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MENACE D’ACCOUCHEMENT PREMATURE

Par Sami Abi Farraj

Lexique : - MAP : Menace d’accouchement prématuré – AP : Accouchement prématuré – HRP : Hématome retro
placentaire – PV : prélèvement vaginal

A. Définition :
C’est la survenue de contractions utérines associées à une modification du col {longueur, dilatation,
consistance si c’est mou ou non} entre 22SA et 36SA+6j {22 semaines car c’est le seuil de viabilité et 36
semaines car après c’est considéré comme un accouchement normal}

 1ère cause d’hospitalisation en anténatal

 Complique 7% des grossesses

 50% aboutissent à un accouchement <37SA

 Principale cause avec le RCIU de morbidité et de mortalité périnatales

B. Epidemiologie:
 12.7% des accouchements sont prématurés aux USA.
 ↑ de la fréquence due à :
o Age maternel élevé au moment de la procréation
o Assistance médicale à la procréation : la fécondation in vitro

 50% des accouchements prématurés surviennent après contractions avec membranes intactes.

 25% sont due à une rupture prématurée des membranes (RPM) : Rupture du sac amniotique
puis contractions utérines.

 25% sont iatrogéniques

o Induction ou césarienne électives <37 SA pour


causes médicales (HTA, RCIU, HRP : Hématome
retro-placentaire)

 Principale complication : morbidité et mortalité néonatale

Mortalité des NN en fonction de l’âge gestationnel :

- On peut voir qu’avant 28 semaines et même si on est dans


un service de néonatalogie spécialisé on voit des chiffres
augmentes de mortalité qui diminue jusqu’à arriver a des
valeurs minimes après 37 semaines
C. Facteurs de risque:
FDR maternels  :

 Race noire

 Intervalle < 6 mois entre 2 grossesses consécutives

 BMI < 19 kg/m2  Une femme très mince est plus prédisposée

 Stress

 ATCD d’accouchement prématuré : le principal facteur de risque et ce risque ↑ avec le nombre


d’accouchements prématurés

FDR obstétricaux  :

 Vaginose bactérienne : Gardenerella Vaginalis au niveau du vagin donc il faut faire un


prélèvement vaginal chez une femme menace d’accouchement prématuré pour rechercher des
bactéries a l’origine des contractions utérines

 Infection a chlamydia

 ATCD de chirurgie du col (conisation , LEEP :excision au niveau du col utérins pour des
atypies cellulaires fragilisation du col)

 Béance cervico isthmique = incompétence cervicale, c’est un défaut congénital au niveau du col
qui ne supporte plus le poids du fœtus et s’ouvre rapidement en dehors de toute contraction
utérine et va entrainer un avortement tarif

 Cocaïne, héroïne

 Chirurgie abdominale qui risque d’induire des contractions utérines donc elle n’est jamais faite
au cours de grossesse sauf si elle est menaçante pour la vie maternelle

 Maladies maternelles : troubles thyroïdiens, diabète gestationnel, HTA

 Grossesse multiple car le volume utérin devient très important et l’utérus n’arrive plus à
supporter un volume au cours de la grossesse et commence à se contracter

 Infection non gynécologique (pneumonie, dents) : toute infection qui va donner une fièvre qui
elle-même va causer des contractions utérines. L’infection urinaire est l’infection la plus
importante qui cause une MAP et ceci suite à une vessie qui devient irritable qui va irrite l’utérus
en raison de leur rapport anatomique ce qui va causer des contractions utérines  Surveillance
nécessaire pour prévenir une infection urinaire même cause par une bactériurie asymptomatique

 Polyhydramnios : Augmentation du volume du liquide amniotique / oligohydramnios : non pas


à cause du volume diminue ou inexistant mais à cause de la pathologie sous-jacente comme un
RCIU ou une rupture de la poche des eaux qu’elle soit franche ou par une fissuration. Il faut
s’assurer aussi d’une infection amniotique

 Col court (<3 cm) ou effacé : congénital, post-op , suite à des contractions utérines non ressentis
par la patiente. Entre 19 et 24 SA on va mesurer la longueur du col par échographie endovaginale
si <3 cm ou 2,5  risque de MAP

 Tabagisme

 Malformations utérines : petit utérus , bicorne , unicorne  associe a un petit volume d’utérus
et une incompétence et faiblesse cervical

 Saignement vaginal (placenta prævia, HRP , décollement du placenta) : saignement chronique


pendant la grossesse hématome  infection locale  contractions utérines ou rupture de la
poche des eaux  accouchement premature

Coefficient de risque d’accouchement prématuré (CRAP)


CRAP > 10 : risque d’accouchement
CRAP < 5 : pas de risque 5 < CRAP< 10 : risque potentiel
prématuré certain

Dans le tableau suivant on a des FDR et pour chacun on attribue un score  Faire la somme pour trouver
le CRAP et par la suite indique le risque de MAP . Ce score nous aide pour indiquer une hospitalisation et
évaluer une hospitalisation si elle a eu lieu donc si une patiente qui vient pour quelques contractions
utérines sans FDR, l’hospitalisation n’est pas toujours nécessaire.

Malgré les bilans biologiques, radiologiques, infectieux il y a toujours beaucoup de MAP restent
inexpliquées
D. Evaluation:
A- Évaluer les membranes pour voir si elles sont rompues ou non

 Examen gynécologique avec un speculum stérile

o Recherche de fuite liquidienne (pooling sign) au niveau des culs-de-sac vaginaux et du


col uterin

o Si on ne voit pas de liquide mais il y a une sécrétion on peut faire :

Nitrazine test : Utilise un papier a pH et le mettre dans le vagin et selon le virement de couleur sur le
papier, on va savoir si c’est un pH de liquide amniotique ou pas

Ferning : Prendre une goutte de sécrétion, la mettre entre lame et lamelle puis la voir su microscope pour
voir s’il y a une cristallisation en feuille de fougère dans le cadre d’une étude de glaire cervicale

o Échographie pour évaluer la quantité de liquide : absence de liquide, rupture de poche


des eaux , poche intact …

B- Rechercher une infection

 ECBU

 NFS, CRP++ pour la surveillance d’une infection sur une MAP car ça nous oblige a accouché la
patiente a un CRP très élevé et ne répond pas a l’antibiothérapie, hyperleucocytose {>
15000GB/mm3 chez une femme enceinte}

 Prélèvement vaginal  recherche d’une vaginose ou de Chlamydiae

C- Confirmation du diagnostic

Un travail normal consiste à des contractions utérines régulières avec dilatation et effacement du col et
descente du mobile fœtal

 Les critères d’un travail actif qu’on peut plus arrêter même avec des médicaments :

Au moins 6
Membranes
contractions/1 Col dilate a 3cm Col efface a 80%
rompues
heure

On peut prévoir une menace d’accouchement prématuré selon des tests :

 FFN (fetal fibronectin) :


o Glycoprotéine placentaire secrétée par la decidua et les membranes fœtales

o Prédicteur majeur du risque d’accouchement prématuré chez les femmes symptomatiques


qui ont des contractions utérines

o VPN (valeur prédictive négative) > 99% pour un accouchement dans les 14 jours donc si
on a une femme avec un FFN négatif on est a 99% rassure qu’il n’y aura pas
d’accouchement dans les 14 jours qui suivent

o VPP faible = 13 à 30% pour un accouchement dans 10 j

o On doit le faire dans des conditions spécifiques et ne pas faire quand on a déjà fait un
toucher vaginal, rapport sexuel ou échographie endovaginale dans les 24 heures
précédentes

 Échographie endovaginale :

o Utile pour éliminer (r/o) un risque d’AP

o Longueur col ↓  ↑ risque d’AP

o Si la longueur du col > 3 cm, il y a une très faible probabilité d’accoucher dans les 10 j (~
1%)

o L’association d’échographie + FFN est plus efficace


que chaque examen seul

Effacement (flèche longue) et col court (flèche courte)

E. Prise en charge:
30 à 60% des femmes admises pour MAP finissent par accoucher prématurément. Il faut toujours
rechercher une bonne sécurité pour la maman et son bébé on a donc 3 interventions majeures :

a. Transfert vers un hôpital avec service de soins intensifs néonataux

b. Corticothérapie : pour prévenir l’immaturité des poumons en évitant la formation des


membranes hyalines

c. Antibioprophylaxie pour Streptocoque B

I- Corticothérapie

 1er choix: Betamethasone comme Acelestone/Acelestene (12 mg, IM, 2 doses a 24h d’intervalle)
 2eme choix : Dexamethasone (6 mg, IV, 4 doses à 12h d’intervalle)
 Efficace entre 24 et 34 SA
 Agit par accélération de la maturation pulmonaire
 ↓ mortalité et morbidité néonatale
o ↓ détresse respiratoire néonatale
o ↓ hémorragie intra ventriculaire

II- Prophylaxie contre Streptocoque B

 Indiquée quand le statut de la patiente n’est pas connu (pas de prélèvement vaginal récent), et en
attendant les résultats du PV fait à l’admission et ceci en donnant des pénicillines

III- Tocolyse

 Après avoir fait le diagnostique, les bilans, la corticothérapie et transférer vers un service de
néonatalogie on va passer à la tocolyse ça veut dire arrêter les contractions utérines et ceci va
diminuer le risque d’accouchement dans les 48 h pour avoir le temps pour que la corticothérapie
agisse

 Contre-indications à la tocolyse si :

Chorioamnionite :
Instabilité maternelle
Détresse fœtale infection qui touche
hemodynamique
le sac amniotique

F. Tocolyse:
1-AINS :
 50 à 100 mg
 Pour une durée totale maximale de 48 h et ceci pour limiter les effets secondaires :
 Entraine une fermeture précoce du canal artériel surtout quand ils sont utilisés après 34
semaines  A utiliser avant 32 SA et interdit de les utiliser après 34 semaines
 Effets sur le fœtus : HTAP, IR réversible, hémorragie intraventriculaire
 Si on veut les prendre au-delà de deux jours il faut faire une surveillance échographique
pour s’assurer de la fermeture du canal artériel
 Contre-Indications
o Maladie rénale ou hépatique maternelle
o Ulcère
o Oligohydramnios

2- Sulfate de Mg
 Essentiellement pour la protection du cerveau du fœtus d’une hypoxie cérébrale et a un effet
tocolytique et ceci en remplaçant l’ion Ca++ par le Mg++ ce qui va diminuer les contractions
 4 à 6 g, IV, bolus en 20 min, puis 1 à 3 g/h, surveillance : dosage magnesemie + reflexe rotulien
pour voir une hyperexcitabilité + surveiller la patiente pour voir si elle a eu des effets secondaires

 Effets secondaires maternels : flushing, céphalées, diplopie, œdème pulmonaire si on utilise des
quantités importantes, arrêt cardiaque

 Effets secondaires NN : hypotonie, somnolence, détresse respiratoire, déminéralisation quand


utilisation prolongée

 CI : myasthénia gravis

3- Inhibiteurs calciques
 Ils sont les plus utilises, c’est des antihypertenseurs pour inhiber les contractions utérines, ça
devient la première ligne de traitement
 Mode d’administration per os ou IVSE rigoureuse
 Efficacité équivalente aux bêta mimétiques avec moins d’effets secondaires
 Nicardipine Loxen®, nifédipine Adalate®
 Surveillance : TA, fréquence cardiaque, bilan hépatique hebdomadaire
 Effets secondaires : flush, céphalées, hypotension artérielle

4-Béta-mimétiques
 Auparavant utilisés mais ils ont beaucoup d’effets secondaires
 Contre-indications

 Absolues = cardiopathie, coronaropathie, trouble du rythme cardiaque

 Relatives = hypertension artérielle

 Bilan pré-thérapeutique pour éviter les effets secondaires parfois mortels

 ECG, examen cardio-vasculaire

 Kaliémie, glycémie, ionogramme

 Mode d’administration : IV, suppositoire, cp


 Attention au risque d’œdème aigu du poumon pour les grossesses gémellaires si utilisation non
surveille !!!
 Effets secondaires : palpitations, tremblements, tachycardie, dyspnée, vertige

5- Atosiban (Antagoniste de l’ocytocine)


 C’est la meilleure façon d’inhiber les contractions et ceci en inhibant l’ocytocine qui est une
hormone qui va induire des contractions utérines

 Tractocile®

 Voie d’administration par IV

 Pas de contre-indication formelle et pas d’effets secondaire majeures


 Inconvenient : Très chère

 Posologies:

o Bolus de 6.75mg

o Puis dose de charge IV pendant 3h

o Puis dose d’entretien pendant 21h à 45h

Algorithme de prise en charge de MAP :

 Le prématuré est plus susceptible a l’hypoxie, l’anoxie et l’acidose qu’en enfant né à terme 
monitoring continu pendant le travail comme le rythme cardiaque fœtale

 Anticiper les mal présentations (siège...) qui sont plus fréquentes à cet âge gestationnel

 La césarienne n’est pas systématique si les conditions obstétricales sont convenables


 Le risque de rétention placentaire est plus important en cas d’accouchement prématuré car
l’utérus ne se contracte pas suffisamment après accouchement prématuré

G. Prevention des MAP:


 Repos

 Arrêt tabagisme

 Traitement des bactériuries asymptomatiques : Premiere cause de MAP

o ↓ risque de pyélonéphrite sans ↓ directe du risque de MAP

 Screening et traitement systématique des vaginoses bactériennes

o Controversée

 Traitement par progestérone

o Utile chez les patientes à haut risque d’AP

 Progestatifs

o Utilisés entre 16 et 20SA jusqu’à 36SA

o Efficacité controversée

o Effets secondaires : cytolyse hépatique, prurit, vomissements

o Aucune place en traitement curatif

 Cerclage prophylactique

o Fil ou bandelette autour du col si incompétence ou béance cervico-isthmique

o Réalisé vers 16-17SA

o Indications : ATCDs de fausse-couches tardives sans contractions utérines +/- béance


cervicale

o Aucun intérêt chez les patientes sans ATCD particuliers obstétricaux

o Effets secondaires au cours du cerclage : Rupture prématuré des membranes, infection