La rééducation en pneumologie et

chirurgie thoracique :
Pourquoi la kinésithérapie respiratoire ?
La kinésithérapie respiratoire est préconisé en complément des
thérapeutique traditionnelles, lorsqu’on est confronté à des problèmes de
mécanique phénomène : encombrement, les sidérations
diahragmatique.la cause est mécanique dont le traitement est
mécanique, telle est l’idée de base justifiant la kiné respiratoire.

I. Technologie de base de la kinésithérapie respiratoire:

A. Rééducation diaphragmatique:
Exercice 1: rééducation de la partie postérieure du diaphragme:
Sujet en décubitus dorsal, genou fléchis par un gros coussin mis sous les
genoux pour relâcher les ischion jambier on commence l'exercice en
faisant expirer le malade par la bouche entrouverte jusqu'à contraction
des abdos, ensuite le patient fait des inspirations profondes bouche
fermée, puis dirige l'air vers l'abdomen après quelques secondes de ces
exercices, le kiné appui légèrement sa main sur l'abdomen en
accompagnant d'une certaine pression l'abdomen qui rentre et suit le
mouvement d'expansion du ventre en relâchant la pression de la main
( c’est l’expansion secondée) puis pour appliqué l’expansion contrarie, le
kiné doit résister à l'expansion de l'abdomen en phase inspiratoire , et
suit avec sa main le ventre qui rentre en phase expiratoire.
NB: la résistance appliquée en phase inspiratoire lors de l'expansion
contrariée doit être faible au début, forte au milieu de la trajectoire et
faible vers la fin du mouvement. Certains auteurs proposent l'utilisation
de sac de sable Comme résistance.
Exercice 2: rééducation de la partie antérieure du diaphragme:
Malade en DV, un léger coussin est placé sous son thorax. On
commence par lui faire effectuer une expiration brève suivi d'inspiration
prolongée.
Les mains du thérapeute sont placées sur la colonne lombaire suivant les
techniques précédentes c'est-à-dire l'expansion secondée ou contrariée.
Exercice 3: rééducation de la partie latérale du diaphragme gauche:
Pour rééduquer l'hémi diaphragme gauche, le malade sera placé en DL
coté gauche, un léger coussin sous le thorax pour bloquer le mouvement
costal, le membre inférieur droit en flexion, le membre inférieur gauche
est tendu et les membres supérieurs restent relâchés sur un coussin
ainsi que la tête. Le thérapeute se place derrière le malade d'une main il
immobilise le thorax, l'autre main est placée sur l'abdomen pour
effectuer l'expansion secondée ou contrariée.
Exercice 4: rééducation diaphragmatique rapide:( technique de
deblocage des branches) :
Dans certain cas et surtout pendant la période post opératoire (chirurgie
pulmonaire) il est nécessaire d'imprimer au diaphragme des mouvements
rapides afin de faciliter le déblocage des branches.
Technique:
Le patient selon les positions précités dans les exercices précédents
commence par faire une inspiration abdominale profonde, suivi d'une
expiration très rapide, les lèvres forment un O comme pour éteindre une
bougie, la manœuvre sera répétée plusieurs fois.
B. Rééducation du transverse de l'abdomen:
Le transverse de l'abdomen c'est l'antagoniste du diaphragme donc c'est
un muscle expirateur.
Exercice 1:Malade en DV, les bras le long du corps, le thérapeute pose
une main sur le dos du malade, pour assurer que la respiration est
abdominale.
L'autre main du kiné est placée sur la partie latérale de l'abdomen du
patient pour contrôler la contraction du transverse, le patient effectue
une expiration lente jusqu'à contraction des abdos suivi d'une inspiration
brève.
Exercice 2: Le malade est en quadrupédique, une main du thérapeute
est placé sur l’abdomen latéralement pour contrôler la contraction du
transverse, l’autre main est sur la paroi postérieure du thorax pour
contrôler l’horizantalisation de la colonne, le patient fait une expiration
prolongée jusqu'à contraction du transverse suivie d’inspiration brève.
C. Rééducation costale ou mobilisation des sommets:
Principe de cette rééducation:
Cette rééducation permet au malade de respirer par un seul poumon ou
une partie d'un poumon, elle répond à la nécessité dans certains cas de
laisser reposer une région lésé du poumon tout en ventilant une autre.
Dans cette rééducation la position du patient est fondamentale pour
bloquer à fond une région et hyper ventiler une autre.
Exercice 1: mobilisation thoracique inférieure
Pour bloquer le coté gauche et mobiliser l'hémi thorax droit, le malade
est placé en DL, coté gauche, pour augmenter ce blocage on intercale un
coussin entre le lit et la ½ gauche du thorax, le membre inférieur
gauche est tendu, et le membre inférieur droit est semi fléchis, le
membre supérieur doit ainsi que la tête s’appuient sur un coussin, le
thérapeute appui légèrement sa main sur le thorax pour suivre
l'expiration thoracique passivement.
Le kiné peut pratiquer une expansion contrariée c'est-à-dire la main du
kiné résiste lors de l'inspiration mais cette résistance est supprimée
avant la fin du mouvement pour permettre à l'air d'atteindre toute les
alvéoles.
Exercice 2: mobilisation thoracique en déduction:
1- Sujet en DD, un petit coussin est placé sous la tête, un gros coussin
sous ses genoux, les 2 mains du thérapeute sont placées sur la partie
basse du thorax, d'une main il pratique l'expansion secondée ou
contrariée, l'autre main bloque l'autre hémi thorax.
2- Une ceinture de 150 cm de longueur et de 20 cm de largeur peut être
utilisée croisée en avant et maintenue par les 2 mains du kiné et par
l'intermédiaire de celle-ci, on procède au blocage d'un poumon et à
l'expansion de l'autre (expansion secondée ou contrariée).
3- Une mobilisation thoracique plus complète peut être effectuée par 2
kinés sur un sujet en DD, les 2 kinés sont de chaque coté du patient,
l'un exerce une pression maintenue sur l'hémi thorax bas pour le
bloquer, l'autre kiné applique l'expansion contrariée sur l'autre hémi
thorax.
Exercice 3: Mobilisation thoracique supérieure. (Voir fig19, 20,21)
Exercice 4 : techniques de déblocage d'un hémi thorax:
a- sujet en DL (coté sain), il exerce une traction manuelle sur le haut de
la table par le membre supérieur opposé ou latéro-cubitus, et pour
accentuer l'effet du déblocage thoracique, on exerce des pressions
en peigne au temps expiratoire et qui vont aider à la stimulation des
intercostaux, on peut aussi intercaler un coussin sous le thorax du
malade pour accentuer l'ouverture pariétal contre latérale à l'appui.
b- Malade en DL, le kiné tire le membre supérieur au niveau du coude et
l’autre main abbesse les côtes flottantes en bas
c- Cet exercice peut être effectué en califourchon en tracte l’épaule
vers le haut en fase inspiratoire le genou du kiné fait appui au
dessus de l’omoplate ; et en appui sur la crête iliaque
D. Drainage postural:
1. Principes:
Cette technique utilise l'action de la pesanteur en orientant aussi
verticalement que possible les troncs bronchiques à drainer.
2. Technique:
L'évacuation des secrétions lors du drainage postural doit passer par 3
temps.
 Premier temps: le décollement des sécrétions ,il s'agit de détacher les
sécrétions de la paroi bronchique pour pouvoir les mobiliser, on procède
alors par des vibrations ou de légères percutions.
Deuxième temps: les postures de drainage :
 Segment apical (vers le haut): malade assis, le dos droit, jambes
fléchis, un coussin sous les genoux.
 Segment antérieur du lobe supérieur : sujet en DD, genou fléchies,
malade légèrement tourné vers le coté opposé par un coussin sous
l'épaule du coté à drainer.
 Segment antérieur du lobe inférieur : en DD position déclive coussin
sous les genoux et la tête
 Segment Latérale du lobe supérieure et inférieure: DL sur coté
opposé au poumon à drainer.
 Segment postérieur du lobe inférieur: DV en déclive avec coussin sous
la tête.
 Segment postérieur du lobe supérieur: sujet assis, thorax incliné en
avant et légèrement vers le coté opposé, un coussin sous les genoux
et sous le bras du coté à drainer.
Troisième temps: la toux : Une fois les secrétions arrivées au niveau des
branches on demande au malade de tousser jusqu'à ce que la toux les
ramènent, la toux peut être spontanée, provoquée ou passive.
3. limites d'utilisation du drainage postural:
Le drainage n'est efficace que jusqu'à la 4ème ou 3ème division bronchique.
Il exige des temps posturaux assez longs ce qui n'est pas toujours toléré
par les malades.
Lors des postures du drainage, l'efficacité de la pesanteur sur le mucus
peut être limitée par plusieurs facteurs comme exemple:
-La viscosité élevé des secrétions (présence de goudron dans le mucus).
-les forces d'adhérence du mucus (encore présence de poussière ou de
goudron).
-Les forces du frottement lors du déplacement des crachats.
-La variation angulaire de l'orientation des bronches au cours des cycles
respiratoires.
-Les encombrements diffusées comme la mucoviscidose.
4. Indications du drainage postural:
Les maladies sécretantes des gros troncs.
5. Contre indications:
L'asthme.
L'insuffisance respiratoire avancée.
E. Aérosol thérapie:
a. But des aérosols:
Le but principal est d'entrainer une substance médicamenteuse au
niveau des voies aériennes distales, les effets recherchés sont nombreux.
Exemple: lever un spasme, fluidifier des crachats, antibiotique locale.
b. Aérosol et kiné respiratoire:
Utilisation des sprays doseurs:
 Agiter l'appareil avant l'emploi.
 Positionner l'appareil ouverture vers le bas.
 Inspirer en appuyant sur l'aérosol doseur puis tenir une apnée de
10 s.
 Chez les personnes âgées et les enfants on peut faire appel à des
chambres d'inhalation.
Utilisation des aérosols pneumatiques ou à ultrasons:
 Dans la majorité des cas, ils sont utilisés en milieu hospitalier.
 La kiné doit s'assurer de la mise en place d'aérosol au moins trois
minutes avant d'effectuer un désencombrement.
 Expliquer au malade le mode de ventilation qui permettra une
efficacité maximale d'aérosol c-à-dire: ventilation à grand volume
courant, à basse fréquence respiratoire, et avec des apnées en fin
d'inspiration.
 Lors du désencombrement on doit utiliser des crachats transparents
de façon à vérifier l'efficacité de l'aérosol, si les secrétions deviennent
trop fluides, il faut alors suspendre la prise d'aérosol (car risque de
noyade pulmonaire).
F. La gym respiratoire:
Si la rééducation respiratoire est basée sur un ensemble de techniques
spécifiques surtout lors de sa phase analytique, la gym respiratoire au
contraire est basée sur des exercices d'effet global et à faible spécialité,
dont la pratique courante il est impossible de réaliser une gym sans que
la ventilation n'augmente, le kiné peut intervenir pour adapter celle-ci à
la forme du geste ou à son but pour l'harmoniser.
Principes pratiques de la gym respiratoire:
Dans les exercices à effet thoraco-rachidien (exemple: gym orthopédique
cyphotique, scoliotique, attitudes asthéniques…) on greffe l'inspiration
sur le temps d'ouverture du thorax et l'expiration accompagne sa
fermeture.
Dans les exercices abdominos, on demande l'expiration lorsque la
pression intra abdominale augmente, (contraction des abdos et rentrée
du ventre), et l'inspiration lors la pression baisse (sortie du ventre).
 Kiné en chirurgie thoracique

A. phase pré opératoire : (2à3 semaine avant l’intervention)

En cette phase deux impératifs sont à respecter:
 Eviter de mobiliser par des exercices les secteurs lésés donc les
techniques doivent être analytiques (voir rééducation costale).
 Education de l'expectoration et pour ces 2èmes impératifs deux cas
peuvent se présenter.
1 cas: le malade n'est pas encombré mais vu qu'il le sera dès sa sortie
er

de la salle d'opération, le kiné doit lui apprendre à automatiser une

expectoration brusque à glotte ouverte consécutive à une inspiration
abdomi diaphragmatique lente et complète (accélération actif du flux
respiratoire).
2ème cas: malade encombré, exemple: DDB, mucoviscidose, abcès
pulmonaire,micovisidse… l'importance de la phase pré opératoire est ici
majeur non seulement ils visent à la prophylaxie d'une possible
atélectasie (affaissement et la rétraction alvéolaire) mais il va permettre
de modifier les conditions du champ opératoire en le rendant moins
septique.
B. Phase post opératoire immédiate : (8j)
a. En présence de drainage:
Le désencombrement est effectué essentiellement par l'accélération du
flux expiratoire (passif et actif).
Le patient peut être aidé par des pressions manuelles qui allège la
douleur mais qui ne doivent être relâché qu'à la fin du temps expiratoire,
début inspiratoire (éviter que le malade réinhale ses crachats).
Lors des efforts de toux une pression sur le thorax peut limiter la
douleur.
Il est souvent nécessaire de fluidifier les secrétions grâce à un aérosol de
sérum physiologique.
b. En absence de drain:
Commencer toujours par un désencombrement du malade.
Faire une ventilation à dominante expiratoire.
Lutter contre la sidération du diaphragme.
Au début on vise le déblocage de ce muscle plus ou moins sidéré par le
stresse chirurgical.
Techniques: on procède par de petit mouvement inspiratoire de faible
amplitude à partir d'une expiration initiale complète, lente et large, ce
qui permettra une stimulation sans danger vu que le muscle travaille en
course externe.
Ensuite, le mouvement se fera en DL coté opéré avec résistance
manuelle progressivement croissante.
L'assouplissement thoraco vertébrale est réalisé par des exercices
d'extension et d'inclinaison latérale visant à étirer le thorax opéré.
C. Phase post opératoire tardive:
1. Probleme repiratoire :
Le désencombrement est souvent plus nécessaire, le but de la
rééducation devient la récupération ventilatoire et la souplesse
thoracique.
Les zones opérées vont être progressivement stimulées mais en évitant
l'ampliation inspiration excessive c'est-à-dire la réexpansion.
Aussi longtemps que la réexpansion ne sera pas achevée, les exercices
de mobilisation costale ou diaphragmatique seront pratiqués avec une
course expiratoire complète assistée d'une pression manuelle du
rééducateur et suivie d'une course inspiratoire volontairement limitée.
La lutte contre les compensations ventilatoire de l'hémi-thorax sain va
exiger un blocage manuel par le kiné et des positions fermant ou
bloquant le secteur sain.
2. Problème de douleur:
Massage du thorax sera abordé dès l'ablation du pansement.
Il doit s'effectuer sur tous l'hémi-thorax opéré du sternum au rachis et
de l'épaule au rebond costal inférieur.
Il est à type du décollement cutané.
Il doit chercher à libérer la cicatrice.
3. Récupération d'une statique vertébrale correcte:
Exercice d'assouplissement du rachis (enroulement, déroulement,
inclinaison).
Travail statique du grand dorsal surtout si il a été sectionné , travail en
uni latéral puis en symétrie.
Travail active de l'épaule coté opéré, asymétrique puis symétrique avec
contrôle visuel par miroir.
 Kiné respiratoire après chirurgie
abdominale sans complication:

1. Rééducation pré opératoire:

Travaillez la ventilation costale axillaire c-à-dire la ventilation qui sera
utilisée en post opératoire immédiat.
La toux sera effectuée en position couchée pour faciliter l'ascension du
diaphragme avec un transverse qui fonctionne mal à cause de la
sanction chirurgical.
2. Rééducation en post opératoire immédiat:
a. Lutte contre l'encombrement:
La ventilation est dirigée de type thoracique supérieur afin de mettre le
diaphragme au repos (voir rééducation costale).
Pour l'expectoration l'opéré est en décubitus dorsal genou flechi , il tient
fermement son pansement de ses 2 mains (pour rapprocher les 2
berges cicatriciels) la tête légèrement soulevée, les genoux fléchis,
demander une expiration courte à glotte ouverte ou un petit effort de
toux à 0 .
b. Mobilisation des membres:
La mobilisation des bras facilite l'ouverture thoracique est le
dépolissement alvéolaire des zones mal ventilées.
Pour les membres inférieurs: faire une mobilisation active des orteils
avec un travail statique de tous les muscles des membres inférieurs.
but: améliorer la circulation de retour, lutter contre les troubles trombo
emboliques, et faciliter la migration des gaz intra colique par la
contraction des muscles abdominaux.
L'élévation des jambes tendus est contre indiqué jusqu'à cicatrisation
complète.
3. Phase post opératoire tardive:
Le but principal sera la mise en jeu du diaphragme et pour cela:
 On apprend au malade une respiration abdomino diaphragmatique
qui consiste à une expiration buccale douce prolongée mais jamais
forcée, et une inspiration nasale lente avec paroi abdominale
détendu.
La position du malade doit tenir compte de la localisation de la cicatrice,
exemple: dans une hépatectomie on choisit la position ¾ antérieure
droite pour le mouvement du diaphragme.
 La toux et l'expectoration se feront à glotte ouverte paroi
abdominale maintenue.
Faire travailler les abdos en position de testing cotation 2 et 3.
Faire des exercices de stabilisation rythmée par les muscles de l'axe en
décubitus dorsal , exemple: appui antérieur résistance sur le front pour
le travail du grand droit de l'abdomen.
Appui résisté sur la face antérieure de l'épaule pour le travail de
l’oblique faire appel au débordement d'énergie à partir des membres
supérieurs.
 PLACE DE LA KINE DANS LE TTT DE
L’ASTHME
I. BUTS DE LA KINE D’UN ASTHMATIQUE :

- Diminuer la suffocation en aidant l’asthmatique à contrôler son

expiration et son inspiration.
- Réduire le cout énergétique de la crise d’asthme.
NB : cette éducation doit se faire en dehors des crises.

II. TTT kinésithérapique en DH des crises :

1) L’installation du patient lors de la séance :

Doit toujours se faire toujours en position de relâchement (tous les
muscles sont au repos surtout le thorax et les membres supérieurs), afin
de diminuer les tensions musculaires sur tout péri-thoracique et de
réduire la consommation d’O2 du sujet (utiliser des coussins pours
stabiliser le corp).
2) Le massage :
Fait dans un but décontracturant et il doit intéresser les muscles du cou,
du dos et des épaules.
3) La relaxation :
C’est un instrument auto-thérapeutique qui permet au malade de
contrôler ses crises.
Des expériences réalisées en Allemagne ont montré que la relaxation
peut provoquer une chute de la résistance bronchique chez certains
malades.
4) La mobilisation passive :
Consiste à un travail doux et en détente des épaules, du cou et de toute
la colonne.
5) Travail du transverse :
La contraction de ce muscle doit être guidé manuellement par le kiné et
la position choisie est le quadripédique (voir rééd du transverse)
6) Amélioration du jeu diaphragmatique :
Le travail de ce muscle chez l’asthmatique doit présenter une certaine
particularité :
 Les mains du kiné sont préférables au sac de sable car il s’agit
de solliciter un jeu fluide et coordonné et non fournir une
résistance.
  Au début le kiné fait pratiquer des séances de respiration
abdomino-diaphragmatique dont il assiste la phase expiratoire
par une pression manuelle sur la zone péri-ombilical.
 Par la suite le patient prend le relai et apprend à réaliser lui-
même cette pression manuelle.
 On ne doit pas chercher une grande course inspiratoire mais un
enchainement harmonieux de l’inspiration vers l’expiration et
vice versa.
7) Gym respiratoire :
 Conte indication : Elle est contre indiquée chez tout malade
présentant des signes de fatigue ou dyspnée même discret.
 Buts  :
 Lutter contre les raideurs et les déformations thoraciques.
 Inverser la synchronisation cinético-ventilatoire usuels en
greffant le temps expiratoire sur la phase d’ouverture du
thorax.
 Mode ventilatoire utilisé :
 L’inspiration est nasale, lente avec relâchement du ventre
et en évitant la participation de l’épaule.
 L’expiration doit être courte, douce avec lèvres serrées
(type soupir).
8) Développement des possibilités expiratoires :
 L’expiration filée : après une inspiration volontairement limitée
le patient souffle régulièrement jusqu’à expression complète du
volume de réserve expiratoire, prononce en faisant le son
ssssssSSS pour faciliter le contrôle par le rééducateur.
 L’expiration fractionnée : c’est une variante de l’exercice
précèdent ou le malade marque des pauses coupant son
expiration (des pauses d’apnée pendant lesquelles il cherche la
détente générale en s’abstenant de souffler et surtout de
réinspirer).
La difficulté consiste à lutter contre une instinctive envie
d’inspiration au cours de ces pauses.
L’exercice cherche à développer la maitrise du souffle en
s’adressant particulièrement à la perturbation émotionnel de la
commande ventilatoire chez les asthmatiques.
NB : éviter la technique si le malade est dyspnéique.
9) Contrôle de l’expiration :
Le malade doit apprendre à favoriser et à contrôler lui-même son
expectoration et en cas de besoin il sera aidé par son kiné (voir
Réa).
10) L’adaptation à l’effort :
 L’effort brusque est nocif et contre indiqué mais l’effort
progressif est bien toléré par le malade.
 Apprendre aux sujets jeunes d’arrêter toute activité physique
intense dès qu’il perçoit prodrome.
 Kiné d'une bronchite chronique

But de la kiné:
Ralentir l'évolution de la maladie en diminuant les sur infections et ceci
ne peut s'obtenir que par:
 Un désencombrement bien permanant.
 Une éducation de l'expectoration et un contrôle de la toux.
 Un contrôle ventilatoire qui doit imposer un mode ventilatoire à
prédominance expiratoire active avec inspiration lente.
 Une prise en charge psychologique pour aider le malade à se
prendre en charge et à accepter une hygiène de vie compatible
avec son état.
Plan de traitement :
1) Techniques de désencombrement :
Basés sur les techniques d'expectoration : accélération du flux
expiratoire, vibration, pression, la toux, aérosol.
Quand le désencombrement est effectué par le malade lui-même, il est
préférable qu'il soit placé en position ½ assis avec contre appui
postérieur pour permettre la détente musculaire.
2) Cas des asynchronismes ventilatoire:
C’est-à-dire rééducation de la mécanique externe.
La cause principale est la perturbation de la mécanique
diaphragmatique (perte de sa courbure et sa contraction).
La rééducation de ce muscle doit être prudente elle n'est efficace qu'en
début d'inspiration avec efficacité progressivement décroissante.
La perte de la courbure du diaphragme oblige les abdos à mouvementer
en course externe (donc il devient distendu) leur rééducation doit être
toujours rythmée avec la respiration c'est-à-dire contraction des abdos
lors de l'expiration et la limite de cette expiration est signalée par
l'écartement des cotes (perte de la courbure du diaphragme qui
commence à participer à l'expiration).
Si l'affectation a trop évolué sans kinésithérapie la rééducation du
diaphragme devient dangereuse de contre indiqué car la physiologie de
ce muscle est complètement inversé, il est devenu expirateur.
3) Mobilisation passive costo-vertébrale:
Elle ne peut se faire que chez les bronchito stabilisés et en dehors de
toute poussée.
Associer la flexion latérale à la rotation du tronc, le mouvement se fait à
rythme lent et ne jamais insister sur l'amplitude.
La mobilisation des omoplate va permettre de la détendre des adducteur
homo-thoracique.
4) Le massage :
Peut aider à la décontraction musculaire (trapèze, grand dorsal,
pectoraux, inter costaux).
5) L'hygiène de vie :
Le drainage bronchique autonome à un grand intérêt pour le malade
(permet d'éviter l'obstruction et l'infection).
La toilette bronchique doit être systématiquement réalisée le matin au
lever (pour éliminer la stase nocturne) à midi et le soir pour éviter les
quintes nocturnes.
Cette systématisation de la toilette doit éviter au patient de tousser par
débordement tout au long de la journée et il facilite les échanges
alvéolaires.
Le patient doit apprendre à noter la quantité de ses crachats et sa
couleur (dépistage précoce de la sur infection).
 Kiné de la pleurésie

I. Kiné en phase liquidienne:

POSITION : Au début le kiné doit garder le malade en DL coté sain, cette
position permet la mobilisation du liquide pleurale et maintient le
diaphragme en position basse (car risque de symphyse du diaphragme à
la paroi).
Le massage : garde une place importante en cette phase son but est de
diminue la douleur de redonne à la peau sa souplesse et de préparer le
muscle au travail actif.
Il s'adresse aux muscles du cou, aux trapèzes, aux pectoraux, aux
intercostaux et aux spinaux.
Le désencombrement:la technique la plus efficace est l'accélération du
flux expiratoire brusque par contraction rapide et forcée des muscles
expirateurs (respiration Abdo diaphragmatique) avec expiration à glotte
ouverte.
La technique peut être associée à des vibrations si les secrétions sont
trop épaisses et gêne l'expectoration, on fait alors appel à l'aérosol
d'humidification avec la séance.
Parallèlement au désencombrement on demande au malade une
ventilation à dominante expiratoire pour faciliter l'évacuation de la poche
du liquide pleural : le patient effectue des inspirations nasales courtes
suivies d'expiration active lente et profonde sur mode buccale.
NB: veillez tout au long de ce mode ventilatoire au respect de la synergie
abdomino diaphragmatique, (inspirer en gonflant le ventre et expirer en
rentrant le ventre).
II. Phase post liquidienne:
Le massage : toujours en DL coté sain en insistant sur les contacteurs,
les points douloureux et les fibroses cutanées.
Le désencombrement : toujours avec l'accélération du flux expirateur, les
vibrations et éviter les positions incorrectes.
Posture général : Aider le malade à prendre conscience de la bonne et
mauvaise position devant un miroir en position assise et debout.
Synchroniser la ventilation: par travail du diaphragme
Sujet en DD, genou fléchi, inspiration courte par le nez, en gonflant le
ventre puis expiration lente et longue par la bouche en rentrant le ventre
dans cette position le diaphragme travaille contre la résistance deficiaire
(expanssion secondée).
La progression de ce travail ce fait par résistance manuelle (expansion
contrarie) une résistance qui sera progressivement croissante au niveau
de l'abdomen en phase inspiratoire.
Enfin travailler le malade est en DL coté malade pour obtenir la
participation de l'hémi diaphragmatique atteint d’abord par l’expansion
secondée puis contrariée.
L'expansion costale (après disparition totale de la douleur), cette
expansion va permettre de lutter contre la rétraction de l'hémi-thorax
atteint et de faciliter une ventilation efficace.(voir ex de deblocage)
Exercice 1 :
Sujet assis en califourchon, bâton entre les mains, il fait une élévation du
bras à la verticale puis un abaissement latérale coté sain ce qui permet
une ouverture active du coté pleurétique.
Exercice 2:
Sujet en DL coté sain, il prend par la main du coté malade, la bout de la
table vers la tête ce qui permet une ouverture passive de l'hémi thorax
pleurétique (voir exercice de déblocage).
Le réentrainement à l'effort:
Il s'agit de faire une gym globale avec reprise des activités de la vie
courante en prenant en considération les capacités ventilatoire du
malade.
NB: la kiné de la pleurésie est un travail de longue de rééducation
intensive sauf contre indication.
 Kiné de l'emphysème pulmonaire:

I. Buts de la kiné des emphysémateux:

Une bonne utilisation de la fonction respiratoire restante.
Une amélioration de la dynamique ventilatoire.
Une adaptation de la vie du patient en fonction de son handicap.
II. Technique kinésithérapique appliquées:
1) La position assise doit permettre un relâchement musculaire complet
et la position la plus conseillée est le demi assis avec contre appui et
coussin sous le bras.
2) Commencer toujours par calmer le rythme respiratoire
progressivement avec l'aide manuelle et vertébrale.
3) Le mode ventilatoire le plus utilisé est l'expiration filée, (voir
rééducation des asthmatiques).
4) Apprendre au malade un automatisme ventilatoire économique qui
consiste à prévoir un effort en hyper ventilation avant de
l'entreprendre.
5) Mobilisation passive: sujet en DD, le kiné effectue lentement un appui
de ses mains sur un hémi thorax du patient dans le sens de la
fermeture costale, le patient sui t l'expiration sans effort avec lèvres
pincées.
6) S'abstenir les inspirations poussées.
7) Eviter toute technique au différent effort qui peut montrer la moindre
fatigue chez le malade.
8) Le massage et relaxation en demi assis peuvent fournir une grande
aide au malade.
9) Diaphragme la perte des courbures diaphragmatiques rend sa
rééducation ainsi que celle des abdos très sensibles voir même
dangereuses et qu'il faudra arrêter à la moindre apparition de
paradoxe ventilatoire.
10) Désencombrement pour le désencombrement en période de sur
infection, éviter la toux au max et faire appel aux techniques passives
facilitant l'expectoration tout en cédant d’aérosol thérapie de
fluidifiants et d'aspiration.
 Rééducation respiratoire en pédiatrie:
La kiné respiratoire en pédiatrie est confrontée à l'évolution rapide de la
fonction respiratoire pendant la croissance, ces modifications structurales
fonctionnelles de l'appareil respiratoire conditionnent les différentes
méthodologies de la kiné respiratoire chez l'enfant et l'adolescent.
I. Les techniques principales de kinésithérapie de la toilette broncho
pulmonaire en pédiatrie:
1. L’expiration lente prolongée: ELPr
Technique: DD, sur un plan semi dure, une pression manuelle
abdominale et thoracique est exercé par le kiné, à la fin du temps
expiratoire et poursuivi jusqu'au volume résiduel, cette pression est lente
et s'oppose à 2 ou 3 tentatives inspiratoire aucune pression ne doit être
exercée durant la première partie de l'expiration(fig6-1) des vibrations
peuvent accompagner la manœuvre.
Indications: est indiqué dans tous les encombrements bronchiques
concernant le nourrisson de moins de 24 mois, et peuvent parfois être
étendu jusqu'à l'âge de 8 à 10ans.
Contre indications: Œsophage opérée, malformation cardiaque, atteinte
neuro centrale, Le reflux gastro œsophagien.
2. Pompage trachéale expiratoire : PTE (fig6-7)
Techniques: Enfant en DD à laide de la pulpe du pouce, le kiné pratique
une pression glissée du pouce sur la longueur de la trachée en partant
de la fourchette sternale jusqu'au bord inférieur du corps du larynx, les
autres doigts de la main sont placés sous la nuque qu’il soulève
doucement pour obtenir une hyper extension du cou.
Ce soutien des doigts sert aussi de contre appui à la manœuvre
exécutée par le pouce, l'autre main du kiné imprime une pression sur
l'abdomen de l'enfant pour constituer une contre pression abdominale,
la manœuvre n'est appliquée qu'une fois lors du temps expiratoire.
Indications: Encombrement rencontré dans les maladies neuro
musculaires ex : la myopathie, chez le nourrisson dont le reflexe de la
toux est aboli ou appauvrie.
NB: la technique est conseillée aux enfants ayant moins de 2ans.
Contre indications: Pathologie locale de la trachée extra thoracique.
3. La toux provoquée : (voir réanimation).
4. Voir chapitre de l’aérosol thérapie :
5. Techniques d'expiration forcée :T.E.F
Techniques: DD, une main du kiné empaume complètement de thorax et
lui imprime dès le début de l'expiration un mouvement de fermeture
dont la rapidité dépasse celle de l'expiration spontanée, l'autre main
exerce un appui qui renforce le manchon abdominal et s'oppose à une
dissipation de la pression vers le compartiment abdominal.
NB: plusieurs auteurs trouvent que la TEF dites aussi accélérée du flux
expiratoire rapide, constitue chez le nourrisson de moins de 24 mois une
manœuvre anti physiologique (référence Guy Post 3ème édition 2003).
II. Particularité de la kiné respiratoire dans la bronchiolite:
La prise en charge kinésitherapique de la bronchiolite aiguë chez le
nourrisson est basé sur les points suivants:
1. La désobstruction rhino pharyngé rétrograde :
Faire renifler le nourrisson par fermeture de la bouche avec un appui au
niveau du maxillaire inférieur lors de l'inspiration.(fig6-48et 6-49)
La technique peut être associée à une instillation locale de sérum
physiologique.
2. L'expiration lente et prolongée:
ELP à laquelle on peut assimiler l'augmentation lente du flux expiratoire
et qui peut être associée aux vibrations et les guider par l'auscultation.
3. La technique de la toux provoquée qui vise à obtenir
l'expectoration :
Une fois les secrétions projetées au niveau du pharynx on utilise la
technique lors de l'expiration rapide pendant les pleurs.
L'occlusion du voile du palais entraine une expiration buccale, l'appui
mentonnier sous inguinale interdit les déglutitions, il facilite alors la
projection ant des secrétions jusqu'à sur les lèvres. Cette technique évite
les aspirations.

III. Particularité de la kiné respiratoire dans la mucoviscidose :

Buts de la kiné: Augmenter au max le volume des secrétions expectorées

pour conserver la fonction respiratoire.
La kiné devrait être instaurée préventivement dès que le diagnostic est
posé même si l'enfant est asymptomatique.
Les techniques expiratoires lente sont mieux tolérés et rentables.
Les techniques lente sont plus tolère et plus rentable que les techniques
forcé.