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La prévention

du suicide
D
epuis 2000, la France fait partie pour lequel toute entreprise est vaine.
de la dizaine de pays dotés d’une La connaissance clinique et scientifique
stratégie nationale d’actions face au permet de dépasser ces représentations
suicide pilotée par la direction générale de la pour montrer l’amplitude du potentiel de
Santé. Le chemin fut long pour passer d’une prévention. Savoir que les personnes veulent
« catastrophe en miettes », qui touche des avant tout arrêter de souffrir, que la mort
individus au destin tragique et leur famille, à n’est pas un but mais un moyen est essentiel
un programme de santé publique, digne de pour les intervenants. Mais des résistances
faire l’objet d’un dossier d’adsp. majeures subsistent face au problème des
Prévenir le suicide n’est pas idée nouvelle armes à feu dont la présence au domicile
mais c’est maintenant une action possible augmente par 5 la probabilité de suicide. Qui
à grande échelle qui est reprise comme s’engagera au plus haut niveau pour que les
Dossier coordonné par priorité dans la loi de santé publique. Les armes à feu, détenues par un foyer français
Jean-Louis Terra différents auteurs de ce dossier montrent sur cinq, ne tuent pas d’abord les membres
les évolutions qui furent nécessaires pour de la famille ?
Professeur de psychiatrie,
passer progressivement de la connaissance La conférence de consensus « La crise
chef de service, CHS Le Vinatier, Bron,
scientifique du problème, la suicidologie, à suicidaire, reconnaître et prendre en charge »
Laboratoire de psychologie de la santé, la mise sur agenda par les responsables a marqué un tournant en servant de base
équipe d’accueil 3729, université Lyon 2 sanitaires afin d’obtenir un ensemble à un vaste programme de formation pour
cohérent d’actions, un plan de prévention. améliorer la compétence des intervenants,
Avoir une stratégie au service d’objectifs, professionnels et bénévoles, dans toutes
dossier

faire évoluer la culture, disposer d’une les régions. Ceux-ci disposent maintenant
technique et d’une organisation sont les d’un langage, d’un système d’évaluation
quatre dimensions à prendre en compte pour ainsi que d’un plan d’intervention communs
déployer un projet de grande envergure. indispensables pour un travail en réseau
Définir un objectif ambitieux demande du efficace. La contribution de Monique Séguin,
courage et surtout une confiance dans dans le cadre de la coopération France
l’engagement et la compétence des différents Québec, instaurée depuis 1998, a été
acteurs. C’est aussi fixer un point de décisive pour le transfert des techniques de
convergence qui ne pourra être atteint que prévention.
par une performance collective à décliner La stratégie nationale est venue compléter
à tous les niveaux. Les comparaisons l’initiative régionale des programmes
internationales, qui ont apporté un éclairage régionaux de santé. L’organisation de la
pour savoir comment les différents pays prévention doit évoluer de l’expérimentation
tentent de prévenir le suicide, ont inspiré la locale à la généralisation des actions dont le
définition de la stratégie nationale. Il existe but est de tisser un filet de sécurité pour les
manifestement plusieurs chemins pour personnes en détresse. C’est certainement
arriver à être successivement ensemble aux un domaine où le plus d’efforts seront à
étapes clé de la trajectoire des personnes qui produire pour que l’excellence devienne
risquent, un jour, de ne plus pouvoir endurer l’ordinaire. Diminuer le nombre de suicides
leur vie. demande de protéger de très nombreuses
Si le changement culturel constitue un axe personnes pour éviter une seule tragédie.
important de tout programme de santé Personne n’a le monopole d’une prévention
publique, le cas du suicide est exemplaire. qui est par essence « interministérielle ».
Les idées reçues sur le suicide et sa Susciter de nouveaux engagements pour
prévention sont légions. La plupart du temps, prévenir le suicide serait le plus beau
elles constituent de très bonnes raisons remerciement pour tous ceux qui ont réalisé
pour en faire un phénomène énigmatique, ce dossier. Chacun peut trouver sa juste place
fascinant, impulsif, imprévisible et inéluctable dans cette mission pleine d’humanité. H

adsp n° 45 décembre 2003 19


La prévention du suicide

Prévenir le suicide :
repérer et agir

Malgré de nombreux préjugés et la crainte que suscite le suicide, il apparaît


maintenant possible de le prévenir. Identifier la crise suicidaire et en évaluer
la dangerosité rendent possible l’action thérapeutique et permettent d’éviter
le passage à l’acte suicidaire. Cela nécessite un réexamen des idées reçues,
une information de tous et la formation des professionnels.

actions pour la prise en charge des personnes qui ont


Prévenir le suicide vu la scène, assuré les secours, celles qui avaient noué
une relation d’attachement avec cette personne (familles,
amis, professionnels, bénévoles), et pour limiter le phé-

L
Jean-Louis Terra a conférence de consensus « La crise suicidaire : nomène de contagion et d’imitation par suicide auprès
Professeur reconnaître et prendre en charge » réalisée par la des personnes vulnérables. Cette postvention peut inclure
de psychiatrie, Fédération française de psychiatrie et financée l’analyse causale des suicides afin de favoriser le retour
chef de service, par la direction générale de la Santé (DGS) a permis, d’expérience pour améliorer la prévention.
outre l’introduction de la notion de crise suicidaire, une Pour chacune des quatre composantes, il existe un
CHS Le Vinatier,
actualisation des connaissances dans le domaine de ensemble de connaissances, de compétences à trans-
Bron, Laboratoire la prévention du suicide. mettre aux professionnels concernés, qui eux-mêmes
de psychologie de Cet apport impose de bien distinguer l’architecture doivent s’inscrire dans des organisations adaptées.
la santé, équipe générale de la prévention du suicide avec : Pour l’intervention de crise, les niveaux suivants
d’accueil 3729,  la promotion de la santé : tout ce qui permet de façon peuvent être proposés :
université Lyon 2 non spécifique de répondre aux besoins des individus en  Intervenants de première ligne : tout professionnel
termes de bien-être physique, psychique et social ; ou bénévole qui travaille directement ou qui peut être en
 la prévention du suicide : toutes les actions indi- contact avec des personnes potentiellement suicidaires
viduelles et collectives qui agissent sur les principaux (par exemple : enseignants, infirmières, animateurs, poli-
déterminants du suicide, comprenant l’identification des ciers…) ; ces personnes travaillent en collaboration avec
personnes à risque, le diagnostic et le traitement des les équipes d’intervention de crise.
troubles psychiques susceptibles de créer une souffrance  Intervenants de deuxième ligne : équipe d’inter-
majeure, ainsi que toutes les mesures générales qui vention de crise et de soutien multidisciplinaire ; ces
limitent l’accès aux moyens du suicide ; équipes travaillent dans différents milieux, hôpitaux,
 l’intervention en cas de crise suicidaire comprenant établissements scolaires, établissements pénitentiaires,
les actions appropriées à chacune des étapes de la ou interviennent dans la communauté. Ces équipes
crise : la phase d’idéation, la phase où le suicide devient prennent en charge l’intervention de crise auprès de
une intention, et la phase de programmation de l’acte personnes suicidaires après l’intervention et le signa-
suicidaire ; lement des intervenants de première ligne.
 la postvention suite à un suicide : l’ensemble des  Troisième ligne : professionnels de psychiatrie

20 adsp n° 45 décembre 2003


Prévenir le suicide : repérer et agir

La formation des professionnels

A fin de favoriser la diffusion des conclu-


sions de la conférence de consensus
sur la crise suicidaire, une formation de
doivent ensuite réaliser trois formations
par an pendant trois ans pour les inter-
venants professionnels et bénévoles des
bénéficier, au plus tôt dans sa trajectoire
de souffrance, d’une intervention adaptée
qui n’est ni un soin, ni une psychothérapie.
formateurs a été organisée par la direction différents milieux : sanitaire, social, ensei- Cet intervention vise à :
générale de la Santé (DGS). Cette action est gnement, travail, pénitentiaire, policier…  repérer une crise suicidaire sous
incluse dans la stratégie nationale d’action Les bénéficiaires sont aux aussi les écou- ses différentes formes et à ses diffé-
face au suicide qui fait l’objet chaque année tants des centres de téléphonie sociale rents stades ;
d’une circulaire ministérielle. qui apportent leur soutien aux personnes  conduire une entrevue pour aborder
La DGS a prévu dans un premier temps en détresse. la souffrance de la personne en crise,
une formation de formateurs destinée à un En janvier 2004, 130 formateurs ont permettre l’expression des émotions et
binôme d’enseignants des équipes univer- bénéficié de l’une des six sessions de la nouer une relation de confiance ;
sitaires de psychiatrie et de psychologie formation mise en place depuis fin 2001.  évaluer l’urgence, c’est-à-dire d’ex-
de chacune des 26 régions. Ce choix a Cette formation financée par la DGS est plorer l’idéation suicidaire, l’existence d’un
été dicté par le souci de favoriser l’intro- effectuée en séminaire résidentiel. scénario (où, quand, comment, avec quoi ?)
duction du contenu de la conférence dans Le programme sur trois jours et demi et la dangerosité suicidaire ;
les enseignements initiaux et continus. permet d’aborder en détail les aspects  intervenir, alerter et orienter selon le
Elle a été étendue ensuite aux psychiatres pédagogiques. Toutes les régions ont degré d’urgence et de dangerosité.
et psychologues non universitaires et à débuté des formations dont le nombre La formation peut être délivrée dans
quelques travailleurs sociaux, infirmières exact est difficile à préciser malgré le suivi le cadre de la formation initiale et de la
et enseignants de l’École nationale d’ad- fait par la DGS. formation continue. Cette dernière permet
ministration pénitentiaire, particulièrement La formation, en elle-même, associe de former rapidement une masse critique
investis dans la prévention du suicide. des données théoriques et des mises en d’intervenants, qui est considérable pour
L’objectif est de disposer de personnes situation à l’aide d’une série de jeux de notre pays puisque la Finlande a formé
ressources, légitimes et compétentes, rôles sur une trame clinique préétablie. Les 100 000 personnes pour parvenir à
dans les régions pour répondre aux intervenants formés doivent être compé- infléchir le taux de suicides en quelques
nombreuses demandes. Les formateurs tents pour qu’une personne en crise puisse années. H

et/ou de santé mentale (essentiellement psychiatres, En prenant pour sujet la crise suicidaire, cette confé-
psychologues, infirmières) qui prennent en charge les rence de consensus pose très directement la question
personnes en urgence élevée qui nécessitent une de savoir s’il est vraiment possible d’empêcher quel-
intervention spécialisée, notamment en raison de qu’un de se suicider. Face à cette incitation à intervenir,
l’importance de la psychopathologie qui sous-tend la des résistances sont exprimées tantôt sur la légitimité
crise suicidaire. d’une attitude active, tantôt sur l’efficacité de l’action.
Ces résistances sont fondées sur un ensemble d’idées
Construire une culture commune par la formation reçues et de croyances. Les dépasser est l’étape initiale
Une telle organisation suppose que les intervenants de toute action de formation.
de différents niveaux partagent une culture commune La première partie de la formation nationale aborde
sur le suicide et sa prévention. Ils ont besoin, pour ainsi la question des croyances et des mythes à propos
être « successivement ensemble » sur une trajectoire du suicide et de sa prévention. Ces croyances peuvent
de souffrance afin de proposer un soutien et des soins influencer fondamentalement l’attitude des intervenants
cohérents et pertinents, de se connaître, de se com- devant une personne en difficulté.
prendre et de se faire confiance réciproquement.
Les conférences de consensus ont un véritable impact Dépasser les idées reçues sur le suicide* * Cette partie reprend
sur les pratiques professionnelles dans la mesure où La prévention du suicide ne peut être un domaine réservé partiellement le texte
la diffusion des recommandations est prolongée par à quelques spécialistes. Comme chaque citoyen peut du manuel du formateur
rédigé par Monique
des actions d’implémentation. Le ministère de la Santé avoir un jour ou l’autre à intervenir auprès d’une per-
Séguin et Jean-Louis
(DGS) a choisi de faire de la formation un axe prioritaire sonne en détresse, il est essentiel que la prévention Terra. Ce document est
de la stratégie nationale d’action face au suicide, en se fonde sur des représentations partagées et exactes. seulement remis aux
septembre 2000. La DGS organise depuis 2001 une Parmi de très nombreuses idées reçues, les suivantes formateurs nationaux.
formation nationale (lire l’encadré ci-dessus), dont la sont retrouvées presque constamment.
première étape est une formation de formateurs. Ces
derniers, psychiatres et psychologues, effectuent des « Les personnes qui veulent se suicider ne donnent pas
formations auprès de professionnels et de bénévoles d’indication sur leur intention à leur entourage avant
œuvrant dans les 26 régions françaises. Ils sont plus de le faire »
de 120 depuis janvier 2004. Huit personnes sur dix donnent des signes précurseurs

adsp n° 45 décembre 2003 21


La prévention du suicide

de leurs intentions ou en parlent avant de faire une d’en parler à un jeune qui n’y avait jamais pensé peut
tentative de suicide. Il est aussi faux de croire que « les l’inciter à recourir à cette solution.
personnes qui le disent ne le font pas » que « si elles en Parler du suicide, c’est avant tout ouvrir la porte
parlent, elles ne le feront pas ». L’intention suicidaire, à un dialogue, écouter la souffrance de l’autre et en
ou la crise suicidaire, est un processus, alors que le accepter l’existence. Demander : « Souffrez-vous au
passage à l’acte peut se produire de manière impulsive. point de penser à vous suicider ? » c’est reconnaître le
De même, pour la personne qui souffre, le suicide est malaise et favoriser le « Parlez-moi de ce qui ne va pas ».
une façon de mettre fin à une douleur intolérable et cela, En discuter permet à la personne d’exprimer une idée,
après avoir tenté de plusieurs façons, sans succès, de une émotion qui l’habite et de dissiper graduellement
trouver une solution à ses problèmes. Il vaut toujours l’angoisse. C’est de cette manière que l’individu pourra
mieux prendre au sérieux les verbalisations suicidaires sentir que la douleur est plus supportable et ainsi envi-
et vérifier si la personne souffre au point de vouloir sager des recours autres que le suicide.
mourir. Dans le même sens, il est souvent plus profitable,
à long terme, de ne pas cacher aux enfants et aux
« Le geste suicidaire résulte bien d’un choix » adolescents la cause réelle de la mort, même quand
On entend souvent dire que le geste suicidaire est le il s’agit d’un suicide. Il est possible que les jeunes
choix de l’individu, que c’est lui, ou elle, qui décide de apprennent d’une façon insoupçonnée la vraie nature
mettre fin à sa vie. Il est toujours difficile d’aborder la de la mort de cette personne chère. Cette découverte,
question du choix parce qu’elle vient heurter la notion si les parents cherchent à cacher la vérité, ne fera
de liberté fondamentale. qu’envenimer la situation et qu’accentuer la déception
Par le biais du suicide, l’individu ne recherche pas ainsi que le manque de confiance à un moment où le
nécessairement la mort, mais une manière de mettre fin jeune vit déjà suffisamment de pertes. Il faut donc être
à la souffrance qui a atteint un seuil insupportable. Pour ouvert et en mesure d’apporter les faits au sujet de
l’individu qui croit avoir épuisé toutes ses ressources, cette perte, afin que les jeunes endeuillés puissent
le recours au suicide peut sembler la seule solution à vivre leur deuil adéquatement.
une douleur devenue accablante. En fait, ce n’est pas
que le suicide soit réellement la seule solution qui « Les personnes qui menacent de se suicider ne le font
lui reste, mais probablement la seule que l’individu que pour attirer l’attention »
en souffrance perçoit et à laquelle il porte de plus en « Il fait cela pour nous manipuler ! » Souvent, on peut
plus attention. penser ou croire que les personnes suicidaires ne sont
que manipulatrices. La réalité affective et émotionnelle
« Pour se suicider, il faut être courageux » du geste suicidaire est plus complexe. Les personnes
Interpréter le suicide en termes de lâcheté et de courage essayent avant tout de diminuer leur tension.
ne permet pas d’expliquer la réalité. La plupart des En cas de troubles de la personnalité, elles peuvent
personnes suicidaires ne qualifient pas le suicide chercher à obtenir des solutions de la part de leur
comme un geste de lâcheté ou de courage. Pour elles, entourage ou des intervenants, quitte à utiliser la pers-
le suicide est une manière de mettre fin à la souffrance. pective de leur suicide pour avoir plus d’influence. Dans
Il n’est donc pas question ici de sensationnalisme ou ces situations, une consultation spécialisée doit être
d’héroïsme. envisagée. Ces personnes ont un taux de suicides plus
Percevoir le geste suicidaire en termes de lâcheté et élevé. Une diminution du « chantage au suicide » marque
de courage n’est qu’une façon de sous-entendre que souvent la période qui précède le suicide.
seuls les gens « lâches » ou « courageux » ont recours
au suicide, et non les autres. Le fait que certaines « Le suicide est impulsif »
personnes croient que le suicide est courageux peut Les personnalités avec un trait d’impulsivité font partie
de toute évidence influencer de façon tragique le choix des facteurs de risque de suicide. Le caractère impulsif
des jeunes personnes vulnérables et influençables, qui tient au délai parfois court entre le dernier événement
vivent des difficultés majeures. Cette perspective du et le suicide. L’examen attentif de la trajectoire de souf-
suicide peut donc faire croire à certains individus qu’en france montre habituellement que cet événement est
adhérant au suicide, ils pourront, en plus de mettre fin le dernier d’une longue suite. Un événement de faible
à leurs souffrances, trouver l’attention et l’estime tant importance peut devenir insurmontable à une personne
désirées. Lorsque les médias relatent un suicide en en crise. La disproportion entre l’événement et le décès
insistant sur le caractère courageux de l’acte, il existe favorise l’hypothèse de l’impulsivité. Se donner la mort
un risque d’imitation quand la personne décédée est représente une décision ultime qui, en général, mobilise
admirée. au maximum les possibilités de réflexion.
Deux autres éléments ralentissent le processus :
« Parler du suicide à quelqu’un peut l’inciter à le faire »  d’une part, la recherche d’un moyen qui apporte
Beaucoup de parents ou d’éducateurs craignent de la mort à coup sûr, en entraînant le minimum de souf-
parler du suicide aux jeunes. Ils croient que le fait frances ;

22 adsp n° 45 décembre 2003


Prévenir le suicide : repérer et agir

 et, d’autre part, le processus de « clôture » de sa de la dépression par les médecins généralistes lors de
vie en disant adieu aux être chers (visites, coups de l’expérience de l’île de Götland entraîne une diminution
téléphone, lettres…) et en mettant en ordre divers élé- des arrêts de travail, des hospitalisations et diminue de
ments (dons d’objets, testament, rangements…). 50 % le suicide chez les femmes (lire encadré p. 26).
L’utilisation des nouveaux antidépresseurs, plus
« Le suicide est agressif » maniables par les médecins généralistes, serait un
La découverte du corps de la personne décédée est facteur à l’origine de la diminution du nombre de sui-
toujours un traumatisme. Quand ce sont les proches, cides dans de nombreux pays.
voire les enfants, il n’est pas possible de penser à l’effroi
provoqué par la scène. La lecture des lettres laissées « Limiter l’accès aux moyens de suicide ne sert à rien »
par les personnes décédées apporte, en général, une La réduction de l’accessibilité aux moyens est souvent
tout autre perception. Ces lettres insistent sur leur conçue comme sans efficacité. L’idée est que les per-
souffrance, le sentiment d’avoir tout essayé et de ne sonnes suicidaires sont bien décidées à mourir et
jamais arriver à trouver des solutions. Ces lettres sont qu’elles trouveront toujours un moyen. Les actions
souvent protectrices à l’égard de ceux qui restent et conduites dans différents pays ou localités démon-
les mots de remerciements sont fréquents. trent le contraire.
Ces considérations sont importantes pour ne pas La détoxification du gaz de ville en Grande-Bretagne
transformer le suicide en un trouble psychopathologique a conduit à une réduction très importante des décès
en soi qui aurait sa propre autonomie et qui serait par ce moyen, sans transfert vers un autre moyen. Les
prédéterminé. mesures portant sur les pots catalytiques des véhicules
Les idées reçues portent aussi sur les moyens de ont eu aussi un effet sensible sur le nombre de suicides
prévention. Celles-ci sont issues de celles qui portent sur par inhalation des gaz d’échappement.
le suicide, elles méritent pour certaines d’être citées. La diminution de l’accessibilité aux armes à feu est
une des mesures efficaces pour diminuer le nombre
de suicides (lire l’encadré page 24). Le retard de la
Quelques idées reçues sur la prévention à dépasser France dans ce domaine est un paradoxe quand on
examine les investissements pour réduire des risques
« La crise suicidaire est un processus irréversible que où le nombre de décès est très inférieur. Cette action
rien ne peut arrêter » pourrait être intégrée aux autres actions pour améliorer
La prévention du suicide est souvent positionnée très la sécurité domestique.
en amont de la crise suicidaire, par la promotion de la La réduction de l’accès aux moyens peut porter sur
santé et en aval de la tentative de suicide. Les inter- d’autres mesures comme la prescription des médi-
venants expérimentés ont une perception différente caments, ou encore la limitation de la publicité faite
car ils se rendent compte qu’une intervention, minime au suicide et aux moyens de suicide. Le phénomène
en apparence, peut influer sur le cours du processus d’imitation du suicide peut être limité par la façon dont
suicidaire presque à tous ses stades. Des personnes la presse relate les suicides. Il existe un risque à dire
qui ont entamé leur geste suicidaire appellent des ser- que la personne décédée avait tout pour être heureuse,
vices d’aide, des personnes qui allaient se jeter sur les que son suicide est un acte de courage, et si, on insiste
voies du métro viennent dire leur détresse et leur projet sur le moyen utilisé.
à la personne qui se trouve au guichet. L’intervention
de crise suicidaire s’appuie sur le fait que la personne
est ambivalente et qu’un soulagement, même léger, de Conclusion
la souffrance peut différer l’acte. L’amélioration de la Le suicide est un sujet tellement douloureux qu’il est
détection et de l’intervention peut apporter des résultats l’objet de nombreuses rationalisations ou croyances.
rapides dans la mesure où la crise suicidaire a une Les idées s’accumulent pour penser que rien ne peut
durée limitée. Les personnes suicidaires se donnent changer le cours de choses ou que c’est une affaire
souvent une chance jusqu’au dernier moment. Le taux de spécialistes. Dépasser les idées présentées plus
de consultation la dernière semaine, voire le dernier haut est important pour aborder la prévention telle
jour, en témoigne. qu’elle ressort des recherches et des expériences
internationales.
« Les antidépresseurs augmentent Le processus suicidaire peut être considéré comme
le risque de suicide » métastable dans le sens où une autre solution qui
L’assimilation des antidépresseurs aux autres psycho- apporte du soulagement peut être presque immédia-
tropes est fréquente. De plus, le risque d’augmenter tement efficace à court terme. L’intervention lors de
le risque de passage à l’acte suicidaire en début de crises suicidaires repose sur cette potentialité ; il suffit
traitement a été enseigné pendant des décennies, alors de peu pour différer le projet suicidaire ou pour le faire
qu’aucune étude n’étaye cette affirmation. progresser. Il est important que les préjugés ne freinent
En réalité, l’amélioration du diagnostic et du traitement pas cette possibilité. H

adsp n° 45 décembre 2003 23


La prévention du suicide

La limitation de l’accès aux moyens du suicide : l’exemple des armes à feu


Rendre l’accès aux armes à feu de poing dans l’année qui suit l’achat l’intoxication médicamenteuse ou
plus difficile a une incidence en Californie. l’utilisation d’un objet tranchant.
 L’acquisition par une femme
favorable sur la diminution des d’une arme de poing augmente de Prévenir le suicide par la réduction
décès par suicide. C’est ce que 38 fois le risque de suicide dans de l’accès aux armes à feu
montrent les résultats des pays l’année qui suit l’achat. Adoptée par plusieurs pays, dont l’An-
qui ont mis en œuvre cette Ainsi, une arme à feu entreposée à gleterre et l’Australie, cette stratégie
mesure. domicile peut être une menace impor- associe des incitations pour limiter le
tante, si son propriétaire ou un membre nombre d’armes dans les foyers et

L e film reportage de Michael Moore,


Bowling for Columbine, pourrait
inciter à penser que la France est
de son entourage présentent une crise
suicidaire ou des accès de violence à
l’endroit de leurs proches. L’arme à feu
pour les entreposer avec sécurité.
Les politiques de réduction du
nombre d’armes partent du fait que
épargnée par le problème des armes est un moyen fréquemment utilisé dans le nombre de suicides par ce moyen
à feu. Ce qui est presque exact pour les cas d’homicide suivi de suicide. est proportionnel au taux de foyers qui
les homicides et les accidents ne Cette séquence dramatique représente en détiennent (figure 1)1. Seulement
l’est pas pour le suicide. Environ environ 1 % des suicides. 4 % des foyers anglais détiennent une
22 % des foyers français détiennent L’excès de risque de suicide est arme à feu. Ce taux peut constituer un
au moins, une arme à feu et dix décès attribuable à la létalité considérable élément de compréhension d’un taux
surviennent, en moyenne, chaque jour des armes à feu, qui est évaluée à de suicide qui est deux fois moindre
par l’utilisation de ce moyen. Huit sont 92 %1. La létalité élevée oriente les qu’en France. L’Australie vient de
des suicides et deux sont des homi- personnes suicidaires vers le choix réaliser le rachat de 500 000 armes
cides ou des accidents. Une arme à de ce moyen quand il leur est acces- aux propriétaires qui n’en avaient
feu a été le moyen utilisé pour 2 950 sible. La rapidité de la mise en œuvre plus l’usage. Une telle opération est
suicides en 1995 en France (source ne donne pas de temps de réflexion estimée rentable si l’on considère les
Inserm/CépiDc), soit environ le quart pour stopper le processus suicidaire. coûts induits par les blessures et par
des suicides. La stratégie nationale D’autres moyens ont un délai de mise les décès1. Mais surtout elle réduit le
d’action face au suicide 2000-2005 en œuvre qui donne une chance d’in- nombre des endeuillés par suicide et
inclut dans ses objectifs la limitation terrompre le geste en cours, comme aussi celui des victimes secondaires
de l’accès à ce moyen très létal.
figure 1
Un risque démontré Pourcentage des foyers avec une arme à feu en 1993, et taux de
 Les résultats des recherches épi- mortalité par arme, par région (moyenne de 1990-1996)1
démiologiques (cas/témoin) indiquent
Sur cette figure la France se situerait au même endroit du nuage que le Québec.
qu’il y a 4,7 fois plus de risques de
suicide et 2,7 fois plus de risques ��
d’homicide dans un foyer où il y a �������������������������������
une arme à feu que dans celui où il
n’y en a pas.
��������������������������������

 De plus, le risque de meurtre


��
d’une femme est 5 fois plus élevé ���������������������
dans un foyer pourvu d’une arme
à feu.
 Si une arme à feu est gardée
��
constamment chargée, le risque
Jean-Louis Terra de suicide est multiplié par 9, mais
�������� �������
Professeur de descend à 3 si l’arme est verrouillée
ou rendue inopérante. ������
psychiatrie, chef �������� ������������
 La présence d’une arme dans un � �����������
de service, CHS ���������
domicile « tue » 22 fois plus souvent
Le Vinatier, Bron, ��������� �������
quelqu’un du foyer qu’un agresseur
Laboratoire de extérieur. �������������������������
psychologie de  Le fait de posséder une arme ou �
la santé, équipe d’en faire l’acquisition augmente de � �� �� �� �� �� �� ��
d’accueil 3729, 7 fois le risque de suicide par arme ������������������������������������������
université Lyon 2

24 adsp n° 45 décembre 2003


Prévenir le suicide : repérer et agir

quand les proches découvrent le corps,


La crise suicidaire :
notamment quand ce sont des enfants
en bas âge. évaluation du
potentiel suicidaire
L’entreposage sécuritaire impose
de faire un acte raisonné, en déver-
rouillant le système de protection,
avant le geste ultime. Ces opéra-
tions ralentissent la mise en œuvre
et modalités
de l’arme2.
La mise en place d’un délai de d’intervention
réflexion lors de l’achat, complété

C
ou non par une enquête auprès des Michel Walter omme toute crise, la crise suicidaire traduit un
personnes vivant dans le foyer, est un Professeur des moment de rupture de l’équilibre relationnel du
mécanisme de prévention qui a été universités-praticien sujet avec lui-même et avec son environnement.
mis en place au Québec au sein d’un hospitalier, chef Elle se caractérise par une période de désorganisation
ensemble très complet de mesures. qui culmine en une phase aiguë, avant de se conclure
de service du
Le nombre annuel de décès par armes par une période de récupération. Si le risque majeur
Service hospitalo-
à feu est passé de 1 400 en 1980, à en est le suicide, le geste suicidaire ne représente
moins de 1 000 en 19982. universitaire de qu’une des sorties possibles de la crise, les autres
Le retrait immédiat par les forces psychiatrie d’adultes manifestations pouvant être la fugue, l’agressivité,
de l’ordre d’une arme à feu à une et de psychologie l’abus d’alcool et de toxiques, ou toute autre conduite
personne ayant un projet d’homicide médicale, de rupture permettant d’éliminer la souffrance causée
ou de suicide est possible en France CHU de Brest par une situation difficile.
depuis la loi du 15 novembre 2001. Représentée comme la trajectoire qui va du sentiment
Peu de publicité a été faite à cette d’être en situation d’échec à l’impossibilité de sortir
possibilité alors qu’une personne sui- de cette impasse et de concevoir une issue autre que
cidaire sur cinq est « exposée » à une la mort, avec l’élaboration d’idées suicidaires de plus
arme à feu à son domicile. Il n’existe en plus fréquentes et envahissantes jusqu’au passage
pas pour l’instant de recommandations à l’acte, elle ne répond pas à un cadre nosographique
largement diffusées aux cliniciens et précis. Pour autant la crise suicidaire n’est pas tota-
autres intervenants. lement imprévisible. Son potentiel suicidaire peut être
La réduction de l’accessibilité aux évalué et des interventions organisées.
armes à feu est un axe de prévention
encore trop peu développé en France. Évaluer le potentiel suicidaire (risque,
Son intérêt réside dans le fait, qui urgence, danger) ?
a été démontré, qu’il n’y a pas de L’évaluation du potentiel suicidaire est triple ; elle doit
transfert vers un autre moyen de prendre en compte les facteurs de risque prédisposant
suicide de létalité comparable2. à l’apparition du geste, les facteurs d’urgence rendant
L’objectif premier n’est pas de faire compte de l’imminence du passage à l’acte et les fac-
disparaître les armes à feu, mais teurs de danger. Un quatrième niveau, plus rarement
de faire en sorte que ceux qui les évoqué, est constitué par le repérage de facteurs de
détiennent, ainsi que leur entourage, protection [32].
Les références
en soient, moins souvent, les pre- entre crochets
mières victimes. H renvoient à la Identifier les facteurs de risque
bibliographie p. 62. Le contexte suicidaire doit être analysé en distinguant fac-
Nous remercions Antoine Chapdelaine pour
2

son expertise dans ce domaine. La politique teurs de risque biographiques et psychopathologiques.


conduite au Québec sous son impulsion Les facteurs biographiques
épargne chaque année de nombreuses vies. Ces facteurs de risque sont bien identifiés : antécédents
1. Miller, T. and Cohen, M. « Costs of gunshot de tentatives de suicide (TS), statut familial et sociopro-
and cut/stab wounds in the United States, with fessionnel, certaines maladies somatiques. Toutefois,
some canadian comparisons ». Accid Anal Prev un facteur de risque est dans une relation de corrélation
1997 ; 29 [3] : 329-41. avec la survenue d’un phénomène et concerne une
2. Lavoie M., Cardinal L., Chapdelaine A., St-
Laurent D. « L’état d’entreposage des armes population ; il ne se situe donc pas au niveau de la
à feu au domicile au Québec ». Maladies chro- causalité individuelle. De plus, les phénomènes suici-
niques au Canada. 2001, 22 ; 1 : 26-32. daires répondent à un modèle plurifactoriel impliquant
à la fois des facteurs socioculturels, environnementaux

adsp n° 45 décembre 2003 25


La prévention du suicide

et psychopathologiques. Enfin, ces différents facteurs  Les antécédents de tentative de suicide repré-
sont en interaction les uns avec les autres. Il ne s’agit sentent l’élément biographique le plus « à risque » : 30
donc pas d’un modèle additif mesurant le risque final à 40 % des suicidants récidivent, généralement dans
à partir d’une sommation de différents facteurs de l’année qui suit le premier épisode, et 10 % décèdent
risque, mais d’un modèle intégratif aboutissant au fait par suicide dans les dix ans (1 % par an). Par ailleurs,
que l’impact de chacun d’eux dépend de la présence les antécédents familiaux de décès par suicide sont
ou de l’absence d’autres éléments. Toute politique de également un facteur de risque.
prévention doit évidemment tenir compte de ces données  Le statut familial et socioprofessionnel : l’isolement
(corrélation, plurifactorialité, interaction) au risque de affectif expose plus les veufs, célibataires, divorcés
passer à côté de son objectif [33]. ou séparés ; les situations de désinsertion ou de

Dans l’île de Götland : de l’expérimentation au réalisme de l’expérience


L’expérience de Götland, en été mis en place en concertation partir de cas et la distribution de
Suède, est souvent citée en avec le Comité pour la prévention documents.
et le traitement de la dépression Le programme a été répété deux
exemple de ce que l’on peut (CPTD), le service de psychiatrie de fois en 1983 et deux fois en 1984,
faire pour prévenir le suicide Götland et le secrétariat à l’éducation pour donner à tous les généralistes
en agissant sur la formation du du comté. Le nombre de patients l’occasion de participer (ce qui n’a
corps médical. référés à l’hôpital par généraliste, pas été toujours le cas).
de cas d’urgence enregistrés en L’évaluation réalisée fin 1985 et

D ans les années soixante-dix, dans


l’île de Götland (56 000 habi-
tants), située au large de Stockholm,
psychiatrie, le nombre d’arrêts de
maladie accordés en médecine
générale pour troubles dépressifs,
portant sur les indicateurs utilisés a
montré que :
 Le nombre de patients adressés
le nombre de patients souffrant de les prescriptions des généralistes en à l’hôpital pour dépression a diminué.
troubles dépressifs et la prescription relation avec la maladie dépressive, Dans le même temps, le nombre de
de médicaments anxiolytiques, hypno- l’hospitalisation en psychiatrie pour patients hospitalisés pour dépression
tiques et sédatifs étaient supérieurs troubles dépressifs, ainsi que le majeure a diminué et atteint un taux
à la moyenne nationale. Quelques nombre de suicides et l’intensité des inférieur à la moyenne nationale. L’ex-
variations avaient été observées, contacts avec le système de santé plication de W. Rutz est que les géné-
mais leurs effets étaient restés (généralistes et/ou psychiatres) ont ralistes, une fois formés au traitement
transitoires et sans effet notable sur constitué autant d’indicateurs repérés de la dépression (même majeure),
les taux de suicides, supérieurs à la à quatre périodes entre 1982-1983 se sont sentis plus à même de les
moyenne nationale. Dans le même et 19861. prendre en charge à domicile.
temps, les médecins généralistes Les « enquêtes » portaient sur
de Götland exprimaient le sentiment la connaissance des généralistes
qu’ils rencontraient fréquemment des des troubles dépressifs et de leurs Schéma du programme éducatif
syndromes dépressifs. Ils se disaient pratiques. L’objectif du PEMG était
Octobre 1982 à Période contrôle I
désarmés pour faire face à ce type d’améliorer la connaissance que les janvier 1983
de problèmes et mentionnaient leur praticiens avaient de la dépression.
souhait d’accéder à une formation Dans ce but, une série de cours Février 1983 Enquête 1
sur le sujet. portant sur l’étiologie et la pathogénie PEMG 1
L’hypothèse a été faite qu’un de la dépression, la classification des
nombre significatif de personnes différentes formes, les traitements, Octobre 1983 à Période contrôle II
présentant un risque suicidaire les âges de la dépression, les traite- janvier 1984
restait en dehors de tout contact ments à long terme, la suicidologie,
Février 1984 Enquête 2
avec le corps médical et que répondre l’environnement psychosocial, les
aux demandes des généralistes par déprimés et leurs familles ont été PEMG 2
le biais d’une formation pourrait mis en place. La formation incluait
Octobre 1984 à Période contrôle III
contribuer à une amélioration de la aussi des groupes de discussion à janvier 1985
situation.
Agnès Batt 1. Rutz W., Wallinder J., Eberhard G. et al. Février 1985 Enquête 3
Inserm, « An educational program on depressive dis-
La mise en œuvre orders for general practitionners on Götland:
faculté de Octobre 1985 à Période contrôle IV
Un programme d’éducation des background and evaluation ». Acta Psychiatr. janvier 1986
médecine, Rennes médecins généralistes (PEMG) a Scand. 1989 : 79 : 19-26.

26 adsp n° 45 décembre 2003


Prévenir le suicide : repérer et agir

fragilisation socioprofessionnelle (chômage, emploi suicidants est un peu moins élevée que celle des sui-
précaire, retraite récente) représentent également un cidés, le risque de conduites suicidaires est néanmoins
facteur de risque. nettement augmenté en cas de troubles psychiatriques,
 Certaines maladies somatiques : les affections notamment dans la dépression.
chroniques favorisent les conduites suicidaires d’autant  Les syndromes dépressifs : le risque permanent
plus qu’elles sont hyperalgiques, fonctionnellement est d’autant plus grand que le tableau est celui d’une
handicapantes ou réputées incurables. dépression mélancolique, surtout dans les formes avec
des idées d’autoaccusations délirantes ou dans les
Les facteurs psychopathologiques formes anxieuses ; les troubles unipolaires exposeraient
Si la prévalence de la morbidité psychiatrique des plus au risque suicidaire que les troubles bipolaires. Les

 Le nombre de journées d’arrêt de les taux de suicides. La prescription « syndrome dépressif masculin » qui
travail a diminué et parallèlement la d’antidépresseurs s’était stabilisée comprendrait une faible tolérance
durée moyenne des arrêts de travail au niveau de la Suède, la prescription au stress, un comportement de
pour dépression a augmenté. des tranquillisants, sédatifs et hypno- « acting-out », un faible contrôle de
 La prescription des antidépres- tiques avait diminué, reflet probable l’impulsivité, une charge héréditaire
seurs a augmenté de 52 %, celle du d’une meilleure reconnaissance de d’abus de produits toxiques et une
lithium est restée stable et une plus certaines pathologie. Rutz et al. [21] histoire de suicide (description sup-
grande prudence a été notée dans la en concluent que les effets du PEMG portée par les résultats de l’étude
prescription des sédatifs, hypnotiques ont été strictement limités, dans le Amish et le concept de van Praag4).
et tranquillisants. temps, à la durée du programme, ce Cela les conduit à développer l’échelle
 Le taux de suicides sur l’île est qui leur permet d’affirmer que les de dépression masculine de Götland
passé de 25/100 000 en 1982 à effets étaient réels et non pas un et à repenser le concept de PEMG,
7/100 000 en 1985. L’éventualité simple reflet de la tendance nationale. pour prendre en compte la spécificité
d’une diminution du taux de suicides Par contre, ils en concluent que de décrite.
indépendante du programme a été tels programmes, pour être efficaces En conclusion, l’optimisme de
éliminée par la mise en parallèle avec sur le long terme, doivent être répétés l’expérimentation des années 1983-
les taux observés au plan national, environ tous les deux ans. 1986 est passée par l’épreuve de
qui avaient diminué, eux aussi, mais Les auteurs ont noté, d’autre l’expérience de terrain et des défis
de façon beaucoup moins nette. En part, que c’était principalement les de la recherche. Un réalisme prudent
1985, la différence était statisti- taux de suicides chez les femmes a émergé, porteur d’argumentations
quement significative. qui avaient diminué, alors que les à venir, d’autant que, en Suède tou-
 En outre, l’analyse du coût du taux chez les hommes restaient jours, Isacsson et son équipe [11],
programme montrait un bénéfice pour pratiquement inchangés, en lien prônent l’utilisation systématique
l’économie nationale net (évalué à avec le fait que les déprimés de des antidépresseurs pour réduire
150 000 000 F de 1988). sexe masculin avaient moins de de façon conséquente les taux de
 Enfin, la bonne acceptation de la contacts avec le système de soins suicide, en opposition aux travaux
procédure par les généralistes était ou étaient moins compliants. D’autre de van Praag cités. H
soulignée. Les auteurs du programme part, les généralistes, y compris ceux
pouvaient donc conclure que ce type qui ont suivi un PEMG, auraient du
de programme était un succès et que mal à identifier une dépression chez
le modèle pouvait servir dans d’autres un homme du fait d’une symptoma-
domaines. tologie atypique. D’où ce paradoxe
d’un pays, la Suède, où les hommes 2. Rutz W. « Improvement of care for people
Qu’en est-il trois ans après l’arrêt apparaissent, dans les statistiques, suffering from depression: the need for com-
du programme éducatif ? deux fois moins déprimés que les prehensive education ». International Clinical
Psychopharmacology. 1999 : 14 (suppl) :
En 1988, soit trois ans après la fin du femmes mais se suicident cinq fois S27-S33.
programme, seuls 72 % des généra- plus. Ils en déduisent que, pour être 3. Walinder J., Rutz W. « Male depression and
listes qui avaient suivi tout ou partie efficace, un programme d’éducation suicide ». International Clinical Psychopharma-
des formations pratiquaient encore soit s’intégrer dans un plan d’en- cology. 2001 ; 16 (supp 2) : S21–S24.
4. Van Praag H. M. « Why has the antide-
sur l’île. La prise en charge hospi- semble, global et polyvalent2. pressant era not shown a significant drop
talière des patients déprimés avait Poursuivant leur réflexion, Walinder in suicide rates ? » Crisis. 2002. 23 [2] :
remonté, au niveau national, ainsi que et Rutz3 suggèrent l’existence d’un 77-82.

adsp n° 45 décembre 2003 27


La prévention du suicide

dépressions réactionnelles ou névrotiques augmentent mieux organiser sa prise en charge dans les 24 ou 48
également le risque de passage à l’acte. heures. Il est souhaitable d’explorer :
Le risque est accru si la séméiologie dépressive  Le niveau de souffrance psychique, avec en parti-
comporte la présence d’une agitation anxieuse, d’une culier l’intensité du sentiment de désespoir, mais aussi
insomnie grave, d’un repli sur soi, d’une perte de plaisir de dévalorisation, d’impuissance, voire de culpabilité.
(anhédonie), d’un sentiment de désespoir et si l’évo-  Le niveau d’impulsivité « trait » et « état » marqué
lution de la maladie dépressive est récente. Enfin une par une instabilité comportementale, des antécédents
comorbidité associant anxiété et/ou conduites addictives de passages à l’acte, de fugues ou d’actes violents,
et des conditions de vie dominées par l’isolement sont des troubles panique, réalisés au mieux chez la per-
des facteurs aggravants. sonnalité borderline.
 Les psychoses : dans la schizophrénie, le risque  Le degré d’intentionnalité (apparition d’idées de
suicidaire est toujours présent (10 % des schizophrènes suicide passives ; présence d’idées actives et préva-
décèdent par suicide), soit à la phase initiale de la maladie lentes ; rumination suicidaire ; cristallisation et planifi-
(bouffée délirante aiguë inaugurale), soit à la phase cation d’un scénario suicidaire). Ainsi, le scénario sui-
d’état (prise de conscience de la psychose), soit lors cidaire doit être adéquatement et précisément évalué
d’une phase dépressive (dépression post-psychotique). par des questions concernant le « où », le « quand » et
Dans les délires chroniques non schizophréniques, les le « comment ».
conduites suicidaires sont moins fréquentes.  L’événement précipitant (perte, conflit), qui n’est
 Les conduites addictives : il parait utile de distinguer souvent que le dernier d’une longue série.
les équivalents suicidaires (overdose toxicomaniaque ou
conduites d’alcoolisation massives aboutissant au coma Évaluer la dangerosité du scénario suicidaire
éthylique) et les tentatives de suicide. Ces dernières La potentialité mortelle du scénario suicidaire doit
surviennent électivement lors d’un état confusionnel par être évaluée en repérant les intentions du patient,
absorption massive ou à l’occasion d’une dépression les moyens qu’il pense utiliser et l’accessibilité à ces
et/ou d’une crise aiguë d’angoisse liées au sevrage. moyens. Le scénario suicidaire doit être adéquatement
Enfin, la comorbidité alcoolique augmente le risque dans et précisément évalué par des questions concernant le
les autres maladies psychiatriques, essentiellement par « où », le « quand » et le « comment ». Plus les questions
effet désinhibiteur. seront précises, plus les réponses à ces questions
 Les tableaux névrotiques : le risque est rare dans seront elles-mêmes précises et l’intervention adéquate.
la névrose obsessionnelle, même si le sujet peut être Il est évident que celle-ci sera différente selon que
envahi par des ruminations suicidaires ; il est peu élevé la personne dit avoir l’intention de se suicider le soir
également dans les troubles phobiques, sauf lors de même avec les moyens qui se trouvent à sa disposition
raptus anxieux. Le risque est plus élevé dans certains ou qu’elle songe vaguement au suicide sans scénario
troubles anxieux comme les attaques de panique, surtout précis. Quant à l’accessibilité directe aux moyens, elle
en cas de comorbidité dépressive ou alcoolique. La augmente la dangerosité du projet suicidaire, d’autant
névrose hystérique est la névrose entraînant le risque plus qu’il existe une impulsivité sous-jacente.
suicidaire le plus élevé ; les tentatives de suicide sont
fréquentes, caractérisées par leur hyperexpressivité, leur Les facteurs de protection
tendance à la récidive et à l’escalade, leur fonction de Peu d’études ont été consacrées aux éléments proté-
revendication affective et pas seulement de désir de geant les sujets à risque contre un passage à l’acte.
mort ; le danger est alors de minimiser et de banaliser Ainsi, l’évocation de la famille et la projection dans
le geste. un avenir meilleur sont les « raisons de vivre » le plus
 Les troubles de la personnalité : deux types de per- souvent retrouvées chez des patients dépressifs [2].
sonnalités pathologiques sont particulièrement impliqués, Plus globalement, la qualité du support social et familial
la psychopathie et les états limites. Les psychopathes (capacité à faire face, ou à l’inverse renforcement du
se caractérisent par leur impulsivité, leur intolérance à risque dans le cas de familles à « transaction suicidaire
la frustration, leur impossibilité à différer la satisfaction, ou mortifère»), le fait de ne pas se sentir isolé et la
leurs conduites addictives (alcool, toxiques), qui sont prise en charge thérapeutique sont considérés comme
autant de facteurs favorisant le passage à l’acte. Les protecteurs.
sujets ayant un état limite ou borderline ont fréquemment À des fins cliniques, cette triple évaluation peut
des angoisses d’abandon, des effondrements dépressifs s’établir sur une échelle à trois niveaux : faible, moyen,
les rendant particulièrement vulnérables aux conduites élevé. Ainsi, un patient pourra être à risque faible, en
suicidaires. urgence élevée et avec un scénario à forte létalité ; un
autre à risque fort, en urgence faible et avec un degré
Évaluer les facteurs d’urgence du passage à l’acte de létalité bas. C’est toutefois le niveau d’urgence qui
L’évaluation de l’urgence vise à apprécier la probabilité détermine en définitive le type d’intervention, comme
et l’imminence d’un passage à l’acte. Cela permettra le proposent les recommandations de la Conférence
de situer le patient dans le processus suicidaire et de de consensus [23] :

28 adsp n° 45 décembre 2003


Prévenir le suicide : repérer et agir

Est à considérer en urgence faible une personne qui : dans les plis » feront toute la différence. Il s’agit donc
 désire parler et est à la recherche de communi- avant tout de reconnaître la douleur et la souffrance,
cation ; de se positionner comme témoin de la souffrance de
 cherche des solutions à ses problèmes ; l’autre, car la souffrance est d’autant plus vive que,
 pense au suicide, mais n’a pas de scénario sui- non partagée, elle exclut, elle exile.
cidaire précis ; Reste à savoir comment établir cette relation de
 pense encore à des moyens et à des stratégies confiance. Le point central est la communication par
pour faire face à la crise ; l’intervenant du ressenti que provoque en lui le compor-
 n’est pas anormalement troublée, mais psycholo- tement ou le discours suicidaire : « je me fais du souci
giquement souffrante ; pour vous ». Il s’agit donc là d’une démarche centripète
 a établi un lien de confiance avec un praticien. consistant à aller au-devant de la demande par la mise
en mots et la reconnaissance de la souffrance, démarche
Est à considérer en urgence moyenne une personne qui : qui doit toujours s’effectuer dans le respect de ses
 a un équilibre émotionnel fragile ; propres limites et de ses propres compétences.
 envisage le suicide et dont l’intention est claire ; L’évaluation du potentiel suicidaire
 a envisagé un scénario suicidaire, mais dont l’exé- L’évaluation du potentiel suicidaire est basée sur la triple
cution est reportée ; évaluation du risque, de l’urgence et du danger (voir
 ne voit d’autre recours que le suicide pour cesser ci-dessus), et inclut l’évaluation du facteur précipitant,
de souffrir ; même si cet événement n’est souvent que la goutte
 a besoin d’aide et exprime directement ou indirec- qui fait déborder le vase, ou le dernier en date d’une
tement son désarroi. longue série de pertes affectives ou d’événements
traumatisants.
Est à considérer en urgence forte une personne qui : En ce qui concerne les échelles d’évaluation du risque
 est décidée ; sa planification est claire et le passage suicidaire, comme par exemple l’échelle d’intentionalité
à l’acte est prévu pour les jours qui viennent ; suicidaire de Beck [1], leur intérêt est indéniable en
 est coupée de ses émotions, elle rationalise sa recherche mais leur utilisation systématique en pratique
décision ou, au contraire, elle est très émotive, agitée clinique peut être un obstacle à l’établissement d’une
ou troublée ; relation de confiance si le remplissage de cette échelle
 se sent complètement immobilisée par la dépression (et l’obtention d’un score) devient l’unique enjeu de
ou, au contraire, se trouve dans un état de grande l’entretien.
agitation ; Hypothèse de crise et recherche d’une stratégie d’action
 dont la douleur et l’expression de la souffrance Une hypothèse de crise est formulée et la recherche
sont omniprésentes ou complètement tues ; d’une stratégie d’action suggérée à la personne sous la
 a un accès direct et immédiat à un moyen de se forme d’une entente pour les prochaines consultations.
suicider : médicaments, armes à feu, etc. ; Ces propositions peuvent être empreintes d’une cer-
 a le sentiment d’avoir tout fait et tout essayé ; taine directivité, surtout dans les situations où l’urgence
 est très isolée. suicidaire est élevée.

Les modalités d’intervention : de l’implication Variations dans les modalités de l’intervention


relationnelle à la décision de soins Selon le statut de l’intervenant
L’intervention comprend trois temps [23] : l’établissement Pour mettre en place un dispositif de prévention, il faut
d’un lien de confiance par l’implication relationnelle, aller là où sont les personnes en souffrance, et non
l’évaluation du potentiel suicidaire, et la décision et pas là où nous voudrions qu’elles soient. Cela revient à
l’action de soins. sortir d’une philosophie des systèmes soignants centrés
sur la demande, c’est-à-dire d’une réflexion centripète
L’intervention en trois temps (« venir à moi ») pour entrer dans une réflexion centrifuge
L’établissement d’un lien de confiance (« aller à eux »).
L’établissement d’un lien de confiance entre l’intervenant Il s’agit donc de repérer les différents cercles concen-
et la personne en crise suicidaire repose essentiel- triques qui gravitent autour de la personne qui va mal.
lement sur les compétences individuelles de chaque En ce qui concerne les adolescents, le premier cercle
intervenant. La capacité d’accueil et d’ouverture à l’autre, est constitué par les personnes en contact, à savoir la
la capacité d’empathie à l’égard de la personne suicidaire, famille, les pairs, les adultes de l’école et des lieux de
la capacité de se lier à une personne agressive plutôt que formation, le monde des loisirs.
de réagir d’une manière défensive, la capacité de mettre Si l’on prend l’exemple de l’école, il est évident que
en mots ce que vivent des personnes désespérées et tous les adultes de la communauté scolaire, quelles
silencieuses, la capacité d’accepter le comportement que soient leurs fonctions (enseignant, CPE, personnel
suicidaire sans cautionner le geste, bref la capacité de administratif, assistante sociale), sont des « capteurs de
s’impliquer relationnellement au sens de « se mettre souffrance » potentiels. Cela implique que chacun d’entre

adsp n° 45 décembre 2003 29


La prévention du suicide

eux peut être « choisi » par l’élève en difficulté comme souffrance, passage de relais pour les uns ; évaluation
interlocuteur privilégié et qu’il ne doit pas rester sans du potentiel suicidaire, mise en place d’interventions
réaction : il est dans l’obligation d’accuser réception thérapeutiques, organisation d’un suivi pour les autres).
du message de souffrance. L’établissement de ce lien Il s’agit donc dans ce type de configuration relationnelle
de confiance initial repose sur la reconnaissance de la d’élaborer un programme en partenariat et de construire
souffrance de l’autre en communiquant son ressenti, un espace de coresponsabilité.
son souci de l’autre : « je me fais du souci pour toi ». Selon l’étape de la crise suicidaire
Il est toutefois fondamental que cet engagement rela- La crise suicidaire peut être modélisée sous la forme
tionnel tienne compte des limites et des compétences d’un cheminement tunnellaire marqué du sceau de
de chacun. l’ambivalence [23].
Il importe donc pour ces intervenants du premier cercle Plusieurs étapes ont été décrites :
de ne pas rester seuls et de pouvoir passer le relais  la recherche de stratégies ou de solutions à la
à un deuxième cercle constitué par les professionnels crise, « cela va se passer, je l’espère »,
soignants. Le passage de relais de la personne-ressource  l’apparition et le développement des idées de
non soignante vers le soignant ne doit pas être trop hâtif suicide, « si j’avais un accident, cela mettrait un terme
ou trop magique (« tu verras, il va régler le problème»), à tous mes problèmes », « je ne m’en remettrai jamais,
doit respecter le lien antérieur (personne-ressource il mieux vaut en finir » ;
est, personne-ressource il reste si besoin) et doit être  la rumination de l’idée suicidaire, « j’y pense tout
clairement formulé en aidant le jeune à comprendre la le temps » ;
démarche suggérée [20].  la cristallisation et la planification d’un scénario,
Pour tenter de typologiser les différentes modalités « je règle mon affaire, et après je me tue » ;
de passage de relais entre intervenants du premier  l’événement déclenchant et le passage à l’acte,
cercle et intervenants du deuxième cercle, trois confi- « la goutte d’eau qui fait déborder le vase ».
gurations relationnelles peuvent être évoquées [34] : Si, pour chaque étape, la reconnaissance de la souf-
l’exclusion, la subordination, la complémentarité ou france est la condition indispensable à l’établissement
coresponsabilité. d’une relation en légitimant l’autre comme sujet, il paraît
 La relation d’exclusion, correspondant à un refus également important, en phase de rumination suicidaire,
d’établir des relations entre les deux cercles, est excep- de tenter de reformuler de façon compréhensible ce qui
tionnelle ; elle peut toutefois se trouver en germe dans arrive à la personne, tant les erreurs cognitives sont
certaines démarches, visant par exemple à ouvrir dans importantes à ce stade. Enfin, l’évaluation du potentiel
les murs de l’école une consultation médicopsychologique suicidaire est nécessaire au cours de chaque étape, et
pour « répondre aux besoins des élèves en difficulté ». s’accompagne de la mise en place d’actions de plus
La confusion des cadres (éducatif et thérapeutique) est en plus directives jusqu’à l’hospitalisation quand le
alors maximale et ce type de démarche procède purement passage à l’acte se révèle imminent.
et simplement d’un fantasme de maîtrise.
 Dans la relation de subordination, le deuxième Conclusion
cercle est reconnu comme pôle de référence tant au Identifier la crise suicidaire et en évaluer la dangerosité
niveau théorique qu’au niveau pratique auprès des rendent possible l’action thérapeutique et donc la pré-
personnes en difficulté. Le risque est alors, dans une vention du passage à l’acte suicidaire. Cette évaluation
logique substitutive, de court-circuiter les compétences du potentiel suicidaire est triple : facteurs de risque
relationnelles du premier cercle, pourtant au contact, prédisposant à l’apparition du geste, facteurs d’urgence
et d’échouer dans la mise en place d’une relation de rendant compte de l’imminence du passage à l’acte et
soins. facteurs de danger. Les modalités d’intervention sont
 Dans la relation de complémentarité enfin, les deux étroitement dépendantes du statut de l’intervenant et
cercles collaborent du fait d’une spécificité mutuellement de l’étape de la crise suicidaire. Elles associent écoute
reconnue et de responsabilités propres en termes de et reconnaissance de la souffrance, reformulation, mais
mission (maintien et développement des liens existants, aussi des actions plus directives pouvant aboutir à
repérage des signes d’alerte, reconnaissance de la l’hospitalisation. H

30 adsp n° 45 décembre 2003


Épidémiologie et histoire de la prévention du suicide

Épidémiologie et histoire
de la prévention du suicide
Avec plus de 10 000 décès par an, la France est l’un des pays où l’on meurt
le plus par suicide. Si les données épidémiologiques émeuvent, le suicide a
longtemps été ignoré et confiné à la sphère privée. Il n’est reconnu par les
institutions et identifié comme problème de santé publique que depuis une
vingtaine d’années.
ans) et les ratios de mortalité selon le sexe. Les décès
Données et de la période 1980-1999 ont été codés selon la 9e
révision de la Classification internationale des maladies

caractéristiques (CIM9). Les codes de cette classification correspondant


au suicide sont inclus dans le chapitre « Traumatismes et

épidémiologiques empoisonnements (E950 à E959) » et permettent d’iden-


tifier les modes de suicide (pendaisons, armes à feu,
médicaments…). L’analyse de la situation de la France
de la mortalité par par rapport aux autres pays de l’Union européenne (UE)
est basée sur les données de mortalité diffusées par

suicide Eurostat (dernière année disponible, 1999). Une dernière


partie traite de l’évaluation de la qualité des données
de mortalité par suicide et de l’impact de certains biais
de déclaration sur les données officielles.
Sources de données et indicateurs
Eric Jougla Les données sur lesquelles se base cette étude sont Le suicide, première cause de décès chez les 30-39 ans
Directeur du CépiDc issues de la statistique des causes médicales de décès On comptabilise annuellement en France environ 10 300
Françoise Péquignot élaborée annuellement par le CépiDc de l’Inserm. Elles décès par suicide (année 1999). Ces décès représentent
concernent les années quatre-vingt à 1999 (l’année 2 % de l’ensemble des 540 000 décès survenant chaque
Ingénieur
1999 est la dernière année pour laquelle on dispose de année. Cette part varie fortement selon l’âge. Pour les
Alain Le Toullec données validées sur les causes médicales de décès). personnes de 15 à 44 ans (4 000 décès par an), le
Technicien Ces données permettent de mesurer le niveau de la suicide représente la deuxième cause de décès (15 %
Martine Bovet mortalité par suicide et d’en analyser les principales des décès) après les accidents de la circulation. Pour
Technicien caractéristiques épidémiologiques : disparités socio- les 30-39 ans (1 700 décès), il constitue la première
Marc Mellah démographiques, modes de suicides, variations géo- cause de décès (un décès sur cinq). La part du suicide
Technicien graphiques (1997-1999) et évolutions dans le temps diminue ensuite sensiblement, représentant moins de 1 %
(1980-1999). Les indicateurs utilisés sont les effectifs de l’ensemble des décès après 85 ans (figure 1).
Inserm-CépiDc, de décès, la part des décès par suicide dans la mortalité
IFR 69 Centre générale, les taux bruts de décès (effectifs de décès Un taux de décès multiplié par trois chez les hommes par
d’épidémiologie sur rapportés aux populations moyennes annuelles), les rapport aux femmes
les causes médicales taux de décès standardisés selon la structure d’âge Les effectifs et les taux de décès par suicide sont
de décès de la population française (ensemble et moins de 65 nettement plus élevés chez les hommes : sept décès

adsp n° 45 décembre 2003 31


La prévention du suicide

sur dix concernent le sexe masculin (7 500 décès par suicide varient également selon l’âge. On note en par-
an, contre 2 800 pour les femmes). Le taux de décès ticulier une proportion supérieure de prise de médica-
masculin standardisé par âge (27,1 pour 100 000) ments pour les femmes entre 35 et 54 ans (tendance
est trois fois plus élevé que chez les femmes (8,8 similaire pour les hommes, mais dans des proportions
pour 100 000). La surmortalité masculine s’observe
quel que soit l’âge des sujets, mais son niveau varie : figure 1
taux de décès multiplié par 3,7 chez les hommes par Part des suicides dans la mortalité générale selon le sexe et l’âge
rapport aux femmes entre 15 et 24 ans, puis diminution (France 1999, en pourcentage)
avec un minimum entre 45 et 64 ans (2,3) et ensuite
��
augmentation pour atteindre 6,0 après 85 ans.

Un taux de décès qui progresse fortement avec l’âge


Si la part des décès par suicide dans la mortalité générale ��
diminue sensiblement avec l’âge, il n’en est pas de
même pour leur nombre et leur taux. 5 % du total des
décès par suicide surviennent avant 25 ans (600 décès), ��
65 % entre 25 et 64 ans (6 600 décès) et 30 % après
64 ans (3 000 décès). Quel que soit le sexe, les taux ������
������
de décès progressent fortement avec l’âge, mais cette
��
augmentation n’est pas régulière (figure 2). Les taux
de décès doublent après 25 ans, restent relativement
stables jusqu’à 64 ans, puis progressent à nouveau
après 85 ans (en particulier chez les hommes). Les �
taux de décès sont six fois plus élevés après 85 ans
qu’entre 15 et 24 ans (dix fois pour les hommes). Il est
donc important de noter que, si l’on parle davantage �
du suicide chez les adolescents, du fait de sa nature
��� ���� ���� ���� ���� ���� ���� ���� ���� ���� ���� ���� ���� ���� ���� ���� ���� ���� ����
particulièrement inacceptable, les taux de décès sont ��� ��� ��� ��� ��� ��� ��� ��� ��� ��� ��� ��� ��� ��� ��� ��� ��� ��� �����
�� �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� ���
nettement plus élevés chez les personnes âgées. ��
Source : CépiDc, Inserm.
Une relative stabilité des taux de décès dans le temps
Entre 1980 et 1999, les taux de décès standardisés
par âge ont peu évolué. Au cours de cette période, on figure 2
constate cependant une tendance à la hausse des taux Taux de décès par suicide selon le sexe et l’âge (France 1999)
jusqu’au milieu des années quatre-vingt, suivi d’une
stabilité jusqu’au milieu des années quatre-vingt-dix �����������������
et, que ce soit pour les hommes ou pour les femmes, ���
une tendance à la baisse depuis 1995. Mais ces
évolutions sont restées modérées, et globalement les ���
taux de décès n’ont varié que de -16 % sur les vingt
années étudiées (–15 % pour les hommes et -20 %
���
pour les femmes). En fonction de l’âge, on note, mais
uniquement pour les hommes, une augmentation depuis
������
les années quatre-vingt pour les classes d’âge 25-44 ��
������
ans et plus de 85 ans.
��
La pendaison reste le mode de décès le plus fréquent
Le mode de décès par suicide le plus fréquent est
��
la pendaison (41 % des décès en 1999). Cependant,
les modes de suicide varient selon le sexe. Pour les
hommes, les deux modes prépondérants sont la pen- ��
daison (46 % des décès) et les armes à feu (25 %). Pour
les femmes, on observe une plus grande diversité des �
modes de suicide : empoisonnements médicamenteux
��� ���� ���� ���� ���� ���� ���� ���� ���� ���� ���� ���� ���� ���� ���� ���� ���� ���� ����
(27 %), pendaison (27 %), noyade (17 %) et saut d’un ��� ��� ��� ��� ��� ��� ��� ��� ��� ��� ��� ��� ��� ��� ��� ��� ��� ��� �����
�� �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� ���
lieu élevé (10 %). En comparaison, les noyades et les ��
sauts ne représentent respectivement pour les hommes Source : CépiDc, Inserm.
que 5 % et 4 % des décès par suicide. Les modes de

32 adsp n° 45 décembre 2003


Épidémiologie et histoire de la prévention du suicide

moindres). On note également une part plus élevée de causes de décès (excepté pour le sida et les causes
suicides par armes à feu pour les hommes entre 35 et de décès liées à la consommation d’alcool). Le Nord-
54 ans. Les modes de suicide ont peu évolué depuis Ouest, de la Bretagne au Nord-Pas-de-Calais, est glo-
vingt ans, à part une légère augmentation du poids des balement en situation de surmortalité ainsi que le nord
pendaisons et une tendance à la diminution de celui des Pays de la Loire et les régions rurales du centre
des suicides par armes à feu. de la France. Les taux de décès sont particulièrement
élevés en Bretagne intérieure. À l’inverse, l’Est et le
Statut matrimonial Sud-Ouest sont en situation de nette sous-mortalité.
Les taux de décès par suicide les plus élevés concernent Pour les hommes, la Bretagne reste la région la plus
les veufs (58,8 pour 100 000), puis les divorcés (37,3), touchée, avec des taux particulièrement élevés dans
les célibataires (20,4) et les personnes mariées (16,8). les départements des Côtes-d’Armor et du Finistère.
On note des taux de mortalité par suicide maximum Viennent ensuite la Basse-Normandie, la Picardie et les
chez les hommes veufs. En particulier pour les décès Pays de la Loire (en particulier, la Sarthe). À l’opposé,
des sujets de plus de 65 ans, les taux de décès sont l’ensemble des régions du sud de la France, l’Île-de-
de cinq à dix fois plus élevés chez les hommes veufs France et l’Alsace sont en sous-mortalité. Bien que les
que chez les femmes veuves. À l’opposé, les taux de taux de décès restent toujours nettement moins élevés
décès les moins élevés s’observent chez les femmes chez les femmes et que, pour elles, le niveau des dis-
mariées de moins de 65 ans. Le statut matrimonial parités spatiales soit moins important, on observe de
constitue ainsi un facteur important des disparités fortes corrélations géographiques entre taux de décès
de mortalité par suicide (on ne retrouve pas des masculins et féminins. On retrouve par exemple, quel
différences aussi marquées pour la mortalité toutes que soit le sexe, que les Côtes-d’Armor et le Finistère
causes confondues). sont les départements les plus touchés. Ces disparités
spatiales sont restées relativement stables depuis
Un gradient nord-ouest du suicide en France une vingtaine d’années. Les modes de suicide varient
On observe de très fortes disparités spatiales de mor- selon les régions françaises. On note en particulier la
talité par suicide en France (figure 3). Ces disparités part importante des pendaisons dans le Nord-Ouest
sont plus importantes que pour la plupart des autres (Basse-Normandie, Pays de la Loire et Bretagne, Nord-

figure 3
Taux de décès par suicide selon le sexe et les départements (1997-1999)*

Hommes Femmes

< –20 % –10 % –10 % à +10 % +10 % > +20 %

* Taux standardisés par âge, variation par rapport à la moyenne nationale.


Source : CépiDc, Inserm.

adsp n° 45 décembre 2003 33


La prévention du suicide

Pas-de-Calais), des suicides par armes à feu dans le initiale, plaie crânio-cérébrale en cause intermédiaire et
Sud (Corse, Aquitaine, Languedoc-Roussillon) et des hémorragie cérébrale en cause terminale). La deuxième
absorptions de médicaments en Île-de-France et en partie indique les causes ayant pu contribuer au décès
région Paca. (par exemple : dépression, alcoolisme…). Les causes
médicales de décès sont ensuite codées selon la CIM.
La France est dans le groupe des pays de l’Union Cette codification conduit à la sélection d’une cause
européenne à plus fort taux de suicides initiale pour chaque décès. Compte tenu de ce processus
Pour les hommes, la Finlande ressort avec les taux de d’enregistrement, des biais peuvent survenir aux deux
décès les plus élevés au sein de l’Union européenne. étapes du processus d’enregistrement : certification
Il s’agit du seul pays pour lequel le suicide constitue et codification médicales. Les biais de codification
la première cause de décès chez les jeunes de 15 à peuvent être considérés comme mineurs. En effet,
24 ans (avant les accidents de la circulation). Quatre dans le cas du suicide et compte tenu de l’importance
autres pays ressortent avec des taux de décès parti- de ce problème de santé publique, les règles de la
culièrement élevés : la Belgique, l’Autriche, la France CIM conduisent à sélectionner le suicide même si le
et le Luxembourg. À l’opposé, ce sont les pays les plus médecin a indiqué une autre cause initiale de décès
méridionaux de l’UE qui ont les plus faibles taux de (par exemple : dépression ayant entraîné un suicide).
décès (Grèce, Portugal, Italie et Espagne). Le Royaume- Les biais principaux sont à appréhender au niveau de
Uni et les Pays-Bas ont également des taux de décès la certification médicale. Pour mesurer ces biais une
relativement faibles. Cette hiérarchie s’observe aussi méthode utilisée au niveau international est d’analyser
bien pour l’ensemble de la population qu’en termes les causes de décès « concurrentes » définies comme
de mortalité « prématurée » (avant 65 ans). Les écarts des causes de décès pouvant « masquer » un suicide
entre pays sont importants puisque les taux de décès dans les statistiques. Nous avons utilisé cette méthode
sont plus de deux fois plus élevés en France qu’au sur les données françaises, en prenant en compte deux
Royaume-Uni ou en Italie. Pour les femmes, le niveau types de causes « concurrentes » pour lesquelles nous
de la mortalité est, quel que soit le pays considéré, disposions d’investigations complémentaires : morts
nettement plus bas (pour l’ensemble de l’UE, les taux violentes indéterminées quant à l’intention et causes
de décès sont trois fois plus élevés chez les hommes). inconnues de décès [4, 14]. Les causes indéterminées
Cependant, la hiérarchie des pays reste très proche quant à l’intention correspondent à des cas où le médecin
de celle observée pour les hommes. Les évolutions n’a pas pu conclure, à des cas pour lesquels la certifi-
à court terme (1994-1999) indiquent une tendance cation du médecin n’a pas été assez précise, ou à des
générale à la baisse des taux de décès dans les pays cas pour lesquels une enquête complémentaire était
de l’UE pour les deux sexes, les seules exceptions étant encore en cours au moment de la certification du décès.
une stagnation de la mortalité, quel que soit le sexe, Les résultats d’une enquête réalisée sur un échantillon
pour le Royaume-Uni, l’Irlande, la Belgique, la Suède de ces cas auprès des médecins certificateurs indique
et l’Espagne, et une augmentation pour la Grèce (deux que l’on peut estimer à 35 % la part des causes indé-
sexes) et pour le Luxembourg (femmes). terminées qui sont en fait des suicides. L’autre source
de biais considérée, les causes inconnues, s’explique
Qualité des données de mortalité sur le suicide souvent par une absence de retour d’informations suite
L’étude de la qualité et de la comparabilité des méthodes à une enquête médico-légale. Deux enquêtes effectuées
de certification des causes de décès a fait l’objet d’un avec les instituts médico-légaux de Paris [17] et de Lyon
rapport de la Commission européenne coordonné par [28] ont permis d’estimer qu’environ 25 % de ces cas
Les références le CépiDc de l’Inserm [13, 15]. Parmi les causes de étaient des suicides. Nous avons extrapolé l’ensemble
entre crochets
renvoient à la décès analysées, le suicide est une des causes qui de ces résultats aux décès survenus en France en 1999
bibliographie p. 62. ont fait l’objet du nombre le plus important d’études. et évalué, après correction, les changements dans les
Pour appréhender les sources de biais potentiels des effectifs, les taux et les caractéristiques socio-démo-
données « officielles » sur la mortalité par suicide, il est graphiques des suicides. Cette étude a montré (i) que
important de rappeler les procédures de certification les taux de suicides déterminés à partir des données
et de codification des causes de décès. Un certificat officielles étaient sensiblement sous-évalués (d’environ
médical doit être établi à l’occasion de chaque décès. 20 %) ; (ii) mais que les caractéristiques socio-démo-
Ce certificat est basé sur celui recommandé par la graphiques et géographiques du suicide changeaient
Classification internationale des maladies (CIM). peu après correction. Cette conclusion est importante
Cette standardisation a pour objectif l’amélioration de car elle montre que, s’il est bien sûr essentiel de
la comparabilité internationale des causes de décès. disposer d’une bonne évaluation de la fréquence du
La première partie du certificat décrit les causes de suicide dans un pays, on peut cependant caractériser
décès selon le processus morbide ayant conduit à la les populations à risque et analyser les déterminants
mort en partant d’une cause initiale jusqu’à une cause des conduites suicidaires sur la base des données
terminale, avec éventuellement des causes intermé- actuellement disponibles, à la condition que les biais
diaires (par exemple : suicide par arme à feu en cause de déclaration restent relativement stables. H

34 adsp n° 45 décembre 2003


Épidémiologie et histoire de la prévention du suicide

l’affirmation du caractère sacré de la vie, a compromis


De l’histoire le meurtre de soi-même dans les méandres d’une con-
damnation éthique irrévocable que l’habilité intellectuelle

de la prévention de certains penseurs de la Renaissance et du siècle des


Lumières a eu du mal à combattre et à infléchir. Pourtant,

du suicide en France au devant de critiques de plus en plus prégnantes et


qui remettaient en cause les techniques corporelles
punitives, la cause se fait entendre et met un terme à

É
Arnaud Campéon nigme posée à notre humanité, le suicide n’a eu la vision monolithique la concernant. Première voie de
Chargé de recherche de cesse, durant son histoire, de questionner désacralisation de l’acte, le Code pénal napoléonien
au Laboratoire l’esprit humain et de susciter les plus virulentes promulgue la dépénalisation de l’acte suicidaire en 1810.
d’analyse des controverses. Et pour cause, il n’est pas de question- Pour autant, et dans la droite lignée des mesures d’in-
nement qui ne soit plus immanent que celui-là : « juger ternement qui font disparaître la folie dans un monde
politiques sociales et
que la vie vaut ou ne vaut pas la peine d’être vécue » neutre et uniforme d’exclusion dans le silence des
sanitaires (ENSP) (Camus, 1965). C’est à l’aune de cette interrogation asiles, les autorités morales et politiques s’emploient
fondamentale que l’acte de se donner volontairement avec vigueur à refouler le suicide parmi la masse des
la mort a de tout temps été passionnément discuté interdits implicites et contre nature, instaurant par là
à travers l’histoire. De l’invention du néologisme au même les conditions idéales à la perpétuation et au
XVIII e siècle jusqu’à aujourd’hui, en passant par la renforcement de ce tabou socialement et historiquement
pratique de l’exorcisme sacrificiel et l’enfermement constitué [19]. Un tournant symbolique radical dans
en maison d’internement, l’oscillation de la réaction la façon de percevoir le suicide est néanmoins franchi
sociale mais également des conceptions philosophiques et signe l’entrée de ce mal, en partie débarrassé de
et spirituelles à son égard sont là pour en témoigner. sa positivité mystique, dans le domaine de la science
Relégué au rang du plus abominable des crimes, puis médicale et psychiatrique. C’est l’ère de l’intériorisation
considéré comme le symptôme d’une pathologie mentale de la culpabilisation individuelle et sociale du suicide, qui,
menaçant l’ordre public, le suicide fait aujourd’hui l’objet s’il n’est plus condamné, ne se libère pas pour autant
d’une approche en pleine mutation, au point qu’il est de la réprobation morale qui lui est associée. Mais le
considéré comme un problème de santé publique parmi XIXe siècle marque également l’ouverture d’une ère de
les plus importants tant par la perte de vies humaines l’enthousiasme statistique qui va contribuer à offrir un
qu’il provoque que par les problèmes psychologiques et tout autre éclairage, social cette fois-ci, au phénomène
sociaux dont il témoigne. Pour comprendre cet état de suicidaire. L’un des plus illustres représentants de cette
fait, il nous faut tout d’abord renoncer à l’idée selon période est Emile Durkheim qui, en 1897, va fournir
laquelle un problème de santé publique est une réalité une première explication sociologique, faisant de la
naturellement objective. En effet, identifier un problème sorte front aux thèses aliénistes dominantes. À l’aube
de santé publique et le faire apparaître comme un enjeu du XXe siècle, les termes du débat changent donc, et le
de société inscrit à l’ordre de l’agenda politique1 cons- fait que l’on s’interroge moins sur la nature morale ou
titue un travail à la fois scientifique, culturel et politique immorale du suicide que sur sa nature psychologique et
de longue haleine. Dans cette perspective, l’objet de sociale n’implique pas les mêmes schèmes de réflexion
cet article va consister à reconstituer une partie de la dans l’appréhension de l’acte. Ainsi, de remises en
généalogie de la politisation du suicide en France, poli- cause successives en bouleversements culturels, la
tisation qui n’a pu exister qu’animée par la conviction société, et à travers elle ceux qui la dirigent, a peu à peu
que l’extension des suicides constituait un mal pour levé le voile sur la problématique suicidaire. En proie
l’ensemble de la société. à la diminution des interdits, à l’affaiblissement des
positions chrétiennes sur le sujet et à l’ouverture des
Quelques repères historiques : le suicide en question frontières disciplinaires le concernant, le suicide a fini
Aux excès des positions moralistes et du scientisme par acquérir une plus grande visibilité au sein de l’espace
rigide des siècles précédents qui empêchaient toute publique, visibilité qui trouve son point de consécration
réflexion de fond sur la compréhension de l’acte suicidaire au lendemain de la Seconde Guerre mondiale.
et lui ôtaient tout ce qu’il pouvait avoir de dérangeant
dans son questionnement existentiel, nous pouvons Phase de reconnaissance sociale du suicide :
assurément remonter l’historique de la prévention du les forums associatifs et scientifiques en action
suicide durant la seconde moitié du XXe siècle. En effet, Le contexte est celui d’une société nouvelle en ges-
pendant longtemps, l’idéologie chrétienne, portée par tation qui marque les premiers pas d’un État-providence
résolument décidé à s’occuper du droit à la santé et
1. « On peut définir assez largement l’agenda politique comme l’en- du bien-être de sa population. Dans ce terreau fertile
semble des problèmes faisant l’objet d’un traitement, sous quelque
forme que ce soit, […] qu’il y ait controverse publique, médiatisation,
et plus enclin à l’écoute de la souffrance d’autrui, un
mobilisation ou demande sociale et mise sur le marché politique ou ensemble d’énergies se fédère. Un peu partout dans le
non » [8]. monde, une pléthore d’initiatives privées se mettent en

adsp n° 45 décembre 2003 35


La prévention du suicide

place. Exemple type et pionnier en ce domaine, l’action va être celle des prémices d’une entreprise de morale
initiée par le révérend Chad Varah (et de ses samaritains), laquelle va concevoir de nouvelles manières de dire le
qui lance l’aventure de la téléphonie sociale. Faisant suicide et de faire la prévention. Fort de l’ambition de
école dans l’Europe entière, à quelques variantes près, lancer un vaste mouvement de suicidologie, le GEPS
l’initiative fait une apparition discrète en France à la fin réalise un vaste travail d’information et de mise en
des années cinquante sous la forme de centres d’accueil visibilité du problème par l’intermédiaire de publications,
comme Recherche et Rencontre (1958) ou de centres d’organisation de congrès, de réunions… ainsi que de
d’écoute comme SOS Amitié (1961). Malgré des res- la mise en place et du suivi d’enquêtes et protocoles
sources financières limitées et une certaine réticence à de recherche pour prouver l’importance objective et
leur création, notamment dans les milieux conservateurs, subjective du phénomène au sein de la société. Bien
ces deux structures, et celles qui suivront trouvent assez que son audience demeure réservée à un public déjà
rapidement leur place au sein du paysage associatif avisé, la constitution de tels groupements marque la
français. La demande sociale est forte et les structures formalisation de l’enjeu. Puissance de l’officialité oblige,
rencontrent rapidement un vif succès. À titre d’exemple, le GEPS devient au fil des années l’un des interlocuteurs
l’association SOS Amitié est reconnue en 1967 d’utilité privilégiés de tous ceux qui veulent parler ou organiser
publique, soit quelques années seulement après sa des actions sur le suicide et sa prévention. L’effort
création. Pour la première fois de son histoire, le suicide n’est pas vain, puisque la sensibilisation opérée par
se voit reconnaître comme un fléau sur lequel il faut agir. ces différents forums contribue à porter incidemment
Vecteur de sociabilité devant les difficultés apportées la cause suicidaire aux portes du ministère de la Santé.
par l’atomisation de la société et l’individualisation des Si rien n’est encore fait, tout porte néanmoins à croire
destins, l’urgence de la parole est le leitmotiv principal que cette thématique vit l’une des plus grandes étapes
de ces structures associatives palliant de la sorte la de sa promotion publique.
faille des organismes publics dans la prévention et le
traitement du mal-être et des conduites suicidaires. Phase de spécification du suicide :
Mobilisés socialement et politiquement à travers une l’arène politique en alerte
forme de participation et d’organisation, ces services C’est en effet dès le début des années soixante-dix que
philanthropiques de prévention, à la fois généralistes la thématique du suicide est mise en avant sous la tutelle
et ciblés, participent en première ligne à donner sens de Robert Boulin, alors ministre de la Santé publique
et forme à ce qui n’est jusqu’alors pas perçu comme et de la Sécurité sociale. Instituant une commission, le
un problème de société mais comme un problème de ministre entend faire le point sur ce fléau refoulé de la
l’intime dissimulé. conscience collective en vue de combler « le désert qui
Cette montée en généralité de la thématique suicidaire existe actuellement en matière de prévention du suicide »
n’est malgré tout pas l’apanage du forum associatif. Très et d’organiser « une éventuelle prévention ». Point de
rapidement, une prise de conscience internationale de départ à la sensibilisation gouvernementale, le suicide
la nécessité d’agir émerge et transforme le suicide en des adolescents est le premier signe d’étonnement
un enjeu social à défendre au niveau des plus hautes des pouvoirs publics qui voit, à travers l’importance
sphères. L’un des événements marquants dans l’officiali- de leur incidence suicidaire, l’expression paroxystique
sation progressive de la thématique est la reconnaissance d’un manque de communication et d’écoute. Mais faute
publique du problème par l’OMS, qui publie en 1969 d’objectifs clairs, le débat est reporté dans l’attente
(puis en 1975) un document consacré à la prévention de travaux et d’études plus approfondis. Les connais-
du suicide dans le monde. Indiquant que la tâche est sances sont encore trop incertaines et lacunaires pour
urgente et que les autorités de santé publique n’ont espérer une quelconque mobilisation d’ordre politique.
pas le droit de s’y dérober, l’appel est entendu. Devant Néanmoins, cette première étude montre qu’un travail
la mise en évidence statistique du nombre de décès cognitif et discursif de traduction est en cours pour
par suicide et des risques épidémiologiques qui y sont que cette problématique puisse obtenir une réponse
associés, le caractère d’urgence étaye la thèse de la en termes d’intervention politique. Reste que pour cela,
nécessaire organisation des services existants au sein et conformément aux modalités d’inscription de tout
des différents pays et de la création d’instances natio- phénomène sur l’agenda politique, pour qu’un problème
nales destinées à les coordonner. Affiliée en France à social soit réellement entendu comme un enjeu poli-
l’Association internationale pour la prévention du suicide tique, il doit être techniquement et idéologiquement
(AIPS, créée en 1961), cette volonté se concrétise par codifié dans des termes qui sont ceux du jeu politique
la mobilisation de professionnels, dont de nombreux officiel. Si cette activité symbolique a déjà commencé,
psychiatres, autour du Groupement d’étude et de pré- l’étude de la section de la Rationalisation des choix
vention du suicide (GEPS) en 19692. L’incidence du GEPS budgétaires (RCB) parachève le processus en montrant
2. Premier organe national représentatif de la problématique les années soixante, ont crû rapidement au fil des années, au point
suicidaire, le GEPS est né, entre autres, des problèmes nouveaux d’inquiéter les centres de pathologies toxiques. Il est né de l’initiative
posés par le nombre sans cesse plus élevé d’intoxications aux des professeurs Moron (Toulouse), Soubrier (Paris), Védrinne (Lyon)
barbituriques volontaires, qui, relativement peu fréquentes avant et Pichot (Paris).

36 adsp n° 45 décembre 2003


Épidémiologie et histoire de la prévention du suicide

qu’une politique de prévention du suicide est, au-delà c’est une statistique » [10]. Par cette phrase laconique,
des avantages attendus sur le plan humain, économi- André Haim témoigne finalement d’une situation qui
quement rentable pour la collectivité (1971). n’a guère évolué depuis les années soixante, faisant
L’étude RCB sur le suicide prend son origine dans un craindre pour beaucoup l’acceptation implicite de la
contexte qui donne l’occasion d’élaborer une réflexion mortalité suicidaire par les pouvoirs publics.
globale sur le système de santé (VIe plan), avec une
volonté clairement affirmée d’accorder une place plus Controverse et « identification » du suicide
importante à l’action préventive, parent pauvre du comme problème de santé publique
système de santé français. Motivé par la constatation Si l’accès à l’agenda politique est de nature contingente
d’une augmentation générale du taux de suicides (nature du problème, visibilité dans l’espace public…),
(notamment chez les jeunes) et par la « découverte » force est de constater que l’identification d’un problème
de nombreuses tentatives liées à l’ingestion de plus n’est en revanche pas systématiquement suivie de sa
en plus courante de médicaments (barbituriques), le prise en charge effective. Pourtant, les décennies 1980
constat est sans appel : la réanimation des suicidants et 1990 bouleversent cet ordre tranquille par l’arrivée
est possible, mais suppose des services spécialisés à d’éléments catalyseurs qui accélèrent la dynamique de
coût élevé. L’argumentaire est là. Le phénomène sui- sa reconnaissance institutionnelle. L’un d’entre eux est
cidaire (suicide et tentative) se traduit par des coûts la publication d’un livre subversif qui déstabilise l’en-
pour la collectivité : coûts constitués principalement semble des acteurs mobilisés autour de la prévention
par des charges financières directes et par des pertes du suicide. Inspirés par un vaste courant euthanasique
de production. Légitimé à travers l’importance du pré- marginal mais bien ancré, Claude Guillon et Yves Le
judice économique engendré pour la collectivité, le rôle Bonniec entreprennent en effet de divulguer en 1982
de l’État est clairement exposé. Sa tâche en matière des recettes « sans violence » pour mettre fin à ses jours
de lutte contre le suicide consiste moins en une prise dans un ouvrage au titre provocateur : Suicide, mode
en charge directe de ce problème qu’en un rôle de d’emploi : histoire, technique, actualité. Résolument
coordination et d’incitation par des mesures adminis- hostile à toutes mesures de prévention, l’objectif du
tratives (réglementation) et financières (subventions aux livre est explicite : donner à chacun les moyens et les
organismes existants). En d’autres termes, la nécessité informations nécessaires pour quitter sa vie « en toute
de prévenir le suicide ne semble plus à démontrer, tranquillité ». La publication et son équivoque succès
mais à organiser. L’étude RCB ne donne pourtant pas témoignent d’une donnée essentielle quant à la récep-
lieu à des mesures concrètes puisque ses objectifs, tivité sociétale à l’égard du suicide. Se substituant à la
hormis pour quelques actions, restent vains. Exemple condamnation et au blâme qui ont longtemps prévalu,
type de non-décision, cet échec n’est cependant pas l’attitude libertaire exprimée signe la banalisation
lié à la particularité de la thématique, mais plutôt à la du geste. Véritable bombe médiatique, la polémique
permanence de la pesanteur médicale « curative » qui s’engage rapidement au sein de l’espace public. Pro-
persiste dans les questions de santé et, par voie de fessionnels et associatifs engagés sont consternés
conséquence, des rapports de force et des orientations devant cette tentative qui vise à obtenir l’approbation
qui lui sont inhérents. L’impasse du politique en santé sociale et l’institutionnalisation du suicide comme acte
publique, dont témoigne Bruno Jobert dans Le Social en de liberté par l’anéantissement des efforts faits pour
plan (1981), est ici révélatrice des obstacles rencontrés tâcher de le prévenir. La mobilisation est intense et un
pour mettre en œuvre des mesures concrètes de pré- véritable travail de lobbying commence pour tâcher de
vention. Il est possible de supposer que les bénéfices combler le vide juridique d’une telle provocation à la
susceptibles d’être induits en ce domaine paraissaient mort. L’événement donne lieu à la création de l’Asso-
moins porteurs de découvertes décisives et de visi- ciation de défense contre l’incitation au suicide (ADIS)
bilité immédiate que ne pouvait l’être la résolution de qui, en lien avec les professionnels concernés, cherche
problèmes liés à d’autres pathologies. En témoignent à faire voter une loi. Après maintes discussions, une
les propos de D. Weber et J. Védrinne qui, en ce début proposition est adoptée en faveur d’une interdiction à
de la décennie 1980, regrettent que « le phénomène la provocation. L’arrêté permet le retrait légal du livre en
suicide préoccupe peu les pouvoirs publics par rapport décembre 1987 (loi 87-1133). Accueillie par beaucoup
à d’autres manifestations apparemment plus actuelles, comme la marque d’un investissement politiquement
mais infiniment moins mortifères, comme la toxicomanie » significatif à ne pas sombrer dans ce que P. Valadier
[31]. Le suicide apparaît en effet moins prioritaire que nomme une société suicidaire, cette mesure ne fait
d’autres problèmes à l’ordre de l’agenda gouverne- pour autant pas l’unanimité des défenseurs des libertés
mental. Faute de mobilisation effective et d’un répertoire individuelles qui y voient au contraire le signe de l’un
d’actions suffisamment opérationnel par rapport à la des derniers sujets à être victimes de censure. Toujours
mesure de son enjeu, le problème du suicide se voit est-il que le formidable coup de projecteur apporté à
ainsi relégué au rang des possibles avortés de l’agenda cette thématique, par la controverse engagée et sous
gouvernemental : « On connaît l’anecdote : un mort c’est l’action des médias qui en ont assuré simultanément
un drame, cinq morts c’est un événement, cent morts la promotion, la représentation et la diffusion [8], a

adsp n° 45 décembre 2003 37


La prévention du suicide

permis de lui faire acquérir une audience et un impact du congrès d’Alma-Ata (1978) et de la charte d’Ottawa
considérables. (1986), la volonté de poser les conditions d’une véritable
Tandis que le problème « suicide » fait indirectement son politique de santé publique apparaît comme une exigence
apparition dans le domaine législatif, les années quatre- politique inévitable. Premier acte de cette gestation, la
vingt-dix ouvrent parallèlement la voie à sa reconnais- création en 1991 du Haut Comité de la santé publique,
sance institutionnelle. Considéré par beaucoup comme qui oriente l’élaboration d’une politique de santé tournée
la pierre de touche de l’institutionnalisation du suicide vers la détermination de priorités. Permettant l’ouverture
en enjeu de santé publique, le rapport élaboré par le d’une fenêtre politique (policy-window), la thématique
Conseil économique et social en 1992 sous l’égide du du suicide est reconnue comme une priorité nationale
professeur Michel Debout proclame que le suicide est de santé par de nombreux experts en 1994 (méthode
la « seule grande question de société qui n’a jamais été Delphi). Confortée par le choix de plusieurs régions dans
abordée jusque-là par le Conseil économique et social ». leurs programmations de priorités de santé (dispositif
Cherchant à présenter, tout en restant dans le registre des conférences et programmes régionaux de santé),
de l’instruction rigoureuse et d’un dossier sans pathos, la prévention du suicide apparaît même comme l’une
l’inquiétante réalité du phénomène (ampleur, causes, des dix priorités nationales de santé publique lors de
conséquences), les auteurs entendent démontrer le la première Conférence nationale de santé (1996). À
véritable enjeu de santé que le suicide représente pour l’image des grands fléaux de notre société, le suicide
notre société : « Le suicide n’a jamais été déclaré grande se voit ainsi dédié, sous l’action militante des porteurs-
cause de santé publique alors que ses effets sont plus constructeurs du problème, une journée nationale chaque
dévastateurs que bien d’autres conduites pathologiques année. Une initiative qui consacre en outre l’engagement
mises au premier plan par les pouvoirs publics et les et l’intérêt de tous ceux pour qui le suicide n’est ni une
médias ». Forte d’une approche relativement exhaustive fatalité ni une affaire personnelle et qui sont regroupés
de la thématique étudiée, une série d’instruments de au sein de l’Union nationale pour la prévention du suicide
mise en forme et d’officialisation du problème est ainsi (UNPS). Le phénomène acquiert désormais une visibilité
énumérée (nécessité d’une politique de recherche, d’une politique suffisante. Il revêt le statut de « grande cause
structure permanente…) pour concrétiser sa prise en nationale » qui change progressivement sa nature sociale
charge effective. Accentué par la mort par suicide de et son enjeu politique et attire, par voie de conséquence,
l’ancien Premier ministre de l’époque, Pierre Bérégovoy une dynamique d’énergie et d’initiative institutionnelle.
(1993), le rapport fait l’objet d’une large diffusion dans Parmi les faits les plus immédiatement visibles, sans
la presse professionnelle et la presse nationale géné- doute doit-on ici réserver une place particulière aux
raliste qui signe l’entrée définitive du suicide au sein programmes régionaux de santé (PRS), qui, à travers
de l’espace public. Cette officialisation quasi-étatique leurs originalités et spécificités, impulsent une réflexion,
du problème témoigne en effet de la prise d’autonomie des pratiques et des savoir-faire innovants. C’est entre
du thème. Véritable booster dans son processus de autres grâce à ces prises de position régionales que
reconnaissance institutionnelle, le rapport propose quelques mois plus tard, Bernard Kouchner, avec le
des mesures concrètes dans le sens d’une mise en concours de la direction générale de la Santé, proposa
œuvre régionale individualisée, seule approche perti- l’élaboration d’une réflexion nationale pour impulser et
nente pour s’adapter aux spécificités locales (l’effet améliorer la prévention du suicide en France. La légitimité
proximité), tout en étant suffisamment large pour ne de la cause est désormais renforcée par cette impulsion
pas s’y noyer. L’orientation préconisée correspond en politique décisive, qui entraîne la mise en place d’un
outre à ce retour du local, initié au début des années programme national de prévention et d’une stratégie
quatre-vingt, dans le domaine de l’action sociale qui nationale d’action face au suicide (2000-2005).
s’est vu profondément transformé par la mise en œuvre De toute évidence, on ne peut que constater l’élan
d’un nouveau référentiel d’action dit « territorialisé ». De qui s’est créé, ces dernières années, autour de la pro-
façon comparable, face aux des difficultés sans cesse blématique suicidaire. Reste maintenant à savoir si
croissantes de solvabilité de la protection sociale, de cette reconnaissance est le simple fait d’un processus
l’émergence de préoccupations sanitaires majeures telles incrémental où au contraire le témoignage d’une réflexion
que la prévention du sida […], et de l’impuissance de politique de fond sur l’ossature de la société et sur les
l’État et de ses instruments d’intervention trop verticaux épreuves que celle-ci fait vivre aux individus, au point
et cloisonnés, la refonte du système sanitaire s’impose d’ailleurs que certains en viennent à la quitter au nom
en France à l’aune des années quatre-vingt-dix, dans le de valeurs qui transcendent le cadre restrictif des mor-
sens d’une déconcentration régionale. Dans la mouvance talités évitables si chère à la santé publique. H

38 adsp n° 45 décembre 2003


Les programmes de prévention

Les programmes
de prévention
Suite aux recommandations de l’OMS en 1989, plusieurs pays européens
ont développé des programmes de prévention du suicide avec des approches
quelquefois différentes. La France, qui a un des plus grand taux de mortalité
par suicide au niveau européen, s’est dotée d’une stratégie nationale
d’actions face au suicide pilotée par le ministère de la Santé et programmée
sur cinq ans.
logiques et de facteurs psychopathologiques. Le suicide
La stratégie nationale est certes un des symptômes du mal-être, de la souf-
france psychique ou de la détresse morale. Cependant,

d’actions face de nombreuses études démontrent l’importance des


facteurs psychiatriques : les plus fréquents étant la

au suicide dépression (50 % des cas), l’alcoolisme (30 %) et la


schizophrénie (6 %). Un trouble de la personnalité est,
d’autre part, retrouvé chez environ 35 % des suicidés.

L
Murielle Rabord es données épidémiologiques sur la prévention Le rôle de l’anorexie mentale, de la toxicomanie et de
Attaché du suicide (lire page 31), le fait que cette problé- certains troubles de la personnalité est particulièrement
d’administration matique figure parmi les 10 priorités de santé important chez l’adolescent et l’adulte jeune.
centrale, direction publique de la Conférence nationale de santé dès Ce vécu de souffrance, lorsqu’il est aigu ou trop
1996, ainsi que le choix de 14 régions d’inscrire la invalidant, peut déstabiliser la relation d’aide ou les
générale de la Santé
prévention du suicide dans leur priorités régionales de prises en charge sanitaires et rendre inopérants les
santé ont conduit le ministère de la Santé à affirmer outils d’intervention classiques dont disposent les pro-
la prévention du suicide comme priorité nationale de fessionnels. Cela conduit ces derniers à s’interroger,
santé publique dès 1997. d’une part sur la nature du trouble et son impact sur les
En effet, chaque année, en France, 160 000 personnes prises en charge, d’autre part sur leur propre compé-
font une tentative de suicide et 11 000 en meurent. tence à prendre en charge la situation. Les personnes
Le suicide est la deuxième cause de mortalité chez suicidantes sont par ailleurs parfois des usagers assez
les 15-24 ans, après les accidents de la route, et la faiblement demandeurs de soins psychiques ou de ren-
première cause de mortalité chez les 25-34 ans. Il croît contres avec les services de soins spécialisés, ou peu
progressivement avec l’âge, et de manière plus marquée préparés à effectuer une telle démarche.
chez l’homme que chez la femme (notamment entre Ainsi, la souffrance psychique ou le trouble mental
15 et 40 ans, puis entre 65 et 95 ans ou plus). Les viennent complexifier les pratiques et ne cessent d’in-
sujets âgés payent le tribut le plus lourd à la mortalité terroger les limites d’intervention et leur basculement
suicidaire. La France a un des plus grand taux de mor- possible dans un champ qui n’est plus tout à fait celui
talité par suicide au niveau européen. du travail éducatif ou social. Cette situation s’accom-
Il s’agit d’un phénomène complexe et multifactoriel pagne parfois d’un épuisement de ces professionnels,
caractérisé par la jonction fréquente de facteurs socio- dit « burn out », ces problématiques émergeant souvent

adsp n° 45 décembre 2003 39


La prévention du suicide

La prévention du suicide dans les établissements pénitentiaires


Une mission ayant pour thème le en 2003), alors que le nombre de sui- Ces comparaisons manquent de
suicide en prison dresse un état cides diminue en population générale rigueur car les personnes détenues,
entre 1993 et 1999, dernière année prévenues ou condamnées, sont
des lieux et propose une série de disponible. essentiellement des hommes et
mesures de prévention. Pour cette même année, les taux de présentent de nombreux facteurs de
suicides étaient de 22,6 pour 10 000 risque de suicide. Une étude anglaise

L’ existence de suicides chez


les personnes détenues est
largement connue, bien que ce phé-
en tenant compte du nombre moyen
de détenus présents, et de 16,2 pour
10 000 entrants1. Par comparaison,
porte sur la comparaison entre les
taux de suicides en détention et en
liberté conditionnelle ou en travail
nomène ne représente qu’environ le taux est de 17 pour 100 000 habi- d’intérêt général2. Les taux observés
1 % de l’ensemble des suicides (125 tants en population générale. sont similaires, ce qui limite la part
sur 10 268, en 1999, en France). La
pendaison est utilisée dans plus de figure 1
90 % des cas, comme dans les milieux Évolution du nombre et du taux de suicide depuis 1980 en
— l’hôpital également —, où l’accès métropole et en outre mer pour les personnes détenues
aux autres moyens est contrôlé.
������������������ ����������������������������
Les médias relatent avec constance ��� ����
tous les suicides qui surviennent,
ce qui crée un incitatif permanent
à la prévention. Le taux de suicides ���
dans les établissements est parfois ����
dénoncé comme un phénomène hau- ���
tement inacceptable et, en même
temps, la prévention comme une ����
mission quasi impossible. ���
Ce contexte n’a pas empêché les ����������������
acteurs pénitentiaires et sanitaires �� ����
de faire porter leurs efforts sur la
prévention de ce qui est toujours
un drame. La mission récente que ��
nous avons réalisée fait un état des ����
Jean-Louis Terra
lieux et débouche sur une série de ������������������
Professeur de ��
psychiatrie, chef propositions [27].
���
de service, CHS
Les chiffres ��
Le Vinatier, Bron, La figure 1 montre une augmentation
Laboratoire de nette des suicides à partir de 1993, � ���
psychologie de avec un pic à 138 en 1996. Depuis, ���� ���� ���� ���� ���� ����
la santé, équipe le nombre est stabilisé autour de Années
d’accueil 3729, 120 mais aucun fléchissement Source : Statistiques des suicides, direction de l’Administration pénitentiaire-EMS1.
université Lyon 2 n’est observé (122 en 2002, 120

dans un contexte d’urgence voire de comportements accessible à la prévention ; le suicide étant, pour une
violents. part importante des décès, une cause de mortalités
évitables.
Les principes de la stratégie nationale d’actions face La stratégie repose sur le modèle de la crise suici-
au suicide (2000-2005) daire qui répond à un processus dynamique étalé dans
Lancée le 19 septembre 2000, elle comporte 4 axes le temps, accessible au repérage et à une intervention
principaux : favoriser la prévention ; diminuer l’accès aux pluridisciplinaire axée sur le lien ; conduisant ainsi à
moyens de suicide les plus létaux ; améliorer la qualité une triple évaluation : du risque suicidaire, de l’immi-
de la prise en charge des personnes en mal-être et des nence d’un passage à l’acte, de la létalité du moyen
familles ou proches de suicidants ; mieux connaître la de suicide disponible.
situation épidémiologique. Par ce modèle d’intervention de crise, on considère
La stratégie a comme postulat que le suicide est aujourd’hui à bon escient que l’établissement d’un lien

40 adsp n° 45 décembre 2003


Les programmes de prévention

de sursuicidité imputable à la stricte actes suicidaires au sein de l’admi- repérage est fait, les mesures prises
détention. Un tel constat n’a jamais nistration pénitentiaire ne dispose sont efficaces.
été un motif pour ne pas faire de la pas de données pour apprécier le Le nombre de personnes ayant une
prévention du suicide une priorité en poids des maladies mentales chez prescription d’antidépresseur varie
milieu pénitentiaire. les personnes détenues décédées de 1 à 10 selon les établissements.
par suicide. Une perspective médicale La dépression non traitée restant la
Les facteurs de risque serait indispensable pour tirer des première cause de suicide, de telles
Les facteurs de risque de suicide enseignements afin d’améliorer la variations demandent à vérifier s’il
tels que la nature du crime (crime de prévention. n’y a pas une perte de chance pour
sang, agression sexuelle sur mineur) certaines personnes dépressives.
ou du délit, le statut de prévenu ou La prévention du suicide Le risque de suicide est considéra-
de condamné, les événements de la Les établissements pénitentiaires blement augmenté dans les heures
vie judiciaire (reconstitution, procès, ont toujours été confrontés à ce qui suivent le placement au quartier
condamnation, refus de libération problème mais, depuis plus dix ans, disciplinaire. En raison de cette accé-
conditionnelle), et les événements il existe un renforcement de la lutte. lération temporelle du risque, un
de la vie pénitentiaire (écrou, primo Les axes ont été l’amélioration des examen par un psychiatre viendrait
incarcération, placement au quartier conditions de détention, une meilleure vérifier qu’une crise suicidaire ne se
disciplinaire) sont bien connus et régu- détection des facteurs de risque, une cache pas derrière un comportement
lièrement étudiés par l’administration amélioration de l’accès aux soins, de violent. Cette mesure doit faire l’objet
pénitentiaire. la surveillance. Des établissements d’une expérimentation.
Un effet lié aux caractéristiques sont devenus des sites pilotes pour Une recommandation essentielle
des établissements est recherché expérimenter les recommandations porte sur la formation à l’intervention
avec soin selon de nombreux para- faites par les groupes de travail. Deux en cas de crise suicidaire. Cette inter-
mètres : maison d’arrêt ou centre de circulaires, en 1998 et en 2002, ont vention n’est que l’attitude à avoir
détention, taille, ancienneté, effectifs structuré la mission de prévention et devant une personne en détresse
de personnels, surpopulation. De scellé l’engagement du ministère de psychique. L’objectif de former
telles analyses fournissent des la Santé dans cette prévention. 2 200 personnes d’ici fin 2005 a
résultats complexes, montrant que Lors de la mission, il s’est avéré été retenu.
l’effet structure peut donner des que le dépistage reste insuffisant La prévention du suicide en établis-
tendances mais ne peut expliquer puisque l’évaluation du risque de sement pénitentiaire est un défi que
à lui seul l’essentiel du phénomène suicide et de l’urgence suicidaire plusieurs pays ont relevé avec succès.
suicide. n’est pas réalisée systématiquement. Chaque fois, c’est l’association entre
Les facteurs de risque de suicide Les antécédents suicidaires ne sont l’investissement dans la formation
en lien avec la psychopathologie sont pas assez recherchés, malgré une des personnels et une organisation
en revanche moins connus. Une étude mise en place de commissions coordonnée entre les services péni-
épidémiologique d’envergure est en de prévention du suicide. Comme tentiaires et sanitaires qui a été la
cours à l’initiative de la direction dans beaucoup de pays, le taux des clé de la réussite. H
générale de la Santé pour connaître personnes décédées par suicide
1. Source : Statistiques des suicides, direction
la prévalence des troubles psychiques qui ont été repérées précédemment de l’Administration pénitentiaire-EMS1
chez les personnes détenues. La reste trop faible. Cela pourrait laisser 2. Source : http://cebmh.warne.ox.ac.uk/cebmh/
Commission centrale de suivi des supposer qu’à partir du moment où le elmh/nelmh/suicide/prison/.

de confiance exige l’acceptation du comportement sui- La stratégie ne néglige aucun moyen d’action
cidaire et que le meilleur moyen pour établir un bon visant à la diminution du suicide. La complexité de la
contact avec une personne suicidaire est d’aborder démarche de prévention justifie une multitude d’actions
directement le sujet. au plus près des personnes (par exemple : les travaux
La stratégie nationale concerne tous les âges de la visant la réduction d’accès des moyens très létaux de
vie. Des études et recherches sont financées par le suicide).
ministère de la Santé afin de mieux cerner le phénomène La stratégie privilégie une démarche ascendante
du suicide à tous les âges de la vie, afin d’adapter au et s’appuie sur l’expérience des programmations
mieux les actions de prévention et de prise en charge régionales de santé. Ce dispositif national privilégie le
en regard (par exemple : le suicide chez les personnes développement d’actions de proximité au plus près des
âgées ; l’analyse du suicide par une approche de situations de souffrance. L’intervention de l’administration
génération….) . centrale s’inscrit en appui technique des programmes

adsp n° 45 décembre 2003 41


La prévention du suicide

régionaux de santé (PRS) et en complémentarité et pratiques professionnelles, la cohérence et la qualité


subsidiarité des programmations d’actions locales. Cela des actions dans ce domaine, le renforcement de
permet d’une part d’éviter que des régions réalisent la coordination des actions et des interventions, et
chacune isolément une même action et d’autre part l’amélioration de l’information du public et des pro-
le lancement d’actions modélisables dans toutes les fessionnels.
régions. Il s’agit d’inciter à la diffusion et à l’implémen-
tation, sur l’ensemble du territoire, d’actions jugées Les principales actions constituant la stratégie
comme pertinentes et indispensables à une égalité nationale
d’accès aux soins de qualité.
Pour ce faire, la direction générale de la Santé Améliorer la prévention du suicide
(DGS) réunit régulièrement depuis 1998 l’ensemble La direction générale de la Santé soutient financièrement,
des responsables des PRS « suicide », et depuis 2001 depuis plusieurs années, le mouvement associatif d’ac-
l’ensemble des référents des directions régionales des compagnement des personnes suicidantes et de leurs
Affaires sanitaires et sociales (Drass) sur la prévention familles, comme les associations d’accueil et d’écoute
du suicide. téléphonique fédérées autour de l’Union nationale pour
En effet, un référent sur la prévention du suicide a la prévention du suicide.
été désigné dans chaque Drass, afin de favoriser à Le développement de la prévention primaire ou de la
terme l’émergence d’une programmation régionale, et à promotion en santé mentale est un des axes majeurs
brève échéance la prise en compte d’un certain nombre de la stratégie, visant notamment le renforcement
d’actions indispensables eu égard à la problématique des actions d’éducation pour la santé, en amont de
de santé publique en cause. toute manifestation de comportements à risque ou de
Aujourd’hui, il existe 11 PRS sur la prévention du symptômes. Plusieurs travaux sont ainsi engagés avec
suicide ; 2 PRS « santé des jeunes » intégrant fortement l’Institut national de prévention et d’éducation pour la
la problématique de prévention du suicide et un PRS santé, en lien avec la Cnamts (labellisisation d’outils
« santé mentale des adolescents ». Par ailleurs, un tiers d’éducation pour la santé ; préparation de campagnes
des actions des programmes régionaux d’accès à la de communication sur la santé mentale ; expertise des
prévention et aux soins (Praps) première génération actions de promotion de santé mentale).
concernent la santé mentale.
La stratégie nationale est une approche pluriprofes- Mieux connaître les circonstances des suicides pour
sionnelle et interministérielle. Elle s’inscrit dans une limiter l’accès aux moyens létaux de suicide
approche globale et territoriale de la santé mentale. Il s’agit de mieux connaître les circonstances des sui-
Cette stratégie est une politique de santé publique cides pour limiter l’accès aux moyens létaux de suicide,
s’appuyant sur les principes suivants : notamment dans les cas de suicide dits impulsifs. À
 l’intervention de l’État ne peut limiter le système cet effet, par exemple, des travaux sont engagés sur
de santé au seul système de soins ; le suicide dans le métro parisien et le suicide par
 les actions et les acteurs existent, mais on armes à feu.
constate un manque d’objectif global de promotion
de la santé. Améliorer la prise en charge des personnes en mal-être
Cela entraîne la nécessité d’une mobilisation des et des familles ou proches de suicidants
différents professionnels concernés par cette problé- Des formations de formateurs sur la crise suicidaire sont
matique. Pour ce faire, la DGS s’est également appuyée réalisées depuis deux ans, ainsi que leurs déclinaisons
sur un comité d’experts et un comité de suivi regroupant en formations territoriales pluridisciplinaires, à partir des
les représentants d’autres départements ministériels conclusions de la Conférence de consensus, Anaes/
ou institutions (Caisse nationale d’assurance maladie, Fédération française de psychiatrie, d’octobre 2000 sur
Institut national de prévention et d’éducation pour la « la crise suicidaire : mieux repérer et prendre en charge ».
santé, Fondation de France, sociétés savantes…). Il s’agit de permettre, aux personnes susceptibles d’être
Il est ressorti de cette approche interministérielle plu- confrontées au cours de leur activité professionnelle
sieurs travaux : circulaire Santé/Justice du 26 avril 2002 ou bénévole à des personnes suicidaires, de repérer
sur le suicide en prison et le rapport 2003 de la mission la crise suicidaire et de détenir des informations sur
du Pr Terra sur la prévention du suicide en détention ; la conduite à tenir dans ce cadre. Il ne s’agit en aucun
législation de 2002 sur les armes à feu instaurant une cas d’opérer un quelconque transfert de compétences
procédure administrative de retrait d’une arme à feu des professionnels soignants.
par le préfet lorsque, pour des raisons de santé, il y a Des audits cliniques sont réalisées par l’Agence
risque de suicide ; prise en compte de la problématique nationale d’accréditation et d’évaluation en santé (Anaes)
du suicide dans le contrat-cadre de partenariat en santé auprès des établissements de santé pour l’application
publique de 2003 entre le ministère chargé de la Santé des recommandations Anaes parues en 1998 sur « la
et le ministère chargé de l’Éducation nationale. prise en charge hospitalière des personnes ayant fait
La stratégie est évolutive et vise l’amélioration des une tentative de suicide ». Il s’agit de ne pas banaliser

42 adsp n° 45 décembre 2003


Les programmes de prévention

la tentative de suicide et de prendre en compte, non cours de finalisation et devrait contribuer à la prévention
seulement les aspects somatiques induits, mais aussi du suicide.
la souffrance psychique (pré) existante.
Renforcer la prise en compte de l’impact du suicide sur
Mieux connaître la situation épidémiologique l’entourage
Un pôle d’observation du suicide a été mis en place à Le suicide peut être considéré comme « une catastrophe
la direction de la Recherche, des Etudes, de l’Evaluation en chaîne ». La notion d’impact sur l’entourage doit être
et des Statistiques (Drees) en novembre 2000. Ses prise au sens large : sur la famille et les proches (la
objectifs sont notamment l’amélioration du recen- post-vention pour les personnes endeuillées ; l’urgence
sement des tentatives de suicide et des suicides en médico-psychologique et le traitement post-traumatique),
population générale, ainsi que parmi les personnes sur le professionnel assurant le suivi de la personne
suivies en médecine de ville, en institution sanitaire ou suicidée et sur l’institution.
médico-sociale. En lien avec l’Institut national de veille La direction générale de la Santé participe à un
sanitaire, ce pôle d’observation a un rôle d’alerte et de groupe de travail sur le « deuil après suicide » mis en
surveillance au plan régional. place en 2003 par l’UNPS. Il s’agit d’identifier les
Enfin, depuis 1998, dans le cadre du programme facteurs de risque du deuil après suicide au niveau
d’intérêt commun « santé mentale » DGS/Inserm, des psychologique, comportemental, voire suicidaire et
études et recherches sont définies et réalisées dans de proposer des actions pertinentes de soutien des
ce domaine. personnes endeuillées qui, outre le travail de deuil,
doivent surmonter un choc traumatique et nourrissent
Les axes d’amélioration de la stratégie nationale des sentiments de culpabilité.
À mi-chemin, un premier bilan de la stratégie nationale
d’actions face au suicide montre de nombreux points Développer des actions très ciblées auprès de publics
positifs. Il existe une forte mobilisation des régions et particulièrement sensibles : la formation régionale de
des acteurs locaux autour de cette priorité nationale prévention du suicide en milieu carcéral
de santé publique. Les ministres de la Santé et de la Justice ont missionné
La stratégie nationale d’actions face au suicide a eu le Pr Terra pour faire des propositions concrètes afin
un impact plus global sur les soins en santé mentale : de mieux prévenir le suicide en prison (lire encadré
accroissement des capacités d’accueil en pédo-psy- p. 40). Les conclusions de ce rapport, rendu public en
chiatrie ; renforcement de la présence psychiatrique dans décembre 2003, font l’objet d’un plan national. Parmi
les services d’urgence ; renforcement des liens entre les propositions du rapport, un des axes forts retenus
professionnels de champs différents (médecine de ville, par les ministres est la formation des personnels
hôpital, travailleurs sociaux, éducateurs…) ; intégration pénitentiaires sur le repérage et la gestion de la crise
de la prévention du suicide dans les formations des suicidaire.
futurs médecins et psychologues.
Cependant, certains axes de travail devraient être Conclusion
développés davantage, notamment celui de l’amélioration La diminution du nombre de décès par suicide figure
de la prise en charge des personnes en souffrance parmi les objectifs pluriannuels quantifiés de santé
et de leur entourage. Cela induit de mieux impliquer inscrits dans le projet de loi relatif à la politique de
les professionnels soignants (médecins généralistes santé publique. Le ministre de la Santé s’engage dans
et professionnels spécialisés en psychiatrie) dans la ce cadre à réduire de 20 % le nombre de décès par
prévention du suicide. suicide en France dans les cinq ans.
La politique rénovée de santé mentale menée réaffirme
Agir sur les déterminants de santé du suicide : le plan donc cette priorité de santé publique, tout en soulignant
dépression la nécessité de replacer la prévention du suicide dans
Le bilan de la stratégie nationale d’actions face au un contexte d’ensemble concourant à la bonne prise
suicide souligne la nécessité de replacer la prévention en charge de la santé mentale des personnes. Elle
du suicide dans un contexte d’ensemble concourant à incite également à la poursuite de l’inscription de la
la bonne prise en charge de la santé mentale des per- stratégie nationale dans le cadre d’une démarche
sonnes. Cela conduit à développer une approche plus qualité et scientifique. Est ainsi posée la question
globale de la santé mentale, s’agissant notamment des essentielle de l’évaluation des politiques nationales
actions de prévention et de prise en charge. et locales dans ce domaine : évaluation d’impact sur
Il est désormais nécessaire de développer un axe fort le phénomène du suicide et évaluation de processus
sur les déterminants de santé du suicide, et notamment des actions composant cette stratégie. H
les facteurs dépressifs. Le projet de loi relatif à la poli-
tique de santé publique fixe comme objectif quantifié
de santé l’amélioration de la prise en charge de la
dépression. Un plan dépression est actuellement en

adsp n° 45 décembre 2003 43


La prévention du suicide

lien avec les autres programmes de santé publique


Les programmes existant dans le pays. Il était en outre recommandé
la mise en place de comités de coordination pour la

nationaux prévention du suicide. Dans cette ligne, fut mis sur


pied le groupe de travail qui devait donner naissance

de prévention à l’étude multicentrique sur le parasuicide en Europe.


Les 13 pays participants étaient représentés par au
moins un « centre»4.
du suicide en Europe La démarche initiale n’a pas été la même dans tous
les pays. Comment aurait-il pu en être autrement alors
que les traditions de santé publique, les définitions

L’
Agnès Batt inventaire des taux de suicides dans différents du suicide et les paradigmes de prévention étaient
Inserm, faculté pays du monde met en évidence que rares sont différents ?
de médecine, les pays épargnés. Les taux varient de 0 pour Prenons, par exemple, la notion de prévention du
Rennes l’Egypte ou l’Azerbaïdjan à plus de 80/100 000 pour suicide. Depuis Caplan [3] il est classique de découper
les hommes en Lituanie. La publication de taux extrê- les actions (réelles ou possibles) de prévention en actions
mement faibles pose spontanément la question des primaires, secondaires et tertiaires. De nos jours, ces
différences entre les modes de recueil de données sur notions ont quelque peu évolué et on identifie dans la
les décès par suicide et/ou l’existence d’une possible littérature des définitions différentes (tableau 1).
sous-déclaration, elle-même non sans rapport avec les Au-delà d’une simple discussion sémantique, on perçoit
représentations du suicide et les caractéristiques cul- que les enjeux sont différents : pour Silverman et Felner
turelles ou idéologiques du pays. Comment croire, en [25] ainsi que pour Upanne [30], la prévention primaire
effet, qu’un phénomène aussi multiforme et universel consiste en la réduction de l’apparition de troubles
que le suicide puisse totalement épargner un pays ? psychiques, alors que dans le cadre des programmes
Et pourtant, c’est bien vers cette improbable frontière régionaux de santé (PRS)–suicide en Bretagne, l’accent
que de nombreux pays ont décidé d’œuvrer à travers est surtout mis sur l’information en population générale,
la mise en place de plans de prévention, eux-mêmes ce qui ne mobilise pas les mêmes paradigmes, les mêmes
issus de réflexions diverses. professionnels ni a fortiori les mêmes populations. De
L’analyse qui suit a été réalisée à partir des programmes même, selon la définition retenue, la deuxième étape
communiqués directement par leurs auteurs ou les repré- de la prévention mobilisera plus particulièrement des
sentants des pays concernés1 et/ou par les compléments équipes psychiatriques, des associations et/ou des
d’information recueillis lors des échanges dans le cadre professionnels intervenant auprès de personnes et de
du programme Mental Health in Europe2. groupes à risque, ou éventuellement de tout le corps
Le suicide s’est imposé comme un problème de social. Quant à la troisième étape, on notera qu’elle
santé publique dès les années soixante-dix3, dans s’adresse dans la majorité des cas à des populations
de nombreux pays. La nature multidimensionnelle du ayant déjà réalisé un geste suicidaire et mobilisera
phénomène, son ampleur en termes de statistiques, en priorité des équipes soignantes s’adressant à des
de nombre de personnes concernées par un suicide individus dans une relation duale. Celle-ci s’inscrira
(famille, entourage, milieu de travail) sont apparues dans une stratégie de santé publique si l’environnement
lourdes. De plus, le coût du suicide en termes d’années politique, au sens large, est demandeur et se donne les
de vie perdues et d’arrêts de travail, pour l’entourage moyens de l’appliquer. Au Québec, cette dernière étape,
des suicidés mais aussi bien sûr pour les auteurs de dite de postvention, s’adresse davantage aux endeuillés,
tentatives de suicide, a encouragé le monde médical activité encore peu développée dans notre pays.
et médico-social à se mobiliser. On peut distinguer deux grands modèles théoriques
Dès 1984, les États européens membres du bureau de prévention du suicide : le modèle maladie/santé de
européen de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) Tudor [29], dans lequel le suicide est considéré comme
adoptaient une résolution comprenant 38 objectifs une maladie ou un trouble [25]. La « solution » sera
concernant la « Santé pour tous en l’an 2000 ». Parmi donc construite sur le modèle médical : recherche des
ceux-ci, figurait le renversement de la tendance à l’aug- symptômes, prévention de leur apparition et/ou de leur
mentation des suicides dans le monde. En 1989, l’OMS aggravation. L’intervention se situe logiquement après
recommandait à tous les États membres de développer la manifestation du trouble. Le modèle se concentre sur
un programme national de prévention, si possible en les personnes ou les groupes à risque. De nombreux
chercheurs considèrent que les actions qui vont dans
1. Une première analyse a été réalisée pour le conseil scientifique le sens du modèle médical sont celles qui ont le plus
réuni à la DGS, en vue de l’établissement du Programme national de d’impact [9, 11].
prévention du suicide en 1999 (Comment les nations….).
2. P. van den Heede, Mental Health in Europe.
3. Un premier centre de prévention du suicide avait été créé en 4. Pour la France ce furent Bordeaux et Cergy-Pontoise entre 1989
1950, à Los Angeles par E. Schneidman et N. Farberow. et 1991, puis Rennes à partir de 1994.

44 adsp n° 45 décembre 2003


Les programmes de prévention

tableau 1
Termes utilisés par un panel d’auteurs pour parler de la prévention du suicide
1 2 3 Références
Prévention : tout ce qui concourt, en Intervention précoce : cherche à Traitement : intervention auprès des Silverman &
population générale, à réduire les taux réduire la prévalence des troubles suicidants (après un premier geste Felner, 1995 [25]
de troubles mentaux suicidaire)
Primaire : cherche à réduire l’incidence Secondaire : cherche à réduire la Tertiaire : s’adresse aux personnes Upanne, 2001
des taux de troubles psychiques prévalence des troubles, leur intensité, qui présentent des troubles sérieux. [30]
sévérité et durée Elle vise la réduction de la récidive
suicidaire
Promotion / Prévention : information Intervention : réponse à la crise sui- Postvention : activités thérapeutiques Séguin, 2004
des publics ciblés et/ou de tout public, cidaire (ligne téléphonique, rencontre s’adressant aux personnes vivant le [22]
transmission d’outils d’identification face à face, service de prise en charge deuil suite au suicide d’un proche
de personnes à risque, sensibilisation, et de soutien à court terme) (réduction du niveau de détresse,
accès aux moyens des risques d’imitation, et favorisant
le rétablissement et la résolution du
processus de deuil)
Générale : mesures de promotion de la Indirecte : identification et traitement Directe : l’objectif est de combattre le Programme
santé (psychologie, social et éducation de la maladie [mentale] et des problè- processus suicidaire lui-même c’est-à- national suédois,
et prévention des accidents) mes sociaux et relationnels dans les dire les idées suicidaires, les tenta- 1996
groupes ou les situations à risque tives et le suicide
Primaire : s’adresse à un public très Secondaire : repérage et prise en Tertiaire : soins aux suicidants Leguay, 2004
large (organisation sociale et registre charge de personnes présentant [18]
culturel) plusieurs facteurs de risques patholo-
giques ou environnementaux
Primaire : information auprès du Secondaire : auprès de « groupes à Tertiaire : auprès des suicidants, allant PRS souffrance
public, au sens large : information en risque », scolaires, Rmistes, personnes jusqu’à la prévention de la récidive psychique et
population générale sur le suicide… incarcérées, etc. phénomène suici-
daire, 1996

Par ailleurs, on note un modèle d’interaction ou de pas nécessairement coordonnés entre eux et axés sur
crise, celle-ci étant représentée comme « la trajectoire un nombre restreint d’objectifs (Pays-Bas, Angleterre,
qui va du sentiment péjoratif d’être en situation d’échec États-Unis, France et Estonie) et ceux dans lesquels il n’y
à l’impossibilité d’échapper à cette impasse, avec l’éla- avait pas d’action au niveau national (Japon, Danemark,
boration d’idées suicidaires de plus en plus prégnantes Autriche, Canada et Allemagne).
et envahissantes jusqu’à l’éventuel passage à l’acte qui Six années plus tard, la situation a beaucoup changé
ne représente qu’une des sorties possibles de la crise, et on dénombre, pour la seule Europe, dix pays qui ont
mais lui confère sa gravité » [16]. Dans ce type de modèle écrit un programme de prévention du suicide : Finlande,
théorique, les problèmes résultent d’un processus de Norvège, Suède, Danemark5, Estonie, Écosse, Angleterre,
développement. La prévention doit donc anticiper ce Allemagne, France et Slovénie [16].
processus en agissant là où le problème est suscep- Il n’est pas possible dans les limites d’un article
tible d’apparaître (lieux, groupes, situations). Le modèle de détailler tous ces programmes. Par contre, voyons
se concentre sur les circonstances et les interactions comment les principaux programmes se positionnent,
entre facteurs. Une très vaste part de la littérature en privilégiant trois aspects : le cadre de la démarche,
accorde sa préférence au modèle d’interaction et au la stratégie d’action et les modalités de réalisation.
paradigme interventionnel, mais nous observerons des
phénomènes de va-et-vient. La Finlande : référence de tous les programmes
Les divergences de vues entre les tenants des deux Dans le groupe I, le programme de prévention implanté
modèles culminent dans la conception de la prévention en Finlande est la référence de tous les programmes,
primaire. de par son antériorité et de sa construction. Il découle,
en première instance, des recommandations de l’OMS
Les programmes nationaux « La santé pour tous en l’an 2000 ». Il a été initié par
Dans une étude datant de 1997, Taylor et al. classaient le ministre des Affaires sociales et de la Santé et est
les pays en trois groupes : ceux dans lesquels une stra- placé sous la responsabilité du Centre national de
tégie d’ensemble et détaillée était en cours de mise en
place (Finlande, Nouvelle-Zélande, Norvège, Australie et 5. Versions transmises par P. van den Heede, Mental Health in
Suède), ceux dans lesquels il existait des programmes Europe.

adsp n° 45 décembre 2003 45


La prévention du suicide

recherche et de développement pour le bien-être et la En 1989, à l’initiative du Pr Retterstol, directeur de


santé (Stakes)6. Norwegian Directorate of Public Health avec le concours de
En préalable au démarrage du programme, une pro- la Norwegian Psychiatric Association et le département of
cédure de grande envergure a été conduite pour acquérir Medical Behavioual Science de l’Université d’Oslo, s’est
une connaissance empirique du suicide dans la culture concrétisé le passage d’un programme initialement basé
finlandaise. Une enquête utilisant l’autopsie psychologique sur un modèle santé/maladie à un programme interactif.
a porté sur tous les suicides commis en Finlande pendant Le plan de prévention du suicide écrit visait à :
l’année 1987. Le corpus d’informations recueillies sur  augmenter l’attention portée par les politiques et
les facteurs de risque de suicide en population générale, les administratifs de la santé et du secteur social, sur
utilisé en parallèle du modèle théorique de prévention mis les problèmes associés au suicide, les facteurs de
au point pour le contexte local, a servi de base pour écrire risque (drogue, alcool, maladie mentale et problèmes
le Programme national de prévention du suicide. Celui-ci sociaux) ;
incluant un modèle pour la prévention du suicide, les  promouvoir et développer la mise au point de
descriptions détaillées des défis et des recommandations directives en direction des services de santé et du
pour mettre en place les pratiques dans différents champs service social ;
se sont transformées en stratégie d’actions.  promouvoir la coopération avec les médias ;
Elle se situe clairement dans une logique interven-  mettre en place des programmes d’éducation en
tionniste de santé publique et se propose d’attirer suicidologie pour les différents professionnels ;
l’attention du corps social sur la complexité du suicide  promouvoir la recherche existante et encourager
(avec référence particulière au service public), de lancer de nouvelles recherches ;
le projet dans l’ensemble du pays (régions et secteurs),  favoriser la mise en réseau des organisations
d’intégrer le projet dans la routine du secteur public, et existantes (gouvernementales ou ONG) aux niveaux
enfin de soutenir des activités susceptibles d’affecter régional et national.
le système de santé en particulier. En 1998, le programme a été prolongé d’un an puis
D’emblée, la coopération de tous les acteurs, là reconduit, pour trois ans, sous le nom « Efforts against
où ils se trouvent, à leur niveau et dans leur secteur, suicide »7. L’accent de cette extension est mis sur la
est recherchée. Chaque sous-projet a ses objectifs et recherche, la vulgarisation des connaissances sur le
utilise un mode opératoire spécifique et s’appuie sur les suicide et la mise en place de protocoles de traitement
organismes locaux déjà impliqués dans une politique de et de suivi des tentatives de suicide. Ce qui est tout
prévention. Notons que la décision de ne pas effectuer à fait nouveau, c’est le ciblage de certains groupes :
des interventions limitées à l’information sur le suicide les enfants et les adolescents, les homosexuels, les
dans les écoles a été clairement affichée. Par contre, personnes âgées et les « survivants » (endeuillés).
l’accent a été mis sur le support dans des situations
de crise, la reconnaissance des facteurs de risque et La Suède développe le traitement de la dépression
le renforcement des facultés de « coping ». En Suède, un changement significatif est peut-être en
Le projet a été financé par le ministère pour dix ans train de s’opérer. Après avoir mis en place (1996) des
(1986-1996). directives fixant des objectifs se référant principalement
à un modèle d’interaction, un tournant est perceptible,
En Norvège : un programme interactif suite à la publication de Isacsson [11] sur les effets
Le Plan national de prévention du suicide norvégien du traitement de la dépression en population générale.
(1994-1998) s’est lui aussi appuyé sur une expérience L’étude ne sous-estime pas les nombreux obstacles
locale : le modèle de Baerum. Depuis l’année 1978, les susceptibles de fausser les interprétations « il faudra
travailleurs sociaux et le personnel médical pointaient des années pour traduire les résultats dans la réalité »
l’arbitraire du traitement des tentatives de suicide dans la mais « le traitement accru de la dépression dans la
région. En 1981, un groupe d’étudiants avaient répertorié population est une stratégie efficace de prévention du
les besoins de soins des tentatives arrivant à l’hôpital suicide » [12]. Par contre, on ne peut ignorer que cette
et, au printemps 1983, un projet coopératif était mis en position avait fait l’objet de débats très intenses lors du
place entre la municipalité de Baerum (proche d’Oslo) et 9e Symposium européen sur le « suicide et comportement
l’hôpital. Le modèle de Baerum comprenait 4 étapes : suicidaire » qui s’est tenu à Warwick (Royaume-Uni) du
la prise en charge somatique et le recensement, une 14 au 17 septembre 2002, le Pr Van Praag (Université
intervention psychosociale et/ou psychiatrique, les soins de Maastricht, Pays-Bas) présentant des études dont
de post-cure par une infirmière de santé publique et le les résultats étaient totalement opposés et allant,
suivi continu à domicile ou à l’hôpital. Le programme éventuellement, à l’inverse de l’effet attendu.
détaille les tâches du personnel et comporte aussi des
recommandations pour son bien-être. Angleterre et Pays-Bas : des programmes récents
Les pays du groupe II de Taylor [26] ont changé de statut.
6. Ministry of Social Affairs and Health et National Research and
Development Centre for Welfare and Health (Stakes). 7. Non traduit en anglais. Information Dr H. Hjelmeland.

46 adsp n° 45 décembre 2003


Les programmes de prévention

L’Angleterre, les Pays-Bas et la France ont rédigé (ou et des groupes à risque de manière à renforcer les
sont en cours de rédaction d’un programme). actions en direction de ces groupes ;
La Grande-Bretagne étant un pays très décentralisé,  l’identification et la prise en charge de toute per-
l’Angleterre a rédigé sa propre stratégie nationale de sonne suicidaire ;
prévention du suicide, en 2002, indépendamment de  l’amélioration des ressources pécuniaires et la
l’Écosse qui a produit un autre programme : « Choisir réduction de la pression sociale sur les individus ;
la vie : une stratégie d’action et un plan pour prévenir  l’accroissement des compétences des profes-
le suicide en Écosse ». sionnels en contact avec des personnes suicidaires ;
La stratégie élaborée en Angleterre est l’issue d’un  l’augmentation des connaissances sur le suicide
long processus qui a dû prendre en compte l’absence de par la recherche, l’éducation et l’évaluation ;
continuité des politiques. Elle repose sur 4 principes :  et enfin, la lutte contre une tendance à percevoir le
couvrir l’ensemble des champs, se baser sur une con- suicide comme un acte acceptable et normal.
naissance scientifique ayant fait l’objet de publications, Le programme était prévu pour une période de cinq
être construite sur des actions spécifiques, pratiques et ans et des programmes régionaux ont été construits
susceptibles d’être suivies et enfin être évaluée. parallèlement au programme national.
Elle se fixe 6 objectifs : En Allemagne, le programme national de prévention
 la réduction des risques dans les groupes à du suicide8 a la structure d’un tableau carré : horizonta-
risque ; lement se trouvent les groupes spécifiques qui doivent
 la promotion de la santé mentale positive dans la bénéficier du programme (enfants et adolescents, per-
population générale ; sonnes âgées, etc.) et verticalement les différentes
 la réduction de l’accessibilité et la létalité des mesures qui sont transversales à tous les groupes (travail
moyens ; avec les médias et la publicité, limitation des moyens,
 l’amélioration de la façon dont les médias rap- etc.). La structure de l’ensemble constitue une matrice
portent les suicides ; ouverte, dans laquelle les personnes, les institutions
 la promotion de la recherche ; ou les organisations intéressées par la prévention du
 et l’amélioration de la surveillance de la progression suicide peuvent facilement s’intégrer.
des actions allant dans le sens des directives « saving Parallèlement à ce programme se développe l’Alliance
lives : our healthier nation ». contre la dépression, à partir d’une expérience menée à
Les Pays-Bas avaient fait le choix de ne pas implanter Nuremberg en comparaison de ce qui se fait à Würzburg.
de politique nationale, mais plutôt d’encourager les Il s’agit d’un dispositif comportant quatre niveaux :
différents corps professionnels à assumer leurs respon-  l’optimisation des soins de santé primaire, en
sabilités et à développer les meilleures procédures pour collaboration avec les médecins généralistes ;
le traitement, la prise en charge hospitalière, le recours  une campagne de relations publiques sur la
à la psychiatrie et la formation des généralistes, avec le dépression et visant à réduire la stigmatisation de la
support du gouvernement. Pour cela, ils avaient créé un maladie. Cette campagne se fait par l’intermédiaire
Centre national de formation et d’éducation et augmenté de toute sorte de supports : prospectus, brochures,
les subventions à la recherche appliquée. Ils se sont posters, vidéos, spots télé et cinéma, etc. ;
récemment rangés du côté des pays qui rédigent un  coopération avec les « amplificateurs »9 : il s’agit des
plan de prévention du suicide. Au moment où ce rapport enseignants, des conseillers, des prêtres, des infirmières
est écrit, celui-ci n’est pas encore disponible. gériatriques, des policiers, des pharmaciens, etc.
 enfin la création d’une ligne téléphonique ouverte
Danemark et Allemagne : des stratégies nationales 24h/24h pour les suicidants ou les personnes en
Enfin, dans le groupe III de Taylor, le Danemark et l’Alle- crise ou leurs proches et, conjointement, la création
magne ont aussi rédigé une stratégie nationale. de groupes d’entraide.
Au Danemark, les travaux du Conseil national de santé
ont commencé en 1997 et les recommandations ont Évaluation
été publiées en août 1998. Tout est basé sur l’affir- Un seul pays, la Finlande, a procédé à une évaluation
mation, clairement énoncée, qu’il est « inacceptable que (interne et externe) de sa programmation et est donc
des personnes mettent fin à leurs jours ». Trois niveaux en mesure de chiffrer la diminution des taux de suicide.
de prévention ont été définis : une prévention centrée L’évaluation interne ou externe10 n’a pas porté sur les
spécifiquement sur l’individu et le processus suicidaire ; données épidémiologiques « dures ». Les évaluateurs sont
une prévention centrée sur des facteurs de risque et des même assez critiques vis-à-vis de programmes où seules
groupes à risque donnés ; et une prévention générale des actions qui ont déjà donné lieu à des évaluations
délivrant des informations susceptibles d’améliorer la
qualité de la vie en général, incluant les capacités de 8. Nationales Suizidpräventions programm für Deutschland. A.
Schmidtke, DP G. Fieldler, mars 2003.
« coping » en situations de problèmes et de crise. 9. « Multipliers » dans la traduction anglaise.
Les objectifs incluaient : 10. L’évaluation externe a été réalisée par un panel de chercheurs
 une meilleure connaissance des facteurs de risque non finlandais.

adsp n° 45 décembre 2003 47


La prévention du suicide

chiffrées seraient considérées comme susceptibles de potentielles de retard. Dans les pays nordiques cités,
figurer dans un plan de prévention. la volonté politique a été concrétisée par la rédaction
L’évaluation interne a été jugée favorable sur le fait qu’il de directives, qui elles-mêmes s’appuyaient sur des
est possible de préparer et d’implanter un programme recherches fondamentales. Le développement des liens
à l’échelle d’un pays ; qu’une approche globale de la avec les politiques et la meilleure connaissances de
prévention du suicide était faisable ; qu’il était possible leur attitude vis-à-vis du suicide font l’objet, au sein de
d’introduire le sujet de la prévention du suicide dans les l’Assemblée des régions européennes (AER)11, d’une
institutions sociales ; que même dans une institution recherche spécifique.
autoritaire et masculine comme l’armée il est possible En réponse à la complexité de la question, plusieurs
d’augmenter les capacités de « coping » et de support et pays ont créé un Centre national de prévention du suicide
qu’une approche par la prise en compte des problèmes (appelés centres régionaux de référence en Norvège)
de la vie courante est possible. dont le but est de regrouper, potentialiser, renforcer les
Selon l’évaluation externe, les points positifs étaient : recherches nécessaires pour approfondir la connaissance
la couverture de larges secteurs du public dans tout du phénomène suicidaire et être capable de fournir des
le pays, la mise sur l’agenda social de la question du données locales.
suicide, le développement de modèles interactifs pour Pour être opérationnelles, et éventuellement être
la promotion de la santé, la publication de nombreux porteuses d’améliorations, les directives doivent être
guides, l’influence sur les organisations et les profes- déclinées en interventions mobilisant des intervenants
sionnels du secteur public. et s’adressant à des populations cibles. En Finlande
De plus, des pré-requis se sont révélés importants. et en Norvège, les cibles et les acteurs impliqués ont
Citons « l’engagement de l’administration centrale et des été multiples et, dès le démarrage, la coopération de
niveaux de supervision, la coopération d’un très grand tous les acteurs a été recherchée. La mise en œuvre
nombre de professionnels au-delà des professionnels à l’échelon local s’est effectuée sous la responsabilité
de santé mentale, l’adaptation aux conditions de vie d’autorités locales en utilisant les données épidémiolo-
réelles [des personnes], le travail coopératif et non pas giques locales. Au total, en Finlande, environ 100 000
l’utilisation de modèles tout faits, le fait de parler le même professionnels des secteurs de la santé, du travail
langage, le respect de la culture et des pratiques dans social, de l’enseignement, de l’Église protestante, de
le champ en question et le fait de viser des modèles la police et de l’armée ont participé.
d’action pratiques ». En Norvège, l’accent a été mis, dès le démarrage,
L’Alliance contre la dépression, à Nuremberg, pré- sur la nécessité d’augmenter le nombre de formations
sente une évaluation à douze mois. Il y est noté la forte et de postes de formateurs, ainsi que sur les facteurs
acceptation du programme et le désir de coopération des organisationnels, afin que les professionnels puissent
professionnels locaux, ainsi que la très grande partici- mettre en pratique au mieux leurs acquis. Pour cela, il
pation du public. Une journée « anti-dépression » a attiré a été souligné que le travail doit être interdisciplinaire,
un millier de visiteurs dans le principal établissement transversal et intégré dans les services existants.
responsable. Des enquêtes de population ont montré La diversité des approches, en fonction des régions
que la prise de conscience de la dépression avait aug- ou des populations, a été prise en compte en Finlande
menté. Enfin, les auteurs annoncent une diminution du et en Norvège, comme elle l’a été dans des pays qui
suicide de 25 % et des tentatives de 21 %, ainsi qu’un ne font pas partie de cette étude : Québec, Australie,
changement notable des habitudes de prescriptions Nouvelle-Zélande. D’autre part, la coopération avec les
des médecins généralistes, mais concèdent que la médias est de plus en plus mise en œuvre, y compris
procédure d’évaluation doit être poursuivie. dans des pays comme la Bosnie-Herzégovine, la Slovénie
et les pays Baltes.
Discussion En définitive, si l’on regroupe les différents points forts
On observe une nette tendance à se situer dans un des programmes exposés plus haut, il se dégage une
modèle d’interactions ou de crise, impliquant l’ensemble liste de mots clefs pour qu’un programme de prévention
du corps social pour répondre aux multiples facettes atteigne son but12 :
du phénomène suicidaire. Une place plus ou moins  Une volonté politique
large est faite à la prise en charge psychiatrique et/ou  Des orientations à partir de valeurs partagées
psychologique, selon les pays et selon les époques.
Mais la seule référence à un modèle théorique ne suffit
11. Salander-Renberg E., Fartace R., Fekete S., Galiene D., Hjelmeland
pas à la réussite d’un plan. Voyons donc les points qui H., Nindl T., Osvath P., Skruibis P. Politicians Attitudes Towards suicide :
paraissent des points d’assise forts. a European interregional study. Communication 212 : 1. IASP Con-
La volonté politique est présente, à des degrés gress. Stockholm ; 10-14 septembre 2003 (auteurs représentant la
divers, dans les pays cités. Toutefois, l’exemple de Suède, l’Autriche, la Hongrie, la Lituanie et la Norvège).
12. Notons que cette liste, qui avait été proposée à la SFSP lors
l’Angleterre (mais aussi de l’Écosse) montre que, tant de la consultation dans le cadre de la préparation du projet de loi
que cette volonté n’est pas traduite en actions, elle de programmation quinquennale en santé publique, avait été très
n’est pas à l’abri de changements de politique, sources largement retenue dans ses propositions.

48 adsp n° 45 décembre 2003


Les programmes de prévention

 Des objectifs clairement exprimés En outre, des variations inattendues et non contrôlées
 Une coordination des actions tant sur le plan peuvent interroger les acteurs sur des questions qui
national que régional ou local pouvaient paraître « résolues ». Ainsi, comme le sou-
 Une organisation de la coopération entre institutions, ligne de Leo dans l’éditorial du Bulletin de l’IASP de
secteurs, réseaux d’acteurs décembre 2002, commentant la diminution des taux
 Un budget (financements directs et indirects, poste dans un certain nombre de pays du monde occidental,
de coopération) y compris en l’absence de programmes de prévention,
 De la recherche « ceci a amené à des spéculations sur un effet de cohorte
 Une évaluation éventuel, mais il n’est pas évident [de comprendre] quelles
 Du temps. composantes de cet effet peuvent faire la différence ;
[…] nous avions formulé des hypothèses relativement
Conclusion convaincantes pour expliquer l’augmentation passée des
La démarche globale exposée ci-dessus représente la taux de suicides […] et maintenant nous sommes con-
traduction des aspirations et de la méthode d’un certain frontés à des questions embarrassantes sur le rôle des
nombre de responsables sensibles ou sensibilisés à une traitements antidépresseurs, l’augmentation du nombre
approche de santé publique. Elle fait ressortir qu’il a été d’intervenants en santé mentale (mieux formés), etc. ». On
possible, pour des acteurs d’horizons et de formations comprend mieux l’intérêt d’une programmation portant
divers au sein de différents pays, de partager certaines sur du long (très long) terme. H
valeurs, dans le cadre de modèles conceptuels définis
pour rédiger et mettre en place des programmes de
prévention du suicide. Compte tenu de la nature poly-
morphe du suicide, cela représente une étape. Pourtant,
il convient de se garder d’un optimisme excessif et
de penser que la mise en place d’un programme de
prévention sera le garant d’une diminution des taux de
suicides. Des difficultés peuvent apparaître.
Un article récent paru dans le British Journal of
Psychiatry [5] discute les difficultés traditionnellement
avancées pour rendre compte des lentes avancées
dans le domaine (complexité du phénomène, type
d’enquêtes, temps, moyens, manque de groupe de
définition, méconnaissances des biais d’enquêtes), Association internationale de prévention du suicide
mais aussi de questions moins souvent abordées (dif-
ficultés de mise en place de travaux réellement pluri-
disciplinaires, faibles références aux mises en garde
méthodologiques publiées, etc.), auxquelles s’ajoute
L’ Association internationale pour
la prévention du suicide (IASP)
s’adresse à ceux qui travaillent
le domaine de la prévention du
suicide ;
 encourager la recherche, parti-
le contexte politico-financier dans lequel travaillent dans le domaine de la prévention. culièrement celle donnant lieu à des
les chercheurs (financement à court terme, durée de Elle compte des membres dans plus coopérations internationales.
vie des instances gouvernementales d’autant moins de 50 pays : cliniciens, scientifiques, Le congrès bisannuel, le journal
prêtes à s’investir qu’elles ne sont pas certaines d’être intervenants de crise, volontaires et/ trimestriel Crisis, les bulletins d’infor-
encore là lors du renouvellement des programmes, etc.). ou endeuillés. Sont aussi membres, mations semestriels et le site web
D’autre part, entre ce sur quoi les plans de prévention des associations et des organisations sont autant de media d’échange.
se proposent d’agir (situations personnelles et/ou de nationales et internationales. L’association IASP est présidée par
désintégration sociale, morbidité, personnalités, cultures Les principaux objectifs de IASP le Pr Lars Mehlum, Université d’Oslo
médicales, etc.) et l’objectivation d’une diminution de sont de : (Norvège), entouré par un bureau
la mortalité par suicide, se situent une multitude d’im-  fournir une plate-forme commune de 7 membres. Un représentant de
prévus (augmentation soudaine du chômage, conflit aux professionnels engagés dans la chaque pays assure la circulation de
armé, évolution de la situation économique), de biais prévention, l’information entre l’échelon national
(changement de politique sanitaire), d’effets pervers  permettre des échanges d’ex- et le comité exécutif de l’Association
(poids de la modernisation pour certaines classes périences acquises dans différents internationale et vice versa.
sociales, succès d’une nouvelle médication) qui sont pays ;
susceptibles de brouiller l’image que l’on peut de se  favoriser la mise en place d’orga-
faire de la « réussite » du plan. On peut, peut-être, faire nismes de prévention du suicide ; Agnès Batt, représentant national
l’hypothèse que plus il y a d’acteurs impliqués, plus il  aider à la vulgarisation des (France)
y aura de relais d’alerte, mais rien n’est sûr et, à ce principes de base auprès des pro- Chercheur Inserm, Faculté de Médecine,
jour, aucune équation du genre [plus de moyens et plus fessionnels et du public ; Rennes
d’actions] = [plus de résultats et moins de suicides]  organiser des formations dans Mél. : agnes.batt@univ-rennes1.fr
n’a été mise en évidence.

adsp n° 45 décembre 2003 49


La prévention du suicide

tribunes
Le rôle de l’Union nationale
pour la prévention du suicide

L
a prévention du suicide est née en large écho en Angleterre et fait des émules bien
Les associations Angleterre le 2 novembre 1953. Un au-delà des villes britanniques. En France en
pasteur anglican, le révérend Chad 1961, la fédération SOS Amitié met en place
ont joué un rôle Varah, apprend le suicide d’un jeune. Boule- un numéro d’appel et un réseau d’écoutants
versé par cet événement tragique, il fait passer joignables 24 heures sur 24, avec, comme
important dans cet entrefilet dans tous les grands quotidiens principe, le respect de la parole de l’appelant
l’histoire de la de Londres : « Avant de vous suicider, appelez et la non-intervention dans ses idées et ses
Man 9000 ». Dès le lendemain, les appels choix.
prévention du téléphoniques affluent. Dans la même période et grâce aux progrès
Le révérend Chad Varah a été le premier à considérables de la réanimation, de nouveaux
suicide. À leur comprendre combien il est parfois difficile aux services se dessinent dans les hôpitaux pour
personnes isolées, délaissées, de faire appel, être capables d’accueillir les malades et les
initiative a lieu le de lancer un SOS et surtout de trouver une blessés dans des situations médicales cri-
réponse au moment où elles en ressentent le tiques et de les raccrocher à la vie : ces lieux
5 février de chaque besoin. Il est le premier à utiliser le téléphone disponibles et performants sont les services
année, depuis 1997, pour venir en aide à toutes les personnes en d’urgence ; c’est là que sont accueillies les
détresse ou désespérées. C’est grâce à lui tentatives de suicide.
la Journée nationale que commence la fabuleuse aventure de la Très vite, les réanimateurs comprennent que
« téléphonie sociale ». ces patients d’un type particulier ont certes
de prévention du Le succès de cette initiative impose au besoins de soins physiques, mais nécessitent
pasteur de s’entourer de bénévoles qui surtout une écoute et un soutien psycholo-
suicide, maintenant répondent à leur tour aux appels dont le gique. Les psychiatres s’installent donc dans
nombre progresse, et ainsi se constitue l’as- les services d’urgence ; ils sont les pionniers
organisée par sociation « des samaritains » consacrant une de la psychiatrie d’urgence, mais également
partie de leur temps à l’écoute de la détresse les « premiers professionnels » à s’engager pour
l’Union nationale des autres. la prévention du suicide.
pour la prévention Dès son origine, la prévention du suicide En 1969, les professeurs Moron de Tou-
est le fait de non-professionnels. louse, Soubrier de Paris et Védrinne de Lyon,
du suicide (UNPS). Au fil des années, devant le nombre de soutenus par le professeur Pichot, chef de
situations difficiles auxquelles les écoutants service à l’hôpital Sainte-Anne de Paris, le
doivent faire face, il est décidé qu’au-delà de premier président, créaient le Groupement
la relation téléphonique anonyme et donc d’étude et de prévention du suicide (GEPS).
vécue parfois comme distante, impersonnelle, Le GEPS se donne comme but de favoriser
la rencontre directe entre les appelants et les les échanges entre l’ensemble des profes-
Pr Michel Debout écoutants devient possible. C’est ainsi que sont sionnels : psychiatres, médecins hospitaliers,
Membre du Conseil économique et ouverts les lieux d’accueil en face à face, venant médecins de ville, psychologues, personnels
social, président de l’Union nationale compléter le dispositif téléphonique. soignants, mais aussi de toutes celles et ceux
pour la prévention du suicide Cette association des samaritains connaît un qui se sentent engagés dans la prévention du

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Tribunes

suicide, et principalement les écoutants de place à l’étranger, la nécessité de prendre en du suicide, principalement chez les jeunes,
SOS Amitié. charge les suicidants, de leur venir en aide ainsi dans leur champ d’intervention.
Le groupement, malgré la qualité de ses qu’à leurs familles et à celles des suicidés. Il manque en France une structure fédé-
travaux, ne reçoit aucune aide officielle des Le 6 juillet 1993, l’étude du Conseil éco- rative capable de rassembler ces forces éparses,
pouvoirs publics et reste longtemps con- nomique et social consacrée au suicide est parfois même constituées par scission les
fidentiel : pendant ces longues années, la présentée à la presse. unes des autres.
prévention du suicide est le fait de quelques Les principes qu’elle énonce peuvent se C’est ainsi qu’au cours de l’année 1996,
initiés… mais « tabou » pour le plus grand résumer en quelques termes : ne jamais l’idée est venue d’organiser une Journée
nombre. banaliser un acte ou une pensée suicidaires ; nationale pour la prévention du suicide.
La parution d’un livre vient bouleverser mettre en place des lieux d’accueil dans tous Il n’y a en fait rien d’original à vouloir
l’ordre tranquille des choses : Suicide, mode les hôpitaux, pour que chaque suicidant soit organiser une telle journée : ce type de
d’emploi. Il suscite de vives réactions qui se écouté ; organiser en réseau les structures manifestation existe pour sensibiliser l’opinion
cristallisent après la découverte de personnes de soins publics et privés et les associations sur de nombreux thèmes sociaux ou médico-
décédées avec, à côté d’elles, le livre ouvert d’aide ; insister sur la place des familles des sociaux (la lèpre, les maladies cardiaques, le
à la page donnant la « recette » qu’elles ont suicidants et suicidés sur le rôle spécifique tabac, le sida…).
utilisée pour leur suicide. Proposer au sui- des services de médecine légale en cas de Mais si, depuis quelques années, l’approche
cidant un mode d’emploi, c’est lui lancer décès de la personne ; considérer enfin le du suicide dans la société française est en train
un défi, le sommer de ne pas se « rater », suicide comme un grave problème de santé de changer, il reste toujours difficile de parler
comme si l’essentiel était qu’il meure et non publique et donc développer une véritable du suicide, notamment dans sa dimension
qu’il survive. stratégie pour sa prévention devant mobiliser sociale et collective, de briser le silence.
L’émotion provoquée par ces morts, même les pouvoirs publics et l’ensemble du corps En 1996, la direction générale de la Santé
si, heureusement, ils sont peu nombreux, médical et social. n’est pas complètement acquise à la nécessité
amène les familles, le Pr Soubrier et d’autres Ce texte, grâce au caractère officiel qui d’organiser une telle journée.
professionnels, puis les élus de la nation, à est le sien, a marqué une étape dans la D’ailleurs nous-mêmes, nous nous sommes
réagir : quatre ans après la publication du mobilisation. interrogés sur les risques potentiels que
livre, le 31 décembre 1987, le Parlement vote À partir de là, les contacts entre les repré- pourrait comporter une telle manifestation,
à l’unanimité une loi pénale condamnant la sentants de différentes associations et de surtout médiatisée comme nous le souhai-
provocation au suicide. nombreuses personnalités du champ médical tions. L’idée de la contagiosité suicidaire
Celle-ci dispose dans son premier article et social se développent. traverse toujours nos esprits et il est légitime
que : « le fait de provoquer au suicide d’autrui Depuis SOS Amitié en 1960, d’autres asso- d’en tenir compte.
est puni de trois ans d’emprisonnement et de ciations ont vu le jour : SOS Phénix Suicide D’autres raisons peuvent expliquer aussi
500 000 francs d’amende lorsque la provocation en 1978, qui pratique l’entretien direct en face certaines réticences : le fait que ce soient
a été suivie de la mort ou d’une tentative ». à face avec les personnes en détresse. des associations représentant les écoutants
Il restait alors à passer du refus de la provo- L’association Recherche et Rencontre s’est, bénévoles et les familles de suicidants et
cation à l’engagement dans la prévention. elle aussi, mobilisée pour la prévention du suicidés qui sont à l’origine de la journée, et
suicide. Fondée en 1959, elle est à vocation non principalement des médecins reconnus
La Journée nationale pour la prévention très généraliste : la lutte contre l’isolement et qui garantissent aux yeux de l’administration
du suicide sa prévention. Elle intervient dans le champ le sérieux scientifique.
En septembre 1991, je suis nommé membre large des maladies mentales, de la margina- Mais malgré les difficultés à l’organiser,
de la section des Affaires sociales du Conseil lisation sociale, et par voie de conséquence cette journée a bien lieu.
économique et social. du suicide.
Je m’aperçois à cette occasion que la seule L’association Phare Enfants-Parents, qui ras- Le 5 février 1997 : succès de la première
« grande » question de société qui n’a jamais semble les parents endeuillés après le suicide Journée nationale
été abordée jusque-là par le Conseil — troi- d’un enfant, et qui milite pour une meilleure La presse nationale est au rendez-vous. La
sième assemblée constitutionnelle de notre prise en compte des difficultés rencontrées presse régionale relaie les différentes manifes-
pays, après l’Assemblée nationale et le Sénat par les adolescents et leurs proches. tations de province ; les radios insistent sur la
— est celle du suicide, considéré alors comme L’implication des pouvoirs publics reste, dimension de santé publique du fait suicidaire,
relevant d’abord d’un choix personnel et d’une elle, plus prudente. Certes, à la suite de l’étude la télévision, avec notamment l’émission La
question morale… du CES, le Haut Comité de la santé publique Marche du siècle consacré à la prévention du
Derrière ce positionnement se révèle le a placé le suicide parmi les priorités de santé suicide à laquelle nous ont conviés Jean-Marie
poids du tabou qui continue à peser fortement publique et une dizaine de conférences régio- Cavada et Xavier Pommereau, est diffusée
sur les relations de la société française et de ses nales de la Santé1 ont retenu la prévention sous l’égide de la Journée.
instances publiques avec le fait suicidaire. Depuis 1997, sept années ont passé…
Mais plusieurs arguments permettent de 1. Conférence régionale de santé : instance repré- Nous en sommes aujourd’hui à préparer
convaincre l’Assemblée de réaliser une étude sentant les différents acteurs de santé publique d’une la 8e journée. À l’occasion de la deuxième,
sur le suicide : le nombre de morts (12 000 région — professionnels et associatifs — chargés de Bernard Kouchner, alors ministre de la Santé,
par an), le nombre de tentatives (160 000), définir les actions prioritaires. Elles ont été mises en a annoncé sa décision d’un programme
l’intérêt des politiques de prévention mises en place par le ministre Hervé Gaymard. national pour la prévention du suicide avec un

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La prévention du suicide

objectif : faire baisser de 10 % le nombre de Agir positif sur le nombre de morts par suicide
morts ; la diminution du nombre de suicidés Le comportement suicidaire est complexe, de la limitation de l’accès aux armes et de
(derniers chiffres publiés en 1999 : moins de il relève de nombreux facteurs médicaux, leur entreposage selon des règles de protection
11 000) nous encourage dans cette voie. familiaux, sociaux. strictes ; la France doit, à son tour, s’engager
Chaque année, la journée est l’occasion Prévenir, c’est éviter le passage à l’acte. Il dans cette voie.
de rencontres entre professionnels et public, faut sensibiliser les médecins généralistes et Il faut lutter contre les exclusions, le
de mise en réseau des différents acteurs ; la autres soignants sur la tentation que peuvent chômage, la précarité et les discriminations,
presse amplifie, par l’écho qu’elle en donne, éprouver certains de leurs patients : des pro- notamment le rejet homophobe ou celui des
notre engagement. Le public suit, comprend, grammes de formation sont déjà entrepris, immigrants à faible intégration sociale.
s’informe et s’intéresse. Le 5 février est ainsi ils doivent être poursuivis. Ils sont intégrés Il faut se préoccuper de certaines situations
devenu un rendez-vous attendu par les jour- dans le programme national de prévention qui peuvent devenir suicidogènes comme
nalistes, les professionnels et les bénévoles. du suicide mis en œuvre par le ministère de l’usure et de la souffrance au travail, qu’elles
la Santé. soient liées au stress ou au harcèlement pro-
Prévenir par la parole Lorsque le passage à l’acte n’a pu être évité fessionnel. D’autres situations doivent être
C’est une question qui a longtemps partagé et que le suicidaire survit à son acte, il doit évoquées, comme la réclusion pénale ou le
les experts et les médias : faut-il parler du trouver du temps, de l’écoute et du lien, quel placement en institution, concernant les
suicide ? que soit l’endroit où il vit et se fait soigner. personnes âgées, qui — s’il est mal préparé
Les réticences à le faire ont souvent été Il est du devoir de l’ensemble des structures — peut faciliter l’involution dépressive et la
justifiées par l’évocation de la « contagiosité hospitalières de développer des lieux d’accueil tentation du suicide.
suicidaire ». S’il est vrai que des épisodes de ce pour tous les suicidants, de façon que leur Être pour la prévention du suicide, c’est être
type, notamment chez les jeunes, permettent parole puisse être entendue après les soins conscient qu’au-delà de la question morale,
d’évoquer des « épidémies » de suicides, ces apportés à leur corps. Des progrès considé- le geste suicidaire s’inscrit d’abord dans la
faits restent en fait marginaux et l’on a pris rables ont été réalisés ces dernières années, détresse de la personne et qu’il faut savoir
conscience à l’inverse que c’est le silence qui, mais il reste encore des manques, qu’il faut se montrer attentif — personnellement,
lui, pouvait renvoyer chaque personne tentée corriger. socialement et médicalement — à cette
par le suicide à la solitude de son désespoir. La prise en charge des suicidants par des détresse.
Aujourd’hui, lorsque par sondage2 on spécialistes formés à l’écoute doit permettre L’Union nationale pour la prévention
interroge les Français, ils sont 72 % à consi- aussi une meilleure connaissance de la ten- du suicide, que nous avons créée en 2000,
dérer que c’est une bonne chose de parler du tation suicidaire : beaucoup d’équipes sont organise maintenant la Journée nationale. Elle
suicide dans les grands médias et à l’occasion déjà engagées dans la recherche, mais ces regroupe près de 30 associations3, qui toutes
de manifestations publiques. Ils sont même recherches gardent trop souvent un caractère interviennent à des degrés divers auprès de
74 % à considérer qu’en parler peut être pré- local ; il manque des études multicentriques suicidants ou de familles de suicidés, de façon
ventif et limiter le nombre de tentatives. engageant de nombreuses structures de soins professionnelle ou bénévole. Nous devons
Ces réponses constituent un encoura- dans une approche nationale qui permette poursuivre dans cette direction : prévenir le
gement à persévérer dans cette direction et d’approfondir nos connaissances. suicide c’est l’affaire des professionnels, des
à nous convaincre que, en ce qui concerne le Lorsque la mort survient, le corps du suicidé bénévoles, des familles, soutenus par les pou-
suicide, rien n’est pire que le silence. est confié au service de médecine légale, qui voirs publics. Il manque encore des moyens —
Les sondés confortent encore ce point de devient ainsi l’observatoire de la mort par comme un centre de documentation — mais
vue : lorsqu’on leur demande si, pour eux, le suicide. Les informations dont disposent ces il existe une vraie mobilisation : cette année
fait de parler du suicide et des tentatives de services sont largement sous-utilisées, trop autour de l’opération « Un message pour la
suicide aux adolescents dans les établissements peu d’études, notamment épidémiologiques, vie »4 nous souhaitons convaincre beaucoup
scolaires est une bonne chose car cela peut sont réalisées à partir des données disponibles, de nos concitoyens qu’ils peuvent être eux
limiter le nombre de tentatives, ils sont 77 % aucune recherche multicentrique n’a encore aussi acteurs de la prévention du suicide et que
à approuver cette initiative, et 19 % à penser été réalisée. Il est urgent de remédier à ces la tentation suicidaire comme la dépression
que cela peut inciter au suicide. carences. doivent sortir de la honte (ancestrale) et du
Ainsi, les Français encouragent la pratique La connaissance des antécédents médicaux silence. H
des groupes de parole après le suicide d’un col- des personnes suicidées peut être largement
légien ou lycéen déjà développée par certains améliorée par l’utilisation, dans le respect
établissements scolaires, soutenue aujourd’hui de l’anonymat, des dossiers médicaux gérés 3. Dont les associations à l’origine de la première
par le ministère : il importe que ces pratiques par les caisses d’assurance maladie : une telle journée : SOS Amitié ; l’Association Phénix Suicide ;
ne se fassent pas seulement dans l’urgence, recherche à l’échelle nationale permettrait de Suicide Écoute ; le GEPS ; l’association Recherche et
après la survenue d’un événement tragique, porter un regard neuf et une compréhension Rencontre ; l’association Phare Enfants-Parents.
4. Cette opération consiste à demander par voie
mais qu’elles soient réfléchies en amont avec nouvelle sur la mort par suicide. médiatique à chaque Français de faire connaître à
l’ensemble des acteurs du système éducatif et D’autres initiatives peuvent être prises, l’UNPS le message (une parole, un livre à lire, une
des intervenants extérieurs qualifiés pour une comme la limitation de l’accès à certains musique à écouter, un film à regarder…) qu’il souhai-
telle démarche. moyens particulièrement létaux. terait adresser à un proche en détresse ou qu’il aimerait
2. Sondage réalisé par la Sofres à l’initiative de C’est le cas de l’accès aux armes à feu : recevoir s’il était lui-même en détresse. Le contenu de
l’UNPS [7]. des études canadiennes ont montré l’effet ces messages sera analysé puis publié.

52 adsp n° 45 décembre 2003


Tribunes
tribunes
Parole d’un représentant
d’association

P
hare Enfants-Parents œuvre depuis comportements à risque ou suicidaires). Ce
Phare Enfants- douze ans pour la prévention du sont aussi des parents d’enfant suicidé que
mal-être et du suicide des jeunes. nous entendons soit en entretiens individuels
Parents souhaite Elle fonde sa démarche et ses actions sur soit dans le cadre des groupes de parole que
faire prendre l’éducation : l’éducation des enfants, l’édu- nous organisons depuis plus de dix ans. Notre
cation des parents, partant du principe que rôle consiste à écouter avec bienveillance et
conscience de la tout s’apprend. Dans cet objectif, elle cible sans jugement, à orienter et parfois à con-
deux publics : les parents en priorité et les seiller. Cette écoute neutre et bienveillante a
nécessité de réagir adolescents, jeunes adultes. C’est pourquoi pour effet immédiat d’apporter aux parents un
elle organise ou participe à des conférences soulagement, un sentiment d’être entendus,
au phénomène et, par ailleurs, intervient dans les lycées compris, de sortir d’une solitude dans laquelle
auprès des élèves. les difficultés graves les plongent. Ils appellent
suicidaire. Des Parmi ses actions, figurent la rédaction souvent lorsqu’ils vivent une situation de crise,
et l’édition de deux ouvrages : Repères ne sachant plus comment agir, réagir. Leurs
progrès ont été faits, pour une attitude éducative, guide pour les pleurs parfois ne peuvent être contenus. Ils
mais la prévention parents destiné à leur donner des éléments sont dans une grande détresse.
de réflexion en vue d’éviter les erreurs graves D’une façon générale, nous constatons un
et la prise en charge qui peuvent générer le mal-être chez l’enfant ; très grand désarroi de la part des parents, mais
et Difficile adolescence, signes et symptômes de aussi du corps enseignant, face au mal-être
du suicide sont mal-être, guide qui a pour but essentiel de des jeunes.
faire connaître les signes de mal-être afin
encore largement de pouvoir intervenir à temps et éviter les Premier constat : une situation de
passages à l’acte. détresse
insuffisantes : pas Pour les jeunes, nous avons réalisé un Phare Enfants-Parents n’est pas répertorié
assez d’information dépliant Envie de mourir ? Oser en parler… dans les numéros d’écoute. Pourtant, c’est
très largement diffusé en milieu scolaire, dans plus de 1 000 appels qui ont été traités au
et de soutien, et des les lycées. Il permet au lecteur d’identifier son cours de l’année 2003 dans le registre des
mal-être, de se déculpabiliser par rapport à difficultés que les parents rencontrent. Ces
dysfonctionnements la souffrance, d’envisager de s’adresser à une appels sont consécutifs à des articles de presse
personne adulte et d’appeler aux numéros généralement, ou au bouche à oreille, aucune
et carences du communiqués. publicité n’étant faite par l’association pour
Au fil des années, notre savoir s’est enrichi, se faire connaître.
système de soins. non seulement des travaux de rédaction Voici ce que nous retrouvons fréquemment
d’ouvrages, mais aussi et surtout grâce aux comme situations.
Thérèse Hannier témoignages que nous recevons au quotidien. Les appelants sont des femmes essentiel-
Présidente de Phare Enfants-Parents, Ce sont des appels téléphoniques de parents lement, les mères ou un membre de la famille,
association de prévention du mal-être en grande difficulté avec leur enfant (fugue, la grand-mère, la tante qui se préoccupe de
et du suicide des jeunes toxicomanie, violence, troubles de l’humeur, son petit-fils ou neveu. Ce sont aussi souvent

adsp n° 45 décembre 2003 53


La prévention du suicide

des familles monoparentales, ou, lorsque le d’aide et de soutien, une certaine défaillance  entretien psychologique superficiel,
père est présent au foyer, celui-ci est passif, de nos structures sociales et éducatives ainsi parfois inexistant,
sans autorité (ou parfois trop autoritaire) qu’une grande carence en matière de soins  absence de diagnostic ou, s’il est fait, ni
est souvent dans l’incapacité d’établir le appropriés en ce qui concerne principalement le patient, ni l’entourage ne sont informés,
dialogue avec son enfant ou a un compor- la toxicomanie au cannabis et la tentative de  absence de dialogue avec le suicidant et
tement négatif. suicide. Si notre écoute bienveillante, voire avec les parents ou proches sur l’interprétation
Les jeunes concernés ont entre 13 et 25 la compassion qui s’y ajoute, favorise un du geste, la recherche des causes profondes
ans. soulagement immédiat de la tension et si de la souffrance ainsi exprimée,
Les problèmes souvent évoqués (et souvent l’éclairage neutre que nous apportons permet  paroles maladroites, voire blessantes au
cumulés pour chacun des cas) sont : d’orienter, de conseiller, il n’en demeure pas suicidant ou aux proches,
Pour les collégiens et lycéens, les moins que nous sommes souvent confrontés  absence d’orientation vers une structure
mineurs : à un sentiment d’impuissance. d’accueil, quand la demande est formulée ou
 refus de l’autorité, refus des contraintes, s’avère nécessaire.
de l’effort, Deuxième constat : des Aux parents qui expriment leur inquiétude,
 rejet de l’école jusqu’à la phobie sco- dysfonctionnements et des carences il est fréquemment répondu de ne pas s’in-
laire, En matière de prévention du suicide, il est quiéter, les propos rassurants permettant sans
 recherche du plaisir immédiat, incontestable que nous pouvons noter depuis doute d’éviter toute information précise sur
 goût immodéré pour les loisirs : copains, quelques années des évolutions qui vont dans l’état de santé du jeune. De même que la
jeux vidéo télévision, Internet, le bon sens : des régions se sont mobilisées réponse laconique du psychiatre qui reçoit dix
 violence, verbale ou physique, pour agir, mettre en place des actions con- minutes les parents, « il arrive fréquemment
 symptômes de la dépression nerveuse, crètes, des associations qui se sont regroupées que des psychoses se développent à l’âge de
 consommation de produits : tabac, sous forme d’union, l’Union nationale pour l’adolescence », ne renseigne absolument pas
alcool, cannabis, la prévention du suicide (à la création de les parents et n’est pas de nature à les aider.
 recours à l’auto-agression : scarification, laquelle Phare Enfants-Parents a participé) Au contraire, ils rentrent chez eux un peu plus
tentative de suicide. ont contribué à faire avancer la prévention inquiets avec leur enfant, dont ils voient bien
Pour les jeunes adultes : troubles mentaux, du suicide, de par leurs actions conjuguées et qu’il n’est pas complètement rétabli.
troubles du comportement. La consommation surtout à sensibiliser les pouvoirs publics et le
de cannabis est souvent évoquée et semble grand public en organisant, depuis 1997, une Pour les « récidivistes », même difficultés que
avoir des conséquences communes à tous Journée nationale de prévention du suicide le pour les primo, auxquelles s’ajoutent :
les cas de figure : désocialisation, crises de 5 février chaque année. Le tabou pèse un peu  prescription de traitements médica-
violence verbale ou physique, actes de délin- moins lourd, même s’il est toujours présent menteux trop lourds, transformant le sujet
quance (vol des parents), dépression nerveuse, dans bien des esprits. Un plan national de en zombie,
jusqu’au geste suicidaire. prévention du suicide a été lancé en octobre  parfois refus de rencontrer les parents,
Ce tableau peut sembler banal, car connu 2000 ainsi qu’une conférence de consensus, que l’on désigne a priori comme coupables
par bon nombre de spécialistes et même par dans la même période, qui, pour le premier, du mal-être du suicidant,
le grand public puisque certaines émissions a permis d’affirmer une volonté politique  transfert souvent décidé dans un service
télévisées dévoilent cette réalité. Néanmoins, et d’en définir les axes, pour la seconde, de psychiatrique non adapté, où la promiscuité
lorsque l’on écoute au quotidien les récits publier des recommandations pour recon- avec des malades séniles ou gravement atteints
de ces parents et que l’on perçoit leur grand naître et intervenir dans la prise en charge de troubles mentaux plonge le suicidant dans
désarroi, il n’est pas excessif de penser que des crises suicidaires. une plus profonde désespérance et provoque
ces situations graves sont à multiplier par Toutes ces mesures et ces actions sont chez lui le rejet de toute prise en charge psy-
dizaine de milliers dans notre pays. En relativement récentes et n’ont pas encore chiatrique,
effet, nous constatons que les parents qui porté tous leurs fruits. Néanmoins, on ne  absence de soutien aux parents.
nous appellent ont un bon niveau intel- peut que constater, à ce jour, une grande
lectuel, culturel, et manifestent un vif désir lenteur dans la mise en place des mesures Pour ceux qui sont suicidaires mais ne sont
de trouver la meilleure solution pour l’enfant préconisées, concernant notamment la pas encore passés à l’acte :
concerné. Ils ont pris la peine de rechercher multiplication des lits d’accueil en milieu La plupart des appels que nous recevons
un numéro — souvent relevé dans un article hospitalier pour les suicidants, la durée de concernent ces personnes… Les parents, les
conservé depuis plusieurs mois — ; ils ont eu leur séjour, la consultation systématique d’un mères généralement, perçoivent le mal-être
le courage de décrocher le téléphone et de psychiatre ou d’un psychologue, enfin la prise de leur enfant. Les questions que nous leur
parler de ce qu’ils vivent, de leurs difficultés, en charge de l’entourage. posons nous permettent d’évaluer s’il est
de leurs inquiétudes. Combien, parce que Voici ce que nous sommes amenés à potentiellement en danger.
moins bien informés, trop enfermés dans leur observer à travers les plaintes des parents. Bien souvent, les parents sont confrontés à
drame, restent muets, donc inconnus ? des situations paradoxales : l’enfant est déjà
Face à cette grande détresse, quelles Pour les primo tentatives de suicide : suivi par un psychologue ou par un psychiatre,
réponses ? Quels recours, quelles solutions  séjour à l’hôpital encore trop souvent mais il ne va pas mieux pour autant ; ou bien
possibles ? Force est de constater, pour nous, extrêmement court : les soins médicaux pra- l’enfant refuse catégoriquement toute consul-
intermédiaires intervenant dans une démarche tiqués, le suicidant est renvoyé chez lui, tation d’un « psy » et s’enfonce dans un mal-

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Tribunes

être sous le regard des parents impuissants, 1994 (12 041 suicides) à 2000 (10 837), il
complètement démunis. semble que le nombre de tentatives de suicide
Dans le meilleur des cas, les parents, aidés augmente. Mais en l’absence de chiffres précis,
par nos soins à comprendre la situation, cela reste difficile à évaluer. Néanmoins, ce
acceptent et obtiennent le consentement que l’on observe sur le terrain nous conforte
de l’enfant pour la consultation d’un psy- dans l’idée qu’il est urgent que la prévention
chologue ou d’un psychiatre. Mais il n’en du suicide soit réellement une priorité de santé
demeure pas moins que la solution idéale publique. H
n’est pas forcément trouvée et que le risque
suicidaire peut perdurer.
C’est dans cette phase, si importante de
l’évolution de la crise suicidaire, que l’absence
de structure adaptée se fait cruellement sentir.
Combien de parents nous demandent s’il
existe des centres pour accueillir leur enfant
suicidaire en consultation et en thérapie ? Les
centres médico-psychologiques sont généra-
lement saturés et des semaines voire des mois
sont nécessaires pour obtenir un rendez-vous,
et les services psychiatriques traditionnels ne
sont absolument pas adaptés à la probléma-
tique des suicidaires. Le modèle des centres
de prévention du suicide, tels qu’ils sont
conçus au Québec, serait le plus conforme
aux besoins exprimés aujourd’hui.

Quand le geste suicidaire a été fatal :


De la bouche des parents d’enfant suicidé,
nous entendons souvent qu’ils ont la con-
viction, à tort ou à raison, que tout n’a pas
été fait pour sauver leur enfant. « Tout » au
sens médical, psychologique et humain. Ils
pointent souvent l’erreur de diagnostic : « je
savais que ma fille allait très mal et il m’a été
répondu que c’était moi qui allait mal ». Tel
père accuse la psychiatrie d’avoir aggravé l’état
de sa fille. On l’avait soignée pour une schi-
zophrénie ; puis changement de diagnostic,
c’était une psychose. Les séjours répétés
en psychiatrie fermée l’ont déstructurée,
« achevée », affirme ce père meurtri. Dans le
cadre des groupes de parole, il est souvent
évoqué cette dureté de vie imposée par la
psychiatrie : gavage de médicaments, peu de
paroles, peu de surveillance, peu de moments
favorables pour se reconstruire. En quelque
sorte, une forme de maltraitance.
D’autres ont à déplorer le suicide de leur
enfant dans l’enceinte du service hospi-
talier. Ils avaient placé leur confiance dans
la médecine, ils étaient rassurés de savoir leur
enfant « pris en charge ». Trop de suicides se
produisent en milieu hospitalier ! Ne pour-
raient-ils pas être évités si le personnel était
plus attentif, plus vigilant, plus sensible au
risque suicidaire ?
Si les statistiques présentent une dimi-
nution du nombre de morts par suicide de

adsp n° 45 décembre 2003 55


La prévention du suicide

tribunes
Prévention du suicide : une
priorité des Pays de la Loire

L
a région des Pays de la Loire est l’une Un contexte favorable à la préparation et
Les Pays de la Loire des trois régions qui ont expérimenté, la mise en œuvre
depuis déjà près de dix ans, la conduite Dès 1995, le thème du suicide est apparu
ont mis en œuvre des programmes régionaux de santé. Même comme une question prioritaire pour la
si les termes ont changé, la programmation région, exprimée sous un intitulé plus vaste :
un programme d’actions de santé connue sous le terme de suicides, tentatives de suicide et dépressions.
régional de santé « PSAS » a été la toute première étape d’une Les déterminants principaux étaient la pré-
démarche qui n’a fait que se poursuivre au carité et les conduites d’alcoolisation. Enfin,
de prévention des cours de ces dix ans. Ainsi, le 18 décembre les populations prioritaires repérées ont été
1995, se tenait à Nantes une conférence les jeunes et les personnes en situation de
suicides et des régionale de santé expérimentale, la seconde précarité.
du genre après celle de Strasbourg qui a eu La décision de mettre en œuvre un pro-
tentatives de suicide lieu en septembre 1995. Les ambitions de ces gramme régional de santé sur le thème du
conférences étaient claires : parler de santé suicide fut prise en 1996 dans un contexte
permettant d’œuvrer publique, mais surtout déjà définir pour la radicalement modifié par les ordonnances
au plus près des région des priorités de santé. Cette conférence d’avril 1996. Elles confèrent à ces dispositifs
disposait d’un jury et a bénéficié de travaux de programmes et de conférence régionale de
intervenants. préparatoires conséquents. Ils ont associé une santé une base légale.
synthèse actualisée de la connaissance sur l’état La région lançait alors simultanément
de santé de la population des Pays de la Loire trois programmes de santé sur les thèmes
réalisée par l’observatoire régional de la santé et du suicide, de la précarité et du sida. Ce
une enquête réalisée par la direction régionale lancement simultané rendait la démarche
des Affaires sanitaires et sociales (Drass) des plus conséquente en créant une vraie dyna-
Pays de la Loire à partir d’une méthodologie mique. Pour conduire ces projets, un appel
proposée par la direction générale de la Santé. large à candidatures a été réalisé en insistant
Cette enquête a sollicité un ensemble de 200 sur trois critères : la motivation, l’engagement
acteurs repérés de la région et répartis équita- sur une année à conduire le programme et
blement dans chacun des cinq départements le volontariat. Le chef de projet, nommé par
de la région. Ces acteurs ont répondu à trois le préfet, avait comme rôle de conduire et
questions : les problèmes de santé prioritaires, d’animer la démarche en bénéficiant d’un
les déterminants de santé les plus importants soutien méthodologique de l’École nationale
et les populations qui devraient bénéficier d’ac- de la santé publique et du département de
Juliette Daniel
tions spécifiques. Le jury de la conférence, santé publique du professeur Chaperon de
Chef de projet du programme régional formé de représentants issus de quatre groupes l’Université de médecine de Rennes.
de santé « Prévention des suicides et (décideurs financeurs, professionnels, insti- Cette question du suicide a fait l’objet
des tentatives de suicide », médecin tutions et représentants d’associations), a eu déjà en 1996 d’une étude détaillée réalisée
inspecteur de la santé publique, pour rôle de formuler un choix de priorités par l’observatoire régional de la santé pour
Ddass de Loire-Atlantique de santé pour les cinq ans à venir. la caisse régionale d’assurance maladie des

56 adsp n° 45 décembre 2003


Tribunes

Pays de la Loire. Elle constitue un état des talité régionale de 25 % par rapport à la qu’est le contrat d’objectifs et de moyens
lieux détaillé et complet pour élaborer un moyenne nationale. Il nous a semblé déjà pour mettre en œuvre ces objectifs. La réelle
programme. D’un point de vue synthétique, ambitieux de se rapprocher de cette donnée implication du directeur de l’agence régionale
on peut résumer ce constat en cinq points nationale et l’application de cet objectif de l’hospitalisation dans cette démarche a
essentiels : spécifique aux suicidants s’explique par permis en particulier de renforcer les dispo-
 en Pays de la Loire, le suicide provoque l’importance quantitative de ces derniers. Ils sitifs d’accueil de suicidants aux urgences,
plus de décès que les accidents de la route représentent une réelle population à risque en conformité avec les recommandations
(soit à l’époque plus de 800 décès par an de suicide avéré. de l’Agence nationale d’accréditation et
dans la région), Ainsi, les objectifs ont été exprimés de la d’évaluation en santé, et de développer les
 le suicide est pour la région la première manière suivante : dispositifs de soins en faveur de publics à
cause de mortalité prématurée chez les  Objectif général : réduire dans les 5 ans risque élevé (santé mentale, addictions…)
hommes, à venir la mortalité par suicide dans la région  Le choix a été de mettre en œuvre un
 la mortalité régionale en Pays de la Loire des Pays de la Loire. comité de pilotage régional restreint. Celui-ci,
dépasse de 25 % la moyenne nationale,  Objectifs spécifiques : réduire de 20 % qui a peu varié durant ces cinq années, avait
 les disparités sont nombreuses, tant en cinq ans le taux de mortalité par suicide une fonction de suivi et de coordination. La
concernant la répartition géographique dans dans la région ; réduire de 20 % en cinq mise en œuvre et l’impulsion ont été jugées
la région (milieu rural, départements plus ans le taux de récidive des primosuicidants plus pertinentes au niveau départemental,
touchés même au sein de la région) que les accueillis dans les hôpitaux de la région des associant autant que possible un binôme
catégories socioprofessionnelles concernées, Pays de la Loire. « État/assurance maladie ». Chaque dépar-
 environ 8 000 personnes ont été admises Pour atteindre ces objectifs, cinq grands tement a opté pour une stratégie de mise en
en 1995 dans les hôpitaux de la région pour champs d’action ont été envisagés par les œuvre différente. Certains ont rapidement
tentatives de suicide. membres du groupe pour ce programme : constitué des comités de pilotage co-animés
Le groupe projet a donc été constitué en 1. Des actions dans le champ de la com- et d’autres ont privilégié des liens plus directs
début d’année 1997, incluant 26 membres munication : actions de toutes sortes tant des membres référents du comité de pilotage
avec le chef de projet. Ils sont originaires de concernant les supports utilisés que les publics avec les acteurs du département concerné.
la région : médecins hospitaliers, directeurs visés. Ainsi, il est envisagé : des plaquettes,  La stratégie nationale d’actions contre
d’établissement, représentants des services des journées thématiques, des forums, des le suicide (2000/2004) a été considérée
de l’État (ministère de la Santé, Éducation documents spécialisés ou grand public. comme un atout et un élément structurant
nationale), assurance maladie (CPAM, Cram, 2. Des actions de formation de toute de ce programme, permettant l’impulsion
Mutualité sociale agricole, Service médical), nature : formation à l’écoute, formation à d’actions cohérentes. Elles ont concerné
associations, collectivités locales (munici- l’accueil, formation au repérage de la crise principalement trois grands champs du
palités et conseils généraux), et praticiens suicidaire ensuite. programme : la formation concernant la
libéraux (généralistes ou spécialistes). 3. Des actions concernant l’organisation prise en charge de la crise suicidaire suite à la
des soins. conférence de consensus d’octobre 2000 [16],
Le programme régional de santé (1998/ 4. Des actions de lutte contre l’isolement les audits cliniques dans le champ sanitaire et
2002) et les dispositifs d’aide. des actions de communication sous forme de
Le choix des objectifs du programme a été 5. Des actions de recherche. colloques régionaux ou inter-régionaux.
une étape importante au cours de cette L’évaluation a fait l’objet d’un chapitre,  Une dynamique régionale évidente,
élaboration, compte tenu de la période de certes ténu mais bien individualisé. sachant que les acteurs de tous les champs
cinq ans pour le mettre en œuvre, à savoir Chaque point précédemment cité fait l’objet tant sociaux que sanitaires se sont engagés
1998-2002. Fallait-il sur une période aussi d’un développement précisant les modalités dans cette mise en œuvre. Des manifestations
courte afficher des objectifs quantifiés ? Si des des actions envisagées. L’ensemble a abouti exceptionnelles, comme la Conférence euro-
objectifs quantifiés étaient affichés et retenus, en une année à l’élaboration du programme péenne de septembre 2000, qui s’est tenue à
lesquels étaient les plus pertinents ? présenté à la conférence régionale de santé en Nantes sur la prévention du suicide chez les
Concernant le premier point, l’élément 1998. Le programme d’une durée de cinq ans jeunes, ont contribué à cette mobilisation
décisionnel a été de permettre à terme une (1998/2002) a été diffusé très largement aux mais ont aussi permis de valoriser des actions
évaluation des résultats, évaluation considérée acteurs de la région : professionnels, associa- réalisées dans la région. Cette manifestation a
comme intégrée à tout programme de santé tions, établissements, institutions… permis de comparer des pratiques et d’inciter
publique. Afficher un objectif quantifié était encore à agir. De même les actions de for-
à l’époque, d’une certaine façon, osé mais Mise en œuvre du programme dans la mation au repérage de la crise suicidaire ont
témoigne d’une volonté de transparence et région connu un essor exceptionnel, sachant que plu-
d’évaluation sachant qu’à tout moment sur La mise en œuvre s’est appuyée sur plusieurs sieurs binômes de formateurs ont pu donner
cette question si complexe nous savions que piliers : à cette action phare une véritable ampleur
de nombreux facteurs allaient agir sans que  L’inclusion du volet « organisation des et une reconnaissance parmi les acteurs
l’on puisse forcément les quantifier ou même soins » dans les objectifs du schéma régional concernés par le repérage des personnes à
parfois les envisager, voire les connaître. Le d’organisation sanitaire a permis de réellement risque suicidaire. Le fait d’avoir bénéficié en
choix des 20 % trouve son origine dans le considérer cette question du suicide comme Loire-Atlantique de l’organisation des for-
bilan de l’existant qui identifie une surmor- une priorité budgétaire et d’utiliser l’outil mations de formateurs a donné une chance

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La prévention du suicide

de disposer de plus de binômes (psychiatres de l’accueil des suicidants aux urgences en


et psychologues) engagés ensuite dans cette lien avec l’Anaes.
réalisation.  La région a bénéficié des opportunités
de mobilisation des acteurs sur ce thème au
Les difficultés et les points positifs travers de manifestations très exceptionnelles.
Les actions réalisées sont nombreuses et elles Il convient de retenir tant la toute première
ont concerné tous les champs du programme conférence de santé expérimentale de 1995
tel qu’il avait été conçu. Il serait impossible que la conférence européenne de prévention
de lister toutes ces actions. du suicide des jeunes dans le cadre de la pré-
Néanmoins, je souhaite mettre en avant sidence française de l’Union européenne ou le
les points forts, mais aussi les difficultés colloque interrégional sur « la prévention du
rencontrées pour cette mise en œuvre. suicide et la promotion de la santé mentale »,
Les difficultés majeures sont à mon sens en partenariat avec la direction générale de
au nombre de trois. la Santé, la Caisse nationale de l’assurance
 Les réelles difficultés à mobiliser et à maladie des travailleurs salariés et la Fédé-
impliquer les acteurs du secteur libéral, et tout ration nationale de la Mutualité française,
particulièrement les médecins généralistes, a permis la promotion du guide d’action
dans des actions de prévention et d’infor- Prévention primaire du suicide des jeunes :
mation auprès des usagers, mais aussi de recommandations pour les actions régionales
pouvoir leur permettre de participer à des et locales en partenariat avec la Mutualité et
formations interdisciplinaires, comme celle l’Institut national de prévention et d’édu-
du repérage de la crise suicidaire. La prise cation pour la santé.
en compte de leurs contraintes a permis L’impact direct du programme en termes de
néanmoins d’organiser occasionnellement mortalité et de morbidité est difficile à définir
ces formations le soir, mais sans le caractère précisément, compte tenu de la complexité de
pluridisciplinaire si spécifique de cette for- cette question et donc des multiples facteurs
mation. susceptibles d’interférer. Les données chiffrées
 Les modalités de financement des actions actuellement disponibles laissent envisager
sous forme d’appel à projet d’une année sur une baisse de la mortalité, mais il convient de
l’autre, et donc avec en général peu de pers- les prendre avec prudence et modestie.
pective en termes d’actions pluriannuelles,
sont un frein à la mobilisation des acteurs. Conclusion
Cela est particulièrement visible dans les Les programmes régionaux de santé et les
actions partenariales en milieu scolaire, ainsi conférences régionales de santé ont permis
que le champ de la postvention, mais aussi un réel développement d’une culture de
les lieux d’écoute. santé publique. Les « outils » que sont les
 Les difficultés à disposer de données programmes de santé et les conférences
épidémiologiques fiables et en temps réel, régionales de santé ont favorisé cette démarche
tant concernant les données de mortalité que de santé publique et ont été mobilisateurs.
celles, par exemple, concernant les tentatives Le choix d’un affichage d’objectifs quantifiés
de suicide admises dans les établissements nous permet une évaluation quantitative des
hospitaliers. résultats tant au niveau de la région que pour
Les points positifs à valoriser sont aussi au chacun des cinq départements. Sur des thèmes
nombre de trois. reconnus comme des priorités, les acteurs de
 Le suicide a été réellement reconnu la région ont pu œuvrer avec des objectifs
comme une priorité pour la région, c’est- communs. Une réelle dynamique s’est mise
à-dire par les acteurs et donc leurs institu- en place. Cette première étape permet main-
tions. Cette priorité reconnue favorise ainsi tenant d’aller plus loin, tant sur le travail par
la mobilisation des acteurs et leur engagement objectif que le développement de l’évaluation
dans l’action. et de la programmation. Elle a placé la pré-
 La stratégie nationale d’actions contre vention au cœur des enjeux de santé publique
le suicide a permis d’impulser des actions à venir, même s’il reste encore beaucoup à
de qualité, comme celle de la formation au faire. La loi d’orientation en santé publique
repérage de la crise suicidaire qui s’appuie sur sera l’occasion de faire passer cette démarche
une conférence de consensus et des méthodes de l’adolescence à l’âge adulte. H
pédagogiques adaptées. Il en est de même
pour les actions d’évaluation, comme celle

58 adsp n° 45 décembre 2003


Tribunes

Prévenir le suicide
tribunes

des 15-34 ans :


priorité du Poitou-Charentes

L
es conférences régionales de santé ont du Poitou-Charentes a été conduite en 1997.
Le programme permis l’expression des priorités de C’est ainsi que les quatre objectifs généraux
santé, traduction des besoins locaux de du programme se déclinent en quinze actions
de prévention du ce que veulent les individus. C’est ainsi qu’en qui intéressent les domaines de :
1996, la première conférence régionale de  l’information,
suicide de Poitou- santé du Poitou-Charentes retient comme une  la formation,

Charentes est basé des priorités régionales de santé « le suicide  la promotion de la santé,
et la dépression ».  la prise en charge et le suivi des patients
sur le partenariat Sur l’initiative du préfet de région, la et des familles,
déclinaison spécifique d’un programme  la connaissance épidémiologique,
des institutions et régional sur le thème du suicide en Poitou-  la mise en réseau et la coordination des
Charentes est engagée dès 1997. Le choix professionnels.
un fonctionnement d’une population cible, les 15-34 ans, a été Ce programme est prévu sur cinq ans, soit
discuté, privilégiant un raisonnement en 1998-2002. Un calendrier prévisionnel de
en réseaux des termes de potentiel d’années de vie perdues, réalisation a été élaboré en tenant compte de
intervenants une vision sanitaire qui favorise les jeunes six actions estimées prioritaires par les acteurs
tranches de population. consultés, à savoir :
C’est un choix de santé publique, même  la création de réseaux départe-
si en Poitou-Charentes la surmortalité par mentaux,
suicide reste modérée : 420 décès par suicide  le renforcement de l’accueil spécialisé
par an, dont 70 suicides de jeunes entre 15 et dans les services d’urgence,
34 ans avec une dominance féminine. Mais  la formation inter-institutionnelle des
les tentatives de suicide accueillies dans les professionnels,
établissements hospitaliers sont d’environ  le développement des programmes de
4 000 par an, concernant 70 % de jeunes, promotion de santé,
ce qui justifie un effort de prise en charge.  la mise en place de recommandations
II était espéré que le programme se répercute concernant la prise en charge des tentatives
sur toute la population, en particulier chez les de suicide,
personnes âgées dont le nombre de suicides  l’amélioration des conditions d’incar-
est plus élevé. cération.
Le programme se devait de proposer, sur La troisième conférence régionale de santé,
cinq ans, des orientations susceptibles de en mars 1998, a été le lieu de présentation
réduire ou limiter la morbidité et la mor- du programme.
talité liées aux dépressions, aux suicides et
aux tentatives de suicide chez l’adolescent et Une déclinaison locale du programme par
Anne Barbail l’adulte jeune. Pour en définir le plan d’ac- une coordination départementale
Médecin inspecteur régional adjoint, tions, une consultation de 400 institutions La mise en place d’une coordination dépar-
Drass Poitou-Charentes et associations dans les quatre départements tementale de réseau est une des priorités

adsp n° 45 décembre 2003 59


La prévention du suicide

d’actions du programme. Elle a pour finalité territorial dans la réalisation de ces formations La prévention
d’impulser et d’animer la mise en réseau des pour la connaissance des uns et des autres. Le développement des programmes de pro-
professionnels et de mettre en œuvre, avec Les professionnels engagés se sont révélés par motion de santé s’est concrétisé par le finan-
eux, les différentes actions du programme au la suite être des relais aux autres actions du cement de plus d’une centaine de projets de
niveau départemental ou infra-départemental. programme. promotion en santé mentale qui ont concerné
Cette action a fait l’objet d’un appel d’offres de En 2002, et en lien avec la stratégie des actions telles que les ateliers bien-être,
l’agence régionale de l’hospitalisation auprès nationale de prévention du suicide impulsée les soirées théâtre-débats, les forums-santé,
des établissements de santé pour porter ce par la direction générale de la Santé, cette etc. Leur développement s’est accompagné
projet de coordination qui comprend un formation est relayée par les formations sur la du renforcement de l’aide méthodologique
temps plein de cadre de santé, un temps crise suicidaire. Chaque coordination dépar- aux porteurs de projet, aide apportée par le
de supervision médicale et un temps de tementale du programme (médecin et cadre comité régional d’éducation en santé en lien
secrétariat. de santé) a suivi une formation de formateurs avec les comités départementaux. Des groupes
Depuis 1999, cinq établissements hospita- à la crise suicidaire, lui permettant ainsi de prévention, en partenariat avec l’Éducation
liers, un par secteur sanitaire, ont été soutenus former les acteurs de son réseau local. nationale et les associations, se sont mis en
pour promouvoir cette coordination locale place dans les départements sous l’égide des
du programme. Elle est, dans la plupart des Le thème du suicide intégré dans les coordinations du programme.
cas, portée par un secteur de psychiatrie, schémas régionaux d’organisation sanitaire Les actions d’information (plaquettes,
mais il convient de souligner l’implication Le renforcement de l’accueil spécialisé des répertoire, divers produits d’information)
du centre d’examens de santé de la caisse suicidants dans les services d’urgence trouve sa et de communication, par l’organisation de
primaire d’assurance maladie, en lien avec mise en œuvre au travers des volets urgences congrès, communications ou manifestations
le centre hospitalier psychiatrique pour ce et psychiatrie des schémas régionaux d’orga- autour du thème par chaque coordination
qui concerne le réseau Charente. nisation sanitaire. Ils ciblent prioritairement départementale, ont été accueillies très favo-
Ces réseaux départementaux de prévention, l’accueil psychiatrique aux urgences, le déve- rablement par les partenaires du réseau.
prise en charge et suivi sont en bonne voie loppement d’unités d’hospitalisation spécia-
grâce à l’impulsion donnée par les coordina- lisée pour adolescents. L’inscription de ces Les actions en milieu carcéral
teurs départementaux du programme. Les orientations dans les schémas en fait une L’importance des suicides en milieu carcéral a
coordinations ont initié le fonctionnement en priorité d’accompagnement budgétaire, qui justifié de décliner une action spécifique sur
réseau en cooptant les partenaires concernés, s’est traduite par le renforcement en personnel l’amélioration des conditions de détention
professionnels, institutions et associations des services d’urgence et de psychiatrie, la dans ce programme, d’autant que sept établis-
volontaires. La mobilisation des acteurs mise en place de lits-portes supplémentaires sements pénitentiaires en Poitou-Charentes
s’est faite grâce au développement de la aux urgence ou le renforcement de services accueillent chaque année plus de trois mille
communication sur le thème du suicide par de post-urgences, la création d’unités inter- détenus. Les formations inter-institution-
le biais de forums ou de séminaires, qui ont sectorielles pour adolescents. nelles, puis ensuite les formations à la crise
été proposés dans chaque département, mais En parallèle, l’élaboration des recomman- suicidaire, ont associé à la fois le personnel
également à travers les actions concernant dations de prise en charge des tentatives de de l’administration pénitentiaire et celui des
l’information sur les professionnels et les suicide était également inscrite dans le pro- unités de consultations et de soins ambula-
structures spécialisées, la mise en place de gramme. Cette action, souhaitée également toires. En 2003, au moins une formation
l’accompagnement des familles de suicidants dans d’autres régions, a été reprise au niveau aura été réalisée dans chaque établissement
et suicidés, le développement de projets de national (conférence de consensus de l’Agence pénitentiaire. D’autres projets ont émergé,
promotion en santé mentale. nationale d’accréditation et d’évaluation en en lien avec les associations et les services de
santé, Anaes). Dans le même temps, l’Anaes probation et d’insertion : livret d’accueil, mise
Les formations favorisant la mise en réseau a proposé, sur la base des recommandations en place de groupes de parole, de permanences
Une des actions du programme est con- sur la prise en charge hospitalière des ten- associatives pour traiter les difficultés médi-
sacrée à la mise en place de formations tatives de suicide parues en 1999, une cales, sociales et psychologiques rencontrées
inter-institutionnelles des professionnels évaluation des pratiques professionnelles lors de l’incarcération. Une réflexion est
des divers champs d’intervention auprès des selon la méthode de l’audit clinique. Sous actuellement en cours avec l’administration
jeunes (justice, éducation nationale, mission le pilotage du correspondant régional de pénitentiaire pour coordonner et harmoniser
locale, santé, etc.). Cette action, organisée l’Anaes, treize établissements de santé du ensemble les projets d’éducation à la santé en
par territoire, vise à faciliter le repérage et Poitou-Charentes se sont engagés dans la milieu carcéral.
l’orientation des adolescents et adultes jeunes démarche d’audit. L’analyse des pratiques
présentant un risque de dépression ou un a montré que les actions correctives ont L’accompagnement des familles
risque suicidaire. concerné surtout l’organisation de la prise Ce volet du programme proposait de
Depuis 1999, plus de 450 professionnels en charge aux urgences et moins souvent mettre en place un accompagnement aux
ont suivi cette formation, organisée sur trois l’articulation de la sortie ou la qualité des familles de suicidants et suicidés sur chaque
jours et financée par l’État et l’assurance relations avec l’environnement du suicidant, département. Ce travail s’est appuyé sur les
maladie. L’évaluation des premières sessions alors que l’évaluation montrait des écarts au nombreuses associations œuvrant déjà dans
a montré l’intérêt des professionnels, l’im- référentiel plus fréquents sur ces deux caté- ce domaine : Estuaire, Jonathan Pierres
portance du caractère inter-institutionnel et gories de critères. Vivantes, Vivre son deuil, l’association Phare

60 adsp n° 45 décembre 2003


Tribunes

Enfants-Parents, etc., ou le réseau hospitalier fédératrices pour la mise en place de réseaux parce qu’elles n’ont pas été jugées pertinentes
psychiatrique et l’Union nationale des amis locaux : (par exemple : la création d’un registre des
et familles de malades (Unafam). C’est ainsi  la formation inter-institutionnelle au suicides et des tentatives de suicide non
que les lieux d’écoute et d’accompagnement repérage et à l’orientation du sujet présentant retenue par le Comité national des registres).
ont été recensés, identifiés ou mis en place un risque suicidaire, qui a permis de réunir Cependant, elles ont été reprises à travers la
si besoin. des professionnels ayant des intérêts et des création, localement, de lieux d’accueil et
Il convient de souligner l’action originale interrogations en commun, mais qui ne se d’écoute, et la réalisation d’études régionales
développée par la coordination de Charente- connaissent pas ni parfois ne se reconnaissent, contribuant à la connaissance des suicides.
Maritime en partenariat avec l’Éducation de partager un même savoir et de révéler leur Enfin, il convient de poser la question
nationale, qui a permis d’élaborer un guide de souhait d’être acteur de prévention ; de la mesure de l’impact du programme
recommandations lors d’un événement trau-  les actions de communication et d’in- en termes de réduction de mortalité et de
matique dans une communauté éducative ; formation, en raison de l’intérêt marqué des morbidité. L’absence de données facilement
ce guide sera diffusé à tous les établissements partenaires du réseau à disposer de supports « collectables » sur les tentatives de suicide,
scolaires du département. Une diffusion sur d’information, de leur forte mobilisation la disponibilité des données de mortalité en
les trois autres départements est actuellement autour des questions « qui fait quoi ? pour temps réel restent des obstacles pour mesurer
envisagée. qui ? à quel moment ? » ; les évolutions des tendances épidémiologiques
 la structuration du réseau d’accompa- au fur et à mesure du déroulement de la pro-
Résultats et enseignements gnement des familles compte tenu de l’intérêt grammation.
Le programme régional de santé « Suicide et majeur pour cette action reconnue à la fois
dépression chez l’adolescent et l’adulte jeune » par les professionnels, les associations et le Conclusion
a fait l’objet d’une mise en œuvre concrète grand public. La mise en œuvre d’un programme régional
depuis mi-1999, période à laquelle l’ensemble À l’inverse, des difficultés ont pu être iden- de santé sur le thème du suicide, tel que celui
des cinq coordinations départementales ont tifiées dans la déclinaison de ce programme, proposé en Poitou-Charentes, a nécessité un
été mises en place. À ce jour, douze des quinze à savoir : engagement prioritaire des trois principaux
actions prévues du programme ont été réel-  les possibilités réduites d’accéder dans partenaires institutionnels régionaux que sont
lement réalisées, dont les six actions définies de brefs délais à des consultations spécialisées les services déconcentrés de l’État, l’agence
initialement comme prioritaires. en psychiatrie en raison soit de la saturation régionale de l’hospitalisation et l’Urcam.
L’analyse des résultats en 2003 permet du dispositif, soit de l’absence de psychiatres Ce partenariat a largement contribué à
de dégager des éléments favorisant la mise sur certains secteurs ; instaurer une dynamique et à dégager les
en œuvre du programme. Tout d’abord, un  la difficile mobilisation des médecins moyens nécessaires pour mettre en œuvre
tel programme n’a pu se faire sans un indis- généralistes, des psychiatres libéraux ; le le programme d’actions. En ce sens, la mise
pensable engagement commun de l’État, dispositif de formation médicale continue en place de coordinations départementales
de l’agence régionale de l’hospitalisation et reste peu lisible et le rôle du Fonds d’aide à la a été le relais indispensable pour fédérer les
de l’union régionale des caisses d’assurance qualité des soins de ville dans la constitution partenaires locaux autour de la déclinaison
maladie. C’est grâce à ce partenariat, qui a fait de réseaux demeure complexe. L’identification territoriale des actions.
du suicide une thématique régionale priori- de médecins leaders sur certains territoires Au terme des cinq années prévues pour
taire, qu’il a été possible de soutenir : pourrait être un objectif pour développer, en ce programme régional, il s’agit d’envisager
 la mise en place des coordinations lien avec le secteur psychiatrique, des réseaux de nouvelles perspectives. En lien avec les
départementales du programme, par appel à gradués de prise en charge ; orientations du schéma régional d’éducation
projet de l’agence régionale de l’hospitalisation  le développement des actions de pré- et de prévention en santé et du projet de
auprès des établissements de santé, vention s’est heurté à l’insuffisance du réseau loi d’orientation en santé publique, quatre
 le renforcement des services d’urgence d’acteurs locaux formés à la méthodologie de domaines d’interventions sont à privilégier
et de la psychiatrie dans les centres hospi- projets, probablement en lien avec l’absence dans le champ de la santé mentale : la pro-
taliers, d’un cadrage national sur les objectifs et les motion de la santé, l’information, la formation
 le développement privilégié des projets contenus d’une politique de promotion en et l’animation du travail en réseau. Quatre
de promotion en santé mentale inscrits dans santé mentale. Par ailleurs, bien que, à l’instar populations seraient prioritairement ciblées :
l’appel à projet commun État-Urcam. d’autres régions, un appel à projet commun les jeunes, les précaires, les détenus et les per-
D’autre part, une déclinaison locale de pro- entre l’État et l’assurance-maladie ait été mis sonnes âgées. Pour cela, il s’agit de faire évoluer
gramme implique un effecteur, en l’occurrence en place en Poitou-Charentes, les acteurs le rôle des coordinateurs départementaux vers
un pilotage local par une coordination avec soulignent la complexité des financements une coordination territoriale en suicide-santé
l’aide du réseau d’acteurs. Cette organisation dédiés à la prévention et la multiplicité des mentale, tout en conservant leur position-
soutenue par l’agence régionale de l’hospitali- financeurs potentiels ; nement à partir des centres hospitaliers.
sation a servi la légitimation du programme.  trois des actions du programme n’ont Tel est le sens des réflexions actuelles qui
En ce sens, la labellisation hospitalière de la pas été déclinées sous la forme prévue ini- devront nous conduire à définir le contenu et
coordination est déclarée comme facilitant tialement, soit parce qu’elles relevaient d’un les modalités de réalisation des orientations
la reconnaissance institutionnelle. niveau national (par exemple : mise en place retenues pour cette évolution du programme
Trois actions portées par les coordinations d’une ligne d’écoute téléphonique, dévelop- régional de santé vers la déclinaison régionale
locales apparaissent comme particulièrement pement des programmes de recherche) soit de cette priorité de santé publique. H

adsp n° 45 décembre 2003 61


La prévention du suicide

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adresses utiles
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Union nationale pour la prévention 13, rue Caumartin Sous-direction Santé et Société
du suicide 75009 Paris Bureau Santé mentale
4-6, place de Valois téléphone : 01 42 66 55 55 8, avenue de Ségur
75001 Paris www.phare.org 75007 Paris
téléphone : 01 40 20 43 34
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62 adsp n° 45 décembre 2003

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