4 13 10 8 7 11 9 18 17  0 123
Source : Rapport d’activité de l’ONG

Moyenne mensuelle du total des urgences pédiatriques au niveau du CHD2 d’Ejeda:8 cas
Moyenne mensuelle des urgences néonatales au niveau du CHD2 d’Ejeda : 2 cas
Moyenne mensuelle des urgences pédiatriques proprement dites au niveau du CHD2 d’Ejeda : 6 cas
Le nombre de patients pris en charge en Pédiatrie dans le CHD2 d'Ejeda est assez bas surtout au
début du Projet et au début de l'année 2009 et concernant particulièrement les urgences néonatales.
Puis les urgences pédiatriques se sont élevées brusquement aux mois de Décembre 2009 et Janvier
2010.
Répartition des pa tients par groupe de pathologies et par mois - Pédiatrie - CHD2 Ejeda - De
Novembre 2008 à Février 2010
Nombre

20
18
16
14 Urgences néo natales
12
10 Urgences pédiatriques
8 Total
6 Linéaire (Total)
4
2
0
D 8

M 9

D 9

0
Fé 9

Av 09

M 9
Ju 9

Ao 09

Fé 0
Ja 08

Ju 09

09

Ja 09
Se 9t

O 9
0

v0

v1
0

1
0

0
û0
ov

ov
éc

éc
ai
in
nv

ct

nv
ril

pt
ille
ar
N

Mois

Figure 11: Répartition des patients par groupe de pathologie et par mois au niveau du CHD2 de Bezaha –
Novembre 2008 à Février 2010

77
Malgré que les nombres des cas d’urgences néonatales et pédiatriques pris en charge au niveau du
CHD2 d’Ejeda paraissent assez bas, la courbe de tendance du total présente une pente manifestement
croissante

La classification présentée ci-dessus (OC, AD)tirée du logiciel de gestion des malades n’est pas
adéquate concernant les urgences obstétricales, car le placenta praevia, l’hématome rétro placentaire
peuvent être pris en charge selon la viabilité de l’enfant, soit par l’opération césarienne, soit par les
manœuvres instrumentales. Or les cas de placenta praevia qui n’ont pas subi d’opération césarienne
sont classés systématiquement dans les OC. Néanmoins, aucun nom de patient ayant présenté un
placenta praevia n’est retrouvé dans la liste de ceux ayant subi une OC..

7) Les décès
Pour mieux analyser les causes de mortalité, on adopte un nouveau mode de regroupement incluant le
groupe pathologies de grossesse issu du groupe AD précèdent, ensuite les opérations césariennes
proprement dites sont mises en évidence.

78
Tableau 50: Taux de létalité par centre

Groupes de
CENTRE pathologies Nombre de cas de pathologie Nombre de décès Taux de létalité
CHRR
OC 218 2 0,92
GEU 120 1 0,83
Maternité CHRR Pathologie de
la grossesse 112 1 0,89
AD 70 1 1,43
Sous -total 520 5 0,96
UPD 130 19 14,62
Pédiatrie CHRR UNN 147 46 31,29
Sous -total 277 65 23,47
Total CHRR 797 70 8,78
CHD2 BEZAHA
OC 55 1 1,82
GEU 29 2 6,90
Pathologie de
Maternité CHD2 Bezaha
la grossesse 44 0 0,00
AD 36 1 2,78
Sous -total 164 4 2,44
UPD 73 0 0,00
Pédiatrie Bezaha UNN 0 0 0,00
Sous -total 73 0 0,00
Total Bezaha 237 4 1,69

79
Groupes de
CENTRE pathologies Nombre de cas de pathologie Nombre de décès Taux de létalité
CHD2 EJEDA
OC 78 1 1,28

GEU 28 0 0,00
Maternité CHD2 Ejeda Pathologie de
la grossesse 27 1 3,70
AD 44 1 2,27

Sous -total 177 3 1,69


UPD 98 5 5,10
Pédiatrie CHD2 Ejeda UNN 25 10 40,00
Sous -total 123 15 12,20
Total CHD2 Ejeda 300 18 6,00

Groupes de Taux de létalité


CENTRE Nombre de cas de pathologie Nombre de décès
pathologies (%)

CHD1 MOROMBE
Pathologie de
la grossesse 8 0 0,00
Maternité CHD1 Morombe
AD 8 1 12,50
Sous-total 16 1

Pédiatrie CHD1 Morombe UPD 0 0 0,00


UNN 1 0 0,00
Sous -total 1 0 0,00
Total Morombe 17 1 5,8

Groupes de Taux de létalité


CENTRE Nombre de cas de pathologie Nombre de décès
pathologies (%)
Pathologie de
CHD1 SAKARAHA
la grossesse 0 0 0,00
Maternité CHD1 SAHARAHA AD 12 0 0,00
Sous-total 12 0
UPD 1 0 0,00
Pédiatrie CHD1 SAHARAHA
UNN 0 0 0,00
Sous -total 13 0 0,00
Total Sakaraha 25 0 0

80
Groupes de
CENTRE pathologies Nombre de cas de pathologie Nombre de décès Taux de létalité
Pathologie de
BEROROHA la grossesse 0 0 0,00
AD 3 0 0,00
MATERNITE CHD1 BEROROHA Sous-total 3 0 0
UPD 0 0 0,00
Pédiatrie BEROROHA UNN 0 0 0,00
0,00
Sous -total 3 0
Total Beroroha 6 0 0

Groupes de Taux de létalité


CENTRE Nombre de cas de pathologie Nombre de décès
pathologies (%)
Pathologie de
AMPANIHY la grossesse 0 0 0,00
Maternité CHD1 AMPANIHY AD 0 0 0,00
Sous-total 0
UPD 1 0 0,00
Pédiatrie CHD1 AMPANIHY
UNN 0 0 0,00
Sous -total 1 0 0,00
TOTAL 1368 93 6 ,80
Source : Rapport d’activité de l’ONG

Dans l'ensemble, le taux de létalité des patients élus STP pris en charge dans la Région Atsimo
Andrefana est de 6,80 %. Les femmes enceintes sont en général légèrement épargnées comme le
montre le tableau ci-dessus sur la létalité en Maternité : CHRR(0,96%), CHD2 Bezaha(2,44%), CHD2
Ejeda (1,69%) et au niveau des CHD1, il n’y a qu’un seul décès(celui de Morombe), par contre les plus
grands nombres de décès se trouvent au niveau du CHRR de Toliara, plus précisément au niveau du
service de Pédiatrie (23,47%) et concernant notamment la prise en charge des cas néonataux (31,29
%) et au niveau du CHD2 d’Ejeda (40 %). Ces deux centres paraissent moins efficaces dans la prise en
charge des urgences néonatales.
En tout, le taux de létalité dans la Maternité dans le cadre de la prise en charge des patients STP est de
2,9% tandis que celui de la Pédiatrie est de 17%

8) Le séjour des patients

La durée moyenne de séjour a été obtenue en divisant le nombre total de séjour par le nombre de cas

81
CHRR Toliara

Tableau 51: Durée moyenne de séjour par pathologie au niveau de Maternité et Pédiatrie – CHRR Toliara

MATERNITE

Nombre de Durée moyenne


Pathologies Total séjour
cas de séjour
AD instrumentaux 130 25 5
Déchirure cervicale 46 5 9
Hémorragie de la délivrance 176 40 4
Choc obstétrical 0 0 0
Eclampsie 79 11 7
Infections liées à la grossesse 20 2 10
Menace d'accouchement prématuré 232 36 6
Menace d'avortement 278 53 5
OC simple 1183 201 6
OC avec complications 95 10 10
GEU 722 120 6
Placenta prævia 62 10 6
Hématome rétro-placentaire 48 7 7
Rupture utérine 0 0 0
Total 3071 520 6

PEDIATRIE
Durée moyenne
Pathologies Total séjour Nombre de cas
de séjour
Anoxie néonatale 0 0 0
Détresse respiratoire du nouveau-né 98 18 5
Ictère néonatal 11 6 2
Infections néonatales 553 105 5
Maladies hémorragiques du nouveau-né 20 5 4
Prématurité 100 10 10
Traumatisme néonatal 24 5 5
Bronchiolite et laryngite 54 8 7
Etat comateux avec paludisme 6 1 6
Etat comateux post convulsion 37 4 9
Etat comateux infectieux 25 5 5
Convulsions 8 3 3
Déshydratation sévère 320 54 6
Hyperthermie par paludisme 61 10 6
Hyperthermie par autres infections 106 17 6
Hyperthermie et convulsion 26 4 7
Insuffisance cardio respiratoire 29 2 15
Infections respiratoires aigues 148 18 8
Intoxication 11 2 6
Total 1637 277 6

82
La durée moyenne de séjour au niveau de Maternité et de Pédiatrie est de 6 jours (Moyenne des
durées moyennes de séjour)
Dans la Maternité, pour l’opération césarienne avec complication et pour l’infection liée à la grossesse la
durée moyenne de séjour est la plus élevée (10 jours).
En Pédiatrie, la prise en charge des nouveau-nés prématurés dure en moyenne 10 jours.

CHD2 Bezaha

Tableau 52: Durée Moyenne de séjour – Maternité et Pédiatrie – CHD2 Bezaha

Nombre Durée moyenne de


Pathologies Total séjour
cas séjour
Accouchement dystocique instrumentaux 110 28 4
Déchirure cervicale 19 2 10
Hémorragie de la délivrance 27 5 5
Choc obstétrical 5 1 5
Eclampsie 9 2 5
Infections liées à la grossesse 7 2 4
Menace d'accouchement prématuré 40 9 4
Menace d'avortement 78 18 4
Opération césarienne simple 317 41 8
Opération césarienne avec complication 0 0 0
Grossesse extra-utérine 219 27 8
Placenta prævia 48 8 6
Hématome rétro-placentaire 28 9 3
Rupture utérine 22 2 11
Total Maternité 929 154 6
PEDIATRIE
Anoxie néonatale 0 0
Détresse respiratoire du nouveau-né 0 0
Ictère néonatal 0 0
Infections néonatales 2 1 1
Maladie hémorragique du nouveau-né 0 0
Prématurité 0 0
Traumatisme néonatal 0 0
Bronchiolite et laryngite 40 9 4
Etat comateux avec paludisme 18 3 6

83
Nombre Durée moyenne de
Pathologies Total séjour
cas séjour
Etat comateux post convulsif 0 0
Convulsions 0 2 0
Déshydratation sévère 88 15 6
Hyperthermie par paludisme 108 23 5
Hyperthermie par autres infections 0 0
Hyperthermie et convulsion 17 4 4
Insuffisance cardio-respiratoire 0 0
Infection respiratoire aiguë 79 18 4
Intoxication 0 0
Total Pédiatrie 352 75 5
Source : Rapport d’activité de l’ONG

L'hospitalisation pour la prise en charge des accouchements dystociques et des pathologies de la


grossesse dans le CHD2 de Bezaha nécessite en moyenne 5 jours, tandis que pour les pathologies
chirurgicales classées dans le groupe OC, il faudrait en moyenne 7 jours.

CHD2 Ejeda

Tableau 53: Durée Moyenne de séjour – Maternité et Pédiatrie – CHD2 Ejeda

Durée
Total de
PATHOLOGIES Total des cas moyenne de
séjour
séjour
AD INSTRUMENTAUX 108 37 3
DECHIRURE CERVICALE 17 3 6
HEMORRAGIE DE LA DELIVRANCE 17 5 3
CHOC OBSTETRICAL 0 0
ECLAMPSIE 0 0
INFECTIONS LIEES A LA GROSSESSE 13 2 7
MENACE D'ACCOUCHEMENT PREMATURE 34 9 4
MENACE D'AVORTEMENT 35 10 4
OC SIMPLE 424 74 6
OC AVEC COMPLICATIONS 24 4 6
GROSSESSE EXTRA- UTERINE 163 28 6
PLACENTA PRAEVIA 38 6 6
TOTAL 873 178 5
PEDIATRIE
HEMATOME RETRO-PLACENTAIRE 0 0
RUTPURE UTERINE 0 0

84
Durée
Total de
PATHOLOGIES Total des cas moyenne de
séjour
séjour
ANOXIE NEONATALE 0 0
DETRESSE RESPIRATOIRE DU NOUVEAU NE 19 6 3
ICTERE NEONATAL 0 0
INFECTIONS NEONATALES 44 11 4
MALADIES HEMORRAGIQUES DU NOUVEAU NE 0 0
PREMATURITE 12 4 3
TRAUMATISME NEONATAL 13 4 3
BRONCHIOLITE ET LARYNGITE 0 0
ETAT COMATEUX AVEC PALUDISME 0 0
ETAT COMATEUX POST CONVULSION 5 1 5
ETAT COMATEUX INFECTIEUX 0 0
CONVULSIONS 5 1 5
DESHYDRATATION SEVERE 90 19 5
HYPERTHERMIE PAR PALUDISME 53 10 5
HYPERTHERMIE PAR AUTRES INFECTIONS 46 9 5
HYPERTHERMIE ET CONVULSIONS 7 2 4
INSUFFISANCE CARDIO RESPIRATOIRE 1 1 1
INFECTION RESPIRATOIRE AIGUE 266 55 5
INTOXICATION 0 0
TOTAL 561 123 5
Source : Rapport d’activité de l’ONG

Dans le CHD2 privé d’Ejeda, la durée moyenne de séjour (Moyenne des durées moyennes de séjour) à
la Maternité est de 4 jours, tandis que pour les pathologies chirurgicales obstétricales, cette durée
moyenne est de 6 jours. A la maternité, ce sont les soins donnés aux femmes présentant des infections
liées à la grossesse qui durent le plus longtemps (7 jours)

9) Coûts forfaitaires et coûts réels

Rappel sur les procédures financières


Le fonds alloué à l’ONG se subdivise en deux parties :
La première concerne les frais fixes de fonctionnement de l’ONG pour la gestion du Fonds. Ce frais est
prévu pour couvrir les coûts de service offert par le personnel recruté et tout autre frais jugé nécessaire
par l’ONG pour remplir sa mission.
La deuxième partie concerne le coût prévisionnel pour la Prise en Charge des patients éligibles au
STP/FPCU.
Cette analyse ciblera exclusivement la deuxième partie du fonds destinée pour financer la prise en
charge des patients. Le UNFPA assure la disponibilité de ce fonds que l'ONG gère avec un compte
particulier.

85
ƒ Au niveau des CHRR et CHD2 :
Pour les pathologies éligibles dans ce Fonds de prise en Charge Universelle ou FPCU, un forfait sera
attribué. L’hôpital est payé par l’ONG à ce forfait qui est prévu couvrir les prestations prévues dans le
paquet de service.
Ces prestations sont constituées de:
- Actes effectués par le service technique
- Les examens complémentaires
- Fourniture de médicaments et consommables médicaux
- Restauration
Le montant (voir Annexe 1) du forfait couvre :
- le coût réel de soins médicaux qui est le total : des prix de médicaments et consommables médicaux,
coûts des frais d’examens de laboratoires, des
investigations para cliniques : radiologie, échographie, ECG, EEG, toco échographie ;
- les actes ;
- les frais d’hébergement du malade au tarif tout public.
Le choix d’autres catégories de salle est laissé au bon vouloir des bénéficiaires
mais à leur propre charge ;
- les frais de restauration ;
- les frais d’assistance sociale ;
Après avoir fourni les services demandés, le prestataire envoie les factures sur les coûts réels pour
demande de remboursement.

• Au niveau des CHD1 :


Pour les pathologies éligibles dans ce Fonds de prise en Charge Universelle ou FPCU, les prestataires
sont remboursés au coût réel de prise en charge. Il s’agit des Médicaments et des consommables ainsi
que des éventuelles analyses qui peuvent se faire au niveau du CHD1 et qui sont payés directement au
niveau de la pharmacie. Le système de forfait ne sera pas appliqué car d’après le règlement en
vigueur, les CHD1 ne disposent pas de Cession.

Les coûts forfaitaires (Annexe 1) ont été déterminés à partir du calcul des prix des intrants nécessaires
pour prendre en charge une urgence dans chaque centre.
Si on se réfère aux prix des intrants nécessaires pour prendre en charge une opération césarienne, le
coût de celle-ci revient à 234810 Ar pour une opération sous rachi anesthésie. Par rapport à ce coût de
référence, le montant du coût forfaitaire attribué aux trois centres pour prendre en charge une OC est
obtenu par majoration du coût de référence, donnant ainsi 254500 pour le CHRR (majoration de 4%),
453000 pour le CHD2 d’Ejeda (majoration de 86%. Pourtant aucun document n’a été trouvé pour
justifier un fondement économique de cette majoration. Par ailleurs, les tarifs des intrants dans les
Etablissements publics sont identiques dans tout Madagascar. La majoration est donc supposée à
couvrir les coûts des éléments suivants :
- coûts des Actes pour les centres d’Ejeda et de Toliara (CHRR)
- coûts d’électricité pour le centre d’Ejeda
- coûts des intrants imprévus pour les deux centres, qui diffèrent d’un cas à l’autre
Le coût de référence en adoptant une anesthésie générale remonte à 234810 Ariary, donc moins élevé
que par rachi anesthésie.

86
Ainsi, il n’est pas évident qu’on puisse justifier que le coût forfaitaire du centre de Bezaha soit inférieur à
ces deux coûts de référence, c’est –à- dire que le coût de prise en charge d’une OC à Bezaha est
inférieur au coût des intrants nécessaires (aucune majoration).
Le Coût de prise en charge d’un accouchement dystocique instrumental n’a pas de base économique si
on se réfère au document de protocole thérapeutique, et ce coût diffère aussi d’un centre à l’autre, celui
du CHRR est légèrement supérieur à celui des deux autres centres (respectivement à 109000, 108000
et 78500 Ariary.
Le coût forfaitaire pour la prise en charge des urgences pédiatriques varie d’un type de centre à l’autre
et selon qu’il s’agisse d’une urgence néonatale ou d’une urgence pédiatrique d’un enfant de 29 jours à 6
mois.

Comparaison des coûts forfaitaires et coûts réels

Les tableaux suivants présentent des coûts par pathologie et par centre et permettent de comparer les
coûts forfaitaires avec les coûts réels et savoir si le centre gagne ou perd.
On détermine ainsi la différence entre les coûts forfaitaires et les coûts réels, la différence des deux
catégories de coûts par pathologie.
Les coûts réels se déterminent à la base des tarifs établis par le centre (par le Ministère de la santé
pour les centres publics) concernant les actes, les consommables médicaux et la restauration. Par
contre dans le centre privé d'Ejeda, les tarifs sont déterminés de façon approximative.

87
a) Au niveau du CHRR Toliara

Tableau 54: Coûts forfaitaires –Coûts réels – Maternité - CHRR Toliara


MATERNITE
COUTS TOTAUX COUT MOYEN
Taux de couverture Coût
Coût forfaitaire Coût réel Nombre de Coût réel
Pathologies Ecart total de coûts réels par forfaitaire Ecart
total total cas unitaire
coûts forfaitaires unitaire
AD INSTRUMENTAUX 2725000 1970200 754800 138,31 25 109000 78808 30192
DECHIRURE CERVICALE 545000 777750 -232750 70,07 5 109000 155550 -46550
HEMORRAGIE DE LA DELIVRANCE 4360000 2461560 1898440 177,12 40 109000 61539 47461
CHOC OBSTETRICAL 0 0 0 0 0
ECLAMPSIE 1199000 1574240 -375240 76,16 11 109000 143112,727 -34112,7
INFECTIONS LIEES A LA
GROSSESSE 218000 80600 137400 270,47 2 109000 40300 68700
MENACE D'ACCOUCHEMENT
PREMATURE 3924000 2401646 1522354 163,39 36 109000 66712,3889 42287,61

MENACE D'AVORTEMENT 5618000 3002050 2615950 187,14 53 106000 56642,4528 49357,55


OC SIMPLE 51154500 29676700 21477800 172,37 201 254500 147645,274 106854,7
OC AVEC COMPLICATIONS 2545000 798350 1746650 318,78 10 254500 79835 174665
GEU 30540000 19048151 11491849 160,33 120 254500 158734,592 95765,41
PLACENTA PRÆVIA 2545000 1749350 795650 145,48 10 254500 174935 79565
HEMATOME RETRO
PLACENTAIRE 1781500 1681820 99680 105,93 7 254500 240260 14240
RUPTURE UTERINE 0 0
TOTAL MATERNITE 107155000 65222417 41932583 164,29 520

88
Tableau 55 Coûts forfaitaires –Coûts réels – Pédiatrie – CHRR Toliara

PEDIATRIE
COUTS TOTAUX COUT MOYEN
Taux de
couverture de Nombre de Coût
Coût forfaitaire Coût réel
Pathologies Coût réel total Ecart total coûts réels par cas forfaitaire Ecart
total unitaire
coûts unitaire
forfaitaires
ANOXIE NEONATALE 0 0 0 0 0 0

DETRESSE RESPIRATOIRE DU
NOUVEAU- NE 1557000 756330 800670 205,86 18 86500 42018,3333 44481,67
ICTERE NEONATAL 519000 73100 445900 709,99 6 86500 12183,3333 74316,67
INFECTIONS NEONATALES 9082500 3776290 5306210 240,51 105 86500 35964,6667 50535,33
MALADIES HEMORRAGIQUES DU
NOUVEAU NE 432500 59200 373300 730,57 5 86500 11840 74660
PREMATURITE 865000 542300 322700 159,51 10 86500 54230 32270
TRAUMATISME NEONATAL 432500 212600 219900 203,43 5 86500 42520 43980
BRONCHIOLITE ET LARYNGITE 776000 392740 383260 197,59 8 97000 49092,5 47907,5
ETAT COMATEUX AVEC
PALUDISME 0 0 0 1 0 0 0
ETAT COMATEUX POST
CONVULSION 388000 237650 150350 163,27 4 97000 59412,5 37587,5
ETAT COMATEUX INFECTIEUX 485000 175850 309150 275,8 5 97000 35170 61830
CONVULSIONS 291000 52230 238770 557,15 3 97000 17410 79590
DESHYDRATATION SEVERE 5238000 1825740 3412260 286,9 54 97000 33810 63190
HYPERTHERMIE PAR PALUDISME 970000 306208 663792 316,78 10 97000 30620,8 66379,2
HYPERTHERMIE PAR AUTRES
INFECTIONS 1649000 753339 895661 218,89 17 97000 44314,0588 52685,94

89
PEDIATRIE
COUTS TOTAUX COUT MOYEN
Taux de
couverture de Nombre de Coût
Coût forfaitaire Coût réel
Pathologies Coût réel total Ecart total coûts réels par cas forfaitaire Ecart
total unitaire
coûts unitaire
forfaitaires
HYPERTHERMIE ET CONVULSION 388000 90000 298000 431,11 4 97000 22500 74500
INSUFFISANCE CARDIO
RESPIRATOIRE 194000 213750 -19750 90,76 2 97000 106875 -9875
INFECTIONS RESPIRATOIRES
AIGUES 1746000 901610 844390 193,65 18 97000 50089,4444 46910,56
INTOXICATION 194000 28600 165400 678,32 2 97000 14300 82700
TOTAL PEDIATRIE 25207500 10397537 14809963 242,44 277
Source : Rapport d’activité de l’ONG

90
Pour les 520 patientes prises en charge dans le cadre de STP au niveau du CHRR (Maternité), les
coûts forfaitaires octroyés par le UNFPA ont pu couvrir à 164,29 % les coûts réels relatifs aux
prestations reçues par les clientes. Ainsi, le CHRR de Toliara a pu encaisser en principe une
somme de 41 932 583 Ariary. Pour la plupart des pathologies (tableau 53), le taux de couverture des
coûts réels par les coûts forfaitaires dépassent 100 % (12 pathologies sur 14), un dépassement plus
évident pour les pathologies chirurgicales que pour les accouchements dystociques et les
pathologies de grossesse.

Ce taux de couverture se trouve à moins de 100 % pour deux pathologies liées à la grossesse et à
l'accouchement: Eclampsie (76,16%) et déchirure cervicale (70,07 %). Elles sont couvertes
respectivement à 76,16 % et 70,07.
Le gain élevé du CHRR s'explique par le fait qu'un grand nombre de cas sont touchés par la
pathologie avec laquelle la différence entre le coût forfaitaire et le coût réel est aussi élevé. C'est le
cas d'opération césarienne qui a touché 201 patientes avec un écart de 147 645 Ariary entre le coût
forfaitaire et le coût réel, c'est aussi le cas de grossesse extra-utérine qui a touché 120 patientes
mais avec un écart de 158734 Ariary. Néanmoins, l'application des tarifs surtout sur les actes n'est
pas toujours suivie, car dès fois les actes sont facturés à 1800 Ariary, et dans certains cas à 17600
Ariary (tarif préférentiel).

Les coûts moyens réels pour les pathologies chirurgicales varient de 79 835 Ariary (OC avec
complication) à 240 260 Ariary (Hématome rétro-placentaire) avec une moyenne de 160 282 Ariary.

Les coûts moyens réels pour les pathologies de la grossesse et les accouchements dystociques
varient de 40 300 Ariary (infection liée à la grossesse) à 155 550 Ariary (Déchirure cervicale) avec
une moyenne de 86 095 Ariary. Si la prise en charge de l'infection liée à la grossesse apparaît la
moins élevée, par contre elle nécessite 10 jours d'hospitalisation.

Pour les 277 enfants pris en charge dans le cadre du système STP au sein du CHRR de Toliara, les
coûts forfaitaires ont pu couvrir les coûts réels à 242,44 %. Théoriquement, le centre a pu encaisser
au niveau de la Pédiatrie une somme de 14 809 963 Ariary
Le coût réel moyen pour la prise en charge des enfants de 0 à 6 mois varie de 11840 Ar (Maladie
hémorragique du nouveau-né) à 59 413 Ariary (Etat comateux post convulsion) avec une moyenne
de 36797 Ariary.

En Pédiatrie, les taux de couverture pour certaines pathologies semblent très élevés: 731 % pour
les maladies hémorragiques du nouveau-né, 710 % pour l'ictère néonatal, ceci est dû au fait que le
coût moyen réel est assez bas par rapport au coût forfaitaire

91
b) . Au niveau du CHD2 de Bezaha

Théoriquement, l'hôpital public de Bezaha encaisse une somme de 9 499 196 Ariary pour la prise en
charge des pathologies obstétricales, car les coûts forfaitaires ont pu couvrir les coûts réels à 167
%. Les coûts moyens réels par pathologie pour la prise en charge des accouchements dystociques
et des pathologies de grossesse varient de 15 191 Ariary (Infections liées à la grossesse) à 68 034
Ariary (Déchirure cervicale) avec une moyenne de 38 404 Ariary. Les coûts moyens réels par
pathologie pour la prise en charge des pathologies chirurgicales obstétricales varient de 54 031
Ariary (Hématome rétro-placentaire) à 194 140 Ariary (Rupture utérine) avec une moyenne de 75 345
Ariary.
La prise en charge de rupture utérine semble la plus onéreuse, mais la couverture est presque à
100%, c'est-à-dire que le coût réel est le plus proche du coût forfaitaire pour cette pathologie.

Du fait du niveau assez bas du coût moyen réel pour la prise en charge de l'infection liée à la
grossesse par rapport au coût forfaitaire, les coûts réels sont facilement couverts (à 517 %)

92
Tableau 56: Coûts forfaitaires – Coûts réels – Maternité – CHD2 Bezaha

Taux de coût moyen


total coût couverture
total cas total coût
forfaitaire de coûts
Classement de la Pathologie par réel par total écart
par réels par coût
pathologie pathologie
pathologie coûts forfaitaire par coût réel par
forfaitaires pathologie pathologie écart
Accouchement dystocique 29 2276500 908536 1367964 250,57 78500 31328,83 47171,17
instrumentaux
Déchirure cervicale 2 157000 136069 20931 115,38 78500 68034,5 10465,5
Hémorragie de la délivrance 5 392500 203030 189470 193,32 78500 40606 37894
Choc obstétrical 1 78500 33173 45327 236,64 78500 33173 45327
Eclampsie 2 157000 115989 41011 135,36 78500 57994,5 20505,5
Infections liées à la grossesse 4 314000 45573 268427 689,00 78500 67106,75 11393,25
Menace d'accouchement prématuré 9 706500 279756 426744 252,54 78500 31084 47416
Menace d'avortement 20 1570000 566694 1003306 277,05 78500 28334,7 50165,3
Opération césarienne simple 44 8668000 6527517 2140483 132,79 197000 148352,66 48647,34
Opération césarienne avec 0 0 0 0 0 0
complication
Grossesse extra-utérine 29 5713000 3897915 1815085 146,57 197000 134410,86 62589,14
Placenta prævia 8 1576000 618731 957269 254,71 197000 77341,38 119658,63
Hématome rétro-placentaire 9 1773000 486276 1286724 364,61 197000 54030,67 142969,33
Rupture utérine 2 394000 388280 5720 101,47 197000 194140 2860
TOTAL MATERNITE 164 23776000 14207539 9568461 167,35

Source : Rapport d’activité de l’ONG

Pour les urgences obstétricales du CHD2 de Bezaha, les coûts forfaitaires recouvrent les coûts réels à 167,35%. Pour la prise en charge des opérations
césariennes, le coût réel moyen unitaire n’a pas atteint le coût de référence qui correspond au coût des intrants prévus dans les protocoles.

93
Tableau 57: Coûts forfaitaires – Coûts réels – Pédiatrie – CHD2 Bezaha

coût moyen
total coût
total cas par total coût forfaitaire par coût
Classement de la Pathologie réel par Ecart
pathologie pathologie forfaitaire par coût réel par
pathologie
pathologie pathologie Ecart
Anoxie néonatale 0 0 0 0 0 0 0
Détresse respiratoire du nouveau-né 0 0 0 0 0 0 0
Ictère néonatal 0 0 0 0 0 0 0
Infections néonatales 0 0 0 0 0 0 0
Maladie hémorragique du nouveau-né 0 0 0 0 0 0 0
Prématurité 0 0 0 0 0 0 0
Traumatisme néonatal 0 0 0 0 0 0 0
Bronchiolite et laryngite 9 454500 214732 239768 50500 23859,11 26640,89
Etat comateux avec paludisme 1 151500 95599 55901 50500 31866,33 18633,67
Etat comateux post convulsif 0 0 0 0 0 0 0
Convulsions 0 0 0 0 0 0 0
Déshydratation sévère 15 707000 340048 366952 50500 24289,14 26210,86
Hyperthermie par paludisme 25 1010000 439953 570047 50500 21997,65 28502,35
Hyperthermie par autres infections 1 0 0 0 0 0 0
Hyperthermie et convulsion 4 202000 69729 132271 50500 17432,25 33067,75
Insuffisance cardio-respiratoire 0 0 0 0 0 0 0
Infection respiratoire aiguë 18 909000 347798 561202 50500 19322,11 31177,89
Intoxication 0 0 0 0 0 0 0
TOTAL PEDIATRIE 73 3434000 1507859 1926141
Source : Rapport d’activité de l’ONG

94
Avec la prise en charge des pathologies pédiatriques, le CHD2 de Bezaha doit encaisser une
somme de 2 128 141 Ariary avec un taux de couverture total de 241 %. Les coûts moyens réels ici
varient de 17 432 Ariary (Hyperthermie et convulsion) à 95 599 Ariary (Etat comateux avec paludisme

c) Au niveau du CHD2 d'Ejeda

Tableau 58: Coût forfaitaires – Coût réels –Maternité- CHD2 Ejeda

COUT MOYEN

coûts
par
Coût réel total

Ecart total

forfaitaire
forfaitaire

Coût réel
PATHOLOGIES Ecart

Nombre
de cas
réels
Coût

Coût
total

des
3888000 8328740 -4440740 46,7 108000 231353,9 -120353,9
AD INSTRUMENTAUX 36
DECHIRURE CERVICALE 324000 66200 257800 489,4 3 108000 22066,7 85933,3
HEMORRAGIE DE LA DELIVRANCE 540000 417300 122700 129,4 5 108000 83460,0 24540,0
CHOC OBSTETRICAL 0 0 0 0 0 0,0 0,0
ECLAMPSIE 0 0 0 0 0 0,0 0,0
INFECTIONS LIEES A LA GROSSESSE 216000 200400 15600 107,8 2 108000 100200,0 7800,0
MENACE D'ACCOUCHEMENT PREMATURE 972000 567294 404706 171,3 9 108000 63032,7 44967,3
MENACE D'AVORTEMENT 1080000 932900 147100 115,8 10 108000 93290,0 14710,0
OC SIMPLE 33522000 30808686 2713314 108,8 74 453000 416333,6 36666,4
OC AVEC COMPLICATIONS 1812000 1411900 400100 128,3 4 453000 352975,0 100025,0
GROSSESSE EXTRA- UTERINE 12684000 12003100 680900 105,7 28 453000 428682,1 24317,9
PLACENTA PRAEVIA 2718000 2815500 -97500 96,5 6 453000 469250,0 -16250,0
HEMATOME RETRO-PLACENTAIRE 0 0 0 0 0 0 0,0
RUTPURE UTERINE 0 0 0 0 0 0 0,0
TOTAL 57756000 57552020 203980 100,4 177
Source : Rapport d’activité de l’ONG
Pour les pathologies obstétricales prises en charge au niveau du CHD2 d’Ejeda, les coûts
forfaitaires sont en équilibre avec les coûts réels puisque le centre n'a encaissé que de 203 980
Ariary avec un taux de couverture de 100,4 %. Cet équilibre a été obtenu du fait que les coûts réels
soient assez élevés et qu'en contrepartie les coûts forfaitaires ont été augmentés par rapport aux
autres centres. Concernant les accouchements dystociques instrumentaux, le taux de couverture
n'est que de 48 %, car le coût réel moyen pour effectuer cet acte est assez élevé (231353 Ariary)
par rapport au coût forfaitaire.

95
Tableau 59: Coûts forfaitaires – Coûts réels – Pédiatrie – CHD2 Ejeda

Coût Taux de couverture des COUT MOYEN


Coût réel
PATHOLOGIES forfaitaire Ecart total coûts réels par coûts Nb Cas Ecart
total
total forfaitaires (%°)
Coût forfaitaire Coût réel
ANOXIE NEONATALE 0 0 0 0 0 0 0
DETRESSE
RESPIRATOIRE DU
NOUVEAU NE 618000 604101 13899 102,3 6 103000 100683,5 2316,5
ICTERE NEONATAL 0 0 0 0 0 0 0
INFECTIONS
NEONATALES 1133000 436200 696800 259,7 9 103000 39654,55 63345,45
MALADIES
HEMORRAGIQUES
DU NOUVEAU NE 0 0 0 0 0 0 0
PREMATURITE 412000 94100 317900 437,8 3 103000 23525 79475
TRAUMATISME
NEONATAL 412000 81900 330100 503,1 4 103000 20475 82525
BRONCHIOLITE ET
LARYNGITE 0 0 0 0 0 0 0
ETAT COMATEUX
AVEC PALUDISME 0 0 0 0 0 0 0
ETAT COMATEUX
POST CONVULSION 103000 34200 68800 301,2 1 103000 34200 68800
ETAT COMATEUX
INFECTIEUX 0 0 0 0 0 0 0
CONVULSIONS 103000 29200 73800 352,7 1 103000 29200 73800
DESHYDRATATION
SEVERE 1957000 717400 1239600 272,8 15 103000 37757,9 65242,11
HYPERTHERMIE PAR 1030000 353950 676050 291 9 103000 35395 67605

96
Coût Taux de couverture des COUT MOYEN
Coût réel
PATHOLOGIES forfaitaire Ecart total coûts réels par coûts Nb Cas Ecart
total
total forfaitaires (%°)
Coût forfaitaire Coût réel
PALUDISME
HYPERTHERMIE PAR
AUTRES
INFECTIONS 1133000 447200 685800 253,4 3 125888,8889 49688,89 76200
HYPERTHERMIE ET
CONVULSIONS 206000 46200 159800 445,9 2 103000 23100 79900
INSUFFISANCE
CARDIO
RESPIRATOIRE 103000 14200 88800 725,4 1 103000 14200 88800
INFECTION
RESPIRATOIRE
AIGUE 5665000 2077000 3588000 272,7 49 103000 37763,64 65236,36
INTOXICATION 0 0 0 0 0 0 0
TOTAL 12875000 4935651 7939349 260,86 123
Source : Rapport d’activité de l’ONG

Pour les pathologies pédiatriques, avec un taux de couverture de 260,86 %, le centre a pu encaisser 7939349 Ariary. Les taux de couverture
pour chaque pathologie sont tous supérieurs à 100 %, ce qui explique le gain obtenu sur la prise en charge de ces pathologies

97
d) Au niveau des CHD1

Tableau 60: Coût réel moyen par pathologie –Maternité et Pédiatrie - CHD1

Coût réel moyen par


Classement de la Pathologie Total cas par pathologie Total coût réel par pathologie
pathologie
Accouchements dystociques instrumentaux 20 320839 16041,95
Déchirure cervicale 0 0 0
Hémorragie de la délivrance 1 18736 18736
Choc obstétrical 0 0 0
Eclampsie 1 8744 8744
Infections liées à la grossesse 0 14509 0
Menace d'accouchement prématuré 4 45617 11404,25
Menace d'avortement 5 171060 34212
Opération césarienne simple 0 0 0
Opération césarienne avec complication 0 0 0
Grossesse extra-utérine 0 0 0
Placenta prævia 0 0 0
Hématome rétro-placentaire 0 0 0
Rupture utérine 0 0 0
Anoxie néonatale 0 0 0
Détresse respiratoire du nouveau-né 0 0 0
Ictère néonatal 0 0 0
Infections néonatales 0 0 0

98
Coût réel moyen par
Classement de la Pathologie Total cas par pathologie Total coût réel par pathologie
pathologie
Maladie hémorragique du nouveau-né 0 0 0
Prématurité 1 3240 0
Traumatisme néonatal 0 0 0
Bronchiolite et laryngite 0 0 0
Etat comateux avec paludisme 0 0 0
Etat comateux post convulsif 0 0 0
Convulsions 0 0 0
Déshydratation sévère 1 7143 0
Hyperthermie par paludisme 0 0 0
Hyperthermie par autres infections 0 0 0
Hyperthermie et convulsion 0 0 0
Insuffisance cardio-respiratoire 0 0 0
Infection respiratoire aiguë 1 1683 1683
Intoxication 0 0 0
Source : Rapport d’activité de l’ONG

La prise en charge de menace d’avortement semble la plus onéreuse, suivie de près par celle d'hémorragie de la délivrance

99
e) Comparaison des coûts réels unitaires par pathologie et par centre
La comparaison des coûts réels unitaires par pathologie et par centre permet d’identifier les coûts
de prise en charge par pathologie et de déterminer les moyennes des trois coûts des centres de
niveau 2.

1) Coût unitaire des urgences obstétricales

Tableau 61: Comparaison des coûts réels moyens par pathologie et par centre et moyenne des coûts des
trois centres par pathologie

COUT REEL MOYEN


CHD2 CHD2
PATHOLOGIES CHRR Bezaha Ejeda Moyenne
AD INSTRUMENTAUX 78808 31328,83 231353,9 113 830
DECHIRURE CERVICALE 155550 68034,5 22066,7 81 884

HEMORRAGIE DE LA DELIVRANCE 61539 40606 83460 61 868


CHOC OBSTETRICAL 33173 33 173
ECLAMPSIE 143112,727 57994,5 100 554

INFECTIONS LIEES A LA GROSSESSE 40300 67106,75 100200 69 202

MENACE D'ACCOUCHEMENT PREMATURE 66712,3889 31084 63032,7 53 610

MENACE D'AVORTEMENT 56642,4528 28334,7 93290 59 422


OC SIMPLE 147645,274 148352,66 416333,6 237 444
OC AVEC COMPLICATIONS 79835 352975 216 405
GEU 158734,592 134410,86 428682,1 240 609
PLACENTA PRÆVIA 174935 77341,38 469250 240 509
HEMATOME RETRO PLACENTAIRE 240260 54030,67 0 98 097
RUPTURE UTERINE 194140 0 194 140
Source : Rapport d’activité de l’ONG

Le tableau précédent montre que les coûts réels unitaires pour la prise en charge d’une opération
césarienne au niveau des Etablissements publics ne dépassent pas le coût de référence (243610 ou
234810 selon le type d’anesthésie) qui est prévu pour l’achat des intrants pour cette prestation avec
un écart à la moyenne respectivement de -89799 Ar et -089091 Ar, alors que celui d’Ejeda reste
élevé et s’écarte de la moyenne de + 178 890 Ar et correspond en principe aux coûts réels des
intrants, des actes et d’autres prestations au niveau de ce centre dont les tarifs réels ne sont pas
déterminés ; cette situation des écarts sur l’opération césarienne est aussi valable pour les autres
pathologies, ce qui rend compte que les coûts unitaires au niveau du CHD2 d’Ejeda semble trop
élevés par rapport aux deux autres centres.
La moyenne pour les 3 centres concernant l’OC est estimée à 237 444 Ariary, un chiffre qui
différencie du coût de référence de 6166 Ariary seulement. Ainsi, en dehors des coûts des examens

100
complémentaires, le coût de référence est largement suffisant pour prendre en charge l’opération
césarienne au niveau du CHRR et du CHD2 de Bezaha. Ces moyennes des coûts unitaires
peuvent donc être considérées comme de nouveaux coûts de référence en vue de révision des
coûts.

2) Coût unitaire des urgences pédiatriques

Tableau 62 : Comparaison des coûts réels moyens par pathologie et par centre et moyenne des coûts des
trois centres par pathologie
PATHOLOGIES COUT REEL MOYEN UNITAIRE

CHRR CHD2 BEZAHA CHD2 EJEDA MOYENNE


ANOXIE NEONATALE

DETRESSE RESPIRATOIRE DU
NOUVEAU- NE 42018,33 100683,5 71351
ICTERE NEONATAL 12183,33 12183
INFECTIONS NEONATALES 35964,66 39654,55 37810
MALADIES HEMORRAGIQUES
DU NOUVEAU NE 11840 11840
PREMATURITE 54230 23525 38878
TRAUMATISME NEONATAL 42520 20475 31498
BRONCHIOLITE ET LARYNGITE 49092,5 23859,11 36476
ETAT COMATEUX AVEC
PALUDISME 31866,33 31866
ETAT COMATEUX POST
CONVULSION 59412,5 0 34200 31204
ETAT COMATEUX INFECTIEUX 35170 0 0 11723
CONVULSIONS 17410 0 29200 15537
DESHYDRATATION SEVERE 33810 24289,14 37757,9 31952
HYPERTHERMIE PAR
PALUDISME 30620,8 21997,65 35395 29338
HYPERTHERMIE PAR AUTRES
INFECTIONS 44314,05 0 49688,89 31334
HYPERTHERMIE ET
CONVULSION 22500 17432,25 23100 21011
INSUFFISANCE CARDIO
RESPIRATOIRE 106875 14200 60538
INFECTIONS RESPIRATOIRES
AIGUES 50089,44 19322,11 37763,64 35725
INTOXICATION 14300 37763,64 26032
Source : Rapport d’activité de l’ONG

101
Concernant la prise en charge des urgences néonatales, les coûts unitaires paraissent les plus
élevés au CHD2 d’Ejeda.

3.1.6.6 . Implication des différentes entités au démarrage et à la mise en œuvre

1 Les Directions centrales, la Direction régionale de santé, les Médecins Inspecteurs, le


CHRR, les CHD ont participé au démarrage du STP en ayant organisé ou participé aux
différentes réunions de plaidoyer et d'information. La Direction du Système Hospitalier a
assuré la coordination générale au démarrage, tandis que la Direction de la Santé de la
Mère et de l'Enfant s'est occupée du volet technique concernant principalement les
composantes de SONU

2 L'interview des Médecins Chefs titulaires ou intérimaires ou des Médecins Inspecteurs


titulaires ou intérimaires a permis de savoir que:
a. Les centres qui appliquent effectivement le STP sont les suivants: le CHRR de
Toliara, les CHD2 de Bezaha et d'Ejeda, les CHD1 de Beroroha et de Morombe
b. Les CHD1 qui ont appliqué le STP au début, mais qui ont arrêté ensuite. Il y en a
deux:
- Le CHD1 de Sakaraha qui a arrêté à partir du mois d'Août 2009; la raison est que les
responsables de ce centre estiment que les informations émises à la population à
travers les affiches sont erronées (gratuité aussi des accouchements normaux).
- Le CHD1 d'Ampanihy qui a envoyé le rapport au début du Projet mais qui s'est arrêté
ensuite du fait de manque d'outils de gestion
c. Les centres qui n'appliquent pas du tout le STP. Ce sont:
- Le CHD1 d'Ankazoabo Sud qui estime que les informations destinées pour la
population sont fausses. C'est pour cette raison que les responsables de ce CHD ont
refusé de mettre en place le panneau de sensibilisation à l'entrée du centre.
- Le CHD1 de Benenitra qui estime que les procédures sont floues.

d. Le CHD1 de Betioky: L'ancien Médecin Inspecteur a décidé de ne pas appliquer le


STP, du fait que l'approvisionnement en médicaments s'est arrêté à la suite du
détournement fait par le dispensateur

3 Comité de pilotage

L'enquête auprès de DRS et des membres travaillant au sein des Etablissements (un médecin de
chaque au CHRR et CHD2 de Bezaha) a permis de savoir que les comités de pilotage pour la
gestion des centres de référence (CHRR, CHD2) ne sont pas fonctionnels et aucun document de
procès verbal de réunion n’a été trouvé. Les représentants des comités de pilotage au sein des
autorités administratives n’ont pas été disponibles au moment de l’enquête.

4 Autorités locales
L'enquête auprès des différents responsables sanitaires locaux montre que les autorités
administratives et politiques locales restent indifférentes vis-à-vis du STP

102
5 Cinq agents de santé de CSB qui se trouvent dans l'axe routier ou non loin des axes ont été
interrogés. Ils ont affirmé qu'ils connaissent le STP.
- Ils estiment que le STP peut contribuer à réduire le taux de mortalité maternelle
et infantile dans leur localité pour les raisons suivantes qu'ils ont évoquées, car: il
sauve les personnes démunies
- Le STP augmente le taux de fréquentation hospitalière
- Il résout le problème d'accessibilité financière
- Prise de décision devant une urgence

Tableau 63: Attitude des Agents de santé de Base devant un cas d’urgence

Fréquence Percent Valid Percent Cumulative Percent


Référer immédiatement le
2 40,0 50,0 50,0
patient
Garder et soigner le
patient durant un certain
1 20,0 25,0 75,0
moment en attendant une
prise de décision
Selon le cas 1 20,0 25,0 100,0
Total 4 80,0 100,0
Missing System 1 20,0
Total 5 100,0
Source : Formulaire d’enquete

Deux Agents de CSB sur cinq interrogés ont l’habitude de prendre la décision de référer
immédiatement le patient devant un cas d’urgence.
En outre l'enquête réalisée auprès de ces agents a permis de savoir qu'il n'y a aucun système
organisé de référence dans leur localité, sauf qu'en cas de besoin, ils se mettent en contact avec les
responsables d'ambulance (celle du CHRR, et de Bezaha). Le paiement de location de l'ambulance
est assuré par le patient ou membre de famille

3.1.6.7 Appréciation et connaissance du STP par les clients et non clients

Entretien avec les clients

Les enquêteurs n'ont rencontré que 5 patients éligibles STP et pris en charge au niveau des centres
de référence

- Connaissance du STP et satisfaction des clients

Les 5 patients interrogés ont affirmé qu'ils étaient satisfaits de leur prise en charge, mais les raisons
de leur satisfaction varient d'un patient à l'autre.

103
Tableau 64: Connaissance du STP et Satisfaction des clients et non clients

Si vous
Si vous Si vous Si vous
connaissez le
connaissez le connaissez le connaissez le
système appelé
système appelé système appelé système appelé
STP, de quoi êtes-
Questions STP, de quoi êtes- STP, de quoi êtes- STP, de quoi êtes-
vous satisfait?
vous satisfait? vous satisfait? vous satisfait?
Prise en charge
Accueil Qualité de soins Infrastructure
financière
oui non oui non oui non oui non
Connaissez-vous le non 1 2 3 0 1 2
3 0
système appelé STP?
oui 2 0 1 1 2 0 1 1
Total 5 0 2 3 5 0 2 3
Source : Formulaire d’enquete

Les clients sont surtout satisfaits de l'accueil et de la prise en charge financière dans le cadre du
STP, et moins de la qualité de soins et de l'infrastructure

• Entretien avec les personnes non clientes


Les personnes non clientes interviewées ne sont pas représentatives de la population car l’enquête
de cette catégorie de population a été limitée aux personnes rencontrées au sein des centres où les
supports de sensibilisation sont les plus visibles et les informations sur STP sont accessibles auprès
du professionnel de santé ou l’ONG.
Cinq personnes rencontrées dans l'enceinte des centres de référence(personnes visitant un
membre de famille ou demandant un service au centre) ont été interrogées sur leur connaissance
du STP. Parmi ces personnes trois(3) ne connaissent pas du tout du STP; les deux autres ont
appris le STP par des personnes de connaissance.

• Focus group
Il s'agit de focus group réalisé dans le Fokontany(village) de Belalanda et de Bezaha. Les
personnes qui ont participé sont composées de 37 femmes à Belalanda et 33 femmes à Bezaha,
dont 5 connaissent le STP pour Belalanda et 10 pour Bezaha. Selon leur connaissance, le STP
consiste en la gratuité de médicaments pour la prise en charge de certaines catégories de la
population (femmes enceintes à problème et enfants de bas âge gravement malades). Ces
femmes pensent que la population est moyennement consciente des signes de danger chez les
femmes enceintes, puisqu'elles estiment que le nombre de femmes consultant dans les centres
de santé a augmenté aussi bien pour les cas normaux que pour les cas compliqués, mais d’après
elles la connaissance de ces signes est insuffisante.

Ces femmes ont déjà observé un cas de décès maternel du fait de l'hémorragie, avec aussi la
mort du nouveau-né à Belalanda, et un cas de décès maternel dans un village de la commune de
Bezaha. Cette situation s'est passée du fait du retard de transport des patients vers les centres de
référence, lequel est aggravé par une habitude déjà ancrée dans les coutumes locales, c'est le fait
d'attendre le père de famille avant de décider sur l'envoi des patients. Ces personnes sont aussi

104
conscientes qu'avec le STP, le manque d'argent ne constitue plus un problème majeur dans la prise
en charge des patients dans les hôpitaux.
Un autre problème majeur de la Région: insécurité constante, d'où difficulté des femmes
enceintes de se rendre dans les centres de référence, et problème aussi pour le personnel de santé
à se déplacer.
Conclusion et suggestion:
- Si le premier retard n'est pas très évident (non prise de conscience sur les signes de danger), les
problèmes engendrés par le retard de transport sont encore fréquents
- Les participantes au focus souhaitent d'étendre la prise en charge aux enfants jusqu'à l'âge de 2
ans.

3.1.6.8 Résultats de processus de mise en place et suivi

A défaut d’un document de Projet contenant un Plan d’Action bien structuré, on a pu quand
même identifier les activités prévues et leurs réalisations. Le tableau suivant présente les
réalisations dans le cadre de la mise en place et de suivi du Projet.

Tableau 65: Réalisations des activités de mise en place et de suivi

Activités prévues Réalisations Résultats


Etat de lieu Etat de lieu réalisé au CHRR
Informations sur l’analyse de
de Toliara, CHD1 Morombe du
capacité d’offres de soins de
03 au 16 Août 2008 qualité disponibles pour ces
deux centres.
L’état de lieu n’a pu identifier
le gap pour tous les centres.
Plaidoyer Organisation de séance de Signature de contrat
plaidoyer aux autorités d’engagement par les autorités
politiques de la Région et de locales
Betioky sud
Information/Formation Organisation de séance Micro plans de sensibilisation
d’information/Formation aux élaborés dans les districts
différentes entités œuvrant
dans le domaine de santé à
Sakaraha et Betioky sud au
début
Recherche de source de Activité non réalisée Pas de financement
financement pour la mise en
œuvre des plans de
sensibilisation

Renforcement de capacité des Identification des Agents de Une liste de 24 Agents de


Agents de santé santé n’ayant pas bénéficié de santé à former établie

105
Activités prévues Réalisations Résultats
formation en SONUB
Formation des Agents de 24 Agents formés en SONUB
santé/STP en SONUB par (voir Tableau 6)
DSME
Dotation des Formations Dotation de kit SONUB aux 6 38 kit SONUB distribués et à
sanitaires en kit SONUB Formations sanitaires des utiliser au niveau des centres
Agents identifiés de référence appliquant les
SONU de base
Aménagement et réhabilitation Activité non réalisée
des gîtes pour accompagnant
STP au niveau des CHD1 et
CHD2
Dotation en outils de gestion Dotation des sites en outils de Outils de gestion disponibles
gestion dans les centres de référence
Suivi et supervision Organisation d’un atelier de - Points forts, points à
suivi de STP du 7 au 9 Avril améliorer, et suggestions
2009 à Toliara déterminés
- Pas de micro plan pou la
réalisation de ces suggestions
Supervision 03 supervisions réalisées de
Novembre 2008 à Février 2009
Activités de sensibilisation de la Confection des supports IEC Des affiches et panneaux ont
population été confectionnés
Multiplication et diffusion un Des affiches sont apposées
peu tardive des supports IEC aux centres de santé et des
panneaux mis en place à
l’entrée de chaque
Etablissement (à l’exception de
Beroroha, Ankazoabo,
Benenitra)
Source : Rapport d’activité de DSH

106
3.2. LES RESULTATS ANALYTIQUES DES PRINCIPAUX INDICATEURS
3.2.1. Analyse des Résultats de Prise en charge des patients
élus STP
Si lors de la présentation des résultats des patients pris en charge dans le cadre du STP, on a utilisé
les regroupements adoptés dans le logiciel de gestion de patients, dans l’analyse de ces résultats,
on reclasse les pathologies selon les regroupements qui s’adaptent aux objectifs à atteindre. Ainsi,
les pathologies seront divisées dans les groupes suivants :
- Opérations césariennes
- Accouchements dystociques
- Pathologies de la grossesse
- Urgences pédiatriques dont les urgences néonatales
Cette analyse vise à apprécier la performance des centres de référence en termes de nombre de
patients pris en charge dans le cadre du STP durant la période évaluée, ainsi que le nombre moyen
de résultats obtenus mensuellement.

Le tableau suivant présente le nombre total des patients hospitalisés dans le cadre du STP dans
chaque centre, ainsi que le nombre moyen des patients pris en charge mensuellement

Tableau 66: Résultats par centre de référence et par groupe de pathologie


CHRR BEZAHA EJEDA CHD1
GROUPES DE Moyenne Moyenne Moyenne Moyenne Total Moyenne
PATHOLOGIES Nb total mensuelle Nb total mensuelle Nb total mensuelle Nb total mensuelle Région mensuelle
(16 mois) (16 mois) (16 mois) (16 mois) (16 mois)
Opérations
césariennes: 211 13 44 3 78 5 0 0 333 21
Accouchements
dystociques* 70 4 36 2 44 3 21 1 171 11
Pathologies de
la grossesse: 239 15 84 5 55 3 10 1 388 24
Urgences
néonatales 149 9 0 0 25 2 1 0 175 11
Urgences
pédiatriques 128 8 73 5 98 6 2 0 301 19
TOTAL 797 50 237 15 300 19 34 2 1368 86
Source : Rapport d’activité de l’ ONG
D’après les résultats présentés dans le tableau ci-dessus, 85 % des pathologies de la grossesse ont
nécessité une intervention chirurgicale césarienne
En moyenne, 86 patients hospitalisés sont pris en charge mensuellement dans les centres de
référence

107
Afin de mieux appréhender le procédé d’analyse de la performance du STP en matière de prise en
charge des patients se trouvant en situation d’urgence, il est important de comparer les données
des années précédant le Projet avec celles de l’année 2009.
Cette comparaison concerne les données compilées de tous les centres
Du fait du nombre assez élevé de décès des nouveau-nés pris en charge au niveau du CHRR, le
taux de létalité en pédiatrie paraît assez élevé (55,84%), témoignant le faible succès du CHRR dans
la prise en charge des urgences néonatales.

Tableau 67: Comparaison des résultats des trois années


Indicateurs Année 2007 Année 2008 Année 2009
Population totale 1084149 1114506 1162510

Nombre de Naissances attendues 43366 44580 46500

Nombre théorique de complications


obstétricales et néonatales directes
attendues (1) 4337 4458 4650

Nombre de complications obstétricales


et néonatales traitées (2) 189 235 1368

Besoin satisfait (%) pour prise en


charge des complications obstétricales
et néonatales (3) 4,36 5,27 29,42

Nombre théorique de césariennes


attendues (4) 2168 2229 2325

Nombre de césariennes effectuées


dans le cadre du STP(5) 176 207 333

Taux(%) de réalisation d'Opérations


césariennes (6) 8,12 9,29 14,32
Taux (%) de césarienne (7) 0,41 0,46 0,72
Maternité 0,57 0,61 0,53
Taux de létalité Pédiatrie 7,66 9,3 14,29
____________________________________________
(1) Nombre théorique de complications obstétricales et néonatales directes attendues = Naissances
attendues x 10% (EDS III)

108
(3)Besoin satisfait = Nombre de complications obstétricales et néonatales traitées(2)/ Nombre de
complications obstétricales et néonatales directes attendues (1)
(4) A Madagascar, nombre théorique de césariennes attendues = Naissances attendues x 5%
(6)Taux de réalisations des Opérations césariennes =Nombre de césariennes effectuées (2 )/Nombre
césariennes attendues(1) x 100
(7) Taux de césariennes = Nombre de césariennes effectuées/Naissances attenduesx100
_________________________________________________

La comparaison de ces indicateurs dans l’espace, c’est-à-dire entre les centres de référence,
apparaît un peu délicate, puisque la population desservie par un centre n’est pas bien définie ;
d’ailleurs, le tableau 38 montre que les centres de référence peuvent recevoir des patients
provenant des localités en dehors du district d’implantation de l’Etablissement.
Le tableau 65 montre que :

• Le taux de besoin satisfait a significativement augmenté allant de 2,91% (année 2007) à


29,42%(année 2009) traduisant que le nombre des urgences obstétricales et néonatales
prises en charge dans le cadre du STP s’est élevé en 2009 par rapport à l’année 2007
• Le nombre des Opérations césariennes effectuées dans le cadre du STP a augmenté de 89%
en 2009 par rapport à l’année 2007 donnant ainsi un taux de réalisation des OC allant de
8,12% (année 2007) à 14,32% (année 2009) et un taux de césarienne allant de 0,41% (année
2007) à 0,72% (année 2009)
• Le taux de létalité au niveau des services de Maternité a connu une augmentation d’abord
allant de 0,57% (année 2007) à 0,61%(année 2008), et à ce rythme si on n’a effectué aucune
intervention (avec une augmentation de 7% par an), ce taux arriverait à 0,65%, c’est-à-dire
environ 22 femmes enceintes décèderaient, mais grâce à STP ce taux est descendu à 0,53%
en 2009, ainsi 7 femmes de plus parmi les admises aux centres ont été sauvées (calcul basé
sur les admissions au tableau 14). Dans l’ensemble donc, les centres sont capables de sauver
7 vies de plus des femmes enceintes parmi les 3381 admises (soit 0,2%).Cette analyse a fait
sortir la capacité des centres à sauver la vie des femmes présentant des urgences
obstétricales par rapport à celles admises aux centres et en tenant compte de la technicité et
de qualité de la prise en charge. Ce niveau de capacité ne permet pas d’obtenir un résultat
relativement conséquent sur le nombre de vies sauvées ayant un impact sur la réduction de
mortalité au niveau régional et national. Ainsi, la réduction de mortalité maternelle dépend
étroitement du succès des deux composantes suivantes:
- Amélioration du besoin satisfait, c'est-à-dire augmentation des admissions des urgences
obstétricales à travers la sensibilisation de la population sur la gratuité de prise en charge des
urgences et la création des régimes de financement et de transport d’urgence.
- Amélioration de qualité de prise en charge pour réduire la létalité liée aux soins et
interventions
• Le taux de létalité au niveau des services pédiatriques reste élevé depuis l’année 2007et plus
évident encore en 2009 (14,29%), ceci résulte du fait que le CHRR et le CHD2 d’Ejeda ont
enregistré des décès assez élevés sur les urgences pédiatriques, respectivement de
23,47% et 12,2%. Ces centres ont peu de succès sur la prise en charge des urgences
néonatales car le CHRR a enregistré un taux de létalité de 31,29% sur les urgences
néonatales tandis que le CHD2 d’Ejeda a trouvé un taux de létalité de 40% sur les
urgences néonatales

109
3.2.2. Analyse de la Pertinence
L’analyse de la pertinence consiste à vérifier le bien-fondé du Projet c’est-à-dire vérifier si la
décision sur sa mise en place a des bases bien argumentées. On vérifie ainsi sa justification par
rapport à la politique sanitaire et ses objectifs, par rapport aux circonstances sociales et
économiques locales, par rapport aux besoins communautaires ; on vérifie aussi si les activités du
Projet sont manifestement en rapport avec les objectifs.

a) Justification par rapport aux circonstances sociales et économiques nationales


et locales

a2- Justification à travers les Documents sur l’analyse de la situation

• Le Rapport mondial sur le Développement Humain 2009 (chiffres de 2007)

Le FMI a classé Madagascar parmi les pays les plus pauvres du monde, un fait illustré par des
chiffres suivants concernant la situation de l’année 2007 :
- Taux de l’Indice de Développement Humain (IDH) :0,543
- Taux de croissance annuel moyen de l'IDH entre 2000-2007 : 1,14%
- Rang IDH (sur 182 pays) : 145ème
- Classement selon Indice de Pauvreté Humaine (IPH) :113
- Valeur de l'IPH 36,1%
- Population vivant sous le seuil de pauvreté :
* avec moins de 1 US$ par jour : 67,8%
* avec moins de 2 US$ par jour : 89,6%
- Seuil de pauvreté national : 71,3%
- Espérance de vie à la naissance (en années) : 61,5(Femmes), 58,3(Hommes)
- Dépenses publiques de santé :
* par habitant (en US$) 21
* en % du total des dépenses publiques 9,2
- Taux de mortalité des enfants de moins de 5 ans (pour 1000 naissances vivantes)
* parmi les 20% les plus pauvres : 142
* parmi les 20% les plus riches : 49
* instruction de la mère : aucune : 149
* instruction de la mère : secondaire ou supérieur : 65

• Enquête Démographique et de la Santé (EDS III)

Ce document relate la situation socio-sanitaire au niveau national et dans le sud de Madagascar


(ex-province de Toliara)
o Niveau national
« …. Malgré les efforts déployés par le pays durant ces dernières années, la situation sanitaire reste
préoccupante. Le taux de mortalité maternelle est passé de 488 à 469 pour 100 000 naissances
vivantes de 1997 (EDS II) à 2003 (EDS III). De ce fait, on dénombre huit décès par jour dus aux
complications de grossesse ou d’accouchement. Environ 80% des femmes enceintes effectuent une
consultation prénatale, mais seuls 51% des accouchements sont assistés par du personnel qualifié,

110
dont 32% dans les formations sanitaires. 10% des grossesses attendues présentent des risques,
mais le pourcentage de cas référés est de loin en déça. Seul 1% des grossesses se font par
césarienne, alors que ce taux devrait se situer autour de 5%... ».
o Niveau régional (ex-province de Toliara où se trouve la Région Atsimo Andrefana)

- la proportion des naissances ayant bénéficié des soins prénatals par du personnel formé est la
plus basse: 68 % contre 91 % pour Antananarivo

- la proportion des accouchements assistés par du personnel formé est le minimum (42 %, alors que
pour Antananarivo:69 %)

- l'utilisation des méthodes contraceptives modernes est de 11 %, contre 17 % (Antsiranana), 19


%(Toamasina), 24 % (Antananarivo).

Ces deux documents permettent de tirer les points importants suivants :


- Une progression lente vers l’atteinte des Objectifs du Millénaire pour le Développement, et la
situation sanitaire à Madagascar reste alarmante si aucune intervention ne serait mise en œuvre
- Devant ce fait, la situation économique et politique du pays ne permet pas d’un côté au
gouvernement d’assurer le financement du secteur de la santé proche de la norme de l’OMS (l’OMS
recommande 34$/habitant), de l’autre côté, la prise en charge financière paraît assez lourde pour
la plupart des ménages qui se trouvent en dessous du seuil de pauvreté.
Il est ainsi tout à fait raisonnable d’avoir mis en place un système dans lequel la prise en charge
financière des urgences obstétricales et néonatales est gratuite vis-à-vis des bénéficiaires mais
assurée par un partenaire financier.
- Ces documents expriment aussi les besoins manifestes de la population en appui financier pour
la prise en charge des patients en état d’urgence, d’autant plus qu’aucun système de sécurité
sociale ne fonctionne au niveau du grand public à Madagascar

b) Justification par rapport à la politique de réduction de pauvreté et à la politique


nationale de santé et ses objectifs

b1 – Résultats d’enquête auprès des différents responsables du système de santé


L’enquête a permis de savoir l’impression des responsables de santé au niveau supérieur (DSH,
DSME), régional (DRS, Direction CHRR) et de district (Médecin Inspecteur) sur la place du STP par
rapport à la politique de santé et les objectifs du Millénaire

ƒ Appréciation de la contribution du STP à l'atteinte des Objectifs du Millénaire pour le


développement

Tableau 68 : Appréciation de contribution de STP à l’atteinte des OMD

Fréquence Pourcentage
Valid non 4 21,1
oui 15 78,9
Total 19 100,0

111
La question a été posée à 19 personnes dont 15 ont répondu que le STP contribue à l'atteinte des
OMD
Principale raison: priorité pour les femmes et enfants (objectifs 4 et 5)

ƒ Appréciation de la conformité du STP à la Politique nationale de santé

Tableau 69: Appréciation de conformité du STP à la Politique nationale de santé

Fréquence Pourcentage
Valid non 1 5,3
oui 16 84,2
non réponse 1 5,3
Total 18 94,7
Missing System 1 5,3
Total 19 100,0

88,9 % des personnes enquêtées ont répondu que le STP est conforme à la politique nationale de la
Santé.
Raison: La Politique Nationale en Santé de Reproduction a comme l'un de ses objectifs de réduire le
taux de mortalité maternelle à travers le dépistage des cas à risque et leurs références, le traitement
des complications, et le planning familial

b2 – Justification à travers les Documents de stratégies

ƒ DSRP, MAP et PDSSPS

Le Document Stratégique de Réduction de Pauvreté (DSRP) finalisé en 2000 mentionne dans ses
objectifs de réduire la pauvreté à travers le partage des fruits de croissance économique par
l’amélioration des conditions de vie de la population en permettant à tous de bénéficier, entre
autres, des services de santé de qualité.

Le MAP a été ensuite adopté en 2006, constituant une feuille de route pour le développement rapide
et afin d’atteindre les Objectifs du Millénaire pour le Développement. Il renferme huit engagements
parmi lesquels l’engagement (v) concerne la santé, le planning familial et la lutte contre le VIH et le
sida.
ƒ Ce MAP a servi de point d’entrée approprié pour la conception du Plan de Développement du
Secteur Santé et de Protection Sociale (PDSSPS) dont les stratégies pour l’obtention du
produit 1 de la composante SR sont constituées par d’un côté l’accès universel aux soins, et
de l’autre la mise en place d’un système de référence et contre référence adéquat pour les
urgences obstétricales. Les résultats attendus renfermés dans ce plan sont :
- Grossesses et accouchements bien suivis à tous les niveaux
- Utilisation augmentée des maternités au niveau des formations sanitaires
- Baisse de la mortalité maternelle et néo-natale

112
- Interventions communautaires efficientes en matière de maternité à moindre
risque

3.2.3. Analyse de l’efficacité


a) Efficacité par rapport au nombre de patients pris en charge

Tableau 70 : Comparaison des résultats attendus avec les résultats obtenus du Projet STP

Résultats Résultats
attendus du obtenus du % Atteinte
Projet Projet d'objectifs

Accouchements dystociques pris en


charge (instrumentaux et autres
pathologies de grossesse)dont 878 367 41,80
CHD2 Privé d'Ejeda 50 67 88,00
CHD2 Bezaha 50 91 182
CHRR Toliara 658 189 28,72
Tous les CHD1 120 20 16,67

Opérations césariennes et GEU dont 298 510 171,14


CHD2 Ejeda 50 106 212
CHD2 Bezaha 50 73 146
CHRR 198 331 167,17

Urgences pédiatriques prises en


charge des enfants de 0 à 6 mois
dont 362 476 131,49
CHRR 128 277 216,41
CHD2 Ejeda 75 123 164,00
CHD2 Bezaha 75 73 97,33
Tous les CHD1 84 3 3,57

ƒ Accouchements dystociques
L’instruction sur STP classe parmi les accouchements dystociques non seulement ceux nécessitant
des manœuvres instrumentales, mais aussi les anomalies graves de la grossesse .comme la

113
menace d’accouchement prématuré, la menace d’avortement, la déchirure cervicale, les
hémorragies de la délivrance, le choc obstétrical, et l’éclampsie.
Les objectifs sont atteints à 38,95% seulement dans l’ensemble des centres de référence du fait que
le CHRR de Toliara associé aux CHD1 n’ont pas pu atteindre l’objectif qu’à 26,84,9%, ce qui sous-
entend le peu d’effet de sensibilisation de la population.

ƒ Opérations césariennes
A l’inverse des accouchements dystociques, les écarts entre les résultats attendus et les résultats
obtenus sont très significatifs, car tous les centres ont atteint les objectifs.
Après l’analyse de ces deux groupes de problèmes, Il est vraisemblable que les médecins ont
tendance à passer aux actes chirurgicaux les problèmes obstétricaux en tant qu’accouchements
dystociques et qui ne sont pas des indications des opérations césariennes. En effet, d’après le
tableau 42, environ 40% des urgences obstétricales ont subi des opérations césariennes dont les
indications n’ont pas été mentionnées dans les rapports. Le fait d’omettre l’indication d’opération
césarienne dans le rapport peut donc masquer la réalité en matière de performance des centres sur
la réalisation des OC

ƒ Urgences pédiatriques
Les objectifs sont significativement atteints dans tous les centres, notamment au nvieau du CHD2
de Bezaha

b) Efficacité par rapport aux patients guéris


Le tableau suivant présente les taux de guérison des patients pris en charge dans les centres de
référence

Tableau 71 :Taux de guérison des patients aux centres de référence

CENTRES Taux de guérison (%)


CHRR de Toliara 91 ,2
CHD2 d’Ejeda 94
CHD2 de Bezaha 98,31
Ensemble des CHD1 97
Tous les centres 93

Tous les centres possèdent un taux de guérison au dessus de 90 %, de même que l’ensemble des
centres de référence où est implanté le STP.

c) Efficacité par rapport aux années précédentes


En analysant les données du tableau 12 (Nombre des Opérations césariennes sur les 3 années)
et du tableau 13 (Nombre de cas de pathologies pris en charge sur les 3 années), on peut calculer
les coefficients d’augmentation en l’année 2009 par rapport à l’année 2007 concernant les
opérations césariennes, les accouchements dystociques, les autres pathologies et les décès.

114
1) Opérations césariennes

Tableau 72 : Coefficient d’augmentation des opérations césariennes

Année Coefficient d'augmentation de


2007 2008 2009 2007 à 2009
CHRR Toliara 152 116 211 1,4
CHD2 Bezaha 22 32 44 2,0
CHD2 Ejeda 2 59 78 39,0
Total 2183 2215 2342 1,1

On a choisi le coefficient d’augmentation à la place du taux d’augmentation pour faciliter la


compréhension du tableau ; par exemple, le coefficient d’augmentation permet d’affirmer que le
nombre des Opérations césariennes au CHD2 de Bezaha a doublé en 2009 par rapport en 2007.
Celui du CHD2 d’Ejeda a augmenté de 39 fois en 2009 ; ce résultat est engendré non seulement par
la mise en œuvre du STP mais aussi du fait de l’arrivée du Médecin Chef rentrant d’une formation
de quelques années à l’extérieur qui a constitué une force d’attraction de la population environnante.
Le CHRR de Toliara a obtenu un coefficient d’augmentation de 1,4 soit un taux d’augmentation de
40 %.

2) Pathologies prises en charge dans les centres

Tableau 73: Coefficient d’augmentation des pathologies

Année

Coefficient
d'augmentation
PATHOLOGIES 2007 2008 2009 de 2007 à 2009
GEU 23 80 177 7,7

Menace d'avortement 23 125 88 3,8

Menace d'accouchement
prématuré 25 34 58 2,3

Rupture utérine 0 9 2

Infections liées à la grossesse 32 14 8 0,3

115
Année

Coefficient
d'augmentation
PATHOLOGIES 2007 2008 2009 de 2007 à 2009

Accouchement dystocique 25 552 177 7,08


Eclampsie 2 6 14 7

Déshydratation sévère 82 70 89 1,1

Paludisme grave 33 0 12 0,4

Le nombre des accouchements dystociques pris en charge en 2009 est augmenté de 7 fois par
rapport à l’année 2007. L’augmentation a concerné presque toutes les pathologies à l’exception des
infections liées à la grossesse et le paludisme grave. Toutes les pathologies qui ont présenté une
augmentation ont leur coefficient d’augmentation au dessus de 1,3 (augmentation de 30 %) à
l’exception de déshydratation sévère.
Les autres maladies listées en 2009 dans le cadre du STP ne sont pas présentées ici, car aucun
cas n’a été rapporté en 2007 pour ces maladies.

3) Les décès
L’analyse du tableau 11 révèle que :
- le taux de létalité a légèrement diminué de 0,57 %( en 2007) à 0,53 % (2009) avec un passage à
0,61 % en 2008 en Maternité
- Le nombre de décès au CHRR a rendu le taux de létalité très élevé dans le service de Pédiatrie.

3.2.4. Analyse de l’efficience


Les catégories des coûts ayant été servies pour le fonctionnement du STP sont les suivantes :
- Les coûts réels constitués de coûts des médicaments et des consommables médicaux, des coûts
des actes et des coûts de prestation des examens complémentaires, prévus dans les tarifs des
Etablissements
- Les coûts forfaitaires et coûts de fonctionnement du STP, payés par le UNFPA
- Les coûts engendrés par le suivi
- Les coûts d’investissement relatifs aux différentes réunions, et préparatifs de mise en place
.L’évaluateur ne disposant pas des informations exactes sur les deux dernières catégories de coûts,
l’Etude vise uniquement les coûts réels et les coûts forfaitaires
L’analyse de l’efficience se fait par deux voies :
- Tout d’abord, on part des résultats obtenus constitués par des patients guéris. On détermine ainsi
les coûts de prise en charge de ces patients et ayant abouti à leur guérison ; on obtient alors la ratio
coût/Efficacité par centre et dans l’ensemble des centres.

116
Tableau 74: Ratio coût/Efficacité

Total des coûts de prise


CENTRES Nb Patients guéris Ratio coût/Efficacité
en charge

CHRR 727 132 362 500 182 066,71


CHD2 Bezaha 233 27 210 000 116 781,12
CHD2 Ejeda 282 70 631 000 250 464,54
CHD1 33 591 571 17 926,39
Région 1275 230 795 071 181 015,74

Le tableau ci-dessus montre que pour assurer la guérison d’un malade, il faudrait dépenser en
moyenne 250 000 Ariary à l’hôpital privé d’Ejeda, 180 000 Ar au CHRR de Toliara, 116000 Ar au
CHD2 de Bezaha, alors qu’environ 18 000 Ar suffit dans les CHD1 ; dans l’ensemble de la Région il
faudrait dépenser en moyenne 181000 Ar pour obtenir la guérison d’un patient. Ces faits permettent
d’affirmer que les prestations au niveau du CHD2 d’Ejeda sont les plus onéreuses, une situation
apparemment logique puisqu’il s’agit d’un centre privé qui s’efforce de s’autofinancer pour assurer le
fonctionnement de l’Etablissement (salaires des employés, électricité, etc..).
Au niveau du CHRR de Toliara, le coût pour obtenir la guérison d’un patient paraît aussi élevé,
pourtant ce centre public bénéfice de subventions allouées par le gouvernement.
- Deuxième voie : on part du nombre attendu des patients à prendre en charge pour obtenir ensuite
les coûts attendus illustrés par le tableau suivant

Tableau 75: Coûts forfaitaires attendus

Résultats attendus Coût unitaire Coûts attendus

Accouchements dystociques pris en charge dont 878


CHD2 Privé d'Ejeda 50 108000 5 400 000
CHD2 Bezaha 50 78500 3 925 000
* CHRR Toliara 658 109000 36 951 000
Tous les CHD1 120
Opérations césariennes dont 298 0
CHD2 Ejeda 50 453000 22 650 000
CHD2 Bezaha 50 197000 9 850 000
CHRR 198 254500 15 015 500
Urgences pédiatriques prises en charge des enfants de
0 à 6 mois dont 362 0
* CHRR 128 86500 9 169 000
CHD2 Ejeda 62 103000 6 386 000
CHD2 Bezaha 13 50500 656 500

Total 1548 180 149 500

117
Pour prendre en charge les 1548 patients attendus du Projet, il faudrait dépenser 180 149 500
Ar, donc en faisant un calcul, la prise en charge des 1364 patients (sous régime forfaitaire)
effectivement hospitalisés dans le cadre du STP(tableau 14) nécessiterait environ une somme de
155 245 112  Ar .Or le montant des coûts forfaitaires qui ont servi pour la prise en charge de ces
patients s’élève à 230 795 071Ar. Il y a donc un écart très important qui s’évalue à 75 549 959 Ar,
autrement dit en mettant en œuvre un fonds s’évaluant à 155 245 112 Ar au lieu de 230 795 071
pour la prise en charge des patients élus STP, on pourrait obtenir les résultats escomptés, avec la
guérison des 1275 patients. 

3.2.5. Analyse de la capacité technique des Etablissements à


fournir des soins d’urgence aux patients éligibles STP
L’offre de soins aux urgences dépend étroitement de la disponibilité des services et des ressources
nécessaires pour la prise en charge des patients se trouvant dans un état d’urgence

• Disponibilité des services

- Les services d’urgence s’effectuent dans tous les centres mais directement dans les services
d’hospitalisation ou service spécialisé (réanimation, soins intensifs, césarienne, accouchements
dystociques, etc.). En fait, les services d’urgence doivent s’organiser en ATU pour assurer le triage
et les premiers soins afin de ne pas encombrer les services d’hospitalisation qui s’occupent plutôt
des soins quotidiens.
- Les centres devant pratiquer les SONU complets disposent tous de bloc opératoire fonctionnel
pour assurer les interventions chirurgicales (césarienne, ou intervention sur GEU).
- Les services d’hospitalisation et de soins des urgences fonctionnent de façon normale avec une
permanence 24H/24.
- La pratique de partogramme ne s’effectue que dans le CHRR de Toliara
- Le service d’ambulance n’existe que dans deux centres (CHRR de Toliara et CHD2 de Bezaha)
Malgré l’absence de service administratif de nuit, les services techniques d’urgence fonctionnent
24H/24 dans tous les centres. Si les centres de Bezaha et d’Ejeda adoptent la régularisation au
lendemain de l’admission, l’enquête a permis de savoir que le CHRR de Toliara fait d’abord payer
les patients et la régularisation n’est pas toujours assurée le lendemain..

• Disponibilité des matériels techniques

- Le tableau 4 montre que les matériels techniques nécessaires pour la prise en charge des
patients en urgence obstétricale et néonatale sont insuffisants et en mauvais état (forceps
incomplets, tensiomètres insuffisants, lingeries en mauvais état). L’insuffisance ou le manque de
matériels peut ne pas permettre la prise en charge des patients en état d’urgence.
- la capacité d’accueil est parfaite car les lits sont suffisants mais non couverts par un drap propre

• Disponibilité et compétence du Personnel

118
- Le personnel est relativement suffisant, mais il reste encore des médecins et paramédicaux qui
ont besoin de formation en certains actes de prise en charge des urgences et complications
(éclampsie, hémorragie, accouchement dystocique)
- Dans chaque centre il existe du personnel disponible 24H/24 pour les urgences et dans les
services d’hospitalisation

• Disponibilité des Médicaments et Consommables médicaux


Le problème de disponibilité des médicaments et consommables médicaux est flagrant au niveau du
CHD2 d’Ejeda puisque les commandes ne sont pas conformes aux protocoles de soins

3.2.6. Analyse de qualité de service de soins

La qualité de service de soins dépend des éléments suivants : la disponibilité des ressources et
fonctionnalité des équipements et matériels, la compétence du personnel, le respect de certaines
séquences ou directives pour la prise en charge des patients, la commodité des patients durant le
séjour et la prise en charge. Ces éléments peuvent influencer la fréquentation ou l’utilisation des
centres de référence.
- L’insuffisance, le manque et la vétusté des équipements et matériels pourraient remettre en
question la qualité de service de soins Par exemple, le manque de linge ou de drap propre servant à
couvrir les lits pourrait créer un comportement de répugnance des patients vis-à-vis des services
d’hospitalisation
- Si l’accueil des patients se trouve relativement acceptable dans tous les Etablissements (empathie,
conseils), tous les centres à l’exception du CHD2 de Bezaha ne disposent pas de gîte d’accueil pour
les accompagnateurs.
- Le personnel a encore besoin de formation pour pouvoir : reconnaître les signes de complications,
amorcer la prise en charge d’urgence, prendre en charge les complications.
- L’application de partogramme ne se fait qu’au niveau du CHRR
- Les prestataires de soins ne disposent pas tous de protocoles de soins
- L’insuffisance d’électricité dans certains centres (tableau 10) pourrait porter une entrave à la
commodité de réalisation des actes de soins offerts par les prestataires de soins et un esprit de
sensation d’insécurité des patients

3.2.7. Analyse des impacts


Les impacts sont constitués d’une série d’effets du Projet qui se rapportent à la population après un
certain délai plus ou moins long de mise en œuvre (ou après la fin du Projet) et qui sont liés aux
activités. Après 16 mois de mise en œuvre, une période relativement courte, on ne devrait pas
s’attendre à des impacts très évidents sur l’ensemble de la population Mais certains effets sont plus
ou moins palpables et résultant soit de l’activité de sensibilisation, soit de la réputation des centres
en termes de qualité de service ou tout simplement d’effet de la gratuité de soins.
- Le tableau 11 montre que le taux de fréquentation des consultations externes a augmenté
significativement en 2009 par rapport à celui de l’année 2007. En effet, la sensibilisation a incité la
population à venir consulter aux centres de santé de base pour soit en cas de problème de

119
grossesse, se faire examiner en vue d’un dépistage de complications, soit pour emmener un enfant
malade.
- L’effet du STP sur les accouchements au niveau des CSB paraît aussi positif comme le montre le
tableau 12.
- Malgré la baisse du taux de létalité au niveau des services de Maternité indiquant la capacité des
centres à obtenir la guérison des femmes enceintes admises sauvant ainsi la vie des personnes en
danger, le STP n’aura pas d’impact majeur sur la mortalité globale de la population que lorsque les
admissions soient assez nombreuses (au-dessus même des objectifs fixés)
- Par ailleurs, le STP a pu dégager un certain nombre de ménages des dépenses financières
inhérentes à la prise en charge hospitalière.

4. DISCUSSION ET COMMENTAIRES
Ce chapitre consiste à :
- identifier les forces, les faiblesses, les opportunités et les menaces du Projet, en vue de formuler
les solutions à entreprendre
- discuter sur certains éléments clés du système

4.1 Streng – Weakness – Opportunity – Threat ou Forces – Faiblesses-


Opportunité – Menace (FFOM ou SWOT)
Cette étude a été réalisée par un consultant indépendant du système, et l’évaluation non
participative dépend d’une observation externe,
La discussion s'est faite entre les membres de l'équipe d'évaluation organisée par le consultant à
travers le diagnostic SWOT (Strengh – Weakness – Opportunity – Threat) ou Forces – Faiblesses-
Opportunité – Menace (FFOM

a) Diagnostic SWOT par centre

Tableau 76:Diagnostic SWOT sur l’évaluation du STP dans la Région Atsimo Andrefana- par site

CENTRES et FORCE FAIBLESSE OPPORTUNITE MENACE


NIVEAUX
CENTRAL - Continuité de - Peu de participation - Implication des
financement par à la mise en œuvre et responsables
UNFPA au suivi centraux au
- Bonne volonté de démarrage
DSH pour les - Conscience sur
supervisions l’importance du
Projet
TOLIARY -Tous les - Engagement - Ouverture - Utilisation du
personnels du insuffisant voire nul prochaine de l’ATU fonds STP pour
CHRR enquêtés des autorités en norme et du d’autres priorités
semblent maîtriser régionales malgré nouveau bloc pour cause de
totalement ou en leurs promesses (prise opératoire retard ou

120
CENTRES et FORCE FAIBLESSE OPPORTUNITE MENACE
NIVEAUX
partie le STP en charge des - Bon modèle en insuffisance du
-Efforts louables transports des général pour les budget du CHRR
des prestataires de malades évacués) autres centres - Indifférence des
soins pour la prise - Le local de l’ATU du - Possession d'une personnels des
en charge des OC CHRR n’est pas ambulance pour formations
- Plan de encore fonctionnel améliorer le périphériques dans
communication mais en cours de système de le programme STP
existant construction, de même référence - Réticence et non
- Nomination de que le bloc opératoire application des
responsable - Les personnels des protocoles de
régional STP CSB ne sont pas traitement existants
suffisamment par les prestataires
impliqués dans le (raison évoquée :
système non implication des
- Pénurie de certains personnels lors de
médicaments l’élaboration des
nécessaires pour la protocoles)
prise en charge des - Par manque de
pathologies cibles sensibilisation, les
- Plan de malades ne
communication local comprennent pas
non financé pourquoi certains
- Non réalisation de patients sont élus
certaines fonctions STP et cette
(sensibilisation de la situation engendre
population, quelque frustration
supervision) dévolues et soupçon rendant
à l’ONG les prestataires non
- Manque de certains convaincus sur la
matériels nécessaires continuation du
- Manque de système
transparence dans la
gestion financière
- Absence de
monitoring au niveau
du CHRR
- Absence de
supervision sur terrain
par l’ONG et le
responsable régional.
- Absence de
coordination au niveau
central et de la région.

121
CENTRES et FORCE FAIBLESSE OPPORTUNITE MENACE
NIVEAUX
- Absence de
planification
rigoureuse de la mise
en œuvre du
programme STP au
niveau régional.
- Insuffisance d’appui
et de suivi par le
niveau central.

MOROMBE -Application du - Non restitution de la - L’existence d’un


STP en rapport à réunion centre chirurgical
l'existence des cas d’information/formation privé à
du Médecin Inspecteur Andavadoaka
auprès du personnel (pratiquant des
- Mauvaise prestations
compréhension du payantes) peut
principe de STP constituer une
- Sensibilisation au opportunité tout en
niveau de la résolvant le
population insuffisante problème
- Dysfonction du d’enclavement
système de santé par - La participation
insuffisance de des transporteurs et
personnels des touristes sur le
- Les prestataires de transport des
soins formés en malades urgents
SONU insuffisants sur l’initiative de
négociation des
Responsables de la
Commune de
Manombo peut
constituer une
opportunité pour la
référence dans le
secteur

SAKARAHA -Application du - Insuffisance de - L’accès facile et la - Existence d’un


STP au début sensibilisation multitude de centre chirurgical
(avant l’arrivée de - Déstabilisation du moyens de privé et de cabinets
l’actuelle Médecin système de santé par transport pour la libres (d’où refus de
Chef) insuffisance de référence des référence parfois)
ressources humaines, malades vers le

122
CENTRES et FORCE FAIBLESSE OPPORTUNITE MENACE
NIVEAUX
matérielles CHRR constituent
- Non motivation des des opportunités
responsables du pour le STP
CHD1 à appliquer le
STP (manque
d’information su le
fonctionnement du
STP)

-Méconnaissance
totale des personnels
des CSB du système

BEZAHA - Bonne - L’insuffisance de - L’existence de - L’insécurité


collaboration entre moyen pour les l’ambulance peut permanente surtout
les Responsables examens para être une opportunité dans les
et l’ONG cliniques par manque pour le STP à campagnes
- Régularité du de matériels et de condition d’une empêche les gens
paiement des personnels qualifiés recherche de de venir à l’hôpital
prestations est une faiblesse pour solution pour pour la référence
(restauration et le STP l’amoindrissement des malades
pharmacie) -La non implication du du coût de sa urgents
Comité de pilotage location afin d’être - Arrêt unilatéral de
risque d’être un supportable par la financement
facteur bloquant pour population
le STP
- Coût de la location
de l’ambulance élevé,
non à la portée de la
population

BENENITRA - Manque de - MI ancien - Insécurité et


personnel médecin du CHRR enclavement
- MI nouvellement ayant déjà été - Coût élevé du
affecté, donc nouveau beaucoup imprégné transport pour la
au contexte local par le STP population
- Défaillance au
niveau du système
d’information

ANKAZOABO - Méconnaissance du - Existence de - Insécurité et


SUD système par le Responsable de enclavement
personnel CSB actif - Coût élevé du

123
CENTRES et FORCE FAIBLESSE OPPORTUNITE MENACE
NIVEAUX
- Manque de moyen transport pour la
de communication population

BEROROHA - Implication du - Manque de Bonne initiative du - Insécurité et


Médecin Chef personnel Médecin Chef à enclavement
- Enclavement effectuer des actes - Accès par la route
- Manque de moyen et rapportS sur STP nationale très
de communication difficile
- Coût élevé du
transport pour la
population

EJEDA - Médecin par - Coupure unilatérale - Réhabilitation du - Nécessité


intérim (qui du paiement de Centre d’autofinancement
s'occupe du STP) certaines dépenses - Nomination d’un du centre
bien motivé par l’UNFPA nouveau médecin - Principe de
-Performance chef apportant de gestion privée
remarquable en - Commande de nombreuses indépendante du
activités médicaments non réformes dans le contrôle externe
chirurgicales (OC, appropriée aux fonctionnement et
GEU) protocoles la qualité de
- Bonne - Gestion financière prestations de
collaboration avec opaque soins.
Assitante sociale

BETIOKY SUD - Médecin Inspecteur Centre au milieu de


nouveau par rapport deux centres de
au District et région référence de niveau
- Prestaion en 2
pharmacie supprimée
par le Médecin Chef à
cause de
détournement de
fonds par le
prestataire
AMPANIHY Bonne initiative
pour rapporter un
cas

124
b) Diagnostic SWOT par thème

Tableau 77 : Diagnostic SWOT sur l’évaluation du STP dans la Région Atsimo Andrefana- Autres thèmes

THEMES FORCE FAIBLESSE OPPORTUNITE MENACE


ONG - Intégrité - Absence de - Assistantes - Décision
- Respect du planification de sociales personnelle
protocole suivi sur terrain installées dans sans
d’accord dans - Non réalisation de les centres de consensus
l’ensemble et de supervision dans Bezaha et des autres
procédures de les autres centres d’Ejeda responsables
gestion périphériques - ONG (Centres,
- Bureau dans (insuffisance de confessionnelle UNFPA, DSH)
l’enceinte du disponibilité dévouée aux
CHRR temporelle et œuvres sociales
d’outil)

- Paramédicaux
- Maîtrise de jouant le rôle
logiciel de d’assistante sociale
gestion des et non assistante
malades sociale
professionnelle
dans les 2 autres
CHD2.
- Non participation
à la vérification de
l’éligibilité des
patients STP
- Non analyse des
données recueillies
dans la base de
données
(monitoring)
- Problème de
compétence en
l’établissement de
rapport d’activité

AUTORITES - Engagements - Engagements non - Possibilité de - Changement


LOCALES verbaux lors des matérialisés reprise de fréquent de
réunions de - Aucune action dialogue personnes
plaidoyer concrète aux postes

125
THEMES FORCE FAIBLESSE OPPORTUNITE MENACE

SUIVI - Existence de - Manque de comité


réunion de suivi de suivi aux
- Supervisions niveaux central et
effectuées par régional
DSH - Pas de tableau de
bord surtout au
niveau central
- Non utilisation de
grille de supervision
- Suivi des objectifs
non réalisé

IEC - Réunion de - Messages - Activités d’IEC


plaidoyer tenue ambigus(Confusion existent dans les
au début du entre message pour CSB et aussi
Projet patient et celui pour effectuées par
technicien) les équipes de
- IEC sur STP District
négligées dans les
villages
- Affiches - Confusion entre
apposées aux message pour
murs des urgence et
hôpitaux et accouchement
panneaux érigés normal

- IEC non réalisée


par les assistants
sociaux
PROTOCOLES - Protocoles - Protocoles non - Prestataires de Absence
THERAPEUTIQUES établis disponibles dans soins prêts à d’unanimité
certains centres émettre des des
- Qualité des soins suggestions pour prestataires
compromise par amélioration pour appliquer
non application des les protocoles
protocoles
thérapeutiques.

QUESTIONS - Dépenses - Retard de - Non


FINANCIERES récurrentes au remboursement par utilisation des
fonctionnement UNFPA gains pour
induit au STP - Circuit long de STP
couvertes par dossier de

126
THEMES FORCE FAIBLESSE OPPORTUNITE MENACE
coûts forfaitaires remboursement
(Augmentation à - Retard de
9 % du fonds remboursement des
pour le centres et des
fonctionnement) autres prestataires
- par rétention du
remboursement fonds par le
réalisé par gestionnaire
UNFPA - Absence de plan
de financement
pour le CHRR.

De ces deux tableaux, on peut recenser les problèmes les plus évidents suivants :
- Faible implication des responsables centraux au processus de mise en œuvre notamment en ce
qui concerne le suivi
- Insuffisance de suivi
- Insuffisance de coordination loco-régionale
- Faible implication des agents de santé et des responsables des CHD1
- Non respect des protocoles de soins par les prestataires de soins
- Commande de médicaments non appropriée surtout au CHD2 d’Ejeda
- Non application de STP dans 3 CHD1
- Service administratif STP non permanent durant la nuit
- Insuffisance et/ou vétusté de matériels et équipements techniques nécessaires
- Opacité de gestion financière surtout au niveau du CHD2 Ejeda
- Insuffisance d’IEC
- Indifférence des autorités administratives et politiques locales
- Manque de système de référence bien organisé et fonctionnel surtout au niveau communautaire
- Retard de remboursement aux prestataires

4.2 Eléments de discussion


4.2.1 Document de Projet
Le manque de document de Projet bien ficelé renfermant un plan d’action bien
structuré, a rendu difficile non seulement l’évaluation, mais aussi l’opérationnalisation
du suivi.

4.2.2 Coordination, Suivi et évaluation


Absence de structure de Coordination, Suivi et évaluation à tous les niveaux
Absence de plan de suivi et évaluation
Indicateurs non définis à tous les niveaux
Mécanisme de suivi et évaluation non défini à tous les niveaux

127
4.2.3 ONG
Il est vrai que l’utilisation de l’ONG engendre des coûts, mais c’est grâce à celle-là que
le remboursement des coûts des médicaments a été assuré au niveau de la pharmacie.
Le recours à l’ONG évite toute confusion sur la gestion financière entre le budget STP et
le budget de fonctionnement de l’Etablissement en cas où l’on décide qu’on confie à la
Direction du centre la gestion du fonds.

4.2.4 SONU
Sur le plan technique, la réduction de mortalité en milieu hospitalier dépend étroitement
de la mise en œuvre des SONU et le STP n’est qu’une stratégie qui agit sur une
composante du déterminant de couverture dont l’accessibilité financière. Dans
l’hypothèse où le STP à travers les activités de sensibilisation, a permis une affluence
importante des patients vers les centres, alors que toutes les conditions nécessaires
pour la prise en charge de ces patients ne sont pas prêtes, ce sera considéré comme un
échec du STP. Or actuellement dans cette région, les critères de mise en œuvre de
SONU sont encore incomplets du fait que :
- Matériels insuffisants et en mauvais état
- Personnel insuffisant et non formé en SONU
- la commande de médicaments et consommables médicaux n’est pas appropriée et
l’utilisation de médicament non rationnelle
Par ailleurs, la classification des pathologies à prendre en charge mérite d’être
remaniée. Les protocoles de soins méritent d’être révisés puis arrêtés par un consensus
des prestataires de soins.

4.2.5 Accessibilité
Le STP agit en grande partie sur l’accessibilité financière en mobilisant des sommes
très conséquentes pour la prise en charge des patients en milieu hospitalier.
Cependant, le programme n’arrive pas à résoudre les problèmes liés à l’accessibilité
géographique. Le schéma ci-dessous présente le rapport entre les patients qui ont
besoin de soins au niveau de la communauté (base du cylindre) et ceux réellement pris
en charge au niveau des centres (extrémité du cylindre)

Centres de prise en charge(c) Malades pris en charge(STP)

Transport des patients(b)

Communauté (a) Malades ayant des problèmes urgents

Figure 12: Contraste entre les demandes et les malades réellement pris en charge

128
On constate qu’il y a un contraste entre les différents niveaux du cylindre :

(a) Communauté (base du cylindre évasée) :


- beaucoup de malades ayant des problèmes urgents. On estime à Madagascar que 10% des
grossesses attendues sont des complications.
- peu de financement pour la sensibilisation de la population pour qu’elle soit consciente des
problèmes de risque de mortalité maternelle et infantile et de venir aux centres de santé pour
dépistage des complications.

(b) Transport : - aucun financement pour le transport des patients

(c) Centre de prise en charge (extrémité du cylindre rétrécie) :


- peu de patients admis par rapport aux besoins
- gros engagement financier d’où remise en cause de l’efficience
Malgré un bon résultat obtenu par le STP comme le montre le tableau 67, le schéma précédent
illustre l’écart entre les besoins (complications attendues représentées par la base du cylindre) et les
patients effectivement pris en charge dans le cadre du STP en milieu hospitalier (extrémité du
cylindre), alors que les coûts des financements en vue d’obtention de résultats sont inversement
proportionnels à ces deux niveaux.
A partir de ce schéma, on peut aussi dégager que la réduction de mortalité doit inclure quelques
stratégies interdépendantes se trouvant pratiquement en série depuis la communauté jusqu’au
niveau de la prise en charge hospitalière. Les activités relatives à ces stratégies doivent donc être
intégrées et bénéficier de financement adéquat dans un plan opérationnel pour la réduction de
mortalité maternelle et infantile. Or le FPCU a été attribué dans une grande mesure à la prise en
charge des patients admis aux centres surtout dans le cadre de l’application du principe forfaitaire
au détriment des autres stratégies notamment celles visant à augmenter le nombre de complications
dépistées au niveau des centres de santé de base à travers la sensibilisation de la population, et
celles relatives à la référence et transport des patients.
-

4.2.6 Avantages et inconvénients des coûts forfaitaires et des coûts réels


Tableau 78 : Avantages et Inconvénients des coûts forfaitaires et de coûts réels

COUTS FORFAITAIRE COUTS REEL


Rentabilité pour le En général plus cher En général moins coûteux dans le
partenaire financier contexte actuel où la plupart des
examens complémentaires ne
sont pas encore possibles faute
de moyen, et tant que les tarifs
actuels ne soient pas révisés à la
hausse

Recouvrement En général les coûts alloués pour la Toutes les dépenses sont
prise en charge de chaque malade supportées par la subvention

129
COUTS FORFAITAIRE COUTS REEL
sont suffisants sauf dans des cas
exceptionnels des opérations
chirurgicales compliquées où le
séjour prolongé du malade à
l’hôpital et la prescription des
intrants supplémentaires peuvent
gonfler la facture, causant ainsi un
dépassement des dépenses au-
delà du seuil de la subvention
prévue

Bénéfice pour le Existence d’une marge bénéficiaire Coûts calculés aux dépenses
prestataire ou pour l’hôpital utilisable pour son réelles donc pas de bénéfice
l’Etablissement fonctionnement supplémentaire pour l’hôpital

Gestion de fonds Plus simple à gérer par l’ONG car la Plus difficile à gérer par l’ONG
vérification est facile à partir du nécessitant un contrôle plus
protocole approfondi incluant l’évaluation
des besoins en intrants pour
chaque cas surtout pour les
opérations chirurgicales
compliquées

Planification Plus simple à planifier pour le Plus difficile à prévoir pour le


bailleur en fonction de la bailleur à cause de la variation
disponibilité de fonds des coûts en fonction des
prescriptions des médecins
traitants

Rapportage Rapport plus facile surtout financier Risque d’erreur de calcul dans le
ne risquant pas d’induire en erreur rapport et plus difficile à vérifier
Compréhension par Besoin d’explication complexe au Pas besoin d’explication à part la
les malades malade en cas d’insuffisance du prise en charge totale de la
coût alloué si on devrait lui faire maladie
payer les dépenses en surplus
créant un sentiment de méfiance de
sa part envers les personnels
médicaux

En résumé les coûts réels sont les moins élevés et ne présentant pas de risque d’insuffisance de
fonds alloué par malade et ne constituent pas une source de conflit entre les malades et les
personnels de l’hôpital. Mais le fait qu’ils soient le moins cher est relatif surtout pour les cas

130
chirurgicaux du moment où les examens para cliniques ne peuvent pas tous être satisfaits dans le
contexte actuel.
D’un autre côté l’application, des coûts forfaitaires est plus maniable et plus facile à gérer. En plus
les bénéfices qu’ils engendrent permettent de renforcer le budget de fonctionnement de l’hôpital en
vue de son utilisation pour l’amélioration de qualité de soins.
En conclusion l’application du coût forfaitaire est plus indiquée, car elle permet aussi de limiter les
prescriptions abusives et éviter les risques de surfacturation. Seulement, un réajustement des tarifs
peut être nécessaire en augmentant de façon raisonnable celui des cas nécessitant des opérations
chirurgicales et en diminuant un peu les coûts des cas ne nécessitant pas d’opération chirurgicale
surtout en pédiatrie et néonatalogie, tout en tenant compte des coûts moyens présentés aux
tableaux 61 et 62.

4.3 Stratégies pour la pérennisation


Les scénarii pour le financement surtout au cas où les Bailleurs de Fonds ou Partenaires se
retireraient se présentent comme suit :
Estimation du coût du fonds à mobiliser
- Tout d’abord on doit estimer les besoins en ressources financières nécessaires pour la prise en
charge des patients. On utilise ainsi le coût moyen réel par pathologie (et non la moyenne des coûts
réels unitaires des centres).En tenant compte des objectifs, on obtiendrait ainsi le montant du fonds
nécessaire
- Plaidoyer auprès des partenaires financiers du gouvernement pour l’obtention de ce fonds

Les propositions d’autres stratégies se présentent de la manière suivante :


- Révision des protocoles thérapeutiques pour obtenir le consensus d’un grand nombre de
prestataires de soins.
- Participation des agents communautaires aux activités de sensibilisation
- Amélioration de qualité de service à travers la formation des agents de santé en SONU et en
renouvelant les équipements et matériels en mauvais état
- Implication plus accentuée des autorités non seulement pour la sensibilisation de la population
mais aussi pour la recherche de stratégie ou de moyen sur le transport des patients vers les centres
de référence et pour la recherche de source de financement servant à renforcer le fonds de prise en
charge universelle
- Intégration de toutes les activités de stratégies de réduction de mortalité maternelle et infantile
dans la planification dont l’IEC de la population et la mobilisation sociale en vue d’appropriation
communautaire du système en matière surtout de référence des malades, formation des agents de
santé de base à l’identification des complications, plaidoyer auprès du gouvernement pour
l’augmentation du budget de financement de la santé par rapport au budget général et
particulièrement le système STP.
- Etablissement d’un plan de suivi avec un tableau de bord
- Conception d’un modèle de coordination adéquat

5 RECOMMANDATIONS
Il s’agit des recommandations relatives au fonctionnement du STP en vue de continuité ou de
reprise

131
Tableau 79: Recommandations
Classification des Détails des Recommandations Niveau Entités Stratégies
problèmes problèmes concernées
Participation à la - Non implication de Proposer et désigner Central DSH, DSME, DSSB Note de service interne
mise en œuvre certains un responsable par de la Direction
responsables direction concernée
centraux du Ministère
de la santé
Insuffisance de suivi Créer un comité central Central DSH, DSME, DSSB - Réunion préalable
de suivi des directions
concernées
- Arrêté ou note de
service ministériel
Non implication Faire le suivi de Régional et DSH, DRS Organisation de
pratique des l’engagement des périphérique réunion trimestrielle
autorités autorités locales avec les autorités
administratives et régionales et de
politiques districts
Insuffisance de Renforcer la Régional DRS Supervision mensuelle
coordination locale coordination locale à par le responsable
travers les attributions régional des centres
du Responsable
régional STP
- Non implication des - Reprendre les Périphérique Partenaire financier Organisation des
agents de santé et séances DSH séances
des responsables d’information/formation d’informtion/formation
des centres surtout centre par centre par l’équipe de DSH et
CHD1 (Ankazoabo par centre directement
sud, Benenitra, auprès du personnel
Betioky, Sakaraha) concerné

132
Classification des Détails des Recommandations Niveau Entités Stratégies
problèmes problèmes concernées
Les inputs Document de Projet Elaborer le document Central DSH Atelier d’élaboration de
non bien structuré de Projet avec des Projet
objectifs très précis, les
activités et ressources
à mobiliser, rôles et
attributions des
différentes entités à
partir du niveau central
jusqu’aux CSB
Questions - Retard de Assurer le Central Partenaire financier - Appui à l’ONG pour
financières remboursement des remboursement à l’établissement des
factures des temps des factures des rapports financiers
prestataires prestataires - Contrôle du rapport
financier par le sous-
bureau du Partenaire
financier (UNFPA)
avant expédition
Effectuer l’expédition Régional ONG
rapide des rapports
pour pouvoir
rembourser à temps les
factures des
prestataires

- Plans de Assurer le financement Central Partenaire financier Intégration dans la


communication des plans de budgétisation des
locaux non financés communication locaux activités IEC de SR

133
Classification des Détails des Recommandations Niveau Entités Stratégies
problèmes problèmes concernées
- Coûts forfaitaires Appliquer le principe Central Partenaire financier, Etude pour la révision
trop élevés par forfaitaire pour limiter DSH à la baisse des coûts
rapport aux coûts les prescriptions non forfaitaires en tenant
réels rationnelles et utiliser compte des coûts
le reste du fonds aux moyens unitaires –
autres stratégies liées à affecter le reste du
STP fonds (par rapport à ce
prévu par le partenaire
financier) pour financer
d’autres stratégies sur
STP (qualité de soins,
IEC,)

Utilisation des Prendre en compte la


Centres de référence Direction des Replanification de
bénéfices par le possibilité d’utilisation Etablissements l’utilisation des
centre inconnue d’une part des bénéfices en y
bénéfices de l’hôpital introduisant les primes
par le STP pour une pour prestataires de
motivation des soins sur STP.
prestataires sous forme
de prime ou autres et
aussi la possibilité
d’engagement de
dépenses sur
l’amélioration de qualité
de soins
Transport des Contribuer au
Régional, Ministère de santé, Constitution d’un fonds

134
Classification des Détails des Recommandations Niveau Entités Stratégies
problèmes problèmes concernées
patients non pris en financement des communautaire Collectivités de transport des
charge transports des patients décentralisées, patients à chaque
avec création d’un Partenaires district
fonds propre par district financiers

La prise en charge Ne pas prendre en Central Partenaire financier, Réviser le principe


universelle gonfle les charge dans le cadre DHS d’éligibilité des patients
dépenses au du STP les personnes en tenant compte de
détriment d’autres bénéficiant de prise en l’existence ou non
besoins de charge par d’autres d’organisme pour la
financement tiers payants(Fonds prise en charge
d’équité, assurance,
société, mutuelle)
Processus de Système d’information
gestion - Regroupement des - Réviser le logiciel en Central DSH Concertation avec les
pathologies non modifiant le prestataires de soins
approprié : les actes regroupement de
classés comme pathologies :mettre à
pathologie (OC, part les actes,
accouchements introduire le groupe de
dystociques) pathologies de
- Diagnostic des grossesse incluant la
actes (comme OC) menace d’avortement,
n’est pas mentionné la menace
d’accouchement
prématuré, l’éclampsie,
GEU, infections de la
grossesse,etc)
- Introduire dans le

135
Classification des Détails des Recommandations Niveau Entités Stratégies
problèmes problèmes concernées
rapport et le logiciel le
diagnostic des actes

- Compilation des - Procéder à la mise à Central DSH Prestations


données pour jour du logiciel en informatiques
plusieurs centres et permettant la
pour une plage de visualisation des
temps n’est pas données compilées
visualisable au dans le temps et dans
logiciel l’espace

- Former les Régional/Périphérique Responsables des Formation au début de


- Les rapports établis responsables de Centres, ONG reprise du Projet ou
par les centres et centres et l’ONG soit lors de supervision
l’ONG présentent dans le cadre de
des erreurs : reprise, soit lors de
- comme cas de supervision
Morombe qui - Etablir un rapport
rapporte dans ses mensuel même si cas
activités les cas néant
référés au CHRR
- les cas néants ne
sont pas enregistrés
soit par les centres,
soit par l’ONG

Accueil/ Réception des patients

136
Classification des Détails des Recommandations Niveau Entités Stratégies
problèmes problèmes concernées
- Aucun système de - Introduire dans les Central DSH Révision de
vérification de TDR de l’ONG la l’instruction et les TDR
l’éligibilité des vérification de de l’ ONG
patients l’éligibilité des patients
- Former les
Assistantes sociales en
vérification de
l’éligibilité des patients
(notions de base sur la
désignation des
pathologies)

- Le circuit - Faire fonctionner les Régional/Centres de Responsables des Utilisation de budget


standardisé des ATU dans les centres référence Centres de fonctionnement du
patients n’est pas de référence de niveau centre
respecté 2 pour la réalisation
des premières activités
(premiers soins,
éligibilité)
- Faire respecter le Régional/Centres de Responsables des Instructions affichées
circuit normal pour référence Centres pour le personnel d
éviter « les courts- santé
circuits », et les
dérapages
- Le service Assurer la permanence Régional/Centres de Responsables des Réunion d’organisation
administratif pour de service administratif référence Centres - ONG au sein du centre
STP n’est pas STP durant la nuit
permanent dans tous (enregistrement à
les centres (pas de l’entrée, délivrance de

137
Classification des Détails des Recommandations Niveau Entités Stratégies
problèmes problèmes concernées
permanence durant FIM, signature
la nuit) d’ordonnance-facture)
Utiliser le budget de
- Insuffisance d’outils Assurer la disponibilité Central, Régional, fonctionnement STP
de gestion dans les suffisante des outils de ONG pour reproduire les
centres (surtout gestion aux centres outils de gestion
CHD1)
Existence de - Mettre en place si Centres de référence CHD2 Bezaha, Identifier un local de
dépassement des possible la restauration CHD2 Ejeda restauration à
repas servis dans l’enceinte de l’intérieur de
l’Etablissement l’Etablissement
- Vérifier les repas
servis et facturés selon
les normes de
l’instruction
Prestations de Prestataires de soins
services aux Certains prestataires Assurer que les Centres de référence DSH Vérification et livraison
patients ne disposent pas de prestataires de soins des protocoles lors des
protocoles de soins disposent tous des supervisions
protocoles
Certains prestataires Réviser les protocoles Centres de référence DSH, Partenaire Organiser un atelier de
ne suivent pas les de soins pour obtenir financier consensus des
protocoles établis un consensus élargi prestataires de soins
des prestataires de
soins
Il existe des Former tous les agents Centres de référence DSME, Partenaire Planification de
prestataires de soins travaillant dans les financier formation :
non compétents dans centres de référence en identification des
la prise en charge SONU besoins, budgétisation

138
Classification des Détails des Recommandations Niveau Entités Stratégies
problèmes problèmes concernées
technique des Mise en œuvre de
patients en état formation groupée
d’urgence
Autres prestataires de services
Certains autres Mettre à la disposition Centres de référence DSH A effectuer lors de
prestataires de de tous les prestataires supervision ou au
service ne un minimum début de la reprise
connaissent pas les d’instructions
procédures administratives
administratives et (éligibilité, circuit) et
financières procédures financières
concernant le STP
Disponibilité des Médicaments et Consommables médicaux
ressources Commande de Tenir compte des Centres de référence Responsables des Besoin de concertation
médicaments et produits listés dans les centres (surtout avec les prestataires
consommables protocoles pour CHD2 Ejeda)
médicaux non commander les
conforme aux médicaments
protocoles de soins
Prestation à la Faire fonctionner la Centres de référence Médecin Chef, Recrutement local
Pharmacie de Pharmacie de Betioky (CHD1 Betioky sud) Médecin Inspecteur
Betioky sud annulée sud en recrutant un
à cause d’un nouveau dispensateur
détournement de
fonds
Difficulté sur Mettre en place et Centres de référence UNFPA, DSH
l’identification de rendre fonctionnel un
rupture de stock système automatique
dans les services de de gestion de stock des

139
Classification des Détails des Recommandations Niveau Entités Stratégies
problèmes problèmes concernées
Pharmacie des médicaments
centres
Equipements et matériels nécessaires à STP
- Existence Renouveler les Centres de référence - Ministère de la Introduire l’achat de
d’équipements et équipements et santé ces matériels et
matériels non matériels usés ou non - Partenaire équipement dans le
fonctionnels fonctionnels financier plan d’investissement
du Ministère

- Quelques matériels Equiper tous les Centres de référence - Ministère de la


essentiels manquent centres de matériels santé
dans les centres nécessaires par service - Partenaire
(tensiomètre, jeu de financier
forceps, drap et
lingeries etc)
IEC - Les activités d’IEC Renforcer les activités Communautaire Equipe de Médecin - IEC intégrées dans
insuffisantes d’IEC en faisant Inspecteur celles de SR
participer les ASV et - Diffusion des
l’équipe du Bureau de supports IEC
District sanitaire jusqu’aux villages
éloignés

- Les messages aux - Réviser les messages Communautaire, DSH


panneaux et affiches en donnant plus de Centres de référence
créent un embarras à précision
la population et à - Séparer la
certains présentation des
responsables des informations pour les

140
Classification des Détails des Recommandations Niveau Entités Stratégies
problèmes problèmes concernées
centres (« gratuité urgences et pour les
aussi des accouchements
accouchements normaux dans les
normaux » centres(affiches,
panneaux)
Système de Aucun système de - Création d’un fonds Communautaire DRS, Autorités - Atelier de conception
référence référence n’est dans chaque district administratives, du système
fonctionnel à avec la contribution de Médecin Inspecteur - Partage de
l’exception de différentes entités responsabilité
l’utilisation des (Partenaires financiers,
ambulances du Collectivités
CHRR de Toliara et décentralisées, Fonds
celle de Bezaha STP)
- Mise en place d’un
système de
remboursement de
transport dans chaque
district (remboursement
au patient ou au
transporteur)

141
6 CONCLUSION
Cette étude qui a visé l’évaluation du Système Tiers Payant de la Région Atsimo Andrefana, a
débuté par la collecte de données à travers des interviews auprès des principaux acteurs du
système et aussi par observation, et également par consultation des documents.

Après traitement et analyse des données, on a pu ressortir les faits saillants suivants:

Implication des acteurs

- Si les trois Directions centrales concernées par le STP ont participé à la préparation du Projet,
seule la DSH s’est impliquée effectivement dans la mise en œuvre.
- Les trois centres de référence de niveau 2 (pourvus de bloc opératoire) ont envoyé leurs rapports
régulièrement dès le début, par contre deux CHD1 sur six uniquement ont appliqué le STP. Pour les
autres CHD1, la réticence vient du fait que soit les Médecins Inspecteurs qui ont participé à la
séance d’information/formation n’ont pas restitué ces informations auprès du personnel des centres,
soit les responsables de ces centres n’ont pas bien compris les principes et les procédures du STP
- Un CHD2 privé a participé à l’initiative et on pense qu’il est assez couronné de succès car sa
fréquentation a augmenté

Processus

- En général, l’ONG a répondu à ses termes de référence et a montré son dévouement dans la
réalisation de ses activités, même si elle a manifesté une certaine défaillance dans l’établissement
des rapports. Par contre, les assistantes sociales mises en place dans les trois centres de niveau 2
n’ont pas contrôlé les services rendus et vérifié les factures notamment sur la restauration.
- Le circuit des patients se différencie d’un centre à l’autre et ne respecte pas celui préconisé dans
l’instruction concernant certains éléments notamment le lieu pour l’éligibilité des patients, et pour la
délivrance de FIM.
- Certains prestataires de soins ne respectent pas les protocoles de soins établis
- Le système de référence est pratiquement inexistant et les autorités administratives sont
indifférentes.

Ressources

- Existence d’équipements et matériels non fonctionnels ou vétustes et dans certains centres, des
matériels nécessaires manquent, ce qui, avec un nombre réduit de personnel médical formé en
SONU, remet en doute la qualité de prise en charge..
- Le stock des médicaments n’est pas stable car les commandes ne sont pas conformes aux
protocoles.

Résultats

- Pour la plupart des pathologies, les coûts forfaitaires couvrent les coûts réels à plus de 100%.

142
- Les objectifs sur la prise en charge des accouchements dystociques ne sont pas atteints, mais
29,42% des complications attendues ont été prises en charge dans le cadre du STP(4,36% en
2007). Par contre, les objectifs fixés sur les opérations césariennes ont été largement franchis avec
un taux de réalisation de 14,32% par rapport aux césariennes attendues en face de celui de l’année
2007 estimé à 8,12%. En effet, dans l’ensemble, 86% des urgences obstétricales ont subi des OC
qui ont ainsi occupé la majorité des urgences obstétricales prises en charge.
- Bien que tous les centres de référence aient pu atteindre leurs objectifs respectifs pour la prise en
charge des urgences néonatales, le nombre de décès est resté constamment élevé au niveau des
services de pédiatrie (surtout au CHRR de Toliara et CHD2 Ejeda) depuis l’année 2007 jusqu’en
2009, ce qui remet en question la qualité technique de soins aux urgences néonatales liée
notamment à la compétence des prestataires de soins et à la disponibilité des équipements et
matériels adéquats.

- Les clients sont satisfaits surtout de l’accueil et de la prise en charge financière.


- L’étude a permis de savoir que beaucoup de gens ne connaissent pas l’existence du STP dans la
région, car les activités d’IEC sont insuffisantes, surtout au niveau de la communauté

L’analyse des principaux indicateurs a permis d’affirmer que :

- La pertinence du Projet a été vérifiée car il répond à la politique nationale de santé et aux besoins
de la région
- Sur le plan efficience, le fonds attribué pour la mise en œuvre du Projet paraît assez important par
rapport aux résultats obtenus
- Il est à noter aussi que le Projet a montré son efficacité d’un côté en augmentant le nombre des
admissions et de l’autre en pouvant sauver la vie des patients.

Dans le cadre de reprise du Projet dans la région, des recommandations ont été émises dont :
- la reprise des séances d’informations/formation directement au personnel des centres
- l’implication plus approfondie des autorités administratives
- le régime forfaitaire est gardé avec une révision à la baisse des coûts forfaitaires en tenant compte
des coûts unitaires réels par pathologie pour qu’on puisse financer d’autres stratégies ou moyens
contribuant au meilleur fonctionnement du STP, par exemple financement des activités de
sensibilisation, ou achat des matériels permettant d’assurer une meilleure qualité de service
- la révision des protocoles de soins avec consensus des prestataires de soins
- Le recours aux prestations de service de l’ONG est gardé mais il est nécessaire d’apporter une
amélioration dont la révision des TDR et une formation dans l’établissement des rapports.
- Renforcement de suivi et de coordination du Projet
- Formation en SONUB d’un plus grand nombre d agents techniques des centres de référence

Le Projet STP innové par le Ministère de la Santé a sa place dans la politique de santé de
reproduction en général, et dans le cadre de réduction de mortalité maternelle et infantile en
particulier. Mais comme le STP d’Atsimo Andrefana a été mis en œuvre principalement en milieu
hospitalier avec un fonds assez conséquent pour favoriser l’accès des patients aux soins, à lui seul,
il a peu d’effets (impacts) sur la réduction de mortalité maternelle et infantile dans la région sans
qu’on puisse apporter un renforcement aux autres stratégies qui devront constituer à elles aussi des
composantes du système dont l’IEC, la formation des agents de santé en dépistage des

143
complications, la mise en place et le financement du système de référence, l’amélioration de qualité
de soins

L’idée de reprendre le Projet dans la même région ou l’étendre dans d’autres, engage une
étude et une planification très scrupuleuses prenant en compte l’implication et l’engagement
opérationnel de différentes entités notamment les autorités locales, la revue des protocoles de soins
par l’obtention de consensus d’un grand nombre de médecins

Afin d’assainir la gestion financière pour l’avenir, notamment l’utilisation des bénéfices
encaissés à travers le STP, il serait judicieux que le Ministère de la santé effectue un audit financier
auprès des Etablissements publics et surtout au niveau du CHD2 d’Ejeda où s’est implanté le STP
avant toute décision de continuer ou d’étendre le Projet, afin de lever toute opacité de gestion
financière notamment en ce qui concerne l’utilisation de ce fonds.

Afin de permettre la pérennisation du programme sans les partenaires financiers, on doit


adopter les stratégies suivantes en vue de l’appropriation par la population, l’Etat, les autorités
politiques et sanitaires locales *
- Obtenir un engagement progressif de l’Etat en matière financière : augmentation du budget pour la
santé en généra et pour la santé de reproduction en particulier
- contribution financière de l’administration locale
- appropriation par la population à travers une participation financière symbolique et contribution de
la communauté à la mise en œuvre.

144
ANNEXES
ANNEXE 1 : Prix forfaitaires par centre et par groupe de pathologies

Groupe de Pathologies Coût unitaire de PEC
CHD Public Hôp. Salfa Ejeda CHRR
•Opérations  Césariennes  197 000 453 000 254 500
(OC) 
pour  toutes  ses  indications 
et 
quelques  anomalies  graves 
de la 
dystocie nécessitant une 
opération chirurgicale 
•Accouchements  78 500 108 000 109 000
dystociques 
quelques pathologies de la 
grossesse 

•Urgences  de  néonatalogie  50 500 103 000 86 500


(0 à 
28 jours) 
•Urgences pédiatriques des  50 500 103 000 97 000
enfants  de  29  jours  à  6 
mois, à 
savoir: 

145
ANNEXE 2 : Durée de rupture de stock des médicaments et consommables médicaux

Durée de rupture de stock durant


Désignation de produit la période du Projet

CHRR Toliara CHD2 Bezaha CHD2 Ejeda


Acide Folique cp 7 mois
Acide folique cp NC
Aiguille avec seringue
Aiguille rachi 20G
Alcool
Aminophylline Inject 1 mois
Amoxicilline 250 NC
Ampicilline 1g NC
Atropine 1mg NC
Bétadine jaune 2 mois
Bupivacaïne rachi 20mg NC
Cachéter
Cachéter G24 3 mois
Calcium 1g
Canule de Guedel
Captopril 25mg 2 mois 1 mois
Cathéter N°18 G 3 semaines
Ceftriaxone 500mg NC
Ceftriaxone 500mg NC
Compresses
CRP
Dexamethasone 4mg 2 mois NC
Diazépam 10mg 3 mois 1 mois
Diclduénac amp 3 mois
Diclduénac comp NC
Digoxine gtte NC 5 mois
Eau distillée
Ephédrine 30mg NC
Epicrânienne Bleu NC
Exacyl 2 mois NC
Ponction Lombaire
Furosémide 20mg
Furosémide 40mg
Gants chirurgicaux 7/2
Gentamycine 80g
Glycémie

146
Durée de rupture de stock durant
Désignation de produit la période du Projet

CHRR Toliara CHD2 Bezaha CHD2 Ejeda


Goutte épaisse
HDC 100mg
Hématocrite
Hydrocortisone 100mg 6 mois NC
Ionogramme sanguin
Introducteur rose
Ionogramme sanguin
KC1 1g
Loxen 10mg NC NC
Matériel d'immobilisation
(Bandes élastique)
Methergin inject NC
Metronidazole 500
Metronidazole perf 5 mois
NFS
Pancuronium 4mg
Perfalgan 2 mois
Perfuseur
Phénobarbital 10mg NC
Phénobarbital 40mg NC
Phosphalugel sachet NC
Poche à Urines
Poche de sang
Progestérone retard
Quinine 0,60
Quinine résorcine 0,4
Quino 0,60
Quino 0,60
Radio cœur poumon
Ranitidine 50mg NC
Ringer lactate 500
Ringer Lactate 500
Rivotril gouttes
Rivotril inject
RL
Salbutamol Amp 1 mois
Salbutamol suppo NC
Seringue

147
Durée de rupture de stock durant
Désignation de produit la période du Projet

CHRR Toliara CHD2 Bezaha CHD2 Ejeda


Seringue 10cc
Seringue 50cc
Seringue 5cc
Seringue de 20ml
SGH 10% 3 mois
SGI 500 5%
SGI 50cc
Sonde naso-gastrique
Sonde naso-gastrique CH 6
ou 8
Sonde naso-gastrique CH4
Sonde naso-gastrique N°6
Sonde Trachéale N°7 ou 6,5
Sonde vésicale CH 16
Sonde vesicale CH16 15 jours
Sparadrap
Spasfon 1 mois
SSI 500
SSI 9‰ NC
Taux d'hémoglobine
Taux d'Hémoglobine
Transfuseur
Uvestèrol ADEC dose
Vicryl Bbn N° 1
Vicryl serti 2/0
Vit K1 10mg
Réactifs pour bilan
préopératoire

148
ANNEXE 3 : Rôles et attribution de chaque acteur

I - L’ONG :
Les attributions de l’ONG consistent à :
1.1.- Assurer avec la diligence, l’honnêteté et la transparence voulues les Prestations et les
obligations d’un Tiers- Payant notamment la gestion du Fonds STP/FPCU ;
1.2.- Offrir le service d’assistance sociale pour les bénéficiaires du système au niveau des centres
hospitaliers.
1.3.- Vérifier la conformité des factures ;
1.4.- Contrôler l’effectivité des prestations ;
1.5.- Payer les services rendus aux prestataires de services ;
1.6- Etablir des rapports techniques et financiers périodiques aux entités supérieures ;
1.7.- Collaborer étroitement avec le Comité de Pilotage pour la qualité des offres de soins.

II.2.- Les Assistantes sociales:


2.1.- Offrir le meilleur accueil aux patients : empathie, conseils, aides pratiques ;
2.2.- Vérifier l’effectivité des prestations de l’hôpital aux patients pris en charge par le projet ;
2.3.- Collecter/Contrôler les factures émises et les comparer aux soins effectifs prodigués ;
2.4.-Prodiguer des conseils dans le système Référence Contre Référence ;
2.5.- Dispenser des activités d’IEC/ mobilisation sociale pour le Projet.

III -Les Prestataires de soins hospitaliers:


Ils doivent :
3.1.- Offrir des services de qualité dans les termes de contrat avec l’ONG (bonne gestion des
intrants, soins de qualité, accueil plus humanisé) et dans les limites de leurs compétences
techniques et du niveau de plateau technique local ;
3.2.- Facturer les services offert ;
3.3.- Collaborer efficacement avec l’ONG.

IV.- Le Comité de pilotage régional/du district:


Légalement il est l’équivalent du Comité Administratif du Centre Hospitalier. Il a pour rôle principal
de :
4.1.- Faciliter le développement du Centre ;
4.2.- Veiller au bon fonctionnement du Centre ;
4.3.- Promouvoir le développement du STP/FPCU ;
4.4.- Intervenir dans la qualité des offres de soins ;
4.5.- Jouer le rôle de médiateur en cas de litige entre le Centre Hospitalier et l’ONG.

149
ANNEXE 4 : Types de questions posées aux personnes interrogées

TYPES DE QUESTIONS POSEES PROFESSIONS /SERVIECE/CATEGORIES DE


PERSONNES INTERROGEES
1 - Politique nationale de santé et STP, stratégie
- Connaissance du texte sur la mise en place et des DSH, DSME, DSSB, DRS, Direction d’Etablissement,
principes généraux du STP Médecin Inspecteur
- Relation entre OMD et STP DSH, DSME, DSSB, DRS, Direction d’Etablissement,
Médecin Inspecteur
- Conformité du STP avec la Politique nationale de santé DSH, DSME, DSSB, DRS, Direction d’Etablissement,
Médecin Inspecteur
- STP est une solution appropriée ou non pour réduire la DSH, DSME, DSSB, DRS, Direction d’Etablissement,
mortalité maternelle et infantile dans la région Atsimo Médecin Inspecteur
Andrefana
- Conformité du STP avec la réforme hospitalière DSH
2 – Elaboration du Projet
- Participation du service ou de Direction rattachés à DSH, DSME, DSSB
l’élaboration du Projet
- Adhésion aux principes généraux du Projet DSH, DSME, DSSB
3 – Mise en place
- Etapes de mise en place DSH, DSME, DSSB
4 – Suivi
- Existence ou non de comité de suivi DSH, DSME, DSSB
- Participation au suivi DSH, DSME, DSSB
5 – Coordination
- Existence de coordination DSH, DSME, DSSB, DRS
Impression sur ce qui doit effectuer la coordination DSH, DSME, DSSB, DRS
6 - Implication des autorités et du comité de pilotage DRS

7 - Processus de gestion et de prise en charge ONG


Assistante sociale
Prestataires de service
Assistante sociale
Agent de santé de CSB
8 - Connaissance du STP
Client STP
Personne non cliente STP
Prestataire de soins au centre de référence
9 - Satisfaction au service Agent de santé de CSB
10 - Satisfaction de prise en charge Client STP

150
11 - Formation reçue en SONU Prestataires de soins
Agents de santé de CSB
12 – Attitude devant une urgence obstétricale ou néonatale Agent de santé de CSB

151
ANNEXE 5 : Liste des personnes interrogées

Niveau Lieu Service/Direction Personnes interrogées


Central Antananarivo Direction du Système Hospitalier - 03 hauts responsables dont 02
Médecins et 01 responsable de
suivi/Evaluation

Direction de Santé Maternelle et 03 hauts responsables de la


infantile direction
Régional Tuléar Direction régionale de Santé Directeur(1)
Districts sanitaires Médecin Inspecteur Tuléar I(1)
Médecin Inspecteur Tuléar II(1)
Périphérique Tuléar I CHRR Tuléar Médecin Chef CHRR (par
intérim) (1)
Responsable ONG(1)
Assistante sociale(1)
Prestataire de soins(6)
Responsable Pharmacie(1)
Responsable urgence (médecin)
(1)
Responsable Laboratoire(1)
Responsable Echographie(1)
Client STP (maternité) (2)
Tuléar II CSB II Belalanda Responsable CSB (infirmier)
Focus group (37)
CSB Andranovory Chef CSB (par intérim) (1)
Morombe District sanitaire Médecin inspecteur par intérim(1)
CHD1Morombe Médecin chef (Médecin
Inspecteur par intérim)
Prestataires de soins(2)
Responsable Pharmacie(1)
1Client (maternité) (1)
Ampanihy District sanitaire Médecin Inspecteur(1)
CHD 1 Ampanihy Médecin chef(1)
Prestataire de soins (1)

Ejeda HPRIV Ejeda Médecin chef adjoint(1)


Prestataires de soins(2)
Responsable Pharmacie(1)
Responsable Laboratoire(1)
Responsable Echographie(1)
Responsable Restauration (1)
Représentant ONG (qui est à la
fois assistante sociale) (1)
1 Client STP (Pédiatrie) (2)
2 Non clients(2)

152
Niveau Lieu Service/Direction Personnes interrogées
Betioky Atsimo District sanitaire Médecin Inspecteur(1)
Prestataires de soins(1)
Tongobory CSB 2 Tongobory Responsable CSB(1)
Agent de santé(1)
Sakaraha District sanitaire Médecin Inspecteur(1)
CHD 1 Sakaraha Médecin chef par intérim(1)
Prestataire de soins(2)
Responsable Pharmacie(1)
Responsable Laboratoire(1)
2 Non clients(2)
Ankazoabo District sanitaire Médecin Inspecteur(1)
Prestataires de soins(2)
CHD 1 Beroroha Médecin chef(1)
Prestataires de soin(1)
Responsable Laboratoire(1)
Responsable Pharmacie(1)
Beroroha District sanitaire Médecin Inspecteur par
intérim(1)
Médecin chef (Médecin
Inspecteur par intérim) (1)
Responsable Laboratoire(1)
Responsable Pharmacie(1)
Non clients(2)
Bezaha CHD1 Bezaha Médecin Chef par intérim(1)
Prestataire de soins(2)
Pharmacie(1)
Focus group (33)
Total 144

153
ANNEXE 6 : Outils de collecte de données
Formulaire d’enquête
EVALUATION DU SYSTEME TIERS PAYANT/FONDS DE PRISE EN CHARGE UNIVERSELLE

J – POLITIQUE NATIONALE ET SUIVI

J1 – Fiche d'enquête pour les responsables de DSH

Section 31: Entretien avec un Responsable de DSH


Trois(3) personnes à interroger au maximum
Personne enquêtée

Code Nom: --------------------------------------- Titre : ---------------------------------------

Poste : ---------------------------------------------

Lieu:

Date de l'enquête

Jour Mois Année

Code de l'enquêteur: Nom de l'enquêteur :

Code du superviseur: Nom du superviseur :

Code lieu :

Dans le cadre de contribution à l'atteinte des objectifs du millénaire pour le développement, notamment la réduction de mortalité maternelle
et infantile, l'Etat malgache a mis en place un système de gratuité de soins appelé Système Tiers Payant (STP) dans la Région Atsimo
Andrefana

N° Questions Réponse Code


i. Politique nationale de santé et STP

01 Etes-vous au courant des textes relatifs à la 1-Oui


mise en place du STP, notamment la note de 0-Non
service n° 666/SANPF/VM/SG/DHRR sur le
STP/FCPU Atsimo Andrefana?

02 Selon vous, quels sont les principes ----------------------------------------------


généraux du STP ? ----------------------------------------------
----------------------------------------------
----------------------------------------------
-----------------------------------------------

03 Pensez-vous que ce système contribue à 1-Oui


l’atteinte des Objectifs du millénaire pour le 0-Non
développement ?

04 Justifiez votre réponse ----------------------------------------------


----------------------------------------------
----------------------------------------------
----------------------------------------------
-----------------------------------------------

05 Pensez-vous que ce système est conforme à 1-Oui


la Politique nationale de la santé ? 0-Non

06 Justifiez votre réponse ----------------------------------------------


----------------------------------------------
----------------------------------------------
----------------------------------------------
-----------------------------------------------

Pensez-vous que ce système(STP) constitue 1-Oui


07 une solution appropriée pour réduire la 0-Non

154
mortalité maternelle et infantile dans la région
Atsimo Andrefana ?

08 Justifiez votre réponse ----------------------------------------------


----------------------------------------------
----------------------------------------------
----------------------------------------------
-----------------------------------------------

09 Une grande partie du système est implantée 1-Oui


en milieu hospitalier, pensez-vous que ce 0-Non
système est conforme à la réforme
hospitalière préconisée par le Ministère de la
Santé

10 Justifier votre réponse


----------------------------------------------
----------------------------------------------
----------------------------------------------
----------------------------------------------
-----------------------------------------------

ii. Elaboration du Projet

11 Votre Direction a – t –elle participé à la 1-Oui


conception du Projet ? 0-Non

12 Pensez-vous que les activités planifiées 1-Oui


contribuent à l’atteinte des objectifs du 0-Non
Projet?
----------------------------------------------
13 Justifiez votre réponse ----------------------------------------------
----------------------------------------------
----------------------------------------------
-----------------------------------------------

14 On voudrait savoir si vous adhérez aux 1-Oui


principes généraux du Projet ainsi qu’au 0-Non
processus de son élaboration

15 Justifiez votre réponse ----------------------------------------------


----------------------------------------------
----------------------------------------------
----------------------------------------------
-----------------------------------------------

iii. Mise en place du STP

16 Veuillez nous citer les étapes prévues à a) – Etat de lieu


suivre dans la mise en place du système
STP b) – Plaidoyer
(1 = oui, 0 = non)
c) – Formation des acteurs

d) – Démarrage

e) - Autres

17 Pensez –vous que la mise en place du STP 1-Oui


dans la région Atsimo Andrefana a respecté 0-Non
toutes ces étapes ?

18 Dans le contexte Atsimo Andrefana, pensez-


vous qu’une (des)étape(s) supplémentaire(s) 1-Oui
est (sont nécessaire(s) 0-Non

Si oui, la(les)quelle ----------------------------------------------


----------------------------------------------
----------------------------------------------
----------------------------------------------
-----------------------------------------------

iv. Suivi

155
19 Existe-t-il un comité de suivi du STP au 1-Oui
niveau central ? 0-Non

20 Quels sont les Directions (ou services) qui ----------------------------------------------


composent ce comité de suivi ? ----------------------------------------------
----------------------------------------------
----------------------------------------------
-----------------------------------------------

21 Votre Direction a – t-elle participé à la mise 1-Oui


en œuvre du Plan de suivi du STP? 0-Non

22 Si réponse en 16 est = 1, quels genres ----------------------------------------------


d'activités avez-vous réalisés? ----------------------------------------------
----------------------------------------------
----------------------------------------------
-----------------------------------------------

23 Si réponse en 16 est = 0, pourquoi? ----------------------------------------------


----------------------------------------------
----------------------------------------------
----------------------------------------------
-----------------------------------------------

24 Avez-vous des rapports de suivi ou des 1-Oui


procès-verbaux de réunions sur le suivi du 0-Non
STP?

25 Si vous avez fait des supervisions des ----------------------------------------------


centres de santé hospitaliers, combien de ----------------------------------------------
descentes avez-vous effectuées durant la ----------------------------------------------
période du Projet? ----------------------------------------------
-----------------------------------------------

26 D'après vous, est-ce que tous les centres de 1-Oui


référence appliquent effectivement le STP? 0-Non

27 Si réponse en 21 est = 1, quels sont ces ----------------------------------------------


centres qui appliquent effectivement le STP? ----------------------------------------------
----------------------------------------------
----------------------------------------------
-----------------------------------------------

28 v. Impression de DSH sur le comité de


pilotage: Les enquêteurs posent quelques
questions aux enquêtés sur le
fonctionnement des comités de pilotage des
Etablissements hospitaliers

29 Comment fonctionnent les Comités de 1-Très satisfaisant


pilotage des Etablissements hospitaliers par
rapport aux textes présentés aux 2-Moyennement satisfaisant
instructions?
3-Médiocre

30 Si la réponse en 23 est = 3 ou 2, veuillez ----------------------------------------------


donner les raisons du dysfonctionnement des ----------------------------------------------
Comités de pilotage en général ----------------------------------------------
----------------------------------------------
-----------------------------------------------

31 Dans quels centres le comité de pilotage ----------------------------------------------


fonctionne mal? ----------------------------------------------
----------------------------------------------
----------------------------------------------
-----------------------------------------------

vi. Coordination

32 Pensez-vous que la coordination des 1-Oui


activités relatives au STP des différents 0-Non
acteurs au niveau des centres hospitaliers
est-elle effective?

156
33 Si réponse en 26 est = 1, qui en assure 1 – Le comité de pilotage
actuellement? 2 – CTD (La Région ou District)
(une seule réponse) 3 – La DRS ou le District sanitaire
4 – La Direction de l'hôpital
5 – Autre

34 En principe d'après vous, qui doit assurer la 1 – Le comité de pilotage


coordination du STP au niveau des centres 2 – CTD (La Région ou District)
hospitaliers? 3 – La DRS ou le District sanitaire
(une seule réponse) 4 – La Direction de l'hôpital
5 – La DSH
6 – Autre

35 Si réponse en 26 est = 0, pourquoi cette ----------------------------------------------


coordination n'est pas effective? ----------------------------------------------
----------------------------------------------
----------------------------------------------

vii. Autres informations

36 Existe –t-il des problèmes au fonctionnement 1-Oui


du STP? 0-Non

37 Lesquelles ? ----------------------------------------------
----------------------------------------------
----------------------------------------------
----------------------------------------------
----------------------------------------------

38 Après sa première année de mise en œuvre, ----------------------------------------------


quelles sont vos impressions sur le concept ----------------------------------------------
STP ? ----------------------------------------------
----------------------------------------------
-----------------------------------------------

39 Quelles sont vos suggestions pour apporter ----------------------------------------------


un meilleur fonctionnement du système STP? ----------------------------------------------
----------------------------------------------
----------------------------------------------
-----------------------------------------------

FIN DE L'ENQUETE : Date

Jour

Mois

EVALUATION DU SYSTEME TIERS PAYANT/FONDS DE PRISE EN CHARGE UNIVERSELLE

J – POLITIQUE NATIONALE ET SUIVI

J2 – Fiche d'enquête pour les responsables de DSME

Section 34: Entretien avec un Responsable de DSME


Trois(3) personnes à interroger au maximum

Personne enquêtée:

Code Nom: __________________________ Titre :_____________________

Poste :______________________

Lieu:

Date de l'enquête

Jour Mois Année

Code de l'enquêteur: Nom de l'enquêteur: ___________________________

157
Code du superviseur: Nom du superviseur____________________________

Dans le cadre de contribution à l'atteinte des objectifs du millénaire pour le développement, notamment la réduction de mortalité maternelle
et infantile, l'Etat malgache a mis en place un système de gratuité de soins appelé Système Tiers Payant (STP) dans la Région Atsimo
Andrefana

N° Questions Réponse Code


i. Politique nationale de santé et STP

01 Etes-vous au courant des textes relatifs à la mise en place du 1-Oui


STP, notamment la note de service n° 0-Non
666/SANPF/VM/SG/DHRR sur le STP/FCPU Atsimo
Andrefana?

------------------------------------------------------
------------------------------------------------------
02 Selon vous, quels sont les principes généraux du STP ? ------------------------------------------------------
------------------------------------------------------
------------------------------------------------------
--------------------------------------------------

03 Pensez-vous que ce système contribue à l’atteinte des 1-Oui


Objectifs du millénaire pour le développement ? 0-Non

------------------------------------------------------
04 Justifiez votre réponse ------------------------------------------------------
------------------------------------------------------
----------------------------------------------------
------------------------------------------------------

1-Oui
05 Pensez-vous que ce système est conforme à la Politique 0-Non
nationale de la santé ?

------------------------------------------------------
06 Justifiez votre réponse ------------------------------------------------------
------------------------------------------------------
----------------------------------------------------
------------------------------------------------------

07 Pensez-vous que ce système(STP) constitue une solution 1-Oui


appropriée pour réduire la mortalité maternelle et infantile dans 0-Non
la région Atsimo Andrefana ?
------------------------------------------------------
08 Justifiez votre réponse ------------------------------------------------------
------------------------------------------------------
------------------------------------------------------
------------------------------------------------------

ii. Elaboration du Projet

09 Votre Direction a – t –elle participé à la conception du Projet ? 1-Oui


0-Non

10 Pensez-vous que les activités planifiées contribuent à l’atteinte 1-Oui


des objectifs du Projet? 0-Non

------------------------------------------------------
11 Justifiez votre réponse ------------------------------------------------------
------------------------------------------------------
------------------------------------------------------
------------------------------------------------------

1-Oui
12 On voudrait savoir si vous adhérez aux principes généraux du 0-Non
Projet ainsi qu’au processus de son élaboration
------------------------------------------------------
13 Justifiez votre réponse ------------------------------------------------------
------------------------------------------------------
------------------------------------------------------
------------------------------------------------------

158
ii. Mise en place et mise en œuvre du STP
1-Oui
14 Votre Direction (ou Service) a –t – elle participé à la mise en 0-Non
œuvre du STP dans la région Atsimo Andrefana?

------------------------------------------------------
15 Quels sont les rôles de votre Direction dans ce Projet? ------------------------------------------------------
------------------------------------------------------
------------------------------------------------------
------------------------------------------------------

iii. Suivi
1 – Oui
16 Existe-t-il un comité de suivi du STP au niveau central ? 0 - Non

17 Quels sont les Directions(ou services) qui composent ce ------------------------------------------------------


comité de suivi ? ------------------------------------------------------
------------------------------------------------------
------------------------------------------------------
------------------------------------------------------

18 Avez-vous participé aux activités de suivi sur ce Projet durant 1 – Oui


la période de Novembre 2008 à Décembre 2009? 0 - Non

19 Dans quels domaines et combien de fois vos supervisions ont- 1) – Processus STP
elles fait l’objet ?
(Mettre dans les cases le nombre de supervisions) 2) – SONU

3) - Autres

20 D'après vous, est-ce que tous les centres de référence 1 – Oui


appliquent effectivement le STP? 0 - Non

iv. Coordination

21 Pensez-vous que la coordination des activités relatives au STP 1 – Oui


des différents acteurs au niveau des centres hospitaliers est- 0 - Non
elle effective?

Si réponse en 21 est = 1, qui en assure actuellement? 1 – Le comité de pilotage


22 (une seule réponse) 2 – CTD (La Région ou District)
3 – La DRS ou le District sanitaire
4 – La Direction de l'hôpital
5 – Autre

23 En principe d'après vous, qui doit assurer la coordination du 1 – Le comité de pilotage


STP au niveau des centres hospitaliers? 2 – CTD (La Région ou District)
(une seule réponse) 3 – La DRS ou le District sanitaire
4 – La Direction de l'hôpital
5 – La DSH
6 – Autre
24 Si réponse en 21 est = 0, pourquoi cette coordination n'est pas
effective? ----------------------------------------------
----------------------------------------------
----------------------------------------------
v. Autres informations ----------------------------------------------

25 Existe –t-il des problèmes au fonctionnement du STP? 1-Oui


0-Non
----------------------------------------------
26 Lesquels ? ----------------------------------------------
----------------------------------------------
----------------------------------------------
----------------------------------------------

----------------------------------------------
27 Après sa première année de mise en œuvre, quelles sont vos ----------------------------------------------

159
impressions sur le concept STP ? ----------------------------------------------
----------------------------------------------
-----------------------------------------------

28 Quelles sont vos suggestions pour apporter un meilleur ----------------------------------------------


fonctionnement du système STP? ----------------------------------------------
----------------------------------------------
----------------------------------------------
----------------------------------------------
----------------------------------------------
----------------------------------------------
----------------------------------------------
----------------------------------------------
----------------------------------------------
----------------------------------------------
----------------------------------------------
----------------------------------------------
----------------------------------------------
----------------------------------------------

FIN DE L'ENQUETE : Date

Jour

Mois

Année

EVALUATION DU SYSTEME TIERS PAYANT/FONDS DE PRISE EN CHARGE UNIVERSELLE

J – POLITIQUE NATIONALE ET SUIVI

J2 – Fiche d'enquête pour les responsables de DSSB

Section 35: Entretien avec un Responsable de DSSB

Trois(3) personnes à interroger au maximum

Personne enquêtée:

Code Nom: __________________________ Titre :_____________________

Poste:______________________

Lieu:

Date de l'enquête

Jour Mois Année

Code de l'enquêteur

Nom de l'enquêteur:
___________________________
Code du superviseur: Nom du superviseur____________________________

160
Dans le cadre de contribution à l'atteinte des objectifs du millénaire pour le développement, notamment la réduction de mortalité maternelle
et infantile, l'Etat malgache a mis en place un système de gratuité de soins appelé Système Tiers Payant (STP) dans la Région Atsimo
Andrefana

N° Questions Réponse Code


i. Politique nationale de santé et STP
Etes-vous au courant des textes relatifs à la mise en place du 1-Oui
01 STP, notamment la note de service n° 0-Non
666/SANPF/VM/SG/DHRR sur le STP/FCPU Atsimo
Andrefana?

02 Selon vous, quels sont les principes généraux du STP ? ------------------------------------------------------


------------------------------------------------------
------------------------------------------------------
------------------------------------------------------
------------------------------------------------------
--------------------------------------------------

03 Pensez-vous que ce système contribue à l’atteinte des 1-Oui


Objectifs du millénaire pour le développement ? 0-Non

04 Veuillez expliquer votre réponse ------------------------------------------------------


------------------------------------------------------
------------------------------------------------------
----------------------------------------------------
------------------------------------------------------

05 Pensez-vous que ce système est conforme à la Politique 1-Oui


nationale de la santé ? 0-Non

06 Veuillez expliquer votre réponse ------------------------------------------------------


------------------------------------------------------
------------------------------------------------------
----------------------------------------------------
------------------------------------------------------

07 Pensez-vous que ce système(STP) constitue une solution 1-Oui


appropriée pour réduire la mortalité maternelle et infantile 0-Non
dans la région Atsimo Andrefana ?
------------------------------------------------------
08 Veuillez expliquer votre réponse ------------------------------------------------------
------------------------------------------------------
------------------------------------------------------
------------------------------------------------------

ii. Elaboration du Projet


1-Oui
09 Votre Direction a – t –elle participé à la conception du Projet ? 0-Non

10 Pensez-vous que les activités planifiées contribuent à l’atteinte 1-Oui


des objectifs du Projet? 0-Non

11 Justifiez votre réponse


------------------------------------------------------
------------------------------------------------------
------------------------------------------------------
------------------------------------------------------
------------------------------------------------------
12 On voudrait savoir si vous adhérez aux principes généraux du
Projet ainsi qu’au processus de son élaboration 1-Oui
0-Non
13 Veuillez expliquer votre réponse

161
ii. Mise en place et mise en œuvre du STP
1-Oui
14 Votre Direction (ou Service) a –t – elle participé à la mise en 0-Non
œuvre du STP dans la région Atsimo Andrefana?

------------------------------------------------------
Quels sont les rôles de votre Direction dans ce Projet? ------------------------------------------------------
------------------------------------------------------
------------------------------------------------------
------------------------------------------------------

iii. Suivi
15 Existe-t-il un comité de suivi du STP au niveau central ? 1-Oui
0-Non

16 Quels sont les Directions(ou services) qui composent ce ------------------------------------------------------


comité de suivi ? ------------------------------------------------------
------------------------------------------------------
------------------------------------------------------
------------------------------------------------------

17 Avez-vous participé aux activités de suivi sur ce Projet durant 1 – Oui


la période de Novembre 2008 à Décembre 2009? 0 - Non

18 Dans quels domaines et combien de fois vos supervisions ont- ------------------------------------------------------


elles fait l’objet ? ------------------------------------------------------
------------------------------------------------------
------------------------------------------------------
------------------------------------------------------

19 D'après vous, est-ce que tous les centres de référence 1 – Oui


appliquent effectivement le STP? 0 - Non

20 Si réponse en 15 est = 1, quels sont ces centres qui a) – Supervision des Districts sanitaires pour la
appliquent effectivement le STP? mise en œuvre du STP

b) – Supervision des CSB pour la mise en œuvre


du STP
iv. Coordination
c) – Autres:

21 Pensez-vous que la coordination des activités relatives au 1 – Oui


STP des différents acteurs au niveau des centres hospitaliers 0 - Non
est-elle effective?

22 Si réponse en 21 est = 1, qui en assure actuellement? 1 – Le comité de pilotage


2 – CTD (La Région ou District)
3 – La DRS ou le District sanitaire
4 – La Direction de l'hôpital
5 – Autre

1 – Le comité de pilotage
23 En principe d'après vous, qui doit assurer la coordination du 2 – CTD (La Région ou District)
STP au niveau des centres hospitaliers? 3 – La DRS ou le District sanitaire
(une seule réponse) 4 – La Direction de l'hôpital
5 – La DSH
6 – Autre

24 Si réponse en 21 est = 0, pourquoi cette coordination n'est pas ------------------------------------------------------


effective? ------------------------------------------------------
------------------------------------------------------
------------------------------------------------------
------------------------------------------------------
v. Autres informations

25 Existe –t-il des problèmes au fonctionnement du STP? 1 – Oui


0 - Non

26 Lesquelles ? _______________________________________
_______________________________________

162
_______________________________________
27 Après sa première année de mise en œuvre, quelles sont vos _______________________________________
impressions sur le concept STP ? _______________________________________

28 Quelles sont vos suggestions pour apporter un meilleur ---------------------------------------------


fonctionnement du système STP? ----------------------------------------------
----------------------------------------------
----------------------------------------------

FIN DE L'ENQUETE : Date

Jour

Mois

Année

EVALUATION DU SYSTEME TIERS PAYANT/FONDS DE PRISE EN CHARGE UNIVERSELLE

J – POLITIQUE NATIONALE ET SUIVI

J1 – Fiche d'enquête pour les responsables de DRS

Section 34: Entretien avec un Responsable de DRS


Trois (3) personnes à interroger au maximum

Personne enquêtée

Code Nom: -------------------------------- Titre : ----------------------------------------------

Poste : ----------------------------------------------

Lieu (code):

Date de l'enquête

Jour Mois Année

Code de l'enquêteur: Nom de l'enquêteur: ----------------------------------------------

Code du superviseur: Nom du superviseur : ----------------------------------------------

Dans le cadre de contribution à l'atteinte des objectifs du millénaire pour le développement, notamment la réduction de mortalité maternelle
et infantile, l'Etat malgache a mis en place un système de gratuité de soins appelé Système Tiers Payant (STP) dans la Région Atsimo
Andrefana

N° Questions Réponse Code

163
i. Politique nationale de santé et STP

01 Etes-vous au courant des textes relatifs à la mise en


place du STP, notamment la note de service n° 1-Oui
666/SANPF/VM/SG/DHRR sur le STP/FCPU Atsimo 0-Non
Andrefana?

02 Selon vous, quels sont les principes généraux du STP ? ----------------------------------------------


----------------------------------------------
----------------------------------------------
----------------------------------------------
----------------------------------------------
03 Pensez-vous que ce système contribue à l’atteinte des
Objectifs du millénaire pour le développement ? 1-Oui
0-Non

04 Veuillez justifier votre réponse ----------------------------------------------


----------------------------------------------
----------------------------------------------
----------------------------------------------
----------------------------------------------

05 Pensez-vous que ce système est conforme à la Politique 1-Oui


nationale de la santé ? 0-Non

06 Veuillez justifier votre réponse ----------------------------------------------


----------------------------------------------
----------------------------------------------
----------------------------------------------
----------------------------------------------

07 Pensez-vous que ce système (STP) constitue une 1-Oui


solution appropriée pour réduire la mortalité maternelle 0-Non
et infantile dans la région Atsimo Andrefana ?

08 Veuillez justifier votre réponse ----------------------------------------------


----------------------------------------------
----------------------------------------------
----------------------------------------------
----------------------------------------------

ii. Implication des autorités

09 Avez-vous impliqué les autorités administratives et 1-Oui


politiques régionales au démarrage du Projet? 0-Non

10 Si la réponse en 06 est = 0, pourquoi? ----------------------------------------------


----------------------------------------------
----------------------------------------------
----------------------------------------------
----------------------------------------------
11 Combien de Districts avez-vous impliqué au démarrage
du Projet? ----------------------------------------------
----------------------------------------------

12 Quelles stratégies avez-vous adopté pour impliquer les ----------------------------------------------


autorités administratives et politiques? ----------------------------------------------
----------------------------------------------
----------------------------------------------
13 Quels sont les Districts avec lesquels vous avez obtenu ----------------------------------------------
l'engagement des autorités administratives? ----------------------------------------------
----------------------------------------------
----------------------------------------------
----------------------------------------------
iii. Le comité de pilotage ----------------------------------------------

14 Quelles sont les attributions du comité de pilotage dans a- Faciliter le développement du centre
le cadre du STP ?
b- Veiller au bon fonctionnement du centre

c- Promouvoir le développement du STP/FPCU

d- Intervenir dans la qualité des offres de soins

e- Jouer le rôle de médiateur en cas de litige entre le


centre hospitalier et l'ONG

164
f) Réunions périodiques

g) Autres

15 En tant que membre du comité de pilotage de 1-Oui


l'Etablissement hospitalier, pensez-vous que ce comité 0-Non
fonctionne normalement en faveur du STP?
----------------------------------------------
16 Si réponse en 12 = 0, quelle en est la cause? ----------------------------------------------
----------------------------------------------
----------------------------------------------
----------------------------------------------

iii. La mise en place et la mise en oeuvre

17 Pensez-vous que la mise en place du STP dans cette 1-Oui


région a suivi toutes les étapes définies dans le 0-Non
document de projet?

18 Lesquelles ?
a) – Etat de lieu

b) – Plaidoyer

c) – Formation des acteurs

d) – Démarrage

e) - Autres

19 D'après vous, quelle est l'étape qui a manqué? ----------------------------------------------


----------------------------------------------
----------------------------------------------
----------------------------------------------
----------------------------------------------

20 Quelles activités avez-vous réalisé en tant que ----------------------------------------------


Responsable au sein de la DRS pour assurer le bon ----------------------------------------------
fonctionnement du STP au niveau hospitalier? ----------------------------------------------
----------------------------------------------
----------------------------------------------

21 D'après vous, est-ce qu’il y a un problème qui entrave le 1-Oui


bon fonctionnement du STP? 0-Non

Si oui, lesquels ? ----------------------------------------------


----------------------------------------------
----------------------------------------------
----------------------------------------------
----------------------------------------------

22 iv. Le suivi

Disposez-vous d’un Plan de Suivi budgétisé du STP 1-Oui


Atsimo Andrefana? 0-Non

23 Votre Direction a – t- elle effectué des activités de suivi 1-Oui


durant la période du Projet? 0-Non

24 Si réponse en 23 est = 1, quel genre d'activités et quelle


est leur fréquence ? ----------------------------------------------
----------------------------------------------
----------------------------------------------
----------------------------------------------
----------------------------------------------
v. La coordination

25 Pensez-vous que la coordination des activités des 1-Oui


différents acteurs relatives au STP est effective? 0-Non

26 Si réponse en 25 est = 1, qui en assure effectivement? 1 – Le comité de pilotage

165
2 – La (CTD)Région ou District
3 – La DRS ou le District sanitaire
4 – La Direction de l'hôpital
5 – Autre

27 Si réponse en 25 est = 0, pourquoi cette coordination ----------------------------------------------


n'est pas effective? ----------------------------------------------
----------------------------------------------
----------------------------------------------
----------------------------------------------

28 En principe, qui doit assurer la coordination dans la 1 – Le comité de pilotage


région Atsimo Andrefana? 2 – La (CTD) Région ou District
3 – La DRS ou le District sanitaire
4 – La Direction de l'hôpital
5 – Autre

vi. Autres informations

Après sa première année de mise en œuvre, quelle est ----------------------------------------------


votre impression sur le STP ? ----------------------------------------------
----------------------------------------------
----------------------------------------------
----------------------------------------------
Quelles sont vos suggestions pour apporter un meilleur
fonctionnement du système STP? ----------------------------------------------
----------------------------------------------
----------------------------------------------
----------------------------------------------
----------------------------------------------

FIN DE L'ENQUETE : Date

Jour

Mois

EVALUATION DU SYSTEME TIERS PAYANT/FONDS DE PRISE EN CHARGE UNIVERSELLE

A- EVALUATION DU PROCESSUS

A4 – Fiche d'enquête pour Médecin Inspecteur

Section 13: Entretien avec le Médecin Inspecteur et/ou Adjoint Technique

Code lieu de District sanitaire (Chef-Lieu) :

Lieu:

Date de l'enquête ;

Jour Mois Année

Code de l'enquêteur:

Nom de l'enquêteur: ___________________________


Code du superviseur: Nom du superviseur____________________________

166
Dans le cadre de contribution à l'atteinte des objectifs du millénaire pour le développement, notamment la réduction de mortalité maternelle
et infantile, l'Etat malgache a mis en place un système de gratuité de soins appelé Système Tiers Payant (STP) dans la Région Atsimo
Andrefana

N° Questions Réponse Code


i. Politique nationale de santé et STP

01 Etes-vous au courant des textes relatifs à la mise en place 1-Oui


du STP, notamment la note de service n° 0-Non
666/SANPF/VM/SG/DHRR sur le STP/FCPU Atsimo
Andrefana?

02 Selon vous, quels sont les principes généraux du STP ? ----------------------------------------------


----------------------------------------------
----------------------------------------------
----------------------------------------------
----------------------------------------------
03 Pensez-vous que ce système contribue à l’atteinte des
Objectifs du millénaire pour le développement ? 1-Oui
0-Non

Veuillez justifier votre réponse ----------------------------------------------


----------------------------------------------
----------------------------------------------
----------------------------------------------
----------------------------------------------

04 Pensez-vous que ce système est conforme à la Politique 1-Oui


nationale de la santé ? 0-Non

Veuillez justifier votre réponse ----------------------------------------------


----------------------------------------------
----------------------------------------------
----------------------------------------------
----------------------------------------------

05 Pensez-vous que ce système (STP) constitue une solution 1-Oui


appropriée pour réduire la mortalité maternelle et infantile 0-Non
dans la région Atsimo Andrefana ?

06 Veuillez justifier votre réponse ----------------------------------------------


----------------------------------------------
----------------------------------------------
----------------------------------------------
----------------------------------------------

ii. Le comité de pilotage

07 Quelles sont les attributions du comité de pilotage dans le a- Faciliter le développement du centre
cadre du STP ?
b- Veiller au bon fonctionnement du centre

c- Promouvoir le développement du STP/FPCU

d- Intervenir dans la qualité des offres de soins

e- Jouer le rôle de médiateur en cas de litige entre le


centre hospitalier et l'ONG

f) Réunions périodiques

g) Autres

08 En tant que membre du comité de pilotage de 1-Oui


l'Etablissement hospitalier, pensez-vous que ce comité 0-Non
fonctionne normalement en faveur du STP?

167
09 Si réponse en 07 = 0, quelle en est la cause? ----------------------------------------------
----------------------------------------------
----------------------------------------------
----------------------------------------------
iii. La mise en place et la mise en oeuvre ----------------------------------------------

10 Pensez-vous que la mise en place du STP dans cette région 1-Oui


a suivi toutes les étapes définies dans le document de 0-Non
projet?

11 ----------------------------------------------
Si réponse en 09 est = 0, d'après vous quelle est l'étape qui ----------------------------------------------
a manqué? ----------------------------------------------
----------------------------------------------
----------------------------------------------

12 a) – Etat de lieu
Veuillez nous donner les étapes à suivre pour mettre en
place le système STP b) – Plaidoyer

c) – Formation des acteurs

d) – Démarrage

e) - Autres

13
Quelles activités avez-vous réalisé en tant que Responsable ----------------------------------------------
au sein du SSD pour assurer le bon fonctionnement du STP ----------------------------------------------
au niveau hospitalier? ----------------------------------------------
----------------------------------------------
14 ----------------------------------------------
D'après vous, quels sont les éléments qui constituent un
blocage au bon fonctionnement du STP? ----------------------------------------------
----------------------------------------------
----------------------------------------------
15 ----------------------------------------------
Existe-t-il un système de référence/contre référence dans ----------------------------------------------
votre secteur?
16 1-Oui
Si réponse précédente = 1, ce système fonctionne-t-il 0-Non
normalement?
17 ----------------------------------------------
Si réponse en 14 est = 0, pourquoi? ----------------------------------------------
----------------------------------------------
----------------------------------------------
----------------------------------------------

iv. Implication des acteurs


18 1-Oui
Pensez-vous que la communauté est en mesure de 0-Non
s'approprier du système STP à leur niveau?
19
Si réponse précédente = 1, quels sont les critères indiquant ----------------------------------------------
un certain niveau d'appropriation ----------------------------------------------
----------------------------------------------
----------------------------------------------
20 ----------------------------------------------
Si réponse en 17 est = 0, quelle en est la raison?
----------------------------------------------
v. Le suivi/IEC ----------------------------------------------
----------------------------------------------
----------------------------------------------
----------------------------------------------

21 1-Oui
En tant que Médecin Inspecteur, intégrez-vous le STP dans 0-Non
vos activités de supervision des CSB
22
Effectuez-vous des activités d'IEC sur STP dans votre 1-Oui
circonscription? 0-Non

25 ----------------------------------------------
Si réponse en 24 est = 1, comment ? ----------------------------------------------
(réponse vraie=1, réponse fausse = 0) ----------------------------------------------

168
----------------------------------------------
----------------------------------------------

vi. Autres informations 1-Oui


26 0-Non
Après sa première année de mise en œuvre, quelle est
votre impression sur le STP
27
Quelles sont vos suggestions pour apporter un meilleur ----------------------------------------------
fonctionnement du système STP? ----------------------------------------------
----------------------------------------------
----------------------------------------------
----------------------------------------------

FIN DE L'ENQUETE : Date

Jour

Mois

Année

EVALUATION DU SYSTEME TIERS PAYANT/FONDS DE PRISE EN CHARGE UNIVERSELLE

G - ENQUETE DU PERSONNEL DE SANTE DE BASE


Section 29 : Enquête des Agents de santé de CSB
Cette enquête qui vise le personnel technique des Centres de Santé de Base permet de recueillir les informations sur:
- La formation du personnel
- Leur niveau d'imprégnation et de compréhension du STP
- Les aspects techniques médicaux
- La référence
- Les activités de sensibilisation de la population
Codes lieu :

Toliara 1
Bezaha 2
Tongobory 3
Belalanda 4
Andranovory 5

Code de l'enquêté : Lieu :

Lieu de l'enquête :

Sexe : M
F

Age de l'enquêté :

: :
Nom de l'enquêteur :--------------------------------------------------------- Code de l'enquêteur :

Nom du superviseur :-------------------------------------------------------- Code superviseur :

Code sous- équipe d'enquête : Date de l’enquête :

Date de l'enquête : Jour Mois Année

Code de la personne enquêtée:

N° Questions Réponses Codes


01 Quel est votre corps professionnel? 1- Médecin
2- Infirmier
3- Sage-femme
4- Aide-sanitaire

02 Combien d'années êtes-vous dans votre


corps professionnel? (si moins d'1 an mettre Nombre d'années

169
"00")

03 Quel est votre poste dans ce CSB?

04 Depuis combien d’années êtes-vous dans ce


poste ?
(si moins d'1 an mettre "00")

1 – Oui
05 Connaissez-vous le STP (ou TIA)? 0 – Non

06 Si réponse en 05 est = 1, à quoi consiste-t- ____________________________________


il?

1 – Oui
07 Avez-vous reçu une formation en STP 0 - Non

08 Si oui, Quels sont les rôles du CSB en -----------------------------------------------------------------------------


matière de STP? ------------
--------------------------------------------

09 Pensez-vous que le STP peut contribuer à la


réduction de la mortalité maternelle et 1 – Oui
infantile dans votre localité? 0 - Non

10 Justifiez votre réponse


-----------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------

11 Pensez-vous que le STP est efficace pour 1 – Oui


réduire la mortalité maternelle et néonatale 0 - Non
dans votre localité?

-----------------------------------------------------------------------------
12 Justifiez votre réponse ----------------------------------------------------------------------

13 Dans votre poste, quelles sont les activités -----------------------------------------------------------------------------


que vous réalisez en matière de STP? ----------------------------------------------------------------------

14 Avez-vous reçu une formation en SONU 1 – Oui


0 - Non

15 Veuillez citer les urgences obstétriques les ---------------------------------------------


plus fréquentes que vous avez rencontrées ---------------------------------------------
lors de votre activité professionnelle dans ---------------------------------------------
votre CSB

16 Quelle décision prenez-vous devant ces 1 – Référer immédiatement le patient


urgences obstétricales ?
2 – Garder et soigner le patient durant un certain moment en
attendant la décision de référence

3 – Garder et soigner le patient sur place sans référence

4 – La décision du personnel de santé dépend de celle du patient

5 - Autre

17 Veuillez citer les urgences néonatales les --------------------------------------------


plus fréquentes que vous avez rencontrées --------------------------------------------
lors de votre activité professionnelle dans -------------------------------------------
votre CSB

170
18 Quelle décision prenez-vous devant ces 1 – Référer immédiatement le patient
urgences néonatales ?
2 – Garder et soigner le patient durant un certain moment en
attendant la décision de référence

3 – Garder et soigner le patient sur place sans référence

4 – La décision du personnel de santé dépend de celle du patient

5 - Autre

19 Y avait-il effectivement des cas d’urgences 1 – Oui


obstétricales et/ou néonatales dans votre 0 – Non
secteur ces deux dernières années ?

20 Quelles décisions aviez-vous prises pour ces 1 – Référer immédiatement le patient


patients ?
2 – Garder et soigner le patient durant un certain moment en
attendant la décision de référence

3 – Garder et soigner le patient sur place sans référence

4 – La décision du personnel de santé dépend de celle du patient

5 - Autre

21 D'après vous, la communauté devrait-elle 1 – Oui


s'impliquer dans le processus STP? 0 – Non

22 Quels sont les principaux moyens de ___________________________________________________


transport des patients vers les centres ___________________________________________________
hospitaliers?

23 Y a –t-il une organisation pour financer le 1 – Oui


transport des patients vers les centres de 0 – Non
santé?

Comment estimez-vous votre coopération 1 – Oui


24 avec la communauté en matière de STP 0 – Non

Expliquer votre réponse _________________________________________


_________________________________________

Quelles sont vos suggestions pour améliorer -----------------------------------------------------------------------------


le fonctionnement du STP ? -------------

N° Questions Réponses Code


1 Connaissez-vous le système appelé STP? 1 = oui
(prononcer son nom en malgache)
0 = non

2 Si réponse précédente = 1, de quoi s'agit-il --------------------------------------------------


plus précisément? --------------------------------------------------
--------------------------------------------------
--------------------------------------------------
--------------------------------------------------
--------------------------------------------------

3 Par quelle manière avez vous fait 1- Par l’IEC réalisée par les assistantes sociales
connaissance du STP? (ONG)

2- Par les conseils du médecin de votre CSB


3- Par les autorités locales

171
4- Par les amis ou proches familles
5- Radio, Télé ou affiches
6- Autres
-----------------------------------------------------

4 Quel est votre problème (ou du membre votre 1-Urgence pédiatrique


famille) de santé objet de votre 2 –Urgence obstétricale
hospitalisation? 3- Autre
-------------------------------------------------------
5 Etes-vous satisfait de votre prise en charge 1 = oui
(ou du membre de votre famille) durant votre
séjour à l'hôpital? 0 = non

6 Si réponse précédente = 1, de quoi êtes-vous Par ordre ;


satisfait?
a – Accueil

b - Qualité des soins

c - Prise en charge financière

d - Etat d'infrastructure

e – Autres
--------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------
7 Si réponse en 5 = 0, pourquoi? --------------------------------------------------
--------------------------------------------------
--------------------------------------------------
--------------------------------------------------
--------------------------------------------------

8 Avez-vous payé d’autres frais durant votre 1 = oui


séjour à l'hôpital dans la période du Projet?
0 = non
9 Si réponse en 8 est = 1, de quels frais s’agit-
il ? a) Repas

b) Hébergement

c) Médicament

d) Autre

10 Avez-vous déjà présenté une urgence 1 = oui


médicale semblable avant la mise en place
du STP, c’est-à-dire avant Novembre 2008 ? 0 = non

11 Si réponse en 10 = 1, Etiez-vous satisfait de 1 = oui


votre prise en charge (ou du membre de
votre famille) durant votre séjour à l'hôpital a 0 = non
cette époque?
12 Si réponse en 11 est = 0, pourquoi ? --------------------------------------------------
--------------------------------------------------
--------------------------------------------------
--------------------------------------------------
--------------------------------------------------
13 Etiez-vous accompagné lors de votre séjour à 1 = oui
l'hôpital?
0 = non
14 Si la question en 13 est = 1, Votre 1 = oui
accompagnateur avait-il bénéficié des
avantages du STP ? 0 = non

15 Si oui, de quel avantage s’agit-il ? a) Repas

b) Transport

c) Hébergement

d) Médicament

e) Autre

172
16 Etes-vous convaincu que le STP est efficace 1 = oui
pour réduire la mortalité maternelle et
infantile dans votre région ? 0 = non
Expliquer votre réponse --------------------------------------------------
--------------------------------------------------
--------------------------------------------------
--------------------------------------------------
--------------------------------------------------
17 Quel est l’impact social de votre adhésion au a) Un bon exemple pour la communauté
STP
(1 = réponse vraie, 0 = réponse fausse) b) Changement de comportement en matière de
santé

c) Motivation à convaincre les autres membres de


communauté

d) Autres
18 Etes-vous motivé à convaincre les gens à 1 = oui
venir consulter au centre de santé ou se faire
soigner a l hôpital du fait de l'existence de 0 = non
STP?
19 Quelles sont vos suggestions pour apporter --------------------------------------------------
un meilleur fonctionnement du système STP? --------------------------------------------------
--------------------------------------------------
--------------------------------------------------
--------------------------------------------------

EVALUATION DU SYSTEME TIERS PAYANT/FONDS DE PRISE EN CHARGE UNIVERSELLE


H - ENQUETE DES NON CLIENTS

Section 31 : Fiche d'enquête pour non clients

Code de l'enquêté : Lieu :

Lieu de l'enquête :

Sexe : M
F

Age de l'enquêté :

Code lieu d'hospitalisation : Code Centre d'hospitalisation :

Nom de l'enquêteur :--------------------------------------------------------- Code de l'enquêteur :

Nom du superviseur :-------------------------------------------------------- Code superviseur :

Code sous- équipe d'enquête :

Date de l'enquête : Heure :

La sous- équipe 1 codera les enquêtés de 1 à 50, la sous équipe 2 de 51 à 100


Les personnes enquêtées sont de préférence des femmes âgées de 18 à 50 ans

N° Questions Réponses Code


1 Connaissez-vous le système appelé STP? 1 = oui
(prononcer son nom en malgache)
0 = non
2 Si réponse précédente = 1, de quoi s'agit-il plus
précisément? ---------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------

3 Comment avez-vous été informé de ce a) Campagne de sensibilisation au village ou


système? quartier
(1= vraie, 0=fausse)
b) Au centre de santé

173
c) Une personne de connaissance

d) Radio, Télé ou affiches

e) Autres

4 D après vous qu’est-ce qui est gratuit dans ce a- Les frais de transport
système?
(1= vraie, 0=fausse)
b- Les médicaments

c- Les frais des Actes

d- La restauration

e- l'hébergement

f- Autres
-----------------------------------------------

5 Que pensez-vous de l’utilité du système STP 1- très utile


pour la population de votre localité? 2- Moyennement utile
3- peu utile
4- pas du tout utile
5-
6 Expliquez votre réponse ---------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------

7 Etes-vous motivé à convaincre les gens à venir 1 = oui


consulter au centre de santé ou se faire soigner
à l’hôpital du fait de l'existence de STP? 0 = non
8 Quelles sont vos suggestions pour apporter un ---------------------------------------------------------
meilleur fonctionnement du système STP? ---------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------

N° Questions Réponse
101 Est-ce que vous connaissez le système STP (TIA) ?

102 A votre connaissance, qu'est-ce qui est gratuit dans ce


système?

103 Pensez-vous que ce système est bien accepté par la


population de votre secteur? Pourquoi?

104 Pensez-vous que le nombre de femmes enceintes venues


en CPN s'est augmentée depuis la mise en place du STP?
Quelle en est la preuve?

105 Penser-vous que le nombre de femmes enceintes venues


au niveau des centres de sante pour accoucher s'est
augmenté depuis la mise en place du STP ? Argumenter
votre réponse ?
106 Quels sont les moyens de transport pour emmener les
patients vers le CHD (ou le CHRR)

174
107 Y avait-il des cas de décès maternel ou infantile dans
votre village ou environnants ces deux dernières années?

108 Quelles en étaient les causes ?

109 Y avait-il eu des cas de décès du fait de l’inexistence des


moyens de transport pour les patients vers l'hôpital?

110 C’était en quelle période?

111 Comment s'organise la communauté de votre localité pour


référer les patients ? Au cas où il n’y a pas d’organisation,
comment font les communautés pour sauver la vie du
patient nécessitant une référence ?

112 D'après vous, la plupart des femmes enceintes de votre


localité préfèrent-elles accoucher avec l’assistance du
personnel qualifié ou d’autre personne non qualifiée?

113 D'après vous, quels sont les raisons qui empêchent les
femmes enceintes à venir consulter ou accoucher ou les
parents à emmener leurs nouveau-nés aux centres de
santé malgré la gratuité de soins aux hôpitaux?

114 Quelles sont vos suggestions pour apporter un meilleur


fonctionnement du système STP?

175
EVALUATION DU SYSTEME TIERS PAYANT/FONDS DE PRISE EN CHARGE UNIVERSELLE

B - INFORMATIONS SUR LA DISPONIBILITE DES RESSOURCES

B- 3 PERSONNEL

Section 14: Personnel tehnique de l'Etablissement


(Tableau rempli par l'intermédiaire du chef personnel)
Période: Novembre 2008 - Décembre 2009

Nombre au debut de l'année

Personnel sans mouvement


Nombre de personnel ayant reçu une formation en processus STP

Sortie

Sortie
Personnel sans
Entrant

mouvement

Entrant
Retraité

Retraité
Décédé

Décédé
Affecté

Affecté
Catégorie de personnel

Médecin obstétricien

Chirurgien

Sage femme spécialisée en Santé maternelle et


infantile

Infirmier spécialisé en Santé maternelle et infantile

Pédiatre

Médecin spécialiste en réanimation

Médecin non spécialiste travaillant pour PEC des


patients en cas d'urgence (femmes enceintes et
enfants)

176
Infirmier /Sage femme spécialiste en réanimation

Paramédicaux non spécialistes travaillant pour


PEC des patients en cas d'urgence (femmes
enceintes et enfants)

Autres

Période: Janvier 2008 - Décembre 2008

Sortie
Nombre au debut de

Personnel sans
mouvement

Entrant
l'année
Observations

Retraité

Décédé
Affecté
Catégorie de personnel

Médecin obstétricien

Chirurgien

Sage femme spécialisée en Santé maternelle et


infantile

Infirmier spécialisé en Santé maternelle et infantile

Pédiatre

Médecin spécialiste en réanimation

177
Médecin non spécialiste travaillant pour PEC des
patients en cas d'urgence (femmes enceintes et
enfants)

Infirmier /Sage femme spécialiste en réanimation

Paramédicaux non spécialistes travaillant pour


PEC des patients en cas d'urgence (femmes
enceintes et enfants)
Autres

EVALUATION DU SYSTEME TIERS PAYANT/FONDS DE PRISE EN CHARGE UNIVERSELLE

B - INFORMATIONS SUR LA DISPONIBILITE DES RESSOURCES

B - 1 INFRASTRUCTURE

Section 12: Infrastrure hospitalière


(Tableau rempli lors des observations directes)

Etat(3 = très bon,


2= Moyennement Fonctionnalité
bon, 1 = pas très (1=fonctionnel,
Nb mauvais, 0 = très 0= non
Désigntion de l'infrastructure Nb bâtiments salles mauvais) fonctionnel) Observations

Local d'hospitalisation pour femmes


accouchées

178
Local d'hospitalisatio pour enfants

Salle d'opération

ATU

Salle de réanimation (pédiatrique)

Bureau de l'ONG

Salle de restauration

Toilette

Gîte d'accueil des accompagnateurs et convalescents

EVALUATION DU SYSTEME TIERS PAYANT/FONDS DE PRISE EN CHARGE UNIVERSELLE

B - INFORMATIONS SUR LA DISPONIBILITE DES RESSOURCES

B - 1 INFRASTRUCTURE

Section 12: Infrastrure hospitalière


(Tableau rempli lors des observations directes)

179
Etat(3 = très bon, 2=
Moyennement bon, 1 = pas Fonctionnalité
très mauvais, 0 = très (1=fonctionnel, 0= non
Désigntion de l'infrastructure Nb bâtiments Nb salles mauvais) fonctionnel) Observations

Local d'hospitalisation pour femmes accouchées

Local d'hospitalisatio pour enfants

Salle d'opération

ATU

Salle de réanimation (pédiatrique)

Bureau de l'ONG

Salle de restauration

Toilette

Gîte d'accueil des accompagnateurs et convalescents

180
EVALUATION DU SYSTEME TIERS PAYANT/FONDS DE PRISE EN CHARGE UNIVERSELLE

B - INFORMATIONS SUR LA DISPONIBILITE DES RESSOURCES

B - 2 MATERIEL

Section 13: Matériel technique et autres(Consommables et médicaments d'urgence)


(Tableau rempli par l'intermédiaire d'un responsable de chaque salle)

Fonctionnalité(1 =
Etat (1 =bon, 0
Désignation de Matériel Nombre fonctionnel, 0 = non Nombre
=Mauvais)
fonctionnel)

1 - Salle d'urgence

Table d'examen

Appareil de tension artérielle

Stéthoscope

Thermomètre

Haricot

Gants stériles

Salle d'attente avec sièges pour les parents

Tableaux muraux indiquant les directives sur les SONU

2 - Salle de travail/d'accouchement

Trousses stériles d'accouchement

Table d'accouchement avec étrier

gants stériles

181
jaquettes

gazes

Tampons d'ouate

lingerie propre

Jeu de forceps/pinces stériles

ventouse obstétricale

Kit d'aspiration manuelle intra-utérine (AMIU)

Machine à succion avec tube de succion

Asporateur de mucosités pour nouveaux-nés

Cylindre d'oxygène plein avec son chariot et sa clé

Matériel de réanimation pour adulte et nouveau-né

ballons de type Ambu

Appareil de tension artérielle

Stéthoscope

Thermomètre

Poteaux pour intraveineuse, aiguilles à intraveineuses et canules

Civière ou chariot

Tableaux muraux indiquant les directives sur les SONU

3 - Vestiaire/salle de brossage

Blouse de salle d'opération

Chaussures/couvre -chaussures de salle d'opération

182
Bonnets et masques

eau courante et évier à robinets avec commandes cubitales

Brosse et savon de nettoyage

4 - Salle d'opération

Jeux stérilisés d' instruments pour césarienne

Jeux d'instruments pour la dilatation et le curetage

Paquets de lingerie stérile

Gants

Blousees

Gazes

Tampons d'ouate stériles

Tubes à succion et embouts stérilisés

Eclairage de salle d'opération avec ampoule de rechange

Table de chirurgie

Machine à succion

Ballon de réanimation/de type Ambu

Laryngoscope avec piles et ampoules de rechange

Tubes endotrachéaux

Appareil d'anesthésie avec cylindre de rechange rempli d'oxygène

Anesthésiques

Aiguilles de péridurale

183
Trousse pour péridurale

Matériel pour suture

Appareil de tension artérielle

Stéthoscope

Thermomètre

Supports et aiguilles pour IV et canules

Civière ou chariot

5 -Salle d'obstétrique

Lits installés: matelas couverts d'une toile caoutchooutée propres avec drap

Banc ou fauteuil pour accompagnateur

Appareil de tension artérielle

Stéthoscope

Thermomètre

Supports et aiguilles pour IV et canules

Cylindre d'oxygène plein avec son chariot et sa clé

Ordinateur

Ambulance

Registre d'hospitalisation

FIM

184