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Douleur abdominale de la fosse iliaque droite

Généralités
▪ Les douleurs abdominales sont fréquentes et souvent sans conséquence.
▪ Cependant, une douleur abdominale aiguë et sévère est presque toujours le symptôme d'une maladie intra-
abdominale.
▪ Elle peut être le seul signe de la nécessité d'une intervention chirurgicale et doit être rapidement prise en charge :
une gangrène ou une perforation du tube digestif peut apparaître < 6 h après le début des symptômes dans
certaines pathologies (p. ex., en cas d'interruption du flux sanguin intestinal en cas d'occlusion par strangulation
ou par embolie artérielle).
▪ La douleur abdominale est particulièrement préoccupante chez le patient très jeune, très âgé, les femmes
enceintes, le patient immunodéprimé.

1. Histoire clinique-Interrogatoire
2. Etudier les différents aspects de la douleur
3. Examen clinique
4. Examens paracliniques
5. Diagnostic
▪ Histoire clinique-Interrogatoire
a. Une anamnèse approfondie permet habituellement d'évoquer le diagnostic.
b. Il faut porter une attention particulière à la topographie de la douleur et à ses caractéristiques, aux
antécédents de symptômes similaires et aux symptômes associés.
c. Des symptômes concomitants tels que pyrosis, nausées, vomissements, diarrhée, constipation, ictère,
méléna, hématurie, hématémèse, perte de poids et de mucus ou présence de sang dans les selles peuvent
permettre une évaluation ultérieure.
d. L'anamnèse médicamenteuse doit comprendre des détails concernant la prise de médicaments, la
consommation de drogues illicites ainsi que d'alcool. De nombreux médicaments provoquent des
dyspepsies. La prednisone ou les immunosuppresseurs peuvent inhiber la réponse inflammatoire en cas de
perforation ou de péritonite et minorer des douleurs et l'hyperleucocytose auxquelles on devrait s'attendre.
Les anticoagulants peuvent augmenter les risques d'hémorragie et la formation d'hématomes. L'alcool
prédispose à la pancréatite.
e. Des antécédents d'affections abdominales médicales et chirurgicales doivent être recherchés. Il faut
demander aux femmes si elles sont enceintes.

▪ Etudier les différents aspects de la douleur


Mode de début, Localisation, Irradiation, Caractère, Intensité, Signes accompagnateurs, Déclenchement, soulagement
▪ Examen clinique
a. L'aspect général est important. Le patient semblant joyeux et non souffrant a rarement un problème
grave, contrairement à celui qui a l'air anxieux, pâle, couvert de sueur ou souffrant de façon manifeste.
b. Il faut évaluer la PA, le pouls, l'état de conscience et les autres signes de perfusion périphérique.
c. Cependant, le centre de l'examen est l'abdomen, commençant par une inspection  une auscultation 
suivie d'une palpation et d'une percussion. Un toucher rectal et un examen pelvien (chez la femme) pour
localiser sensibilité, masses et sang sont essentiels.
d. La palpation débute doucement, loin de la région la plus douloureuse, recherchant des zones d'une
sensibilité particulière, la présence d'une défense, d'une contracture ou d'une douleur à la décompression
(signes suggérant tous une irritation péritonéale) ou une masse. La défense est une contraction
involontaire des muscles abdominaux, légèrement plus lente et plus prolongée que le mouvement de
retrait volontaire manifesté par le patient sensible ou anxieux. Le rebond est une contraction douloureuse
lors de la décompression brutale. Les régions inguinales et toutes les cicatrices chirurgicales doivent être
palpées à la recherche de hernies et d'éventrations.

▪ Examens paracliniques
Le bilan est le même, que les douleurs soient modérées ou sévères, bien qu'en cas de douleurs abdominales sévères, le
traitement doive être débuté simultanément et implique la consultation rapide d'un chirurgien
L'anamnèse et l'examen clinique permettent habituellement de réduire au minimum les hypothèses diagnostiques et le
diagnostic final est confirmé par un emploi adéquat des examens biologiques et d'imagerie.
Les causes mettant en jeu le pronostic vital doivent toujours être éliminées avant de se concentrer sur les diagnostics
moins graves.
Chez les patients sévèrement atteints avec de graves douleurs abdominales, l'acte diagnostique le plus important peut-être
l'exploration chirurgicale d'urgence.
En cas de maladie peu active, une attente
vigilante et un bilan diagnostique peut être
la meilleure option
Tests sanguins et urinaires : FNS, CRP
et examen général des urines sont
d’habitude suffisants et de valeur
indicative seulement
Examens radiologiques surtout le scanner
abdominal et pelvien sauf contre-
indication (enfants et nourrissons, femmes
enceintes)

▪ Diagnostic
a. Actuel
b. Diagnostic différentiel
c. Décision thérapeutique
Douleur de la fosse iliaque droite (FID)
▪ La fosse iliaque droite contient plusieurs organes:

La dernière
Le caecum et
L’appendice anse iléale et
colon droit
son mésentère

L’ovaire et la La boucle
L’uretère droit
trompe droite sigmoïdienne

▪ L’interrogatoire, l’examen clinique, les examens paracliniques biologiques et radiologiques permettent de poser
un diagnostic précis et donc une conduite à tenir thérapeutique
▪ Les différents diagnostics possibles sont les suivants :
▪ Appendicite aigue : est la pathologie la plus fréquente de cette localisation
▪ Diverticulite de Meckel, du colon droit, sigmoidienne ou sigmoidite
▪ Maladie de Crohn simple ou compliquée
▪ Perforation d’organe
▪ Autres iléites terminales : Tuberculose, parasitaire, bactérienne ou virale
▪ Néoplasique : colon droit, appendice, ovaire, lymphome
▪ Gynécologique : kyste ovarien compliqué, torsion ovarienne, grossesse extra-uterine, salpingite….
▪ Urologique: Colique néphrétique, pyélonéphrite…
▪ Divers : musculaire, zona, appendagite, occlusion intestinale, volvulus du caecum, hernie étranglée
▪ Ischemique: colite ou infarctus

Appendicite aigue
▪ L'appendicite est une inflammation aiguë de l'appendice vermiforme, causant généralement des douleurs
abdominales, une anorexie et une sensibilité abdominale.
▪ Le diagnostic est clinique, souvent complété par une TDM ou une échographie. Le traitement consiste dans
l'exérèse chirurgicale de l'appendice.
▪ Aux États-Unis, l'appendicite aiguë est la cause la plus fréquente de douleur abdominale aiguë nécessitant une
intervention chirurgicale. Plus de 5% de la population développe une appendicite au cours de sa vie. Elle est le
plus souvent observée chez les adolescents et entre 10 et 30 ans, mais peut survenir à tout âge.
▪ D'autres maladies de l'appendice sont les carcinoïdes, le cancer, les adénomes villeux et les diverticules.
L'appendice peut également être atteint par la maladie de Crohn ou une rectocolite hémorragique avec pancolite
(maladie inflammatoire intestinale).
Étiologies:
▪ L'appendicite est attribuée à l'obstruction de la lumière appendiculaire, généralement par une hyperplasie
lymphoïde, mais parfois par une stercolithe, un corps étranger alimentaire ou même des vers.
▪ L'obstruction entraîne une distension, une pullulation bactérienne, une ischémie et une inflammation.
▪ Non traitée  une nécrose, une gangrène puis une perforation.
▪ Si la perforation est contenue par l'épiploon  un abcès appendiculaire se forme.
▪ Sinon une péritonite en résulte

Symptomatologie:
Classiquement douleur en 2 temps assez typique :
▪ Douleur épigastrique ou périombilicale suivie de brèves nausées, de vomissements et d'une anorexie. Après
quelques heures, la douleur se déplace vers le quadrant inférieur droit. La douleur augmente avec la toux et
les mouvements.
▪ Sensibilité de la fosse iliaque droite à la palpation et à la décompression, localisées au point de McBurney (situé
à la jonction des tiers moyen et externe d'une ligne reliant l'épine iliaque antérosupérieure et l'ombilic)
▪ Les signes supplémentaires d'appendicite sont la douleur ressentie dans la fosse iliaque droite à la palpation de
la fosse iliaque gauche (signe de Rovsing), une majoration de la douleur lors de l'extension passive de la hanche
droite, manœuvre étirant le muscle iliopsoas (psoïtis) ou une douleur provoquée par la rotation interne passive de
la cuisse en flexion (signe de l'obturateur). Une fébricule (température rectale de 37,7 à 38,3° C) est fréquente.
▪ Malheureusement, ces signes classiques sont présents chez < 50% des patients.
▪ De nombreuses variations de la symptomatologie de l'appendicite se produisent. La douleur peut ne pas être
localisée, particulièrement chez le nourrisson et chez l'enfant. La sensibilité abdominale peut être diffuse ou, dans
de rares cas, absente. Les selles sont généralement moins fréquentes ou absentes ; en cas de diarrhée, une
appendicite rétro caecale doit être suspectée.
▪ Des globules rouges et des globules blancs peuvent être présents dans l'urine.
▪ Des symptômes atypiques sont fréquents chez les patients âgés et les femmes enceintes ; en particulier, la
douleur est moins sévère et la sensibilité locale moins marquée.

Diagnostic:
▪ Lorsque la symptomatologie classique de l'appendicite est présente, le diagnostic d'appendicite est clinique.
Chez ce patient, retarder la chirurgie de l'appendicite pour effectuer des examens d'imagerie n'apporte rien et
augmente le risque de perforation et de complications ultérieures.
▪ Devant des signes atypiques ou équivoques, une imagerie doit être réalisée en urgence.
▪ La TDM avec injection a une sensibilité satisfaisante pour le diagnostic d'appendicite et peut également
révéler d'autres causes de douleurs aiguës de l'abdomen.
▪ L'échographie avec compression appendiculaire peut habituellement être obtenue plus rapidement que
la TDM (particulièrement chez l'enfant) ; cependant elle est parfois gênée par la présence de gaz intestinal
et est moins en mesure de reconnaître les causes de douleurs abdominales non dues à une appendicite.
▪ L’IRM serait indiquée chez les femmes enceintes ou en cas de contre-indications au TDM
▪ L'appendicite reste avant tout un diagnostic clinique. Ces examens ont abaissé le taux de laparotomie blanche.
Pronostic :
Sans chirurgie ou antibiotiques (p. ex., dans un endroit isolé ou historiquement), la mortalité de l'appendicite est > 50%.
Avec un traitement chirurgical précoce, la mortalité est < 1% et la récupération post-opératoire est normalement rapide et
totale. En cas de complication (rupture appendiculaire avec développement d'un abcès ou d'une péritonite) et/ou un âge
avancé, le pronostic est moins favorable : il peut s'ensuivre des réinterventions itératives et une convalescence plus
longue.

Traitement:
▪ Le traitement de l'appendicite aiguë est l'appendicectomie à ciel ouvert ou laparoscopique avec une tendance
nette vers la laparoscopie actuellement, surtout dans les péritonites généralisées ou l’accès à toutes les régions de
l’abdomen est plus aisé
▪ Le retard de traitement augmente la mortalité. Une douleur de la FID devrait être vue par un chirurgien
préférablement
▪ Un taux d'appendicectomie négative de 15% est considéré comme acceptable, mais avec le CT scan qui est une
condition nécessaire au diagnostic des tiers payants, ce taux diminue significativement
▪ Le chirurgien peut habituellement enlever l'appendice même s'il est perforé
▪ Parfois, l'appendice peut être difficile à localiser : dans ce cas, il est habituellement situé en arrière du caecum,
de l'iléon ou du mésocôlon droit.
▪ Une contre-indication à l'appendicectomie est une maladie intestinale inflammatoire impliquant le caecum.
Cependant, devant une iléite terminale avec caecum normal, l'appendice doit être retiré.
▪ L'appendicectomie doit être précédée d'une antibiothérapie IV. Les céphalosporines de 3e génération sont
préférées. En cas d'appendicite non compliquée, il n'est pas nécessaire de poursuivre l'antibiothérapie. Si
l'appendice est perforé, l'antibiothérapie doit être prolongée jusqu'à ce que la température du patient et la
numération des globules blancs se soient normalisées ou poursuivie selon un protocole fixe, selon les préférences
du chirurgien.
▪ Si la chirurgie est impossible, les antibiotiques, bien que non curatifs, améliorent nettement la survie. Bien
que plusieurs études de prise en charge non opératoire de l'appendicite (utilisant uniquement des antibiotiques)
aient montré des taux de résolution élevés au cours de l'hospitalisation initiale, un nombre significatif de patients
ont eu une récidive et nécessité une appendicectomie au cours de l'année suivante. Une appendicectomie est
donc toujours recommandée.
▪ Pour les cas vus tardivement, dans lesquels un abcès péri-colique s'est déjà formé, l'abcès peut être drainé soit
par ponction percutanée écho guidée ou sous scan soit par chirurgie à ciel ouvert (avec une indication
d'appendicectomie à réaliser de façon différée).
▪ Lorsqu'une grosse masse inflammatoire englobe l'appendice, l'iléon terminal et le caecum (plastron
appendiculaire) à cause aussi d’un retard diagnostique, une résection en monobloc avec ou sans iléostomie et
colostomie est possible, sinon une antibiothérapie première suivie de chirurgie à froid dans 4 à 6 semaines
pourrait épargner au patient une résection d’organe et des stomies
Les autres diagnostics
Quand les moyens diagnostiques ne sont pas suffisants pour déterminer la cause du tableau clinique, des principes de
traitement sont de mise :
1. Si défense ou contracture abdominale en faveur de péritonite aigue avec signes cliniques de choc, une
chirurgie urgente est obligatoire, même sans examens radiologiques ou attente de résultats des tests biologique
2. Si l’état du patient est stable, et les examens faits surtout le Scan ne sont pas décisifs et une forte suspicion de
pathologie chirurgicale existe, une laparoscopie serait indiquée pour étayer le diagnostic, sinon une
temporisation et un traitement médical avec surveillance sont de mise
Diagnostic différentiel :
▪ Diverticulite de Meckel : Suspectée au scanner et opérée en urgence par résection important la base qui peut
contenir une muqueuse gastrique susceptible de se compliquer d’un saignement ultérieur. À rechercher en
peropératoire devant toute appendice pas très pathologique, en déroulant l’iléon terminal sur au moins 40 à 60 cm
▪ Diverticulite du colon droit : Souvent à opérer si péritonite, sinon un traitement conservateur avec ou sans
drainage d’un éventuel abcès, peut être proposé
▪ Diverticulite sigmoidienne ou sigmoidite : à opérer si péritonite, sinon un traitement conservateur avec ou sans
drainage d’un éventuel abcès, peut être proposé.
▪ Maladie de Crohn simple ou compliquée : Opérer en urgence seulement si péritonite, sinon un suivi
gastroentérologique est préférable. Le traitement chirurgical aurait une place si complications
▪ Perforation d’organe : C’est une péritonite et donc une urgence chirurgicale sauf cas très particuliers d’ulcère
gastroduodénal et diverticulite dans lesquels un traitement médical pourrait être envisagé
▪ Néoplasique : colon droit, appendice, ovaire, lymphome à gérer selon les cas, bilan d’extension et traitement
adéquat
▪ Autres iléites terminales : Tuberculose, parasitaire, bactérienne ou virale  le traitement est médical
▪ Gynécologique : kyste ovarien compliqué, torsion ovarienne, grossesse extra-utérine, salpingite. Éliminer
toujours une grossesse chez toute femme en âge de procréation par un test avant même d’effectuer le
scanner
▪ Urologique: colique néphrétique, pyélonéphrite…
▪ Divers : musculaire, zona, appendagite, occlusion intestinale, volvulus du caecum, hernie étranglée
▪ Ischemique: colite ou infarctus

En pratique
La clinique est la base du diagnostic
Les patients présentant des symptômes et des signes typiques doivent recevoir le traitement adéquat au plus vite si
pathologie chirurgicale
Les tests sanguins et urinaires ne sont qu’indicatifs et aidant seulement au diagnostic positif ou différentiel
Les patients présentant des signes atypiques non diagnostiques doivent bénéficier d'une imagerie par TDM ou, en
particulier chez les enfants, d'une échographie et IRM chez les femmes enceintes, ne pas oublier le test de grossesse
En cas d’appendicite ou de pathologie chirurgicale infectée, administrer une antibiothérapie en préopératoire et en post-
opératoire selon besoin et selon les protocoles. Pour l’appendicite, la chirurgie est le traitement de choix faite en urgence,
sinon un traitement en 2 temps est à proposer, décision à prendre par le chirurgien