Rappel anatomique

Cas cliniques en neurochirurgie

Dr ZEGHAL C.
DAR Pitié-salpêtrière
Service d’anesthésie réanimation
neurochirurgicale

Rappel anatomique Rappel anatomique

Rappel anatomique Rappel anatomique

1
 Rappel physiologique
•Cerveau =1350gr = 2% poids corporel
•Reçoit: 12-15% Q cardiaque
•DSC n’est pas réparti de façon homogène:
Substance grise= 4 X blanche
Cellule gliale < 1/2 neurones
•DSC= 40% intégrité Cellulaire
60% activité électrophysiologique
Rappel physiologique
•Autorégulation cérébrale:
Représente l’ensemble des propriétés qu’ont
les Vx cérébraux à modifier activement leurs
diamètres en réponse à une variation de la
pression de perfusion dans le but de maintenir
constant le flux cérébral
Rappel physiologique
• PPC = PAM - PIC
Rappel physiologique
• Activité cérébrale: Toute activité cérébrale,
mentale ou physique, modifie la CMR régionale:
sommeil ↓ la CMR
convulsions ↑ la CMR
• Agents anesthésiques/sédation:↓ la CMR sauf la
kétamine
• Température: L’hypoT° ↓ la CMR; elle abaisse
aussi bien la partie destinée à l’intégrité Caire que
la partie fonctionnelle
Rappel physiologique
Rappel physiologique
•Concept de ROSNER:
1. Autorégulation conservée
2. Le concept d’optimisation de la perfusion
cérébrale est d’augmenter la PPC au delà du
1er point d’inflexion afin de rendre le DSC
indépendant de cette PPC et surtout de
diminuer le VSC, et donc la PIC
2
 Cascade vasoconstrictrice
DSC

Rappel physiologique
PPC
DSC= = Cst
RVC
• Concept de LUND:
50 150 PPC
(mmHg)
1. En l’absence d’autoR cérébrale, le DSC varie
Augmentation
Pression de Perfusion proportionnellement avec la PPC:
cérébrale
HTA
œdème
Augmentation
hypoTA
ischémie
Baisse Résistances Vasculaires
Pression intra- Cérébrales
crânienne (Vasoconstriction)
2. Lésion de la BHE
3. Il faut alors diminuer la PPC en gardant une
Baisse normovolémie et traiter l’œdème cérébral
Volume Sanguin
cérébral

Rappel physiologique Rappel physiologique

• La boite crânienne est
une enceinte inextensible
qui contient
essentiellement:
1. Sang
2. LCR
3. Parenchyme cérébral

Rappel physiologique Rappel physiologique

Sang: Sang:

3
 Rappel physiologique Rappel physiologique

Sang: LCR:

• En dessous de 20 mmHg de
PaCO2 on a une VC
importante donc une hypoxie
tissulaire à l’origine d’une VD
qui vient contrebalancer la VC
induite par l’hypocapnie

Rappel physiologique Rappel physiologique

Volet décompressif:
LCR:

Cas clinique 1 Cas clinique 1

• Patient de 86 ans
• Antécédents: coronaropathie sous kardegic
• Asthénie depuis plus d’une semaine et depuis 24h
installation progressive d’une hémiparésie gauche
• Notion de traumatisme crânien minime il ya 1
mois
• TDM HSD chronique droit
• Prise en charge anesthésique?
• L’HSD chronique est une collection sous
durale de sang pouvant apparaître soit :
spontanément chez le sujet âgé
secondairement à un traumatisme crânien
ancien.
L’intervention consiste en un drainage sous
dural de l’hématome collecté

4
 Cas clinique 1 Cas clinique 1
• Pré opératoire: transfusion de plaquettes car
Kardegic
• VVP X 1
• Masque à oxygène avec capno
• PANI/FC/SpO2
• Per opératoire: AL
• Sédation ou AG avec IOT si patient inconscient ou
agité
• DD tête légèrement tournée du coté opposé à
l’HSD
• ATB prophylaxie/antalgique

Cas clinique 1 Cas clinique 2

• Trou de trépanation • Patient de 25 ans

• +/- drain de Jackson-Pratt • AVP scooter
• GCSi = 7/ anisocorie droite aréactive
• TDM = HSD aigu droit
• Prise en charge péri anesthésique?

Cas clinique 2 Cas clinique 2

HSD aigu = Urgence neurochirurgicale

• Témoin d’un TC grave

• Décès en quelques heures

5
 Cas clinique 2
•AG + IOT + ventilation: crush induction

•Osmothérapie: SSH 20% 4amp = 8gr NaCl en

30min ou mannitol 20% 0.25-1g/kg en 30min

•Bloc en urgence:
Pensez à réaliser un TDM rachis cervical 1. VVP X 2 ou 3 de bon calibre
2. PAI/FC/SpO2/PetCO2/SU/SG
pour tout traumatisé crânien grave 3. Cell saver/Hemocue/matériel de transfusion
4. DD les bras le long du corps
5. ATB prophylaxie
6. Entretien: sufentanil + propofol
7. CI: Halogénés/NO2

Cas clinique 2 Cas clinique 3

• Patient de 18 ans
• Volet large
• Agression par une batte de base-ball en sortie de
• Ouverture de la dure- boite de nuit
mère
• Perte de connaissance initiale puis état de
• +/- Repose de volet
conscience normale. Rentre chez lui. Se couche.
• +/- Contuséctomie
• Absence de réveil. GCS = 5 avec anisocorie
• Monitorage de la
PIC/DVE • TDM: HED
• Prise en charge?

Cas clinique 3 Cas clinique 3

HED = Urgence neurochirurgicale

• C’est un hématome qui se forme entre l’os et la dure-

mère
• Il est dû à une hémorragie post-traumatique par rupture
de l’artère méningée moyenne le plus souvent, ou par
plaie d’un sinus veineux
• Per-opératoire: Idem HSD aigu

6
 Cas clinique 4
• Patient de 45 ans sans antécédent pathologique
notable, proposé pour une cure chirurgicale d’un
méningiome de temporal gauche
• Prise en charge anesthésique?
Cas clinique 4
• Le méningiome est une tumeur bénigne (parfois
maligne, ou dans le cadre d’une méningiomatose)
développé aux dépend des méninges
• ¼ des TC
• Tumeur adhérente aux méninges et hypervascularisée:
difficultés chirurgicales lors de la dissection/ Risque de
saignement
• Elle adhère à la dure-mère et se développe en refoulant
le cerveau ou la moelle épinière, sans l’envahir
• Son évolution est lente et peut s’étendre sur plusieurs
mois voir années

Cas clinique 4 Cas clinique 4

• VVP x 2
• AG et IOT
• SU et sonde thermique
• Position en fonction de la localisation
• PAI/FC/SpO2/Température/PetCO2/
• Cell saver/Hemocue/matériel de transfusion

Cas clinique 5 Cas clinique 5

• Il associe:
1. Troubles moteurs:
paralysie flasque des
• Patient de 30 ans, surpoids, syndrome de la muscles antérieurs de la
queue de cheval jambe
• Prise en charge anesthésique? 2. Troubles sensitifs:
névralgies, anesthesie en
• Position demandée par chirurgien: GP selle, membres inf
3. Troubles sphinctériens:
rétention ou incontinence

7
 Cas clinique 5 Cas clinique 5
• Avantages du GP:
Bonne exposition chirurgicale
Affaissement du fourreau dural
Diminution du saignement veineux épidural

mais

Intervention < 3h
Risque de compression vasculaire et rhabdomyolyse

Cas clinique 5 Cas clinique 5

• Inconvénients du GP: • Monitorage classique: PANI/FC/SpO2/Pet
1. Baisse du retour veineux par séquestration CO2/Température
du sang au niveau des membres inferieurs, • VVP
compression des vaisseaux fémoraux, • AG avec IOT: Bien fixer la sonde d’IOT
compression abdominale par le billot avant retournement
2. Risque de collapsus cardio-vasculaire lors • SU?
du retournement • PAI?

Cas clinique 5 Cas clinique 6

• Vérification systématique des pouls pédieux
• Réauscultation pulmonaire après
retournement
• Vérification des points d’appuis: membres
sup/inf, organes génitaux, yeux et position
de la sonde d’IOT
• Patient de 75 ans, proposé pour cure chirurgicale
d’un canal lombaire étroit
• Pas de trouble sensitivo-moteur ni de trouble
sphinctérien
• Antécédents coronaropathie sous plavix, beta
bloquant, IEC et satatine
• GP demandé par chirurgien
• Prise en charge péri anesthésique

8
 Cas clinique 6 Cas clinique 6
• Avantages du DV:
• Pré opératoire: Mêmes avantages que GP
1. Arrêt médicamenteux? • Inconvénients:
2. Avis cardiologie? 1. Exposition chirurgicale moins bonne que
3. Echographie cardiaque? le GP car accentuation de la lordose
lombaire
4. Position? 2. Compression abdominale
3. Compression vasculaire

Cas clinique 6 Cas clinique 6

• Monitorage classique: PANI/FC/SpO2/Pet • Chirurgie de patients souvent âgés (terrain cardio-
CO2/Température vasculaire)
• VVP X 2 • Chirurgie potentiellement hémorragique
• AG avec IOT: Bien fixer la sonde d’IOT • Laminectomie de décompression : ablation
avant retournement chirurgicale de l’apophyse épineuse et des lames
vertébrales +/- associée à une ostéosynthèse par
• SU? Nombre d’étage/ présence de trouble
plaques vissées et greffe osseuse
sphinctérien
• Durée : 1H pour une lame / 2H ou plus si 2 ou 3
• PAI? Terrain
lames

Cas clinique 7 Cas clinique 7

• Patient de 45 ans, ASA1, proposé pour cure

chirurgicale d’une tumeur de la fosse
postérieure (hemangioblastome)
• Position demandée par chirurgien: P. assise
• Conduite à tenir péri anesthésique?

9
 Cas clinique 7 Cas clinique 7
• Avantages pour l’anesthésiste:
1. Meilleures conditions pour la ventilation
• Indications de la position assise (PA):
- Meilleure course diaphragmatique
1. Chirurgie de la fosse postérieure
- Accès à la sonde d’intubation
2. Chirurgie pinéale 2. Abord veineux facilité: accès aux bras
3. Chirurgie de la charnière cervico- 3. Pas de risque de compression oculaire
occipitale 4. Pas d’œdème de la face et de la langue
5. Moins de saignement

Cas clinique 7 Cas clinique 7

• Avantages pour le chirurgien:
1. Abord facilité pour la fosse postérieure
2. Ecoulement du sang et du LCR hors de la
zone opérée
3. Diminution de la PIC et bonne détente
cérébrale
• Complications:
1. Embolie gazeuse, sera traitée plus tard
2. Hypotension artérielle:
 Bloc sympathique et position assise/ diminution
du retour veineux/ attention si coronarien,
diabétique avec dysautonomie…
 Remplissage vasculaire modéré/Mise en position
progressive/vasopresseurs/jambes
surélevées/Combinaison G-suit/ BAT
2. Respiratoires:
 Migration/coudure de la sonde d’intubation

Cas clinique 7 Cas clinique 7

Hanche à < 90°
3. Autres:
Genou à 30°
• Pneumocéphalie Coussinets sous les talons
• HSD: rupture de veine corticale/ détente cérébrale Tête fléchie /2 travers de doigts entre
importante manibrium sternal et menton
• Etirement du nerf sciatique: flexion modérée des genoux Têtière de Mayfield aussi haut que
• Compression nerveuse direct( cubital/péronier latéral): possible (meilleure accessibilité
protection des points d’appuis aux jugulaires,à la sonde
trachéale…)
• Ischémie médullaire/ quadriplégie : flexion importante de
la tête Bras le long du corps ou sur appuis
bras
• Augmentation de la PIC: flexion importante, gène au Inclinaison de la table entière pour
drainage veineux
↓ hauteur de la tête
• Angle cuisse bassin ouvert: compression des vaisseaux ↑ hauteur des jambes
fémoraux

10
 Cas clinique 7 Cas clinique 7
• Embolie gazeuse: • Pression veineuse cérébrale diminue par rapport à
la pression veineuse centrale; dénivellement entre
1. La complication la plus fréquente et la site opératoire et oreillette droite
plus redoutée • La gravite dépend du volume et du débit de l air
2. Survient dans presque 100% des cas: la pénétrant le système vasculaire
plus part sont dénuées de répercussions • Vasoconstriction réflexe au niveau de la
circulation pulmonaire, augmentation des
hémodynamiques pressions droites: baisse du retour veineux et Qc
3. Peut survenir à tout moment de l’incision • EG paradoxale: ouverture du PFO
à la fermeture

Cas clinique 7 Cas clinique 7

Conséquences de EPG
Embolie artérielle paradoxale

• Baisse de la • Irritation endothéliale

PEtCO2 • Interruption du flux
• Blocage de la artériel
circulation
pulmonaire
• Troubles du rythme cardiaque
• Œdème vasogénique en
• ↑ Espace mort amont
alvéolaire • Instabilité hémodynamique
• Ouverture d’un
• broncho
• HTAP,↑ post charge VD
foramen oval ou d’une • Œdème cytotoxique en
constriction • Ischémie cœur droit aval
communication inter
• Asystolie par obstruction
• Fuite capillaire / auriculaire =>ISCHEMIE
OAP lésionnel Chambre chasse du VD
• Embolie systémique

Cas clinique 7 Cas clinique 7

• La seule véritable contre indication de la
position assise est la persistance d’un
foramen ovale perméable (PFO).
• Sa recherche en pré opératoire doit être
systématique:
1. Echocardiographie transoesophagienne
avec épreuve de bulles sensibilisée par
manœuvre de Valsalva= gold standard Hagen PT .Mayo clin proc 1984
2. Doppler Transcrânien Série autopsique de 965 cœurs

11
 Cas clinique 7 Cas clinique 7
• Traitement EPG:
 Prévenir le chirurgien: interrompre le geste
chirurgical, détecter les bulles, compresses
mouillées pour éviter le passage d’autres bulles,
réparer la brèche veineuse
 Compression des jugulaires pour augmenter la
pression veineuse cérébrale
 Hyperventilation en oxygène pur
 Gonfler la G-suit: augmentation du retour veineux
si instabilité hémodynamique
 Aspiration par le KTVC des bulles d’air

Cas clinique 7 Cas clinique 8

• Monitorage:
PAI par KTA/FC/SpO2/PetCO2+++ • Patient de 72 ans,
G-suit • ACFA et AVC ischémique sous previscan
et cordarone
KTVC
• Cure chirurgicale d’une tumeur cérébrale
2VVP de bon calibre
• Conduite à tenir péri anesthésique?
SU
ST°

Cas clinique 8
• Pré opératoire:
Arrêt du previscan au moins 5 jours avant la
chirurgie
Relais par HBPM à partir de J-3 à doses
curatives avec contrôle de l’hémostase
Pas d’HBPM dans les 24 heures précédant
la chirurgie
Hémostase le matin de l’intervention
Poursuite de la cordarone

12
 Cas clinique 8 Cas clinique 8
• Post opératoire: • Hémostase et neurochirurgie: généralités
Reprise d’une anticoagulation préventive à TP > 70%
J2 post opératoire par des HBPM après avis TCA > 1.2
chirurgien AntiXa < 0.2
Plaquettes > 100 000/mm³
Reprise d’une anticoagulation efficace à
partir de J5 post opératoire après avis
chirurgien

Cas clinique 9 Cas clinique 9

• Patient de 28 ans, ASA 1, admis aux urgences

pour céphalées brutales
• Examen: GCS 15, cephalés persistantes, nausées,
notion de vomissements à domicile
• Vous pensez à quel diagnostic?
• Conduite à tenir?

Cas clinique 9 Cas clinique 9

• L’anévrisme est une

Diagnostic de l’HSA se fait sur:
malformation artérielle
qui prend naissance au • Clinique
niveau de la paroi • TDM sans injection d ’iode
artérielle, formée d’un
sac et d’un collet.
• Ponction lombaire
• IRM

13
 Cas clinique 9
Le diagnostic de l’anévrysme se fait par :
• Angio TDM
• Artériographie
• Angio IRM
Cas clinique 9
Cas clinique 9
• Le traitement précoce (dans les 48
premières heures) du sac anévrysmal
s’impose
• La décision du choix thérapeutique doit
résulter d’une discussion entre chirurgiens,
radiologues et neuro-anesthésistes
• Une embolisation est indiquée dans tous les
cas ou elle est techniquement réalisable,
sinon chirurgie
Cas clinique 9
Cas clinique 9
Classification scanographique Grades de Fischer
• Groupe I: Pas de sang visible
• Groupe II: Hémorragie méningée diffuse sans véritable caillot
• Groupe III: HSA diffuse associée à un aspect de caillot (> 5X3 mm)
dans les scissures inter-hémisphériques ou sylviennes, et dans les
citernes
• Groupe IV: Hémorragie ventriculaire ou hématome intra-cérébral sans
aspect de caillot dans les scissures et les citernes
• Groupe V: Hémorragie ventriculaire ou hématome intra-cérébral avec
aspect de caillot dans les scissures et les citernes
• Groupe VI: Hémorragie méningée limitée à la citerne inter-pédoncul.
Cas clinique 9
• Monitorage standard
• Sonde urinaire, Sonde gastrique, Sonde thermique
• KT Artériel
• 1 VVP 18G pour induction
• 2 VVP 14-16G d’accès facile
• Matériel de transfusion, accélérateur/réchauffeur
(réservation de PSL à l’EFS)
• Cell saver
14
 Cas clinique 9 Cas clinique 9
• AG et IOT
• maintenir une hémodynamique stable
• Lors de la pose du clip temporaire déclencher le
chronomètre, augmenter la PAM pour alimenter
les collatérales pendant le temps du clampage
• Après la pose du clip définitif, augmenter la PAM
pour maintenir une PPC à 70mmHg
• Prévenir le vasospasme (nimodipine ivse)
• Si rupture : hypotension contrôlée et assurer la
compensation des pertes sanguines

Merci

Rapidité et efficacité

15